一级职称论文范文

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关键词：退耕还林；模式与机制；新疆奇台县

奇台县作为国家林业局领导的退耕还林工程科技示范点，经过8年的工程试点和示范点建设，积累了一定的经验，也总结出了一些典型模式和机制，2000-2007年已完成退耕还林工程建设任务49.4万亩，其中，退耕地造林12.7万亩，宜林基地造林36.7万亩，起到了示范点的作用。

1工程建设区概况

1.1地理位置

奇台县位于天山北麓，准噶尔盆地东南缘，昌吉回族自治州东部，地理坐标为东经89°13′-91°22′，北纬43°25′-45°29′，东北部与蒙古人民共和国交界，东部与木垒县相毗邻，西接吉木萨尔县，南与吐鲁番市、鄯善县隔天山相望，西北部与阿勒泰地区青河、富蕴两县相接，县域南北长250km，东西宽45-170km，总面积1.93km2。

1.2地形地貌特征

奇台县地形复杂，有“两山夹一盆”之说，天山山脉横贯南部，阿尔泰山系之北塔山坐落北境，中部为冲积平原，平原北部是古尔班通古特沙漠戈壁区，总体为“南北高中间低”的马鞍形地势，从南到北可依次划分为南部山地丘陵、中间平原、北部沙漠和东北部山地丘陵四个地貌单元，全县山地、丘陵占总面积的31.4%，平原占15.04%，沙漠戈壁占全县总面积的53.56%。

1.3气候特征

奇台县地处欧亚大陆中心，属中温带大陆性干旱、半干旱气候，其气候特征是冬夏长、春秋短、四季分明。年内温差变幅大，日照充足，降水稀少，蒸发强烈，相对温度小，全县年平均气温4.7℃，7月份极端最高气温43℃，1月份极端最低气温-42.6℃，年平均降雨量为176mm，蒸发量2141mm，无霜期平均156天，年日照时数2840-3230h，年平均风速2-3m/s，8-9级大风天数平均为32.6天/年。

1.4土壤状况

受地形地貌、水文、土壤母质及灌溉条件的影响，奇台县境内的土壤植被沿纬度呈条带状分布。从南部山区，冲击平原农区，北部沙漠区，再到北山中山地带，依次分布着山地寒漠土、草甸土、灰褐色森林土、栗钙土、棕钙土、灰漠土、盐碱土、风沙土及亚高山草甸土、暗灰森林土、山地淡棕钙土等。

1.5水资源状况

奇台县较大的河流共有9条，自东向西依次为白杨河，年平均径流量4420万立方米；根葛尔河年平均径流量410万立方米；达坂河年平均径流量5580万立方米；吉布库河年平均径流量1380万立方米；中葛根河年均径流量8200万立方米；新户河年平均径流量1420万立方米；开垦河年平均径流量1.58亿立方米。地下水分布广泛，水动储量2.66亿立方米。

2退耕还林工程建设的模式与机制

结合退耕还林工程实践，确定“二八四”工作思路。突出抓住两个重点；尝试选择八种类型的退耕还林模式，探索出切实可行的四种工程运行机制。

2.1两个重点：按退耕地立地类型划分，奇台县因地形地貌的多样化，立地类型也很复杂，但根据工程生态优先和重点突出的原则，集中选择以水土流失坡耕地退耕还林和风蚀沙化耕地退耕还林为重点。

2.2八种模式：按退耕主体和还林方式，选择组合为八种模式。

集体林业模式是由乡镇或村级集体开展工程建设，尤其是针对与退耕配套的“四荒”造林任务完成困难情况，以乡镇或村级集体进行荒山荒地造林，把历史上分散割据的荒地集中权属归集体，既完成了工程建设任务，又解决了空壳集体经济的困境，可以一举多得。

联户互助模式是农村相对集中的亲戚朋友关系，在适宜地块实施退耕还林，在联户内部重新分配国家优惠政策和剩余口粮田，这样出现的家族内分工，某种程度上促进了农村经济产业的专业化；大户退耕模式是在农民积极自愿和政府扶持下产生的，退耕大户在完成自有责任田退耕还林后，承包他人耕地退耕，同时在政府帮助下继续绿化荒山荒地，按照谁造谁有，造林不止、补助不止的政策规定，促进退耕专业户、林业大户的不断产生，继而向私营林场或股份制民营林场发展；公司经营模式是由公司或有能力的企事业单位，承包农民耕地进行退耕还林，而政策优惠及相关利益双方协商解决，一方面吸纳了社会力量参与退耕还林和环境建设，另一方面也为农民发展提供了依靠。生态经济模式是以生态目标为根本，从树种选择、林层设置、栽植方式上进行设计，兼顾近、中、远期经济效益和生态效益同步增长，尤其是部分适生兼用树种的应用，可以极大地促进这种模式的发展；林经草模式是把基本树种确定后，采用林草、林药、林果、林苗、林花等间作形式，使所还林分在保证生态功能前提下，尽可能兼顾经济产出或为其他产业提供必要的原料，这其中以山区逆温带乔、灌、草混交模式和沿沙漠林药兼作为典型代表，同时形成林业与特种经济，林业与畜牧业、养殖业协同发展态势；生态开发模式主要是在奇台县北部沙漠地带，以退耕还林和荒沙造林相配合，大力开展沙产业和沙漠生态旅游业，这种模式很适合集体或公司开发建设；

2.3四种机制：退耕还林工程政策性强，涉及面广，操作复杂，因此有利的工程运行机制是工程建设的重要基础。奇台县实施退林还耕工程从以下探索机制效果明显。

政策约束机制。退耕还林是国家生态重建、环境保护政策的具体措施，其政策的严肃性与约束力是很充分的。奇台县在制定退耕还林工程规划和实施方案中全面领会国家相关法律法规及工程政策内涵，在大力宣传教育的同时，着力强调政策的约束力。在工程实践中积极调动各方面的力量，把政策要求变成人民代表的提案，经过基层人大决议，把政策付诸实践。此外，严肃退耕还林政策要求，退一应该还二，退一必须还二，用政策的约束与感召，强化农民的责任义务，尤其是退耕户的责任，利用政策有力的约束机制，推动工程稳步发展。

生态优先机制。把生态优先原则作为一项工程实施机制，贯穿退耕还林工程始终，从任务分解、地块落实、作业设计、工程实践到验收兑现政策，都是在生态优先的机制下进行的，鼓励退耕还生态林，还生态经济林，不鼓励还纯粹的经济林，退耕还林的重点乡镇、村屯、农户必须是退耕后首先能实现生态目标。

扶优扶强机制。对于及时掌握国家政策、响应号召、积极实施工程的先进集体和个人，对于在工程建设中不断创新，切实体现工程要求，敢于做退耕还林大户的，对于社会各界积极投身工程和生态环境建设的，从政策倾斜、技术指导、资金扶持、计划任务等各方面给予帮助，扶优扶强，对于不积极、不重视、不理解、伸手等靠要的不予扶持。与此同时，扶优扶强还体现在对大户经济的优惠上，这些大户包括林业大户、畜牧业大户、其他经济大户，在保证生态目标前提下，跨村、跨乡无偿划拨宜林地，完成造林、享受政策补助，同时林下的灌草资源为大户发展增加力量，实现生态、经济双赢。

全民义务机制。环境保护、生态重建是基本国策，同时也赋予每位公民投身环境建设的义务，强调全民义务机制，从根本上要求干部、群众、农民都要在政策规定范围内，大力开展生态改善、环境建设工作，机关团体、企事业单位要在完成本职工作同时，承担环境建设的义务和责任，真正做到全党动员、全民动手、全社会共同努力，做好包括退耕还林在内的各项生态环境建设任务。

3奇台县退耕还林工程所取得的经验

加强领导，精心组织，推动退耕还林工程顺利实施；科学规划，严格标准，提高工程质量；增加工程科技含量，规范施工，确保造林成活率；坚持生态优先，调整林种树种结构，实现三大效益；规模造林与封育禁牧并举，突出生态效益；认真抓好退耕还林工程的检查验收工作，确保工程质量；选择退耕模式，探索工程机制，发挥试点示范作用。

4退耕还林工作中存在问题

连年干旱使部分造林地灌溉得不到保障，加之鼠害危害一直呈上升趋势，造成部分造林地保存率下降。由于资金不足，退耕还林地后续产业发展工作进展缓慢，不能很好地巩固退耕还林的成果。

参考文献

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一、高校开展传统音乐教育的意义

1.对优秀传统文化的继承

著名音乐教育家卡巴列夫斯基曾指出:“音乐教育的中心材料，必须从民族音乐、古典音乐、现代音乐三方面来选择。但首先必须立足于本国音乐的巨大重视。

”继承和发扬这笔丰富多姿、独具特色的民族音乐文化遗产，无疑是具有重要意义的。曾提出，我国在音乐、舞蹈和其它文艺事业上，应在吸收世界先进文化的同时，着重继承和发展祖国的艺术传统，发展民族音乐的基础是要发展民族音乐教育。在接见当时准备去朝鲜访问的舞蹈团时又一次谈到，中国这样一个大的国家怎么能没有外国音乐呢!要有芭蕾舞团，要有交响乐团，也要演外国歌剧，但这些不会是大力发展的，需要大力发展的是民族音乐，民族文化艺术。中国素以礼乐之邦著称于世，音乐文化源远流长，中国的民族音乐在其漫长的发展过程中，凝结着每一个历史时代的精神，积淀着特定的民族思想和价值取向，并以其观念的形态联结着历史，构成了真正意义上的民族魂和文明链，对于大学生的人生观、价值观的形成将起到积极作用。同时，大学生作为将来国家具有较高文化层次的人群，对传承民族优秀的音乐文化，具有义不容辞的责任。

所以说，音乐教育首先应该担负起自身音乐文化的传承与构建。应该从综合性出发，开发学生智慧，和谐人类行为。继承和发扬儒家乐教思想的精华，将其与现代乐教理论融合，建立与现代社会相适应的新型乐教，对于构建和谐社会以及培养素质人才具有重要意义。

2.提高人才素养

我国的传统音乐教育，首要的任务是育人，培养学生高雅的审美情趣和高尚的人格涵养，培养高素质的人才。中国现在提倡“素质教育”，目的正在于培养国家所需要的素质得到全面发展的各种人才。因此，在音乐教育中不能只注重音乐单方面的学习，而应该把音乐视为文化的一部分，包括音乐生成的社会、历史背景及哲学、文学、艺术和意识行为等各种层面的内容，并加强对与音乐相关的传统文化的学习。高等院校的传统音乐课，正是让青年学生学习、了解我国优秀的音乐文化传统，并进而引发他们热爱音乐、热爱祖国的美好情操。这种教育以培养完美的人格，培养一个外而有礼、内而和乐，具有美好理想和端正人格的人为目标，是一种人文的教育。高校音乐教育的目的并不是为了培养音乐家，而是为了培养和提高大学生的全面素质，这是建设现代化强国的需要。高校把音乐教育作为一把钥匙，一把打开通向自然科学、社会科学各个领域大门的钥匙。

3.人文学科的重要领域

我国现阶段音乐教育目标明确规定为:音乐教育是进行美育的重要手段之一，培养学生学习音乐的良好态度，引导学生积极参与音乐实践活动;丰富情感体验，使学生具有感受、表现、欣赏音乐的能力;扩大文化视野，掌握音乐的基础知识和基本技能;促进个性的核心发展，培养合作意识，乐观向上的生活态度。弘扬民族音乐是目前音乐教育中最重要的内容，是使被教育者了解、熟悉、热爱本民族的文化传统，达到音乐教育的社会目标。通过音乐教育，提高大学生的审美素质，锻炼大学生的形象思维，启发大学生的创造性，培养大学生的协作精神，使大学生的心灵世界更美丽，更宽广，更深厚，更和谐，这是音乐教育在普通高校中的神圣使命。

二、课程设置原则

1.体现人人参与

审美教育作为素质教育的重要内容，必须面向全体学生体现人人参与的教育思想。目前，能开展音乐教育的高校越来越多，但因为条件的限制没有一个科学合理的课程设置体系，使得许多学校虽然也较重视音乐教育，但效果却不一定好，或流于形式只抓亮点，或只有很少部分学生参与其中。如何使在校学生人人都有机会接受音乐教育，已成为亟待解决的重要问题，也是课程设置中必须遵循的一个原则问题。

2.共性与个性的关系

研究课程设置模式，使它成为一个科学的体系，这里有一个共性和个性的问题。首先，高校的体制、教育方针、办学模式、审美教育的功能、规律等是一致的，要根据其共性来研究课程设置模式，但每一环节中的课程组合、安排又不是固定不变的，这里又有一个个性差异问题，因为每所大学在教师配备、教学设备上有差异，同一所大学，各学科有人才培养规格上的差异。因此，因材施教、发展学生个性也是必须遵循的教育理念。所以，必须充分考虑共性与个性的因素，使之既符合共性又针对每所学校、每个专业的个性，并使之具有可操作性。

三、课程设置模式

在目前情况下，对各高校来说具有较强的可操作性只要有一定的制度支持，扎扎实实规范地做好每一项工作，用“2+1”模式便能充分发挥音乐教育的美育功能。“2+1”模式就是以校级选修课和限定选修课这两个选修模块为主，加上课外活动模块为补充，三个模块结合互补，共同组合成三个系列:一是以“音乐鉴赏”为主干课程的理论课系列。二是理论与实践相结合的综合课系列。三是以“音乐表演”为主要内容的实践课系列，形成三个模块三个系列的完整的课程设置体系。让在校大学生人人都参与其中，保证每人至少能接受两个以上学分的音乐教育。

1.选修课模块

为贯彻落实党的素质教育方针，各高校文理渗透、人文素质方面的选修课制度已基本形成，一般高校校级公共选修课学分定在6-10个学分不等，开出的选修课程多的达200多门，少的也有几十门。但把音乐选修课和其他选修课放在一起让学生选课，往往学生在选课时会比较实际，哪些课程对他们毕业后找工作用得上的，一般比较有吸引力，如市场营销、办公自动化软件、人际交往与心理健康等，而实用的课程选完后学分也基本够了。

2.限定选修课模块

限定选修课模块是理论与实践相结合的综合课系列，是为一些必须加强音乐教育的专业，根据其专业特点专门调整组合的音乐综合课。就目前而言，将音乐课开成全校性的限定选修课不太可能。一是因为音乐教育在高校还没有这样的地位。二是全部开成限定选修课，内容太单一，无法充分顾及学生的个性和爱好，不利于学生个性的发展。因而只能是针对具体专业开设限定选修课。如师范专业，学生毕业后大部分从事教师职业，应具备组织音乐活动的能力。

3.课外活动模块

课外活动模块，作为音乐教育课程设置体系中的一个模块，是音乐课堂教育的一个重要补充，是音乐课程设置完整体系中不可缺少的部分。这一模块以音乐实践类课程为主，包括声乐、器乐表演方面的各项内容，可结合校学生艺术团的活动，根据各校师资、设备等条件，以学生艺术团训练队的形式，如合唱队、铜管乐队、古筝队、琵琶队等，让学生报名参加，每个队通过考核分成提高班和普及班，其中提高班为艺术团成员，普及班为艺术团后备力量。

四、综述

通过对高校音乐教育的学科定位、课程设置原则及课程设置模式等方面的探究，让高校音乐教育不断向前发展并逐步走向成熟。作为高校音乐教育的实施者，乐于并将充满信心地不断实践和研究，为高校音乐教育的发展贡献自己的力量，才会使高校音乐教育的明天更加灿烂。

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在内科学课程设计时要明确高职医学影像技术专业人才培养目标：为基层医疗卫生系统培养紧缺人才。经过3年时间，使学生成为适应基层医疗卫生事业改革，掌握医学影像技术基本理论及技能，能从事放射诊断、超声诊断等工作的高素质应用型人才。

1.2应具备的能力

掌握基础医学、临床医学基本理论知识和临床技能等；熟练掌握常见病的放射诊断、超声诊断基本知识、理论，具备从事医学影像诊断临床工作的能力；具备正确的思维方式和综合运用相关知识分析解决临床问题、做出正确影像诊断的能力。

1.3主干学科、主要课程

该专业主干学科包括基础医学、临床医学、医学影像学。主要课程包括内科学等。

2高职医学影像技术专业内科学理论教学课程设计

2.1突出高职医学影像技术专业特色及就业岗位需要的知识

高职医学影像技术专业学生文化基础较薄弱，对学习公共课、专业基础课、综合素质类课程兴趣不高。因此，内科学课程设计不能模仿和照搬本科课程，也不能把中专的课程简单地组合起来。高职医学影像技术专业人才培养模式必须进行相应改革，才能适应社会，尤其是基层医疗单位对人才的需求。通过适当精简、融合、重组、增设等，打破原有课程设计界限，优化课程和教学内容体系；突出职业能力培养与岗位技能训练，以突出操作能力、注重临床教学、加强技能实践、适应基层需要为原则，设置医学影像技术专业内科学课程体系。近年来我们按照这个思路，以“实际、实用、实践、实效”为原则，在制订内科学教学计划时重点选择必须具备的基本理论知识和技能，以常见病、多发病为重点，以增强动手和分析解决实际问题能力为核心，体现岗位需要的知识。

2.2明确内科学的重要性，激发学生学习兴趣

2.2.1明确内科学的地位

开始授课前向学生介绍内科学与专业课程、临床工作的关系，以激发学生的学习兴趣。让学生明白内科学在临床医学中占有极其重要的地位，是临床各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中具有普遍意义，是学习和掌握其他临床学科知识的重要基础。其涉及呼吸、循环、消化、泌尿、造血等系统的常见病以及理化因素所致的疾病，与外科学并称为临床医学的两大支柱学科。

2.2.2明确内科学学习的意义

内科学的教学任务和目的是：通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点和防治措施，为日后学习其他临床学科和从事临床实践或基础研究工作奠定坚实基础。内科学是其他临床学科的基础，亦有医学之母之称。内科学是临床医学的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思想集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，其涉及面广，整体性强，既有自身的理论体系，又与基础医学密切相关，其诊疗原则与方法亦适用于其他临床各科。

2.2.3明确内科学的学习方法

内科学的学习方法是通过病史询问或面谈后，进行体格检查，根据病史与检查所见做实验室检查与影像学检查，以期在众多鉴别诊断中排除可能性较低者，获得最有可能的诊断，给出合理治疗方案。

2.3改革教学方法和教学手段，提高学生学习积极性

2.3.1重视“三基”教学，强化教学与临床实践的关系

“三基”即基础理论、基本知识、基本技能。内科学学习以疾病为中心进行讲解，包括病因、发病机制、病理解剖、生理变化、临床表现、影像学诊断方法和防治措施等。如学习“慢性支气管炎”时，先让学生复习支气管的解剖和生理特点，炎症的病理特点，咳嗽、咳痰的临床特点及影像学特点，再进行讨论并提出诊断依据，给予合理治疗，从而达到基本理念与临床知识的有机结合，为形成正确的临床思维奠定基础。

2.3.2重视疾病间影像诊断的鉴别

影像诊断的主要依据是图像，通过对图像的观察、分析、归纳和总结作出诊断。内科学课堂教学注重启发式和讨论式教学，采取多种教学方式，以培养学生主动学习、分析问题的能力。如肺炎链球菌肺炎、肺结核病早期，病变部位病理改变为渗出性炎症，影像学检查表现为相似的X线征象，但这两种疾病的典型临床表现不一样，如发热症状，肺炎链球菌肺炎多呈稽留热，肺结核病人多表现为长期低热，于午后或傍晚开始，次日晨降至正常。通过对这两种疾病的介绍，引导学生明确学习内科学的重要性和意义，使学生明确影像学检查只是辅助检查，必须结合临床表现进行分析才能得出合理的影像诊断，从而为临床医生明确诊断提供依据。

2.3.3利用多媒体教学设备进行教学，增强直观性

充分利用多媒体等教学手段进行教学，增强直观性，加深学生感性认识，激发学生的学习兴趣。在教学中为了增加对学生的感官刺激，弥补临床见习中的不足，通过多媒体展示临床病例后再进行教学。如讲授“慢性支气管炎”“肺心病”时，先以病案形式展示实例，激发学生的求知欲，使其积极参与到教学中。教学中还可通过对解剖、病理生理知识的复习来阐述疾病的演变和表现、两种病之间的联系、影像诊断的变化，组织学生进行讨论，提出诊治方案，不仅使学生产生成就感，而且提高了其分析、探索问题能力，从而收到良好的教学效果。

2.3.4强调教学总结和复习

教学中对一堂课的内容加以归纳、总结和复习，使学生明确重点，从而达到巩固知识、加深理解的目的。课堂导入和结束的方法多种多样，只要能提高教学效果的方法就是好方法。如教师对“肺结核”一病讲授完理论知识后，就要引导学生进行总结，明确“肺结核”临床分5型，每型的影像特征不同。

2.3.5改革考核方法，评价学生综合能力

重视课间学习，培养学生理论联系实际意识，从而提升学生操作技能。改革考核方法，评价学生的综合能力，如通过病例分析引导学生注重理论知识与临床实践相结合，明确岗位需求、就业要求，为培养应用型人才奠定基础。

3加强教师实践能力和综合能力培养

教师的能力评价对教师的业务发展具有导向作用。高职院校只有一部分教师有深入生产第一线实践的经历，大部分教师缺乏动手能力，不能将医院最新技术引入教学之中。随着经济的发展和社会的进步，高职“双师型”教师已成为主要的师资力量。教师应定期深入临床，熟练掌握临床技能，了解相关的政策、法律法规，了解社区医疗、农村卫生室岗位需求；认真备好、写好教案，全面推进素质教育，为培养具有较强实践能力的医学人才贡献力量。

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以2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称的基本数据和2010年全省基层医疗卫生人员高级职称的相关资料为研究对象。基层医疗卫生人员主要是指在我国城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院或村卫生室工作的医生、公共卫生人员、管理人员、护士及其他人员。

1.2方法

1.2.1调查方法

在现有文献资料和政策分析的基础上，本研究选取四川省南充市西充县为样本地区，对西充县卫生行政主管部门相关人员进行了个人访谈，对22家基层医疗卫生机构负责人进行了小组访谈，以进一步分析四川省基层医疗卫生人员高级职称评审过程中存在的问题。

1.2.2统计分析

用Spss18.0软件对所收集的数据进行统计描述与分析，并进行统计分析。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义

2结果

2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称的一般情况

2010年全省共有374名基层医疗卫生人员申报高级职称，78名(20.9%)来自城市社区卫生服务中心，296名(79.1%)来自乡镇卫生院或村卫生室。374名基层医疗卫生人员性别、学历、学位、申报高级职称职务、申报专业等分布如下:学历分布:中专109人(29.1%)，大学专科175人(46.8%)，大学本科79人(21.1%)，硕士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。学位分布:无学位327人(87.4%)，学士35人(9.3%)，硕士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申报高级职称职务:副主任护师93人(24.9%)，副主任技师20人(5.3%)，副主任药师7人(1.9%)，副主任医师242人(64.7%)，主任药师1人(0.3%)，主任医师11人(2.9%)。申报专业:内科54人(14.4%)，外科麻醉皮肤性病等专业71人(19.0%)，护理93人(24.9%)，妇产妇保计生79人(21.1%)，预防卫管26人(7.0%)，儿科儿保8人(2.1%)，检验和法医12人(3.2%)，药学8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。

2.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审的现状

2.2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称结果分析2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称中有22名被市州退回，238名通过评审，43名正在被省卫生厅审核，23名正在被市州审核，33名新提交为注册，15名专业评审落选，通过率为63.6%。(文章中通过率是指截止2011－01－01，374名基层医疗卫生人员申报高级职称中已经通过高级职称评审人员的比例。)来自城市社区卫生服务中心的78名基层医疗卫生人员申报高级职称中有52名通过，通过率为66.7%;来自乡镇卫生院等296名农村基层医疗卫生人员申报高级职称中有186名通过，通过率为62.8%。城市社区卫生服务中心与农村基层医疗卫生机构医疗卫生人员的通过率的差异有统计学意义(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基层高级职称困难的情况下，乡村较城市社区基层卫生机构的医疗卫生人员专业评审通过高级职称更为不易。374名申报高级职称时的基层医疗卫生人员中有54.3%符合计算机免试条件而没有参加考试，可能是形成“一种职务，两种水平”的原因之一。另外，没有通过评审的人员中80%以上是因为论文质量低下。

2.2.2现有基层医疗卫生人员学历构成与分析2010年四川省基层医疗卫生机构人员具有本科及以上学历的比例远低于全省平均水平(19.2%)，社区卫生服务中心人员具有本科及以上学历的比例为12.9%，乡镇卫生院人员具有本科及以上学历仅占4.1%。2010年374名申报高级职称的基层医疗卫生人员中学历分布主要集中在为中专和大专，绝大多数(87.4%)的人员没有学位，需要进一步培训和再教育，提高他们的整体素质。

2.2.3现有基层医疗卫生人员高级职称的比例与比较2010年四川省共有46.78万名疗卫生人员，村卫生室占39.2%，乡镇卫生院占38.4%，门诊部(所)占15.6%，社区卫生服务中心(站)占6.7%，街道卫生院占0.1%。2010年四川省通过高级职称的医疗卫生人员主要集中在城市和一类地区，基层医疗卫生人员高级职称评审的比例远低于全省的平均水平。全省现有通过高级职称评审的医疗卫生人员所占的比例6.8%，通过高级职称评审的农村医疗卫生人员(包括县属及以下医疗卫生人员)所占的比例为4.2%，通过高级职称评审的社区基层医疗卫生人员所占的比例为4.8%，通过高级职称评审的乡镇卫生院医疗卫生人员所占比例为1.7%，通过高级职称评审的村医和卫生员的比例为1%。

3讨论与建议

3.1四川省基层医疗卫生人员高级职称评审存在的问题

3.1.1基层医疗卫生人员申报高级职称的比例有待提高2010年四川省基层医疗卫生人员共有21.9万人，仅有0.214万人为高级职称，剩下的21.7万人多没有通过高级职称，然而2010年仅有374名基层卫生人员申报高级职称。因此，绝大多数基层医疗卫生人员由于各种因素和条件的影响，而没有申报高级职称。学历普遍较低或不能被认可，科研水平较低，培训较少以及大量的基层卫生人员无法通过考试等因素是基层医疗卫生人员申报高级职称比例较低的主要原因。

3.1.2部分基层医疗卫生人员高级职称评审时学历无法认可根据对四川省某县的现场调查得知，现在乡镇卫生院工作的很多医疗卫生人员(约60%)都是由过去的县级技校培养出来的。由于他们的学历无法得到国家的认可，申报高级职称对他们是困难重重，这正是每年基层医疗卫生人员申报高级职称评审人数较少的重要原因之一，急需合适的政策解决他们学历尴尬的情况，提高他们申报高级职称的积极性。

3.1.3现有高级职称的评价机制未具有激励和稳定基层卫生人力的功能现行的卫生专业高级职务评审模式为提高基层医疗卫生人员待遇，稳定和留住他们，给予了基层医疗卫生人员较大倾斜及扶持，使部分已通过高级职称的基层医疗卫生人员实际上并未达到现行的卫生专业高级职务所要求的能力和水平，出现了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的现象，还造成了通过高级职称的基层医疗卫生人员向上一级卫生机构流失，失去了高级职称本应具备的激励和稳定基层卫生人力的功能。

3.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审现状

讨论四川省结合全省基层医疗卫生人员高级职称的现状和问题，增设了“基层卫生专业高级技术职务资格”，实行两类评审同时进行。它不仅能解决基层医疗卫生人员因学历、科研等条件所限造成“晋升难”的问题，还有效解决了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的问题，有利于基层医疗卫生人力的发展。为使“基层卫生专业高级技术职务资格”在基层有效实施，需要从以下几个方面重点考虑:

3.2.1完善高级职称评审标准，与基层医疗卫生人员工作业绩挂钩“基层卫生专业高级技术职务资格”需要从政治思想表现、专业理论知识(学识)水平、业务技术能力和工作成就4个方面全面考察基层医疗卫生人员的综合素质。评审专家可以从现有医疗卫生相关专业的专家库中抽取。建议将基层医疗卫生人员的工作业绩作为职称晋升的重要依据，以工作经历和服务质量为核心，客观评价他们的水平和能力，晋升“基层卫生专业高级技术职务资格”时可降低学历要求，降低或暂不作外语、计算机和科研等方面的要求，解决了一种职务名称，两种水平的问题。考核工作业绩可以从业务门诊量、慢性病诊断准确率、转院转诊率，孕产妇保健成功率、残疾人就诊及康复、实际工作的病案病例分析等工作内容和工作量等方面着手，因为这些考核内容可能包含着基层医疗卫生人员几年或几十年的智慧和辛劳，全面反映他们的工作业绩。

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在整个电大系统中，中央电大、省级电大办学资金主要来源于三个方面：课程费，其中60％的统开课程归中央电大收取，40％的省开课程由省级电大收取；下一级电大上缴的管理费，按下一级电大的学员人数乘以一定的标准来收取；中央或省级政府的拨款。而作为基层电大的地市级电大、县级电大及教学点办学资金主要来源于四个方面：收取学员学费中留下的一部分；下级电大向上级电大缴纳的管理费（仅指地市级电大）；相应基层政府部门的拨款；上一级电大的奖励。在系统办学的支持下，中央电大、省级电大提供的网络教学资源不但可以使基层电大节省很多教学成本，而且资源共享能够最大程度提高教学资金的使用效率。但目前电大系统学员规模大，上缴的收入在资源建设之后还能为上级电大留有可观的收益；而基层电大上缴费用几乎占到了学费收入的一半，越是最基层的教学点上缴费用就越多，这就影响了基层电大的办学积极性，不利于开放教育的发展。

（二）开放教育各类费用都比网络教育要高

开放教育实施的是网上自学与面授导学相结合的教学模式，中央电大在提供网络教学资源的同时还要求基层电大组织多种辅助学习活动，比如说小组学习、实时交流、课程实践、实践基地等，因此开放教育的教学费用要高于网络教育的教学费用。在教务方面由于电大系统规模庞大、多级管理，而且中央电大没有下放办学自，基层电大开放教育办学的教务费用（包括教务人员工资、差旅支出、考试支出、会议支出等等）也比网络教育要高。另外在管理方面由于开放教育在人力、物力方面的投入均高于网络教育，因此相应的管理费用也比较高。这些都增加了开放教育的办学成本。

（三）开放教育前期的固定投入大，达到一定规模才有收益

开放教育虽然是以远程网络教育为主，但基层电大必须要有多媒体教室、网络机房、双向视频课堂等硬件设施来保证教学活动的开展，使得开放教育办学的前期投入非常大。在目前的收益分配机制下很多基层电大由于规模原因得不到足够的资金支持其发展，这反过来又影响开放教育的招生规模，形成了恶性循环，阻碍了开放教育规模的发展。

（四）开放教育收费高于网络教育，学员负担较重

开放教育由于教学模式不同于网络教育，需要开展更多的辅助学习活动，导致学费要高于网络教育。另外在教材方面，开放教育的很多课程都有与教材配套的辅导书以及形成性考核册，在学习过程中还向学员收取了试卷费、补考费等费用。这些在网络教育中都是没有的，直接削弱了开放教育相对于网络教育的竞争力。

二、开放教育成本收益机制改革的必要性

（一）开放教育的核心价值要求成本收益机制改革

近几年开放教育学员的年龄结构发生了很大变化，学员大多都是刚刚就业或准备就业的年轻人，收入水平还不高，他们迫切需要通过学历的提高来为自己赢得更好的发展机会。而广播电视大学的核心价值是“平民进步的阶梯、教育公平的砝码、学习者充实自我和增进动力的补给站”。这就意味着开放教育办学是以社会效益优先，关注社会成员整体受教育水平的提高，而不是单纯的办学收益的多少。

（二）办学成本的提高要求进行成本收益机制改革

开放教育是电大的主业，一直以来都是其赖以生存与发展的基础。随着社会经济不断发展，开放教育学员的规模越来越大，同时办学成本也不断提高。作为基层电大并不能更多分享规模办学的益处，办学收益不断下降，影响了基层电大的生存发展。

（三）教育技术的迅速发展要求进行成本收益机制改革

网络技术一直都是开放教育教学的重要支撑，教育信息化技术的迅速发展要求电大系统不断加大资金投入。中央、省级电大能够获得足够的办学收入与政府的资金支持，但是基层电大在目前的成本收益机制下不能获得足够的资金进行软硬件的更新换代，导致其跟不上技术发展的步伐，制约了开放教育规模的进一步扩大。

（四）网络教育的激烈竞争要求进行成本收益机制改革

目前成人教育市场竞争激烈，而高校网络教育在办学形式和过程上都与开放教育大同小异，但是办学收益比较高，成为了开放教育的主要竞争对手。为了增加办学收益，很多基层电大都引入了网络教育作为补充。这也分流了很多开放教育学员，直接影响了作为主业的开放教育的规模。因此只有抓紧进行成本收益机制改革，增加基层电大办学收益，才能实现基层电大与开放教育的共同发展。

三、开放教育成本收益机制改革的建议

（一）改革收益分配机制，提高基层电大收益

收益分配机制改革迫在眉睫，首先就是要通过改革来提高基层电大收益。具体来说有以下两点。

1.调整目前的开放教育收益分配机制，提高基层电大在学费方面的分成比例，直接增加基层电大的办学收益，支持其硬件建设。

2.提高收益“二次分配”的规模与效率。目前中央电大在办学收益的“二次分配”上应重视对基层电大发展的资金支持，同时引导省级电大加强对基层电大的支持，这样才能真正为广大基层电大的发展提供资金。

（二）上级电大加大资金投入，加强教学资源建设

在改革机制增加基层电大收益的同时，上级电大还应该提高对自身资金的使用效率，加强开放教育软件系统的建设。电大办学的系统优势在于中央电大和省级电大集中优势资源建立共享网上学习资源，各地的基层电大不需要重复投入资金。但目前上级电大课程建设资金投入少且效率较低，网上学习资源更新慢且质量不高，这就导致了基层电大必须要投入资金去聘请教学人员自建资源，开展更多的教学活动来保证教学质量，无形中增加了办学成本。因此上级电大一定要加大教学软件的投入力度，提高课程建设资金的使用效率，才能使在保证教学质量的同时降低基层电大的办学成本，为其发展提供更多的资金。

（三）优化系统教务管理开支，减少基层电大的负担

在开放教育四级办学，多级管理的体制下，传统的开放教育教务管理体制不但效率低，而且无形中增加了基层电大的办学成本。为此电大开放教育应该向高校网络教育学习，加大管理软件的投入，开发网上教务管理系统，优化教务管理开支，提高多级管理的效率，提高办学收益。

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制药工程工艺设计已经出版的参考教材偏少，比较著名的有张珩教授主编的《制药工程工艺设计》、王志祥教授主编的《制药工程学》等。老师和学生能参考的教材比较局限，导致老师所讲授和学生所学习的内容局限在仅有的教科书中。教学也比较单一陈旧，通常是老师讲学生听，但制药工程工艺设计课程的信息量大，与工程实践联系紧密，并且具有很强的时代特色，书上要注意的内容比较细致繁杂，在普通的教学模式中学生往往会觉得很枯燥，达不到预计的教学效果。此外，该课程的考核方式也比较单一简单，一般要求学生在期末结束时做一份课程设计，其方法不能很好系统地反应该课程的实践性和工程性，无法客观地评价学生对知识的牢固掌握和灵活应用的程度。

2.教学与实践的结合不够紧密

目前我国大部分院校的制药工程专业，是生物工程和化学工艺等相关专业的延伸。教学方式以老师讲授电子课件方式为主，然后直接进入期末课程设计环节。这种设置有其一定的优势，能让学生在课堂上学习制药工程工艺设计的理论基础知识，在一定程度上对药物生产的工艺流程和设计有一定的掌握，学生在课程设计中将学到的知识运用到实际设计中去，达到一定的训练效果。但学生虽然学到丰富的理论知识，但对实际设计问题没有初步分析的能力。同时老师布置的小课题由于各种原因的限制，学生并不能得到很好的锻炼。老师讲授电子课件的方式是大学授课的主要方式，但制药工程工艺这门课程的知识比较繁杂，此教学方法往往不能使学生提起兴趣，达不到很好的课堂效果。

3.教学过程对GMP要求挖掘不深

GMP是制药工程专业学生必须掌握的知识。GMP的核心是风险控制，2010年版的GMP更加强调了这一点。但是GMP的内容以条例和法规为主，学生可能死记硬背住了一部分GMP条例，但对其内涵并不能深刻地理解和运用。老师讲GMP可能按条框模式来讲，学生的兴趣也不大。制药工程工艺设计这门课是在GMP规定的要求下进行的，使GMP内容不再是条条框框，使其融入到了实际生产设计中。如果讲解方法得当，学生会对GMP的内容有更为丰富的认识。但目前该课程的讲解可能把GMP的内容单独做介绍，使其不能与制药工程工艺设计不能很好地结合。

4.课程设计考核方式不够完善

课程设计的题目一般比较单一，学生参与程度也不是很高，仅仅是为了完成作业而去做设计，对设计规范和流程也缺乏明确的概念。课程设计是学生理解这门课程的必不可少的关键步骤，也是理论知识和生产实践的纽带。以往的课程设计都是围绕教材上和手册上的经典内容进行选题，但这些题目的设计往往都比较成型和固定，以往的学生可能已经做过很多次。做这些设计时，学生往往只需要找出模板直接套用模板便可，不会去思考怎样去做，为什么去做，对其设计流程和设计规范并未真正理解，知识了解了大体的计算过程。这也导致学生对课程设计不够重视，助长了学生的懒惰心理，在已有模板的情况下学生不会主动去思考创新，不利于调动学生自主设计的积极性和主动性。

二、教学改革的初步探索

1.紧密联系专业设置，优化教学内容，提高学生的思考能力。

首先，制药工程工艺设计的教学讲解应实行“分块负责”，具有不同学术背景和专业特长的老师去讲解自己比较研究比较深入的部分，对不同的专题进行讲解，充分发挥老师的自身专业优势，既保证了这门重要专业课的教学质量，又充分利用了学院的教学资源，每个老师对这门课程都有自己独特的见解，老师在讲课的过程中会把自己的理解传达给学生，这使得学生能锻炼形成一种发散思维，从多个角度去思考问题，在有限的条件下使学生能学到更多的知识。其次，制药工程工艺设计需要学生了解很多设备的结构，厂房的设计结构，以往的多媒体教学并不能解决课程的直观性差、实践性强等问题。所以在教学方法上我们要不断地探索，在讲解重要的设备时，可以通过录像的形式展示其结构、原理和运行状态。充分利用仿真软件来演示各种设备的操作过程，通过直观的、形象的动画展示给学生，不仅增加了学生对课程内容的兴趣，也使其对知识的理解更加深刻。除了书上的基础设备之外，还应该紧跟时代的脚步，关注这些设备仪器的发展状况，给学生补充新的设备技术知识，使学生的专业知识与时俱进。再次，活跃课堂教学，增加课堂讨论的环节，进行一些案例分析，有学生辩驳，老师总结，在基础知识的基础上提高学生独立思考的能力，引导学生的创新思维。每一部分内容结束后，可以适量地增加一些小型的课题，启发学生去思考工艺设计和优化，调动学生对课程学习的积极性，适当的压力可以督促学生更好地学习。而课堂讨论和小型的课题可以作为该课程教学的平时成绩，适当调整提高平时成绩所占的比例，提高学生的重视程度，激发学生学习的热情和兴趣。除此之外，制药工程工艺也要和学校的特色结合，突出学校专业培养的特点，发挥学校的优势，使该课程具有学校特色。比如学校在生物工程方面比较有优势，可以结合优势学科的有利背景，通过特色案例的分析介绍，形成具有生物制药特色的教学体系，激发学生的学习兴趣。讲解过程侧重于生物制药设备，如发酵设备、生物分离设备等，使整个课程详略得当，重点突出，形成具有学校特色的制药工程工艺设计课程体系，也可以结合学校的最新成果，鼓励学生参加科研创新项目，激发学生对课程设计的热情。

2.教学内容与实践相结合，激发学生兴趣。

制药工程工艺是一门实践性很强的学科，必须与实际生产相结合。在有限的资源条件下，学校可以联系周边地区的制药企业，使学生有认知实习的机会，在理论的学习上增加感官的认识。结合学生的认知实习、生产实习经历，选取与教材内容相关的具体案例进行讲解和学生研讨，从实际案例中学习和分析案例的一般规律、原则、方法和操作技能，使学生对知识的认识由感性上升到理性。通过这种案例分析的教学模式，使课堂内容变得丰富起来，气氛变得活跃一些，可以提高学生对知识的把握和理解力。鼓励学生参加课外的各种创新实践活动，培养学生的创新意识和协作精神。学校应努力给学生提供创新实践的条件。开设工艺学的课程设计，鼓励学生的参加，使学生能与其他相关专业的学生进行交流，并提供相应的配备、指导老师、活动经费和必要的场所，为学生创新成果的出版和发表提供支持和帮助。研究课题利用学生的课余时间，导师和学生可以共同拟定创新性的研究课题，学生自主进行研究性学习和设计，培养学生分析和解决问题的兴趣和能力，提高学生的综合素质。基于CDIO理念培养学生的工程素质。CDIO是一种以工程项目设计为导向、工程能力培养为目标的工程教育模式。在教学体系规划中打破传统的课程界限，将制药工程工艺设计、制药工程原理与设备、制药工艺学、化工原理等课程进行有机结合，以制药过程中的单元操作为知识主线，整理出从工程应用应该掌握的知识点，在不同课程上进行合理的分工，重点突出明确，避免知识讲解的重复，使知识的覆盖面积更广，体现教学内容和体系上的交融性。传统教学中学生往往课程结束后进行课程的设计，设计过程中往往主观想象的成分比较多，与实践相差很远。学生想在短时间内完成高质量的设计也是十分困难的，我们应结合工程设计能力的渐进性，建立一种课程设计、综合实验和生产实习的实践模式，全面提高学生的解决实际问题的工程素质。

3.完善制药工程工程设计期末课程设计方案。

课程设计在这门课程中的作用不言而喻，以往的课程设计存在诸多弊端。首先在选题方面进行改革，不要拘泥于课本和手册，选取更加新颖的题目，选题与实际生产相结合，符合学生的能力范围，基本参数采用国内外的生产数据。防止少数学生互相抄袭，每人一题，独立设计，由老师检验其合理性并给出成绩。通过独立的课程设计，将强了学生独立工作的能力。其次，任务书要提早地下达，以往课程设计的任务书是期末前两周下达，这期间学生还要准备期末考试，时间非常仓促，很难完成一份优秀的课程设计，学生往往是直接套用固定的模板再做一些小改动便草草结束。学生本来有能力去完成一份优秀的设计，我们应给予学生更多的准备时间去查阅资料，整理思路，思考创新，任务书可以在期末前四周下达，让学生在课程设计上花费多些时间，多学些知识。再次，在课堂知识的学习过程中融入一些专题性的设计讲座。大多数学生对课程设计的积极性很高，但很难将书本上的知识在课程设计中得到综合的运用。老师应在讲课的过程中穿插一些课程设计的实例，同学生一起探讨实际生产的各种计算和设计。通过平时对课程设计的积累，学生在做期末设计时会有一个清晰的思路，学生收获更多。在课程设计前，老师再对学生进行系统性的专题讲座，通过实例来展开，理清学生的整体思路，提高学生课程设计的总体质量，使学生的知识运用能力得到升华，也增加了学生对本课程的自信心，使学生不再惧怕课程设计。除此之外，将CAD制图融入到课程设计中去，CAD是设计工作者必须掌握的制图软件，对工科学生来说是一个重要的专业工具。如果有条件，学校应对制药工程的学生开设此课程。课程设计的制图应对学生提出更高的要求，让学生以计算机制图的方式来完成课程设计，CAD计算机制图不仅节省了时间，也提高了绘图的质量，为学生打下计算机制图的基础。

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一是“顶层设计”原则。2010年10月18日，十七届五中全会通过的《十二五规划建议》中提出要“更加重视改革顶层设计和总体规划，明确改革优先顺序和重点任务”。本文认为，顶层设计的内涵有两个:一是在时间上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和历史性并重;二是在空间上改革方案要有综合性、科学性，不仅考虑制度内变量，还要考虑外生变量，注意制度间的关系、影响。具体到个人账户出路上，既要注意个人账户改革与城镇居民医疗保险制度的关联性，又要考虑劳保医疗留下的制度遗产(如家属免费参保)，更要把握医疗保险制度城乡统筹发展的总体战略。二是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则。《社会保险法》提出，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。目前，城镇医疗保险仍未实现广覆盖，居民医疗保险的保障水平较低，且资金主要来源于财政补贴，可持续性和稳定性基础不牢。因此，讨论个人账户出路关键是要通过改革个人账户，提高城镇医疗保障制度的运行效率，实现不同制度的融合，缩小制度间差距，促进制度可持续发展，巩固城镇医疗保险的覆盖面。

(二)已有个人账户改革思路

关于个人账户的出路问题，有学者提出改良个人账户的多种措施，如提高个人账户互济性，扩大支付范围;建立家庭账户;实行名义账户制;提高个人账户积累等。但上述措施并不能从根本上解决个人账户存在的问题。为此，不少学者提出应取消个人账户，主要有三种思路:一是将划拨入个人账户的资金直接转化为工资，发给个人现金。二是把个人账户资金留给单位或个人去购买补充医疗保险。三是将个人账户并入社会统筹，实现“三步走”战略瑏瑠。取消个人账户发给个人现金的思路，仅能够提高健康参保者(主要是年轻职工)及其家庭的消费效用，提高职工医疗保险的运行效率。第二种思路，购买商业保险能够提高购买者的保障水平，但商业保险存在严重的逆向选择，老年退休者很容易被排除在外。并且，社会医疗保险的目标是“保基本”，购买商业保险应属个人自愿行为，如果强制购买则超出了政府干预的边界。在医疗保险城乡统筹的大背景下，当前主流是实施“三步走”战略:第一步，合并公费医疗与职工医疗保险形成职工基本医疗保险，取消个人账户并入社会统筹，合并城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗形成居民基本医疗保险;第二步，将职工基本医疗保险与居民基本医疗保险合并，形成区域性的国民健康保险;第三步，由区域性国民健康保险形成全国性国民健康保险。“三步走”战略将个人账户并入统筹基金，能够降低退休参保者、慢性病参保者的就医负担，且不需要设置过渡期即可实现调整。但这种方式的问题是:

(1)合并后的城乡居民基本医疗保险仍主要依赖于政府补贴，保障水平不会很高，难以实现“保基本”。

(2)合并后的城乡居民基本医疗保险长期的筹资瓶颈未能解决，财务可持续性面临困境。

(3)政府仍需不断增加对城镇居民(及农村居民)的补贴，财政负担将日渐增加。

(4)职工和职工家属“一家两制”(乃至一家人参加多个制度)问题仍然存在，未能解决城镇内部医疗保障制度的碎片化，且医疗保险待遇差距将进一步扩大，不利于未来进行制度融合。

(5)由于收入、疾病风险、医疗资源分布的城乡差距巨大，难以确定合并后的城乡居民基本医疗保险制度的缴费水平、报销比例、定点医院等以谁为标准。把两个收入水平不同、消费水平不同、医疗服务需求不同和医疗费用效用不同的人群捆绑在一个制度内，在筹资水平和保障水平上就高就低都不妥当。

(6)试点地区的情况表明，由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，在统筹的制度内，存在农村居民补贴城镇居民的现象，这是一种逆向再分配，对农村和农民是不公平的瑏瑡。总的来说，已有文献局限于就事论事，对个人账户出路的讨论仅限于解决个人账户本身的问题，而缺乏全民医保的整体观，无法有效改善当前城镇医疗保障制度的运作效率。同时，上述方案，仅指出了改革的可能方向，缺少对方案本身的优势劣势、可行性、面临的挑战及应对措施的论证。

(三)“三网合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原则，我们提出城镇医疗保障的“三网合一”思路瑏瑢，其路径是:第一，保留企业职工基本医疗保险中社会统筹部分的所有制度安排，并修改“企业职工基本医疗保险”为“中国城镇基本医疗保险”;第二，取消公费医疗制度，其受益人参加城镇基本医疗保险(目前这一步已基本完成);第三，取消企业职工基本医疗保险中的个人账户制度，将这部分保费用于其被抚养人口，就业人口为主动参保人，被抚养人口为被动参保人，因为“一老一小”参加了城镇基本医疗保险，即可取消城镇居民医疗保险。《社会保险法》规定，“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”随着城镇化进程，农村居民数量减少，收入提高，新型农村合作医疗筹资水平提高，城乡差别逐渐缩小。当城市化率达到75%左右时，讨论城乡医疗保险制度是否合并的条件就成熟了。取消个人账户，用个人账户资金将职工家属纳入职工医疗保险的方式的特点在于:

(1)提高制度运行效率。将职工家属纳入职工医疗保险制度属于强制参保，强制参保效率上优于自愿参保。职工医疗保险与居民医疗保险分立，而前者缴费远高于后者，将诱导灵活就业人员加入居民医疗保险。将家属纳入职工医疗保险制度，可以极大降低这种扭曲效应导致的低效率。

(2)提高城镇居民医疗保障水平，实现“保基本”，缩小制度间待遇差距。2011年，城镇职工医疗保险人均支出1592．8元，而居民医疗保险人均支出186．8元，相差近8．5倍。将家属纳入职工医疗保险，即使保障水平与劳保医疗时一样为职工的一半，仍将大幅提高居民医疗保障水平，有利于实现“保基本”目标，缩小制度间待遇差距。

(3)巩固城镇医疗保险覆盖面。2011年，职工医疗保险和居民医疗保险参保总数4．73亿人，占城镇总人数6．91亿人的68．5%。其中，居民医疗保险实行自愿参保，而自愿参保无法解决逆向选择问题，难以巩固覆盖面。将家属纳入职工医疗保险制度，由自愿参保转为强制参保，能够确保覆盖面不下降。由于家属可以免费参保，也有利于刺激中小企业员工和灵活就业人员积极参加职工医疗保险，从而间接扩大覆盖面。

(4)降低政府财政负担，保障居民医疗保险制度可持续运行。根据历年中央和地方预算执行情况与中央和地方预算草案的报告，2008－2011年，中央财政收入增长率分别为17．5%、9．8%、18．3%与20．8%，中央财政用于教育、医疗卫生、社会保障和就业等方面的民生支出的增长率分别为29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增长率远高于财政收入增长率，不可能长期持续。居民医疗保险收入主要来自政府补贴。2011年，居民医疗保险总收入594．2亿元。根据《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府对居民医疗保险补贴标准最低为人均200元，实际补贴额超过442亿元(2．21亿人乘以200元/人)，超过总收入的74%。

(5)未来，随着政府民生支出快速增加，财政压力日增，居民医疗保险长期运行面临筹资瓶颈。而2011年，个人账户当年结余就高达431．0亿元。将家属纳入职工医疗保险，化解了个人账户结余资金的贬值风险，政府也无需再为居民医疗保险提供巨额补贴。

(6)实现职工医疗保险和居民医疗保险制度自然融合。世界上大部分国家的医疗保障制度均实行家属联保制度，即就业者参保，家属免费享受医疗待遇。也有少数国家和地区，如法国和我国台湾地区实行家属缴费参保。可见，取消个人账户，用个人账户资金将家属纳入职工医疗保险，能够促进广覆盖、保基本和可持续目标的实现，能有效利用个人账户资金，既促进效率，又体现公平，同时可自然地解决城镇内部一家多制问题，缩小职工和家属之间的医疗待遇差距，并且不会增加政府、企业和个人负担。

二、可行性分析及面临的挑战

(一)可行性分析

(1)制度基础取消个人账户，将职工家属纳入职工医疗保险有三方面的制度基础:一是，个人账户本属于个人，取消之后用之于家庭成员，理属当然。对职工而言，个人账户资金只能用于个人医疗消费，效用低下。取消个人账户，将家属纳入职工医疗保险制度中，将大幅提高职工家属医疗保障水平，且不需额外缴费，职工反对的意愿较低。二是，过去劳保医疗的制度基础，人们对家属免费参保的观念尚未完全消失，有一定的心理基础。三是，职工医疗保险和居民医疗保险同属于一个部门管理，容易实现制度融合。

(2)筹资问题个人账户的资金能否保障职工家属享受半费待遇?我们首先区分城镇的三种家庭:有就业者家庭、失业者家庭和三无家庭。在上述制度设计下，根据《劳动合同法》和《社会保险法》规定，凡就业者必须参加“中国城镇基本医疗保险”，其家属免费参保。根据《社会保险法》规定，“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。”“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”这样，失业人员由失业保险基金为其支付医疗保险费，三无家庭(含无收入或低收入家庭)由医疗救助制度帮助其参保。我们先考察有就业者家庭和失业者家庭的职工家属免费参保所需财力。根据现行规定，职工医疗保险缴费率为8%，其中，4．2%划入社会统筹基金，占医疗保险基金收入的52．5%，3．8%划入个人账户，占47．5%。2011年，4．2%的社会统筹基金(每年均有大量结余)保障人群为在职职工与退休职工，人数为2．52亿人。假定家属保障水平与职工相同，3．8%的缴费率能够保障的家属总人数为2．28亿人;如果家属保障水平为职工的一半，3．8%的缴费率能够保障的家属总人数为4．56亿人。而2011年，居民医疗保险参保人数为2．21亿人。因此，职工和居民医疗保险合并，从总体上资金是充足的。根据贾洪波的测算，2007－2050年，如果居民与职工医疗保障水平相同，居民医疗保险缴费率在1．92%－2．33%之间，远小于3．8%。由于福利刚性，建议家属(诊疗目录与职工完全相同)保障水平为职工的一半。就每个家庭而言，我们可以从就业者负担人数角度来看。近10年来，参保在职职工与退休职工之比保持在3:1。据调查，退休职工与在职职工人均社会统筹基金的支出之比，远大于3:1。这表明，4．2%的缴费率下，1个就业者能够负担起2人的医疗费用。而2000－2011年，我国城镇居民家庭每一就业者负担人数(指平均每户家庭人口/平均每户就业人口)均低于2．0。因此，3．8%的缴费率只需要保障不到1．0个职工家属，完全负担得起。因此，只要家庭中有就业者或失业者，家属均免费参保，在财力上不存在问题。最后，考察三无家庭及低收入家庭的参保缴费问题，即医疗救助所需代缴的资金。根据民政部《2011年社会服务发展统计报告》，2011年底，全国共有城市低保对象2276．8万人。根据国务院《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府对新农合和城镇居民医疗保险补助标准提高到每人每年240元”。按照这一标准，在本文的制度设计下，政府需要补助的参保费用为54．6亿元，相当于对居民医疗保险的补贴额的10%。即使未来补助标准提高，也完全在政府承受范围之内。2011年，职工医疗保险社会统筹基金收入为2596．1亿元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社会统筹基金年度结余为511．0亿元(3518．2减去3007．2)，则2011年社会统筹基金支出为2085．1亿元(2596．1减去511．0)。2011年，职工医疗保险参保人数为25227．1万人，人均社会统筹基金支出为826．5元。按照家属待遇为职工一半，家属待遇为413．3元。2011年，居民医疗保险参保人数为22116．1万人，需资金量为914．0亿元，远高于2011年居民医疗保险实际总支出(413．1亿元)，远低于2011年个人账户收入(2348．9亿元)。取消个人账户用于提高职工家属保障水平后，个人账户仍能结余1434．9亿元。

(二)挑战及其应对

将家属纳入职工医疗保险制度也存在一些挑战:

(1)取消个人账户后，由于不再向老年人、慢性病患者划拨资金，他们的医疗负担可能加重。为解决这一问题，取消个人账户之前可以先着手修订“三个目录”，推行门诊统筹，向这类人群倾斜，保证其待遇不下降，并做好宣传教育工作。

(2)2011年，城镇就业总人数为35914万人，职工医疗保险参保职工18948万人，参保率为52．8%，如果包含退休人员6279万人，参保率则为70．2%，参保率有待提高。因此，即使当下把已参保者的家属全部纳入进来，仍有相当部分的城镇人口不能纳入，仍需要为他们提供保护。不过，城镇就业人员统计中包含了农民工，而农民工参保率很低。2011年，全国外出农民工15863万人，年末参加职工医疗保险的农民工为4641万人，占外出农民工的29．2%。无论如何，有城镇户籍的就业人员参保率目前可能低于100%。这样，在我们的制度设计下，就有部分城镇就业人员及其家属没有参保。但这并非是制度设计的问题，而是《劳动合同法》和《社会保险法》执行的问题。因此，未来必须逐步规范、严格执行《劳动合同法》和《社会保险法》，尽早实现职工应保尽保，并按照职工实际工资缴费。

(3)不论哪种取消个人账户的思路下，当前个人账户资金大量闲置的人群，也即健康人群受损都最大。对这部分人群，一方面要允许个人账户已积累资金全部归己，但仍限于医疗消费支出;另一方面，要通过宣传教育，使其理解其直系亲属可免费参保所获得的利益。但仍有小部分(单身或已婚的)没有被抚养的子女或父母的健康参保者受损。应该指出，尚无解决这一问题的对策。为提高新制度的接受度，政府应继续保持对职工家属的财政补贴，但将人均补贴标准固定下来，之后不再提高。随着职工家属参保人数逐渐稳定，政府财政补贴占财政支出的比重将不断下降。

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二、利用价值工程提高企业经济效益

（一）利用价值工程，降低产品成本。

近年来，我国涌现出一些应用价值工程比较好的企业，这些企业运用价值工程对实际成本进行价值分析，降低了产品成本，提高了效益。价值工程通过对产品的功能分析，把价值工程管理技术的功能和成本优化组合，使企业产品的质量、成本等更加合理。产品设计是决定产品成本水平的重要因素，因此要以价值工程为主要手段，把握成本信息，在保证产品质量的前提下不断降低产品成本，以求实现物美价廉，提高企业经济效益。价值工程是实现产品功能与降低产品成本有机的结合。原材料、燃料和动力消耗过大，会导致产品成本上升。在生产中，各生产环节都应以成本为基础，哪个环节超过指标，就在哪个环节上找原因，挖掘生产潜力。

（二）利用价值工程，进行产品创新。

产品成本的高低一般由产品在设计、研制阶段的工作质量决定。在新产品设计、研制阶段开展价值工程尤为重要，这有利于产品及其零部件标准化、系列化、通用化的提高。改革工艺过程和生产过程，可以节约能源和贵重材料等，从而提高效益，降低产品成本，改进产品质量并给企业带来更大的效益。价值工程就是通过分析，采取措施使产品功能达到最适宜的水平。产品科研、生产和使用费用与产品功能之间的关系，反映出在一定的生产水平下，寿命周期费用有一个最低点，存在成本可能降低的幅度。

（三）利用价值工程，开展技术改造与攻关。

价值工程分析的对象应选择急待改进而产量较大的产品，对象确定后，要围绕分析对象，收集相关资料，然后运用系统分析的方法对产品功能及功能成本的对应关系进行研究剖析，并根据分析结果，改进设计构思，创建新方案。运用价值工程方法，提出优选方案，进行技术和经济比较。老产品改造应当选择那些成本高、质量差、用户意见多或产量大、结构比较复杂的产品或零部件。价值工程能充分发挥集体智慧和创造才能，通过功能分析，从各个角度提出几种成本更低而功能不变的方案。因此，要敢于打破常规，勇于改革，从技术、经济和社会诸方面来进行充分比较，最后选出最优方案。

（四）利用价值工程，加强提质降耗。

在企业生产、经营活动中，引导和限制消除可能发生的损失浪费，对各项生产费用支出和产品成本形成过程进行管理监督，确保目标成本的实现，提高经济效益。企业应用价值工程原理和方法来提高工作效果，减少不合格产品的数量。产品原材料利用率越高，负担的原材料成本就会越少；产品原材料利用率越低，负担的原材料成本就会越高。企业生产的产品原材料消耗量降低，单位产品分摊到的费用随之减少，单位产品分摊到的某些费用亦相应减少。

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二、环境艺术设计专业中高职课程衔接体系问题及原因分析

（一）课程设置以学科为中心

国家在2001年颁布了《中等职业教育园林专业现行指导方案》，中等职业学校在指导方案的规定下制定教学计划。不难看出，中职学校的理论课程较多，理论知识涉猎较全，而我国的高职教育受本科高等教育的影响，课程以学科为中心，没有完全从其课程模式脱离出来形成自己的职业教育特点，不论是课程的模式还是体系，还以大量的理论课程作为专业支撑，这就不可避免地使中职阶段和高职阶段的相关课程部分重复。

（二）专业课程内容缺乏统一标准

职业教育在我国的发展时间较短，较之国外的职业教育还具有较多不完善之处，尤其是高等职业教育。就目前的状态来看，我国教育部并没有对高等职业教育制定统一的课程标准，也没有划分中职学校和高职院校的课程分类标准和课程内容的难易等级。这就会造成职业教育的混乱，中职学校和高职院校制定各自的课程，因此课程标准雷同、课程内容重复的现象时常出现，中高职教育出现“断档”的现象

（三）课程实施未能体现因材施教的原则

辽宁省高职环境艺术设计专业主要招收两类生源的学生，并且进行育培养，一类是来自普通高中的学生，一类是来自中职学校的学生，大多高职院校采用混合教学。普高生没有任何专业基础，而中职生文化基础较差。高职院校在课程设计时往往以招生人数较多的普高生为对象，以零起点设置专业课程内容，也是造成中职、高职课程内容重复的根本原因。近两年辽宁省3所高职院校环境艺术设计专业招生情况，教学模式均采用混合教学。

三、环境艺术设计专业中高职课程衔接体系

建设应遵循的原则职业教育与普通教育的主要区别是“职业化”，我国职业化教育一是中职，二是高职，因此两者均属于职业教育范畴，只是层级不同，为培养优秀的职业人才，中职教育应和高职教育形成一个统一的职业教育体系，这就涉及二者衔接的问题，最终达到有机衔接的核心就是课程体系的衔接，在进行课程设置的衔接中应遵循一定的原则，才能使中高职形成统一的职业教育体系。

（一）能力本位原则

职业教育首先要明确自身的培养目标，要搞清与普通教育的区别，确定自己的培养方向，这就是明确“能力本位”的问题。环境艺术设计专业无论是在中职阶段，还是在高职阶段都要明确“能力本位”，要培养什么样的学生，通过什么培养手段，教授给学生哪些知识，使学生具备哪些职业能力，这些都是需要在“能力本位”上考虑清楚的问题。所谓环境艺术设计专业的“能力本位”原则，就是要培养学生具有创意思维，扎实的艺术表现技能和良好的沟通协作能力，以适应社会对该专业人才的需求。

（二）市场导向原则

职业院校的培养目标首先要适应市场的需求，因为职业教育首先要为市场提供人才，职业教育的课程设置一定要遵循市场导向，重视实训基地的建设和实践教学的开展，突出环境艺术设计专业的特点，充分开展工作室项目式教学。因此课程设置要具有一定的前瞻性和预见性，并且要针对岗位需求，开设不同层次的实践课程来满足市场的需求。为避免课程重复和实践能力重复，中等职业教育和高等职业教育根据各自岗位的要求，进行技能划分，高职培养的职业技能要强于中职培养的职业技能。

（三）多元化原则

职业教育是培养技能型人才的教育形式，技能的形成是一个复杂的过程，是由简单到复杂、由易到难的过程，因此在进行课程设置时，要考虑到学生对技能的接受程度，合理的编排课程，中职和高职两个培养层次的课程设置要体现技能由简单到复杂，知识点由易到难。中职的课程设置不宜过多过难，要考虑学生的接受程度和理解能力；高职的课程设置要考虑到中职的知识点，否则容易造成课程设置上的重复、断档、脱节等问题。

四、环境艺术设计专业中高职衔接课程体系建设的路径

（一）根据行业需求，确定培养模式

职业院校的教材选用，要具有一定的实践价值，体现职业教育的特点。目前职业院校的教材编写主要是教师，而教师多数较缺乏行业背景。在这种情况下，就需要行业人才参与到教材的编写当中来，把教师的理论知识与行业专家的实践经验融合在一起，形成一个较为完善的符合职业教育特点的教材。同时，要加快毕业生能够尽快适应企业工作，辽宁经济职业技术学院环境艺术系于2009年采取工作室教学模式，模拟公司化管理，项目式教学的方式，让学生提前进入工作角色。

（二）优化课程结构设置

中高职课程衔接涉及到课程内容的衔接，中职学生毕业升入高职，已经具有一定的专业知识，进入高职后与高中生并班学习显然不适当。高中生的文化基础较好，但是专业知识基本空白。两种生源的混班授课必然会影响课程质量。对于普高生源来讲应该对其进行技能补课，充分利用其良好的学习能力快速将技能操作课程基础夯实；对于中职生源来讲，文化基础薄弱，必须对中职生源进行文化基础知识的补习。在教学资源充足的情况下，建议不同生源的学生分班授课，优化高职的课程结构设置，中职生源的学生在项目设计类课程中要体现出设计方案的延伸和提升，要体现出高职的高层次职业教育。

（三）实施学分制管理

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（二）实行医院全成本核算是公立医院自身发展的需要公立医院作为特殊的事业单位，一方面具有公益性质，应该坚持以患者为中心，以医疗服务质量为核心；另一方面公立医院又是一个独立核算的经济组织，仅靠现有的财政补助远不能满足医院庞大的支出需求。为了生存，医院要有自己的创收途径，要参与到市场竞争中，但是，如果医院片面追求经济效益，以医疗服务费和药品加成作为主要的收入来源，又会导致“看病难、看病贵”等社会问题的出现。所以，医院的增收节支应以社会效益第一作为重要前提，用最低的成本提供最好的服务。同时，随着医疗体制的改革，医院靠收取高额药费维持现状的情况将被改变，为保证其正常运转，公立医院在稳定收入的同时加强成本费用的核算与控制成为医院提高核心竞争力的重要手段。

（三）实行医院全成本核算是改革医保对公立医院支付方式的需要医疗保险费用支付（偿付、结算）是指医疗保险机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或者全部补偿。医疗保险费用支付的具体方法和途径，就是医疗保险费用的支付方式。我国现行医疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重任务。医疗费用支付方式就成为调节医疗资源流量的主要手段，对医疗资源和医疗保险资源配置起着导向作用。激励定点医疗机构提高服务效率必须有一个好的医疗保险支付方式，好医疗保险支付方式既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能促使医疗保险与医疗服务健康协调的发展。我国现行的医疗保险支付方式已经历了几次调整，合理的、切实可行的支付方式需要公立医院在开展全成本核算的基础上计算得出，全成本核算不但可以为医保支付方式改革提供真实、准确的依据，同时也增加了卫生主管部门在制定病种价格时的话语权。

二、公立医院开展全成本核算的现状分析

（一）公立医院开展全成本核算的认识不足医院领导对对全成本核算不重视，职工对全成本核算认识不足。多年来，公立医院采用差额预算的管理模式，除每年正常的国家财政补助外，还可以争取一部分基建拨款、设备购置等专项经费，造成一些医院经营上没有压力，“重医疗、轻理财”、“重收入、轻支出”、“重投资、轻效益”等情况，医疗资源浪费严重。

（二）公立医院财务人员业务素质参差不齐三级公立医院的财务人员素质一般较高，对新的医院会计制度和财务制度能熟练掌握，基本能够满足医院全成本核算。但大多数二级公立医院财会人员素质较低，财务岗位由非专业人员担任这种现象比较普遍，财务会计基本技能比较欠缺，对新的医院会计制度和财务制度认识和掌握不够，难以满足医院全成本核算要求。

（三）医院的信息化管理系统（财务管理系统、HIS系统等）难以满足全成本核算的需要目前，各公立医院信息化管理系统比较落后，功能不完善。大多数医院的计算机网络各自为政，缺乏统一规划，缺乏反馈式控制，医院财务管理系统独立于其他系统，与成本核算系统、HIS系统等数据没有良好的接口，无法实现数据共享，信息资源存在很大浪费，甚至出现需要手工处理电脑数据的现象，而手工操作严重影响了成本数据的收集、传输、汇总和分析，往往又会导致成本核算工作效率降低，医院成本核算的数据准确性不高，制约了成本核算工作的顺利开展。

（四）公立医院经济管理精细化程度不高公立医院全成本核算作为一项医院内部的经济管理活动，不同于以往医院自行开展的科室成本核算，其成本概念具有更丰富的内涵，它能准确地反映成本状况，为医院的价值补偿、医疗付费标准的制订以及医院经营决策提供重要依据，同时也可以满足政府部门宏观管理的需要，有助于逐步形成社会标准，更好地指导行业管理。全成本核算过程对各级各类科室成本都要核算和反映，但它不是终点，要归集分配到门诊和临床各相关科室，全成本应体现各类科室成本、项目成本和病种成本的全成本。但是，医院全成本核算机构不够健全，医院的科室设置不一致，人员管理与财务的工资管理不协调，后勤管理不够精细等问题限制了全成本核算工作的开展。

三、开展公立医院全成本核算的方法

（一）做好基础工作，做好数据的收集准备

1.在新制度实施前，对医院成本核算所需软件和硬件进行升级和配置，根据医院实际情况选择配置不同的成本核算系统。必须严格按照五大类定义对科室核算单元进行划分，要使HIS系统、财务软件系统、人事工资等系统与成本核算单元相一致或建立准确的对应关系。

2.对医院财产物资进行全面清查，保证账实相符、账账相符。会计和各财产管理部门、会计和成本核算的数据都要进行定期核对，保证数据一致无误。

3.设置财务核算和成本核算账套要注意的问题。“医疗业务成本”下设的科室和往来账科室必须和工资系统管理科室设置一致。“待冲基金”也应设置科室明细（为开展医院全成本核算打基础），“医疗业务成本”和“管理费用”的明细科目设置要保持一致，“医疗业务成本”明细科目可以大于等于“管理费用”明细科目，以确保分摊后的科目对应。

4.对收入和成本数据进行归集。在医院HIS系统的支持下，每一项具体的收费项目都可以与具体的开单科室、执行科室相对应。在进行成本数据的归集方面，主要依据会计凭证，确保每一项支出都能对应到相关科室。对于无法归集到相关科室的支出可设置综合归集部门，再分摊到其他科室。内部服务工作量的数据采集按照“谁受益、谁承担”的原则，将医疗辅助类科室的成本分摊到接受服务的科室，例如，可按各门诊、急诊的人次对挂号室进行统计；可按为各科室消毒的消毒包对供应室进行统计；可按为各科室洗衣的件数对洗浆房进行统计；可按为各科室出车的公里数对汽车班进行统计等等。有条件的医院配置计量设施，如：水表、电表、氧气表等，尤其是用量大的科室应该配置计量表。无法归集工作量的，可以按收入、人员等进行分配、归集。

（二）明确公立医院成本核算的种类根据医院成本核算目的，分为医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本。

1.医疗业务成本是指医院业务科室开展医疗服务活动自身发生的各种耗费。不含医院行政及后勤管理部门的耗费、财政项目补助支出和科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。医疗业务成本=人员经费+卫生材料费+药品费+固定资产折旧费+无形资产摊销费+提取医疗风险基金+其他费用。

2.医疗成本是指医院为开展医疗服务活动，各业务科室和行政及后勤各部门自身发生的各种耗费。不含财政项目补助支出和科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。医疗成本=医疗业务成本+管理费用。

3.医疗全成本是指医院为开展医疗服务活动，医院各部门自身发生的各种耗费，以及财政项目补助支出形成的固定资产、无形资产耗费。医疗全成本=医疗成本+财政项目补助支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。

4.医院全成本是指医院为开展医疗服务、科研、教学等活动，医院各部门发生的所有耗费。医院全成本=医疗全成本+科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。上述各科目含义与会计核算口径一致。

（三）公立医院应该建立、健全一套与自身实际情况相符的成本分析、成本管理体系成本分析指标体系主要包括投入分析和产出分析。在投入指标下设计人力资源、物力资源和财力资源3个指标，这3个指标主要是医院在各项经济活动中所需要耗费的成本；产出指标可以分为经济效益和社会效益指标，即医院的经营目标是为了获得一定的经济效益和社会效益。建立、健全医院成本管理系统应该从医院自身情况出发，不能盲目地去制定和执行，保证成本核算工作的规范化、制度化和质量化，保证医院的正常运转和稳定。成本管理系统包括成本预算、成本控制、成本考核和成本分析，通过对成本核算工作的开展和实施，充分利用成本核算数据实现目标成本管理，调动医院员工参与的积极性，把成本核算理念切实贯彻到每一位员工的行为当中。这种机制在一定程度上对员工工作效率和服务质量的提高有很大的指导作用。医院要结合单位运行等相关信息，定期开展对成本核算结果的分析，把握成本变动规律，寻找成本控制的途径和潜力，提出有效管理和控制成本的合理化建议，降低医院运营成本，提高医院的经济效益和社会效益。

四、公立医院开展全成本核算的建议

（一）提高认识，形成“自上而下”自主进行成本管理与控制的完整体系加强对医院领导全成本核算认识的培训，从医院自身情况出发，建立健全医院成本管理系统，树立全成本经营管理理念，建立健全各项规章制度，形成“自上而下”自主进行成本管理与控制的完整体系。通过对成本核算工作的开展和实施，充分利用成本核算数据实现目标成本管理。树立职工成本意识和投入产出意识，是积极控制成本的有效途径，使成本核算逐级扩大和深入，实现从不完全成本核算到完全成本核算的转变。

（二）加强公立医院财务人员培训和引进，提高财务人员素质新医院会计制度下的全成本核算也给财务人员带来了挑战。新形势下，对会计人员应具备的学识水平、专业知识和职业技能的要求越来越高。同时，对财会人员的思想政治素质的要求也越来越高。一位出色的财会人员除了必须拥有扎实的会计理论基础、娴熟的会计实务技能、广博的财经知识外，还必须熟悉和掌握新会计制度及其相关配套操作规程。这样，才能从较高的角度把握会计工作和财务管理的运行规律，才能从繁杂的客观环境中做出正确的职业判断和合理的会计估计，提供真实可靠的会计信息。新制度的推行是一个渐进的过程，这就要求财会人员与时俱进，顾全大局，恪守会计职业道德，以良好的心态、高尚的情操和宽广的胸怀面对新挑战、新问题，积极探讨和创造性地解决难点问题，协助领导决策，当好家，理好财。

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二、建立健全医院现代化成本核算体系

1.建立健全医院现代化成本核算组织体系

医院要想实现现代化的成本核算，实现成本核算的系统化、科学化以及精细化。必须建立健全医院现代化成本核算的组织结构体系。首先设立成本核算领导小组。小组组长由院长担任，小组副组长由医院财务部部长担任，并综合分析医院的财务组织、职能部门综合情况以及医疗流程环节，以此为依据确定成本核算小组的成员结构以及职权分配。成本核算领导小组主要负责成本核算工作的总体实施办法以及实施流程，确定医院成本核算的重大方面和关键环节，体现着医院成本核算的理念和原则。然后成立成本核算工作小组。成本核算工作小组主要是由医院财务部成员构成，并指定每个科室特定的对接成员，综合展开医院内部的成本核算。现代化的成本核算要求医院响应全面以及全员成本核算的理念。成本核算工作小组收集医院内部的成本相关数据信息，完成成本核算报表以及分析报告。最后也是最重要的是设立成本核算的信息技术小组。现代化的医院成本核算必须有效利用现代信息科技技术。医院设立专门的信息技术小组为医院的成本核算提高有力的技术支持，使医院成本核算系统与其相关的物流系统、固定资产管理系统以及薪金和考勤系统等等实现数据一致以及更新一致，实现数据共享以及有效利用，从而实现无接缝成本核算。

2.科学合理实现医院卫生材料成本以及药品成本核算

医院成本核算的主要对象就是卫生服务材料费以及相关的药品费用。卫生材料及药品费是医院医疗业务的直接成本和主要成本，科学合理精细化的实现医院卫生材料成本以及药品成本核算是医院现代化成本核算的主要部分。传统的卫生材料成本以及药品成本核算是根据医院材料库和药库的领用数据进行统计，这就存在两个主要的弊端：一是不能反映医院科室当期的实际使用量；二是存在领用数据和实际使用数据不相符的现象，造成成本核算和现实情况不相符。现代化的成本核算，必须创新思维，可在各个核算单元设立一个药品、医用耗材子库或备查账，根据库内的使用情况计算当月的成本。其次，在医疗服务项目成本计算时，应注意单独收费卫生材料收入及成本的归集。特别是卫生材料成本，在材料入库时应与日常使用的同类材料区分开，以便于统计。

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目前，我国制造业发展迅速，彩电、洗衣机、空调器、集装箱等一百多种产品产量居世界第一。中国是汽车和手机等行业增长最快的市场．它还消耗全世界约1／4的钢铁、一半的水泥和1／3的石油。中国似乎当之无愧地成为了“世界工厂”。

中国虽是制造大国，但还远远不是制造强国。中国产量虽大，但品种少，技术含量低，其含金量远不及“美国制造”、“日本制造”。目前世界制造业进一步向我国进行战略转移，而且它们大都具有现代制造技术的特点，而我国制造业生产一线的技术工人素质偏低，尤其是掌握先进制造技术的高技能人才严重短缺，已成为制约我国制造业发展的一个重要瓶颈。

据央视2004年8月5日报道，目前，我国数控机床操作技工缺口达60多万人．一些企业开出月薪6000多元都找不到会操作数控机床的人才，好钳工比研究生还难找，年薪16万招不到模具技工。

几年前爆发的“技工荒”，现在已升级成企业“慌”——没有高级工，上百万元的高档机器无法正常运转；没有高级工，订单将眼睁睁地流走；没有高级工，企业就会被对手打垮。“技工荒”对高职学生的素质提出了更高的要求。

高等职业教育属于大专层次教育．高等职业教育的比较优势具体地表现为以应用为目的．理论够用，重技能操作，以提升人才综合职业能力为主要目标。由于受传统教育模式影响，高等职业学院现行的教学模式、人才培养目标、课程设置等方面都存在着不同程度模糊区域，往往与传统本科教育模式趋近，只是简单地将课时缩短．减少理论知识深度，被称为本科院校的“压缩饼干”。这样培养出来的学生，在人才竞争市场中．必处于非常被动地位。欲扭转这种不利的局面．需对现行的教育教学模式进行必要改革，凸现高等职业教育的特色。本文从国际贸易专业理论与实训课程的整合人手，探寻人才培养比较优势。

一、国际贸易专业教学中普遍存在的问题

为了找到问题的突破口，我们进行了一些调查。调查主要采取问卷和调研外贸企业的形式。其中发出问卷100份，收回100份，去掉4份不符合要求的共96份有效答卷，有效率为96％。问卷的对象是2002级和2003级国际贸易专业的高职学生。调查表明：71％的学生对于专业前景看好，所以报了国际贸易专业；66％的学生更喜欢做出口，而忽略做进口，认为做出口会更赚钱；74％的学生喜欢做外贸而不喜欢做内贸，认为做外贸比较体面，那才是跟国际接轨的；66％的学生希望由实践动手能力较强的教师或企业工程师授课：69％的学生希望教学过程与生产一线紧密结合．经常涉及企业实践；56％的学生希望专业课老师注重培养学生动手能力；63％的学生谈到跟本科生同台竞争的时候都显得底气不足，认为他们的学历要高些，底子要好些。

利用课题调研的机会，笔者下到外贸企业进行了充分的调查，企业反馈来的信息是：对学历并没有严格的要求，最主要的是能力，另外，外贸公司的岗位也较多，除业务员外，还有跟单员、晶管员、单证员、财务、统计等；就业务范围来说，也是多管齐下，出口、进口和内贸。例如，笔者调研的其中一家公司——浙江物产国际贸易有限公司，2002年进出口额为32，788万美元，其中出口占5，096万美元，进口却占27，692，万美元，进口额居浙江省外贸行业第一位。累计销售额41.5亿元，显然内贸也占了相当大的一块；对于国际贸易人才的标准是以够用、适度为原则，不招最优秀的，只招最合适的，例如，对于业务员和跟单员的要求往往是不一样的，业务员英语要求较高一些，特别是语言表达能力；而对于跟单员．要求熟悉工厂管理流程，当然，不管业务员还是跟单员都要求较高的素质，如待人处事的能力、团队精神和吃苦耐劳等。

通过学生和企业两方面反馈过来的信息，我们可以将在国际贸易专业教学中存在的一些问题归纳为以下几点：①重理论，轻实践。比较注意理论的系统性和完整性，但对理论与实践的结合却没有足够重视，没有很好地突出知识的实用性。②重外贸，轻内贸。在全球经济一体化的今天，一个企业往往是同时面对两个市场，即国内市场和国际市场。采购全球化、生产全球化和销售全球化是现代企业的一个重要特征。学生普遍认为外贸较内贸更加体面，这种认识是危险的，不利于吃苦耐劳精神的培养。其实外贸往往较内贸交货期要求得更高．品质质量更加严格，也更加辛苦。③重出口，轻进口。一般教材大多是以出口合同的缔结、履行为纲进行编写的，很容易使得教师在教学的过程中容易误导学生．认为出口比进口重要。实际上．中国出口的多是技术含量不高、附加值低的产品，利润很薄。通过对我国1978—1998年有关数据资料的实证分析，进口不但能促进我国经济增长，而且其贡献度比出口更大，进口的边际生产力达到1．281，即进口增加1元，会使GDP增加1．281元。①20多年来，我国进口的大部分是急需的生产资料、中间产品、技术含量较高的设备和先进的技术等，其对经济增长作用不可低估。④分散性．各自为政。不同专业课程的老师，往往会过于强调自己这门课程的重要性，这样不利于学生融合所学的专业知识。

二、整合国际贸易专业理论与实训课程设置，凸显高职国际贸易人才比较优势

“课程整合”的概念是19世纪中期在欧洲工业化大发展的背景下提出来的，它的提出是为了克服因为社会分工精细所导致的教育因素发展片面化。理论上，“课程整合”(curriculumintegration)指的是对课程设置、各课程教育教学的目标、教学设计、评价等诸要素做系统的考察与操作．即要用整体的、联系的、辩证的观点来认识、研究教育教程中各种教育因素之间的关系。从历史和发展的角度看．课程整合的本质是使分化了的教学系统中的各要素及其成分形成有机联系的整体的过程。由于课程整合是一个“过程”，所以它的实践形式就是一种教学模式，在不同的历史时期有着不同的依托和丰富的存在形式。

(一)国际贸易专业课程设置构建

李岚清同志多次强调“职业教育只有适应市场、企业和社会的需求，全面提高教育教学质量，促进劳动者就业和再就业，才有旺盛的生命力。”“职业教育要面向市场”的教育思想是一种新的职业观。在常规教学中，大多以大纲规定的目标为尺度衡量教学效果的好与差，所以“以纲为本”的教育思想一直限制着教育者的思维。“职业教育要面向市场”思想与其相反，站在职业岗位的角度“以岗为纲”，通过对岗位的共性与个性的研究，制定出与岗位专业技能、专业理论、文化素质完全一致的教学纲目，这样培养出来的毕业生深受一线岗位欢迎。

借鉴美国职业培训的KAS模式，将目标岗位的职业能力分解为K(knowledge，我们将之扩展为知识与素养)、A(ability，指一般能力)和S(skill，指职业技能)。根据外贸行业一线管理工作岗位的特征，分解如下图。

1．在教学上对KAS三要素的要求是不同的．对知识与素养(K)的要求是理解或了解，对一般能力(A)的要求是掌握，而对职业技能(S)的要求是熟练掌握。

2．正确处理KAS三者关系。从短期看，毕业生的就业竞争主要来自职业技能。但从长期发展看，一般能力，尤其是创新能力和学习能力是毕业生成长的关键能力。因此，必须长短兼顾，正确处理KAS三者的关系。

3．国贸专业主干课程体系设置应以提升综合职业能力为目标。综合职业能力是由基本素质能力、业务能力、协调能力、谈判能力、交际能力、口才能力、应变能力及处理法律纠纷能力合成的。合成过程是通过每一门课程内容教学得以完成的，但课程本身具有缺乏弹性的特征，即课程有自身的学科知识体系且存在时滞性，须将课程的“刚性”尽可能柔性化，增强课程的灵活性：课程的取舍或更新，都要依据职业技能、行业发展和市场需求来确定。课程整合不是一个简单拼凑过程．而是要从基础和专业课程中寻求其在结构、内容等方面的异同点，严格以职业能力或岗位能力为主线进行整合，遵循各课程间递进式关系，循序渐进地串联起来。

(二)借鉴发达国家的高职教育经验．加大实践性教学比例是国际贸易专业课程整合的关键

发达国家的高等职业教育已取得显著成绩。北美地区的CBE(competency-basededucation)模式——以能力培养为中心的教育教学体系．其特点是以职业能力作为进行教育的基础、培训目标和评价标准，以通过职业分析确定的综合能力作为学习的科目，根据职业能力分析表所列的专项能力从易到难的顺序．安排教学和学习的教育体系和学习计划②。该模式表现出极强的课程调整灵活性。德国著名的“双元制”模式，其核心是以企业为主，理论与实践紧密结合，理论知识在学校学习，而实践性教学在企业完成，是一种典型的校企联合模式。从“双元制”模式经验中可知，实现该模式的关键是有一个实力较强的企业与高等职业学院联合，且最好是著名的或大型企业。原因很简单：该著名企业也是人才需求方，故学生毕业去向明确，在校期间学习针对性强；通过自己企业所培养的学生势必是最了解企业的．可以节省企业新员工与企业之间的磨合成本，缩短新员工见习期．校企双方取得双赢效果。德国“双元制”模式最成功的典范之一是德国西门子技术学院，在该校就读的学生不仅仅有着得天独厚的充分利用西门子公司先进设备进行实践的机会，并且在理论教学上．西门子公司与技术学院之间在教学内容和实训内容方面进行充分协调，使理论知识更贴近实际．这种校企联合办学方式取得巨大的成功。二战后，德国经济腾飞并进人世界前三甲，与其采用“双元制”模式所培养的高等职业技术人才在经济建设中的作用密不可分。

就目前我国高等职业教育状况．借鉴德国“双元制”模式有一定难度，主要问题是，政府有关高等职业教育相关法规及政策尚未健全，企业界意愿与校方合作办学存在较大难度，有条件进行校企联合办学的高等职业学院为数不多。相比之下．借鉴CBE模式较为可行．也即在课程设置中加大实践性教学比例，同时效仿CBE模式增强课程设置弹性，以此突出高职教育特色。

(三)“四模块”实践教学模式

综合职业能力培养主要是通过课程体系实施来实现，课程体系由模块构成。根据培养目标和专业特色．高职专业教学一般包括认识实习、教学实习、生产实习和毕业实习四个阶段。这四个阶段在教学中只有环环相扣、有机结合才能取得最大的教学效益。为更好地实现高职国际贸易专业教育的目标，我们认为国际贸易专业应配置如下四个模块的实践教学模式：

1．课程认识实习模块，巩固基础知识

课程实习安排在各门专业课程内和学年中的寒暑假，主要是指专业课程内(也包括专业基础课)的实践环节。目的是使学生在进行理论学习的基础上有一定的感性认识，巩固所学过的知识，把理论与实践知识结合起来。例如：在《国际贸易》这门理论性较强的课程中，当讲述西方传统自由贸易理论时，可结合当前中国在国际分工中的地位，“欧美是董事会．印度是办公室。中国是世界工厂”，引导学生思考自由贸易理论的局限性。当讲述国际贸易政策，特别是进出口商品政策中的“关税壁垒”和“非关税壁垒”时，为了更好地把理论转化为实践，教师可以指导学生查阅资料，了解中国加入WTO前后的关税变化，以“汽车”为例进行分析，说明当前国际经济中“关税壁垒”日益弱化的特征：而非关税壁垒，教师可以让学生分组收集有关中国企业“反倾销”、“绿色壁垒”等情况的相关数据，分析目前中国企业面临的“非关税壁垒”的现状(也可以当地企业为例进行分析)，并尝试提出一些对策。经过这样的训练，理论已经完全转化为生动的实践教学，学生不仅印象深刻，而且学习厂如何用经济理论分析解决实际问题。

2．校内实习基地模块，为学生提供良好的模拟实习环境

据专业进程表，校内实习一般安排在三年制的第三到五学期，结合专业课的开设而进行。目的是使学生拥有勇于探索、敢于实践的场所，在动手的过程中培养自己研究问题和开拓创新的能力，可以分为单项实训项目和综合性的实训项目。实训项目包括以下几个方面：①外贸地理实训：在《外贸地理》课程中，通过地图、模型以及影音资料等掌握国际商品资源分布和地理航线。②外贸单证实训：在《外贸单证与报关实务》课程中，有很多进出口贸易使用的单据．教师在教学中应尽量收集本地企业常用的单据类型提供给学生，使学生得到逼真的效果。同时，尽可能收集本地的案例．这样不仅使学生有亲切感，而且非常实用，能让学生得到很大启发。③综合技能实训：《外贸实训》是集本专业三年的专业基础理论、专业知识、专业基本技能、职业素养于一体的综合实训课程。为此，我们利用外贸综合业务实训计算机模拟系统，对毕业班学生进行为期6周的综合训练，其中涵盖了外贸函电、国际贸易实务、国际市场营销、国际金融、报关理论与实务等多门课程，通过全套据的制作，让学生掌握了从分析市场环境开始，最后完成市场开拓，同外商建立起业务关系的整个流程。具体以进出易的基本过程为主线，以具体的出口商品交易为背景，针对进出口贸易中业务函电的草拟、出口报价与还价核算、交易条件的磋商、出口合同的订立、出口货物的托运订舱、报验通关、信用证的审核与修改等主要业务为序进行训练。同时，在实训中要求学生自己通过因特网去实际寻找出口的商品和客户，自己设计产品目录、宣传网页和出口营销方案。通过这样集中的训练，学生对三年的专业知识有了系统的认识，强化了前面学过的知识，又通过这种模拟练兵，培养了学生在未来实际工作中的职业能力，使学生既具备上岗就可以较好地上手工作，又有可持续发展的能力。

3．校外实习基地模块，为学生提供真实战场

对于实习基地笔者认为可分为两种，一种是协议式的，主要是外贸企业或工商企业：另一种是非协议式的，主要是一些政府的职能部门．如海关、检验检疫局、外管局、港务局、国税局等。一方面，我们已经建立几个稳定的协议式的校外实习基地，为学生和外贸企业架起了一座共同发展的桥梁，既便于学生对即将从事的工作有了比较深刻的认识，也便于外贸企业从中发现和选拔人才；另一方面，也要充分利用非协议式的实习基地。比如，当《国际贸易实务》课程讲到海洋运输时，可鼓励学生自己参观本地的港口，让学生看到真正的海轮、集装箱、堆场、海关监管地等实物、实地；至于运费和保价，鼓励学生直接找船运公司和保险公司去询价；有关报关和检疫的问题，鼓励学生直接找海关和检验检疫局去咨询等等。

当然，毕业实习和毕业实习论文也可归人这一模块。毕业实习的考核主要依据实习单位的实习鉴定意见及老师的不定期抽查结果加以确定。毕业论文一般安排在三年制的第六学期进行．由专业老师负责论文的指导、答辩和成绩考核。

4．走出去，请进来，创建一体化的实践教学模式

走出去，就是走向社会，了解各行各业的发展状况，了解本行业的发展方向，鼓励学生为社会、企业服务，锻炼并提高学生的工作能力。请进来，根据国际贸易专业的特点，采用各种方式请企业领导或职员、管理人员来校作报告或讲课．向学生们介绍世界及国内和省市外贸发展的状况，介绍外贸企业在市场竞争中求发展的经验，以及外贸企业中青年员工的成长过程等，使学生在步入社会之前，更好地了解社会，懂得竞争之激烈，创业之艰辛，从而进一步提高学习的自觉性，努力培养自己的创业精神和创新能力。对于一些实践性较强的课程，更是直接聘请外贸企业有经验的从业人员进行授课。这样．使学生在学习中，与社会同步发展，对行业了解非常及时。(见下表)

注释：

①陈冬平．对外贸易对我国经济增长作用的实证分析[J]，国际经贸探索，2001．6，P2—6。②邓泽民等．高等职业技术教育教学模式的比较与创新研究[J]，职业技术教育，中国人民大学图书资料中心，2003．1。

参考文献

[1]舒惠芳．高职迥专旅游管理专业实践教学模式探讨[J]，职教论坛，2004．7，P51—52。

[2]张桂春，刘彦鹏．试析我国高等职业技术教育的生命力在于适需[J]，世界职业技术教育，20旧4．2，P28—31。