城乡医保论文范文

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1.转型国家：俄罗斯和波兰。对原苏联的社会保障制度进行市场化改革是俄罗斯市场经济体制转轨的重要内容。改革后，强制和自愿医疗保险缴费是医疗保健的主要资金来源；在职人员的强制医疗保险缴费由企业承担，以“统一社会税”形式缴纳，而非在职人员和预算范围内的就业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付。据俄联邦统计委员会的资料，国家预算为非在职居民缴纳的强制医疗保险费只占企业缴费的 31%，而与此同时，非在职人口的数量是在职人口数量的108%；②在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务的数量和条件，依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和当地权力机关通过的地方性纲要来执行。目前在俄罗斯低收入人群主要是靠免费医疗，而有经济能力的人群大多选择自费医院或自费医疗保险途径。波兰在岗就业人员按收入的 9%缴纳医疗保险费，个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分，故用人单位不需再缴纳医疗保险费。①医疗保险费由用人单位每月代为扣缴，各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗基金会。对于退休人员，绝大部分医疗费用由医疗卫生基金支付，另一部分由国家预算保障。2.发展中国家：韩国、巴西和印度。发展中国家尽管经济发展水平较低，由于政府强烈的政治意愿，也建立了覆盖全民、保障水平不高的健康保健制度，为全体居民提供低水平、广覆盖的基本医疗卫生保健服务。韩国、巴西、印度等发展中国家，在建立覆盖城乡的医疗保障制度体系过程中，完善政府职责，着眼于绝大多数公民，尤其是弱势人群的医疗保健；根据本国实际，建立和完善多层次医疗保障体系，同时鼓励私立医疗机构和商业医疗保险发展。转型及发展中国家建立覆盖城乡的医疗保障制度体系内容（表略）

台湾地区建立覆盖城乡医疗保障制度体系的内容

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二、浙江省基本医疗保险制度一体化进程中面临的障碍

实现浙江省基本医疗保险制度一体化可以解决多头管理所带来的低效率问题，维护不同人群的公平性，同时保障基本医疗保险制度健康可持续发展，然而在推进医疗保险制度一体化的过程中不可避免的存在着一些障碍。

1．不同质制度筹资机制的矛盾

目前浙江省的城乡居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度这两种制度在逐渐的并轨当中，一些市县已经完成了并轨，统一更名为城乡居民基本医疗保险制度，原主管新农合的新农合管理办公室的相关职能全部转交人力资源和社会保障部门的医保中心，这两种制度并轨比较容易，因为从本质上来讲，其属于同质制度，不存在根本性差异。但如何统一城镇职工医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度比较困难，因为两者在缴费机制上存在着根本性差异，属于不同质的制度，城镇职工基本医疗保险制度由企业和员工个人承担保费，可以实现制度的收支平衡，但城乡居民医疗保险制度由于城镇居民和农业户口都没有与企业有雇佣关系，只能缴纳个人部分，没有企业部分，同时由于相对于城镇职工来说，城镇居民收入较低，农民人均纯收入又远远低于城镇职工收入，缴费能力较弱，必须依靠政府财政补贴。因此，要实现两种不同制度的并轨，首要解决如何安排两种不同制度的筹资机制的统一。

2．政策统一问题

推进浙江省基本医疗保险制度的一体化，要求必须实现医疗政策的统一，不能因为不同的单位属性或者身份差异出现不同的政策，从而在同一制度内形成事实上的碎片化。然而在实施的过程中，总会出现针对不同的群体有不同的政策，公务员事业单位人员最初享受公费医疗，然而在社会舆论压力下进行改革，开始缴费与城镇职工医疗保险进行并轨，但随即又出台专门针对公务员和部分参公的事业单位的医疗补助制度，继续保持不同群体的不平等。公务员群体作为制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面临的一个问题。

3．管理部门实现真正整合问题

多头管理存在资源分割、业务重叠、职能交叉、人员重复、成本高而效率低等问题，因此，推进基本医疗保险制度的一体化，就要求实行法定统一的主管部门。然而在职能部门整合的过程中，极易形成两个经办机构的人员办公地点的集中，成为形式上的整合，并没有形成真正意义上的整合，管理成本未减少，管理效率未提高。如何理顺职能，解决人员冗杂，特别是事业单位编制人员的去留，从而真正实现减员增效是管理部门整合中要妥善解决的问题之一。

三、推进浙江省基本医疗保险制度一体化的政策建议

1．分步推进、先行试点、逐步实现统一制度

目前浙江省的一体化进程主要集中在城乡居民基本医疗保险制度和新农合制度的合并这一阶段，其并轨进程也不尽相同，差异较大，有些市县刚刚起步、有些正在合并当中，而有的市县早已合并完成，可以先选择成熟的地方进行城镇职工医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度并轨的试点。比如嘉兴市在2008作为我国最早一批进行城镇居民基本医疗保险制度和新农合合并的试点地区，其城乡居民基本医疗保险制度并轨也早已结束；杭州市在2012年左右也已经完成城乡居民医疗保险制度的并轨。因此，有条件的地区可以先行试点，积极探索，总结经验，在浙江省内逐步推广实现统一的制度。

2．积极探索缴费机制

浙江省是经济发展比较快，同时城乡收入差距又比较小的省份，因此在推进基本医疗保险体系一体化时优势比较明显，因为经济实力比较雄厚、财政资金充裕、同时参保对象又有缴费能力，是实现医疗保障体系一体化的关键。由于医疗的特殊性，它并不像养老那样，每个人都会老迈，虽然每个人在一生中都会生病，但生病的病种不同、大小不同、医疗费用不同、诊断治疗难易不同、持续时间不同，那么每个人从医保中获得的受益程度肯定不同，因此它不能像养老一样，实现缴费和待遇的关联，采用完全积累制。在医疗保险方面，应该更加体现“大数法则”，将所有的人包涵在制度框架内，集中有限的基金解决大病问题。在缴费机制整合环节，其实医疗保险的公平性主要集中在筹资的公平性方面，每个公民应该有平等的义务来缴纳费用，可以以工资水平或收入水平的一定比例缴纳；在待遇标准方面，每个参保者就应该拥有同等的机会、实行同等的报销待遇，因此，笔者认为在医疗保险制度中，无需过度的强调缴费义务和享受待遇的对等关系。在城镇职工医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度的缴费机制差异中，无论是企业缴纳的部分还是政府补贴的部分，如果都进入社会统筹，那么也不存在着公平问题，而同样如果所有的参保者都按照工资（收入）的一定比例缴纳，那么无论缴费机制是否一致，其缴费环节应该也是公平的。那么问题就是集中在如何核定农村居民和城镇居民的缴费基数。

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西方经济思想史有关社会保障的论述，可以发现第二次世界大战之前，西方经济研究很少论及农民社会保障，提及的社会保险、失业保险、养老保险等内容都是针对产业工人而言的，其论述的经济增长其实也是指工业驱动的经济增长，其原因是：第一，工业能够更大范围内容纳社会分工，是当时经济增长的主要动力源泉，也是理论关注的焦点和重点;第二，工人较农民承担的风险更大，工人作为一个阶级，在社会上的“声音”更大;第三，当时农民的数量还较为庞大，工业所占的比重比较低，还不具有反哺农业的能力。但是第二次世界大战之后，西方工业国家的农民数量已经减少，工业具备了反哺农业的能力，福利主义盛行一时，“福利国家”开始出现，西方经济学开始探讨如何把农民纳入统一社会保障体系，建立城乡一体化、能够覆盖整个国家的社会保障制度。医疗保障制度在西方国家也是从工业扩展到农业、从城市延展到农村，是经济发展到一定程度、具备了一定社会经济条件后的必然产物，但是由于国外鲜有城乡二元结构严重对立的现象，且多从制度的顶层设计上就已将农民纳入全民医疗保健中，因此较难找到西方学界专门研究统筹城乡医疗保障制度的相关文献，这也从另一个侧面说明了我国统筹城乡医疗保障制度的迫切性和重要性。

二、国内对统筹城乡医疗保险制度研究的现状

纵观当前学术界对我国医疗保障制度的研究，可以发现其逐步从对城镇职工基本医疗保障、城镇居民基本医疗保障和新型农村合作医疗这三项制度的独立研究，向城乡医疗保障制度的统筹研究转变。

(一）我国城乡医疗保障制度的现存问题

朱俊生（2009）将其概括为“医保孤岛现象”，即三项医疗保障制度间的相互割裂，表现在城乡户籍制度的身份界限、业务经办资源的分散、待遇的差异和管理的分割。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）将其总结为城乡医疗保障制度的多元分割和碎片化现象，包括户籍标准上有农业人口和非农业人口之分、就业标准上有从业者与居民之分、行业部门标准上有公职人员和普通劳动者之分;并体现在制度定位上的城乡二元和人群分立、制度设计上的就业关联和待遇悬殊、制度运行上的业务竞争和服务相似、制度治理上的多头管理和统筹分割以及制度绩效上的功能互补和效应趋同。张翠娥、杨政怡（2013）则从公平和效率视角分别对我国城乡医疗保障制度的现存问题进行了梳理和分析。其中，医疗保险保障能力、医疗卫生费用投入、医疗资源和待遇水平不符合公平的要求；违背效率原则的问题为制度分割导致社会互济程度降低和两条线管理造成资源的浪费。对于我国城乡医疗保障制度目前存在的主要问题，学界观点较为一致，尽管论述的脉络不尽相同，但提炼出的问题确实都毋庸置疑。

（二）我国统筹城乡医疗保障制度的必要性分析

王保真、徐宁和孙菊（2009）认为：医疗保障是社会保障体系中的重点和难点,在制度设计和具体管理服务等方面都十分复杂，随着城镇居民医保试点的逐步扩大和新农合的全面推进,有必要对现有城乡医保体系进行系统评估和研究；人口结构的快速变化，使得参保人员的身份经常在城镇职工、居民与农村居民之间发生转换,但医保关系跨地区和跨制度之间的转移与衔接困难诸多,成为制约劳动力流动的瓶颈之一，有必要从城乡统筹和一体化的新视角加以解决；另外，异地养老人员逐步增多,三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间,迫切需要制度整合和政策衔接；最后，近年来江苏、广东、浙江等沿海经济发达省份在建立城乡一体、多层次的医保体系方面已取得了明显进展与成效。王姣姣、夏敬哲（2010）认为这是对“工业反哺农业、城市支持农村”方针的响应，也是正确处理城乡发展关系下公共选择的结果，还是节省管理成本、促进资本市场整合发展的经济要求。于建华（2011）探析了统筹城乡医疗保障制度的必要性，并归纳如下：是有效发挥财政收入分配职能的制度要求，提高医疗保障制度运行效率的有效手段，提高劳动力市场资源配置效率的外在需求，增强医疗保障基金风险承担能力的内在需要，医疗保障制度健康持续发展的本质要求，规范医疗服务市场的必要环节和有效拉动内需的重要手段。

（三）我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析

郭淑华（2011）认为我国不论是从经济基础、政策基础，还是实践基础方面，都具备了统筹城乡医疗保障制度的可行性。张翠娥、杨政怡（2013）认为：首先我国完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系；其次，人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，这样又从政策层面上消除了基本医疗保障异地转接以及城乡转续的制度障碍，推动医疗保障城乡统筹顺利展开；最后，民众对医疗保险制度的认可是基础，目前，三大基本医疗保险制度得到居民的一定认可，并希望更公平地参加和享受医疗保险制度。关于我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析，发现多是在宏观视域下进行的大背景环境分析，如政府有财力且出台了相关政策、民众支持拥护以及个别省市的成功尝试，稍显空泛，缺少具体操作层面可行性的细化分析。

（四）统筹城乡医疗保障制度的路径探索

刘建新、刘彦超（2007）提出管理机构一体化、医疗资源一体化和保障资金一体化的三个一体化，一体化的路线可按管理机构、医疗资源和医疗保障资金的顺序分阶段一体化，按东、中、西部地区实现分区域一体化。侯明喜（2008）总结重庆市的初步实践，得出统筹城乡医疗保障制度要做到健全城乡医疗保险体系，完善现行医疗保险制度，提高制度活力与张力，提高统筹层次，完善医疗保险转移续接办法，构建医疗保险机构与医疗机构之间公共契约模式，协同推进医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品监督管理体制改革，加大政府对医疗卫生的资金投入，缩小城乡之间医疗保障水平差距。朱俊生（2009）将统筹城乡医疗保障制度按目标实现的时间标准分为：短期内，实现制度全覆盖，重点是针对城镇职工医疗保险制度；中期内，实现制度的整合与衔接，重点是城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度的并轨；长期内，实现制度的转型发展。其中，实现城镇职工医保的方面，根本的出路是降低缴费型医疗保障制度门槛，保证底线公平，同时还要建立普惠式非缴费型医保制度并完善医疗救助制度以发挥最后安全网的功能和作用。之所以选择城镇居民医保和新农合二者的率先并轨，是因为：第一，二者筹资水平接近；第二，新农合为县级统筹，城镇居民医保为地市级统筹，二者的统筹层次也较为接近；第三，这两项制度的并轨适应了户籍制度变革的未来发展趋势，有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）则从筹资、管理、支付、服务及环境等五个环节论述了统筹城乡医保制度的实现路径。如在筹资环节上，我国东部地区可试行三项并轨，中部地区可先将城镇居民医保与新型农村合作医保先行并轨，西部地区可先将管理体制统一，使三项制度纳入一个体系，分层运行；在管理环节上，做到信息网络的平台化和管理体制一体化，以使跨制度和跨地区的医保转移接续不再成为问题；在支付环节上，通过合理的机制设计，首先在大病统筹上实现衔接整合,然后逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的调整和转变,使三项制度的预防保健功能得以进一步加强,实现基金整合的制度诉求；在服务环节上，逐步统一的三项制度的目录体系，实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心承担起城乡居民健康的“守门人”职责，实现“小病到社区、大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊的制度愿景；在环境环节上，及时跟进配套措施，营造良好的制度实施环境。张翠娥、杨政怡（2013）认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标：第一步，统筹制度运行模式；第二步，将新农合与居民医保并轨为城乡居民基本医疗保险；第三步，将城乡居民医疗保险与职工医保并轨整合为国民基本医疗保险；第四步，推行全民基本医疗保险。同时辅之以以财政、管理、人力资源和技术的保障。

（五）国内外经验的总结

经验的价值在于其来源于实践，因而可以推广以指导新的实践，为实践服务。通过分析比较各地统筹城乡医疗保险的实践经验和具体做法，其中一些共通的原则和做法值得借鉴。

1.对国外城乡统筹的医疗保险模式的借鉴研究。张再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麦等发达国家医疗保障制度后认为:城乡医疗保障制度与各国的经济发展水平密切相关；政府在城乡统筹中承担的责任应与其制度理念相融和；城乡统筹中医疗经费的来源及支付范围取决于各国的经济发展状况；城乡统筹医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关。因此,在我国统筹城乡医疗保障体系建设中，要使保障水平与经济发展水平相互适应，要明确政府职责，要建立城乡一体化、保障有力的医疗保障体系，要完善医疗保障制度实施的法律保证。王德平（2011）通过对荷兰全民医疗保险制度和英国基于税收的全民医疗保健制度的考察，提出要进一步加快城乡一体化医疗保险进程，做到循序渐进分步实施、加快资源整合和提高统筹层次。

2.国内部分地区的实践经验总结。对于新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度的衔接办法，地方政府一般采取了两种解决方式。一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自主选择新农合或城镇居民医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用此种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了这种方式。此外，在城乡居民生活水平较好和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府进行了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索和实践。广东省积极探索推进以城乡统筹、门诊统筹和地级统筹为主要内容的基本医疗保险“三项统筹”制度，向医疗保险服务均等化方向迈出了一大步，目前已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山和东西两翼欠发达地区的湛江等七个地级市率先建立起了城乡一体化的基本医疗保险制度。其在城乡统筹方面的主要做法是：（1）分两步整合城乡医保制度，第一步打破城乡户籍界限，整合居民医保和新农合，在上述地区建立统一的筹资标准、参保补助和待遇水平城乡一体化的医疗保险体系；第二步打破有无职业的界限，进一步整合职工医保和城乡医保两大体系，做到“制度、标准、管理和基金”等方面的“四统一”。（2）加大财政投入，实现城乡医保补助相一致。（3）按需求设置档次，适应城市不同的需要。（4）整合管理资源，实现城乡一体化管理。成都市根据不同群体医疗保险的不同需求，探索实施了七种医疗保险制度，提出“不管你在哪里干、医疗保险不间断”。成都市的经验可总结为一条正确的发展思路，五大难点的突破。一条正确的发展思路是，围绕人人享有医疗保障做文章，着力突破现有体制机制的束缚，在制度构架上实现城乡之间的统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步的思路。五大难点的突破是，“破”身份界限，统一城乡医保制度构架；“破”资源分散，整合城乡医疗保障经办工作；“破”待遇差异，统一缩小和提高城乡医保待遇标准；“破”既定体制，统一城乡医保机构的设置；“破”分头推进，统一城乡医保绩效考核。

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在近几年的发展之中，苏州城镇养老保险制度已走上正轨愈发完善，苏州农村养老保险的制度创新已经取得了显著成效，并且建立了独特的优势，但是在苏州农村养老保险的发展中，解决了一些老问题，也出现了一些新问题，等待解决与完善。首先就是政府的公共政策还不够完善，主要体现着一下几个方面：

1.政策缺乏发展的可持续性和指导性虽然苏州政府已经指定了许多农村养老保险的政策制度，但是这些政策制度缺乏可持续性。比如，伴随农民收入的不断提高，养老金能否及时跟上收入提高的速度，农村养老保险金是否具备抗风险能力，农村养老保险是否能和家庭养老、土地养老相互连接相互作用等等。缺乏政策指导还会带来一个问题就是广大群众不了解政策，不清楚自己应不应该参保，能够得到怎样的保障。

2.法律、法规的相对滞后法律法规的强制性有助于政策的更好执行，也有助于完善保障体系。但是，全国性的法律法规除了《县级农村社会养老保险基本方案（试行）》意外，尚未明确农村社会养老保险的法律地位，并且，目前苏州的制度设计并没有法律上的保证，所以制度的推行仍然具有很大的不稳定性。

3.历史原因，旧思想根深蒂固在我国长期的历史发展中，逐渐形成的是城乡二元结构，相对于农村，城镇有着更加完善的养老保险体系，而农村养老保险相当不完善，保险制度多样化，保障水平多层次，不同地区有不同的养老保险模式，贫困地区还没有得到实施农村养老保险，由于农村养老保险的发展没有统一的法律规范和一个全国性规范化的规章制度，导致了其脱离城乡养老保险制度，阻碍一体化推行的进程。

（二）苏州一体化养老保险改革的运行障碍

在苏州一体化养老保险改革的推行过程中，各种问题也随着时间的推移逐渐暴露出来，主要体现在：

1.保障水平偏低“广覆盖、低门槛、低标准、保障农民基本生活’’的基本原则是苏州政府所遵循的。目前，农村养老保险的人均月发放额在100一130元之间，和苏州农村居民最低生活保障的200元还有一定的差距。和城市相比，苏州城市养老金发放额平均在1000多元而农村养老金才100多元。苏州农村社会养老保险在筹资缴费工资基数上参照城镇标准的50%，但养老金的待遇不到城镇的20%，不能体现社会公平原则。

2.基金管理不规范，保值增值难为了农村养老保险的持续不断发展，以及面对各种各样的风险，养老保险基金的运营和管理显得极为重要。基金管理的问题不仅农村存在，城镇同样也显得紧迫。目前苏州的农村社会养老保险基金仍作为预算外资金采用“收支两条线”的管理办法，这种方法可以增加财政收入，但是对社会保险经办机构征缴的社会保险基金和发放情况是否属实，财政和银行部门就难以把握。

3.管理技术目前，苏州存在着大量的农民进城务工，由于农民工工作场所和收入都不稳定，必须建立一套适合流动人口的养老保险体制，来适应人口的流动性。但是苏州还没有建立起统一的养老保险账户，苏州各地没有实现社保机构的网络资源共享，不能做到养老保险的转移，这些都给流动人口的养老保险带来一定的影响和麻烦，同时也阻碍了城乡养老保障一体化的实现。

二、完善苏州城乡一体化养老保险改革的对策

针对于苏州城乡一体化养老保险改革中存在的种种问题，应加快制定有利于苏州城乡一体化进一步完善和发展的对策，逐步解决存在的问题，使苏州城乡一体化养老保险制度愈加完善，促进社会和谐稳定。

1.在城乡一体化的指导下大力发展农村经济，促进农民增收。大力发展农村经济、增加农民收入是农村养老保障的基础。目前苏州农村养老保险金的筹资主要是靠农民交纳保费、各类企业扶持、政府补贴的形式实现，但是农村经济发展壮大和农民收入逐步提高才是养老保险发展的长久之策。所以，苏州政府应大力支持农村经济的发展，推动现代农业，推行惠农政策。

2.提高政府责任，加大财政支持。保障老年人的生活是政府应当承担的基本责任，养老保险作为社会保险的重要组成部分，应是政府财政的重要支出项目。苏州经济近些年来的飞速发展中，农村与城市的发展相较不成比例，农村发展相对滞后，与城市差距越来越大，这种差距不利于社会稳定与经济的可持续发展，所以政府应加大财政支持，提高重视，提高养老保险金水平以及抵御风险能力，保证农民的参保积极性。

3.加强基金监管力度，建立基金监管体系。养老保险基金必须得到规范的监督管理，使得养老保险基金确实用之安全得当，稳定保值增值。苏州市政府应设立专门专业的基金监管机构，设立由缴费人、受益人以及社会公益组织共同组成的非官方监督机构相结合的政府、社会、事业经办机构之间相互监督、相互制约、全面监督的养老保险监督机构，保障基金安全。

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一、城乡居民养老保险的基本情况

 

社会保障是现代国家一项基本的社会经济制度，是社会安定的重要保障，也是社会文明进步的重要标志。实现“老有所养”是广大人民群众的热切期盼，也是社会保障的重要目标。郑功成也提出养老保险要广覆盖多层次，应把社会养老保险制度作为公共服务均等化的一个重要内涵来看待。[1]根据党的十七大和十七届三中全会做出的决策部署，建立城乡社会养老保险制度。2009年下半年，国务院决定开展新型农村社会养老保险试点，2011年启动城镇居民社会养老保险试点。2012上半年，国务院决定在全国所有县级行政区全面开展新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险工作。至此，我国覆盖城乡居民的社会养老保障体系基本建立。

 

从2009年算起，到2012年7月1日，仅用3年时间基本实现了社会养老保险制度全覆盖。

 

城乡居民参保人数不断增加，2009年9月底，全国城乡居民两项养老保险的参保人数达到4.49亿人。各级财政积极筹措资金，努力按时足额支付基础养老金。各级财政共拨付两项养老保险补助资金超过1700亿元。全国有1.24亿城乡居民领取基础养老金。社会保险经办服务能力不断提升。各地社会养老保险的基础设施建设不断推进，经办服务体系初步建立，信息化程度不断提高，各项管理制度进一步完善。

 

建立新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险制度工作推进顺利、进展迅速、成绩显著，超出预期。中央建立这两项制度的重大决策得到了广大农民和城镇居民的衷心拥护。实践证明，这个指导方针是两项保险制度得以顺利推进的基本保障。政府的强力引导，有效地调动了群众的参保积极性，大大加快了两项保险制度全覆盖的步伐。

 

二、解决“三农”问题存在的主要困难

 

现如今，中国的国民生产总值已跻身世界前列，但如果三农问题得不到充分地解决，就很可能成为中国经济发展过程中的绊脚石，所以中国政府有责任将三农问题至于重要的位置，着力解决三农问题，倾听农民心声，为农民谋生存谋福利。相信只要三农问题得到逐步的解决，中国的经济就可以更加轻松地不断发展。

 

为了实现中国经济持续而快速的增长，需要清楚出现三农困境的原因，从而找到解决的方法。三农困境的核心原因在于城乡二元结构造成的政治经济不平等，在于当改革给人民带来公共选择的可能，即出现对利益集团压力做出反应的政治环境后，来自不同阶层和集团对政府决策的影响开始显现出来。在二元结构中，城乡居民对政策安排的约束权数相差十分悬殊，市民的利益表达渠道和强度都远胜于农民，他们凭着政治压力上的优势而获得更多的资源和利益，而农民作为弱势集团则无力阻止那些对他们不利的政策出台，无法改变国民收入分配上的城市倾斜政策，这就使失衡的二元结构不仅难以打破，反而愈加倾斜，城乡关系的变化愈来愈不利于农民。

 

虽然我国目前在解决三农问题上取得了一些成果，取消农业税使农民收入有所提高，提高农村医保财政补助标准使农民的生活得到了更多的保障等等。然而三农问题依然没有得到很好的解决，中国的三农问题依然严峻，不容忽视。广大农民不仅在农村建设自己的家园，也用勤劳的双手建设了一座座现代化的城市。然而这种情形，导致了严重的效率损失。

 

治标也很重要，但从长期来看，还是要治本。国民待遇相对城市居民而言，农民在政治权利和经济待遇上都截然不同，在义务教育的权利、社会保险、医疗等一系列权利的落实上也有待完善。农村费改税的问题，以后主要要靠完善制度来保证，农民减负涉及的农村教育、政府经费问题也要妥善解决。增加农民收入，首先应该是政府加大投资。

 

三、居民养老保险在解决“三农”问题上的突出作用

 

肖严华认为应树立“人人有权享有社会保险”的基本理念，正确处理代内公平与代际公平之间的关系，打破制度设计的城乡分割、区域分割、社会人群分割。[2]党和国家制定政策将“新农保”与城镇居民养老保险合并为城乡居民养老保险，“三农”问题作为我国社会的主要问题之一，占我国人口大多数的农民养老问题的解决，无疑有利于提高农民的生活水平，缩小城乡居民收入差距，进而有利于整个社会与经济的和谐发展。为此，国务院陆续做出取消农业税、实施农业补贴、新型农村合作医疗等等重大举措，城乡居民养老保险更是使“老有所养”的目标得以进一步实现。虽然有学者也关注当前养老金制度存在设计缺陷，如刘钧发现中国的养老制度存在覆盖面低、统筹基金转移性差等问题。[3]但城乡居民养老保险的积极意义还是主要的也是多方面的，具体而言有以下几点：

 

首先，有利于农民生活水平的提高。城乡居民养老保险按照基础养老金和个人账户养老金相结合的原则，实施以个人缴费、集体补助和政府补贴的缴费方法，由中央或地方政府对基础养老金给予全额补贴，在农民60岁的时候可以领取至少55元的基础养老金(在一些发达地区和财政收入较高的地区基础养老金远高于这一数字)，并按照渐进原则，逐步提高其待遇水平。

 

其次，有利于破解城乡二元的经济和社会结构。长期以来，我国实施以农业促工业，以农村支持城市的发展策略，加之城市居民有包括养老、医疗、生育等较为全面的社会保障体系，而农村居民在此方面的保障却极低或处于空缺状态的现实更加剧了我国城乡发展的二元化，城乡差距越来越大。从城市居民和农村居民人均可支配收入的角度看，1978年的收入比例为2.57∶1，此后成迅速扩大趋势，到2012年收入差距比例上升为为3.10∶1，若再考虑城镇居民的各种社会保障、福利和津贴的话，城乡差距会更大。城乡居民养老保险制度实施后，不但有助于减轻农民的生活负担，缩小城乡之间的社会保障水平，也有助于将来实现城乡统一保障体系的链接，从而有益于加快农村劳动力的正常流动，扩大农民的就业渠道，增加非农收入，减小城乡居民的收入剪刀差，加快城镇化进程，进而实现城乡统一发展的社会经济目标。

 

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医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

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一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

 

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

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医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，拥有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的权益，是构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会的基石。我国建立的医疗保障制度主要是以城镇职工为突破，逐步扩展到各类人群，根据不同人群设立多种制度形式，然后逐步向全部城乡居民覆盖，有效解决人民群众看病贵、看病难的问题。

一、我国医疗保障模式现状

目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。

1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。

2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。

3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。

4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。

二、关于我国全民医疗保险的思考与分析

随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。

1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。

（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。

（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。

（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。

这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。

2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。

3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。

三、结语

我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，医疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。

参考文献：

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最近，香港政府针对70岁以上的年长者，专门制定了一项名为“医疗券模式”的制度，该项制度自颁布实施以来受到了多方面的关注，那么究竟何为医疗券模式呢?医疗券模式的理论源于教育券模式，我们在谈到医疗券的时候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多数从事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美国的诺贝尔奖获得者弗里德曼在他的《资本主义和自由》一书中提出的，当时被称之为“学券制”。随后发展为两种模式:一种是面向所有人的“弗氏模式”;另一种是针对弱势群体的“哥伦比亚的詹克斯模式”。弗里德曼将教育券模式定义为:政府将用于教育的公共经费以券的形式直接发给学生或家长，而不是发给学校，由学生自由选择学校并用教育券支付学费和相关费用，学校则向政府兑取与券值相等的现金流人的一种形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改变“政府一院校”这一传统的资源配置模式，取而代之“政府一学生一院校”这一以消费者为轴心的资源流动方式，从而优化教育资源的配置，提高教育的效率与质量。

我们所说的医疗券是教育券理念在医疗保险行业中具体运用的产物。关于医疗券模式的定义，学术界还没有定论，本文在结合教育券模式定义的基础上，对它下了如下定义:它是指政府将用于医保补贴的公共经费以券的形式直接发给参保居民，由参保居民自主选择医疗机构并用医疗券支付部分医药费和相关费用，医疗机构则向政府兑取与券值相等的现金的一种形式。从该定义中我们不难发现，医疗券这种形式的出现旨在改变传统的“政府一社保机构一医疗机构”的资源配置体制，而以“政府一参保居民一医疗机构”这一以参保居民为轴心的资源流动方式来取代，从而优化医药卫生资源的配置，提高医疗服务的水平。

1医疗券模式的实施背景

我国在1998年颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。但是，随着社会的发展和人们保健意识的增强，原来的医保覆盖范围显得过于狭窄，难以满足人们的实际需求。据中国社会科学院的社会蓝皮书((2006年:中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗川。近年来，政府虽然一直致力于大力推动农村的新型合作医疗制度和医疗救助制度的建设，推动城市的以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系的建设，以期扩大医疗保险的覆盖面，为人们提供更好的医疗服务，但是，至今为止，这两项工作仍然遭遇到很多困难，推进的步伐较缓慢。从国际经验来看，当一国国民经济实力达到一定水平时，政府一般要考虑全民医保问题，因为全民医保不仅有助于提高医疗服务的公平性，而且在建立以后还可以发挥制约医疗机构的作用。因此，一些专家学者提出了以医疗券模式构建我国全民医保的方案，以使我国快速达到全民医保的目标。

2医疗券模式的运作机理

医疗券模式的运作机理是:政府将医保补贴以医疗券的形式直接交给受益者，由其自主挑选并付券给医疗机构，以冲抵部分医疗费及相关费用，医疗机构凭券每年向社保机构支取补贴。简言之，其运作机理就是指政府用于资助医保补贴的发放由受益者按实际情况决定其投人的对象

一般而言，医疗券每一年或两年发放一次，参保居民可每人免费领到若干张。一般只能供本人在任何一家医保定点机构使用，一次可使用多张，年内没有用完，可跨年度使用。医疗券可与本人的身份证号、社会福利账号等个人特征挂钩，实行实名制，并随人口流动而流动，这就为解决目前我国存在的农民工医保难和老年人异地医保难问题提供了一条全新的思路。医疗券模式的实施可使医疗卫生资源的控制主体发生重大变化，由原来的供给者控制转变为消费者控制(或部分控制)。消费者获得了医疗服务消费的主动选择权，成为医疗卫生服务的有力影响者，从而给医疗机构带来很大的竞争压力，促使其提高服务质量并降低收费标准。

目前，香港、南京、宁波等经济发达或较发达的地区在农村合作医疗或城市低收人阶层中试行后收效良好，这为医疗券模式推及全国并逐步过渡到全民医保提供了很好的样本。

3医疗券模式的优势分析

3.1引入了竞争机制，促进医药卫生资源合理利用

实施医疗券模式最为直观的优点是给医疗机构引人了一种竞争机制，从而有效促进医药卫生资源的合理利用。我们知道，由于医疗券可以在任何定点医疗机构(公立或者私立)使用，居民在领取了医疗券之后，当然会选择效率更高、服务更好、价格更实惠的医疗机构进行消费，为了争取到更多的医疗券，医疗机构将会面临前所未有的竞争压力，那些服务质量好、医疗水平高的医疗机构将获得更多消费者的青睐，而那些服务质量差、医疗水平低的医疗机构则会被消费者所抛弃，随着医疗券的流动，实现医疗机构的优胜劣汰，形成良比、公平的竞争体制，最终实现我国医疗卫生服务质量与效率的整体提高。

3. 2保证医疗服务的公平性，同时增加居民的选择性

医疗券模式的实施将有利于扩大社会医疗保险的覆盖面，让更多的人，特别是贫困人群得到实惠，从而增强社会的公平性，实现社会医疗保险通过社会共济达到分担风险的目标。同时，它还保障了个人选择权的实现，使参保居民能够自主选择更适合自己的医院，打破城乡限制和地域限制，为建立城乡一体化的医疗保险制度提供基础。

3. 3在一定程度上遏制医疗费用的上涨趋势

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目前由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等制度构成的中国城乡基本医疗保险体系已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。荆州市在2010年对建立统筹城乡的医疗保险制度做了一些列探索，然而也存在不少问题，需要继续完善以实现目标。

一、荆州市医疗保险制度的运行现状

基本医疗社会保险主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度组成，下面将从这三个方面来考察荆州市医疗保险制度的运行现状。

（一）荆州市城镇职工医疗保险制度的运行情况

2010年荆州市城镇职工医疗保险参保人数达到55.8万人，净增长1.63万人，其中市直职工参保21.7万人，参加基本医疗保险5.74万人。荆州市医保基金收入56159万元，基金支出49194万元，期末统筹累计结余43018万元。

在缴费情况方面：一是调整了城镇职工住院医疗保险的缴费标准；二是逐步建立城镇职工医疗保险最低缴费年限制度。在补偿情况方面：一是提高了城镇职工医疗保险住院基本医疗费用保险待遇；二是提高了城镇职工医疗统筹基金最高支付限额标准；三是提高了城镇职工住院特殊检查、特殊治疗、特殊材料及乙类药品报销比例；四是扩大了城镇职工医疗保险慢性病门诊范围和保险标准。

（二）荆州市城镇居民医疗保险制度的运行情况

2010年荆州市城镇居民医疗保险参保人数达到150.1万人，其中中心城区参保42万人。参保人数净增15.7万人。

在缴费方面：参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择筹资标准及相对应的待遇水平。在补偿情况方面：一是提高了城镇居民医保统筹基金最高支付限额标准；二是建立了缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制；三是将生育医疗费用纳入居民医保报销范围。

（三）荆州市新型农村合作医疗制度的运行情况

荆州市新农合的参合率逐年提高，从2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。农民个人的缴费额从2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。财政补助则从2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新农合受益面也不断扩大，从2007年的58.79%扩大到2009年的75.92%。

二、荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题

（一）公平视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题

1．漏保和重复参保现象同时存在

漏保现象主要是由于医保制度本身的设计上存在着一定的问题，让灵活就业人员、生活困难人员没有纳入到制度中，却又没有相应的辅助措施。同时，重复参保现在也比较严重，重复参保的人中一部分是由于扩大覆盖面的需要而“被”重复参保的，另一部分是由于利益的驱使而重复参保的。这说明重复参保现象出现的原因主要是监管不严造成的。

2．由于政策的不一致带来执行中的矛盾

2010年荆州市新型农村合作医疗人均筹资额为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元。城镇居民可在两个档次的筹资标准中自由选择，人均筹资额分别为150元和250元，而城镇职工住院医疗保险最低缴费600元。由于政策的筹资标准不一致造成公民在加入不同制度时会有一种不公平感，这加大了制度执行的阻力。

3．不同制度间待遇差异明显

由于筹资额的不同，三项制度的支付比例和保障水平存在着较大差异。从政策设定的比例也可以看出，在级别相当的医院中，城镇职工医保的报销比例最高，再依次是城镇居民医保、新农合。从保障水平来看，高低顺序依然是相同的，保障水平存在很大差距。

（二）效率视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题

1．社会互济程度降低

由于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗每个保险项目有不同的资金来源，实行不同的制度模式，只对各自的参保对象负责，体现互助互济的社会统筹基金只限用于统筹区域内。由于三大基本医疗保险的覆盖人数、参保对象的健康结构不同，这种板块内部的社会化无疑降低了社会互济程度。

2．管理机构分散，行政成本高

荆州市基本医疗保障工作分属两条线管理，管理模式各不相同，机构重叠，人员编制大幅增加，而且不同的管理机构同时对应同一医疗机构，使医疗机构的管理成本不断上升，尤其对医疗保障事业的发展难予统筹规划和平衡。按现行政策，基本医疗保障是用三张“网”覆盖，由于三块医保扩面任务都很重，在扩面工作上互相挤占，无序竞争，使部分参保对象交叉参保，重复参保，给国家和参保人造成损失。

3．限制规定多，便民措施少

由于统筹层次低、条块之间相互割裂、恶性竞争，因此有许多限制性的规定，如转诊转院的审批在不同地方和不同等级的医院报销比例的不合理限制；药品使用的不合理规定；参保和待遇支付手续繁杂等。相反，利民、便民的人性化措施则太少。这使得统一制度中、不同制度间为参保者提供的服务不能实现效率最大化。

4．城乡医疗资源配置不合理，资源闲置与紧缺并存

荆州市两家三甲级医院都集中在中心城区，全市卫生技术人员中，大多数优秀的医学专家以及大中型跟高新医疗设备集中在中心城区，医疗资源过分集中也导致资源利用效率不高。而农村业务用房、基本医疗设备和医务人员数量均严重不足，农村卫生服务可及性差，服务能力低。

三、荆州市统筹城乡医疗保险制度的发展方向

中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系的步骤分为“三步走”战略：第一步把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助(即“四大板块”)的四项保障制度的框架建立起来。第二步是在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究板块之间保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次，探索实现全体参保人员在保障体系中的自由选择和流动的有效途径。第三步是进一步完善政策体系，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。结合荆州市的情况，推进城乡基本医疗保障制度统筹发展的基本做法有：

（一）打破身份界限，让每个公民公平地参与医疗保险

我国的基本医疗保障制度之间存在着身份界限，三项基本医疗保障制度的参保居民之间存在城乡户籍界限，一方面我们应该打破身份界限，采取适当的措施帮助困难群体加入基本医疗保险，着力扩大基本医疗保险的覆盖面。另一方面，重复参保问题时有发生，最有可能重复的是户口在农村、工作在城市的人同时参加新农保和城镇职工医保。因此，要妥善处理好此类重复参保人员的问题，理清参保类别。

（二）整合业务经办资源，实现管理一体化

目前荆州市城乡医疗保障管理机构分散在多个部门，如下表：

从上表看出,目前荆州市城乡居民医疗保障管理体制相当分散化,这不利于未来统筹城乡医疗保障体系的整合。针对这个问题，要实现城乡医疗保障制度的统筹发展，要从以下几个方面着手：第一，设定一个法定的、统一的政府组织对城乡基本医疗保障制度进行管理。从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且在功能上也能实现整合；第二， 实现信息共享，整合资源增进效率。

（三）实现制度一体化、让每个公民公平地享受基本的医疗保险

就目前的情况来看，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗这三项制度的统筹分割，统筹层次是县（市）级统筹。这不利于在更大的范围内分散风险。随着人员流动的频繁，异地就医和医疗保险关系的转移接续问题迫切需要得到解决。

1．实现城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨

主要是基于以下考虑：一是两者的筹资水平接近，新农合略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平。二是从基金管理上看，新农合的统筹层次略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次。三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革。

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摘　要：作为全民医保的率先试点地区，天津市在近几年内努力建立健全城乡统筹和全市统筹的基本医疗卫生制度，克服了其他试点地区在城镇职工与城镇居民、农民之间缴费、补贴、个人账户和管理上的巨大差别，提高了医疗卫生事业的公平性和可及性。本文旨在调查天津市民对医疗保障制度的感受和满意程度，研究满意度背后所隐藏的基本医疗保险的优劣之处，同时找出天津市全民医保的经验及尚需改进的地方，以期实现更加便民利民、顺应社会的医改之路。

关键词 ：全民医保；城镇职工；城乡居民；老年群体；满意度

中图分类号：R19文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和选题依据

在社会保障逐步发展的今天，看病难看病贵已然成为中国百姓所关注的焦点问题，说明我国医保制度尚不完备，难以实现全面统筹调控。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医保制度正在逐步向全民覆盖推进整合，全民医保是一个国家医疗保障的目的和归宿。

目前已有近30个国家实现了全民医保，而各国实现全民医保所经历的年数从20年至127年不等，由此可见实现全民医保是一个漫长的过程。中国是一个人口基数庞大的国家，想要实现医保的全覆盖，不可急功近利。天津作为全民医保在中国的试点地区，自2008年起逐步实施完善全民医保，并始终坚持着广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，最终实现了城乡统筹、全市统筹，积累了相当多的经验，也更能够反映出全民医保在实施过程中存在的缺陷，因此对全民医保满意度研究具有深厚的研究价值。

（二）研究目的及意义

理论意义：更加深入的了解天津这一全民医保试点地区的基本医疗保障制度。与其他医改试点地区进行路径比照分析，吸取经验不断调整，努力提高天津人民对医保的满意程度。对社会保障制度研究的补充，扩充了医疗保障的研究范围。天津全民医保改革的路径分析、经验分析以及存在的问题分析对其他地区政府进行医保改革具有可参照性的范本研究价值。

现实意义：反映出试点地区人民对全民医保的态度和观点，体现人民的诉求，有助于促进天津全民医保更好地改进和实施，同时也有利于全国其他尚未实行全民医保的地区进行学习。而且当前正值天津医疗卫生体制改革新方案出台的关键时刻，希望能从实际操作角度出发提出对医改有帮助的对策和建议。

二、文献回顾

（一）国内外全民医保现状

1.全民医保国家的改革历程

（1）德国：世界上第一个实行现代意义上社会医疗保险制度的国家，各种医疗保险覆盖人口已经达到99%，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。在学习借鉴德国医改的过程中，中国需要考虑到如何充分发挥政府的主导作用，平衡社会利益关系，严格控制医疗费用的增长，以及医药行业的适度自由竞争。[1]

（2）英国：作为世界上第一个福利国家，英国国家医疗服务体系至今已运行半个多世纪。英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域；注重将利用外资和引进国外的先进医疗技术和护理技术有机地结合起来；英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术，护理技术和管理技术来弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长；英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。[2]

（3）韩国：作为东亚社会政策的代表，韩国的现代化是一种后发的、压缩性的，其经验与欧美、日本明显不同，因而韩国的经验教训对中国具有更直接的借鉴和警示意义。[3]

韩国医保改革的巨变发生在政治民主化之后，此前包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的排他性领域，社会势力根本没有介入政策制定过程的渠道。因此中国医改需要注意政府对医保的财政支出和政府责任的加强，同时也要考虑医保制度的整合以及医保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球医疗保障体制改革与发展的趋势，指出各国医疗保险与医疗保障制度创新改革基本趋势有四个方面：一是非洲国家法定保险计划的出台和进一步发展，以此来加强社会保障，并且努力将医疗保障的范围扩大到覆盖正规和非正规经济部门的所有职工；二是美洲大陆致力于扩大社会医疗保障的范围和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的资源来使医疗服务覆盖更大的范围；三是亚洲和太平洋地区改革主要侧重于扩大医疗服务对低收入人群的覆盖面，扩展资金筹集的渠道和福利内容；四是欧洲国家积极地应对人口的老龄化问题，控制由此引起的医疗服务成本不断上涨。[4]

2.国内全民医保实施的现状

在近三十年的整改过程中我国形成了规模效应，促进了医疗资源的丰富和医疗水平的提高。但是也要看到在不断地调整中公平的原则并没有很好地实现，医疗卫生事业缺乏有效配置，同时医保基金难以平衡、补充医疗保险发展缓慢，加上人口老龄化的压力，中国医改的方向最终朝向全民医保。[3]

例如在江苏、上海、福建、山东等部分省市均普遍存在着对制度认知度较低，居民分类复杂，参保积极性不高，保障水平偏低，逆向选择、医疗费用难以控制，医疗保险用药目录范围不同，医疗保险制度缺乏有效衔接、统筹层次差异大，预防机制不健全等问题。

珠海的医改历程如下：1998年起实行城镇职工基本医疗保险，2002年实行外来工大病医疗保险，到2006年实行未成年人和在校大学生医疗保险，而后实行城乡居民基本医疗保险，实现了覆盖全民的基本医疗保险。珠海的医改与其他试点地区有所不同：首先，它将外来务工人员和全部未成年人及在校大学生独立出来，自成保险；其次，珠海建立了城乡统筹的城镇居民医疗保险，克服了城镇居民与农村居民保障不平等的问题；此外，在实现全民医保后珠海地区仍积极调整，不断优化医保政策。最新数据显示，珠海出台新规定，增加了医保门诊特定病种，并提高了住院支付限额，珠海市参保人将享受到更多的医疗保障。[5]

3.综述

从各个国家来看，在医保建立的初期，国家普遍从促进经济发展的角度出发，制定在不同职业下的不同水平的医疗保险，目的是为了维护国家稳定、经济发展，对真正的弱势群体和底层人民并没有多少益处。

随着社会的进步，对医保的呼声越来越高，政府开始加大支持力度，可以说医保的完善与民主化进程亦步亦趋。因此中国的全民医疗保险要随着工业化和城镇化的发展逐步推进。鉴于中国国内庞大的人口压力和多数免费医疗国家财政危机的现状下，中国应该坚持走社会医疗保险的模式。

在中国多个医改试点地区的比照分析中不难看出，每个试点在实现全民医保的过程中都是忧喜参半的，难免会遇到问题，而这些问题反映出医保还存在着不健全之处，这也正是天津医改过程中要注意和尽量避免的地方。在这些试点地区中，我认为珠海地区的医改路径是非常具有借鉴意义的。首先，全面推进医疗保险覆盖面；其次改变路径依赖，消除城乡不平等问题；随后不断壮大社保基金，逐渐提高险种和支付限额；加强预防，关注外来工、未成年人、困难家庭等弱势群体对门诊保障的巨大需求，推行小病门诊统筹、中病医疗保险、大病统筹救助三个层次；最后，打破医疗市场原有利益格局，努力改善医患关系，尊重保障民众的利益。

（二）评价研究不足及本次研究的独特性

在查阅文献的过程中，我们发现多数有关全民医保的研究都是与国际间不同体制下的国家相比较，抑或是对全民医保背景下公共服务体系、效益、改进、重构的研究，对于特定试点地区全民医保的满意度调查却寥寥无几。而相关文献多为中国医改试点地区的经验和启示类文章，主要集中在社会保障政策设计和政府管制方面。在医保满意度问题上，目光总是锁定在大学生群体，而忽视了儿童和老年人这些医保主要对象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正从最普通的人民群众角度进行调查、追求医保更贴近老百姓生活的研究。

本文的研究是通过将医保满意度在不同的人群中进行调查，来获得不同年龄、不同阶层、不同状况下人们对当前医保的态度、感受和建议，从而更好地帮助医保深入群众、便民利民。同时在天津市人口年龄结构比重的客观条件下，充分考虑全民医保中不同需求量人群之间的差别，分年龄进行分析研究，重点向接触医保最为频繁的老年群体倾斜，从而能够得出更加准确的描述和结论。

三、研究思路与研究方法

本文的资料收集与分析方法主要采用定量研究。研究总体为全体天津市居民，包括天津城镇职工、农村居民和城镇居民，样本规模约为84。为了突显全民医保的实质性作用，本次调查向易患病的老人群体倾斜。

研究的内容为天津市民对全民医保的满意程度，即两种不同医疗保险下人民的满意程度。满意程度主要从以下几个方面进行考察：医疗保险的实用性、简化性，医疗费用支出在人们收入中所占比重大小，看病次数多寡，医保报销范围、比例，医疗费用、门槛费对满意度造成的影响，以及社保卡、转院等方面的专项调查。

四、天津市市民对全民医保实行的满意度分析

（一）人民对全民医保的总体评价

通过对74份有效问卷进行统计和分析，得出了以下结论：

接受调查的人群普遍认为个人每年在看病买药治疗上的花销只占个人年收入的一小部分，而医保门诊报销范围的800-5500元确实也是绰绰有余的，可以说天津市的医疗保障着实为人民减轻了部分经济负担，缴费少、受益大；人们也表示医保卡可以使手续相对简化，同时在医疗机构交费时并不用提前垫付需报销的部分；此外，天津市的急诊正在逐步实现当场报销，无需个人全额垫付，更省去了事后报销的复杂环节。由此可以看出人们对当前基本医疗保险费的个人缴费比例相对满意，也说明医保确实起到了缴费少、受益多的作用。

同时，与北京地区医保不同的是，在天津地区人们无论参加城乡居民医疗保险还是城镇职工基本医疗保险，其规定的3个定点医院仅仅是在特殊病登记时需要的，也就是说，只有在患有特殊病的情况下才需要到这3家定点医院进行治疗，而日常生活中全市所有医保定点医院均可参与报销。这样极大地方便了人们平时的看病治疗，给人们带来了便利的条件。

由此可见，天津医保的改革与发展着实达到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人们也提出了当前医保的不足之处。首先，在医保方面有着人们普遍重视的四大天王：门槛费、报销比例、医疗费用和药品范围。通过排序我们发现，绝大多数人认为医保门槛费是首当其冲的，门槛费越低，人们越能够享受到更多医疗费用的报销。当前800元的门槛费在人们看来过高，想要享受报销就要先花光800元，这对于一些贫困家庭或者是生病次数较少的家庭来说确实是个大数目。因此，就会有一些贪图利益的药店、药房，用部分生活用品或家用电器代替药品卖给持卡者，通过多划取医保卡上的金额，来帮助参保人员更快的跨过医保的门槛，同时药房也达到赚取差价的目的。此外，人们比较看重的是医保可以报销的比例、医疗费用的高低以及购买的药品是否在可报销药品范围内。这些是人们关注的焦点，相对应的，验证了当前“降低医保门槛、提高报销比例、控制医疗费用、扩大可报销药品范围”呼声四起的现状，更加体现出人们最希望医保改进的方向。

其次，根据对“城镇居民对基本医疗保障制度不满意的地方”的统计，可以看出有近70%的人认为医保可报销病种过少，报账、转院、报销手续太过繁琐，对老人、儿童及特殊病种病人的处理缺乏灵活性，负担重。有超过50%的人认为不同等级的定点医院报销比例不应相差太大，医保制度的普及程度有待提高，以及医疗机构服务质量差、态度差等问题。

而在去医疗机构看病的问题上，多数老年人基于身体状况所限，多会选择去离家近的医院或社区门诊；多数患有专科疾病的人群则会选择去专科医院、三甲医院进行治疗；而在所调查群体中，多为年龄集中在26-40岁之间的青壮年，因免疫力强，他们更愿意根据自身病情，自行在药房取药。而如果要去医院的话，他们也会选择去三甲医院，而非社区门诊。部分原因是因为他们更相信三甲医院的医疗服务水平，而对低于社区门诊的报销比例并不是很在意。

本次调查中城乡居民医疗保险占14.86%，城镇职工基本医疗保险占85.14%。然而，在这74位被调查者中居然仍有单位职工参加的是城乡居民医疗保险，其单位并没有为其参加城镇职工基本医疗保险。但是按照天津市基本医疗保障制度的规定，凡有单位者，单位需为其员工参加城镇职工基本医疗保险，不看其户口是农业还是非农业。因此在户口问题上反映出天津市仍需加强各大企业、单位的督察力度，确保每一位职工都能享有医保带来的实惠。

（二）影响医保满意度的针对性分析

在天津医保满意度调查中，我们不仅要看到天津医保受到了多数人的认可，更要看到弱势群体对医保的呼声。而其中最有发言权的是老年人和未成年人，因为相比于青壮年，这两类人群都属于体质较差、与医院有着更为密切联系的群体。而通过对居民每年看病次数的统计可以看出，看病次数高达每年11次以上的人群中，66.7%为65岁以上的老年人。因此我们把研究的重点放在了老年群体上，通过与这一类经常接触医保的人群的沟通来了解当前人们对天津市全民医保存在的不满意之处。为此，笔者分别咨询了参加城镇职工基本医疗保险的退休老人以及参加城乡居民医疗保险的社区老人。

1.天津市老年群体的特惠政策

最值得一提的就是天津的社区门诊，不仅可以通过医保报销药费，而且还为特殊病人及老年人提供上门诊疗服务对于退休老人而言，天津市的医保确实为他们减轻了很多负担。一位曾做过心脏搭桥手术的退休老人说虽然退休后每个月都有退休金，但仅靠这些根本无法支撑近5万元的心脏搭桥手术费用以及术后的护理康复费用。而通过医保报销之后，老人个人实际仅担负了2万多元。

2.社区老人的医保报销问题

同样是身为老年人群的社区老人，很多退休老人享受到的福利和报销比例却没能覆盖到他们。他们属于居民，自身并没有任何收入，更没有养老金。而城乡居民医疗保险门诊和住院报销额度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因负担不起而放弃治疗。在10年前有一位突发脑栓塞、脑溢血的老人因为没有参加医保，住院35天竟花费8万的费用。虽然后来参加了医保，但报销比例却过少（除去自付段，在医保可以报销的范围内可报销50%），每次住院仍需负担5-6万的费用。加上患有半身不遂，几乎需要药物维持生命，庞大的医药费全部需要子女来提供。

3.涉及药品方面的问题

其实对于老人而言，医保在改进的时候更需要注重细节。例如在购药方面，由于医保开药有定量定额的限制，人们在医院或药房只能取得约1周的药物，等到快吃完的时候就又要去买药，如此反复。

其次，一些慢性病患者，如心脑血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程长，需经常与药房接触。例如糖尿病所需的胰岛素注射剂，只有部分国产的可以通过医保报销，如果想要使用更好的注射剂就需要个人全额付费。除此之外，很多注射剂、口服常释剂型、软膏剂、凝胶剂以及保健品也是不在医保报销范畴的。可以说，患者在医保上的自付费用有相当部分是花费在了无法报销的药品上。想用的药不在医保报销范畴，这种情况的出现使得一些人开始投机取巧，通过变换处方花取高于这种药的费用，并通过医保报销来取得该药品。

此外，对不可报销的药物，一些医生会在开药之前先询问一下老人的意见，使人担心可报销药品的疗效。因为部分医生在开药的时候会引导患者说：这种药虽然不能报销，但药效非常好，建议使用。在这种建议下，患者或其家属往往会同意买该种药品。

最后，也有很多被调查者建议提高药品质量、提高医护人员道德水平，要根据病人实际情况开药，避免开与病症无关的药物，赚取利润，欺骗患者。

4.社保卡

社保卡在给人们带来交费便利的同时，也带来了一些隐患，补办社保卡首当其冲。因为社保卡制卡速度慢，补办和领取在不同的地方，人们大多不懂办卡流程，也不清楚所要准备的材料，常常东奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期间所需药物如果本医院没有，需要患者去别的药房或医院购买时，社保卡已锁定该医院使用，不能再同时使用社保卡进行报销。因此如果要购买非本院药物不仅需要本医院住院医生出具证明，还要个人全额垫付。而且医生为避免利润外流往往不愿出具证明，而是会使用疗效较差的同类药物顶替。无论从哪一方面来看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要进一步的改进和完善。

5.转院

转院，是一个让患者劳心费力的大工程，不但要把前一个医院的费用限时结清，还要及时与下一个医院衔接、办理手续，其过程十分繁琐，往往需要患者或其家属往返两个医院多次才能全部结清。而且通常在病人转院后，新入住的医院往往会要求病人重新进行相关的身体检查，而不愿意使用前一家医院的检查结果和报告。不仅患者多花了钱，还占用了有限的报销额度。

五、总结及对策

公平是社会保障的根本价值和核心理念，天津市努力实现全市范围内的医保全覆盖也正是体现了公平的原则。同时，在本次调查中天津的基本医疗保障也受到了市民的广泛称赞，例如医保能够覆盖越来越多的人群，实现了个人缴费少、受益大的惠民目标，大大减少了人们在看病方面的花费；同时在医疗机构交费时使用医保卡直接报销、无需垫付，只交纳个人应付的部分即可，使手续得到了简化；而一些医疗网点对65岁以上的老年人更是推出了看病免挂号费、社区门诊上门服务等一系列特惠政策。

但由于全民医保尚未全面推广，作为试点地区，天津市在医疗保障制度、规定上也是一边实施、一边总结、一边整改，本次对医保满意度的调查也是希望能够从人民大众的角度为医保今后的发展提供一些实质性的意见和建议。

例如对于参加城乡居民医疗保险的零收入老人而言，如何才能减轻他们看病的负担？我认为国家应当给予这些老人以特惠政策，加大政府在弱势老人方面的财政补贴。或者可以考虑在医疗机构开通老人看病绿色通道，提高零收入多疾病老人的医保报销比例，在重大疾病问题上启动费用减免政策等等。此外，凡是居零老人均应享有医院上门诊疗待遇。而如果是慢性病且需要长期服用同种药物的话，医院和药房可以考虑放宽取药的数量限制。

当前，社保卡在天津市已经普及并且全市通用，人们只要进入医保联网的各个医疗机构，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到办理、补办手续简化，提高审核、制卡速度，避免因社保卡没有审批下来而造成患者无法正常看病和报销等问题。

此外，医院的急诊和转院始终是医保报销上的一大难题，不仅办理手续麻烦，审批过程漫长，还要牵扯到社保卡暂时停用、个人全额垫付等问题，极大地浪费人力物力财力。因此希望医疗机构能做到联网操作、全市统一，做到报销手续一站式服务。实现由院方直接进行的转院交接，使转院等手续的办理更加便捷简化，让人们办理大量手续、东奔西跑、重复审核的现象不再发生。同时加强院方的监管，减少不必要的检查，更体现出便民、利民、惠民的宗旨。

而针对目前天津市较为严重的“药房赚取门槛费差价”现象，社保中心稽核人员应重点监控、约谈、依法纠正这些违规骗保行为，确保医患能够严格遵守医保规定，诚信就医；同时加强对各个医疗机构的监管力度，保证其服务质量和服务态度；打击医保的灰色地带，避免医院、药房、病患三方的违法违规行为；实行医药分业，避免以药补医，以此促进医保的健康发展和完善。

此外，在医保变得与大众生活密不可分的当前，加大医保知识的教育宣传，开设医保小课堂、医保日，利用好每个社区的宣传栏，不断更新医保常识和新出台的规定等普及医保知识、使医保办理流程透明化的做法必将成为大势所趋。

参考文献：

[1] 周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示[J].学习与探索，2012，（02）.

[2] 侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].经济界，2006，（04）.

[3] 李莲花.后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验[J].日本东京大学学习与实践，2008，（10）.

篇12

一、实现城乡一体化的医疗保障制度背景

城乡一体化即城乡统筹，改变之前“轻农村，重城市”，“城乡发展二元化”的政策与理念，加深体制改革与政策调整，减小城乡之间的差距。在实现城乡一体化过程中，要以城市带动农村，农村推动城市， 互帮互助，帮带结合，在发展中缩小城乡差异，最终实现“二元”至“一体”的跨越。目前我国城乡二元化结构根深蒂固，“三农问题”严重制约着经济体制的改革与国民经济的发展。二元化的社会结构，政府部门制定的政策均是偏向城市，重视城市忽略农村的做法直接导致了各种社会资源分配的不平等。城乡经济关系日趋紧密，长期形成的二元化结构已经不能适应现阶段经济的发展，对现有城乡政策改革的呼声一浪高过一浪。

二、我国医疗保障制度的变迁

建国初期，鉴于建立医疗保障制度的时代背景，医疗保障被深深烙上了“二元化”印迹，医疗保障制度被人为划分为城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度。任何制度变迁和制度安排都在一定的历史情境和制度环境中发生的，我国医疗保障制度的变迁是社会变化与政府政策改变的产物。农村合作医疗制度由于其所执行的财务制度在改革开放之后的环境下不可持续与干部社员在享受医药服务时不平等等诸多原因已经被2007年执行的新农村合作医疗制度所取代。城镇医疗保障制度也经历了计划经济到市场经济的转型，医疗开支逐渐加大使国家和企业负担加重，并且有严重的浪费现象见诸于报刊杂志。

三、现行医疗保障制度的政策方针

对于城乡卫生资源、医疗保障“二元化”差异巨大的问题，国家制定的政策中明确了“倾向基层”、“全民覆盖”“城乡均等”等方针。同时在制定的《社会保险法》中有“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”的城乡统筹医疗保障的规定。城乡二元化直接导致医疗保障结构的不公平性，不利于社会的健康发展，打破城乡医疗保障制度二元化的格局，建立符合我国国情的城乡一体化保障制度，将所有城乡居民纳入医疗保障体系，对不同阶层的居民实行不同的医疗保障制度，根据“扶弱保强”的方针，加大对弱势群体的扶持力度同时保持城镇居民已获得的“资源”。

四、实现城乡医疗保障制度一体化的模式

探索城乡一体化的医疗保障制度就是要面对落后的农村和发达的城市，改变城乡二元化医疗保障制度的格局。在制定政策时，将农村居民和城镇居民视为一体，统筹谋划。通过对现阶段政策的调整和体制改革，在整体框架消除制度上的阻碍，剪除城乡之间的不平等。同时由于城市和农村经济发展的不平衡 ，国家应对农村加大扶持，城市反哺农村，加大对农村经济的投入。只有在政治和经济上使城市和农村达到一个相对的平等，实现城乡一体化的医疗保障制度才有现实基础。

五、“统筹模式”的三个阶段

为了实现城乡医疗保障一体化这个目标，针对我国现阶段的国情，笔者认为城乡统筹医疗保障模式比较适合我国现阶段的基本国情，同时也有利于实现城乡一体化的医疗保障制度。鉴于城市与农村以及不同地区之间的经济结构、政策策略、发展水平都有很大的差异，在实施城乡一体化医疗保障制度的过程中，各地都有自己的一套办法，难以达到统一。城乡统筹医疗保障模式只是实现城乡医疗保障制度一体化的过渡形式，在这种模式下，相关部门应该破除现有的管理模式，以人民的需求为导向，初步覆盖医疗保障人群，逐步衔接新农村合作医疗制度和城镇居民医疗保障制度，建立统一的居民健康档案，制定跨地域医疗保障制度的转接办法要实现统筹城乡医疗社会保障制度。

（一）“实现全民覆盖”。

此阶段要完善城镇医疗保障制度和新农村合作医疗保障制度，针对城乡居民自身条件和需求，将全体城乡居民都“放进”现有的医疗保障的范畴中，对不同层次的群众用不同的火候进行一锅烩。抛弃现有的户籍制度，以群众的需求为导向，加大宣传力度，政府相关部门发挥主导作用，争取将所有的群众“请”进现有的医疗保障制度中。

（二）跨地域统筹。

改革开放之后，生产力得到解放和发展，农村出现大量剩余劳动力，人口流动加剧与人员身份变动频繁。实现医疗保障制度“全民覆盖”之后，在理顺各种参加医疗保障制度的标准和待遇的基础上，逐步实现各种医疗保障制度无缝连接和跨地区医疗保障制度的衔接。

（三）统一管理。

统筹城乡医疗保障制度不是绝对的统一，是一种形式多样化、待遇相对公平的统一。在这种统一的医疗保障制度下，整合我国现有的医疗保障制度，将其纳入统一的管理部门。形成医疗保障制度相衔接，保障水平相互补充，受保对象信息共享，全国统一结算方便的城乡统筹的一体化医疗保障制度。

六、总结

按照长远的角度来看，在建立城乡一体化的社会医疗保障制度之前，先施行现行医疗保障制度的城乡统筹，实现医疗保障服务制度的一体化，有利于消化城乡一体化过程中所产生的阻力。将在实施“城乡统筹”模式的进程中，政府职能部门应明确主导地位，消除“市场失灵”与“社会失灵”带来的影响，也可有效的引导资金与资源进行公平的分配。同时也应该把“城乡统筹”的目标明确，就是确保“人人有医保，人人有保障”这个目标的实现。

参考文献：