慢性病健康档案范文

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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01

电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：

1 慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难

1.1 慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。

1.2 慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。

2 电子健康档案的建设

2.1 加大健康体检的覆盖率。

第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。

第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。

2.2 不断完善体检项目。

第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。

第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。

2.3 改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。

2.4 改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。

3 电子健康档案对慢性病管理的影响分析

3.1 电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。

举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。

除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。

3.3 利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。

4 结束语

慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。

参考文献

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【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不规范表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。

2 造成原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。

2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。

2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。

2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

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[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。

1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。

1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。

1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。

1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。

1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。

1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。

1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。

1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。

1.3 一般的社区干预内容

包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。

1.4 疗效评价

按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压变化的比较

干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效的比较

干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。

社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。

[参考文献]

[1] 刘德平，曾学赛，曾环字，等.老年人24小时动态血压正常参考值研究[J].中华老年医学杂志，2004，23（10）：729-730.

[2] 刘力生，王文，姚崇华，等.2009年基层版《中国高血压防治指南）×摘录[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74.

[3] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.

[4] 杨静，金翠香，张成秋.社区护理干预对老年高血压患者的效果分析[J].中国卫生事业管理，2006，22（11）：673-674.

[5] 李晓红.当前社区慢病管理的现状分析及措施[J].中外医疗，2009， 30（6）：120.

[6] 李惠娟.疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探[J].上海预防医学杂志，2010，22（6）：332-335.

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中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

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【中图分类号】R181.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0088-02

慢性病全称慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指长期的不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一组疾病[1]。近年来，随着社会老龄化和经济的发展，人民生活水平的提高、膳食结构的变化、生活节奏的加快等多种因素的影响，致使我国居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行为和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人数占总人数的60% -80%，慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡。社区作为进行慢性病防治的平台，是促进健康的主要场所，以社区为基础的项目目的就是帮助个体和社区建立克服这些障碍的桥梁。

1社区慢性病防治中存在的主要问题

1.1社区卫生服务中用于慢性病防治的经费不足，社区医生待遇偏低：目前对慢性病的防治建设方面，资金来源主要靠国家、省、市政府投入为主，每年拨出的经费有限，主要用在社区开展几种主要慢性病和危险因素的管理和干预项目。除了基本医疗，社区卫生服务机构还没有找到更多的补偿渠道。此外，社区医生普遍报酬偏低，再加上晋升空间有限，导致其工作积极性不高，很难留住高素质人才。

1.2社区卫生服务中心对慢性病管理不到位：在全国多数地区，社区卫生服务站点普遍进行了居民慢性病情况摸底调查，涉及社区中居民详细的既往病史和身体健康情况资料，并以户为单位建立了健康档案，这些资料对居民的身体健康情况具有重要的参考价值。但是这些档案在建立之后疏于管理，一段时间之后几乎均成为死档，并没有跟踪居民的健康问题，因此，也不能通过健康档案体现慢性病病人的病情进展和防治情况，产生动态资料不足，管理资料不齐的现状。

1.3社区卫生服务中心医疗设施有限人员素质偏低：社区卫生服务站作为基层卫生机构，其相应的医疗配置落后，在社区规模和人口结构不断变化的今天已有些不相适应。其次，全科医生缺乏必要的慢性病治疗知识技能的培训，不具备制定健康教育和健康促进计划、慢性病危险因素干预和对工作开展评估的能力。

1.4社区卫生服务中心缺乏从事慢性病管理的人员：我国幅员辽阔，城乡居民集居不平衡，乡村居民地广人稀，按国家规定 1000：1.3设置社区卫生服务中心在编人员比例远远不能满足慢性病管理需要。造成偏远山区居民不能享受到慢病健康管理的成效。

2相应对策和经验

2.1加大政府财政投入，拓宽资金来源：加强政府主导的资金来源最直接的方法是将社区慢性病防治的主要指标，如政府年度财力投入、标化后的主要慢性病发病率与死亡率、主要慢性病的控制率、吸烟控制率等列入政府工作绩效考核指标。制定社区健康管理评价指标体系和考核办法，加强对责任主体的问责，明确政府作为问责“第一责任人”应承担的权利和义务。探索吸纳民间资本的投入的途径，提供优惠的扶植政策，如减免税收，政府给予适当比例的医疗投入。逐步提高全科医生待遇，各级政府可根据实际情况实施政府直接补贴，提高全科医生工作积极性，保留优秀的人员。

2.2健全长效应答机制：社区卫生服务中心应该将慢性病防治作为工作重点，以社区居民的个人健康档案作为根本，实施慢性病三级预防保健策略，注重早期预防，对那些在档案中表现为轻中度病症的患者，实施定期体检办法，以便及时掌握患者病情进展，并将在社区中开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预作为预防与控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同时，对于重度病症患者，应建立实时的咨询诊断关系，对于与三甲医院建立双向导诊的社区医院应将病情异常的重度病症患者及时导诊，使慢性病的“防”和“治”在社区卫生服务机构真正结合起来。

2.3定期开展预防保健宣传：各社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，定期举办慢性病健康知识讲座、预防保健和治疗康复技能培训讲座，开展慢性病健康咨询以及戒烟、限酒、少盐、适量运动、合理膳食的健康教育， 积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。

2.4建立多部门协作机制，加大人员培训：建立双向转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系[3]。加大培训杜区卫生服务人员的力度，提高社区全科医生的医疗技术和综合素质，制定社区慢性病防控人才培养计划。各地按照实际情况制定人才计划。划出培养专款，用于师资、基地及教材的开发。通过组织大中型医院医务人员对口支援、发挥退休人员余热等多种途径大力培养和充实全科医生队伍[4]。

2.5统筹城乡人员管理，建全晋升机制：城乡慢病管理人员根据需要，按比例区别对待。保证待遇情况下多恰当安排边远山区的慢病管理人员。由于偏远地区生活水平和收入偏低等因素，导致这些地区很难吸引优秀的全科人才，而我国医疗资源分布不平衡致使偏远地区更需要专业性较强的慢性病防治人员，这就需要本地政府和卫生部门健全全科医生的晋升机制，使得专业技术水平高与经验丰富的人员有更大的晋升空间，充分发挥自身的积极性，也为新人的引入提供有效的参考。

3结语

我国自1997年开始在社区中开展社区慢性病综合防控工作。目前我国政府的卫生区域规划、医政部门、基层部门对社区卫生服务的建设已基本完成[5]。各地要制定社区卫生服务技能培训规划，将慢性病管理纳入专项和全科医生培训计划之中，各社区卫生服务中心要依托自身的资源制定年度进修培训和日常学习计划，要建立健全慢性病管理工作机制。慢性病综合防治是一项艰巨而又繁琐的工作，是需要多系统的综合配合，是需要长时间的社区层面的广泛健康教育宣传、健病预防机构的联动，形成一个科学有序的筛查、管理、干预、治疗的康促进活动的开展和街道办事处、社区卫生服务机构、三级医院以及慢性网络才能够实现。

参考文献

[1]WHO. Updated projections of global mortality and burden of disease. 2002-2030：Data sources， methods and results[R]. Geneva：WHO.2005

[2]卢建华，吴建国，吴静娜，等. 构建适合中国国情的健康管理体系[J]. 中国全科医学，2009，12（2）：212

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近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。

1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析

1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。

1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

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【关键词】慢性病；预防与控制；能力

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状

基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。

从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预

慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。

2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。

2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。

总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。

较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议

3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。

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【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0688-02

目前，我国人口老龄化正在加速，2010年中国60岁以上的老年人约有1.69亿，与此同时，与老年病相关的慢性病也呈日益增长的态势，严重威胁老年人的健康。社区医疗服务机构应积极探索老年慢性病医疗服务，调整服务意识和服务模式，把预防保健、医疗服务、健康教育融为一体，对建立科学、规范、有效的社区老年慢性病管理模式具有十分重要的现实意义。

1.老年慢性病患者对社区卫生服务的需求

社区老年人慢性病患病率高、病程长、治愈率低，常伴有合并症，给医疗服务工作和卫生资源的合理利用带来了挑战。老年人群的健康状况决定了他们是社区医疗保健服务需求量最高的群体，对社区卫生服务的需求呈多样化，目前的社区医疗服务模式远远不能满足他们的健康需求。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为老年慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。

2.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的作用和意义

通过网络模式可以对社区老人慢性病患者提供规范化、信息化、专业化的健康管理，建立起由社区医生、老年人群共同参与的慢病防治体系，有效实现医生、患者在线的互动交流。另外，也利于社区医生统计慢病管理的相关数据，加强社区慢病防治工作。因此，网络模式能为慢性病患者建立一个新型社区卫生服务平台，帮助老年人群更好地关注自身健康，提高生活质量。

2.1 有利于社区医务人员更新服务观念和改变服务模式。老年人是社区卫生服务的重点人群，积极采取有效的干预措施和防控策略，能减少慢性病发病率，降低慢性病危害。社区卫生医务人员应不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，从单纯医疗护理服务向预防为主、促进健康、防治疾病和身心康复转变，从“以病人为中心”的服务理念转变到“以健康为中心”的卫生观念，最大程度地满足社区内老年慢性病患者的医疗卫生服务需求，完善社区医疗服务。

2.2 推行社区医疗保健服务一体化。慢性病对社区老人居民的健康影响日益突出，利用网络技术为社区老年慢性病健康管理提供远程监控并实时诊疗咨询，建立基础信息数据库，逐步建立和完善慢性病监测系统，努力推行预防保健、应急救治与预后康复服务一体化模式，促进老年人的健康，提高他们的生活生命质量，也为社区医疗服务协调发展创造条件。

3.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用

社区老年慢性病网络健康管理能提供患者生命体征等基本信息，根据患者的情况为其提供医疗指导，同时也为老年慢性病患者的医疗保健提供所需的数据。

3.1 完善电子健康档案，信息共享，加强老年慢性病管理。医护人员通过开展健康调查、免费体检、慢性病的普查和治疗、健康宣传等活动，收集和完善社区老年慢性病相关信息，建立电子健康档案，实现信息化管理。社区医务人员全面掌握老年人的健康状况后，有针对性地进行治疗，定期访视检查，指导合理用药，控制病情发展。社区、医院、卫生管理等部门通过信息共享获取健康信息的资料，方便老年人的就诊和医疗管理。随着社区卫生网络逐步建成和完善，社区医生将老年慢性病档案进行归类管理，输入病人或慢性病名称，能立即调出健康档案，了解病史等信息。

3.2 实施健康干预，将慢性病防治关口前移。社区医生通过网络管理对老年人群的健康状况进行监测，主动提供医疗和健康干预，在慢性病高发季节加强相关知识的宣传及健康行为指导，提供切实可行的卫生服务，不断促进社区老年人群强化自我健康管理意识，实现慢性病防治的关口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增强基层医疗卫生服务能力。

3.3 建立社区家庭监护中心，实现远程治疗和监控。通过网络化管理，在社区卫生站设立医疗信息交互平台，实现社区医生与慢病人群间的互动，改变了传统医患模式，尤其是移动通信和互联网技术的飞速发展为远程监护提供了强有力的技术支持。建立社区家庭监护中心，通过网络与老年慢病家庭相连通，将远程医疗拓展到家庭，强化了社区保健职能，对慢性患者进行医疗随访和预防保健、健康饮食等方面的咨询，老年患者可以足不出户就享受到医疗服务，提高对慢性疾病的早期诊断与防治。

总之，以个人健康为核心、管理信息为纽带的网络模式在社区老年慢性病健康管理工作中的应用，增强患者与社区医务人员的互动，实现疾病的早期检测和预防，降低慢性病患者的治疗成本，体现了信息技术在社区卫生领域的应用，提高工作效率、服务质量和管理水平，拓展社区卫生服务功能和信息化建设，有效地促进社区卫生服务可持续发展。

参考文献

［1］ 符定莹.《慢性病和社区健康管理》、《现代预防医学》，2009年第36期.

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收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2　开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3　分级预防管理

3.1　一级预防　又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2　二级预防　即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3　三级预防　该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

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【中图分类号】R197

【文献标识码】A

慢性病是目前严重危害社区居民健康的一种主要卫生问题，社区卫生服务机构作为慢性病管理的主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥重要作用，因此探索社区慢性病管理模式也就成为各地社区卫生服务机构重要的科研任务。2007年底，深圳市宝安区观澜人民医院牛湖社区健康服务中心被选为国家科技支撑计划中社区疾病预防与控制适宜技术推广应用和中远期效果评估研究监测点，在试点中，对慢性病的不同管理模式进行了认真探索与实践，并对不同管理模式下慢性病的管理效果进行比较分析，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 收集牛湖社区健康服务中心2008-2010年不同管理模式下有关慢性病管理的所有资料记录，包括慢性病筛查资料、登记资料、管理效果资料等。

1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社区健康服务中心医务人员和设备设施变化不大的情况下，对单人管理模式、专科团队管理模式、全科医师首诊负责制管理模式等三种社区慢性病患者健康管理模式进行现场研究，从慢性病患者筛查和管理数量、管理效果等方面对不同的慢性病管理模式进行比较和评价。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 单人管理模式（2008年及之前） 由1名全科医师兼职管理慢性病患者，包括建立慢性病管理专案、随访、转诊等；其他全科医师只负责筛查，不进行管理，全科护士也不参与慢性病管理工作。

1.3.2 专科团队管理模式（2009年） 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2名全科医师、1名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等；其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参号慢性病管理工作。

1.3.3 全科医师首诊负责制管理模式（2010年及之后） 将疾病诊疗中的“首诊负责制”原理引入到慢性病患者健康管理的各个环节中，形成了全科医师首诊负责制的慢性病患者健康管理模式。其定义为：在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式。简单讲，就是谁发现，谁管理，谁负责。

1.3.3.1 组建工作团队 组建6个慢性病管理全科医师首诊负责制工作团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成。首诊医师对慢性病患者的筛查、管理、随访、转诊等所有环节负责，团队里的护士协助全科医师共同做好本团队的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科医师首诊负责制管理模式的制度建设 为了使“全科医师首诊负责制”得到有效落实，我们从社区卫生服务的连续性以及基本医疗与基本公共卫生融合的角度考虑，对各服务的关键环节进行了相应的管理规定和制度设计，如全科医师首诊测血压血糖制度、首诊建档制度、团队交接班制度、基本医疗与慢性病管理相融合的首诊医师负责制、医疗安全重点环节管理制度、慢性病管理质量评价制度、双向转诊重点人群追踪管理制度、全科护士在慢性病管理中承担的任务以及重点人群管理规定及注意事项等，依据这些规定和制度规范各团队的工作。

1.3.3.3 全科医师首诊负责制管理模式的绩效考核办法 社区健康服务中心为配合“全科医师首诊负责制”工作模式的实施，制定了与之相适应的绩效管理模式。（1）以团队形式进行考核，将团队工作量纳入整个团队的绩效考核中，使团队目标与个人绩效挂钩；（2）初期考核以“数量”为主，待各方面条件成熟，再注重工作“数量”和“质量”的平衡；（3）考核注重基本医疗服务和基本公共卫生服务的有效结合。核心在于各项公共卫生服务项目的考核。将各项公共卫生服务按单位工作时间赋予分值，如高血压筛查登记赋值为8分，儿童体检赋值为16分，从而使各项公共卫生服务之间的比较能够转化成客观的评价标准，促进二次分配方案的形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率或构成比表示，采用X2检验，以P

2、结果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者筛查情况 全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病患者筛查数量远高于单人管理模式和专科团队管理模式下的筛查数量，见表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理数量 在专科团队管理模式及全科医师首诊负责制管理模式下，慢性病患者管理数量明显多于单人管理模式下的数量，特别是实施全科医师首诊负责制的慢性病管理模式后，高血压患者管理数量比单人管理模式下增长971.19%，糖尿病增长了752.63%，见表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三种管理模式下的慢性病患者的规范治疗率、控制满意率、档案资料完整率间差异均有统计学意义（P

3、讨论

本研究发现，2008年实施的单人管理模式，慢性病患者筛查和管理数量最少、管理效果也最差，其管理对象只针对社区户籍居民，对外来劳务工慢性病患者几乎没有进行管理，由于只有1名全科医师对社区慢性病患者进行管理，其精力有限，所以管理数量与效果不可能会好。

2009年实施专科团队管理模式后，由于参与社区慢性病管理的医务人员数量增多，并且实施社区慢性病专科化的团队管理，无论从技术力量还是从时间精力方面都要优于单人管理模式，因此慢性病患者筛查和管理数量、管理效果明显要好，管理质量也比较高。但是，实施过程中发现专科团队管理模式有许多弊病，主要表现在以下几方面：（1）慢性病筛查与管理脱节。全科门诊医师只筛查不管理，慢性病管理团队医师主要负责管理，参与慢性病筛查比较少。（2）筛查病例数量少。全科门诊医师不直接管理，无责任无压力，筛查工作量与全科门诊医师收入不挂钩，导致全科门诊医师落实筛查的积极I生不高。（3）管理患者数量有限。当病例增加到200例以上时，管理团队感觉力不从心。（4）慢性病管理医师与全科门诊医师互不认同。慢性病管理医师认为慢性病管理工作繁琐、压力大，而全科诊疗相对简单。全科医师认为慢性病管理医师工作比较轻松，只需为慢性病患者建立档案、录入资料、随访，还可以拿到平均绩效奖金。（5）慢性病管理与全科诊疗分离，不符合全科医学服务理念。

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慢性病又名慢性非传染性病症，它并非特指某种疾病，而是多种病症的代名词。像高血压、糖尿病和冠心病等，均属于慢性病症[1]。由于此病症的发病人群多以老年患者居多，再加上此类病症具有病程时间长且易反复发作等特点，随着患者年龄的增加，能使其肾脏、心和脑等重要器官受严重威胁，从而使患者的生活质量受影响[2]。社区健康档案管理是服务设施中的一种方法，通过将患者的病情分类，并予以针对性管理方案，能有效改善其生活质量。为进一步探究对老年慢性病患者予以社区健康档案管理，对其改善生活质量的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年1月前未实施社区健康档案管理的老年慢性病患者46例为对照组，其中男27例，女19例；年龄63～81岁，平均（77.6±2.3）岁；病程1～7年，平均（2.7±1.8）年；冠心病15例，糖尿病17例，高血压14例。另选取2013年1月后实施社区健康档案管理的老年慢性患者46例为研究组，其中男26例，女20例；年龄64～82岁，平均（78.5±2.4）岁；病程1～8年，平均（2.9±1.7）年；冠心病14例，糖尿病19例，高血压13例。根据上述所述，把对照组与研究组患者的临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

为患者构建健康档案，全面评估患者的病情及基本情况，并依照患者的具体病症状况予以分组。健康管理模式实施前，社区人员可以调查问卷的方式，对患者的膳食结构优良率和服药依从性、疾病知识知晓率和生活方式优良率等进行了解，并通过与患者的实际情况相结合，予以正确合理的干预措施，其中包括：生活方式指导、健康教育和疾病治疗指导等。同时，社区医护人员还要定期对患者进行健康教育指导工作，对老年群体的活动特点予以充分利用，对活动地点及时间合理选择，并向患者发放治疗及预防宣传手册。对知识水平低下患者，社区医护人员可采取模拟训练及操作演示等方法对患者实施教育。加强教育宣传工作，设立社区健康宣传板，以画报的形式将预防措施、注意事项和用药方法等展现出来，这样便于患者阅读。对伴有紧张、焦虑等心理素质低下患者，社区医护人员可通过对话交流的方式，向患者简单介绍疾病相关知识，耐心解答患者的疑虑及担忧，对于患者的倾诉要做到细心聆听，时常鼓励安抚患者，帮助患者树立自信心。此外，社区医护人员还应做到定期随访观察，对患者的饮食控制及服药情况予以了解，对治疗过程中发生的问题采取及时处理。在走访过程中，社区医护人员还要监测患者的疾病指标情况并将其整理成档案，这样能为后期治疗提供数据支持。此外，每个月社区医护人员都会对社区居民的心率及血压情况进行检测，根据不同患者的具体情况，为其制定合理的家庭管理方案，同时，没三个月都会对患者的体重、身高及血糖情况进行检测，并对估算患者的健康指数，每隔7天对电话随访1次，这样能对患者的病症状况及生活改善情况予以及时了解。

1.3评价标准

实施SF-36（生活质量评定表）对实施前后患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况。生活方式优良率：患者谨遵医嘱，饮食习惯合理化、运动锻炼适当；服药依从良好率：定期复查、药物服用定量定时。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比观察患者实施前后的指标改善情况

实施前，患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况与实施后相比，组间数据差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2对比观察实施前后患者的生活质量情况

实施前，（74.5±8.1）分患者的生活质量评分，实施后，（82.3±11.1）分为患者的生活质量评分。经对比，实施前明显低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

病因复杂、易反复发作和治疗时常长等，是慢性疾病的主要特点，再加上受外因因素的影响，如老年患者的年龄较高、其机体抵抗能力较低等，很容易导致患者在治疗过程中出现焦虑、紧张等不良心理情绪，又或者是饮食控制不合理及不遵医嘱服药等，从而使治疗效果受影响[3]。健康管理是一门新兴学科，它主要是表示，将针对性干预措施落实到患者的治疗过程中，从而达到健康管理、延缓及阻碍病症的目的。健康档案管理是一种服务机构，通过对患者病情状况的全面评估，并将其设置成档案，再根据不同的患者的具体情况，为其制定针对性的指导工作，这样不仅有助于患者的病症的改善，而且还能使患者的生活质量得到提高[4]。从上述研究结果中可以看出，老年慢性病患者予以健康档案管理，能使患者的的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标情况得到改善，使其生活质量也明显优于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，健康档案管理模式的实施，对慢性病症的改善及生活质量的提升具有重要作用。除此之外，社区健康档案管理的实施，还有助于医护人员对患者治疗过程及病情变化情况的全面掌握，对治疗方案的调整能提供重要依据，同时还能节省医疗中开支及资源。由于现下健康档案管理工作仍处于发展阶段，为了能使其更加完善，本人提出以下几点意见：①设立电子健康档案，通过互联网实施综合干预；②健全社区健康监测网络，对检测实施计划予以制定；③为每位患者制定一张健康卡，将患者的基本医疗信息输入健康档案内，这样便于医护人员的患者信息的提取，避免救治时间受延误。

总而言之，将社区档案管理应用到老年慢性病患者的临床治疗中，即能加快患者病症康复，而且还能使患者的生活质量有所改善，值得临床应用推广。

作者:何红球 单位:桂林市人民医院北门社区

参考文献

[1]陈冬雅,钟雪花.社区老年慢性病患者在实施健康管理模式后的改善情况评价[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(18):192-194.

篇12

文献标识码：B 文章编号：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，快节奏的生活方式和不良的饮食，高血压

[1]?糖尿病等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势?在我国，糖尿病的高发病率?

高并发症率?高致残率和低知晓率?低治疗率?低达标率等情况比较严重[2]，社

区慢性病已经成为重大的公共社会问题[3]?为探索社区慢性病管理的有效模式，

我们街道所在的上城区自20

12年初开始全面实行居家医疗服务，我中心根据所在管辖地区的慢性病病人情况，实施了“

居家医疗131”模式?实行1年以来，取得了良好的效果?报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：

2012年4月前在本服务中心登记的健康档案中筛选出高血压患者551例，无合并症，无其他基

础性疾病，年龄45～85（69.06±11.65）岁，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，无合并症，无其他基础性疾病，年龄34～85（69.09±12.57）岁

，其中男212例?女238例?患者的性别构成经χ2检验，年龄经独立样本t检验后

，差异均无统计学意义（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家医疗131模式：依托一个健康管理师团队，团队组成是由一个健康管理师+一

名中

医师+一名公卫医生+一名全科护师?每一位社区居民在签约一名健康管理师以后，事实上将

获得由这个团队提供的全方位的公共卫生服务产品?包括简?便?验?廉的中医适宜技术的

提供，计划?免疫相关的公卫服务，以及社区全科护理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康档案：慢性病的健康档案包括以下几个方面：①基本情况：

年龄

?性别?身高?职业?联系方式?家庭住址等?②饮食习惯?运动频率?吸烟?饮酒等?③

首次血糖?血压值，糖尿病分类?高血压分级以及现在治疗情况等?④随访了解高血压相关

知识膳食结构?运动情况?服药依从性?烟酒嗜好并记录?⑤问卷调查?

1.2.3 居家医疗服务随访办法：于居家医疗服务开始前后，辅以自制量表调查填写健康

档案

中的相关内容?实施期间，以患者就诊?上门随访?电话随访等方式进行相关慢性病健康教

育，每隔3个月定期测量记录患者血压和血糖?

1.2.4 居家医疗服务效果评价方法：居家医疗服务实施时间1年，在干预前后对患者的疾

病知晓率及相关行为情况进行调查?将调查资料录入电脑数据库，经逻辑查错后保存?

1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采

用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验?P

异有统计学意义?

2 结果

通过实施居家医疗，社区慢性病患者的血压?血糖控制率较前有显著改善（P

）；不良生活方式?饮食及运动较居家医疗前有显著变化（P

晓率?依从性与之前比较，均有统计学意义（P

3 讨论

开展居家医疗，是社区卫生服务的又一个尝试?中心实行的“131”居家医疗服务模式，由

于对社区居民提供全方位的社区卫生服务，将有助于加强慢性病管理[4]?

探讨居家医疗的服务内涵，从以下三个方面着手：（1）完整的健康档案?健康管理师将为

签约的居民及家庭建立完整的个人和家庭健康档案，完整的健康档案强调信息的详实以及能

涵盖居民生老病故的整个周期，具有连贯性，并强调动态跟踪?完整的健康档案可给慢性病

患?残疾人?精神病患者以及90岁以上的老年人及时随访的服务?随着工作的开展，电子健

康档案还将以信息平台开放的形式让居民在家中就能通过互联网查看自己的健康信息，形成

服务-反馈-再服务的循环?（2）丰富的中医内涵?我们中心前身为中医医院，有扎实的中

医基础和实力，有较多的优秀中医师?在健康管理师团队中，我们增设了一名中医师?将全

科医学中的预防和中医“治未病”的理论紧密联系，在社区居民中开展中医辨识体质和推广

中医适宜技术?每个团队都能开展中草药煎配，开展针灸?推拿等中医理疗项目?同时对中

医人才的培养，鼓励深造?跟师?参加中医骨干班学习?增加中医内容的院内培训等，努力

打造中医氛围浓厚的社区卫生服务模式?（3）优质的全科服务?“以病人为中心”的服务

理念，其核心是一切围绕老百姓的健康需求?健康管理师团队以提供优质的全科服务为目标

，全力做好健康咨询?健康促进等基础服务?另外根据社区人群的需求，积极探索延伸服务

项目?中心从2006年开始，便与省中医院合作探索符合社区卫生服务功能的体检中心；中心

自2009年开始，下属的各团队都能开展常规检验项目；从2011年开始，由卫生局出面，在原

来双向转诊的基础上，开通了浙二医院的专家预约?中心精心打造的托老病房，也可为签约

居民提供必要的服务?

通过一年的观察，我们认为居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管

理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果，值得推广?

参考文献

[1]张玉卿.社区综合干预对原发性高血压患者不良情绪及遵医行为的影响[J].

实用心肺脑血管病杂志，2013，21（7）：37-38.

[2]王会奇，何松明，李东升，等.社区糖尿病综合干预效果评价[J].安徽医学，2013，

34（4）：119-122.

[3]胡芳英.个体化护理干预对老年干部高血压患者生活质量的影响[J].心脑血管病防治