病理科档案管理范文

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[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3 病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

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结核病是严重危害人民群众健康的慢性呼吸道传染病，被列为我国法定报告的重大传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，年发病人数占全球发病人数的14.3%，位居全球第2位[2]。结核病防治档案是在落实国家结核病控制DOTS(对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率)策略和执行《结核病防治规划》过程中形成的原始资料，档案管理工作是结核病控制项目工作质量和管理水平的重要依据，随着结核病控制工作的不断深入，其资料规范管理愈来愈受到重视。因此，如何管理好结核病防治档案，更好地为防痨工作服务，提高信息资源的利用率，为进行中（终）期评估和制定中、短期结核病防治规划提供可靠的依据。

1结核病防治档案的现状

资料管理体系不够规范，规范管理已成为我们对一个单位整体工作水平客观评定的主要内容之一。因此，在全市结核病防治工作不断得到规范的今天，对我们工作中产生的资料提出统一的规范性要求，建立结核病控制工作档案管理制度十分必要。

2科学管理

2.1规范管理，明确责任。各县（市）参照文书、科技档案管理的做法，建立结核病控制工作档案管理制度、档案查借阅制度，做到“两个统一，一个指定”。“两个个统一”即统一档案盒（由市结核病防治所免费提供）；统一档案材料类别；“一个指定”即每个项目单位指定一名工作责任感、事业心较强、认真仔细的专业人员负责档案管理。

2.2分类归档，保存完整。参照上级有关要求，暂定11个类别：①带有经费预算的工作计划；②各年度工作计划、工作总结；③对下级业务部门的年度考核标准、考核总结；④上级有关部门下发的有关文件；⑤本机构对下级部门下发的有关文件；⑥本机构的规章制度，各个结核病防治岗位的工作职责；⑦项目启动以来的三本、病历；⑧统计报表；⑨宣传、培训材料；⑩督导报告；?绩效考核材料。

2.3内容详实，科学管理。结核病防治工作档案材料，是我们工作的原始记录，要求真实可信，县级结防机构是一个县结核病的预防、治疗、登记、报告、科研和技术指导中心,担负着全县结核病控制的重任。它既是落实国家结核病控制DOTS策略的最基层单位,又是县、乡、村三级防痨网的组织者和控制决策的制定者。随着中国结核病控制项目的实施,全国DOTS的覆盖率在2005年已经达到了100%。对结核病人免费检查、免费治疗政策的逐步落实,使大量的结核病人涌入到县级结防机构,随之也带来了一个不容忽视的问题乡级结防管理人员又因兼职工作忙，结核病的发现、督导、管理、宣传等资料有待加强。结核病防治档案资料由结防机构统一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，装订成册。结核病防治档案管理，作为结防整体工作的一个重要组成部分，已纳入全市结核病防治工作规范化、制度化轨道，为抓好落实，这项工作将列入全市结防工作督导考核的常规项目。

3结核病防治档案的发展

3.1积极争取领导支持，增强发展的后劲：在生存中求发展，在发展中求更好的生存。加强结核病防治档案管理制度的建立和发展，也是落实国家结核病控制DOTS策略和执行《结核病防治规划》工作中痕迹化的管理，可以储存大量文献信息，实现资源共享，准确制定各时期《结核病防治规划》。

3.2转变服务态度，提高服务质量：管理人员应主动走出科室，多方面搜集信息资源，加工成有价值、有针对性的情报信息，提供给相应的科研人员和医务人员，保证科研工作和医疗水平提高。

3.3提高馆员的自身素质：随着档案的电子化、网络化资源的不断发展，档案管理人员必须不断提高业务素质，才能及时有效地组织开展工作。因此，管理人员必须从知识结构、工作技能、服务手段等多方面提高自身素质。以自学、参观、接受各科业务培训，不断提高自身业务水平，以适应新形势下的需要，更好地完成档案的工作任务。

4小结

疾病控制工作是一项全国范围的普及性工作，其档案内容的庞大性可想而知，实践证明，疾控中心档案管理建设的规范化是推动疾病预防控制工作有利进行的重要依托[3]。作者认为在结核病防治档案管理中，要扬长避短，克服自身存在的不利条件，努力挖掘潜力，改变观念，开拓视野，积极采取一系列有效措施，加强制度建设和自身建设，争取领导重视和支持，使结核病防治档案管理更完善、规范、科学，体现结核病防治档案的特色，才能在生存中求发展，在发展中更好地生存。

参考文献

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关键词 精神科患者；病历档案；隐私保护；特殊性

病历档案既与患者健康状况密切相关，又是解决医疗纠纷的重要依据，同时也关系到一个医疗机构的管理水平，务必要加强重视。精神卫生专科有其特殊性，患者档案管理也与一般档案有所不同，尤其是患者隐私，更应高度保密。这在无形中增加了管理难度。

一、精神卫生专科医院病历档案的特殊性

（一）来源比较特殊。普通病人在患病后多是主动就诊，而精神病患者因自身特殊原因，缺乏自理能力，常由家属陪同做检查，显得比较被动。在记录病历时，差别就显而易见了。医务人员询问病情，多是由陪同人员回答，因为患者的意识很可能处于混乱不清的状态。如此一来，对病历档案的真实性要求较高，而陪同人员以及患者自身可能无法准确地描述病情。所以医务工作人员需要有耐心，花费更多精力和时间，注意每一个细节，否则病历档案信息可能失真，影响到日后治疗。

（二）制作比较特殊。病历档案对医院和患者都具有重大意义，必须严谨真实，具有一定的法律效应。在具体制作时需遵循相关规定，按照程序操作，如提供有效身份证明，需要陪护人员陪同就诊，若有家族遗传病或以往病史需真实填写，档案管理工作与一般档案区分开，由专人负责。在存档之前应做好各项工作，保证档案的完整性和真实性，具体内容除了患者及陪护人员的基本信息，还包括患者身体和精神检查结果、陪护人员所提供的信息，以及医生作出的诊断和治疗意见。当制作成文字形式的档案资料后，要及时向陪护人员解释，经其确认后签字，并提醒其记住初诊卡号，以方便日后治疗。对于已经形成的病历档案，不得随意增删改动。

二、如何做好精神卫生专科医院的病历档案管理工作

（一）规范档案管理行为。首先要强化医务人员职责意识，能够清楚认识到病历档案的作用，端正态度认真对待。体现在细节上，如标准要准确，医学术语要规范，诊断和用药要科学合理等。其次要强化法律意识，很多司法鉴定工作、民事纠纷等都需要病历档案作为依据，所以要禁止销毁、伪造、篡改等行为发生。同时还要进一步标准化、规范化，如保证书写质量、措辞用语简练等。精神科患者有其特殊性，病历档案内容除了病情记录，还包括患者个人资料。工作量很大，管理人员需要以最快的速度完成采集、分类、加工、编码、保存多道程序。同时还要筛选出有用信息，向医生和领导反馈。

（二）完善档案管理流程。医院业务较为繁忙，诊断和档案管理工作较多，为体现医院的整体实力，以及对患者负责的精神，必须有一套完善的处理流程，以免出现管理混乱，甚至出现错误诊断等行为。我国对此有明确规定，需加强三级控制，在医生检查诊断后，需要主任检查，最后委员会还要定期抽检，确保各项工作无误。另外需注意的是，为防止上诉或其他纠纷，医院也要做好充足准备。对于有肇事等前科的患者，档案管理人员需将其病历复印件送至医教科，并加盖专用章。若日后有人调查需借阅病历，需登记个人信息和借出、归还时间等。

（三）加强硬件软件建设。随着患者病历档案管理工作难度的增加，人工管理方法越来越不能满足需求。为提高效率，现在多数医院都实现了信息化管理，与纸质档案相结合。这有效解决了占用空间大、效率低等诸多问题，如电子病历、HIS 系统等，成了未来档案管理的主流方式。医院要加大资金投入，完善计算机等相关设备。同时还要建立起专门的数据库，并设置防盗安全系统，以免系统被入侵，造成信息丢失。此外，管理人员的综合素质要进一步提升，如学习计算机管理知识，熟悉整个流程，并能熟练操作；专业知识要不断更新，加强医德医风学习，提高自身素养，做好本职工作，为患者提供最优质服务。

三、关于精神病患者的隐私保护

与一般患者相比，精神病患者的隐私更应受到尊重和保护。如患者及陪护人员有权知道病情变化状况和诊断程度，对病历上的错误或不准确的信息有权修改，除非患者或陪护人员自愿放弃隐私权，否则医务工作人员不得随便将其患病信息公开。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自以查阅、复印等手段带走患者的信息。

国家对医疗领域越来越重视，法律和社会保障体制都在不断完善。作为医院管理工作的重要内容，病历档案在当前受到高度关注。尤其是精神科患者，有其特殊之处，在档案管理方面，务必要进一步科学化、规范化，保护好患者隐私。

参考文献：

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关键词：信息不对称；精神专科医院；病案管理

Key words： information asymmetry；psychiatric hospital；medical records management

中图分类号：G270 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）14-0011-03

0 引言

信息不对称指的是在交易过程中，交易双方对交易标的等信息拥有的程度存在差异。拥有信息多的一方在交易中往往处于有利地位，拥有信息少的一方在交易中往往处于不利地位。交易中存在的不对称信息可能会导致逆向选择问题。一般而言，在交易中，商品或服务的卖方往往拥有较多的信息。

医院档案是医院在从事医疗管理以及科、教、研各类活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像和其它不同载体、不同形式的历史记录，是医院实现可持续发展的重要决策依据和制定规划与计划、指导并协调各项工作正常运行的参考资料。[1]医院档案管理包括医院党政管理、医疗技术、科研、教学、基本建设、仪器设备、财会档案等7类[2]。本文所研究的医院档案仅指记录患者病情的病案。

医院提供的医疗服务具有准公共产品的特征。在医疗服务交易的过程中，医生是信息的使用者，患者是信息的拥有者。医生与患者的信息交流包括直接信息交流与间接信息交流两部分，前者主要表现为患者在就诊的过程中，将自己的病情对医生予以陈述，后者主要表现为医院通过各项医疗检查所建立的检查及影像资料。这种直接交流的记录与影像检查的资料就构成了医患之间的文献信息。医患之间的信息交流如图1所示。

精神专科医院为病患提供精神医疗诊治服务，服务具有典型的特殊性。在精神患者诊治的过程中，医院是服务的卖方，患者是服务的买方。精神专科医院的病患档案管理工作非常重要。主要体现在以下几方面。

第一，由于精神健康疾病的特殊性，其诊疗过程往往要持续较长的一段时间。所以，精神专科医院的病案保管、使用、维护将贯穿患者诊疗的全过程。

第二，因精神健康疾病的复发性，医院在病案的后续管理以及对病患的跟踪康复服务治疗方面也发挥着重要作用。

第三，由于社会经济发展存在历史局限性，精神疾病患者在就业、生活等各个方面存在社会歧视，所以，更好的对病患档案进行保护，将有利于保护病患的隐私，更好实现社会公平。

第四，通过建立医院档案管理平台引入社监督，引导精神疾病患者及其家属这个特殊的消费群体对医院服务、医生技能进行评价，这将促使医院服务质量的提升。

精神疾病服务过程中的信息不对称主要体现在两个方面。首先是患者作为病情陈述主体和就诊主体同一的情况时，家属或作为病情陈述主体和就诊主体相异的情况时，往往均不能陈述全部病因及病情。就导致了精神专科医院医疗服务过程中，购买服务的一方――患者或家属拥有更多的信息，而提供服务的一方――医院拥有较少的信息。在诊疗也就是交易的过程中医院一方就存在劣势，无法准确诊断病情，从而无法提供优质服务。而对于患者或家属而言，他们往往认为自己已经为医疗服务支付了足够的诊疗费用，而诊疗的效果却与支付的费用不匹配，多数情况下将这种不满意的交易后果归结为医院的服务不到位。这种情况会导致越来越少的人相信医院的医疗水平和服务，从而出现逆向选择。第二种信息不对称表现在患者就诊后的病案管理与使用上，由于医院存在管理漏洞、政府存在监管漏洞，患者的病案资料的部分信息会被少数医务人员专卖给第三方以牟利。这种发生在交易后的市场信息不对称就是道德风险。这种违背患者或家属本意的专卖信息风险或早或晚导致医患之间的不信任或利益冲突。解决冲突的有效途径就是政府或司法的介入，从交易的角度或经济学的角度看，这将破环市场机制的主导作用，增加交易的社会成本，从而进一步恶化市场环境。其作用机制如图2所示。

1 精神专科医院病患档案管理中存在的问题

精神专科医院提供的是准公共物品，服务的对象是精神疾病患者，服务对象与服务内容均与普通医患关系存在一定差异。就病患档案管理而言，发生在服务交易之后，容易产生道德风险、引起法律纠纷、损害医院信誉，不利于医院持续健康发展。精神专科医院病患档案管理中主要存在以下问题：

①病案管理重建轻用，未发挥档案的应有作用。

医院比较重视患者的各项检查资料的病案建设，但精神疾病患者的诊疗康复往往是一个长期的过程，一方面，医院应当充分利用病案这个载体追踪病患的康复过程，分析病情，提供更优质服务。另一方面，通过大量的病案分析研究，为医疗科研工作者提供数据服务，分析精神疾病发病、诊疗、康复的整个过程，为全社会的精神健康与疾病预防提供有价值的咨询和借鉴。第三，通过大量的病案分析，为领导者提供决策咨询服务，更好加强医院的管理，许多医院将病患首次就诊后的病案束之高阁，没有充分挖掘病案的价值。

②缺乏与职业技能匹配的专职档案管理人员。

精神专科医院中普遍存在病案管理人员专业素质缺乏，没有动态性提高病案管理人员执业技能的制度安排。一些医院没有专业病案管理人员，将患者病案与其他档案放在一起管理。大专院校设置了档案管理专业，却没有单独设置病案管理专业，病案管理复杂、专业技术要求高，精神专业医院的病案管理更具有特殊性，普通档案管理专业培养的人才显然无法满足精神专科医院病案管理的要求。一些精神专科医院虽然设置了专职档案管理人员，但档案员素质低，只能对病案进行简单整理工作，不具备对病案进行价值分析的能力。随着社会经济的发展，病患及家属对于隐私的保护、优质的诊疗服务提出了越来越高的要求，维权意识日趋强烈，从外部给医院带来了加强病案管理工作的压力。以前那种只注重存放，不注重整理、归类、分析的管理方法已经不能适应新形势的要求。

③电子病案的衔接存在问题。

一些精神专科医院采购了现代化的信息管理手段后，电子病案的使用得到了极大推广。但电子病案的启用仅仅在现代化信息系统启用后，之前的诸多病案并没有电子病案，记载患者就诊及病情和诸多检查结果的主要是纸质病案。这就导致了病人病案的完整性、系统性、衔接性存在一定的问题。在同一家医院就诊或跨医院就诊无法调取完整的就诊病案。还有许多医院的病人病案既有文本病案又有电子病案，手写与电脑输入并存，患者经过多次就诊、检查，经过的部门、环节众多，传递手续五花八门，既有患者及其家属自取的情况，也有医务人员传递的情况。这样极易造成文本病案的保管不善，文本病案与电子病案之间也就存在了差异，患者或家属无法准确掌握自身的病情及诊疗状况。医生在就诊过程中可以选择性使用建立文本病案或电脑病案，这种随意性也增添了病案的不完整性。尤其当病人跨医院或跨科室就诊时，新医院或部门的医务人员无法准确掌握病人之前的就诊情况，新医生也就无法为病人提供精准的医疗服务。

④信息化建设与使用有待加强。

一些精神专科医院的信息化建设不足，无法为病案的保管、整理、分类、利用提供有效率的平台。一些精神专科医院虽然建立了信息化诊疗系统，但在实施过程中，并没有从制度上要求医生必须建立、保管、使用电子病案。这一方面造成了医院信息化资源的浪费，另一方面降低了医疗服务的质量。精神专科医院之间的信息化共享水平普遍较低，相互之间的病案、检查资料无法共享或不能互认，增加了患者的就诊成本，延误了患者就诊时间，浪费了社会资源。一些精神专科医院的信息化硬件建设过度，为每名医生配备电脑，当班医生与休息医生之间无法共享一套信息化设备，极大提高了医院的运营成本，造成了医疗资源的浪费。

⑤未建立分级病案管理制度。

随着精神疾病患者人数的增加以及就诊过程的延长，大量病案堆积如山。许多医院连病案保管室都没有设置，病案分布在不同部门，既有文本病案也有电子病案，缺乏基本的保管。一些医院虽然设置了病案保管室，但并]有对病案进行分类管理，病患及家属取用等待的时间长，查找不方便。没有按照病人的具体情况，例如科室、轻重病患者、病类、就诊年限等进行分类整理与保管。没有建立病案阅视权限审核制度。不同科室、级别的医务人员越权调用病人的案例时有发生，侵害了病人的合法权益，损害了医院的声誉。从未分类的病案中挖掘有价值的信息成本高、难度大。

此外，调查发现，病患及其家属的文化水平、经济能力、生活环境等因素与病人的患病情况有着显著的相关性。一般而言，文化水平低、经济能力差、生活压力大的人群患有精神疾病的概率高。而这部分人群的法律意识淡薄、维权意识不强。一些病案被少数不良医务工作者专卖给第三方机构来牟利，助长了医院档案管理工作懈怠之风。所以，提高病患及家属的维权意识刻不容缓。

2 市场经济条件下精神专科医院病案管理工作思考

精神专科医院提供的是准公共产品，医疗服务市场具有一定的竞争性，作为交易的主体一方，为了使医院长远的经济效益和社会效益具有一致性，为使医院经济效益和社会效益最大化，医院作为服务供给主体应当积极进行供给侧改革，提供优质医疗服务。就病案管理工作提出以下改革建议：

第一，动态性建设患者病案，充分挖掘病案的潜在价值，为提供更优质医疗服务做准备。

随着社会经济生活的节奏加快，精神疾病的患者呈逐年递增的趋势，精神专科医院的病案应当不断的整理、补充、更新、使用。医院各科室之间应当相互协调配合，建立一整套科学、有效、低成本档案管理与使用制度。尤其需要注意的是患者病案保管、挖掘与使用应当与医院其他档案的管理区分开，因为病案管理是医院档案管理的核心。

第二，配备高素质的专兼职档案管理员。

档案管理员岗位的设置使得档案工作有了归口处，能够做到权责明确、管理科学。对档案管理员进行科学的岗位设置，规范档案管理工作，使得档案管理工作规范化、流程化。工作规范主要体现在档案的收集、分类、归档、成卷、查阅与外借时，必须有专人的分工、经过一定的工作流程与交接手续等制度[3]。同时，将医院档案管理员岗位纳入医院医护人员考核奖惩系统，设立相应的工作奖惩、职位晋升机制。使他们不仅能对病案进行保管、整理、分类，还能对病案进行价值挖掘，为提升医院的软实力做贡献。在当前条件下，由社会和医院共同对病案管理员进行系统、专业化的培养可以提高精神专科医院病案管理人员的专业素质。

第三，积极推进“互联网+医疗”体系建设，建设现代化信息平台。

精神专科医院的信息平台应当是开放的。对内起到很好的管理作用，对外方便患者查询医院的各类信息，消除患者就诊过程中的信息不完全状况，除此之外，还可以通过医院历史展示、名医展示、优秀事迹展示等窗口创立医院优质品牌，增强医院竞争力。就病案管理工作而言，应当要求在保护患者隐私和合法授权流程的基础上实现医院内部各科室之间电子病案的信息共享，这样有助于医院作为一个整体为患者提供一体化优质诊疗服务。另外，诸如患者血液、影像检查等项目应当实现同行医院间的共享，有助于降低患者就医成本，实现社会效益。此外，患者通过信息平台，通过身份验证查询自己的诊疗过程，开展对医护人员评价，这为精神专科医院低成本引入了外部监督力量，公平合理的客户评价机制有利于实现医院内部医护人员的良性竞争。

第四，对病案进行分类、分级管理。

通过对病案的整理，按照一定的标准，例如病情、科室、年限等对病案进行分类分级管理。利用现有信息平台将以往纸质病案转化成电子病案，使得患者的病案更具衔接性和系统性。对医护人员调用病案信息和患者及家属调用病案信息进行分类、分级授权查询或调用的方式进行管理，这样可以有效保护病患隐私，让病患及家属安心、放心，不担心自己的病案信息会泄露出去，同时也加强了医院内部管理，堵住了信息泄露的制度漏洞。这样也就消除了医疗服务结束后可能出现的道德风险。长期坚持病案信息调用授权管理制度，还有利于提升医院的声誉。在分类、分级的基础上，进行病案的价值挖掘，时间段、工作量少、成本低，为决策者提供科学决策咨询创造了良好条件。

参考文献：

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【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0584-01

医院病理档案管理是病理工作的重要组成部分，是体现医院管理水平的标志。随着国家医疗保险及大病统筹政策的实施，病理档案的利用率逐年上升，因此必须做好病理档案管理工作。

1.病理档案管理在医院管理中的重要作用。

病理档案为临床提供了大量资料，管理工作的好坏直接关系到医院病理科及各临床科室的发展。是医院各项工作的桥梁和纽带，病理档案资源和其他档案资源一样随时转化为社会效益和经济效益，让病理档案发挥最大限度的价值，为临床、患者和社会服务。

2.病理档案管理在病理工作中的要求

2004年出版的《临床技术操作规范》病理学册中明确规定：各种文字及非文字资料门诊患者应保存15年，住院患者保存30年。因此病理工作人员必须严格按照《档案法》和《档案实施细则》认真对待病理档案，由专人负责管理这些病理档案资料。

3.病理档案管理要制度化

在档案管理的各个步骤各个环节建立科学的统一的规章制度。①制定申请单、玻片、蜡块归档、移交接受制度。②制定档案保管、借阅制度。严格按照档案管理的要求制定借阅办法，严格登记借阅时间，借阅编号，严禁损坏或丢失。③制定档案库房管理制度，不同资料分别保存，积极采取防火、防盗、防水、防虫、防霉、防日晒等措施，从根本上确保档案安全。④制定档案保密制度。档案管理人员应严格遵守保密法，遵守医务人员行为道德隐私。⑤制定到期档案销毁制度。明确销毁档案的程序。

4.病理档案管理规范化原则

从申请单登记，取材记录，大体标本照相及标本制作和保存，申请单装订、编号、玻片、蜡块装盒等严格按标准操作。

5.信息化是病理档案管理的必由之路

随着现代科技的发展，计算机管理成为必由之路，因其储存量大、方便、更便于管理、教学和科研。

6.病理档案可以作为科研档案保留

病理档案具备科研档案的原始性和可靠性，便于日后查阅，具有一定的科研价值。

7.病理档案管理要做到完整保留文字资料、实物、电子资料，缺一不可

因病理档案的特殊性，不仅需要完整保存文字资料，还要有玻片、蜡块等实物，这就要求病理档案要做到纸制档案，实物和电子档案并存的发展方式。

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【中图分类号】R361 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0055-01

1 前言

诊断细胞水平最权威的办法是病理诊断。而诊断结果能辅助医生制定治疗方案。通常病理技术人员制作出质量优良的组织切片，是保障病理诊断质量水平的基础条件。如果病理制片出现问题、劣质，会导致病理诊断质量下降，严重的甚至会引发严重的医疗差错或医疗事故。本文总结多年的病理诊断经验，从病理制片技术各环节角度，提出一些常见的质量控制问题和措施，以供参考。

2 病理技术工作中存在的问题

2.1 病理档案和申请单在接收中的问题:(1)临床医生在填写病理档案时字迹潦草、难以辨认；(2)而患者在填写基本信息时，缺填、漏填，遗漏联系方式、联系地址、曾做过何种病理检查等重要内容；(3)送检组织的件数和所填数目不相符等，这样可能耽误病理诊断，严重者会造成医疗差错或医疗事故:(4)申请单和送检的标本不是同一个病人。(5)通常在将标本送检的过程中或者移交病理科的时候，人员失手损坏了装标本的容器，在重新确认标本时导致标本错乱，因此令标本受到污染和缺损，最终的检测结果必然受到影响。

2.2 处理标本过程出现的问题:（1）盛装标本的容器达不到临床要求。很多人员都是用敞开的容器装标本，因此容器中的固定液会直接挥发、释放，很容易污染环境；如果固定液中没有放置中性的缓冲福尔马林，就会导致固定液酸化反应，最终影响组织的制片和染色。（2）丢失标本。因为标本切片比较细小，医生在清理台面或者容器时，很容易因为疏漏而丢失标本；装标本的容器盖子扣合过松，会让标本在脱水的过程中丢失标本；用纸包埋细小的标本时，一开包容易弄丢标本；制片的时候，修切蜡块过度也会容易损坏标本；染片的时候，贴在载玻片的切片组织很容易跌落丢失。（3）标本固定不达标。通常组织会由于固定不当，导致微小的组织干缩变硬、脱水或者大的组织体积变形，也可能因为固定不及时而繁殖细菌，导致组织腐败、变质，严重影响了病理诊断的结果；固定液和组织的比例不当不但会影响标本固定，最终导致组织脱水、切片与染色问题。（4）固定液的pH值、配制浓度不达标，可能引起组织发生变性，而组织细胞的化学性、真实性、抗原性以及微细结构都不能显示真实的水平。（5）而在用镊子取组织的时候，很容易被钳子夹坏组织，致使组织的结构损坏和细胞形态变形，进而影响到切片的检查结果。（6）人员的操作随意性大，不够规范，例如在取材时，组织过厚、偏大，没有均匀地渗透固定液，导致组织在脱水或者固定的过程中发生变形。

3 病理技术质量控制措施

3.1 加强病理技术人员的医德教育:一部分病理技术质量问题是由于技术人员疏忽或者医风不正造成的，因此可以通过对病理技术人员进行医德、医风教育或者提高人员的医患事故意识，从思想源头防止出现病理技术质量问题。

3.2 健全标本保存、运送以及移交的制度和过程:病理技术人员在审核病理检查的申请单和进行标本核对时，要仔细核对所提交申请单的资料是否与送检材料的资料相对应，要求病理科不予接受有修改的病理诊断申请单，并把申请单和切片组织实行编号制，进行电脑存档，要在编号对应的基础上进行病理技术诊断。若是编号出现不一致，相关的负责人员要清查原因，并进行纠正，病理科才能接收实施检测。在运送标本或者是在移交病理科的过程中，负责人员需要小心谨慎，防止倾倒容器、打碎容器，这样能够避免出现标本错乱、缺失和污染等情况。

3.3 杜绝取材污染:（1）在取材时，病理人员都要及时清洁取材器材和清理台面。（2）放置标本的盒子必须是干净完好的。（3）取材最好先取小标本，取完全部的再取大标本，以免把大标本的组织带到小组织里。（4）人员在包埋组织时，要使用干净的镊子，避免把镊子残留的旧标本包埋到新一例的蜡块中。

3.4 严防标本缺失：（1）病理技术人员在取材时，要特别注意细小的标本被冲走或者疏忽丢弃，可以通过查对相关记录单据检查本组标本的完整性。（2）选择盛装标本的容器必须是完好无缺并且有盖子的，这样能够预防溶液挥发和标本丢失。此外，不适宜采取分割的金属提篮盛放标本，若是有条件，可以采用一次性的塑料包埋盒，并把病理的编号印在包埋盒上。（3）修切细小标本的石蜡块时，避免过度修块，能够保护组织的完整性。（4）在染片的过程中，需要把组织中的蜡充分溶掉，让组织很牢固粘在玻片上，不容易掉组织。

参考文献

[1] 马恒辉，周晓军.组织切片常见问题与对策[J].临床与实验病理学杂志,2009,25(2) : 211-214

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中图分类号：G275 文献标识码：A

0前言

医院档案管理是使用比较合理和科学的方法对医院的档案进行有效的管理，以便其能够为医院的发展和运行提供一些有价值的信息，在档案管理中，档案资料的收集是所有工作的重要基础，也是医院档案工作的一个最关键的环节，所以一定要对这一工作环节予以足够的重视。

1综合性文书档案的收集

综合性文书档案包括了很多的内容，这些材料是在日常工作中不断积攒下来的，这些材料对医院日常的办公活动和重大的事件和决策都进行了详细的记录，这些档案资料在搜集的过程中可以选择定期移交的方法，也就是在实际的工作中安排专人对这一类材料进行搜集，然后按照季度或者是月份对收集的内容进行具体的报告，然后再让专业人员对其进行有效的帅选，将其按照一定的标准进行分门别类，这样就能够满足医院的不时之需。但是@类档案在实际的工作中具有非常强的复杂性，而且涉及到不同的领域，资料的具体数量也非常大，所以在进行分类的时候一定要更加仔细专业的对档案进行有效的识别，使其能够更加的齐全完整。

2人事档案的收集

人事档案是对员工的个人经历和工作能力以及工作表现的记载，这也是人力资源管理中十分重要的一个信息，人事档案的资料收集需要包括很多方面，因为这和个人的相关信息有着十分密切的联系，所以一定要在收集的过程中加强对其准确性的把握，同时还要在管理工作中做好相关档案信息的保密工作，这一部分档案一定要由专门的人员对其负责，平时要将工作的重点放在档案信息的收集上，在档案信息的管理中一定要对档案的范围进行严格的控制，对个人的信息一定要经过相关部门规范严格的审查，对不属于这一范围的档案信息不能归入到档案资源信息库当中，收集后还要对相关的信息进行审核，在审核合格后定期将其移交到档案室归档。

3财务档案的收集

财务档案是在医院经济管理中所产生的一个数据资料，这个档案对医院的收支有着十分重要的作用，它能够记录医院运行中收支情况。财务档案的专业性是非常强的，应该在实际的工作中设立专门的机构和人员，对一些重要的档案要专职的档案人员和文书档案工作不断配合，两个部门之间的人员一定要负责，各司其职，不能相互推诿。同时还要重视经济报表的搜集，在日常的工作中就要做好财务报表搜集，在搜集材料的过程中还要重视材料的客观性和真实性，对于这类材料一定要在平时就很重视对其的收集，年终再将其移交给档案人员保管。

4科室档案的收集

科室档案是在医院研究的过程中形成的文字或者是图表等数据资料，这也是医院科研活动的一个十分重要的凭借，这种档案的专业性相对较强，在收集的过程中存在着一定的难度。所以在收集的过程中可以选择在一定时期内移交给相关的管理部门，也可以由专门的部门和机构专门向科研人员索要和收集。这都是比较有效果的方式，所以在日常的工作中可以选择用多种方式进行资料的收集工作。

5基建档案和设备档案的收集

基建档案是医院在基础建设中建立的档案，这些档案在医院发展中都发挥了十分重要的作用，这一资料包括基建的工作计划、总结和项目估计等，也包括一些非常重要的施工执照和文件等，这些材料在收集的过程中一般都是要在医院专门的机构和专门人员负责下完成，收集工作完成以后再统一交给档案室，在这类档案的收集中还要有一些设备的相关内容，在收集这一部分档案内容时可以向设备维修和养护人员收集，档案管理者在收集工作完成后要对其进行分类管理。

6影像学档案和病理标本档案的收集

影像学档案是在病人就诊过程中形成的影像检查资料，包括核磁共振、CT、CR、X线片、超声影像、心电图、内窥镜影像等，影像学资料是医疗辅助诊断的重要依据，也是医院档案管理收集的重要内容，在医疗、科研、教学中起着重要作用。对于影像学资料的收集分为两个方面：一是对传统影像学资料的收集。传统的影像学资料一般以胶片或打印图像的形式存在，这就需要档案管理的专（兼）职人员按检查时间、病人检查号码逐一收集整理，确保资料连续、完整，及时归档；二是对数字化影像资料的收集。数字化影像资料是指保存在计算机中的病人检查资料，这部分资料收集起来较为容易，只需定期做出备份，按病人的检查号码排列即可。病理标本是病理科在进行病理学检验中制作的标本涂片，由病理科安排专人收集保存。

7病历档案的收集

病历档案在医院管理中一直占有一席之地，它是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，但是对病历档案的收集范围很多人存在误区，病历档案不仅仅包括住院病历，还包括门诊日志、门诊手术记录、门诊手术同意书、急诊科室的抢救记录、体检中心的职工健康档案等，由于这些档案资料由不同科室产生，对医院的医疗活动至关重要，因此医院要有明确规定，责令相关科室定期向档案室移交，档案室由专职人员定期收集整理，对未及时移交的病历资料要限期移交，确保病历资料的完整、规范、全面。病历档案是医院档案资料中的重点，对于病历档案的收集只能由档案管理专职人员完成。

8结语

医院的档案收集工作是一项比较复杂的工作，期间要涉及到很多的内容，对不同的内容也有着不同的收集和管理方式，在实际的工作中，档案收集和管理人员一定要对各项档案的内容进行严格的检查，这样才能更好地为档案管理工作打下坚实的基础，从而也更好的促进医院档案工作的发展和进步。

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中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0059-02

病理学是一门形态学科，研究疾病病因，发病机制，病理变化、结局和转归的医学基础学科，在医学教育、临床诊疗和科学研究上都扮演着极其重要的角色。不仅作为基础医学和临床医学的桥梁学科，病理学同时也是一门高度实践性的学科。为了适应时代的需要和达到GMER的要求，国内外高等院校纷纷采取“三早”的方法，即“早期接触临床，早期接触科研，早期接触社会”。而病理学在医学中具有重要的地位，应作为医学生早期接触临床的切入点。适当组织安排临床病理诊断的见习，可以增加学生的感性认识，增强责任感，激发学习兴趣，既能有效地将病理理论知识与临床实践相结合，又能让学生早期体会做医生的责任感和使命感，为学生早期接触临床提供重要的途径。为此，我科近年寒暑假期间均组织安排医学生参加临床病理诊断学见习，探讨如何更合理地计划、安排和实施学生参加临床病理见习，且收效良多。

一、临床病理诊断学见习具体实施方案和主要内容

临床病理诊断学见习的质量保证有赖于见习环节的管理，通过对见习前期，见习期间，见习后期三个环节的管理，对见习的全过程进行了有效控制，可使见习教学计划目标的制订、见习过程的组织与执行、见习效果和质量的评估等见习教学管理要素更加客观和合理。

1.见习前期。充分的见习前期准备工作是见习效果保证的重要基础。制订临床病理见习管理制度和计划要求，让学生明确见习目的。编写一本适合学生见习使用的工作手册，其中包含有临床病理诊断的基本流程和详细步骤，常见疾病和多发疾病的基本诊断要点，与临床科室医生和患者及其家属交谈注意事项等方面。临床病理诊断见习主要在已学过病理学理论的大二学生中开展，采取自愿报名的方式确定见习人员，见习前对同学进行培训，简要介绍相关注意事项并发放见习资料。

2.见习期间。见习期间的有效组织和合理安排是整个见习管理的中心环节。见习时间在寒暑假，根据同学的要求安排不同的时段，见习时间1周，每次安排10人左右。见习期间对同学进行分组，让他们分别参与到取材，切片制作，免疫组织化学，特殊染色，冰冻切片制作，图文报告制作和电脑查询系统的使用，病理档案管理的学习。可在有限的时间内安排尽可能多的同学参加病理见习，保证每个参与病理见习的同学尽可能全方位了解整个临床病理诊断的过程和具体内容。

3.见习后期。见习后期的总结和客观分析体现见习过程的收效，亦为今后工作的改进提供重要提示。见习结束后，让学生书写见结、心得体会并以不记名方式完成调查问卷，可以掌握学生的思想动态，了解学生的需要，通过总结和对结果的分析可取得本次见习工作的组织管理成效，发现存在的问题以及不足之处，根据学生的反馈意见及时整改和完善相关工作，为今后工作提供经验。

二、临床病理诊断见习的一些体会

1.理论联系实际，学生学习自主性提高。临床病理见习的开展，学生最直接的收获就是通过见习，亲身参与到整个临床病理诊断的日常工作中，不但了解了临床病理诊断的一般操作流程，还可以将学到的理论知识运用到具体工作中，达到理论联系实际的目的。例如在图文采集系统操作的见习中，学生可以见到一些熟悉的切片图，可以唤醒相关的理论知识的记忆，并通过带教老师对典型切片的讲解，学生对理论知识的理解更透彻，记忆更深刻。传统的病理学教学方式只为理论授课和实习课，教科书上的内容和实习课的的标本和切片一般都是比较典型和固定的，但疾病是个发展的过程且疾病有表现的多样性，使得传统的授课方式表现出明显的局限性，不利于医学生的学习和能力的培养。通过临床病理诊断见习，这样既可以让学生看到实际与所学的理论知识相符的一面，使相关理论印象更深刻，亦可以看到实际中与教科书上或实习课上较为单一的内容是有差别的，扩展了学生的知识面，也很好地补充了学校内学习的不足，锻炼了学生运用整体和联系的观点看问题的能力。在整个见习过程中，学生还需要将综合学过的解剖学，生理学、微生物与免疫学以及病理学知识，运用在临床诊断中，培养了他们综合思考问题的能力。而遇到问题的时候，学生可以通过翻阅专业书籍或是通过网上查阅资料等方式寻找答案，激发了学生学习的兴趣和学习自主性。初步的临床思维培养，为医学生以后的专业课学习和日后临床工作打下基础。

2.培养了学生的沟通能力和职业道德素质。临床病理见习，让学生以医生的身份参与到日常工作中。接待患者及其家属，为其查询病理结果，或是与临床各科室医生进行必要的交流，都是临床病理诊断工作中的内容，学生通过与患者及其家属，临床医生的交谈，解答其疑问，可以提高与人沟通的能力与技巧。职业道德素质的培养是培养医学人才的首要目标，在接待病人或其家属的过程中，可使学生对医患关系有正确的认识，这是医疗服务需求变化及现代医学观念变化对医务工作者所要求的。学生对“医者父母心”感受更为深刻，懂得如何关心爱护和体恤病人，应该怎样树立良好的医务人员的形象，明白到做为一名合格和优秀的医务人员，不仅要求有扎实的专业知识和高超的技术，同时必须具有良好的医德医风，强烈的责任心和使命感。

3.使学生进一步认识病理科和病理医生。因病理科不同于临床科室，通常不是直接面对病人进行诊疗工作，这一点使得刚学习病理学的医学生甚至一些临床医生对病理科及病理医生的认识有所偏差，认为病理医生犹如机械的阅片器，只凭显微镜下的图像就可作出诊断。但病理学是临床联系非常紧密和实践性非常强的学科，在医学中尤其是临床诊断工作中的地位极其重要，病理诊断通常认为是诊断的“金标准”，一个好的病理医生，除了积累一定的病理诊断经验外，还必有丰富的临床知识和宽广的知识面，因为病理与临床密不可分。

4.教师亦从见习带教中收益良多。在临床病理见习中，带教老师具有双重身份，既是老师亦是医生。一方面要传授医学知识，另一方面要有良好的医疗道德，因为在与学生的交谈中，教师往往会有意无意地传授自身的价值观和态度，这一切都可能会影响到学生。在带教过程中，教师必须提前梳理病理学的知识，复习相关的理论。老师必须重视带教工作，对教学工作认真负责，以身作则，为学生树立良好的形象。对教师来说这是一个很好自我学习和提高的过程。

三、存在问题及不足之处

从学生的心得体会及调查问卷的结果分析，见习过程中也体现出一些问题和不足之处。如很多同学都要求参加见习，但病理科容纳量有限，因此，有必要联系其他附属医院病理科给与安排更多的学生学习。学生普遍反映见习时间太少，并没有真正掌握临床病理诊断的步骤和要点。另一方面，临床病理诊断是一门实践性很强的学科，与学生所学病理理论知识要有机地结合，且见习学生尚未学习诊断学、内、外、妇、儿等临床专业知识，对专业术语理解有一定的难度，需要有专门的带教老师进行指导和介绍相关的专业理论知识。学生亦希望见习过程中能有更多的动手机会。这些都需要在今后工作的安排与组织中不断地完善和改进。总之，临床病理诊断学见习为医学生早期接触临床提供简便、快捷的途径，具有很强的可行性和实践性，值得一直推广实施。且应在实施过程中不断完善和改进工作，提高教学管理质量，才能培养出高质量，高素质的医学人才。

参考文献：

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医院是以解除病人痛苦，救死扶伤为宗旨。而实现这个宗旨除了医护人员具有精湛的医术和良好的护理外，伺时也需要一种必不可少的工具-医疗仪器设备来帮助医生们进行诊断、治疗，提高疾病的诊断率和治愈率。如何让医疗仪器设备在医疗工作中充分发挥作用，提高社会效益和经济效益，抓好医疗仪器设备的管理是关键。主要休现在选购、订购、验收、资产管理等四个环节。

1 选购

这是个首要环节，确定了要买何种仪器设备后，面临选择何种型号、规格的产品，要做到：第一，要考虑可行性、适用性、是否适用于医疗，教学和科研的需要。第二，要明确订购的产品应该具备的性能和技术指标。第三，在以上两点的基础上选购好型号和规格。第四，货比三家，原则上选择3-4个在国内外事有信誉，有生产许可证，有经营许可证及质量好，售后服务好的企业和厂家，向对方发出邀请，进行招投标事宜。首先听介绍，了解报价，医院订购医疗设备的决策人员经过认真论证、比较，做出决定。经过以上四个步骤，合理地、正确地选好所需购的仪器设备。

2 订购

选购好产品的厂家、型号、规格接下来的工作是订购。订购过程必然会产生一份具有法律效力的订购合同。合同的内容包括品名、型号、规格、生产厂家、价格、付款方式、到货日期、包装要求、售后服务、所购产品的配置和性能要求及其它附加事宜等均要考虑周详。一份有效合同应该建立在互惠互利的原则上，公平、透明、合理，明确供需方的权力和义务，同时体现出订购过程和规范性和严肃门生。

3 验收

到货后是验收，包括物资验收和性能验收两方面。验收要求验收人员认真负责，以本医院的利益为重，坚持原则，实事求是。

在物资验收过程中原则上要按有效合同和配置清单验收的要求验收。具体包括：(1)外观是否有损坏；(2)物资是否齐全；(3)是否符合订购的配置要求；(4)详细记录，记录其型号、规格、系列号或出厂编号、安装和验收时间；(5)资料收集，随机资料均要登记。

性能验收，是在仪器设备完全安装调试好后进行，由专业人员或操作人员、使用科室领导把关。对仪器设备按性能指标的要求进行逐项测试。

物资验收和性能验收两方面达到要求后才可以正式验收。

4 资产管理

资产管理是以上选购、订购、验收三个阶段的延续，仪器设备管理中的资产管理是一项很重要的工作，需要医院领导、管理人员及设备使用人员有较强的管理意识，并需要在实际工作中不断地完善。我院从1993年创三甲医院以来，医疗仪器设备资产管理工作开始步人正轨，经近十年的探索，管理制度得到进一步完善，管理工作水平得到很大的提高。管理工作主要体现在以下几个方面。

4.1 建立医疗仪器设备的资产管理制度，设立一套完整的账、物、卡，一式两份(设备科一份，使用科一份)，同时实行电脑化管理，每月定期增添新购的财产账，详细记录每台设备的名称、型号、规格、出厂编号、厂家、价格、购置时间、使用科室等；每年对全院的账、卡、物核对一次。

4.2 万元以上仪器设备效益分析。每月做好在用的万元以上仪器设备的单台效益分析工作，使用科室每月要将仪器设备使用的病人数、时间、收入、支出、机器运转等情况上报设备科，然后用电脑进

行效益分析、对比，报院领导提供参考；通过效益分析，加强了对医疗仪器设备的管理，大型仪器设备由专人负责，及时维护和保养；提高了仪器设备的使用效率，保证设备的正常运转，延长使用寿命。

4.3 做到合理、充分利用医疗设备。对一些科室使用率不高的设备甚至个别闲置的设备在全院范围内进行调配如呼吸机、常规设备等尽量不浪费设备资源。

4.4 医疗设备的报废。可随时申报。对于使用时间过长，几经维修不好，无使用价值的设备，必须经维修专业人员鉴定，认定没有维修和使用价值的才同意申请报废，经主管设备科科长(1000元以上

经主管院长)批准后正式办理报废手续，对部分符合报废条件但可用于教学的设备按报废留用处理。

4.5 仪器设备的档案管理。归档的材料包括从申请购买设备到验收整个过程中所形成的所有材料和设备的随机资料。主要包括：可行性论证表、申请表、招投标事宜、谈判记录、标书或合同、装箱清

单、验收安装报告、随机资料以及办理进出口手续的相关材料等。

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近几年来，医院的信息化建设进步很快，不少医院逐渐开始应用电子病案。我院于2010年3月，对病案信息采取了计算机数字化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院经过2年时间的运行和实际应用，现已基本完成病案信息检索、统计、病案影像调阅、还原等相关功能。本文就电子数字化病案应用及发展总结如下：

一、电子数字化病案的概念及优势

1、电子数字化病案概念

病案档案是关于临床医学的档案资料，病案作为医疗信息的原始资料，在医疗质量管理中起着重要的作用，不仅能为医院管理、临床、教学、科研的宝贵资料，也能对公安、司法、保险等部门提供重要信息。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。

2、电子数字化病案的优势

我院现保管着建院以来的所有病案近70万份，并且以每月近5，000份的字增加，病案数量的日益剧增及相关需求的增加，导致安全和利用之间的矛盾日益突出。传统纸张病案的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。又可能因年久灰尘多、变鼠咬等原因，使病案受损。

电子病历具有以下特点：（1）存储方便 电子病历可存储于医院电子病历服务器中，也可存储于光盘塔或磁带库中，所占的空间比传统纸质病历要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录影像科图片、心电图及手术麻醉等图片、声像动态信号等，使病历更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性；（3）共享快捷 利用电子病历，医生可在有工作站的地方随时检索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，进行下一步治疗。电子病历还可进行远程会诊和研究。（4）方便科研及教学 电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷的信息检索方式。

二、 我院病案电子化的实施和应用

我院于2009年3月启用电子病案档案管理技术，主要由病案的数字化加工、存储（或者直接存储）、首页、应用检索等4个方面构成。首先，对于原始纸质病案通过计算机终端逐页扫描的方式，采集数字化影像信息，保存数据到病案服务器同时刻成DVD光盘备份。每份资料进行扫描前都要详细检查其书写的完整性，拍摄后进行加密封锁，保证其病案资料的完整性和可靠性。用户可通过工作站调阅已电子化病案。 转贴于 同时在全院逐步实行病案首页、入院记录、首次病程记录、检验申请、检验报告、出院小结等部分病案的电子化，实行电子化的部分可以直接通过病案服务器并刻录DVD光盘备份。目前实行电子病案管理技术2年半以来，已基本完成库存50万余份共计1660万余页的电子化病案档案工作量，刻录DVD光盘1030余张。而临床上病历的完全电子化仍由于各种原因未完全实施，只是把检验报告、影像科报告、病理科报告、以及病案首页及出院小结的电子数字化，这些数据可以通过联网计算机直接实现存储。现在，通过电子化病案档案查找病案，只需数秒钟时间，复印1份病案只需两到三分钟，较原来查找纸质病历时间缩短3-5倍。节约病案室库房面积达2/3，工作人员所需人数减少了一半。医院工作人员经过授权后，可在院局域网内工作站上调阅病案供临床、科研和教学使用。

三、 电子数字化病案发展中的问题

我院目前只是着重于病案电子化的发展，全院病人信息及资料处于部分电子化的中间过渡时期，与完善的电子病历存在一定的差距，目前存在的问题有如下几个方面：

1、系统软件及硬件的配置问题。完善的电子病历功能要求：数据获取、数据输出和稳定的系统性能。这些都要求建立完善的电子病历管理系统及配备与之相配的硬件系统。目前我院着重只是实行归档病案的电子化时期，而完善的电子病历管理系统的实现是必然趋势，要求目前配备的硬件设施要具有兼容性，以备后期全面实施电子病历时可以继续使用。

2、电子病历普及的困难。大多数医务人员不能充分了解电子病历的功能、作用以及电子病历的必要性和必须性，同时能够熟练使用计算机的医务人员不足，阻碍了电子病历的推广。我院目前只对部分项目实行部分电子化的实验性阶段，大家的普遍积极性不是很高。

3、规范病历的格式及书写质量，确保病案及时归档。严格规范病历书写格式和医疗文书的书写。对于机打病历，严格手工签名，病历中所有涉及签名的处须全部实行手工签名。病案应在患者出院后一周内送至病案室。有少量病案间隔时间加长，这样就不能保证病案及时的电子化。今后院部应进一步完善相关政策保证病历的格式、书写质量及出院病案的及时归档，这些项目可纳入质量考核，或者与奖金挂钩，以引起科室的重视。

4、电子病历要确保其真实性和安全性。这是医院管理中至关重要的一方面。要保证电子病历内的医嘱、检验数据不能丢失或被篡改，医务人员自己的修改要有记录，应该利用尽可能的手段确保电子病历的可靠性和一致性。

5、电子病案的法律效力。病案室患者中要的就医证据，也是裁定医疗纠纷的关键证据。虽然目前数字签名可以确保电子病案本身的可靠性和完整性，但由于现阶段我国目前没有对电子病案的相关法律规定，关于医务人员的电子签名具体在实施过程中仍有很多分歧。卫生行政主管部门应尽快出台有关法律以确定其法律地位。