循证医学综述范文

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doi：103969/jissn1009_816X20130238血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）是指患者在心脏外科术中或术后早期出现低血 压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛细血管楔压降低，补充 液体后症状无改善或改善不明显，需要大剂量的缩血管药物来维持血流动力学稳定的综合征 ，又称血管扩张性休克。体外循环术后多见，其发病率为04%～80%，死亡率28%～25 0%[1]。非体外循环下术后并发血管麻痹综合征相关护理报道不多见，我院近年 来开展非体外循环下冠状动脉旁路移植手术发生血管麻痹综合征3例，经积极治疗均好转出院，现报道如下。

1临床资料

11病例资料：我院2011年6月至2012年6月非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者共27例，发生血管麻痹综合征3例。3例患者均为男性，年龄58～72岁，心功能Ⅱ级1例，心功能Ⅲ级2例，3例冠心病均经冠脉造影确诊，左室射血分数LVEF 40%～55%，术前均有口服倍他乐克 及开博通史，伴高血压3例，伴糖尿病的1例。

12结果：3例患者术后无其他并发症出现，经积极治疗均好转出院，出院随访6个月，随访期内无急性心血管事件发生。

2护理

21病情的观察及护理：患者转入监护室后即监测心率、血压，血氧饱和度等。严密监视心电图波形，注意ST段、T波改变了解吻合血管再通情况，观察有无心律失常；每班对比有创血压和无创血压，及时校零保证数据准确；测量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小时并记录，出现如下符合血管麻痹综合征血流动力学特征变化和临床表现时[2]。（1）术后 6小时内严重并持续存在的低血压，平均动脉压（MAP）100次/ 分；（3）肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）体循环血管阻 力降低，外周血管阻力指数

22血管活性药物应用护理：3例患者均一经诊断，立即给予09%氯化钠注射液50ml+去 甲肾上腺素8mg以0ml/h～5ml/h静脉泵入。3例患者应用去甲肾上腺素后，患者外周血管阻力 逐渐上升。当平均动脉压维持在80mmHg以上后减停去甲肾上腺素，平均用药12小时。去甲 肾上腺素迅速收缩血管提升灌注压，有效纠正血流动力学高排低阻现象，而对心率或肾血管 无显著作用，因此为首选血管收缩药；使用剂量为200～600ng/（kg·min）。肾上腺素与去甲肾上腺素类似，但其加快心率作用明显，为次选。大剂量多巴胺在早期不仅无效，还强烈收缩肾血管损害肾功能，但当在上述药物逐渐减量时，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐渐过渡[2]。精氨酸血管加压素和NO阻断剂亚甲蓝在国外已有应用 ，对去甲肾上腺素和去氧肾上腺素耐药的患者可能有较好的治疗效果[4]。大剂量使用去甲肾上腺素，药物浓度大，术后使用中心静脉通路，药物到达心脏的时间短， 起效快，药物中断会破坏循环功能暂时的稳定，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量的变化或极短时间的中断即引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命，故要建立微量泵专用通路，确保畅通无阻，匀速用药维持血流动力学变化。准确计算药物注射完毕时间，药物提前30分钟配置，放入4℃冰箱待用，更换药物时要快，将抽好的去甲肾上腺素用双泵或三通旋转法进行“泵对泵转换”，防止药物中断注射时间过长，同时严密观察患者的生命体征变化。

23出入量管理：由于血管麻痹综合征的特殊病理生理变化，目前不主张补充过量的液体，以避免因输入大量血液、胶体及晶体溶液，导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。呼吸衰竭导致多脏器功能衰竭是血管麻痹综合征常见死因，控制输液速度，严格控制出入量，减轻心脏负荷，维持血流动力学稳定。尿量的多少为治疗是否及时，有效的简易指标，本组患者均使用精密集尿器，监护室护士记录每小时出入量，观察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，发现异常及时汇报医生。

24呼吸道护理：非体外循环术对患者呼吸功能影响较小，一般麻醉清醒后即拔管，带 管时间8～12小时，监护室滞留时间48小时。3例患者气管插管带管时间和监护室滞留时间明显延长，带管时间平均为36小时，监护室滞留时间平均为64小时。患者较长时间应用呼吸机，加强呼吸道管理至关重要，妥善固定气管插管，根据病情及时气管切开。吸痰前解释工作，取得患者的合作，吸痰前后给予纯氧3～5min，并用简易呼吸囊充分膨肺，以提高氧储备，吸痰时负压不宜过大，时间不宜过长（一次吸痰时间不超过15s），吸痰过程中，注意观察分泌物的量、性质，必要时予痰培养，并严密观察有无缺氧症状进行性加重，如有应暂停吸痰，予纯氧吸入。保证呼吸道良好温湿化，防止痰液结痂。严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。3例患者均无肺部并发症发生。

3小结心脏术后血管麻痹综合征病因和发病机制仍不明确，一般观点认为是严重的全身炎性反应的 表现，体外循环是造成全身炎性反应的主要原因。非体外循环手术虽然避免了体外循环的致 炎因素，但手术创伤、失血或输血、低温[5]等都有可能导致全身炎性反应。有研 究表明，术前应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肝素、钙通道阻滞剂是心脏手术后发 生VS的独立危险因素[4]；郭晓纲等[6]认为术前患者的LVEF

参考文献

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[5]许建屏，龙村，齐瑞东，等.低温对兔心脏手术血管麻痹综合征的影响[J].中华医学 杂志，2002，82（2）：127-130.

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［主题词］　中医药学文献；针灸学

SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin

，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，

TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，

China）［Abstract］

Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat

icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion

fromthefollowingfouraspects，

connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa

ndsystematicalvaluation，

importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus

tionliterature，problemsandcounter

measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter

ature，

feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera

ture．

［Keywords］　MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience

系统评价是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。20世纪70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。系统评价是在阅读和分析大量文献基础上，对某个问题的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但主要是对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系统方法，综合原始研究报告的数据和定性分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性并准确地作出结论（有效、无效、进一步研究）。系统评价的成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。在国内，中医针灸临床研究文献的系统评价还处于空白状态，但随着循证医学观念的渗入，已有研究者开始做中医针灸文献的系统评价工作。

1　针灸文献综述与系统评价的联系与区别

针灸文献综述与系统评价的研究对象都是文献，都是在阅读和分析大量文献基础上，对某个研究问题在某一研究时期内的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但它们在以下方面有所不同。①在原始资料的收集方面，文献综述偏重于全面，无论是随机对照或非随机对照试验以及个案、经验介绍，只要涉及所观察的问题，都纳入到研究对象中，极少考虑文章所反映的研究质量。而系统评价是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCTs）进行研究。②在分析方面，文献综述没有通过定量方法来综合数据而是凭综述者的主观判断。而系统评价采用系统方法，如Meta分析，综合原始研究报告的数据并定性分析。③当发现相同的几个研究具有不同结果时，文献综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从，或罗列不同的结论。而系统评价者对不同研究结果应用特定的统计方法定量地进行Meta分析，较准确地作出结论。可见，虽然文献综述和系统评价所包含的信息量都很大，对于许多临床医生，不用耗费大量精力，在不同的信息载体上去翻阅浩瀚的资料，可依赖它获取信息，但是，系统评价比描述性综述具有更科学的内核，其可信度更高。

2　开展针灸文献系统评价的重要意义

针灸疗法对很多疾病临床疗效确切，但由于在临床研究上对方法学的应用不够重视，缺乏高质量的临床研究依据，所以未被世界充分承认和利用，甚至未被国内的西医工作者普遍承认和利用，导致目前针灸治疗的病种越来越局限。随着循证医学观念的渗入，人们会更加信赖有科学依据的结论。文献的系统评价是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，其结论证据性最强。开展针灸文献的系统评价对针灸学的发展是一个挑战，也是一个极好的机遇。开展针灸文献的系统评价有以下意义：①全面了解针灸临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。②为进一步开展针灸临床研究在方法学上提出指导性意见。③对针灸或针药结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。④有利于针灸医学与国际接轨，促进针灸医学走向世界。

3　开展针灸文献系统评价面临的问题及对策

循证医学／系统评价的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料―――已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。针灸研究的论文，包括在全国有较大影响的针灸学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验（RCT）方法进行的临床研究论文所占比例很少的问题。1990年，荷兰作者Riet等对从1963～1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，因为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。因此，进行针灸的系统评价研究，在强调科研人员科学道德的同时，还要在临床科研人员，包括针灸杂志的编辑人员中开展循证医学、临床流行病学方法的培训，提高针灸研究人员的科研素质，以提高针灸研究论文的质量和水平。在有条件的单位，对一些针灸常见病、疑难病进行高质量的随机对照试验。

4　开展针灸文献系统评价的可行性

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2学习循证医学的意义

2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。

2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。

2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。

3循证医学在儿科临床实践中的应用

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循证医学要求医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法,用于对每个具体病人的服务。

2循证医学的意义

2.1循证医学的必要性随着医学的迅速发展,每天均有许多医学,有许多新的科学证据产生。层出不穷的临床科学证据,只有被临床医生熟知和应用,才能对疾病的诊治产生重大影响。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(如心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实有效,却在80年代末才被广泛应用);另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用,例如利多卡因预防急性心机梗死后的心律失常,从疾病的病理生理推测,心肌梗死者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素,因此,不少人认为有充分理由对急性心肌梗死者应用抗心律失常药物,但是随机对照试验的结果证明,本论文由整理提供虽然抗心律失常药物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,对病人无益。另外一个例子是β2受体阻滞剂,该药长期以来被认为其减弱肌力的效应对心衰的病人是有害的,而事实表明该药能降低充血性心力衰竭病人的病死率。随机对照试验使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。

2.2可获得性虽然每天的临床工作需要正确的信息即科学证据来指导,却常常难以获得,大多数情况是没有时间查寻:第一,有人统计,如果我们平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人花在看书上的时间十分少。第二种原因是教科书知识陈旧,随着毕业后工作时间的延长,知识越来越老化,尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西不一定在继续项目中学到。第三个原因是手边杂志种类、数量有限,不知如何查到急需的必要信息。循证医学有助于培养当代医生通过不同的临床学习方法,自己进行系统综述,为他人提供最佳证据。还可以查寻他人进行循证医学研究的结果,如目前已出版的《循证心脏病学》、《循证胃肠病和肝病学》等著作,以及《循证医学杂志》和Cochrance图书馆系统综述等都可以应用。

3循证医学实施的步骤

主要包括三个方面,首先是找什么证据,如何提出临床问题;第二,如何发现证据,如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们;第三,用这些证据做什么,如何迅速测定已找到证据性可靠性、正确性和应用性,以及如何解决临床问题。具体讲可分下面5个步骤:

3.1确定一个需要回答的问题将在诊断、治疗、预防、预后、病因等各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。这些问题包括①临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中发现的问题;②病因:如何确定疾病的原因;③鉴别诊断:当考虑到临床病变的可能原因时,如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队;④诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上,如何选择诊断试验并解释其结果;⑤治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果及费用来决定是否值得采用;⑥预后:如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症;⑦预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断该病;⑧自我提高:如何保持知识更新,改进医疗技术,进行更好、更有效的临床实践。

3.2寻找回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等,写下与需要回答的问题有关的最好证据。

3.3评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性在评价时常根据性质分为4个等级:A级:设计良好的随机对照试验;B级:设计较好的队列或病例对照研究;C级:病例报告或有缺点的临床试验;D级:个人的临床试验。

3.4在临床上实施这些有用的结果在实施前要考虑回答以下3个问题:①资料提供的研究结果是否正确可靠;②结果是什么;③这些结果对处理自己的病人有无帮助。

3.5对所做的工作进行评价估计在实施以上1～4步时的效力和效果,以便在下一次实施中加以改进。

4循证医学的局限性[5,6]

循证医学的模式尚有许多不足和局限性,有待完善:①每一临床试验都有明确和严格的病人入选和排除标准,试验结果仅适用于一定范畴的特定疾病人群,并且大多数临床试验选择的是病情相对稳定和程度偏轻的病人,因而不可将某一试验的结果不加限定的在同一类病人中推广应用。②在入选的试验疾病人群中也有不同临床情况,如不同病因、不同严重程度,合并用药等情况的不同亚组,他们在同一干预手段获益或有害的程度不同。例如,溶栓药物与安慰剂对比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亚组未见获益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③临床试验对病人观察和随访时间较短,难以评价远期疗效。④大规模临床试验耗资费时,临床上大量实际问题缺乏证据,即“灰区”。临床医生不可能等待所有临床试验完成后才决定病人的治疗方案。⑤循证不排除经验。临床试验仅在宏观上明确疾病防治对策,但在医疗实践中诊治每一个具体病人仍需医务人员个体化的估价治疗手段对病人的获益/风险比,确定治疗方案,并在长期医疗实践中不断积累经验。积极推广普及循证医学的概念,积极参与国际大规模多中心临床试验,更多组织我国的临床试验,是我国疾病防治研究与国际接轨,走向世界的关键,将循证医学的模式和重要临床试验的结果及时介绍给我国广大专科和全科医生,对于提高临床医疗水平具有重大意义。超级秘书网

【参考文献】

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