精神病基础学论文范文

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1．2攻击对象攻击的主要目标是护士，约占所有攻击行为的60%，其次是同室病友，约占20%，医生和管教干警受攻击的比率各约为10%。

1．3攻击原因精神症状影响41例，占66．13%;与病友闹矛盾10例，占16．13%;自知力缺失5例，占8．06%;护士态度问题2例，占3．23%;病房环境影响2例，占3．23%;药物不良反应2例，占3．23%。

2攻击行为分析

从以上对攻击行为发生原因可以看出，导致精神病患者攻击行为发生的主要因素是受精神症状的支配，而攻击的主要目标是护士。住院精神病患者攻击行为常带冲动性和突发性，这与精神病患者存在的妄想、幻觉、被控制感、敌意猜疑、易激惹等因素有关。因为患者在幻觉、妄想的支配下，感到自己正遭受迫害，从而做出对他人攻击和伤害的行为;患者自知力缺失，不适应医院环境，与病友闹矛盾以及抵制住院治疗等，也是导致其产生攻击行为的重要因素;此外，患者的一些心理需求或行为得不到满足，医护人员的解决手段或态度处理不当，他人的频繁活动等，也会导致攻击行为的发生;由于药物治疗过程中导致的精神运动性兴奋，也会导致少数患者产生攻击行为;对于女性精神病患者，尤有特殊原因就是月经周期的影响，因为月经可使病情复发，促使精神症状加重。雌激素水平的高低影响着女性的情绪变化，而月经前期是体内雌激素水平最低时期，最低水平的雌激素加重了女性精神病患者抑郁、焦虑症状而控制冲动和自杀的能力下降，容易使其产生自杀观念和攻击行为;加上女性感情脆弱丰富，易伤感，这些生理、心理特征成为女性精神病患者在月经前后容易发生攻击行为的生物学基础。

3护理

3．1关心新入院的患者首先应热情接待，住院环境及作息制度向患者逐一介绍，协助做好卫生工作;详细了解患者病史，全面掌握患者的病情动态，患者由于从关押单位转送到医院治疗，住院环境的陌生以及监管人员的改变，常感到焦虑与不安，护士应主动与其交谈，解释其病情;对情绪不稳定、自知力差及不愿住院的患者要多给予关心体贴，做好心理护理，使其对自身疾病有一定认识，从而产生亲切感，积极配合治疗，早日重返关押单位继续劳动改造。

3．2安抚易激惹的患者对于易激惹的患者，护士的接触方法尤其重要。在与患者交谈时需营造一种轻松愉快的气氛，以消除患者的戒备心理，在交谈过程中认真倾听患者的倾诉，避免使用过激性语言，以免激起患者的攻击行为。同时，对患者的过激性语言采取不辩论，不说理，不注意，但不过分迁就的方式。住院期间，尽量避免将易发生冲突的患者安排在同一病房，防止因争执等情况而引发攻击行为［1］。

3．3注重服药护理护士发药时要认真负责，做到“药物到手，服药到口，看药服下”;对有藏药、拒药行为的患者，要注意做好服药后的检查工作，不要训斥患者。在病情允许的情况下，对患者进行健康教育，让其认识服药的重要性，积极配合治疗，从而达到最佳治疗效果。

3．4掌握患者月经周期规律因为女性精神病患者的暴力倾向与月经周期有密切关系，因此，护士在工作中要建立起女性患者的月经周期登记表，这对预防攻击行为的发生具有重要作用。在每位患者的月经期前后，要严密观察其动作、行为及心理的变化情况，有无配合治疗护理及饮食、睡眠改变等，做到心中有数，班班交接，发现可疑情况，及时采取有效的措施，例如通过心理疏导，热情关心和安慰患者，耐心倾听患者的诉说，从而逐渐达到消除安全隐患的目的［2］。

3．5沉着应对发生攻击行为的患者当遇到患者发生攻击行为时，护士首先要保持清醒的头脑，在管教干警的陪同下，迅速到达现场，尽快制止患者的行为;当语言不能有效制止时，果断采取保护性强制约束措施;置单人房，派专职卫生员专岗看护;在保护期间，注意让患者保持舒适的，经常巡视查看约束带的松紧度，向患者解释保护性的限制约束是为了患者及他人的安全，而不是惩罚;对极度兴奋，虽经保护性强制约束措施仍谩骂大叫，躁动不安或吐口水的患者，应给其戴上口罩，或遵医嘱使用镇静药物;待患者安静并表现出合作态度后，可以解除保护性约束，并及时进行沟通，鼓励患者继续配合治疗及护理。

3．6充分的预见性护士在平时的治疗护理工作中要密切观察患者的言行［3］，对患者攻击行为的发生要有充分的预见性，尤其对新入院、躁狂症患者、近期有思想波动者、拒服药者、月经期患者等要重点观察，一旦发现患者语调高、坐立不安、挑剔、无理要求多或有怀疑、敌意表情时，护士应高度警惕，尽量避免刺激患者，有条件时安排患者到安静的场所，并及时把环境中可能的伤人或毁坏的物品移除，尽量不接触患者的身体，适当满足患者的一些合理要求，允许患者在限定的范围内活动。

3．7做好心理护理护士在治疗护理过程中，应视病犯为普通患者，一视同仁;及时了解患者的思想动态，做好健康教育，让患者了解自己的病情，这样有利于缓解患者的不良情绪;对冲动后冷静下来的患者，让她们讲述冲动原因和经过，以便进一步制订防范措施;平时鼓励患者积极参加各种工娱疗活动，减少或避免攻击行为的发生;根据患者的不同性格、爱好、特长等，针对性向患者传授如何缓解压力及控制情绪、如何应对愤怒等的技巧和方法等，以提高患者对自己行为负责的能力。

3．8严格安全检查精神科患者的安全管理是精神科护理工作的重中之重，每日应定期检查病房设施的安全，如有门、窗、床铺损坏应及时维修;平时加强对危险物品的管理，如刀、剪、绳(约束带)、输液用的玻璃瓶、打火机、棉签、药膏壳等锐利物品，用后及时回收，并不定期进行清点;新入院、外出检查或活动后回病房的患者，要严格检查危险物品，禁止危险物品出现在病区内;同时，定期开展护士防身技巧培训，严格带教新上岗的护士，尽量将受伤害程度减小到最低。

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1．1．1生活护理（1）饮食方面：老年精神病患者适合给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低糖、清淡易消化饮食，并发高血压患者更应注重低盐饮食，忌咸菜、腌制食品等。由于精神病患者的特殊性，老年患者可能会出现拒绝饮食，无法自主进食等情况，需要护理人员精心护理，协助患者进食或完全喂食。要留心观察老年精神病患者饮食行为，督促患者饮食均衡，避免挑食等不良习惯。注意有无因牙齿问题而导致进食困难的患者，及时给予对症治疗。（2）睡眠方面：老年精神病患者多出现睡眠障碍，难以入睡或早醒。由于神经系统紊乱，部分患者夜间异常兴奋，也有部分患者异常抑郁或焦虑，均可导致失眠。对夜间兴奋、吵闹扰民的患者加以劝阻，必要时采取强制措施；失眠严重的可遵医嘱给予药物帮助睡觉，以保证患者拥有足够的睡眠。（3）行为方面：老年精神病患者由于神经系统障碍，可出现更衣、如厕、上下楼梯等行为缺如，护理人员应勤助老年患者更换衣服、勤擦洗，保持身体干净，促进皮肤代谢。如厕障碍者需要随身照顾，以免大小便污染衣服，避免随地大小便的现象。老年患者视力减弱，应时刻关注其走路，尤其在上下楼梯，需要随时搀扶。尤其注意高血压严重患者，避免意外摔倒的发生。

1．1．2心理护理老年精神病并发高血压患者与其他老年患者一样，甚至由于他们自身精神病的困扰，存在更多的心理问题。家庭、社会、疾病等压力使得老年患者更易产生焦虑或抑郁，丧偶等相关重大事件无一不刺激着情绪的变化，这对于病情进展是一种恶性因素。护理人员应充分关注老年患者的言情举表，及时加以开导、关心以及鼓励，可调动家庭和社会支持系统，开展大型座谈会，彼此打开心扉进行交流，从而缓解老年患者的孤独感；解释治疗的有效性，帮助患者树立信心，消除绝望。做到不嘲笑、不责骂患者，宽容对待每位老年患者，争取获得其信任。对于躁动难制服的患者，必要时采取行动，满足患者的合理需求，使其在心理上获取一定的抚慰。

1．1．3物理疗法当患者的思想、情感或意志行为受到某种外界因素影响，利用物理方法（如电波、超声波或某种更先进的仪器）对老年精神病并发高血压患者进行治疗。对于急性期精神病患者可以选择无抽搐电休克治疗，以期快速控制症状。

1．1．4安全护理老年精神病患者因精神问题使其反应能力减弱、记忆力衰退、视力下降，行走时容易发生摔倒、碰撞等意外。另外，老年患者的骨头脆弱易折，发生意外后容易骨折，尤其并发高血压的患者，多伴存心、脑血管疾病，一旦外界刺激，血管易破裂，抢救不及时将严重影响生命安全。护理人员应做防跌倒、防坠床等醒目标识，老年患者的鞋底应防滑，裤脚不宜过长，病房地砖应防滑或加防滑垫，病房及走廊应减少设施物品，保持路道通畅。卫生间应设置救护铃。同时，告知家属也应注意患者的出入安全。对于老年精神病患者要时刻关注情绪变化，尤其是思维受幻觉、妄想支配且内容不暴露的患者，应严防意外的发生。对有自伤、自杀、伤人倾向的患者应重点监护，同时关注有严重抑郁情绪的患者。

1．1．5用药护理老年精神病患者应遵医嘱给予抗精神药物；另外，并发高血压患者，应结合降压药物治疗，护理人员须严格遵医嘱发药，并保证患者无漏服、误服、延服药物等现象的发生。由于老年患者记忆力减退，神志不很清晰，须监督服药，确保用药准确，以便医生更好地掌握病情，准确增减药物剂量。同时，向患者及家属宣教遵医服药对病情的重要性，引起大家的重视，利于更好的治疗。

1．2观察指标

1．2．1焦虑自评量表（SAS）主要反映的是有焦虑倾向者的主观感受，分为4级：1级表示没有或很少时间有，2级表示有时有，3级表示大部分时间有，4级表示绝大部分或全部时间有；判断标准：50分为分界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及其以上为重度焦虑。

1．2．2事故发生率与血压平均值记录发生跌倒、坠床等意外的患者例数，计算其占总例数的百分比；监测患者血压，记录治疗期间患者平均收缩压以及舒张压。

1．2．3满意率采取本院自制的满意度问卷调查分析，主要从护理人员的服务态度、责任心、专业素质、患者焦虑改善度及舒适度等方面来评价，总分为100分，60分为分界值，小于60分为“差”，60～70分为“中”，70～80分为“良”，大于或等于80分为“优”，满意率计算为评“优”和“良”总例数与患者总例数的比值。

1．3统计学处理采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α＝0．05为检验水准，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组SAS检测结果比较进行综合护理后，观察组患者的SAS检测结果显示，轻度焦虑41例、中度焦虑8例、重度焦虑1例；对照组患者中，轻度焦虑17例、中度焦虑23例、重度焦虑10例；观察组中、重度焦虑患者均明显少于对照组，而轻度焦虑患者明显多于对照组，两组相比差异均具有统计学意义（P＜0．05）。

2．2两组患者事故发生率和血压均值比较观察组10例患者发生事故，发生率为20．0％；收缩压均值为（142．0±10．2）mmHg，舒张压均值为（89．0±6．3）mmHg。对照组42例患者发生事故，发生率为84．0％；收缩压均值为（150．0±12．4）mmHg，舒张压均值为（91．0±7．6）mmHg。观察组患者事故发生率和收缩压均值均明显低于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0．05）；而观察组患者舒张压均值与对照组相比差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．3两组满意率调查比较观察组患者对护理满意度评“优”“良”“中”“差”分别有36、10、3、1例，满意率为92．00％；对照组患者评“优”“良”“中”“差”分别有19、10、15、6例，满意率为58．00％；观察组患者满意率明显高于对照组，比较差别具有统计学意义（P＜0．05）。

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1．1针对精神分裂患者，在进行娱乐治疗的基础上进行认知行为干预，并进行一些适当的辅的治疗，例如认知康复、家庭治疗等，在使患者获得一些认知行为的同时，逐渐减轻患者的精神病症状。

1．2采用心理教育与药物治疗相结合的方法。心理教育主要是对患者进行心理上的沟通，同时加强人际关系和家庭的治疗，有效的降低了疾病的复发率，缓解了患者的紧张情绪，从而提高患者的生活质量。药物治疗采用临床上使用较为广泛的利培酮和奥氮平，一日两次，一次0．35mg。这两种非典型抗精神病药物对精神分裂的症状有着非常好的疗效，且镇静作用较弱，椎体外系反应较少。

1．3放松治疗。对于精神病患者来说，放松治疗有着积极作用。精神病患者的精神处在一个不稳定的状态，稍微出现一点差错对患者的健康会产生巨大影响。放松治疗的主要目的就是舒缓患者的情绪。具体操作为让精神病患者以轻松的方式坐下来，同时将患者的注意力集中在手上，通过这种方式来减轻患者的紧张心理。同时进行深呼吸训练，上手平伸，每天进行10分钟的深呼吸训练，护理人员要在患者身边进行积极的引导，让患者在这样反复的训练下自然的形成一种放松的心理，从而舒缓患者的情绪。

1．4心理疗法。对患者的健康有着积极的作用。在本院精神病患者中，其所表现出来的精神程度不一样，有轻度的，有中度的，有重型的，因此在进行心理治疗时，需要根据患者的具体情况，全面整体的心理教育，使患者对医嘱可严格遵守，配合相应治疗，按量、按时服药。心理治疗可采用专门的治疗方法及技术，对患者行随时的、经常性的教育，以达到理想的效果。

1．5统计学分析：处理本次研究的数据我们采用的是SPSS17．0软件，计量资料用（x±s）来表示，采用t检验，技术采用x2检验，用P＜0．05表示差异，具有统计学意义。

2结果

通过对比发现，对观察组患者采用心理疗法在患者的心理以及情绪方面的改善明显高于对照组，有统计学意义（p＜0．05）。

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2结果

2．1医院感染现患率调查当日该院共有住院患者576例，实查561例，实查率为97．39%;发生医院感染19例，医院感染现患率为3．38%;各临床科室中以老年科感染发病率最高，为9．09%，其次是爱心病区感染率为4．32%，见表1。

2．2医院感染部位分布在19例医院感染病例中，以下呼吸道感染为主9例，占47．37%;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。

2．3抗菌药物应用情况全院实查561例患者，84例使用了抗菌药物，使用率14．97%，老年科使用率最高20．78%;老年科和爱心病区以治疗用药为主，男科、女科以预防用药为主;Ⅰ联用药占46．43%，Ⅱ联用药占36．90%，Ⅲ联用药占16．67;住院患者抗菌药物的应用均控制在50%以内。

3讨论

3．1医院感染现患率本次调查结果显示，实查561例，实查率为97．39%;发生医院感染19例，医院感染现患率为3．38%;医院感染现患率不高，基本反映了该院医院感染状况的实际。这与王灵红等所报道的现患率3．83%相接近。医院实查率和现患率均符合卫生部《医院管理评价指南(2008版)》中医院感染现患调查实查率≥96．00%和医院感染现患率≤10．00%的要求。

3．2医院感染科室与部位的分布调查临床科室中以老年科感染发病率最高，为9．09%，其次是爱心病区感染率为4．32%;发生感染的部位以下呼吸道感染为主9例，占47．37%，这与国内许多报道相一致;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。主要的原因为:老年科的患者年龄偏大，自身各组织器官功能逐渐减退，对病原菌的抵抗力减弱，对疾病易感性增强;爱心病区患者的来源比较特殊，主要为流浪乞讨、民政救助、三无人员等，患者个人卫生差，进食没有规律，营养跟不上，导致机体抵抗力下降，故也容易发生医院感染。

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学习班的内容主要有讲义授课和论文交流分两大部分,讲义共有10个课目，如精神病护理学进展；睡眠中危急状况的识别与护理；精神（心理）护理文书相关问题；护士身心健康的维护；护理科研中的科研——选题技巧等内容。

通过学习，使我受益匪浅，简述如下：

一、精神病护理学进展。国际精神病与精神卫生护理联盟关于约束、隔离精神病患者的原则。

1、ispn认为患者有权保持尊严、获得关爱、高质量的护理。注册护士应提倡和保护患者的权利；任何精神卫生机构应将患者权利以通俗懂的语言置于显着的地位。

2、应有合格专业护士，实行24小时责任制护理。ispn认为约束与隔离只有在其他手段无效、无法保证安全的紧急情况下使用。

3、所有患者在病程中应接受全面评估，包括生物学因素、环境因素及行为方面、评估发育水平，既往精神创伤史，共患疾病，基础行为水平。

4、提倡依靠环境，设施尽可能保证安全及减少约束。

5、护士应接受行为评估，各年龄段用药，安全监控等专业培训，应接受对攻击行为评估和干预的培训，如症状的识别，语言干预技巧，选择最小约束的思考策略。

6、需完善制度及机构对工作人员涉及攻击的反应。

7、医生或资深执业护士应在约束后1小时内对患者进行面谈评估，24小时内对患者必须更改指令，同时应进行面谈评估。约束时间应标明：成人<4h，9-17岁青少年<2h，<9岁儿童<1h，到时需行行为评估。

8、资深注册护士是最佳再评估人，可以观察记录患者的日常行为试行解除约束后评估。

9、约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2小时应活动其身体，必须提供给饮水，解便及测量生命体征。

10、有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1小时内必须告知医师或执业护士。

11、约束或隔离的决定应即刻通知家属，应予书面通知，不应以约束为理由阻止家属访视。患者及家属合作制定治疗护理计划，治疗护理计划是否正规、是否适合患者特点应受到监控。

12、使用约束或隔离时护士应接受患者的询问及给予清楚明白的解释。益处：促进对症状的认识、促进解决问题、提高冲突解决技巧，可减少约束对患者的负性心理体验。

13、精神卫生机构应收集约束，隔离的效果资料，以帮助改进有关指南，需要在循证基础上研究约束，隔离的有效性。

14、应警觉掩盖之下的“零容忍”规则，这将造成很多副作用及意外。

二、睡眠中危急状况的识别与护理

怎样看病人睡觉？

护理要点：

1、对所有病人的身体状况、病情、主要用药都要有一定了解，对睡眠过程中有可能发生的紧急情况有预感性。

2、重视对睡眠的观察：“窗口”，有无主观性失眠、有无打鼾及鼾声特点、有无表情和动作异常等；

3、与医生做好沟通，及时反应病情变化、“清醒”地执行医嘱；

4、重点病人的护理：睡姿、防护、观察生命体征和引流搐等；

2、做好解释、安慰和心里支持工作；

3、重视自身的睡眠；勿误导患者。

三、护理文书相关问题中的病情记录常见缺陷

欠准确：如；护理记录为“发现患者呼吸困难，要求吸烟，在大厅行走。”医生记录：“患者自诉呼吸困难，要求护士给烟抽就好，未见呼吸急速，缺氧表现”；

欠具体：如护理记录为“已认真检测心率、心律”，但没有具体的心率值和心跳节律的记录。

用词不当：如“未见抽搐行为”。“情绪不协调”。

抄袭检查结果没有护理意义：有时还抄错，例如：心电图报告非特意性st—t异常，护士写成“特意性st—t异常”。

语句组织欠妥，造成错误意思：“仍有饮酒欲望，按医嘱予凯西来利血生，沙肝醇等药治疗”。

欠全面：记录中有防压疮护理，但没有写皮肤情况。

病情观察无连惯性：例如；一些药物不良反映、腹痛、咽痛等情况，无跟踪记录。

护理措施不彻实际：例如“四肢肌张力高，已瞩病者放松”。患者便秘写：“瞩多饮水”，建议改为“督促病人多喝开水，或瞩陪护予多喂开水”。

自暴滥用约束：例如：“病者主诉没有不适，已告知医生，未见三防行为，按医嘱予2条短带保护性约束”。保护性约束没有医嘱，解除约束后，未停医嘱。保护性约束病人无跟踪记录。

语句欠条理，表达不清楚：例如“三脂偏高，戒糖饮食”。

特殊病情没有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，没有交班。

记录用方言：如：“烂饭”。

在疾病高峰期，护理措施为向病人讲解相关精神病知识，不适宜。

护理记录过期、留空行、字体太小、字体不能辨认、签名字迹不清。

四、护士身心健康的维护

（一）提高管理者的支持

是影响个人工作满意度和心里健康最有效的方式。

1、维护护士人才身心健康的基本对策；

（1）制定特殊岗位的人才政策；

（2）推行一线留人的优先对策；

（3）解除后顾之忧的保障措施；

（4）维护身心健康的咨询机构；

（5）提供调控护士人才职业心态的良好环境氛围。

2、注重护士心理、社会、伦理等方面知识的教育：

（1）注意提高在职护士，尤其是基层医院的社区保健护士与人沟通的技巧，加强护士心理卫生保健知识教育，掌握自我心里调适技巧。

（2）在发生各种冲突时，找有类似经历的同事，关心自己的亲属或朋友倾诉，使自己的苦恼得到宣泄、疏导而减轻精神压力。

（二）护士心理健康自我维护的措施

1、培养乐观的阔达的人生态度；

2、加强学习，提高自身的心理品质；

3、调节好自己的情绪；

4、创造良好的人际环境；

5、社会舆论的正确导向；

6、生活中注意劳逸结合。

论文交流部分，有两篇交流论文使我有深刻的体会，

1、带教精神科新护士的体会：

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近年来，精神病人刑事犯罪的案例持续发生，在社会上产生了很大的影响。精神病患者的刑事责任的问题也引起了人们的关注。然而什么是精神病，精神病怎么判定，何时才要追究其刑事责任等问题没有一个明确的标准，精神病犯罪的现象难免引起人们的恐慌。作为特殊群体的精神病患者，其是否负有刑事责任的判断依据是他是否具有刑事责任能力。因此，我们应当通过研究精神病患者的刑事责任能力来明确其的刑事责任。由于精神病种类繁多，轻重程度各不相同，且精神病人的辨认力和控制力的判断涉及医学、心理学.法学等多个领域知识，这对于精神病患者刑事责任能力的鉴定带来了很大的难度，现今的司法实践中也出现许多问题。本文通过司法鉴定，探讨精神病患者的辨认力和控制力，得出保持刑事责任能力判断基本稳定的标准，以排除技术手段缺陷造成的人权的侵犯。

一、精神病的概念

“精神病”这一概念的定义以及如何界定其范围存在着各种分歧与争议，在医学中，对“精神病”这一概念并没有完全统一的标准，但可大致划分为狭义和广义两种概念。对于我国刑法中所规定的“精神病人”，其实质是对“精神病”的理解。刑法中神经病这一概念是用于规定精神障碍者有关法律能力等问题，然而精神医学上这一概念则用于预防、诊断和治疗的需要，这种理解目的的不同必然导致对精神病概念解读上的差异。

刑法中精神病的概念实质来源于精神医学，但刑法规定和研究精神障碍者有关法律能力等问题要求严格，精神医学中狭义的精神病概念很难满足，因此各种论著对这一概念普遍采用广义说，即泛指各种以精神活动障碍为主要临床表现的疾病，在涵义上等同于“精神疾病”或“精神障碍。

二、我国关于精神病的刑事立法相关规定

我国《刑法》第18条的规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。间隙性精神病人在精神正常的时候犯罪，应负刑事责任。”

这条规定不是表示精神病人刑事犯罪在法律上不被定罪，只能表明由于精神病人不具有刑事责任能力从而减轻刑事责任甚至不负刑事责任，也就是精神病人犯罪，可依法定程序为其做精神病司法鉴定，若是法律上认定的精神病则能获得减免刑事责任的机会，即“有病无罪”或者“有病减罪”。

法条第一款告诉我们，辨认能力和控制能力都很重要，二者缺一不可。第二款是刑法修改时新增加的条款，在原来1979年的《刑法》第15条没有这个内容。因为现实生活中存在大量的尚没有完全丧失辨认能力或者控制能力的精神病人犯罪，所以增加这个条款势在必行，可以避免很多这样的精神病人逃避刑法的处罚。法条第三款规定并非一定是发病期的病人作案无罪，未发病的病人作案则有罪，其是否负刑事责任一定要由鉴定医生和司法人员一起结合病情、案情，具体分析研究行为人是否具有辨认或者控制能力。

三、我国精神病人刑事责任能力判定问题

刑事责任能力也叫责任能力，是指行为人能够正确认识自己行为的性质、意义、作用和后果，并能够根据这种认识而自觉地选择和控制自己的行为，从而到达对自己所实施的刑法所禁止的危害社会行为承担刑事责任的能力，即对刑法所禁止的危害社会行为具有的辨认和控制能力。

对精神病人刑事责任能力的判定，我国采用的混合判定方法，遵从医学标准与法学标准相结合的原则。医学要件是指行为人是否存在某种精神障碍，即行为人在实施危害行为的过程中是否存在精神病，及精神病的性质、种类、程度等。医学要件是刑事责任能力判定的基础，只有行为人真正患有精神疾病，才需要做刑事责任能力的判定。我们要首先对精神障碍的程度进行诊断，才能进一步判定精神障碍对行为人辨认能力和控制能力的影响程度，根据这个结果来判定其刑事责任能力。法学要件是精神障碍对行为人的辨认能力或者控制能力的影响程度，即在医学诊断的基础上考察辨认能力和控制能力受损程度，根据损害程度评定责任能力等级。

辨认能力其实质上是对社会的一种认知能力，是行为人理解自己行为对社会产生影响的能力。在辨认能力基础上所形成的决定自己行为时间、地点、方法、方向及行为力度的能力叫控制能力，从本质上说是一种意志能力。”前者是刑事责任能力的基础，后者是刑事责任能力的关键，行为人有了辨认能力，不一定有控制能力。即行为人必须同时具备辨认力和控制力，才能算得上完全刑事责任能力的人 。具体来说，辨认能力是精神病人是否有能力认识到杀人、放火等行为都是法律所禁止的行为，控制能力是行为人有能力认识到杀人、放火等行为都是法律所禁止的行为，他选择是否实施此类行为。我们根据精神病人辨认或控制能力的损害程度评定其刑事责任能力等级，即病情对其辨认能力或控制能力是基本完好，部分损害还是完全丧失，从而确定具体的刑事责任能力状态。

四、我国目前司法实践中存在的问题

（一）对刑事责任能力司法鉴定中的评定问题

刑事责任能力虽然是法学概念，但其涉及心理学问题以及精神病诊断的医学问题，因此这成为精神病司法鉴定的一个核心内容。另一方面，精神病种类繁多，个体之间差异性大，且涉及到大脑和意志方面的问题本身就带有一定的神秘性和不可预测性，精神障碍是一个极其模糊不清和复杂的问题。这给司法鉴定中精神病确定诊断带来很多困难。

（二）司法鉴定中辨认力和控制力评定的问题

精神病患者是否具有辨认和控制能力是非常抽象复杂的，不同的评定者对同一案例做出不同判断亦是情理之中。国内精神病的司法鉴定对控制能力障碍的标准放得过松。许多精神病人由于患病自控能力下降，虽然之后病情缓解，但一直有自控能力下降的现象。许多鉴定医生就基于这一点，评定那些有辨认能力，但控制能力有障碍的病人为限制刑事责任能力或者无刑事责任能力，这可能增大那些有辨认能力病人故意作案的风险。

（三）司法裁决权的让渡

我国的《精神疾病鉴定规定》第9条第1项规定：“刑事案件中，精神疾病司法鉴定包括有确定被鉴定是否患有精神疾病，患何种精神疾病，实施危害行为时的精神状态，精神疾病和所实施的危害行为之间的关系，以及有无刑事责任能力。”其第19条第1款第1项则规定：“被鉴定人实施危害行为时，经鉴定患有精神疾病，由于严重的精神活动障碍，致使不能辨认或者不能控制自己行为的，为无刑事责任能力。”根据上述规定我们可以看出，我国是由鉴定医生对精神病人是否具有刑事责任能力进行鉴定，司法人员则直接根据该鉴定对行为人做出相应的处理。

司法鉴定中，鉴定医生的判定本身就带有一定的主观性，若鉴定人带有明显的倾向性或与某一方有利益关系，就很容易做出一份有失公平的鉴定结论，然而我国司法机关的判定对于鉴定医生的结论的采信度很高。因此刑事责任能力的决定权几乎控制在鉴定医生手里。我们知道，鉴定医生是无权对犯罪嫌疑人是否有罪判决，然而司法病鉴定中医生对刑事责任能力的判断，其实际上就已经对精神病患者是否有罪做出了判决。现实中，法官把自己一部分司法裁决权让渡给了鉴定医生。

五、完善精神病人刑事责任的建议

从我国《刑法》第18条的规定我们可以看出，鉴定医生的鉴定结论是行为人患有精神病，司法工作人员则应在此基础上进一步判断行为人是否具有责任能力 。因此，判断精神病人有无刑事责任能力的权利应由法官来行使，鉴定医生所做的工作是弥补司法人员专业知识的不足。

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【正文】

雅斯贝尔斯(Karl JASPERS 1883-1969)为德国精神病理学家、心理学家和哲学家。他对20世纪精神病学的理论和实践产生了深远的影响。因此，除了克拉培林、弗洛伊德和布洛伊勒，人们通常把雅斯贝尔斯视为现代精神病学的“伟大创始人”。

一、精神病治疗与研究

1908年，雅斯贝尔斯以《思乡与犯罪》一文获海德堡大学医学博士学位。适逢毕业，海德堡精神病院院长F.尼塞尔对他的博士论文十分欣赏便收他为助手，这样雅斯贝尔斯就在海德堡精神病院工作了6年(1909-1915)。

当时，海德堡精神病院由于有E.克拉培林、F.尼塞尔而成为德国最重要的精神病研究与治疗中心。由于患有慢性支气管炎，雅斯贝尔斯可以不按医院规定的时间工作，准许参加所有的研究讨论、参加集体查访、听病人病情介绍，参加关于诊断鉴定的研讨。此外，他有一个供实验用的房间，他可以选择自己感兴趣的东西进行独立研究。他是大学生精神疾病病房中关于精神疾病和心理障碍的法律鉴定人和医生。因此，他得以察知精神病治疗学的一切方面：心理学、社会学以及教育学诸方面。在医院“严格的科学精神”激励下，雅斯贝尔斯很快成为一名既有理论修养又经验丰富的精神病医生。据信，他当时作出的一系列精神疾病的法律鉴定和诊断至今还收藏在海德堡精神病院中。

1913年，雅斯贝尔斯以《普通精神病理学》一书从W.文德尔班那里获大学心理学授课资格。

1915年，他离一了医院，1916年任心理学副教授，1917年任哲学副教授。这期间，海德堡大学医学系曾聘他作尼塞尔的继任人，由于健康原因，他不得不辞退聘书。但是自转向心理学、哲学以后，他依然关注精神病学的理论和实践。除了修订再版《普通精神病理学》（1920、1921、1946）之外，他在许多著作中探讨了精神病学的重大题材。这些著作有《世界观的心理学》(1919)、《哲学》(1932)、《精神分析批判》(1950)、《技术时代的医生》(1958)等。尤其是，关于诸精神病患者的病理报告又一次为精神病理学的一个特殊领域奠定了基础。这些报告有：《斯特林堡与梵．高》(1922)、《尼采》(1936)、《预言家埃策奇尔》(1947)等。

雅斯贝尔斯精神病理学研究的第一个成果是他的博士论文《思乡与犯罪》（1909年付印）。1910-1913年，他除了发表许多关于近代精神病治疗学文献的短评之外，还发表了一些重要文章：《论发展与过程》(1910)、《智力测验的方法与低能的概念》(1910)、《分析幻觉时的真实性与现实判断》（1911、1912）、《患精神分裂症时命运与精神病之间的因果关系及可理解关系》(1913)、《真实的知觉》(1913)等。这些文章（后被汇集成《精神病理学文章》一书出版，1963）成为雅斯贝尔斯《普通精神病理学》一书的基本骨架。

《普通精神病理学》初版于1913年，被认为是科学精神病理学的奠基之作。此书的问世标志着精神病理学第一次形成为一门科学，直到今天此书依然被视为每个精神病理学讨论的基础。自问世以来，《普通精神病理学》一书不仅对德国精神病学，而且对世界各国的精神病学实践产生了广泛影响。1928年、1951年、1964年，此书被分别译成法文、西班牙文和意大利文。期间，早期精神病理学作品还被译成日文、西班牙文和英文。迟至1963年，此书才由赫尼克、汉密尔顿译成英文。但是，早在1933年W.麦耶—格罗斯流亡英国时，英国精神病学界就已关注起雅斯贝尔斯现象学的精神病理学了。尽管雅斯贝尔斯著作的英译本同时在美国出版，但其影响似乎有限。究其原因，客观上精神分析在美国长期占统治地位，无形中形成了一道严密屏障；主观上，雅斯贝尔斯的康德式思维方式和写作风格也不易为美国人理解。然而，情况正在改变。近20年来，精神疾病症状学的作用和影响明显加强，因此在美国诊断学研究中出现了一股新的临床精神病理学趋向，开始接受雅斯贝尔斯为代表的古典海德堡学派的经验描述传统。

二、雅斯贝尔斯精神病理学产生的历史背景

精神病学的研究对象是复杂的精神疾病，某一历史阶段精神病学的发展不但取决于当时医学科学水平，同时与当时占统治地位的意识形态、哲学思想关系很大。因此，首先应从20世纪初德国精神病学的历史状况中理解雅斯贝尔斯的精神病理学著作。

19世纪上半叶，精神病学中整体人类学观点占统治地位，与此相应，精神疾病被理解为源于人的生活关系的疾病。但是，自19世纪后半叶起，随着自然科学的迅猛发展，精神病学也同其他医学学科一样发展为一门自然科学。自然科学的精神病学倡导因果说明模式，坚持从脑病理基础中推导出心灵事件。与疾病概念相适应，心灵疾病被视为直接的躯体后果或躯体伴发的心灵疾病，从而心灵疾病被认为是病理解剖学障碍、病理生理学障碍的副现象。进言之，科学努力的目标在于确定疾病单元，并尽可能将这一单元的症状学、病源学特征与脑器官紧密联系起来。W.格里辛格、T.麦尼特、C.韦尼克、V.克拉夫特—埃宾斯等人的临床概念，集中体现了这种自然科学的精神病学模式。

从总体上看，E.克拉培林的精神病学也属于自然科学的躯体派传统，但它已标志着躯体病理学取向的精神病学开始转向临床描述和现象学取向的精神病学。克拉培林以严谨的科学态度积累临床资料，第一次将躁狂—抑郁症与早发性痴呆（精神分裂症）区别开来。尽管他也确信心灵障碍的根据在于脑作用的病理改变，但与当时许多自然科学取向的精神病学家们的思辨态度不同，他坚持临床观察和经验描述的基本立场。

19世纪末至20世纪初，由于哲学解释学、现象学、精神分析等理解方法的兴起，自然科学的精神病学模式开始受到冲击，促使心理学理论从实验的生理心理学理论进入到现象学理解的整体心理学理论。在这世纪性“心理学危机”和转向中，雅斯贝尔斯通过精神病理学方法的系统化，通过把现象学—理解概念导入精神病理学，进一步削弱了自然科学的精神病学模式。

雅斯贝尔斯开始他的研究工作时，精神病治疗学还处于一种临床经验的水平，没有统一的科学体系。格里辛格认为“精神病是脑病”；克拉培林把精神病分为早发性痴呆与躁狂—抑郁症；弗洛伊德的分析精神病治疗法，尽管遭到广泛指责，但这时已开始尖入瑞士和德国；E.布洛伊勒试图把分析的理解进一步推广用于精神分裂症；R.高普根据性格、环境、遭遇来解释癫狂症；E.吕丁认为疾病的遗传因子对精神分裂症有重要意义。整个的这一门科学现出一派混乱，解剖学、生理学、生物遗传学、分析学、神经学、心理学、社会学等等各种解释，众说纷纭，毫无定论。此外，理论忽而形成，忽而被忘却，变幻不定；人们使用各种不同的术语；有人试图把上述所有方法都使用起来，但又不知这些方法之间的界限和联系。

雅斯贝尔斯对精神病学的现状极为不满，他深感精神病学的思维“停滞不前”。因此，他的基本要求是，凡研究精神病理学的人必须首先要学会思维。必须找到一种能够清晰地描绘病症而且能够重新认识描绘这种疾病的语言，同时还必须弄清何谓理论、何谓科学、何谓方法、何谓理解。于是，1911年当主治医生A.威尔曼斯请他写本精神病理学教科书时，雅斯贝尔斯便欣然允诺。两年后，《普通精神病理学》一书便问世。此书的宗旨是，根据方法论秩序从概念上澄明精神病理学的认识状况。

三、雅斯贝尔斯精神病理学的基本思想

康德哲学是雅斯贝尔斯精神病理学著作的哲学基础。按照康德哲学，世界是全体，是理念。据此，雅斯贝尔斯认为“人的全体”是哲学的对象。精神病理学关于人的知识总是有限的，并不存在系统的精神病理学知识或包罗万象的精神病理学理论；世界上的一切知识都涉及特定的对象，都要求具有正确观点的正确方法。所以把任何真理绝对化都是错误的，造成这种错误的原因是把特殊事物的客观存在等同于绝对存在，把对象等同于存在自身。因此，精神病理学家必须获取可靠的科学态度，必须用科学概念把握现实，以科学范畴概括现实。只有对特定知识采用特定标准，人们才能获得关于心灵现象的有效知识。这种方法论上的自觉意识防止精神病理学家把特殊的对象知识转普为教条主义的绝对知识，使他们意识到理论自身的意义而从特定理论的束缚中解放出来。

对于雅斯贝尔斯来说，心理学理论仅仅是人们为了推断心灵基原而构想的可能的“想象”和“图画”，心理学理论的合理性仅仅在于这种设想的可使用性，而不在于它们所设想的东西的可能的实在性。因此，他全面彻底地抛弃了那些把某个有限的实在直接当作基原的那些理论，例如那些“脑神话学”。他认为，任何一种理论都有其特定的适用范围，关键是在这些理论的可用性的范围内正确地使用它们。如果把一种本来在有限范围内有意义的理论加以绝对化，这种理论就会变成一种“全体知识”，一种“信仰”。

在雅斯贝尔斯那里，认识心灵生活的科学方法是理解(Verstehen)和说明(Erkl＠①ren)。理解与说明并重，且仅仅适用于有限的心灵领域。根据狄尔泰、M.韦伯和早期胡塞尔的方法论学说，雅斯贝尔斯把现象学方法引进精神病理学研究，使之与自然科学的说明方法并行不悖，促成了精神病理学中的理解与说明的方法二元论。

“说明”领悟心灵事件的基原，追索客观化的、因果规律性的心理关系。如果在心灵中心理学地、或在大脑中生物学地发现了一个心理状态或心理障碍的原因，那么便可以说，这个心理状态或心理障碍得到了说明。例如，某些心理障碍的原因可以是化学的——大脑中缺乏某种材料，也可以是物理的——大脑受到损伤。因此，在“说明的心理学”中，人们循着因果链去探索外在于意识的原因，往往把某一化学原素或物理事件视为某一心灵事件的原因。雅斯贝尔斯把脑颅、特别是大脑皮层中高度复杂的生物学作用设想为心灵事件的前提，但他强调，心灵进程的直接的躯体基础是不可认识的。

借助说明，可以把握“过程”(Prozess)即不可治愈的精神疾病事件。过程意味着迄今为止的心灵发展中，突然出现了逐步改变心灵活动的全新的东西，某些异物“嫁接”到人格上。一个过程是不能理解的，必须去说明。雅斯贝尔斯区分了两种过程：心灵过程与器质性脑疾病过程。前者，如精神分裂症改变心灵生活而不破坏心灵生活；后者，如痴呆过程则破坏心灵生活。总之，过程是一种心灵关系，对此须从脑事件或外在于意识的事件加以因果性说明。

无论何处，凡是认识最终以“外在的因果性”即以原因为根据的地方，认识都是一种说明，反之，只要认识的基础是一种“内在困果性”，是一种动机，那么认识就成了理解。理解是对心灵现象和关系的同感再现。理解即“同感理解”，它建立在一种直接的“明证性”(Evidenz)基础上。

现象学理解旨在直观地再现病人意识中的直接所与物，为此它必须对一定的心灵现象进行“挑选、限制和区别”。在此，必须中止所有自然科学和心理学的假设，甚至也不追究心灵关系。在静力学理解中再现心灵的横断面即“心灵的质”，雅斯贝尔斯称之为“现象学”。现象学构成理解心理学的方法论、概念论基础。雅斯贝尔斯把现象学称作“主观心理学”，并把它与“客观心理学”对立起来。与主观心理学不同，客观心理学是从感官可觉察的客观事件出发，接近其他个体的心灵生活。

如果说现象学的静力学理解仅仅致力于零星的心灵的质，那么发生学理解则致力于心灵的关系。发生学理解旨在再现心灵的纵剖面，以期把握“心灵的东西如何以明证性从心灵的东西中产生”。通过“设身处地”、“同感”，发生学理解把心灵关系证明为“可理解关系”、“可同感关系”或“心理学的关系”。在此，可理解关系通常是能够测定个别关系的“理想型”(Idealtypus)关系。雅斯贝尔斯区别了两种理解：理性理解与同感理解。如果思维的内容按照逻辑规则产生，理解到动机逻辑上是手段——目的的关系，那么这种理解就是理性的理解；如果只是通过理解者对对象的移情，动机才清楚，那么这种理解就是同感理解。

理解的主要依据在于理解者自身的主观体验。他要理解如何从印象中产生出感受、从感受中形成希望、狂想、恐惧等心理状况。通过认识可理解关系，发生学理解领悟到“人格的发展”(Entwiklung einer Pers＠②nlichkeit)。人格的发展，其特征是它本身就是可理解地发展的。因此，如果一个人在其一生中没有不可理解的、产生新东西的“大波折”，便可以按照他的秉性来理解他的一生。

从理解与说明这一方法论分立中产生出心灵现象的原则性区分：发展与过程。把发展与过程区分开，是通过克拉培林为世人所知的。但是，重要的是雅斯贝尔斯通过这一区分，得出了一条对精神病学的发展具有深远意义的假定：理解的局限性与说明的无限性。由于主观移情能力以及客观可移情性这两个方面的限制，理解到处受到局限。反之，说明没有确定“原则性界限”，它由于对象的缘故而成了包罗万象的东西。这样，无法再理解的时候，却可以说明。

“可理解性”(Verst＠①ndlichkeit)与“不可理解性”(Unverst＠①ndlichkeit)的标准是“明证性”，即一种主观标准。因为一方面，作为全体，可理解关系也会经历某种因果说明。另一方面，在“心理过程”范围内，也存在可理解关系。因此，在同一心灵关系之内，说明与理解可交错把握。但原则上，理解的界限就在心灵关系在人格发展中得不到整合的地方，即过程刚刚开始的地方，例如，先天性经验性格的现实，器质性疾病、精神病、生存现实等。简言之，心理学理解的界限就在生物学的因果机制起作用的地方。

对雅斯贝尔斯而言，关于可理解性（心灵发展）与不可理解性（心灵过程）的区分，至多是描述性症状学的划分，而不是疾病分类学的划分。但是，根据雅斯贝尔斯关于“可理解性”与“不可理解性”的区分，也可用作一种鉴别诊断的标准：可理解性—发展—神经症（或非精神病的心灵生活）；不可理解性—过程—精神病。因此，根据这一区分，雅斯贝尔斯以后的精神病学、特别是K.施奈德学派进一步区分了“非病态偏离”（同感关系、反应、人格发展等）与精神疾病（不可理解的、只能加以说明的过程）。

雅斯贝尔斯倡导和坚持临床精神病理学即精神疾病的症状学。他的一个基本论点是，精神病学的诊断依据是精神疾病的症状，因此疾病单元及其诊断图式必须建立在单个症状和综合症状基础上。

单个症状(Einzelsyptom)是静力学意义上可确定、可观察的基本现象。例如，“木僵”：意识清醒、无反应；“躁狂症”：运动性激动、狂欢；“精神错乱”：语言无连贯性、行为不可理解；“偏执狂”：妄想、幻觉。判定综合症状(Symptomkomplex)的主要标准是“共发频繁性”和“异质性内容的蔓延”。雅斯贝尔斯把综合症状归纳为三类：(1)器质性综合症状。例如，“柯萨可夫综合症状”、脑震荡后虚弱症状、各种器质性痴呆等；(2)意识改变综合症状。例如，谵妄、各种精神错乱、朦胧状态等；(3)反常心境综合症状。例如，躁狂症、抑郁症。此外，雅斯贝尔斯还注意到了一系列“过渡症状”和“附加症状”。

根据单个症状和综合症状，雅斯贝尔斯构想了关于精神疾病的“诊断图式”(Diagnoseschema)。雅斯贝尔斯把诊断图式的内容概括如下：(1)伴发心灵障碍的躯体疾病，如脑疾病、伴发症状性精神病的躯体疾病、各种中毒性躯体疾病；(2)重精神病，如真性癫痫、精神分裂症、躁狂—抑郁症；(3)精神变态独立的反常反应、神经官能症和神精症症状。

在雅斯贝尔斯之前，人们对诊断图式已有所了解，但首先从科学方法论角度加以反思和系统表述的是雅斯贝尔斯。这一诊断图式经某些修正后为当代诊断学和分类学普遍采用。

四、雅斯贝尔斯对当代精神病学的影响

雅斯贝尔斯所倡导的临床精神病理学即精神疾病的症状学方向对现代欧洲以及世界许多国家的临床精神病学产生了巨大而深远的影响，并开创了欧洲临床精神病学的新纪元。他的主要功绩在于指出精神疾病的临床诊断的基础是精神疾病的症状。精神科医生在临床诊断中，首先要做症状学诊断，然后结合人格特征、病史、病因以及症状动态发展病程，从而进一步确定疾病分类学诊断。所以客观地判断精神症状，对精神科医生具有特别重要的意义。由于此，雅斯贝尔斯的临床精神病理学被认为是临床精神病学发展的一个里程碑。

雅斯贝尔斯把现象学方法应用于精神病理学研究，奠定了精神病理学中的现象学研究方向。他的现象学的精神病理学，强调收集和检查异常精神状态必须根据可观察到的精神病人的行为表现，以及病人有意识的心理体验所表现出来的现象，强调要尽量避免主观猜想。

方法论和分类学是雅斯贝尔斯精神病理学的主要成就。他创造和描述了各种方法并有意识地进行各种各样的探讨。他通过区分可理解关系和因果关系、理解与说明、发展与过程等，指明了通达心灵生活的基本途径。他的方法不仅仅是理解—说明的二元论，而是三步骤：现象学描述—心理学理解—因果说明。这三重方法集中标明了海德堡学派精神病学的方法论特征。

精神病学界长期关注的焦点之一是内源性精神病的“躯体基础”问题。鉴于“基础”问题的复杂性，雅斯贝尔斯在区分“可理解关系”与因果关系时，最终把这个问题搁置一旁不顾。在他那里到处显示出克拉培林躯体学观点的踪迹，但他通过可理解标准中的“主观性转向”淡化了“躯体学派”与“精神学派”之间旷日持久的对比。因此，他的精神病理学标志着精神病学理论从克拉培林原初的疾病分类学概念进入到描述性症状学研究。

雅斯贝尔斯的精神病理学直接启迪了K.施奈德的精神病理学思想。1950年施奈德发表了《临床精神病理学》，此书被认为是雅斯贝尔斯精神病理学思想的具体应用。此书除了重申雅斯贝尔斯业已阐明的基本观点，还澄清了许多临床疑难问题，为科学的临床精神病理学的日常实践提供了可能性。

像雅斯贝尔斯一样，施奈德也认为精神疾病的症状分析是临床诊断的唯一基础。但是，在评估躯体症状与心理症状的作用问题上，他强调躯体症状诊断的优先地位，其结果，在他那里，雅斯贝尔斯的描述性精神病理学便失去了疾病分类学上的中立性，被卷入到一场内源性精神病本质的争论中去。施奈德学派认为心灵疾病本质上是一种躯体事件，进而假定内源性精神病也有其躯体基础。根据雅斯贝尔斯的二分法即理解与说明、可理解心灵关系与不可理解心灵关系、发展与过程的区分，施奈德把心灵障碍区分为病态心灵障碍与非病态心灵障碍。并且，由此进一步把器质性精神病与内源性精神病归结为病态心灵状态，而把反应、发展和人格变异归结为非病态的正常偏离。在他看来，雅斯贝尔斯的可理解关系就是量的心灵病态，而不可理解的因果关系则是质的现象。原则上，两个领域非此即彼，不能互相过渡。

像雅斯贝尔斯一样，施奈德也划清了可理解关系领域与因果关系领域。但是，他受M.舍勒“同感学说”的影响，用“意义关系”、“意义连续性”、“意义合法性”等概念代替了雅斯贝尔斯的“可理解关系”概念。施奈德认为，在过程和精神病病例中，生活史的意义关系是中断着的。因此，并非所有心灵关系都需要经历“发生学的重新体验”，而对于过程诊断来说，发生学的不可重新体验性也未必总是先决条件。施奈德区分了精神病的此在与如此之在(Sosein)、精神病的内容与形式，这一区分最终限制了雅斯贝尔斯关于发展与过程的区分。

施奈德的学生G.胡贝尔首次把雅斯贝尔斯－施奈德的“方法论诊断学”应用于精神分裂症研究。在《妄想》(1977)等著作中，胡贝尔进一步放宽了妄想问题上的理解界限。他反对把妄想(Wahn)与理解绝对对立起来，但他像施奈德一样，坚持认为只有从不可理解性中才给推论出某一心灵状态、妄想及一般精神病的本质。

在精神分裂症研究中，胡贝尔运用雅斯贝尔斯的描述性现象学方法揭示了许多可理解关系，特别是揭示了类妄想精神病中生活史与人格的联系。他以大量临床资料证明了即便是那些“一级症状”(Symptom 1.Ranges)也具有部分可推导的传记特征。例如，就“妄想知觉”这一级一特征的体验方式而言，反常的固有关系即知觉事件的自我关系是不可理解的，但是作为类基质现象，与疾病过程相应的基础障碍却是可理解的。这表明，精神病和妄想并不意味着根本上是不可理解的，而仅仅意味着这里存在着心理学理解的界限。运用雅斯贝尔斯的发生学理解方法，可以证明精神病与生活史之间一大段可移情的关系。

海德堡学派及其后继者们继承和发展了雅斯贝尔斯所开创的现象学的“理解精神病学”。海德堡学派坚持理解与说明的二元论方法，努力把理解界限说用以鉴别不同类型的精神障碍：非病态精神障碍与病态精神状态。

雅斯贝尔斯的一系列方法原则（如可理解关系与因果关系的二元论、发展与过程、不可理解性定理等）成为描述性现象学精神病学与精神分析之间方法论争论和疾病分类学争论的焦点。雅斯贝尔斯拒斥弗洛伊德的“心理学的说明”，指责他的理解心理学是一种“自我误解”、一种“似乎理解”(Als-ob-Verstehen)，因为在他看来，弗氏实际上是在自然科学的思辨形态中从事所谓理解心理学。他认为，精神分析从事思辨理解，要求“漫无界限的可理解性”，只会导致“任意理解”，沦为一种新的“巫术形式”。反之，精神分析方面，则把雅斯贝尔斯严格的理解界限判定为一种方法论的“偏见”。公平而论，雅斯贝尔斯精神病学的基本依据是心灵现象、症状和综合症以及疾病单元，而精神分析的基本依据是无意识理论和心灵创伤史。由于研究取向不同，海德堡学派与精神分析学派之间长期处于一种特殊的紧张状态中，它们彼此怀有敌意，很少能互相谅解。

除了精神分析，E.布洛伊勒的苏黎世学派，R.高普、E.克雷奇默尔的图宾根学派也与雅斯贝尔斯－海德堡学派方向处于尖锐对峙状态。受弗洛伊德精神分析学说的影响，布氏和克氏先后拒绝了雅斯贝尔斯关于理解与说明的二元论，转而接受了动力心理学的疾病单元。1911年布洛伊勒发表了《精神分裂症》一书，开始强调精神分裂症中发生心理学的作用和心理反应性因素。1918年克雷奇默尔则以《敏感性关系妄想》一书，另行提示了理解心灵现象的途径。两人的精神病学概念均不包含“理解界限”的意思。

在某种意义上，精神病学中的此在分析学方向、现象学－人类学方向也与雅斯贝尔斯的精神病理学方向处于对峙状态。但是，这两派之间彼此还能相互谅解，其争论不具有论战性质。此在分析学和现象学－人类学精神病学不是致力于孤立的个别的病理学体验，而是致力于人的此在及其病变事件的包罗万象的结构和秩序。雅斯贝尔斯承认此在分析学和现象学－人类学精神病学均是一种描述方法，但他指责说，哲学向研究对象之中的渗透，“意味着研究本身的毁灭”。他认为，这两个方向无视任何理解界限，直接诉诸于人的本质，不啻“越俎代疱”，侵犯了“人的全体”这一哲学的领地。反之，此在分析学和现象学－人类学精神病学则断定，雅斯贝尔斯的理解概念业已“半途而废”，并因其二元论妨碍了对精神疾病的理解力。然而，在临床观察中，现象学－人类学却全盘接受了雅斯贝尔斯的描述－体验术语。

至于自然科学的精神病学方向，则进一步偏离了雅斯贝尔斯的精神病理学方向。自然科学的精神病学渊源于克拉培林的躯体病理学概念及前克拉培林神经精神病学概念，其首要方法是说明的方法和定量法。以克莱斯特、列温哈特为代表的自然科学学派全面继承了麦尼特、韦尼克的脑器官疾病分类学，其基本观点与施奈德的现象学派观点迥异其趣。生物学研究的另一翼，则侧重于神经生理学、药理化学和发生学方面，其方法论基础是统计学的精神病理计量法以及文献系统和等级量表。然而，精神病学的生物学研究要求对研究对象进行临床评价，需要对临床症状做对比描述和观察。生物学研究中，标准化检查方法和评定量表的应用，也需要以描述性症状做为依据。在标准化的诊断学量表上，精神病学的生物学研究恰恰打上了雅斯贝尔斯现象学术语的深刻烙印。这表明，即使是那些偏离了雅斯贝尔斯方法论的精神病学学派也不同程度地受到了现象学描述性术语的影响。

纵观雅斯贝尔斯对同时代精神病学家的影响，尽管发现有许多重要的研究者曾受到他的影响，但只有少数几个人坚持他的事业。在他们中间，是否有一个坚持了他思想的丰富性并能够将这种丰富性与视野的广度和具体观察的深度相结合，这个问题只能由有关专家们来评判。

自《普通精神病理学》问世以来，雅斯贝尔斯的方法论态度一直是国际精神病学界长期争论的热点。迄今，讨论的焦点集中在“雅斯贝尔斯定理”即“不可理解性定理”(Unverst＠①ndlichkeit-Theorem)。众所周知，精神分裂症是最常见的精神病，妄想则是精神分裂症最常见的症状之一。鉴于精神分裂症的病因尚未阐明，如果教条主义地运用“不可理解性定理”，那么理解者势必过早地放弃对精神变态世界的深入理解。显然，在精神病实践中，若把理解与说明形而上学地对立起来，将不利于深入分析与妄想息息相关的生活事件。

毋庸讳言，现象学－人类学精神病学、精神分析取向的精神病学等为更好地理解内在精神疾病，为最大限度地逼近病人主体性作出了重要贡献。但同样不可否认，雅斯贝尔斯的理解界限说，有助于理解者尊重精神病人个体的秘密和特殊性，使病人免受全面理解欲的操纵。他的多元方法论立场有助于精神病学家防止任何个别方法（无论是解释学的理解方法，还是自然科学的说明方法）的绝对化和迷信化。当代精神病学的基本趋向是多元化，即不同概念、方法之间的相互对立、相互趋向、相互渗透。这也说明，雅斯贝尔斯的多元方法论立场是正确的，是能够经得起实践检验的。

克拉培林精神病学的基础是临床疾病分类学原则即自然的疾病单元，而雅斯贝尔斯精神病学的基础是主体体验即病人的内在世界。雅斯贝尔斯的精神病理学为现象学的理解精神病学打下基础，并使精神病学的理论从疾病分类学的基础上进入描述性症状学研究。通过这一转变，精神病治疗学克服了病人与医生之间的情感距离，获得了一种新的个人维度。雅斯贝尔斯用“生存与生存的关系”标明了医生与病人之间的个人关系，从而把一切精神治疗法的意义都归结到“生存交往”(Existentiellen Kommunikation)的视域。质言之，他的“生存交往”概念为当代精神科医生的“参与观察”提供了理论根据。

参考文献

[1]　K.Jaspers:Philosophische Autobiographie，München 1977.

[2]　K.Jaspers:Allegemeiene Psychopathologie，Berlin 1913(9.Aufl.1973)

[3]　K.Jaspers:Gesammelte Schriften zur Psychopathologie，Berlin，G＠②ttingen，Heidelberg 1963.

[4]　K.Schneider:Klinische Psychopathologie，Stuttgart 1950(11，aufl.1976).

篇8

一、刑事强制医疗制度的价值分析

我国《刑法》对于强制医疗问题所作的规定是：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成的危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”长期以来，这一规定缺少在程序上的具体落实。新刑事诉讼法的出台弥补了这一漏洞，设置了作为特别程序的强制医疗程序。从刑事科学的价值研究方法上来看，强制医疗程序主要具有以下价值：

（一）社会防卫价值

社会防卫理论由刑事社会学派的菲利所提出，建立在整体主义的基础上，主张由个人构成的社会并不是无序、零散的个人的简单相加，在地位上优先于个人而存在。刑事社会学派从这一理论出发，认为“最好的社会政策就是最好的刑事政策”，一方面提倡从社会环境中认识犯罪行为，另一方面惩罚犯罪以维护公共秩序、公民安宁。

我国刑事诉讼法所规定的刑事强制医疗对象为实施暴力行为，危害公共安全或严重危害公民人身安全，虽已达到犯罪程度但不负刑事责任的精神病人。由此可见，这一制度有利于在实施暴力犯罪的精神病人与正常社会秩序之间构建一道屏障，从而有力地实现防卫社会的目的。

（二）人权保障价值

以个体主义为基础的人权保障理论，主张对作为社会组成部分的个人及其权利赋予优先权。人权保障理论主要为实现个人权利的保障，主张人权先于任何一种特定形式的社会生活而存在，个人优先于社会。人权具有天赋性、普遍性和个体性，刑法与刑事诉讼法都重点关注对犯罪嫌疑人、被告人的实体与程序权利的保障。

刑事强制医疗制度中的人权保障主要体现在两个方面：对全体公民个人权利的保障与对被强制医疗者权利的保障。虽然强制医疗会对精神病患者的人身自由予以限制，但它的目的在于运用社会公共资源为精神病患者进行治疗，从而使其远离疾病的困扰并重新回归正常社会。

（三）预防与矫正价值

贝卡里亚的威慑论与菲利的矫正论都是预防犯罪的学说，两者的区别在于：威慑论为一般预防，即把惩罚作为对犯罪和其他不道德行为的一种威慑；而矫正论为个别预防，即把刑罚作为矫正犯罪的措施。刑事强制医疗主要体现了个别预防价值，它针对实施了暴力犯罪的精神病人的人身危险性，运用强制医疗的手段予以矫正。

二、现行制度的主要缺陷及成因

继刑事诉讼法从整体上规定了强制医疗制度之后，2012年底新出台的最高人民法院司法解释又从管辖权、期间、具体审理程序、救济途径等方面对这一制度做出了详细规定，但结合国内外司法实践，现有制度在以下几个方面仍有待完善：

（一）从精神病鉴定的启动权主体来看

我国的职权主义色彩过于浓厚，这一权利牢牢掌控在法官手中，鉴定人扮演着辅助法官审理案件的角色。而根据刑事诉讼法“控审分离、控辩对等”的原则，司法机关垄断鉴定权将不利于当事人权利的保障。马克思在谈到市民社会与政治国家的关系时，曾提出两者的分化只是表面的、相对的，而在实质上是统一的，权力来自于权利，以维护权利为使命。因此，我们应当在制度设计上追求权利与权力的平衡。

他山之石，可以攻玉。日本的刑事诉讼法将职权主义与当事人主义相融合，使得精神病鉴定既可由法官提出，又可由当事人申请提出。而我国民事诉讼法的特别程序亦规定，案件的利害关系人可以申请进行精神病鉴定。从保障当事人权利的角度来看，我们应当借鉴上述制度，将精神病鉴定的启动权赋予控辩双方。

（二）从强制医疗的对象范围来看

刑事诉讼法将对象限于依法不负刑事责任的精神病人，所实施的犯罪类型限于用暴力危害公共安全或严重危害公民人身安全。从防卫社会的有效性角度考虑，这一规定显得过于狭隘。在德国刑事诉讼法中，强制医疗的实体要件是：（1）实施了违法行为；（2）不具备或减轻负担刑事责任能力；（3）将来有严重违法的社会危险性。结合国外立法实践，应当将我国强制医疗对象、所实施犯罪类型进行扩大。

（三）事后监督机制有待完善

从医学精神病学的角度来看，精神病的治愈率很低，只能在药物控制下终生维持。虽然随着社会的发展，心理治疗对于精神病的作用已越来越显示其效力，但是通过强制医疗还是难以在短期内完全地治愈精神病，因此加强强制医疗解除后的监督非常重要。除了可令精神病人的家属严加看管和医疗之外，还应当发挥近几年兴起的社区矫正机构的功能。

（四）费用负担机制不尽合理

目前，我国强制医疗的费用由精神病人的监护人负担，如果没有监护人则由法院指定亲属负担，只有在前两者都不存在的情形下才由政府负担。而强制医疗作为一种“非自愿”行为，精神病人家属在支付医疗费用时往往不够积极。在精神病治愈难、疗期长的特殊背景下，治疗费用往往随着时间的推移而水涨船高，部分经济状况欠佳的家庭将显得捉襟见肘。如果仅由精神病人的家属支付，可能导致大量精神病人无法进入医疗机构接受救治，或经过救治却不能达到理想的效果。从强制医疗的刑事科学价值考虑，作为受益者的社会应当负担部分费用，以利于制度的有效实施。

（五）对被强制医疗者的救济力度不足

其一，被强制医疗者及其近亲属如果对强制医疗的决定不服，只能通过申请复议或申请解除强制医疗的途径获得救济。最高人民法院的司法解释虽然对申请复议的时限、效力等问题做出了详尽的规定，但与国外相比，我国的救济途径仍有待拓宽；其二，在因不当救治造成精神病人的人身伤害时，该如何追责？在医疗过程中，由谁来对医疗效果进行评估？这都是现有法律及司法解释没有给出答案的问题。

三、我国强制医疗制度进一步完善的路径

（一）应当借鉴当事人主义的优势，将精神病鉴定启动权的主体范围拓宽

司法精神病鉴定是强制医疗的先决条件，只有经鉴定后符合发生精神病（即无责任能力）和具有人身危险性两个条件，才能启动强制医疗。我国刑事强制医疗的鉴定启动模式为单向性的，在刑事诉讼过程中，公、检、法机关均可提起精神病鉴定，从而确定当事人的责任能力。从保护当事人权益的角度看来，应当将我国刑事强制医疗的鉴定启动模式转为对抗型，将主体范围拓展到检察院、被害人、犯罪嫌疑人、被告人及其法定人。

（二）应扩大强制医疗的对象范围

现有的强制医疗对象范围较为狭窄，有待拓宽。其一，既然精神病患者在实施暴力行为，危害公共安全或严重危害公民人身安全之后有继续危害社会的可能，那么为什么在实施其他侵害刑法法益的行为后，不会有继续危害社会的可能呢？其二，现有制度主要是考虑到了这两类暴力犯罪行为的严重性，以达到一定的严重程度来决定启动强制医疗程序；而精神病人在实施未达到这种严重程度的其他犯罪后，是否会在未被强制医疗的情况下变本加厉，从而在之后的犯罪中达到这种严重程度呢？根据“风险社会”理论，现代社会的风险的严重程度往往超出了预警监测和事后处理的能力。既然如此，我们就更应当防患于未然，在实际侵害尚未发生或未完全发生时，将法益保护起点向前延伸。具体的制度完善构想是：一方面将侵害对象拓展为所有侵害刑法法益的行为，另一方面将侵害主体扩大到部分负刑事责任的精神病人。对于这类精神病人，在不需要继续强制医疗后，可以追究其一定的刑事责任。

（三）应加强对强制医疗结束后的精神病人的监督

当前我国的社区矫正机构虽构思合理，但在实务操作中却各行其道、问题重重。由基层组织运作的社区矫正机构存在财政支持不到位、人员缺乏、管理混乱等问题，在执行现有规定的刑罚时已经有些力不从心，应如何承担起对强制医疗的精神病人进行监督的任务呢？笔者认为应当从扩大社区矫正机构的工作人员规模入手。可以在社区矫正机构中成立若干下设组织，各组织由精神病人的家属和青年志愿者组成，负责单独对某一具体被解除强制医疗的精神病人的监督和管理，同时应广泛寻求政府财政和公益资金的支持。如此一来，既可减轻社区矫正机构的负担，又可保证对精神病人的有效监督。

（四）应对强制医疗费用进行合理分担

强制医疗作为刑法个别预防功能的体现，单单由患者家属负担费用不尽合理，应当由公共财政予以支持。但随之而来的是另一个问题：在现代社会压力日益增大的背景下，精神病已经呈现出高发趋势，强制医疗的潜在对象数目因此大为增加，如果由政府负担过多费用，不仅会造成沉重的财政负担，而且可能出现故意让精神病家属接受强制医疗，从而将治疗费用恶意分担给公共财政、将看护责任转嫁给社会的行为。因此，一方面公共财政应当根据患者家庭的不同经济条件酌情予以支持，另一方面，公、检、法机关在发现精神病人符合强制医疗的条件时，应当首先对其家庭背景进行调查。在发现家庭状况确有困难时，应核实其家属是否有引诱、唆使或放任其从事不法行为的故意，对符合上述情形的行为予以处罚，并责令家属继续严加看管和医疗。

（五）应以多样化的途径建立对强制医疗者的救济

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二十世纪八十年代随着城市化进程加剧，民工潮的出现，旅途性精神病也日渐为人们所认识与了解。旅途性精神病是一种多在易感素质（如强烈的精神刺激、过度疲劳与过分拥挤的环境、缺氧、睡眠不足、饮食供水缺乏等）的基础上，在长途旅行的特殊境遇中急性起病的精神障碍，主要表现为意识障碍、幻听、被害妄想或行为紊乱，可能发生暴力伤害事件，也有导致自杀的案例报道。1996年李身录研究报道了一起5例旅途性精神病制造的惨剧，共造成4人致死、20人致伤。1997年宁波安康医院的汪志良与齐味华等人报导了22例旅途性精神病使52人致伤致残事件。2008年徐雪云等人研究的62例旅途性精神病病例中发生伤害凶杀行为的有47例，其中致死3人，致伤59人。2002、2003年，发生在上海铁路局西南线列车上，经医院诊断或法医鉴定为旅途性精神病的有35例。而2005年仅12月份，在重庆铁路公安处某一支队值乘的列车上发生的旅客精神崩溃后发生行凶闹事事件就达17起。其中，突发精神病跳车3起，自残1起，一般精神病性行为13起。2004年，南昌铁路公安局处理突发精神病事件就达45起，其中21起集中发生在春运期间。春运列车路途长，环境拥挤，无疑成为旅途性精神病的高发地带，其突发性与暴力性更是给春运安保工作带来了严重的挑战。因此，正确认识旅途性精神病，做好相应的防控措施，对春运工作的和谐与稳定具有重要意义。

一、旅途性精神病伤害案件的特点

旅途性精神病作为一种特殊类型的精神障碍，CCMD-3（2001）将其归入急性短暂性精神病类。其病程短暂，停止旅行并充分休养后，大多数患者在数小时至1周内可自行缓解，少数需接受短暂药物治疗。吴文源等人经过研究发现5个危险因素容易引发旅途性精神病，按其相关程度由高到低依次为：车厢二氧化碳浓度高、无座位、乘车时间长、性格内向以及初次乘火车。这也是春运期间旅途性精神病频发的主要原因。在封闭的车厢环境下，一旦病情发作，后果将不堪设想。通过对近年来发生在列车上旅途性精神病发作所引发的伤害案件的分析，将其特点归纳如下：

1.发病主体。在前述汪志良等人对22例旅途性精神病患者的鉴定分析中，男性20人，农民工占72.7%。杭州安康医院的徐云雪等人对该院2000-2007年收治的62例旅途性精神病进行了司法鉴定分析，62例患者均为男性，且职业都是农民。这一趋势在其他学者那里也得到证实。由此可见，春运期间旅途性精神病的发病主体主要为外出打工归家的农民工，青壮年，年龄在20-54岁左右，文化程度较低，且多为男性。

2.发病时间。长时间枯燥的乘车经历是诱发旅途性精神病的主要因素，经调查大部分旅途性精神病患者发病时的旅途时间都在24小时以上，且多在夜间发病，后半夜居多。

3.发病环境。春运期间，正直冬季，为了保暖通常会紧闭门窗，造成空气不对流，使得车厢压抑沉闷。再加上春运年年一票难求，硬座车厢车况拥挤，超员达80%左右，缺乏饮食和供水，旅客常常处于睡眠被剥夺状态，精神恍惚，容易导致旅途性精神病的发作。还有一些农民工经过一年在外打拼，怀揣着血汗钱回家过年，在列车上难免担心钱物被盗，安全感缺失，精神处于高度紧张状态，也容易引发旅途性精神病。

4.发病过程。经大量实证研究发现，旅途性精神病患者发病时均有不同程度的意识障碍，有少数患者同时还伴有感知与思维方面的障碍。通常表现为意识恍惚、自言自语，严重的还会在妄想、幻听、幻视等精神病性症状的干扰下出现狂躁不安、亢奋躁动甚至打人毁物等行为，情绪反应强烈。但是病程短暂，中止旅行或环境改变后，病症方可迅速缓解，少数患者需要接受短暂的药物治疗。

5.作案特点。旅途性精神病患者在意识障碍下作案一般无作案动机可言；作案前无预谋，场所公开；作案对象不明确，通常为邻座或同车厢的乘客，乘务员或乘警；攻击行为亦无因果联系，也有部分患者实施自残行为，如跳车、卧轨、用头撞玻璃等；作案工具为随手可接触或随身携带的物品，如劳动工具，茶杯、酒瓶、餐盘等；行为具有突发性与暴力性，手段残忍，后果严重；作案后大多被当场控制，缺乏自我保护能力，且不能回忆事形，对自己的行为深恶痛绝。

6.危害后果。旅途性精神病患者因为跳车、自残等行为常常给自己造成死亡、伤残，同时其他旅客或铁路工作人员也会因为患者的突然攻击行为而受伤，甚至死亡。铁路运营也会受阻，2005年12月16日，云南省昆明市双江县男青年杨某只身乘坐火车，辗转60多个小时后，突然精神失常，下车后钻进车底试图阻挡火车，导致列车被迫停车28分钟。

二、旅途性精神病的防控对策

随着国内出行人数的不断攀升，特别是春运期间，人员流动性大且聚集，车厢狭窄封闭的空间不利于疏散群众及制服行凶者，一旦旅途性精神病患者发病，后果不堪设想。为了保障旅客及铁路工作人员的生命安全，营造和谐美好的春运秩序，针对旅途性精神病伤害案件的特点做好相应的防控，制定出一套切实可行的防控措施非常有必要。

1.铁路部门应积极预防，营造良好的乘车环境。随着城市化的发展加快，出行量也不断加大，特别是在人流量巨大的春运期间，铁路部门应事先根据以往各线路的出行情况以及今年的摸底情况增减相应的列车班次，以更好地疏散人群，创设一个宽松的乘车环境。车上的供水供暖以及饮食一定要得到充分保障，列车上的乘务员还要定期打开通风口进行通风。列车上的广播应播放适宜减压的话题内容和轻音乐，以缓解旅客旅途的疲劳及紧张情绪。近些年一些人口流动大站在春运期间都纷纷推出亲情服务，从人性化出发保障春运的出行便利，例如广州火车站专门为老弱病残孕开设了绿色通道，同时还在进站口、候车厅等位置设置了哺乳区，这一系列的措施都为春运增加了一抹温暖的色彩。

2.宣传旅途性精神病的相关知识，力求防控主体的多元化。旅途性精神病发病前通常有一个潜伏期，主要表现为精神恍惚，大汗淋漓、自言自语、眼露凶光等。在长途列车上，光靠乘警和乘务员来发现精神失常者无疑是一件非常艰巨的任务，旅客们在车厢里朝夕相处，行为举止尽收眼底，一旦有异常发生，应是最先发现的人，也是有着直接利益关系的人。因此，通过广播、电视、传单等方式向旅客宣传旅途性精神病的预防与治疗的知识，将他们纳入防控的主体当中，争取旅客的支持与配合，希望他们能在调节好自身情绪的同时也能注意身边异常的旅行者，有效地将旅途性精神病伤害案件扼杀在萌芽状态，防止危害后果的发生。

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一、人格分裂刑法功能之认定

（一）关于相关案件的反思

1.美国经典案例评析

（1）“24个比利”案。威廉·密里根，被称为比利，是美国历史上第一个犯下重罪（3次抢劫、4次、4次严重伤害）却被判无罪的嫌犯。比利接受了由威尔斯﹒德里斯科尔博士制定的心理测试评估，结果认为他患有精神分裂症。之后他又接受了来自俄亥俄州哥伦布市西南健康中心的精神病专家多萝西﹒特纳的进一步心理评估，结果显示比利患有多重人格疾患。辩护律师以“犯罪时比利神志不清，不能控制自己”为理由为他辩护，并传召了四个精神病医生，一个心理学家上庭为其作证。法庭最终采纳了这个辩护，裁定比利无罪，但是必须接受强制精神疾病治疗。

（2）美国赫斯基杀人案。赫斯基涉嫌杀害4名女子，但杀害1名女子未遂。法庭上赫斯基的律师辩称，由于赫斯基有人格分裂疾病，“分裂人格赫斯基控制不了，所以供词就不能真正算是他的，而且更为重要的是即使是他杀死了那4个妇女，如果当时是别人的灵魂控制了他，那他也没罪，充其量他只是杀人工具，是别人借他的手杀死了那些妇女。”12个陪审员中的5人认为赫斯基有罪而且他是健全的人；4人认为他没有罪，因为他精神错乱；另外3人则没有发表意见。最后他们对媒体说，司法制度本身有问题，对于赫斯基，他们只有两种选择：有罪或者因精神错乱而无罪，如果可能，应该判定赫斯基有精神方面的疾病，但应对犯罪行为负责。

（3）评析。通过以上两个案件以及更多其它相关案件的分析，我们可以看出，在遇到此类案件时，美国法庭通常会采纳辩护律师的司法精神病鉴定的要求，若鉴定结果是嫌疑人患有精神疾病，并且符合其中人格分裂的有关特征，那么此结果通常会对定罪量刑造成很大影响，一般来说会判定无罪。但如果鉴定结果是没有一般意义上的精神病，但患有人格分裂疾患，法庭的处理就不太统一。但一般来说法官更倾向于认定行为人无罪，或认定有精神疾病，但应对犯罪行为负责。

2.中国相关案例评析

（1）“红衣杀手”杨树明案。从1992年3月起至2006年2月的14年间，杨树明以侵害妇女为目标疯狂作案，先后致9名女性死亡，3人受伤。杀死受害人后，杨树明对有的受害人采取虐尸手段。2006年8月10日法院做出一审判决，杨树明因故意杀人罪、抢劫罪分别被判处死刑和有期徒刑13年，二罪合并执行死刑、剥夺政治权利终身。

此案的审理更顾及社会影响，虽然有学者对此案进行了人格分裂方面的分析①，但也主要集中于犯罪心理角度，并且也并没影响到法院的定罪量刑。

（2）评析。上述案件就现有资料来看，很多因素符合人格分裂患者犯罪的情况，但法院并没有对其进行司法精神病鉴定，或者鉴定并未影响定罪量刑。司法机关多将其视同有完全刑事能力的人，直接进行处罚，忽视了人格分裂可能对其刑事责任能力影响的情形。可见我国现行法律对人格分裂犯罪的规制仍处于混沌之中，如何处理更多依赖于当时的社会环境和舆论压力。同时，从我国已经审判的有关案件来看，我国倾向于不考虑人格分裂因素。根据现有的经典案例来看，我国并没有对这些犯罪嫌疑人做司法精神病鉴定，更不论鉴定结果对定罪量刑的影响了。这显然是很不妥当的。

（二）人格分裂在司法实践中的功能

精神病人实施危害行为的责任能力在1979年《刑法》采用二分法，即有或没有责任能力；后随着研究的深入，发现其中很大一部分为部分责任能力状态，介于两者之间，故1997年《刑法》第十八条以三分法做出了相关规定，其中强调对辨认能力或控制能力受限是免责或减责的基本条件。

1.司法实践中对人格分裂的处理态度

我国人格分裂患者犯罪在司法实践中往往被忽略，或者简单比照精神病患者的处理方法，依据刑法第18条进行认定处理。即要么认定为完全行为能力：人格分裂患者实施危害行为时并没有处于人格分裂的状态，此时它具有完全行为能力，对其所实施的危害行为负责；要么认定为限制行为能力：人格分裂患者在实施犯罪行为时处于人格分裂状态，此时他对于自己的犯罪行为缺乏或部分缺乏辨认或控制能力，此时，他具有限制行为能力，应对其危害行为不负责任或减轻或免除处罚。

2.对人格分裂刑法功能的评价

人格分裂属于变态人格的一种，而变态人格实际属于精神异常，医学界有时不诊断为精神病，在司法实践中评定为完全责任能力。这些人在初次犯罪后再次流入社会往往造成更大的危害。相比传统观念里公认的精神病人，这些人很多时候都有条理有逻辑，没有传统观念中精神病人疯傻癫狂的表现，他们往往外表腼腆羞涩，行事低调平和，甚至受过良好的教育，有体面的职业。因此，相比重型精神病人犯罪，国家更应该考虑对这部分人的控制和监管。

二、人格分类刑法属性之分析

（一）人格分裂与刑法中的精神病范畴

1.精神病与精神疾病

我国刑法只对精神病犯罪作了规定，而没有关于人格分裂以及其他精神疾病或人格障碍的规定。而刑法中对“精神病”犯罪的规定，实际上应理解为对“精神疾病”犯罪的规定，包括但不限于狭义的精神病。

在现代精神医学中，精神病与“精神疾病”是不同的概念。精神疾病为总类概念，是由于人体内外各种因素作用而引起大脑功能失调，产生以认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为主要临床表现的一类疾病的总称。按其性质和程度，从总体上可以归纳为三组疾病：精神病（包括器质性精神病和其他精神病）；神经症性障碍、人格障碍及其他非精神病性精神障碍；精神发育不全。而“精神病”则为属类概念，只是指精神疾病中的一组疾病，即具有特定的病理基础、精神活动异常达到相当严重的程度并且持续达一定时间的精神障碍。

刑法学中，德国形法在大陆法系国家中较有代表性，其刑法第20条规定的精神疾病医学条件是“病理的精神障碍”、“深度的意识障碍”、“心智薄弱”、“其他严重的精神异常”。意大利刑法典规定的医学条件是“精神缺陷”。法国刑法典规定的医学条件是“梢神紊乱”或“神经精神紊乱”。瑞士刑法第10条规定的医学条件是“精神病”、“精神障碍”、“弱智”、“意识错乱”、“智力发育低下”等。

而我国并未对精神病范畴做出明确规定，在1979年刑法前，司法实践中把此处的精神病认定为是一种严重的精神紊乱，即重度精神病。但1989年7月11日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部颁布的《关于精神疾病司法鉴定暂行规定》所使用的措辞均为“精神疾病”而非“精神病”。可见我们已经认识到过于狭窄的精神病范畴对司法实践是极不妥当的。即按照立法精神、目的与实际情况来讲，我们刑法中所要规范的应当是“精神疾病”而非狭义的“精神病”。

2.人格分裂与精神疾病

笔者认为人格分裂这种人格障碍应算作精神疾病的一种。他们是包含关系。一旦我们明确将“精神病”扩大至“精神疾病”范围，那么人格分裂在内的人格障碍就自然受到刑法约束了。即使在没有明确法律或司法解释的今天，我们也可以合理推断虽然“人格分裂”不是狭义的精神病，但其病症决定了它也应受到刑法规制。

3.人格分裂对刑事责任能力的意义

人格分裂不同于传统的精神病，在发病时，主体是独立的两个或两个以上的人，他们每个人都有不同的性格、记忆甚至行为能力，其具体认定下文专门论述。我们应当明确，人格分裂会对刑事责任能力产生极大的影响，如果仅仅以“此人善于伪装”来掩盖这个问题，在法学和医学上都是不能成立的。

（二）外国立法例鸟瞰

1.美国精神病辩护规则

美国在人格分裂的司法实践道路上走得很远，其出台的各种关于人格分裂犯罪的辩论规则比较经典的有以下这些：

（1）麦纳顿规则：即如果被告人因某种精神病影响而缺乏理智，在案发之时不知其行为的性质或对错，则被告不负任何刑事责任。按照这种理论，人格分裂患者的犯罪行为是其精神疾病的产物，那么他应当被认定无罪。

（2）模范刑法典规则：因为精神疾病或者缺陷，被告人在实施犯罪行为时缺乏识别其行为的犯罪性或者缺乏使其行为符合法律要求的实际能力时，被告人对该行为不负责任；本节所使用的“精神疾病或者缺陷”，不包括仅由反复实施犯罪行为或者其他反社会行为所表明的变态人格。这一规则排除了心理变态和人格障碍，学界对此存有争议。在发生欣克利刺杀前美国总统里根案件之前，有很多州使用这一规则。

（3）“有罪但有精神病”规则：被告人在行为当时正患精神病且被告人患的是医学精神病，非法律精神病。做出这一“有罪但有精神病”的判决后，被告人可以进行一项单独的抗辩，即对“有罪但有精神病”判决中的“法庭命令精神卫生机构对或狱中的被告人提供抗精神病治疗”提出异议。并且这种方法也没有排除心理变态和人格障碍。

2.日本刑法第36条

《日本刑法典》第36条规定“心神丧失人之行为，不罚。心神耗弱人之行为，减轻其刑”，但日本的刑事审判机关对其理解却采取折衷主义的观点。并有“保安处分”处罚方法。

综合上述国家的做法来看，他们极少都没有将人格分裂作为单独的一项例外加以规定或解释，而是依靠刑法中对精神疾病犯罪的完备规定来进行规范。只要符合规则中规定的条件即可认定为精神疾病，在刑法中就有法可依了。而其中的大部分规定，从医学上看，也并不排除人格分裂疾患，即如果该犯罪人的确患有人格分裂，那么他很大程度上会被认定为有精神疾病，这样他就可以适用刑法或者辩护规则的有关规定了。

（三）人格分裂在中国刑法中的应然地位

根据以上分析，我们可以得出这样的结论：我国刑法要规制的“精神病人犯罪”实际上应理解为“患有精神疾病的人犯罪”。而人格分裂属于精神疾病的一种则它应当是和现在所谓的“精神病人”一样的无行为能力或限制行为能力人，其所从事的行为也应当被具体分析。即把人格分裂整个纳入“患有精神疾病的人”犯罪这个框架里具体讨论。

三、人格分裂在罪刑评价体系中的具体适用

（一）人格分裂在犯罪各个阶段的不同评价

依据我国《刑法》第18条的规定，关于精神障碍者的责任能力的判定，首先要在医学上诊断行为人是患有精神疾病、患有何种精神疾病以及精神疾病的程度；其次是进一步判断行为人是否因为患有该精神疾病而不能辨认或者控制自己的行为。前者是由精神病医学专家鉴定，后者是由司法工作人员在鉴定结论的基础上判断行为人是否具有辨认控制自己行为的能力。对于人格分裂患者的医学鉴定本文不再评述，我们主要分析第二个阶段，即行为人是否因患有人格分裂症而不能辨认或控制自己的行为。

1.实施犯罪前可控制人格变化

行为人实施犯罪行为之前，明知自己在人格分裂状态下会实施犯罪行为，并且知道如何陷入人格分裂状态，即自己可以控制处于某一人格控制的时间或状态，而故意使自己陷入犯罪人格，实施犯罪行为。这属于原因上的自由行为，即使行为人无行为能力也应当负完全刑事责任。

2.实施犯罪前不可控制人格变化

行为人不可控制自己的人格分裂状态，但在因病陷入犯罪人格实施犯罪行为时，对当时的状况可控制，即犯罪人格完整健全，犯罪时的各种情况都处于犯罪人格所支配的行为主体的控制下，犯罪人格对实施行为后可能产生的结果有预见，但仍希望或放任危害结果发生。此种情况下，行为人应当视同具有完全行为能力，但在处罚时可以减轻其刑事责任。

3.行为人在实施犯罪行为后人格的变化

（1）行为人在实施犯罪行为后，即在被抓获被审判时仍陷于犯罪人格中。此时，参照情况2进行处理。

（2）行为人在实施犯罪行为后，即在被抓获被审判时已转换到另一人格，我们称之为非犯罪人格。此时，就面临争议最大的“对人格审判还是对肉体审判的？”之问题。有人认为对这个无辜的人格审判就好比“在审判他无辜的双胞胎兄弟”。笔者认为，人格与肉体不可完全割裂来看，他们都统一于主体，举一个例子，一个无恶不作的杀人犯犯罪后逃亡，在新的地方隐姓埋名痛改前非，变成一个守法善良人人称赞的好人，那么我们就不再追究其过去的刑事责任了吗？当然不是，即行为人现在的状态并不是豁免其曾经犯罪行为的理由。中国刑法体系是“罪责刑结构”，有了责任一般就会导致刑罚。而刑罚的目的通常认为有报应和预防两个方面，犯罪后人格转换了，那么刑罚的预防意义已经明显下降，但报应意义依然原样存在。即不论其现在是否转换为善良无辜的另一重人格，其犯罪人格所实施的危害行为都仍应受到处罚。但估计到其病情，在对其危害行为做出犯罪定性的基础上，实际刑罚量就要有所调整。

（二）人格分裂对司法审判和行刑的影响

若嫌疑人的确患有人格分裂，那么应当根据上文所述采取不同方式定罪量刑。如果定为有罪，就应当从轻处理或者采取强制医疗或者社区监管的方式。可以参照英国社区刑罚中的“疗养院服刑”制度，即承认其犯罪性和应受处罚性，但出于人道考虑，允许其在疗养院服刑。

四、个人建议

第一，出台有关司法解释对精神病做扩大化解释，可以考虑将刑法第18条中“精神病”措辞改为“精神疾病”或“精神异常”，将人格分裂等人格障碍纳入了精神病范畴。从立法上，给人格分裂犯罪一个明确无争议的地位。

篇11

路特1955年毕业于伯明翰大学医学院。在获得神经病学、儿科和心脏病学的硕士学位后，1958年在伦敦莫兹利医院（Maudsley Hospital）接受了精神病学的训练，1961年获得资格认证，然后去纽约爱因斯坦医学院进行了为期一年的研究。1962年回国后，他加入了医学研究委员会的社会精神病研究所，1965年应聘到伦敦大学精神病研究所，1966年在伦敦被指定为精神病学会的高级讲师。1973年，他成为儿童精神病学教授、儿童和青少年精神病学系系主任。

1984年，路特创立了医学研究委员会（Medical Research Council）儿童精神病学分会，于1984年至1987年担任该会的荣誉主席；1994年，他又创立了精神病学会下的社会、遗传和发展精神病学研究中心（Social，Genetic and Developmental Psychiatry Research Centre），在1994年至1998年间担任该中心的名誉主席。他在1987年当选为英国皇家学会院士，1992年被授予爵士爵位，是欧洲科学院（Academia Europaea）和医学科学研究院（Academy of Medical Sciences）的创始人之一。他还拥有莱顿大学、伯明翰大学、爱丁堡大学、芝加哥大学、明尼苏达大学、沃里克大学等院校的名誉博士学位。现在，他担任伦敦皇家学院精神病学院发展精神病学教授和伦敦莫兹利医院的精神病顾问。

迄今为止，路特出版了38本专著，并发表了400多篇论文。最有影响力的著作是《母爱剥夺再评估》（Maternal Deprivation Reassessed，1972），被New Society评价为“儿童保育领域的经典”。路特被公认，为儿童精神病学在医学和生物心理学领域打下了坚实基础，并做出了卓越贡献。1995年他获美国心理学会颁发的杰出科学贡献奖。在20世纪最著名的100名心理学家中，他排名第68位。

一、对母爱缺失与剥夺的研究

路特的研究思路主要是诠释自然和教养之间的关系，研究论题围绕母爱剥夺对儿童心理社会发展的影响展开。这个论题涉及依恋关系的缺失与剥夺、依恋关系的丧失等。

依恋关系的缺失与剥夺。母爱剥夺的相关研究，是路特研究的重要领域，形成了他关于儿童成长的心理环境的重要研究范式和观点。路特认为，儿童依恋理论的提出者鲍尔比对母爱剥夺的概念过于简单化。鲍尔比认为，母爱剥夺是指儿童与一个依恋的人分离，失去了依恋对象且没有发展出对他人的依恋。路特认为，这些依恋的性质，每种都有不同的效应。为此他在缺失（privation）和剥夺（deprivation）之间作了区分。如果儿童根本未能形成依恋关系，这是依恋的缺失；而剥夺是指依恋关系的失去或受损害，即曾经拥有过以后的失去。依恋的缺失有两种原因，一是儿童有许多不同的养育者，二是家庭不和阻碍了儿童和成人建立依恋关系。路特发现一个有趣的结果，对于儿童精神问题的风险因素而言，父母离婚和父母去世显然具有相同的效应，然而，事实是父母离婚对儿童造成的负面影响远远大于父母去世。他认为，儿童期依恋关系的缺失可能导致了最初的粘滞、依赖行为，寻求注意和不加选择地建立友谊等行为。然后，随着儿童逐渐成长，表现出无法遵守规则，建立持久的人际关系或者有负罪感。路特还发现了行为的证据，情感障碍，以及语言、智力和体格发育的紊乱。出现上述问题，并非如鲍尔比所声称是缺失与母亲的依恋关系所致，而是由于缺少依恋关系通常所能提供的智力刺激和社会经验所致。

1989年，路特领导了英国和罗马尼亚被收养者研究小组，跟踪研究了许多十几岁时被送到西方家庭中收养的孤儿，对于影响儿童发展的早期剥夺进行了一系列的研究，包括依恋及新关系的发展，得到了乐观的结果。尤其在实验方法上他采用了更科学的方法，他将大量的时间投身于与儿童的接触，采用自然实验的方式发现可以得出因果推论的方法。作为一个临床工作者对儿童的了解，与对细节或例外结果的关注，路特在弥补鲍尔比提出的依恋关系基础之上，往前更迈进了一大步。

依恋关系的丧失――应对、心理弹性、遗传因素和保护因素。路特着力考察了当面临依恋关系丧失时，儿童的心理行为反应以及相应的机制。

第一，儿童需要考虑应对。即要么有身体上的应对，要么有心理上的应对。路特认为，儿童的应对行为包括问题解决和情绪调整两种，这两种方法中有许多属于偏差行为或不良适应行为。

第二，儿童需要避免压力和逆境，或者用某种方式减少压力所带来的影响。路特认为，在挑战与压力面前，儿童必须学会应对，一种方法是通过暴露，使儿童处于真实的危险中，只不过这种危险控制在儿童可以处理和应对的范围内。这方面的思想和研究使心理弹性成为到目前为止产出颇丰的一个研究领域。

第三，涉及到遗传因素。已有研究发现，遗传因素在环境对人影响的易感性方面起着重要作用。因此，需要寻找涉及到压力应对时的遗传路径，要么是增加风险，要么是增加保护性。

除以上所提到的三种面对压力时可能的机制，路特也是较早关注到部分不利处境儿童发展依然较好的研究者。他特别关注儿童成长中的保护性因素，即那些使儿童免于受到伤害、减低伤害或者修通所受伤害的因素。包括儿童面对应激的性质、儿童生活境况改变、儿童自身的因素、家庭内因素以及诸如学校、家庭外因素五个方面。这些保护性因素的提出，对于早期剥夺儿童后期的治疗工作提供了理论上的指导，尤其对研究处境不利儿童具有重要的现实意义。不过，路特同时也强调，为了了解与加强心理弹性与保护机制，人们必须考虑到家庭与政治、经济、社会、以及种族情境的互动，以及个人与家庭因而出现的衰败或兴盛。

二、孤独症的研究和思想

路特医学和神经病学的特殊背景，使他关注到了其他研究者可能较少关注的社会行为遗传因素，并且尝试对其机制进行研究，这一点尤其反映在他对孤独症儿童的研究中。

孤独症的发病机理：遗传因素的作用。20世纪60年代，人们普遍认为，孤独症是一种情感性的而非躯体，原因是不良的父母抚养方式和其他心理因素导致了该疾病的发生。1977年路特等的研究使人们开始认识到孤独症遗传因素的重要性。该研究对象是21对英国双生子，其中10对是异卵双生子（基因相似性与普通兄弟姐妹一样），并用严格诊断标准每对双生子至少有一个是孤独症。结果发现，没有一对异卵双生子是同时发病的，也就是说，异卵双生同时发病机率是0。这可能也是人们对孤独症的遗传因素未给予重视的原因。这篇论文公开发表后，路特开始质疑自己的观点，5%的概率是相当低，但是真正的核心不应该关注很低的绝对概率，而是相对于当时普通人群万分之四的发病率非常高的相对概率，显然，遗传因素非常重要。关于这一点，路特从研究中找到了支持证据，即1977年研究中的11对是同卵双生（基因100%相似），他们中有4对，即36%被同时诊断为孤独症。尽管该双生子研究的样本很小，但是两类双生子发病概率统计学上是具有显著意义的。另外，他的研究设计非常精细，因此，该实验对孤独症领域的研究具有里程碑式的意义。另外，基于路特与其同事的研究工作以及后来的验证性研究，孤独症从作为一个环境影响的心理问题逐渐被理解为重要的遗传性精神疾病之一，其结果大大促进了20世纪80年代的分子遗传学研究，而孤独症则是研究者们首先关注的几个重点领域之一。

孤独症的诊断。路特1977年的双生子研究是另一个重要发现，涉及到孤独症的诊断，他提出了孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders，ASD）的概念，其征状是社交及沟通上的广泛性异常、异常局限性的兴趣、高度重复性的行为。事实上，路特及其同事对参加实验的42名儿童进行了细致的评估，包括社会、情绪、认知以及语言功能。最令人振奋的发现是，遗传因素对孤独症谱系障碍的影响效应比对孤独症的影响效应更大：同卵双生子的相似性竟高达82%，异卵双生子的相似性仅有10%。

因此，路特与其同事认为，孤独症是与遗传因素相关联的广泛性认知障碍。这些发现也在后续的追踪研究中得到证实，即孤独症谱系的广泛性诊断，以及同卵双生子82%、异卵双生10%的症状相似性。路特及其同事的研究工作表明：孤独症的行为如果被认为是从出生到童年早期的发育障碍所致更为合情合理，孤独症是一种躯体性的、与父母抚育方式无更多关联的发育障碍。由于路特等的研究工作，到20 世纪70～80年代，人们基本上摒弃了孤独症所谓“父母抚养方式不当”的病因假说。无论是孤独症生物学病因探讨，还是临床实体的识别与描述；无论是相关症状群的分型，还是研究与其他精神障碍的联系，均提示了对孤独症研究的一个全新时代即将到来，即明确了孤独症与精神分裂症的区别。

三、遗传和环境的交互作用

路特在2006年出版的《基因和行为：自然-教养的交互说明》（Genes and Behavior：Nature - Nurture Interplay Explained）一书中，系统阐述了遗传与环境交互作用的观点。他主要阐释了基因是怎样影响行为的，以及在理解各种行为特点和精神障碍的因果路径中的重要性。他对行为遗传学、精神病遗传学以及环境对风险的调节效应研究等许多领域，进行了清晰而又通俗易懂的描述，尤其是对基本假设、方法的优点和不足之处的细致考虑，以及对研究结果的谨慎解释。同时，路特也指出了纯粹遗传解释的局限，其核心是基因和环境永远不可能完全分开。路特认为，几乎没有例外，人的特点和障碍、体格和精神都是基因和环境多因素影响的结果，一方面，这意味着对所有的行为而言，遗传因素尽管可能不一定是占支配地位的，却是普遍的。这一点不仅对于障碍，而且对于普通人的心理特性，包括气质和认知特点，甚至犯罪或离婚这样的行为也同样适用。另一方面，许多遗传影响效应的例子也通过与环境的各种交互而发挥作用。因此，一些遗传行为会在某种程度上暴露于环境的风险因素之下，即所谓的遗传-环境相关。例如，父母有遗传因素的行为，可能破坏家庭功能，反过来，它又把孩子置于形成行为的风险环境中。换言之，父母的基因通过环境的影响机制来增加孩子发展所面临的风险。

路特认为，这种遗传-环境的交互作用非常普遍，人们必须在研究中予以考虑。基因不是决定性的，他们不会以任何直接的方式，导致诸如孤独症和精神分裂症等或者精神障碍的产生。基因作用于行为的效应是间接的，很大程度上通过环境的调节而产生。基因和环境相互接触的主要途径是通过所谓的遗传-环境的交互作用，这说明了基因为什么影响一个人对环境风险的易感性。因此，遗传学者和心理学研究者，不仅仅是说着相同的语言，还要共同工作。路特因其丰富的跨学科研究背景，以及强有力的分析方法历史性地承担起了这项工作。

三、小结与展望

路特的研究领域和研究跨度非常广阔，包含了早期的流行病学研究、学校效能调查、社会心理学的风险调节测验、访谈技术的研究，以及后期的定量研究和分子遗传学，涉及到DNA研究、神经影像学、家庭及学校的影响、基因、阅读障碍、生物和社会因素之间的交互作用、压力等方面。他的临床心理学研究的重心包含了孤独症、神经精神障碍、抑郁、行为、阅读困难、剥夺综合症，以及多动症等。这种跨学科研究思路和研究实践，为后续相关研究奠定了坚实基础，并给心理健康研究提供了一个新的研究视角，大大拓展了心理健康研究的内容和范畴。

路特提出的儿童面对依恋关系丧失时可能的应对机制，以及保护性因素的提出，不仅具有重要的理论意义，也对儿童发展和学校教育具有现实指导意义。更为重要的是，他给面对不利处境的儿童工作者带来了力量和希望。因为儿童所经历的这些苦难，或许可以看成儿童生长所经历的磨难，而不只是悲惨的不幸与无力的怜惜，这种信念可能同样会传递给处境不利儿童，从而提升其自身的心理弹性。同时，也为早期剥夺儿童的后期治疗工作提供了理论上的指导，尤其对研究处境不利儿童具有重要的现实意义。这一点对于我国经济快速发展过程中所带来的儿童青少年社会问题尤其重要，大量的留守儿童显然处在一个相对不完整的家庭中，父母不在身边，养育者的变更把留守儿童置于处境不利地位，而在客观现实无法改变的条件下，考察和研究其成长中的保护因素并应用于实际，对于留守儿童的教育发展更现实和可行。此外，路特对孤独症的研究，不但扭转了人们对孤独症的看法，尤其是对孤独症儿童父母的看法，而且使孤独症儿童的父母尤其是母亲，减轻了养育的心理压力，从而使他们在对自己的养育能力方面减少挫折感，恢复养育孩子的信心。

路特关于遗传与环境交互作用的理论观点，在理解个体差异的来源方面迈出了重要的一步，与此同时也推动了行为遗传学研究方法的发展。

一是研究范式呈现多样化。一方面加强了收养研究的力度，使收养研究与双生子研究在行为遗传学中拥有同样重要的地位；另一方面使这两类研究成为确定遗传与环境交互作用的重要研究范式。

二是由于统计技术的发展与完善，研究方法开始由双生子研究、收养研究拓展到更为复杂的谱系研究，谱系研究可以为遗传与环境的相互作用过程提供更为完备的信息。从发展心理学的角度来看，未来或许可以关注两个方面的发展问题：一是在发展过程中，遗传与环境的作用是否会发生变化。比如，就认知能力来说，随着个体发育发展，遗传的作用不断加强；共同的家庭环境对童年期的个体是非常重要的，但到青春期以后它的影响可能逐渐变小。一是在个体发展的过程中，遗传与环境的作用在每个年龄阶段是如何持续与变迁的。例如，研究已发现在认知发展方面，从童年期到成人期的，存在令人吃惊的发展连续性。对这些问题的关注，不仅对发展心理学，而且对儿童精神病学都具有重要的理论意义和实际价值。

篇12

中图分类号：I561.073 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2017）02-0110-03

一、引言

广义上说，神经叙事属于与人的心理活动相关的认知科学。从文学的视角来看，神经叙事是指文学作品（小说、诗歌、戏剧等）中神经疾病的叙述，或精神病作者自述。实际上，神经疾病叙事早在古希腊就初见端倪。荷马在《伊利亚特》中描述了阿波罗神因反对阿伽门农而而使人世间遭受瘟疫的情形。后来，希波克拉底在《神圣的疾病》中说明了当时流行的癫痫病。由此可知，荷马首次将叙事引入医学，而希波拉底对癫痫病的叙述构成了西方医学重要文本，因为它脱离了荒谬的、基于信念的经验医学。20世纪中叶，一种新的基于叙事的医学（NBM）取代了曾经流行的基于证据的医学（EBM）。基于叙事医学是最新发现，弥补了源自于医学人文领域的基于证据医学的不足。它提供了意义、语境以及病人困境的叙述视角[1]。19世纪中叶，现代神经学之父让-马丁・夏尔科（Jean-Martin Charcot）开始观察叙事在神经学和神经精神病学中的作用。英国医生詹姆斯・帕金森关于中风的叙述，乔治・亨廷顿（George Huntington）关于舞蹈病（chorea）的叙述均是神经叙事的最佳例子。在这之后，俄国神经心理学家亚历山大・鲁利亚（Alexander Luria）将神经叙事推向了新的水平。他在《记忆的心理》中描述了一位名叫S.V.舍利什维斯基（S. V. Shereshevskii）的俄国记者的经历。他具有五倍于常人的痛感和无限记忆力[2]。在另外一本《破碎世界的人》中叙述了一位由于炸弹在头部附近爆炸而致使大脑受伤的名叫Zazetsky的士兵。该士兵的头部受伤导致记忆、语言和知觉的紊乱和一系列不相关联的生活片段。鲁里亚对二战归来的士兵的研究和描述奠定了现代神经心理学研究的基础。当代神经学家奥利佛・萨克斯（Oliver Sacks）发展了鲁里亚的研究。在《错把妻子当坐帽子》一书中，他把神经病人写活了。在另一本《心灵的眼睛》中，他探讨了神经精神病怎样改变个人叙事的。其他的神经叙事集中于教育民众关于大脑功能。譬如，拉马钱德兰（1998）（Ramachandran）的《大脑幻影》（Phantoms in the Brain），多伊奇（2007）（Doidge）的《自我改变的大脑》，萨契戴夫（2010）（Perminder Sachdev）的《嗷嗷的老虎》（The Yipping Tiger）以及其他来自神经精神病临床的故事。这些书从经典神经描述到教育方法充分利用了叙事功能。

贝克特本人早年就因压力过大而导致神经系统疾病。曾于1934年赴伦敦接受心理医生的治疗。事实上，贝克特的医生一直间断性地接受心理治疗。在伦敦进行心理治疗期间接触大量患有精神疾患的病人，这无疑对他后来的戏剧创作起着潜移默化的影响。所以，贝克特在其戏剧创作中，很好地借鉴了神经叙事的功能。他笔下的喜剧人物或多或少带有精神不正常的表现，下面尝试对这些人物的神经叙事类型进行分类，并探讨其形成的动因，从而揭示贝克特独特的叙述手法和荒诞的戏剧风格。

二、贝克特戏剧沉默叙事

贝克特大多戏剧人物由于出于特殊的生存环境，如高度的精神压抑，心里空虚，对社会产生厌倦的情绪。常常造成两种结果，一种是主观上的厌语，即便想表达自己的想法，也找不到合适的词语，干脆保持沉默；二是神经一直处于高度紧张的状态导致大脑控制语言的神经中枢受损而失语，即失语症。《等待戈多》的第二幕的幸运儿（Lucky）在其暴君式的主人波佐（Pozzo）的长期压制下，人格发生了变异，精神几近崩溃的边缘，最终导致其失语（哑巴），俨如一头摇尾乞怜的忠实的狗一般。这种沉默有其深层的哲学意蕴；一方面揭示出生活在所谓“自由、平等、博爱”的资本主义社会其实并无平等而言，有的只是生活在社会底层人的痛苦、悲惨的人生挣扎和无言的抗争――沉默。整个《哑剧Ⅰ》（Act Without WordsⅠ）中的人物――小丑般的矿工都是通过沉默叙事――失语的方式来表演的。他连续两次被扔到舞台又被扔回。他站在一个立方体上，借助一条绳子想要接触头顶上的大水缸，然而，每当他快要接触到时，水缸便升高了。矿工的行为看似无知，好像被一种无形的、神祗般的力量控制着，但贝克特却借希腊神话坦特罗斯（Tantalus）讽喻那些贪婪的人。人们能看到的东西很多，但不一定能得到，如果非要自不量力去做非分之想，只能是自找痛苦，同时，这种叙事蕴含着丰富的“静以养身”的道家思想。电视剧《电影》（Film）也是一部沉默叙事剧。在一个镜头中，人们成对沿着街道照着同一方向行走。但有个叫做O的人在夏日却穿着大衣，戴着帽子，沿着墙壁朝着相反方向行进。慌乱中，他撞着了一对老年夫妇。老年夫妇停下脚步回头看着他，但他们却被另外一个叫做E的人看着。O进入了一个黑暗的门廊，躲在台阶后面，发现一位卖花的女人也被E注视着。因此，她们都体验者“被感知的痛苦”。接着，O上了楼进入了一个空房子，里面有一只大猫、一只小狗，一只装在笼子里的鹦鹉和一条放在碗里的金鱼。这些动物的眼睛威胁性地看着他时，O赶紧将它们的眼睛蒙住，逃离出去。最后他坐在摇椅上，手抱着头回顾着他的人生经历。这些人物行动诡异，恰似一群梦游的、患失语症的人。他们通过沉默叙事，借用视觉感知的方式，一来解释出失语症人群的语言表达的痛苦，同时也揭示出普通人的人生挫折和失败经历。沉默叙事在贝克特戏剧《三重奏》（Ghost Trio）表现得很突出。观众只能看见男性人物F的身影，却听不见他说话的声音。第一幕中，一位孤独的F坐在一个宽敞的、暗灰色的房间里，手里拿着个磁带。第二幕中，F紧张地等待着，两次到门边，一次到窗边向外看。第三幕中，F在音乐的陪伴下仍然在沉默等待，在向外看。最后，F打_门，看见一位小男孩摇晃两次头，然后离开了。这些沉默叙事，同样借助视觉表达的方式，运用认知诗学上的套叠方法，即外层是电视屏幕本身，这个层面呈现的是一个女人的声音；第二层面是视觉叙事；第三个层面是人物内心的表露。这种套叠的叙事方式揭示出作者的心里，人的出生、交媾和死亡等主题，如进入房间喻为出生，夜晚窗外下雨喻为，而调色板，形同棺材则喻为死亡。

简言之，贝克特戏剧中的失语症很普遍，反映出高度工业化的西方社会人们的心中愤懑而进行无言的抗争而显得无奈的心态。

三、贝克特戏剧精神分裂型叙事

根据临床表现，精神分裂症分为：偏执型分裂症，青春型分裂症，紧张型分裂症，单纯型分裂症，末定型分裂症；根据所处疾病的病期和预后分为：精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，慢性精神分裂症，精神分裂症衰退期。贝克特戏剧中人物或多或少都带有神经性疾病。下面分类阐述。

《快乐时光》（Happy Days）中的主人公维尼（Winnie）在炙烤的阳光下土慢慢埋到脖子处，但她却若无其事地忙着做他的事情：祈祷、刷牙、回忆往事。如果按临床表现，维尼表现可归为青春型分裂症。患这种精神病的人对生活总是抱着乐观的态度，哪怕死亡就要到来。剧作家贝克特通过维尼这种青春型精神分裂叙事，首先告知读者公平享受人类的无用感，无法忍受生命的冗长和无意义以及人类活着的痛苦和不能死亡的苦恼；其次，隐含着人们对人类生存状况的担忧。《等待戈多》中波佐和幸运儿是一对乞丐。虽说在普通人眼里是懒散和晦气的代名词，但是就波佐而言，他也拥有自己的快乐，这就是他对幸运儿的绝对统治权。为了显示这种感号力又不想仍由幸运儿离开他这种矛盾而苦恼的心态，波佐发表的支离破碎的、谁也不明白的长篇大论，无疑是偏执型精神分裂的表现。再看在贝克特的广播剧《灰烬》（Embers），主人公亨利（Henry）对着在大海淹死的已经死亡的父亲说话。他回想起两个老人：巴尔顿（Bolton）和霍洛韦（Holloway）。在一个寒冷的夜晚，他们站在一堆火旁。巴尔顿贫困而苦恼，但是故事并没有结束。亨利的妻子与他会话，但声音很低显得遥远，观众不知她是否在场。像火堆一样，他们会话的声音减小为灰烬。最终，只有亨利自言自语，回想起在痛苦中奄奄一息的男人。亨利无疑患的是一种精神分裂症后抑郁症。亨利由于父亲的意外溺死于大海而郁郁寡欢，终日处在恍惚之中，无意度日，只能以自言自语来打发终生。贝克特借这种神经叙事来探索人的心理迷宫以及亨利的多层次的人生现实：回忆、萦绕、情绪、对自己自我背叛和道德逃逸的愧疚。神经叙事在贝克特的独白剧《一句独白》（A Piece of Monologue）得到充分的阐释。一位老人穿着白色的白色睡衣和袜子，在死寂的夜晚，站在灯光暗淡的舞台上不断独白着。“出生即是死亡”是独白的基调和主题。这位老人采用第三人称叙述，从一个葬礼到另一个葬礼。每晚醒来，点上灯，站着面对墙壁，茫然。然后，他一个一个地撕下墙上贴的他的“情人”的图像。他的记忆不断回到一个女人的葬礼，最后思绪又回到他的房间：“幽灵般的光，幽灵般的房间，幽灵般的坟墓。”老人彻底陷入孤独当中，自己几近幽灵了。老人的言行俨然一个精神分裂症残留期的表现，突出的行为是失忆症，即反复回忆同一事件――葬礼。老人独白式的神经叙述是对生命短暂的挽歌和对死亡临近的悲@。《夜与梦》（Nacht und Traume）中唯一的男人――梦患者A。他长着灰色的头发，坐在桌旁不断地做梦，梦见自我，梦见自己的手。当灯光聚焦到原来的梦患者，梦逐渐褪去。这是典型的精神分裂梦游症。这种神经叙事呈现出孤独、衰老、焦虑的老人的心里。

还有很多神经叙事被剧作家贝克特运用在他的戏剧里。譬如《摇摆》（Rockaby）中的孤独的老女人早在一个木椅子上不停地用诗意般的句子讲述着一个女人的故事。《什么地方》（What Where）的四个人物（Bam， Bom， Bim， Bem）不断重复同一行为等等。这不仅与剧作家贝克特的个人经历有关，也是受到后现代主义写作风格影响的结果。

四、结语

叙事学以其前所未有的发展势头衍生了许多新的研究方向，并经过全球叙事家们的潜心探索，从中体会总结出一些新的理论，如认知叙事学、绘本叙事学等。神经叙事学正在学者酝酿和探索之中，虽然取得了一些成就，但尚未上升到理论的高度。还需要学者不断持续的努力。本论文就是在这样的前景下，基于已有的研究成果，尝试对贝克特戏剧中神经叙事进行探讨。研究主要集中在失语症和精神分裂两种神经叙事。通过研究分析总结，本论文认为神经叙事是贝克特戏剧普遍存在的现象，对揭示人物的独特性格和人生遭际起到了别的写作风格无法取代的作用；其次，因为该论文将属于认知语言学范畴的神经叙事与文学结构起来，所以，它是跨学研究的一次尝试，在某种程度上对神经叙事的研究有所裨益。

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