安全用药论文范文

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引言

随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的注意。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约为20％，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上。

合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物。

一、药物使用不合理

现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等，已成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难，进展迟缓，远未引起人们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在，很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大，在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲目的大剂量使用广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。

比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强，抗生素的效力降低甚至丧失，最终导致人类无药可用；在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群，正常情况下他们相互制约，形成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏，使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识；正确的药品信息获取困难；医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头痛脑热就服用；而有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。

由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。

二、药品不良反应的原因分析

导致ADR的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。

2.1药品因素①药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可能成为副作用。如：麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。②不良药理作用：有些药物本身对人体某些组织器官有伤害，如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。③药物的质量：生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染，均可引起药物的不良反应。④药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。⑤剂型的影响：同一药物的剂型不同，其在体内的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握剂量也会引起不良反应。

2.2患者自身的原因①性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约为3:2；粒细胞减少症则女性比男性多。②年龄：老年人、儿童对药物反应与成年人不同，因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生不良反应；婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现，现60岁以下的人，不良反应的发生率为5.9％（52/887），而60岁以上的老年人则为15.85％（113/713）。③个体差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。④疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应。

2.3其他因素①不合理用药：误用、滥用、处方配伍不当等，均可发生不良反应。②长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。③合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率为3.5％，6种以上药物合用，不良反应发生率为10％，15种以上药物合用，不良反应发生率为80％。④减药或停药：减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹，当停用糖皮质激素或减药过速时，

会产生反跳现象。各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌，患者用药时，一定要仔细阅读说明书，如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应，要及时向医生报告。

三、把好用药安全关

3.1不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药，都是不恰当的。

3.2不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的不良反应却只字不提，容易造成误导。

3.3药品消费者应提高自我保护意识，用药后如出现异常的感觉或症状，应停药就诊，由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是，有些人服用药品后出现可疑的不良反应，不要轻易地下结论，要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。:

3.4严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书，不能自行增加剂量，特别对于传统药，许多人认为多吃少吃没关系，剂量越大越好，这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。

四、小结

随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确对待药品的不良反应的态度，正确的服用药物和保管药物，不断提高用药水平，从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。

参考文献:

[1]唐镜波.合理用药的评价与实践要点.全军临床合理用药研讨班论文摘要汇编.1990.64.

[2]徐年卉，林国生，付洁，等.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨.中华医院感染学杂志.2002.12（2）:143-144.

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2开展临床药学工作面临的困境

《医疗机构药事管理暂行规定》颁布已8年，但国家和医院却没有得到很好的实施。一是临床医学人才严重缺乏，在医院药学人才中兼备专业知识和临床经验的人才少之又少，大多数药师工作路线都是围绕药房、药品转换两点一线，且由于与医护人员的专业差距，二者之间难以沟通协调，加之药学人员知识结构不合理，业务能力低，致使临床药学尚不能发挥其效用。二是临床药学工作尚未得到医院重视，多数医疗机构领导的“重医轻药”观念，导致临床药学工作在院内的重视度不高，加上临床药师尚未正规编制，各项责任义务不明确，且临床药师长期局限于采购、供应、调剂检验药品等方面，在院内并没有得到广大医护人员的认可，这些因素都使临床药学的医院难以重视。三是临床药学尚未形成广泛的市场[1]，由于临床药学在医疗机构重视程度不高，用药者对合理用药的了解及运用的迫切性不足，加之卫生部门相关政策尚无明确规定，致使临床药学很难再广泛的市场上立足。四是临床药学法律法规不健全，尽管2002年卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，虽然此规定有一定权威性，但其内容不明确，在实际工作中难以操作，加之临床药师只能在《药品管理法》、《执业医师法》中的法规许可范围内工作，无处方权及修改处方权，导致临床药学的实施难以践行。五是临床药学培训制度居于形式，尽管有些医学院开设临床药学专业，但由于某些医疗机构尚未开设药学实践，导致临床药学专业学生难以在医院实习，实践价值不高；同时尽管某些一贯对临床药学进行开设，但也因为卫生部对临床药学尚未明确规定，药师责任和义务界定模糊，导致药学培训居于形式。

3开展临床药学，提高用药水平的举措

3.1药师参与医师查房，参与药物治疗

药师要深入临床一线，通过查房理解患者病情；同时参与药物治疗，发挥药学专业知识给予药师合理用药建议，以弥补医护人员对药物性质特点的不全面了解；还可以参与给药方案，提供用药咨询服务，对患者进行合理用药指导。

3.2加强药品不良反应监测，促进安全合理用药

安全用药是保证合理用药的基本前提，对药品的不良反应进行监测是保障用药安全的重要措施。因此，通过加强药品不良反应监测信息的收集整理，并反馈于药品不良反应监测中心，就能及时避免药品不良反应发生。

3.3加强治疗药物监测，给予给药方案

对治疗指数窄、毒性反应强的药物，不能用临床指标进行评价，如地高辛；特殊情况要进行血药浓度监测，如婴儿。在这些条件下，以技术对血液浓度进行监测及评价，根据患者情况，给予给药方案并提出指导意见。

3.4建立药品安全警示制度，提高用药安全

开展临床药学医疗机构可以建立药品安全警示制度，药师根据手机整理出来的药品安全信息，了解院内临床用药安全情况，查找不足与隐患，并及时向上级通报，以防微杜渐。

3.5加强药学科研研究，提升药学服务水平

临床药学机构可以在培训药师的基础上，把药学科研纳入议程，坚持临床服务临床的原则，提倡药师与临床医护进行密切联系，并互助经济开展药学科研，以共同提高血药服务水平。

3.6加强临床药师专业培训，保障临床合理安全用药

药师要时刻加强自身专业知识培训，提高自身业务水平，并积极参与查房，设计给药方案，与医护人员进行协调、沟通、交流，掌握患者病情资料，给予患者对药物的使用方法、注意事项、药性等方面进行指导，避免药物不良反应发生，最大限度保障临床用药合理、安全。

3.7加强制度建设，保障临床药学工作顺利开展

国家卫生部及医院应根据“促进临床用药，保障患者用药安全合理”为指导内容，规范临床药师工作行为[2]。建立譬如“合理用药评价制度”、“药师查房工作制度”、“药品不良反应监测制度”、“药品安全警示制度”等等，逐步在医疗机构建立健全各项有利于临床药学开展的制度体系，以规范药师行为，明确药师责任和义务，保障临床药学工作顺利开展。

3.8开展药物利用与经济性评价，构建和谐医患医患关系

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药物是治疗．预防和诊断老年疾病的重要手段之一，老年人常多病共存，社区用药情况很普遍。本文旨在通过调查社区老年人用药情况及存在的问题，为老年人安全用药提供依据以进一步促进老年人健康。

一、资料与方法

1．1一般资料选取2008年3月～2009年7月我社区老年人190例，年龄均在6O岁以上，男77人，女110人。平均年龄69．1岁，文化程度高中以上39人(20．8％)，高中以下人88(43．7％)，初中以下68人(35．5％)，月收入在800—3500元之间，享受医疗保险17O人(91％)，无工作和未享受医保者17人(9％)。

1．2方法

自制调查表，发给社区里的老年人共246人，收回调查表15份，数据缺损3份。调查内容包括：一般情况；所患疾病；用药种类；用药后出现的不良反应；药物的保管；用药前是否阅读说明书；不良反应的认知情况；药物依从性；广告药品的选用情况等3O余项进行调查。凋查获得的资料采用统计学方法统计。

二、结果

2．1主要患病情况调查结果

190名老年人，171人患有急慢性疾病(9O％o主要患病情况为高血压40．6％，冠心病23．7％，糖尿病12．8％；呼吸系统疾病13．8％消化系统疾病7．8％；泌尿系疾病5．8％。心血管疾病与其他疾病比较差异有显著意义(P<O．05)。同时患有两种疾病的占48％；3种以上疾病的占32％；4种以上的占20％：

2-2主要用药情况调查

心血管类50．6％；抗生素类占23．4％；维生素及微量元素类18．9％；消化系统类占13．2％；内分泌类占15．6％；呼吸系统类占23．4％；泌尿系统类占8．6％。白调查之日前两月起被调查的老年人中服药率为78．9％，其中长期用药(半年以上)者159人(83．7％)，短期用药(半年以下)62人(16．3％)，平均每人服药3-4种。药品来源医生处方为主要来源(47．9％)；药店自购(36．3％)；来自亲友或病友(6．8％)；广告(8．9％)。

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2结果

32例儿科护理用药错误引起的不良事件或安全隐患的原因为:执行医嘱错误11例(34.4%)，未严格执行查对制度8例(25.0%)，操作不规范6例(18.8%)，护士职业素质因素4例(12.5%)，实习带教不严格2例(6.3%)，药品过期1例(3.1%)。

3讨论

3.1原因分析3.1.1执行医嘱错误(1)主班护士处理医嘱时注意力不集中，常被其他事情干扰(如接待来访者、接听电话、处理呼叫器等)，将医嘱转抄到执行单和输液卡时，易误抄漏抄;(2)儿科医嘱复杂、变化多，特别是临时医嘱多时医护疏于沟通，导致医嘱处理不及时或护士执行错误;(3)责任护士正忙时，有临时医嘱需其执行的，主班护士未交待清楚;(4)个别护士违规执行口头医嘱。此外，儿科护士工作强度大也是医嘱执行错误的一个重要原因［4］。

3.1.2未严格执行查对制度(1)护士未能做到每班认真查对医嘱，或查对时未做到医嘱单、电脑、执行单、输液卡或口服药卡的四核对，导致不能及时发现医嘱执行错误;(2)配制药物时未认真查对，导致药品拿错、配错;(3)在给药前、中、后未认真查对药品和患儿身份，导致发错药、打错针、换错液体等。

3.1.3操作不规范(1)儿科输液分组多，有的护士常简化操作程序，一次配制多组液体，导致配制好的药物放置时间长，增加输液反应风险;(2)儿科用药剂量计算复杂，容易计算错误而致剂量不准确;(3)溶媒选用不当;(4)使用双头输液器时，同时开放两组液体，导致药物相互作用，如酚妥拉明与地塞米松、果糖二磷酸钠与10%葡萄糖酸钙同时输入会出现混浊、变色现象;(5)静脉滴注速度控制不合理，如脱水患儿需快速补液，而新生儿、心肺疾病患儿则需严格控制滴速，过快会发生肺水肿等严重后果;(6)药物用法不适宜［5］;(7)在未询问清楚药物过敏史的情况下，未行药物过敏试验。

3.1.4护士职业素质因素(1)责任护士对分管患儿病情、用药不完全了解，未向患儿进行用药指导，使患儿用药依从性下降;(2)口服药未做到监督用药，患儿易漏服;(3)护士交接班不详细，对特殊时间用药、特殊用药或未及时用药的患儿未认真交接，导致换班后患儿药品漏用或错用;(4)儿科护士药学知识欠缺，对药品注意事项、不良反应、配伍禁忌等了解不够，不能科学地指导患儿用药，不能合理地安排静脉输液顺序，不能及时、全面地观察药物治疗效果及不良反应。

3.1.5实习带教不严格有的实习生带教老师不严格，常让实习生单独操作，增加了用药安全风险。

3.1.6病房药品管理因素(1)科室药品未按要求进行管理，备用药品未进行不定期清点、检查，导致药品过期;(2)应该冷藏的药品未放入冰箱保存，需避光的未避光保存，使药品失效;(3)急救药品未按“四定”管理，班班交接，影响急救用药;(4)高浓度药品未单独分类保管，药物未入原装盒或多种药混放一起，容易出错;(5)毒性、品未专柜、专锁管理，存在隐患。

3.1.7其他如工作环境因素等。儿科护士在操作中常伴随着患儿的哭闹和躁动，除要付出较大的体力外，还要承担沉重的心理压力，影响其判断力和操作准确性［6，7］。

3.2管理对策

3.2.1加强规章制度的落实力度贯彻落实规章制度是保障用药安全的前提，具体措施:(1)重新优化医嘱核对及处理流程，各班护士认真落实执行医嘱制度和查对制度;(2)进一步明确主班护士工作职责，对重整医嘱、新医嘱、特殊用药及在转抄执行单和输液卡时实行双人核对;(3)加强医护沟通，在执行医嘱时遇到疑问必须询问清楚，一般不执行口头医嘱，必需执行口头医嘱时，要求复述两遍双方确认无误后方能执行;(4)加强责任护士责任意识，尽量让患儿不出病房就能解决问题，减少呼叫器响铃和患儿家长到护士站询问的次数，减少主班护士处理医嘱时的干扰因素;(5)每天做到对全病区所有医嘱认真查对，同时核对第二天输液卡后再行摆药，摆药时要双人查对，尤其注意查对早、中、夜班产生的新医嘱，及时发现、补救用药问题;(6)用药前、中、后要严格落实“三查七对”，杜绝错、少、漏用药发生;(7)在护士站，全院统一制作了安全信息提示板，把需在下一班使用的特殊用药、特殊时间用药在上面作好登记，每班交班前要认真查对所有药物治疗落实情况，同时做好床边交接班，严防遗漏。

3.2.2严格遵守用药操作规范(1)认真执行无菌操作规范，液体现配现用，预防药物污染、变质;(2)配制液体时注意配伍禁忌，使用双头输液器输液时严禁一个通道两组液体同时开放;(3)准确计算药物剂量，特殊用药(如地西泮、氨茶碱等)需双人核算，＜1mL的药量，须用1mL注射器抽吸;(4)根据患儿年龄、药物性质、病情合理安排输液顺序及调整输液速度，对需要严格控制滴速的药物使用微量泵或输液泵;(5)勤巡视病房，严密观察用药过程中患儿病情变化，注意有无液体渗漏，输注完毕及时更换;(6)做药物过敏试验前要认真评估患儿有无过敏史，如有过敏史者严禁做皮试。

3.2.3加强护士职业素质管理(1)护士正确认识安全护理的重要性和树立较强的法制观念是安全用药的重要保障，故应经常组织护士学习相关法律知识，利用典型案例进行教育，加强护士责任感和自我约束力，提高其慎独精神与风险意识;(3)责任护士要充分了解分管患儿的病情、药物治疗方案，做好患儿家长用药健康指导，让患儿或其家长知晓所用药品名称及药理作用，提高用药依从性;(4)加强口服药品管理，制定口服药品发放流程，做到“看服到口”;(5)科室要加强护士药学知识的培训和学习，儿科用药复杂，护士应拓宽自己的药学知识，掌握儿科常用药物的治疗作用、不良反应及注意事项，在使用新药、特殊药品前应详细阅读药品说明书。

3.2.4加强病区日常管理(1)护士长要加强病区管理，尽量保持环境安静，倡导使用静脉留置针，减轻护士工作强度和焦躁情绪;(2)每天做好“五查”，随时检查全病区护理质量，重点关注新进护士的工作情况;(3)中班、夜班、节假日要合理搭配值班人员，新老互补，实时监管各班次用药治疗情况，及时发现安全隐患;(4)加强实习护士管理，要求带教老师“放手不放眼”。

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由于抗精神病药均有不同程度的毒副作用，为了安全用药，医生均采取阶梯式给药。药物在体内的浓度人工检测不到，传统抗精神病药此类问题尤为突出。1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定，三级医院一定要开展临床教学工作，并列出了常规高效液相色谱仪药物浓度检测（TDM）项目［1］。我院于2003年引进了高效液相色谱仪，开始对第一代抗精神病药以及苯二氮艹卓类药物进行药物血药浓度的监测工作，本文对在我院长期住院应用氯氮平、氯丙嗪治疗的精神分裂症患者进行1a血液浓度跟踪监测，现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象选取我院康复科长期住院的精神分裂症患者为研究对象。入组条件：（1）均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）精神分裂症诊断标准。（2）口服氯氮平、氯丙嗪治疗。（3）住院时间＞5a。（4）病情稳定的男性患者。共入组42例，年龄30a～60a，平均年龄（47.83±10.46）a。其中服氯丙嗪10例，氯氮平32例。

1.2方法

1.2.1服药剂量氯丙嗪100mg～400mg·d-1，平均剂量250mg·d-1；氯氮平25mg～300mg·d-1，平均剂量171.094mg·d-1。

1.2.2检测方法采用高效液相色谱仪测定患者氯丙嗪、氯氮平的血液浓度。氯丙嗪血液浓度正常安全范围为0.05ug～0.3ug·ml-1，氯氮平为0.3ug～0.6ug·ml-1。［2］跟踪监测1a。

2结果

2.1氯丙嗪、氯氮平的体内血液浓度氯丙嗪最小血药浓度20.53×10-3ug·ml-1，最大血药浓度82.35×10-3ug·ml-1，平均血药浓度44.583×10-3ug·ml-1；氯氮平分别为26.01×10-3ug·ml-1，470.65×10-3ug·ml-1，144.245×10-3ug·ml-1。均在安全范围。本文由中国收集整理。

2.2血药浓度与年龄的关系42例患者中，相同剂量氯氮平、氯丙嗪血液浓度监测值与年龄有关，年龄越大，血药浓度值越高。

2.3血药浓度与住院时间的关系长期住院的患者药物剂量不变，血液药物浓度相对稳定，治疗效果稳定。

3讨论

本结果显示，患者年龄越大，相同剂量氯氮平、氯丙嗪血液浓度监测值越高，可能与个体氧化代谢、药物动力等有关，提示血药浓度监测在给药方案的个体化应用中非常重要［3］。其重要性为：（1）可了解患者是否按医嘱方案用药，这对长期用药的患者特别是精神病患者十分重要。（2）可考察药物的生产厂家、批号、生物利用度的情况。（3）了解患者对药代动力学的个体差异，调整给药方案。（4）防止药物过量中毒和作为药物急性中毒的诊断手段。（5）了解患者的依从性，常规剂量时出现中毒反应或药物过量反应。（6）患者肝肾功能受损时，以及需要调整剂量或改变药物剂型时等均可及时监测。本观察还显示，长期住院的患者用药时间长，药物剂量稳定，血液药物浓度可达到稳态，形成患者可依赖的用药浓度，从而达到稳定治疗的效果。

因此血药浓度监测为给药方案个体化、提高疗效，避免和减少毒副反应的发生及安全用药提供了保证，具有较高的临床应用价值。

【参考文献】

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鉴定意见认为:V医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东陵克栓酶,违反该药的临床用药原则。V医院认为东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用,但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况,向法庭提供如下医疗文献:《巴曲酶(即东菱克酸酶)、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例》,专家网络会议简报等。

法院判决

患者死于脑出血、脑疝可能性大,不排除V医院的医疗过失行为与患者死亡之间的因果关系。本例构成一级甲等医疗事故,V医院承担次要责任。

被告医院所提供的科研文献不能经国家药物管理部门批准的药物说明书,及依据该说明书得出的鉴定结论。V医院赔偿患者家属各项费用共计24万余元。

案例点评

徐璐璐:学术论文的证明效力有限

本案例的争议点主要集中在医疗机构超范围用药后,医方提供的医疗文件(国际上权威杂志的研究论文)是否具有法律效力,能否证明医疗机构的超范围用药是安全的。

V医院提供的研究论文是医疗文件的一种,在医疗纠纷中具有一定的证明效力,但这种证明效力是非常有限的,只能起到辅助证明的作用。医疗文件不能单独作为判断医疗行为正确与否的依据。是否存在医疗过错,不能单凭书本或任何一个医学文件就能判断,这也是为什么医疗纠纷要依据鉴定得出结论的原因。而且单凭医学文书,并不能医疗鉴定结论。

我们常说医疗要有个体性和针对性,同样的疾病,但患者情况不同就可能导致治疗存在较大差异。鉴定是针对某一个病例进行分析,而医疗文献一般是针对某一类问题进行分析,即使是针对个别病例的分析,二者之间也会因患者的身体差异而存在差别,所以不能简单地以一个病例分析作为另一病例分析的依据。所以,学术论文的证明效力有限。

结合本案例,也许这种超范围用药已经在临床上实行多年,但因个体差异及学术论文的证明效力有限,并不能医疗事故鉴定结论,V医院仍要担责。

张宝伟:学术论文不能对抗药品说明书

药品说明书里已经规定了药物的安全范围和合理的给药剂量,医疗机构超范围用药导致医疗纠纷,不可以用临床的学者研究和发表在权威杂志的论文来对抗药品的使用说明书。目前为止,这种前沿性的研究和临床实践是不能对抗药物说明书的效力的。

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洮南市位于吉林省西北部，属于干旱和半干旱地区，大部分耕地以井灌为主。由于气候干燥土壤湿度小，往往在使用除草剂时，使用量偏大，加之后期大水漫灌或是下大雨就会造成药害。论文格式，旱田。当然，药害产生的原因错综复杂和多种多样，既有环境方面的因素和使用方面的因素引起的，也有除草剂本身的因素造成的，概括起来主要有如下几种。

一、药滴直接飘移与挥发飘移

喷施除草剂时，或多或少都有飘移的问题。尤其应用一些蒸气压较高、挥发性较强的品种，如2，4-滴丁酯、2甲4氯钠、氟乐灵等，在喷施过程中，由于温度过高、空气相对湿度过小、风力过大（ 、光照过强、喷头位置距地面或叶面过高，液泵压力过大等，均易造成雾滴挥发与飘移，因此，往往会使邻近被污染的敏感作物及树木等遭受不同程度的危害。

二、药滴沾染与雨点溅染

应用除草剂之中一些选择性稍差的品种，如在大豆田应用三氟羧草醚（杂草焚）、乳氟禾草灵（克阔乐）、氟磺胺草醚（虎威）或在玉米田应用溴苯腈（伴地农）做茎叶处理，由于气象备件不良及作物长势较弱，有时会使大豆或玉米沾着药滴的叶片局部产生灼斑。论文格式，旱田。再如，在大豆田应用丙炔氟草胺（速收）等做土壤处理，而未耙入浅土层中，若在苗后遇到大雨，则分布在地表的药剂会被雨冲击而溅到大豆底部的叶片上造成药害。

三、土壤残留

应用三氯苯类、磺酰脲类、咪唑啉酮类、二苯醚类及其他杂环类除草剂之中的一些在土壤里残留时间较为持久的除草剂品种，若与作物轮作体系协调不当，往往会对后茬敏感作物造成危害。例如，麦田应用绿麦隆、氯磺隆，造成后茬水稻或玉米、棉花受害。

四、有关环境条件不良或变化异常

应用各种有机选择性除草剂，或轻或重都要受到有关环境的影响。论文格式，旱田。在施用当时和施后，若遇到天气变化异常、土壤条件不良等，往往会导致或加重对适用作物的危害。论文格式，旱田。论文格式，旱田。其中某些易受温度、湿度影响的除草剂，施于低洼冷凉、土壤过湿的地块，或在施后遇到低温、多雨、寡照、高温、干旱、大风等，常使作物的幼芽、幼苗遭受不同程度的抑制与危害。

五、 药械性能不良或作业不标准

由于各个喷嘴的流量不一致，喷幅的联接带重叠过度及喷嘴后滴等，或采用非扇形喷头，皆能造成喷施药液不均，致使局部地面、叶面着药量过多而造成作物受害。

使用背负式单喷头、双喷头喷雾器，步行速度不一，把持喷头位置不准，左右摆动不定、喷嘴方向不正，给液泵加压不均等，更易使局部地面、叶面着药过量而铸成药害。

六、施用时期不当

大多数选择性除草剂，对作物都有一定的安全施用期，若提前或拖后施用，便易引起作物受害。例如，在小麦田应用2，4-滴丁酯或麦草畏（百草敌），于小麦3叶期前或拔节期后施用，则会造成一定的药害。

七、用药过量

所有选择性除草剂，对作物如同有一定安全施用期一样，也都有一定的安全用量幅度。尤其苯氧羧酸类、苯甲酸类等激素型除草剂和二苯醚类、苯腈类、苯基酞亚胺类、恶二唑类等触杀型除草剂之中的一些安全用量幅度较小的品种，以及各类除草剂之中的一些残留较大的品种，还有磺酰脲类、三唑嘧啶磺胺类、咪唑啉酮类等生物活性极高、用量很少（几克/亩）的一些除草剂之中的安全性稍差的品种，若施用过量，很易造成药害。

七、误导与误用

（一）应用了不宜应用的除草剂品种

在某些地区、某种土壤类型、某些作物种类或品种以及某个栽培方式上，应用了不宜应用的某种除草剂。应用了不宜应用的除草剂产品。

（二）用错了除草剂种类或剂量。

由于用户把多种包装相似的药剂混放在一起，而且标签又被污损或脱落，造成使用时取错与用错；由于标签说明不详细、不确切，造成使用者误解而误用；由于标签只明显标出易于混淆的商品名，而未明显标出通用名、有效成分及会计师，造成使用者用多或用错；由于个别厂家、经销者有意无意回避产品安全性较差的缺点，造成使用者误选与误用；由于用户让不会使用除草剂的人去操作使用，造成使用者盲目地用错。如此种种，常会酿成一些零星的药害事故。

八、防治措施：

（一）严格掌握用药适期，比如玉米苗后除草用的烟嘧磺隆，必须在3—6叶期喷施。论文格式，旱田。

（二）严格掌握用药量，施药前一定要丈量好作物实际种植面积，掌握好某种除草剂在某种作物上的最高限量，比如2.4D--丁酯如在玉米上超量喷施，会造玉米枪杆苗，不结实。

（三）选择适宜环境条件用药在大风天和炎热中午禁止用药，沙性土应适当减少用药量或不用。（但玉米田苗后喷施烟嘧磺隆时，温度必须在24—28℃）

（四）搞好药剂稀释，使用除草剂最好采用二次稀释，即先把原药用少量温水稀释搅拌均匀，然后再按稀释倍数加足水量，喷药时做到均匀周到。

（五）使用适当的解毒剂解毒，如植物血毒清，苗特佳。

（六）连续喷水洗苗，因使用浓度过大或叶面吸收过多而引起的药害可连续喷水冲洗，降低植株上的药物浓度。

篇8

按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。随着我国ADR监测网的不断完善和发展，各家医院都加强了ADR报告和监测力度。药物不良反应发生的原因：药物种类繁多，用药途径不同，体质又因人而异。因此， 药物不良反应发生的原因也是复杂的。我院对50例ADR报告进行回顾性分析评价。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2008年~2010年间本院临床科室上报的50例ADR报告。其中门诊30例，病区20例。

1.2方法

采用回顾性调查方法，对ADR报告中涉及的病人年龄、给药途径、药品种类、临床表现、联合用药、进行统计分析。

2结果

2.1病人年龄及药物过敏史情况50例发生ADR的病例中，年龄小于20岁大于60岁，平均36岁，青年女性的发生率高于中年女性。50例ADR报告中。见表1。

2.2给药途径

50例不良反应中，静脉滴注有12例，静脉推注有14例，肌肉注射有9例，口服15例。ADR发生率与给药途径的关系见表2。

2.3ADR胃及的系统及临床表现

50例不良反应ADR发生部位和临场表现见表3。

2.4不良反应涉及药品种类及例数

50例不良反应中，引起ADR的药物共33个品种，其中中药制剂17种，共报告31例；西药制剂12种，西药以抗菌药物所致ADR占首位，共报告19例。单一用药18例；合并用药为32例。

3讨论

在50例ADR报告中，女性性多于男性；年龄多在20~60岁之间，女性患者占32%不同年龄段的患者的血浆与药物的结合能力、药物代谢及排泄速度不同。致使引发ADR的几率、严重程度均不同[2]。

由表2可知，静脉注射的ADR发生率最高，达92.70%与文献报道一致[3]。其分布原因，一是住院92%以上都是静脉给药，其给药途径频率远远大于其他给药途径，因此ADR的发生率肯定高；另外的原因是药物直接进入血液，无肝脏的首过效应，其作用及ADR较其他给药途径迅速而强烈。

ADR影响涉及人体多个系统和器官，最主要的临床表现为皮疹、瘙痒等皮肤及附件损害，其次为全身性损害，肠胃系统和神经系统损害，这四类不良反应比例虽高，但病情相对较轻，一般经停药或对症治疗，ADR症状很快减轻，对身体、原患疾病均影响不大，累及身体重要器官的严重ADR病例较少。ADR以皮肤及其附件损害最多,这可能是由于皮肤症状易于发现、诊断,且不易与其他症状相混淆,另外临床常用药物,如各种生物制品和中药制剂、抗感染药等,本身即为全抗原或半抗原,进入人体后易引起变态反应,而引发皮炎、皮疹等症状。

联合用药不良反应多种药物联合使用，可能产生协同作用，也可能产生拮抗作用，甚至引发ADR，对病人造成损害。临床联合用药现象比较普遍，但潜伏巨大安全隐患。ADR的发生率常随着联合用药种类的增加而增高，当联合用药超过4种时，ADR的发生率呈直线上升[4]。提醒临床医师给病人开处方时，要注意药物的配伍禁忌。

减少ADR的发生就要严格按照说明书的适应证与剂量使用，用药后要严密观察，发现问题及时停药，及时处理。对有过敏史的患者应谨慎用药。还要特别关注老人、妇女、儿童等特殊人群的用药。在输液时要注意液体的温度与室温不能相差过大，对光不稳定的液体要采取避光措施。滴注速度要严格控制在要求以内，有许多ADR均是由于滴速过快而引起的。原则上口服有效的不采取注射给药，肌肉注射有效的不采取静脉注射给药。我们医务工作者应最大范围收集ADR报告，不断完善ADR监测制度，做到早预防，早处理，把ADR对患者的伤害程度减少到最低，达到安全，有效，经济用药。

参考文献

[1]严宝霞.临床药学各论[M].北京：北京医科大学出版社，1999：7-14.

[2]王正春.李秋.王珊药物不良反应803例分析[期刊论文] -医药导报2004(09).

[3]梁莉，王爱丽，倪梁朝，等.172例药物不良反应报告分析其预防措施的探讨[J].国际医药卫生导报，2006，12（4）：74-75.

[4]毛叶萌，刘建安，葛秀琴. 上海大华医院门急诊药物不良反应分析. 药学服务与研究，2004，4（2）：170－172.

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疾病是制约养鸡业发展的重要因素，药物预防是鸡场防疫的重要辅助手段，只有科学合理地用药，才能避免因盲目用药使饲养成本上升、病原抗药性增强、肉蛋产品含有药物残留等一系列问题的发生，从而不断提高养殖效益。养殖户在投药时应掌握以下六性：

一、阶段性。某些疾病具有特定的易感日龄、发病季节或环境条件，根据这种规律应有针对性地在容易发病的日龄、季节、时机来临之前开始用药。例如：防雏鸡白痢应于1周龄内开始，防球虫病应于3周龄以前开始；气候变化大的季节应注意预防毒形体病和大肠杆菌感染；转群或接种疫苗前2-3天应喂服维生素类及抗应激药物等。

二、时效性。用药时机至关重要，在鸡感染疾病的初期用药较好，若出现明显症状后或疾病流行后才用药效果则欠佳。为此，要求饲养者随时掌握鸡群健康动态，在发现异常、显示感染迹象时及时用药。

三、准确性。目前药品种类繁多，同类疾病的可选药物往往有多种，但对于一个特定的鸡群来说其效果会不同。做好药敏试验再用药是解决用药准确性的切实可行的办法。

四、合理性。使用药品必须严格按照说明书的要求操作，包括用法、用量、疗程等。如果不是兽医根据病情有目的地加量使用的话，平时最好不要超量用药和长期用药。目前，一些药物的商品名虽异但有效成分相同，使用时务必查清，以防止隐性超量。规模养鸡常采用拌料或饮水方式投药，用于拌料的药物必须是细粉沫状且分级预混的，饮水中掺药应充分混匀，以防沉淀或漂浮。

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【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0728-02

近些年来，由于多种原因人工终止妊娠的比例逐渐增高，为更好的减轻患者的痛苦，临床上广泛采用在无痛麻醉下进行人工流产手术[1]。本文中对我院收治的无痛人流术患者202例的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般临床资料

选取2010年12月―2012年12月在我院进行无痛人流的患者202例，其中已婚女性125例，未婚女性77例，年龄19―31岁，平均年龄（22.5±36.5）岁，由于多种原因在患者和家属的知情同意下，进行无痛人工流产手术，随机分为两患者，对比两组患者的性别、年龄、体重等无明显差异性，无统计学意义（P>0.05）。两组患者均排除患有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、凝血功能障碍等情况。

1.2方法

1.2.1芬太尼联合丙泊酚

甲组患者100例，采用丙泊酚联合芬太尼进行麻醉，建立畅通的静脉通道后静脉注射芬太尼1-1.5μg/kg，静脉注射2mg/kg丙泊酚用来麻醉和维持麻醉效果，术中注意观察患者的各项生命体征一旦发生异常情况及时进行治疗和处理。

1.2.2氯胺酮联合丙泊酚

乙组患者102例，采用丙泊酚联合氯胺酮进行麻醉；首先建立畅通的静脉通道后，静脉注射氯胺酮100μg/kg，起效后静脉滴注2mg/kg丙泊酚，后开始手术治疗。

1.3统计方法

统计学分析选用SAS8.0统计软件，以 ±S表示计量资料，应用t检验；数据录入计算机 ，选用 SPSS11.0软件进行统计学分析，计数资料采用 X?检验，差异有统计学意义为P

2 结果

乙组患者术后麻醉诱导时间、麻醉用药总量、自行离开手术台时间、自行离开医院时间、自觉疼痛、术后恶心呕吐发生比例，均显著优越于甲组患者，差异性显著，具有统计学意义（P

3讨论

目前在临床上广泛应用无痛人流手术，其具有操作简单、术后不良反应少、无操作疼痛感，受到临床医生和患者的欢迎。无痛人流手术不但能够减轻患者的痛苦，还能够有效的提高患者的配合度、降低子宫穿孔和宫内残留等情况发生。

氯胺酮有镇痛作用，尤其复合丙泊酚麻醉可起到加强丙泊酚镇痛的不足，且抵消其循环、呼吸抑制等不良作用，小剂量氯胺酮也不增加氯胺酮自身不良反应发生率，也不延长人流患者的观察时间[2]。

芬太尼具有呼吸抑制的作用所以在进行无痛人流的手术中采用芬太尼联合丙泊酚进行麻醉会显著增加延长患者术后苏醒时间、增加患者离开医院时间、降低术后恶心、呕吐等情况。需给氧气吸入数分钟后可自行改善大多不需另外给药处理，但在门诊手术麻醉条件下应充分做好相关准备吸氧、监测生命体征应是必不可少，必要时还需适当输液给药处理方能保证门诊无痛人流术的安全和麻醉质量[3]。

本文中对在我院进行无痛人流手术患者202例的临床资料进行回顾性分析，结果显示采用氯胺酮联合丙泊酚进行无痛人流的麻醉能够有效的降低患者术后并发症、缩短诱导时间；降低麻醉用药总量、缩短患者自行离开手术台和自行离开医院的时间，安全性较高，适宜依据患者情况应用。

参考文献：

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一、农药安全使用原则

食用菌生产中对病虫害进行化学药剂防治，要严格遵循其农药安全使用原则，以确保产品安全和施药者的人身安全。

1、知药选药

食用菌生产用药前应先熟悉农药的性质，应了解杀虫剂和杀菌剂两大类的区别，分别用于防治虫害和病害，不能互换。杀螨剂不能替代杀线虫剂。要熟悉农药的理化性质、作用特点、使用方法、浓度与喷洒时间等。

2、要对症下药

食用菌发生眼蕈蚊、粪蚊，棚室500倍敌百虫对菇蝇类的成虫、幼虫有特效，但对螨类杀伤力差。平菇对敌敌畏敏感，浓度稍大就可能产生药害，最好改用敌百虫或辛硫磷。双孢菇对敌百虫敏感，最好改用敌敌畏。如果有蚊蝇类和螨类同时发生，用辛硫磷和杀螨剂混配效果较好。

3、使用浓度合理

食用菌生产中要根据药剂种类、病虫害、食用菌不同生长阶段，确定用药浓度。一般播种前堆料及菇房物料消毒用药范围和浓度相对大一些，播种后及出菇前用药要严格控制在安全范围之内，子实体阶段浓度应更低一些。如辛硫磷加杀螨剂防治螨类等害虫，堆料到出菇前用500倍液，而子实体阶段必须用药时应降至1000倍液。

4、菇期禁用农药

注重菇前预防，并为食用菌生长创造优良的环境，增强本身抗病能力。必须用药时，要选在出菇前，或将菇采净。因为食用菌栽培周期短，药物容易残留而引起食物中毒，进而会对产品的流通与消费产生严重影响。而且这些农药也会对食用菌产生药害。

5、选用高效低毒低残留的药剂

选用高效低毒低残留的药剂，禁用剧毒农药常用的杀菌剂有多菌灵、百菌清、克霉灵、代森锌、甲基托布津、波尔多液、石硫合剂和硫磺粉等：常用的杀虫剂有辛硫磷、敌敌畏、敌百虫、杀灭菊醋、磷化铝、杀螨特等。也可使用微生物制剂。无论是拌料、堆料或是菇房防治，严禁选用剧毒的、残留期长的有机汞、有机磷等药剂。不同药剂交替使用可避免病菌、害虫产生抗药性而降低药效。

6、注意保护人身安全

磷化铝遇水生成的磷化氢穿透力强，对眼蕈蚊、粪蚊、跳虫、线虫等的防治效果很好，且无残毒，但其本身对人有毒，熏蒸操作时要戴防护面具，操作人员要2人以上确保人身安全。

二、农药安全使用注意事项

1、在出菇期间，使用农药要十分慎重，禁止农药沾染在蘑菇上，否则会造成食品污染。

2、禁止直接将有剧毒的有机汞、有机磷等药剂用于拌料、堆料；残效期长，不易分解及有刺激性臭味的农药，也不能用于菇床。特别是床面有菇时，绝对禁止使用毒性强、残效期长或带有刺激性臭味的药剂。

3防治病虫害时，选用的药剂，要根据防治对象选择药剂种类和使用浓度。如敌敌畏具熏杀和触杀作用，对菇蝇类的成虫、幼虫以及跳虫有特效，但对螨类杀伤力差；辛硫磷是一种新型高效、低毒、低残留的有机磷杀虫剂，除对菇蝇、跳虫有特效外，对螨类亦有良好的触杀作用，药效优于敌敌畏；若用辛硫磷加杀螨剂防治螨类，则效果优于其他农药。施药要选择合适浓度，辛硫磷加杀螨剂，从堆肥到出菇期前各用500倍液防螨，但籽实体发育阶段浓度应降到1000倍液。

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吉林省大安市龙沼镇农科站邮编：131300

食用菌生产投资少、见效快，已成为许多农民发家致富的好门路。但不少菇农朋友在防病用药及后期加工方面还存在着不少的问题，使产品质量安全受到很大的影响。为使广大菇农掌握合理的用药方法和加工技术，让消费者买到安全放心的食用菌产品，下面将食用菌安全用药常识简介如下：

一、原则——预防为主，防治并重。

食用菌栽培之所以强调生产中的预防，就是因为预防的效果远远优于只治不防，所谓“防患于未然”的好处在这里体现得淋漓尽致。实际生产中，一般可采取“药物高温闷棚”，即去掉棚外草苫等覆盖物后，对棚内分别喷洒百病傻、赛百09等杀菌药物，然后密闭通风口等，使之接受日晒，在高温作用下，药物分子高速活动，以杀灭病菌，并在高温条件下很快得以释放和分解，最大程度地降解，避免残留。一般新建菇棚，用药一次即可达到目的，老棚或病菌基数较高的地区，可以隔日再次用药或更多，密闭两天后，即可启用。

二、概念——对症下药的概念，高效无残或低残的概念。

1、对症用药：针对生产中发生的病害种类，给予对症杀灭。选用高效低毒低残留药剂，禁用剧毒农药。常用的杀菌剂有多菌灵、百菌清、克霉灵、代森锌、甲基托布津、波尔多液、石硫合剂和硫磺粉等；常用的杀虫剂有辛硫磷、敌敌畏、敌百虫、杀灭菊醋、磷化铝、杀螨特等。也可使用微生物制剂。无论是拌料、堆料或是菇房防治，严禁选用剧毒、残留期长的有机汞、有机磷等药剂。菇期禁用农药。必须用药时，要选在出菇前，或将菇采净。

2、用药剂量适当，不可过量用药。现实中，不少的菇农不管什么病害，也不论是否对症，只要听说是杀菌的，拿来就用，往往因药不对症，而延误了最佳杀灭时机，使得“小病变大病，大病成绝症”，并且浪费了一定的资金，而且，因大幅减产甚至是绝产，经济上遭受损失不说，还被家人埋怨、被邻人笑话，精神上的损失可谓大矣。实际生产中，对于真菌性污染，可在发菌阶段通过三维精素调配基料营养、赛百09药物拌料等予以防范。万一发生污染，及时使用百病傻等药物予以迅速杀灭，对于覆土栽培的，需要使用百病傻对覆土材料进行处理。出菇阶段发生病害，应根据病害种类予以杀灭，如为细菌性病害，可喷施黄菇一喷灵、蘑菇杀病灵等药物，一般1～2遍药物即可有效遏制病害，发现较晚、病情较重时，3遍药物也可使病情得到缓解；属于真菌性病害时，可采用百病傻等药物进行处理，效果较为理想。

三、区别——即菇棚内外的区别、基料内外的区别、防和治的区别。

食用菌栽培不同的生产阶段，用药各有不同，应予区分开来，不要“拌浆糊”。菇棚内的用药，除调配基料营养、赛百09药物拌料外，尚应在发菌及出菇期间每隔5天左右喷洒一次低浓度的百病傻、赛百09等药物予以预防，用药重点是地面、墙体以及通风口等，不得对子实体直接用药；棚外则可使用一些多菌灵类药物进行环境杀菌。拌料不要使用多菌灵、硫菌灵类药物，以防残留；堆料或拌料场所同棚外环境，可使用多菌灵类药物处理。预防用药一般采取低浓度、经常性的策略，而发生病害后，则应采取高浓度、一次性杀灭的办法，以防止死灰复燃，药物选择如百病傻、消霉王等。

四、保证——即加工环节的四个保证。

1、保证加工环境达标。国家对无公害或绿色食用菌的生产环境有具体的要求标准，目前已知的有生产技术标准和卫生安全标准32个(不包括菌种等标准)，内容涉及食用菌生产的全过程，在安排具体生产时，应予严格执行。