护理常见问题范文

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篇1

【关键词】：骨科护理 常见问题

骨科创伤会严重影响患者的正常生活与工作，加之有些患者诊治不及时、护理不当，又会造成不良的后果。所以，在新技术迅猛发展的同时，骨科护理工作也要迎接新挑战，要从护理现状中分析问题并解决问题。

1 骨科护理的常见问题

1.1 医院的制度不完善

由于医院在护理方面，尤其是骨科护理方面制度不健全，直接导致医院的护理工作落实不到位，医院监控力度不够，也会严重降低护理工作的有效性。有些护士不能严格按照医院规定对骨科创伤患者采取恰当的护理措施，可能还存在隐瞒和擅自处理等情况，这些不良行为若得不到监管及改善，会严重影响患者的治疗和康复，也给患者造成很大的生理及心理创伤和经济损失。

1.2 护理人员综合素质较低

护士是一个相对比较年轻的团体，他们往往缺乏临床工作经验和对症状的判断能力。他们不能快速准确地对紧急情况做出判断，并及时采取相应的护理措施，尤其面对复杂情况的时候，他们很难独立做出正确适当的护理方案。很多护士的基础理论知识薄弱，专业的护理常识欠缺，造成应变能力差。护理人员综合素质低还表现在不少护理人员缺乏责任心，造成护理工作的漏洞，比如有些护理人员对患者病情观察不仔细、反馈和应对不及时、护理记录不完整、缺乏准确性和连续性、记录书写潦草且不规范、与患者缺乏必要的沟通、对待患者和家属态度冷漠等，这些都会降低护理工作的有效性。

1.3 对患者的心理关照及健康教育欠缺

考虑到骨科创伤突然、病程较长，长期的生活不便会使患者存在一定心理问题，由担心产生焦虑、悲观等消极情绪。很多护理人员忽视了患者的心理问题，缺少与患者的沟通交流，这些不仅会影响患者的健康，而且会给护理工作造成更大的困难。此外，健康教育是提高患者自我保健能力的主要手段，有利于患者的康复。临床护理中，多缺乏对患者的健康教育，造成患者自我保健能力低下、不具备康复锻炼的技能、缺乏疾病康复的相关信息等，容易使患者对骨科创伤治疗与康复丧失信心，这也不利于骨科创伤的康复。

2 常见问题的解决方法

2.1 健全并完善相关制度

健全的制度是医院完成治疗和护理工作的前提，因此为了保证护理工作的有效性，医院管理者要根据医院的具体情况和问题制定一套适用于自己医院的健全的规章制度，使护理人员在临床工作中有章可循，同时加强监控力度，确保相关制度落到实处。医院要切实做到组织结构完善，才能制定健全的管理制度，才能严格的监督检查，从而减少由于制度不完善、监管不到位造成的实际问题。

2.2 提高护理人员的综合素质

鉴于年轻的护理人员专业技能水平不高的现象，医院应该加强对其专业知识和相关技能的培训。邀请专业讲师到医院进行专题讲座，或通过经验交流会让医院经验丰富的医护工作者为年轻的护理人员传授经验、答疑解惑。为督促护理人员使其不断提高专业技能，要组织专家对经过培训的人员进行相关考核，确保学习的有效性，在较短时间内提高护士的业务水平。

针对某些护士缺乏责任心，医院管理者不经要对它们进行职业道德教育，而且要制定相关的行为规范，并加强监管力度，尤其是对不良事件和突况的报告和处理评估，尽可能排除护理工作中的不安全因素。此外，医院要定期召开针对护理人员的专题会议，对临床护理工作中的问题进行总结分析，提高护理人员的安全意识和责任感。

2.3 加强对患者的健康教育，关注患者心理问题

健康教育是提高患者自我保健意识的有效途径，通过加强对骨伤患者的健康教育，使其增强自我保健能力，并逐步掌握康复锻炼的方法。骨科护理工作者可以根据具体的骨科创伤的特点，采用讲解、示范等方式对患者进行健康教育，让患者掌握康复锻炼的关键，指导患者正确锻炼。当患者长期遭受骨科创伤的困扰时，会表现出一定的心理问题，这时护理人员要时时关注病人的心理状况，在尊敬病人的基础上，了解他们的思想动态并进行必要的心理疏导，加强与患者的沟通，耐心地做好心理护理工作，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3 骨科护理的前景与展望

随着骨科创伤治疗及康复方式的变革，骨科护理工作也要不断发展和进步，以适应新时期临床要求。现阶段，骨科创伤患者中老年人不断增多，也成为护理工作的一个难点。针对老年患者，护士要注意加强同病人家属的沟通，做好健康教育的宣传工作和康复中的注意事项，让家属协助护理人员提高自我保护能力。此外，患者的护理要求也在不断提高，期望早日恢复活动能力。他们不仅需要最好的医生和最好的治疗方案，同时也需要最优质的护理，这不仅需要加强护理人员的护理水平，也需要提高护理人员的职业素质，力争让患者放心，让家属满意。最后，由于骨伤病人多数恢复时间较长，活动受到限制，因此除了医院康复治疗之外，也要重视骨伤患者在家的康复护理工作，护士不仅要做好病人在医院期间的基本护理工作，也要在患者出院以后，积极主动地为患者及家属提供护理类的服务信息，要通过电话回访了解患者的康复进度并给与正确的指导和帮助。当然，在现有的医疗制度下，也要大力发展社区、家庭医疗护理制度，增设社区医院、家庭诊所，切实保障骨伤患者在家的顺利康复。

综上所述，现在骨科护理中存在制度不健全、护理人员不专业等问题，在发展中也遇到了一些困难，医护人员要针对不同的情况，找到正确的解决方案，创造良好的护理氛围，也促使护患关系更加和谐。

参考文献

[1] 刘双双. 浅谈骨科护理中常见的问题及解决方法[J]. 求医问药，2011，9（2）：23-24.

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【关键词】护理 信息化

1 医院护理信息化管理实施的特点

1.1 以信息化的方式存诸病人的数据

医院的护理信息化管理，是以网络的形式对病人进行管理，医院以对病人进行编号、分类、分级的方式存诸数据，这使病人的数据具有规范性、唯一性、指定性，这种管理方式精准了病人数据的描述。

1.2 以客户端的方式得到病人的反馈

医院使用护理信息化管理的时候，在病人入院以后，会给病人一个客户端，这个客户端可能以腕带或其它的方式实现，病人在住院的过程中可以使用客户端向护理中心反馈自己的病况，也可以使用客户端提出自己的护理要求。

1.3 以自动化的方式与病人展开互动

使用信息化的护理管理的时候，医护人员会将医护信息发送到病人的客户端上，提醒病人反馈自己的病况。比如护理人员每天要检查病房的数据信息，然后提醒病人按时自助测体温、量血压、测脉搏，提醒病人应当去相关的部门输液、检查等。病人也可以通过客户端申请查阅自己的医疗信息档案，用语音的方式向医护人员咨询医疗、护理方面的问题等。

医护人员可将该记录单发送到病人的客户端中，让病人依照自己的实际情况填写，病人填写完后将记录单提交给医护中心，医护人员收到记录单后，能根据患者的病情调整护理方案。使用这种管理方法，能提高医院护理管理的精确性、自和效率。

2 医院护理信息化管理存在的问题

2.1 数据记录不真实

从理论上说，护理信息的数据应当准确的反应出病人接受护理的情况，然而在实际操作中，信息化的护理数据有时却与真实的医护管理情况不一致。比如有些医生给病人灌了肠，而护理信息管理中却未录入该护理情况，为了了解病人的治疗情况，护理人员只好向病人询问与核对。不真实的数据记录会降低信息化管理的效率。

2.2 反馈信息有错误

信息化的护理方式从理论上说能提醒病人自主的接受护理，比如医生给予医护人员医嘱，医护人员要即时将医嘱录入到信息化护理管理系统中，由管理系统定时给病人提醒信息，可是有些医护人员忘记了输入医嘱，这使自主的护理出现漏洞。

2.3 核对管理不落实

信息化的护理管理要求录入医嘱的程序必须由两位及以上的护理人员完成，一名医护人员录完医嘱以后，另一名医护人员需核对医嘱，直至录入的医嘱与医生的医嘱一致，才可提交记录。然后两名医护人员需留下自己的签名。然而在实际执行时，这个程序有时无法落实。

2.4 操作运行有失误

部分医护人员的计算机水准不够，他们或者不会准确的使用计算机程序，或者操作失误删改了其它的重要文件，这给信息化的管理埋下极大的隐患，因为一旦数据发生错误，甚至数据丢失，医护中心需花费很多的精力才可恢复管理系统。

3 医院护理信息化管理优化的方案

3.1 规范护理运营流程

信息化医护系统出现数据不统一的原因，是由医院没有建立一套严谨的信息化医护管理流程，这使信息化的管理流程与实际的管理不接轨。要让护理信息化系统能够贯彻，医院就必须建立一套严谨的信息化医护管理流程。比如以病人出现疑难杂症，请求医护的流程为例。如果将它的流程定义为病人申请护理人员申报医生会诊讨论已会诊病人确认护理人员归档管理人员砍认归档这个流程，就能杜绝出现信息管理与实际管理不相符合的情况。

3.2 提高护理人员素质

护理人员的素质如果不高，就会使护理信息化管理系统出现漏洞。医院要以严格考核的方式强调护理人员的素质。这套考核的标准要对护理人员的职业精神、专业素养、计算机素养等全面的考核，如果考核不过关的护理人员需接受医院安排的培训。

3.3 落实护理核对制度

在信息化的管理流程中，医院要落实核对环节。医院可使用护士长定期检查护理签名的方式落实该环节。如果护士长发现有护理人员没有严格的执行核对制度，就要将之列入考核评价内，该考核评价要与护理人员的工资挂勾，使护理人员重视到核对环节。

3.4 建立分级管理权限

由于护理人员并非专业的计算机操作人员，他们对算计机的操作系统可能不太熟悉，如果给护理人员太多权限，他们可能就会涉及到太多与工作无关的数据，一旦他们出现操作失误，就会让信息化护理系统出现问题。所以计算机管理人员要严格划分操作人员的级理，合理分配权限。

4 总结

信息化的护理管理，从理论上能够提高医院护理的效率，然而在实际的操作中，却因为种种问题，使信息化的护理管理优势无法提现，只有提出合理的对策解决这些问题，医院才能更好的用信息化管理系统为病人展开护理服务。

参考文献

[1]张悦.信息化管理系统在护理工作中的应用[J].天津护理，2013（05）.

[2]曾小东，范敏，燕，郑建智，应桂英.护理信息化建设的现状及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2013（06）.

[3]林小青，林阿珠.信息化环境下护理质量管理的应用效果与分析[J].中国民康医学，2012（22）.

作者简介

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本文将对我院2012年1月1日～2013年12月31日来就诊的200例腹腔镜手术患者给予临床研究，从而分析腹腔镜手术护理的常见问题及探讨相应对策，为提高腹腔镜手术治疗患者疗效及预后提供可靠依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 200例腹腔镜手术患者中男126例、女74例，年龄18～87岁，平均（52.81±4.45）岁，疾病类型：妇科47例、泌尿外科153例。按照时间不同，将200例患者分为2012组（100例）及2013组（100例），两组患者一般资料（性别、年龄、疾病类型、例数等）具有临床可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 2012年我院对腹腔镜手术患者采取常规围术期护理措施，内容包括病情观察、生命体征监测、术前准备、术中配合、术后并发症预防、给药护理等；2013年伊始，我院组织临床护理人员根据以往工作情况总结腹腔镜手术护理常见问题，将探讨所得解决对策应用于实际工作中。观察并记录两组患者对护理工作满意度（自拟满意度调查表，满分为100分，掌握患者对本次护理工作满意情况，包括护理内容、护理态度、护理效果等，分数越高则患者满意度越高）、术后住院时间、术后首次排气时间、并发症发生情况，给予统计学分析后得出结论。

1.2.2 护理问题及对策

1.2.2.1问题 ①心理障碍：患者对腹腔镜手术及自身疾病相关知识不了解，易出现紧张、恐惧、焦虑等负面心理情绪，甚至排斥治疗，影响手术疗效；②腹部不适：术后由于手术切口及人工二氧化碳气腹可导致明显疼痛及腹部不适；③饮食：部分患者采用以往个人习惯饮食方式，不接受科学合理饮食建议，不利于尽快恢复身体健康；④尿潴留：术中留置导尿管导致尿道机械性损伤造成术后排尿疼痛、术前未指导床上排尿等因素导致患者不愿主动排尿，造成膀胱过度充盈引发尿潴留；⑤个人隐私：部分医护人员认为术中患者处于麻醉状态，且手术视野应越大越好，因此患者个人隐私未获得良好保护，影响患者对护理工作满意度；⑥环境：部分患者所住病房未采取隔离措施，前来探望人员杂乱，严重影响患者正常休息，且为交叉感染创造有利条件。

1.2.2.2 对策 ①心理障碍：讲解腹腔镜手术及自身疾病相关知识，适当增强其战胜病魔自信心，使其提高治疗依从性；②腹部不适：术后遵医嘱给予高流量吸氧、指导其深慢呼吸增加肺活量及膈神经刺激、采取头低脚高促进二氧化碳尽快排出体外，术后可提供按摩、热疗等措施缓解局部疼痛，若条件允许可提供音乐、书籍等物品分散患者注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂；③饮食：合理膳食是保障患者疗效及生活质量的关键因素，告知合理饮食对疾病治疗及预后的促进意义，指导家属积极配合并监督患者实施合理膳食；④尿潴留：术前指导患者练习床上排尿，告知延迟排尿可能造成的严重后果鼓励其术后尽早排尿，若发生尿潴留应采取倾听流水声、热敷、按摩等措施利于排尿，严重时应遵医嘱留置尿管；⑤个人隐私：术中仅将手术区域暴露于视野下，尽量遮盖其他正常机体部分，注意术中保暖，及时询问患者所需，告知手术治疗进度及结果，提高患者对护理工作满意度；⑥环境：根据实际情况规定探视时间，为患者提供安静舒适的病房环境。

1.3 统计学方法 使用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验（由x ±s表示），计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2组患者经腹腔镜手术治疗后，研究组术后首次排气时间（1.57±0.91）d、术后住院时间（8.86±2.35）d均显著少于对照组首次排气时间（2.81±1.34）d、术后住院时间（11.36±3.64）d，研究组对护理工作满意度（94.27±2.24）分则显著高于对照组（81.93±4.15）分；研究组并发症发生率仅为17.00%，显著低于对照组37.00%，对比结果具有统计学意义（P

3 讨论

腹腔镜是近年来临床推广使用的微创手术治疗方法，其特点为手术创口小、并发症少、痛苦小，有利于患者术后尽快恢复健康[1]。

本文研究可知，腹腔镜手术围术期常规护理措施已形成成熟模式，但仍有部分细节出现问题影响护理效果，如患者心理障碍、饮食状态、腹部不适、个人隐私、尿潴留、环境等。2012组我院腹腔镜手术患者仅给予常规围术期护理模式，其并发症发生率高达37.00%，但护理满意度较低，术后首次排气时间、术后住院时间则较长，不利于患者尽快恢复健康；2013年，我院总结以往工作经验，针对腹腔镜手术护理问题提出相应对策，2013组腹腔镜手术患者并发症发生率仅为17.00%，较2012组显著减少，且术后首次排气时间、术后住院时间显著缩短，而护理满意度则显著提高，可获得较为满意的护理效果，与于桂敏[2]研究结果相符。

综上所述，分析腹腔镜手术护理问题并提出解决对策，使患者获得满意护理效果的同时维持良好的护患关系，保障其疗效及预后，值得今后工作中推广应用。

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doi：10.14033/ki.cfmr.2017.7.048 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0092-03

相对于其他科室的住院患者而言，呼吸内科患者往往存在体质较差、呼吸功能减退情况，日常呼吸不畅会影响到患者住院期间情绪状态[1]。从中医角度来看，情绪不良会造成食欲不振、夜间无法安眠，影响到药物吸收效果。加上呼吸内科疾病大多存在长时间用药且病情反复情况，因此更容易加重患者心理负担及经济负担[2]。老年患者相对于中青年而言更容易在住院期间出现摔伤、不按时服药、情绪波动大等情况，影响治疗效果。本文采用对比方式研究了呼吸内科住院患者较常出现的护理问题，并在此基础上提出了几点护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院呼吸内科在2015年8月-2016年5月收治的100例老年住院治疗患者，按照随机数字表法分为两组，各50例。对照组中男27例，女23例；年龄51～73岁，平均（62.5±4.1）岁；疾病类型：肺心病9例，大叶性肺炎11例，慢性肺气肿14例，慢性支气管炎16例；合并症：糖尿病7例，冠心病9例，高血压21例。观察组中男26例，女24例；年龄52～71岁，平均（61.7±3.9）岁；疾病类型：肺心病8例，大叶性肺炎10例，慢性肺气肿15例，慢性支气管炎17例；合并症：糖尿病8例，冠心病8例，高血压22例。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者入院后均常实施相关检测，并告知患者合理控制饮食、保障睡眠质量的重要性。观察组在此基础上针对呼吸内科住院患者常见护理问题展开护理干预，具体如下。

1.2.1 临床用药护理 在用药方面，本次研究中护理人员针对临床用药展开了更为细致的护理干预，不仅口头告知老年患者各类药物的明确使用方法，还告知患者家属，让家属帮助老年患者合理用药。对于家属不常在旁陪伴的患者，则在纸上写下各种药物的服用方式，将字体尽量写大一些，并注重字迹工整、清晰[3]。条件允许的情况下，可为老年患者准备药盒，药盒分为几个小格，分别存放每日需要服用的药物，以免患者不记得自己当日是否服用过药物而出现漏服、多服情况。若患者用药后出现恶心、呕吐、便秘、腹泻等不良反应，则应告知其药物所致及药物作用原理，令患者减轻担忧感。用药护理的重点应放在促使老年患者遵医嘱用药方面，提升药物药效发挥效果。

1.2.2 皮肤护理 护理人员应每隔1～2 h为患者翻身1次，若患者身上存在插管或正在输液则可帮助其活动四肢，尤其是下肢，预防下肢深静脉血栓。活动时以患者远端关节为主，先帮助其活动脚趾头，再活动关节部位[4]。在患者身体条件允许情况下，可搀扶患者在床边坐起，将双腿垂于床旁，帮助血液流通。为患者按摩四肢，以轻柔、耐受程度为准。在压疮的预防方面，首先应确保患者床单、被罩的清洁性，若患者住院期间发生呕吐或食物泼洒下在床面情况，应及时更换床单、被罩及病号服，指导患者家属为患者清洁身体，确保每日清洁1次。

1.2.3 心理护理 护理人员应加强与患者的主动沟通以及主动关怀，让患者感受到受到关注。主动向患者介绍医院各项医疗设备及主治医师，减轻其担忧心理[5]。由于老年患者听力能力正逐渐衰退，因此护理人员说话时应大声或靠近患者耳朵位置，注意眼神及言语上的控制，避免流露出不耐烦、嫌弃等情绪。

1.2.4 饮食护理 老年患者对饮食中营养的吸收程度不及中青年人，因此即便使用较多营养药品也无法达到较好的吸收状态。补充身体营养最好的方式是从日常饮食中汲取养分，护理人员应告知患者详细的饮食控制方式，例如避免或禁止食用辛辣食物及刺激性食物。在饮食上注重易吸收、高营养，在饮食结构上合理安排。由于患者长时间卧床，肠道蠕动较慢[6]，因此在饮食中可加入玉米、香蕉、红薯等可促进消化的食物，避免患者发生便秘。

1.2.5 睡眠护理 若患者住院期间心理压力过大，或由于呼吸不畅而影响到夜间睡眠质量，则安排患者睡前用温水泡脚并饮用一杯热牛奶，避免睡前引用浓茶和咖啡等刺激神经的饮料[7]。若患者失眠症状较严重则可在医师指导下使用相关药物帮助睡眠。

1.3 观察指标

对比两组患者用药问题、皮肤问题、心理问题、饮食问题发生率及患者对护理满意情况。采用匿名问卷调查方式在医院楼层大厅中设立匿名调查问卷表，患者在满意、比较满意、不满意三项上遵循自主意愿画勾，满意度=（满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者常见问题发生率比较

观察组患者用药问题、皮肤问题、心理问题、饮食问题发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者满意度比较

对照组患者满意度为82%，观察组患者为94%，观察组患者满意度高于对照组患者，差异有统计学意义（P

3 讨论

呼吸内科老年住院患者病程较长、病情差异大且病情存在反复情况，因此容易出现心理疾病。加上年龄因素影响，患者易发生饮食不当、用药不当等行为。常见护理问题如下：（1）用药问题。老年患者在住院期间相对于中青年而言对用药的不依从程度更高，表现为不愿按时服药、擅自减小药量、无法详细记忆药物服用方式等。由于呼吸内科患者所服用药物种类较多，在用药方式上也存在一定差异性，因此患者更容易错误用药，导致药效无法充分发挥。（2）皮肤问题。由于呼吸内科老年患者在医院住院期间多数时间处于卧床休息状态，加上患者行动不便，因此更容易出现压疮或关节麻痹等情况。这类现象的出现主要是由于患者长期不活动，四肢造成血液流通不畅所致，压疮则程度更严重。（3）心理问题。由于呼吸内科疾病存在较常反复发作现象，加上老年患者自身身体不耐受因素，因此住院这一事项对于老年患者而言更容易加重其对疾病与死亡的恐惧，从而造成情绪波动较大，出现抑郁、焦]、恐惧、易烦易怒情况。（4）饮食问题。多数老年患者存在基础性疾病，例如高血压、糖尿病、冠心病等，在饮食上需尤其注意。例如糖尿病患者不宜食用含糖量较高的食物，高血压患者则不宜食用肥肉等油脂含量较高的食物。饮食不当易造成患者发生血压偏高、血糖偏高危险，对呼吸疾病的治疗产生影响。

根据本次研究结果，实施护理干预的观察组患者常见问题总发生率仅为12%，明显低于对照组，且护理满意度达到94%。证实针对呼吸内科老年住院患者常见问题予以护理干预可显著提升护理质量，具有推广价值。

参考文献

[1]孙璐，杨春玲，张琪.呼吸内科住院老年患者常见护理问题和对策[J].中国农村卫生，2015，76（22）：63.

[2]王D.探讨呼吸内科老年患者住院常见护理问题的调查及对策分析[J].当代医学，2016，23（4）：114-115.

[3]李冰.呼吸内科老年住院患者的常见护理问题分析及护理对策[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（10）：176-178.

[4]付仕琴，吴先容.呼吸内科老年患者住院常见护理问题调查及对策分析[J].中外医学研究，2013，11（31）：122-123.

[5]谢玉珍.呼吸内科老年患者住院常见护理问题调查及对策分析[J].中外医疗，2013，32（31）：147-149.

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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0139-02

1前言

现代社会经济、工业以及交通运输行业等各领域均处于高速发展的状态，因此，骨科创伤的患者也越来越多，骨科病的种类日益复杂，病情严重，骨科创伤患者年龄跨度比较大，生活自理较为困难，康复时间相对较长。骨科创伤通常具有突发性及复杂性等特点，同时伴有大面积软组织受损以及器官伤害。骨科治疗中，近几年增加了不少新技术与新项目，业务量激增，加之护理工作者未及时学习以及自身业务水平有限等原因，护理工作难免存在不足，这些复杂的因素均为现代骨科护理工作增加了难度和挑战，也对骨科护理工作提出了新的要求。护士长管理工作的重点之一就是对骨科护理中的常见问题进行处理，而消除护理缺陷、避免护理差错，是安全护理的基础[1]。根据目前我国骨科护理情况而言，绝大部分医院的骨科护理制度欠完善，均存在着或多或少的问题与安全隐患。笔者对存在的一些突出问题进行梳理，并提出相关解决措施。

2骨科护理中存在的问题

2.1制度欠完善：骨科护理的相关制度欠完善是导致护理措施落实不到位的直接原因，有关管理部门的监管存在漏洞，部分护理工作人员职业道德低下、法律意识淡薄，也是骨科护理中潜在的安全隐患。对骨科疾病患者缺乏责任心，在病发时不能及时采取相应措施，导致护理问题时常发生。

2.2医院管理不到位：医院在日常管理工作及质量监督工作中存在诸多缺陷，医护人员自身职业道德不高，缺乏自我约束力，质量管理意识不强，若再无有效的管理监督措施，极易出现医院护理工作效果不佳、护理人员编配欠妥等系列问题，给骨科护理带来安全隐患。

2.3硬件设施缺陷：硬件设施存在缺陷，如病房中的各种设备存在问题（床栏不够牢固或者没有床栏、地板无防滑标志及措施、触电漏电或设备使用不当等）也是护理不到位的原因之一，再加上骨科患者自身活动不便，身体虚弱更易出现护理安全问题。

2.4护理人员自身缺陷：护理人员是所有护理工作的执行者，因此他们护理水平的高低是医院护理工作质量高低的直接体现者。护理人员在整个护理工作中起着十分重要的作用，然而有部分护理人员存在着以下诸多问题。

2.4.1技术生疏：由于大多护理工作人员参加护理工作时间较短，通常只具备一般的业务技术与能力，对基础护理工作做得比较好。但是专业骨科护理技术不足，临床经验缺乏，对事物的综合判断能力较低，因此，在面对突况时容易慌张而未能及时采取相关救治措施，或者出现违反操作规定的情况，导致护理缺陷。

2.4.2缺乏专业知识：护龄较短的年轻护士缺乏全面的专业知识，平时又未及时充电学习，做事盲目，因此不能对患者给予良好的护理服务和健康教育，给患者造成不良后果。

2.4.3缺乏责任心：骨科护理工作绝大部分由护士完成，繁忙的护理工作导致护理工作人员数量相对较少，许多护士经常处于繁忙状态，加之大量的夜班工作，使得许多护士身心俱疲，情绪波动比较大，对病人缺乏耐心，部分护士的责任心不强则更易引起骨科护理问题，产生护患纠纷。

2.4.4缺乏法律意识：在以往的传统护理工作中，护士在医疗服务中处于主导地位，护士通常考虑的是如何解决相关影响患者身体健康的问题，帮助患者尽快恢复健康，大多忽略掉其中潜在的法律问题，在骨科护理工作中缺乏证据收集和自我保护的意识，不注意证据的管理，一旦出现护患纠纷拿不出有力证据。

2.4.5患者自身原因：骨科创伤患者发病具有突然性特点，心理反应较为强烈、情绪波动大，对自己身体状况过于焦虑，会出现恐惧焦虑、痛苦悲观等许多负面情绪，这些不良情绪给护理人员的护理工作带来许多困难。其次，骨科患者缺乏对骨科创伤的正确认识，随着骨科创伤中高龄患者人数日益增多，骨折后行动不便需长期卧床治疗，加之出现并发症，以及高昂的治疗费用，患者的心理承受能力不强，极容易出现情绪低落失去信心，不信任医护人员、拒绝配合治疗等，也会导致出现不良后果[2]。

3相关解决措施

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中图分类号：R471 文献标识码：A

神经内科是独立的二级学科，不属于内科概念。神经系统由脑、脊髓及周围神经组成。主要诊治脑血管疾病（脑梗塞、脑出血）、偏头痛、脑部炎症性疾病（脑炎、脑膜炎）、脊髓炎、癫痫、痴呆、神经系统变性病、代谢病和遗传病、三叉神经痛、坐骨神经病、周围神经病（四肢麻木、无力）及重症肌无力等，主要检查手段包括头颈部MRI，CT，ECT，PETCT，脑电图，TCD（经颅多普勒超声）肌电图，诱发电位及血流变学检查等。同时与心理科交叉进行神经衰弱、失眠等功能性疾患的诊治。

神经内科护理由于护理对象具有一定的特殊性，使得护理工作具有较大的难度，是医院护患关系纠纷的多发科室。神经内科的患者多具有病程长，病情重，致残率高等特点。因此患者的承受的精神和身体压力较其他科室患者大，容易与护理人员发生纠纷。随着我国医疗制度的逐步发展，对临床医护关系的管理日趋完善。提高临床护理水平，增加对护理常见问题的防范，成为目前护理工作的重要内容，也是减少护患纠纷的必由之路。

1 神经内科护理中常见问题

1.1护理病历书写问题

（1）医嘱单：由于多种原因导致临床医嘱不能及时签字或漏签，药物下发及用药方式签字原则没有得到认真的贯彻；特殊药物的使用及皮试等特殊操作往往不进行医生签字；（2）体温单：患者的体温单常出现漏填现象，如页眉页码漏填，住院号，患者姓名不填或填写错误；（3）一般患者护理记录单： 设置的内容过于简单，缺乏神经内科的特点，对于患者的健康教育过于简单；（4）危重护理记录单： 医护记录不一致，部分数据有一定的出入；对患者的出入量统计不够准确，部分医学概念含糊不清，语言使用不够专业。

1.2管理问题

（1）病区基础设置不全或布局不合理： 如对某些烦躁、意识障碍患者未能配置床栏而导致患者摔伤，开水的管理和使用不合理，导致患者烫伤；（2）与患者及家属沟通不足，使患者与护理人员出现矛盾。

1.3因医嘱、设备出现的问题

（1）因护士执行医嘱时忘记签名而又未及时补签，导致医嘱的时间和护士临床操作的时间存在差异；（2）护理过程中的患者饮食与医嘱存在差异；（3）护理设备不足或性能欠缺，尤其是急救器材欠缺或损坏，影响临床急救，直接影响患者的治疗和康复。

1.4服务质量问题

服务质量一直是临床常见而又难以解决的问题。主要是因为护理人员服务态度不端正，专业技术不扎实，缺乏责任心等导致服务过程中出现各种问题。导致护患关系恶化，甚至造成医疗纠纷；（1）护理人员责任心不强：主要体现在基础护理过程中护理操作不到位，例如，对偏瘫患者的护理过程中，仅是2 小时翻身一次，而在护理过程中未能注意对患者皮肤的观察，最终导致患者出现褥疮；（2）在吸痰护理中未严格进行无菌操作，引发肺部感染；（3）因护理人员不足或住院患者较多，导致患者病情恶化出现危象时，抢救不及时，造成不良后果；（4）在对颅内压高患者静脉滴注甘露醇时，操作不慎，药物漏出血管，护理人员未能及时发现或处理，导致局部组织出现肿胀坏死。

2 防范措施

2.1 规范护理病例的书写

要解决临床护理病历书写问题，需要通过不断地学习提高护理人员的书写能力，并严格按照国务院卫生行政部门的书写要求进行书写。（1）加强学习： 通过举办培训班，聘请优秀人员讲座，向护理人员介绍护理病历的写作要求及要点；（2）严格按照国务院卫生行政部门的要求操作： 在病历的书写过程中要使用规范的医学术语，并及时对有问题的病例进行改正，确保病历的真实、及时、完整、客观，不得涂改，伪造，销毁病历。建立相应的监督机制，促进护理人员提高病历书写的规范化。

2.2加强管理

加强护理操作过程中的管理，如人力资源配置，收费管理，病房管理，护理病历质控，检查清点制度等管理，具体措施如下：（1）合理配置人力资源：增加神经内科护理人员的配置，增加值班人数，设立机动护理人员，确保抢救操作及时进行；（2） 加强病房管理。调整病室的布局，及时清理消毒、杀菌、通风，完善基础设施，确保为患者提供一个舒适的治疗环境；（3）加强护理病历质控环节的管理。对护理病历使用二级质控，护士长要不定时对护理病历进行检查，并及时纠正出现的问题；（4）加强检查清点制度。定时对急救物品，急救器材进行检查，确保药品充足，急救仪器的性能良好，确保急救的顺利进行。同时注重护理人员护理水平及服务质量的提升，加强专业教育，提高责任感等，从多个方面进行改进，使神经内科的护理质量有新的提升。

3 结束语

神经内科的护理是护理工作中风险最大，难度最高的护理之一，同时也是护患纠纷较多的护理。这与神经内科患者的特殊性有一定的关系，但是最主要的原因还是护理人员的工作态度及医院的管理和设施存在欠缺。随着患者对自身保护意识的提高，护理人员必须不断提升自己的护理水平和服务质量，医院也要加强相关管理，以确保提高神经内科的护理质量，提高患者的满意率。

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我科2003年1月~2006年10月，早产分娩86例，其中34~36周68例，28~35周18例，男性49例，女性37例，存活83例，死亡3例，存活率97%，死亡率3%。

常见问题及护理

体温低：早产儿体温中枢发育不全，皮下脂肪少，保暖能力差，易散热，加之棕色脂肪少，产热少致体温过低，调节能力差，易受到外界温度影响。皮下脂肪中饱和脂肪酸含量大，融点高，寒冷时易于凝固，易引起硬肿症。所以保温是关键，应特别注意保持体温，一般室内温度为24~26℃，相对湿度55%~65%，病室每日紫外线照射1~2次，每次30分钟。其护理应根据早产儿的体重及病情给予不同的保暖措施。一般体重2000g者应放在保暖箱外保暖,维持体温在36.5~37℃，因头部面积大，散热量大，头部应戴绒布帽，以降低耗氧和散热量。各种操作应集中，并在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，采用简易保暖方法，可选用热水袋、电热毯等，尽量缩短操作时间，每4小时测体温1次，并详细记录。

缺氧和呼吸窘迫综合征：早产儿呼吸中枢发育不全，调节能力差，缺乏肺泡表面活性物质，肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎陷，导致通气不良，易出现缺氧，发绀、呼吸困难。同时由于各种围生期因素引起缺氧和脑血流减少或暂停，导致脑损伤，易发生缺血缺氧性脑病。

早产儿出生后应立即清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。有缺氧或窒息者，立即吸氧或人工呼吸、给氧浓度30%~40%为宜，最好含有CO26%~10%，以刺激呼吸中枢而改善呼吸，应注意氧浓度不宜过高，持续时间不易过长，对呼吸窘迫综合征应持续正压呼吸用氧，早期可用呼吸机，持续吸氧时，吸氧最好不超过3天，或在血气监测下用氧，以防氧中毒、视网膜剥落失明等。同时实施正确的翻身拍背、有效吸痰，促进废液排出。

消化功能弱：早产儿吞咽反射差，贲门扩约肌发育不良，幽门扩约肌发育较好，胃容量小，易呕吐、溢乳引起呛咳窒息。因此置患儿头高脚低位，平卧头偏向一侧，或右侧卧位，防止误吸导致窒息。

早产儿多种消化酶分泌不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，且对脂肪吸收较差，故以母乳喂养为宜。有吸吮无力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻祠喂养，必要时静脉补充其营养液，喂养后宜取右侧卧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐现象发生。准确记录24小时出入量，每日晨起测体重1次，并记录以便分析调整营养的补充。

肝脏功能差：早产儿肝脏功能不完善，对胆红素摄取能力较差，其生理性黄疸维持时间长，而且较重；凝血机制不健全易出血，铁及维生素A、D的储存量减少，易患营养缺乏症；肝糖原变成血糖的功能减低，因而在饥饿时血糖易于过低而发生休克。对早产儿补充凝血因子可肌肉注射V~K15mg每日1次，连用3天，必要时输新鲜血液或血浆，同时早开奶防止低血糖。

抵抗力弱：由于早产儿免疫功能不健全，对感染的抵抗力较弱，脐部为开放性伤口，细菌容易繁殖，并进入血液发生感染。因此预防早产儿感染应加强口腔、皮肤及脐部护理，保持脐部皮肤清洁、干燥。做好病房床单及日常用品的消毒隔离，严格无菌操作，防止交叉感染。

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ICU患者留置导尿，是治疗排尿困难及观察尿量的基本手段。虽然大部分护士都会运用导尿术，但常因操作不熟练或导尿管选择不正确，造成置管困难、尿路感染等问题。

1 临床资料

我科在2012年1月-9月，共有387例患者因病情需要留置了尿管。年龄3岁-86岁，平均年龄44岁。留置尿管时间2-90d，平均留置8.5d。其中382例首次导尿成功，5例首次导尿失败的患者中2例有尿道外伤史，3例老年男性前列腺增生。无1例病人发生严重尿路感染、尿道狭窄等并发症。

2 常见问题

2.1 插导尿管困难 3例老年男性当尿管插至前列腺部时，阻力增强，导尿管无法顺利进入。

2.2 尿路感染 岳素琴[1]对尿管留置的时间与发生尿路感染的关系进行了研究。273例尿路感染病例，留置导尿病例占66.5%。其中留置导尿当天感染率为6%，第二d为9%，第四d为91%。说明尿路感染与留置尿管的时间呈正比。

2.3 膀胱功能损伤 长期留置尿管的患者，膀胱一直处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩，导致膀胱挛缩，拔除尿管后出现尿失禁、尿频、排尿困难、尿潴留等情况。

2.4 尿道狭窄 一般发生于男性，由于尿管长期压迫尿道口，导致局部缺血坏死。尿道狭窄与尿路反复感染、尿道损伤也有一定关系。

2.5 尿管脱落 尿管脱落的常见原因有气囊破裂、固定不妥、患者自行拔出等。

3 护 理

3.1 插导尿管困难 对前列腺增生患者，马风云[2]等认为可先从尿道口注入3-5ml液体石蜡油或1%丁卡因后，再送人气囊导尿管置管，避免疼痛引起躁动损伤尿道，或于术前先麻醉后导尿。

3.2 尿路感染

3.2.1 预防尿路感染的首要护理措施是严格无菌操作，熟练掌握插管方法，避免反复插入，提高首次导尿成功率。

3.2.2 选择合适的尿管。目前常规选用硅胶导尿管，根据尿道内径与尿管直径的关系选择大小适宜的导尿管。成年男性一般选用12-16F，成年女性一般选用16-18F，对于初次留置导尿患者，不宜选用过粗的尿管；对于年老体弱、长期卧床的患者特别是女性，应选择型号较大、管腔较粗的尿管，这样既可以防止漏尿，又可以保持尿管通畅，不易堵塞。[3]

3.2.3 每日清洁尿道口2次，每周更换1次尿管，每周更换2次尿袋，更换尿袋时注意保持引流系统的密闭性。

3.2.4 非必要情况，不进行膀胱冲洗。在病情允许的前提下，鼓励患者多饮水。

3.3 膀胱功能损伤

3.3.1 ICU长期留置尿管的患者拔除尿管后容易出现排尿困难甚至尿潴留的现象。临床上普遍采用热敷、按摩下腹部、压迫膀胱、听流水声等方法。掌握好拔除尿管的时间，尽量在膀胱充盈的时候拔管，有利于患者自主排尿。

3.3.2 在留置尿管期间，针对病情允许，未使用利尿剂等特殊药物的患者，可采取夹闭尿管的方法，每2-3小时开放一次，锻炼膀胱功能，防止废用性萎缩导致的拔管后尿失禁。

3.4 尿道狭窄 定期更换尿管摆放的位置，防止尿道同一个部位长时间受压。如狭窄已经形成，可行尿道扩张术，也可选择手术治疗，行尿道口切开术。

3.5 尿管脱落

3.5.1 插入导尿管前，须检查清楚气囊的完好性，气囊内注水不宜过少。一般成人10-20ml，儿童5-8ml。

3.5.2 除了气囊固定以外，还可将尿管用胶布固定于一侧大腿上，防止尿管移动牵拉导致患者不适。

3.5.3 尽量缩短留置尿管的时间，可减少尿路感染的发生几率及患者因为不适自行拔出尿管的可能性。意识不清的患者适当约束四肢，防止意外拔管导致尿道损伤。

4 小 结

留置导尿是ICU最常见且必不可少的治疗手段，如何减少其并发症的发生，成为护理人员工作的重点。ICU护士应该在保证治疗效果的同时，根据患者个人情况，研究制定个体化的护理计划，最大程度的减少留置尿管带来的并发症。

参考文献

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一、尿路感染

尿路感染也是最常见的医院感染。有可能发生菌血症和败血症，病死率高，80%的医院内泌尿道感染与导尿有关。因正常情况下，尿道是一个无菌环境，完整的粘膜是防止细菌侵入泌尿系统的有力屏障，导尿管的插入，常导致尿道粘膜损伤，破坏了尿道粘膜的天然保护屏障；且导尿管是一种异物，刺激尿道及膀胱粘膜，打破并削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，增加逆行感染的机会从而引起泌尿系炎症。

处理措施：

（1）严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键。尽量缩短操作时间，避免反复多次插入。

（2）合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导尿管。一般以14～16号硅胶尿管为佳。

（3）避免反复插管，保持引流系统的密闭可使感染率明显降低。

（4）每日清洁尿道口及导尿管与尿道连接处。每周更换引流袋以控制尿路感染。

（5）避免不必要的膀胱冲洗，鼓励多喝水约2000～3000ml。控制尿液的pH值在6.5～7.0，可预防感染的发生。

二、导尿管脱落

长期留置尿管的患者，如护理不当易造成尿管脱落，其主要原因多为气囊注水太少或气囊破裂后尿管自行拔脱。

处理措施：规范操作程序，按尿管规格标注向气囊内注入灭菌注射用水水或空气，不宜过少或过多，一般成人常规注入10～20ml，儿童5～8ml，前列腺增生患者减少至8～10ml。避免尿管来回拽动，减轻尿管对尿道口的摩擦，减少水囊摩擦导致破裂，避免导尿管脱落。

三、拔管难

造成拔管困难的原因有以下几种：

（1）尿管末端形成结石：导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触，易将结石盐沉积于尿管末端，形成结石。

（2）气囊回缩不良，体积增大。

（3）盲目拔管，致尿道痉挛，导致拔管困难。

（4）气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。

处理措施

（1）留置尿管期间多饮水，以稀释尿液，冲洗膀胱及尿道，避免长期停留尿管的结晶形成，造成拔管困难。如有结石形成，可采取体外震波碎石，待结石粉碎后可拔除尿管。

（2）对于气囊内的水或气不能完全抽出者，可用注射器向气囊内注入灭菌注射用水或空气，直至气囊破裂。

（4）用无菌注射器在抽取气囊内液体或气体时，先向气囊内推注液体或气体0.4～0.5ml，再抽吸气囊内气体或液体至产生负压然后将导尿管拔除，这样可提高拔管成功率。

四、膀胱痉挛或挛缩及拔管后膀胱不收缩导致尿潴留

膀胱冲洗时液体温度不宜过低，以20℃～30℃为宜。注意配合心理疗法，放松技巧，转移分散注意力，对缓解膀胱痉挛能起到一定作用。膀胱痉挛或挛缩也是由于气囊对膀胱三角区的压迫刺激所致。

长期留置尿管时膀胱长期处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性收缩，导致膀胱挛缩。故留置导尿期间导尿管不能始终开放，正常可每2h一次。

五、尿道狭窄：尿管长期压迫尿道致使局部缺血坏死。

特别是男性患者留置尿管期间要定期更换尿管摆放位置，使导尿管压力不长期作用在一个位置。可将尿管固定在下腹方向，使尿道口受力在海绵体丰富的部位以减小刺激。

六、血尿：导尿后第一次过快过多，引起撤退性膀胱出血

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留置导尿是临床上常用的一种护理操作技术，其不仅仅是观察病情的需要，也是诊断、治疗各种急、危、重症病人的护理措施，还有截瘫所致尿潴留或尿失禁患者需要留置导尿管。由于留置导尿管时间较长，为了防止逆行感染或治疗某些膀胱疾病等需要进行膀胱冲洗；但临床上常因操作和导尿器具的原因合并症较多。针对不同的问题，采用相对应的护理对策。

1 长期留置尿管常见的并发症

1.1 尿路感染 留置时间与尿路感染成正比，约占整个医院感染的40%。有2%-4%的患者发生菌血症和败血症，病死率可高达l3%-30%。80%的医院内泌尿道感染与导尿有关。因正常情况下，尿道是一个无菌环境，完整的黏膜是防止细菌侵入泌尿系统的有力屏障，导尿管的插入，常导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的天然屏障。且导尿管是人体的异物，刺激尿道及膀胱黏膜，削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，同时的防御机制，增加逆行感染的机会从而引起感染。

1.2 脱落 长期留置尿管的患者，床旁引流袋固定太短，太紧，如护理不当极易造成尿管脱落，其主要原因多为自行拔脱。

1.3 拔管难 造成拔管困难的原因有以下几种

1.3.1 尿管末端形成结石 导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触，易将结石盐沉积于尿管末端，形成结石。

1.3.2 气囊回缩不良，体积增大。

1.3.3 盲目拔管，致尿道痉挛，导致拔管困难。

1.3.4 气囊活塞失灵，导致气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。

1.4 膀胱痉挛或挛缩 气囊对膀胱三角区的压迫刺激，尿管的部分堵塞、泌尿系感染等也是较为常见的因素。另外，长期留置尿管，使膀胱长期处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩，导致膀胱挛缩。

1.5 尿道狭窄 均发生于男性，由于尿管长期压迫尿道口致使局部缺血坏死。还有与尿管材料、尿道损伤、反复感染等有密切关系。

1.6 血尿 在临床工作中，往往由于个体差异、疾病影响因素导致置管长度不当而引起尿道损伤，或气囊回缩较差，拔管时致使尿道黏膜出血，第一次过快过多，引起撤退性膀胱出血。

2 护理措施

2.1 尿路感染

2.1.1 严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键 尽量缩短操作时间，避免反复多次插入。

2.1.2 合理选择尿管 选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导尿管。一般以14-16号硅胶尿管为佳。

2.1.3 避免反复插管，保持引流系统的密闭可使感染率明显降低。

2.1.4 每日清洁尿道口2次，可在导尿管与尿道连接处喷洁悠神等。每3天至1周更换引流袋能更好地控制尿路感染。

2.1.5 避免不必要的膀胱冲洗，鼓励多喝水约2000-3000ml。控制尿液的pH值在6.5-7.0，可预防感染的发生。

尿管脱出，把好尿管质量关，规范操作程序，气囊内注水不宜过少，一般成人常规注入10-20ml，儿童5-8ml，前列腺增生患者8-10ml。把尿管固定于一侧大腿外侧，避免尿管来回移动，减轻尿管对尿道口的摩擦，减少水囊摩擦，避免引起脱管。

2.2 拔管困难

2.2.1 留置尿管期间多饮水，以稀释尿液，冲洗膀胱 为避免长期停留尿管的结晶形成，造成拔管困难，囊内注入注射用水和呋喃西林为佳。如有结石形成，可采取体外震波碎石，待结石粉碎后再拔除尿管。

2.2.2 如仍不能拔除，可将体外部分剪除，将尿管推入膀胱内，然后行膀胱大力碎石术。

2.2.3 对于气囊内的水或气不能完全抽出者，可用注射器向气囊内注入盐水或空气，直至气囊破裂；也可在超声定位下行膀胱细针穿刺刺破气囊，或经尿管末端插入导丝，刺破气囊。

2.2.4 用20ml注射器在抽取气囊内液体或气体时，感负压后，再向气囊内推注液体或气体0.4-0.5ml，然后将导尿管拔除，可提高拔管成功率。

2.3 膀胱痉挛或挛缩

2.3.1 注意气囊注水不要太多，常规8-10ml。膀胱冲洗时液体温度不宜过低，以20℃-30℃为宜。注意配合心理疗法，放松技巧，转移分散注意力，对缓解膀胱痉挛能起到一定作用。

2.3.2 留置尿管期间定期更换尿管摆放位置，使尿管压力不长期作用在一个位置尤其可将尿管固定在下腹方向，使尿道口受力在海绵体丰富的部位。如尿道狭窄形成，则定期行尿道扩张，必要时行尿道口切开术。

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中国图分类号:R472.92文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-169-02

留置囊性尿管是临床工作常见的一项技术操作,技术操作的质量直接影响病人的治疗和康复,结合多年的临床实践经验,总结出由于插管失误或留置过程中护理不当等均给病人带来不应有的痛苦或造成严重的并发症,针对这些常见问题进行分析 ,采取了相应的对策,以更好地指导临床护理工作。对我院2年间268例留置气囊尿管的病人导尿技术操作和留置过程中出现常见问题原因进行回顾总结分析及采取适当有效的对策,现报告如下。

1方法

气囊尿管在临床广泛使用,其有方便留置、刺激性小、易固定等优点。但在操作和留置过程中常常会遇到一些问题,如插管困难、尿道损伤、拔管困难等。本组回顾268例留置囊性尿管中常见问题原因分析及采取的对策。

1.1插管时的护理问题及对策

1.1.1插入困难

1.1.1.1原因

①心理因素:担心疾病的预后,可出现焦虑、恐惧等不良心理;②解剖因素:男性尿道全长16-22cm,有3个狭窄,2个弯曲,且尿道有丰富的神经支配、副交感和交感神经分布于整个尿道,导尿时,尿管刺激尿道括约肌,引起强烈收缩,增加了导尿插管的难度。③男性患者因前列腺增生或尿道畸形或尿道外伤使尿道狭窄、炎症等,增加了插管的难度及尿道机械损伤[1]。

1.1.1.2对策

①加强心理护理,关心体贴患者,尊重患者的人格,做好遮挡隔离工作。②对前列腺肥大及外伤后尿道狭窄致插管困难者采用2%的利多卡因2~3ml加液体石蜡3~5ml在尿管插至阻力部时从尿管注入,暂停3~5min后,重新插管,提高了插管成功率。③因狭窄造成插管困难者,通过上述方法处理无效可以用一次性尿管或用金属导管扩张后插管。

1.1.2尿道损伤

1.1.2.1. 原因:①操作因素。操作粗暴或插管速度过快,损伤尿道。②选择导尿管过粗,导尿管插入深度不够。根据气囊导尿管的特点,未注水时气囊位于导尿管前端3~5cm处,紧包导尿管外侧,按常规要求[2],插导尿管时见尿液再插入2cm,导尿管头部刚越过膀胱颈进入膀胱,而气囊尚在尿道中,对于男性患者此时气囊正好位于膜部尿道,如此时向气囊内注水,膨胀的水囊就会将尿道膜部撑破,导致尿道损伤出血[3]。

1.1.2.2对策

①选择粗细适宜的导尿管,操作时应动作轻柔,如遇阻力应稍停片刻,特别是患儿,对疼痛特别敏感,易引起尿道括约肌强烈收缩,使尿道阻力增加,此时应嘱患者深吸气,尽量放松,待其注意力分散后重新缓慢插管。②操作过程中见尿液流出后再进入4~5cm以上[4],使气囊完全进入膀胱后才能向囊内注液体,一旦出现尿道损伤,即暂停导尿,寻找原因或请医生会诊。

1.2留置过程中常见护理问题及对策

1.2.1尿管脱出

1.2.1.1原因:①气囊注水不足;②气囊破裂;③外塞松动,而出现慢性漏尿;④气囊本身漏尿;⑤气囊内注入了空气;⑥病人烦躁不安,自己将尿管强行拔出。

1.2.1.2对策

①插管前检查气囊是否完整。②气囊内主张注水,而不注气,因空气易弥散。③发现外塞松动时,先回抽气囊的水,测知气囊内液体够不够,再按规定剂量注入。④对烦躁不安者应妥善固定尿管,不要牵拉过紧,必要时使用约束带。

1.2.3 血尿

1.2.3.1 原因尿管插入深度不够,便注水固定;尿管插入长度虽然足够但因气囊尿管前端反折,未见尿液流出便注水固定;尿管太粗,操作粗暴,反复插管引起尿道黏膜水肿,损伤黏膜致出血;囊内液体尚未抽出即自行拔除尿管;留置导尿时间过长,管周有尿酸盐沉积,影响外周光滑度;其他各种原因引起的尿道黏膜损伤引起出血。

1.2.3.2护理对策临床操作中,护士应掌握气囊导尿管的结构、性质及特点、使用注意事项等;熟练操作,避免反复插管;选择型号合适的尿管,充盈气囊时注意压力变化及病人的主诉,在气囊充盈过程中要注意用力均匀;对留置导尿患者加强健康教育,说明气囊导尿管的特性,避免擅自拔除尿管;嘱病人多饮水,必要时膀胱冲洗。

1.2.4漏尿

1.2.4.1膀胱痉挛导致的漏尿; 尿管过细或气囊内液体过少所致漏尿;导尿管堵塞导致漏尿。

原因①有显著膀胱痉挛的病人或膀胱受刺激后痉挛的病人,易出现尿管周围漏尿;②气囊漂浮于尿道内口之上,气囊与尿道 内口贴合不严密;③由于尿管头端落在膀胱底或膀胱体处,而非膀胱三角区,三角区内尿液沿尿管流出,将尿管变为引流管。

1.2.4.2护理对策

① 在不使尿管脱出又有最佳导尿效果原则下可减少注入气囊内的液体或选用气囊容积较小的导尿管[5];②不要往气囊注气,向气囊内注入与尿液比重相近的液体,气囊注水后将尿管轻轻外拉致尿液不外溢为止[6];③更换尿管,注意操作轻柔,避免损伤尿道黏膜。

1.2.5尿路感染

1.2.5.1原因

①尿管留置时间过长,长期留置尿管大于一周的几乎100%发生菌尿②引流系统不够密闭,使集尿系统和潴尿袋的病原菌侵入尿路。③膀胱冲洗时速度过快或无菌操作不严,均可造成尿路感染。④会护理不到位,造成病原菌逆行感染。

1.2.5.2对策

①对患者尽量避免插管,对非插管不可的患者若病情允许,应尽量缩短留置尿管时间。②应选择硅胶导尿管,橡胶导尿管对粘膜的刺激较大,乳胶尿管易造成尿粪石、磷酸钙沉积以致引流不畅,使残尿增加,而致尿路感染。③维持引流系统的密封:尽量减少膀胱冲洗,如血尿及脓尿应行膀胱冲洗,但必须严格无菌技术操作,集尿袋最好3d更换1次,每次更换引流袋时应消毒接头处[7]。④鼓励病人多饮水,增加尿量,达到稀释尿液,冲洗膀胱,利于引流的作用,如无特殊禁忌,每天饮水量为2000~2500ml。⑤保持会清洁,予0.5%碘伏会阴擦洗,每天2次;一旦会污染,应随时擦洗消毒。⑥使用敏感的抗生素是预防和治疗尿路感染的有效手段之一。

1.3拔管时的护理问题及其对策

1.3.1拔管困难

1.3.1.1原因:①注水管阻塞使囊内液体抽不出。②因注液过多使气囊回缩不良。③因气囊表面形成尿垢,使体积增大不易拔出。

1.3.1.2对策

①囊内应注入无菌注射用水或无菌蒸馏水,避免注入晶体溶液,因晶体溶液易造成注水管阻塞。②每次注液量不易过多,一般以8~15ml为宜。③橡胶导尿管应每周更换一次,硅胶导尿管每2周更换1次,乳胶导尿管每4周更换1次,防尿垢形成。④如气囊内液体抽不出,先用拇指、食指搓尿管数遍,再用注射器推注5ml空气,缓缓抽吸,如无效可用无菌钢丝沿气囊尿管插至气囊部将气囊刺破,然后抽出钢丝,拔出导尿管,或向气囊内注入无菌生理盐水30~60ml将气囊涨破后拔出尿管[8]。⑤对尿垢引起的拔管困难,本院采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液体石蜡约3~5min后,在麻醉松弛状态和充分情况下拔出尿管,必要时在腰麻下行膀胱取管术。

1.3.2 尿潴留

1.3.2.1原因:①留置导尿管临床常采用开放引流和定时间歇,这两种方法均违背了正常排尿模式,特别是开放引流,使膀胱储存功能废用,排尿反射中断,膀胱呈空虚状态,使其逐渐顺应了有尿即流的"惰性状态",拔管后不能及时建立主动排尿意识,而定时间歇不能因人而异掌握膀胱充盈速度及排尿时间,若膀胱尿少时,不足以引起尿意,尿液随压力差流出,患者难以产生排尿感觉,不能充分保护和训练膀胱的功能,尿液过多时,不及时会造成不良后果[17]。②尿道粘膜损伤,使尿道粘膜水肿。③留置导尿使膀胱内环境发生改变,变闭合性系统为开放性系统,引起伴随性尿道炎和膀胱炎等。

1.3.2.2对策:①按摩下腹部,听流水声,温水冲洗会或用开塞露注入刺激排尿等。②采用个体化方法,根据每位患者的尿意和膀胱的充盈度确定时间,一般为1.5~4 h1次,即患者有尿意时,锻炼膀胱的舒缩功能。③拔尿管时先注入液体石蜡,防尿道粘膜擦伤。④在膀胱充盈时或使膀胱冲洗后患者有尿意时拨出尿管可减少尿潴留的发生。

2总结

留置尿管是一种侵袭性治疗,不仅可造成尿道的损伤,也为细菌的逆行感染打开了门户,增加了患者的痛苦和经济负担,因此,我们应该重视留置尿管操作中常见的护理问题,采取正确的防护措施,减少临床并发症的发生。

3结论

随着临床研究的不断发展,留置导尿过程中的一些传统方法已不适用于临床,只有不断的总结经验研究出相应的护理对策,才能使我们的工作由被动转为主动。针对气囊导尿管中出现的实际问题,积极查阅资料,进行分析,结合临床实践,制定出切实可行的对策,提高了技术操作水平和护理工作质量,减轻患者痛苦。

参考文献

[1]张鸿敏,王艳玲。双腔气囊导尿管致男性患者血尿的原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2001,7(4):299。

[2]黄球香.气囊导尿管留置导尿相关问题的分析及预防[J].实用护理学杂志,2002,18(3)∶45

[3]卫美华.妇产科患者术前插导尿管时的探讨.护士进修杂志,2003,18:714-715

[4] 吴显和,刘惠,刘珉甬,等.16F气囊导尿管插入深度和注水量的实验研究.护士进修杂志,2006,21(6):590.

[5] 王莉,杨耀玲.使用双腔气囊导尿管常见故障分析与对策.基层医学论坛,2008,12(4):322.

篇12

【中图分类号】R452 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0049-02

外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等。它能为病人建立一条好的静脉通道 ,可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦 ,减少化疗药物对血管的刺激。但 PICC置管的同时可以引起多种并发症〖1〗。如何提高PICC置管成功率及其维护质量，减少并发症，是PICC专科护士研究重点。现将我们在临床实践中的应用体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2005年8月至2010年8月我科恶性肿瘤患者行PICC 置管300 例。男162 例，女138 例，年龄 17～65 岁，平均年龄（58.6±2.6）岁。其中乳腺癌115 例，肺癌 84 例，消化道肿瘤30例，淋巴癌 35 例，白血病36 例；导管置入的深度42cm～52 cm,在治疗结束或死亡时拔管。

1.2 PICC相关资料:本组病例采用一次性PICC穿刺包, 根据病人病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位。一般首选贵要静脉，次选正中静脉，末选头静脉。本组病例中,置管成功288例，成功率为96.%，置管失败12例（4%），导管保留时间2.5～12个月，平均（5.7±0.47）个月，导管置入的深度42cm～52 cm。拔管原因:完成治疗计划或死亡后拔除263例,堵塞6例, 导管脱出2例，穿刺点感染及静脉炎13例，临床上怀疑有感染4例。常见的问题有：导管异位7例,占2.43%,送管困难12例,占4.17%,8例发生过堵管,占2.78%,其中6例因此而拔管,占2.08%。导管培养阳性有5例,占1.73%，导管脱出2例（0.69%），穿刺点渗血14例（4.86%），静脉炎5例（1.73%），导管堵塞8例（2.78%），导管渗漏1例（0.35%），穿刺点感染7例（2.43%）。

2 常见问题的预防及护理

2.1 穿刺时常见问题的预防及护理

2.1.1 穿刺不成功及送导管困难:合理选择穿刺部位 首选贵要静脉，其直、短且静脉瓣少。其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长、弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，故穿刺最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴管，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。选择合适型号的导管 根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管。接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。穿入导入鞘时穿刺针尽量贴近皮肤,减少针头与皮肤的角度,见到回血后再平行送入导入鞘少许,退出针芯如导入鞘内回血畅,说明穿刺成功,即可送入导管〖2，3〗。本组病例中因送导管困难而无法达到上腔静脉12例,与所选静脉有关,右上肢头静脉6例,左上肢肘正中静脉4例,右上肢肘正中静脉2例,故应尽量选择粗直及静脉瓣少的贵要静脉。

2.1.2 导管异位:置管前将患者床头抬高15度。当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。选择贵要静脉置管时，手臂外展90度为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于30度，摆放合适，可减少导管异位几率。穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。置管后常规摄胸片检查导管顶端的位置,最常见的异位是导管进入颈静脉〖4,5〗。本组病例有4例导管顶端进入颈静脉,其他部位异位3例。

2.1.3 穿刺部位出血:导管送入预定的长度拔出导入鞘时应立即在局部按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定。一般需10min以上,个别患儿止血时间超过半小时。或用5 ml注射器抽吸肾上腺素2 mg,注入无菌纱布,使纱布注药面置于穿刺点上,粘贴透明敷料,加压包扎2 h。观察穿刺点渗血情况。止血后,在针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血,次日更换敷料。

2.2 输液过程中常见问题的预防及护理

2.2.1 堵管:管道堵塞是常见问题之一,本组病例中有6例因堵塞后无法再通而拔管。常见原因有输液环路松开、持续输液中断、未正压封管及按时冲管等。预防方法:①保证输液的连续性,②病人外出检查时,用浓度为5U/ml的肝素液0.5～1.0ml正压封管。③推注药物时,不同药物之间用生理盐水冲管,以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物而堵塞管道。④不要经导管采血化验。一旦导管堵塞千万不能强行推注液体,否则有导致栓塞或导管破裂的危险。用溶解血栓法失败后,可将导管从血管内拉出3～5 cm,在严格无菌操作下将露在体外的导管约3～5 cm，连同原来的接头一并剪去,接上备用新接头,然后再采用酶溶解血栓法〖6〗。本组2例用此法再通。

2.2.2 导管脱出:导管脱出的原因有,①导管因素，导管较硬,生物相容性差,容易发生脱管。②患者因素，患者缺乏自我保护导管方面的知识也是导管脱出的重要原因,如患者肢体频繁活动或提重物,甚至个别患者熟睡时或者意识不清者自行拔管。③护理人员因素等。置管部位不当，敷贴松动等。郑春辉等〖7〗报道固定不当是这一并发症的主要原因。换药非专科护士维护,对导管性能不了解,操作技术不熟练,也是导管脱出的主要原因。换药时护士的揭敷料的手法,敷料的选择以及体外导管的摆放不正确都容易造成PICC导管脱出。本组脱出2例，系患者在家睡觉时，无意识撕脱。加强院外自我维护培训尤为重要〖8〗。

2.2.3 感染:PICC置管后感染主要表现为穿刺点感染、静脉炎和发热。与PICC穿刺部位、留置时间、穿刺部位渗血、机体抵抗力下降及换药不及时有关〖9-12〗。本组病例中5例PICC导管培养阳性,白色念珠菌3例,表皮葡萄球菌1例,松鼠葡萄球菌1例,其中1例血培养也为白色念珠菌。感染后临床症状无特异性,故应高度重视,严密观察。预防感染的方法:①穿刺部位无感染灶,穿刺前消毒整个手臂数次;穿刺时严格无菌操作,送导管时边送边剥开塑料保护套;穿刺后局部的血迹用生理盐水洗干净,并用碘伏消毒;连接输液环路或推注药物时均应严格无菌操作。②加强换药,穿刺后次日常规换药,以后至少每周更换敷贴1～2次,敷料有污染时及时更换。③输液环路每天更换,肝素帽每周更换,如有血液污染随时更换。④不明原因发热时，要及时做血培养。⑤白细胞少于2000×109/L或抵抗力低下时，辅以抗生素治疗。本组导管培养阳性有5例（1.73%），静脉炎5例（1.73%），穿刺点感染7例（2.43%）。

2.2.4 导管渗漏:PICC选择的是大静脉、深静脉穿刺, 可有效的预防化疗药物的外渗。本组1例外渗经查系导管破裂。它的发生是多因素的，与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。在护理工作或患者日常生活中稍有不慎即可导致导管破裂。为了防止导管破裂或断裂，在操作前应常规检测，送管时不要倒拉导管。若证实导管破裂应在保证无菌的条件下自破裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或拔管;若发现导管体内部分断裂则可用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。按照常规，导管均为一次性使用，一旦破损后，只能拔除后重新置管。

3 小结

PICC在恶性肿瘤患者中应用的优点显而易见,但成功的置管后，更离不开细致全面的导管护理，否则，导管可因各种并发症而拔管，导致置管失败。因此，加强PICC专科护士培训，不断提高置管水平,加强日常护理,许多常见的问题都可以通过相应的护理手段解决。

参考文献