临终护理综述范文
时间：2023-05-29 08:56:25
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篇1
有机磷农药为人工合成的难逆性胆碱酯酶抑制剂药，可通过呼吸道、消化道及皮肤粘膜接触进入人体，其化学结构属有机磷脂类化合物，对人体有强烈的毒性，若处理不及时会引起死亡。有机磷农药中毒患者能否有效迅速清除毒物，及时足量、持续有效使用解毒药物是抢救成功的关键。临床抢救配合中，护理人员要积极做好毒物清除、特效解毒剂阿托品使用、胆碱酯酶复能剂的应用、心理护理、预防并发症等工作，以提高治愈率。
1 一般资料
1.1有机磷农药分类 常分为三大类：①剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷、保棉丰、氧化乐果；②高毒类：甲基对硫磷、二甲硫吸磷、敌敌畏、亚胺磷；③低毒类：敌百虫、乐果、氯硫磷、乙基稻丰散等。
1.2中毒途径 有机磷农药中毒途径有三个：①经口进入--误服或主动口服（见于轻生者）；②经皮肤及黏膜进入--多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；三是经呼吸道进入--空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10min～2h内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6d内发病。
1.3危害 有机磷农药中毒患者病情发展迅速，病死率极高，死亡原因为呼吸循环衰竭、气管痉挛、肺水肿。
1.4治疗措施 主要有迅速清除毒物减少吸收、使用特效解毒剂阿托品和胆碱酯酶复能剂如解磷定、氯磷定等。
1.5临床资料 2009～2013年我院收治的急性有机磷农药中毒患者24例，其中男4例，女20例，年龄8～66岁，平均41岁。其中口服中毒21例占87.5%，经皮肤吸收中毒3例占12.5%。其中重度中毒2例，中度中毒18例，轻度中毒4例，2例重度患者死亡。
2 护理措施
2.1迅速清除毒物
2.1.1无论是口服还是皮肤吸收中毒，均应脱去患者的衣服，用肥皂水清洗全身（眼睛用生理盐水清洗）后更换干净的衣服。
2.1.2对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。洗胃越早越好，不论服毒时间多长，都应给于洗胃。一般食物排空时间为4～6h，服毒后胃排空运动慢，国内外报道毒物可在胃中停留8h，有不少病例，服毒时间虽已超过6h，甚至24h，呕吐物或胃液中还有有机磷农药味，因此不要因超过生理排空时限而放弃洗胃。
常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。因敌百虫遇到碳酸氢钠等碱性溶液时能分解成毒性更大的敌敌畏、甲拌磷遇到高锰酸钾氧化剂被氧化后毒性增加。所以，为确保安全，在毒物不确定的情况下，常用清水或生理盐水作为洗胃液。温度以不高于体温为宜，以免因温度过高，增加毒物的吸收；过冷对中毒者的胃肠道有刺激作用，尤其是冬天，患者可因水温过低导致寒战或心血管系统的反应，对于老年人可诱发心绞痛等症状。
神志清、治疗合作者可自饮清水后刺激咽峡呕吐达到洗胃目的。意识不清者或不能配合的患者，立即用洗胃机洗胃，洗胃时给予左侧卧位，头偏向一侧，插管前应清除口腔内异物，取出义齿， 胃管插入后先吸净胃内液体，用洗胃液反复彻底洗胃，直至洗胃液澄清无大蒜味为止。洗胃时护士要经常给患者更换，按揉挤压腹部，防止胃内皱袭处及死角的残留毒物有效冲洗，洗胃时动作宜轻柔，注水不可过多、过快，每次以洗胃用水量在300～500ml为宜，避免动作粗暴造成撕裂损伤、责门撕裂综合征。洗胃后需保留胃管，每隔1～2h再洗胃，保留胃管所需时间依病情轻重决定，一般在第1次洗胃后6～12h，对重症患者可保留胃管12～24h。
2.1.3因有机磷农药经消化道、呼吸道、皮肤黏膜吸收后，迅速分布于全身脏器，浓度最高的尤其以肝脏为主，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少，排泄的速度较快，均能在24h排出，排泄的途径大部分最终由肾脏排出，小部分由粪便排出。所以，为减少毒物的吸收，洗胃结束后应嘱清醒患者及时排大、小便，昏迷患者给留置导尿及清洁灌肠，必要时可给硫酸镁导泻。方法是洗胃后从胃管中注入 50% 硫酸镁注射液40～60ml。使用泻剂时要注意：泻剂只能用盐类，不能用油类，另外，对重度中毒者应禁用硫酸镁液导泻，因Mg2+有加速呼吸中枢抑制的危险；有关资料报道，国外近几年来，在活性炭阻止毒物系数方面做了大量研究，主张将活性炭作为阻止毒物吸收的首选方法。
2.2积极配合用药治疗 在清除毒物的同时应迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早、足量、反复持续应用解毒药物阿托品，以在短时间内达到阿托品化。在使用阿托品过程中要谨慎细致观察和记录瞳孔的大小，以判断是否到达阿托品化或发生阿托品中毒。阿托品化的指征：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干，肺部湿音减少或消失；心率加快等。当患者达到阿托品化或者毒菌碱样症状明显好转时，要及时报告医生，将阿托品改为维持用药。如患者表现瞳孔针点大小，面色苍白，皮肤潮湿，出汗多，肺部湿罗音明显及心率减慢则为阿托品不足，应立即向医师汇报及时加大阿托品剂量。若患者出现瞳孔较前散大，神志不清、抽搐、烦燥不安，昏迷以及伴有尿失禁等临床表现，则提示有阿托品中毒，应遵医嘱停用阿托品。
对于中度或重度中毒者应尽早应用胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定等，因胆碱酯酶和有机磷农药结合，72h即形成Ⅱ型磷酸化胆碱酯酶（老化酶），若超过72h，再使用收效甚微，故复能剂应用一般不超过3d，与阿托品合用时，阿托品应适当减量。用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。
2.3密切观察病情 每5～15min测量一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，发现异常及时报告医生。注意防止反跳的发生，急性有机磷农药中毒反跳的原因是多方面的[1]，可能与农药种类、中毒程度、洗胃不彻底、阿托品使用不当、胆碱酯酶复能剂使用不当、输液不当、观察病情不细致有关。所以密切观察病情变化是非常重要的，只有密切观察病情变化，才能够及早发现，并给予及时处理异常情况，挽救患者的生命。
2.4积极预防并发症的发生
2.4.1预防感染 重症患者用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度、用1∶50084消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。
2.4.2预防呼吸衰竭发生 有机磷农药中毒后导致的呼吸衰竭是引起患者死亡的最主要因素。有机磷中毒的各个阶段均可发生呼吸衰竭，要特别注意观察。呼吸衰竭最早出现的表现为面部及颈部肌群的无力，患者表现为平卧时头不能抬起，眼睑上抬无力，无笑容、表情淡漠，坐位时患者头偏向一侧，甚至咀嚼肌无力、继之出现四肢近端肌群的无力，患者上肢不能抬起，双下肢行走无力。可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。我们应根据病情让患者平卧，头偏向一侧，立即吸氧，认真观察患者的呼吸节律，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，准备气管插管的用物及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管，持续或间断应用呼吸机辅助患者呼吸[2]。
2.5做好心理护理 对有机磷农药急性中毒患者心理关心是十分重要的，由于意外中毒的患者，清醒后心理上紧张、恐惧、胆怯，服毒自杀的情绪更加不稳定，因此要理解他们，给予关怀、理解、同情及鼓励，实施针对性心理护理，满住心理需要，建立良好的护患关系，鼓励家属参与护理患者，促进患者与家属之间的关系，消除一切不利因素，使患者得到家庭及社会的温暖，处于最佳心理状态，树立其生活的勇气和信心，积极配合治疗，提高救助效果。
2.6其他护理措施 抢救护理中给予氧气吸入、心电监护，密切观察神志、瞳孔、呼吸、口唇等情况，针对出现不同情况给予相应护理。对呼吸道分泌物过多者，应随时吸痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎。对烦躁抽搐者应用约束带固定手脚，保证各种抢救措施顺利进行，观察局部末梢循环障碍造成皮肤损伤。对昏迷者做好口腔、角膜、皮肤护理、防止并发症发生，定时翻身、拍背、按摩受压处。常用温水擦拭皮肤，清除大小便和分泌物，及时更换潮湿的被褥和衣服，保持床铺清洁、干燥、平整。口服有机磷中毒者口中异味，还有使用阿托品所致粘膜干燥，分泌减少，口腔有不适感，要做好口腔护理。使用解毒剂阿托品后易出现尿储留，应在无菌操作技术下行导尿术，留置尿管避免扭曲受压，要妥善固定在床旁。有脑水肿立即给予脱水剂降颅压，肺水肿者加强利尿，限制液体入量等。
3 结果
24例有机磷农药中毒患者，死亡2例，占8.3%，抢救成功22例占91.7%。
4 讨论
迅速清除毒物是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，要针对不同的中毒途径采取相应的毒物去除方法。临床中口服中毒较常见，要注重洗胃操作，包括尽快实施洗胃、选用安全洗胃液等。去除毒物的同时应及早应用阿托品，其目的为快速阿托品化。阿托品化应在4～6h内达到，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。用药过程中应密切观察阿托品用量不足和阿托品过量中毒的表现。要加强病情观察，防止反跳现象发生。治疗过程中要预防致死原因呼吸衰竭的发生，应及时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，应立即给予气管插管。要重视患者心理护理，消除一切不利因素，树立其生活的勇气和信心，使其积极配合治疗，自觉主动参与护理活动；另外，还需做好其他基础护理措施，促进疾病的康复，提高抢救成功率。
篇2
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而成，多见于30～40岁妇女，以40～50岁最多见[1]。在临床上主要表现为腹痛、腹胀、腹部肿块、白带增多、经期延长、不规则阴道流血、月经周期缩缩短，可逐渐发展为恶性肿瘤，在一定程度下须行子宫次全切除术或子宫切除术。随着医学技术的发展，腹腔镜技术得到了广泛应用，其可综合观察盆腹腔结构与解剖关系，又能扩展手术视野，提高手术部位的清晰度[2]。本文具体探讨了综合护理中的临床护理路径对子宫肌瘤腹腔镜术后安全性的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料收集2011年3月～2014年1O月在我院妇产科诊治的子宫肌瘤患者78例，纳入标准：①子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；②存在月经过多、压迫、继发贫血症状；③无手术和麻醉禁忌证；征得患者和家属的同意；④临床路径标准住院日为≤10d。排除标准：合并恶性病变，子宫颈癌、子宫内膜癌变。患者年龄28～78岁，平均年龄（56.02±6.29）岁；肌瘤直径4～14cm，平均为（7.13±1.98）cm（以术前B超检查为准）；肌瘤数目2～5个，平均为（3.10±0.24）个；疾病类型：单发肌瘤61例，多发肌瘤17例。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各39例，两组患者的年龄、肌瘤直径、肌瘤数目、疾病类型等资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 所有患者都给予腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前准备对患者全面检查，对病情全面了解和评估；积极进行肠道准备、腹部皮肤准备与血常规检查。患者选择全身麻醉，患者取膀胱截石位，铺无菌巾。气腹针经脐孔穿刺形成气腹，建立四孔气腹，腹压达13mmHg时放置腹腔镜，检查子宫等部位情况，根据术前检查及术中探查确定肌瘤位置并进行纵行切开；用抓钳钳夹肌瘤，钝性分离子宫肌层，至肌瘤完整剥出；缝合子宫，加固缝合浆膜层。所有患者术后常规监测生命体征，预防性使用抗生素。
1.3护理方法 对照组术后给予常规护理，常规监测生命体征与进行整床护理。治疗组术后给予基于护理路径的综合护理措施，具体步骤如下：成立临床护理路径技术管理委员会、临床护理路径指导评价小组和临床护理路径实施小组，每个小组设立个案管理员，由科室中级以上技术职称的护理人员担任，负责实施小组与委员会、指导评价小组间的日常联系，指导护理路径实施并加强与患者的沟通。积极收集相关临床护理路径资料，为下一步制订临床护理路径作参考。在临床护理路径表单中，包括病情检测、评估、诊疗、护理及病情变异记录。积极组织各专业人员进行临床护理路径知识培训，使医生、护士和其他科室人员明确自己的角色和职责，并加强沟通以形成共识。在实施过程中，严格按照各表单在术后开展实施工作，并在过程中不断完善，从而实现临床护理路径。
1.4统计学方法 选择SPSS18.0软件进行数据分析，计量数据选择（x±s）表示，组间与组内对比采用t检验；而计数数据组间对比采用χ2分析，等级资料对比采用轶和检验，P
2 结果
2.1术后恢复情况对比 经过观察，治疗组术后排气时间、术后住院时间、术后最高体温都明显少于对照组（P
2.2术后并发症发生情况对比 经过观察，治疗组术后皮下气肿、皮下血肿、切口感染、切口出血等并发症发生情况明显少于对照组（P
2.3满意度对比 出院时经过调查，治疗组的护理整体满意度、护理人员满意度与住院相关满意度分别为97.4%、100.0%和100.0%，而对照组为82.1%、84.6%和82.1%，组间对比差异都有统计学意义（P
3 讨论
子宫肌瘤是生育年龄妇女生殖系统最常见的良性肿瘤，具体的发病机制可能与遗传，体内性激素水平及生长因子等有关。在手术治疗中，腹腔镜微创技术的优点是术中出血少、手术野清晰、操作顺利、手术时间也并不增加，但是对于术后护理的要求也在提高[3]。同时腹腔镜微创技术的推广应用一直存在争议，尤其对肌壁间肌瘤，其手术操作困难且术中转开腹的危险性高，使对腹腔镜微创技术的争议更加剧烈。本文两组术后1d与术后7d的舒张压、收缩压与心率都在正常范围内，组内与组间对比差异都无统计学意义（P>0.05），表明腹腔镜手术具有比较好的安全性。
在综合护理中，临床护理路径是指对服务对象的健康负责的护理人员等联合为某一特定的诊断、处置而制定的一套"最佳"标准的服务与管理模式，临床护理路径作为一种全新的医疗管理模式随着不断的发展与完善，对于提高医疗质量、缩短术后住院时间和促进患者康复有着重要的现实意义。治疗组术后排气时间、术后住院时间、术后最高体温都明显少于对照组（P
最理想的外科手术是建立在治疗疾病的同时仍能保留器官的正常机能，腹腔镜下手术具有对于患者的损伤小、术中出血少、腹部不遗留疤痕、切口美观等优点。而相关研究探讨了临床护理路径应用于子宫肌瘤手术患者的可行性和临床效果（无逻辑关系），认为临床路径可缩短住院天数，规范护士主动护理行为，充分体现以人为本的管理理念。还有学者认为临床护理路径的实施不仅省去临床工作中反复抄写的麻烦，还可以避免护理差错及事故的发生，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。本文治疗组术后皮下气肿、皮下血肿、切口感染、切口出血等并发症发生情况明显少于对照组（P
总之，术后基于护理路径的综合护理在子宫肌瘤腹腔镜术后的应用能在保障血流动力学稳定的基础上，促进患者的康复，减少术后并发症的发生，提高患者满意度，从而保障患者安全性。
参考文献：
篇3
方法：选取耳鼻喉科OSAS手术病人120例随机分为观察组与对照组各60例。观察组按临床护理路径实施护理。对照组采用耳鼻喉科常规整体护理。
结果：观察组病人及家属对疾病相关知识知晓率和对护理服务质量满意度及复诊率显著升高。
结论：在耳鼻喉科OSAS手术患儿中应用临床护理路径可以有效落实护理措施，取得患儿家属的信任与配合，提高健康教育质量和护理满意度，有较强的实践性。
【关键词】临床护理路径 OSAS手术 优质护理 应用
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）不仅见于成年人，也是儿童的一种常见病，多因腺样体或扁桃体慢性病变所引起，典型的临床表现为睡眠紊乱和噪性呼吸，肋软骨向内移动的非常规呼吸，可伴有呼吸暂停。患儿生长发育迟缓，智能障碍及心理行为异常，严重者有心肺功能不全. 2010年1月起，我科在OSAS病例中试行临床路径和优质护理相结合的专科护理模式，取得了较为满意的效果，现护理体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2010年1月至2011年6月住院手术治疗的OSAS患儿120例随机分为观察组与对照组各60例。男孩73例，女孩47例，年龄3至13岁。腺样体肥大+扁桃体肥大+分泌性中耳炎31例，腺样体肥大+扁桃体肥大33例，腺样体肥大+分泌性中耳炎22例，腺样体肥大16例，扁桃体肥大18例，均有夜间睡眠时张口呼吸及憋气并伴有鼾声，病史为半年到11年，本病住院标准日为5-7天，以全麻下低温等离子治疗为主，根据病情行腺样体刮除术，扁桃体挤切术，鼓膜穿刺+置管术。两组成员在年龄，症状，手术及麻醉方式方面无明显差异，有可比性（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组 以整体护理模式由责任护士负责全程护理
1.2.2实验组
1.2.2.1 制定临床护理路径表。以入院.手术时间为横轴，以入院指导.饮食指导.诊疗.专科治疗.基础护理.健康教育等护理流程为纵轴，制订了一个清晰的工作路线图，每一天明确规定护士在什么时间执行什么护理，保证了护理工作的连续有序。
1.2.2.2由全科护士统一讨论，制定了OSAS患儿入院接待流程及告知内容.诊疗操作流程及注意事项.基础护理.健康教育及出院宣教随访的内容与标准.并要求人人掌握。
1.2.2.3 APN排班，由护士长.责任组长.责任护士分级护理.三级管理.明确各级岗位职能，每个责任护士分管病员≤8人。
1.2.2.4 入院宣教时，向患儿及家属介绍临床护理路径表并悬挂于病床。路径表明确写清病人住院期间在何时要做何种治疗护理，通过责任护士的讲解与沟通，使家属对患儿从住院到出院的全过程有个大体的了解，能预知即将接受的治疗和护理， 减少不必要的焦虑和疑虑，配合医护人员做好患儿的诱导工作. 进入临床护理路径后，责任护士进行评估、落实实施和评价。每一天会根据图表设计的时间履行相应的护理与宣教.已执行并掌握.已执行未掌握.尚未执行有不同的标示。责任人签字并做好交班。规定各班交接班时必须到床头，接班者必须为病人自我介绍，为患者提供连续、全程的无缝隙护理。根据该病种的特点，要求责任护士加强专业技术和沟通能力的培养，减少侵入性操作的失误。患儿家属每日在满意.不满意.尚可栏签字，有备注栏可表达意见或建议。有“病情变异记录”栏可书写出现路径之外情况的处理措施。责任组长每天带领晨晚间护理，了解病人情况，检查图表，指导护理和反馈病员意见。护士长根据“日患者沟通制”要求，每天与每位患者交流至少1次，及时了解和发现患者的护理工作完成情况和对护理工作的满意情况，及时反馈并与个人满意度挂钩。
2 结果
2.1 两组护理质量比较，内容包括：健康教育到位率与知晓率。基础护理的到位率与质量。专科治疗的按时执行与交接.随访记录与复诊率，根据质控标准打分，实验组平均96.35分，对照组平均90.62分. P
2.2 两组对护理工作的满意度的比较。根据临床路径表上满意度反馈，出院前病人填写的满意度调查表及电话随访的满意度调查，实验组满意率97.91%，对照组91.78%。P
3 讨论
3.1儿童是家庭的重心，患病往往使家长十分紧张，因此对医疗及护理质量要求较高。家长对患儿疾病的担心，对治疗手段安全性的不确定加上孩子对诊疗不配合的哭闹，使其心情急躁，往往因细节问题产生偏激情绪。采用CNP与优质护理相结合的模式，患者的所有检查、治疗、护理过程均严格按照临床路径表单执行，整个过程更加严谨有序。而护理人员熟练的专业技术,良好的服务态度,详细的健康教育,密切的关怀等,达到了家长对优质护理的期望, 融洽医患、护患关系，增进医、护、患间的交流，明显提高了患儿及家属的满意度。
3.2CNP图表规范化.具体化.流程化，用简单明了的计划方式，将常见的诊断、检验、检查、治疗、护理、教育等多方面的内容以时间为序，设计成表格式的路径图，克服了以往工作的随意性、盲目性及沟通技巧的差异性，大大提高了健康教育的有效性。尤其对低年资、经验不足及新到岗的护士开展工作有指导意义，体现了“优质护理”的内涵。
3.3临床护理路径能够提高患儿家属对疾病与手术的认知，降低并发症的发生率。低温等离子手术是治疗儿童鼾症的一种较为有效的方法，但术前、术后的护理具有一定的特殊性。对患者手术前后遵循系统的、详细的、具体的护理路径，从心理护理、指导，饮食指导、功能锻炼及用药知识的讲解，能够减轻患儿及家属的心理压力，保证了手术成功。术后严密观察生命体征和并发症，尤其做好呼吸的观察及护理是早期发现问题，避免了护理并发症，使患儿安全度过手术期的重要措施.。
3.4CNP图表简单易懂，容易实施，减少了护理人员书写的时间，把护士的时间还给病人，提高了工作效率. 可谓从护理临床路径入手 力争优质服务零缝隙。随着护理临床路径在临床的推广实施，我们坚信它将更好地推进优质护理服务工作的开展，为实现“三贴近”，促进医患和谐，提供一条新的管理模式
参考文献
［1］ 临床路径的实施及效果展望张娅《护理杂志》,2009年第26卷第18期
篇4
[中图分类号] R442.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0161-03
[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics of comprehensive nursing intervention in massive ascites concentration and autologous transfusion.Methods 92 patients who were treated with massive ascites concentration and autologous transfusion from March 2014 to March 2016 in the hospital were selected and randomly divided into two groups according to the random number method，with 46 cases in each group.The basic nursing was performed for patients in control group；while，observation group was treated with comprehensive nursing intervention.The improvement of clinical symptoms and renal functions，the quality of life and negative emotions of two groups were compared.Results The weight [（57.67±10.69） kg]，waist circumference [（92.45±5.61） cm] of observation group was less than that was [（67.56±13.66） kg]，[（99.67±8.43） cm] of control group，the 24 h urine [（1914.39±226.67） ml] of observation group was more than that was [（1014.56±208.84） ml] of the control group；the glomerular filtration rate（GFR），serum creatinine and HbA1c level was （78.56±28.56） ml/min，（92.56±14.67） μmol/L，（6.23±2.07）% versus （95.67±31.67） ml/min，（74.67±24.69） μmol/L and （5.43±1.32）% in control group with statistical difference（P
[Key words]Comprehensive nursing intervention；Massive ascites concentration and autologous transfusion；Clinical features
肝硬化失代偿期最为常见的临床症状就是腹水，大量的腹水会给患者造成严重损伤，甚至会威胁患者生命安全[1]。大量腹水浓缩自体回输术是其临床上较为有效的治疗方式，在整个治疗过程中护理工作起着重要的辅助作用，可以针对临床要求给予必要的护理措施[2]。为分析综合护理干预在大量腹水浓缩自体回输术中的应用效果，选取在我院接受治疗的患者进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年3月～2016年3月行大量腹水浓缩自体回输术92例患者，以随机数字表法分为对照组和观察组，各46例。对照组男23例，女23例；年龄38～72岁，平均（53.71±16.42）岁；腹水状态持续4～50个月，平均（34.89±5.76）个月；疾病类型：酒精肝硬化20例，病毒肝炎后肝硬化13例，淤血型肝硬化13例；观察组男24例，女22例，年龄39～71岁，平均（52.41±15.24）岁；腹水状态持续4～51个月，平均（35.11±5.01）个月；疾病类型：酒精肝硬化21例，病毒肝炎后肝硬化13例，淤血型肝硬化12例。本研究所有患者均符合大量腹水浓缩自体回输术的应用标准并自愿参与研究，所有治疗和护理方案均获得患者和家属知情同意，且签署知情同意书。患者依从性较好，均无传染性、精神性疾病及其他影响研究结果的疾病。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者实行基础护理，安排患者住院并进行相关基础术前检查等相关护理。
观察组患者实行综合护理干预，分为三个阶段术前（A段）、中（B段）、后（C段），具体措施如下。A段：第一步准备治疗室，进行严格消毒，调节室温和湿度，备好手术设备和药物，检查腹水浓缩回输机是否正常运转，使其处于备用状态；第二步做好健康教育和心理护理，做好腹水回输相关内容介绍，消除患者紧张、恐惧、不安的心理，取得患者的信任，利于手术的配合；第三步患者做好术前准备，进行常规的全身检查，了解患者的身体状况，指导有效的休息和适当的饮食，嘱咐各项临床注意事项[3]。B段：第一步指导患者取位，多为仰卧位或半坐卧位；第二步实行腹腔穿刺操作技术，对于多次不成功者进行穿刺部位变换，取出腹水后进行临床检验；第三步将流将穿刺针与输出管路连接，打开与此管相关的泵，形成封闭式腹腔回路，相关参数根据患者病况进行调整；第四步再次进行心理安抚并进行严密监测，安抚患者，了解患者感受，分散其注意力，控制其情绪，随时记录变化的血压、脉搏等，观察腹水引流管的情况，看是否存在扭曲、受压等异常情况，根据相应原因及时解决；第五步密切观察穿刺点有无渗漏，穿刺针有无外移，腹水的颜色，机器运转是否良好等[4]。C段：大量腹水引流后，应嘱咐患者适当卧床，防止性低血压的发生；穿刺处用无菌纱布覆盖，包扎时间≥3 d；密切观察患者生命体征变化，注意观察其穿刺部位的切口有无渗出情况；合理安排给药使用，指导患者合理饮食，密切观察其病况，主动做好解释工作，关心、体贴、理解患者，消除其顾虑[5]。
1.3评价指标
比对两组患者临床相关症状（体重、腰围、24 h尿量）和肾功能指标（肾小球滤过率、血清肌酐、糖化血红蛋白）的改善情况、负性情绪及生活质量评分，采用自制的生活质量调查表，分别从生理、精神或心理、社会、环境进行整体评分，每项5分，分数越高生活质量越佳[6]。焦虑自评量表评分标准（SAS）[7]：①轻，50～59分；②中，60～69分；③重，≥70分。遵照抑郁自评量表评分标准（SDS）[8]：①轻，53～62分；②中，63～72分；③重，≥73分。遵照世界卫生组织制定的生存质量（WHO QOL-100）测定量表[9]：评估包括生理，精神、心理，环境，社会，整体等方面，满分为100分，均为正向得分。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P
2结果
2.1两组患者临床相关症状改善情况的比较
观察组患者的体重、腰围与对照组患者比较，明显较少，观察组的24 h尿量明显多于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组患者肾功能指标改善情况的比较
观察组肾小球滤过率、血清肌酐、糖化血红蛋白水平与对照组比较，差异有统计学意义（P
2.3两组患者生活质量提升情况的比较
观察组患者整体评分为（19.43±6.63）分，明显高于对照组的（14.54±4.84）分，差异有统计学意义（P
2.4两组患者负性情绪改善情况的比较
护理前观察组负性情绪与对照组比较，差异无统计意义（P>0.05）。护理后观察组负性情绪较对照组改善，差异有统计意义（P
3讨论
大量腹水会使患者出现严重压迫症状，且长期腹水会诱发严重并发症，严重影响患者的生存质量。腹水浓缩自体回输术可以消除大量腹水，缓解压迫症状，减轻患者痛苦，通过自体清蛋白输入可以缓解血浆胶体渗透压，使得患者得到最佳治疗效果[10-11]。在以往的治疗中护理仅作为一种辅助措施，并未受到临床的重视，临床效果并不理想。近年来随着社会的不断发展，居民生活水平提升，对护理质量需求逐年提升，传统护理模式较为笼统，仅停留在生理层面，相关研究[12]发现，心理、精神上的压力极大地影响了内分泌系统，使其发生紊乱，护理干预的出现则有效弥补了此种现象，通过对患者资料及具体病情进行评估，根据护理人员自身的能力、经验、知识等提供给患者一系列的干预措施，除对其基础护理进行加强完善外，还将传统护理转化为“心理―生理”双重模式，更加人性化与个性化。临床综合护理干预在整个治疗中扮演着重要角色，在术前、中、后各个阶段对患者进行针对性护理，在很大程度上可以进一步改善临床疗效[13-14]。
心理护理可以抑制患者的不良情绪，通过言语暗示患者，引导其端正治疗态度，增强信心，勇敢面对疾病，同时通过日常的呵护、关心、交流等拉近护患间距离，以言语进行鼓励，并讲解以往成功案例，树立其信心并提升治疗配合度，使后期治疗效果叠加。此外，加强巡视，密切观察患者的病况，可以在患者发病时提供及时有效的治疗措施，避免耽误最佳的治疗时机，为患者的生命提供有效的保障。健康教育是加强患者对疾病和治疗重视的护理手段，利于患者按照临床治疗方案进行整个治疗过程，保证了治疗效果，预见性的对可能发生的风险进行预防，进而也保证了患者良好生活习惯的养成，包括合理饮食、定时用药、高质量睡眠等，以利于促使患者疾病康复，同时使其对疾病了解程度加深，并有针对性地自我预防。通过多种途径进行宣教，有重点性地加强，除了使患者对疾病有基本的认知外，对后期可能发生的疼痛及症状也有心理铺垫[15-16]。通过上述措施的综合应用，为患者提供了一个完整的护理保障。本文研究结果表明，观察组患者的体重、腰围较对照组明显减少，观察组24 h尿量明显多于对照组；观察组肾小球滤过率、血清肌酐、糖化血红蛋白水平与对照组比较具有明显差别；观察组患者整体评分、心理情绪较对照组患者明显改善。
综上所述，在大量腹水浓缩自体回输术中进行综合性护理可以进一步改善患者预后，保证其在舒适的条件下进行更好的恢复，达到最佳的临床状态，值得临床应用推广。
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篇5
颈部纵隔镜术（cervical mediastinoscopy，简称CM）是瑞典医生carlens于1959年首先正式介绍的用于上纵隔探查和活检的一种手术技术，又称之为标准或传统纵隔镜术。该方法问世后很快在欧洲大陆推广，后又传播到北美及世界各国，并在北美进一步发展到扩大的颈部纵隔镜术（Extended Cervical Media Stinstinoscopy，简称ECM）及胸骨旁纵隔镜手术。此手术方法切口小，创伤小，出血少，恢复快，但是手术过程中也会发生意外。本院2008年1例颈部纵隔镜下纵隔淋巴结活检术在术中损伤无名动脉而发生大出血，经护士、麻醉师、手术医生的密切配合，中转开胸止血及在胸腔内取纵隔淋巴结活检术，术后恢复良好出院。笔者将手术护理要点及体会进行总结，现报道如下。
1 病历介绍
患者，难，59岁，因体检发现右肺占位性病灶来本院就诊。入院时一般情况良好，生命体征平稳，辅助检查CT提示：右肺中央型肺癌。纤支镜检查无殊，查心电图、肺功能、脑MRI等均未见特殊异常。主任医师体格检查发现右锁骨上有一厘米肿大淋巴结，无压痛，质硬，活动差，穿刺针吸示：淋巴结肉芽肿性病变。为进一步确定病情性质和类型经过决定按先行纵隔镜下纵隔淋巴结活检术，再视快速病理检查报告情况决定下一步的手术方式进行手术。2008年9月23日患者在全麻下行颈部纵隔镜术，手术开始20分钟左右，当主刀医生用电凝吸管边吸边止血，活检钳抓取淋巴结误损伤附近的无名动脉发生大出血，电视纵隔镜视野模糊无法进行彻底止血，因此，立即改为开胸止血术并在胸腔内取纵隔淋巴结活检术，此时护士要配合开胸手术，手术过程顺利，术后病理报告为淋巴结肉芽肿性变，患者术后恢复良好，住院两周后出院。
2 护理
2.1 物品准备
常规准备纵隔镜器械，氩气电刀、吸引器、电视摄像监护系统、纵隔镜头、活检钳、肿瘤抓钳、纵隔穿刺针、纵隔电凝吸管、血管缝线、手套等。另准备紧急情况下转为开胸手术所需敷料及器械。
2.2 人员配备
纵隔镜术手术不大，但人员必须配备齐全，常规情况下备麻醉师2名，医生2名，洗手和巡回护士各1名。当发生大出血时，组织对专科业务熟练、有经验的人员到现场抢救，以保证各种护理措施得到及时准确有效的落实。
2.3 巡回护士配合
2.3.1 用物准备 将电视屏幕安置于主刀医生对侧，光纤、摄像导线正确连接电视摄像监护系统，接好电刀、吸引装置，确保术中各种仪器、设备性能良好。
2.3.2 建立有效静脉通路 患者入室后再次常规核对无误后，用留置针在左上肢建立一条静脉通路，将输液管与三通管、三通延长管连接好，以保证麻醉用药和术中输液。在小腿肌肉丰厚处贴上一次性电极板。
2.3.3 安置手术 麻醉成功后，患者取颈仰卧位，当发生大出血时，配合去除铺巾，协助医生将病人由颈仰卧位改为左侧卧位。在小腿肌肉丰厚处贴上一次性电极板，注意身体不要与手术床、支架等金属接触，防止因漏电而致烫伤。
2.3.4 密切配合手术 手术进行中，根据显示器随时了解手术进展情况，调节并保持电视纵隔镜的正常工作，观察患者的生命体征。中转开胸时，巡回和器械护士再次做好器械、敷料的核对，防止遗留在体腔内。打开无影灯，调节灯光于胸部切口位置，密切观察患者生命体征及病情变化，保证静脉输液通常，随时调节输液速度，必要时再开辟一条静脉通路。及时供应台上所需物品。
2.4 器械护士配合
2.4.1 物品清点 提前30分钟洗手，整理好器械台，与巡回护士仔细清点纵隔镜器械、开胸器械、敷料、缝针等。
2.4.2 准确传递手术器械 常规消毒铺巾后安装光源线、摄像导线并固定好。密切配合颈部纵隔镜术，递尖刀片给手术医生，在颈部作一4厘米横切口，递普通电刀、蚊式钳、皮肤直角拉钩建立皮下通道，以皮肤直角拉钩引导纵隔镜头插入纵隔内，尽量调整镜头对准要活检的淋巴结。当误伤大血管时，撤各种导线，将纵隔镜头、器械放置无菌器械台左上角，避免掉落在地，损坏器械。更换手套后，递聚维酮碘棉球给手术医生消毒胸部切口，再次铺巾，严格无菌操作。密切配合医生中转开胸止血，传递常规开胸器械，做到稳、准、快。彻底止血后，递胸腔血管钳，剪刀继续配合医生行胸腔内纵隔淋巴结活检术，淋巴结用纱布接取，血管钳夹标本递给巡回护士送快速病理，严格无菌无瘤操作。冲洗止血后置胸管一根，洗手和巡回护士清点无误后逐层关胸，颈部切口止血后置一片引流，缝合切口。
3 体会
3.1 重视预防
护士和麻醉师对大手术及重症患者手术都会比较重视，而对小手术或轻症患者可能不会太重视，往往会认为像纵隔镜这类手术出血少、切口小，不会有什么病情变化而出于疏忽，思想上松懈了，这时候一旦发生意外，就会措手不及，慌乱不堪导致抢救困难，而造成严重后果，因此我们不能轻视这类手术，病人入室后应评估病人的情况，查看病历，充分估计病情，开辟静脉通路，保持通畅，洗手、巡回护士准备好两套器械（一套是纵隔镜器械，另一套是开胸止血器械），以便应急使用。
3.2 加强病情观察
手术开始后，巡回护士不得离开手术室，密切观察患者的呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度及有创血压的变化，随时提供手术台上的所需物品，一旦发生大出血能有足够的心理准备，迅速采取抢救措施。
3.3 培训
本院自2004年开始引进颈部纵隔镜术，对全科护士进行了培训，因此手术室护士已全面掌握器械使用维护和消毒的专业知识，熟悉手术流程，建立操作规程卡片。定期进行业务学习，通过读书报告、专题讨论等总结工作中的问题、经验，以逐步完善操作规程。
3.4 重视全科护士素质的培养
加强手术室护士业务培训，掌握纵隔镜术中突发大出血的抢救、监测和护理，组织类似手术演练来提高护士的配合能力，使每个人都能熟练掌握；其次，本院科室还进行了大型抢救手术病例回顾性查房，通过查房使年轻忽视掌握遇到急性大出血病人，应立即给病人行大号留置针静脉穿刺，做到一针见血，为病人赢得抢救时间；另外本科室护士在护士长的带领下都参加了继续教育，加强了理论知识教育，能更好的理论联系实际工作，挽救了病人生命，从而提高了手术成功率。
参考文献
篇6
临终关怀是各阶层组成团队及医院给予临终患者及其家属的全面心理、生理以及社会支持与照顾， 以期最高限度延长患者生命， 提升其临终阶段生命质量[1]。为分析家庭临终关怀对晚期癌症患者生活质量及心理影响， 本研究针对32例晚期癌症患者行家庭临终关怀且取得满意效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年9月～2015年9月收治的80例晚期癌症患者， 根据不同临终关怀方式分为对照组（48例）与研究组（32例）。对照组男女比例为26：22， 年龄49～74岁， 平均年龄（58.35±5.47）岁， 其中胃癌14例， 食管癌3例， 肺癌17例， 其他14例；研究组男女比例为18：14， 年龄57～75岁， 平均年龄（59.59±5.97）岁， 其中胃癌11例， 食管癌2例， 肺癌13例， 其他6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组予以常规临终关怀， 具体包括：①主治医生对症治疗；②护士按需服务输液、注射等， 指导家属生活护理方案；③科室按需服务化验、送药等。研究组予以家庭临终关怀， 具体包括：①对患者与家属临终关怀需求进行全面评估， 定制个性化护理方案， 组建专业干预团队， 每床固定配备1名医生与1名护士；②予以家属疾病知识培训教育， 引导家属于家庭中配合医生、护士共同实施临终关怀， 照顾患者生活、饮食、起居；③耐心倾听患者心声， 注意交流语言及体态， 理解患者心态、行为及观点， 适当护理并给予心理支持， 使患者生活更有尊严；④通过读书、听音乐等娱乐方式转移患者注意力， 降低其疼痛敏感性， 必要时给予适量镇痛药物；⑥指导家属安慰患者的方法， 减轻家属与亲人离别悲伤， 患者家属等待死亡的恐惧、焦虑心理。
1. 3 观察指标与评定标准 关怀前后1个月， 采用生活质量综合评定（GQOLI-74）问卷对患者生活质量进行评定， 评分为1～100分， 得分与生活质量成正比[2]。采用生存质量（SCL-90）症状量表对患者心理健康进行评定， 评分为1～100分， 得分与心理状态成反比[3]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组生活质量对比 关怀1个月后， 研究组物质生活维度（53.29±6.27）分、心理健康维度（65.24±7.23）分、躯体健康维度（64.18±7.05）分、社会功能维度（61.22±4.09）分， 明显高于对照组的（47.22±4.13）、（51.24±5.19）、（52.06±4.88）、（52.66±7.01）分（P
2. 2 两组心理状态评分对比 关怀1个月后， 研究组人际敏感（32.22±4.13）分、抑郁症状（48.24±6.19）分、焦虑症状（34.06±5.88）分、偏执症状（28.66±3.01）分， 低于对照组的（23.29±3.27）、（31.24±4.23）、（20.18±3.05）、（16.22±2.09）分（P
3 讨论
对晚期癌症患者常规临终关怀难以取得理想效果， 应采取干预措施， 将医院病房延伸至家庭环境中， 请家属与护理人员协同配合完成临终关怀任务， 此种关怀方式称为家庭临终关怀[4]。本研究结果显示：关怀1个月后， 研究组生活质量评分高于对照组 （P
综上所述， 家庭临终关怀可改善晚期癌症患者的生活质量， 并对患者心理状态起积极影响， 值得临床推广及应用。
参考文献
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篇7
1. 对象
临终癌症患者，经医师确定其生命接近尾声，大致不超过六个月；病人和家属放弃治疗，只做止痛等支持疗法?
2. 病人心理评估及护理措施
临终癌症患者心里评估分析及目前心理反应所处阶段：抑郁心理，孤独心理，恐惧心理，愧疚心理?根据评估，分析发现病人的心理问题，制定护理计划和措施?
2.1.1 抑郁心理：据资料统计，70%-80%的肿瘤患者伴有不同程度的抑郁，这与患者经受疾病的长期折磨及治疗费用的不断增加有关，且患者生活不能自理等，加剧了患者的抑郁心理?
2.1.2 护理措施：此阶段鼓励病人倾诉，护理人员耐心倾听病人诉说扑捉信息，给予相应的支持，增加病人同疾病做斗争的信心；营造温馨氛围，在病房及走廊摆放鲜花，病房装饰以暖色调为主，保持整洁?安静?温馨，提供亲人陪伴场所，允许亲人陪护在床旁及带进病人喜欢的特殊食品及生活用品?
2.2.1 孤独心理：癌症患者病程迁延长，家属因为生活工作等有时不能陪伴在病人身边；由于癌症病人失去了应有的社会地位和作用，要求与亲朋好友见面，希望有家人陪伴照顾等，使病人增加了孤独感?
2.2.2 护理措施：提供娱乐场所，随时调节病人情绪，让他们拥有快乐?我们启用社会力量陪病人下棋?打牌?聊天等，为每一位住院期间过生日的病人开生日联谊会，我们请临终关怀志愿者为病人服务，使其感受到社会没有遗忘他们，让他们体会到社会大家庭的温暖，感受人间最可贵的真情和关爱?
2.3.1 恐惧心理：患者得知自己治疗无望，即将面对死亡，害怕离开自己的家人和朋友，产生焦虑与恐惧心理?
2.3.2 护理措施：在此阶段我们除了给予病人感情上的支持（安慰?倾听?表示同情）外，还应帮助病人正确认识疾病，了解死亡是人生命中的客观规律?通过与病人推心置腹的交流?讨论，使病人对疾病的现状?发展和治疗做到心中有数，同时也使病人能够积极地配合医护人员的工作，在有限的时间里提高生活质量，维护病人的尊严?
2.4.1 愧疚心理：患者对因自己生病给家人和子女带来的沉重负担，常常自咎自责，导致心理上的失衡，造成苦闷?烦恼?沮丧?忧愁等消极情绪?
篇8
中图分类号： R48 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）08-0046-04
临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘叉学科，是社会的需要和人类文明发展的标志[1]。随着对生命质量的不断重视，临终关怀越来越受到社会的关注。临终关怀是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭医疗及护理，以减轻其疾病的症状，提高其生活质量[2]。其目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是改善患者余寿的质量[3]，使患者能够安详而有尊严地走完人生最后的旅程。临终关怀同时为减轻其家属的失落和悲哀给予支持和鼓励，使临终的患者及其家属能够心平气和的迎接死亡[4]。为了给社区医疗机构实施临终关怀服务工作提供依据，我们对上海市徐汇区4家社区医疗机构从业人员进行了临终关怀认知现况调查，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
于2012年2-3月采用分层配额随机抽样方法，选择上海市徐汇区4家社区医疗机构的从业人员作为调查对象，即原则上每家社区医疗机构选择60名从业人员，其中医务人员占80.0%（48份）；管理者占15.0%（9份）；其他人员占5.0%（3份）。
1.2 方法
在参照文献的基础上自行设计调查表，调查方法采用问卷调查法。问卷由4个部分组成：①一般情况调查，包括性别、学历、职业、执业范围；②对临终关怀的认识；③对临终关怀工作的态度；④对社区开展临终关怀的看法。问卷由调查对象自行填写，本次调查共发出问卷240份，回收有效问卷239份，回收率为99.6%。
1.3 统计学方法
用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 11.5统计软件处理数据，进行Logistic回归分析。
2 结果
2.1 一般情况调查
在239名调查对象中，男64名，女175名；中专26名，大专88名，本科及以上125名；高级职称15名，中级职称79名，初级职称145名；医生53名，护理85名，公共卫生43名，医技23名，管理人员26名，其他岗位9名。
2.2 对临终关怀的认识
239名从业人员中，完全了解临终关怀服务概念的有119名，占49.8%；完全了解临终关怀服务内容的有118名，占49.4%；完全了解临终关怀工作人员职责的有104名，占43.5%（表1）。
2.3 临终关怀知识来源
239名从业人员中，临终关怀知识主要来源于大众传媒报道，其次为继续教育讲座和专业书籍杂志，选择学校教育的较少（表2）。
2.4 对临终关怀工作的态度
239名从业人员中，愿意全力或一定程度支持和参加临终关怀服务的占86.6%；愿意成为临终关怀志愿者占63.6%，愿意亲人接受临终关怀服务占67.8%（表3）。
2.5 对社区开展临终关怀的看法
239名从业人员中，有41.0%认为开展社区临终关怀对晚期肿瘤患者有很大益处；有23.8%认为开展社区临终关怀在很大程度上能提升社区服务功能；有20.1%认为开展社区临终关怀在很大程度上能满足社区居民的需求。
3 讨论
3.1 社区医疗机构从业人员临终关怀的态度和知识
受传统文化的影响，中国人对死亡的认识还很原始，处于恐惧和孤独的痛苦中。科学的死亡观是“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”，这种良好的心理适应对于临终者的家属也同样必要[5]。本调查显示，医务人员获得临终关怀知识的来源主要是大众传媒，大部分医务人员的临终关怀知识和技能不系统、不完整，难以为患者及家属提供必需的舒缓疗护服务。
调查结果显示，医护人员临终关怀的态度和行为是积极、正向的，他们对患者的临终需求有着深刻的体会，因此愿意在社区开展舒缓疗护服务，让临终患者安祥、无憾的到达生命的终点，但需要不断增强自己的服务能力。
3.2 华泾镇社区卫生服务中心临终关怀的实践和探索
华泾镇社区卫生服务中心作为上海市18家社区舒缓疗护“病区”试点单位之一，2012年增设了临终关怀科，中心发挥社区优势，组织了全科团队的所有成员，开展死亡教育和临终关怀知识普及工作。努力使社区居民重新认识死亡，尽量正确的理解临终关怀这项工作。中心临终关怀病区共配备医务人员17名，其中护理人员11名，心理咨询师2名，住院医师1名，主治医师1名，主任医师1名，并聘请临终关怀专家为顾问。面对专业人员的知识技能教育和培训缺乏的问题，中心组织人员参加市、区组织的临终关怀相关培训，派送医护人员赴香港、台湾等地参观学习。同时加强中心内部的业务学习，邀请相关专家到中心讲课，请外出培训的医务人员汇报学习体会，以进一步提升医务人员临终关怀的理念。
3.3 社区开展临终关怀服务的建议和对策
临终关怀学是一门涉及医学、护理、心理、社会、伦理等的综合学科，而社区医疗机构的从业人员处于临终关怀工作的最前沿，是临终关怀工作的主体，其态度和知识对我国临终关怀服务的发展有着非常重要的影响，因此，有组织、有计划的开展培训是十分必需的[6]。
3.3.1 临终关怀的态度需要改进
临终关怀付出大、辛苦多、经济收入少[7]，但也是人民群众日益增长的卫生需求，因此改变从业人员的态度显得尤为重要。要加强对从事临终关怀工作的临床医生和社区护士的人道主义宣传教育，帮助他们树立正确的死亡观，用尽可能多的时间和精力去关怀和安慰患者和家属，使患者舒适、坦然的面对死亡。
3.3.2 临终关怀队伍需要加强
加强医务人员的配备，保证足够的人力资源。团队要配备专业的心理医生，以便对相关医务人员进行心理辅导，调整其工作心态，并适当的进行人员岗位轮换，帮助他们克服工作中的紧张恐惧心理，使他们顺利地担当起各种临终治疗和临终护理任务。
3.3.3 营造良好的临终关怀环境
由于医患之间缺乏信任，导致医务人员开展临终关怀工作时存在患得患失的心理，从而影响临终关怀工作的开展。社区医疗机构可以采取医药信息公开、价格透明、开展家庭病床、社区医疗咨询、医患共同合作等措施加强医患之间的沟通，增强医患之间的信任，从而缓解目前紧张的医患关系，促进社区临终关怀工作的开展，提高其质量。
3.3.4 临终关怀模式的社区化原则
世界卫生组织认为卫生服务必须贯彻“社区化原则”[8]，王颖丽等[9]认为针对晚期肿瘤患者，以“政府为主导，社区卫生全科团队提供、家庭参与”的居家临终关怀模式适合于我国国情。因此，构建以社区服务为主，医院治疗和家庭照护为辅，各专业人员共同参与的系统化服务模式是临终关怀事业的发展之路。既减轻了大医院的工作负担，又充分发挥了社区卫生服务中心的职能，使城市医疗卫生资源根据治疗和保健的医疗目的得到有效配置，避免资源的浪费[10]。
生老病死是人生的自然规律，建立综合医院和社区卫生优势互补的临终关怀服务体系，是应对人口老龄化的重要举措之一。临终关怀事业需要有政策上的支持，政府加大经费的投入，以及社会各界共同的推动；其次，应规范临终关怀工作人员的编制设置，制定临终关怀机构的规范化建设标准和制度；第三，加强临终关怀知识和技能的教育和培训，尤其应掌握心理治疗及护理的技能；加强死亡教育、完善临终关怀的服务标准。只有这样我国的临终关怀事业才能健康持续发展。
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近年来,由于环境污染和不良的生活习惯等因素影响,我国恶性肿瘤的发病率一直呈上升趋势,恶性肿瘤相关的死亡占城镇和农村居民总死亡原因的第1、2位[1]。目前,由于多学科综合治疗手段的应用,肿瘤病人总的生存期逐渐延长,恶性肿瘤已经属于慢性病的范畴,反复多次的住院治疗给家庭和社会带来沉重负担。随着姑息治疗概念的提出及对姑息治疗研究的逐渐深入,目前认为姑息治疗是整个恶性肿瘤治疗的不可缺少的一部分,姑息治疗开始的越早,病人的生活质量和满意度将会越高,从而最大限度缓解社会、家庭压力,减少医患冲突[2]。本文对恶性肿瘤姑息治疗的发展概况与展望进行综述。
1姑息治疗的发展简史
1.1姑息治疗的概念
针对恶性肿瘤的姑息治疗,目前有临终关怀、姑息治疗、最佳支持治疗等几个概念。从本质上讲,临终关怀也是姑息治疗的一部分,而后者又与最佳支持治疗有相通之处[3]。姑息治疗是以病人和家庭为中心,着重于疼痛和其他不适症状的控制,同时根据病人及家庭的需求、价值观、信仰、宗教等,满足他们在心理上和精神上的需求。姑息治疗的主要目标是预防和缓解痛苦,并为病人及其家庭提供最佳的生活质量,姑息治疗应与延长病人生命的治疗、疾病控制的关键性治疗同时进行[4]。
1.2姑息治疗的发展概况
姑息治疗起源于公元4世纪罗马时代的hospice运动,即临终关怀,对临终病人进行关心与照顾。1967年,世界第一个现代化的姑息治疗医院在英国伦敦建成,随后逐渐推向全球。目前姑息医学已成为发展十分迅速的学科分支。由于癌痛为姑息治疗的重要内容,1982年世界卫生组织(WHO)提出,到2000年使癌症病人不痛,在世界范围推广应用癌痛止痛原则。1990年,我国卫生部召开全国癌痛专题研讨会,把癌痛三阶梯止痛方案推向全国。1994年,第一届中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立,促进了我国恶性肿瘤姑息治疗的发展。由于大多数癌症病人遭受顽固性癌痛的折磨,在中国抗癌协会癌症姑息治疗与康复专业委员的带领下,由北京希思科临床肿瘤学研究基金会联合萌蒂制药公司,于2014年年初开始,在我国多家综合性医院肿瘤科及肿瘤专科医院开展了一项关注癌痛治疗的全国公益工程,极大地推动了癌痛规范化治疗示范病房的建设;近期,由山东省肿瘤医院牵头进行的癌痛规范化治疗示范医院进一步规范了癌痛的治疗,为减轻恶性肿瘤病人癌痛做出了贡献。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心正式成立,这是我国首个肿瘤专科医院设立的专业的姑息治疗中心。这对于促进癌痛的规范化治疗起到了促进作用。迄今为止,我国已成立了第五届癌症康复与姑息治疗专业委员会,并在其领导下为肿瘤病人的姑息治疗进行了大量的工作。在我国,姑息治疗中心是为终末期病人提供镇痛治疗、心理辅导以及护理治疗的临终关怀医疗机构。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心的成立标志着我国在恶性肿瘤姑息治疗方面有了专业性的团队,能够尽最大可能为病人提供医疗护理支持,减轻病痛。另外,我国近年颁发了一系列指南及规范,如癌症疼痛诊疗规范、肿瘤治疗相关呕吐防治指南、肿瘤相关性贫血临床治疗实践指南、肿瘤化疗所致血小板减少症专家共识、恶性肿瘤病人的营养治疗专家共识及恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识等,这些指南为姑息治疗的顺利进行提供了良好的依据。目前,姑息治疗的发展已成为衡量社会文明进步的表现,贯穿恶性肿瘤的诊断、治疗全过程,医生在恶性肿瘤的治疗中将更加注重病人的生命质量。
2姑息治疗的研究现状
目前,随着恶性肿瘤治疗的进展,多种晚期癌症真正成为慢性疾病,例如,晚期非小细胞肺癌的中位生存期从过去的6个月,延长到现在的2.1~2.4年,有驱动基因同时又接受靶向治疗者的中位生存期甚至延长到3.5年;晚期结肠癌的中位生存期从过去的5~6个月延长到现在的30个月。尽管如此,绝大多数晚期癌症病人迟早会出现病情变化,最终走向生命的终末期。制定合理的姑息治疗计划日趋重要,恶性肿瘤姑息治疗的地位也越来越突出。康复和姑息治疗学已成为一门新兴学科。目前,关于恶性肿瘤姑息治疗的研究进展也越来越深入。随着国内外学者对于姑息治疗工作的广泛及全面开展,许多新颖的观点和思路不断涌现出,这些新理念促进了姑息医学这一新兴学科的不断发展[5-7]。作为姑息治疗的重要组成部分,疼痛的治疗越来越受到重视。近年来,随着癌痛规范化治疗示范病房的建立,肿瘤相关的疼痛逐渐获得更好的控制。病房内疼痛的评估主要由护士完成,有研究显示,综合护理措施(包括疼痛的评估和药物干预、心理护理、健康教育的护理)对提高慢性癌痛病人治疗的依从性具有积极作用,能够显著缓解病人的临床症状,并可明显提高病人的生活质量[8-9]。一项发表在Lancent杂志的研究表明,对于晚期肿瘤病人早期给予姑息治疗能够提高晚期生存质量和满意度[2]。另有前瞻性研究对比了病人接受早期姑息治疗和标准治疗的差异,结果显示,早期行姑息治疗能够控制病人的疼痛症状[10-11]。由于意识到了早期姑息治疗的成效及价值,目前已有将早期姑息治疗纳入到临床试验的设想,但由于早期姑息治疗尚未被大部分人群所认知,所以还需要有更多的循证医学证据来支持[12]。另外,还需要专业人员的宣传和公众意识的提高。有研究指出,对于肺癌病人在常规治疗之外给予优质的姑息治疗,包括姑息手术、姑息化疗及姑息放疗等,能够显著改善病人生命质量[13]。另外,有研究者应用肺癌病人生存质量测定量表、肺癌子量表、试验结果指数、医院焦虑抑郁量表和病人健康问卷调查-9等5个工具,比较标准抗癌治疗与早期姑息治疗非小细胞肺癌效果,结果显示:早期姑息治疗能促进病人生活质量的提高和心境改善,减少激进的临终关怀,延长病人生存期,姑息治疗需要贯穿在肿瘤的整个治疗过程中[14]。另有研究结果显示,姑息治疗可能提高肿瘤病人的生存期[15]。CHASEN等[16]认为,通过对肿瘤病人进行身心干预、营养支持、功能锻炼等方式和综合医学模式的干预,能够缓解病人肿瘤相关症状,提高病人的生存期并降低复发的风险,但具体结论还需要进一步的证据来验证。关于肿瘤病人的身心干预,我国学者董玉霞等[17]研究认为,及时给予心理干预能使病人情绪得到改善,从而提高癌症病人的生存质量。关于肿瘤病人的营养支持治疗,大量文献表明,营养支持可以改善病人临终前症状,缩短住院时间,降低治疗费用[18]。然而,在消化系统肿瘤中,营养不足及营养风险发生率较高,这可能与消化道肿瘤易引起消化道梗阻、穿孔等从而导致病人进食障碍、吸收减少有关,所以提早进行营养干预可以降低病人营养不足的风险,改善病人的相关临床症状和生活质量[19]。另外,病人家属的精神状态也应纳入姑息治疗的范畴,已有研究结果显示,通过关注病人家属的焦虑及抑郁情况,进一步改善家属的心理状态,让家属能够保持积极的心态,协助医务人员对病人进行治疗,可最终改善病人的情绪,提高整个家庭的生活质量[20]。姑息治疗已成为肿瘤治疗的重要部分,但一项来自于安德森肿瘤治疗中心的统计表明,大多数病人没有得到姑息治疗[21]。鉴于此,WHO推荐,针对恶性肿瘤应该有综合的肿瘤姑息治疗方案,以提高肿瘤病人的生活质量。
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中图分类号：R48 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0015-04
当今社会经济迅猛发展，生活水平不断提高，人们不仅希望能够活得健康幸福，更希望可以舒适安宁、有尊严地度过人生最后旅程。而面对人口老龄化进程的不断加剧，癌症患者数量持续上升，舒缓疗护（palliative care）已成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求[1]。舒缓疗护首先要重视患者的尊严，通过提供缓解性疗护、疼痛控制和对症处理改善患者的余寿质量。随着人类社会的进步和医学科学的迅速发展，舒缓疗护作为社会文明的重要组成部分，越来越受到关注，且近年来已有了较大的发展。
舒缓疗护的概述
定义
2008年世界卫生组织（WHO）给出的最新定义：为那些对治愈性治疗无反应的晚期患者，给予积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要，目标在于提高和改善患者和家属的生活质量。其相关术语还包括：舒缓护理、善终服务（中国香港）；安宁疗护（中国台湾）；姑息护理、临终关怀、缓和护理（内地）等。在2012年上海制定的《上海市社区卫生服务中心临终关怀科设置标准》中，确定了将临终关怀科名称改为舒缓疗护。
服务目的及原则
舒缓疗护主要针对治愈性治疗无反应之末期病患，为其提供积极的人性化照顾，有效控制症状而使其保持舒适，减少或消除烦恼、焦虑和恐惧等不良心理状态，提高生活质量。同时，为家属提供包括居丧期在内的心理关怀、生理关怀、咨询及其他服务项目，尽力缓解家属相关负面心理及生活压力，帮助家属尽快走出失去亲人的悲伤。服务应以舒缓疗护为原则，临床不以延长患者的生存时间为主要目的，而以对患者生理、心理、社会等方面的全面疗护为重，提高患者临终阶段的生命质量。
国、内外的研究进展
国外的研究进展
现代舒缓疗护起源于1967年英国西塞里・桑德斯博士创办的圣克里斯托弗宁养中心，为病患提供临终关怀服务。作为全世界舒缓疗护组织学习的典范，相关舒缓疗护工作在世界各地相继开展起来。
美国舒缓疗护事业的发展始于1971年，美国耶鲁大学创建了第一所临终关怀医院，1974年美国创建了第一个临终关怀方案，并于1983年通过政府法律。到目前为止，美国的舒缓疗护相关组织在50个州正运行和计划的临终关怀项目已超过3 100个[2]。加拿大是世界上最早开展舒缓疗护教育的国家，1975年在蒙特利尔创办了第一家临终关怀院―加拿大皇家维多利亚临终关怀院，建立至今，相关学术氛围持续活跃，现已拥有一整套相对完善的教学体系，在师资力量、课程设置、考核标准等方面已趋成熟。日本在1981年建立了第一所临终关怀机构，1990年，日本山口红十字会医院成立了临终关怀研究会。目前在日本有215个舒缓疗护单位，大约有500个医院舒缓疗护团队。但专业化的家庭舒缓医疗保健服务是该国的弱项。
国内的研究进展
国外的经验和成果对中国发展舒缓疗护起到了积极地推动和促进作用，为我国的“本土化”舒缓疗护服务建设提供了参考。
中国香港从1982年起开始推行舒缓疗护，九龙圣母医院首先成立关怀小组，为晚期癌症患者及家属提供善终服务。其后基督教联合医院、南朗医院等医疗机构也相继开始提供舒缓疗护服务。目前中国香港12间公立医疗机构开设舒缓疗护服务，共有252张床位，居亚洲第二位[3]。
中国台湾学者谢美娥在1982年撰文首先介绍了舒缓疗护。1983年，天主教康泰医疗基金会成立癌症末期患者居家照顾服务，首先开创了中国台湾地区舒缓疗护居家服务。1986年中国台湾马偕医院主办了第一次舒缓疗护学术研讨会，之后出版了《安宁辽护》杂志，大力推动舒缓疗护事业的发展[4]。之后中国台湾通过开展舒缓疗护宣传指导、教育培训和学术研究，并且不断制定相关制度及立法，逐步完善了舒缓疗护的有关工作。
大陆学者张燮泉于1986年首先刊登译文介绍了国外的垂危患者医院，文中提到了舒缓疗护的理念。而最早出现在大陆地区的舒缓疗护机构，是1988年7月天津医学院成立的第一个“舒缓疗护研究中心”[5]。此后，全国各大城市及地区纷纷因地制宜地成立了不同类型的舒缓疗护服务机构。另外，从2001年开始，由李嘉诚基金会捐资，相继在全国各地成立了20家“舒缓疗护”宁养院。至今，该基金会已捐资2 000万人民币用于贫穷的晚期癌症患者[6]。目前，中国大陆已相继创办舒缓疗护相关机构约200家，从业人员的数量在40 000～50 000 [7]，这确实给诸多临终患者及其家属带来了福音。
服务模式及团队构成
目前舒缓疗护的服务模式呈现多样化，依据服务形式与对象，可包括住院、居家探访、日间舒缓服务、顾问医疗队服务以及哀伤辅导服务等[8]。而综合各国情况，舒缓疗护的团队组成可大致分为全科医生、护士、临床护理专家、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者、法律顾问、志愿者、药剂师、营养师、家属等[9-10]。在这一方面，由于种种原因，内地舒缓疗护团队的构成明显少于发达国家及中国香港。
服务评价指标
虽然舒缓疗护属于非治愈性临床医疗行为，但仍应找到相关的疗效指标将服务质量进行量化，从而对服务疗效进行客观评价。目前常用的评价指标有生活质量、临床结局、患者或家属满意度、医疗资源的利用等。其中，因舒缓疗护是提高患者生活质量的干预借施，故患者生活质量的评分可直接评价舒缓照护服务质量[1]，临床常用的量表如生活质量核心量表（QLQ-C30），是目前应用最广泛的测量癌症患者生存质量的量表。而临床常用的临床结局包括患者疾病的严重程度评分和生存期评估量表有《临终病人病情（生存期）评估单》[11]、《癌症患者症状评估表》[12]等。临床观察可根据实际情况选择适合的评价指标。
干预内容
明确了舒缓疗护的目的，把握好服务原则，制定适合的干预措施。一般情况下，临床接收患者后，先进行病情评估，内容涉及生理、心理、预计生存期等，然后根据不同情况，给予适当、及时的舒缓治疗和护理。临床在具备常见末期疾病（包括恶性肿瘤等）诊疗护理技术及设备的基础上，开展相关疗护项目，具体包括24 h呼叫值班服务、舒缓疼痛（三阶梯镇痛）及其他对症处理（如镇静、抗惊厥、止呕、通便、利尿等）、医疗指导、技术性护理、个人保健与护理、社会工作服务、心灵及宗教上的支持、物理治疗、职业治疗、语言治疗、对面临死亡的患者及其家属的感情支持与帮助、对丧失亲人的家属的支持与关怀、中医中药等。
我国舒缓疗护存在问题及面临困境
舒缓疗护服务资源缺少
鉴于中国特殊的国情，舒缓疗护机构并没有如西方国家形成产业化的运作模式，舒缓疗护服务覆盖面很小，而专业舒缓疗护机构数量有限，大多数医院尚未开展舒缓疗护服务项目，即使有医院能够提供相关服务，其服务资源占机构医疗资源的比例也很有限。有调研发现，目前医疗机构的舒缓疗护床位占核定床位比例较低，业务用房与设备严重缺乏，部分舒缓疗护服务设施陈旧，缺少体现舒缓疗护服务特色的音乐疗法、谈心室、关怀室和自动化淋浴设备等[13]。
资金匮乏
世界卫生组织要求其成员国将医疗卫生费用的比例提高至国民生产总值的5%以上，但参考近年来中国医疗卫生投入与国民生产总值的比例[14]，中国医疗卫生的投入始终没有达到世界卫生组织的要求。我国的政府投入和所接受的社会支持都是极其有限的，这样大大制约了舒缓疗护的发展[15]。
缺乏专技人员及专管人员
目前国内舒缓疗护的事业刚刚起步，相关研究不多，高等医护院校也还未建立相应的专业，没有材，相关从业人员的技术职称序列亦未建立。从而导致临床缺乏掌握专业知识技能的医务人员及管理人员。实践中更是缺乏有效的内部运行机制、系统制度和管理措施、标准化的护理程序、标准与指南等。
对舒缓疗护认知不够
中国整个医疗卫生保健系统还未形成相对统一的环境[16]，多数人没有从伦理道德的层次上认识舒缓疗护，或仅仅是知道而不是支持。另一方面，传统观念也影响着医务工作者对舒缓疗护的认知，使他们不能见死不救，而继续给予让病患有失颜面、徒增痛苦又毫无实际意义的救护措施，这显然与“不以延长临终患者的生命，而以提高患者的生活质量”的舒缓疗护原则相悖。
法规和制度政策方面支持不足
我国目前有关舒缓疗护的法律法规、质量标准还未完善，舒缓疗护还处在无法可依和无章可循的初步阶段。政府对舒缓疗护的管理和制度政策的缺失及不能配套，使不少开设舒缓疗护服务的医疗机构陷入了尴尬的境地。相关的行政机构和学科系统仍有待进一步建立。
讨论
舒缓疗护是近年来针对临终患者的新型医学行为模式，与常规的医院治疗护理相比，舒缓疗护在临终关怀中更能体现出较好的优越性[17-18]。而面对种种问题和困难，今后要进一步加强舒缓疗护的相关建设。笔者提出以下建议：①合理利用现有资源 在现有医疗资源基础上进行整合改造，利用医院病房的原有人员和设备，经过适当培训，可较快地开展工作。此外，在社区医疗机构的支持下，居家舒缓疗护也具有其特别的实用意义[19]。②多元化筹集资金 舒缓疗护事业是一项带有明显公益性的事业，除了政府应加大财政投入外，还可采用发行彩票、社会及个人捐助、商业医疗保险等方面进行筹资。同时，制定相关的资金管理制度，相关机构和从业人员应加强监督、监管。③加强人才培养、认证和管理 末期患者存在许多复杂的病情及心理问题，需要舒缓疗护专业技术。因此，要开展大规模的相关专业培训，提高疗护工作人员的认知及相关技能。培养专业管理人才，建立相应的服务规范，并加强认证机制，强化舒缓疗护的队伍，从而提高服务质量。④加强法规政策支持 应尽快立法，为舒缓疗护的开展确立法制依据和提供法律支持[20]。舒缓疗护需要有政策上的支持，制定规范化的建设标准和制度，完善服务标准，从而促进舒缓疗护事业的健康发展。
值得关注的是，中医中药对于实现“以人为本”的舒缓疗护具有不可取代的地位。相比现代医学，中医开展舒缓疗护可以提供给临终患者及其家属更为人性化的服务。中医是以自然科学知识为主体，将古代哲学的阴阳学说、精气学说、气化学说及儒、道、释等宗教思想，与中医固有的理论和经验相融合，深入阐释人体疾病的原因、病机和生命现象。在祖国医学的理论指导下，历代医家在长期临床实践中总结出各种行之有效的疗护方法，如中医情志疗法、五行音乐疗法[21]、口服中药汤剂或中成药以及药物敷贴、贴脐、芳香疗法、针灸、火罐、耳穴、穴位注射等其他中医适宜技术，这些方法与现代医学对症治疗相结合，相辅相成，可作为干预疾病末期患者的有效措施，为患者带来身体和心理上的舒缓体验。另一方面，我国百姓普遍存在“西医治不好看中医”的观念，使不少临终患者对中医疗法也抱有一定的期望，如此对患者恢复积极的心身状态起到了不同程度的作用[22]。
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篇11
1、个性化音乐疗法的概念
个性化音乐治疗是科学且系统地运用音乐的特性，通过音乐的特质对人的影响，协助个人在疾病或残障的治疗过程中达到 生理、心理.情绪的整合。并通过和谐的节奏，刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，使病人在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方式。[3]个性化音乐是强调以患者的音乐喜好来选择音乐，为患者进行音乐治疗的形式。
2、个性化音乐治疗的方式
个性化音乐治疗可分为主动性与被动性，可表现为倾听与演唱。目前，音乐疗法多数使用手机、随身听，病人也多数是被动地听。
3、个性化音乐疗法的应用现状
3.1.1 改善慢性疾病症状
张友根的研究表明，通过对COPD患者给予个性化音乐治疗，发现可以减轻患者焦虑紧张的情绪，稳定生命体征，缩短住院时间。[4]高艳辉等通过临床对照研究发现，音乐疗法能增强银屑病病人交感神经的兴奋性和提高副交感神经的张力.进而调节神经内分泌和免疫系统功能，提高银屑病的治愈率、总有效率，降低复发率。[5]
3.1.2 减轻慢性疼痛
疼痛是一种非常主观的体验，外界对疼痛感知的影响十分大。个性化音乐疗法应用于慢性疼痛患者的日常生活中，比单纯卧床休息更能减轻患者的疼痛程度，提高了患者的生活质量。[6]
3.1.3 减轻应激反应
应激（stress）这一概念最早是由H.Selye提出，是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应，可以由不同的生理及心理因素所引起.心理应激是机体通过认识、评价而察觉到应激原的威胁时引起的心理、生理机能改变的过程.随着社会的发展和各方面竞争压力的增加，心理应激已成为一个不可忽视的因素威胁着人的健康.超过个体承受能力的心理应激，往往是多种疾病的根源.[7]术前，病人由于对手术的恐惧心理，从而引起焦虑情绪，增加术前应激反应[8] 。收听个性化音乐这种非药物疗法既无任何不良反应又有助于病人放松，利于康复。近年来有关音乐治疗的研究证实，音乐通过听觉作用于机体，可协助个体达到生理、心理和情绪的整合，是围手术期患者良好的辅助疗法。并且个性化音乐疗法对于术前患者焦虑情绪的改善有着较大的作用。[9]
3.1.4 临终关怀的有效方法
癌症晚期病人经受着病痛的折磨，面对着自己即将走向死亡，常有焦虑、抑郁等情绪。对于临终患者，我们的护理任务不再是使患者更快的康复，而是陪伴患者，使患者在有限的时间里，舒适、安详、有尊严的走完人生最后一段路程。让患者听自己喜欢的音乐，听缓慢抒情的音乐，患者收缩压明显下降，可明显改善患者焦虑、抑郁的情绪。[10]
小结
个性化音乐疗法无痛苦、无不良反应。对护理实施者难度较小，是护理人员可以独立提供的辅治疗措施。目前个性化音乐疗法尚在起步阶段，还未广泛运用。它具备花费少，效果好的优点，前景广阔。个性化音乐疗法不仅局限于住院患者的应用，可以延伸至社区、家庭等场所。期待个性化音乐疗法更广泛的运用。
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篇12
【摘要】 疼痛是晚期胰腺癌患者常见而严重的症状之一，严重影响患者的生存质量。本文回顾了胰腺癌疼痛的基础以及相关的疼痛评估方法，归纳了目前处理晚期胰腺癌患者疼痛的主要方法和关键，包括药物镇痛、缓解抑郁情绪、合理使用音乐以及提供相应的指导等，并指出药物镇痛的相关护理要点，为临床工作提供了一些信息。
【关键词】 晚期胰腺癌；疼痛；护理
［中图分类号］ r473.73 ［文献标识码］ a ［文章编号］ 16815122（2011）01001703
胰腺癌具有恶性程度极高、危害性极大、患者生存时间极短等特点，其5年生存率低于5％［1］。胰腺癌早期症状不明显,常并发癌性疼痛,发生率达73%,中晚期高达90%［2］。胰腺癌一旦出现疼痛，患者常处于中晚期，失去早期手术最佳时期，而中晚期顽固性疼痛严重影响绝大多数患者生活质量和生存时间，甚至导致患者拒绝治疗或自杀心理倾向发生。控制疼痛能明显提高患者生存质量，延长生存时间，因此，选择有效的镇痛方法，成为胰腺癌姑息治疗和护理中不可缺少的重要组成部分。本文就目前中晚期胰腺癌患者疼痛控制与护理进展综述如下。
1 胰腺癌疼痛的基础
胰腺癌的侵袭、转移能力强，特别是神经浸润显著高于其他肿瘤，目前研究多认为疼痛发生主要与胰腺癌的嗜神经特性有关。胰腺癌所致的疼痛主要原因有：（1）胰腺癌对周围神经的直接浸润；（2）胰腺周围神经炎症或纤维化；（3）胰腺的肿物或炎症致包膜张力增加，刺激感觉神经纤维；（4）胰头肿块或炎症致胰管内压力增高。有40％~80％ 晚期胰腺癌患者以腹痛为第一症状，几乎所有患者在临终前均有难以缓解的腹痛而备受折磨［3］，止痛不仅能改善患者的症状，而且能有效提高患者生活质量、延长生存期［4］ 。因此，镇痛成为当前中晚期胰腺癌癌痛患者首要且至关重要的任务。
2 胰腺癌疼痛的评估
对患者疼痛强度的评估应以患者的主诉为依据。临床常用的疼痛分级法有4种：(1)0~10数字疼痛量表法(nrs)；(2)0~5描述疼痛量(vrs)；(3)长海痛尺；(4)目测模拟法(vs．s、画线法)。国际上多用数字疼痛量表法，即用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，1~3代表轻度，4~6代表中度，7~10代表重度。赵继军［5］选择当时国内接受程度最高的数字疼痛量表对护士进行培训后再临床应用，但因时常遇到患者难以根据自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，致使疼痛评估在临床上遇到障碍。 长海痛尺解决了单用0~10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题，解决了单用0~5痛尺评估时的精度不够的问题，长海痛尺经过临床的实践证明得到了国内外专家认可，在临床上广泛应用。使用时，应先向患者说明评估的方法，然后协助患者根据自身情况完成评估，并准确记录。再者，为了更好地了解患者治疗护理的效果和疼痛的转归，应对患者的疼痛进行动态的评估，在日常护理过程也应认真听取患者的主诉，应不断评估病情和疼痛程度，及时调整治疗方案，以期取得较好镇痛效果及减少药物不良反应，由于情绪改变会加重患者对疼痛的感知和体验［6］ ，因此，当发现患者心理状态波动幅度较大时，应在记录单中注明。
3 控制胰腺癌疼痛的护理措施
3.1 遵医嘱合理使用镇痛药 胰腺癌疼痛持续剧烈，患者不能平躺入睡，经常呈屈曲卧位，这种持续疼痛可使痛阈降低，加大了止痛难度，也增加了药物不良反应发生的可能性。所以必须根据医嘱正确掌握药物的种类、剂量、给药途径和给药时间。遵循who推荐的“三步阶梯方案”，按时、尽量无创、足量给药，以减轻患者的痛苦。在正确评估疼痛分级的基础上，严格遵循该方案的基本原则予以实施，可使90%的癌症疼痛得以控制［7］。护士在用药或指导患者用药时应注意以下几点。
3.1.1 掌握用药时机和间隔时间 疼痛一出现既要开始服药，不要等到疼痛难忍时再用药，以免影响疗效和生活质量，也不要在服药1h内出现疼痛未缓解再次服用第二粒，以免剂量过大，导致毒副作用和不良反应。此外，应了解用药间隔时间，合理重复用药。在止痛药物中，药效持续时间4~6h的有吲哚美辛片、布洛芬、泰勒宁去痛片等，而药效持续时间12h以上的有芬必得胶囊、美施康定片、芬太尼贴剂等。
3.1.2 酌情采用不同的给药途径 病人因病情或治疗产生严重恶心、呕吐或吞咽困难时，可使用栓剂,严重的疼痛还可以选用针剂，经皮下、肌肉或静脉注射。部分患者止痛效果不佳，会出现麻醉药依赖性及耐药性，应采取其他止痛方法，如介入治疗、神经节阻滞手术、高能聚焦超声治疗等。
3.1.3 注意用药个体化 由于胰腺癌患者的年龄、性别、文化程度、家庭经济及宗教信仰等多种因素影响，对疼痛感受差异较大，所以没有统一的用量标准，医生根据病人的具体情况掌握，无极量限制，以癌症患者个人对疼痛的感受为依据。护士应分析患者的反应和家属提供的患者成瘾史的资料，正确分析是否用药足量或是否成瘾，注意用药个体化。
3.1.4 正确评估是否成瘾 在临床实践中，成瘾仍是医护人员、患者最为担心的问题，也是有效药物止痛的主要障碍。但国外研究证明用阿片类药物治疗癌痛成瘾者实属罕见，发生率<1／10000［8］。因此，世界卫生组织将医用吗啡的消耗量作为癌症疼痛治疗的标尺，大力提倡使用吗啡长效口服制剂作为控制癌痛的首选药［9］，以吗啡的消耗量作为评定一个国家改善癌症疼痛状况的一项重要指标。作为护理人员要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别，不要将患者因疼痛加剧而缩短用药时间或加大药物用量当作成瘾。正确评价药物的不良反应，避免误导。阿片类药物的不良反应为恶心、呕吐、眩晕口干、便秘等，可对症处理，除非患者有严重呼吸系统疾病或低血压，一般很少出现呼吸抑制或低血压休克。有学者对阿片类药物成瘾者滥用情况的调查分析发现这些成瘾者使用阿片类镇痛药都不是用于医疗目的，而且采用注射的方式给药，其目的是使血药浓度瞬间达到峰值，以产生欣［10］。对于癌痛患者还应注意因药量不够形成“假性成瘾”。有报道1例患者在使用阿片类治疗癌痛过程别渴求用药，疑似成瘾，经过重新剂量滴定，加大用药剂量，合用辅助药物后，疼痛得到控制，患者对药物的渴求现象消失［11］。
3.2 缓解抑郁情绪 研究发现癌痛患者的抑郁症状明显高于不伴有癌痛患者，而疼痛的心理效应又可影响冲动的传递过程、疼痛反应、镇痛效应以及疼痛的原发因素，显著加重疼痛程度和干扰药物、手术或放疗的镇痛疗效［12］ 。胰腺癌患者的抑郁伴发率高达98％，显著高于其他消化道肿瘤［13］ 。此外，处于抑郁状态的患者对基础病的治疗常不能很好地配合，还可引起患者厌生的情绪［14，15］ 。因此，缓解患者的抑郁情绪是控制疼痛的基础之一。护士应根据医嘱合理使用抗抑郁药物，并通过加强教育，增加患者的服药依从性。除药物外，心理干预也是缓解抑郁情绪的重要手段。有研究表明针对性地进行心理治疗和松弛疗法治疗，帮助患者恰当评价自身疾病，可达到改善抑郁状况、促进康复的目的；该研究发现患者在干预后抑郁状态、躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态、总体生活质量等方面得到了明显的改善［16］。但心理干预的效果产生需要一定的过程。胰腺癌生存期短，在整个过程中，护士应与患者建立良好的护患关系，应具有高度的同情心，了解患者心理活动及实际病情，运用语言或非语言的交流方式，同情、关心患者。再则，护士需要耐心听取患者的倾诉，从中获得第一手临床资料，分析疼痛原因，并以同情、安慰、鼓励的语言和举止消除患者的不良情绪，提高其疼痛的阈值。对于具有明显精神不安、焦虑、沮丧、愤怒等不良情绪的患者，护理人员还可与患者及其家属一起探究原因，耐心劝解、及时疏导，使之掌握自控能力。必要时请心理医生治疗。
3.3 使用合适的音乐疗法 癌症疼痛的非传统护理措施随着医学模式的转变逐步渗透到疼痛护理的工作中，大部分患者主动接受一些非传统疼痛护理措施，其中，音乐疗法与常规的止痛方法联合使用，可增强常规方法的止痛效果［17］。因为音乐能使个体身体放松，心情得到平静和安慰，从而提高患者自身对疼痛控制的能力。音乐的镇痛作用是由于大脑皮质上的听觉中枢与痛觉中枢位置相邻，音乐刺激造成大脑听觉中枢兴奋，从而有效抑制相邻的痛觉中枢，降低疼痛；同时音乐还可以使血液中的内啡肽含量增加，加强镇痛作用［18］。 此外，音乐疗法能很好地减轻机体自主神经系统和躯体对伤害性刺激的应激反应，使心率、血压下降，提高痛阈［19］。home-thompson a等［20］研究证明音乐疗法可降低临终病人的焦虑、疼痛、疲劳和困倦。但选择音乐疗法时护士应注意：（1）了解患者的背景资料，根据患者自身特点选择适合患者和符合治疗目的的音乐作品，也可根据患者个人喜好自行选择。（2）尽量选择一个安静和光线柔和的环境，为大脑皮层的放松提供更好的环境条件。（3）放音乐时声音应由小逐渐增强，音量恰到好处，时间不宜过长［21］。
3.4 提供指导和信息支持 赵继军［22］认为指导患者进行疼痛的自我管理是保证疼痛控制有效性的关键之一，尤其是采用自控镇痛者。对于自控镇痛者，护士必须向患者及家属讲授有关疼痛评估、给药时机、仪器操作方法、药物止痛作用特点、副作用评价等方面的知识，使其能完全掌握并正确应用。陆宇晗等［23］调查发现癌症疼痛患者及家属对疼痛治疗的顾虑普遍存在，并且家属对疼痛治疗的顾虑常会对患者产生明显影响，因此，护士应重视胰腺癌家属在疼痛治疗中的作用，应将疼痛教育从“以病人为中心”扩展到“以家庭为中心”，以提高患者正确合理应用疼痛控制措施的依从性，有效缓解疼痛，改善患者的生活质量。
4 小结
胰腺癌疼痛是一种生理的、病理的、心理的复杂体验，正确的评估疼痛，及时有效、合理地用药可以控制疼痛，同时非药物性干预控制疼痛有一定的缓解作用。护理人员要从心理、生理上给病人以支持、护理、指导及出院健康宣教，使癌症患者获得体贴和细心的照顾，从而帮助患者解决问题，提高癌症患者的生活质量。
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