抗疫医生论文范文

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1资料与方法

所有病人均来自门诊病人，年龄15—54岁，平均年龄35岁。所用仪器为GE-SYSTEMFIVE，探头频率为10MHZ，病人仰卧位，暴露颈部，将探头置于甲状腺软骨下方，从上向下，从内向外，做一系列横切及纵切检查。记录甲状腺双叶上下径、左右径及前后径，观察甲状腺的回声，有无结节，甲状腺的血流及甲状腺上动脉的流速。

2结果

116例患者表现为：甲状腺明显肿大，回声弥漫减低不均，彩色多普勒及频谱多普勒表现为，甲状腺血流丰富，呈“火海征”，甲状腺上动脉内径增宽，动脉流速大于70cm/s，最高可达200cm/s。33例患者表现为：甲状腺回声局部减低，彩色多普勒及频谱多普勒表现为，局部血流丰富，甲状腺上动脉流速小于70cm/s。

7例患者表现为：甲状腺回声稍强不均，彩色多普勒及频谱多普勒表现为，腺体内血流信号稍丰富，甲状腺上动脉流速小于50cm/s。

3讨论

甲亢多见于青年人，目前认为与原发免疫疾患有关，多器官受累和高代谢状态为其临床特征。

3.1二维声像图表现

甲状腺普遍肿大，两叶对称均匀性肿大，腺体轮廓可呈分叶状，常发生于下极背侧，易被误认为结节。腺体回声明显受病程和治疗的影响，对于病程长及反复发作的患者，可表现为腺体回声水平与正常腺体相当或稍强。而对于未经治疗的患者，腺体回声明显减低不均，多数为弥漫性减低，少数为局灶性减低，腺体弹性好，探头挤压回声减低区范围缩小和回声增强，甲状腺上下动脉内径增宽。

3.2彩色多普勒表现

对于弥漫回声减低者，整个腺体内布满搏动性的彩色血流信号，称之为“火海征”。对于局灶性、散在性回声减低者，局部可见丰富血流信号，而对于病程较长或反复发作者，血流信号较正常丰富，无典型“火海征”表现。

3.3频谱多普勒表现

对于弥漫性回声减低者，甲状腺上动脉、下动脉及腺体内动脉血流量增多，流速明显增快，阻力减低。局灶性减低者，甲状腺上动脉流速正常或稍快。而甲状腺回声稍强者，甲状腺上动脉流速可正常。

甲亢时，血流速度可随T3、T4的升高而加快。治疗后，甲状腺上下动脉的内径变窄，流速减低，血流恢复正常，T3、T4降至正常范围。所以彩超对甲亢病人的药物治疗、病程观察以及手术时机的选择有一定的临床意义。随着彩超的普及以及它具有的操作时间短、无痛苦、无放射、可反复检查等优点，已被越来越多的临床医生认可。

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2试验情况

针对以上现有工艺问题，本研究通过考察反应温度、pH值、原料配比、反应时间及设备参数等因素对磷酸酯生产工艺的影响，以期找到解决以上问题的方法。

2.1调整维生素C与三偏磷酸钠原料配比在固定维生素C原料使用量的前提下，提高三偏磷酸钠的配比，适当增加三偏磷酸钠的配比，使反应向生成磷酸酯的方向进行，从而提高成品含量，表1是本次试验的统计表。从试验结果看，增加三偏磷酸钠的配比，确实能提高成品含量。但根据以前的研究随着磷酸化试剂添加量的增加，产物AsPP获得率呈现先上升后下降的规律，所以三偏磷酸钠的配比也不可过高。因此，本次试验选定维生素C与三偏磷酸钠的配比1∶0.8为最佳效果。

2.2反应过程的控制根据pH的变化将反应过程分为三个阶段：pH值低于7.0之前，是维生素C和Ca（OH）2反应生产维生素C钙的过程；pH在7.0～8.0之间，是由维生素C钙合成三聚磷酸酯的过程；pH在8.0～12.0之间，是由三聚磷酸酯降解为二聚磷酸酯或单聚磷酸酯的过程。反应过程控制主要控制的是加入三偏磷酸钠以后的反应过程。在加入三偏磷酸钠后，如果Ca（OH）2流加量过快，不加以控制，合成反应迅速进行，则不能充分进行降解反应，那么生成的产品中三聚磷酸酯较多，含量达不到要求；如果Ca（OH）2流加量过慢，三偏磷酸钠在水中易发生降解，就不会和维生素C钙反应；同时如果反应温度过高，反应速度过快，物料易未到反应终点就会快速凝固，同样影响成品含量和物料切割。本次试验是在固定维生素C与三偏磷酸钠比例1∶0.8的条件下，反应时间、温度与含量的变化结果。

2.3调整氢氧化钙使用量，提高终点pH值在生产操作过程中发现，pH值低，反应后的物料固化时间缩短、硬度增加、含量偏低；pH值增高，反应后的物料固化时间延长、硬度降低、含量提高；对反应终点pH值进行试验。pH值控制在11.0以上，成品含量较好。首先，在试验过程中发现，pH值过高，先生成的磷酸酯在强碱的破坏下，生成其他的副产品，反而降低成品含量；其次，物料粘性太大，会在进入微分干燥机时堵塞干燥机，物料易出现烘焦现象。因此我们将pH值控制在11.0～12.5之间，将氢氧化钙使用量提高0.15个百分点即可以达到。通过对维生素C与三偏磷酸钠原料配比调整、反应过程的控制时间与温度的控制以及调整氢氧化钙使用量，提高终点pH值的控制方法，L-抗坏血酸-2-磷酸酯成品含量稳步提高，从原来的35.0%左右提高到36.0%以上；切割物料人力大为降低，从原来的每批8人2小时，下降到2人2小时。

2.4解决细度问题，减少成品色差，提高成品外观质量试验时，成品细度分布显示过200目占30%～40%，颗粒度不均匀，粗的颜色深，细的颜色浅，成品存在色差问题。本次试验通过调节分级器频率以及改变筛网目数来控制成品均匀度，减少色差。表4是提高筛网目数后分级器频率变化后的成品均匀度情况。

3验证

按照试验后得出的新工艺组织生产，连续生产两个月，每月生产50批，成品质量稳定，含量及收率均达到了较好水平，两个月，共100批产品，含量平均为37.11，收率达到99.1%，同时物料切割人力成本大幅下降。

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2积极实践，构建基于岗位胜任力的医学生健康

信息素养教育模式医学生是健康信息素养的先行者、未来健康信息教育者和传播者，加强医学生健康信息素养教育，其辐射作用面大，对于促进公众健康、降低健康风险和提高健康可及性具有重要现实意义。因此，要结合医学生职业岗位技能素养要求，积极整合和优化健康信息素养与专业教育课程，构建多层次、专业化的基于岗位胜任力的健康信息素养教育模式。

2．1借鉴21世纪医学生培养目标与要求世界卫生组织一直积极倡导医学教育改革，最为突出的是建立以社区为导向的医学教育模式，倡导“五星级医生”理念。国际医学教育专门委员会制定了“全球医学教育最低基本要求（GMER）”，对医学生的信息素养提出了具体要求：能够利用信息和通讯技术进行自学、获取信息、治疗管理患者并开展卫生保健工作。这些要求表明，21世纪的医学生健康信息素养教育要着重强调医生的职业价值、群体保健和预防观念、人文科学与自然科学的有机统一，能够有效识别健康信息需求、获取信息资源、分析评价信息质量、利用信息与遵守信息道德规范。在具体教育教学改革实践中，要根据不同经济发展水平地区、文化传统、文化层次、年龄与专业等类别，建立健全分层次、差异化的健康信息素养培养培训机制，因地制宜地开展健康信息素养教育工作。

2．2开发基于工作任务过程的健康信息素养项目化课程要以培养提升学生岗位胜任力为导向，以加强培养健康信息素养与专业学科教育融合为切入点，探索医学生健康信息素养教育模式的改革，打破传统的以知识传授为主要特征的文献检索课程模式，开发由医学图书馆员介入、基于工作任务的“教学做一体化”项目任务驱动的健康信息素养教材，编写相对应的特色教学大纲和教学方案，在课程内容涵盖和组成形式上反映学科整合化趋势，融合信息技术、信息资源、临床医学、公共卫生和沟通能力，实现健康信息素养教育和职业岗位胜任力的有机融合。

2．3建立健全健康信息素养教学特色资源库要结合发达国家健康信息素养发展及其标准化评估实践的最新研究成果，研制符合国情的健康信息素养能力标准与评估工具，为制定相对应的健康信息素养教育策略提供有效的技术支撑，将各种分散的网络医疗、公共卫生、保健康复等健康信息资源、医疗卫生行业资源以及国内外健康信息素养优质教学资源进行有机整合，构建健康信息素养教学标准、课程体系和实验实训、教学指导、学习评价等特色教学资源库模块，建立大容量、开放式、交互性强、适应大数据网络发展的信息化教学服务系统，建立完善权威的类似于美国“MedlinePlus”的健康信息素养教育门户网站，提供政府、专业学会、医院和研究所等高效、稳定和权威的官方网站，建立健康信息网络导航平台，开展网络健康信息资源分类导航服务，不断丰富健康信息教育资源，开发专业的在线健康信息素养教育系统，实现校内、校外实训基地和医疗卫生机构资源共享，实现校际共建共享，实时获取健康信息素养教育最需要的一线资料，促进教师的“教”与学生的“学”的方式的变革，不断提升健康信息素养水平。

2．4建立健全校内职场化与校外教学化相结合的实训实践教学体系要以强化职业岗位技能训练为切入点，探索建立全真模拟医院信息系统与居民电子健康档案的职场化健康信息素养实训室，开设综合性实训实践课程，拓宽以社区实践基地为中心的教学场所，强化社会实训实践基地的教学功能，建立紧密型校企合作教学基地及其保障体制与机制，逐步建设形成一个课内与课外衔接、校内与校外互补、健康信息素养技能与职业岗位服务能力有机结合、可操作性的实训实践教学体系。

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本文选取我院2010年1月～2011年9月收治的200例甲亢患者，其中11例男性患者，189例女性患者，年龄14～51岁，平均年龄为30.5岁。采用彩色多普勒超声对本组选取的患者进行B超及彩色多普勒血流显像(CDFI)检查，并且给予T3、T4血清放射免疫测定。

1.2检查方法

本文选取患者采用的彩超诊断仪为PHILIPSHDI5000、HDI3000型，该仪器探头频率5～12MHz。常规超声对甲状腺进行检查，检查内容包括：甲状腺的大小、实质内病灶形态、大小、内部回声以及边界进行测量并详细记录，对病灶表面甲状腺包膜是否发生改变进行仔细观察，于此同时需要对病灶内部血流信号分布情况应用CDFI进行观察。本组选取患者均经临床与甲状腺素检测证实为甲亢患者。

2结果

本组选取甲亢患者均出现体质量减轻、心动过速、神经过敏、甲状腺增大等临床症状，同时与正常的T3、T4值相比更高。所有患者声像图表现均不同程度的甲状腺各径线增大，左右对称，均匀、增强、密集的腺体内部回声，无结节；甲状腺上、下极发生增粗的枝状血流以及增宽程度在2～2.5mm左右的甲状腺上、下动脉内径；收缩期高速血流可通过PW来进行显示，相比正常的最大峰值血流速度值，甲亢患者的最大峰值血流速度要高出1～3倍，舒张期血流速度约增70～100m/s则表明血流速度较低。按CDFI可分为3型：Ⅰ型是血流较丰富型，多数星点状明亮的血流信号是其主要表现，本组有30例患者，占15.3%，；Ⅱ型为血流丰富型，血流型号较多是其主要表现，本组中有52例患者，占26.5%；Ⅲ型为火海型，在整个甲状腺实质内均为血流信号，本组中有118例，占58.2%。

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二、教学方法和手段

教学方法和手段是保证教学效果的重要途径。目前我们的《抗生素发酵工艺》教学是采用理实一体的教学方式。企业实习和仿真软件的使用使得学生对抗生素发酵和生产更加直观化，教学中图片、视频等的应用丰富了教师的教学手段。这些方法和手段的使用在很大程度上提高了《抗生素发酵工艺》的教学水平。在理论教学上，我们一方面十分注重基本原理、概念的讲解，另一方面这些原理、概念等的讲解不是纯粹的理论教学，二是融入于实践教学中去的。与此同时为了提高学生的感官认识，我们还会安排学生到抗生素生产企业进行认识实习，使学生与企业生产实现零距离的接触，真正将在课堂上学习到的知识与企业生产实际结合起来，进而可以进行更有针对性的学习。

三、师资队伍建设

《抗生素发酵工艺》作为一门专业核心课程，其理论内容涉及的面较为广泛，涉及到的实验技能要求较高，因此为了提高教学质量，我们组建了一支由专业教师加企业技术骨干组成的教学队伍。在实验教学中，教师能对学生存在的问题及时进行纠正，保证学生操作的规范性。企业人员将企业抗生素生产的相关知识以及管理、控制等融入到教学中来，实现了“从书本中来，到书本中去”。此外，教学团队的教师还经常利用下企业锻炼和到企业实习的机会，不断学习抗生素发酵和生产的新技术，还时常参加学术活动，开阔了自己的眼界，也提高了团队的整体水平，保证了《抗生素发酵工艺》课程改革的不断深入。

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Recentadvancesinantibioticglycosyltransferases

ABSTRACTGlycosideantibiotics,acategoryofcompoundswidelyusedclinicallyforantibacterialandanticancer,arecatalyzedbyantibioticglycosyltransferases(Gtfs)invivo.ThesugarmoietiesaretransferredtothecorrespondingaglyconbyGtfs,oftenworkatverylatestagesofbiosynthesisofantibiotics.Theposition,typeandnumberofsugarmoietiesincorporatedtotheantibioticshavegreatimpactonitsbioactivity.Thisarticleprovidesanoverviewofthecategories,functions,characteristicsofGtfs,theirapplicationsincombinatorialbiosynthesis,andtheprospectsforresearch.

KEYWORDSAntibioticglycosyltransferase;Glycosideantibiotics;Glycosylation

抗生素糖苷在临床上主要用于抗菌和抗肿瘤，在抗生素生物合成基因簇中已经发现了很多编码糖基转移酶的基因［1］，但人们对抗生素糖基转移酶(antibioticglycosyltransferases，Gtfs)的特异性和催化机制了解不多。糖基与不同配基的结合能大大增加天然产物的结构多样性，在功能上，这些糖组分通常参与目的细胞的分子识别，影响化合物的生物活性［2］。目前，随着抗生素的广泛使用，耐药菌也在逐年增加，迫切需要寻找新的抗生素来与之抗衡。通过糖基化增加抗生素种类和改变抗生素活性是一条很有前景的途径，探讨糖苷类抗生素的产生机制和糖基转移酶的催化特征，有望为发现和改造新活性的抗生素奠定基础。

1糖苷类抗生素

很多糖苷类抗生素在生物合成中经过了立体和区域选择性的糖基化，在这一生物反应中，糖基转移酶催化其结构中的糖基以单糖、双糖和寡糖链的形式结合到配基上从而形成特定的C、N和O苷(Fig.1)。糖苷类抗生素的生物合成途径中，糖基化通常是后修饰的最后一步，如万古霉素(vancomycin)、替考拉宁(teicoplanin)的糖链都是在生物合成的最后引入的［3］。Fig.1TheC,NandOglycosideantibiotics

糖苷类抗生素的作用机制主要有两类，一类是通过抑制革兰阳性菌肽聚糖的合成，如雷莫拉宁(ramoplanin)［4］；另一类是抑制DNA促旋酶的活性，如新生霉素(novobiocin)［5］。

2糖苷类抗生素中糖基的主要作用

糖基化的作用和意义主要体现在以下三个方面：第一，增加化合物的水溶性。己糖衍生物结合到抗生素糖苷配基上，增加了抗生素的亲水性利于药效的发挥，典型的有替考拉宁环七肽上的N乙酰葡萄糖胺(Nacetylglucosamine，GlcNAc)和雷莫拉宁骨架上的甘露糖链；第二，利于分泌。A40926生物合成途径中的甘露糖基转移酶(mannosyltransferase)特异识别mannosylPPC55作为糖供体，使糖基化的抗生素利于分泌［6］。第三，糖基化是产生菌的一种自我保护机制。在竹桃霉素(oleandomycin)的产生过程中，糖基转移酶OleD使中间态抗生素糖基化，造成其在胞内短暂失活，抗生素分泌后，再由糖苷酶水解去除糖基，使其恢复活性［7］。该机制在大环内酯类抗生素中比较常见，类似功能的酶还有MgtA［8］。

3糖基转移酶

糖基转移酶在生物体内催化活化的糖连接到不同的受体分子，如蛋白、核酸、寡糖、脂和小分子上，糖基化的产物具有很多生物学功能。在不同的Gtfs家族中存在一类与抗生素生物合成相关的Gtfs，它的功能是在抗生素生物合成的后期使其糖基化，通过糖的位置、类型和数量的改变对抗生素的活性进行调节。

随着对抗生素生物合成基因簇的深入研究，从放线菌中已经分离了100多个抗生素生物合成相关的糖基转移酶基因，序列分析表明这些基因编码的蛋白都属于糖基转移酶家族。大多数糖基转移酶基因都具有靠近C端的富含甘氨酸(glycinerich)的保守区，该保守区也存在于UDP糖基和UDP葡糖醛酸基转移酶中。选择GenBank中注册的有代表性119条糖基转移酶序列，用PAUP4.0软件进行系统分析，以近邻法构建系统进化树(Fig.2)。进化树的分析结果表明，糖基转移酶基因之间亲缘关系的远近，并不能很准确的推断其生物学功能［9］，例如，EryCⅢ和MegCⅢ，在氨基酸水平上具有83.4%的一致性，能识别同样的配基，UrdGT1b和UrdGT1c表现出了很高的同源性(具有91%一致的氨基酸和仅在31个氨基酸区域内有几个不同的氨基酸)，但是它们却转运不同的己糖，UrdGT1c转移L夹竹桃糖(Lrhodinose)，UrdGT1b转移D橄榄糖(Dolivose)［10］。催化CC、CN与CO糖苷键形成的糖基转移酶，在基因的序列和氨基酸水平上并没有明显的差异，如Asm25(安丝菌素酰胺糖苷生物合成途径中催化CN糖苷形成的Gtfs)［9，11］、UrdGT2(乌达霉素生物合成途径中催化CC糖苷形成的Gtfs)［12］、GtfB(万古霉素生物合成后修饰中催化CO糖苷形成的Gtfs)［13］。

在万古霉素的后修饰过程中，糖基转移酶GtfB的Fig.2Adendrogramofdifferentantibioticglycosyltransferases功能是将UDP葡萄糖中的葡萄糖基转移到万古霉素的骨架上，对其晶体结构的研究表明，该酶具有两个结构域，存在于中间区域的沟可能包含UDP葡萄糖的结合区域［13］。糖基转移酶的结构测定将有助于我们深入研究其催化特异性。

Gtfs的两个显著特征是：第一，在抗生素生物合成过程最后起作用，这一点使其在组合生物合成中能得到灵活的应用，其底物结构特异性的阐明可以为新结构和新功能化合物的发现奠定基础。Gtfs催化的糖基转移反应中，己糖的C1通过三磷酸核苷的去磷酸来激活，从而在亲电子的C1位置上捕获糖基底物，然后经亲核攻击，与糖苷配基的羟基结合。第二，大部分的糖基转移酶可以催化活化的己糖结合到糖苷配基底物的羟基上，形成CO糖苷，仅少数例外，如在rebeccamycin［14］和urdamycin［13］的衍生物中存在糖基通过CN和CC键与糖苷配基结合的化合物。安丝菌素的YMG平板培养发酵物分离得到了安丝菌素酰胺N糖苷类化合物，其结构中的糖基通过酰胺键上的N与糖苷配基骨架相连［11］。在urdamycin的生物合成中，可能是由于亲核的C原子和酚类的羟基处于邻位导致CC糖苷键的形成［12］，但是催化CN和CC形成的糖基转移酶其特异性还没有得到深入的研究。

3.1Gtfs的应用研究

(1)生物体内的研究Gtfs的体内研究主要采用遗传学方法进行，一种方法是通过质粒介导的基因替代宿主菌自身的TDP去氧己糖合成酶基因，筛选到的突变体作细胞工厂用于抗生素的改造。这些研究包括工程化的daunomycin(道诺霉素)［15］途径用于苦霉素(pikromycin)产生菌S.venezuleae和urdamycin的产生菌S.fradiae中生产4′差向异构的糖基和具有不同糖单元的蒽环类抗生素［16，17］。

另外一种方法是在不同的宿主中异位表达Gtfs，这方面的例子包括在宿主S.erythraea中表达oleGII基因产生3Orhamnosyl6DEB、表达tylM2基因产生5Odesosaminyl(tylactone)［18］。

研究表明Gtfs对不同的糖分子具有底物适应性，Salas的研究组创造出了共表达系统，该系统把来源于elloramycin生物合成基因簇中的糖基合成基因盒(Cassette)和糖基转移酶基因elMGT在一起成功地表达［19］。尽管很多糖基转移酶的底物广谱性已得到了证明，但仍有很多文献还是报道了特异性的糖基转移酶基因的存在，例如，C.cyanogenus中的UrdGT2［20］和来自S.spheroidNCIMB11891的NovM［21］。勿庸置疑，随着更多Gtfs编码基因被发现以及作用机制的深入研究，在生物体内进行抗生素糖基化修饰的策略和模式也会增加。因此，建立多样化的微生物工厂来生产不同糖基修饰的天然产物，如表达糖基化修饰的聚酮(PK)，非核糖体肽(NRP)和杂合的PK/NRP类抗生素，可以为筛选新活性化合物提供可能。

(2)Gtfs的体外研究Gtfs的体外研究依赖有活性的Gtfs、多样化的糖苷配基和糖基供体。由于抗生素糖基转移酶在体内含量很低，异源表达操作相对简便，所以研究者多以异源表达方式在微生物如E.coli或者S.lividans中进行异源表达获得［22］。已经有几个成功的例子，如NovM首次在S.spheroides中发现并克隆，并以活性形式在E.coli中表达和纯化［21］。通过化学合成和生物酶催化的方法来产生TDPD葡萄糖都是可能的［23］。比较而言糖苷配基最容易得到，可以通过母体抗生素的降解控制其产生，如相应糖苷配基很容易从万古霉素和替考拉宁分别获得，novobiocicacid可以从酸催化新生霉素的反应中获得。除此之外，不同的配基还可以通过全合成或部分修饰来得到。如化学合成daunomycin、carminomycin(洋红霉素)和博来霉素(bleomycin)的衍生物［23～25］。

4糖基转移酶在组合生物合成的应用

应用遗传学方法生产新型聚酮和多肽类化合物日益得到人们的重视，表面上看重组生物合成糖基化的化合物和聚酮、多肽一样复杂，但是和聚酮、多肽合成酶的复杂性相比，由于催化去氧糖产生的酶及其反应机制比较保守，因此重组合成糖基化的化合物更有实践意义［25］。

西班牙的Salas研究组已经建立了成功的基因克隆和表达系统用来生产活化的去氧糖，目的基因处于操纵子的下游，通过启动子的控制可以在链霉菌中表达。在链霉菌Streptomycesalbus中整合糖基转移酶基因oleGII，导入合成L夹竹桃糖(Loleandrose)的质粒后，合成红霉素内酯B(erythronolideB)，而整合糖基转移酶基因elmGT后再导入生物合成L橄榄糖(Lolivose)的质粒pOLV可以成功生产特曲霉素(tetracenomycinC)［26，27］。

Staurosporine(十字孢碱)类化合物的结构是由一个糖分子和一个杂环的吲哚卡唑单元组成，通过化学手段较难得到，通过在一个生物体内共表达rebeccamycin和其它staurosporine类化合物生物合成基因，分离鉴定了大约产生了30种staurosporine类衍生物［28］。通过遗传学方法改变Gtfs的特异性有一定难度，Salas研究组通过共表达糖基生物合成基因盒、Gtfs基因(staN和staG)和staurosporine的生物合成基因成功地替代了天然附加在吲哚卡唑基团上的糖基，为糖基转移酶在重组生物合成中的应用奠定了基础，证明重组生物合成在生产新的糖基化产物中较药用化学更有利［16］。

4.1使用产生菌作为细胞工厂

用产生糖苷化合物的微生物作为细胞工厂，在基因的编码区通过插入抗生素抗性标记或删除部分基因进行敲除产生突变体，引入外源糖基转移酶基因，使其利用细胞内活化的糖分子和微生物次生代谢的中间体合成新的抗生素。这种方法已经在很多生产菌株如红霉素(erythromycin)［29］、普卡霉素(plicamycin)、urdamycin、酒霉素(methymycin)［29］和苦霉素(pikromycin)上得到应用［30］。

另外一种促使不同糖单元结合到配基上的策略是在产生类似生物活性化合物的有机体上异源表达Gtfs，宿主作为细胞工厂提供核苷激活的糖源。配基骨架可以由宿主合成，也可以通过控制宿主的染色体基因和外源基因来合成，或者用化合物进行饲喂。通过把来源于万古霉素产生菌A.orientalis的基因gtrE在不产生糖基多肽A47934的链霉菌S.toyocaensis中进行表达，形成了新的糖基A47934衍生物［17］。

Gtfs转运不同的糖到配基骨架的特定C原子上，而用基因工程的方法改变糖在骨架上的位置更有意义，这一设想成功产生了杂合的urdamycin和普卡霉素抗肿瘤药物［30］。

4.2使用非产生菌作为细胞工厂

在重组菌株的转化实验中，由于宿主不产生配基骨架，需要整合一个具有配基骨架生物合成基因的质粒到宿主上或者把配基添加到培养基中，通过生物转化进行修饰。糖分子则是通过转移一个或多个含有必须基因的质粒来提供，现在一些可以合成不同去氧己糖的质粒已经作为一种重要的工具被开发出来［31］。

5糖基转移酶的研究前景

最近，在糖肽的生物合成系统中得到了Gtfs的晶体，结构测定表明这类Gtfs家族有两个共同的结构域。NDP糖结合到C端，糖苷配基结合到N端(AGV/GtfB，DVV/GtfA)［13］。这个两裂的结构仅仅由两个肽连接到一起，提示混合和匹配各自的结构域是可以实现的［32，33］。因此，DNAshuffling或相关酶定向进化可以构建看似荒诞的Gtfs，改变其对己糖单元和配基的底物特异性，大大提高糖苷类化合物的结构多样性，为筛选到新活性糖苷类抗生素奠定基础。

总之，在生物合成中研究糖基化模式的多样性需要满足三个要求。

(1)建立糖基转移酶库通过重组生物合成生产新的抗生素糖苷，必须建立糖基转移酶的基因库，才能使之在工业上得到深入应用。随着更多基因簇的序列测定，Gtfs的数目也会逐年增加，发现具有混合和匹配的N或C端的Gtfs区域用于构建杂合催化体系，改变配基和去氧糖的识别，可以为特定的去氧糖单元寻找新结合位点［34］。

(2)建立配基的化合物库这些化合物包括简单的氨基香豆素类骨架(aminocoumarinscaffolds)、非核糖体肽(NRP)以及芳香化的聚酮配基［25］。但是，由相似酶催化进行CN，CC糖基化还有待于进一步的研究。

(3)建立糖供体的化合物库糖供体要包括很多UDP或TDP活化的糖和去氧糖。天然去氧糖附加到配基上以后，赋予了配基新的活性。去氧糖的氨甲酰化在很多类型的化合物如聚酮(新生霉素)、非核糖体肽(如替考拉宁)等抗生素中都存在，因此所有TDPD和TDPL去氧己糖衍生物在库中都值得准备［32，33］。

6总结

迄今为止已经发现了很多与抗生素生物合成相关的糖基转移酶，但现有的研究还不深入，对糖基化生物学意义、糖基转移酶结构和功能关系、催化机制、糖苷的活化形式以及组合生物合成的应用等有待进一步探讨。沈月毛研究组发现糖苷化与微生物的生长条件有关，同一个菌株在平板培养时产生的糖基化产物在液体培养时却检测不到。催化三种不同类型糖苷形成的糖基转移酶之间在其作用机制及底物选择性方面到底存在那些异同，都有赖于不同类型糖基转移酶高级结构的阐明，离实用化、产业化还有很长的一段路要走。

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篇7

2大学生心理健康教育内涵

心理健康既是一门科学，又是一种实践活动，更是一种持续、积极发展的心理状态，与大学生成长成才息息相关。大学生心理健康教育具有计划性、目的性，实践性，阶段性和综合性等特点，通过开展心理训练、心理知识讲座、情景角色扮演、心理课程教学、个别心理咨询和团体咨询等形式的教育活动，帮助大学生心理成长与潜能开发，健全人格，解决大学生在成长过程中遇到的各种困惑和问题，增强现代社会的适应能力，促进学生的全面发展。全国范围内各大高等院校都高度重视大学生心理健康教育工作，尤其是在当前社会负面影响因素逐渐增多且有向大学校园蔓延趋势的前提下，大学生心理健康教育工作可以说遇见了前所未有的挑战。对大学生进行全面心理健康教育既是时代要求，又是学生个人素质提高的需要。大学生心理健康教育不仅能够提高学生的心理素质，还能够提升大学生的思想道德修养，帮助他们树立正确的人生观、世界观、价值观，自觉摒弃享乐主义、自我主义、攀比心理等，让他们知道什么才是一个大学生在大学校园里所应该做的事情。高等教育不只是要传授学生专业技能，更重要的是培养他们高尚情怀和正确观念。大学生心理健康教育和思想政治教育虽然从表面上看属于两个不同的研究领域，但对于当前的大学生教育而言，两者需要相辅相成，相互影响，共同作用于当代大学生教育工作中。

3我国大学生心理健康教育存在的问题及成因分析

虽然多年来我国教育部门都在积极探索大学生心理健康教育的有效模式，从整体上看当前的大学生心理健康教育状况还比较理想，在一定程度上能够起到心理健康教育的作用和效果，但在很多细节方面还是存在着一些问题。

3.1高校对大学生心理健康教育重视程度不够很多高校特别是一些理工科院校普遍都将学生心理健康教育看作是一项辅工作，大多数都流于形式，片面的认为学校的主要任务就是把各种专业技能传授给学生，提高教学质量以帮助学生更好的掌握一门生存或者说就业技能。而一些心理健康知识或者常识，更多的应该是由家庭进行教育，由家长进行监督和批评。很多情况下都是“不出问题时，高高挂起；一出问题，就召开会议紧急研究”。殊不知，一个人生活习惯一旦养成，根本就不是一朝一夕，上几次课，听几次讲座就能够形成转变，就能够重新树立三观的。高尚的道德品质，高度的心理健康意识是需要在平时生活中经过潜移默化的教育才能够培养出来的。

3.2大学生心理健康教育课程设置不尽合理大学生心理健康教育工作其主要内容设计教育什么，怎么教育等多项内容，我们在开展大学生心理健康教育工作时，首先要明确一点是我们想要通过心理健康教育让学生学到哪些东西，具备哪些基本素质。以往有些高校主要是以心理健康基础课的形式来对学生进行心理健康教育，但随着社会的不断发展，这种传统心理健康教育模式已经难以起到好的效果。现阶段我们必须要将其与“以生为本”教育理念相结合，从把握学生心理变化的角度出发，全面了解学生所需、学生所求，来逐步提高学生心理素质。但是目前我国高等教育中心理健康教育在内容上还不够具体，导向性不够明确，心理健康教育演化成了心理健康讲座。而且在教育教学形式上依然采取传统灌输式方法，使得心理健康教育课枯燥无味，无法有效调动大学生对学习的主动性。

3.3大学“以生为本”教育氛围不够浓厚生活环境对于一个人性格和思维方式的形成非常重要，想要提高学生的心理素质，大学校园环境是关键。高校“以生为本”教育氛围营造的好坏直接影响着大学生心理健康教育工作是否能够顺利开展，是否能够获得期望的效果。但是这种环境的营造需要多方面的相互配合，它不仅仅是学校一方的事情，还需要社会、家庭和学生个人的共同参与。但在实践过程中我们可以明显发现，高校心理健康教育氛围的塑造受到了多方面因素的干扰。

3.3.1受传统观念的束缚中国传统文化教育我们要“尊师重教”、“师道尊严”，受这些传统观念的影响，学校内教师和学生的关系就被定制为管理和被管理的关系。高校在管理工作上并未足够重视“以生为本”教育理念，其指导思想就是保证学校正常教学秩序和对学生进行有效管理制约，类似于学生应该享有的权益基本没有过多关注。从现阶段发生在高校内的一系列不和谐事件来看，学校的这种做法并没有起到什么效果，反而表现出愈演愈烈的趋势。实质上这就是受传统观念影响，导致学校在学生教育教学模式上出现严重错误，就像是弹簧，压力越大其反弹力也就越大。

3.3.2全员育人工作体系不够完善“以生为本”是教育过程中的一条方向清晰、目标明确的发展主线，学生是教育过程中的学习主体、实践主体、发展主体，需要一套科学、规范、合理、人性化的全员育人工作体系，这是时代的要求，也是学生发展的要求。而从现阶段的高校育人模式来看，存在着教职工全员育人意识不强，教学和科研、管理和服务等各类岗位工作育人功能统筹协调不够的问题，没有形成互相协作、互相支持、互相促进的良好局面，即教学岗位教师的“教”和非教学岗位工作人员的“管”相脱离，没有将全员育人的工作落到实处。另外，以生为本教育理念下的全员育人工作需要有规范、科学的制度来保障，更需要从组织管理、人力财务方面来提供保障。但从目前的情况来看，很多高校做得还是远远不够的。

3.3.3师德建设有待加强《高等学校教师职业道德规范》要求每一位教师达到基本的职业道德要求。孟子说：“君子所过者化，所存者神”（《孟子·尽心上》），教师的言行举止都在影响着学生。随着社会环境的复杂化，高校教师受到了越来越多不良思想的影响，一部分高校教师在价值取向上有偏失，更多的是考虑个人得失，没有将“学生至上，甘为人梯”的服务意识提到一定高度。在依然主要以科研成果、学历学位、论文数量和所刊登期刊的等级等硬性指标来考核教师绩效的情况下，许多高校教师也无形中出现重科研轻教学的偏向，导致教学质量不高，只管单纯的教书、不管育人，不会花更多的精力和时间在学生身上，更不用说以学生为本，尊重和信任学生，帮助学生解决实际的问题。

3.3.4施教者对大学生心理健康教育宣传不够大学生心理健康教育环境是一个复杂而又多变的有机统一体，它需要很多方面因素共同作用才能够起到实际效果。大学生心理健康教育氛围的塑造对于大学生心理素养的提升有着非常大的影响，但目前我国高校对心理健康教育的宣传力度明显不足，究其原因主要是因为很多学校并不太重视该方面工作，大学生心理健康教育往往是流于形式，没有什么实际效果。

4“以生为本”教育理念下如何加强和改进大学生心理健康教育

4.1构建校园心理健康教育体制，从学生发展角度出发，努力营造更加和谐的校园氛围

4.1.1组建校园专兼结合心理辅导队伍学生身心健康是关乎到其个人未来发展，是当前高校学生工作的重中之重，所以高校应该积极组建校园专兼结合心理辅导队伍，号召学工系统每一个工作人员共同参与，为学生在学校内的心理健康教育开设必修和选修课程，从根本上为每一个学生提供必要帮助。心理辅导队伍的构建一定要注意有针对性，毕竟不同年级的学生在心理上存在着一定的变化，具体必修和选修课程要根据每一个年级学生心理特点及该阶段所面临的主要问题来设置，能够让有心理困扰的学生找到有针对性的解决和倾诉方式。学校要注重对校园专兼结合心理辅导队伍的培训，通过邀请国内外知名心理辅导专家讲授心理辅导技术，派遣教师外出学习等方式，全面提高队伍整体心理教育水平。

4.1.2全面宣传心理健康教育首先要充分利用校园媒体，大力开展校园心理健康教育宣传工作。校园学生心理健康教育中心要充分利用校园媒体，通过报纸、校园心理健康网站、校园广播等形式向学校师生广泛宣传心理健康知识，并通过直接“面对面”的形式来对学生心理问题进行辅导，逐步形成校园内互帮互助的环境。其次是多组织专题讲座，全方位、有针对性的为学生心理需求服务。校园学生心理健康教育中心要不定期的针对学校中某个阶段学生进行有针对性的调查统计，积极捕捉学生心理变化，了解他们当前最关心和最矛盾的具体问题，然后再针对这些问题有目的性的组织心理健康和心理素质方面讲座。再次是指导组织并鼓励构建学生心理健康教育社团。学校要指导组织并鼓励构建学生心理健康教育社团，从根本上提高对学生心理健康教育的重视程度。学生心理健康教育社团能够更好的融入到学生群体中，掌握更多学生心理变化动向第一手资料。“以生为本”并不是说要对学生所有事物均进行管理，学校要在尊重其个性的前提下去充分调动学生认识和学习心理健康知识积极性，通过外部作用来提高学生心理素质。

4.2切实调整大学生心理健康教育培养理念理念是教育的关键，理念决定着教育最终能够取得什么样的效果。良好的心理素质是一个人在社会生活工作的基本素质之一，是高等教育的主要培养任务之一。当代的大学生必须树立一个正确的心理健康观念，学校必须要对大学生进行有效地心理健康教育。

4.2.1推进大学生心理健康教育基本观念高等教育中对大学生进行心理健康教育其主要目的在于倡导正确看待生活中所遇见的问题，从学生时代开始在其心理上树立正确人生观、世界观、价值观，保证每一个大学生都能够成为一名具有较高心理素质的公民。大学校园是大学生学习生活的主要场所，学校应该明确并适时更新大学生心理健康教育基本理论，帮助大学生形成正确三观。培养大学生自我调节心理问题的能力，任何一种教育方式其最高目标就是让受教育者养成良好习惯，进而全面提升个人整体素质。

4.2.2注重大学生梦想教育梦想是一个人内心深处最本质的灵魂，大学生的心理素质会受到周围环境的极大影响。作为高等教育的直接实施者，学校应该重点关注对大学生心理素质的教育。现阶段很多高校都开设了《心理健康教育》这门课程，从教学内容上来看，该课程主要是对心理健康教育知识的传授，并没有起到意识引导方面的作用。心理健康教育是一个人对周围环境的认同态度，使其对自身所生活的环境这一客观存在具备一定的心理接受程度。所以，教师在进行心理健康教学时，一定要注重对大学生梦想的培养和引导，逐步的让学生形成切合实际且有价值的梦想作为最高教学目标。

4.3完善大学生心理健康教育内容

4.3.1完善大学生心理健康教育公共必修课内容大学生心理健康教育从实际教育教学过程来看是一个理论与实践相结合的课程，理论教材也是影响最终教学效果的关键因素。所以，教学教材必须要与时俱进，能够集中体现当前大学生心理特征。现阶段很多高校所使用的心理健康教育教材主要是《心理健康教育》，作为高等心理健康教育的主要依据，该教材已经有很多年没有进行内容上的改进。虽然说心理健康教育应该与国家发展形势保持同步，但是不同社会背景下对国家当前实际情况的解读方式也会存在一定的变化。现在的大学生不论是在心理素质还是思维方式上，都发生了很大的改变，而且社会上存在的负面因素也与以往不同，所以当前高校心理健康教育教材应该增加更多的时代特点，增加一些趣味性和案例，以满足现阶段学生心理健康教育教学的需要。

4.3.2大学生心理健康教育与德育教育相结合实际上心理健康教育和道德同属于一个社会意识形态，从某种意义上来说，心理健康教育和道德两者之间既相互影响又相互渗透。道德是一个人最基本的修养，是其做人做事的所遵循的基本准则，但受其主观意识决定；而心理素质是每一个大学生踏入社会之前都必须要注重培养的。我们在对大学生进行心理健康教育的同时，要特别注重与德育教育的结合。这是因为从很多实际例子可以明显看出，大学生道德素质的高低直接影响着心理健康教育效果的好坏。

4.4全面提高心理健康教育师资队伍的能力素质教师是学生学习知识、性格成长的重要指导者和引路人，从某种程度上来说，教师对于大学生素质成长比家长更为关键。所以教师能力素质的高低直接影响着大学生心理健康教育的开展，影响着高校心理健康教育质量。现阶段大学心理健康教育师资队伍基本都是由思政教育专业教师组成，在心理健康理论基础上缺乏更为深入的研究。因此学校应该对大学生心理健康教育师资队伍进行更为全面更为专业的心理健康理论基础培训，不断提高该队伍整体教育教学素质。师资队伍能力素质提高了，大学生心理健康教育实效性才能够得到根本保证。二是专业教师必须在传授知识的同时，在各个方面、各个环节主动发挥育人作用，用正确的世界观、人生观、价值观教育和引导学生，用高尚的师德修养和积极向上的工作热情吸引学生、感召学生。教师在教学过程中，要注意激发学生的学习动机，培养学生形成良好的学习习惯，使学生学会学习。三是各级各类管理和后勤人员要承担起育人职责，以人性化的管理与较高的服务标准对待每一位学生，为学生的健康成长创造最优良的环境和条件；要积极、主动地深入到学生中去，与学生交朋友，要善于运用心理学原理和技术，尊重、信任、理解学生，与学生平等地沟通，使学生愿意接受教育者的教育和指导；要提高服务质量、改善服务条件和设施，解决生活中的困难，使学生能在学校体会到“家”的感觉。

4.5落实“以生为本”教育管理模式，发挥学生的心理主动性人性关怀应该是“以生为本”教育管理理念中的重要之义，高校应当调整姿态，充分正视、充分研究、正确引导和切实解决学生的实际问题，从学生的特点出来，在宿舍管理、校园管理、社团管理等方面进行改善以学生创设良好的心理成长环境。对现代的大学生来说，开拓创新、团结合作、竞争拼搏是时代给他们的新要求，教育的环境都需要进行不断的完善，学生因学校社团活力不足、勤工俭学岗位不够、学校与社会脱节、管理制度落后等问题产生的诸多不满情绪，学校应予以足够的重视，调整心态与学生平等对话妥善解决问题。同时，学校应跳出“管”的模式，给学生提供个性发展的平台，鼓励学生建立自主管理的社团，参与学校的管理工作中，让学生在参与、组织、管理的过程中发现自我、完善自我，激发潜能，提升心理素质。

篇8

中专生心理健康预警机制的功能

中专生心理健康预警机制的功能主要有3点：1）预防，以发展性教育内容模式，培养学生良好心理素质，预防和减少学生心理问题和不良行为的发生；2）预警，以心理测量、心理健康情况分析和心理危机评估的方式，实施学生心理危机行为预警防护；3）干预，以心理咨询辅导、心理危机干预的手段，应对、排除和干预学生的心理危机和极端行为，并在必要时实施医疗转介。

第一，要积极对中专生进行心理问题排查。每学年为新生建立心理健康档案，根据学生需求开展多种心理测查工作，建立学生心理健康档案。定期总结带有群体性的问题，及时向学生工作系统和相关部门反馈，为学校心理辅导、咨询和教育管理工作提供依据，为学生的身心健康发展提供动态的监测手段，防范个别突出心理问题的加剧。

第二，建立和健全学校、班级、宿舍、学生个人四级中专生心理健康网，确定各级负责人及工作职责，建立学生中发现心理危机或隐患的报告制度，做到早发现，早干预，早解决，防止和减少重大突发事件发生。发现有心理问题的学生要及时给与帮助治疗，把危机解决在萌芽状态，将心理问题对学生的危害降到最低程度，真正做到将工作由事后控制转向事前预防。

第三，针对中专生心理危机进行追踪与反馈。对渡过心理危机的学生，中专生心理健康预警机制可以发挥进一步预防功能。班主任、学校和家长密切配合，继续给予学生心理上的支持和学习、生活各方面的关怀与帮助，使其尽快形成良好的生活状态。在危机多发群体中，建立长期定时反馈机制，对危机人群进行特殊照顾，预防心理危机重发。

1）健全制度，优化管理，搭建心理健康预警机制的制度体系。要把中专生心理健康教育和咨询工作纳入学校、学院学生工作重要议事日程，加强领导，强化其重要地位。在中专学校逐渐建立课内与课外、教育与指导、咨询与自助相结合的心理健康教育工作体系。加强心理健康预警机制的研究总结，注意借鉴有效经验，总结先进工作模式，将工作实践总结反思，上升为具有普适性的理论。积极推广有效工作模式，建立科学适用的心理健康预警机制。

2）加强心理健康预警机制的队伍建设。建设一支以专职教师为骨干的有相对稳定素质的优良的大学心理健康教育和心理咨询工作队伍。加强心理健康教育队伍的培训，不断提高专兼职教师的理论水平和服务技能，丰富专业知识，积累教育经验。定期举办有辅导员、班主任参加的有关心理健康方面的培训班，逐步建立培训制度，帮助他们了解和掌握中专生心理健康教育的基本理论和操作技能，增强他们的心理健康教育预警意识和对心理疾病、心理危机的预防能力。

3）提供高校心理预警机制发展的必需条件。学校在人员、经费、场地、设施等方面加大对中专生心理健康教育与咨询的支持力度，建立专门的心理健康咨询与服务机构，提供必要的场所，完善心理健康教育活动的设施建设，营造心理健康良性发展的文化氛围，进一步确立中专生心理健康教育的保障机制。学校要积极支持心理教育教师参加校内外教研科研活动。

篇9

种痘术的出现与发展是明清医学史上最重要的亮点之一，无论在中医或历史学界，都受到了一定的关注。经过范行准、梁其姿等学者研究，清代种痘的大致情形已基本明了（详见下文），不过在不少具体问题上的模糊乃至误会之处仍在在多有，特别是从区域社会史的视角对此展开的研究还比较少见，而从将其置于近世社会变迁的大背景下所作的考察则更为缺乏。清代江南是当时社会、经济和文化最为发达的地区，也是种痘较早出现并开展最为普及的地区。故，这里谨就江南一隅，对清代的种痘事业作一社会史的考察，以期对这一研究有所推动。

一、 研究起点

种痘在现代属于人工免疫的范畴，一般来说，人工免疫这一近代科学源起于19世纪末的欧洲。不过在中国古代，在“以毒攻毒”理念的指导下，较早就出现了一些重要免疫史迹，特别是16世纪以来出现并不断取得发展的人痘术更是给中国古代预防医学史写下了极为光彩的一笔[1] 。关于人痘术的发明，清代广泛流传着宋代峨嵋山人为太平宰相王旦之子接种的传说，不过经过范行准的细密考证，基本可以确定种痘始于明隆庆年间，即16世纪中叶[2] 。对于人痘术的发明和发展以及嘉庆年间西洋牛痘术的传入和传播等情况，目前的学术界已有相当多的论述，综合已有的研究[3] ，可概略地表述如下：种痘术最初于晚明出现在皖南和江西的弋阳等地，大约在清初传入江南，之后又逐渐流布大江南北，不过南方的普及程度远高于北方，种痘技艺也较北方精良。当时的种痘之法，根据钦定的《医宗金鉴》总结，主要有四种：1．痘衣法：将痘疮患者的衣服给需要接种的人穿，以引起感染。2．痘浆法：用棉花蘸上痘疮的浆液，塞进被接种者的鼻孔。3．旱苗法：将收集的痘痂阴干研成细末，用细管吹入被接种者的鼻孔。4．水苗法：用棉花蘸上水调的痘痂细末后，塞入被接种者的鼻孔。对这几种方法，《金鉴》评论道：“然即四者而较之，水苗为上，旱苗次之，痘衣多不应验，痘浆太涉残忍。故古法独用水苗，盖取其和平稳当也。近世始用旱苗，法虽捷径，微觉迅烈。若痘衣、痘浆之说，则断不可从。夫水苗之所以善者，以其势甚和平，不疾不徐，渐次而入，接种之后，小儿无受伤之处，胎毒有斯发之机，百发百中，捷于影响，尽善尽美，可法可传，为种痘之最优者。其次则旱苗虽烈，犹与水苗之法相近，儿体壮盛，犹或可施。”[4] 到了18世纪晚期，江南的人痘种法又发展出所谓的“湖州派”和“松江派”，前者选取出痘过程较为顺利的病人之痘痂为苗，后者则利用经贮存、药力提炼、传种多次的“熟苗”， 两者相较，湖州派的方法危险性较大，人工感染后常出现病情严重的例子，所以渐为松江派所取代。而且对于选苗，人们逐渐认识到：“其苗传种愈久，则药力之提拔愈清，人工之选练愈熟，火毒汰尽，精气独存”。如能连续接种7次，则成为“熟苗”[5] ，使用起来较为安全可靠。表明当时的种痘术已达到相当高的水准。到18世纪末、19世纪初，人痘在绅宦之家已有相当高的普及率，据日本的平泽元恺在《琼浦纪行》中的说法，已到达“十之八九”[6] ，民间也有相当的普及，不过主要限于南方。牛痘接种法是由英国医生琴纳（Edward Jenner，1749－1823）于1796年所发明的，国内一般认为这一发明乃是在中国传入的人痘接种法的启示下出现的，不过，在世界医学史界，欧洲的人痘术是否真的是从中国传入，似乎还不算是定论[7] 。但不管怎样，牛痘很快为国人接受应该与人痘接种术在当时已比较成熟和普及有关，牛痘发明后不久，就于嘉庆十年春（1805年）由澳门葡商将这一技术带到中国，并迅速为国人接受和推广。最早的推动者是广东的邱熹和郑崇谦等人。牛痘传入的当年，郑崇谦就设立牛痘局推广此术，并同斯当东一道，将英国广州领事馆医生皮尔逊口授的种痘方法，译成中文刊行，题为《英吉利国新出种痘奇书》（内题《新订种痘奇书详悉》）。当时，适在澳门的邱熹，在“身试果验”后，随即进入牛痘局学习其术，终身以传种牛痘为业，并于嘉庆二十二年撰成并刊布了《引痘略》。之后，牛痘由南向北逐步传遍大江南北，道光初年以后，北京、湖南、湖北、福建、江苏、浙江、天津、河南等地都先后设立了牛痘局。

由此可见，有关人痘和牛痘的发明、引入和传播的基本史迹，目前的研究也已有基本清晰的勾勒，不过关于它们在江南引入、推广的具体、细致的情况，仍有待进一步探讨，另外，对以上过程中，国家、官府和乡贤所起不同的作用，以及牛痘局设立的历史传承和演进以及从中反映出的近世社会变迁等问题，已有的研究除梁其姿等人个别论及外，基本还缺乏关注。以下就在前人研究的基础上，就上述等问题谈点一孔之见。

二、 人痘出现与推广

现有的研究虽已表明，人痘术在明隆万年间已在皖南和江西等地出现，而且至迟到18世纪中叶，江南的人痘接种术已在全国居于领先地位[8] 。但对其究竟何时传入江南却没有揭示。范行准和梁其姿的论著，都提到同治《湖州府志》中有关胡璞（美中）的记载，范著意在表明是胡璞编造散布11世纪峨眉山人发明种痘术的谣言[9] ，梁文则说这一记载意味“崇祯时代的胡璞是人痘种法的创始人”[10] 。《湖州府志》的原文是这样的：

胡美中，名璞，以字行，诸生，崇祯后佯狂弃家，而精于医。……时无种痘法，美中托名峨眉山人创为之，后遂传播。康熙壬辰（五十一年）后，不知所往，雍正初有于金陵见之者[11] 。

仅仅根据这一非常简略并认为存有疑点[12] 的记载就断言胡璞是峨嵋山人谣言编播者，似乎有些勉强，至少证据不够充分，毕竟托名以取重是古人常有的做法，何况这则记载还出自同治时期的文献，那时这类传说早已为众所习闻[13] 。同时，若认可这则记载所说的胡璞崇祯后弃家，创种痘术，那创种痘术的时间应该是清初，而非崇祯时。由于这是则地方文献，其所说的“创为之”，可能只是表明其在当地最早开展种痘术，并不一定是说这种办法是胡所发明的。明亡后胡佯狂弃家，文献中没有交待所去何方，不过根据皖南的宁国和徽州等地是种痘书开展最早的地区，而且又离地理上又毗邻湖州，我想应该有理由推测胡弃家后到了这些地方，在那里学会种痘术，然后回乡传种。因此这则记载实则表明了在江南至少在湖州，种痘术到清初才传入[14] 。

此后，自顺治初到康熙中期以前，就不断有传种的痘师到江南及周边各地种痘。康熙丙午（五年），丰城王翁以其术游遂昌，“人始闻而疑之，继而信之，久乃大服”[15] 。康熙戊申（七年），黄宗羲之幼子百家“读书涌上，由暨阳（诸暨）挟此术至，吾友陈夔献笃奉之，号之同志”[16] 。从中可见宁波的种痘术始于康熙七年，而绍兴府诸暨当在康熙初之前，已有人痘接种了。在浙东南部的台州，在康熙十一年前，尚无接种人种痘者，当年，洪若皋请人，“在家设坛下种，两儿两女俱按期收功无恙。人或疑其将来重发，及十余年后，台痘疫连年，予儿女竟不再出。今台城家家种痘矣。每痘疫年，种者不下数百人”[17] 。康熙二十年，浦阳的傅尚霖，以种痘抵余姚，黄百家的“孙辈七人俱得安全，其未信者，邻里同舍多罹此厄”[18] 。由此看来，种痘术传入江南及周边地区后，由于其效果明显，推广甚速。所以，苏州的张璐在成书于康熙三十四年的《张氏医通》中说：“迩年有种痘之说，始自江右，达于燕齐，近则遍行南北。”[19] 从以上记载，似乎可以大致推测，人痘术约在清初传入邻近皖南的浙西和苏南地区，然后渐趋传入浙东地区，并继续向南传布。省垣、府城等大城市传入的时间可能要早于县城和乡镇。

值得指出的是，当时较早接受种痘术的都是当地的乡绅，是他们的勇于尝试，极大地加快了人痘术的推广。除了勇于尝试，有些善人还想方设法宣传普种痘苗，比如，范行准在《中国预防医学思想史》中刊布的他本人收藏的一份道光八年《力劝普种痘花法》的揭帖，就是自题为江南云峰居士为推广种痘法而撰写、散布的宣传品。其中云：

且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎？若婴儿果能一生躲出此症，则已。既不能躲，与其听之天时自出，痘之轻重，则权不能自主；如能行种痘之法，痘之轻重，其权在人。有识之士，依法行之，则保全婴儿，良不少矣！[20]

这类行为应该也是当时江南众多善人之善行的一分子。庶民之家较绅宦之家“反疑畏而不种痘”，除了观念因素外，恐怕还不无费用问题。据《痘科金镜赋集解》记载，雍正年间需三金才能买到“一枝丹苗”（上等的熟苗）[21] 。不过，若多家一起请人集体施种，则要便宜一些。比如在徽州，康熙中后期，集体种痘，每人需交银八分，其中，“扦苗每位三分，外五分点药，并卖香油、红布”[22] 。这费用，负担得起的家庭应该不少，不过在孩子较多，生活又不甚宽裕的家庭，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。所以，此类既无强制力，又不能承诺免费接种的宣传推广，效果恐怕难免差强人意。相对而言，一些慈善机构对种痘的规定，更具实效一些，不过其出现多在嘉道以后。比如，无锡青城乡成立于道光二十三年的保婴会规定：“出痘为婴儿最紧要事，而天花尤易传染，故须每年正二月或八九月种痘。”[23] 光绪初，苏州的育婴堂规条也指出：“堂婴出天花，最易传染，故必须请人种痘，每年以冬腊两月及正月为期。”[24] 当然，人痘术的普及和推广最主要的动力，还应该是种痘所获得的利益驱动，从前引詹元相《畏斋日记》中，可以看到，痘师不仅可以得到非常丰厚的报酬，而且还可获得较高的礼遇。清初痘师的四出传种，似为优厚的利益所吸引。牛痘传入后，医界的一些既得利益者极力反对和阻碍牛痘的推行，原因也正在此[25] 。相对于民间对施种人痘的积极态度，清代国家和官府却殊少作为。对种痘，虽然满清朝廷曾有相关的指令，但几乎完全是针对皇族和喀尔喀诸藩的[26] ，对地方社会并无任何硬性的规定。而且，就管见所及，江南的地方官府也很少关心人痘施种之类的事情。因此，清代人痘的施种，基本处于民间自为状态，缺乏官府和组织介入。

三、 牛痘的传入与推广

牛痘传入江南的时间，范行准根据蒯德模《序引痘集要》的记载，认为江南要到同治二年才有牛痘局之设，当时清军克复苏州后，由官设局于此[27] 。但后来梁其姿和廖育群则找到了更早的例子，梁其姿从《江宁府重修普育堂志》（卷五，《牛痘局章程》）中得悉，南京在道光十四至十五年间就在两江总督陶澍的命令下设立了牛痘局[28] ；廖育群则从《增补牛痘三要·自序》（赵兰亭著）勾沉出道光二十八年，杭州知府邀请天台医生赵兰亭至杭州设局施种的史实[29] 。此外，梁其姿还指出，句容县也于道光二十三年成立的保婴局施种牛痘[30] 。不过总体上，当时施种牛痘还是比较稀罕的事。这方面史迹较少，像萧山的王端履在道光二十六年前，对牛痘只是“余未尝亲验，故妄听之而已”[31] 。

咸丰以后，由于战争的爆发，这项事业被搁置了，直到同治初年战争结束后，牛痘局才在江南各地纷然兴起。除了梁其姿在文中提到的宝山（光绪二年）、昆山（光绪三年）和江阴（光绪十三年）等地设有牛痘局外，就笔者所知，开设牛痘局的县至少还有：上海（同治初）[32] 、靖江（同治三年）[33] 、太仓州镇洋县（同治八年）[34] 、娄县（光绪三年）[35] 、江宁（战后恢复，光绪五年）[36] 、江浦（光绪五年）[37] 、宜荆（光绪六年）[38] 、海宁（光绪十二年）[39] 、上虞（光绪十二年）[40] 、余姚（光绪十五年）[41] 、镇海（光绪十五年）[42] 、桐乡青镇（光绪十八年）[43] 、溧阳（光绪二十五年）[44] 、奉化（光绪间）[45] 、青浦（光绪间）[46] 。从以上肯定不够全面的搜罗中，可以看出，开设牛痘局的出现在光绪朝的前二十年间。当然，这仅是最早开设的时间，实际上，不少地方创办后，还不断增设施种牛痘的设施，比如，上海在同治初设立牛痘局后，宣统二年，广肇医院又在海界桥设痘科分院[47] 。余姚牛痘局设立不久，该县乾隆间捐建的恤阴堂，在李衣源等人的主持下，于光绪二十年重订条约八则，“每年除施材外，增种痘、施药、恤灾三事”[48] 。所以，各县初创的时间多集中在光绪前二十年间，但牛痘的普及事业，此后并未停止。

牛痘局的广泛设立自然会对牛痘的推广起到极为重要的作用，牛痘局的施种一般是免费，比如，道光年间句容县的牛痘局，“凡种痘，县城当官设局，有医学训导主之，以牛痘为苗，……不受分文酬谢。”[49] 光绪初年，葛元熙谈及上海种牛痘的情况时说：“邑庙园内官设牛痘局，贫民无力种痘者至局施种。”[50] 这似乎又说明，虽然官设的牛痘局一般是免费的，但可能不能保证经常举行，所以前去求种的多为贫民无力者。有钱之人往往会请人有偿施种。况且痘局多设于城市，也给民间的私种留下了巨大的空间。另据周作人的回忆，官设的牛痘局有时也派人外出施种，不过并不经常。他说：“据说在那偏僻的地方，也有打官话的医官有时出张，施种牛痘，……”[51] 另外，牛痘施种的方法也与人痘不同，人痘法一般是将痘苗塞入或吹入鼻子，故当时多称“鼻苗法”或“吹种法”[52] 。而牛痘种法，“以极薄小刀微剔儿左右臂，以他人痘浆点入，不过两三处，越七八日即见点。”[53]

应该指出，牛痘传入后，人痘在相当长的一段时间里，仍然流行，从前举的例子中，我们已经看到，直到光绪初年，在一些慈善机构中，仍然施种牛痘。而且作为一种新事物，在传入之初，遭受一些疑惧和某些人群的排斥也是必然的[54] 。不过，就总体而言，牛痘在中国的被接受和推广，应该算是非常顺利的[55] 。人痘虽然没有很快退出历史舞台，但随着牛痘局的普遍设立、官方和民间力量的支持推广以及对人痘的压制，到光绪以后，牛痘取代人痘实际已成为不可阻挡之势。比如，晚清昆山的王德森言“近年（光绪年间）牛痘盛行，痘科专家，几同绝响。”[56] 另据马伯英根据1980年所作的回归调查统计，“人痘与牛痘二法在19世纪末至20世纪初，明显呈此消彼长趋势。”[57]

对牛痘的施种，在国家方面一仍其旧，依然没有制订专门具体的政令。不过，颇出人意料，与对待人痘的消极态度完全不同，地方官府对此表现出了相当高的积极性。像前面提到的较早的江宁、句容、杭州、苏州等地的牛痘局，都是在地方官员的直接介入下设立的。以上所举完全未见官府参与的只有江浦、宝山、海宁、宜荆和青浦等地的牛痘局。地方官员除了自己动手创办外，有些级别较高的官员还通饬下属官员捐廉举办。比如，薛福成在任宁绍台道时，在地方绅士的建议下，自光绪十二年始，每年认捐两百两，用于创设牛痘局，并饬下属各县每年拨款六十两，延痘科设局施种[58] 。光绪十九年，两江总督刘坤一应泰兴县郝令所请，“通饬各州县仿办牛痘局”[59] 。此外，官府还通过张贴告示、刊刻相关书籍的办法广泛宣传、劝说民众种牛痘。这在范行准的著作已有多种例证，于此不赘[60] 。在推广牛痘的同时，不少官员还主张废止人痘，比如，句容知县在延医传种牛痘的同时，以“鼻苗为害至烈，逐种于境外”[61] 。“若有私种之徒，在乡招摇撞骗，以误孩童者，立拿究治。报信者亦赏钱一千，拿获者赏钱二千。”[62] 还有官员专门条陈请求大府“饬县禁止吹种”[63] 。地方官府在对待牛痘和人痘的态度方面出现如此强烈的对照，笔者一时也不能完全理解。不过可以肯定，官府的积极态度始自道光时期，当时西方的影响还无足轻重，这种转变并非西化的结果。根据初步的揣摩，原因大概在于，牛痘与人痘相比，具有安全、有效等优点。这使地方官比较容易取得明显的政效；另一方面，国家虽然没有此类的政令，但勤政爱民、关心民生确是国家和儒教传统一贯宣扬和主张的，地方官府在这方面的主动，不过是这一传统思想在实践中的运用而已。这种主动也基本只是一些较为优秀的地方官员的个人行为，并不具备强制和政策性。

不过，我们也不能就此忽略社会力量在推广牛痘中能动而重要的作用。牛痘的最初引入和推广，基本是邱熹和郑崇谦等民间人士的功劳。即使是在地方官府在见其有效而介入后，社会力量在其中的作用仍是举足轻重的。这主要体现在以下三个方面：一是有些牛痘局直接由乡贤创办，比如，“光绪六年，邑人周家楣……创设牛痘局，捐资开办，复与邑人任道镕各捐制钱三百千存典生息，即以息款为每岁春夏延医种痘之费，至今赖之。”[64] 二是在一些官府参与的牛痘局中，乡贤的作用也非常重要，有的建议，有的延医，还有的出资。比如，“清光绪十八年（青镇）里人沈善兼、沈京荣呈请桐乡县知县李绳祺岁拨钱粮平余（名票余）钱二百千文正，在圣寿寺张仙殿设局施种牛痘苗，迨至二十二年停办。”[65] “光绪三年绅士张礽杰等禀延医生一人（种牛痘），月给修膳洋银二十圆，由华娄两县捐廉致送。”[66] 又如，光绪二十五年，溧阳知县杨家騵延医所设之局，经费来源为，“存庄洋二百三十元，钱一千六百七千零，又年捐钱一百三十二千”[67] 。三是牛痘局的开办往往借助一些社会力量创办的慈善设施。比如宝山县的保婴局“春季并延医施种牛痘，均由公善堂董理，其费取给于全县典捐”[68] 。海宁州的牛痘局也附设于由接婴所改建而成的保婴局[69] 。余姚的临山牛痘局，“附设凤山义庄，清光绪十五年马有衔等创办，经费由义庄拨助”[70] 。由此可见，牛痘局的设立虽有地方官府的全面介入，但创设的主要动力，似乎还是来自以某些医生、善人及慈善机构为主体的地方社会力量。而且即使在某些较为偏僻地区首先由地官员以个人的行为主动引入，其行为依据的理念和目的可能与那些慈善家也并无实质性的差异[71] 。因此，在官员籍贯地的方志中，也是将这种行为视作义举来称颂的，比如，上海的汪龙珠，“后署泰顺知县，……又多购牛痘苗及用器以教泰邑之知医者，保婴无算，泰人诵之”[72] 。

四、 接种率及效果

人痘或牛痘的足迹到清末已遍及江南城乡各地，不过遍及各地不等于普遍接种，实际上，由于种痘设施的有限以及国家在这方面缺乏强制性措施，实际的接种率可能不会太高，特别是在偏僻的乡村。那么其实际接种率呢？由于史料的缺乏，我们今天已经很难做出精确的判断了，只能作一些可能的估算。

已有的研究揭示的多种史料虽均说到乾隆中后期以降，人痘在南方已非常普遍，但实际上，这种普遍可能只是说明种痘现象在南方各地都已出现，并不表明它具有多高的接种率。乾隆年间，杭州徽商汪鹏曾言：“种痘之法，由来以久，中土高贵之家，种者十之八九。”[73] 这似乎表明当时中国的人痘接种率已达到相当的水平，但实际并不尽然，首先这仅代表绅富阶层的情况，而绅富阶层在全民中的比例甚低[74] 。而且，即使接种现象在某个家庭存在，也未必一定表明该家庭的孩子各个接种。实际上，由于以下两个因素的存在，决定当时的种痘率不可能有多高。一是种痘的费用较高，首先有很大一部分家庭难以负担，其次，较大一部分家庭即使拿得出这笔钱，但在溺婴现象普遍存在的社会中，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。而且，对于人痘，一直缺乏官方和社会力量的介入，至少在嘉道以前，一直不存在免费的施种机构。所以才会出现“且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎”[75] 这样的现象。二是种人痘有一定的危险性。关于人痘的成功率，张琰曾言：“经余种者不下八九千人，屈指计之，所莫救者不过二三十耳。”[76] 高达千分之五以上。这样的业绩，大概只有极高明的种痘师才能达到。正常情况下，苏州文人彭翊所说“南方多种痘，死者百无一二”[77] ，也就是说，成功率在98～99％之间，大概更符合实际的。因为嘉道以后，一些宣扬牛痘反对人痘的人士基本也持这样估计，比如首先推介牛痘的邱熹曾言，种人痘虽事捷而功巨，“然尤失十一于千百”[78] 。主张禁止人痘的金东也说，“每见素业吹种者，虽号称国手，但种至百人，即不能不失一二。”[79] 不过，由于选苗不当等一些因素的存在[80] ，实际死亡高过这一比例是完全可能的。但成功率若低于95％，恐怕就不能见容于当时社会了。乾隆中期的郑望颐指出：

今若种百儿之痘，设或损伤四五个，则必责罚种师，并不容其托足于此一村矣[81] 。

不管怎样，施种人痘存在一定的危险是无可争议的。这一点在当时的一些医案中亦有反映，比如，《王孟英医案》中就记录了数例引种痘而罹难的案例[82] 。他本人在三岁种痘时也差点遭遇不幸[83] 。可能正因如此，所以即使到了嘉道时期，反对种痘的仍大有人在，比如洪亮吉就说：

近世又有种豆之法，皆病未萌而先以药劫之，往往病未至而矫揉造作以猝至，于死者无异于兵杀者也。……不妨时其饮食寒暖以待其气机之自发，何必矫揉造作使可以死、可以不死者之必至于死，且必至于速死乎？[84]

著名医家王士雄亦“劝人勿种痘” 。由此我们不难想见，当时种痘虽然非常普遍，但实际的接种率却应该是比较低的。这在当时可能作为常识而不被注意，因而很难得到文献上直接的证明，不过从当时仍不断有痘疫流行等一些事实中，还是可以给予间接地证实。绍兴的许思湄，长期在外做幕，嘉庆十六年，时在直隶总督署任幕[86] ，“自七小儿痘殇之后，大儿、八女、九女，均因出花而夭。”[87] 可见当时他的几个孩子均未种痘。道咸年间，杭州曾发生天花流行，“十不救五，小儿殇于是者，日以百计”[88] 。于此更可见未接种人痘人数之多。而尤其显著的是，在乾隆末至嘉庆初的这段时期内，宁波府的象山和慈溪等地仍有不完全规则的周期性痘疫的出现，大约每隔10年左右的时间，发生一次大范围的天花流行[89] 。这表明，当时的种痘并没有对天花这一疫病的流行模式产生实质性的影响，尽管它可能在上层社会有较高的接种率。

牛痘传入后，由于其本身必人痘更为安全有效，而且又有官府和社会力量的介入和积极推广，大范围地施行免费施种，因此，光绪以降，牛痘地接种率和实际效果较人痘为好是可以想见的。据民国《定海县志》：

孩童患痘，避忌极多，常以烛代灯，停止针刀，并忌油煎食物，非至亲不得看视。近年牛痘盛行，此风稍杀[90] 。

该县志刊于民国13年（1924年），所以反映的应是清末民初的情况。牛痘的盛行导致了民俗的变化，显现出牛痘已经对孩童的疾病模式产生某种根本性的影响。根据马伯英1984年所作的回顾性调查，90岁以上老人（1894年以前出生者）未种痘率10%，80－89岁（1895－1904年出生者）和70－79岁（1905－1914年出生者）则分别为5.4%和3.53%。[91] 从中可以看到晚清牛痘的施种率已达到相当高的水准，而且呈迅速提升的态势。不过我们也不能仅仅据此而作过高的估计。实际上，由于未种痘者有相当高的死亡率，故这里反映出的未种痘率必然远远低于实际数字。而且，我们不知道这些被调查者的出生地，因现在是上海人，估计多数在上海，上海这样的大都市种痘资源是其他地区无法比拟的，尚且有不在少数的人没有接种，其他地区就可想而知了。周作人在回忆录中谈到，他出生的光绪十年前后，绍兴已开始施种牛痘，种痘的医官不时外出施种，早他出生两年的鲁迅就种过牛痘，但这种施种并不是经常性的，他出生后的三四年中，就未赶上，所以他还是出了天花，并还波及了只有一岁左右的妹妹，结果他有幸不死，而其妹却未能躲过劫难[92] 。作人的出生地是有名的绍兴府城，周家又是当地有名的官宦之家，种痘不够普及，就此可见一斑。因此，就整个江南地区来说，到清末有三四成以上的婴儿接种痘苗，应该已是一种乐观的估计。而此前乾嘉道时期牛痘的接种率必然就更低了，能达到一成就算不错了。

所以，相对于过去完全顺乎自然的情况相比，清代江南种痘术的出现和一定程度的推广，挽救了不知凡几的小生命，无疑是值得大书特书的历史事件。由于人痘施种主要出现在清代，而清代正是中国人口剧增的历史时期，所以，不少研究者就自然地推测人痘接种术出现和推广对清代人口增长产生了重要影响[93] 。两者间存在着一定的关系，这自是毫无疑问的，不过关键是种痘术对人口增长的作用究竟有多大。依笔者的考量，我们对此不宜估计过高。首先，就时空范围来说，江南是种痘普及程度较高的地区，但江南的人口，康熙到道光年间却呈是低速增长态势，增长率低于全国平均水平[94] 。其次，我们再具体估算一下种痘对人口增长的贡献率。天花主要是小儿病，种痘也基本是面向小儿，5岁以下的孩子应该是种痘的主要对象。5岁以下的小孩在一个人群中所占的比例大约在10％左右[95] 。这样，我们假设某人群有10，000，其中5岁以下小孩为1，000人。接种率按我们前面估计的一成，则有100人接种，接种的成功率以通常的98％计（参见上文）。未接种者通常因患痘症的死亡率，郑望颐言：

假使一村之中有百儿出天花，未尝不延医服药，若能八九十收功，人咸称太平痘矣。甚有竭力调治，而损者几及一半者[96] 。

也就是说死亡率在8％－50％之间。范围有些过宽。又据邱熹言，“婴儿之患天花，十损二三，甚者不存五六。”[97] 可以看出死亡率百分之二三十是正常的情况。另外梁其姿根据某些个案估计出痘的夭亡率为近四分之一[98] ，应该是一个比较可信的数字。这里就以这一数字即24％为准。这样若没有天花接种，该1，000名儿童将有240人死于天花，而接种的话，死亡人数将将至218人。这样，若抛开其他因素，若不接种，该人群将有9760人，而接种，则为9782人。由于这一增长要五年才能实现，故而年均增长率则为0.045％[99] 。即使将接种率提高一倍，即20％，也不过0.091％。由此可见，人痘的施种，对清代人口的增长具有积极的影响，但影响并不大。这一点，与杜家骥关于种痘对清代皇族人口的影响的研究是一致的，他认为占皇族人口90％以上的闲散宗室、觉罗，种（人）痘率的普及率低。在道光年间牛痘传入以前，人痘接种术的主要功绩就在于使“天花的危害对象，已缩小到主要是婴儿的范围之内了。一部分婴儿也因为接种人痘得以保全”[100] 。也就是说，人痘接种对当时的皇族人口并没有产生重要的影响。至于牛痘接种，一者接种率要高，二者也相对更安全些，所以其对人口增长的影响无疑就要大得多。

转贴于 五、 结论

综上所述，我们可以看到：

第一，人痘接种术大约在清初由皖南等地传入邻近的浙西和苏南地区，然后渐趋传入浙东地区，并继续向南传布。省垣、府城等大城市传入的时间可能要早于县城和乡镇。到康熙三十年前后，已基本遍及江南各地。其推广主要得力于种痘可获的较大的利益驱动。与民众相比，乡绅对推广种痘的态度更为积极。不过总体上，清代人痘的施种，基本处于民间自为状态，缺乏官府和组织介入。

第二，江南施种牛痘的历史始于道光年间，太平战争的爆发使这一事业一度被搁置。光绪朝始，各地掀起了开设牛痘局的，到光绪二十年前后，江南大多数县份都创设了牛痘局，不过其普及事业，此后仍在继续。牛痘传入后，人痘在相当长的一段时间里，仍然流行，不过，到光绪以后，牛痘取代人痘实际已成为不可阻挡之势。

第三，与接种人痘不同，牛痘传入后，官府很快介入，积极加以推广。牛痘局的设立虽有地方官府的全面介入，但创设的主要动力，似乎还是来自以某些医生、善人及慈善机构为主体的地方社会力量。而且即使在某些较为偏僻地区首先由地官员以个人的行为主动引入，其行为依据的理念和目的可能与那些慈善家也并无实质性的差异。因此，尽管国家在这方面并没有相应的政策性指令，但借助国家和官府职能在理念上的宽泛和模糊以及地方社会力量及官员作为士人的能动力，仍可以使这类事业取得相当大的发展。于此亦可见，国家、官府和社会在整个社会管理和秩序维护方面，并不存在根本和体制性的矛盾和对抗，即使其间存在各自不同的利益关系并出现某种冲突，也不意味着社会的进步[101] 。当然，这种发展虽然可观，但离现代普遍具有一定强制性的预防接种仍有相当大距离，这种突破显然不能仅仅依靠官员个人和乡贤的力量，还有待于国家具体职能的明确和制度化。就如同卫生等公益事业的举办，尽管地方社会力量的创新、主动和活跃非常重要，也能取得一定的效果，但若没有国家相应职能的变化，就很难使广大民众获得普遍而切实的利益。这种变化还需西方文明的影响，不过19世纪地方官府在施种牛痘表现出的积极态度，也为这种转变在观念和行为上提供了某些必要的铺垫。可以说，牛痘局这一一般被视为近代事业的设施，依靠的几乎完全是传统的资源。

第四，人痘或牛痘的足迹到清末已遍及江南城乡各地，不过遍及各地不等于普遍接种，实际上，由于种痘设施的有限以及国家在这方面缺乏强制性措施，实际的接种率并不会有多高。大致说来，就整个江南地区来说，到清末有三四成以上的婴儿接种痘苗，应该已是一种乐观的估计。而此前乾嘉道时期牛痘的接种率必然就更低了，能达到一成就算不错了。由于人痘施种主要出现在清代，而清代正是中国人口剧增的历史时期，所以，不少研究者就自然地推测人痘接种术出现和推广对清代人口增长产生了重要影响。然而实际上，接种的出现与普及虽对清代江南人口的增长自然起到了一定的作用，但贡献率，特别是人痘的贡献率并不高。由此我们亦可进一步联想到，对于某些时间上相合的历史现象，仅仅作简单的联想和推测，往往会得出一些似是而非的结论，只有进行深入具体的分析，才能对历史作出恰当合理的认识。

转贴于 注释

[1] 除了人痘术外，中国在3世纪时就出现了类似狂犬病和丛林斑疹伤寒的接种的思想和实践。（参阅范行准《中国预防医学思想史》，华东医务生活社，1953年，第101－105页；刘锡琎：《中国古代的免疫思想和人痘苗的发展》，《微生物学报》，1978年第1期，第3页）不过这两种所谓的接种法可能因为实际效果不彰，在此后似乎并未取得什么发展，对当时和后世的社会影响也微乎其微。

[2] 参阅范行准《中国预防医学思想史》，第113－116页。不过在医史学界仍有不少著作相信种痘11世纪就已出现的，比如马伯英说：“看来11世纪前后四川及河南一带已有种人痘法实行，比较可信。”不过其所根据的只是范已经注意到的两则清代的文献，殊难有说服力。（《中国医学文化史》，上海人民出版社，1994年，第810－811页）

[3] 以下内容非特殊注明者参见范行准《中国预防医学思想史》第106－153页，梁其姿《明清预防天花措施之演变》（陶稀圣九秩荣庆祝寿论文集编辑委员会编《国史释论——陶稀圣九秩荣庆祝寿论文集》，食货出版社，1987年）第240－246、249－252页，廖育群《岐黄医道》（辽宁教育出版社，1991年）第225－233页，马伯英《中国医学文化史》第809－827页，杜家骥《清代天花病之流行、防治及其对皇族人口的影响》（李中清、郭松义编《清代清代皇族的人口行为与社会环境》，北京大学出版社，1994年）第155－157页，杨家茂：《牛痘初传我国史略及其意义》，刘锡琎《中国古代的免疫思想和人痘苗的发展》第4－7页。

[4] 吴谦等：《医宗金鉴》卷60《幼科种痘要旨·种痘要旨》，人民卫生出版社，1973年，第3分册，总第1543－1544页。

[5] 朱奕梁：《种痘心法·审时熟苗》，转引自范行准《中国预防医学思想史》第121页。

[6] 转见范行准《中国预防医学思想史》第129页。

[7] 参阅麦克尼尔著《瘟疫与人——传染病对人类历史的冲击》（杨玉龄译，天下远见出版公司，1998年）第289－291、293－297页。

[8] 根据朱奕梁《种痘心法》的记载，至少到18世纪末、19世纪初，人痘种法已发展成所谓的“湖州派”和“松江派”（ 参阅范行准《中国预防医学思想史》第115－122页，梁其姿《明清预防天花措施之演变》第242页，杜家骥《清代天花炳之流行、防治及其对皇族人口的影响》第157页），这显然表明，种痘术的中心已移至江南。

[9] 范行准：《中国预防医学思想史》，第113－114页。

[10] 梁其姿：《明清预防天花措施之演变》，第241页。

[11] 同治《湖州府志》卷80《人物传·艺术》，“中国方志丛书·华中地方”（以下简称“丛书·华中”），第37种，成文出版社有限公司，1970·1974·1983年，第5册，第1547页。

[12] 范认为胡璞明亡时应为三十岁左右，到雍正初已是一百四五十岁的人了。（《中国预防医学思想史》，第114页）人活到如此高龄，纵是有些可疑。不过，范似乎有些误会了，胡1644年是三十岁左右，雍正初（1723——），最多也不过一百一十余岁。而且，胡是明的诸生，诸生的年龄一二十岁者大有人在，若其入学较早，那雍正初就是百余岁，就不奇怪了。

[13] 最早记载北宋峨嵋神医为王素种痘之事的《痘疹定论》（朱纯嘏著）首刊于康熙五十二年。

[14] 梁其姿在前揭文中提到了桐乡李乐在万历年间完成的《见闻杂记》中两则有关嘉兴和松江“中痘”的故事，她认为当时患天花一般称“出痘”、“患痘”或“痘”，从不用“中痘”，故所谓“中痘”，可能是指“种痘”。（第244页）然从文义上看，李乐所说的“中痘”似更象是出痘而非种痘。大概正是如此，梁比较谨慎地说是“可能”。因此，要证明明末江南就已出现种痘术，还有待进一步的证据。

[15] 方象瑛：《健松斋集》卷16，“四库全书存目丛书·集部”（以下简称四库存目集部），济南：齐鲁书社，1997年，第241册，第259页。

[16] 黄百家：《学箕初稿》卷2《天花仁术序》，四库存目集部，第257册，第784页。

[17] 洪若皋：《南沙文集》卷7，四库存目集部，第225册，第350－351页。

[18] 黄百家：《学箕初稿》卷2《天花仁术序》，四库存目集部，第257册，第784页。

[19] 张璐：《张氏医通》卷12《附种痘说》，上海科技出版社，1963年，第697页。

[20] 转见范行准《中国预防医学思想史》第130页后附图。

[21] 参阅马伯英《中国医学文化史》第823页。

[22] 詹元相：《畏斋日记》，中科院历史研究所清史研究室编《清史资料》，第4册，中华书局，1986年，第227页。

[23] 余治：《得一录》卷2，光绪十三年四川臬署重刊本，第67a页。

[24] 余治：《得一录》卷2，第55b页。

[25] 当时的部分人士反对牛痘的情况，参阅范行准《中国预防医学思想史》第143－145页，廖育群《岐黄医道》第241页。

[26] 有关情况参阅范行准《中国预防医学思想史》第128－129页。

[27] 范行准：《中国预防医学思想史》，第137页。

[28] 梁其姿：《明清预防天花措施之演变》，第250页。

[29] 廖育群：《岐黄医道》，第229页。

[30] 梁其姿：《明清预防天花措施之演变》，第250页。

[31] 王端履：《重论文斋笔录》卷1，道光丙午（二十六年）刊本，第7b－8a页。

[32] 民国《上海县续志》卷18《人物》，“丛书·华中”，第14种，第3册，第992页。

[33] 《靖江卫生志》编纂委员会：《靖江卫生志》，江苏人民出版社，1995年，第25页。

[34] 民国《太仓州志》附录《自治》，“丛书·华中”，第176种，第2册，第641页。

[35] 光绪《娄县续志》卷2《建置·义局》，“丛书·华中”，第138种，第1册，第84页。

[36] 光绪《续纂江宁府志》卷14《人物》义举附，“丛书·华中”，第1种，第1册，第301页。

[37] 光绪《江浦埤乘》卷6《建置下》，“中国地方志集成·江苏府县志专辑”（以下简称“集成·江苏”），江苏古籍出版社，1991年，第5册，第82页。

[38] 民国《光宣宜荆续志》卷6《善举·善堂》，“丛书·华中”，第23种，第1册，第209－210页。

[39] 民国《海宁州志稿》卷6《恤政》，“丛书·华中”，第562种，第1册，第758页。

[40] 光绪《上虞县志校续》卷35《建置志·义产》，“丛书·华中”，第201种，第八册，第2536页。

[41] 民国《余姚六仓志》卷16《义举》，“中国地方志集成·乡镇志专辑”（以下简称乡镇志专辑），上海书店·江苏古籍出版社，1992年，第25册，第297页；光绪《余姚县志》卷13《义举》，“丛书·华中”，第500种，第1册，第255页。

[42] 民国《镇海县志》卷27《人物传》，“丛书·华中”，第478种，第6册，第1874页。

[43] 民国《乌青镇志》卷23《任恤》，乡镇志专辑，第23册，第614页。

[44] 光绪《溧阳县续志》卷4《食货志·养育》，“丛书·华中”，第471种，第54页。

[45] 光绪《奉化县志》卷3《建置志·善举》，“丛书·华中”，第204种，第1册，第202页。

[46] 民国《青浦县续志》卷18《人物·艺术》，“丛书·华中”，第167种，第3册，第619页。

[47] 民国《上海县续志》卷2，上海府县志专辑，第1册，第236页。

[48] 光绪《余姚县志》卷13《义举》，第1册，第255页。

[49] 郑光祖：《一斑录杂述七》，中国书店，1990年影印道光二十五年刊本，第5a－5b页。

[50] 葛元煦：《沪游杂记》卷1，葛元煦等著《沪游杂记·凇南梦影录·沪游梦影》，上海古籍出版社，1989年点校本，第11页。

[51] 周作人：《知堂回想录·老人转世》，敦煌文艺出版社，1998年，第3页。

[52] 关于比较成熟的人痘种法，郑望颐在《临证指南医案》的附论中有甚为详悉的描述，可参看。（叶桂：《临证指南医案》卷10《痘》，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，华夏出版社，1997年，第285－286页）

[53] 梁绍壬：《两般秋雨庵随笔》卷4，河北教育出版社，1994年点校本，第264－265页。

[54] 参阅范行准《中国预防医学思想史》，第143－145页。

[55] 参阅梁其姿《明清预防天花措施之演变》，第249－252页。

[56] 王德森：《市隐庐医学杂著·产前以攻病为安胎说》，曹炳章校刊《中国医学大成》本（以下简称医学大成本），中国中医古籍出版社，1995年点校本，第9册，第714页。

[57] 马伯英：《以史为镜，可明兴替——19世纪末20世纪初抗天花预防接种的回顾调查》，《上海中医药杂志》1991年第1期，转引自氏著《中国医学文化史》，第826页。

[58] 光绪《上虞县志校续》卷35《建置志·义产》，第8册，第2536页；光绪《余姚县志》卷13《义举》，第1册，第255页。

[59] 光绪《溧阳县续志》卷4《食货志·养育》，第54页。

[60] 参阅范行准《中国预防医学思想史》第145－147页。

[61] 光绪《续句容县志》卷8上《人物·官迹》，江苏府县志专辑，第35册，第154页。

[62] 郑光祖：《一斑录杂述七》，第5b页。

[63] 金东：《条陈大府通行牛痘章程》，盛康编《清代经世文续編》卷32《戶政四养民》。

[64] 民国《光宣宜荆续志》卷6《善举·善堂》，第1册，第209－210页。

[65] 民国《乌青镇志》卷23《任恤》，乡镇志专辑，第23册，第614页。

[66] 光绪《娄县续志》卷2《建置·义局》，第1册，第84页。

[67] 光绪《溧阳县续志》卷4《食货志·养育》，第54页。

[68] 民国《宝山县续志》卷11《救助》，“丛书·华中”，第172种，第2册，第621页。

[69] 民国《海宁州志稿》卷6《恤政》，第1册，第758页。

[70] 民国《余姚六仓志》卷16《义举》，乡镇志专辑，第25册，第297页。

[71] 社会力量的慈善行为有着实现自身修齐治平抱负、维护地方社会治安和自身利益尽可能地少受侵害以及扩大自身在地方的影响等方面的因素。（参阅拙稿《清中后期乡绅的社会救济》，《南开学报》，1997年第3期，第68页）官员的行为自然有乡贤不曾有的追求政绩的目的，但乡贤同样可能有扩展自己在地方社会的影响的私心，另外在实现理想和抱负方面，两者的区别大概只在于“康济天下”和“为善一乡”而已。

[72] 民国《上海县续志》卷18《人物》，第3册，第937页。

[73] 平泽元恺：《琼浦纪行》，转引自范行准《中国预防医学思想史》第129页。范著并未言及说此话者为汪鹏，此据王振忠说法。参阅氏著《徽州文书所见种痘及相关习俗》（复旦大学历史地理研究中心主编《自然灾害与社会结构》，复旦大学出版社，2001）第434页。王在该文称该材料转引自马伯英《中国医学文化史》，实际上马著很可能也是转引自范著。

[74] 据张仲礼的研究，19世纪初，包括生监在内所有绅士在全部人口的比例江浙两省分别为1.3和1.4％。（氏著《中国绅士——关于其在19世纪中国社会中作用的研究》，李荣昌译，上海社会科学院出版社，1991年，第112页）

[75] 范行准：《中国预防医学思想史》，第130页后附图。

[76] 张琰：《种痘新书》卷2，上海古籍出版社，2000年“续修四库全书”影印乾隆六年刊本，第1012册，第117页。

[77] 彭翊：《无近名斋文钞二编》卷下，光绪十年重刊本（道光二十七年首刊），第28b页。

[78] 邱熹：《引痘略·序》，上海古籍出版社，1999年“续修四库全书”影印道光丁亥刊本，第1012册，第403页。

[79] 金东：《条陈大府通行牛痘章程》，盛康编《清代经世文续編》卷32《戶政四养民》。

[80] 比如，萧山的王端履指出：“端履见近日痘医吝惜养苗之费，不复传种，及至种痘之时，多辗转购买，贻害无穷。又有黠者以水痘充数，亦能灌浆结靥，诓人酬谢。其父母方以儿痘已出，可保无虞，不知一遇天灾，仍罹劫数，仍心害理，莫此为甚。”（王端履：《重论文斋笔录》卷1，第7b页）

[81] 叶桂：《临证指南医案》卷10《痘》附论，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，第285页。

[82] 王士雄著、陆士谔辑《王孟英医案》卷1《痘疫》，达美君等校注，中国中医药出版社，1997年，第127－128页。

[83] 王士雄：《归砚录》卷4，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，第677页。

[84] 洪亮吉：《更生斋文甲集》卷3，第17a－17b页，《洪北江全集》，光绪三年重刊本。

[85] 王士雄著、陆士谔辑《王孟英医案》卷1《痘疫》，达美君等校注，第128页。

[86] 参阅冯尔康师《幕宾许思湄年谱——据〈秋水轩尺牍〉制作》，（韩国）《东洋学研究》第4辑（1998年6月），第310页。

[87] 许思湄：《与陈笠山》，房日晰校点《白话注释秋水轩尺牍》，华岳文艺出版社，1988年，第402页。

[88] 王士雄著、陆士谔辑《王孟英医案》卷1，达美君等校注，第125页。

[89] 参阅拙稿《清代江南的瘟疫与社会》（博士学位论文，南开大学历史系，2000年）第51页。

[90] 民国《定海县志·方俗志二·风俗》，“丛书·华中”，第75种，第2册，第585页。

[91] 马伯英：《以史为镜，可明兴替——19世纪末20世纪初抗天花预防接种的回顾调查》，《上海中医药杂志》1991年第1期，转引自氏著《中国医学文化史》第816－817页。

[92] 周作人：《知堂回想录·老人转世》，第3－4页。

[93] 比如马伯英说：“中国人口何以在清代剧增，目前也没有可靠的答案。个人意见是与人痘接种术推广有较大关系。”（氏著《中国医学文化史》，第566页）虽然他没有明说，但从其措辞上可以看出他实际上认为人痘接种术的推广是清代人口剧增的主因之一。

[94] 参阅李伯重《清代前中期江南人口的低速增长及其原因》（《清史研究》1996年第2期）第11－14页。

[95] 据姜涛的研究，15岁以下的少年儿童在人口中比重大约为三分之一（氏著《人口与历史——中国传统人口结构研究》，人民出版社，1998年，第235－256页），据此大致估算5岁以下小孩约为10％。

[96] 叶桂：《临证指南医案》卷10《痘》附论，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，第285页。

[97] 邱熹：《引痘略·序》，第1012册，第403页。

[98] 梁其姿《明清预防天花措施之演变》，第239页。

篇10

种痘术的出现与发展是明清医学史上最重要的亮点之一，无论在中医或历史学界，都受到了一定的关注。经过范行准、梁其姿等学者研究，清代种痘的大致情形已基本明了（详见下文），不过在不少具体问题上的模糊乃至误会之处仍在在多有，特别是从区域社会史的视角对此展开的研究还比较少见，而从将其置于近世社会变迁的大背景下所作的考察则更为缺乏。清代江南是当时社会、经济和文化最为发达的地区，也是种痘较早出现并开展最为普及的地区。故，这里谨就江南一隅，对清代的种痘事业作一社会史的考察，以期对这一研究有所推动。

一、研究起点

种痘在现代属于人工免疫的范畴，一般来说，人工免疫这一近代科学源起于19世纪末的欧洲。不过在中国古代，在“以毒攻毒”理念的指导下，较早就出现了一些重要免疫史迹，特别是16世纪以来出现并不断取得发展的人痘术更是给中国古代预防医学史写下了极为光彩的一笔[1]。关于人痘术的发明，清代广泛流传着宋代峨嵋山人为太平宰相王旦之子接种的传说，不过经过范行准的细密考证，基本可以确定种痘始于明隆庆年间，即16世纪中叶[2]。对于人痘术的发明和发展以及嘉庆年间西洋牛痘术的传入和传播等情况，目前的学术界已有相当多的论述，综合已有的研究[3]，可概略地表述如下：种痘术最初于晚明出现在皖南和江西的弋阳等地，大约在清初传入江南，之后又逐渐流布大江南北，不过南方的普及程度远高于北方，种痘技艺也较北方精良。当时的种痘之法，根据钦定的《医宗金鉴》总结，主要有四种：1．痘衣法：将痘疮患者的衣服给需要接种的人穿，以引起感染。2．痘浆法：用棉花蘸上痘疮的浆液，塞进被接种者的鼻孔。3．旱苗法：将收集的痘痂阴干研成细末，用细管吹入被接种者的鼻孔。4．水苗法：用棉花蘸上水调的痘痂细末后，塞入被接种者的鼻孔。对这几种方法，《金鉴》评论道：“然即四者而较之，水苗为上，旱苗次之，痘衣多不应验，痘浆太涉残忍。故古法独用水苗，盖取其和平稳当也。近世始用旱苗，法虽捷径，微觉迅烈。若痘衣、痘浆之说，则断不可从。夫水苗之所以善者，以其势甚和平，不疾不徐，渐次而入，接种之后，小儿无受伤之处，胎毒有斯发之机，百发百中，捷于影响，尽善尽美，可法可传，为种痘之最优者。其次则旱苗虽烈，犹与水苗之法相近，儿体壮盛，犹或可施。”[4]到了18世纪晚期，江南的人痘种法又发展出所谓的“湖州派”和“松江派”，前者选取出痘过程较为顺利的病人之痘痂为苗，后者则利用经贮存、药力提炼、传种多次的“熟苗”，两者相较，湖州派的方法危险性较大，人工感染后常出现病情严重的例子，所以渐为松江派所取代。而且对于选苗，人们逐渐认识到：“其苗传种愈久，则药力之提拔愈清，人工之选练愈熟，火毒汰尽，精气独存”。如能连续接种7次，则成为“熟苗”[5]，使用起来较为安全可靠。表明当时的种痘术已达到相当高的水准。到18世纪末、19世纪初，人痘在绅宦之家已有相当高的普及率，据日本的平泽元恺在《琼浦纪行》中的说法，已到达“十之八九”[6]，民间也有相当的普及，不过主要限于南方。牛痘接种法是由英国医生琴纳（EdwardJenner，1749－1823）于1796年所发明的，国内一般认为这一发明乃是在中国传入的人痘接种法的启示下出现的，不过，在世界医学史界，欧洲的人痘术是否真的是从中国传入，似乎还不算是定论[7]。但不管怎样，牛痘很快为国人接受应该与人痘接种术在当时已比较成熟和普及有关，牛痘发明后不久，就于嘉庆十年春（1805年）由澳门葡商将这一技术带到中国，并迅速为国人接受和推广。最早的推动者是广东的邱熹和郑崇谦等人。牛痘传入的当年，郑崇谦就设立牛痘局推广此术，并同斯当东一道，将英国广州领事馆医生皮尔逊口授的种痘方法，译成中文刊行，题为《英吉利国新出种痘奇书》（内题《新订种痘奇书详悉》）。当时，适在澳门的邱熹，在“身试果验”后，随即进入牛痘局学习其术，终身以传种牛痘为业，并于嘉庆二十二年撰成并刊布了《引痘略》。之后，牛痘由南向北逐步传遍大江南北，道光初年以后，北京、湖南、湖北、福建、江苏、浙江、天津、河南等地都先后设立了牛痘局。

由此可见，有关人痘和牛痘的发明、引入和传播的基本史迹，目前的研究也已有基本清晰的勾勒，不过关于它们在江南引入、推广的具体、细致的情况，仍有待进一步探讨，另外，对以上过程中，国家、官府和乡贤所起不同的作用，以及牛痘局设立的历史传承和演进以及从中反映出的近世社会变迁等问题，已有的研究除梁其姿等人个别论及外，基本还缺乏关注。以下就在前人研究的基础上，就上述等问题谈点一孔之见。

二、人痘出现与推广

现有的研究虽已表明，人痘术在明隆万年间已在皖南和江西等地出现，而且至迟到18世纪中叶，江南的人痘接种术已在全国居于领先地位[8]。但对其究竟何时传入江南却没有揭示。范行准和梁其姿的论著，都提到同治《湖州府志》中有关胡璞（美中）的记载，范著意在表明是胡璞编造散布11世纪峨眉山人发明种痘术的谣言[9]，梁文则说这一记载意味“崇祯时代的胡璞是人痘种法的创始人”[10]。《湖州府志》的原文是这样的：

胡美中，名璞，以字行，诸生，崇祯后佯狂弃家，而精于医。……时无种痘法，美中托名峨眉山人创为之，后遂传播。康熙壬辰（五十一年）后，不知所往，雍正初有于金陵见之者[11]。

仅仅根据这一非常简略并认为存有疑点[12]的记载就断言胡璞是峨嵋山人谣言编播者，似乎有些勉强，至少证据不够充分，毕竟托名以取重是古人常有的做法，何况这则记载还出自同治时期的文献，那时这类传说早已为众所习闻[13]。同时，若认可这则记载所说的胡璞崇祯后弃家，创种痘术，那创种痘术的时间应该是清初，而非崇祯时。由于这是则地方文献，其所说的“创为之”，可能只是表明其在当地最早开展种痘术，并不一定是说这种办法是胡所发明的。明亡后胡佯狂弃家，文献中没有交待所去何方，不过根据皖南的宁国和徽州等地是种痘书开展最早的地区，而且又离地理上又毗邻湖州，我想应该有理由推测胡弃家后到了这些地方，在那里学会种痘术，然后回乡传种。因此这则记载实则表明了在江南至少在湖州，种痘术到清初才传入[14]。

此后，自顺治初到康熙中期以前，就不断有传种的痘师到江南及周边各地种痘。康熙丙午（五年），丰城王翁以其术游遂昌，“人始闻而疑之，继而信之，久乃大服”[15]。康熙戊申（七年），黄宗羲之幼子百家“读书涌上，由暨阳（诸暨）挟此术至，吾友陈夔献笃奉之，号之同志”[16]。从中可见宁波的种痘术始于康熙七年，而绍兴府诸暨当在康熙初之前，已有人痘接种了。在浙东南部的台州，在康熙十一年前，尚无接种人种痘者，当年，洪若皋请人，“在家设坛下种，两儿两女俱按期收功无恙。人或疑其将来重发，及十余年后，台痘疫连年，予儿女竟不再出。今台城家家种痘矣。每痘疫年，种者不下数百人”[17]。康熙二十年，浦阳的傅尚霖，以种痘抵余姚，黄百家的“孙辈七人俱得安全，其未信者，邻里同舍多罹此厄”[18]。由此看来，种痘术传入江南及周边地区后，由于其效果明显，推广甚速。所以，苏州的张璐在成书于康熙三十四年的《张氏医通》中说：“迩年有种痘之说，始自江右，达于燕齐，近则遍行南北。”[19]从以上记载，似乎可以大致推测，人痘术约在清初传入邻近皖南的浙西和苏南地区，然后渐趋传入浙东地区，并继续向南传布。省垣、府城等大城市传入的时间可能要早于县城和乡镇。

值得指出的是，当时较早接受种痘术的都是当地的乡绅，是他们的勇于尝试，极大地加快了人痘术的推广。除了勇于尝试，有些善人还想方设法宣传普种痘苗，比如，范行准在《中国预防医学思想史》中刊布的他本人收藏的一份道光八年《力劝普种痘花法》的揭帖，就是自题为江南云峰居士为推广种痘法而撰写、散布的宣传品。其中云：

且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎？若婴儿果能一生躲出此症，则已。既不能躲，与其听之天时自出，痘之轻重，则权不能自主；如能行种痘之法，痘之轻重，其权在人。有识之士，依法行之，则保全婴儿，良不少矣！[20]

这类行为应该也是当时江南众多善人之善行的一分子。庶民之家较绅宦之家“反疑畏而不种痘”，除了观念因素外，恐怕还不无费用问题。据《痘科金镜赋集解》记载，雍正年间需三金才能买到“一枝丹苗”（上等的熟苗）[21]。不过，若多家一起请人集体施种，则要便宜一些。比如在徽州，康熙中后期，集体种痘，每人需交银八分，其中，“扦苗每位三分，外五分点药，并卖香油、红布”[22]。这费用，负担得起的家庭应该不少，不过在孩子较多，生活又不甚宽裕的家庭，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。所以，此类既无强制力，又不能承诺免费接种的宣传推广，效果恐怕难免差强人意。相对而言，一些慈善机构对种痘的规定，更具实效一些，不过其出现多在嘉道以后。比如，无锡青城乡成立于道光二十三年的保婴会规定：“出痘为婴儿最紧要事，而天花尤易传染，故须每年正二月或八九月种痘。”[23]光绪初，苏州的育婴堂规条也指出：“堂婴出天花，最易传染，故必须请人种痘，每年以冬腊两月及正月为期。”[24]当然，人痘术的普及和推广最主要的动力，还应该是种痘所获得的利益驱动，从前引詹元相《畏斋日记》中，可以看到，痘师不仅可以得到非常丰厚的报酬，而且还可获得较高的礼遇。清初痘师的四出传种，似为优厚的利益所吸引。牛痘传入后，医界的一些既得利益者极力反对和阻碍牛痘的推行，原因也正在此[25]。相对于民间对施种人痘的积极态度，清代国家和官府却殊少作为。对种痘，虽然满清朝廷曾有相关的指令，但几乎完全是针对皇族和喀尔喀诸藩的[26]，对地方社会并无任何硬性的规定。而且，就管见所及，江南的地方官府也很少关心人痘施种之类的事情。因此，清代人痘的施种，基本处于民间自为状态，缺乏官府和组织介入。

三、牛痘的传入与推广

牛痘传入江南的时间，范行准根据蒯德模《序引痘集要》的记载，认为江南要到同治二年才有牛痘局之设，当时清军克复苏州后，由官设局于此[27]。但后来梁其姿和廖育群则找到了更早的例子，梁其姿从《江宁府重修普育堂志》（卷五，《牛痘局章程》）中得悉，南京在道光十四至十五年间就在两江总督陶澍的命令下设立了牛痘局[28]；廖育群则从《增补牛痘三要·自序》（赵兰亭著）勾沉出道光二十八年，杭州知府邀请天台医生赵兰亭至杭州设局施种的史实[29]。此外，梁其姿还指出，句容县也于道光二十三年成立的保婴局施种牛痘[30]。不过总体上，当时施种牛痘还是比较稀罕的事。这方面史迹较少，像萧山的王端履在道光二十六年前，对牛痘只是“余未尝亲验，故妄听之而已”[31]。

咸丰以后，由于战争的爆发，这项事业被搁置了，直到同治初年战争结束后，牛痘局才在江南各地纷然兴起。除了梁其姿在文中提到的宝山（光绪二年）、昆山（光绪三年）和江阴（光绪十三年）等地设有牛痘局外，就笔者所知，开设牛痘局的县至少还有：上海（同治初）[32]、靖江（同治三年）[33]、太仓州镇洋县（同治八年）[34]、娄县（光绪三年）[35]、江宁（战后恢复，光绪五年）[36]、江浦（光绪五年）[37]、宜荆（光绪六年）[38]、海宁（光绪十二年）[39]、上虞（光绪十二年）[40]、余姚（光绪十五年）[41]、镇海（光绪十五年）[42]、桐乡青镇（光绪十八年）[43]、溧阳（光绪二十五年）[44]、奉化（光绪间）[45]、青浦（光绪间）[46]。从以上肯定不够全面的搜罗中，可以看出，开设牛痘局的出现在光绪朝的前二十年间。当然，这仅是最早开设的时间，实际上，不少地方创办后，还不断增设施种牛痘的设施，比如，上海在同治初设立牛痘局后，宣统二年，广肇医院又在海界桥设痘科分院[47]。余姚牛痘局设立不久，该县乾隆间捐建的恤阴堂，在李衣源等人的主持下，于光绪二十年重订条约八则，“每年除施材外，增种痘、施药、恤灾三事”[48]。所以，各县初创的时间多集中在光绪前二十年间，但牛痘的普及事业，此后并未停止。

牛痘局的广泛设立自然会对牛痘的推广起到极为重要的作用，牛痘局的施种一般是免费，比如，道光年间句容县的牛痘局，“凡种痘，县城当官设局，有医学训导主之，以牛痘为苗，……不受分文酬谢。”[49]光绪初年，葛元熙谈及上海种牛痘的情况时说：“邑庙园内官设牛痘局，贫民无力种痘者至局施种。”[50]这似乎又说明，虽然官设的牛痘局一般是免费的，但可能不能保证经常举行，所以前去求种的多为贫民无力者。有钱之人往往会请人有偿施种。况且痘局多设于城市，也给民间的私种留下了巨大的空间。另据周作人的回忆，官设的牛痘局有时也派人外出施种，不过并不经常。他说：“据说在那偏僻的地方，也有打官话的医官有时出张，施种牛痘，……”[51]另外，牛痘施种的方法也与人痘不同，人痘法一般是将痘苗塞入或吹入鼻子，故当时多称“鼻苗法”或“吹种法”[52]。而牛痘种法，“以极薄小刀微剔儿左右臂，以他人痘浆点入，不过两三处，越七八日即见点。”[53]

应该指出，牛痘传入后，人痘在相当长的一段时间里，仍然流行，从前举的例子中，我们已经看到，直到光绪初年，在一些慈善机构中，仍然施种牛痘。而且作为一种新事物，在传入之初，遭受一些疑惧和某些人群的排斥也是必然的[54]。不过，就总体而言，牛痘在中国的被接受和推广，应该算是非常顺利的[55]。人痘虽然没有很快退出历史舞台，但随着牛痘局的普遍设立、官方和民间力量的支持推广以及对人痘的压制，到光绪以后，牛痘取代人痘实际已成为不可阻挡之势。比如，晚清昆山的王德森言“近年（光绪年间）牛痘盛行，痘科专家，几同绝响。”[56]另据马伯英根据1980年所作的回归调查统计，“人痘与牛痘二法在19世纪末至20世纪初，明显呈此消彼长趋势。”[57]

对牛痘的施种，在国家方面一仍其旧，依然没有制订专门具体的政令。不过，颇出人意料，与对待人痘的消极态度完全不同，地方官府对此表现出了相当高的积极性。像前面提到的较早的江宁、句容、杭州、苏州等地的牛痘局，都是在地方官员的直接介入下设立的。以上所举完全未见官府参与的只有江浦、宝山、海宁、宜荆和青浦等地的牛痘局。地方官员除了自己动手创办外，有些级别较高的官员还通饬下属官员捐廉举办。比如，薛福成在任宁绍台道时，在地方绅士的建议下，自光绪十二年始，每年认捐两百两，用于创设牛痘局，并饬下属各县每年拨款六十两，延痘科设局施种[58]。光绪十九年，两江总督刘坤一应泰兴县郝令所请，“通饬各州县仿办牛痘局”[59]。此外，官府还通过张贴告示、刊刻相关书籍的办法广泛宣传、劝说民众种牛痘。这在范行准的著作已有多种例证，于此不赘[60]。在推广牛痘的同时，不少官员还主张废止人痘，比如，句容知县在延医传种牛痘的同时，以“鼻苗为害至烈，逐种于境外”[61]。“若有私种之徒，在乡招摇撞骗，以误孩童者，立拿究治。报信者亦赏钱一千，拿获者赏钱二千。”[62]还有官员专门条陈请求大府“饬县禁止吹种”[63]。地方官府在对待牛痘和人痘的态度方面出现如此强烈的对照，笔者一时也不能完全理解。不过可以肯定，官府的积极态度始自道光时期，当时西方的影响还无足轻重，这种转变并非西化的结果。根据初步的揣摩，原因大概在于，牛痘与人痘相比，具有安全、有效等优点。这使地方官比较容易取得明显的政效；另一方面，国家虽然没有此类的政令，但勤政爱民、关心民生确是国家和儒教传统一贯宣扬和主张的，地方官府在这方面的主动，不过是这一传统思想在实践中的运用而已。这种主动也基本只是一些较为优秀的地方官员的个人行为，并不具备强制和政策性。

不过，我们也不能就此忽略社会力量在推广牛痘中能动而重要的作用。牛痘的最初引入和推广，基本是邱熹和郑崇谦等民间人士的功劳。即使是在地方官府在见其有效而介入后，社会力量在其中的作用仍是举足轻重的。这主要体现在以下三个方面：一是有些牛痘局直接由乡贤创办，比如，“光绪六年，邑人周家楣……创设牛痘局，捐资开办，复与邑人任道镕各捐制钱三百千存典生息，即以息款为每岁春夏延医种痘之费，至今赖之。”[64]二是在一些官府参与的牛痘局中，乡贤的作用也非常重要，有的建议，有的延医，还有的出资。比如，“清光绪十八年（青镇）里人沈善兼、沈京荣呈请桐乡县知县李绳祺岁拨钱粮平余（名票余）钱二百千文正，在圣寿寺张仙殿设局施种牛痘苗，迨至二十二年停办。”[65]“光绪三年绅士张礽杰等禀延医生一人（种牛痘），月给修膳洋银二十圆，由华娄两县捐廉致送。”[66]又如，光绪二十五年，溧阳知县杨家騵延医所设之局，经费来源为，“存庄洋二百三十元，钱一千六百七千零，又年捐钱一百三十二千”[67]。三是牛痘局的开办往往借助一些社会力量创办的慈善设施。比如宝山县的保婴局“春季并延医施种牛痘，均由公善堂董理，其费取给于全县典捐”[68]。海宁州的牛痘局也附设于由接婴所改建而成的保婴局[69]。余姚的临山牛痘局，“附设凤山义庄，清光绪十五年马有衔等创办，经费由义庄拨助”[70]。由此可见，牛痘局的设立虽有地方官府的全面介入，但创设的主要动力，似乎还是来自以某些医生、善人及慈善机构为主体的地方社会力量。而且即使在某些较为偏僻地区首先由地官员以个人的行为主动引入，其行为依据的理念和目的可能与那些慈善家也并无实质性的差异[71]。因此，在官员籍贯地的方志中，也是将这种行为视作义举来称颂的，比如，上海的汪龙珠，“后署泰顺知县，……又多购牛痘苗及用器以教泰邑之知医者，保婴无算，泰人诵之”[72]。

四、接种率及效果

人痘或牛痘的足迹到清末已遍及江南城乡各地，不过遍及各地不等于普遍接种，实际上，由于种痘设施的有限以及国家在这方面缺乏强制性措施，实际的接种率可能不会太高，特别是在偏僻的乡村。那么其实际接种率呢？由于史料的缺乏，我们今天已经很难做出精确的判断了，只能作一些可能的估算。

已有的研究揭示的多种史料虽均说到乾隆中后期以降，人痘在南方已非常普遍，但实际上，这种普遍可能只是说明种痘现象在南方各地都已出现，并不表明它具有多高的接种率。乾隆年间，杭州徽商汪鹏曾言：“种痘之法，由来以久，中土高贵之家，种者十之八九。”[73]这似乎表明当时中国的人痘接种率已达到相当的水平，但实际并不尽然，首先这仅代表绅富阶层的情况，而绅富阶层在全民中的比例甚低[74]。而且，即使接种现象在某个家庭存在，也未必一定表明该家庭的孩子各个接种。实际上，由于以下两个因素的存在，决定当时的种痘率不可能有多高。一是种痘的费用较高，首先有很大一部分家庭难以负担，其次，较大一部分家庭即使拿得出这笔钱，但在溺婴现象普遍存在的社会中，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。而且，对于人痘，一直缺乏官方和社会力量的介入，至少在嘉道以前，一直不存在免费的施种机构。所以才会出现“且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎”[75]这样的现象。二是种人痘有一定的危险性。关于人痘的成功率，张琰曾言：“经余种者不下八九千人，屈指计之，所莫救者不过二三十耳。”[76]高达千分之五以上。这样的业绩，大概只有极高明的种痘师才能达到。正常情况下，苏州文人彭翊所说“南方多种痘，死者百无一二”[77]，也就是说，成功率在98～99％之间，大概更符合实际的。因为嘉道以后，一些宣扬牛痘反对人痘的人士基本也持这样估计，比如首先推介牛痘的邱熹曾言，种人痘虽事捷而功巨，“然尤失十一于千百”[78]。主张禁止人痘的金东也说，“每见素业吹种者，虽号称国手，但种至百人，即不能不失一二。”[79]不过，由于选苗不当等一些因素的存在[80]，实际死亡高过这一比例是完全可能的。但成功率若低于95％，恐怕就不能见容于当时社会了。乾隆中期的郑望颐指出：

今若种百儿之痘，设或损伤四五个，则必责罚种师，并不容其托足于此一村矣[81]。

不管怎样，施种人痘存在一定的危险是无可争议的。这一点在当时的一些医案中亦有反映，比如，《王孟英医案》中就记录了数例引种痘而罹难的案例[82]。他本人在三岁种痘时也差点遭遇不幸[83]。可能正因如此，所以即使到了嘉道时期，反对种痘的仍大有人在，比如洪亮吉就说：

近世又有种豆之法，皆病未萌而先以药劫之，往往病未至而矫揉造作以猝至，于死者无异于兵杀者也。……不妨时其饮食寒暖以待其气机之自发，何必矫揉造作使可以死、可以不死者之必至于死，且必至于速死乎？[84]

著名医家王士雄亦“劝人勿种痘”。由此我们不难想见，当时种痘虽然非常普遍，但实际的接种率却应该是比较低的。这在当时可能作为常识而不被注意，因而很难得到文献上直接的证明，不过从当时仍不断有痘疫流行等一些事实中，还是可以给予间接地证实。绍兴的许思湄，长期在外做幕，嘉庆十六年，时在直隶总督署任幕[86]，“自七小儿痘殇之后，大儿、八女、九女，均因出花而夭。”[87]可见当时他的几个孩子均未种痘。道咸年间，杭州曾发生天花流行，“十不救五，小儿殇于是者，日以百计”[88]。于此更可见未接种人痘人数之多。而尤其显著的是，在乾隆末至嘉庆初的这段时期内，宁波府的象山和慈溪等地仍有不完全规则的周期性痘疫的出现，大约每隔10年左右的时间，发生一次大范围的天花流行[89]。这表明，当时的种痘并没有对天花这一疫病的流行模式产生实质性的影响，尽管它可能在上层社会有较高的接种率。

牛痘传入后，由于其本身必人痘更为安全有效，而且又有官府和社会力量的介入和积极推广，大范围地施行免费施种，因此，光绪以降，牛痘地接种率和实际效果较人痘为好是可以想见的。据民国《定海县志》：

孩童患痘，避忌极多，常以烛代灯，停止针刀，并忌油煎食物，非至亲不得看视。近年牛痘盛行，此风稍杀[90]。

该县志刊于民国13年（1924年），所以反映的应是清末民初的情况。牛痘的盛行导致了民俗的变化，显现出牛痘已经对孩童的疾病模式产生某种根本性的影响。根据马伯英1984年所作的回顾性调查，90岁以上老人（1894年以前出生者）未种痘率10%，80－89岁（1895－1904年出生者）和70－79岁（1905－1914年出生者）则分别为5.4%和3.53%。[91]从中可以看到晚清牛痘的施种率已达到相当高的水准，而且呈迅速提升的态势。不过我们也不能仅仅据此而作过高的估计。实际上，由于未种痘者有相当高的死亡率，故这里反映出的未种痘率必然远远低于实际数字。而且，我们不知道这些被调查者的出生地，因现在是上海人，估计多数在上海，上海这样的大都市种痘资源是其他地区无法比拟的，尚且有不在少数的人没有接种，其他地区就可想而知了。周作人在回忆录中谈到，他出生的光绪十年前后，绍兴已开始施种牛痘，种痘的医官不时外出施种，早他出生两年的鲁迅就种过牛痘，但这种施种并不是经常性的，他出生后的三四年中，就未赶上，所以他还是出了天花，并还波及了只有一岁左右的妹妹，结果他有幸不死，而其妹却未能躲过劫难[92]。作人的出生地是有名的绍兴府城，周家又是当地有名的官宦之家，种痘不够普及，就此可见一斑。因此，就整个江南地区来说，到清末有三四成以上的婴儿接种痘苗，应该已是一种乐观的估计。而此前乾嘉道时期牛痘的接种率必然就更低了，能达到一成就算不错了。

所以，相对于过去完全顺乎自然的情况相比，清代江南种痘术的出现和一定程度的推广，挽救了不知凡几的小生命，无疑是值得大书特书的历史事件。由于人痘施种主要出现在清代，而清代正是中国人口剧增的历史时期，所以，不少研究者就自然地推测人痘接种术出现和推广对清代人口增长产生了重要影响[93]。两者间存在着一定的关系，这自是毫无疑问的，不过关键是种痘术对人口增长的作用究竟有多大。依笔者的考量，我们对此不宜估计过高。首先，就时空范围来说，江南是种痘普及程度较高的地区，但江南的人口，康熙到道光年间却呈是低速增长态势，增长率低于全国平均水平[94]。其次，我们再具体估算一下种痘对人口增长的贡献率。天花主要是小儿病，种痘也基本是面向小儿，5岁以下的孩子应该是种痘的主要对象。5岁以下的小孩在一个人群中所占的比例大约在10％左右[95]。这样，我们假设某人群有10,000，其中5岁以下小孩为1,000人。接种率按我们前面估计的一成，则有100人接种，接种的成功率以通常的98％计（参见上文）。未接种者通常因患痘症的死亡率，郑望颐言：

假使一村之中有百儿出天花，未尝不延医服药，若能八九十收功，人咸称太平痘矣。甚有竭力调治，而损者几及一半者[96]。

也就是说死亡率在8％－50％之间。范围有些过宽。又据邱熹言，“婴儿之患天花，十损二三，甚者不存五六。”[97]可以看出死亡率百分之二三十是正常的情况。另外梁其姿根据某些个案估计出痘的夭亡率为近四分之一[98]，应该是一个比较可信的数字。这里就以这一数字即24％为准。这样若没有天花接种，该1,000名儿童将有240人死于天花，而接种的话，死亡人数将将至218人。这样，若抛开其他因素，若不接种，该人群将有9760人，而接种，则为9782人。由于这一增长要五年才能实现，故而年均增长率则为0.045％[99]。即使将接种率提高一倍，即20％，也不过0.091％。由此可见，人痘的施种，对清代人口的增长具有积极的影响，但影响并不大。这一点，与杜家骥关于种痘对清代皇族人口的影响的研究是一致的，他认为占皇族人口90％以上的闲散宗室、觉罗，种（人）痘率的普及率低。在道光年间牛痘传入以前，人痘接种术的主要功绩就在于使“天花的危害对象，已缩小到主要是婴儿的范围之内了。一部分婴儿也因为接种人痘得以保全”[100]。也就是说，人痘接种对当时的皇族人口并没有产生重要的影响。至于牛痘接种，一者接种率要高，二者也相对更安全些，所以其对人口增长的影响无疑就要大得多。

五、结论

综上所述，我们可以看到：

第一，人痘接种术大约在清初由皖南等地传入邻近的浙西和苏南地区，然后渐趋传入浙东地区，并继续向南传布。省垣、府城等大城市传入的时间可能要早于县城和乡镇。到康熙三十年前后，已基本遍及江南各地。其推广主要得力于种痘可获的较大的利益驱动。与民众相比，乡绅对推广种痘的态度更为积极。不过总体上，清代人痘的施种，基本处于民间自为状态，缺乏官府和组织介入。

第二，江南施种牛痘的历史始于道光年间，太平战争的爆发使这一事业一度被搁置。光绪朝始，各地掀起了开设牛痘局的，到光绪二十年前后，江南大多数县份都创设了牛痘局，不过其普及事业，此后仍在继续。牛痘传入后，人痘在相当长的一段时间里，仍然流行，不过，到光绪以后，牛痘取代人痘实际已成为不可阻挡之势。

第三，与接种人痘不同，牛痘传入后，官府很快介入，积极加以推广。牛痘局的设立虽有地方官府的全面介入，但创设的主要动力，似乎还是来自以某些医生、善人及慈善机构为主体的地方社会力量。而且即使在某些较为偏僻地区首先由地官员以个人的行为主动引入，其行为依据的理念和目的可能与那些慈善家也并无实质性的差异。因此，尽管国家在这方面并没有相应的政策性指令，但借助国家和官府职能在理念上的宽泛和模糊以及地方社会力量及官员作为士人的能动力，仍可以使这类事业取得相当大的发展。于此亦可见，国家、官府和社会在整个社会管理和秩序维护方面，并不存在根本和体制性的矛盾和对抗，即使其间存在各自不同的利益关系并出现某种冲突，也不意味着社会的进步[101]。当然，这种发展虽然可观，但离现代普遍具有一定强制性的预防接种仍有相当大距离，这种突破显然不能仅仅依靠官员个人和乡贤的力量，还有待于国家具体职能的明确和制度化。就如同卫生等公益事业的举办，尽管地方社会力量的创新、主动和活跃非常重要，也能取得一定的效果，但若没有国家相应职能的变化，就很难使广大民众获得普遍而切实的利益。这种变化还需西方文明的影响，不过19世纪地方官府在施种牛痘表现出的积极态度，也为这种转变在观念和行为上提供了某些必要的铺垫。可以说，牛痘局这一一般被视为近代事业的设施，依靠的几乎完全是传统的资源。

第四，人痘或牛痘的足迹到清末已遍及江南城乡各地，不过遍及各地不等于普遍接种，实际上，由于种痘设施的有限以及国家在这方面缺乏强制性措施，实际的接种率并不会有多高。大致说来，就整个江南地区来说，到清末有三四成以上的婴儿接种痘苗，应该已是一种乐观的估计。而此前乾嘉道时期牛痘的接种率必然就更低了，能达到一成就算不错了。由于人痘施种主要出现在清代，而清代正是中国人口剧增的历史时期，所以，不少研究者就自然地推测人痘接种术出现和推广对清代人口增长产生了重要影响。然而实际上，接种的出现与普及虽对清代江南人口的增长自然起到了一定的作用，但贡献率，特别是人痘的贡献率并不高。由此我们亦可进一步联想到，对于某些时间上相合的历史现象，仅仅作简单的联想和推测，往往会得出一些似是而非的结论，只有进行深入具体的分析，才能对历史作出恰当合理的认识。

注释

[1]除了人痘术外，中国在3世纪时就出现了类似狂犬病和丛林斑疹伤寒的接种的思想和实践。（参阅范行准《中国预防医学思想史》，华东医务生活社，1953年，第101－105页；刘锡琎：《中国古代的免疫思想和人痘苗的发展》，《微生物学报》，1978年第1期，第3页）不过这两种所谓的接种法可能因为实际效果不彰，在此后似乎并未取得什么发展，对当时和后世的社会影响也微乎其微。

[2]参阅范行准《中国预防医学思想史》，第113－116页。不过在医史学界仍有不少著作相信种痘11世纪就已出现的，比如马伯英说：“看来11世纪前后四川及河南一带已有种人痘法实行，比较可信。”不过其所根据的只是范已经注意到的两则清代的文献，殊难有说服力。（《中国医学文化史》，上海人民出版社，1994年，第810－811页）

[3]以下内容非特殊注明者参见范行准《中国预防医学思想史》第106－153页，梁其姿《明清预防天花措施之演变》（陶稀圣九秩荣庆祝寿论文集编辑委员会编《国史释论——陶稀圣九秩荣庆祝寿论文集》，食货出版社，1987年）第240－246、249－252页，廖育群《岐黄医道》（辽宁教育出版社，1991年）第225－233页，马伯英《中国医学文化史》第809－827页，杜家骥《清代天花病之流行、防治及其对皇族人口的影响》（李中清、郭松义编《清代清代皇族的人口行为与社会环境》，北京大学出版社，1994年）第155－157页，杨家茂：《牛痘初传我国史略及其意义》，刘锡琎《中国古代的免疫思想和人痘苗的发展》第4－7页。

[4]吴谦等：《医宗金鉴》卷60《幼科种痘要旨·种痘要旨》，人民卫生出版社，1973年，第3分册，总第1543－1544页。

[5]朱奕梁：《种痘心法·审时熟苗》，转引自范行准《中国预防医学思想史》第121页。

[6]转见范行准《中国预防医学思想史》第129页。

[7]参阅麦克尼尔著《瘟疫与人——传染病对人类历史的冲击》（杨玉龄译，天下远见出版公司，1998年）第289－291、293－297页。

[8]根据朱奕梁《种痘心法》的记载，至少到18世纪末、19世纪初，人痘种法已发展成所谓的“湖州派”和“松江派”（参阅范行准《中国预防医学思想史》第115－122页，梁其姿《明清预防天花措施之演变》第242页，杜家骥《清代天花炳之流行、防治及其对皇族人口的影响》第157页），这显然表明，种痘术的中心已移至江南。

[9]范行准：《中国预防医学思想史》，第113－114页。

[10]梁其姿：《明清预防天花措施之演变》，第241页。

[11]同治《湖州府志》卷80《人物传·艺术》，“中国方志丛书·华中地方”（以下简称“丛书·华中”），第37种，成文出版社有限公司，1970·1974·1983年，第5册，第1547页。

[12]范认为胡璞明亡时应为三十岁左右，到雍正初已是一百四五十岁的人了。（《中国预防医学思想史》，第114页）人活到如此高龄，纵是有些可疑。不过，范似乎有些误会了，胡1644年是三十岁左右，雍正初（1723——），最多也不过一百一十余岁。而且，胡是明的诸生，诸生的年龄一二十岁者大有人在，若其入学较早，那雍正初就是百余岁，就不奇怪了。

[13]最早记载北宋峨嵋神医为王素种痘之事的《痘疹定论》（朱纯嘏著）首刊于康熙五十二年。

[14]梁其姿在前揭文中提到了桐乡李乐在万历年间完成的《见闻杂记》中两则有关嘉兴和松江“中痘”的故事，她认为当时患天花一般称“出痘”、“患痘”或“痘”，从不用“中痘”，故所谓“中痘”，可能是指“种痘”。（第244页）然从文义上看，李乐所说的“中痘”似更象是出痘而非种痘。大概正是如此，梁比较谨慎地说是“可能”。因此，要证明明末江南就已出现种痘术，还有待进一步的证据。

[15]方象瑛：《健松斋集》卷16，“四库全书存目丛书·集部”（以下简称四库存目集部），济南：齐鲁书社，1997年，第241册，第259页。

[16]黄百家：《学箕初稿》卷2《天花仁术序》，四库存目集部，第257册，第784页。

[17]洪若皋：《南沙文集》卷7，四库存目集部，第225册，第350－351页。

[18]黄百家：《学箕初稿》卷2《天花仁术序》，四库存目集部，第257册，第784页。

[19]张璐：《张氏医通》卷12《附种痘说》，上海科技出版社，1963年，第697页。

[20]转见范行准《中国预防医学思想史》第130页后附图。

[21]参阅马伯英《中国医学文化史》第823页。

[22]詹元相：《畏斋日记》，中科院历史研究所清史研究室编《清史资料》，第4册，中华书局，1986年，第227页。

[23]余治：《得一录》卷2，光绪十三年四川臬署重刊本，第67a页。

[24]余治：《得一录》卷2，第55b页。

[25]当时的部分人士反对牛痘的情况，参阅范行准《中国预防医学思想史》第143－145页，廖育群《岐黄医道》第241页。

[26]有关情况参阅范行准《中国预防医学思想史》第128－129页。

[27]范行准：《中国预防医学思想史》，第137页。

[28]梁其姿：《明清预防天花措施之演变》，第250页。

[29]廖育群：《岐黄医道》，第229页。

[30]梁其姿：《明清预防天花措施之演变》，第250页。

[31]王端履：《重论文斋笔录》卷1，道光丙午（二十六年）刊本，第7b－8a页。

[32]民国《上海县续志》卷18《人物》，“丛书·华中”，第14种，第3册，第992页。

[33]《靖江卫生志》编纂委员会：《靖江卫生志》，江苏人民出版社，1995年，第25页。

[34]民国《太仓州志》附录《自治》，“丛书·华中”，第176种，第2册，第641页。

[35]光绪《娄县续志》卷2《建置·义局》，“丛书·华中”，第138种，第1册，第84页。

[36]光绪《续纂江宁府志》卷14《人物》义举附，“丛书·华中”，第1种，第1册，第301页。

[37]光绪《江浦埤乘》卷6《建置下》，“中国地方志集成·江苏府县志专辑”（以下简称“集成·江苏”），江苏古籍出版社，1991年，第5册，第82页。

[38]民国《光宣宜荆续志》卷6《善举·善堂》，“丛书·华中”，第23种，第1册，第209－210页。

[39]民国《海宁州志稿》卷6《恤政》，“丛书·华中”，第562种，第1册，第758页。

[40]光绪《上虞县志校续》卷35《建置志·义产》，“丛书·华中”，第201种，第八册，第2536页。

[41]民国《余姚六仓志》卷16《义举》，“中国地方志集成·乡镇志专辑”（以下简称乡镇志专辑），上海书店·江苏古籍出版社，1992年，第25册，第297页；光绪《余姚县志》卷13《义举》，“丛书·华中”，第500种，第1册，第255页。

[42]民国《镇海县志》卷27《人物传》，“丛书·华中”，第478种，第6册，第1874页。

[43]民国《乌青镇志》卷23《任恤》，乡镇志专辑，第23册，第614页。

[44]光绪《溧阳县续志》卷4《食货志·养育》，“丛书·华中”，第471种，第54页。

[45]光绪《奉化县志》卷3《建置志·善举》，“丛书·华中”，第204种，第1册，第202页。

[46]民国《青浦县续志》卷18《人物·艺术》，“丛书·华中”，第167种，第3册，第619页。

[47]民国《上海县续志》卷2，上海府县志专辑，第1册，第236页。

[48]光绪《余姚县志》卷13《义举》，第1册，第255页。

[49]郑光祖：《一斑录杂述七》，中国书店，1990年影印道光二十五年刊本，第5a－5b页。

[50]葛元煦：《沪游杂记》卷1，葛元煦等著《沪游杂记·凇南梦影录·沪游梦影》，上海古籍出版社，1989年点校本，第11页。

[51]周作人：《知堂回想录·老人转世》，敦煌文艺出版社，1998年，第3页。

[52]关于比较成熟的人痘种法，郑望颐在《临证指南医案》的附论中有甚为详悉的描述，可参看。（叶桂：《临证指南医案》卷10《痘》，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，华夏出版社，1997年，第285－286页）

[53]梁绍壬：《两般秋雨庵随笔》卷4，河北教育出版社，1994年点校本，第264－265页。

[54]参阅范行准《中国预防医学思想史》，第143－145页。

[55]参阅梁其姿《明清预防天花措施之演变》，第249－252页。

[56]王德森：《市隐庐医学杂著·产前以攻病为安胎说》，曹炳章校刊《中国医学大成》本（以下简称医学大成本），中国中医古籍出版社，1995年点校本，第9册，第714页。

[57]马伯英：《以史为镜，可明兴替——19世纪末20世纪初抗天花预防接种的回顾调查》，《上海中医药杂志》1991年第1期，转引自氏著《中国医学文化史》，第826页。

[58]光绪《上虞县志校续》卷35《建置志·义产》，第8册，第2536页；光绪《余姚县志》卷13《义举》，第1册，第255页。

[59]光绪《溧阳县续志》卷4《食货志·养育》，第54页。

[60]参阅范行准《中国预防医学思想史》第145－147页。

[61]光绪《续句容县志》卷8上《人物·官迹》，江苏府县志专辑，第35册，第154页。

[62]郑光祖：《一斑录杂述七》，第5b页。

[63]金东：《条陈大府通行牛痘章程》，盛康编《清代经世文续編》卷32《戶政四养民》。

[64]民国《光宣宜荆续志》卷6《善举·善堂》，第1册，第209－210页。

[65]民国《乌青镇志》卷23《任恤》，乡镇志专辑，第23册，第614页。

[66]光绪《娄县续志》卷2《建置·义局》，第1册，第84页。

[67]光绪《溧阳县续志》卷4《食货志·养育》，第54页。

[68]民国《宝山县续志》卷11《救助》，“丛书·华中”，第172种，第2册，第621页。

[69]民国《海宁州志稿》卷6《恤政》，第1册，第758页。

[70]民国《余姚六仓志》卷16《义举》，乡镇志专辑，第25册，第297页。

[71]社会力量的慈善行为有着实现自身修齐治平抱负、维护地方社会治安和自身利益尽可能地少受侵害以及扩大自身在地方的影响等方面的因素。（参阅拙稿《清中后期乡绅的社会救济》，《南开学报》，1997年第3期，第68页）官员的行为自然有乡贤不曾有的追求政绩的目的，但乡贤同样可能有扩展自己在地方社会的影响的私心，另外在实现理想和抱负方面，两者的区别大概只在于“康济天下”和“为善一乡”而已。

[72]民国《上海县续志》卷18《人物》，第3册，第937页。

[73]平泽元恺：《琼浦纪行》，转引自范行准《中国预防医学思想史》第129页。范著并未言及说此话者为汪鹏，此据王振忠说法。参阅氏著《徽州文书所见种痘及相关习俗》（复旦大学历史地理研究中心主编《自然灾害与社会结构》，复旦大学出版社，2001）第434页。王在该文称该材料转引自马伯英《中国医学文化史》，实际上马著很可能也是转引自范著。

[74]据张仲礼的研究，19世纪初，包括生监在内所有绅士在全部人口的比例江浙两省分别为1.3和1.4％。（氏著《中国绅士——关于其在19世纪中国社会中作用的研究》，李荣昌译，上海社会科学院出版社，1991年，第112页）

[75]范行准：《中国预防医学思想史》，第130页后附图。

[76]张琰：《种痘新书》卷2，上海古籍出版社，2000年“续修四库全书”影印乾隆六年刊本，第1012册，第117页。

[77]彭翊：《无近名斋文钞二编》卷下，光绪十年重刊本（道光二十七年首刊），第28b页。

[78]邱熹：《引痘略·序》，上海古籍出版社，1999年“续修四库全书”影印道光丁亥刊本，第1012册，第403页。

[79]金东：《条陈大府通行牛痘章程》，盛康编《清代经世文续編》卷32《戶政四养民》。

[80]比如，萧山的王端履指出：“端履见近日痘医吝惜养苗之费，不复传种，及至种痘之时，多辗转购买，贻害无穷。又有黠者以水痘充数，亦能灌浆结靥，诓人酬谢。其父母方以儿痘已出，可保无虞，不知一遇天灾，仍罹劫数，仍心害理，莫此为甚。”（王端履：《重论文斋笔录》卷1，第7b页）

[81]叶桂：《临证指南医案》卷10《痘》附论，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，第285页。

[82]王士雄著、陆士谔辑《王孟英医案》卷1《痘疫》，达美君等校注，中国中医药出版社，1997年，第127－128页。

[83]王士雄：《归砚录》卷4，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，第677页。

[84]洪亮吉：《更生斋文甲集》卷3，第17a－17b页，《洪北江全集》，光绪三年重刊本。

[85]王士雄著、陆士谔辑《王孟英医案》卷1《痘疫》，达美君等校注，第128页。

[86]参阅冯尔康师《幕宾许思湄年谱——据〈秋水轩尺牍〉制作》，（韩国）《东洋学研究》第4辑（1998年6月），第310页。

[87]许思湄：《与陈笠山》，房日晰校点《白话注释秋水轩尺牍》，华岳文艺出版社，1988年，第402页。

[88]王士雄著、陆士谔辑《王孟英医案》卷1，达美君等校注，第125页。

[89]参阅拙稿《清代江南的瘟疫与社会》（博士学位论文，南开大学历史系，2000年）第51页。

[90]民国《定海县志·方俗志二·风俗》，“丛书·华中”，第75种，第2册，第585页。

[91]马伯英：《以史为镜，可明兴替——19世纪末20世纪初抗天花预防接种的回顾调查》，《上海中医药杂志》1991年第1期，转引自氏著《中国医学文化史》第816－817页。

[92]周作人：《知堂回想录·老人转世》，第3－4页。

[93]比如马伯英说：“中国人口何以在清代剧增，目前也没有可靠的答案。个人意见是与人痘接种术推广有较大关系。”（氏著《中国医学文化史》，第566页）虽然他没有明说，但从其措辞上可以看出他实际上认为人痘接种术的推广是清代人口剧增的主因之一。

[94]参阅李伯重《清代前中期江南人口的低速增长及其原因》（《清史研究》1996年第2期）第11－14页。

[95]据姜涛的研究，15岁以下的少年儿童在人口中比重大约为三分之一（氏著《人口与历史——中国传统人口结构研究》，人民出版社，1998年，第235－256页），据此大致估算5岁以下小孩约为10％。

[96]叶桂：《临证指南医案》卷10《痘》附论，刘更生主编《医案医论医话名著集成》，第285页。

[97]邱熹：《引痘略·序》，第1012册，第403页。

[98]梁其姿《明清预防天花措施之演变》，第239页。