护理法论文范文

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篇1

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1]。医疗护理文件反映了病人及时有效治疗的全过程，是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依其中记载，以判断是非[2]。按照现行《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》病人有权复印医嘱、护理记录等病历相关资料。特别是涉及医疗事故“举证责任倒置”条件下，医疗、护理文书的书写质量和法律的关系越来越重要。

1资料与方法

1．1一般资料。选取2005年1—12月病历130份，其中妇产科60份，综合科60份，新生儿科10份。

1．2方法。按照《医疗事故处理条例》和2003年8月版《广东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。以体温单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。

2结果

护理文件书写格式正确，无涂改，字迹清楚113份，格式欠正确4份，字迹有涂改3份。其中病情评估欠真实10份，各项客观记录不准确3份，不及时2份，护理措施记录欠完整10份，缺乏护理效果动态评价15份。随着国家医疗体制改革，新条例实施及法律意识提高，护理人员主动且认真学习病历书写，病历中护理文书质量有所提高。

3讨论

3．1潜在法律责任问题：护理记录是具有法律意义的原始文件，是支持医患关系的最关键证据。如果护理记录不及时、记录不清楚、护理措施记录不全面、不客观，虚填观测结果、重抄护理记录、书写不规范，字迹欠清楚，有涂改随意签名造成护理记录失真，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难而失败。

3．1．1在书写过程中漫不经心，出现字迹潦草、错写、涂改等现象。在护理文书中，确实存在着有些护士书写不规范，欠清楚，甚至涂改迹象，在医疗纠纷中，存在着举证不力的问题。

3．1．2病情评估欠真实。医生护士沟通不够，医生病程记录与护理记录有出入，抢救、用药、死亡时间不一致。这也存在着潜在医疗责任问题。

3．1．3客观数据记录漏记。护理记录中有客观数据记录错误，危重病人有时未按要求漏记录生命体征等等。

3、1．4医嘱开出时问与护士执行时问不符。有时医生开医嘱的时问与实际时问不符，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间而错误地签名，导致执行时间跨度大，甚至出现超前执行医嘱；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

3．1．5记录缺乏连续性。上一班病人出现的病情变化或用药后需进一步观察等情况，在以后的班次中无相关内容反映。

3．1．6护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[3]。

3．2对策

3．2．1强化护理安全与法制知识教育。长期以来，护士主观上更多考虑病人健康问题，往往忽视自已身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下，极易引发医疗护理纠纷。因此，护士应加强法律知识的学习，做到知法、懂法、用法律来约束自已行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此，在一定程度：可说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。

3．2．2加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量。医院实行三级管理责任，成立护理质量管理委员会，落实管理责任，定期分析、总结、反馈，防患未然。护理部经常深入科率督查各种护理记录的书写，要求从法律角度规范书写，必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性，并与医疗文件同步的原则[4]。护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病例中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在问题记录在案，将不属

于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次／月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。

3．2．3注重教育，提高素质，加强规范化培训。加强对护士规范化培训和继续教育学习，进修深造，提高整体技术水平。强化病历书写要求，定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析，通过考核培训提高护理文书的书写能力。同时培养护理临床观察习惯，提高护士评估观察能力和记录水平。

3．2．4加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[5]，护士在发现医生的记录与自已的不一致时，应找医生给予核对，避免医护记录不符。

总之，重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。

【参考文献】

[1]包家明，霍杰．整体护理一临床问答．北京：中国医药科学技术出版社，1998．9．

[2]陈维英．基础护理学．第3版．南京：江苏科学技术出版社，1997，223．

篇2

本次研究的对象为2014年1月～2014年6月期间在我院精神科工作的48名护士。这48名护士均为女性。她们中有护师18名，护士30名，有本科学历者3名，大专学历者23名，中专学历者22名。她们工作的时间在1～25年之间，平均工作时间为8.5年。

1.2管理方法

我院精神科从2014年3月开始在护理工作中应用品管圈管理法。进行品管圈管理的方法是：

1.2.1成立品管圈小组

本次研究中成立的品管圈小组由精神科主任、护士长和这48名护士组成。由精神科主任任圈长，由精神科护士长任指导员。同时，我院将品管圈中的48名护士平均分成6个组，每组有8名护士，每个小组由一名工作经验在10年以上的护师任小组长。

1.2.2制定护理计划

在成立品管圈小组后，由品管圈的圈长和指导员先制定日常的护理计划，并将护理计划公开供所有圈员讨论。在讨论结束后，由各小组的组长负责统计圈员讨论的结果，并将讨论的结果上报给圈长和指导员，再由圈长和指导员修改并确定最终的护理计划。

1.2.3实施护理计划

在圈长和指导员确定护理计划后，由指导员负责安排每个品管圈小组的具体护理工作，尤其要重点安排对病情危重患者的护理工作。一般来说，品管圈的指导员会安排组员工作经验丰富、护师数量多的小组专门负责病情危重患者的护理。此外，在护理工作实施期间，由圈长和指导员负责监督护理工作的质量，并对护理工作质量好的小组和圈员提出表扬，对护理工作质量差的小组和圈员进行批评和指导。

1.2.4定期对品管圈组员进行业务培训

在实施品管圈管理法期间，品管圈的指导员可根据每个品管圈小组的工作情况，对其组员进行有针对性的业务培训。进行业务培训的项目主要包括：对病情危重患者的急救方法、对病房进行管理的方法和护士与患者进行沟通的技巧等。

1.3观察指标在实施品管圈管理法

3个月后，观察并记录我院精神科这48名护士在实施品管圈管理法前后基础护理工作的评分、专科护理工作的评分、对危重患者护理工作的评分、书写护理记录的评分、对病房环境维护情况的评分、对急救药品和器材使用情况的评分和护理服务质量的总评分。其中，护士基础护理工作评分、专科护理工作评分、对危重患者护理工作评分、书写护理记录评分、对病房环境维护情况评分和对急救药品和器材使用情况评分的满分均为20分。护士一项护理工作的评分越高，说明其该项护理工作的质量越好。护士护理服务质量的总评分为上述护理工作评分的总和。

1.4统计学处理我们使用

SPSS17.0软件包对本次实验数据进行处理，计量资料用（X±s）表示，采用t检验，计数采用χ2检验，用P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

在实施品管圈管理法3个月后，我院精神科这48例护士基础护理工作的评分、专科护理工作的评分、对危重患者护理工作的评分、书写护理记录的评分、对病房环境维护情况的评分、对急救药品和器材使用情况的评分和护理服务质量的总评分均明显高于实施品管圈管理法前，组内比较差异具有显著性（P﹤0.05）

篇3

该发展趋势的主要表现之一，就是宪法权利司法化势头的形成与发展，所谓宪法权利司法化，指的是公民最重要的或基本的权利，无论是所谓的消极保护，还是积极促成实现，越来越倚重于或付托给国家权力结构和体系中的司法机关，而司法机关则通过间或交替应用积极进取或消极避让的心态与步骤，以司法判决或违宪、合宪审查的形式实现对公民宪法权利的保护，或者以判例法的形式实现对公民宪法权利革命性的促进；不仅如此，宪法权利司法化进程还尤其彰显于下列情形，即基于民主理念和法律传统等因素，在现代一些民主与法治发达的国家，虽然没有把公民的宪法权利的保护与促进的职责交付给国家权力结构或体系中的司法机关，而是另行组建了准政治性、甚至全政治性的专门机关，而这些专门机关却以积极进取的姿态，越来越频繁地类似于或接近于司法裁决的形式，实现对公民宪法权利的保护与促进，并取得了与标准司法判决相当，甚至高于司法判决的法律与社会效果。正是这方面的最新发展，为公民宪法权利司法化进程加注了推力与活力。

（二）

早期宪法并未给予公民的宪法权利以应有的重视。公民各项基本权利甚至没有列入正式的宪法文本之内，在体制中也没有发展出有效保护公民宪法权利的机关或机制，而是把公民的权利保护托付给权力的分立与制约机制、公职人员的道德水准，以及民众自身行为的良善。例外的情形发生在美国。在1803年的马伯里诉麦迪逊一案的判决中，联邦法院的大法官马歇尔把宪法的司法审查权“强夺”到司法机关手里，从此开启了美国的普通司法机关为主导和最终决定权的司法审查体制与时代。影响所及，司法审查现已发展成为当今世界具有普遍影响的保障公民宪法权利的典型形式。

法国是晚近才发展出具有独特个性的宪法权利保障的机构与体制。囿于“议会”的民主观念及法制传统，第二次世界大战以后，法国在1946年的宪法中创立了一个政治性很强的机构——宪法委员会，作为宪法的监督和保障机关。但由于其内在的缺陷，该委员会并没有发挥原初设计的功能。1958年宪法对原宪法委员会进行了重新设计，改造成为现今的“宪法会议”。该机构虽作为政治性机构，但通过其积极投入公民的宪法权利争议案件，以一系列具有影响的案例促进了公民宪法权利的保护。尤其值得提出的是，自1971年起，宪法会议决定发起一场“革命”，通过确立一系列的宪法审查新原则，把原先被视为抽象的权利宣示的1789年的《人和公民权利宣言》、1946年宪法前言，以及“共和国法律所承认的基本原则”，变成了宪法审查的实在基础和依据。

二次大战后的原联邦德国，通过1949年的《基本法》，一反传统的立法至上原则，在普通的司法系统之上，建立了独立的系统来专门处理权力机关之间的宪法争议和个人提出的宪法申诉，1969年通过立法对《基本法》作出修正，使公民的宪法申诉上升为宪法权利。对“任何人因宣称其基本权利之一……受到公共权力之侵犯而提出的宪法申诉”，联邦第一庭皆有权决定。通过宪法审查，可以宣布立法、行政或司法决定，因违反《基本法》所保障的公民基本权利而无效，并有权要求作出有关决定的机构加以改正。现在在德国，通过宪法申诉来主张公民的宪法权利已成为时尚。大量的宪法申诉都集中在实质性的权利方面，如人格、自由、个性、生命、财产、自由选择职业，等等。在联邦收到的全部诉讼案中，95％以上都是个人提出的宪法申诉。尽管只有大约1％的个人宪法申诉得到了的审理，但其对公民宪法权利的保护是切实的，对整体的影响也是深远的。

法国和德国的经验证明，一个国家无论其传统多么深厚或其权力体制如何殊异，都可以用不太长的时间去改变其对宪法审查必要性和合法性的态度，且可以尝试全新的模式来保护和促进公民的宪法权利。美国、法国和德国的全部经验表明，以完全不同的机构对和公民基本权利的宪法保护实行全司法性的、半司法性的审查，不仅完全可能，而且还能彰显其力。尽管目前政治界、法律界对公民宪法权利司法化、政治司法化、以及相应附随而来的司法政治化还存有疑虑和争议，但宪法权利司法化的发展势头却有增无减。司法介入公民的宪法权利保护不仅可能，或许还是必要。

该发展趋势的第一个主要表现，是宪法权利的私法保护。上述的各种不同体制和模式的对公民宪法权利的司法、半司法保护，说到底，都是对抗公权力的，是纠正和防止公权力对私人宪法权利的侵害。如果按照欧洲法学界域的划分标准归类的话，它们都属于“公法”领域。如果宪法权利的保护与促进，只到此为止，充其量也只是说到问题的一半。对于广泛的“私法”领域里的宪法权利的保护，至今仍是一个亟待解决、尝试解决而又没有很好解决的问题。不过，一些尝试和发展势头已经取得令人鼓舞的成果。

（三）

首先，针对极端坚持传统的公法理论者所认为的法律就应当做到“公私分明”，作为公法的宪法，即使是基本权利规范也不应当对私法诉讼施加影响的固执态度，出现了另一种针锋相对的极端态度，即认为作为公法的宪法规范具有普适性，包括其宪法权利在内的一切规范，都可以而且应当适用于调控私人之间的法律关系，即可以直接适用于私法。现在的德国劳工法院就持这种态度。在最高劳工法院作出的一系列有关劳动争议的判决中，坚持认为重要的宪法权利并不限于针对政府侵犯，也适用于私人经济组织或个人。无论是工厂、企业还是在法律上平等的公民之间的协议或行为，都不应被允许与宪法基本价值，特别是宪法权利价值相冲突。它坚持认为，德国《基本法》不仅影响着公民与国家之间的关系，还影响着在法律上平等的公民之间的私法关系。

其次，在并不注意公法与私法区分的美国，已经创造出一种有条件地适用的原则和做法。就是把宪法权利规范的适用与“国家行为”联系起来。无论在所谓的公法领域还是私法领域，美国宪法理论要求以国家是否“行动”以影响个人权益为前提而适用宪法权利规范。如果国家在任何领域的法律内如此行动，那么无论以其调控权能抑或作为私人财产拥有者，国家的宪法就以完全的效力加以适用，以便限制国家的行动；相反，如果国家并无“行动”，那么“国家行为”就不存在，因而宪法亦不再适用。

篇4

2常组织

护理部组织全院护士学习“五常法”基本知识、具体要求、实施方法及运用到护理管理中的重要意义，激发护士们参与“五常法”活动的积极性。科室根据实际情况详细学习“五常法”应用技巧，积极投身到“五常法”活动中。如把物品和病床分类、分人管理，每周三一名护士上“整顿班”，科室建立二级质控，定期检查“五常法”管理的规范和落实。

3常清洁要求护士站、治疗室、换药室、康复室、病房当班

每日擦拭2次，每周大清洁1次。换药室需常清理，无菌物品按规定清洗、消毒；对于不常使用但需必备的物品打包采用环氧乙烷灭菌。机器设备需定时清洁上油保养，处于备用状态。常规范要求每天进行“五常法”活动1次，每周定期检查急救药品和抢救设备，要求物品齐全，功能良好。对所有物品张贴明显标签，并标明物品的种类及名称，利用安全标记以提醒安全问题。各种药、器械始终处于完好备用状态，责任护士每天上、下班检查，每周进行安全检查，养成认真、规范的习惯[3]。

4常自律

人人都能自我要求做到遵守规章制度，仪表端庄，按科室服务标语“微笑服务在脸上、礼貌问语在嘴上、勤奋工作在手上、无私奉献在心中”去服务患者，对患者一视同仁，清楚自己的责任及工作范围。自律养成认真规范工作习惯，同事间团结协作，营造团队精神[4]。在护理中不仅给予患者全方位的整体护理，而且能传帮带教地引导他人做好，形成互帮互学、遵章守规、奉献的自律氛围。

5评价标准

在进行“五常法”管理前后由本科“五常法”执行委员会进行关于消毒灭菌物品合格率、治疗仪器准备合格率、急救物品完好率的检查及患者满意度的调查。统计学方法统计学处理应用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理，采用一般描述性统计。