普通外科护士论文范文

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篇1

绩效考核即为成绩或成果测评， 是目前护理管理者用来正确评价护理人员个人优缺点， 工作表现以及执行工作效率的一门考察标准[1]， 平顶山市平煤神马集团总医院于2000年开始实行效益工资， 中间经过一系列改革， 于2011年开始实施绩效考核管理， 护理部根据各个专科特点， 制定了不同的绩效考评标准， 与奖金挂钩。在普通外科护理工作中利用绩效考核机制， 有效调动护理人员尤其是一线临床护士的工作积极性和主观能动性， 充分体现了不同水平的劳动价值及业务技术含量。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院普通外科床位126张， 分两个护理单元， 各有63张床位， 护士20名， 年龄21～45岁， 其中副主任护师2名， 主管护师8名， 护师12名， 护士14名， 临床支持护士4名。其中本科毕业12名， 专科毕业的28名， 与2010年相比， 护理人员在学历、职称、年龄以及护士人数方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1. 2 方法

1. 2. 1 绩效考核标准的确定 以护理部制定的绩效考核标准为大纲， 根据普外科护理特点， 由护理部、科护士长及全体护理人员讨论达成共识后制定了详细的考核标准， 并以工作岗位的基本要求为依据， 护理人员每月的考核结果与当月绩效奖金挂钩， 作为使用奖惩、进修学习， 晋升的依据。

1. 2. 2 绩效考核的内容 考核权重由三大项构成， 其中护理服务质量占50%， 勤/绩占40%， 职称占10%， 共100分。

1. 2. 3 绩效考核的核算方法 采取标准分和附加分组成， 实行倒扣分法， 根据各指标确定扣分分值， 强调了负强化的扣分指标对护士工作积极性有一定影响。

1. 2. 3. 1 护理服务质量核算 护理服务质量包括行为规范与综合能力， 行为规范占10分， 包括护理人员的劳动纪律、仪表、语言、服务态度等， 综合能力占40分， 包括工作能力和学习能力。工作能力指本职岗位上完成工作的能力， 学习能力指参加科内及院内组织的各种业务学习和专题讲座活动[2]。

1. 2. 3. 2 勤/绩核算 勤指出勤次数， 出勤分值指每月每人所上班次的天数与其相应班次系数的乘积之和。夜班另外加分：晚班一次0.2分， 通夜一次0.3分。绩即工作量的核算， 包括各责任管床护士每天包干患者数， 入院人数， 护理级别， 患者病情轻重， 以及各项专科护理操作次数。

1. 2. 3. 3 岗位系数核算 界定护师职称分值为职称基准分值， 满分100分， 职称分数依次为：副主任护师+1.2分， 主管护师+1. 1分， 护师+1.0分， 护士+0.9分， 支持护士+0.8分。

1. 2. 3. 4 其他奖惩 即护理服务质量未涉及到的一些考核盲区。诸如突发事件， 典型案例， 科研（论文）教学， 护理服务满意度， 责任组长的奖惩等。

1. 2. 4 计算方法

护理服务质量折合分值=护理服务质量合计分值×50%

勤/绩分值=（出勤分值+工作量）×40%

职称分值=职称基准分值×职称系数×10%

2 结果

3 讨论

3. 1 绩效考核 提升了护士礼仪， 提高了护理人员的综合素质 护士的言行举止、站、坐、立行等日常工作礼仪关乎着科室的整体形象， 开展优质服务也影响着患者对护理工作的满意度， 实行绩效考核后， 护士的行为规范了， 与患者交流的机会多了， 通过绩效考核反馈信息比较， 可以让护士认识到自己差距所在， 在思想上更加重视自我各方面素质的提高， 制定长期学习， 努力的方面， 对护士综合素质的提升起到积极作用[3]。

3. 2 体现劳动价值提高工作积极性 通过绩效考核与岗位职责相结合， 对工作数量与工作质量等实施量化管理， 体现了护理技术含量， 风险与责任， 通过核算分值奖金最高与最低相差可达30%， 打破了传统的平均分配制度， 调动了护理人员工作的主动性和积极性。

3. 3 明确岗位要求， 提高护理质量 岗位职责明确了不同岗位护理工作内容， 护理绩效考核从多角度， 全方位进行考核， 体现了明确分工， 相互协作的团队精神， 从而提升护理工作内涵， 大大提高了护理工作效率， 减少护理不良事件的发生。

3. 4 激励护士不断提高业务水平 每月绩效考核分数排序作为年度优秀先进护士评选的依据， 职称的评聘与平时工作业绩、科研水平挂钩， 护士由原先被动学习变主动学习， 大家充分利用业余时间参与业务培训， 继续教育， 进一步提高了业务能力， 促进了护理质量和患者满意度。

总之， 实施护理绩效管理的量化考核在普通外科的应用， 促进了护理工作数量与质量的同步提高， 调动了护士工作积极主动性， 激发个人潜能， 整体提高护理管理效能， 同时也转变了普通外科护理服务理念， 使医、护、患关系更加和谐。

参考文献

篇2

1.1一般资料：本组收治的19例门静脉高压症患者，其中男性11例，女8例，年龄27～66岁，平均年龄47岁。均行食道吞钡或胃镜检查，其中食管胃底静脉中、重度曲张15例，轻度曲张3例，无明显曲张1例。有呕血或黑便病史10例，腹胀3例，有手术史3例。外周白细胞计数减少，（2.5～3.6）×109 /L，血小板计数（25.5～93.5）×109 /L，凝血酶原时间正常6例。

1.2方法

1.2.1分流手术：即用手术吻合血管的方法，将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去。可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流）两类。非选择性门体分流术包括脾肾静脉分流术，门腔静脉分流术，脾腔静脉分流术，肠系膜上、下腔静脉分流术等。此术式治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高，易引起肝功能衰竭。选择性门体分流术旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式为远端脾-肾静脉分流术。该术式的优点是肝性脑病发生率低。限制性门体分流的目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。主要术式为限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm）和门-腔静脉。"桥式"（H形）分流（桥式人造血管口径8～10mm）。

1.2 断流手术：即脾切除，同时结扎、切断冠状静脉，以阻断门奇静脉间的反常血流，临床上常用贲门周围血管离断术。

2结果

分流手术降低门静脉压力，阻断门奇静脉间的反常分流达到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手术13例，术后出血停止或无再出血。11例曲张静脉消失，8例显著改善。

3讨论

门静脉高压症多见于中年男性，病情发展缓慢，常有肝炎和肝硬变病史，症状因病因不同而有所差异[2]。脾肿大、脾功能亢进左上腹可触及肿大的脾脏，程度不一，大者可达脐下。早期肿大的脾脏质软、活动，晚期活动度减少。脾肿大多伴有程度不同的脾功能亢进，表现为白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减少至（70～80）×109/L以下，并逐渐出现贫血。呕血、便血是门静脉高压症最致命的症状，大约有59%的病人会发生大出血。咳嗽、恶心、呕吐、用力、撑物或排便或食硬质食物常是出血的诱因。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红，也可有柏油样大便，出血不易自止。病人可因出血量过多而发生失血性休克和肝昏迷。在诱发第一次大出血的危险因素中，嗜酒和肝功能失代偿最为重要。近年来有人提出判断门静脉高压症病人可能发生出血的指标中，内镜检查发现曲张静脉直径增大和静脉壁呈现红色征者最为危险，此外肝功能分级、腹水量多少、胆红素高低、白蛋白量、凝血酶原时间等也都与出血可能性有关[3]。根据统计，首次大出血的死亡率可达25%，在第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血。

从门静脉高压症的外科治疗现状和发展趋势来看，门静脉高压症的外科治疗主要是试图通过各种途径解决食管静脉曲张破裂出血的问题，包括第一次出血的预防、急性出血的处理和再次出血的预防。黄庭教授总结了国内外门静脉高压症外科治疗的发展趋势特点：在西方国家常规手术逐年减少，常规手术中以远端脾肾分流术为主，很少施行急诊手术，基本上不做预防性手术，TIPS和EST、EVL治疗增多，肝移植逐渐成为主要的手术选择。我国在20世纪80年代以前以部分分流术为主，80年代以后则以断流术为主要术式，90年代以后断流、分流联合手术增多。同样基本不做急诊手术，但预防性手术在我国仍有一定比例。根据我国的临床经验，病人第一次出血死亡率高，通过临床各项辅助检查对病人发生出血的可能性预测估计，lunwen. 1KEJIAN. COM提供写作论文和发表服务,欢迎您的光临对肝功能良好、出血可能性大的病人仍主张施行预防性手术。肝移植的目的是治疗终末期不可逆转的肝病，而并非门静脉高压症。国外肝硬化多为酒精性肝硬化，病人难以彻底戒酒，病变不断进展，所以肝移植效果良好[4]。而我国肝硬化中75%为肝炎后肝硬化，15%为血吸虫性肝硬化，合理治疗，肝功能可保持较稳定状态，加上经济条件和肝移植供体来源等具体情况，肝移植暂时还不是我国门静脉高压症治疗的主要选择。除了肝移植术能够彻底的根治本病外，其余的各种治疗方法目的都是姑息性的治疗措施，目的是尽量减少肝功能的损害，预防和治疗各种严重的并发症，延长病人的生存期和改善生存质量。

篇3

[摘要] 目的 探讨人性化护理干预在肠癌低位保肛手术中的应用效果。方法 选取我院2011年3月—2013年12月接受低位保肛手术治疗的52例肠癌患者为研究对象，随机数字法将其分为两组，每组各26例，对照组患者行常规护理，观察组患者给予人性化护理干预，对两组患者并发症情况、生存率及护理满意度进行比较。结果 观察组护理总满意率96.15%，术后并发症发生率15.38%；对照组护理总满意率76.92%，术后并发症发生率46.15%，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。另外，观察组1年、3年生存率分别为96.15%、84.62%，对照组1年、3年生存率分别为76.92%、65.38%。结论 肠癌低位保肛手术治疗期间给予人性化护理干预，能有效减少术后并发症，1年生存率高，患者满意度高，值得临床推广。

[

关键词 ] 肠癌低位保肛手术；人性化护理干预；效果；生存质量

[中图分类号] R473.73　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0066-03

直肠癌作为临床上一种常见恶性肿瘤，在下段直肠（腹膜反折平面以下）中比较常发，在直肠癌患者中占75%左右[1]。随着医疗技术的进步和吻合器的广泛应用，肠癌低位保肛手术成为可能且在临床上实践，效果明确，但术后可能出现大便失禁、性功能障碍等并发症[2]，为此低位保肛手术治疗期间给予有效的护理干预具有十分重要的意义。本研究对我院接受低位保肛手术治疗的肠癌患者行人性化护理干预，效果令人满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年3月—2014年3月收治的52例直肠癌患者为研究对象，排除肝肾功能严重障碍、手术禁忌症、精神异常等患者。男性32例，女性20例，年龄在46~71岁之间，平均（60.3±3.2）岁，病灶直径在1.5~6.1 cm之间，平均（3.2±0.3）cm。其中高分化腺癌16例，中分化腺癌32例，低分化腺癌4例。随机数字法将52例患者分为对照组和观察组，每组各26例，两组患者在年龄、病灶直径等方面差异无统计学意义，P＞0.05。有可比性。

1.2 护理方法

本组52例患者均接受低位保肛手术治疗，常规操作。治疗期间对照组患者采取常规护理，观察组患者给予围术期人性化护理干预。

1.2.1术前护理 ①心理准备。护理人员先要查看患者病历资料，了解患者病情、心态、病史、治疗等情况，并加强与患者的交谈，深入的了解患者内心情绪。对于害怕癌症本身的患者来说，多安慰、鼓励患者，用成功生存患者案例说事，鼓励家属多陪伴患者。对于害怕术后大便失禁、愈合不良等患者来说，耐心、客观的告知患者低位保肛手术的作用、注意事项及护理干预措施，让患者对相关知识有所了解后消除其不安、恐惧心理[3]。②肠道准备。术前指导患者进食高蛋白、高脂肪、易消化的食物，对于营养不良患者来说，术前行营养支持疗法，及时的纠正水电解质紊乱现象，提高患者手术耐受性。术前指导患者合理服用甲硝唑等抗生素药物，有效预防术后感染；术前1 d行甘露醇导泻，在排出无粪液体后停止（若患者体质较差，适当补充营养液）。另外术前及时的进行诊断，了解肠癌病灶部位、直径等情况，术前晚上、手术当天早上用肥皂水灌肠，完成后指导患者左右翻身几次，让灌肠液体和肠壁充分接触。对于伴有直肠狭窄的患者来说，通过导尿管灌注30~40 mL的蓖麻油，让大便软化，便于排出体外[4]。

1.2.2 术后护理 ①观察护理。术后去枕平卧位6 h，头偏向一侧，在患者呼吸、心率等生命体征稳定后改为半卧位。术后第1天每隔15~30 min监测心率、呼吸、血压等指标1次，同时对患者的面部表情、面色、体温、尿量等情况严密观察，并记录好24 h排尿量。②导管护理。固定好相关导管，如导尿管、胃肠减压管等，对导管中引流液颜色、性状、容量全面观察，一旦发现异常及时处理。每天检查引流管是否出现挤压、扭曲、变形等情况，保持引流管通常，避免血块堵塞。每天更换1次引流袋，无菌操作。另外指导患者适时更换，早期下床活动。③饮食干预。叮嘱患者胃肠蠕动功能恢复前不能进食，排气后开始进食流质食物，且食物以高蛋白、高维生素、高热量等为主，保证患者身体处于营养良好状态，有利于恢复。④并发症预防。第一，切口感染。术后初期患者造瘘口处于开放状态，便次多但粪便稀疏，流出的粪便可能造成切口感染。为此帮助患者选择左侧位，用塑料薄膜隔开腹部切口、造瘘口，预防感染[5]。第二，吻合口瘘。术后持续胃肠减压，避免腹胀。术后行常规消炎止咳处理，避免因咳嗽增加腹压，致使切口或吻合张力过大形成吻合口瘘。另外全面观察腹腔引流液颜色、性状及容量。第三，肠梗阻。术后鼓励患者早日下床活动，术后48小时指导患者床上翻身练习，每隔2 h1次；术后第3天指导患者床上活动，术后第4天鼓励患者下床活动[6]。⑤排便功能恢复指导。术后指导患者行缩肛运动，1次20~30下，早晚各1次。叮嘱患者离床时行提肛运动，下蹲时放松，站立时则缩紧，起初2~4次/d，随后慢慢增加次数。术后1个星期指导患者进行排便，餐后半个小时行排便训练，3次/d，1次10 min。

1.3 观察指标

对两组患者术后并发症情况、生存率及护理满意度进行观察和分析。其中生存率通过随访获取，统计电话随访1年、随访3年生存率。护理满意度通过本院自行设计的问卷调查完成，包括护理水平、护理态度、并发症发生情况等内容，分为满意、基本满意及不满意三个等级。

1.4 统计学方法

应用spss 18.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计数资料率（%）表示，χ2检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理满意度及并发症情况比较

观察组护理总满意率96.15%，对照组护理总满意率76.92%，两组比较χ2=4.13，P=0.04＜0.05，差异有统计学意义。另外，观察组出现并发症4例，其中吻合口瘘2例，切口感染2例；对照组出现并发症12例，其中吻合口瘘5例，切口感染4例，吻合口轻度狭窄3例，两组并发症发生率比较χ2=5.38，P=0.02＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者术后随访1年、3年生存率情况

观察组患者术后随访1年生存25例（96.15%），随访3年生存22例（84.62%）；对照组患者术后随访1年生存20例（76.92%），随访3年生存17例（65.38%）。两组患者随访1年、3年生存率比较χ2值分别为1.17、0.84，差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

目前临床上肠癌以直肠癌为主，且75%直肠癌属于低位直肠癌，传统治疗低位直肠癌以Miles’为主，虽有一定的效果，但创伤大，术后易引发切口感染、损伤、术后排便障碍等系列并发症，增加患者痛苦[7]。随着腹腔镜技术、吻合器及吻合技术的不断发展和进步，腹腔镜低位保肛手术逐渐成为低位直肠癌治疗的重要手段，它不仅可以完整切除肿瘤病灶，而且可以避免因腹壁造口带来的痛苦，且腹腔镜具有微创、切口小、术后恢复快等特点，能有效改善肠癌患者生活质量。但低位保肛手术前后若护理或预后不当可能引发感染、大小便失禁等并发症，严重影响患者生活质量[8]。为此手术期间加强全面护理干预十分重要的意义。

相关研究报道称低位直肠癌保肛术后患者排便功能受其早期功能锻炼、饮食、活动等影响。王云霞[9]等人通过对行腹腔镜改良Bacon’s低位直肠癌手术治疗的30例患者进行肛周护理（及时扩肛、便后坐浴）、保持引流管顺畅、早期排便功能训练（缩肛、排尿中断训练、排便反射训练、腹肌规律收缩）等护理干预后，术后并发症发生率仅为3.33%，术后胃肠功能恢复时间3 d。肯定了低位保肛手术治疗后全面护理及早期功能锻炼在促进功能恢复、减少并发症上的作用。Marquis等人研究发现直肠癌患者术后及时的给予专科护理干预，能有效提高患者生存质量。李严[10]等人对行地位直肠癌保肛手术质量的79例患者行心理护理、肠道准备护理、引流管护理、皮肤护理剂出院指导等综合护理干预后，没有一例患者出现严重并发症，其排便功能均基本恢复，表明术后给予患者针对性的护理干预除了能保留患者外，还可以改善患者术后生活质量。张恒[11]认为中低位直肠保肛手术护理应包括以下几点：术前心理护理、肠道准备、饮食指导、床上翻身、咳嗽等指导，术后病情观察、引流管护理、并发症（吻合口瘘、肠梗阻、排便障碍等）观察和护理。谢细英[12]对收治的32例低位直肠癌保肛手术患者行系统护理（改良组）后，康复质量优率高达84.37%，明显高于行常规护理对照组的65.63%。另外改良组患者住院时间明显短于对照组，P＜0.05，肯定了系统护理在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。

本研究观察组患者经围术期人性化护理干预（心理准备、肠道准备、观察护理、导管护理、饮食干预及并发症预防）后，护理总满意率96.25%，明显高于对照组的76.92%；同时观察组术后并发症发生率为15.38%，明显低于对照组的46.15%。另外本研究术后并发症以吻合口瘘、切口感染、吻合口狭窄为主，其中相关研究认为吻合口瘘术后发生率为2.5%~6.5%，其预防措施包括：①引流液性质及容量观察。若引流量不变或骤加，且颜色呈现混浊、脓性、气泡遗漏等特点，则表明可能出现吻合口瘘症状。②观察患者体温变化，若体温升高与切口感染、白细胞上升等无关外，则可能是出现了吻合口瘘。术后每天进行2次扩肛，以预防吻合口瘘。吻合口狭窄主要可以根据排便不尽、粪便柱慢慢变细等现象判断。其预防措施在于术后早期扩肛，2次/d，5min/次。同时指导患者合理饮食，减少吻合口狭窄发生。若已发生则通过手术松解或吻合口切除后再次吻合方式解决。另外，术后严密观察患者体温、引流管等相关指标，同时做好皮肤护理、洗手作业、肠胃护理等工作，有效预防切口感染。

综上所述，加强肠癌低位保肛手术患者人性化护理能有效促进排便功能恢复，降低并发症发生率，缩短住院时间，提高患者满意度，改善患者生活质量，值得临床推广。

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参考文献]

[1] 卢湘华.肠癌低位保肛术手术治疗护理体会[J].医学信息，2014（2）：216.

[2] 王庆红，夏红.46例低位直肠癌保肛术后的观察和护理[J].中国医药指南，2011（27）：278-279.

[3] 郑小英，王玉文，韩桂英.低位直肠癌保肛手术的围手术期护理体会[J].河北医科大学学报，2010（8）：1007-1008.

[4] 袁菱.低位直肠癌保肛手术的护理[J].护士进修杂志，2011（18）：1721-1723.

[5] 张馨.腹腔镜低位直肠癌保肛手术的护理[J].当代护士(中旬刊),2013（12）:70-71.

[6] 谢燕珍.78例低位直肠癌保肛手术的护理观察[J].吉林医学,2014（10）:2228-2229.

[7] 汪晓丽,刘新香.中低位直肠癌保肛手术的术前术后护理[J].当代护士(下旬刊),2012（11）:134-135.

[8] 王锡山.低位直肠癌保肛手术技巧及吻合口漏防治之我见[A]. 卫生部《医学参考报—营养学频道》、广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中华普通外科学文献（电子版）、中山大学附属第一医院、广州复大肿瘤医院.2010广州国际肿瘤营养与支持治疗研讨会、外科代谢与营养支持学习班、结直肠肿瘤循证治疗学习班论文汇编[C].卫生部《医学参考报—营养学频道》、广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中华普通外科学文献（电子版）、中山大学附属第一医院、广州复大肿瘤医院，2010:5.

[9] 王云霞,潘晓培,郑荣.腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌的术后护理及早期排便功能训练[A].河南省护理学会.河南省外科创伤及灾难救治护理专科知识学术会议（外科护理学组）论文集[C].河南省护理学会，2011:5.

[10] 李严,张玮琪,张程.低位直肠癌保肛手术的临床护理对策[J].临床合理用药杂志,2014（9）:150-151.

篇4

胆囊疾病是临床上比较常见的疾病，主要有胆结石、胆囊管阻塞和胆囊炎等。我国胆囊疾病患病率每年呈上升趋势。对胆囊疾病患者行传统开腹手术后，术中常会产生出血现象，且时间较长，并且术后极易出现各类并发症，严重影响了患者的生活质量。腹腔镜手术是上世纪90年代初兴起的一种微创外科手术，凭借其自身的安全性和可靠性，成为胆囊外科临床手术发展的必然趋势。本次研究选择2009年3月至2013年3月在我院接受腹腔镜胆囊切除手术的53例患者作为研究对象，旨在对胆囊腹腔镜手术的临床效果进行探讨，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2009年3月至2013年3月在我院实施腹腔镜胆囊切除手术的53例患者作为研究对象，其中男性患者18例，女性患者35例，患者年龄在41至68岁之间。所选病例排除心肝、肺肾功能衰竭和恶性肿瘤，所有患者均符合胆囊切除手术的相关标准[1]。

1.2手术方法

53例患者均实施腹腔镜手术，手术前对患者进行全身麻醉，将患者双腿分开，并保持脚低头高体势。取患者肚脐下部1.5cm左右位置作为手术的切口，方便腹腔镜摄像机在患者肚脐附近插入到腹腔。并对患者采取穿刺，目的是为了其他仪器则通过两个或两个以上的小穿刺口进入到患者腹腔，找到胆囊后，应用5mm的腹腔镜对患者病灶部位血管和胆管切断，然后取出胆囊。同时检查胆总管是否被阻塞或发生感染，如出现两种现象，则需要行胆总管探查手术，T管引流，并在附近留置一条小的管道进行引流，通常为1周左右。

1.3术中注意事项

腹腔镜手术的成功与否，很大程度上取决于医生和护士之间的密切配合，因此医护人员要密切配合配合，保证腹腔镜手术顺利实开展。同时要充分掌握腹腔镜的成像原理，腹腔镜手术依靠冷光源为其提供手术照明，运用数字摄像技术将腹腔镜拍到的画面进行处理，图像是通过光导纤维来实现传导的。

1.4统计学分析

将实验组和对照组患者的相关数据录入到SPSS 15.0统计软件中，并对相关数据进行研究和分析。

2.结果

行腹腔镜手术的患者手术时间为65.5±15.0，患者术中出血时间为29.5±10.5，住院时间为5.5±1.5。术后2例患者出现感染、2例患者出现术后出血现象，经过科学合理的处理措施后，患者并发症消失。结果详见表1。

表1两组患者各项指标对比

组别 人数（n） 手术时间（min） 术中出血（min） 住院时间（d） 术后并发症（n/%）

实验组 53 65.5±15.0

29.5±10.5

5.5±1.5

感染 术后出血

2（3.77） 2（3.77）

通过表1反映的各项指标和数据可以得出这样的结论：腹腔镜手术时间较短，术中出血量较少，一周之内即可恢复正常学习生活。并且腹腔镜手术的患者，产生并发症的概率比较较低。

3. 讨论

胆囊疾病是临床上比较常见的多发病，主要有胆结石、胆囊管阻塞和胆囊炎等。我国胆囊疾病患病率每年呈上升趋势，而调查表明，中年妇女是此病的多发人群。在腹腔镜手术之前应用之前，通常对胆结石患者行传统开腹手术后，术中常会产生出血现象，且时间较长，并且术后极易出现各类并发症，严重影响了患者的生活质量。上世纪90年代初，相关研究领域发表了在肾上腺切除手术中应用腹腔镜的学术论文，此后腹腔镜手术在各科大部分普通外科手术中被广泛应用。腹腔镜手术应用范围比较广泛，目前在胸外科、普外科和泌尿外科等领域有着深入的研究和应用，随着医疗水平的发展和进步，其适应的疾病类型也在不断扩大。但是有文献表明，在外科腹腔镜手术应用初期，由于技术不够成熟，腹腔镜手术很难控制出血现象，手术时间甚至比传统开腹手术时间还要长很多。但随着手术技术和仪器的不断发展进步，腹腔镜手术时间明显缩短，创伤面小、疼痛感不强、术中出血量较少，并且很少出现术后并发症等现象，有效地缩短了患者的住院时间。目前，腹腔镜手术已经被广大学者公认为是胆囊切除手术的选择标准。在临床上，所有肝胆外科良性疾病均可选用腹腔镜，但对于恶性肿瘤或半径大于3厘米的肾上腺肿瘤，通常不建议采用腹腔镜手术[2]。

腹腔镜手术操作简单，只需在患者腹部切三到四个0.5―1厘米的小切口，并在每个小切口中插入专用的穿刺器，形成一定的通道后，在这些通道中放置腹腔镜和其他手术器械。整个手术过程不需要医生的手进入到患者腹腔内。对患者实施手术时，在全身麻醉的基础上取仰卧位置，并向患者腹腔内注入二氧化碳气体。患者腹腔内充满气体会增大空间，使得腹腔镜能更好的对患者病灶部位进行仔细的检查，提升手术操作的准确性。同时，患者腹腔内部的状况可清晰的呈现在显示屏中，方便医生进行手术操作。另外，腹腔镜放大功能可将腹腔内血管放大5到10倍，这是传统开腹手术很难完成的[3]。

本次课题研究表明，采用腹腔镜实施手术，时间为65.5±15.0，患者术中出血时间为29.5±10.5，住院时间为5.5±1.5。术后2例患者出现感染、2例患者出现术后出血现象，笔者认为，腹腔镜切除术凭借自身多方面的优点，值得在临床中广泛进行推广。

参考文献：

篇5

自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，Mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。

1资料和方法

1.1一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择LC或OC术式，LC组患者自始自终用腹腔镜做完手术，不含中转开腹者(中转开腹者占LC总数的3.8%)，两组患者均痊愈出院，具有较好的可比性。LC组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。OC组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。

1.2研究方法:

1.2.1观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。

1.2.2手术方法：LC：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：R.WOLF)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。OC：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。

2结果

2.1LC组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。

2.2OC组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。

3讨论

本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，LC组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于OC组。LC顺应现代外科发展的总趋势。但LC术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，LC的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关LC论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例LC，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例LC，胆管损伤率下降至0.19%。昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例LC发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例LC，至今已有二十年，事实上，在我国开展LC手术的初期，其手术并发症发生率较高，胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，LC已成为一种成熟的外科技术。Orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代LC已被广泛应用，但以LC作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是LC与OC并发症的比较。随着实践时间的增长，LC已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对LC术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，LC的“大部分并发症”将被消灭。LC可作为胆囊切除的首选术式。

参考文献

[1]黄志强.黎鳌.张肇祥主编.外科手术学.人民卫生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024

[2]黄晓强.冯玉泉.黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997，11:654-656

[3]陈训如.田伏洲.黄大熔主编.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社.2000年4月 197

[4]朱华锋.夏存林.朱月清.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防. 肝胆外科杂志 .2009年第3期 第17卷 211-213

篇6

军队医院住院患者的分级护理等级,是由医师根据《中国人民医疗护理技术操作常规》[1](以下简称《常规》)中的分级护理制度,结合患者的具体病情,以医嘱形式下达,护理等级设特级、一、二、三级护理并分别设统一标记,由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。为了解军队医院患者的各项护理服务要求与患者的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致,分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应,我们对某军队医院住院医师对分级护理制度相关内容的认知程度进行了调查,对3个护理等级的患者进行了日常生活活动能力评估,并进行量化分析,旨在为临床护理服务提供较为准确、客观的护理等级评定方法,以满足患者的需求为目标,提供全面、系统的临床护理服务。

1对象与方法

1.1对象

选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。

1.2方法

1.2.1问卷调查

采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。

1.2.2护理级别的评定方法

首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。

1.3评定标准

根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。

2结果

2.1医师对分级护理内容认知情况(见表1)

被调查的63名住院医师在校期间接受护理等级教育者仅有20人,占31.75%。

对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。

3讨论

3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据

分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。

3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证

以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。

3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念

受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。

参考文献:

[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版,北京:人民军医出版社,1998.276.

[2]黄津芳,刘玉莹.护理健康教育学[

M].北京:科学技术文献出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.医院护理管理[M].北京:人民卫生出版社,1991.25~29.

篇7

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.022 

微创外科手术具有创伤小、恢复快、患者痛苦小以及住院时间短等优点， 被临床上广泛应用[1]。目前， 绝大多数的腹腔手术都是借助腹腔镜而完成的， 特别是胆囊切除手术， 具有一定的优势， 如创伤小， 肠胃功能易恢复， 对腹腔内重要脏器影响小， 治疗时间短等， 但是， 其具有较高的并发症发生率， 严重影响患者的身体健康， 甚至威胁患者生命[2]。所以， 科学选择手术适应证， 做好术后并发症的预防和护理， 才能确保手术的成功性。 

1 资料与方法 

1. 1 一般资料 本院2013年1月～2015年4月共进行腹腔镜胆囊切除术患者463例， 其中出现并发症患者18例， 占3.9%， 男8例， 女10例；年龄最小26岁， 最大71岁， 平均年龄（39.2±10.4）岁；合并症：糖尿病患者5例， 占27.8%， 高血压患者3例， 占16.7%。 

1. 2 手术方法 取患者仰卧位， 常规三孔法， 实施胆囊切除， 本组患者均顺利完成胆囊切除， 手术时间最短23 min， 最长158 min， 平均时间（40.2±34.8）min。 

1. 3 并发症 

1. 3. 1 胆瘘 胆瘘是诸多术后并发症中最严重、最常见的并发症之一， 和腹腔感染存在着因果关系。胆漏多是由于手术过程中没有及时发现胆囊管过粗、动脉生物夹位置不妥以及副肝管切断而造成的。胆瘘最主要的表现就是胆汁性腹膜炎， 在手术后， 如果发现患者出现持续性腹痛， 同时伴有腹膜刺激表现， 白细胞增多， 体温升高， 引流液呈现出胆汁状态， 则可以判定为胆瘘。 

1. 3. 2 胆道结石残留 产生胆总管残余结石的主要原因是术前的检查不充分详尽， 导致了漏诊。而手术中的操作也会导致胆总管残余结石， 如细小的残余结石因手术操作者的挤压机牵拉掉进胆总管等。 

1. 3. 3 胆管损伤 胆管损伤也是腹腔镜胆囊切除手术后一种常见的、严重的并发症， 一般情况下， 多是萎缩性胆囊炎， 水肿粘连， 周围的纤维结缔组织出现增生， 不易分离， 容易关闭胆总管而致使损伤；也有可能是因为错将胆总管看成胆囊管而夹闭剪断；或者是十二指肠韧带出现松弛， 过度牵拉胆囊管， 致使损伤；或者是解剖胆总管时出现异常状态， 胆总管开口比较高， 胆总管和胆囊颈部发生粘连；也或者是体重超标患者的十二指肠韧带堆积过多的脂肪， 手术视野不能充分显露， 手术操作造成损伤。 

1. 3. 4 术后出血 腹腔镜胆囊切除术后腹腔出血是常见且严重的并发症， 绝大多数的患者需要再次进行开腔手术， 对患者造成了极大的伤害。常见出血部位如胆囊床或胆囊动脉的出血等。产生出血的原因主要是使用胆囊动脉钛夹滑脱或位置不妥， 凝血功能障碍等。另外， 患者既往病史也会引发腹腔内出血， 如高血压、糖尿病、肝肾功能不全等。 

1. 3. 5 皮下气肿 腹腔镜胆囊切除术比较特有的并发症就是皮下气肿， 多发生在手术后的数小时内， 产生此并发症的原因主要是腹腔内过高的压力致使二氧化碳向皮下组织扩散， 从而导致气肿。主要的气肿部位是胸部及腹部， 产生的原因主要是手术时排气不充分。 

2 结果 

本组18例并发症患者中， 胆瘘7例， 占38.9%， 胆道结石残留5例， 占27.8%， 胆管损伤3例， 占16.7%， 术后出血2例， 占11.1%， 皮下气肿1例， 占5.6%。本组患者经过相应的处理后， 均治愈， 术后住院4～18 d， 平均住院时间（7.3±3.4）d。 

3 讨论 

腹腔镜胆囊切除术作为一种微创手术， 已经在普外各类疾病中广泛地被应用， 是临床治疗胆囊疾病的主要治疗方法[3]。虽然是微创手术， 可是腹腔镜胆囊切除术的并发症也可能是严重的， 如术后出血、胆瘘、胆总管残余结石等都是腹腔镜胆囊切除术比较常见的并发症， 并发症的发生原因多是由于手术医生对胆囊解剖变异经验不足， 术前适应证的不恰当选择， 二氧化碳气腹以及术中过度牵拉等因素， 这些并发症产生的原因各不相同却又紧密联系[4， 5]。如果能在术后及早发现并发症， 则患者的病理和心理变化会比较小， 治疗效果会越好。

总之， 对于腹腔镜胆囊切除手术患者， 术前的准备工作、术中操作者的技巧及应变能力、术后积极的护理干预都是有限控制并发症产生的原因， 护理人员需加强生命体征和临床症状的观察， 科学评估患者所可能出现的并发症， 并具有针对性地制定出相应的护理计划， 及早发现并发症， 及早处理， 减少患者痛苦， 提高手术成功率， 提高患者的治愈率， 改善患者的生活质量， 促使患者能够早日出院。 

参考文献 

[1] 金鑫， 冯利， 赵国海， 等. 腹腔镜胆囊切除术并发症发生率及其影响因素. 中国普通外科杂志， 2013， 22（8）：1053-1056. 

[2] 许江平， 王炜梓. 腹腔镜胆囊切除术并发症及其预防对策. 中外医学研究， 2012， 10（23）：98-99.   本文由wWw.DyLw.NeT提供，第一论 文 网专业教育教学论文和以及服务，欢迎光临dYlw.nET

篇8

强劲的科研实力、出色的医疗技术托起北医三院作为全国医疗的高地。繁重的诊疗、科研任务下，这家医院设立远大的发展目标“力争上游”，并“鼓足干劲”――合理组织生产力、有效使用人力资源，确保质量、提高效率、控制成本、增加产出，实现“多快好省”。

“在发展过程中，我们以建设世界一流附属医院、疑难疾病诊疗中心、医学新技术研发中心和一流医学人才培训中心为目标，以‘医者仁心’为源动力，创新学科建设、精益医院管理，积极响应新医改政策，顺势发展与突破。”这是乔杰总结的医院发展之道。

外部拓展：顺医改大势

乔杰在阐述医院文化时特别强调，“身处北京，环抱于大学，我们更容易理解并善于落实各项政策。”结合最新的医改政策，她深度阐述了当前北医三院在优势医疗资源扩散、医院外部拓展方面的动向。

“运营数据显示，我院门诊量与出院量、手术量的对比强烈，对于一家定位为疑难重症诊疗中心的医院来说，是严重失调的。”乔杰坦承地介绍，尽管医院以有限资源、精细化的管理确保了总体医疗质量，“各项工作井井有条，让国外的专家都直呼神奇，但我们仍然希望通过医改的工作使得无序就医、重复门诊、医疗资源浪费的情况有所改变，切实改善患者体验”。

今年5月，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（〔2015〕38号），其中关于“构建各类机构协同发展的服务体系”的改革内容更加坚定了医院的相关发展方向。“医院通过预约挂号，调整门诊就诊结构，指导患者常见病、小病去社区而大病到医院，同时连锁了数十家社区医院，以畅通双向转诊，在一定区域内改善就医秩序。”

2013年底，北医三院正式托管临近的海淀医院，主导在区域内构建起三级医疗体系，引导规范起合理的就医秩序，促进资源在各级医疗机构间合理流动。

“十三五”期间，优化城市公立医院规划布局，如何使得公立医院在人才、技术、品牌、管理等方面的优势、优质资源进一步扩散，缓解我国医疗资源总体短缺、分布不均的困境，成为重要命题。

基于帮扶传统和新的京津冀一体化政策指引，北医三院自2014年起陆续与承德市妇幼保健院、北京延庆县人民医院构建起紧密合作关系。与北医三院构建定点帮扶关系长达10余年的延庆县人民医院当前已挂牌“北京大学第三医院延庆院区”，纳入北医三院的统一管理，实行总院长负责制下一体化管理。双方以服务2022年冬奥会、2019年世园会为目标，共同组建理事会管理模式，达成紧密合作。为促进京津冀协同区域医疗均质化，2014年4月，北医三院与承德市妇幼保健院签订合作协议，构筑起人才培养、专科指导、管理培训等一整套合作机制。

针对与社会资本合作，2014年北京市卫生计生委出台了“特许经营”等鼓励性措施，当前，已有试水先例。“在确保医院有合理补偿，国有资产能保值和增值的前提下”，乔杰透露，“医院即将与某投资公司启动合作在京郊顺义建设北医三院分院，打造以‘康复、医养及精准医疗’为业务特色的医疗机构。”

内部提升：精益管理工具应用

工欲善其事，必先利其器。正如乔杰所言，诞生于解放后的北医三院更“崇尚用现代化的管理理念和手段解决医院发展过程中面临的各类问题”。

“空间受限、诊疗任务繁重，医院长期有对医疗服务效率的不懈追求。”党委书记金昌晓介绍，北医三院自1996年就在内科系统启动了压缩平均住院日的试点工作。不考虑数目庞大的日间手术量，截至今年8月，6.18天的平均住院日，北医三院在同级医院中做到了极致。20年，这是一个持续提升，同时与医院发展目标相适应的过程。

“平均住院日这项指标工具的应用中，医院经历了参考标杆选择、调整的过程，经历了医院内、外科系统比对并对下降困难科室如何有效鼓励的过程，也考虑了进步快的科室如何更上层楼，以及如何确保医院作为疑难重症医疗中心定位与之不相冲突等现实问题。”金昌晓告知，最终医院选择了多指标参照系统，囊括一项澳大利亚提出的国际公认指标，以及北京市病组、科室最好的指标。同时，医院于2009年将疾病疑难系数（CMI）全面引入科室考核，确保评估的科学性。

正是出于对成本控制、医疗服务效率这些具有预见性管理目标的追求，使得北医三院在之后的临床路径、疾病诊断相关组（DRG）等一脉相承的管理工具应用方面更为得心应手，并享誉业界：2015年，北京市卫生计生委通报全市二级以上医院DRG评价结果，北医三院位居综合排名榜首。

“将临床路径应用与DRG试点结合起来，是医院这些工作成功的关键。”金昌晓表示，“通过DRG试点，我们发现许多疾病尽管诊断不一样，但是可适用于同一个路径管理。举例来说，跟胆囊有关系的一些诊断，都可以通过一个路径实行管理，如此既可以减少管理成本投入，还有利于费用分析。例如对胆囊切除术的分析发现，手术日前后一两天的医疗费用是最高的，如何控制好术前住院时间、术后感染成为重点工作。这对于医院整体效益改善十分重要。”

经过2010-2012年的第一阶段临床路径试点，2012-2014年，北医三院推进了相关二期优化项目――“临床路径界面优化”，将路径界面与医嘱、电子病历关联，集诊疗、管理、信息统计于一体，并关联标准化手术名称（ICD-10-PCS），实现了由单纯提示到实质性引导工作的质飞越。

截至2015年8月底，医院实施临床路径467个（原卫生部下发病种207个，自创路径260个），临床路径病例154 192例，入径率85.97%，入组完成率87.11%；院本部完成DRG付费结算病例35 962例，其中25 130例纳入临床路径，入径率69.88%。

实际管理应用中，除信息系统的强力支持外，2012年，北医三院财务处结合DRG试点结算工作，提出全面成本控制建议。这项工作基于对临床医疗操作行为、临床路径进行调查与整理，制定出一套可操作、可推广的病种计算方法，并分别对外科病组、内科病组进行计算与分析，找出诊疗环节的成本控制关键点。相关研究成果《公立医院DRGs-PPS支付标准研究》等已在核心期刊发表。

安全保质 高效医疗

截至2015年8月，北医三院以1700张床位、2900名医护人员，提供着一年400万人次的门诊服务和9万次的住院服务。如何确保在高效运转环境下的医疗质量与安全管理，在主管医疗的副院长王健全看来，工作量与效率管理、诊疗规范管理、医疗环节监控、绩效考评、学科建设管理、管理工具应用共同构成了医疗质控架构，这六大环节均有相关的考核系统。以“工作量与效率管理”为例，出院及手术人次、术前及术后平均住院日、CMI值、病床使用率、医技量化考核指标等构成完整的考核系统。

他还从安全质量、运营效率两方面解读“手术室管理”环节。“在医院手术室安全运行管理委员会领导下，严格的核查制度确保了手术室运营安全；贯彻临床路径，80%的疾病入组率确保了手术的医疗质量。”在安全、质量有保障的基础上，如何提升效率？王健全进一步解释，为更理想地协调手术室、麻醉科之间的互动，医院在信息管理系统应用基础上增加护士与麻醉医生的人力配置，同时设立了有专职管理人员的手术部，“这样就避免了手术室护理和麻醉医生互相独立情况下，某些问题得不到及时解决的困难，使得各系统互相之间配合更好、效率更佳，也在手术室分散、数量相对紧张的基础上提升了使用效率”。

临床多学科整合也是北医三院的医疗特色与亮点。“各家医院都在发展自己的强势专科，但专科挖得越深，往往意味着盲点越多。”医院最高管理层历来重视多学科整合（MDT）的发展与应用，围绕优势学科产科，北医三院通过MDT不仅使重点学科更为精尖，还带动了一般学科的发展。“共同进步，才会没有短板，才会有医疗安全。”王健全表示，通过长期磨合，医院已形成一整套涉及产科、重症监护室、泌尿外科、内科团队的危重孕产妇抢救工作机制。

一些疑难的肿瘤疾病也是MDT的重点突破。“继肿瘤化疗科、肿瘤放疗科牵头开展多学科合作后，2009年，结肠癌、胃癌开始诊治合作。2012年，直肠癌、肺癌启动诊治合作，之后覆盖到呼吸内科、胸外科、普通外科等临床科室以及放射科、病理科、核医学科、药剂科等辅助科室，形成了较完善的多学科合作诊治流程规范。”

医疗风险管控方面，北医三院创立了高风险手术“提前介入模式”，要求对高风险手术患者，医务处提前介入，采取“科室-患者-医院”三方谈话形式，对治疗目的、风险替代方案、费用等予以充分告知。“这样既有效地保护了医患双方，也大大增强了医患双方尤其是医务人员的风险意识。”王健全介绍，“2014年，142例经过‘术前谈话’的高风险、疑难手术未出现医疗纠纷和投诉。”

为保护医生攻坚克难积极性，医院还对高风险手术、新技术等设立了风险基金，医生申请后由医疗管理委员会对风险进行判定，报医院办公会批准。

科研建设 系统推进

2014年，在中国医学科学院颁布的“中国医院科技影响力综合排行”榜单上，北医三院成绩抢眼：在846家参评医院中，北医三院综合排名第14位；榜单考评的20个学科中，北医三院全部“榜上有名”，居北京地区科研综合实力前三强。

成绩的背后是长期不懈的努力。分管科研工作的副院长刘晓光强调，医院一直将科研当成一项长期、系统的工作在抓，“只有让每位科研人员、临床人员都树立医研结合的意识，以至于形成一种职业素质，医院的学科建设才能长足发展”。

设置覆盖医院、科室、个人三个层级的专项科研绩效考核，科研绩效奖金占个人奖金构成的15%，这套体系无疑在全院营造起重视科研的氛围。“兼顾历史数据定基本指标，超出基本指标有奖励。”在具备传统科研氛围的北医三院，“这方面的绩效考评以奖励为主，但激励的力度是很大的”。

为更加营造科研氛围，医院近年特设了每年1千万元的临床重点项目科研扶植基金，给未拿到国家级项目的学科以支持，作为院内项目培育与孵化之用；为加大中青年人才培养力度，医院设立了“种子基金”“中青年骨干基金”“优秀人员回国启动基金”等；2014年，医院启动了“青年科学家工作站”计划，聘请包括院士在内的知名专家对遴选的临床科研复合型人才进行全方位指导。

在北医三院这家医教研一体的综合医院，“提高医院解决临床科学难题的能力”仍然是医院科研、临床人员科研工作的重点目标。“SCI论文等传统指标自然是衡量标准之一，但医院也绝不偏重于此，而是强调科研为解决临床疑难问题、患者实际问题的功能。”刘晓光肯定地说。

也因此，借助骨科、运动医学、生殖医学等传统优势学科，带动神经内科、神经外科、呼吸内科、心血管内科、康复医学等学科发展；以临床需求为突破点、以项目带动学科发展，成为北医三院院内科研发展的重点取向。

为引进基础学科的研究成果，明确更为前瞻的科研方向，2009年，北医三院启动了交叉学科建设，并设立了交叉信息数据库。医院还与北大理工科院系、中科院12个所、清华大学、北京航天航空大学、北京科技大学等高校、科研院所建立起沟通网络，迄今已举办52场交叉沙龙活动，做到“互提需求，互明方向”。

交叉学科建设成效喜人，截至2015年，医院已有30多个学科，200多名临床、科研人员通过交流、合作，取得了80多项科研成果，并累计争取到科技部、国家自然科学基金委、北京市经费、院内支持经费达3000多万元。

后勤管理 契合临床