脊柱手术的护理范文

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1临床资料

本组病人84例，其中男59例，女25例，年龄从19~59岁，平均年龄40.7岁；主要致伤原因包括高度坠落伤39例，交通事故45例。84例脊柱创伤中，有颈椎损伤11例，胸椎损伤8例，胸腰椎骨折损伤35例，腰椎损伤30例。合并躯体其他部位损伤27例，其中多处合并伤7例，颅脑损伤11例，血气胸7例，腹部实质脏器伤6例，四肢骨折19例，骨盆损伤11例。

2脊柱骨折手术治疗的护理配合

2.1术前配合

2.1.1患者的搬动和运输

脊柱骨折患者的搬动和运输至关重要，不恰当的搬动会造成患者脊柱损伤进一步恶化，甚至出现脊髓或马尾神经损伤症状加重、骨折椎体周围血管和韧带的损伤加重。脊柱骨折患者搬动时需多人共同协作，平托患者腰部将患者从手术推车平移至手术床，或使用带轮轴的脊柱患者平移板将患者转运至手术床。应尽量避免让患者自行移动、或者粗暴及不合理的搬运。

2.1.2建立静脉通路

脊柱骨折患者的输液途径一般采用挠静脉、肘正中静脉、大隐静脉等部位套管针留置，对较大的手术可采用颈内静脉穿刺、中心静脉压监测。建立和保持静脉通道的通畅是术中麻醉、术中给药、补液、输血，以及患者出现危症时实施抢救极为重要的一项保障措施。一般脊柱骨折手术都需要首先建立1条或多条静脉通道，以保证麻醉和手术的顺利进行。

2.1.3协助麻醉医师完成麻醉

脊柱骨折手术一般采用气管插管全身麻醉方式。麻醉诱导期时，巡回护士应密切配合麻醉医师，协助患者放松，防止麻醉意外。

2.1.4手术护理

脊柱骨折手术常用的手术为俯卧位和侧卧位。患者在完成麻醉后，须更换为手术―俯卧位或侧卧位，一般需在麻醉医师、巡回护士和医生的共同协作下来完成。因为在麻醉状态下，患者肌肉松驰，无力行自我保护，要求在多人协作下行“轴位翻身”来完成手术的变更。更换时要防止气管插管脱出、防止输液通路受牵拉而脱落，还要避免颈椎和颈髓的损伤、防止肩和肘关节的脱位，更为重要的是要防止腰椎骨折脱位加重、防止脊髓和马尾神经损伤的发生或加重等医源性损伤。俯卧位时，眼结膜应涂眼膏，防止术中结膜干燥损伤，正确使用护眼圈(厚海绵垫制成)，防止眼球受压，以及结膜、角膜和视网膜的损伤。妥善放置双上肢位置并行必要的固定，避免因术中长时间的过度牵拉而造成腋神经、尺神经和挠神经麻痹发生。胸、腹部衬垫物以不限制隔肌下降，不影响胸廓及肺的扩张，不限制呼吸运动为度，使肺的顺应性保持在正常范围内，确保麻醉状态下通气功能正常。摆放时还需避免腹部外源性致压物，因为这样可能会引起腹部大静脉受压、回流受阻，腹压升高，进而引起术区或椎管内出血增加，影响手术的顺利进行。患者手术为侧卧位时，需固定好腰托，防止因术中偏斜而影响手术操作和内固定装置的准确放置，甚至意外的发生。

因脊柱骨折手术时间一般较长，因此骨性隆起部位应予置海绵垫，缓冲局部压迫，防止压疮发生。术中保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲而使膀胧内压升高，影响术中生命体征的维持和手术顺利进行。术前应将一次性负极板紧密粘贴在下肢肌肉丰富处，术中要多次检查电刀负极板位置，以防松动，造成意外电击烧伤。

2.2术中配合

脊柱骨折手术过程复杂，器械护士要在手术前根据手术医师的手术方案熟悉患者病情、麻醉方式、手术以及具体的手术步骤，掌握术中应用的脊柱特殊器械的功能和使用。术中密切观察手术进程，主动、及时、准确地传递器械，以协助手术医师顺利完成手术，缩短手术时间，减轻患者痛苦。

2.2.1器械护士配合要点：与手术医生进行密切配合，按不同部位手术准备相应的手术器械和内固定器材：并进行术前、术后的登记和清点，避免遗漏，并与巡回护士共同清点纱布、缝针等数目，整理器械台，保持器械台整洁有序。严格无菌操作尤其是对内植入物的管理，避免其长时间暴露，使用前更换手套。集中精力轻柔敏捷地传递物品，密切配合医生，以缩短手术时间，减少出血、减少并发症的发生。

2.2.2巡回护士配合要点：协助麻醉医生密切观察病情，正确执行医嘱，减少人员走动，控制手术间人数，监督手术人员的无菌操作，内固定器械现用现拆，及时提供术中所需物品，正确操作C臂机，使用时加用无菌套，切口加盖无菌巾，穿好铅衣注意X射线的自我防护，调节好动力系统的参数。此外，巡回护士应向神志清醒病人介绍手术环境，手术方法及配合，要求简述手术及麻醉过程，注意事项，介绍成功病例等，做好病人和家属的解释工作，消除病人的疑虑，减轻病人对手术的焦虑和恐惧心理，增强病人对手术的信心，使其更好地配合手术，以达到最佳的配合状态，针对病人可能出现的焦虑、失虑、情绪失控等潜在护理问题，进行心理疏导。

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The spinal tuberculosis round the nursing of surgical operation period

XuXiuying WenJing

【Abstract】spinal column tubercle often the adoption focus clearance, bone grafting, such as bone and spinal column fusion etc..For make sufferer's ability very Good of match surgical operation, insure surgical operation of success, decrease postoperative complications, in time detection, adopt necessity of measure, establishment detailed of nursing plan combine tight implement is a surgical operation success essential to have of assurance.

【Keywords】spinal tuberculosisround of surgical operation periodnursing

脊柱结核是一种继发性病变，发病率约占骨与关节结核的2／3。在整个脊柱结核中，腰椎的活动度最大，所以腰椎结核的发病率最高，胸椎次之，颈椎、骶椎较少见。

脊柱结核发病缓慢，早期症状不明显，但随着病情的发展，可出现局部疼痛、活动受限、功能障碍等临床症状。当椎骨严重破坏时，可致脊柱后突畸形，截瘫等。在保守治疗效果不佳出现神经症状等手术指征时，可进行手术治疗。常采用病灶清除、植骨、脊柱融合等术式。为使患者能很好的配合手术，确保手术的成功，减少术后并发症，加强围手术期的护理是非常重要的。

1 术前护理

1.1心理护理：多数患者病程较长，症状较重，住院期间心情复杂，尤其是对疾病的恐惧，担心愈后，还有一些病人为经济情况而愁眉不展。针对患者的病情和心理特点，首先向患者介绍手术的安全性并举一些成功的病例，以消除患者的恐惧心理，积极配合治疗。其次，对于症状重，生活不能自理的病人，在做好基础护理的同时，做好家属的思想工作，取得他们在情感及经济上的支持，以缓解患者的心理压力，保持健康的心理状态，增加信心，配合治疗。

1.2服用抗结核药物：术前要继续服用抗结核药物，在服药期间，密切观察用药后的疗效和毒副反应，并向患者说明有些药物服用时的注意事项和用药后可能发生的反应。

1.3饮食护理：结核病是慢性消耗性疾病，尤其在并发脓肿后，消耗量增大，常出现低蛋白血症，如不能及时摄入足够的蛋白质和维生素，则很难耐受手术的创伤。所以，我们应向病人介绍饮食治疗的重要性，制定合理饮食方案，给予高热量、高蛋白、高脂肪饮食，如：瘦肉、鱼、蛋类、豆类、新鲜水果和蔬菜等。

1.4卧床护理：脊柱结核的患者要绝对卧床，以减轻脊柱活动，防止脊柱变形及神经受损。卧床后，由于和习惯的改变，病人不适应床上解大小便。此时，我们要讲解练习床上解大小便的重要性，指导并教会其在床上解大小便的正确方法，为术后长时间的卧床做适应性的准备。

2 术后护理

2.1生命体征的观察：了解病人的麻醉和手术情况，严密监测生命体征和血氧饱和度，进行相应的麻醉术后护理，注意观察呼吸的变化。胸椎手术易损伤胸膜，如果术中发现有胸膜破裂，能及时给予修补，若未发现易发生气胸等并发症，因此，观察呼吸的变化十分重要。

2.2：术后暂取平卧位2~3小时，以便压迫止血，然后根据病情每2~3小时翻身一次，保持正确的方法，防止脊柱的扭曲，翻身的同时按摩受压处皮肤及骨突出，促进血液循环，保持床铺的清洁干燥，防止褥疮的发生。

2.3观察切口的渗血情况：由于胸腰椎手术创伤大，术中出血多，术后切口常放置引流管并接负压壶，以便引出渗出液，要务必保持引流管引流通畅，经常挤压引流管，防止管腔受压，严密观察引流液的量、颜色、性质。每

日更换引流壶。

2.4观察脊神经功能、指导康复训练：由于手术后脊柱不稳，手术牵拉可造成脊髓的损伤，术后应密切双下肢运动功能，通常与术前相比较，功能有所改变，说明脊神经压迫症状有所缓解。术后三日后鼓励病人床上活动上肢，同时被动活动双下肢的各关节，防止关节僵直、肌肉萎缩，活动量以病人的承受力来定，循序渐进，在活动过程中，观察患者的反应，如有疼痛、乏力等症状应暂活动。

2.5加强心理护理及生活护理：术后病人身心处于极度的痛苦状态，要及时在精神上给予安慰和鼓励，多与其交流，耐心解释各种问题，消除顾虑，配合治疗。

2.6预防术后并发症：①肺部感染：术后由于病人伤口疼痛，尤其咳嗽时疼痛加剧，病人不愿咳嗽、咳痰，容易造成呼吸道不畅而发生坠积性肺炎，故应鼓励并协助排痰，翻身时轻拍胸背部，以于痰液的咳出。②腹胀及便秘：术后三日内禁食牛奶及豆制品，要给予流质、易消化、高营养的食物。这是因为术后肠管麻痹，肠蠕动减慢，加之乳制品及豆制品容易引起腹胀，此时要指导并协助患者沿结肠走向自上而下进行腹部按摩，刺激肠蠕动减轻腹胀及便秘。如有便秘，可用开塞路、石蜡油等润肠缓泻药物。③防止泌尿系感染：对于留置尿管的病人，每日用0．1％的新洁尔灭清洗尿道口2次，每3~4小时或有尿意时一次，以保持膀胱的舒缩功能。每日用0．9％生理盐水250m1+庆大霉素32万u进行膀胱冲洗，每日更换尿袋，每周更换导尿管。④加强营养：术后病人消化功能紊乱，影响营养摄入，术后病情稳定后，应给予高蛋白、高营养、高维生素的饮食。及时了解病人进食及消化情况，对病人膳食进行合理调整。

3 出院指导

术后继续服抗结核药物9~12个月，服药期间要定期复查肝肾功能，加强营养，增加机体免疫力，避免过度疲劳，继续卧床6个月左右，定期复查。

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1 摆放方法

调整手术床至最低位,手术床上铺无菌布单,置脊柱拱形架于手术床上,并于拱形架上铺一长行布单,在手术车上由麻醉医生为患者实施全身麻醉,采用弹簧气管导管进行插管,防止头部下垂导管扭曲,打折。并为患者双眼涂四环素或红霉素眼膏用保护膜贴,防止角,巩膜损伤。根据患者身高、体重调整支架高度和宽度,由麻醉医生转900,分别托扶其头背部,腰骶部及双下肢,维持脊柱水平位,避免牵拉,从平车上抬起患者,以滚动法同时固定其头颈部,使其双臂伸直放于身体双侧。为接受胸腰椎手术的患者头颈部用马蹄形头托固定头部,头托上加垫琼脂垫,使其双臂自然下垂至头部两侧的托臂板上,膝关节处垫以海绵软枕,大腿与背部成20度角,双小腿与大腿呈30～50度角,双脚悬空避免脚趾受压,约束带固定臀部及腿部。摆放好同时还要注意使用c臂的方便,保护患者错开手术床坐,防止使用电刀时旁路烧伤[2]。手术结束为避免转变造成植入物滑脱,变化一定要足够的医护人员保证以轴心翻身。

2 常见并发症的预防护理

2.1 脊柱损伤的预防全身麻醉时,由于患者肌肉完全松弛,全身关节均处于无支撑无保护状态,医护人员在搬动患者时,特别在反转时要将患者脊柱保持同一纵轴转动,避免牵拉或损伤,头颈部固定时根据颈部生理弯曲来调节马蹄形头托的高度和位置,防止颈髓损伤,在搬动截瘫患者时,需专科医生在场,防止加重脊髓损伤。

2.2 循环、呼吸并发症俯卧位时因患者胸部及腹部受压易引起通气不足,特别是腹腔内容物对横膈膜的挤压,可进一步加重呼吸困难[3],同时腹部受压可导致下腔静脉回流受阻,出现血压下降,手术区渗血增多等,因此根据患者胸廓的宽度和腹腔的容量调节拱形架的中间空隙,以达到胸部、腹部不受挤压的目的,使患者在通气时,胸腔和腹腔可自行舒缩,以维持正常的呼吸频率,通气功能及静脉回流。

2.3 皮肤压伤俯卧位身体的主要受力点是两侧肩峰前侧面,两侧肋骨,骼前上棘、前额,膝、胫前等部位,且均为骨隆突,肌肉、脂肪较薄之处,因此长时间受压引起皮肤损伤,摆放时,仔细检查患者身体每一个受力点的情况,瘦弱者在骨隆突处加琼脂垫,以缓解局部压力。

2.4 面部和眼睛受压俯卧位患者头部使用马蹄形头托固定,其主要受力点是前额和颧骨,长时间受压易造成局部坏死,俯卧位和使用马蹄形头托是导致失明的原因,可能与直接作用于眼球的压力导致眼内压升高,超过了视网膜的灌注有关。同时注意调整面部皮肤与头托的接触部位,使前额和两侧颧骨受力点对称均匀,并在头托上垫琼脂垫。眼睛涂四环素或红霉素软眼膏并用保护膜粘贴,巡回护工每30分钟至1小时检查患者眼睛、前额和双颧骨受压情况,并及时调整受压点,加以按摩。

2.5 器官受损的预防俯卧位时,女性患者将双侧托送至拱形架中空处,并展开胸下中单,使双不受任何挤压,男性患者要注意外生殖器的保护。和阴囊血运丰富,皮肤薄,摆放时,使会悬空,避免受压发生水肿。

2.6 神经损伤的预防全麻醉患者运动感觉和保护性反射消失,长时间固定于同一种,可使颈部、四肢过度牵拉,旋转而发生神经损伤,固定头托时避免在眉弓上以防眶上神经受压,双上肢外展小于90度,避免臂从神经受损,双侧腋窝,前臂和手的大小鱼际不应承受任何重量,防止尺,桡神经损伤,下肢约束带固定在窝上方8cm处,避免神经受压损伤[4]。

3 讨 论

俯卧位是脊柱手术的之一,做好护理是手术室护工职责,在手术全过程中,患者的行为和能力受到限制,许多问题无法感知和发现,手术护工通过减少患者与所接触物体表面压力,缩短压力对局部组织作用的时间,有效防止俯卧位给患者带来的并发症,并努力为患者营造安全,舒适的环境,使患者安全度过手术期。

【参考文献】

[1] 杨翠方.神经外科手术俯卧位并发症的预防与护理[J].中华护理杂志,2005,40(1):63.

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【中图分类号】R614.4-1【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)005-100-02

全麻下俯卧位常用于颈胸腰椎后入路手术,此术野暴露充分,便于手术医生操作,但对患者生理影响较大,易导致循环呼吸障碍、神经损伤、皮肤压疮和眼部受伤等并发症。恰当的手术是手术成功的基本保证[1]。摆放时既要满足手术者的需要,充分显露手术野,又不能影响正常的呼吸循环及神经功能[2],确保病人的人生安全。现报告如下

1 资料与方法

1.1 我院自2009.1～2010.2月,全麻俯卧位脊柱手术共进行了89例,年龄17～74岁,均采用气管插管、静脉复合麻醉。其中,脊椎结核灶清除前外侧减压术6例,椎体肿瘤截除术4例,脊椎侧凸畸形矫正术2例,颈胸腰椎骨折开放复位内固定(取内固定)77例。

1.2 摆放方法 病人取俯卧位状态,前胸置两个30×30×80～90cm大小海绵垫,上界不超过肩膀,下界不超过胸8横线。耻骨联合处放置10×10×30～40cm厚薄软垫。双膝关节下放置10×10×30～50cm软垫,双下肢小腿胫前中下1/3处放置一合适软垫,并使小腿膝关节曲膝约25～35度,足尖不接触手术床,双手自然弯曲放于床旁手架上,并妥善固定双上肢及下肢。保持脊柱平直,无扭曲起伏,肌肉松弛不紧张[3]。垫垫得不当可使颈部气管、颈动脉受压,应着重保护头面、颈、下颌组织,同时避免部位直接与金属物体直接相吻,以至压伤或灼伤。胸部的垫放置一定要因人而宜,不能过大、过小。正常呼吸运动75%依赖于膈肌运动,25%来自胸廓运动。长时间腹部受压可间接压迫腔静脉,使部分血流可通过旁路回流,而回流受阻易引起手术创口出血、渗血增多。俯卧位在胸腹部必须留有足够的空隙间距,有利于腹部呼吸运动,有利于减少手术野出血。对于低年资的护士由于工作经验不足,要特别注意,除了平常注意勤看书、勤思考、勤观察、勤动手,还要不耻下问,多向前辈学习 。翻动病人时,麻醉医生密切关注病人生命体征,气管插管是否松动脱落,手术医生三至四人将病人先侧卧然后完全托起,巡回护士将输液的手放声体上方,未输液的手从下方通过,勿强行牵拉肢体,然后按病人体重体型垫好垫,并固定好病人。

2 采取正确的措施,防止病人意外及并发症

2.2 循环、呼吸并发症 在摆放俯卧位时,应根据患者胸部的宽窄和腹腔容量来调节中间空隙,采取锁骨和髂骨作为支点,尽量使胸部和腹部离开手术台。患者自身的身体重量可压迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌运动受限,通气不足,潮气量下降,缺氧和二氧化碳潴留[4],阻碍部分回心血量。

2.1 防止压疮的发生俯卧位时,头部、双肩峰、双侧胸部、髂前上棘、膝关节等部位,足尖、均为身体着力点,这些部位都是骨隆突处,肌肉脂肪较薄,长时间受压易引起压疮[5]。摆放时,这些受力点要垫海绵垫以缓解局部受压,手术时间超过1h的患者,常规进行检查受压部位的血液回流情况,并予以按摩。

2.2眼部和面部受压的预防情况双眼用专用贴膜遮好,防止角膜暴露干燥,造成角膜损伤。头托固定头颈时,要将眼部放于头托凹处,避免眼睑部皮肤接触头托,注意调整面部皮肤与头托的接触部位,使前额和两侧颧骨受力点均匀。头与身体保持在一条直线上,防头过低或过高引起眼球充血。对手术时间较长的患者,巡回护士每1～2小时检查1次患者眼睛、前额和双侧颧骨受压情况,并调整受力点。

2.3避免神经牵拉伤俯卧位时,患者伸展的双臂与身体的夹角不超过90°,以65°～75°为宜,并垫以软枕,防止过度外展造成臂丛神经牵拉而引起不适。

2.4保护器官避免受损女性患者因乳腺血运丰富,腺体有一定弹性,受挤压易引起损伤。摆放时将两侧护送至垫中空处并展平胸下中单,避免其受压。男性生殖器和阴囊血运丰富,皮肤薄、娇嫩,摆放时,使其不与枕接触,避免受压,保证尿管引流通畅,防止水肿的发生。

3 结果

89例术者均顺利度过手术期,未发生安全意外,并发症及术后不适。

4讨论

患者俯卧位手术时,安置时既要满足手术操作的要求,又不能影响患者的正常呼吸、循环及神经功能。采取大小合适的硅胶软垫,将双臂、双侧垫高双髂部用硅胶小枕保护起来,这样,可以减轻胸腔部受压,让患者维持正常的静脉回流、呼吸频率和通气功能。改变后身体的负重点和支点均发生变化,软组织承受能力和拉力的部位,强度易随之改变,因此可导致神经、血管、韧带和肌肉等软组织损伤,护士在摆放时,应按照俯卧位操作要领和标准进行摆放,并根据术者具体病情,身体情况作灵活调整,术中于随时检查病人有无变形,呼吸循环功能状况,为患者创造安全舒适的手术环境,预防并发症的发生,使患者安全度过手术期。

参考文献

1. 赖海燕,景安森,谢小玑,等.神经外科侧卧手术的改进.中华护理杂志,2002;36(1):31~32

2. 淑妹.手术室护理工作手册.长沙:湖南科学技术出版社,1999.61~62

3. 赵定麟.脊柱外.上海:上海科学技术文献出版社,1996,448.