居家护理概念范文

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中图分类号：R632.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）22-0053-02

Survey of pressure ulcer cognition of sixty caregivers of patients at home

JIANG Zhongtao， SUN Wei， ZHENG Jiaping

（Huajing Town Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

压疮是指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力和（或）摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。患者发生压疮后往往导致局部组织坏死，身体功能衰退，原发疾病加重，生活质量下降，严重时甚至危及生命。有研究表明，发生压疮的老年人较无压疮者病死率增加4倍，发生压疮不愈合病死率增加6倍[1]。为了有针对性地对进行老年患者照顾者压疮防护知识的健康教育，我们对60名居家老年患者照顾者进行了压疮护认知的调查，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便抽样方法，选取2011年4月-2012年6月来中心门诊寻求护理帮助的老年居家患者家庭主要照顾者60名。照顾者年龄46～81岁，其中男20人，女40人；配偶12人，子女7人，保姆41人；文盲7人，小学26人，初中18人（初中及以下文化占85%），高中6人，大专及以上3人。

患者60人，其中男27人，女33人；年龄65～84岁；第一诊断为脑卒中29例，冠心病21例，高血压10例。曾发生压疮25例（42%）。

1.2 方法

参考相关文献，咨询专家及预调查后自行设计调查问卷，问卷共3个部分：①一般资料，包括照顾者的基本情况和患者疾患、及是否发生过压疮；②压疮知识，为10个条目，包括压疮基本知识和防护知识；③压疮防护知识的获取途径。

2 结果

2.1 照顾者压疮护理认知调查

照顾者对压疮护理知识的了解总体较差，答对率最高为压疮概念，为60%；最低为压疮预防，仅23%（表1）。

2.2 照顾者压疮知识主要获取途径

照顾者压疮知识主要获取途径主要来源于医护人员（92%），其次为知识讲座（58%，表2）。

3 讨论

本调查显示，居家老年患者照顾者大多数未受过专业知识培训，压疮知识普遍缺乏，对危害认识不足。压疮不仅影响原发疾病的恢复，甚至导致身体状况恶化或者死亡[2]，压疮的发生、发展与患者及家属掌握的医疗知识和护理知识的多少存在着密切的关系[3]。照顾者在居家护理中发挥着重要作用，其对压疮知识的认知程度直接影响压疮的防治效果。

目前，我国社区医疗服务体系还不完善，医护人员的日常健康宣教工作缺乏系统性，往往更注重疾病的治疗，慢性病老人出院后一般只进行院外随访，很少对其照顾者进行护理指导。调查显示照顾者的压疮护理知识92%主要来源于医护人员，因此，可开设社区护理门诊，对照顾者提供护理知识与技巧，定期给予居家照顾者压疮防护相关知识的指导与帮助，或以知识讲座、经验交流等多形式多途径进行教育和传授，提高照顾者的护理质量。要注意照顾者上岗前、更换照顾者、更换生活环境时的健康教育[4-5]。

参考文献

[1] 张世民. 压疮研究新进展[J]. 国外医学：护理学分册， 1995， 14（5）： 193-195.

[2] Reddy M， Gill SS， Rochon PA. preventing pressure ulcers： a systematic review[J]. JAMA， 2006， 296（8）： 974-984.

[3] 徐蕾， 姚丽文， 侯黎莉， 等. 老年患者家属压疮认知程度的调查与护理干预[J]. 上海护理， 2006， 6（4）： 38-40.

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【文章编号】1004-7484（2014）07-4398-02

脑卒中是我国的常见病，多发病。随着医疗技术的不断发展，脑卒中的救治率也有了显著提高，但致残率却高达80%。如何提高脑卒中偏瘫患者的机体功能恢复已经成为目前居家康复护理关注的问题[1]。美国护理学家D.E.Orem提出当人的自理能力不能满足其自理需要时，就产生了自理缺陷，也就确定其需要护理[2]。为了满足社区老龄化的需求，发展以社区或家庭照顾患者的慢性护理干预，降低诊疗费用[3]。目前，居家护理已经成为上海地区卫生保健系统的重要组成部分，本文就Orem自理理论对50例脑卒中偏瘫患者稳定期居家康复护理的效果进行研究。

1 对象和方法

1.1对象

通过华漕社区居民健康档案找出所以近12个月内因脑卒中发作引发偏瘫现已出院居家的患者，并对其进一步调查，选择其中缺乏康复知识、行为的脑卒中偏瘫患者，其中男性32例，女性18例，年龄41-65岁，平均58.7岁。文化程度：小学5例，初中16例，高中17例，大学12例；现生活在社区中，处于疾病稳定时。排除语言能力障碍、理解能力障碍及其它影响生存质量疾病的患者。经基线调查，再将其分层随机分为对照组和干预组各25例，并对两组年龄、性别、文化程度、病情程度经统计学分析，差异无显著性意义（P

1.2方法

1.2.1居家康复护理干预

对照组：给予脑卒中偏瘫患者提供社区常规随访。干预组： 由2名社区医生，2名康复医师，1名国家二级心理咨询师，5名社区护士，5名红十字志愿者（在社区中具备康复指导技能的退休人员）组成居家康复护理干预小组，对干预组实施维持6个月的康复护理干预。定期服务：在患者生命体征平稳，病情稳定时每天2次，每次30分钟。不定期服务：脑卒中偏瘫患者根据需求随时可与社区卫生服务中心家床组联系。内容：①由社区医生联系，康复医师评估，护士制度康复护理计划和措施，并指导家属、患者积极配合完成。②床上功能锻炼：教会患者用健肢带动患肢进行适度的被动运动（要求各个关节在生理范围内充分活动，如举臂，抬脚，握拳，屈肘等），并根据患者的偏瘫病情状况和耐受能力确定肢体活动的幅度和程度，手法应适中、由慢渐快，由轻及重，由弱至强。③下肢功能锻炼：根据现病情稳定状况，尽早适度下床活动，运动量由小到大，循序渐进。④积极利用社区资源，提供相应心理护理干预。⑤志愿者为患者及家属传授经验，并结对相互鼓励。方式：讲解、讨论、示教、训练。为全程追踪脑卒中偏瘫患者的康复训练情况，每位社区护士负责做好各项记录。[4]-[10]

1.2.2评价方法

6个月后两组患者日常生活能力按Bartend指数评定标准分别对使用Orem自理理论居家康复护理前后进行评分。

1.2.3统计学方法：应用SPSS17.0软件对数据进行分析，采用t检验。

2 Orem自理理论在居家康复护理中的应用

2.1 心理护理干预：患者由于脑卒中发作引发偏瘫的发生，全部或部分生活能力需要他人协助完成，使其自尊心大受打击，导致不同程度的心理问题的出现，如：焦虑、抑郁、急躁、失落、颓废等，甚至有自杀倾向。这些不同程度的情绪障碍严重影响了居家康复护理的应用效果。因此，首先对患者进行专业的心理评定[11]，给予合理心理疏导，允许患者情感的适度发泄，指导其重拾信心，取得家属及朋友的积极配合，了解患者兴趣爱好，针对性的制定健康心理机能的恢复。

2.2 肢体功能锻炼： 居家康复护理干预小组与患者及家属共同制定康复训练计划。康复分6步程序：床上各式-床上主动被动运动-坐位训练-坐位平稳训练-站立平稳训练-步行训练。

2.3 日常生活能力的训练：在肢体功能锻炼中适当穿插ADL的训练。包括穿衣服、如厕、进餐、刷牙、拧毛巾等。尽量让患者独立完成这些既基本又重要的日常生活活动。待肌力逐渐恢复后，再循序渐进的增加ADL的强度训练。整个训练过程要给予充裕的时间完成，耐心指导，细心协作，循环练习。

2.4 运用社会支持系统；合理利用社区中辅助锻炼器材的使用，向患者家属解释居家康复护理的重要性，说明家属对患者的理解和支持对偏瘫康复的不可或缺，同时指导家属如何帮助患者训练以恢复日常生活能力。

4 讨论

4.1 Orem自理理论在居家康复护理中强调辅助教育的作用，强调护士的任务是增进患者自我的日常生活能力的主观能动性[12]。Orem自理理论为居家康复护理提供了临床护理实践和护理科研一种概念结构，体现护士在治疗、护理、康复中的作用，丰富护士的职业内涵，在研究脑卒中偏瘫患者稳定期康复指导Orem自理理论提供专业的辅助训练理念，并随着患者日常生活能力的恢复，相应的护理需求也会随之减少，最大限度的恢复患者的自理能力[13]。

4.2 由于社区居家康复护理是目前老龄化社会中的一项新兴护理工作，迈进社区走进家庭的一种全新的康复护理工作在摸索和探讨过程中，通过充分利用社区卫生资源为脑卒中偏瘫患者及家庭提供康复功能训练指导，争取在康复干预下恢复患者最大可能性的自理能力。本研究结果显示，干预组经居家康复小组干预后，脑卒中偏瘫患者日常生活能力按Bartend指数评定总分与对照组比较，差异有显著性意义（P

参考文献：

[1] 戴红，王威，于石成，等.北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求[J].中国康复医学杂志，2000.15（6）：344-347.

[2] 丁亚芬，黄丹丹，张超文，等.Orem自理理论在内科脑出血患者整体护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2005.11（2）：103-104.

[3] 刘腊梅 周兰姝.我国台湾地区居家护理发展现状[J].护理研究，2007.21（3）：651-652.

[4] 周健 周军 李建华.循序功能训练康复期脑卒中患者[J].中国临床康复，2003.7（10）：1606.

[5] 张新勤.急性脑卒中偏瘫患者早期康复的护理[J].中国误诊学杂志，2007.7（20）：4837-4838.

[6] 骆京京.脑卒中偏瘫恢复期患者1例整体护理的体会[J].中国康复理论与实践，2007.13（1）：97-98.

[7] 毛秋云 孙爱芹 宁波，等.Orem自理理论在脑出血病人术后恢复期的应用[J].中华护理杂志，2004.39（2）：96-97.

[8] 张玲 郭红.老年人的居家护理[J].中华全科护理，2006.9（15）：1290-1292.

[9] 孙菲 徐燕.我国家庭护理发展的现状与发展对策[J].护理杂志，2006.23（1）：42-43.

[10] 梁茹 吴丽芬.出院患者家庭访视的实施与效果评价[J].现代临床护理，2006.5（4）：79-80.

[11] 高玲 钱开林 孙延文，等.心理康复治疗对年轻脑梗死后偏瘫患者功能恢复的影响[J].中国临床康复，2004.8（25）：5369.

[12] 李春梅.自理理论在神经外科偏瘫康复护理中的运用[J].现代医药卫生，2007.23（17）：2591-2592.

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关键词：  居家腹膜透析 护理

    1  临床资料

    选择2004年1月至2007年2月在我院诊断明确的慢性肾脏衰竭维持性腹膜透析患者30例，男20例，女10例，年龄25～70岁，平均49岁。入选标准：（1）透析时间＞3个月；（2）患者可以定期来门诊就诊；（3）除外伴有急性合并症（如急性心肌梗死等）患者。原发病因：慢性肾炎24例，高血压肾病2例，慢性肾盂肾炎2例，糖尿病肾病2例。透析开始时，患者均有严重的尿毒症表现，尿量160～260mL/d，血清肌酐960.7±270μmol/L。患者行腹膜透析置管术。使用美国百特公司双联腹膜透析系统和专用透析液。在随访期持续行腹膜透析，均能有效预防腹膜透析并发症。

    2  观察及护理

    2.1  对患者进行评估  根据患者的生活方式、状态、经济条件、知识技能水平和学习能力制定相关护理，并对患者及家属进行腹膜透析培训，讲解正常肾脏的功能，肾功能衰竭的原因、症状及治疗方法，腹膜透析的原理和常用名词，清洁与无菌的概念，洗手、带口罩的重要性，换液环境、物品的准备，鉴别与检查透析液、碘伏帽的使用及注意事项、加药的目的和方法；导管并发症，如导管移位、管路阻塞、出口感染、腹膜炎、接头污染；体重与血压的测量；记录本的使用与方法，洗澡方法；居家所需物品；导管出口处的处理，换药的重要性，腹膜管及短管固定的方法，操作换药技术；定期复诊的重要性。培训效果的情况，直接影响着腹透的效果。

    2.2  心理护理  讲解腹膜透析治疗的优势，使患者获知较好的腹膜透析疗效，会使患者生活质量明显提高，从而增强信心。以安慰、鼓励、支持的态度对待患者，取得家属的支持配合，使患者保持最佳状态，提高透析质量。

    2.3  饮食指导  根据患者的具体情况制定具体的食谱，合理安排饮食，保证每天足够的热量，高蛋白质、优质蛋白饮食［1］，让患者根据食物成分配合饮食。尽量保持患者的正常食欲和消化功能。指导患者每月回医院监测血清蛋白、血红蛋白，测量体重。控制饮水，预防容量负荷过重。指导患者进食低盐、低磷饮食。

    2.4  居家环境  指导家属安排好居家透析室，房间进行清扫和消毒，根据面积安装紫外线灯，保持室内空气流通，光线柔和。

  2.5  预防腹膜炎等并发症  操作前按要求洗手，戴口罩，减少细菌量，换液前按6步洗手法洗手可明显减少接触污染的机会。养成良好的生活习惯。避免穿紧身裤，彻底洗澡，沐浴液专用。勤换干净衣服、被褥。工作、活动时注意透析短管的固定与防护，避免过度牵拉、扭曲造成出口的机械性刺激，引发局部炎症等。保持大便通畅，便秘时肠内毒素可进入腹腔，诱发腹膜炎的发生。观察引流液的颜色、流量，引流液混浊时应及时到医院就诊，以免延误病情。

    2.6  建立家庭随防体系  每月上门家访，每周电话访问，及时了解患者腹膜透析治疗动态变化，及早发现并解决透析中存在的问题，纠正不健康的生活方式和行为。家访时为患者测量体温、体重、血压、心率，抽静脉血监测血红蛋白、尿素氮、肌酐、血钙、血磷、血浆蛋白等，留取透析引流液做细菌培养，观察透析液出入情况及颜色变化，记录腹膜透析情况，综合评定患者居家腹膜透析的效果［2］。

    通过对患者进行腹膜透析流程培训、指导心理护理、个人卫生、家庭透析室布局与消毒方法，做好家庭随防及动态的护理，可降低腹膜透析患者并发症的发生率，增加患者腹膜透析效果，提高患者的生活质量［3］。

【参考文献】

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    目前美国护士学会(ANA)已经认可的护理实务分类系统如下:

    1.1NANDA护理诊断分类系统。

    1.2lowa 的护理措施分类和护理结果分类系统。

    1.3Saba(Georgetown) 的居家健康护理分类系统。

    1.4Omaha 的社区护理分类系统。

    1.5Ozbolt's的病人护理资料分类系统。

    1.6手术室的护理诊断、护理措施和护理结果分类系统。

    其中,社区护理分类系统和居家健康照顾分类系统,应用于社区和居家护理的护理实务领域。NANDA 的护理诊断和Iowa的 护理措施分类(NIC)和护理结果分类(NOC)则较多地在医院护理中应用。上述1.3、1.4、1.5、1.6的每一个护理实务分类系统,都包括了护理诊断分类、护理措施分类和护理结果分类。

    Iowa的护理措施分类(NIC)有基本生理、复杂生理、行为、安全、家庭和健康服务系 统这6个范畴,下属27个类别,共计433项护理措施。Iowa的护理结果分类(NOC)已经建立 了190个评价项目,是一个对在护理作用下的病人结果的综合分类系统,每一个结果都描述 为一个可以测量的动态概念,包括定义、测量表和参照基准。NIC和NOC都是已经相对应地和NANDA护理诊断进行联系的,使这3个分类系统可以相互接连,成为统一的护理实务分类系统。由于不同护理实务领域中的服务对象不同,所出现的与健康有关的问题也就不同,因此 ,护理诊断也就出现了不同的“群集”现象。也就是说,不同的护理实务分类系统包含了不同的护理诊断及其分类。例如,在美国的社区护理机构常应用的Omaha分类系统分为4个范畴 ( domains ),下属44个病人健康问题;居家护理机构常使用的分类系统HHCC分为20类,下属147个护理诊断。

    2.国际护理实务分类系统(ICNP)

    国际护士会(ICN)认为护理专业需要一种国际共通的语言,以求统一;1989年开始组织“国际护理实务分类系统(International Classification of Nursing Practice ICN P ) ”的研究和发展。ICNP是包括护理现象分类( Nursing Phenomena Classific ation ) 、护理行动分类( Nursing Actions Classification )和护理结果分类( Nursing Outcomes Classification )的统合的护理实务分类系统,目的是用护理的专业语言叙述和记录临床护理实务,为临床护理决策提供一个科学的基础,同时它本身作为一套护理专业语言和分类系统,也便于将护理资料纳入当今健康服务计算机化的信息系统。

    护理现象分类目前主要是指护理诊断分类。护理现象是一个外延比护理诊断更大的概念。人类之所有与健康有关的问题,是一个复杂而广阔的现实领域。疾病诊断和护理诊断这两个分类系统,分别描述了该领域中不同的健康问题,而且都处在发展的进程中。ICN认为,现有疾病谱尚未涉及的健康问题,都有可能属于护理现象,正等待着世界各国临床护士和护理科学家继续探索性和开拓性的科学认识。

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2老年护理现状

2.1现有老年护理模式

目前我国城市老年护理大致有居家护理、社区护理及机构护理3种模式。

2.1.1居家护理

居家护理主要是在老年人的家里由专业的护理人员、亲人或者志愿者提供专业的护理服务和日常生活照料。居家护理的优点是符合我国老年人传统的生活习惯；缺点是起步晚，发展速度慢，覆盖的人群少，没有形成完整的制度，不符合专业护理人员的护理习惯，居家护理缺少专业能力，医疗服务也无法得到保障。随着中国“4+2+1”家庭的逐渐增加，社会竞争激烈化程度的提高，子女的负担越来越重，独居老人增多，单一的家庭护理无法满足老年护理的需要。

2.1.2社区护理

社区护理是在居家护理的基础上，以老人所居住的社区为服务实施主体，向老年人提供专业护理和精神文化需要。社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护理的优点是既尊重老年人的传统习惯，又能合理利用各方资源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺点是社区老年护理医疗及护理专业人员缺少、服务素养不高；大部分针对孤寡老人养护，服务辐射面积小；老年护理资金缺乏，缺少老年人需要的场所、环境、设施等硬件条件。

2.1.3机构护理

机构护理是指由政府和社会力量出资建设的养老院、护理院、敬老院等集中养老机构提供的老年护理服务。机构护理的优点是在硬件设置、人员配套、服务项目等方面有较高的优势。缺点向两极化发展，由政府投资的福利性养老机构往往存在低端化状态，尽管人员和设施较为全面，但多数仅仅处于保障性层面。由各类资本投资的私营机构，大多数处于高端消费层面，人员、环境、设施齐全，但收费较高。而且多数老人受传统观念影响，不愿意居住在护理机构中，机构护理无法满足普遍的老年护理需求。

2.2现有老年护理模式存在的问题

2.2.1没有形成整体老年护理体系

居家、社区、机构这3种老年护理模式在现阶段基本处于相对独立状态，尽管目前居家和社区护理有相互补充的发展趋势，但实际上社区的护理补充还是存在服务面狭窄、医疗和护理服务无法与老年人实际状态完全对接的缺点。目前老年护理模式的关键缺陷在于，3种护理模式没有在根本上形成顶层设计、相互补充、资源共享、信息共有的养老体系。最合理的老年护理体系应该是呈金字塔状：底部为接受上门关心照料的大部分老年人，中部为享受日托服务的中等数量老年人，顶部为进入养老机构的少数老年人。

2.2.2养-护-医缺少有效衔接

养-护-医“三位一体”的老年护理机制没有有效建立，目前的护理模式的重点基本还在“养”的层面。居家护理的老年人缺少专业护理，医疗基本靠自己去医院；社区的护理医疗水平和设施有限，不能满足老人的需要；机构护理中老年医疗护理专业人员不能够满足需求。社区和机构在老年人护理时，不能很好地掌握老年人的患病史，护理没有有效针对性。老年人在家、在社区、在护理机构的医疗和护理没有一个有效的桥梁进行衔接。

2.2.3受限于行政体制及制度

目前养老和医疗服务分属不同的行政部门管理。对老年人护理服务的形式、模式、制度等都各自为政，没有形成整体的护理体制和制度。在整体老年护理事业上牵扯到诸多相关行政部门，由于各自的职权和利益问题，不能很好地解决老年护理中存在的协调问题，医疗和护理不能有效地衔接到老年护理中去。缺少卫生和医保系统的参与，老年护理事业不能得到深入发展。

3医疗集团老年护理体系建设

组建医疗集团是新医改中公立医院改革的主要模式之一，医疗集团是将医疗机构进行整合，实施集团化运作。主旨在于优化资源配置，推动区域化医疗服务体系的重构，是新医改的有效载体。目前主要的医疗集团模式是“3+2+1”模式，即三级医院为龙头，纵向联合二级医院和社区卫生服务中心。在集团化运作中，医疗集团推进管理一体化、分级诊疗、双向转诊、资源共享、学科合作、信息联网等。在医疗集团模式下，主要从包括护理服务的提供者、护理服务的层次、护理服务的提供方式、护理服务的接受者和护理服务内容5个方面来构建老年护理体系，从而建立起一个无缝衔接、资源共享、方便快捷的老年护理体系。

3.1护理服务提供者的多元化

医疗集团的老年护理服务由集团各级、各类医疗机构来完成，包括了公益性的公立医院和民营医院，还有家庭、个人和各类组织。多元化的老年护理服务提供，体现了政府和市场的分工，在保证公平的时候能够体现提供服务的效率。

3.2护理服务的分层

医疗集团根据老年护理不同阶段的特点可分为社区、急性、中期、长期和临终5个层级。医疗集团结合老年护理的不同阶段特点，充分发挥各级医疗机构的功能，实现老年护理的分级护理，分工协作。社区卫生服务中心开展慢性病、康复期的老年人护理。社区卫生服务中心的医务人员上门为家里患慢性病和康复期的老人，提供康复护理指导，包括营养指导、健康咨询等和基础护理技术支持，如换药、导尿、测血压、输液等可在家庭实施的护理技术服务。二级医疗机构利用自身特色开展特色老年护理。三级医疗机构负责老年人的急诊急救、老年综合征、多脏器功能损害，急性期护理，以及心血管、神经系统、内分泌等慢性病的治疗效果的评价与指导。民营医疗机构开展个性化老年护理，根据不同需求层次的老年人的需求开展个性化的服务。

3.3护理服务内容的多样化

医疗集团的老年护理不仅是针对有生理问题的老年人护理，还开展健康教育与咨询、心理疏导等预防和指导性护理。老年人可以根据自身的实际需要和条件，选择不同的护理服务内容和护理方式。

3.4护理服务提供方式的可选择性

老年护理不一定在医疗机构内，也可以在家和在社区进行，还可以通过网络和电话进行咨询。医疗集团的居家护理主要是通过“3+X”健康团队来完成，实现网格化管理。机构护理主要是老年人在护理机构、养老院和医院的老年科来完成。

3.5护理服务接收者全覆盖

医疗机构的老年护理基本上实现了集团内的全覆盖，在集团内只要是有护理需要的老年人，都能够享受到自己所需要的老年护理服务。对行动不便又不愿意离开家的由志愿者团队来护理，对想要个性化老年护理的，有老年护理院来满足需要。

4完善医疗集团老年护理体系建设的建议

4.1健全老年护理机制

各级政府部门要将构建老年护理服务体系作为应对人口老龄化的重要举措，建立长效的老年护理服务机制。首先，要完善老年护理法律法规，老年护理服务的健康运行需要相关的制度和法律法规的支持，要在《老年人权益保障法》的基础上，尽快出台与老年护理有关的法律法规，确保老年护理有序开展。其次，要增加老年护理的财政预算，建立起老年护理的整体预算制度，包括基础设施建设投资、机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等。第三，要坚持老年护理公益性的发展方向，由政府主导、社会各方参与，大力开展老年护理服务项目。

4.2建立老年护理资源整合体系

以科学配置、合理共享、有效流动的原则对现有的老年护理体系进行资源整合。针对不同区域的卫生服务中心现状，在集团内进行资源合理配置。第一，统筹医疗设施资源的配置及共享，在医疗集团化运作下，在集团区域内实现医疗设施资源的合理配置与共享，过剩设备资源实现平行或下行释放。第二，人力资源共享，针对社区卫生服务中心医疗护理人员专业化程度参差不齐的状况，三级医院及二级医院对社区卫生服务提供人力资源共享。将医疗专家及护理人员进社区制度化。推行社区卫生服务中心专家坐诊；推进健康服务进家庭，让医生护士参与到社区服务团队中；推进集团内会诊制度，建立会诊中心。这些措施极大地推动了社区医疗卫生服务水平的提高，使社区老年护理服务向优质化发展。第三，实行分级服务、双向流动，根据老年人护理及医疗需求的不同程度，在医疗集团内实行分级服务。三级医院、二级医院及社区提供阶梯化服务，同时针对老年人不同阶段的身体状况，实现向下及向上的服务转移，保证老年人能得到最适合的医疗护理服务。

4.3扩充专业人力资源队伍

推动我国养老事业的发展，弥补我国老年护理人才的缺口，必须重视当前养老机构从业人才队伍的挖掘和培养。培养一批专业的老年护理服务队伍。由医疗集团选派老年病医护专业人员对社区卫生服务中心人员进行相关培训。除了专业培训外，强化继续教育，促使从业人员更具专业化。同时，加大向社会进行老年护理人员招聘力度，按集团内人事聘任办法给予相应编制及待遇，充实到老年护理工作中去。

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中图分类号：TU241文献标识码：A文章编号：1672-3791（2012）02（c）-0000-00

据预测，2030年我国老年人口将达2.48亿，2050年将达4.37亿，届时老年人口的比重将达到总人口的31．2％。联合国将“60岁以上人口占总人口比例10%或65岁以上人口占总人口比重达7%作为判断一个国家是否进入老龄社会的标准。我国在经济基础准备尚不充分，农村与城市以及各地区经济发展不均衡的情况下于1999年进入老龄化社会，养老问题成为关系到国计民生的重大社会问题，也成为我们必须面对的历史课题与严峻挑战。

1国外老年人居住建筑模式对我国的启示

国外的老年居住模式大体上可以划分为四种：独立式老年住宅、集合式老年住宅、护理院、养老院。

（1）独立式老年住宅：在西方文化大背景下，欧美国家老年人的思想和经济独立性普遍较强，具备大规模实施独立住宅的基础。独立住宅一般存在于规模大而独立的老年社区，常常坐落在大城市的郊外，环境优美，俨然一座世外桃源。这样的“桃花源”对于我国现状下的老年人心理和经济能力尚存在一定差距，大规模修建这样的独立老年社区目前尚不完全符合我国国情。

（2）集合式老年住宅：也称老年公寓，是一种专为方便老年人居住的专用住宅，是一种居家养老与社区服务相结合的模式。总体布局常选择交通方便、配套服务设施成熟完善的地段与普通社区结合布置，交通设施、医疗服务机构、娱乐休闲设施均可资源共享。老年公寓概括起来可分为四种形式[1 ]：居家型老年公寓、普通型老年公寓、养老院型老年公寓、医护型老年公寓。 其中以居家型老年公寓和普通型老年公寓最为适合在我国大规模发展，符合我国国民的心理与经济能力，是一条值得我们不断探索与完善的兼顾传统与满足现实生活需求的可持续发展之路。

（3）护理院：提供全面的护理和医疗服务，建筑按无障碍设计。卧室、卫生间独立，起居室和厨房共用。护理院的医疗护理设施最为完善，主要为一些生活不能自理，有严重病患的老人提供居住和生活帮助，对于生活、行动上没有太大不便的老年人群该模式在国内外均不太受欢迎。

（4）养老院：在国外常带有社会福利性，而在我国也存在着“硬件”等基础设施不能很好满足老人生活需求，“软件”服务如人文关怀、情感交流上欠缺，使居住其中的老人常常不能感受到家的温暖，这也是养老院在很多国人心中得不到认可的根源所在。

2两种适宜我国的老年人居住建筑模式

根据我国的现实社会情况，我国养老应采取社会养老与居家养老相结合，以居家养老为主，以社会养老为辅的模式。

居家养老的概念在新的现实社会背景与新观念的发展作用下，又有了更广阔的含义。现在居家养老已不仅仅是指多代同堂，几代人共同生活在一个单元内的居住模式，而是发展为更为现代人接受的分而不离的近居型居住模式和社区居家养老模式。

2.1提倡符合中国人思想生活习惯的近居型居住模式

（1）同楼居住：同楼居住可以是几代人住在同层或不同层的不同单元内，其空间关系多分主、次空间，各家单元分门而入，可通过起居室相连通，各户居室可分可合，既保持血缘的亲密性又保持各自家庭的独立。日本的“两代居”、新加坡的“多代同堂祖屋计划”就属于这类住宅模式[2]，可以说在延续了亚洲人传统文化观念的同时又融入了时展的新需求，在我国对一些有较强经济实力的家庭很有吸引力。

（2）同小区或近距离居住：同小区而住或两家庭地理空间上相隔不远（以步行、骑车、乘车人不疲劳为宜）的形式在我国比较多见，父母与晚辈容易相互照顾，又可避免产生不必要的家庭矛盾。要形成这样的模式就要在合适的区域内建立适合老年人居住的公寓和社区，与普通社区进行合理规划。

适宜老人居住的社区首要原则是无障碍的要求，不光是消除地面高差，台阶、楼梯的尺度安全，配置适合老人锻炼或出行的设施及无障碍电梯（多层住宅也应尽量设置）等，还应从整体社区环境上加强可标识性，可通过建构筑物的造型、色彩、材质来突出空间的个性营造出鲜明的领域归属感。另外，尤其要考虑到要弥补老年人先天机能的消退，住宅区的道路系统、交通组织格应采用人车分流或部分分流的道路交通结构。比如地面为行车、停车区域，二层设置流畅的架空平台作为人行空间，以无障碍坡道与地面自然相接，可以减少老人出行的紧张感，也增添了空间的独特性、安全性。

近居型居住模式还是较多侧重于家庭内部成员之间血亲关系的表达，随着现实生活的多元化，相对于“近居”[3]，必然出现“远居”，那么兴建普通型老年公寓也是解决现实问题的一条必由之路。

2.2积极推广普通型老年公寓，逐步实现社区居家养老

对于那些子女长期不在身边的或独居的老人来说，既能在心底维系一份家的感觉，又能随时得到全面而专业的照料，无疑是再好不过了，那么社区居家养老就是首选。其基本模式是：将老年公寓、住宅建在各社区内与普通住宅有机的结合起来，既是这个居住区的一部分，同时又可功能独立自成一区。在各个社区建立养老护理服务中心，老人在自己的家里享受服务中心提供的生活和医疗护理以及心理咨询。

这个过程的实现必然伴随着老年住宅公寓的普通化、规模化、产业化，社区居家养老模式可以说也将构成我国城市未来服务业产业模式的主流力量。可以预见当现在的青年、中年人变为未来的老人时，经济能力与祖辈父辈相比呈现增涨趋势，知识结构与人生观的改变也使之更加关心自己的生活质量，届时有可能还将出现新型的老年公共建筑类型。当人类社会越来越体会到年龄结构的更迭问题，设计理念也会随之发生变化。比如住宅区建成后的再规划、可持续规划问题也将得到进一步的重视[4]。现在的住宅区规划建设问题常是静态地考虑问题，而当居民在步入老年后原有的生活环境就会出现不适宜，那么在规划初建时就应当考虑后续发展与改造的可能性，前瞻性是当今世界可持续发展与节能环保的标志，老龄化的问题在融入个人生活的同时还将改变人类今后的观念与思维模式。

总之，老年居住建筑的模式必须与老年人居住模式相适应，要将“以人为本”的原则贯穿在设计理念始终，以实现小到一个社区大到整个社会的可持续发展，应当认识到每个人的生命价值与其居住建筑模式也是息息相关的。

参考文献

[1 ]元育岱老年人建筑设计图说山东科学技术出版社 2004.01

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一、居家养老的意义和民间非营利机构参与服务的必要性

居家养老是指“政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新，是我国发展社区服务，建立养老服务体系的一项重要内容。” 这种服务形式将家庭养老和机构养老相结合、能够满足老年人在家安度晚年的心愿，对于解决“空巢老人”、独生子女父母的养老问题具有重要作用，同时在市场和政策的双重指引下逐渐成为我国将长期坚持的养老方式。

二、我国民间非营利机构参与居家养老服务存在的问题及根源分析

（一）我国民间非营利机构参与居家养老服务存在的问题

在我国，民间非营利机构参与居家养老服务刚刚起步，政府和社会对其的关注也仅处于萌芽阶段，民间非营利机构参与居家养老服务还存在很多难题，这导致许多民间非营利机构不愿投入居家养老服务产业或持观望态度，从而制约了养老事业的发展。总结我国民间非营利机构参与居家养老服务的问题主要集中在以下方面。

1.民间非营利机构参与居家养老服务资金来源不具有可持续性

当前，非营利机构的资金来源极为有限，政府仍然是社区养老服务的强大投资者，老人付费、社会及个人的投资极少。首先，社会捐助受企业事业单位、个人的主观因素影响较大，而且不是所有的民间非营利机构都可以接受社会的捐助。其次，非营利机构通过提供有偿服务的收入受社区有需求的老年人的数量影响较大，当一地区老年人收入较低或不需要非营利机构提供服务，依靠有偿服务收入的非营利机构将很有可能无法运作。综上所述，非营利机构通过市场化运作和社会捐助的收入有限且波动性大，无法及时有效地解决运行中的资金难题。

2.社区资源整合不完善，服务范围较窄

现阶段民间非营利机构参与居家养老服务的发展，在社会资源整合方面的问题主要体现在以下三个方面。

首先，专业护理人及志愿者才确乏。一方面，在众多的非营利机构中，居家养老服务的工作人员多为四五十岁的下岗人员或者农村务工人员，他们文化素质偏低，缺乏专业服务知识。另一方面，一些具备专业护理知识、具有良好沟通能力的人才，由于受到传统世俗观念的影响，不愿从事这方面的工作，造成社区居家养老服务人员数量不足，队伍不稳定，无法为居家养老提供高质量的服务。其次，社区基础设施建设不完善，很多社区并没有基本的健身器材、社区老年服务中心等。

（二）对问题的深入分析

我们可以发现居家养老服务方面面临的问题存在于资金、社区资源整合、风险管理等各个环节。假如我们不考虑整体利益，仅是对这些漏洞一个接一个地去补，尽管这些措施可以在短时间内有效地解决症结，但是政策之间的不衔接、整体布局的缺失，会阻碍居家养老服务的可持续发展，甚至会产生更多的问题。然而，如果有一套完整的保障机制，各个环节前后衔接，互相兼容，各地居家养老服务的治理和保障都以其为导向，结合实际情况，有取舍地借鉴，这将会提高效率，提高民间非营利机构积极性，加速居家养老服务发展的步伐。

首先，我们的保障机制进行概念界定。“保障”顾名思义是作为社会成员之间的某种意义上的交互动态的有限支撑和支持；“机制”一词最早为物理学和机械工程研究领域中的概念，指机器的构造和工作原理，后来引申到管理学等多门社会学科中，其内涵演变为一个系统的组织或部分之间相互作用的过程和方式。因此，在这里我们将保障机制定义为，为保障管理活动顺利进行而提供物质和精神条件的组织安排。

其次，我们针对建立保障机制的必要性进行理论探讨，这里，我们从非营利机构参与居家养老服务的公共性、“顶层设计”有利于解决涉及多方利益的社会问题两个角度阐释。

第一，非营利机构参与居家养老服务具有一定的公共性。非营利组织可以去填补由市场与政府遗留下来的空白地带，使整个社会的多样化需求得到有效地满足，多元性的文化得到保留和发展。然而民间非营利机构在居家养老服务中面临瓶颈，其中资金来源不充足、员工不具备养老服务专业素质、服务对象潜在风险难以转嫁等问题最为突出，制约了非营利机构的发展。

第二，居家养老服务自21世纪引入我国以来出现了不少问题，各地也纷纷采取措施，但是由于非营利机构参与居家养老服务既是我国的新生事物，同时又涉及民间非营利团体、老年群体、政府基层组织、社会公益组织等多方利益，如果缺少从高度出思路、从顶层俯瞰全局，形成一揽子的改革方案，居家养老服务的进展势必会有犹豫和徘徊。

参考文献：

[1]关于全面推进居家养老服务工作的意见[B].全国老龄办发〔2008〕4号.

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一、相关概念的阐述

（一）人口老龄化。

顾名思义，即社会中老年人口所占比重达到了一定数值，并持续增高。国际上通用的标准是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。而数据显示，早在2000年，我国就已经进入到老龄化社会。

（二）养老模式。

对于笼统的养老模式概念，并没有统一标准，有文章指出，“养老模式是由社会生产力发展水平及与此相适应的社会经济制度、思想观念和社会习俗决定的有关养老的内在规定性及其运行原则的理论概括。”1随着社会经济的发展以及居民生活水平的提高，越来越多的国家和地区开始重视养老模式的创新与完善。

二、曹宅镇概况及人口现状

（一）曹宅镇概况。

曹宅镇隶属于浙江省金华市金东区，地处金义经济走廊的中心位置，素有“柑橘之乡”、“建材基地”之称，资源丰富，经济繁荣，历史文化底蕴深厚，是原金华县四大重镇之一。近年来，工业以乳制品、酿造、仿红木家具、建材等为主导行业的特色更加明显，农业以柑桔、葡萄、特种养殖为特色的产业布局更加合理。在此基础上，经济有了更为显著的发展，其所实行的养老模式也较有代表性。

（二）曹宅镇人口现状。

曹宅镇现有人口4.3万，老年人口8041人，占总人口的18.7%。根据国际上通用标?剩?无疑已经进入老龄化阶段。2013年以来，曹宅镇以“保基本、全覆盖、可持续”为主要思路，积极探索老龄化时代背景下农村社会养老新模式，社区居家养老服务基本实现了全覆盖，初步形成了以“居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为支撑”的社会养老服务体系。一定程度上来说，曹宅镇在应对老龄化问题的过程中，已发展出一套有地方特色的养老模式。

三、浅析四种主要养老模式

（一）留守养老模式。

1.留守养老模式概况及其特点。

“留守”一词对我们来说并不算陌生。本文所指的“留守养老”，即不接受社区的实质，仅接受国家的基础养老金以及村委会所提供的65元到80元不等的补贴，孤身一人居住在家庭中，老人自己负责日常生活的养老方式。

2.实行留守养老模式的原因。

第一，老人自身原因。受传统文化影响，他们选择自己在家颐养天年，不愿意外出。或是认为自己仍然有独自生活的能力，能够照顾自己的饮食起居。

第二，子女问题。一是子女都不愿意赡养老人，老人自然而然必须得一个人生活；二是家庭中的子女长期外出务工、求学，由于客观原因无法在家中照顾老人；三是老人原本未生育子女或是子女已经去世，老人膝下无子无女。

3.实行留守养老模式的利弊。

这种养老模式，一定程度上尊重了老人故土难离、落叶归根的归属感。在这种模式下生活的老人，大多性情孤僻，不愿与外界交流。同时，大部分老人的居住地条件不良，家中摆设简陋、环境较差。此外，老人的存在感较弱，假如发生了意外，外人发现并给予帮助的可能性较小。

（二）居家养老模式。

居家养老模式不同于留守养老模式。留守养老模式下的老人是自己照顾自己的饮食起居，有种“自生自灭”的意味。而在居家养老模式下，老人的日常生活都有其他人的帮助，老人并不需要自己负责衣食住行等。

1.居家式外出养老模式。

（1）居家式外出养老概况及其特点。

居家式外出养老和外出式居家养老是同一个概念。其核心是“居家”。但是这里的“家”并不是老人自己所居住的地方，而是老人养老所居住的家庭。包括赡养老人的子女居住地，或是有偿照顾老人的家政服务人员的居住地。这也意味着老人并不是在自己的家中终老。

（2）实行居家式外出养老模式的原因。

实行居家式外出养老模式的原因是多方面的。第一，父母抚养子女，子女赡养老人几乎是中华文化传统，也是法律规定的义务；第二，老人由于自身观念原因，不愿意在养老院居住，在家中养老无疑是最好的选择；第三，无论是子女还是家政服务人员，在照顾老人起居方面，相对于老人独自生活时方便。

（3）实行居家式外出养老模式的利弊。

老人与子女生活在一起，无疑传承了子女应尽“孝道”的传统，是数千年中华文化所提倡的美德，很大程度上弘扬了社会公德。同时，老人不论是与子女还是家政服务人员生活在一起，内心的孤独感会得到不同程度的削弱，共享天伦之乐。而老人自身的健康和安全也会受到重视，降低意外发生的概率。此外，也会减轻政府的财政负担，将一部分财政支出转移到了子女身上。

随着上世纪末计划生育的严格执行，“四二一”的家庭结构模式成为了社会中的主流，由子女负担赡养老人的义务，会加重中青年的生活负担。同时，子女与老人的生活方式存在一定的差异，在长久的相处过程中难免会出现矛盾，不利于家庭的和睦。

2.居家式社区养老模式。

居家式社区养老与居家式外出养老存在明显的区别。居家式外出养老更多地把对供养老人的负担转移到老人子女身上，而居家式社区养老强调了家庭照料和社区服务的结合。这种模式得到了范围越来越大的推广。

（1）居家式社区养老模式概况及其特点。

近年来，居家式社区养老模式得到了极大推广，越来越多的民政部门倾向于发展此种模式。居家式社区养老是在传统居家养老的基础上，与社区服务相结合，由民政部门负责组织建设农村居家养老服务照料中心，社区或村委进行辅助，雇佣专业人员对老人的生活起居予以照顾的养老模式。它结合了居家养老和机构养老的优点，是一种比较有综合优势的养老模式。数据显示，曹宅镇居家养老服务中心的伙食费仅2元至4元。

（2）实行居家式社区养老模式的原因。

可以说，居家式社区养老模式是在居家养老和机构养老的不断磨合中产生的。首先，传统的居家养老给老人的子女带来了极大的负担，在工作之余照顾老人起居显得力不从心。其次，机构养老所需费用极大，对于一般家庭而言，每个月的养老支出会是一笔巨大的开销，许多家庭都负担不起。在这种情况下，避免了两种模式缺点的居家式社区养老模式便应运而生了。

（3）实行居家式社区养老模式的利弊。

不难看出，居家式社区养老模式在目前所实行的养老模式中具有优势地位。它既避免了留守养老的老人独自生活的孤独感，又避免了子女因经济支出过大的压力，还在很大程度上削减了政府对养老机构建设的财政支出，减轻了财政负担。

但是，这种模式的实行也是有其缺点的。根据曹宅镇居家养老中心各季度就餐人员名单显示，2014年底，曹宅镇就餐老人为991人。但是到了2015底，就餐人数反而减少至931人。有不少老人表示，居家养老服务中心所提供的饭菜并不是很合口味。同时，也有部分老人子女对社区养老存在顾虑。

（三）机构养老模式。

机构养老模式明显不同于居家养老模式。此种模式强调的是将老人集中起来一起生活，提供生活帮助，以满足老人们的日常生活需求。但是在此种养老模式下，养老机构并不是无偿照顾老人，需要老人自己或是老人的监护人支付一定费用。

1.机构（公办）养老模式。

（1）机构（公办）养老模式概况及其特点。

机构（公办）养老模式即集中养老模式，由有关部门负责建设、维护敬老院基础设施。而曹宅镇所属的金东区，下辖的每个乡镇或街道都建有一所敬老院。曹宅镇敬老院位于?蛭鞔澹?内设有老人宿舍、食堂、开水房以及浴室，基本能满足日常生活需求。

（2）实行机构（公办）养老模式的原因。

根据对曹宅镇敬老院的实地调查，大部分居住在这的老人，都是无子无女，仅靠国家补贴和村委补助，或者退休工资维持日常生活。少部分由于子女长期在外，或是由于工作繁忙无暇照顾老人，家庭情况也不是很富裕。此外，民政局对特困的“五保”老人的集中供养也是将其安置在敬老院。

（3）实行机构（公办）养老模式的利弊。

相对于留守养老的老人，居住在敬老院的老人情绪状态明显开朗很多。有许多老人在日常生活中结伴出游，身心得到舒展。

在实行公办的机构养老模式中，有关部门既要负责敬老院的基础设施建设，维护日常安全，又要注意老人的健康状况，大大加重了政府财政的负担。对投入经济建设有一定的影响。

2.机构（民办）养老模式。

（1）机构（民办）养老模式概况及其特点。

机构养老模式中，民办与公办存在一定差别。机构（民办）养老模式，即民间资本参与社会养老服务工作，利用民间资本、社会力量投资兴办养老机构。由于民间资本的投入具有回报性，在服务水平更高的同时，费用相对于公办养老机构也高很多。

（2）实行机构（民办）养老模式的原因。

伴随着社会工业化发展，农村空巢老人数量居高不下。曹宅镇敬老院已达到饱和状态，在进行扩建之前显然不能容纳更多的老年人。而敬老院的扩建，意味着政府需要负担更繁重的财政支出。同时，一些富裕家庭子女无暇照顾老人，又对公办敬老院的服务水平存在一定顾虑。民办养老机构的兴起无疑能解决燃眉之急。

（3）实行机构（民办）养老模式的利弊。

民间资本参与社会养老服务工作，能够满足社会养老多样性、多层性需求，一定程度上能缓解政府财政负担，提高老人服务水平，打消老人子女顾虑。是社会发展的新型养老模式。

民办养老机构以私人经营为主，服务人员层次不一，特别是近年来媒体曝光的“毒保姆”事件，给老人的安全造成了隐患。此外，高额的费用也使一些家庭望而却步。

四、实行养老模式过程中的主要问题

（一）留守养老方面。

一是留守老人数量庞大，民政部门和村委无法将关心落实到每位老人身上。二是留守老人居住地较为分散，管理工作较为困难。三是留守老人与外界沟通较少，突发状况频繁发生且不可避免。

（二）居家式外出养老方面。

一是存在子女之间互相推诿的现象，老人无法受到良好的照顾。二是老人外出居住并未告知有关部门，对有关部门的管理工作加大了难度。

（三）居家式社区养老方面。

由于养老服务照料中心量大面广，村情不一，运行过程中存在一些不容忽视的问题。一是少数村干部不够重视，存在重建轻管现象；二是炊事员队伍不稳定，调整面过大；三是少数村资金管理不规范，不按规定向服务对象收取费用，运行成本过高，集体经济压力较大；四是部分老人难沟通、难管理。同时，居家式社区养老服务种类较少，注重老人的衣食住行，偏重于对老人日常生活的护理，却对老人的心理状态疏于关心。

（四）机构（公办）养老方面。

一是历史遗留问题较多，由于历史原因，敬老院建设用地手续不规范，土地权证和房产证明无法办理。二是功能不完善，敬老院以居养型为主，护理功能缺乏，不能满足特困老人多样性多层次的养老服务需求。三是管理服务人员专业化水平不高，现有的管理人员基本上是退居二线的村干部担任，服务人员普遍年龄偏大、文化程度偏低，并没有经过专门的系统培训，管理和服务水平不高。四是专业护理人员招聘难，受职业观念、工作环境及工资待遇等因素的影响，招聘从大专院校毕业、具有专业职称的护理人员难度很大。

（五）机构（民办）养老方面。

一是民间资本新建养老机构建设用地落实难，虽然对民办养老机构的用地政策，各级政府的政策规定及《浙江省养老服务促进条例》都有明确的规定，但受土地利用总体规划和用地指标的影响，新建养老机构用地难落实。二是民间资本利用企业厂房、商业设施和其他可利用的社会资源进行整合改造，兴办养老机构政策法规上都是明确鼓励支持的，但在具体落实上，相关部门操作规程不明确、效率不高，存在“事难办”的现象。三是民间资本兴办养老机构投资大、风险高、回报期长、政策扶持力度不够大，投资者问得多、落实少，投资比较谨慎。

五、现行养老模式的完善

（一）健全完善长效管理机制，巩固居家养老服务建设成果。

在居家养老服务工作基本实现城乡社区全覆盖的基础上，加强指导、规范管理，保障和规范居家养老服务的长效运行，发挥居家养老服务保障城乡居民基本养老的需求作用。通过督查考核、强化管理，适当提高财政补助标准，开展标准化建设等方法保障规范运行，提升居家养老服务照料中心综合服务水平。

（二）加强管理，完善设施，充分发挥敬老院的托底作用。

敬老院要协调好相关部门，妥善解决历史遗留问题。同时加大整改力度，消除消防安全隐患，保障安全运行。通过改造设施，提升功能，优化服务，促进乡镇敬老院转型升级。探索通过与卫生部门的资源融合、引入专业的管理服务团队等路径，把乡镇敬老院转型升级为区域性综合社会养老服务机构，在承担好特困供养、兜底作用的同时，发挥更好的社会养老服务。

（三）优化服务，加快民?k养老机构项目落地。

加强政策宣传引导，做好工作衔接、协调，对于已经名称预登记的申办单位，做好全程跟踪服务，争取项目早落地，更好地服务于社会养老工作。同时进一步拓宽资金来源渠道，鼓励社会企业为养老服务机构投资。

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2失智护理对空间设计方法提出新要求

总的来说，国内失智老人护理空间设计偏重于物质的空间环境，难以达到辅助护理治疗的作用，甚至会加重其病情的恶化。究其根源，是国内建筑从业者在护理环境及失智老人生活行为方面的研究还很不够,研究方法主观性较强,缺乏实证研究基础。因此，国内失智养老设施设计迫切需要一种基于失智老人生理心理行为特征与空间结构关系研究的客观理性的设计方法。

3循证设计的概念与设计原则

3.1循证设计——失智老人护理空间设计新趋势

循证设计（Evidence-basedDesign简称EBD）是西方医疗建筑设计中逐渐兴起的，以实证研究为基础的设计理论和方法。起初“循证”一词的概念来源于循证医学：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[1]。受循证医学的影响，建筑界开始了对循证的研究，最先被应用于医疗建筑设计中。2013年美国健康设计中心(TheCenterforHealthDesign．简称CHD)将循证设计定义为“基于可靠研究成果而制定的关于建筑环境的有据决策．以期达到最佳成果的设计过程”。其过程主要有八个步骤：确定循证目的和目标；寻找相关证据来源；批判性解读相关证据；建立并创新循证设计观念；提出假说；收集基线绩效评估数据；监督设计与施工；进行使用后效果评估①。循证设计并为要求建筑师摒弃传统设计方法，而是要将设计建立在以证据为基础的研究上，跨越了学科界限，突破基于传统经验和感觉的主观臆断设计。医疗建筑的循证设计目标在于通过相关设计来保障患者的安全，减少患者心理应激以增强康复效果，提高员工的工作效率。这正与失智老人护理空间环境的治疗目标不谋而合。它山之石，可以攻玉，循证设计无疑将为失智老人护理空间设计提供新的方法和工作思路。

3.2失智友好环境的循证设计原则

近年来，国外从业人员开始研究循证设计在失智老人护理设施建筑空间环境设计的应用，循证设计的失智老人护理空间设计研究跨越了建筑学科的界限,结合环境设计、护理学与医学统计学等多个学科，在护理空间环境与失智老人生活行为的各个方面,进行大量研究理论的收集与实例研究。针对失智症症状特点，将空间环境营造和护理服务组合成有机的整体，提出失智友好环境的循证设计原则[2]（表1）。

4失智老人护理空间设计探讨

4.1空间结构模式

纽伦堡失智护理中心的设计者针对以往养老设施的线性排列模式，在分析其优劣的基础上，结合相关资料的研究，规划了以护理单元为基本结构单元小规模居家式护理单元组合。以护理单元为核心，强调居家感受，并为老年人提供多种形式及内容的公共空间，促进老年人之间、与护理员之间的交流，减轻老人和护理人员的精神压力，以达到形成稳定的人际关系、营造自律的日常生活的目的。4.1.1小规模居家式护理单元组合失智老人异常的精神行为，使其对环境变化更加敏感，调查表明，传统养老设施采用几十人乃至上百人的护理单元规模，类似于医院宾馆的空间环境，单调、划一的集体生活，使失智老人入住后难以很快适应，导致病情的恶化。研究证明，小规模护理单元（12~15人）一方面能够促进老年人之间、与护理员之间的交流，形成稳定的人际关系；另一方面，护理员工的压力较低,促进他们与老人有更好的互动,提高其工作质量。居家般熟悉的氛围有利于减轻老人对新环境的不适应，减少精神压力。单间和单元式护理方式能有效减轻失智老人入住护理设施后所导致的空间、时间及规范认知等功能的退化，达到老年痴呆症相关症状的减轻、沟通的增加、表达及参与意愿的提升等治疗功效。基于这些研究依据，纽伦堡失智护理中心的设计者在空间布局上采用了小规模居家式护理单元组合形式：设施由三个独立组团组成，每个组团的每一层都是一个满足12人入住的小型独立护理单元（图1）。厨房、餐厅、会客室都面向走廊开放，进一步淡化了走廊的感觉。门廊、靠窗的座椅，老人居室内的布置进一步加强了居家的感受（图2）。

4.2空间形态

4.2.1短循环游走路径93%的失智老人存在空间定位障碍，并存在一条路径上游走徘徊的习惯。传统通廊式布局，其单调的环境，对称的房间布局，使得失智老人定位更加困难。而小型开放式的空间布局，通过让老人的视线与目标空间接触，更有利于老人快速基于这一发现，设计者提出设计一种短循环路径的假设——围绕中央服务核，形成短循环路径，将活动空间(如起居厅、露台等)穿插在游走路径之中，相较于其他区域形成更高水平的感官刺激（如听觉，嗅觉），利于老人辨别方向的同时刺激老人参与到活动中来，从而减少无意义的游走（图3）。4.2.2丰富的小尺度空间失智老人的生活主动性丧失，自主能力逐步下降，根据这一特点，在空间设计中应当提供多种活动场所，促进老人活动和自理能力的保持。研究表明，适度的感官刺激能够促进失智老人参与活动，减少发呆等无为行为。在纽伦堡失智老人护理中心设计中，短循环游走路径将单元内相互关联的活动场所(如吃饭、起居、休闲)等多个小尺度空间串联起来，促进老人参加相应的活动。在居室前设计如进门入口、走廊端头休闲空间等半私密空间，使老人能够自由随意地选择独处或交流（图3）。两个护理组团的中心服务核分别布置一个开放式厨房，它直接通向用餐区（图4）。居民可以按照自己的兴趣参加一些家务劳动（简单的烹饪、清洗餐具等），作为老人护理治疗的一部分，对失智老人原有生活能力的保持起到了一定的促进作用。4.2.3亲近自然的室内外空间康涅狄格大学的一项研究表明：自然环境能有利于失智老人身体机能的维持，减轻精神压力，改善其睡眠障碍、游走和攻击行为等。根据这项研究依据，项目设计了庭院、露台等与自然交融的空间（图5)，庭院提供了室外活动、感知四季、亲近自然的场所。面向庭院布置的玻璃廊为老人提供毫无阻挡的花园景观，鼓励老人独立探索室外空间。每个护理单元的露台使不能下楼走动的老人能眺望花园景观。4.2.4人性化的私密居室空间失智老人同样需要私人空间维护自我尊严，同时为自立的生活行为提供必要的空间支持。设计在居室设置中采用单人间和双人间两种形式，分别满足老人单独入住和夫妇二人一同入住的需求（图1），失智老人有了个人所属空间，可以带进自己的家具和物品（图6图7），创造熟悉的居家环境，延续原有生活方式。4.3细节设计4.3.1色彩、标识的应用纽伦堡失智老人护理中心每个组团入口都有特殊的标识，方便老人区别自己的“住宅单元”。居室门所在墙面，被赋予单独的色彩，提示老人居室所在(图9)。此外设计针对失智老人对年轻时期的记忆更深刻这一研究发现，将老人的房门口设置一个小木板，用来贴挂老人名字和年轻时期的照片，放置有代表性的纪念品等，用这种形式唤起老人内心的一些回忆和思考，找到自己的房间（图8）。这在后期评价中显示，这种定位策略是有益的，既告知老人他们的位置，也可促进归属感的形成。4.3.2安全细节设计失智老人随着智力的下降,出现行动迟缓、动作准确度低，在日常活动中更容易受到伤害，因此其护理环境设计既要确保其安全，又要方便护理人员及时发现老人的突发状况。失智老人因其病症的特殊性，在空间安全设计中需要有别于一般的无障碍设计，根据其自身特点考虑。如在室外环境设计中，庭院边缘用密集灌木木遮挡，防止老人走出去；院内的植物则不宜过高过密，以防遮挡护理人员的视线。在室内设计中，需要对除了老人居室以外的门进行弱化处理（如颜色与墙面相近），循环路径上安装圆角扶手，在家具布置中避免轻质家具等等。另外，在纽伦堡失智老人护理中心设计了一种上下能分别打开的居室房门（图9），通过打开房门的上半部分，护理人员能观察到老人房间内的情况，同时又给老人提供了一定的私密空间。

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[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0158-02

肾病综合征是一种常见肾病，而急性肾损伤是常见并发症，可诱发肾衰竭，增加了治疗难度，影响预后[1-2]。首选治疗方案为透析治疗，可改善肾功能，但不能一次性完成，需定期到医院进行复查和治疗，需要对其开展持续性护理[3-5]。为了探讨延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的效果，该研究选取2011年1月―2012年8月间该院收治的肾病综合征伴急性肾损伤患者41例在腹膜透析治疗过程中给予延续护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院肾病综合征伴急性肾损伤患者41例，年龄为12～68岁，平均年龄为（35.7±12.3）岁，病程为1～4个月，平均病程为（1.6±0.5）个月，男26例，女15例。患者均符合肾病综合征伴急性肾损伤的诊断标准，经肾活检病例诊断确诊，血肌酐>109.6 μmol/L，水肿、腹水，双肾长径>100 mm，而尿量

1.2 方法

患者腹膜透析时行延续护理：①成立延续护理小组。介绍疾病和治疗相关知识，定期协助患者检查和治疗，帮助其完成能力测试，收集资料。②健康教育。发放材料，开展健康教育，指导患者饮食，掌握护理方法，监测生命指征，预防并发症，开展适度运动，保证药物治疗，发放病情监测卡片，记录等。③评估指导。发放调查表，制定护理方案并评定，针对结果对其开展补充宣教，结合影像和幻灯强化教育，随访时再次评估，制定后续计划。④随访调查。开展全程随访，每周电话随访，病情变化时可增加随访频率，在出院前1 d和出院3个月后对其行指标检测和调查问卷。

1.3 评定标准

临床疗效：①完全缓解：血肌酐≤109.6 μmol/L，肾功能正常，病症消失，尿量超过400 mL/d。②部分缓解：血肌酐>109.6 μmol/L，病症改善，尿量增加。③未缓解：血肌酐>109.6 μmol/L，病症明显，尿量

自护能力：自护能力表，共43条目，分4维度，自护技能（12条目）、自护责任感（8条目）、自护概念（9条目）、健康知识（14条目）。每条目4分，共172分， 分数越高，自护能力越好。

1.4 统计方法

采用SPSS16.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验和计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床指标比较

临床指标结果显示，出院3个月时总蛋白、白蛋白、尿量、血红蛋白均明显高于出院前1 d，患者出院3个月时尿素氮、血肌酐均明显低于出院前1 d。见表1。

2.2 临床疗效比较

临床疗效比较结果显示，出院3个月时总有效率高于出院前1 d。见表2。

2.3 自护能力比较

自护能力比较结果显示，出院3个月时自护技能、自护责任感、自护概念、健康知识、总分均明显大于出院前1 d，差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

肾病综合征伴急性肾损伤患者治疗多为激素与免疫抑制剂，增加了感染发生几率，也会增加死亡率。而治疗后期多为居家护理，及时掌握病情变化，维持有效的持续治疗是保证治疗成功的关键。通过护理评估，制定康复计划，采用家庭访视和电话随访，强化巩固其对疾病知识掌握情况，端正认识疾病态度，增强自护能力，可消除不良因素，减少并发症发生率。

延续护理在腹膜透析时起着重要作用，可对患者起到持续性护理干预，保证其治疗效果，督促其出院后定期回院复查和延续治疗，及时掌握相关信息，为后续治疗提供科学依据。通过改善临床病症，消除不良因素，可明显提高自护能力，增强治疗信心和决心，保证患者在居家护理中平稳过渡期，保证患者治疗过程中资料完整性，保证腹膜透析临床疗效，有助于改善预后。

该研究表明，出院3个月时总蛋白、白蛋白、尿量、血红蛋白均明显高于出院前1 d，而尿素氮、血肌酐均明显低于出院前1 d，说明延续护理可明显改善患者临床病症及临床指标，提高肾功能。自护技能、自护责任感、自护概念、健康知识、总分均明显大于出院前1 d，说明延续护理可提高自护能力，改善预后。总有效率高于出院前1 d，说明延续护理可疾病缓解率。综上所述，延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤时，可明显提高自护能力，改善临床病症及临床指标。

[参考文献]

[1] Rachel L， Louise W， Nicholas J.A.W. Nephrotic syndrome in children[J]. Paediatrics and Child Health， 2010，20（1）：36-42.

[2] Rajesh G. K. Nephrotic syndrome[J].Paediatrics and Child Health，2012，22 （8）：337-340.

[3] 李晴，周婷婷，李韬，等.延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（2）：114-117.

篇11

成人失禁护理用品是一个非常细分的市场。作为欧洲最大、全球排名第三的卫生用品企业，爱生雅在50多年前首创了成人纸尿裤的概念，并历经半个多世纪的发展和积累，现已成为世界范围内成人失禁护理领域的行业领军者。

爱生雅在不断创新的过程中，始终重点考虑的一个问题就是，怎样才能既减少失禁患者更换纸尿裤的次数，又能减少他们皮肤感染及尿渗漏带来的麻烦，爱生雅有一款环带式成人纸尿裤便是基于中国失禁患者的实际状况与需求研发出来的。

当爱生雅从欧洲来到日本，再进入中国市场时，发现中国的老年护理市场还处在一个起步阶段。绝大多数老年人的养老以及护理都是由下一代来承担，而家庭成员或是聘请的保姆在老年失禁护理知识方面的欠缺往往导致事倍功半，无法有效地给予必要的照料、达到缓解病痛的效果，甚至有可能由于操作不当给老年人造成一定的伤害，并且反过来还给现有的医疗资源带来巨大的压力。老年护理成为了一个曾经被人忽视但需求又是如此广泛的市场。

篇12

随着人口老龄化程度的不断加深，失能老人的长期照护问题日益引起人们的关注，而我国作为一个发展中的人口大国，面临的形势也不容乐观。根据调查预测，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%1，再加上家庭照护能力弱化，社会保障制度不健全，医疗卫生资源短缺等因素，要解决我国失能老人的照护问题更为困难。由于各方面条件的限制，大规模增加照护服务的供给也不现实，必须最大限度地发挥现有照护资源的效用，而对照护服务的组织递送进行优化整合就是其中的关键，因此照护服务的递送体系成为一个重要的研究对象。

一、照护服务递送体系的概念及其重要性

长期照护这个概念是直接从英文Long- term Care翻译过来的，所谓长期照护，就是“在持续的一段时间内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目”2。而长期照护服务的组织递送主要解决如何借助不同层次的平台将已有的照护服务项目组织起来，通过适当的渠道将服务递送给消费者的问题，其中的主要消费者是老年群体。递送体系之所以重要是因为它在很大程度上决定着长期照护服务的供给效率和效果，但并不存在单一的、最好的递送模式，如何选择受到一国经济发展水平、人口结构特征、文化背景及长期照护内容的制约和影响。就目前的发展来看，长期照护的组织平台一般有三种：以家庭为平台组织的居家照护服务；以社区组织为平台的社区照护服务；以专门机构为平台的机构照护服务。递送方式的分工在一定意义上可以更好满足老年人的需求，但这并不意味着老年人需求满足的分割。每种递送方式都有其优缺点，也会侧重于某一方面的护理内容，但又有很多重叠之处，所以构建照护服务的递送体系不仅仅是发展三种平台这么简单，还要将平台与不同的服务内容有机整合起来，保持统一协调，使它们不至于因为具体服务项目、专业、提供者的不同导致的分割影响到老年人的实际使用。

二、服务递送平台的界定和发展

（一）居家服务平台

就家庭平台的居家照护服务来说，它不应再是那种传统的所有照料护理都由家庭来承担的模式，而是一种家庭照护模式与福利机构照护模式之间的折中方案，在这种模式下，国家虽然不直接承担老年照护的责任，但却提供各种支持性的服务，间接地帮助家庭承担起照护其老年成员的责任。老年照护的主要场所在家庭里，但老人除了接受家庭成员的照护之外，还能在家中享受到来自家庭之外的照护服务体系提供的各种服务。这种模式极大地弥补了家庭在老年照护提供中的不足，提高了家庭照护的能力，使老年人居家养老变为可能。鉴于现阶段的国情，我们应当将居家照护服务定位为我国主要的老年人照护模式，并为它提供多个层面的外部支持3。国家要在其职权范围内制定相应的政策来为居家照护创造一个可持续的、适度并且有效率的制度环境。地方政府也要为居家照护改革和发展提供更多的实际支持，尤其是相关部门要改变以往的工作方式，向接受居家照护的消费者实际需求靠拢。社区层面的互助也在很大程度上决定了居家照护是否可能，因为与家庭最为接近的社区在其寻求外部支持时具有不可替代的重要性4。

（二）社区服务平台

所谓社区照护服务，是指依托社区，组织官方或民间以及大量的志愿者为生活在社区内的受照护者提供的服务。一般地说，社区照护服务泛指以社区为单位组织的、可以在社区内获得照护服务5。之所以需要社区平台上的照护服务，是因为我国的老年群体有许多特征很集中，例如完全依赖他人照料的老人所占比例不大、很多年纪较大的老人无法承担老年公寓甚至是普通养老院的费用等。而且对很多老人而言，离开熟悉的生活环境可能带来在适应新环境中的风险，很多老人即使有能力和需要入住专门的老年照护机构，也更愿意留在自己熟悉的社区养老6。因此要明确社区照护服务的重要性，发挥社区组织平台的作用，把社区建设成为适合老年人居住的能够维系老年生活连续性并提供安全感的地方，在他们身体发生变化时能够满足他们需要，最大限度的维持他们的生活自理能力。比如，可以对老年居民比例较高的社区进行生活设施的改造，为一些失能老人提供辅助设施和器械，在社区内设置相应的生活服务机构等。

（三）机构服务平台