医疗保险调查报告范文

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二、存在的主要问题：

(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

(2)报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院门槛费和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了门槛费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

(一)医疗保险报销水平提高需要小步进行。

(二)建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

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一、宣传比较到位，但力度仍需加大。

二、城镇居民参保状况及认知情况。

三、城镇居民医保交费水平。

尽管区政府在居民医保交费上已充分考虑了不同收入阶层居民的负担能力，但调查中您认为现行的城镇居民医疗保险制度的交费水平如何?仍有50%的居民认为较高，有40%的居民认为适当，10%的居民认为较低。从调查数据中可看出仍有相当一部分居民认为现行的医保交费水平偏高，这主要是由于各地之间经济发展水平不同，居民的收入水平差距比较大造成的。

四、社区卫生服务体系要不断完善，满足城镇居民需求。

加强社区卫生服务机构建设，是保证城镇居民医疗保险更好实施的必要条件。在您认为现行的社区卫生服务中心能满足您平时的看病需要吗?这项调查内容中，有30%的居民选择能，70%的居民选择不能。可以看出虽然政府正不断大力发展社区卫生服务机构，但目前社区卫生服务机构仍不能满足大部分居民的就医需要。

在您认为社区卫生服务中心存在以下哪些问题?时，70%的居民认为医疗设备缺乏，60%的居民认为医术水平不高，30%的居民认为管理不正规，20%的居民认为收费不合理。

从大家的选择来看，拥有丰厚医疗资源的公立大医院还是居民大病就医的首选，这个优势远远超出了社区卫生服务中心。目前社区卫生服务中心还存在一系列的问题，不能满足广大居民看病的需要，因而要加大社区卫生服务机构的建设和发展，使之处于强势地位，解决城镇居民看病难的问题。

五、居民对城镇居民医疗保险制度的看法和意见。

居民对城镇居民医疗保险制度的实施都十分关心，几乎所有被调查者都十分认真地写下了他们的意见和看法，希望这些意见和看法能为城镇居民医疗保险的顺利实施起到一定的作用。被访者写的建议和看法主要反映以下几个方面：

1、加大宣传力度。一位姓吕的商业人员写到：加大宣传力度和透明度，让老百姓了解具体内容。 一位姓席的被访者写到：加大宣传力度，把报销流程和医疗保险制度主要内容印到医保证的后边，减少工作环节。

2、报销制度存在问题。一位企业工人写到：一是报销手续麻烦;二是不能只有住院才能报销，如一些慢性病和特殊疾病，需要经常治疗维持，住院才能治疗加大了参保人员的负担，建议每月规定报销限额，使全民医保制度起到应有的作用，让老百姓真正得到实惠。一位姓贾的教师写到：参加医保后，有些医药费不给报，被告知原因是不住院不给报，而且一些药不包括在报销范围内。

3、加强社区卫生服务机构建设。一位姓李的打工者写到：社区做为初诊，应扩大就诊项目，充实就诊器械，提高服务质量，真正把全民医保的好处落到实处。一位姓王的机关人员写到：社区卫生服务中心多设立一些，设备健全一些，方便居民看病问题，对药价多多监督。

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到**年底，有9人因企业和个人相当困难无力支付养老保险，应退休但是有办不了退休

月收入状况

在岗的每月只能领400元的收入，享受最低生活保障1人，长期有重病并无生活来源有2人。

此次调查的对象是**省**市国有商贸困难企业的部分职工，包含特困企业的市民贸公司，市进出口公司等。资料的收集以访谈为主，主要是在企业和极少数职工家里等地随机访谈调查。从表列出的基本情况看，此次调查情况基本符合困难企业职工的整体状况。因此，本文将通过对此次调查所获的资料进行定量与定性分析，以期反映困难企业的医疗保障现状，并试图提出一些个人的

想法和建议。

二.问题

随着我国城镇职工医疗保障制度的改革，**市委、市政府也对我市的医疗保障状况引起了高度重视，在市委市政府的大力高度重视和大力支持下，这几年进一步完善企业的社会医疗保障制度，切实解决好广大职工最为突出的“看病难”问题，整合公共卫生资源，推进基本医疗保障进企业，逐步扩大职工参保面，不断完善医疗保险制度”等。由此可见，从医疗保障制度的不断改革过程可以看出党和政府对改善人民健康状况方面的努力。但是，效果如何呢？从我们的实际调查中却发现困难企业的职工对现行医疗保障制度抱怨的多，满意的少，

可见，目前我市医疗保障制度面临着现实的困难，尤其是在基本医疗保险方面

困难企业方面更是问题难上加难。

㈠城市困难职工的医疗保险不到位。如今农村农民医疗保险，在各级政府的关心下得到了解决。但是城市困难企业的职工的医疗保险，成为老大难问题。比如**市民贸公司因仅靠少有门面租金免强维持，自**年7月起到至今已经脱保养老，失业两大保险；由于企业特别困难，职工的医疗保险一直没办理。这种种原因说明，对新的医疗保险制度不够完善，有些政策措施没有考虑城市困难企业的职工。医疗保险是关系城市广大职工的最直接的利益问题，职工对参加医疗保险有着强烈的愿望和期盼。首先是部分企业领导同志对医保改革的重要性认识不足，导致在基金的缴纳上延缓滞后；还有一些企业没有做到应保尽保，一定程度上忽视了职工利益。二是部分困难企业职工因为长期没参加医疗保险，便对医保产生很多不满和抱怨情绪。三是医保没有真正覆盖到困难企业职工，这一不到位给困难企业职工个别出现生病无法无处治疗的现象。

㈡困难企业中的40-50人员对医疗需求的愿望强烈，而现实却让他们无法享受应得的医疗保障。调查发现，由于企业困难，职工生活受到影响，几乎所有40-50人都强烈希望政府能提供必要的医疗保险，这样他们就医的生存才有保障。且40-50人员多患有各种疾病，他们更希望就医有政府的关心等，但事实却与他们的愿望相差甚远，一旦生病，出现“小病扛，大病挺”的现况，特大病，

只有得死。

㈢“扩面”难度大。大部分困难企业效益较差，无力为职工缴纳医疗保险费，加之对医疗保险认识不足，认为缴纳医保费给企业增加负担，不愿缴纳医保费，导致了医保工作进展不平衡。要“逐步扩大参保面，不断完善医疗保险制度”的实现，这是我们此次调查不得不承认的一个事实。仅以市属国有困难商贸企业的市进出口公司原有的另三家企业为例，该公司属于国企，仅限少有租金收入维持，从**年以来已有51人未办养老保险，然而职工办理医疗保险一直未办理，这些职工大部分现在都属于“4050”人员，1997年以来没有一人办理最低生活保险，这些人员重新就业相当困难，而且也没有任何医疗保障，于是生活变得艰辛，对很多政策、措施都充满了抵触情绪。当然，其中也不乏认为“社会整

体上还是在不断进步的”有识之士。

（四）攀比心态

劳保、公费医疗与现行医疗保险制度共存，导致困难企业职工与其它人员之间的攀比和不平衡心理，影响医疗保障的公平性。与一个效益相对好企业的职工相比，其各方面都要强上很多倍，本以为这个企业的矛盾会相对少一点，殊不知也有不易缓和的矛盾。主要是劳保、公费医疗和现行的医疗保险制度并存的现状造成的。该企业的医疗保障水平普遍较高，按理来说应该比较满意，可令人意外的是，当问到他们医疗保障方面的问题时，他们就变得很敏感，因为那些享受公费医疗、劳保医疗的人可以报销的比例很大，有的甚至可以全额报销，相比之下，那些按现行医疗保险的标准报销的人就感到不公平，于是不满情绪更甚。

三.对策

医疗保障进困难企业，实质上忽略了与更多群体切身利益关系紧密的医疗保障，的确让人看到了**市在建设和谐社区方面的突出成果，但不可否认，在“基本医疗进困难企业”方面的投入和努力明显不足，在其他各项工作开展的有声有色的同时，困难企业医疗保障建设却相对逊色很多，然而，困难企业医疗保障确是构建和谐企业、和谐社会的迫切需要。为此，针对调查中发现的一些问题，

对发展我市困难企业医疗保障事业提出以下意见和建议。

㈠提高思想认识。

有些人对医疗保险制度改革的认识存在偏差，没有意识到建立基本医疗保险制度在保障困难职工基本医疗需求、建立社会主义市场经济体制、维护社会稳定中的重要作用，而是从自身利益出发、心存疑虑，认为参加医疗保险是“国家甩包袱”“劫富济贫”等的。对此，医疗保险部门要加大宣传力度，让改革的宗旨、政策内容、管理办法等家喻户晓，城市困难职工医疗保险制度，保护的是广大困难职工的根本利益，不能简单地认为是福利补贴，关键是要建立国家为困难职工合理负担的机制和约束机制，依法实施，全部参加，让每个困难参保职工遇大病

以后都能有可靠的保障。

（二）国家应出台特殊政策

作为国有企业特别是国有商贸企业在过去计划经济时期是为国家作出过贡献的，国企职工是负出过巨大贡献的。由此，在市场经济时期，国家对这些困难企业应当出台对《国有困难企业职工无偿参加医疗保险的规定》，实行对全部困

难职工免费参加医疗保险，让他们老有所养。

（三）高度关注特殊人员

鼓励和发展以困难职工为中心的40-50人员医疗保障体系，逐步将困难企业40-50人员纳入职工医疗保险支付范畴，保证40-50人员得到就近、及时、便捷、价廉质优的医疗保障服务。还应建立困难企业医疗救助制度，对特困40-50人员给予医疗救助，保障基本医疗需求。由此建立起一个围绕40-50人员基本医疗需求的，由基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病，大病的补充医疗保险所组成的

40-50人员医疗保障体系。

（四）发挥社区医保的作用

要解决医疗保险“扩面难”问题，首先充分发挥社区组织在失岗人员医疗保险方面的作用，因为多数失岗人员与原单位关系已经不太紧密，且居住分散，不太便于以企业为单位进行管理，而居住地区则是他们生活和活动的地方，因此，以社区为单位进行管理不仅方便，快捷、成本低，而且还不容易造成遗漏现象。而且，社区工作人员由于工作性质和工作地点等多种便利条件而更容易深入失岗人员的日常生活，与失岗人员关系相对密切一些，他们也愿意向是失岗人员反映一些问题和实际的困难，有利于形成一种良好的交流沟通氛围，这种氛围一旦形

成，必将有助于更进一步扩大医疗保险的参保范围。

（五）推行全民医保

取消现行公费医疗、劳保医疗，合并为统一的新的医疗保险制度，让每个社会成员都公平地享受医疗保险待遇。不管是国家干部，企业职工，农村农民还是普通民众，还是外地的农民工，只要按规定交费了的，都同等看待，真正让参保人员放心、舒心。医疗保险应该是一种带有风险性的社会保障模式，每个人都应该承担相应的权利和义务，不能完全太过忽略其风险性。但公费医疗、劳保医疗却在一定程度上弱化了医疗保障的风险性，结果导致诸多诸如滥用医疗资源，忽视日常健康等不良现象，要杜绝这些现象，保证医疗资源的公平性和高效性，

必须取消尚存的公费、劳保医疗，建立统一的全民的新的医疗保障制度。

必须取消尚存的公费、劳保医疗，建立统一的全民的新的医疗保障制度。

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【中图分类号】G640

一、关于对山西高校大学生参保情况的调查

为保证本课题的研究质量以及抽样调查的数据的可靠性，笔者在调查问卷的各个环节都采取了严格的管理措施，这样可以最大限度地保证回收的问卷质量。

（一）研究对象

将山西省太原市高校按照综合类、理工类、独立学院、民办院校四类，选择山西大学、太原理工大学、山西工商学院、山西大学商务学院四所高校的学生为研究对象。四所院校分别抽取100名学生进行问卷调查。为了降低调查结果的偏差，大学生医疗保险参保情况调查问卷的所有问题都经过反复推敲与讨论。

（二）研究内容与方法

调查内容包括大学生的经济来源、家庭收入水平、健康状况、参保意愿以及对现行医保政策的了解度等情况。本次调查共发放调查问卷400份，收回有效问卷360份，回收率为90%。

采用SPSS13.0软件建立数据库，并统计分析。

（三）调查数据统计

调查数据1：大学生经济状况和主要来源

学生是个很特殊的群体，人数多，经济不独立。本次调查数据显示，四所高校所被调查学生中只有8%的学生经济来源于自己在外兼职打工、奖助学金以及社会资助，而92%的学生经济来源依靠父母或亲友。可见，父母的收入水平对大学生自身医疗保健的消费情况有着直接的影响。

调查数据2：大学生的就医渠道和医疗费用

在接受调查学生中，山西大学有37.5%的学生患病后态度为小病不处理，其他三所高校的学生患病后以就近治疗为原则，首选校医院、学校附近药店或诊所。在医疗费用方面，46%的学生的医疗费用在50-200元之间，14%的学生医疗费用在200-500元之间，500以上的学生只占3%。同时，42%的学生认为患重病后，自己所负担的医疗费用比较贵，超出了自己的承受能力。可见，尽管大学生殊重病情况比较少，但随着药品价格和就医费用的上涨，学生们更如意接受就近治疗，而不去选择定点医院。

调查数据3：大学生对新医保政策了解度

据调查，只有4%的人对于大学生医疗保险的相关知识比较熟悉，而64%的人对于自己参加了什么医保，有什么政策规定等则完全不了解。

调查数据4：参加医保意愿

在被调查的学生中，9%的学生认为参加医疗保险不能给自己带来实际作用，认为自己身体很健康没有必要参加任何医疗保险。76%的学生认为有必要参加医疗保险，能够规避风险。剩余学生认为入不入医疗保险无所谓。

调查数据5：参加医保情况

在此次被调查的学生中，有253名学生有医疗保险，占70%，没有医疗保险的人占30%。在有医院保险的同学中，完全由学校代办投保的占93%，靠家庭自行购买的占3%，亲友馈赠的占2.4%，其他方式获得的占1.6%。

二、山西高校大学生医疗保险制度中存在问题分析

通过问卷调查结果显示，山西省大学生医疗保险在运行工作在运行过程中仍有不足，值得我们关注。

（一）大学生自身参加医保的积极性不高，参保易重复，造成资源浪费

国家在相关文件上明确要求了要采取自愿参加的原则，但在各省的文件中则明显忽略了这项规定，很少提到在自愿的原则下，各个管理部门和学校等执行单位也都是强制学生参加，并且在执行过程中只注重结果，并没有对医疗保险制度进行宣传讲解。这也使得大学生对医疗保险制度没有太多的认识和关注，甚至一些学生还有部分误解，导致参加保险的积极性很低。

（二）大学生在寒暑假假期期间的医疗费用报销困难

在我国，高校大学生的来源是全国各地都有，但是由于医保政策规定，大学生不在学校期间，如果需要进行医疗，产生的医疗费用只能先由个人垫付，最后再到学校所在地报销。但实习期、寒署假发生的异地医疗费用报销不便，程序较为繁琐和复杂，这对无力垫付的非本地，尤其是对家庭困难的大学生来说，这无疑是一种负担。

三、完善大学生医疗保障制度的建议与对策

（一）建立政府的监管机制

政府在大学生医疗保险制度实施中有不可推卸的管理监督责任。政府要使这项制度真正发挥作用，就必须根据大学生的特点，建立健全各种组织。政府为了保证参保的大学生得到及时合理的医疗服务，所以加大了对医疗机构和医生的监管力度，另外，政府还应对建立大学生医疗保险基金负责，并监管基金的合理运营和收益，使越来越多的大学生受益。

（二）建立与异地协调与衔接机制

当前的大学生医疗保险存在时间断档、制度间衔接困难和地区间流转手续繁琐等问题，因此，衔接机制与异地协调的建立就显得尤为重要。在这方面可以借鉴法国大学生社会医疗保险体系的制度，在大学生毕业到正式工作期间，学生只需要缴纳一定的费用，就能享受和原来一样的医保条件。可以规定在校期间的连续参保年限与其就业后参加的职工医保相衔接，或进行相应的折算。这样，大学生从学校步入社会的过渡阶段也能享受到医疗保障，提高其参保的积极性。

（三）加强宣传力度

学校应通过各种形式和途径进行宣传，重点放在让学生明白风险的不确定性上，这样一方面可以调动大学生参保的积极性，另一方面可以使大学生对现行的医保制度的内容及作用有一个全方位的了解。

一是可以印制知识手册，将相关知识内容包含其中发放给学生；二是可以通过网站、学生会等进行大力宣传；三是可以请专业人士不定期的举办专题讲座，使大学生对于参加医保的权力和义务都有正确的认识和理解，提高参保积极性。

（四）积极了解医保政策

大学生对当前的医疗保障制度不够重视，对相关政策知识的了解也很少。这就使得大学生医疗保险的作用不能有效得以发挥其作用。一些学生不知道自己参保后的权力，不去定点医院就诊，自己去药店买药，这样就可能延误病情，也增加了自己的经济负担。也有一部分学生由于不了解保险的具体内容以及报销规定等问题，因而即使去了定点医院，也得不到及时的赔偿。因此，大学生应积极主动地去了解各类医保政策，维护自身的权利。