医疗卫生发展论文范文

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从目前来看，任何一家大型企业都有其自身的企业文化，而文化建设对于企业文化的形成具有无与伦比的重要性，医疗机构也不例外。在推进医疗卫生事业发展中，文化建设起到了凝聚企业向心力，增强企业竞争力，提高企业发展活力的作用，特别是在竞争环境极其激烈的今天，先进的企业文化能够给医疗卫生事业注入新的发展活力，使其在市场中能够占有更多的资源，以便于以后的发展。

一、文化建设的内容及其在医疗卫生事业发展中的意义

第一，文化的概念及其层次。具体来说，文化是群体性动物在特定时期所表现出来的意识活动，其中包含了该群体的集体行为，思想理念，风俗习惯等一切意识活动。按照管理学中对企业文化的分类，我们可以将企业文化分为物质层次、行为层次、制度层次、精神层次，结合医疗卫生事业我们可以就每一层次进行相关建设。其中物质层次是一家企业的表面层次，承载着企业的精神层次，其往往能表现出企业的经营思想和经营理念，员工的工作作风和审美意识等比较表层的部门是企业物质层次的主要表现点。行为层次主要表现为企业对员工行为的约束性文化，是企业员工在作出相应行为时受到企业文化影响而表现出的企业文化内涵。其次，制度层次是指企业员工在进行相关生产活动时受到企业影响和约束的成分，主要是以生产规范和行为习惯的形式表现出来。最后，精神层次是企业文化建设的核心，包括企业员工对企业认同度，价值观和管理运营的认可等。

第二，文化建设对医疗卫生事业发展的作用和意义。

首先，文化建设对医疗卫生事业的凝聚作用。医疗卫生机构是一种以人为本的企业，对于员工的合作意识具有较高的要求，而通过文化建设可以在医院等医疗机构营造出团结互助，相亲相爱的工作氛围，对于医院员工的团结合作意识有着很大的提升作用，在每个员工之间形成友好合作的枢纽连接，大大提升医院的凝聚力。文化是宝贵的精神财富，能够将医院员工之间的凝聚力发展到最大，对于工作效率具有明显的提升，促进医院等医疗卫生事业不断发展。

其次，文化建设对医疗卫生事业的约束作用。文化建设对医疗机构人员的思想具有重要的影响，特别是如今隐患关系如此紧张，更需要良好的文化建设来提升医院员工的工作质量，使紧张的医疗关系得到缓解。文化建设对医疗卫生机构员工的约束主要是体现在道德伦理方面的，由于医院等企业比较特殊，一旦违背了道德规范的要求就会受到社会舆论的猛烈抨击，使其感到自责，所以医院可以合理利用这一点展开企业文化建设。

第三，文化建设对医疗卫生事业的鼓励作用。良好的企业文化会对其员工起到很好的激励作用，员工之间存在一种良性的竞争环境，每个员工可以在工作当中尽情的发挥而不是要防备着其他员工的扯皮与嫉恨，给员工一种很好的激励氛围，对于员工来说能够充分的发挥其工作积极性，尤其是医院等特别容易进行加班加点的企业来说，员工的工作积极性尤为重要。

二、通过文化建设提升医疗卫生事业发展的具体措施

第一，建立起以人为本的服务医疗观念。医疗卫生事业的特殊性致使其企业文化和其他企业文化有所区别。以人为本，服务至上，只有把病人的健康当作第一位，对医院员工来说是第一位的。在相关的文化建设过程中，将以人为本的理念贯彻到工作的每一个环节中去，大到诊治方案的选择，小到厕所走廊的一个把手，对于患者的要求尽可能的满足，同时要提升医院的医疗服务框架，给病人更多的相关信息，让患者根据自己的实际情况选择最适合自身的医生和服务团队。在这一系列的活动中，将以人为本的服务理念贯彻到医院的企业文化中，病人是医院的主要服务对象，现在国家正在进行医改，在发挥员工自主工作积极性性上具有较大的空间，更应该将以人为本作为企业文化的建设核心。

第二，加强医疗卫生机构人员综合素质的培养。随着社会发展，市场经济的发展使得现今人们的经济观念越来越重，也就是人们通常所说的功利主义和拜金主义，这对医疗卫生机构的企业文化建设具有极大的阻碍作用，一个满脑子充满金钱主义的医疗人员怎么能够承担起救死扶伤的责任，所以，医院可以展开一系列的宣传活动和相关培训对其员工进行必要的思想文化教育，提升员工的综合素质，以便于其形成正确的价值观和职业观。在文化建设的工作中，建立起一支医疗技术高超，思想观念正直的医疗团队是其最主要的目的和任务。在培养医院员工的综合素质时可以对其职业道德思想理论方面的培训和专业知识技能的学习。职业道德思想理论的学习可以由医院统一展开，集体学习，在必要时可以进行相关方面的测评，对于学习成果比较突出的可以进行适当的鼓励。专业知识的学习可以对其员工针对其特点进行专业化的培训。

结语

通过对上述观点的分析，我们可以得知文化建设是一家企业发展的核心动力，只有将文化建设作为提升企业市场竞争力的主要途径，使文化内涵融入到医疗卫生事业的管理中，树立高效健康的医疗卫生企业形象。文化建设应该结合我国具体国情和医改内容，通过文化建设将我国的医疗卫生事业与中国特色社会主义相结合，进行科学合理的发展。

参考文献：

[1]王怀红.推动医疗卫生事业发展之文化建设浅析[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，09.

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医患沟通是指在医疗卫生服务和医疗保健领域中，坚持以医生为主导，以病人为中心的观念，医患双方围绕着疾病、健康、心理、服务、诊疗等社会心理因素，将人文与医学紧密结合，通过多种有效途径进行全方位的交流与沟通，促使医患双方达成共识并建立一种良好的互信合作关系，最终以维护健康、提供优质服务、促进医学发展为目标。

在现代社会，随着社会经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，居民对医疗服务的需求及服务质量要求越来越高，医患沟通逐渐成了医疗服务领域中重要的组成部分。在现代临床实践中，不再只是单单注重知识、注重医技的问题，而更多的是关注人文情怀、关注态度的问题，要弘扬和继承人文精神，讲究人文关怀。在中国社会的转型时期，医学教育方面存在着许多的缺陷，尤其是在医学的人文教育方面尤为突出，就我国目前状况来说，要想真正实现有效的医患沟通还有很长的路要走，还有许多的问题需要进一步探讨。

一、医患沟通不畅的原因分析

1.法律制度分析

站在法律的角度来分析医患沟通不畅的成因，主要概括为以下的方面：

一是医患沟通的相关法律法规制度建设不到位。目前，我国对医患沟通适用和调整的法律尚未建立，临床过程中所面临的履行告知的标准、要求、界定及范围，医疗特权的免责及范围，具有知情同意权的主体地位的排序等问题，都还缺乏相关的司法解释或者是明确的法律条款，以至于造成医患双方在临床实践的司法过程中常遭遇到困惑及尴尬的场景。

二是医患双方法律上的主体地位不平等。目前，虽然我国法律已经对患者在接受医疗服务过程中所享有的知情同意权及主体地位平等权有所规定，但是，就作为医疗主体的医院及医务人员来说，他们对患者的主体意识依旧落后，缺乏对现行法律中有关医患沟通问题规定条款的清晰认识，缺乏主动沟通的意识，仍以“家长式”、“权威式”的行事方式为主，为医患沟通不畅埋下了隐患。

2.医疗体制分析

目前我国政府对医疗卫生服务领域的经费投入难以保证医疗机构的生存与发展，医疗机构为了维持医院的正常运行，必须依靠医疗收入来弥补政府经费投入不足的问题，从而形成了以“利”为主的观念，即医务人员的收入增加，患者的费用就增加，医务人员的收入减少，患者的费用就降低。除此，现阶段我国的医疗保障制度不健全，国家不能分担患者的过多负担，在医疗费用中个人支出占的比重较大，患者的经济负担沉重，这种医疗制度导致医患双方在涉及到经济利益时往往处于对立面，以至于患者可能将矛头指向医疗机构及其医务人员，将其作为自身发泄的对象，成了当前医患沟通的主要障碍。

二、研究促进医患沟通的对策或可行性建议

1.健全法律法规制度

结合我国的国情，加快医患沟通的立法，主要从以下方面进行：

一是完善医患沟通的立法和行政工作。通过立法或法规的形式来完善现有制度的缺陷，建立“患者安全和医师风险管理”的制度和机制，确立有关患者诊疗中安全的原则以及医生发生重大医疗事故必须马上报告的原则等。通过立法的形式建立患者医学知识的普及和教育制度，培养患者的医学知识，缩小医患间的认知差距。吸收借鉴国际上通用的“监察人”制度，在现行的《医疗机构管理条例》中加入医疗机构的“监察人”制度的设立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告给全社会，对医疗机构的日常管理进行监督和检查。

二是改革司法诉讼制度。首先要控制诉讼频率，初期可将医疗案件交给专门设立的医疗仲裁委员会来处理，最后再通过设立诉讼前检查机制或法院立案机制，对医疗事件进行审查，避免患者滥用诉讼权，遏制案件的数量。其次要控制诉讼赔偿额，取消法律中关于医疗机构、医务人员及其他被告承担连带责任的规定，确立实际损失赔偿额及限额赔偿的原则，各自承担相应的责任。再次必须修改法律中关于知情同意权的部分规定，对医疗义务的标准进行修改，以减轻医务人员的压力；通过立法保障仲裁机构或司法部门决定患者或受害人需要多少必要的信息的相关权利的行使。最后O立简易审判程序，由专门审理案件的法官组成医疗事故法庭，通过其积累的经验、技巧、知识等，加快案件的处理；另外经被告、原告的同意，可遵循简易审判程序，双方采取和解或协商的方式解决。

三是通过法律设立替代性医疗事故解决机制。目前解决医疗事故的司法诉讼方式具有效率低下、费时费力等缺陷，为弥补这一缺憾，有必要通过法律设立关于医疗仲裁及和解等非诉讼解决方式，即引入第三方---替代性医疗事故解决机制（ADR）。除此，还有一种综合性ADR方法，虽然ADR的方式多样化，但主要的还是以仲裁和调解的方式为主，综合性ADR方法即多种ADR方法的混合使用，必须按照一定的顺序进行，例如在“调解仲裁中”，必须先采取调解的方式，调解不成功才可以采取仲裁的方式。

2.完善医疗体制

一是全面改革医疗保险制度和保险法律，完善医疗服务体系，消除医患之间的经济利益冲突，在全国范围内建立全面的强制性的医疗保险制度；建立和完善独立的医疗事故鉴定制度；以商业保险为模式，规定医务人员必须与赔偿责任挂钩，医疗执业责任保险费由医务人员个人风险储蓄金和医疗机构固定保险费两部分组成。医疗保险制度的改革增加了医保药品品种，优化了药品的结构，医生给药更加的方便，有利于解决患者“看病贵”的问题，降低患者的医疗费用，减轻其经济负担，为医患沟通创造良好的环境。

二是深化医疗体制改革，合理配置医疗卫生资源。积极扩大新农合和医保的覆盖面，大力发展城市和农村的社区卫生服务，增加卫生服务的供给量，平衡医患之间的供求矛盾，尽力解决患者“看病难”的问题，提升患者对医生的信任感。

参考文献

[1]吕惠华，构建和谐医患关系，[期刊论文]，医学信息（下旬刊），2010年10期

[2]胡春燕，中国医疗服务市场规制体系构建：理论与路径选择，[期刊论文]，湘潭大学学报（哲学社会科学版），2010年4期

[3]李沛然，刘永忠，刍议当前医患沟通中的困境与对策，[期刊论文]，中国卫生产业，2015年2期

[4]朱国蓉.贾雨晨，影响医患沟通的因素及改善对策探究，[期刊论文]，南京医科大学学报（社会科学版），2013年5期

[5]洪明，医患关系中红包现象的医学伦理学再探讨，[期刊论文]，中国医学伦理学，2012年2期

[6]张立军，徐存，浅析当前医患沟通中存在的问题与对策，[期刊论文]，理论观察，2015年6期

[7]蒋步锦，医患沟通现状分析及探讨，[期刊论文]，中国医药导报，2010年34期

[8]李海云，张建华，姜良美，影响医患沟通的障碍分析及对策探讨，[期刊论文]，中国医学伦理学，2008年6期.

[9]焦峰，王晓燕，张建，梁立智，关丽征，宋晓霞，医患沟通障碍因素分析及对策研究-基于B市5家三甲医院的实地调查，[期刊论文]，中国医院，2011年6期.

作者简介

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1．2课程设置不合理课程的设置应与专业培养目标紧密联系起来。基于“培养具有一定医学背景的卫生事业管理专门人才”的专业培养目标，我校卫生事业管理专业课程设置理应以管理类及相关学科的课程为主。但在我校目前卫生事业管理专业人才培养方案中（学制5年），医学类及公共课程学习占2．5学年，且从教材、教学大纲、考试形式上直接套用临床专业的医学课程，这种课程设置折射出卫生领域盛行的“内行管理”思维。新医改政策要求建设与发展职业化、专业化的管理队伍，而从整个卫生事业管理专业课程结构来看，医学课程比重高，管理学课程比重低、难成体系，成为弱化该专业学生专业知识的重要原因之一。同时，我校卫生事业管理专业基础课程及专业课程安排不同步，在一定程度上影响了教学效果，妨碍了学生的学习热情。

1．3实践教学安排不合理实践教学是串联理论和实际的重要桥梁，是提高学生实际问题处理能力的重要途径。我校卫生事业管理专业的临床医学课程教学习惯上是由我校临床医学院负责实施，这种教学安排着眼于将临床理论教学与实践教学结合在一起，然而，在实践过程中也遇到一系列问题，如在教学管理的规范性，“知识－技能－实践”的基本逻辑，师资遴选等方面尚存在诸多不足。

1．4毕业实习安排不合理毕业实习是专业理论知识与实践相结合的重要手段，是专业人才培养的重要环节。我校卫生事业管理人才培养方案中毕业实习都被安排在最后一学期。但是，从近年对毕业生实习管理的情况来看，学生不重视毕业实习的问题较为严重。部分学生认为，只要能通过考试，修满毕业所需学分，就可以毕业，至于毕业实习、毕业论文都不重要。教师们则认为，学生们都把精力和时间放在应聘工作、研究生或公务员考试等方面上了，很少有人认真地实习和写毕业论文。从近年来毕业同学对待毕业论文的态度来看，可以发现毕业同学普遍对毕业论文的撰写没有足够的关注。

2建议

2．1优化课程体系设计全盘考虑，整体优化，实现课程的综合化和一体化。构建卫生事业管理专业课程体系，不仅要合理安排医学课程和管理学课程，同时也要高度重视自然学科和人文学科在卫生事业管理专业课程体系中的地位，做到各学科内容的有机融合。就我校目前卫生事业管理专业课程设置，应以建立科学、合理的卫生事业管理专业学科体系为出发点，根据实际需要安排基础医学和临床医学课程，突出系统性要求，整合预防医学相关课程与专业课程。针对卫生事业管理专业医学课程的设置，有学者认为医学类课程的课时占总课时的适宜比例为30％左右。借鉴国内部分高校的经验和做法，我校卫生事业管理专业在制定教学计划过程中，应将本专业的医学类课程同临床专业教学相分离，实行独立教学，医学课程安排要做到“基础、浅显”，在不影响教学质量的前提下，删除冗余，降低学时数。专业课程的设置，应全面涵盖管理学、经济学、法学等学科内容，其中管理学的基本原理、基本观点和主要命题需要作重点讲授，进而激发学生的研究和探索精神。同时，为实现课程的动态发展和创新，课程内容应随着政策环境等的改变而及时做出相应调整。例如随着新医改方案的出台，就应适当地调整一些课程的内容。

2．2完善课程设置尽管我国卫生事业管理专业有近30余年的办学历史，已形成以本科教育为主，专本科、硕博士研究生等不同学历层次的教育体系。但总体上仍处于“粗放式”发展阶段。各学校办学主体各异，培养模式不一，课程设置差异较大。国内高校卫生事业管理专业教学在“厚基础、宽口径”的人才培养要求下，逐渐呈现管理类课程在课程体系中的比重不断上升的趋势。在访谈调查中，分管学生实习教学的负责人和老师表示，我校卫生事业管理专业本科生在实习过程中普遍存在管理学知识和技能都比较薄弱的问题，亟待加强相关知识和技能的培养、训练，应根据实际需要，适当增加管理类课程的门类及学时数。有学者建议，卫生事业管理专业应增设理工类课程，加强对自然科学、技术科学相关知识、内容的介绍，充分锻炼文科和理工科不同的思维方式；丰富语言类课程，兼顾发展学生的母语和外语的能力；加强计算机相关应用教学，提高专业信息化水平。

2．3探索教学方式多元化课程教学是学生掌握基本理论知识与基本技能的重要手段。针对卫生事业管理专业传统的“教师—课堂—教材”教学模式，可以通过采用专题讲座、案例教学、模拟实验等形式，以小班开展课程理论与实训教学，为有效实现课程教学的革新做出积极探索。卫生事业管理专业的实践教学活动在教学工作中占有重要地位。它既是对理论学习的延伸，也是对拓宽和深化原有的知识、技能。要加强专业实习基地建设，推行“导师制”，探索以问题为中心的专业实习教学手段，建立专业实习考评制度。同时，在安排卫生事业管理专业学生进行社会实践活动时，应结合专业特点，充分利用社会资源，最大程度地提高社会实践活动的效果。如在寒暑假期间，联系城市或农村地区的基层医疗卫生服务机构，积极组织学生通过社会工作实践和现场调查研究，有效锻炼和提升专业及综合能力。

2．4关注毕业实习目前，国内各高校卫生事业管理专业教学普遍存在实践教学相对薄弱的问题。卫生事业管理专业对实践性要求较高，新医改背景下，社会对会管理，懂业务，能解决卫生管理实际问题的实用型人才需求越来越大，加强卫生事业管理专业实践教学具有重要的现实意义。我校卫生事业管理专业本科实习安排26周。从实际来看，我校卫生事业管理专业的毕业实习离预期培养目标还有一定距离，毕业实习相关安排有待进一步完善。具体可从以下两方面考虑：一方面，保证实习时长，为学生提高充足的时间全面、深入地了解卫生事业相关的管理工作内容；配合实习单位对学生的考察，促进学生就业。另一方面，加强毕业实习管理。强化教师毕业指导工作，建立阶段性考核机制，强化毕业学生实习的自主性，提高毕业实习的效果。

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本教研室从20世纪80年代起组织学生开展了“现场测定粉尘和噪声” “现场采集水样和监测”等实践教学。改革开放时期，本教研室更加注重医学教育观念的更新、教育方法的改革，但仍适应不了现代医学模式的转变，满足不了21世纪的医学科学发展对医学人才培养目标和教学模式的需求。因此，为了适应社会的需求，着重强调实用型医学人才创新能力和实践能力的培养，预防医学教育教学改革必须加大力度。我校先后建立11个以社区为导向的预防医学教学基地，具体做法如下：

（一）制定教学基地实纲

从制度上有纲可查、有纲可依，明确各实习基地带教老师的岗位责任制，要求带教老师在学生下点实习前认真阅读实纲，通过教学基地实习达到理论联系实际，巩固预防医学所学的基础理论和基本知识；能初步应用预防医学观点和思维方法分析与环境和社会因素有关的疾病，掌握疾病的预防原则和开展预防保健工作的技能。

（二）制定教学基地实习的实施方案

以市各社区卫生服务站、医院保健科、市疾病预防与控制中心及市卫生监督所作为预防医学教学实习基地，聘请有丰富经验的医师担任带教，与预防医学理论教学内容相关的项目作为基地实习内容。

二、 以社区为导向的教学基地创新教育培养模式改革思路

以社区为导向的预防医学创新教育培养模式从树立非预防医学专业医学生“群体观念、 环境观念、预防观念”着眼，学生在新的“生物-心理-社会”医学模式指导下，把书本知识 同社会实践结合起来，强调在临床医疗中第一级预防和第二级预防的应用原则，提高和强化 非预防医学专业医学生的临床医疗预防意识、水平和技能。建立有利于培养学生探索精神和 思维能力，体现实践性和创新性；创新性教学与科研相结合，理论教学与预防医学实践相结 合，预防医学基础与社区和现场相结合，传统实验与现代技术成果相结合。

三、以社区为导向的教学基地创新教育主要内容

传染病的预防和控制

参加由市疾病预防控制中心（CDC） 举办的以社区“传染病预防与控制 ”为中心的专题讲座，参与患者的初诊 、病案登记，了解诊断方法及规范的治疗方案。

四、以社区为导向的教学基地创新教育效果评价

（一）学生学习效果

1. 提高了学生撰写论文水平。学生通过教学基地实践，在带教老师的指导下，掌握了收集资料、整理资料和分析资料的方法，撰写的实习论文有的已刊登于相关杂志和学院学生论文集。

2. 学生由被动学习变为积极主动的学习。以学生为主导，以社区为导向，以问题为中心的教学，如讨论式、案例分析等多种形式的教学方法，使学生发现问题、分析和解决问题的能力有很大提高，学生能积极开展查阅资料、社会调研、独立思维和科学实践等。

（二） 以社区为导向的预防医学教改成果

1.指导教师思想更加活跃。带教教师积极投身于教学改革中，不 断 增加教学内容的新进展；教学改革有创意，构建以“学为主体，教为主导”的理论课、实验课和教学基地实习等多方面有机结合的现代教学体系。本教研室分别荣获校级重点学科和重点课程、学位授权点学科建设、自治区重点建设实验室等；以培养创新思维能力和提高学习素质为宗旨的教学方法转变的教研活动进一步推动了教学改革。

2.教研室教学研究氛围活跃。目前承担的校级以上教学研究项目主要有：①面向21世纪预防医学教育综合改革研究与实践；②性道德教育在青年预防艾滋病作用的研究；③预防医学教学实习基地创建的研究；④预防医学实验教学模式研究；⑤以社区为导向的预防医学课程教学改革探索；⑥以科研为导向的研究生教学实习模式研究。

3.教研室教学研究成果显著。发表相关研究论文主要有：①120名心肌梗死患者发病前不健康心理因素调查。②160名肺结核患者督导治疗的疗效分析，等20篇。

五、以社区为导向的创新性培养

教育理念上的创新

打破传统的教育模式，积极改革与创新，实现专业教育与素质教育相统一、知识教育与创新教育相统一、理论教育与实践教育相统一的人才培养模式。

医学教学改革是一项长期的任务，必须随着形势而发展。然而，达到学以致用的目的又是一项艰巨的工程，没有固定的模式或照搬的框架。因此，非预防医学专业医学生应从思想上重视预防医学的学习。笔者在教学改革的探索中体会到：①以社 区为导向 的教学基地创新教育的探索和实践有利于理论联系实际、巩固课堂知识、培养独立工作能力。②有利于转变学生观念，是加强医德教育的良好机会。③有利于增强学生对群体社会的责任感， 更好地为人民服务。④以社区为导向的教学基地创新教育的探索必须紧密结合实际，对以往 的经验、目前的现状和未来的发展趋势进行综合分析，在实践中转变观念，不断总结、调整，才能在实践中找到最适合的教学改革模式，并不断优化、完善。⑤要学习和 借鉴兄弟 院校的经验，以学生为中心，课内与课外相结合、教学与研究相结合，才有助于培养更多的具有创新精神和实践能力的实用型医学人才。

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一、引言

世界卫生组织在发表的《2000年世界卫生报告――卫生系统：改善绩效》中，对全球191个成员国卫生系统的业绩做出量化评估，其中“用于卫生体系的财务负担在国民中的分布状况”一项中国排名在倒数第四位，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为世界卫生公共资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一。如今近十年过去，我国的公共卫生公平性是否有所改善呢？

近年来，SARS、禽流感的爆发流行等公共卫生危机事件使我国的公共卫生和基本医疗问题备受关注。其中公平性问题尤其突出。地区之间、城乡之间、不同社会阶层之间的卫生公共资源分配是否公平？民众对此由直观感受和亲身经历得出的答案往往是否定的。高速的经济发展与不容乐观的公平性现状形成鲜明对比。这已成为制约我国发展和“和谐社会”构建瓶颈之一，必须给予高度重视。本文试图通过实证分析，对我国区域之间公共卫生支出的公平性状况进行评价，探讨我国近十年公平性的变化趋势，就结果分析原因并给出建议。

二、文献综述

实证研究方面，国内对我国公共卫生支出公平性的实证研究使用的公平性度量方法包括级差法、洛伦兹曲线和基尼系数、差异指数法等。张磊（2007）在《我国地方公共卫生支出区域公平性实证研究》一文中以公共卫生支出规模（总体和人均）为指标，对1997――2005年的数据运用单因素方差分析（ANOVA）得出我国不同区域（东部、中部、西部）之间和城乡之间的公共卫生支出存在显著不公平的结论。李廷（2008）在《中国医疗公平问题研究》一文中运用极差法，表明社会经济分组的最上层和最下层的差距越来越大；并运用洛伦兹曲线与基尼系数法，表明1992――2001年间财政卫生支出的公平性变差了，同时比较了医院支出、防治防疫支出、妇幼保健支出、中医支出等的公平性。应晓华（2003）在《我国卫生服务筹资公平性研究》一文中在测算公共卫生支出分配的基尼系数为公共卫生支出总和的分配状况之外，计算了1992――2001年公共卫生支出各个组成部分的基尼系数，用于分析各省公共卫生支出的公平性。

对策研究方面，郭永松（2004）认为，公平性问题是我国卫生服务面临诸多问题中最突出需要解决的。必须发挥政府的职能与作用，通过立法、加强监督管理、增加投入、卫生规划等手段发展医疗卫生事业，逐步实现卫生服务的公平性。姚有华、冯学山（2004）认为，应该实施区域卫生规划，卫生经费投入要向农村、欠发达地区以及弱势群体倾斜；此外，开展初级卫生保健，发展社区卫生服务可以大大提高卫生服务的公平性和可及性。刘民权、李晓飞、俞建拖（2007）认为我国政府卫生支出的水平、结构以及各级政府的负担比例影响了国民享受医疗卫生服务的公平性。因此，政府需要在未来进一步加大对卫生领域的投入，并使卫生支出向次级卫生机构倾斜、向农村和经济落后的地区倾斜，改革事权的分担机制，进一步提高我国卫生服务的公平性。

本文将通过洛伦兹曲线、基尼系数评价我国公共卫生支出的公平性，并运用泰尔指数探讨公平性的变化趋势。

三、公平性分析

在不同的省份，人口数占全国总人口的比重同其占有的公共卫生支出份额有较大差异。下面我们将通过洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数来评定我国不同省市公共卫生支出的公平性。

（一）洛伦兹曲线

洛伦兹曲线原来是西方经济学中用来研究收入在不同人群中分布并计算收入公平性的方法，现在被广泛用于各种公平性的研究中。其基本原理是通过描述一定比例的单位拥有（支付）资源的多少来判断资源分布的公平性。对于本论文研究的课题（公共卫生支出的公平性），本文将各省市公共卫生支出的百分比和各省市人口占总人口的百分比按照各省市人均公共卫生支出从低到高排列，然后分别计算公共卫生支出的累计百分比和该省市人口占总人口的累积百分比，并根据此组数据画出洛伦兹曲线。

通过洛伦兹曲线可以直观的看出我国各省市的公共卫生支出之间存在不公平的现象。为了能够更加客观、具体、量化地认识这个问题，我们将计算基尼系数来测算问题的严重性。

（二）基尼系数

基尼系数的计算方法可以从洛伦兹曲线中推导出来。从图形上看，基尼系数等于洛伦兹曲线与对角线围成的面积和下三角形的比值。基尼系数的数值介于0-1之间，数值越小越公平，0表示人均收入完全一样，此时绝对公平；1表示所有的财富都集中在一个人手中，此时绝对不公平。通过微积分，我们可以得到基尼系数的计算公式：

计算结果为0.31107。这里计算的基尼系数并不能等同于传统衡量收入公平性的基尼系数，因为在市场经济条件下，收入分配的不平等同许多个人因素影响较大，而公共卫生支出属于一种政府行为，目的是提高公共卫生服务水平，其最终的目标是提供均等化的公共卫生服务水平，那么在进行公共卫生资源分配时本身就应当体现一视同仁的公正原则。所以判断是公共卫生支出是否公平的标准就应当和收入分配的判断标准有所区别，故此我们在衡量公共卫生支出公平程度时给予了不同的含义。按照国际惯例，衡量收入公平性的基尼系数在0.2以下，表示居民之间收入分配“高度平均”，在0.2-0.3之间表示“相对平均”；在0.3-0.4之间“比较合理”，0.4-0.6为“差距偏大”，0.6以上为“高度不平均”，国际上通常把0.4作为收入分配贫富差距的“警戒线”；而对于衡量公共卫生支出公平性的基尼系数我们设定了以下的标准：0.1以下为高度平均，0.1-0.2为相对平均，0.2-0.3为比较合理，0.3以上为差距偏大。

我们假设人均公共卫生支出最低的省份代表着最需要政府进行弱势补偿的省份。但目前湖南省占有全国总人口5.09%的比例却只占有公共卫生支出总额的2.76%；而北京占全国总人口的1.15%的比例却占有公共卫生支出总额的5.99%，这都显示出省市间公共卫生支出的不公平性。我们通过计算的出的基尼系数0.31107也属于“差距偏大”的区间，再一次说明我国公共卫生支出省际分配存在不公平问题。

（三）泰尔指数

泰尔指数是西方经济学中用来衡量收入分布公平性的一种方法，主要通过考察人口和其相应的收入是否匹配来判断资源分布的公平性。因泰尔指数法具有可分解的性质，弥补了基尼系数只能从整体上测度公平性的缺陷，所以这里我们运用泰尔指数法来观察我国中、东、西部公共卫生支出公平性的变化趋势。泰尔指数的简化模型（以两组为例）如下所示：

其中，w表示该地区公共卫生支出所占比例，n表示该地区人口所占比例。

通过计算中东西、中东、东西部泰尔指数可以得到，近五年来我国的TI系数成明显下降的趋势，地区间的公平性大大改善，但东西部公平性的变化相对而言并不十分明显。其中2001年中东西部泰尔指数突然下降是由于2001年开始实施的西部大开发战略。

四、原因分析

上面的洛伦兹曲线和基尼系数结果表明，我国公共卫生支出省际分配存在不公平问题。公共卫生支出区域之间不公平的主要原因有：1、区域之间经济发展不平衡。这是造成公共卫生支出不公平的根本原因。我国区域之间经济不平衡的问题由来已久，成因复杂。总体来说，东部地区由于较早的开放开发、政策的倾斜、地理位置的优越等原因，经济较为发达；中西部地区则远远落后于东部。经济发展水平的不同导致了各地方政府财政水平的不同。各地区财政支出中公共卫生所占的比重基本处于相同水平，而各地区财政支出总额则有较大差距，致使公共卫生支出存在不平衡。其中，东部的财政支出一直高于中西部，而中部的财政支出低于西部，主要是因为中央对西部的开发一直很重视。2、公共卫生支出的政府负担结构不合理。由于财政分权和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方政府，各地根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同经济状况地区的卫生投入差异很大。我国地方财政承担了大部分的公共卫生支出，中央财政供给不足，直接导致中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够。中央财政从卫生事业的过度退出加大了地方医疗水平的不平衡。中央政府对地方政府的卫生财政转移支付规模太小，无法有效地平衡地区间的卫生发展差距。

泰尔指数结果表明，我国区域之间卫生支出公平性呈现上升趋势，公平性状况总体好转。其中2001年出现了偏离，中东西之间的公平性大幅提高，其后又降低至原来水平，而东西之间则大幅降低，其后恢复原来水平。这主要是2001年我国开始西部大开发，对西部集中加大投入造成的。公平性的上升趋势一方面源于中西部经济的发展，另一方面源于政府对公共卫生问题的重视和调整公共卫生结构、进行医疗改革的努力。我国政府在高速经济发展的背后注意到了区域发展不平衡的现象，相继提出和实施“西部大开发”和“中部崛起”战略。这对加快中西部发展、缩小地区差距起到了一定的作用。从2000年世界卫生组织对我国公共卫生公平性给予较低评价，到几年后的SARS、禽流感的爆发流行等公共卫生危机事件，我国卫生系统存在的问题逐渐暴露，社会上改革医疗体制、调整公共卫生结构的呼声越来越高，政府对公共卫生问题加以重视，实行了一系列举措。尽管总体来看距离目标还有很长一段路，但由我们实证得到的结果，在区域公平性上我们的确在进步。

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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。

本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。

全民免费医疗与全民医保之比较和区别

    一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。

在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。

然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：

从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。

从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。

从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。

我国医疗保障的发展之道——“全民医保”

    全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。

一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。

除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。

首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。

其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。

再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。

 

全民医保发展面临的问题与难题

近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。

( 一) 财政投入不足，保障水平低

根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平

尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。

( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理

目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。

( 四) 对医疗弱势群体的保护不足

一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。

( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性

这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。

完善我国全民医保体系的对策建议

    全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。

( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面

由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路

城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。

( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障

全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。

( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制

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我县现有医疗卫生机构57个,其中县级医院3个、乡镇卫生院19个、所属分院31个;有医院床位842张,卫技人员1328人,全县每千人拥有医院床位1.43张,卫技人员2.31人;有村卫生室331个,个体诊所70个,乡村医生、个体医生490人。数量规模上,略低于全省平均水平(全省每千人床位2.21张,卫技人员3.30人),卫生资源利用上存在着资源不足和资源浪费的矛盾。一是医疗机构布局不合理。县城现有县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、城关中心卫生院。除妇幼保健院外,其余3家医院功能基本相近,致使床位利用率逐年下降,县人民医院1995—1997年平均下降5%左右,县中医院200张床位规模的住院楼开放100张,且床位利用率几年来徘徊在40%左右,城关中心卫生院的床位利用率仅在30%左右,卫生资源闲置浪费。农村卫生院和分院是按行政区域划分设置,不少是重复建设,中心卫生院几年来平均床位利用率为43.9%,其余乡镇卫生院仅为13.95%。此外,由于经济利益的驱动,许多乡村医、个体医纷纷易地开业,大多集中到县城和经济较发达的乡镇所在地。据统计,城关建城区内有证开业的个体医就有36家,乡镇所在地平均在10家以上,而较贫困、偏远的山村医疗点缺少,当地农民就医困难。二是医务人员分布不均,我县57万人口中农民占90%,而其仅拥有全县48.56%的卫技人员(其中无学历人员又占到49.93%)。大部分中高级卫技人员都集中在县级医院,导致了乡镇卫生院的业务技术长期处于低水平状态。同时,乡镇卫生院的医疗仪器设备相对落后,远远不能满足当地农村居民日益增长的卫生需求,使大量的病员拥向县、市医院,也造成了乡镇卫生院人、财、物资源的浪费。三是卫生投入不合理,首先是国家财政对卫生投入的相对不足,1995年,县财政投入卫生事业经费873.78万元,占全县财政支出的5.76%,与初保8%的要求有距离,卫生事业费的平均增长速度低于财政增长速度,也低于物价总指数的上升速度。1995年我县人均卫生事业经费15.25元,低于全市人均21.05元的标准。由于我县卫生工作基础比较薄弱,尤其是乡镇卫生院,在投入相对不足的情况下更是举步维艰。因此,要增加对乡镇卫生院基本建设的投入则预防保健、卫生监督执法投入的幅度就减少。1995年全县卫生防疫、卫生执法经费占卫生事业总经费的11%,妇幼保健经费占7.73%,从社会需求、卫生发展的观点来看是远远不够的。

针对上述问题,县卫生局认真统一思想,提高认识,把制定和实施区域卫生规划,优化卫生资源作为深化卫生体制改革的一项重要任务,摆上议事日程。成立了由局长负责的区域卫生规划制订小组,深入开展调查研究,认真探索卫生资源合理配置的新途径,提高卫生资源的使用效率,逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制。实现区域卫生规划是政府行为,是一项系统的社会工程,需要政府强有力的组织和协调,需要各有关单位的密切合作。为此,在制订过程中,县卫生局积极做好县政府参谋,及时提供决策依据。初稿拟定后,在县政府的协调下,多次召开县人大代表、政协委员座谈会,召开工商、物价、城建、财政、土地、公安、民政等有关部门协商会议,广泛听取意见、集思广益,群策群力,使制定的“宁海县区域卫生规划”更符合实际,更有利于卫生事业持续、快速、健康发展。

2统筹安排,合理布局,健全网络

区域卫生规划是以保护和增进区域内全体居民健康为目的,以满足区域内全体居民的基本服务需求为目标。为此,合理布局医疗卫生机构是关键的第一步。按照实际卫生需求和开展区域卫生服务的发展趋势,我局对现有的医疗卫生机构进行适当的调整,主要采取了以下措施:①适度建设、合理调整城区国有集体医疗机构。1995年新建第一医院,设床位400张,按二级甲等医院标准建设,成为我县医疗科研教学中心;1996年投入700余万元,撤所建立县妇幼保健院,对全县妇女、儿童、孕产妇、婴幼儿实行全程管理,明显提高了我县妇幼保健整体水平;第一医院建成使用后,原人民医院与城关中心卫生院合并改建为第二医院,规模适当缩小,转变服务功能,以康复为主,并作为社区卫生服务指导中心。②建立县卫生监督所。设编5~6人,主要负责全县各类卫生监督执法管理工作,加大卫生执法力度。③在建城区内建立街道诊所。县城现有居民区和住宅小区17个,按人口数量,每小区设1~2个街道诊所,对现有的36个个体诊所采用撤并、定位设点的办法,每个诊所人员在2人以上,对不服从分配的暂不发放执业许可证。并严格取缔无证和易地开业诊所,彻底改变目前城关地区乱办医的无序现象。街道诊所主要承担社区保健、小病防治、健康教育、爱卫指导等职能。街道诊所由第二医院负责管理,以此形成区域卫生服务网络。④调整和转换乡镇卫生院的规模和功能。撤区并乡后,原有的中心卫生院与乡镇卫生院指导关系的格局被打破,并随着各地经济发展和人口变化,各卫生院的规模和功能也将随之改变。在制订区域卫生规划中,我们对乡镇卫生院坚持控制规模、调整功能、分类指导、重点发展的原则,以发展内涵建设为主,加快卫生院的发展速度。对当地经济发展势头好,服务需求高的乡镇,如梅林、西店卫生院在人员、设备、技术上加以重点扶持,尽快向一级甲等医院发展;对路程较远,基础较好,服务需求大的卫生院,如长街卫生院,在全面发展的基础上,突出外科和急救,保证病人的生命安全;对原来是中心卫生院,人员设备、技术力量较强,但服务需求逐步减少的乡镇,如桥头胡、力洋、深圳等中心卫生院,及时改变服务项目,建设专科特色,如深圳卫生院的精神康复专科已初具规模,并逐步向精神康复医院发展;对卫生院分院进行适当控制。1997年,我局通过广泛调查后,决定对年接生在20名以下的分院取消住院接生,富余人员和产科设备归并到相应的乡镇卫生院,使有限的卫生资源得到合理应用。⑤实行乡村一体化管理,把村卫生室由原来村村设置改为服务覆盖,采取多村联办的形式。在城关建城区内,乡镇卫生院和分院所在地原则上不设村卫生室,卫生室人员按服务人口1∶1000配置,由卫生局核定,乡镇卫生院统一调配。通过医疗卫生机构的合理布局和功能定位,我县将逐步形成一个层次分明、分工明确、服务高效的新型的卫生服务体系。

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第二条**省医学重点学科群建设是我省卫生科技创新体系的重要组成部分，必须符合国家中长期科技发展规划以及卫生科技重点发展方向，并紧密结合我省卫生强省建设的需求，代表**医疗卫生行业学术和技术水平，能引领卫生科技的发展，全面增强我省卫生的竞争实力和可持续发展能力。

第三条**省医学重点学科群建设须瞄准国内外医学科技发展前沿目标，围绕若干个具有鲜明特色和符合医疗卫生实际需求的主攻方向，以一个或几个建设成效显著、发展优势明显、有集成交叉基础的省医学重点学科为领头学科，配备与之相关的优势学科和支撑学科，科学合理地组建学科群，体现学术贡献突出、技术水平领先、设施条件先进、人才队伍完备、组织协调机制完善的优势。

第四条**省医学重点学科群建设遵循“优强联合、交融创新、重点突破、引领发展”的原则，根据卫生强省建设需要统一规划，成熟一个，建设一个。由省卫生厅领导、有关部门负责人和专家组成的评审委员会进行评审、确认和考核验收。

第二章申报与推荐

第五条**省医学重点学科群的建设鼓励跨学科、跨部门、跨单位的联合，面向全省医疗卫生单位、高等医学院校、科研院所和各地市卫生行政部门，实行公开征集，在各主管部门推荐的建设领域内择优遴选。

第六条申报省医学重点学科群建设的基本条件为：

一、学科群建设第一承担单位必须是本省市（地）级以上的医疗卫生单位、高等医学院校和科研院所，并具备承担学科群建设的总体能力。

二、组成学科群的领头学科必须是已通过验收被确定为省医学重点学科或承担建设省部级重点实验室的学科，核心技术水平处于国内领先。

三、学科群建设对卫生行业的发展和**社会经济发展具有重要推动意义。

四、近三年承担有国家和省部以上重大科研项目，获得过国家和省部级以上科技奖励。

五、学科群建设首席专家须有正高职称，有相当的学术成就，并在国内外有较高的学术知名度和较强的组织协调管理能力，年龄原则上不超过60周岁。并配备若干个学术能力强，发展潜力大的后备学科带头人负责相关优势学科和支撑学科的研究和管理工作，要求副高以上职称，年龄原则上不超过50周岁。

六、具有整体素质好、技术水平高、专业结构配比合理的学术梯队和创新团队。

七、各承担单位科研基础条件较好，能体现资源共享和优势互补的协作精神，承诺为学科群建设提供相应的支持条件和经费配套。

第七条“**省医学重点学科群建设可行性方案”编写提纲包括：

一、建设学科群名称

二、承担单位名称

三、学科群组建基本框架

四、该建设领域国内外发展现状和趋势

五、学科群主攻方向

六、学科群建设目标、主要内容和预期达到的水平（包括拟取得的标志性成果和三年、五年考核指标等）

七、学科群建设实施计划和年度安排

八、承担单位建设基础和优势（主要突出各承担单位总体实力和优势互补情况，包括临床工作情况、各学科技术水平、学术研究状况、人才梯队结构、医疗和科研硬件设备条件等）

九、学科群建设首席专家和后备带头人情况（包括姓名、性别、年龄、学历、专业技术职称、行政职务等基本情况以及专业特长、近五年主要业绩和学术贡献、在国内外学术组织任职及学术地位等）

十、学科群建设人员组成情况

十一、学科群建设运行机制及管理模式

十二、经费预算

十三、推荐部门（单位）意见

第八条**省医学重点学科群建设计划常年接收申报，各申报单位可根据本管理办法的要求，结合卫生事业发展的需求和本单位学科建设的实际水平与能力，科学合理组建重点学科群，提出建设可行性方案。经各单位签署意见后由第一承担单位主管部门审核推荐，并附“**省医学重点学科群建设可行性方案”一式10份报省卫生厅。

第三章评审

第九条省卫生厅聘请国内外有关技术和管理专家组成论证评审委员会，对学科群建设的重要性以及建设方案的科学完善性进行综合论证和答辩评审。必要时进行实地考察论证。

第十条专家论证评审按照高标准、高起点、高水平的要求，遵循客观公正、实事求是、择优遴选、宁缺勿滥原则。主要论证评审内容有：

一、学科群建设对卫生事业发展和**社会经济发展的重要性和必要性。

二、学科群组建方式的科学合理性。包括领头学科的优势性，相关学科整合发展的有利性和实际可行性，避免简单合并。

三、承担单位的建设基础、优势特色和发展前景。

四、主攻方向把握的准确性。是否与医疗卫生行业发展的实际需求相结合，凝练重点特色的发展方向。

五、专业技术研发的创新性。是否培育新的技术突破口和增长点，体现知识创新和技术创新、基础研究和应用研究、示范引领和技术辐射相结合。

六、建设目标、主要内容和考核指标的科学性与可行性。

七、首席专家的权威性和人才梯队年龄、学历、职称、专业、特长等方面配备的合理性。

八、各项基础设施、设备等条件建设的保障性和针对性。

九、学科群管理制度的完整性和有效性。

十、经费预算的合理规范性。

第十一条省卫生厅根据论证评审委员会的意见，就实际需要、规划布局以及当年财政资金等方面进行综合平衡,确定学科群建设对象，并聘任学科群首席专家和学术委员会，与承担单位及主管部门签订省医学重点学科群建设计划合同书。

第四章运行

第十二条**省医学重点学科群建设计划实行统一要求、分步实施、分级管理的方式。由省卫生厅负责学科群建设计划的总体规划、指导和宏观管理，各承担单位及主管部门负责本单位、本部门、本地区所承担的重点学科群建设计划的具体实施和日常管理、协调、督促检查。

第十三条学科群建设实行“联合、共享、开放、流动”的运行机制，试行首席专家负责制。学科群建设首席专家一般由领头学科的学科带头人担任。

第十四条学科群应成立学术委员会，负责发展规划、主攻方向、研究领域、实施方案和年度建设计划的咨询、审核和完善等工作。学术委员会实行例会制，一般每年不得少于一次。

第十五条学科群应制定具体运行管理制度，其运行机制和管理模式应与建设目标和任务相衔接和协调，能充分调动各方面的积极性，发挥群体综合优势，推动学科群的整体进步与发展。

第十六条各承担单位应重视和加强学科群建设的相关管理，加强科学道德建设和知识产权保护。对完成的论文、著作等研究成果，应注“**省医学重点学科群建设计划”资助。专利申请、成果转让、奖励申报等按国家有关规定执行。

第十七条学科群建设期间，计划合同书内容原则上不作变更，确需调整建设内容的，由首席专家或学术委员会提出，经承担单位和主管部门同意，报省卫生厅批准。

第十八条学科群建设实行年度执行情况报告制度。承担单位应在每年12月底前提交当年建设计划执行情况总结和下一年度具体工作计划。对学科群建设产生重大影响的情况应及时报告。

第五章经费

第十九条**省医学重点学科群建设经费由省财政专项列支。列入建设计划的学科群经费由省卫生厅一次核定,分年度拨款。省财政专项资金每年资助50万元，要求承担单位或主管部门以1∶3以上的比例进行配套，五年建设周期投入总经费1000万元以上。积极鼓励多渠道筹措经费。

第二十条学科群建设经费用于与学科群建设活动直接相关的费用开支。省级财政专项资金使用严格按照国家和省级科技经费使用和管理规定执行。学科群建设经费开支范围包括设备费、材料费、测试化验加工费、燃料动力费、差旅费、会议费、国际合作与交流费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费、劳务费、专家咨询费、管理费等。除上述费用之外的其他支出，应当在申请预算时单独列示和核定。

第二十一条各承担单位和主管部门应当切实加强对学科群经费的监督和管理，严格按照国家和省级财务制度的有关规定，对省财政专项资金和配套自筹经费进行单独核算，保证学科群经费的专款专用和合理规范使用。

第二十二条省卫生厅将定期对列入建设计划的学科群进行计划实施、经费使用和资金绩效的检查，检查结果作为按年度核拨经费的重要依据。建设期满后，承担单位应按规定编制学科群经费财务决算报告，接受财务决算审查。存在下列行为之一的，不得通过财务审查：

一、编报虚假预算，套取国家财政资金；

二、未对学科群专项经费进行单独核算；

三、截留、挤占、挪用学科群专项经费；

四、违反规定转拨、转移学科群专项经费；

五、提供虚假财务会计资料；

六、未按规定执行和调整预算；

七、虚假承诺、自筹或配套经费不到位；

八、其他违反财经纪律的行为。

财务审查未通过者将视具体情况对有关单位实行限期整改、给予警告、通报批评、撤销建设资格等处理。若有严重违反财经纪律情况的，对相应责任人给予纪律处分，构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

第二十三条学科群专项经费形成的固定资产属国有资产，一般由承担单位管理使用。购置的大型科研仪器、医学资源等，应开放共享，提高利用效率。

第六章考核验收

第二十四条列入**省医学重点学科群建设计划的学科群实行全程管理制，建设周期为五年。省卫生厅根据建设计划合同书的任务目标和考核指标，组织年度检查，三年进行中期考核评估，对建设计划实施情况较好的学科群继续后二年资金资助，五年建设期满后进行全面考核验收，通过验收者予以挂牌。对未按规定和要求实施建设的学科群，视具体情况采取限期整改、撤消建设计划、追回政府拨款等措施。

第二十五条考核和验收的主要内容：

一、建设计划合同书的任务、目标的执行情况和各项指标完成情况。

二、学科群建设质量、整体实力和国内外知名度提升情况；医疗卫生关键技术突破、取得的成果和效益情况。

三、推动卫生科技发展和提高全省医疗卫生技术水平的引领、辐射和示范带动情况。

四、学科带头人、后备学科带头人和技术骨干形成以及科技和卫生人才培养情况。

五、基础设施条件建设情况和开放共享服务情况。

六、学科群制度执行和承担单位支持措施的落实情况。

七、经费配套和财务审查情况。

八、存在问题及发展设想。

第二十六条有以下情况不得通过验收：

一、学科群建设计划合同目标任务完成不到85%。

二、所提供的验收文件、资料、数据不真实，存在弄虚作假。

三、未经同意擅自变更学科群建设承担单位、首席专家、主攻方向、建设目标、建设内容等。

篇9

21世纪的今天，我国正由传统社会向现代社会急剧转型，经济社会发展，科学技术进步，医学生正面临着许多新的挑战。目前医学教育重专业轻人文的现状，加上新闻媒体不断曝光的医疗纠纷，医疗行业的服务态度问题，以及医学模式的转变，这些信息正在向我们传达一个重要的信息，加强医学生人文教育迫在眉睫。那么如何在医学教育中进行人文教育就变成了一个值得研究的课题。

医学院校主要以培养医务工作者为己任，是培养与人的生命打交道的人才事业。从本质上来讲，医生是通过与人交往而挽救人的生命的职业，这就要求“救死扶伤，体现人道主义”等基本的职业理念必须体现于每一位医务工作者的内在素养之中。怎样才能培养出不仅有较高的医技，而且有博大的人文情怀、能适应当今社会发展的医学人才呢？必须要遵循教育的发展规律：“将医学教育和人文教育有机的融合”，然而在融合的过程当中我们更应该关注哪些方面的问题呢？在这些方面我进行了一些思考。

一、重视教师自身的专业水平和人文素质

想要在医学教育中渗透人文教育，教师的自身素质便显得尤为重要。首先必须要精通本专业，要有甘坐冷板凳的精神，进行扎实的学术研究，力图接近本学科的最高峰、最前沿，以一流的学术水平进行教学，这是基础和前提。其次教育是一个过程，而人文素质教育则是一个长期的潜移默化的过程，教师的角色和地位决定了他是学生学习的榜样，也是学生模仿的对象，教师的言行，一个动作，一句话，甚至一个微笑，一个惊讶，都会影响学生，都在随时随处地对学生发挥着示范作用。同样教师本身的人文修养也会自然而然的反映在他的言谈举止之中，甚至衣着都会有人文素质的映照。所谓“为人师表”的意义也就在于此。然而在日常教育中，言传较易，身教甚难，因为身教需要教师本人与所教之物的和二为一，需要教师不仅能“知道”，而且能“体道”。故教师要言于律己，以身作则，要求学生做到的，首先自己必须做到；如果要学生学会‘关心’，自己首先必须善于‘关心’，关心学生，关心同事，以心换心；要培养学生的科学精神，自己首先要尊重科学，实事求是，治学严谨；要教育学生学会创新，自己就必须富有创新精神，敢于拼搏，善于创新。

二、抓住核心部分，关注人本身

人文精神和人文素质教育是对人本身的认识，包括人的情感、意志、道德感、责任感、以及人生观和价值观等。科学教育关注的是人之外的事情，它不能解决人自身的问题，只有把两者真正的结合起来，人才能够得到全面的发展，社会才能得到真正的进步。医学教育更是如此。比如说医疗器械与人的关系，为什么在医疗器械已经能代替人做许多事情的今天，还要继续强调医生的道德感和责任感？医生不是机器，医生做的也不仅仅是单纯的手艺活。他们要面对的是人和社会的关系，这都不是“技术”和机器本身能解决的。近年来，不断出现的医疗纠纷事件，有许多是由于医生的素质较低引起的纠纷，其中有些是与医生的技术素质有关，但也有不少是由于医生对人的生命的漠视和利益取向所致。所以在医学生的培养过程中，人文教育更应该体现出以人为本的精神，体现出对生命的关爱。让他们懂得医疗工作是关乎人的生命的职业。每个人的生命只有一次，病人的就诊就是把自己对生命的希望寄托于医生，庸医害人，会贻误生命，而对人的生命的漠视更是对人的生命的戕害。

三、注重价值导向，树立理想的道德品质

科学技术本身是价值中立的，但科学技术用于实际，既可能为人类造福，也可能为人类带来灾难，这其中就有鲜明的价值取向。学习和研究医学的最终目的就是增进人类身体健康，提高人类的生活质量，要本着实事求是、追求真理的精神学好医学，以造福人类，同时也要防止由于知识的不正当运用和误用给人们带来不幸。医科学生作为人的存在，不能沦落为“灵魂的空场”，否则必然会在这种精神的黑暗中迷失自己前进的方向。作为医学教师，应时刻把传授学生善与恶的概念、培养学生救死扶伤的思想境界和争做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。医学一旦丧失人性是非常可怕的。20世纪最骇人听闻的两大案例，也是当代医学史上最黑暗的一页，就是日军731部队在中国东北与德国纳粹在奥斯维辛集中营的惨无人道的人体“科学”实验。尽管历史已离我们远去，但人民不应停止反省。

四、严格规范，杜绝虚假行为

医学所面对的是一个个生命，正因为如此，它的规范性和严肃性是任何一个学科所不可比拟的。就拿临床诊断和治疗来说，对一个病症必须用理论知识考虑全面，如果由于知识片面或者仅凭想当然以及不严格遵循治疗原则而进行诊疗，都可能对病人带来无法挽回的生命损失。然而现阶段部分医科学生却存在着缺乏严肃认真，实事求是的科学态度的情况，表现在学习过程中实验马马虎虎，实验结果弄虚作假，表现在实习阶段临床观察敷衍了事，病历书写主观臆造，临床操作图方便快捷。这些问题应该让我们引起高度的重视。有这样一句话：‘严是爱，松是害，不管不教会学坏。’对于医学教育我们更应该以严字当头，努力培养学生严谨的科学态度，让其养成良好的学习习惯，我相信这对学生今后一生的学习和工作都会起到关键的作用。

教书与育人是一个统一的过程，医学教育与人文教育的融合也是顺应社会发展的必然要求，在解决：“是什么？为什么？”的同时我们也要解决：“应该是什么？应该如何做？”的问题，也只有这样，我们才能真正培养出我国卫生事业合格的建设者和接班人，这也对不断深化医疗卫生事业改革和发展，促进社会进步有着重大深远的意义。

参考文献

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21世纪的今天，我国正由传统社会向现代社会急剧转型，经济社会发展，科学技术进步，医学生正面临着许多新的挑战。目前医学教育重专业轻人文的现状，加上新闻媒体不断曝光的医疗纠纷，医疗行业的服务态度问题，以及医学模式的转变，这些信息正在向我们传达一个重要的信息，加强医学生人文教育迫在眉睫。那么如何在医学教育中进行人文教育就变成了一个值得研究的课题。

医学院校主要以培养医务工作者为己任，是培养与人的生命打交道的人才事业。从本质上来讲，医生是通过与人交往而挽救人的生命的职业，这就要求“救死扶伤，体现人道主义”等基本的职业理念必须体现于每一位医务工作者的内在素养之中。怎样才能培养出不仅有较高的医技，而且有博大的人文情怀、能适应当今社会发展的医学人才呢？必须要遵循教育的发展规律：“将医学教育和人文教育有机的融合”，然而在融合的过程当中我们更应该关注哪些方面的问题呢？在这些方面我进行了一些思考。

一、重视教师自身的专业水平和人文素质

想要在医学教育中渗透人文教育，教师的自身素质便显得尤为重要。首先必须要精通本专业，要有甘坐冷板凳的精神，进行扎实的学术研究，力图接近本学科的最高峰、最前沿，以一流的学术水平进行教学，这是基础和前提。其次教育是一个过程，而人文素质教育则是一个长期的潜移默化的过程，教师的角色和地位决定了他是学生学习的榜样，也是学生模仿的对象，教师的言行，一个动作，一句话，甚至一个微笑，一个惊讶，都会影响学生，都在随时随处地对学生发挥着示范作用。同样教师本身的人文修养也会自然而然的反映在他的言谈举止之中，甚至衣着都会有人文素质的映照。所谓“为人师表”的意义也就在于此。然而在日常教育中，言传较易，身教甚难，因为身教需要教师本人与所教之物的和二为一，需要教师不仅能“知道”，而且能“体道”。故教师要言于律己，以身作则，要求学生做到的，首先自己必须做到；如果要学生学会‘关心’，自己首先必须善于‘关心’，关心学生，关心同事，以心换心；要培养学生的科学精神，自己首先要尊重科学，实事求是，治学严谨；要教育学生学会创新，自己就必须富有创新精神，敢于拼搏，善于创新。

二、抓住核心部分，关注人本身

人文精神和人文素质教育是对人本身的认识，包括人的情感、意志、道德感、责任感、以及人生观和价值观等。科学教育关注的是人之外的事情，它不能解决人自身的问题，只有把两者真正的结合起来，人才能够得到全面的发展，社会才能得到真正的进步。医学教育更是如此。比如说医疗器械与人的关系，为什么在医疗器械已经能代替人做许多事情的今天，还要继续强调医生的道德感和责任感？医生不是机器，医生做的也不仅仅是单纯的手艺活。他们要面对的是人和社会的关系，这都不是“技术”和机器本身能解决的。近年来，不断出现的医疗纠纷事件，有许多是由于医生的素质较低引起的纠纷，其中有些是与医生的技术素质有关，但也有不少是由于医生对人的生命的漠视和利益取向所致。所以在医学生的培养过程中，人文教育更应该体现出以人为本的精神，体现出对生命的关爱。让他们懂得医疗工作是关乎人的生命的职业。每个人的生命只有一次，病人的就诊就是把自己对生命的希望寄托于医生，庸医害人，会贻误生命，而对人的生命的漠视更是对人的生命的戕害。

三、注重价值导向，树立理想的道德品质

科学技术本身是价值中立的，但科学技术用于实际，既可能为人类造福，也可能为人类带来灾难，这其中就有鲜明的价值取向。学习和研究医学的最终目的就是增进人类身体健康，提高人类的生活质量，要本着实事求是、追求真理的精神学好医学，以造福人类，同时也要防止由于知识的不正当运用和误用给人们带来不幸。医科学生作为人的存在，不能沦落为“灵魂的空场”，否则必然会在这种精神的黑暗中迷失自己前进的方向。作为医学教师，应时刻把传授学生善与恶的概念、培养学生救死扶伤的思想境界和争做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。医学一旦丧失人性是非常可怕的。20世纪最骇人听闻的两大案例，也是当代医学史上最黑暗的一页，就是日军731部队在中国东北与德国纳粹在奥斯维辛集中营的惨无人道的人体“科学”实验。尽管历史已离我们远去，但人民不应停止反省。

四、严格规范，杜绝虚假行为

医学所面对的是一个个生命，正因为如此，它的规范性和严肃性是任何一个学科所不可比拟的。就拿临床诊断和治疗来说，对一个病症必须用理论知识考虑全面，如果由于知识片面或者仅凭想当然以及不严格遵循治疗原则而进行诊疗，都可能对病人带来无法挽回的生命损失。然而现阶段部分医科学生却存在着缺乏严肃认真，实事求是的科学态度的情况，表现在学习过程中实验马马虎虎，实验结果弄虚作假，表现在实习阶段临床观察敷衍了事，病历书写主观臆造，临床操作图方便快捷。这些问题应该让我们引起高度的重视。有这样一句话：‘严是爱，松是害，不管不教会学坏。’对于医学教育我们更应该以严字当头，努力培养学生严谨的科学态度，让其养成良好的学习习惯，我相信这对学生今后一生的学习和工作都会起到关键的作用。

教书与育人是一个统一的过程，医学教育与人文教育的融合也是顺应社会发展的必然要求，在解决：“是什么？为什么？”的同时我们也要解决：“应该是什么？应该如何做？”的问题，也只有这样，我们才能真正培养出我国卫生事业合格的建设者和接班人，这也对不断深化医疗卫生事业改革和发展，促进社会进步有着重大深远的意义。

参考文献

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社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。

一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性

（一）完善管理体制，减少运行成本的要求

城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。

（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要

目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度 。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。

（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要

在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。

二、 青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状

（一）城镇居民基本医疗保险

1覆盖人群与缴费标准

城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。

具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]

具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]

个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。

2城镇居民基本医疗保险制度的原则

（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。

（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。

（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。

3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点

（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。

（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。

（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。

（二）新型农村合作医疗

合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。

与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。

（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处

目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。

三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议

（一）覆盖范围方面的整合

要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。

（二）缴费标准与待遇标准方面的整合

城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况 ，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。

（三）管理机构方面的整合

建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。

（四）运行机制方面的整合

统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。

[参考文献]

[1]申曙光，侯小娟.社会保障制度改革与发展研究[J].湖湘论坛，2012（4）.

[2]王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本医疗保险制度整合研究[D].上海：上海交通大学硕士学位论文，2009.10.

[4]邓大松，胡宏伟.我国医疗保障制度现存问题与改革思路―医疗保障制度改革的一个建议方案[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2008（7）.

[5]李珍.社会保障理论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.

篇12

是愿景也是手段

以“基层首诊、急慢分治、双向转诊”为具体体现的分级诊疗，正构成新医改的美好愿景。业内专家普遍表示，“实现了分级诊疗，新医改的目标和任务可算完成大半。”

同时，业界也有观点认为，“分级诊疗来得越晚越好。”理由无非是给基层医疗机构更多时间实现能力提升，分级诊疗的图景将更加完美。

但是基于我国医疗资源供给总体不足的国情，“无序”就医所导致的资源浪费、医疗费用的节节攀升，迫使行政主管部门决定“从制度建设入手”，即依靠行政手段建立起这项制度。

“分级诊疗既是愿景，也必须是手段。”日前，国家卫生计生委卫生发展研究中心（以下简称“国家卫生计生委研究中心”）副主任杨洪伟在接受《中国医院院长》记者采访时说：“世界上没有任何一个国家，居民的就医行为像中国这般无序。对我国这个发展中的人口大国，由此带来的资源浪费已经到了难以承受的地步。”

据杨洪伟介绍，全球经验显示，对公共产品――医疗资源的使用，必须由政府加以控制与引导。“欧美发达国家的同行在闻知中国大型医院的患者人满为患时，第一反应都是医疗需求要加以控制（medical demands need control）。”

“依靠行政手段建立起一套制度是合理、可行的。”但杨洪伟同时表示，制度的维系却不能单纯依靠行政指令。目前，若干省份已经出台的分级诊疗实施意见或试点方案中，多强调了“科学引导”，即运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊平台建设等手段，引导患者合理有序就医。

10月初，北京市出台“大尺度”医改方案―《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），提到“财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施要联合发力，构筑分级诊疗体系。”

北京市医改办主任韩晓芳如是阐述政策：“以财政投入为例，按照基层医疗机构的定位，再去购买大型医疗设备财政就不会支持。大医院应该着重提高急难重症的诊疗水平，压缩普通门诊，再要建偌大的门诊大楼，财政也不会支持了。”

分级诊疗涉及大医院的用人、薪酬改革，涉及医保支付水平、支付方式改革，涉及财政补偿重点及方式改革，涉及基层服务方式、服务能力的改革。题中之义包含着众多着力手段。

打破利益格局

作为分级诊疗实现的基础条件，优化医疗服务体系首当其冲。“针对目前医疗资源在一、二、三级医疗机构间不合理分布形成的‘倒三角’形态，卫生计生委层面业已形成的共识是‘拆解’大型公立医院资源，填补一、二级医疗机构，构筑‘正三角’资源配置图。”杨洪伟强调。

“倒三角”变“正三角”，将从调整大型公立医院入手。事实上，“拆解”的号角已经吹响。6月，国家卫生计生委紧急通知“严控公立医院过快扩张”；10月，北京市《若干意见》提出缩减三甲公立医院普通门诊量；刚出炉的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（公开征求意见稿）提出，将“选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。”

“这些都是打破既定利益格局，触动既得利益者的动作。”杨洪伟感慨地说，“不破则不立。重塑服务体系的过程需要借助行政手段。”

“必须首先把服务体系的问题解决了。”日前，北京市医改办韩晓芳主任在解析新出台的《若干意见》时表示，医疗服务体系的问题不解决，现在很多的专项改革都是事倍功半。

韩晓芳列举了自2012年启动的北京市5家公立医院试点改革的例子。5家医院设立医事服务费，实行“医药分开”后，形成了医疗费用价格“洼地”，她认为：“正因为改革效果好，反而把更多的患者倒吸上来。”

在浙江省，县医院能力的切实增强则避免了这种尴尬。在今年5月举办的“第二届中国县市医院论坛”上，浙江省卫生计生委副主任马伟杭介绍，“起步于在县级公立医院的推进，药品零差价得以在全省落实。”（详见本刊第10期）破除“以药补医”，这是浙江省公立医院改革的第一步。

“紧随其后的则是解决整个县域医疗服务体系能力提升的问题。”马伟杭介绍，“浙江省在县医院培育优质学科，不讲论文，而看重队伍结构、稳定性及上下联动的能力。”城市三级医院以紧密托管等模式将优质资源下沉到每一个县，也夯实了县域能力。

7月底，浙江省卫生计生委等5部门联合制定的《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》（以下简称《试点方案》）。浙江省某家三甲综合医院院长点评道：“试点区域内，县医院的服务能力已经赶超城市公立医院，基本实现将90%的患者留在县域。”如此，《试点方案》中“控制县外转诊比例，力争2015年底前实现县域内就诊率达到90%左右的目标”实现起来可谓水到渠成。

微观层面攻坚

杨洪伟所在的国家卫生计生委研究中心与英国某专项基金合作，即将在我国东部地区某县开展分级诊疗的试点工作。“分级诊疗实施过程中，县域医疗机构作为中间纽带，发挥着重要作用。”杨洪伟强调，县域医疗机构在向上、向下转诊中的评估功能，以及医保支付政策，都在微观上切实影响着分级诊疗的进程。

在他看来，要推进分级诊疗，必须同时调动医疗机构和医保支付方的积极性。理论上，医保支付方欢迎分级诊疗所带来的医疗资源节约，实际操作中也应该建立激励机制。比如，在医疗费用总额控制的情况下，医疗机构通过上下联动实现的费用结余，医保机构应该给予奖励；而基层医疗机构因接收渐多的下转患者而导致的医疗费用超支，医保机构应从全局考虑给予支付。

医疗服务质量关乎患者生命与健康。分级诊疗试行的过程，伴随着广大患者对基层医疗机构的服务能力由担心到逐步放心的过程。为确保安全及有效的治疗，杨洪伟认为，上级医疗机构必须建立一套严密科学的“下转”评估机制。