医疗系统论文范文

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二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策

1打破局限性与各领域密切配合

基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。

2改善医疗信息系统的结构

医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。

3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围

医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。

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不同级别的儿科医疗卫生机构在功能上重叠、资源上非良性竞争，体系层次不清晰：(1)全国除部分省会城市和地级市拥有独立设置的儿童专科医院外，各级儿童专科医院、综合医院儿科的医疗技术和配套设施参差不齐；(2)各级儿科医疗机构提供的服务重叠，三级医疗卫生机构与二级、一级医疗卫生机构在基础卫生服务上相互竞争，仅仅只是医疗卫生机构间掌握卫生资源和提供多样服务多寡的区别。全国大部分儿童医院建设于20世纪五六十年代，发展起点偏低（占地少、规模小）、基础设施陈旧、医疗设备短缺、人才严重匮乏、运营成本较高（投入少、收费低、消耗大、风险高）、儿童家庭经济承受力大（欠费、弃婴等）、儿科医疗收费项目无特殊倾斜等诸多因素成为制约儿童专科医院发展的瓶颈。新医改方案要求公立医院实行医药分开、取消药品加成，进一步严格控制药品比例，而绝大多数儿童医院药品收入占总收入比例在40％以上，医院收入结构彻底打破，主要收入渠道“断流”将影响医院长远发展。

20世纪90年代中期，全国综合医院儿科呈现就诊患儿数量减少态势，其床位数由1995年的5万余张下降到2005年的4.2万张[1]，极大地阻碍了儿科事业的健康发展和服务能力的提升。进入21世纪，各级综合医院儿科因收费水平较低、业务收入明显低于其他科室，医护人员配置等人力资源成本普遍高于其它临床科室等原因，日益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销。即使一些医院能按照卫生部规定设立儿科，也时常面临着病源、资金和人力的匮乏。数据显示[1]，全国执业（助理）医师232.92万人，而占人口总数17.32%的儿童，却只有占执业医师总数4.2%和执业助理医师总数2.1%的专业儿科医师。长期以来，儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重；与其他专业相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择儿科，原儿科专业人才也纷纷跳槽转行，最终形成总量减少、结构不合理的局面，难以完成正常门诊和病房诊疗工作。

儿科医学的发展面临挑战

随着人们生活水平的提高、生存环境的改变、医疗技术的介入，儿童疾病谱每隔20年左右会发生较为明显的变化。近年来，由于卫生管理和计划免疫的改进，小儿急性传染病和肠胃病的发病比例明显减少，而呼吸道感染、先天畸形、心脏病、血液病、恶性肿瘤、急性中毒、意外事故却跃居前位[2]。一方面由于医疗资源配置存在不公平性，地域、贫富、规模之间的两极分化现象愈演愈烈，基层医院缺少资金设备，吸引不到医技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大医院就医。另一方面，随着经济发展和社会进步，交通、信息等求医条件改善，儿科新技术的应用推广，社会医疗保障体系的健全，独生子女和优生优育政策使得家长们愿意在孩子的疾病诊治和预防保健方面投入更多的精力和金钱，不同经济层面的人群开始出现了不同的医疗需求，刺激更专业和更人性化的儿科诊治服务和高质量的医疗保健需求不断产生。儿科号称“哑科”，患儿不会自己表述病情，也不能像成人一样检查和用药，主要靠症状和医生经验来判断病情，容易发生误诊漏诊事故；儿科疾病具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点，若医疗服务与患儿家属需求之间存在差距，极易引发医患矛盾或医疗纠纷，既耗费医院人力、物力、财力，也会对医院声誉造成损失。

儿童就医除受医院规模、医务人员数量等医疗资源偏少的限制外，一定程度上还受儿科疾病季节性特点的影响。由于综合医院儿科“萎缩”而导致儿科总收治容量、诊治能力的减少超过了儿童专科医院的诊治容量、诊治能力的增长，因此，加强统筹规划、加大政策扶持、增加财政投入、合理重整综合医院儿科的现有医疗资源、组建更多的儿童专科医院和规范化的儿科病房，亟为迫切。儿科也是整个医疗急救体系里的重要环节，区域性儿童急救中心在突发公共卫生事件和重大疾病医疗救治工作中发挥着越来越重要的作用。近几年，大规模传染病接连爆发，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天灾人祸不时发生，暴露出公共卫生事件处置对儿童救治体系的忽略和区域性120及紧急救援中心对儿童救治能力的滞后，给儿童应急救治敲响了警钟。

新医改条件下对儿童医疗服务体系建设的思考

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北京市市级和区县级卫生行政机构(即市、区卫生局)、疾病控制机构(即市、区疾病预防控制中心)、卫生监督机构(即市、区卫生监督机构)、一级及以上医疗机构的在职职工。

1．2方法

1．2.1抽样方法

卫生行政机构、疾病控制机构和卫生监督机构按照市、区两级进行抽样，3家市级机构采用系统抽样法抽取30%的在职职工，区级按照系统抽样法各抽取6家机构，其全体在职职工为调查对象;将全市一、二、三级医疗机构按照级别分层后，用系统抽样法按10%的比例抽取三级医院5家、二级医院9家和一级医院34家，将抽中医院所有在职职工姓名按照科室排序后用系统抽样法抽取20%的人员作为调查对象。

1．2.2调查方法

采用调查员面视下的自填式问卷调查法。问卷内容包括个人基本信息(性别、年龄等)、个人吸烟情况、单位无烟环境创建情况等。

1．3相关定义

现在吸烟者:调查时在吸烟的成人。现在吸烟率:现在吸烟者在成人人群中的百分比。吸烟及被动吸烟危害知识:包括吸烟与骨质疏松、肺癌、冠心病、男性障碍、肺结核、急性牙龈坏死或溃烂、肺气肿和脑卒中相关;被动吸烟与成人肺癌、儿童肺部疾病、成人心脏疾病和婴儿猝死综合征相关。每正确回答吸烟或被动吸烟与1种疾病的关系，即得1分，共12分。烟草误区:包括低焦油的烟对身体的危害小、过滤嘴可以降低吸烟的危害、烟中的尼古丁是引起大多数癌症的化学物质、外国烟的危害比国产烟的危害小和被动吸烟对健康的危害很小等错误观点，以及对吸烟成瘾是一种慢性疾病的正确认识。每正确判定1个误区，即得1分，共6分。单位室内禁烟规定执行情况:用过去30d是否看到有人在单位室内吸烟为评判标准，若看到有人吸烟则认为执行较差，若未看到则认为执行较好。

1．4质量控制

调查方案及调查问卷借鉴2007年和2008年中央补助地方烟草控制项目以及2010年全球成人烟草调查—中国部分，并经专家组论证。全市统一培训调查员和督导员，并对调查现场及问卷采取区县和市两级质量控制。问卷采用双机录入核查形式。

1．5统计学处理

采取Epidata3.02建立数据库并录入，SPSS17.0进行统计学分析。率的比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，自变量及赋值。

2结果

2．1基本情况

本次调查覆盖北京市16个区县69家医疗卫生机构，其中卫生行政机构7个、疾病控制机构7个、卫生监督机构7个、医疗机构48个。调查对象5568人，收回有效问卷5527份，有效率99.3%。调查对象中男性1922人(占34.8%)，女性3605人(占65.2%);年龄19～60岁［(37.6±9.9)岁］;学历以本科为主，占41.4%;卫生行政机构444人，疾病控制机构1085人，卫生监督机构552人，医疗机构3446人，分别占8.0．%、19.6%、10.0%和62.3%;工作岗位以专业技术为主，占72.2%。

2．2现在吸烟情况

调查对象中现在吸烟者708人，现在吸烟率为12.8%，其中男性36.3%，女性0.3%，性别间差异具有统计学意义(χ2=1457.814，P＜0.001)。现在吸烟率和男性现在吸烟率在年龄组、教育程度、工作单位地域、工作岗位、机构类别和单位室内禁烟规定执行情况间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，女性现在吸烟率在各特征间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。现在吸烟者中608人为每日吸烟者，占85.9%。每日吸烟量平均(13.1±9.0)支，男性(13.1±9.0)支，女性(9.7±7.8)支。

2．3男性现在吸烟情况的多因素分析

因女性吸烟率极低，仅对男性现在吸烟情况进行多因素分析。以男性现在吸烟为1，现在不吸烟为0。以单因素分析有意义的各因素、吸烟及被动吸烟危害知识得分和对烟草误区的认识得分为自变量进行非条件Logistic回归分析，赋值，变量的筛选采用逐步法。分析结果显示，年龄、教育程度、单位室内禁烟规定执行情况、吸烟及被动吸烟危害知识、对烟草误区的认识与男性现在吸烟有关。男性现在吸烟的可能性随年龄增长而增加(OR=1.031，95%CI为1.020～1.042);高中/中专及以下教育程度者男性现在吸烟率最高，且男性现在吸烟率随教育程度升高有下降的趋势;室内禁烟规定执行好的单位男性职工现在吸烟率下降(OR=1.598，95%CI为1.285～1.987);吸烟及被动吸烟危害知识和对烟草误区的认识程度越高，男性成为现在吸烟者的可能性越小。

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2基于HL7的医疗卫生信息系统集成

国内在基于HL7标准的医疗卫生信息系统集成方面有了初步的实践。文献［8］介绍了北京世纪坛医院在“持卡就医，实时结算”的改造中利用HL7标准实现医院和医保部门的信息交换。文献［9］谈到国内外检查仪器的生产厂商通过HL7标准规范仪器通讯接口来解决各种检验仪器接口的重用性问题，并保证数据交换的准确性。文献［10］提到在不更改现有系统的前提之下，通过外挂中间件模式(HL7中间件、HL7引擎)解决医院信息系统异构的问题。基于HL7标准进行医疗数据整合，实现了医疗信息系统内部及系统之间数据交换和信息共享，主要体现在系统间集成应用上，涉及的关键技术有HL7的本地化和基于HL7的医疗信息系统集成方式。

2．1HL7本地化

HL7本地化是当前医疗信息交换标准的研究热点。HL7是美国开发的标准，与我国的文化、医疗模式存在一定差异。例如，美国人姓名有前缀、后缀等多种成分，在HL7协议中用字段将姓和名分开来存，而我国一般不会将姓和名分开。HL7协议中给每位病人设定账号(accountnumber)，而中国则有公费、自费、医保等多种类型。因此，国内在引入HL7进行医疗信息集成时，不能完全照搬HL7标准文件［11－12］。HL7协议中规定，消息是信息传递的最小单位，由段(segments)、字段(fields)、组件(components)、分隔符(delimiters)等元素组成。一条消息由多个段组成，而一个段由多个具有逻辑关系的字段组成，多种元素又构成了字段［13］。消息机制是实现消息传输、数据交换的关键技术，其主要功能是将应用系统的数据通过机制转换为标准的HL7消息，然后按照机制规定的传输协议将HL7消息发送至接收系统，接收方对传来的HL7消息进行验证、解析，再转化为应用系统的数据。HL7本地化就是要实现消息机制的本地化，它不需要在技术层面上进行改造，主要是对消息内容定义和编码。台湾地区大都通过单个消息来定义某一个接口，实现HL7的本地化。他们在进行转诊系统设计时，考虑到HL7中规定姓名字段与本地区命名存在差异，按照HL7的要求，将姓名分开处理［14］。这种方式依靠几个大型厂商和几家大型医院就可以定下某个接口标准，在某些方面得到快速应用。日本己经建立起了本地化的HL7标准，简称MML［15］。国内一些医院基于HL7标准进行医院信息系统改造，不是对现有HIS系统进行大改造，而是设计HL7网关，实现系统间的数据交换和共享［16］。然而，国内医疗软件厂商众多，医疗信息系统复杂，如果仅依靠某几个消息来定义接口，要编写大量、繁杂的转换程序，工作量非常大，所以这种方法可行但并不实用。目前我国将HL7改造成符合我国国情的HL7本地化标准库，依据标准库开发研制HL7消息构造器/解析器。消息构造器是参照HL7标准的数据结构，从一条HL7消息中抽取出有用的信息放到HL7本地化标准库，最后完成HL7消息和HL7本地化消息的转化。这个过程的逆向实现过程，就是消息解析器的工作过程。采用HL7本地化标准库的方法，编写工作量减小，转换效率高，实现了基于国内的HL7标准，给我国医疗信息系统集成提供了标准数据格式。

2．2基于HL7的医疗信息系统集成

目前国内医疗信息系统集成大都依靠系统开发商提供标准接口，或直接读取对方数据库的数据，部分采用共用数据库的方法。这些方法的优点是实现起来简单、成本低，缺点是通用性、扩展性、安全性等方面存在不足。如果多个应用程序同时读写数据库，难以保证系统的正确性，甚至可能导致灾难性的后果［17］。以上集成方法很难满足多样化的医疗系统应用和频繁的信息交换需求。HL7提供标准的API接口，可以简化应用程序集成接口开发的复杂度和工作量，大大改善系统的安全性和扩展性。引入HL7进行医疗信息系统集成，可以采用HL7Ready和HL7Engine2种方式［18－19］。

2．2．1HL7Ready方式

这种方式是指现阶段在设计或改造医疗信息系统时，充分考虑系统未来发展的需要，完全按照HL7标准设计应用系统的体系架构、数据对象、数据结构。因此，系统的各应用终端都可以接收和处理HL7消息，可以直接或通过中间件与相关软件进行信息交换，在理论上可以达到系统和系统之间的实时交互，可以相互主动地在“需要的时候”获取对方可以提供的数据信息［20］。当然，这种方式属于理想的方式，适合在厂商开发新系统时，进行前瞻性的设计，有利于在多系统应用环境中的应用整合。HL7Ready的工作原理［21］如图2所示。Send/Receivemodule(发送/接收模块支持)采用TCP/IP通讯协议，通过Internet或3G网络进行连接，负责HL7消息的发送和接受;HL7Resourcemodule(HL7资源模块)支持各种实际应用的HL7医疗信息事件，如检查医嘱、转诊、住院、出院等;HL7APImodule(应用接口模块)提供符合HL7标准的应用接口，实现向其他医疗应用系统发送数据。采用HL7Ready方式整合医疗信息系统数据，从技术上看很好实现，但应用起来难度不小。首先，HL7中有不少内容与中国国情不符或有偏差，具体应用之前需要进行本土化;其次，以这种方式实现医疗信息系统集成花费大、时间长、不能很快投入使用;最后，国内已经形成自己的HIS系统，短时间内不可能重新设计。

2．2．2HL7Engine方式

这种方式是对现有的应用系统进行集成，通过提供外挂程序(HL7引擎、HL7中间件等)负责编码或者解析HL7信息，使应用程序之间能实现数据交换。HL7Engine是一组支持HL7通讯的过程调用函数或控件，应用系统按照HL7接口引擎的约定提供参数，模块之间的通讯则由HL7接口引擎完成。这种方式是将整个医疗信息网络的信息交换划分为本系统内和各系统间两类分别处理。HL7Engine并不干扰系统自身各部分正常工作，不会参与内部信息交换过程，也就不会对内部信息处理增加负担，因此无须对既有程序代码作任何改动［22］。只有当系统与外界发生信息交换时才进行数据格式转换，充当翻译角色，在内外部医疗信息交换中构建了一座桥梁。基于HL7Engine应用系统集成主要有两种实现方法［23］(见图3)。一种是采用点对点通讯方式以实现不同系统的对接;另一种是采用HL7服务器的方法，形成居于HL7接口的中心数据库，这样可以减少接口数量，提高系统可靠性。从原理上讲，这2种方法都是在原有系统中增加一个HL7中间件，医疗系统通过中间件与其他系统或HL7服务器进行HL7消息交换。采用点对点的方法适合系统较少时使用。若系统增加时，所需的接口也将成倍提高，集成复杂度相应增加，导致成本过高。因此，可以采用HL7服务器的方法解决系统复杂度的问题。HL7服务器作为系统集成的中心结点，与多个子系统互连，大大减少多个系统互连的接口数量，但是HL7服务器本身的复杂度决定了这种方式只有在十分复杂、异构模块众多的情况下才使用。国内对基于HL7Engine的医疗信息整合进行了一些实践。1996年北京大学人民医院建成了国内第一个大型的医院信息系统，医院在进行HIS和RIS集成时，采用了点对点通信方式，在HIS端使用太平洋医信公司的HL7引擎，在RIS端使用GE公司HL7引擎实现HIS和RIS系统的互连［24］。上海电力医院信息平台项目于2011年11月上线。该项目采用了HL7V2．4标准，以HL7Engine方式将上海电力医院原有业务系统进行了基于HL7标准的改造，通过HL7引擎的处理使非标准的消息变成符合HL7标准的消息，从而实现了医院各业务系统之间基于HL7的信息交换［25］。采用Engine方式实现系统集成，实现简单，投入周期小，成本花费少，而且能够很快发挥作用。虽然系统内的各应用模块终端并不具有处理HL7消息的能力，无法实现系统与系统之间的实时数据处理，以及应用终端的查询请求等功能。但就目前国内医疗状况来看，此方式完全可以满足国内医疗系统集成的需要，是一种简单有效的方法。

3HL7在国内医疗信息系统的应用趋势

3．1HL7版本的选择

系统间互联互通主要分为功能(语法)互联互通性和语义互联互通性。文献［26］指出，功能互联互通性是指两个或多个系统间通过设定功能和定义报文结构进行信息交换的能力;语义互联互通性指两个或多个系统共享的信息能够按原有定义被理解的能力，是信息共享的前提条件，涉及数据的整合、概念、术语、域模型和数据模型以及信息框架的一致性问题，确定信息的结构和内容。在HL7V2．x协议中，消息的编码方式复杂繁琐，不易阅读;协议采用自然语言去描述触发事件，缺乏明确的方法指导，而且数据域导致消息重定义和数据结构关系不明确，在实现语义互联互通上面临很大困难。HL7CDA提供一个基于XML的文档架构，统一遵循RIM模型。一个CDA文档由ClinicalDocument元素封装，包含文档头(Header)和文档体(Body)两部分，CDA文档中定义text部分的是人读部分，entry则是机读部分，更为符合医护人员的认知。CDA文档的词汇集可以包含医学术语等语义标准，从而实现语义上良好的互通性［27］。在进行医疗系统集成时，美国选择两种体系标准混合使用，因为HL7v2．x已经在美国医疗卫生系统中广泛运用［28］，如果推倒后再重新按照CDA的标准来实施成本太高。HL7在国内应用并不广泛，所以区域卫生的健康档案、电子病历标准、医疗信息系统中的化验检验报告等需要大量文档交互的系统，可以完全使用CDA。

3．2基于HL7集成方式的选择

HL7Engine和HL7Ready是基于HL7医疗信息系统集成的2种途径［29］。现阶段，在国内医院管理水平低、HL7的本地化程度不高的情况下，采用Engine方式是最可取的。即使未来标准发生了改变，包括HL7本地化以及未来采用HL7V3．0的XML格式编码化，都只需通过修改外挂程序，就能满足要求。这样既可以不用对现有的应用系统进行大改造，又可以利用HL7的标准实现数据交换和共享，不失为一种简便的方法。从长远发展考虑，HL7Ready方式无疑是最好的选择。因为它可以使医院的相关医疗数据全面推行实现HL7标准，医疗信息系统无需再做多余的转换或接口编写，就可以实现完全的HL7数据交换。它是未来医疗信息系统集成的发展方向。因此，我们应该把HL7Ready方式作为未来重点研究的方向。