长期护理论文范文

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1老年人长期护理的现状与问题

长期护理是指由于疾病或衰弱导致生活不能自理，因而在一个相对较长的时期内，需要他人在医疗、日常生活中给予广泛的援助〔1〕。为老年人提供长期护理服务是老年社会福利的一项重要内容。然而，目前我国城市老年人长期护理的现状却令人担忧，面临许多问题与挑战。

1.1人口老龄化导致长期护理需求迅速上升人口老龄化是社会经济发展到一定阶段的产物，也是21世纪人类社会必须共同面对的重大社会问题之一。在我国，人口老龄化已是一个不争的事实。目前，60岁及以上的老年人口数为1.49亿人，占全国总人口的11.3%，并以每年平均3.2%的速度递增。预计到本世纪中叶将达到4亿，从而步入世界人口老龄化的最高行列。不仅如此，在我国老龄人口高速增长的同时，老年人口内部高龄化趋势也非常明显。80岁及以上高龄老人比例以大约等于65岁及以上老人增长速度的两倍超高速增长。以上海为例，至2007年底，80岁及以上老年人口50.24万人，占全市老年人口的17.5%。人口老龄化问题的复杂性，并不仅仅在于老年人口的逐年增加给社会经济发展带来的压力，更为严重的问题是老年人群体的健康状态不容乐观。根据2005年国家卫生服务调查资料显示，我国60岁及以上老年人中，无重要脏器疾病的所谓健康老人仅占20%～5%，老年人慢性病的发病率为53.9%，是全人群的4.2倍，人均患有2～3种疾病，其中高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿、关节病和脑血管病是老年人的常见病〔5〕。这些疾病严重影响老年人肌体正常功能，恢复期长，需要长期的治疗和护理。即便不是患有严重的疾病，老年人也因为年老体衰常常需要护理服务才能实现正常的日常生活。据统计，我国目前大约有1200万老年人生活不能自理，占老年人口的8.9%〔6〕。在上海，老年人表示自己在日常生活中有困难的占8.3%，其中60～69岁年龄组中个人日常生活需要照顾的为6.3%，70～79岁年龄组为27%，80岁及以上年龄组为47.9%〔4〕。这些数据说明随着年龄的增大和老年人身体条件变化等原因，老年人的生活依赖性需求程度也随之大幅度增加。况且，许多高龄老人往往又是丧偶老人，在生活不能自理、没有配偶可以照料的情况下，就会更多地依赖子女或其他社会支持系统。可见，向老年人尤其是高龄老人提供长期护理已成为我国最具挑战性的社会问题。

1.2家庭结构变化致使家庭的照料功能日益削弱长期以来，我国的老年护理一直被认为是家庭成员的责任。绝大部分需要照顾的老年人居住在自己家中，由家庭成员负责照料，属于非正规的长期护理服务。根据1992年中国老年人供养体系的调查，老年人对日常生活照料者的选择顺序依次排列为配偶子女孙子女保姆或钟点工，数据显示，对于需要照料的老年人，主要由配偶、子女或孙子女照料的比例在城市为90.8%，农村为97.3%〔7〕。然而，随着近十几年来我国社会经济的发展，居民的家庭结构和生活方式也发生了重大的变化。由于城市中中青年生存竞争的加剧，职业流动的加速，独生子女政策的推行，家庭结构开始趋向小型化、核心化。据统计，2005年我国平均每个家庭户的人口为3.13人，其中城镇为2.97人，农村为3.27人。同时，传统生活方式与价值观念的变化，也深刻影响着城市家庭中的代际关系模式，导致两代人分居的倾向，老年人独居现象日益增多，即所谓的“空巢家庭”。就上海而言，至2007年底，上海市纯老家庭老年人口总数84.37万人，其中单身独居老人19.30万人，空巢家庭比例已超过40%。尤其值得注意的是，作为全国率先实行计划生育的地区，上海首批独生子女父母将在2013年前后进入老年阶段，届时，60岁以上的老年人口中，独生子女父母将达到80%。这种空巢家庭将会形成第一次并且成为主要的家庭形式。因此，家庭小型化与“空巢”家庭的增加，使得家庭对老年人的生活照料服务的困难与压力进一步增大，家庭作为养老载体承担的老年人护理职能将被削弱。一旦家庭失去了对老年人的保护作用，将会使老年人最基本的生活与生存权利受到危及。

1.3长期护理费用的急剧增大加重了政府与个人的经济负担随着医疗技术的进步和医疗服务可得性的改善，目前我国人口的平均预期寿命已经超过72岁，上海已达到81.08岁，进入了长寿时代。但同时，我们也可看到由于人口预期寿命的延长是与老年人的带病生存并存的，致使老年人的医疗费用，尤其是护理费用急剧增大。国内外有关资料证明，人均医疗费用和年龄密切相关。从发达国家的情况来看，65岁以上与65岁以下人口的人均医疗费用比例为3∶1～5∶1，特别是75岁以上的医疗费用增长更快。就我国而言，目前离退休人员与在职职工的医疗卫生费用支出比例约为2.2∶1，老人消耗的卫生资源是全部人口的1.9倍，18%的老年人将占用80%的医疗费，60岁以上的老年人将会占用一生医疗费的80%〔1〕，而且随着社会经济发展水平的提高，这一比例还将不断提高。虽然我国已建立起了社会统筹与个人帐户相结合的基本医疗保险制度，但在现行的制度框架下，医疗保险的范围仅仅是针对疾病给付，对老年人的非基本医疗照护、生活照护等均被列为“不予支付”项目〔2〕，需要护理的老年人往往借所患疾病急性发作的名义住进医院接受疾病护理，为此造成医院滞留大量不愿出院的“驻院老人”。由于这种护理缺失所产生的老年人住院实现护理的现象，造成医疗费用剧增。即使有些老年人可入住老年护理院，但由于老年护理院数量少，远远不能满足老年人的护理需求，供需矛盾异常突出。据上海市民政局2007年底的统计，上海各类老年护理院、老年医院72所，而本市老年人口中有22.27%属于生活不能自理的，这些老人大都患有较为严重的慢性病，不仅需要一般的生活照料，还要专门的医疗护理服务，老年人及其家属对于老年护理病床的需求量为19.16%，而目前实际开放的床位数仅占需求量的7.06%，许多老人往往登记后很长时间都不能被收住入院，老年护理病床已成“一床难求”。在这种情况下，需要老年护理的家庭往往只能借助雇请护工或保姆为老年人提供日常生活照料，不仅护理效果不理想，而且费用全部由自己负担。由于老年护理是长期的，护理费用总额巨大，这对收入较低的老年人而言无疑是雪上加霜。长期护理的费用问题越来越成为一个迫切需要解决的问题。

2完善老年人长期护理服务的对策建议

针对我国城市老年人长期护理存在的严重问题，面对汹涌而至的“银发”浪潮，我们应尽快采取相应对策，以应对我国人口老龄化高峰期到来的护理危机。

2.1明确政府职责，发挥政府的主导作用构建老年人长期护理体系是一项具有公益福利性质的任务，是政府维护社会公平、提供公共服务的职能体现，因此，各级政府部门要将构建长期护理服务体系作为“十一五”期间和今后十几年内应对人口老龄化的重要举措，并及早制定国家计划。首先，要健全政府公共财政投入机制，建立起长期护理服务的整体预算制度，包括护理机构基础设施建设投资、服务机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等，并规定以不低于国民收入增长的比例逐年增加，从而保证对护理服务的持续投入。其次，要坚持社会福利社会化的方向，制定并落实扶持政策，动员社会力量，大力开展服务项目，逐步形成政府主导、社会各方积极参与的社会化老年人护理服务格局。第三，要加强老年护理服务事业的法制化、制度化、规范化建设，建立统一的专门负责老年人护理事业的管理机构，制定长期护理服务分级指标体系、受益人准入制度，加强对服务质量的监督检查，以确保护理服务的有序开展。

2.2建立完善的长期护理服务体系在已进入老龄化社会的发达国家，老年人长期护理的内容和形式是多种多样的，而且家庭护理与社会护理的界限也日益模糊，表现出相互渗透的趋势。目前，我国正处于社会转型期，面对迅速发展的人口老龄化和未富先老的主要特征，我国老年人长期护理服务体系必须建立一个涵盖家庭、社区、社会在内的多支柱的长期护理模式〔2，4〕。具体表现为：首先，以居家护理为基础。虽然，传统的家庭护理模式受到极大的冲击而表现出弱化的趋势，但是，由于受到传统文化的影响，家庭成员的家庭观念仍较为牢固，老年人更是恋家爱家，希望与家人一起生活，享受天伦之乐，年轻人也把照顾老人作为自己应承担的义务，家庭所给予的老年人温暖、自然的照料环境是机构设施服务所不能替代的。因此，在很长一段时期内，家庭成员仍将是老年人长期护理的主要提供者，家庭护理是整个长期护理体系的基础。其次，以社区护理为依托。社区是老年人日常活动的主要场所，将居家护理纳入社区服务网络，可以为老年人提供针对性的护理场所和设施，依据本社区老年人的年龄分布、生理特征、居住特征和照顾来源设计专门的、个性化的护理服务，从而解决家庭成员在护理专业技术的缺陷，减轻其沉重的照护负担，提高家庭护理的质量。正是因为社区护理是家庭护理强有力的支撑，因此，上世纪80年达国家在综合调整护理服务项目的过程中都把居家护理和社区护理放在优先发展的位置。最后，以机构护理为补充。我国老年人结构复杂，有社会孤老，有生活不能完成自理的老人，有绝对高龄老人，他们需要在社会福利机构得到护理与照料。因此，各种层次和形式的机构护理会成为家庭护理和社区护理的有效后备资源。此外，政府还应搞好民政福利服务与卫生保健服务的资源整合，促进社区服务中心、老人日间照料中心、养老院与社区卫生服务中心、老年护理医院的密切合作，全方位搞好正规护理与非正规护理，使有限资源发挥最大的社会效益。

2.3借鉴国外经验，探索适合我国国情的长期护理保险制度人口老龄化、老年人口数量的不断增长，其结果必然导致老年人的养老和护理需求日益增多，以至于仅仅依靠政府提供福利措施或者个人独自支付护理费用模式已难以满足整个社会日益膨胀的护理需求，因此需要建立一种专为老年人设计的护理保险制度，通过保险的形式以确立制度化的护理费用的分担机制。由此一些发达国家把建立护理保险制度作为应对人口老龄化、化解长期护理负担风险的最佳选择。20世纪80年代中期，美国开展了商业性的长期护理保险，采用自愿保险的方式，承保被保险人在任何场所(除医院急病治疗外)因接受各种个人护理服务而发生的护理费用。之后，德国和日本先后于1993年和2000年颁布《护理保险法》，通过立法的形式将长期护理保险纳入社会保险体系之中〔1〕。我国作为世界上第一人口大国，且社会经济发展不平衡，居民收入差距较大，这就决定了我国长期护理保险的发展可采取社会基本长期护理保险与商业长期护理保险相结合的模式，并根据各地的实际情况、个人可支配收入的多寡循序渐进逐步推广。其中社会基本长期护理保险在资金筹集上，可仿效德国“长期护理保险跟随医疗保险”的做法〔3〕，实行企业、个人、国家三方负担的原则，适当提高医疗保险社会统筹缴费比例1～2个百分点，并建立护理基金专户，实行专款专用;在保险费的支付方式上，可采取日本的做法，对参加护理保险的人群按年龄进行分类以确定保险费的支付范围，同时对护理服务按不同程度分为几个等级，每个等级享受不同的护理保险费用支出。至于商业长期护理保险主要适合具有一定经济承受能力的人群，通过投保人在年轻时开始支付一定的保险费，年老后因患慢性疾病而需他人协助起居的护理费用，由保险公司支付。目前各种有关长期护理保险的尝试也逐渐增多。如2005年国泰人寿在上海推出“康宁长期护理健康保险”，2006年中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出具有全面保护功能的“全无忧长期护理个人健康保险”〔5〕，这意味着商业性质的护理保险已逐渐被人们所接受。尽管如此，我们也应该清楚地认识到，由于商业长期护理保险的费率较高，限制了更多人群的参保积极性，因此就目前情况而言，应学习美国的经验，重点发展团体长期护理保险，作为企业员工福利计划的一部分，使商业长期护理保险成为社会基本长期护理保险的重要补充。

2.4加速老年护理人才的培养国外长期护理发展的经验表明，对待老年慢性疾病最有效的办法不是治疗，而是预防和康复〔5〕，老年护理需要根据每个老人的具体情况进行个案管理，科学设计全程的长期护理服务。因此，护理工作要求护理人员必须具备相当的医疗护理知识。然而，我国目前老年护理人员无论是规模还是专业水平都不能适应人口老龄化的需要，因此，政府部门应制定一系列有吸引力的职业发展计划，为护理人员提供综合性的职业培训，规定从事老年照料的护理人员必须取得职业资格证书。鼓励有条件的职业院校、职业培训机构开设老年护理专业，通过学制上的设定来培养高素质专业人才，以吸引更多的优秀青年从事老年护理工作。同时，鼓励卫生医疗机构进入社区，为照料老人的家政服务员、民间保姆、家庭成员开设康复知识和技巧的讲座培训，并上门进行护理指导，提高家庭护理的质量。其次，明确护理人员的护理等级，可以借鉴国外的经验，将护理人员，从普通家政服务员、护工到高层次的专业护理人员，均按护理内容分为若干等级，各等级之间分工明确，各司其责，从而提高护理效率。最后，提高护理人员的待遇，尤其是将日益庞大的护工队伍纳入第三产业，建立和完善护工行业的工资体系，从根本上确保护理队伍的稳定。超级秘书网

总之，我国正处于人口老龄化飞速发展时期，老年人对于长期护理的需求已经越来越迫切，解决老年人的长期护理问题只有从制度安排、政策措施上予以考虑，才能建立起真正具有实效的老年护理制度，提高老年人生活质量和生命质量，实现健康老龄化

【参考文献】

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2客户关系管理融入电力市场营销模式的方法和战略

2．1将网络技术和客户关系相结合并建立客户信息共享平台

网络技术让客户关系管理变得更加简单和快捷，同时帮助电力企业逐步向网络化方向发展。因此把网络技术应用于客户关系管理的电力市场营销模式中十分关键。网络技术的应用能够很好地优化市场营销的过程、减少很多人力的投入，从而减少企业资金使用，并且相对于人力反应更加快速准确，效率也更高。电力企业的市场营销部门可以将客户的详细信息收集起来并运用计算机将这些信息进行合理汇编，实现计算机对客户需求的24h跟踪，随时接收客户对于电力企业的需求以及客户在用电过程中对企业的反馈情况。这种方式能够更好、更加机动灵活地解决客户的问题，减少客户的投诉。各电力企业还要积极地寻求合作，打破以往单打独斗的生产模式。企业之间可以通过计算机建立客户信息共享平台，实现客户信息的合理共享。这种做法能够有效拓宽电力企业的市场范围，增大电力企业的人脉，有效提高企业的收益利润，也能够实现所在地区电力事业的良性发展，具有很大的实践意义。

2．2将客户进行合理分层，实现市场细化

由于电力企业的客户来自不同的企业和不同的区域，因此将客户按照一定的标准进行分层非常重要。通过将客户分层可以大大提高市场营销的效率，改善市场营销的质量。比如说，可以根据客户对电力企业销售额的贡献程度将其划分为VIP客户和普通用户。对于那些对用电需求比较大的VIP客户完全可以实行一对一定点服务，可以为这些客户建立业务办理的绿色通道，设立受话方付费电话，成立特殊服务小组，设立专门服务人员，将这些重要客户的需求随时反映给企业，然后企业迅速地提出解决方案从而让VIP客户能够达到用电过程零担忧的效果。这样能够帮助企业和VIP用户建立长期的合作关系，从而实现电力企业的稳定发展。将企业客户分层并不代表对于那些用电需求相对较少的客户的服务可以敷衍而过，对于这些普通用户要给予他们耐心细致的服务，从而将这部分客户发展为VIP用户，以促进企业更加快速的发展。

2．3推行特色化服务和优质化服务

电力企业的市场营销部门要根据每一个用电客户的企业类型建立不同的服务方案，从而使服务更加贴心、到位。比如说，电力企业可以根据客户的用电类型和用电量为企业制定合理的用电方案，从而让每一位客户都能够达到用电安心、用电放心的效果。特色化服务可以有效减少客户和企业之间的摩擦，从而帮助企业和客户之间建立和谐的关系，为企业的发展提供持久的动力。在推行特色化服务的同时，更要保证服务的质量，实现服务的优质化。要尽量减少客户在用电过程中存在的问题，即便有问题也要迅速地帮助客户解决，以免因用电问题而给用户带来经济损失。特色化服务与优质化服务并行可以帮助电力企业建立长久的供求关系，实现供求平衡。

2．4建立企业品牌，提高企业的辨识度

在推行客户关系管理的电力市场营销模式的过程之中，企业要时刻牢记将自身的特色融入其中。服务态度以及服务质量是一个企业的名片，在企业向客户服务的过程中要时刻牢记自己的企业宗旨，并且不断向客户进行宣传和介绍，这样能够使客户在享受服务的同时将自身企业的宗旨牢记在心，从而有效提高企业的辨识度。如何让自己的企业在众多的企业中脱颖而出，这就要求企业在市场营销中要有自己的特色，展现自己的品牌，从而能够让人眼前一亮，过目不忘。企业的品牌可以极大地提高自身的认知度，从而扩大市场份额，占得市场先机，帮助企业在竞争之中取得优势。

2．5为客户提供增值业务和优惠业务

买方市场取代卖方市场后，电力服务的观念要紧随时代的变化。随着各个行业推出不同的增值业务和优惠业务以吸引客户的注意力从而扩大消费的做法日渐普遍，电力企业也可以在这些方面不断地进行探索。例如，对于用电需求比较大的客户，当其用电量达到一定水平的时候可以给予一定的优惠。又或者可以向用电企业提供有偿技术支持，帮助客户进行用电系统的优化。这样的措施既能带动客户消费的增长又能够拓宽企业的业务范围，实现企业的多元化发展。

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二、项目目标与原则

工厂设计理念：绿色、节能、健康、环保。工厂设计目标：世界级制造（WCM）工厂。项目需求：数据采集、能源重点监控、数据分析与节能、成本分析与生产计划、能源管理分析等。客户有很多节能环保理念及举措，需要统筹管理、综合需求，建造完整的能源管理系统，指导及帮助生产。项目原则：从设计执行到实施，整个过程都遵循美国能源与环境设计先锋奖（LEED金级认证）的各项要求。•项目实施与应用情况西门子为漯河太古可口可乐饮料有限公司提供的能源管理系统包括生产能源监控系统、楼宇自控系统和智能照明系统。上位软件WinCCV7.0配合电磁流量计、涡街流量计、超声波热量计等现场仪表作为生产能源监控系统的数据采集上层SCADA系统，APOGEE作为楼宇自控系统和智能照明系统的数据采集软件系统，B.Data作为工厂管理级软件负责全厂的能源数据归档、运算分析、趋势图表和报表打印。该系统提供了统一的数据接口平台，实现了项目预期功能，可以满足工厂提出的节能、成本控制等目前实际需求，并助力太古可口可乐漯河厂实现了LEED铂金级认证。基于WinCC/B.Data的综合能源管理系统具有如下的特点：•易集成性：作为全集成自动化（TIA）的一员，确保与西门子产品线的完全集成，技术数据和商务数据处理系统实现了全面整合；•易操作性：基于对象的设计思想，具有友好的组态界面，可自动管理内部、外部能源报表；

•可预测性：具有基于历史负荷数据和生产计划的负荷预测功能，通过生产相关负荷预测的方式可以提高规划可靠性；•成本控制：能进行能源成本分配，易与财务系统关联(如SAP)，采购能源时，还可以为采购部门提供成本优化支持；•科学管理：有利于提升能源利用的效率，建立能源和原料帐目的公司级透明度。在项目实施过程中，重点完成了WinCC监控画面设计，B.Data数据采集、数据分析，B.Data算法实现，报表功能与模板设计，能源采购预测及能源调度，权限管理与网络浏览，系统集成方案与关键接口设计等功能的实现。本项目还包括对生产过程的能源监控、楼宇自控，以及智能照明系统的能源监控。在项目中，WinCC可用作OPC服务器或客户机，OPC通道是WinCC的OPC客户机应用程序。本项目WinCC的OPC通道不仅可以与楼控等服务器实现数据通讯，还可以与第三方具有OPC通讯服务器的终端设备通讯，如与ERP和MES等系统通讯，该项目中已为ERP和MES预留接口。

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1临床资料

6例患者，胰头部肿瘤2例，胆总胆中下段肿瘤4例，其中：男2例，女4例，年龄50～72岁。临床表现：全身皮肤、黏膜黄染，无明显腹痛，进行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部饱满不适，部分有发热表现，腹部肿块未触及，血清总胆红素，直接或间接胆红素转氨酶明显升高，其中4例减性磷酸酶升高，肿瘤相关抗原因无条件未做。B超：胰胆管扩张100％，并发现占位性病变95%,CT对4例胆总管病变诊断准确率为60％，胰头部2例诊断100％，这6例患者都施行了胰十二指肠切除术（chiler术式），其中2例有并发症，但在细心地护理和治疗下痊愈。

2术前准备

2.1心理护理适于胰十二指肠切除术的患者，大部分是胰头部，胆总管中下段恶性病变，因病情复杂，手术创伤大，术后长期生存率不高，患者心理状态比其它恶性肿瘤术前心态还要差。由于手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，腹胀痛、食欲差、频繁呕吐、皮肤瘙痒，使患者情绪处于高度紧张状态，心理护理尤为重要，向病人及家属谈清楚手术的必要性，可能取得的效果，手术的风险性，可能发生的并发症以及手术后恢复过程的注意事项，赢取病人和家属的信任，同时也是他们有一定的思想准备，在此期间，护理人员随时和医生、家属三方面联系沟通，随时掌握病人的心态，尽力消除病人对疾病的悲观情绪，尽力做到使病人相信医护人员能够给他第二次生命。

2.2营养支持6例患者都有不同程度黄疸，肝功能差，凝血功能差，补充能量、纠正低蛋白血症，纠正凝血机能，改善肝功能，是提高手术耐受力，降低并发症的关键之一。①术前要进行1周的充分准备，纠正水电解质失衡，补充维生素K1，输白蛋白、新鲜血浆以改善凝血机制，纠正低蛋白血症。如有贫血，输血纠正贫血。②对于进食差的患者，应用长链氨基酸，脂肪乳剂等。③血糖检测及控制，胰头部及胆总管下端占位性病变患者，血糖值往往增高，一旦证实合并糖尿病，应使用胰岛素将血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范围内，使用胰岛素期间避免发生低血糖反应。

2.3呼吸道的准备胰十二指肠切除术，因手术范围广，创伤大，术后病人卧床时间长，术后肺部并发症发生机会多，所以，术前应采取预防措施。有吸烟史者，最好戒烟2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，训练病人进行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止术后肺部感染腹部切口痉挛，呼吸困难现象。

2.4训练卧床大小便因胰十二指肠切除术后，病人躯体带管多且时间长，卧床时间长，训练床上大小便是很有必要的。否则术后易发生尿潴留、便秘等并发症对病人造成精神上不必要的痛苦。

3术后护理

病人回病房后取平卧位，头偏向一侧，神志清醒者可取头部抬高20°～40°度半坡位。24小时心电监护，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并随时保持各引流管通畅，有效引流，保证静脉通道通畅，记录24小时出入量，注意口腔和皮肤护理，此外，还要做好以下护理。

3.1腹腔内出血的观察及护理胰十二指肠切除术，因手术范围大、创面大、吻合口多，易发生腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液，胃肠减压物的性质和量、颜色，但应注意腹腔内出血往往是不能通过腹腔引流表现出来的，也就是说不能完全依赖腹腔引流，必须结合病人的全身情况进行综合分析，一旦患者术后出现脉搏增快、烦躁、结膜苍白、表情淡漠等低血压，失血性休克表现时，虽腹腔引流物不多，但首先考虑腹腔内出血的可能，行诊断性腹腔穿刺是最简便有效的手段。一旦明确诊断，首先要加快输液速度，输血、补充血容量，给予止血药物，挤压腹腔引流管，保持引流通畅。经保守治疗仍出血不止，立即行手术探查止血。

3.2应激性溃疡观察及处理胰十二指肠切除术后4～7天，最易出现的并发症是应激性溃疡。应激性溃疡的出现与手术创伤大，病人应激性较差，体内激素分泌失调，交感神经兴奋性增高有关，术后应常规应用洛赛克20mg静滴1次/d预防应激性溃疡的发生，第三天后如胃肠减压物呈显咖啡色，足以证明是应激性溃疡发生，可另给予云南白药，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有条件可应用施他宁3mg持续静滴，我们因术后常规应用洛赛克，6例病人均未出现应激性溃疡。

3.3胰瘘的观察和护理胰瘘是胰十二指肠切除术的一种严重的并发症，是早期死亡的主要原因，随着手术技术的改进，胰瘘的发生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘘发生，小量短时间的胰瘘是胰十二指肠切除术常见并发症。6例患者胰十二指肠切除术中仅发生了1例胰瘘量较多，持续16天，此例患者因病程长，胰头部肿瘤合并胰腺炎，术中因胰腺肿胀体积大，吻合时做了胰端修整。胰瘘一旦发生，必须保持引流通畅，防止感染，保护引流口周围皮肤，防止化学性皮炎发生．可用氧化锌软膏涂抹引流口周围皮肤每2小时一次，凡士林纱布衬垫引流管口周，保持引流口周围皮肤干燥，防止皮肤糜烂，造成病人的痛苦。禁食、水，肠外高营养，施他宁3mg，24小时持续泵入，合理应用有效抗菌素。警惕腹腔内因胰液腐蚀致大血管破裂，再次大出血，观察引流情况及体温，白细胞计数，防腹腔脓肿形成，如引流不通畅，可用生理盐水冲洗引流管，使其通畅。

3.4腹腔内感染的观察和护理腹腔内感染大都继发于胰瘘，积液引流不彻底，其次于患者体质差，低蛋白血症，术中由于胃肠胆道细菌感染所致。故除做好手术准备外，手术时将污染降低到最低程度，关腹前，反复大量冲洗腹腔，术前半小时预防性应用高效广谱抗菌素，术后给予足量合理抗菌素防治感染。

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（一）我国人口老龄化发展迅速、对长期护理服务需求大

1.2006年，全国老龄工作委员会办公室了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，认为21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会，预测到2050年，我国老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上。经过相关预测分析，我国将在2028年进入到老龄社会（65岁及以上人口占总人口的14%以上），从2001年进入老龄化社会，到2028年进入老龄社会，仅用时27年，对于其他发达国家，德国用时40年，美国用时71年，法国用时115年，相比之下，我国老龄化的发展速度是相当快的。2.由于人口老龄化发展迅速，老龄人口激增，老年人口的健康问题也日趋严重。因疾病、伤残、衰老而失去生活自理能力的老年人口数量增加，需要长期护理的老年人口增多，据资料显示，城乡日常生活完全不能自理的老年人1208万，占老年人口比重的6.8%，有部分自理困难2824万，占老年人口比重的15.9%。老年人中，认为自己日常生活需要照料的比例为13.7%，其中79周岁及以下10.2%，80周岁及以上39.9%。以上数据说明，未来几十年内，我国老年人口的生活照料问题将显得尤为突出，社会对养老护理服务的需求会非常大。

（二）“未富先老”和地区差异

1.我国老龄化存在“未富先老”的现象

我国于2001年就进入了老龄化社会，老龄化发展速度快，但由于人口众多，虽然经济总体发展水平良好，人均GDP低，这种老龄化发展速度与经济发展水平不匹配的现象就是“未富先老”。目前我国还不具备应对人口老龄化的经济实力，这种老龄化发展速度与经济水平不同步的矛盾背景下，我国在解决老年人医疗、护理等方面的需求问题上就显得困难重重。2.我国老龄化现象还存在着地区差异的问题。其一，地区发展不平衡。中国人口老龄化发展具有明显的由东向西的区域梯次特征，东部沿海经济发达地区明显快于西部经济欠发达地区，以最早进入人口老年型行列的上海（1979年）和最迟进入人口老年型行列的宁夏（2012年）比较，时间跨度长达33年。其二，城乡倒置严重。随着经济的发展，以及城市化进程逐渐加快，农村大量剩余劳动力涌入城市，往往造成老年人和少年人口留守农村，这会大大促进农村的老龄化进程。

（三）家庭结构逐渐缩小

我国自推行计划生育政策后，人口出生率显著下降，家庭结构逐渐缩小，出现大量的“四二一”、“四二二”的家庭模式，未来独生子女照料一个或多个老人的现象将会普遍存在。目前社会竞争压力巨大，如果仅仅依靠家庭养老，让子女承担老年人的护理工作，会让子女背上沉重的包袱，工作和家庭很难两全。总之，我国老龄化发展迅速，老龄化进程与经济发展水平不相适应，加上我国家庭规模逐渐缩小等问题，老年人对医疗护理、日常照料的需求越来越大。如果这些需求得不到满足，不仅无法保证老年人的权益，并且会影响到家庭和谐和社会安定，引发社会问题。在这样的背景下，在我国建立起长期护理保险制度非常有必要。

二、我国长期护理保险制度模式的选择

我国正处于社会主义初级阶段，经济不发达且人口众多，对于发达国家的长期护理保险模式需要借鉴但不能照搬，应当结合中国的世纪制定出符合中国国情的长期护理保险模式。上文所述的两种长期护理保险模式单独在我国实行是行不通的。

1.美国的商业长期护理保险模式

美国的商业保险模式是建立在美国较高的人均GDP和相对成熟的商业保险市场的基础之上的。若我国采取完全的商业保险模式，会有许多老年人无力支付高昂的保险金，放弃参加长期护理保险，无法解决整个社会老年群体面临的养老护理需求的问题。目前我国商业健康险在医疗保障事业中所能发挥的作用太小，在这样不成熟的保险市场中建立商业长期护理保险可能会面临许多问题，例如风险控制机制不完全、道德风险高等。因此，在我国建立完全的商业长期护理保险制度是不可行的。

2.日本、德国的强制性长期护理保险模式

日本、德国的长期护理保险是社会保险，纳入到社会保障体系之内，有极高的覆盖率，这是建立在两国成熟的社会保障体系和雄厚的经济实力的基础之上的。我国社会保障体系不健全，经济不够发达，若建立社会保险模式的长期护理保险制度会出现很大的困难。其一，国家和地方财政无法支巨额的护理保障费用；其二，我国人口老龄化呈现出地区差异和城乡倒置的特点，在经济发达的地区，长期护理保险仅能保证老年人的基本护理问题，无法满足老年人高质量的要求，在经济落后的地区尤其是农村，由于长期护理保险是强制性参加的，部分低收入人群可能无法负担保险费用。因此，在我国建立统一的强制性长期护理保险制度也是不可行的。由于上述理由，我国的长期护理保险事业的发展不能完全按照美国商业性长期护理保险制度来进行，也不能完全按照日本、德国的强制性长期护理保险制度来进行。认为，应当在我国建立起以强制性护理保险为主，商业性护理保险为辅的长期护理保险模式。

1.强制性长期护理保险为主

强制性长期护理保险属于社会保险范畴，前文提到，由于老龄化趋势显著，城乡及各地区老龄化水平有差异等一系列原因，建立起覆盖全国的长期护理保险十分有必要，认为，必须将长期护理保险纳入到社会保险中来，才能保证所有老年人享有养老护理的待遇。但是，我国建立的强制性长期护理保险应当属于基本长期护理保险，有自己的特点：（1）范围广：长期护理保险应当覆盖城乡所有人口，满足其基本的养老护理需求；（2）水平低：我国经济实力不足，长期护理保险所提供的保障应当与社会主义初级阶段的经济水平相适应，为广大老年人提供最基本的服务；（3）三方负担：长期护理保险费用应当由个人、社会、政府三方共同负担。由于我国地区经济发展不平衡、老龄化程度不同，在承担比例方面应当结合各地的具体情况进行调整。例如，在极度贫困地区，社会和政府承担大部分费用，个人承担较少费用；中等收入地区，单方承担比例大致相等。分别采取不同的缴费比例，可以满足各类人群的需要。

2.商业性长期护理保险为辅

我国人口老龄化严重、发展迅速，家庭养老功能不断减弱，都导致老年人对于养老护理的需求增多，商业性长期护理保险在我国具有极大的发展空间。强制性长期护理保险保障的是最基本的养老护理需求，对于经济发达地区及收入水平高的行业来说，这种护理保险完全无法满足自身的需求。商业健康保险公司推出的商业性长期护理保险可以给这部分老人提供更多地选择机会。作为强制性长期护理保险的补充，商业性长期护理保险的推出可以提高养老护理的水平，满足更多人的需求。以强制性长期护理保险为主，商业性长期护理保险为辅的长期护理保险模式既可以保证长期护理保险的覆盖范围和程度，又可以提高养老护理的水平。但是，随着经济的发展，我国的长期护理保险制度模式也要作出相应的调整，当经济发展到一定水平，应当建立起高层次的政府强制执行的全民长期护理保险模式，公民只承担少部分的保险费用，享受更高层次的养老护理服务。

三、建立符合我国国情的长期护理保险制度

（一）建立健全相关法律法规

日本的《护理保险法》为护理保险制度提供了法律规范和保护。青岛市在2012年出台了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，规定了长期医疗护理覆盖人群、办理方式、护理保险资金来源、资格准入等内容，对于在青岛建立长期护理保险制度有积极的意义。我国应当尽快出台《长期护理保险法》等，明确长期护理的内容、运作方式、投资方式等，规范长期护理保险市场，推动长期护理保险的发展。同时，还要制定长期护理保险的行业法规，建立监督机制，明确管理部门，确保护理制度的实施效果。

（二）明确护理服务的等级划分

上由于护理服务的内容非常广泛，而被保险人的需求各不相同，因此划分护理等级，对确定护理服务保险金支付额、实现资源的有效配置至关重要。我国尚未建立统一的护理等级评定标准，无法满足老年人多层次、多元化、多选择的现代医护服务需求。我国应当建立适宜的护理等级政策，将护理等级科学细化。建立起专业的审查机构，对老年人的健康状况、自理能力来评判老年人是否应当接受长期护理，接受什么程度的长期护理，应当缴纳的费用等等。在接受护理服务时，专业的护理人员应当及时记录老人的身体状况，定时测评，决定是否更改服务等级，以便达到更好的服务效果。

（三）加快培育我国护理产业市场

医疗护理的专业水平和服务质量是长期护理保险制度生存发展的根本，我国护理机构和护理人员严重缺乏，无法保证护理服务的质量，这会导致长期护理服务无法满足广大老年人群体的需求，不利于长期护理保险制度的发展。我国应当加快配套服务设施的建立，提高护理机构数量和护理人员专业水平，满足老年人群体的需求。

1.健全护理机构，建立护理公司

我国长期护理市场有极大的发展空间，需要发展更多地护理机构，提供医疗护理、生活照料等各项服务。一方面，应当加强护理机构的设施建设。政府应当发挥作用，通过财政筹资完善医疗护理机构的硬件措施，给老人提供功能齐全、安全舒适的环境。同时加强护理机构的规范管理，根据各地区不同的护理需求，制定规章制度、服务标准，力求护理机构的规范化管理。另一方面，在市场经济的条件下，需要依靠市场之手，促进养老护理走向职业化道路，成立专业的护理公司。护理公司之间的竞争也可以促进护理机构不断提高自己的护理水平，最终使老年人享受到更好地护理服务。

2.培训专业护理人员，发挥志愿者力量

其一，要强化医护人员的专业培养，建立起专业的服务队伍。例如在卫生院校开设长期护理服务课程或建立专门的护理培训学校，培养更多专业人才；对医护人员进行细致划分，明确医疗、康复、护理等各个阶段的服务标准，提高护理的效率质量；拓宽护理培训内容，加入心理培训课程，在护理服务中给予老年人更多的心理慰藉。其二，建立长期护理志愿者制度，充分发挥志愿者力量。尊老爱幼是我国的传统美德，在长期护理保险制度中纳入志愿者制度，一方面可以解决老年人精神养老的问题，年轻的志愿者可以极大的安抚老年人寂寞的情绪，充实老年人的精神世界；另一方面充实年轻人的生活，还能促进敬老爱老的社会风尚进步。建立志愿者制度还要注意一些问题，一是对志愿者进行专业的护理服务与技巧培训，使他们能较为专业地处理老年人的基本护理问题，二是建立志愿者服务“储蓄”制度，对于参加长期护理服务的志愿者，把他们的服务次数和质量以一定形式记录下来，在他们年老后可以依据这些记录有限享有护理服务。这种制度会激发志愿者的工作热情，更好地为老年人服务。人口老龄化在我国呈现出程度深、发展速度快、地区差异大和城乡倒置等特点，有必要在我国建立长期护理保险制度。我国的基本国情决定了在我国发展长期护理保险制度会遇到极大的阻碍，这些阻碍决定了我国现阶段既不可能建立完全强制性护理保险制度，也不可能建立完全商业性护理保险制度。应实行以强制性长期护理保险为主，商业性长期护理保险为辅的护理保险制度。

篇6

    与传统的资本形态及企业智力资本中的人力资本、结构资本相比,客户资本存在如下特性:

    1.客户资本是企业与客户共同形成的学习性资产

    企业是形成客户资本的主导力量,但不是惟一的力量。客户资产的形成是企业与客户交互学习的结果。客户应该是企业知识的重要源泉,是企业创新的重要因素。企业应该向客户学习的方面包括:(1)客户通过“用中学”形成的知识;(2)客户需求的变化;(3)客户单位的技术瓶颈;(4)客户可能使用某种更新产品的能力;(5)客户设计产品的技能。

    2.客户资本具有极强的外生性

    与固定资产、流动资产、结构资产、人力资本等内生性资产形态相比,顾客资本的形成、维持和运用均不能由企业单方面决定,它在更大程度上取决于顾客的价值观、态度和其他心理特征。此外,顾客忠诚度的培养和维系还受到竞争对手竞争策略的改变和行业环境改变的影响,因此,企业的客户资本具有极大的外生性、动态性和不确定性。企业对客户资本的投入必须有延展性和长期性,不能一蹴而就。

    3.客户资本具有较弱的投资性

    固定资产、流动资产、结构资产、人力资本等资本形态均可通过直接投资、专利技术入股、管理模式的输出等方式而形成权益资本。而企业客户资本的载体是客户,客户强烈的能动性、多样性和选择性使得企业无法将顾客的忠诚度作为投资的工具,而只能将客户资本中的营销渠道、服务力量等当作权益资本来获取投资收益。

    4.客户资本具有极强的价值整合性

    在企业经营管理的各个方面,不同的资本形态发挥着不同的作用。企业的职能管理必须服从于、服务于企业的价值观,而不论企业遵循何种价值观念,最终都必须通过客户才能实现。客户不仅是企业的利润来源,而且是企业承担社会责任、实现企业宗旨的重要载体。因此,没有良好的客户资本,企业其他资本形态的效益发挥和价值实现就没有可能。

    客户资本的形成是一个动态的过程,应该像其他资本形态那样具有可度量性。为了反映客户资本的存量、结构和动态特性,瑞典斯堪的亚公司设计出了本公司的客户情况表(见表1)和智力资本平衡表。智力资本平衡表包括5个方面的内容:财务、顾客、运作过程、更新和发展、人力资源。顾客部分设置了27个指标,反映5个方面的内容:顾客类型、顾客忠诚度、顾客角色、顾客支持和顾客成功。更新和发展部分反映的是企业未来的发展基础,它用61个指标来衡量以下几个方面的内容:顾客、市场吸引力、产品和服务、战略伙伴、基础设施、员工。应该说,这一方面的大部分指标仍然是企业客户资本的表征。

    1.企业客户资本的顾客部分衡量指标:

    (1)顾客通过电话和其他电子设备与公司联系成功的概率(由抽样调查得来)

    (2)回头顾客的比率;

    (3)销售网点的数目;

    (4)内部的信息技术顾客数;

    (5)外部的信息技术顾客数;

    (6)合同数/信息技术员工数;

    (7)顾客对信息技术的熟悉比率。

    2.企业顾客资本的更新和发展部分衡量指标:

    (1)市场费用/生产线;

    (2)改善“方法和技术”所占的时间比例;

    (3)顾客平均购买力/年;

    (4)为顾客开展新的服务和培训方面的花费;

    (5)顾客主动与公司接触的次数/年;

    (6)在发展战略伙伴关系方面的投资;

    (7)合作伙伴设计的产品占总产量的比例;

    (8)合作伙伴提供顾客培训、顾客服务所占的比例;

    (9)公司和战略伙伴在培训方面的总投资;

    (10)公司管理信息系统的总价值、能力、升级费用;

    (11)管理信息系统对公司投入的贡献;

    (12)公司销售系统的总价值、能力、升级费用,

    (13)销售系统对公司收入的贡献;

    (14)过程控制系统的总价值、能力、升级费用;

    (15)过程控制系统对公司收入的贡献;

    (16)公司通信网络的总价值、能力、升级费用;

    (17)通信网络对公司收入的贡献。

    表1斯堪的亚公司的客户情况

    1994年

    市场份额

    14524

    失去顾客

    资金资产,每个客户超出斯达林克公司值

    78(单位:千瑞典克朗)

    客户满意度(1-5分制)

    资料来源:[英]安妮·市鲁金:《第三资源:智力资本及其管理》,1998年第1版,第29页。

    此外,安妮·布鲁金还设计了一个简要的分析客户管理状况的“客户审计表”,它也是一种初步衡量客户资本的有效工具。

    1.建立客户主文件

    要有效地实施客户资本管理战略,企业可以从深入收集顾客数据并加以分类着手。企业可以通过数据挖掘(Data mining)、数据仓库(Data warehousing)和CTI技术完成分类和顾客喜好等信息的收集工作。也可以通过顾客交流和市场研究等多种途径来收集数据,然后将其按照可用的方式组合在一起,通过数据挖掘或数据归档(Data profiling)等分析技术,更好地了解顾客的类型和趋势。

    2.建设客户关系管理(CRM)系统

    顾客的知识、经验、欲望和需求等都是企业重要的资源。传统企业管理的着眼点往往在后台,而对于哪种产品最受欢迎、哪些客户是最赚钱的客户、售后服务有哪些问题等前台问题,企业则重视得不够。这一忽略往往导致大规模的客户流失。商业经验表明,一般公司平均每五年失去其一半客户,而建立新客户的难度则是保持老客户的5~10倍。CRM系统就是一种专门管理企业前台业务的系统,它提供了一个收集、分析和利用各种客户信息的系统,帮助企业充分利用其客户关系资源,也为企业在电子商务时代从容自如地面对客户提供了科学手段和方法。在电子商务中,CRM系统则是一种在企业及其客户、供应商和业务伙伴之间建立无缝的通过Web进行协作的能力,可通过包括Web在内的多种渠道来跟踪和管理与客户进行的交流和交易。

    CRM系统的主要内容包括三个方面:销售力量自动化(SFA)、营销自动化(MA)和客户服务。它能帮助企业更好地吸引客户和留住客户,提高客户的忠诚度。在企业流程彼此融合的情况下,采用CRM系统的公司便有灵敏的客户回应能力,这种回应能力必然会增进客户的忠诚度,同时使公司得以吸引新的客户并促进销售的增长。特别是在与客户交流频繁、客户支持要求高的行业,如银行、保险、房地产、电信、家电、民航、运输、证券、医疗保健等行业,采用了CRM后,都会获得显着的回报。根据Gartner的抽样统计,通过CRM系统采用主动式客户服务的企业,其销售收入增加了15%到20%不等。

    呼叫中心(Call center)也称为客户服务中心、客户关照中心、客户联系中心、客户支持中心等。传统的呼叫中心是指几个人工座席代表 (Agent)集中处理呼叫业务的场所。随着分布式技术的引入、自动语音应答设备(VRU)的出现以及Internet的迅速发展,呼叫中心的定义有了新的内涵。现代呼叫中心是一种基于CTI技术(计算机网与通信网集成)的一种新的综合信息服务系统。它是由若干成员组成的工作组,这些成员既包括一些人工座席代表,又包括一些自动语音设备。他们通过网络进行通信,共享网络资源,为客户提供交互式服务。现代呼叫中心的涵义已远远超出了客户服务的单纯意义而成为了企业文化的重要部分和企业增值流程的基本构成因素之一。完备的呼叫中心具有以下多方面的功能:

    1.我们知道自己产品和服务的销售对象吗?

    2.我们知道客户为什么买我们的产品,而不是买我们的竞争对手的产品吗?

    3.我们发展长期客户的潜力如何?

    4.我们的客户中,长期客户占多大百分比?

    5.通过什么活动能够产生长期客户?

    6.与客户联系的最佳时间是何时?

    7.隔多长时间与我们的客户联系一次?

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一、目前成人护理学专业毕业设计（论文）指导存在的问题

1.毕业设计时间太短

成人护理学专业的毕业设计（论文）的安排，往往是在最后一学期初，时间仓促，老师和学生接触较晚，加之指导老师是由学校统一安排，关系不易融洽，给师生交流和设计过程管理带来困难；学生接触设计（论文）题目较晚，题目又是由指导老师选定，导致学生对题目不能深刻理解，更没时间进行充分的收集资料、查阅文献；致使学生兴趣与安排题目严重错位，学生态度消极，工作被动。学生往往不能经历一个完整的过程，有些学生毕业设计（论文）已完成，对毕业设计（论文）理解还是模模糊糊的，从而影响毕业设计的质量。

2.规定太死

因规定太死突出了毕业设计（论文）规格、标准统一的过分苛求与因人而异个性化发展不协调。传统的毕业设计（论文）工作程序，都是从指导老师报题目、筛选汇总、公布、学生选题，到学生选题结果汇总、呈报、公布结果，再到指导答疑、论文撰写、成绩评定等环节都做了相应的规定。限制了学生个性化发展。

3.没考虑学生的感受

长期以来，成人教育的服务机构一直是以教育者的“主人”自居的，从来没有考虑学生的感受，打击了成人学生的学习积极性。

4.没有体现成人已有实践知识的认知主体地位

目前，成人毕业设计大部分实行约束性的选题，先由指导老师拟定，再由学生在此小范围内选题。选题的创新性不足，缺乏对学生的综合训练，限制了学生主观能动性的发挥，没有以学生为主体，忽略了对学生创新意识和实践能力相结合的培养。有的题目太简单，学生不需要太多的努力，短时间内就完成任务；有的题目对于学生来说太难，学生做不出来，最终应付了事。这些情况都没有起到培养学生基本技能和综合能力的作用，同时也影响毕业设计的质量。

二、成人护理学专业毕业设计（论文）模式的构建

为保证成人护理学专业毕业设计（论文）质量，针对传统毕业设计中存在的问题，构建了一套适合成人护理学专业毕业设计（论文）指导模式：“指导-实践-再指导-再实践”的循环指导模式。它贯穿到毕业设计（论文）完成的整过程，是动态的、循环的、能活的。充分体现以学生为主体，教师指导为主导的教学理念；“学生-教师”互动指导教学过程。改变的过去单一的关起门来做毕业设计（论文）的做法，充分利用校内外可以利用的资源，使毕业设计（论文）指导充满了人性化和个性化；使成人学生能摆脱对教师的依赖，拓展自己的思维、运用现有知识提高自己的创新能力；写出具有使用价值和社会价值的毕业论文。

1.成人护理学专业毕业设计（论文）模式的核心

成年人是一个成熟的人，在学习上，他们可以自己决定学习的目标，选择自己学习需要，更希望自己能够在学习过程中发挥主体作用，并选定学习的方法进行持续学习。所以，成人护理学专业毕业设计（论文）模式的核心应该是教学理念上的变革与转换。在成人护理学专业毕业设计（论文）的教学理念上要把“以老师为中心”转变为“以学生为中心”，充分体现以学生为主体，老师指导为主导的教学理念。教学理念决定着教学内容、教学组织、教学方法与教学目标，是引导或左右整个教学过程的“指挥棒”。而教学理念的转变体现在教学组织上以学生为中心，给学生充分自主选择的权力，以“学生-老师双向选择”的方法来确定指导老师；在教学方法上体现以学生为主体，老师指导为主导，改变了传统的由老师指定毕业设计方案，给学生自主选毕业设计方向的权力。“一个人如果个性中具有完成某种活动所必需的各种能力，并且能够把这些能力很好地结合起来出色地完成这种活动，那就说这个人具有从事这种活的能力。才能就是各种能力独特的结合。如果完成某种活动所必需的各种能力得到充分的发展和最完善的结合，并能创造性的杰出的完成相应的活动”。由此可见，因材施教，发挥学生的主观能动性是十分重要的。指导老师以讨论与引导的指导方法相结合的指导教学为特点，体现教师与学生“主导与主体互动”作用，使学生能将理论知识与临床实践相结合的创新型教学模式。

2.成人护理学专业毕业设计（论文）模式的具体环节

准备阶段、理论指导阶段、确定毕业设计（论文）方向、毕业设计（论文）任务书的制定、完成毕业设计（论文）。

（1）准备阶段：指导老师的选定。选择既有扎实的理论知识，又有丰富的临床实践工作能力及有一定科研经验护理学专业老师担任指导老师，并对指导老师进行针对性培训。原则上每位指导老师指导6～8位学生。

（2）理论指导阶段。学生入学的一学期就开设理论课，由理论课主讲老师采用集中授课的方式，对学生进行毕业设计（论文）全面理论培训。培训的方法是指导学生如何确定方向，针对自己所学和兴趣特点进行选题。系统地讲解如何书写毕业论文，以及怎样查阅资料和如何遣词造句，毕业论文的格式要求及对论文进行修改的策略。

（3）确定毕业设计（论文）方向。改变传统的指定指导老师的教学模式，体现以学生为主体的理念，给学生充分自主选择的权力，学生根据自己的需求和个人兴趣选择指导老师；老师根据教学时了解到的学生情况来决定是否指导某个学生，形成一种“学生-老师双向选择”的方法来选定指导老师。这种指导关系的确定不是由学校安排，也不是由学生或老师单方确定，而是在充分了解，求得互信的基础下确定下来的，这样一来，提高了学生的学习兴趣，同时激发了老师的积极性和责任心。指导关系确定后，学生提前进入相关资料准备，在指导老师的指导下，学生通过查阅资料，开展调研，结合学生所从事临床工作中接触较多的、体会较深的实践知识，学生自选或在指导老师的启发下初步确定毕业设计方向（或毕业论文选题）。学生带着毕业设计方向，到临床中实施并收集相关数据，尽量做到真题真做。

（4）毕业设计（论文）任务书的制订。学生收集好临床数据，在最后一学期与指导老师探讨或在指导老师的引导下，确定毕业论文题目，初步确定毕业论文内容纲要。完成毕业设计（论文）任务书的制订。

（5）完成毕业设计（论文）学生在临床实践中，在指导老师的指导下，来完成毕业设计（论文）。在写作中遇到问题及时和指导老师讨论，指导老师根据学生提出的问题，引导学生随时自问如何去写好这篇论文，自己的这篇论文内容是否紧扣主题、重点是否突出、数据是否充分、结构是否合理。当初稿完成后，指导老师要指导学生自己评估初稿是否达到了预想的效果，怎么去修改好论文直到定稿。在整个毕业设计过程中学生随时和指导老师交流，老师引导学生查阅相关资料，使学生及时获得指导和帮助，其内涵就是整个毕业设计都是通过指导-实践-再指导-再实践的循环指导模式来完成毕业设计（论文）。

三、小结

成人护理学专业的学生来源于临床一线，有丰富的实践经验，但理论水平的个体差异性较大。其中，许多学员由于缺乏平时训练，对毕业论文的独立写作感到压力很大，难以下笔。该指导模式是以调查结果为基础，通过分析研究而构建的适合成人护理学专业学生特点的、科学、有效、可行的成人护理学专业毕业设计（论文）的指导模式；在运用构建的模式对学生实施指导后，使学生能活的将在学校所学到的理论知识运用到实践工作中，体现在毕业论文书写中。对提高学生书写论文的兴趣，培养学生的创新精神，锻炼学生从事科研的能力均取得了较好的效果。

参考文献：

[1]陆月光，杨景兴，牛春梅.毕业论文（设计）的现状分析与对策调适[J].河北科技大学学报，2002，（03）：69-72.

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中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）48-0076-02

自从20世纪80年代初质性研究被美国护理学家引入护理领域之后，在各国发展得比较迅速。在护理领域，研究者发现越来越多的问题仅用量性研究已无法得到很好地解决和解释，而质性研究具有其独特的优势，对事物或现象进行整体且深入的研究，通过揭示事物内涵来认识事物，因此护理研究人员逐渐开始运用质性研究来解决一些研究问题，质性研究在护理专业的重要性也就越来越突出。质性研究往往对研究者本身的要求较高，而护理研究生往往能代表该领域的较高研究水平，为此，本文通过分析质性研究在我国护理学研究生学位论文中的应用现状及进展，旨在为质性研究在我国护理领域的运用提供参考。

一、质性研究的定义及特征

质性研究是在自然的情境下从整体的高度对社会现象进行深度探究和诠释的过程，它要求研究者在研究过程中要融入被研究对象的经验世界中，深入体会他们的感受与看法，并从被研究者的立场来诠释这些经验和现象的意义。因此，研究者在进行质性研究的过程中，必须充分理解社会现象的不确定，对研究对象有高度的敏锐性，通过与被研究者的密切互动，对社会现象或行为进行全面、深入的理解。质性研究最大的特点在于其具有强烈的人文关怀和平民意识，它需要研究者参与到研究情境中，与研究对象产生互动，从而对事物的复杂性和过程性进行长期深入的考察与体悟。

二、文献的纳入与排除

以“护理学”“护理领域”为检索词在万方数据库的学位论文、CNKI的博硕士论文中检索，检索截止至2014年5月的所有护理学研究生学位论文，共检索2385篇。纳入标准为质性研究论文，包括个案法，参与观察法，访谈研究法，扎根理论法，内容分析法，德尔菲法。排除标准为仅出现质性研究等相关字眼而未运用质性研究方法的论文。最终纳入429篇。

三、结果

对429篇论文进行分析的结果见表1～3。

四、讨论

护理学研究的范畴随着护理观念的转变将不断更新，护理领域的研究对象往往是人，这就导致了其研究内容的复杂性，很多研究现象及内容仅通过量化指标是无法衡量且不能被解释。而质性研究对事物或现象进行整体的、深入的、层层相扣的研究，揭示事物内涵认识事物。因此，运用质性研究来解决研究问题的研究者越来越多，但在质性研究发展较快的同时，仍存在一些不足。

1.年份。由表1可以发现，我国护理学研究生学位论文中质性研究应用较少，于2003年才出现在护理学研究生学位论文中，尽管护理学研究生学位论文中质性研究呈逐年上升趋势，但文献总量只有429篇，占所有护理学研究生毕业论文的17.98%，可见质性研究在我国还处于起步阶段，还有很大的提升空间。

2.质性研究方法。由表2可以看出，我国护理学研究生学位论文运用的研究方法比较单一，应加强其质性研究方法的学习。从文献分析结果显示，多数文献都运用的是德尔菲法，其次是访谈法。这可能与研究目的及研究方法的特性有关。一方面我国护理的很多研究领域才刚刚起步，处于理论研究阶段，研究者往往需要去构建一个量表或者某种体系，通过文献分析发现，多数研究者运用德尔菲法就是为了达到构建量表或体系的目的；另一方面是因为德尔菲法的研究对象往往是某些领域的专家，资料来源主要是这些专家的想法和理念，而研究者能参与的研究过程就是对资料进行整理，不参与对研究现象或问题的探索和思考，因此，与其他质性研究方法相比，对研究者的要求较低，运用相对简单。护理学研究的范畴随着护理观念的转变不断更新，研究的内容也将更有深度，而质性研究中除除德尔菲法外还有多种研究方法，例如扎根理论，因它对研究者的自身素质要求较高，需要系统的培训，因此研究者运用的较少。由此表明，护理研究者在认识到质性研究的必要性和重要性的同时，还需要不断地提高自身的研究素质，能根据研究目的而选择合适的质性研究方法，从而能真正地解决研究问题。

3.培养单位。由表3可以发现，质性研究论文作者的培养单位区域分布局限。我国护理学研究生学位论文中作者的培养单位，28.11%集中在第二军医大学，11.18%在山西医科大学，4.90%在福建医科大学，出现这种现象的原因，可能是因为质性研究的选择不但与研究者自身的素质有关，还和培养单位的学术氛围相关。就第二军医大学而论，20世纪90年代初第二军医大学第一次以联合培养的方式招收护理学研究生，现已为社会培养出了一批高学历、高素质的护理学人才。因此，有必要为护理学研究生开设专门的质性研究课程和系列专题讲座，各学校之间相互交流，提高护理学研究生综合素质，从而打开区域限制，使质性研究方法的运用在研究生中能够普及。

4.质性研究的伦理问题。质性研究中的伦理是指研究者在整个质性研究过程中道德上的考虑、选择和责任，尊重人的生命、权利和尊严。在质性研究的过程中，研究者需要进入被研究者较为隐秘的生活领域，深入了解他们的生活经验和内心世界，与他们有较多时间的密切互动，本研究分析发现，大部分的论文对伦理方面未提及或描述不全面，仅提到对研究对象的知情同意权和资料保密这两个问题，而对于质性研究过程中怎样避免对研究对象的伤害以及资料返回研究对象处核实这两方面很少涉及。因此，在设计课题的开始，研究者就要考虑到研究对象尊严的价值，同时在研究过程中要遵守伦理原则，对研究结果进行客观且真实的报道。对研究者来说，保持足够的敏感，及时敏锐的加以识别，意识到自己应该承担的伦理责任，在科学方法与伦理价值之间保持适当的张力显得格外重要。

五、质性研究在护理科研中的前景展望

本文通过对国内护理学研究生学位论文的回顾，可以发现，国内质性研究起步较晚，发展较慢。虽然在我国的护理本科所学的《护理研究》教材中已涉及到质性研究，但仅是对质性研究进行了简单介绍，而且质性研究方法不是仅通过教科书的宣讲就能掌握，是需要研究者不断地加强与质性研究相关的培训以及在研究过程中不断地摸索而领悟的。作为护理领域中富于发展前景的研究方法之一，高等护理的教育者应重视护理质性研究培训的启动和实施，并在实施中探索、发展和完善质性研究的护理学应用，通过对质性研究方法更深入的分析及了解，采用多种质性研究方法为具体的研究问题服务，深入挖掘质性研究对护理学研究的独特意义，掌握科学的质性研究方法，为未来的护理科研队伍奠定基础，对促进护理学科发展意义深远。

参考文献：

[1]周荣慧，黄人健，李春玉，等.护理质性研究应注意的几个问题[J].护理管理杂志，2002，2（1）：21-23.

[2]蒋逸民.质性研究概论[M].北京大学出版社，2001：1.

[3]陈向民.在行动中学作质的研究[M].第一版.北京：教育科学出版社，2001：3.

[4]胡雁.质性研究[J].护理进修杂志，2006，（21）：579-581.

[5]朱海利，陈鸿华.我国护理硕士教育的现状及思考[J].护理研究，2006，20（8）：1982-1984.

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1.临床资料

2013年我院专科护士23名，领域包括急诊急救、造口、血液净化、手术室、母婴护理、肿瘤护理、重症监护、静脉治疗、临床营养专业。学历均为本科。年龄（32.4±5.3)岁。专科工作年限8~24年。

2.管理体系的构建

2.1组织机构由护理部垂直管理，护理部副主任担任组长,小组成员包括临床专科副主任、科护士长、护士长、护理教育督导。医院针对专科护士的在职继续教育调配专项资金保障。

2.2理论依据核心能力是通过一定时间的积累所获得的

技术水平和临床经验,包括良好的业务技术专业知识和个人素质。专科护士核心能力包括4个方面：（1)直接临床护理能力。（2)领导与管理能力。（3)教育与咨询能力。（4)科研能力。其中“直接临床护理能力”是核心能力之核心。专科护士的临床工作需密切与现代护理模式结合，并与护理国际化相结合,并同时满足个人需求和组织需求。

2.3实施过程护理部以1号文件发放专科护士继续教育管理制度。制定专科护士继续教育管理档案，内容包括职业规划、继续教育内容的完成、临床工作量统计及护理科研与论文。继续教育内容包括必修科目、专科相关知识的学习经历、岗位职责。

2.3.1必修科目护理部设计专科护士必修科目，包括英语、护理科研设计与论文写作、护理教育学、医院感染管理、护理健康评估及实施技能、临床营养以及危急重症护理知识等方面。师资依托江苏大学护理系配置，授课老师选择教学经验丰富的“双师”型副主任职称以上的教师。为了保证必修科目的全员到课参与率,授课时间统一为19:00~21:00。2.3.2专科知识理论基础是科学开展专科护理的基石[4],专科护士均为我院专科护理网络小组组长或核心成员，必须具备过硬的与本专科相关的理论知识、操作技能以及较强的自主学习能力。护理部根据各专科工作特点，与专科医疗组协调，共同确定1名副主任医师,负责对专科护士进行业务上的指导和监督。另外要求每位专科护士有前瞻性学习意识。关注本专科涉及相应指南更新内容,参与专科临床指南的解读学习，了解专科进展。阅读近三年本学科的相关文献。每周参加专科科主任查房1次,每月参加科室疑难病例讨论1次，关注专科的医疗发展动态。每年2~3次参加全国或省市的专题短期培训班。

2.3.3岗位职责护理部和专科护士交流，制定专科护士发展短期和长期职业规划，并根据各个专科护士的工作性质，制定详细岗位职责说明书，根据学科的发展及时修订岗位职责说明书，明确工作目标,界定工作内容。

2.4评价指标

2.4.1专科护理工作量根据各专科护士的工作内容及特点,设计专科护士工作量统计表，内容包括个案管理、门诊患者例数、全院会诊、全院专科查房、患者讲座、院内护士培训、切口换药等次数和例数。

2.4.2护理科研论文每年对科研设计课题和所发表护理论文进行统计。

2.4.3专科护理质量专科护士涉及十多个专业,覆盖全院护理部门。专科护理小组制定专科护理质量标准，每3个月对专科护理质量进行全院检查及专科护理操作考核。

3.效果

3.1专科护士工作量完成情况2012年专科护士完成专科门诊患者2987例，护理会诊158例次，个案管理57例，全院护理查房10次，院内培训21次,患者健康教育讲座48次，切口换药301例，家庭访视4次。2013年完成专科门诊患者3685例，护理会诊189例次，个案管理65例，全院护理查房18次，院内培训32次，患者健康教育讲座76次，切口换药387例，家庭访视12次。

3.2护理科研论文完成情况通过建立实施专科护士管理体系,提高了专科护士的科研能力，加强临床护理工作中细心观察、主动思考意识。2012年我院专科护士发表护理论文7篇,2013年发表护理论文18篇。2012年专科护士护理科研课题申报为零,2013年申报江苏大学校级课题5项。

3.3专科护理质量2012年我院未制定专科护理质量专项检查标准，整体护理检查标准覆盖专科护理检查，内容简单，专科护理检查流于形式,对临床工作状况不能很好的监管。2013年由专科护理小组制定专科护理质量检查标准，细化专科护理要点，并开展护理质量标准解读和培训，对临床护士工作进行指导及评价,提升专科护理质量。专科护理小组开展专项技能培训,考核成绩均得到了提高。

4.讨论

4.1根据岗位需求针对性继续教育专科护士对缩短患者平均住院曰、降低医疗费用、减少医疗并发症、提高患者生活质量和满意度等方面起到了举足轻重的作用5。我省专科护士的准入要求为本科以上学历,专科工作8年以上,为了保障专科护士的理论知识不断提高，医院对于专科护士的监管力度增强。我院2013年对专科护士继续教育实施系统管理，护理部专人负责,从组织机构、经费、知识体系各方面进行组织,对护理教育培训、质量控制等统筹监管,保证了专科护士继续教育的学习效果，能不断更新专业知识,提升自己的专业内涵,并根据专业需求，护理部协调指引专科护士开展工作，推动了专科护理的发展。

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未来技能型、实用型护理人才的培养要靠护理职业教育，而护理职业教育的关键则在师资水平。高职教师在教学环节中起着主导作用，师资力量的强弱将直接影响着教学环节的成败。“双师型”护理师资队伍的建设和培养，不仅是保证教学质量、培养高素质护理人才的关键，也是高等职业护理院校可持续发展的重要条件。本文将对护理专业“双师型”教师队伍建设的存在的问题予以探讨，并提出相应的培养对策。

一、“双师型”教师队伍建设存在问题

(一)对“双师型”教师含义认识偏颇

2004年卫生部和教育部颁布的《护理、药学和医学相关类高等教育改革和发展规划》中提出了建立“双师型”教师队伍，要求在专业师资力量中配备“双师型”教师。由于社会各界对“双师型”教师内涵把握的不同，部分高职院校在“双师型”教师队伍建设问题上产生了偏差。

（二）师资队伍结构不合理

首先，是高职护理院校大都由原中专、成人学校升格而成的，师资队伍的学历相对高校普遍较低。其次，是护理学院中青年骨干教师中，有过长期临床工作经验的人才不多，临床实践能力相对较弱。教师只会按课本内容讲疾病，不能真正应用于临床实践，造成理论与实践环节严重脱节。具有双证书教师的人数很少，“双师型”人才的数量和质量明显偏少、比例偏低。

（三）师资培养机制不够健全

首先，是由于近几年高职护理教育发展较快，随着办学规模的扩大，许多院校师资紧张，教学任务繁重，专职教师大多数处于超负荷工作状态，很难有机会长时间参与临床一线锻炼。其次，是多数高职护理院校没有自己的附属医院，教师只能以进修生的身份到关系医院学习锻炼，这在某种程度降低了教师参加临床实践工作的热情。再次，是院校组织专业教师外出学习培训机会很少，导致多数教师不了解新的职教精神，缺乏实践创新精神。

（四）缺乏激励机制，影响专业教师工作积极性 首先，是我国高职院校教师职称评定政策不配套，其评聘标准是参照普通高校教师。由于评审条件过分强调科研论文的数量与质量，导致教师在职称晋升的压力下，难以平衡教学与科研的关系，工作重心倾向于出科研成果和论文的发表。而高职护理院校“双师型”教师的能力重点恰恰不是科研，是专业教学、临床实践能力以及对科研成果的应用。其次，是护理专业教师在课时安排、酬金待遇、进修时间、进修渠道等方面都存在不同程度的障碍，使得护理教师缺乏进入临床进修锻炼的积极性。

二、“双师型”教师的培养对策

（一）正确理解“双师型”教师的含义

何谓“双师型”教师，职教界的认识和理解是不同的。但基本相同的认识是“双师型”教师既要具备一定理论知识，又具有相应专业实践技能；既能胜任理论教学，又能胜任实习实训指导，而且在教育思想、职业道德、专业素质、组织协调和创新发展等方面有较高水平。护理学是一门专业技术性较强的学科，这就需要护理专业教师，不仅要具备扎实的护理专业知识、精湛的专业技能及教学经验，还应具备丰富的临床实践经验，并能及时了解和掌握护理学发展和变化的能力。双师型”教师的重要性不仅仅表现在操作技能培训上,更重要的是在培养学生的临床思维上。“双师型”护理专业教师不仅仅应掌握专业技术,还应具备能将技术分解、再现给学生的能力。不仅仅要指导学生进行护理技术操作,还应对学生护理实验、实习操作情况进行恰当的评价和提出改进建议的能力。要教会学生如何与医生合作,遵循医嘱,制订护理计划。学生这种临床思维能力的培养,非真正的“双师型”教师实难胜任。

（二）重视“双师型”师资队伍的建设

高职护理院校在制定自己的整体发展战略和师资队伍建设规划中，要把“双师型”队伍的培养和建设作为重点。制定出长期、有效的队伍建设规划，明确工作目标、确定实施办法、建立奖惩制度等一系列措施，根据每名专业教师的特点，制定切实可行的培训计划。要坚持因人而宜、重点培养、全面提高的原则。学院应把对青年“双师型”教师的培养列为重点，在学习、培训、进修时给予重点考虑。首先，是注重对学院现有师资力量学历层次的提高。鼓励和引导中、青年教师通过在职或委托培养等方式攻读硕士学位，提升教师队伍整体学历水平；其次，注重实践能力的提高。特别是对教学一线，缺乏临床工作经验和证书的中、青年骨干教师，保证每年有一定的时间接触临床锻炼，丰富实践经验，并争取在两年之内考取相关的上岗证或专业技术等级证，把获证与实际技能锻炼有机结合起来。

（三）拓宽培养途径,打造“双师型”人才

首先，是校内自身强化。对“双师型”教师的培养，重点应放在整体素质、职业实践技能和教学水平的提高上。在教学过程中，要多组织一些专业技能观摩课、护理技能操作比赛等活动，以强化教师实践技能的提高；通过老、中、青教师间拜师结对，以老带新的方式，促进教师之间相互学习、相互促进；利用开展教研活动、课改实践、科研活动等，扎实丰富专业知识，为提高教师教学能力、科研水平搭建平台。其次，是建立长期稳定的校外实习基地。学校可利用寒暑假或其他时间，有计划地安排护理专业教师、实训教师，到实习基地医院进行1―3个月的短期实践或集中时间进修6―12个月加强培训。还可将有条件的教师送出国外研修，学习新理论、新方法、新技术，促进与国际交流合作。再次，是内外结合，取其所长。由于大多高职院校师资力量不足，聘请校外教师成为必要的手段。外聘教师来源于临床一线，既有丰富的实践经验和专业技能，又有较高的专业知识和一定的讲授能力。适当外聘具备“双师型”资格的护士进校讲课，不仅充实了“双师型”师资力量，也促进了理论教学与临床实践的相互交流。

（四）实行“双师型”教师的激励机制

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本研究数据均来自问卷调查。根据地理位置和卫生事业发展水平，选择江苏、江西、广州、甘肃四省，采用分层抽样法，选取各级医疗机构的临床护理人员进行问卷调查，了解以《护理学专业高级专业技术资格标准条件（试行）》为基础的指标体系的重要性、可行性。共发出问卷185份，回收有效问卷166份。本次调查还对受访人员的权威程度进行了调查。权威程度（Ca）由受访者对问题进行判断的依据（判断系数Ci）和对问题的熟悉程度（熟悉程度系数Cs)两个因素决定，Ca=(Ci+Cs)/2。Ca≥0.70表示具有较好的权威性。根据本调查受访人员的自评，本次调查的166人的Ca平均值为0.87，权威程度较高。

1.2分析方法

回收问卷使用EpiData3.1录入，使用SAS9.1.3进行数据统计分析。

2结果与分析

2.1临床护理人员高级职称评价指标体系

以《护理学专业高级专业技术资格标准条件（试行）》为依据，将临床护理人员高级职称评价标准归纳为基本情况、护理工作、护理教学、护理科研和社会工作5个维度，并进一步梳理出一级指标11个和二级指标20个（表1）。调查要求受访者对每项指标在护理高级职称评价中的重要性进行评分，评分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。

2.2评价指标体系重要性、可行性的调查结果

2.2.1各评价维度的重要性

根据受访者对5个评价维度各项指标赋分情况，得出5个评价维度重要性的评分，护理教学维度的得分最高（4.23分），其次为基本情况维度（4.16分）、护理工作维度（4.03分），护理科研（3.75分）和社会工作（3.31分）两个维度得分较低。

2.2.2一级评价指标的重要性

从受访者对11个一级评价指标重要性的评分来看，得分较高的3个指标是护理安全（4.66分）、上一职称工作年限（4.43分）、工作总结创新（4.33分），得分较低的指标是科研课题（3.78分）、论文论著（3.72分）、社会工作（3.31分）。其余指标评分分别为临床教学情况4.23分，学历4.18分，工作质量4.17分，年度考核结果3.87分，工作数量3.79分。

2.2.3各维度对正、副高级职称评价的重要性

对于在正、副高级职称评价中5个评价维度的重要性，受访者评分的意见趋一致，均认为基本情况、护理工作和护理教学较为重要，而社会工作和护理科研重要性相对较低（表2）。基本情况、护理科研和社会工作3个评价维度对于正高级评价的重要性显著高于副高级（P＜0.05），护理工作和护理教学两个维度对于正、副高级职称评价的重要性没有显著差异。

2.3评价指标体系在不同层级医疗机构可行性的调查结果

将医疗机构类型按照城市大医院、县医院、社区及乡镇卫生院划分为3个层级。结果显示，受访者对5个评估维度在各层级机构的可行性的评估结果总体方向一致（表3）。普遍认为基本情况维度的可行性最高，达82.0%；护理科研和社会工作维度的可行性较低，分别为64.5%和55.5%。受访者对于在不同层级医疗机构临床护理人员评价中，基本情况可行性的认可率均较高，且无差异。但对社区及乡镇卫生院临床护理人员评价中，护理工作、护理教学、护理科研和社会工作4个评价维度的可行性认可率，均明显低于城市大医院和县医院（P＜0.001）。

3讨论

3.1临床护理正高级与副高级评价指标的权重需体现差异化

调查结果显示，受访者对所有指标在副高级和正高级护理职称评价中重要性的赋分均高于3分，说明所列指标在副高级和正高级评价中均应予以考虑。调查结果同时提示，所列指标对于不同级别护理职称评价中的权重需差异化设置，特别是临床护理作为一项实践性很强的工作，工作时间和经验与工作绩效密切相关，且贡献率高达20%以上，应赋予基本情况、护理工作和护理教学各项指标更多权重[1]。正高级的评价中，对科研、社会活动的赋权可重于副高级。

3.2不同层级医疗机构中临床护理人员评价标准应予区别

目前的评价标准与各层级临床护理人员的工作特点有一定的差距，难以准确、全面地反映不同层级医疗机构护理人员的工作特点，影响临床护理人员的积极性，对护理队伍的培养和稳定带来了一定的不利影响。对不同层级的分析结果提示，对以城市大医院为代表的三级医院，所有指标均应加以评估；对以县医院为代表的二级医院，评价指标与三级医院相差不大，可适当降低对科研工作和教学工作维度的指标权重；对以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为代表的一级医院，应在二级医院的评价标准基础上进一步降低对疑难重症护理、特级一级护理、护理管理等护理工作、科研工作、教学工作、社会工作维度指标的评价权重，而对体现其工作特点的“健康教育和健康促进工作次数”指标，应加大评价的权重。

3.3临床护理评价不宜过于倚重科研和论文

调查显示，受访者对护理科研的重要性评分仅高于社会工作维度，反映了一线工作者对评价更应侧重基本情况和工作能力的要求。《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》提出“完善各类卫生专业技术人才评价标准，对从事临床工作的专业技术人才，淡化论文要求，注重实践能力”，而在实际评价工作中，普遍存在对临床护理人员综合评价过分倚重论文的倾向。论文数量往往是申报职称的“门槛”，形成了护理人员较普遍的“重论文、轻实践”的状况，而且，与医师相比较，护理人员学历普遍偏低，参与科研的意识薄弱且经费获取困难，特别在基层医疗机构矛盾更为突出，“论文搭车”现象成风，使得护理人员不能一心一意地钻研业务实践能力，影响了医疗服务水平[2]。

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随着外科手术向高精尖和微创技术方向发展，护理的新理论、新技术也不断涌现，对手术室护士提出了更高的要求，若只能机械的传递器械已不能满足手术室整体护理要求，在手术室开展护理教学查房(以下简称“查房”)式专业培训有助于提高手术室护士的综合素质及护理质量。我们结合手术室护理特点，从2006年元月开始在全院9个专科手术室开展“查房”式业务培训，取得了满意的效果。现介绍如下。

1 基本情况

我院是一所综合性的“三级特等”医院，拥有病床近3000余张，设置手术间64间，日手术量高达200余例，能开展各类腔镜手术、脏器移植手术、关节置换手术及复杂疑难、重症的外科治疗。手术室护理人员160名，护理管理采取人员相对固定，分专科组配合手术，走专科护士培养发展道路，要求护士不仅具备扎实的专业理论知识，及熟练的配合各类手术技能，还必须具备解剖学、外科学、护理心理学及计算机操作技能等，才能适应现代医学的发展。

2 “查房”形式和方法

2.1 查房形式 采取回顾性查房，主要根据科室护士长年初制定的培训计划拟订题目，每次安排有丰富工作经验的护士2名，收集资料，准备幻灯片，做主讲人，全体护理人员参加，并提问工作中遇到的实际问题，由主讲人回答，大家补充讨论。要求每月1～2次，每次1～2h，重点选择各专科具有代表性的手术进行查房，以提高护士专业素质及手术配合质 量。

2.2 查房前准备 由主讲人根据拟定题目通过查阅相关书籍、病人病历、手术操作拍照片及计算机网络下载图片等方法收集查房资料，再结合自身工作经验，撰写查房内容，并制作powerpoint幻灯片。

2.3 查房的内容 包括疾病的临床表现，病理生理变化，疾病诊断、手术治疗方案、手术应用解剖学、手术步骤、麻醉方法、手术、术前准备(病人准备及手术器械物品准备)、洗手护士配合要点、巡回护士护理重点及注意事项、手术后处理等整体护理全过程。

2.4 查房的范围 主要针对各专科常见特大手术、新业务、新技术、新手术进路，如全胃、脾脏、直肠切除术、脏器移植术、关节置换术、椎体内固定术、人工耳蜗植入术、颅内肿瘤摘除术、冠脉架桥术及美容整形术等，进行全院手术室护理教学查房。各专科手术室组织常见手术及技术操作，仪器设备使用查房。

3 “查房”的效果及体会

3.1 提高了护士学习专科知识的兴趣及效果 护理教学查房式业务学习，彻底改变了灌输式教学模式，使被动听课变为主动积极参与式学习，师徒共鸣，理论与实际相结合，明显降低了不认真听课，交头接耳，大声喧哗的发生率。调动了听课人员的学习积极性和主动性，由被动参与讨论变为主动参与提问、讨论。既活跃了课堂学习氛围，又提高了学习效果，使护士的专科理论知识及技术操作水平明显提高，每季度一次的理论考试成绩由平均81分上升至93分。每月进行一项操作考试由平均90分上升至97分(详见表1)。表1 教学效果评价注：*用“请大家安静”警告阻止不遵守课堂纪律现象

3.2 提高了护士的综合素质 通过查房学习，使护士了解了疾病的发生发展及治疗方法，扩大了知识面，不仅知道应该怎么样，而且懂得了为什么这样做，改变了手术室护士只“知其然而不知其所以然”的现象，使术前访视及术后回访工作更完善，护士回答患者及家属提问更准确，从而建立了信赖-合作的护患关系，使患者主动配合手术治疗[1]，密切了护患关系，术后回访病人满意率达100%。

3.3 提高了护理服务质量 通过查房，使护士全面掌握了手术的配合方法，使术前准备更加完善充分，手术配合变被动为主动，提高了护士的预见性，增强了服务意识，使医护配合更加默契，医生对手术室的服务质量满意度由88分上升至95分;满意率由90%上升至99.7%。

3.4 拓宽了护士的知识面，提高了教学和科研能力 通过查房前的准备，护士应用计算机查阅资料，收集医学护理新知识、新技术，不断掌握医护新动态，并通过多媒体授课方式与同仁共同分享，既锻炼了护士的教学能力，又提高了计算机的应用能力，有助于教学和科研能力的提高，手术室每学年被学生提名表扬的护士达30余名，教学质量评价达95分以上。聘用护士由不会写护理论文到能刊出护理论文，共20篇。截至目前为止全院手术室共刊出护理论文100余篇，获军队医疗护理“三等奖”2项，教学“三等奖”1项，出版专著一部，参编专著及教材3部。 综上所述，护理教学查房适用于对各级护士的长期培训和继续教育。可将护士在护理临床上所见到的诸多实际问题通过讲解、讨论分析和归纳整理等方法印证所学的书本知识，使理论密切联系实际， 让护士能真正掌握所学的临床护理知识， 同时培养和锻炼护士的操作能力、 观察能力、 分析思维能力和临床实际工作能力[2]。