护理礼仪重点知识范文

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篇1

市政道路的养护就是必须做到在道路路面结构良好或是路面病害发生的初期就要进行养护，这样才能保证道路病害不向更深层次发展，达到路面使用寿命的延长，由此可见市政道路养护强调预防性原则，本文从市政道路养护中的病害治理要点入手对市政道路的预防性养护进行了系统阐述。

一、病害修复及封层技术的应用

导致市政道路产生病害的原因很多，所以要想实现道路施工及养护的目标就要注意对道路进行预养护与养护，而只有对道路病害进行充分的调查以及将封层与病害整治技术的优点有效的结合起来，才能实现道路养护的最终目的。

1、灌缝

路面遇有不均匀沉降、施工搭接、温度变化及反射裂缝等情况，就容易产生不同程度的反射裂缝，如果路面开裂则会导致路表积水在高速行车的作用下会顺着路面裂缝渗透，反复侵蚀沥青和集料的界面直至击穿面层破坏路基。由此灌缝技术就能够有效防止裂缝的扩展，阻止基层的进一步损坏。

2、就地热补

就地热补的方法主要用于路面的局部破坏，在道路出现裂缝、坑塘、松散、拥包及沉塘病害时经常采用。传统的修补方法由于冷接缝，导致冷热相间的沥青边缘会留下缝隙的隐患，一旦碾压不到位就会使路面发生再次受损，而且大量沥青混合料的废弃也会造成资源的极大浪费。目前可利用各类红外线养护修补设备，对损坏的沥青路面进行就地加热修补，从而达到节省工时及对旧沥青混合料最大限度的利用。

3、稀浆封层

封层措施要具体根据道路公路的等级、交通水平以及病害类型等来确定综合方案的实施。近年来，沥青稀浆封层技术发展较快，这种新的封层技术可以有效的治理路面的裂缝，提高路面的平整度，具有施工快、造价低和节能等优点，对改善和恢复路面功能起着很大的作用，非常适于用作沥青路面的预防性养护。

二、综合养护方案的实施

1、综合养护方案的确定

针对城市道路存在的老化现象，以及沥青路面的贫油和道路反射裂缝问题，要认真做好弯沉调查测定路面的结构承载力，以此确定乳化沥青稀浆双封层的设计方案。这一方案的实施能够避免单层封层的剥落以及车辙修复能力差问题，通过两层封层能够达到改善沥青路面的平整度以及路面的抗滑性、抗老化性和抗渗性的提高。稀浆封层的厚度由集料的最大粒径决定，与稀浆封层的混合料相比MS—3型微表混合料骨料相对较粗，能够起到很好的抗滑性另外，稀浆封层混合料ES—1级配细，混合料稠度小，流动性好，这对弥合原路上的微裂缝起到很好的作用，能够改善原沥青面层的老化状况。一般老路病害的处理是针对反射裂缝和局部网裂沉陷，反射裂缝的整治采用沥青封缝能够防止铺设防裂贴对铺设双封层平整度的不良影响。采用SBS改性沥青进行封缝处理能够达到很好的封缝效果。对路面存在的局部网裂沉陷要进行局部的挖补，为了防止考虑到采用素混凝土补强形成的反射裂缝一般采用黑色碎石补强。

2、材料选择及混合料设计

2.1 混合料原材料的准备

原材料的准备方面，一般由于石灰岩的抗磨耗性能差，开放交通后封层的摩擦系数减小得相对较快所以混合料的粗集料选用玄武岩集料，而细集料采用石灰岩石屑，填料选用石灰岩矿粉。在混合料中要添加普通硅酸盐水泥填料，主要是为了调节乳化沥青的破乳速度，以此来提高混合料的早期强度。另外，乳化沥青选用阳离子快裂慢凝型还能达到快速开放交通的目的和施工要求。改性乳化沥青为SBR改性乳化沥青。

2.2乳化沥青用量

乳化沥青是沥青和乳化剂在一定工艺作用下生成水包油或油包水的液态沥青。乳化沥青是将通常高温使用的道路沥青，经过机械搅拌和化学稳定的方法扩散到水中而液化成常温下粘度很低和流动性很好的一种道路建筑材料。可以常温使用，且可以和冷的和潮湿的石料一起使用。一般通过负荷车轮试验和湿轮磨耗试验就可得到合适的沥青乳液用量范围，而粘结力试验和拉拔试验的结果也为乳液用量范围的确定提供了依据。

2.3施工

如果施工过程中出现施工工序的简化就会致使通车后早期病害的产生，所以为了有效保证施工的质量，在试验路段要严格按照相关工序进行施工。对公路实施修补病害时要针对路面上存在的病害来采取有针对性措施实施整治。可采用清扫车或洒水车清除原路面的泥土和杂物，以此来保证接触面的牢固，在摊铺碾压方面要严格按照封层的工艺要求进行摊铺碾压工序的处理。在封层摊铺后再进行养生再开放交通或者进行下一封层的施工。完工后的封层也要按相关规定进行竣工外形的严格检查，对封层表面的平整度、透水系数和摩擦系数进行仔细检查。

2.4观测与评价

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文章编号：1004-7484（2014）-02-0655-02

1 病历资料

74岁男性患者，因“反复心悸、胸闷、气短10余年，再发加重2天”入院。既往“高血压、糖尿病”病史。查体：脉搏72次/分，呼吸21次/分，血压120/90mmHg，心界左下扩大，心音有力，第一心音强弱不等，律绝对不齐，双肺未闻及干湿性音。入院查心电图示慢室率房颤（图1）。入院主要诊断：①冠心病，心绞痛型，心功能3级，慢室率心房纤颤。②2型糖尿病。③高血压病3级。极高危组。于2012年2月23中午12时10分发现患者斜靠于病床，面色紫绀，呼之不应，病床周围及患者衣物上可见食物残渣；呼吸、脉搏、血压测不出，神志呈昏迷状，瞳孔扩大约5mm，口唇紫绀，颈部大动脉波动消失，未闻及明显心音。考虑诊断：窒息。紧急畅通气道（叩背、吸痰，吸痰过程中吸出大量食物残渣），徒手心肺复苏，争取时间建立人工气道（气管插管），气囊辅助呼吸，同时予以动态心电遥测监护，高流量吸氧，升压，补液，抗炎兼有抗休克（地塞米松），纠酸，纠正心律失常治疗；在治疗过程中，动态心电遥测监护示：患者恢复房颤律，但心室率增快（约112次/分）（见图2），持续约10余分钟后监护示突然转变为室性心动过速（见图3）；除继续给予上述基础治疗外，予胺碘酮静推150mg（稀释后10分钟内完毕），后150mg静脉滴注维持约5分钟后心电遥测仍呈室速（见图4），波形逐渐不规则，有蜕变为室颤趋势（见图5），遂给予200J直流电复律1次，除颤成功，除颤仪心电图显示为慢室率房颤心律，心室率55-70次/分，血压波动在100-110/70-80mmHg；继续应用胺碘酮稳定心肌电活动，此后心电活动一直为慢室率房颤（图6、7），偶有房早或室早。因患者呼吸即使给予呼吸兴奋剂后仍无法恢复自主呼吸，遂转入我院ICU进一步予以呼吸机治疗约5天后仍无自主呼吸，家属放弃治疗。

2 讨 论

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护理文书是住院病历的重要组成部分，他及时、客观、真实地记录对患者的护理活动和病情转归情况，是临床诊治和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研、司法举证的重要资料。随着科技的发展，社会的进步，目前电子护理文书正逐渐取代传统的纸质护理文书，而电子护理文书的应用，在很大程度上提高了医院的工作效率及医疗质量。但是，现在针对电子护理文书，仍以抽查、终末质控或者环节人工检查为主来进行质量控制，因此如何提高电子护理文书质量成为管理者非常关注的问题。现就某院2015年1～12月的环节病历3120份护理文书的抽查结果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2015年1～12月，护理部组织护理专干每月随机选取各临床科室5份环节电子病历进行质控分析，全院各临床科室共选取环节病历3120份。

1.2方法

对所选病例严格按照《广东省医疗机构病历书写规范》和《广东省护理文书书写基本要求和格式》规定要求，对体温单、医嘱单、护理记录、重症监护记录、血糖记录单等进行核对检查并及时记录。

2结果

2.1电子护理文书质控基本情况

3120份环节病历中，存在缺陷的问题例数为1681条，缺陷率为53.88%，缺陷问题主要集中在护理记录和体温单，其中缺陷问题数最多的是护理记录847条，占50.39%，其次是体温单缺陷问题767条，占45.63%，其余，监护表缺陷问题30条，占1.78%，血糖记录单缺陷问题20条，占1.19%，医嘱单缺陷问题17条，占1.01%。

2.2护理记录缺陷问题分析

护理文书非标准化（护理记录不规范），记录缺乏真实性、准确性，病情变化无相应的护理（措施）记录，错字、漏字，护理记录前后矛盾（时间、病情），未能在规定时间内完成各种护理记录，缺首次护理记录，缺危重或抢救患者当班记录，时间记录方法错误、不准确，特殊的护理治疗措施无记录是护理记录主要的缺陷问题，占全部护理记录缺陷问题的94.45%。见表1。

2.3体温单缺陷问题分析

体温单缺陷问题相对集中，主要包括：无按常规测量TPR，漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等），漏填或错填40～42℃之间各项内容三类问题，占体温单缺陷问题86.83%。

2.4其他缺陷问题分析

其余缺陷问题占缺陷问题总数3.98%。血糖记录单存在的问题是未按医嘱要求记录血糖测试结果，漏填错填日期、血糖值等，护士签字不规范，存在代签、漏签，存在连续几天由同一护士记录时，用划线的方式代替签名；表格内容字迹不清，随意涂改。监护记录单存在问题包括：对患者生命体征记录不完全；护理内容等记录不详细，未对患者的症状、采取的措施以及效果进行详细记录；记录单内容存在数次重复上天用药及护理现象；存在错别字、字迹潦草、随意涂改等。医嘱单缺陷以皮试记录不规范为主，还包括护士之间存在代签字、漏签字；医嘱的开具时间和护士的执行时间不一致等。

3讨论

3.1护理记录和体温单是质控重点

护理记录和体温单缺陷问题占全部缺陷问题96.02%，因此，要提高护理文书质量，质控策略应该有针对性地重点控制护理记录和体温单缺陷的发生率。

3.2电子病历功能有待完善

由于我院使用电子病历但又没有配套的移动护理终端应用，使得护士在床旁采集患者体征信息不得不把数据转抄到小本子，再回到护士站录入电子病历中，无法保证数据的准确性和真实性，在检查中发现记录缺乏真实性、准确性问题151例（含护理记录和体温单），此外，电子病历也缺少知识库功能，对一些必填项目、错填项目不能及时提示。

3.3护士责任心不强

护士缺乏责任心，加上工作强度大，质量安全意识淡薄，疏于护理文书书写，常出现低级错误，比如错字、漏字（92例），漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等）（282例），护理文书非标准化（145例）。

3.4医护沟通不足，未体现专科护理特点

医生和护士沟通渠道不畅通，护士不了解患者的病情变化，导致护理文书前后矛盾，专科护理的特点也没有在护理文书中体现出来。在检查中发现病情变化无相应的护理（措施）记录的缺陷问题有105例。

3.5法律意识淡薄

护士法律意识淡薄，并未觉得护理记录会有法律效力，因此在书写时不够细心，出现错误时常随意涂改，特别是在用药记录等方面，这些均可能让护理人员身陷本可避免的医疗纠纷中。

3.6护理人员综合素质偏低

护理人员的素质是护理记录质量的决定因素，护理人员综合素质偏低导致实际护理内容和护理记录存在偏差，出现光写不做和光做不写的现象，使得记录偏离事实，有的语言表达能力较差，会出现记录条理性太差，读不通，逻辑问题等。

4对策

4.1建立病区护理质控三级管理模式

护理文书质控是一项工作量极大的工作，以往质控环节管理相对松散混乱，质控人员存在粗心大意，未能严格把控。本研究建立由本科室责任护士、质控员和护士长组成的护理质量三级管理模式，即本科室内责任护士全面检查另一护理小组的病历质量。护理小组间交叉互控，质控员定期总控检查，护士长重点抽查。一方面可以减轻质控人员的工作量，促进其工作的认真度，另一方面，护理小组间相互质控也加强了组间的相互学习，同时组问也形成无形对比状态，可以促进护士提高护理文书的书写，优化了护理质控体系，从而实现了质量的持续改进。

4.2充分利用信息技术实现护理文书质控智能化

保证护理文书质量最根本的手段就是实行实时监控，运用信息技术在电子病历中建立事前一事中一事后的一体化自动全程实时监控，绝大多数的缺陷问题都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病历书写规范》的内容设置提醒条件，智能化的提醒和警报护士填写。如新人院患者，系统提醒护士前三天要测量记录四次体温数据，发热患者要测量记录四次体征数据等内容。（2）支持移动应用。由于护士许多工作都在床边进行，护士使用移动设备进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息，防止数据记录不及时和数据录入不准确。（3）电子病历建立质控管理模块，进行事前提醒、事中监督、事后考核，通过时效质控和内容质控，来把握和控制护理文书中的质量。在病历书写过程中同步进行输入内容缺陷校验，并及时用显眼颜色加以标识、提醒，直至修改完成。护士可以在病历运行期间对自己所写的所有病历内容进行质控并及时纠正。质控护士和护士长能够对整个科室或者护理组的病历情况做整体监控，发现问题时能够及时通知相关人员改正；病历书写完毕之后，系统能够根据病历质量评分标准，自动对病历进行评分和统计分析产生各种质控报表。

4.3加强护理人员业务学习，规范护理文书书写

（1）加强护理人员的业务学习，提高护士的综合素质。组织培训，也可将护士遇到的问题进行汇总分析，以讨论会的形式对常见问题进行有针对性的解决，同时，加强业务尖子的带头指导作用。（2）举办病历书写比赛，通过比赛一方面提高护理人员病历书写意识，另一方面切实提高书写技能和方法。

4.4加强医护沟通，护士参与医生查房

（1）加强医护交流，避免医护记录不符，一旦出现医护记录不符时应重新收集资料，并与医生进行核实，以保证医护记录相符性、真实性，为进一步的诊疗提供依据。在抢救患者的过程中，更应该及时有效沟通，严执行查对核对制度，避免发生记录偏差而产生医疗纠纷。（2）护士积极参与医生查房，主管护士每天都要跟随医生参加新收、重症患者的查房，以便更全面了解患者的诊疗方案，了解患者的动态，为文书书写提供更真实、全面的信息。

4.5提高法律意识

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良好的开端等于成功的一半，上好绪论课至关重要。绪论课要给学生讲清三个问题：一是为何开设这门课，二是如何学习这门课，三是怎样学好这门课。

授课中，笔者努力做到教态和蔼可亲、语言风趣幽默、比喻形象生动、板书规范艺术，用扎实的教学基本功和良好的第一印象吸引学生，让学生感到听课是一种享受，上课是一种乐趣。

授课的基本原则是把难的内容讲浅，把易的内容讲精。考虑到学生的实际情况，第一堂课把基本理论讲得通俗易懂，让学生知道学习这门课程的收获在哪里。比如在微生物绪论部分，告诉学生：我们平时吃的馒头、面包、酱油以及喝的酒，都是微生物赐予的，没有微生物我们将食不甘味。同样，如果我们经常不洗手，吃不洁的食物，就容易拉肚子；通宵上网，生活不规律，容易感冒；食物保管不好会腐烂。如此种种，都是微生物在“捣鬼”，微生物无处不在。

护理人员学习致病微生物的特点、致病性，对临床护理操作有着直接的指导意义。在免疫学绪论部分，告诉学生：人生活在自然界中，会受各方面的不良刺激和干扰，在生长过程中也会不断产生大量的“垃圾”——有害有毒物质；人生活在这样的环境中，要保持健康状态，必须依赖人体的自身免疫功能。

第一堂课用身边的事讲专业的理，通俗易懂，这门课程的重要性不言而喻，学生对课程的重视程度自然形成。

二、激发学生的学习兴趣

兴趣是最好的老师。美国心理学家布鲁纳提出：“学习的最好刺激就是对相应内容产生浓厚的兴趣。”因此，提高教学质量，教师要在如何激发学生学习兴趣上下功夫。中职生对基本概念和基础理论的理解能力差，对物质结构的空间想象力差，逻辑思维能力和解决问题的能力差，这些是造成学习兴趣低的主要原因。

在授课中，笔者精心设计选择能突出微生物及免疫学重要基础理论的临床问题，激发学生对所学内容产生兴趣，以调动学生的学习积极性和主动性。例如在讲解厌氧菌一节——破伤风梭菌时，从大家常见的现象入手，提问学生如何处理被钉子或玻璃扎破的伤口，激发学生思考，引出破伤风的发病条件、发病过程以及预防原则，从而让学生认识到本课程的学习内容关系到人的生命，不可儿戏，激发了学生的学习兴趣和求知欲，培养了学生发现、分析、解决问题的能力，产生继续学习的欲望。

三、按照培养目标取舍教学内容

中职学生的培养目标是高素质实用型人才，教师不仅要传授专业知识和操作技能，同时要注重学生综合素质的培养。护理工作的对象是人，容不得半点马虎。在教学过程中，要重视培养学生的诚信品质、敬业精神、责任意识、遵纪守法意识、交流沟通和团队协作能力。按照护理专业的培养目标，确定本课程的重点讲授内容。

例如在细菌的分布与消毒灭菌实验课上，让学生学会不同部位细菌的检查方法，掌握常用消毒灭菌法，并通过实验掌握操作技术，验证细菌在空气、头发、皮肤以及呼吸道均有分布，告诉学生在临床中穿戴隔离衣、隔离帽和无菌手套，不仅保护病人不被感染，也保护自身。

再如，进行器官移植时为什么会发生排斥导致手术失败？血型不符的人为什么不可以输血？注射青霉素时为什么要做皮试？结合临床，系统地讲授，让学生有深层次的理解，增强了趣味性和实用性，调动了学习积极性，激发了求知欲。

四、根据教学内容确定教学方法

好的教学方法能够降低教学难度，融洽课堂气氛，使教学过程流畅，更容易被学生接受。根据不同的教学内容，采用不同的教学方法，会事半功倍。在教学中，笔者采用的教学法有以下几种。

1.讲授法

因免疫学基础教学具有较强的逻辑性，教师可采用循序渐进的原则讲授，并及时归纳总结让学生前后照应。

2.引导式教学法

教师注重设置问题，启发学生认识、理解临床实际问题，比如怎样避免或减少超敏反应的发生？器官移植为什么要做组织配型？SARA的危害大吗？如何预防艾滋病？把课程的教学内容与临床课挂钩，让学生感到学有所用。

3.小组合作学习法

对学生进行学习分组，教师设置问题让学生进行组内讨论，一人发言，大家补充，通过组内讨论和组间比赛，让学生对所学知识掌握得更系统更全面。

4.多媒体教学法

多媒体教学与传统教学合理搭配，能将抽象的变为直观的、静态的变为动态的、繁杂的变为简单的，能充分调动、激发学生学习的兴趣和观察思考能力，提高课堂教学效果。例如，教师利用狂犬病的现状、天花疫苗的发现、补体的经典激活途径、金黄色葡萄球菌引起烫伤样皮肤综合征和艾滋病人临床表现等视频资料，让学生开阔了视野，激发了兴趣。还有情境教学、讨论式教学、模拟式教学等也经常用到。

总之，教学有法，教无定法，贵在得法，教师要不断学习，总结对比，找出适合每一个章节的授课方法。

五、对学生进行学法指导

“授人以鱼，一食之需，授人以渔，终身受用”，让学生“会学”比“学会”更重要。由于免疫学需要理解、记忆的基础理论和基本概念多，因此，对学生进行学法指导是必需的。

多年的教学实践，笔者的体会是：提高教学质量，课堂是主战场，讲授是主渠道；教师是主导，学生是主体，两个积极性相辅相成，缺一不可；学生的学习态度是根本，方法是关键，听懂是前提，重点要笔记，复习要及时，总结有条理。要根据不同教学内容指导学生应用图示、提纲、列表、对比等方法，归纳整理，强化记忆。