医疗服务合同范文

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篇1

备受人们关注的医疗事故案件的内核是医疗服务合同，而何谓医疗服务合同、合同双方各有哪些权利义务等，我国法学界、法律界、医疗卫生界并未有统一的认识。

一、医疗服务合同的法律界定

从法律的角度观察，病人到医院就诊便与医院形成了一种合同关系。我国学者一般将这种合同关系归入服务合同范畴，称为医疗服务合同。服务，就其基本语义而言，泛指为别人所做的工作。在经济学上它又被称为“劳务”，指不以实物形式而以提供劳动的形式满足他人的特殊需要[1]。服务合同则指由服务人提供技术、文化、生活服务，受服务人接受服务并给付服务费的合同，其标的特指当事人一方向对方当事人提供劳务的行为。由此来看，医疗服务合同应指就诊方与医疗机构达成的，由医疗机构向就诊方提供医疗服务，而由就诊方支付医疗费的合同。

许多外国民法也对医疗合同进行了规定，但冠以不同的名称，如瑞士法律将医生和病人之间的关系归入委任契约关系，德国和希腊法律将其称为劳务契约关系，法国、比利时则称之为医疗服务契约关系，这些都与我国学者将其归入服务合同并不矛盾。所谓劳务合同是以劳务为给付标的合同，其实就是服务合同。委任合同，即委托合同，是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同[2]。从本质上说，委任合同就是服务合同中的一种典型合同。因而，各国对医疗合同的规定存在的只是名称上的差异，在基本内涵、适用原则上应是一致的。

我国《合同法》草案曾专章规定了服务合同，医疗服务合同当属其中之一，新的《合同法》却并无服务合同的规定，因此，我国现实生活中的医疗服务合同尚属非典型合同，对这类合同的处理还需遵循民法的基本原则、合同法的一般规则，并参照最相类似的典型合同。在一些大陆法系国家，民法理论和司法实践认为，非法律事务的医疗事务只能由准委任合同来调整，而准委任合同必将适用委任合同的一般规则。我国也应当借鉴这种观点。

与其他类型合同相比，医疗服务合同有其独特之处，我们可以将医疗服务合同的法律特征归纳如下[3]:

1）医疗服务合同是一种诺成、不要式、双务、有偿合同。在医疗服务合同之中，就诊方与医疗机构意思表示达成一致，如挂完号，合同便宣告成立，并且无需采取特定形式。合同双方当事人都享有一定的权利并互负义务。病人在接受医疗服务的同时还需缴纳相应的医疗费，至于实践中医院对医疗费的减收免收，总是基于某种特定原因，这并不能否定医疗服务合同的有偿性。

2）医疗服务合同的主体为就诊方与医疗机构。在医疗服务合同中，接受服务的一方可统称为就诊方，多数情况即病人本人，但也可以是其他人，如无民事行为能力的婴儿到医院就诊，因其不具备合同主体资格而只能由其监护人或其他人担任合同一方当事人；同时还不排除健康人到医疗机构进行健康检查或接受医疗保健服务。合同另一方当事人一般是医疗机构，与病人直接接触的医生并非合同主体，只有在一个医生个体开业而又未聘请其他医生时，才可认为该医生是合同主体。

3）医疗服务合同的标的是医疗机构向就诊方提供的医疗服务。与其他常见的服务合同不同，医疗服务合同的标的是医疗机构通过医生向病人提供谨慎和细心的、与医学科学技术发展相一致的医疗服务，而不是保证治愈疾病，也就是说，医疗机构并不对医生没有治愈疾病负责，而只对他们在提供服务过程中所具有的谨慎程度和采取的服务方式负责。

4）医疗服务合同的内容不由双方当事人约定。除少数情况外，绝大部分医疗服务合同的内容不由当事人双方约定，如医疗费用，由医疗机构在遵循国家的物价政策的前提下单方面决定；至于服务质量，是事先根本无法具体确定的，带有一定的或然性，由医生在诊治过程中依据国家的法律、法规以及医疗技术规范自觉把握，医疗服务质量好坏的评定，主要根据医疗机构是否按照应有的谨慎态度和科学的治疗方案来提供医疗服务。

5）医疗服务合同的形式特殊。医疗服务合同没有书面或口头的合同形式，在实行挂号制的医院里，病人挂了号即表示已与医院达成了合意；不实行挂号制的医院，医生一旦对病人进行了诊断，即表示合同已成立；未经门诊直接住院的病人，则在接受医生检查时即与医院达成了合同关系，而不是在办理了住院手续后才成立合同关系。也正因为医疗服务合同形式特殊，也给合同纠纷的解决带来了困难，如对医疗服务质量的评定、双方是否存在医疗服务合同的举证等。

6）医疗服务合同订立过程中不存在承诺的撤回。在医疗服务合同的订立过程中，病人发出要约，医疗机构一般要表示承诺，尤其是危、急、重病人更是如此。而且，医疗机构一旦作出承诺，便不得撤回，这一方面因为承诺是以行为做出且立即送达要约人，另一方面也是出于对自然人生命健康权的重视与保护。即便是在医疗机构限于技术水平和医疗条件而让病人转院的情况下，也只能认为是医疗机构在特定情况下解除合同，而非撤回承诺。

二、医疗服务合同双方当事人的权利义务

（一）就诊方的权利

1）自主选择医疗机构权。合同之精髓是当事人自由意志之汇合[4]。据此，作为医疗服务合同一方的就诊方应当享有自主选择医疗机构的权利，一般情况下，医疗机构都不得强制病人就诊。

2）获得相应医疗服务权。获得相应医疗服务权是就诊方的重要权利，主要包括对不必要服务的拒绝权和对必需服务的要求权。有些医疗服务的内容由双方当事人约定，如医学美容，这类合同中，就诊方获得相应医疗服务权容易实现。但在多数病例中，就诊方对病情不了解，一切取决于医疗机构的技术、设备等因素，从而对服务的内容就无法约定，哪些服务是相应、必需的，哪些是多余、不必要的，这些都属于合同中的默示条款，因而难以把握，给就诊方该项权利的满足带来了一定难度。

3）知情权。医疗服务是专业性极强的活动，而就诊者并非个个精通医学知识，在实际中看完病拿完药对自己病情仍一知半解的不乏其人，这不利于就诊者病情的好转，也不利于就诊方对合同履行情况的监督，因而应保证就诊者享有知情权。具体而言，知情权包括两方面内容:一方面，就诊方有权询问有关医疗机构的经营方向、营业时间，以及有关服务的情况，包括对病人的诊断结果、诊疗方案、诊疗进程、负责诊疗的医务人员、药物的使用方法等情况，医疗机构应予回答；另一方面，医疗机构对就诊方提供的上述情况应当是真实的。

4）损害赔偿请求权。损害赔偿请求权是就诊方必享的权利。行使这项权利的前提是有损害的发生，并且，损害是因医疗机构方所致。这里所称损害，既包括就诊方人身的损害，也包括就诊方财产的损害、精神的损害。就诊方在行使上述损害赔偿请求权时，还需证明损害的确有发生。

（二）就诊方的义务

1）缴纳医疗费的义务。医疗服务合同是有偿合同，这在前文已作论述，就诊方应为医疗机构提供的医疗服务支付相应的医疗费，包括挂号费、诊治费、住院费、护理费、药物费等项目，这也是各国通行的做法。医疗费的多少由医疗机构遵照国家法律法规、物价政策、诊疗实际单方决定。

2）配合义务。医疗服务是一种双向行为，就诊方应积极配合医疗机构的诊疗活动，按时按地接受服务、如实告知病情、回答医生有关询问，以便医生作出正确判断，采取合理措施，同时还应遵照医生要求换药、服药等。因就诊方不履行配合义务，从而导致医疗事故的发生，医疗机构可主张免责。

（三）医疗机构的权利

1）获得医疗费的权利。与就诊方承担的缴纳医疗费义务相对应，医疗机构有权收取医疗费。一般情况下，医疗机构采用预收医疗费的方式获取医疗费，如先挂号后看病，先缴费后取药。不过，并不绝对如此，在病人情况危急或就诊方与医疗机构建立了稳定的信任关系，医疗机构都可能垫付医疗费，但垫付不是其义务。在此还需指明，医疗费的预收并非合同成立要件，不与医疗机构提供医疗服务构成双务关系，不成立履行抗辩，医疗机构不得因就诊方未预付医疗费而拒绝为其诊疗。

2）自主采取相应医疗服务的权利。医疗服务专业性强，在合同履行中，医疗机构应当有权针对病人情况自主采取治疗措施，而不受来自就诊方及其他方面的非法干预。

（四）医疗机构的义务

1）与就诊方订立医疗服务合同的义务。医疗服务合同有别于其它合同，医疗机构负有与就诊方订立合同的义务，一旦就诊方发出要约，医疗机构一般都要表示承诺，这种特殊规定与医疗服务关系到人的生死存亡相一致。虽然我国医疗机构在各自经营方向上有差别，但有一点是共同的，即对于危重病人，任何医疗机构均不得以营业方向受限为由拒绝救治，否则，即存在缔约上的过失，就诊方可援引《合同法》第42条予以救济[5]。

2）高度注意义务。根据德国学者和日本学者的研究，专家（医生）从委托人（就诊方）那里得到两种意义上的信赖。其一，信赖专家对其专门领域的工作具备最低基准的能力保证；其二，信赖专家关于裁量的判断，像医生对于病情存在几种可以选择的治疗方案的情况下，就诊方只能信赖医生的判断，委由医生选择治疗方案[6]。我国学者也认为，专家所从事的工作对当事人之利益、生命健康、财产安全关系重大，如果疏忽大意，势必给当事人造成严重的损害；与其说当事人是与专家通过讨价还价的方式订立合同，倒不如说是基于对专家的信赖而将其重大利益乃至生命安全托付给专家[7]。正因为就诊方给予了充分的信赖，医疗机构必须尽到与其专业技术相一致的高度注意义务，以高度谨慎、勤勉的态度为病人诊治，遵循有关法律、法规、行业和医院管理规章制度、各种操作规程以及医务工作者的职业道德要求等进行诊疗护理。日本法律规定，医疗专家在诊疗护理过程中，必须尽到符合现代医学水平的注意义务，如果违反这一义务，即表示医疗专家主观上有过失[8]。这一点值得我国借鉴。

3）忠实义务。《合同法》第6条规定:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”高度的职业道德、信任关系，可以导出医疗专家负有与委托人的信赖相符的为委托人的利益而行动的忠实义务[9]。具体而言，医疗机构的忠实义务应包括:其一，医疗机构一旦做出承诺，便不得随意撤回，非因特定情况并为就诊方利益着想，不得将亲自实施服务的义务转交他人；其二，在整个合同履行过程中，应维护就诊方的合法权益，选择最合理的医疗方案；其三，对在医疗服务过程中获知的有关就诊方的隐私、秘密，不得泄露；其四，应详细告知就诊方有关服务的情况，提供相关材料及有关医疗费的票据等。

三、医疗服务合同的违约责任与损害赔偿问题

医患双方之间是合同关系，任何一方不履行义务，便构成违约，如就诊方拒付医疗费，但更多的是医疗机构基于其优势地位不履行或不完全履行合同义务，结果往往导致医疗纠纷的发生。我国《民法通则》及《合同法》都规定了相应的违约责任，主要有支付报酬、继续履行、支付违约金、赔偿损失等，但支付违约金在医疗服务合同中极少采用。对就诊方应当承担的违约责任，我们容易理解，但对于医疗机构造成的医疗事故到底应基于合同追究上述违约责任，还是基于其行为已侵害了就诊方的人身、财产权利而追究侵权责任，世界各国还存在差异。瑞士、德国、法国、意大利、比利时、奥地利等欧洲国家一般认为应承担违约责任；而英、美、日本等国，立法和判例都一致主张医疗机构承担的责任属于违约责任与侵权责任的竞合。在我国，对于医疗机构应承担的责任，也存有不同看法，一种观点认为是违约责任[10]，也有学者认为是侵权责任[11]，还有学者主张是违约责任与侵权责任的竞合[12]。

从理论上说，医患双方既然形成的是合同关系，那么医疗机构承担的应当是违约责任。但问题在于“，违约责任”顾名思义即违反合同约定应承担的法律责任，一般合同对于双方当事人的应为行为都作了规定，但医疗服务合同是一种独特的合同，在合同成立时，双方当事人一般并未对合同内容进行约定，双方权利义务全依法理、法规推定，合同内容应属法律上的默示条款。既然医疗服务合同中没有约定医疗机构提供的服务内容、质量，到底怎样才算违反合同约定应当承担违约责任，就会因没有明确的标准而陷入困境。其次，若采用纯粹的违约责任，则可能导致医疗机构基于其特殊地位，随意在合同中约定免责事由，从而损害就诊方合法权益。同时，违约责任以合同的合法成立为前提，如合同尚未成立，就谈不上违约，但实际中，医院对危重病人按常规病人的收诊致使尚未收诊而造成不良后果的，此时合同尚未成立，若依违约责任追究恐怕难以实现。

基于以上原因，纯粹基于合同的原因追究医疗机构民事责任难以切实维护就诊方权利，而应当援引侵权责任，我国《合同法》第122条其实就作出了相应规定。因而可以说，医疗机构承担的是一种违约责任与侵权责任相竞合的责任，当事人双方有合同约定，可基于合同约定追究责任，而合同没有约定或约定不合法、不全面的，可基于权利的受损追究侵权责任，这也正是医疗服务合同与其他合同相比较而独具特色之处。

无论追究的是违约责任，还是侵权责任，其中可能涉及到继续履行、赔礼道歉等，但主要还是损害赔偿。从范围而言，损害赔偿应当包括人身损害赔偿、财产损害赔偿以及精神损害赔偿，三者并不互相排斥，可以同时适用，这已为法学界所公认。但现阶段，我国有关医疗事故损害赔偿主要适用国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》及各省制定的《实施细则》，而这些规定还存在以下问题。

问题之一，《医疗事故处理办法》第18条规定，“确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次经济补偿”，条文中措词“补偿”，补偿并非赔偿，这已为法学界认同，且“补偿”与《民法通则》第119条规定相冲突，同时补偿的数额由各省人民政府规定，一般在100～4000元之间，与《民法通则》第119条规定范围相去甚远，难以弥补就诊方所受损失。这种规定与《医疗事故处理办法》制定时我国尚处于计划经济体制阶段、医疗为社会福利的状况相符，但现在我国实行医疗体制改革，医患双方处于平等的主体地位，承受对等的权利义务，且对医疗事故进行高额赔偿已是国际趋势，有利于人权的保障、就诊方合法权益的维护以及法律的公平正义价值的实现。所以，对医疗事故的赔偿责任的保守规定已与实际情况脱轨。

问题之二，目前，我国立法和司法解释确认了名誉权、隐私权受损的赔偿，但对因医疗事故导致人身损害的抚慰金赔偿却未作具体规定，并且对精神损害赔偿的数额也无统一标准，完全取决于法官的自由裁量，难免影响判决的公平合理。

问题之三，要赔偿就必须有损害事实，但《医疗事故处理办法》中对医疗事故的范围规定过窄，排除了间接因素对病人致损的民事责任，排除了医务人员故意行为致损时医疗机构的民事责任，排除了不及“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的损害的民事责任，这些都带有明显的部门保护倾向，不利于就诊方权利的维护。

上述问题说明，我国有关医疗机构损害赔偿责任的法律规定尚不健全。有损害必有救济是现代法的一项基本原则，对于医疗事故，世界各国都采用损害赔偿制度，我国当然也不能墨守陈规，而应当借鉴国外有益做法，从保护就诊方合法权益、规范医疗机构服务行为出发，对《医疗事故处理办法》中有关条款尽快予以修改、补充，从立法上完善医疗事故的损害赔偿制度，真正做到有法可依。

注释:

[1]张俊浩主编:《民法学原理》，中国政法大学出版社1997年版，第730页。

[2]《中华人民共和国合同法》第396条。

[3]屈芥民著:《专家民事责任论》，湖南人民出版社1998年版，第99～101页。

[4] 王家福主编:《中国民法学民法债权》，法律出版社1991年版，第266页。

[5]参见《合同法》第42条中“（三）有其他违背诚实信用原则的行为”。

[6] （日）能见善久著:《论专家的民事责任——其理论架构的建议》。梁慧星主编:《民商法论丛》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507页。

[7]张新宝著:《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社1995年第2版，第254，257页。

[8]冯建妹著:《现代医学与法律研究》，南京大学出版社1994年版，第373页。

[9]（日）能见善久著:《论专家的民事责任——其理论架构的建议》。梁慧星主编:《民商法论丛》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507页

篇2

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

篇3

    原告陈祝,女,1993年9月3日出生,土家族,,住所同上。

    原告覃晓晓,女,2002年2月9日,土家族,住所同上。

    法定人覃秀蒿,即本案原告,系陈祝之继父、覃晓晓之生父。

    委托人田玉,湖北楚星律师事务所律师。

    原告方正秀,女,1945年11月24日出生,汉族,农民,住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第4组。

    原告宋益典,男,1939年9月9日出生,汉族,农民,住所同上。

    委托人覃卫东,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。

    被告湖北省长阳土家族自治县大堰乡卫生院,(以下简称大堰卫生院),住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡大堰村。

    法定代表人李大胜,该卫生院院长。

    委托人刘定雄,该卫生院副院长。

    委托人余文群,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。

    被告湖北省长阳土家族自治县晓麻溪卫生所,(以下简称晓麻溪卫生所),住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡晓麻溪村。

    法定代表人覃家焱,该卫生所所长。

    委托人许贵松,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。

    原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生,因丧偶后,于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚,宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕,在怀孕期间,宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查,被确诊为正常,并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午,原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩,晓麻溪卫生所值班医生付正欣(有合格助产士证)接收住院后,对宋方益进行了检查,并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时,宋方益分娩一女婴(现取名覃晓晓),付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时,发现宋方益出血不正常,随即采取止血措施,并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱,覃家焱来所 后参与抢救,让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时,大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救,但因宋方益出血过多,抢救无效,于2002年2月9日晚11时23分死亡。

    因临近春节放假,晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人,事件发生后,晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元,但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定:宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克,因缺乏尸检和相关资料,不能确定是否属于医疗事故。

    另外,宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子,宋方益是其第三女,宋益典、方正秀未与宋方益共同生活,尚有部分劳动能力,还未受到宋方益生前实际扶养。

    上列事实,有下列证据证明:

    1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。

    2、湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函(2002)01号鉴定意见。

    3、付正欣、陈开珍的证言。

    4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。

    5、付正欣医士合格证。

    6、原、被告座谈协商记录。

    7、原告覃秀蒿的收款凭据。

    8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。

    9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。?

    10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。

    11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。

    [审判]

    湖北省长阳土家族自治县人民法院经审理认为:

    原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩,晓溪卫生所予以接收入院,双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中,宋方益产后大出血死亡,根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定,因当事人一方违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此,原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错,也未履行及时转诊义务,故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法,依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构,故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立,依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养,且尚有部分劳动能力和一定生活来源,故其要求赔偿生活费的理由不充分,其诉讼请求难于满足,原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据,法院不予支持。据此,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定,判决如下:

    一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元(10年×8元/天×365天)、陈祝的生活费11680元(8年×365天×8元/天÷2)、覃晓晓的生活费23360元(16年×365天×8元/天÷2)及哺乳期护理费3650元(20元/天×365天÷2),合计赔偿67890元,已给付9400元,下欠58490元,限判决生效之日起30日内付清。

    2、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。

    3、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。

    本案诉讼费4130元,法院决定由晓麻溪卫生所负担3100元,宋益典与方正秀负担1030元。

    一审宣判后,原、被告双方均没有提起上诉,判决发生法律效力。

    [评析]

    1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷,而不是医疗事故损害赔偿纠纷,其依据是当地卫生行政主管部门湖北省长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时,认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克,但由于缺乏尸检报告和相关原始资料,对其失血原因难于准确判定,因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时,适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定,即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务,在审理过程中,被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务,不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系,因而,被告晓麻溪卫生所不能免除责任。

篇4

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

篇5

    委托人陆德山，北京市德山律师事务所律师。

    被告北京酒仙桥医院，住所：北京市朝阳区酒仙桥一街坊六号。

    法定代表人陈明哲，任该医院院长。

    委托人邓利强，北京市华卫律师事务所律师。

    委托人高奇英，女，1953年9月14日出生，汉族，该医院医务处干事，住该医院宿舍。

    原告姚景文与被告北京酒仙桥医院（以下简称酒仙桥医院）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚景文及委托人王宇、陆德山、被告酒仙桥医院的委托人邓利强、高奇英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    原告姚景文诉称：2002年5月22日我在酒仙桥医院被诊断为急性心肌梗塞，做心脏介入手术。于同月28日出院。在住院期间，酒仙桥医院共收取我住院费用53133元。 2002年12月19日《京华时报》等报刊报道了酒仙桥医院在做心脏介入手术时将一次性使用的导管重复使用，北京市卫生局认定在2001年7月至2002年7月间，酒仙桥医院重复使用导管，用于对患者的心脏介入手术中，对酒仙桥医院进行了处罚。我正是在这一期间在酒仙桥医院进行了心脏介入手术，我与酒仙桥医院联系要求其告知在我手术中所用的心导管，不是二号管，但没有结果。酒仙桥医院违反了国务院颁发的《医疗器械监督管理条例》的规定，在患者不知情的情况下，欺瞒患者，重复使用一次性导管，是对患者知情权和健康权的侵害。我们要求酒仙桥医院提供证据证明给我做心脏介入手术时使用的是一次性导管，要求酒仙桥医院提供给我做心脏介入手术使用的导管的购买手续、使用程序和销毁的证据。目前，酒仙桥医院不能证明给我做心脏介入手术使用的是一次性导管。所以，我要求酒仙桥医院双倍赔偿我的医药费110000元、赔偿精神损失费40000元，共计150000元；诉讼费和律师费由酒仙桥医院承担。

    被告酒仙桥医院辩称：2002年5月22日姚景文因典型急性心肌梗塞症状，经心电图检查为广泛心肌梗塞，并有糖尿病史2年。在家属同意下，急诊做冠状动脉造影，进行扩张加支架术。术中应用1个导管、1个球囊、1个支架。术后病人恢复良好，于5月28日出院。现在姚景文以媒体的公开报导为依据，诉至人民法院，以怀疑我院为其重复使用了导引导管和冠脉球囊为理由，要求我院给予赔偿。我院认为，姚景文的诉讼请求没有事实依据，我院不能同意姚景文的诉讼请求。理由为，我院根据北京市卫生局转发的《卫生部关于重申加强一次性使用无菌医疗用品管理的通知》，在我院范围内进行了认真的自查、自纠，在检查中发现我院心内科确实存在少量复用冠脉球囊和指引导管现象，这种现象已经得到制止，我院对有关责任人员进行了严肃处理。姚景文使用心导管的收费与病程记录相符，不存在心导管复用问题，虽然我们没有复用心导管，但是从减轻病人经济负担，节省有限的医疗资源出发，这些器械是可以复用的。现在姚景文要求返还医疗费和赔偿精神损害抚慰金的请求没有道理。我们认为在姚景文病情危重的情况下，我院履行救死扶伤的医疗道德，挽救了姚景文的生命，而姚景文在没有任何损害事实的前提下，在没有证据证明我院存在违反医疗服务合同约定行为的情况下，指责我院违约并返还医疗费用的请求，我院不能接受。请求人民法院查明事实，驳回其诉讼请求。

    经审理查明：2002年5月22日姚景文因急性心肌梗塞，到酒仙桥医院心肾内科就诊。酒仙桥医院对姚景文入院诊断为“急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗塞、糖尿病Ⅱ型”。当日酒仙桥医院对姚景文进行抢救，急诊行冠状动脉造影，进行“经皮下冠状动脉内成型术”。在冠状动脉内扩张和支架置入中，使用指引导管1支、球囊管1支、支架1支。术后姚景文于2002年5月28日出院，酒仙桥医院对姚景文的出院诊断为“急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗塞、糖尿病Ⅱ型”。姚景文向酒仙桥医院交纳了医疗费用共计53133元，其中，指引导管1支，收费2079元；冠脉球囊1支，收费11760元；冠状动脉支架1支，收费20580元。

    酒仙桥医院在为姚景文进行经皮下冠状动脉内成型术时所使用的指引导管、冠脉球囊和冠脉内支架为爱尔兰波士顿科技有限公司生产的，国家食品药品监督管理局核发的《医疗器械产品注册登记表》上记载该产品的生产国为爱尔兰，产品名称为介入治疗用冠脉球囊、冠脉支架及指引导管。本院2003年9月9日致函国家食品药品监督管理局，要求就酒仙桥医院在进行心脏介入手术时所使用的进口指引导管、冠脉球囊、冠脉支架是否为一次性使用的医疗器械给予回复。国家食品药品监督管理局于2003年10月8日向我院复函称，根据医疗器械监督管理法规，在中国销售使用的医疗器械，都必须是有药品监督管理部门审查、批准后发放注册证的产品。对于医疗器械的使用方法，包括是否可以重复使用，是产品生产者根据产品的技术性能、产品质量保证等情况确定的，不是政府管理部门指定的。管理部门根据厂家提供的材料审查，批准产品进入市场，批件不是产品说明书，不能代替生产商对使用的技术承诺。爱尔兰波士顿科技有限公司生产的介入治疗用球囊、支架及导管的注册产品说明书中标明为一次性使用医疗器械，不可重复使用。

    又查：酒仙桥医院在对姚景文进行经皮下冠状动脉内成型术前由姚景文的家属签署了《北京酒仙桥医院心脏介入检查治疗同意单》，在病历首页、住院志、手术记录中记载了对姚景文的入院诊断、手术过程，包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术中使用的导管等医疗器械的情况。姚景文出院时，酒仙桥医院向姚景文提供了《病人费用清单》，该费用清单记载了姚景文住院期间的医疗费用情况。姚景文根据该费用清单所载明的数额向酒仙桥医院交纳了住院费用。

    另查明，2002年7月23日北京市卫生局转发《卫生部关于重申加强一次性使用无菌医疗用品管理的通知》，酒仙桥医院根据该通知进行了内部检查，检查中发现该院心肾内科存在复用指引导管和冠脉球囊的现象，酒仙桥医院即对有关责任人员进行了处理。2002年12月19日有关媒体报导了酒仙桥医院在对患者进行心脏介入手术时复用指引导管和冠脉球囊的情况。北京市卫生局于2003年1月8日做出《关于北京酒仙桥医院重复使用心导管的通报》，该通报认定，酒仙桥医院心肾内科自2001年7月至2002年7月间在为患者做心脏介入治疗时存在重复使用一次性心导管的问题。

    在2002年12月19日有关媒体报导酒仙桥医院在对患者进行心脏介入手术时复用指引导管和冠脉球囊的情况的报导及北京市卫生局于2003年1月8日做出的《关于北京酒仙桥医院重复使用心导管的通报》中，没有具体指明酒仙桥医院对姚景文复用了指引导管和冠脉球囊等医疗器械。

    上述事实有姚景文提交的得自于酒仙桥医院的姚景文的病历、档案、资料、媒体对酒仙桥医院复用指引导管和冠脉球囊的报导、酒仙桥医院提供的姚景文病历首页、住院志、心脏介入检查治疗同意单、手术记录、即时医嘱单、病人费用清单、医疗器械产品注册登记表；本院在案件审理中调取的国家食品药品监督管理局食药监械便函（2003）064号文及双方当事人当庭陈述在案为证。

    本院认为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，医疗事故损害赔偿法律关系中，举证责任的承担，应是在具备了损害赔偿法律关系要件的前提下，根据法律规定适用举证责任倒置。在姚景文因病入住酒仙桥医院，接受酒仙桥医院提供的医疗服务，包括入院检查、诊断、施行心脏介入治疗。根据治疗的需要，使用了相应的医疗器械和必要的治疗手段。姚景文病愈出院后，在没有证据其因接受心脏介入治疗，适用心导管，产生损害后果时，要求适用举证责任倒置的规定，其要求显然与法律规定相悖。但是姚景文在得知酒仙桥医院曾对患者进行心脏介入治疗时复用过心导管，而对自己在接受心脏介入治疗时所使用的心导管是否是一次性合格产品产生怀疑，是可以理解的。对此，酒仙桥医院应举证证明其对姚景文的治疗过程符合医疗规范。在本案的审理过程中，酒仙桥医院提供了由姚景文家属签字的北京市酒仙桥医院《心脏介入检查治疗同意单》，姚景文入院治疗的病历首页、住院志、手术记录、即时医嘱单、医疗费用清单及医疗器械产品注册登记表。由此可以认定，酒仙桥医院在对姚景文进行心脏介入手术及治疗的过程符合医疗规范，并无不当。且姚景文术后没有损害结果的发生。现姚景文仅以有关媒体报导了酒仙桥医院存在对患者进行心脏介入治疗时，有复用心导管的情况，而认定酒仙桥医院对其本人治疗时，亦复用了心导管，显属证据不足。又鉴于酒仙桥医院举证证明了其对姚景文的治疗过程符合医疗规范，故对姚景文要求酒仙桥医院双倍赔偿医疗费和要求赔偿精神损害抚慰金之请求，本院不予支持。关于姚景文所诉酒仙桥医院侵犯了其知情权一节，因酒仙桥医院术前向姚景文家属告知了手术名称、手术方法及可能出现的风险、后果，其病历首页、住院志、手术记录、即时医嘱单、医疗费用清单及医疗器械产品注册登记表对姚景文的手术过程、治疗方法及使用器械记载清楚明确，酒仙桥医院已经履行了必要的告知义务。满足了姚景文的知情权。

    关于酒仙桥医院辩称心导管复用是为减轻病人经济困难，节约资源一节，对其该辩解，本院不予认可。因为医疗器械的质量直接关系到患者的生命健康。医疗器械的产品使用说明书是生产厂家对产品项目性能的描述文件，使用者在使用产品时应严格依照产品说明书进行操作。酒仙桥医院为姚景文所使用的心导管的产品说明书中均标明为一次性使用，故该心导管不能重复使用。特别应当指出的是在2001年7月到2002年7月间，酒仙桥医院在为患者做心脏介入手术时，部分导管被重复使用于部分患者，充分暴露了该院在管理上存在的严重漏洞，这也是患者对其所进行的相关治疗产生担心和怀疑的直接原因，对此，酒仙桥医院应严格管理，加强对工作人员的职业道德教育，杜绝此类事件的发生。综合上述，本院判决如下：

篇6

如何帮助人们预防疾病，选择有利于健康的生活方式，维护环境?对此，传统的基层卫生服务显得较差，并且也不关心。而社区卫生服务通过健康教育等途径，倡导社区居民主动地改善生活环境、选择有利于健康的生活方式、预防疾病、增进健康，在实践中收效显著。

(2)以满足基本健康需求为目的：传统的医疗卫生服务偏重治病救人，而社区健康服务以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，兼顾多样化需求。社区的主要健康问题，是指能够在社区层次解决的健康问题，如动员居民讲究卫生，预防疾病，管理诊断明确的心脑血管疾病等慢性非传染性疾病，开展常见病、多发病的初级医疗服务。同时，社区卫生服务可根据居民的需求，积极提供多样化的卫生服务及与之相关的其他服务，如老年患者的家庭看护、生活照料等。

(3)以人群、家庭、社区为服务对象：与传统的医疗卫生服务以就诊的个体患者为服务对象，而社区健康服务以人群、家庭、社区为服务对象，不管是病人，还是健康人都是社区服务的对象。并以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等作为服务重点。同时也重视对个体健康的卫生干预和指导。

（4）以主动、综合、连续为服务方式：与传统的医疗卫生服务相比，社区卫生服务在服务方式主要表现在三个方面。

主动服务：传统的基层卫生服务只在医院等待患者，为前来就医者提供医疗服务，属于被动服务，而社区卫生服务除在卫生服务场所为就医者提供卫生服务之外，还深入社区、深入家庭，把健康服务送到千家万户，属于主动服务。

篇7

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.294

医患关系的基本关系和内容

医方:医方指的是医务人员,也就是说经过考核和卫生部门行政机关批准或承认的,取得相应资格的各级、各类卫生技术人员。包括医疗防疫人员、护理人员、药剂人员、检验人员、放射人员。目前我们所说医方不仅只医务人员(狭义的卫生技术人员),还包括医疗机构的其他人员,如工程技术人员、后勤人员和党政管理人员。虽然这些人员不直接从事诊疗护理工作,但他们与医疗人员都有一个共同的目标,即防病治病,救死扶伤,保障人们的生命安全和健康。简单的说,临床与非临床工作人员工作完整协调,默契配合是做好医患沟通的前提,如果二者之间出现纰漏或脱节,势必影响整个医疗工作的顺利进行。

患方:传统的患方是指病人本人,也就是直接接受医院检查治疗的人。随着社会的发展与进步,患方的范围也逐渐扩大。它不仅指病人本身,还包括病人的直系亲属、近亲属、人、监护人以及病人所属的单位、组织或保险机构。

篇8

随着卫生改革的不断深入，医患沟通是整个医疗过程中的一个重要环节。加强医患沟通可以增加医务人员与患者之间的相互理解，增加患者对医务人员及院方的信任，增强患者战胜疾病的信心，取得患者最大限度地配合，使很多医疗纠纷得以化解或消灭在萌芽状态。认识到改善医患关系的重要性与必要性，进一步转变观念，以加强医患沟通为切入点，变被动为主动，把加强医患沟通纳入医疗质量范围中进行管理。

医患沟通的定义，是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，有助于医患相互正确理解，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。

现代医学要求医生应具备：精湛的医术、良好的医德、良好的沟通能力和熟知医疗法律、法规，其中具备良好的沟通能力可以使医患关系融洽，减少医疗纠纷的发生。医生给患者印象的好坏直接影响医患之间的关系以及诊断、治疗。良好的形象、和蔼可亲的态度、温馨体贴的语言、端庄文雅的举止可消除患者对医院及病区的陌生感，使患者有一个良好的心理状态，有利于减轻痛苦和促进疾病的康复。

改善医患沟通必须建立在医患双方平等的基础之上，医患沟通可以消除误解与冲突，可以促进亲密与和谐。医患之间有亲情，视一切患者为自己的亲人，为一切患者提供亲情服务，让一切患者感到亲情的温暖。医患交往中语言技巧非常重要，牵涉到医生的基本素质，细心地观察、耐心地倾听、敏锐地交谈、热情地鼓励、认真地解释等技巧，这是医院对患者作出的“亲情服务”的承诺。

医患换位沟通有助于发现和解决患者的社会心理问题，有助于治疗效果的改善。病人到医院很希望得到良好的医疗服务，减少痛苦，早日康复。作为医务人员应该充分理解患者的心情，采取换位思考，按照“假如我是一个病人”的思路，充分理解病人的心情，真正做到“想病人所想，急病人所急”。耐心细致、热情周到，主动地利用多种形式与病人或亲属进行交流，使对方心态趋于平静，认为医务人员十分理解他的病痛，医务人员是在关心他、同情他、爱护他，取得医患间的相互理解，使病人能够积极主动地配合治疗，使治疗效果得到显著改善。

医患关系是医务人员在医疗活动中的诸种关系中最基本的社会人际关系，因此理想的医患关系应该是互相平等、尊重、信任、配合的一种良好完满的人际关系[1]。医患沟通，要求医务人员及时了解并满足患者被理解的需求、受重视的需求、受尊重的需求、及时和有序服务的需求、感觉舒适的需求等等，同时也应掌握患者对医疗服务的期望、具体的需求、每个医疗环节中的疑虑、对医疗服务的感觉以及医疗服务需求的关键点等等。

[参考文献]

篇9

1. 资料与方法

1．1 入选标准病史3个月以上，腰脊部疼痛、酸胀不适，腰部活动困难，晨起活动后可缓解，劳累后加重，休息后可缓解。常规的针刺、理疗、按摩等治疗可使病情好转但维持时间不久，反复发作。患者体格检查无明显下肢神经损害症状及马尾神经刺激征，无病理征，脊柱无明显侧弯，腰骶部无明显畸形。腰骶部有压痛或叩痛，可伴下腹部不适、便秘、夜尿多、疲倦易累、畏寒等。CT或磁共振成像(MRI)检查排除骨折、肿瘤、结核、感染、脊柱滑脱、腰椎骨质疏松等病变。

1．2 一般资料所选均为门诊病例，共60例，其中男性34例，女性26例；年龄32-75岁，中位年龄57．5岁；病史3个月至5年。所有患者行腰椎CT、MRI检查，腰椎生理曲度改变8例，腰椎椎体骨赘4例，小关节增生磨损、变尖12例，有腰椎间盘膨出26例，腰椎间盘突出10例。60例患者均采用中医辨证配合中药外敷治疗。

1．3 治疗方法

1．3．1 中医辨证治疗将腰脊痛患者分为风寒湿痹型、劳损肾虚型、气血凝滞型以辨证论治治疗。均统一煎药，每日1剂，2周1个疗程，同时以中药粉碎装入布袋蒸热外敷腰部每天1-2次7天一剂，2周1个疗程，一般治疗2-3个疗程。治疗原则肾虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者驱邪活络为要，针对病因施之以活血化瘀、散寒除湿等。

1．3．1．1 风寒湿痹型：①临床表现：腰痛，且多伴有鸠尾及下肢疼痛，疼痛时轻时重，得暖则舒，遇寒冷或阴雨天气以及秋冬季节则加重，起病或急或缓，一般腰部活动功能正常，或稍受限制。疼痛性质多为钝痛或隐痛，且伴有僵硬的感觉。若因感受寒邪较重，则疼痛部位多固定不移，疼痛程度也较重，甚至不能仰俯转动，脉沉而有力；若因感受湿邪较重，其疼痛多不甚，有沉重酸楚感觉，遇阴雨冷湿天气加重，脉缓；若因感受风邪较重，疼痛部位游走不定，其疼痛也时轻时重。风寒湿痹腰脊痛经久不愈，往往伴有腰骶或下肢麻木，甚至下肢肌肉萎缩。②病机：风寒湿邪客袭腰部，经脉气血涩滞不通。③治法：除湿通络祛风散寒。④方药：加味乌头汤加减，川乌10 g草乌10 g麻黄10g白芍15 g，当归15 g，木瓜15g，牛膝12 g，五加皮15 g桑寄生15 g，独活10 g，地龙12 g黄芪15 g焦杜仲15 g，，茯苓15 g，鸡血藤30 g，细辛3g。

1．3．1．2 劳损肾虚型：① 临床表现：腰痛绵绵不休，休息后可暂时减轻，稍遇劳累则疼痛加重，且伴有不同程度的短气、身重、头痛、耳鸣、脱发、牙齿松动、膝软、足跟痛、梦遗、滑精、阳痿，或妇人月经不调。肾阳虚者畏冷、肢凉、喜暖、舌质淡白或胖嫩，脉沉细。肾阴虚者，则有低热、五心烦热、面部烘热、盗汗、尿赤、口干、舌红、脉细数。②病机：肾精亏损，筋脉失养。③治法：独活寄生汤加减；④方药：独活寄生汤加减，独活10 g，桑寄生12 g，秦艽9 g，细辛6g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地12 g牛膝12 g，杜仲12 g，桂枝6 g，防风10 g，茯苓15 g，人参15 g　阳虚者加羊藿12 g，金毛狗脊12 g，熟附片12 g，巴戟天12 g.阴虚者去细辛、桂枝、生地，加络石藤15g，知母10g，桑枝6g。

1．3．1．3 气血凝滞型：①临床表现：多发于老年人或久病体弱之人，病程较久，多有外伤或劳损病史。睡后背部疼痛，入夜尤甚。痛处固定，痛如锥刺，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇紫，舌质隐青或有瘀斑，脉沉涩或沉细。②病机：气滞血凝，筋脉失养。③治法：益气养血，舒筋活络。④方药：身痛逐瘀汤加减，羌活10 g，独活1O g，秦艽10 g，当归6 g，川芎12 g，桃仁6 g，红花6 g，牛膝10 g，乳香10 g，没药10g地龙12g鸡血藤30 g，桑枝10 g，甘草6 g。元胡10g,续断10g,丹参15g。

1.3.2 不管属于哪种类型腰腿痛均用中药;威灵仙、桃仁、生草乌、生川乌、三棱、莪术、羌活、独活、五加皮、秦艽、红花、茜草、牛膝、透骨草、自然铜各30g川芎、血竭各15g,细辛15g外用。

1．3．3 疗效标准治愈：疼痛完全消失，负重、活动及工作正常。显效：疼痛基本消失，疼痛减轻80％以上，发作明显减少，活动不受限，负重有困难，基本不影响工作。无效：疼痛无明显减轻，活动受限，每月多次发作，影响工作和日常生活。

2. 结 果

篇10

子宫内膜异位症是女性常见病，聊城市人民医院利用腹腔镜联合不同药物治疗189例中、重型子宫内膜异位症合并不孕患者，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2009年6月在本院进行腹腔镜手术并经病理确诊的中、重型子宫内膜异位症合并不孕患者189例，年龄22～41岁，肝肾功能正常， 3月内无激素治疗史，无腹腔镜手术禁忌证，配偶分析正常。

1.2 手术方式 气管插管全身麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连松解、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除、盆腔异位灶电凝或切除、输卵管伞端造口、输卵管通液，并用0.9%氯化钠溶液反复冲洗盆腹腔。

1.3 给药方法 甲羟孕酮组42例、米非司酮组57例，术后一周起口服30 mg，1次/d；孕三烯酮组46例，于术后首次月经来潮第1天开始服药，2次/周，2.5 mg/次；诺雷德组44例，于术后首次月经来潮第1天皮下注射3.6 mg，以后每28 d注射1次，疗程均为3个月。待月经恢复，即给予促排卵治疗，监测卵泡，指导受孕。

1.4 观察指标 症状缓解：指慢性盆腔疼痛、痛经及痛等症状中一项或全部减轻或消失。复发：术后患者缓解后再次出现相关症状；检测血CA125下降后升高；和(或)超声检查考虑为卵巢子宫内膜异位囊肿；妇科检查出现痛性结节。妊娠率：不孕症患者停药后即监测排卵及月经恢复情况，指导受孕，计算停药后2年内累积妊娠率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验。

2 结果

术后两年，诺雷德组症状缓解率显著高于其他各组，复发率显著低于其他各组，妊娠率各组差异无统计学意义。

3 讨论

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病［1］，主要引起痛经、不孕和慢性盆腔疼痛。治疗原则是消除病灶及疼痛，促进生育，减少和避免复发［2］。腹腔镜手术可发现微小病灶，分离粘连，清除病灶，重建盆腔结构，且不易损伤邻近脏器，出血少，恢复快，已成为子宫内膜异位症的主要手术方式［3］。国外文献报道子宫内膜异位症腹腔镜术后不加药物联合治疗复发率高达40%［4］。因此，子宫内膜异位症患者术后应用药物辅助治疗是非常必要的。

甲羟孕酮可有效降低AFS评分，缓解盆腔疼痛，其副作用较小且价格低廉。米非司酮具有强抗孕激素作用，它与子宫孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，用药后造成闭经，使病灶萎缩，疼痛缓解，不良反应轻。孕三烯酮有抗孕激素和抗雌激素作用，也有雄激素作用和抗促性腺激素作用，使缩小、痤疮、多毛症、头痛、下降等。用药频度低为其优点。诺雷德可调节垂体的LH、FSH的分泌，与GnRH受体亲和力强。长期连续使用可使垂体GnRH耗尽，而对垂体产生降调节，使得垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素下降，导致体内持续的低雌激素状态，出现暂时性绝经，同时防止异位内膜病灶继续发展，并在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者保留了生育机会［5］。

研究结果表明：诺雷德较甲羟孕酮、米非司酮及孕三烯酮更能提高疗效，控制复发。这一结果与多数学者的研究基本一致［6,7］。腹腔镜保守性手术加药物治疗是对子宫内膜异位症患者最好的联合疗法［8］；对中、重型内膜异位症，特别是盆腔粘连、病灶切除不彻底者，腹腔镜术后联合药物治疗3～6个月，再行促排卵药物或及辅助生育技术促进妊娠是目前最理想的治疗方法。

参 考 文 献

［1］ 王玉娟，张志军.腹腔镜在治疗子宫内膜异位症中的应用.中国妇幼保健，2008，23：30-47.

［2］ 郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想.中华妇产科杂志，2003， 38 (4)：478.

［3］ 冷金花，朗景和，赵学英,等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断可行性的评价.中华妇产科杂志，2006，41(2)：111-113.

［4］ Vercellini P， Crosignani PG， Fadini R， et al.A gonadotrophin realeasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol，1999，106 (7)：672.

［5］ E Dara， iG Dubernard， CA zoulay， et al. Indications of GnRH analogue before and after surgery for endometriosis. Gynecol Obstet Fertil，2005，33(12)：1014-1017.

篇11

腹外疝是外科常见病、多发病之一，人群发病率可达3%，尤其在老年人中发病率更高。采用药物治疗腹外疝起效缓慢，并且治疗效果不理想，因此，手术治疗逐渐成为越来越多患者的选择[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例选自2009年5月～2012年5月在我院行腹外疝修补术的64例患者。按照入院先后顺序将患者随机分为两组。对照组为32例，其中男19例，女13例；年龄为34～67岁，平均年龄为（52.3±7.6）岁；斜疝为29例，直疝为3例。实验组为32例，男21例，女11例；年龄为32～69岁，平均年龄为（54.7±6.9）岁；斜疝为27例，直疝为5例。经统计学分析，两组患者在年龄、性别、病型等一般资料的差异无统计学意义（P值>0.05），具有可比性。

1.2方法 实验组采取无张力疝修补术。手术操作方法：行常规腹股沟疝切口，切口长度为4～5cm。将腹外斜肌腱膜打开后，分离腱膜，分离面积约为成型补片的大小；将提睾肌打开，找出疝囊，高位游离疝囊，游离精索。如果疝囊较大，可将疝囊距内环约3cm处离断，小疝囊不需切开，直接将疝囊经内环口回纳腹腔[2]。嵌顿性疝需要重建合适的疝囊，于疝环内塞入锥形网塞，并和腹横筋膜缝合固定，在非嵌顿疝的近端使用丝线进行连续缝合，形成可以容纳锥形疝环填充物的疝囊，将成形的网片置于精索后腹股沟后壁。用丝线将补片固定，并依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤外层。对照组采取传统疝修补术。

1.3观察指标 观察比较两组患者的手术时间、并发症发生情况、6个月复况。术后并发症主要包括切口感染、出血、皮下血肿、高碳酸血症等。

1.4统计学方法 运用SPSS15.0统计软件包对两组病例的数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用 x±s（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，P值

2 结果

两组患者均顺利完成手术。对照组患者平均手术时间为（64.7±11.7）min，实验组患者平均手术时间为（39.8±12.5）min，两组比较，实验组的平均手术时间明显短于对照组（P值

3 讨论

腹外疝是腹部外科常见疾病之一。在无张力疝修补术出现之前，临床上治疗腹外疝的手术主要是缝合法，即将缺损的部位拉到一起缝合，这种缝合法又被成为传统疝修补术[3]。该术式已有100多年的历史，在疝的治疗史上曾长期占据主导地位。但传统疝修补术存在很多缺陷，即：①采用邻近已存在缺陷的组织修补后壁，术后更容易复发；②联合肌腱和腹股沟韧带之间的缝合，是不同组织间的缝合，也是不处于同一解剖位置上的组织间的强行缝合，张力极高，不符合外科手术的原则，容易造成愈合不良，术后遗留有大量线结，增加术后并发症的发生率[4]。

和传统疝修补术比较，无张力修补术的优点主要表现在：①手术简单，由于运用人工符合材料操作相对简单，减少了手术时间。②无需腹壁松弛，不受麻醉方式的限制，在硬膜外麻醉或局部麻醉下均可顺利完成手术。③三维网片修补法的运用，取代了传统修补术中的组织重叠缝合，更符合组织解剖学特征，不增加周围组织张力，使患者感觉舒适，且网片具有一定的抗感染能力，能够有效减轻患者术后疼痛、感染、牵拉感及局部隆起情况[5]。④材料由聚丙烯单丝编织而成，其具有不可吸收性、张力强度较高、亲和力与组织相容性好等优点，能够快速和人体组织粘合固定，促进患者更好的恢复。

研究中，对照组采用传统疝修补术，实验组采用无张力修补术，结果显示，实验组在手术时间、术后并发症、半年复况等各方面均明显优于对照组。说明与传统手术比较，采用无张力疝修补术治疗腹外疝具有较高的临床应用价值和安全性，能够有效减轻患者手术疼痛，降低并发症发生率和复发率，促进患者恢复，值得临床进一步推广使用。

参考文献：

[1]曹正光.无张力疝修补术治疗腹外疝210例临床分析[J].吉林医学.2011，13（18）：59.

[2]王晓峰，任晓军.老年人腹股沟疝无张力修补术的治疗体会[J].临床和实验医学杂志.2011，15（03）：42-43.

篇12

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-074-02

结肠镜的检查和治疗是临床上广泛应用的一种安全有效的诊断和治疗方法,但是随着社会与医学的发展,人们对于在清醒状态下越来越难以接受侵入性的结肠镜检查和治疗的完成,为了保证患者舒适与安全,笔者采用舒芬太尼与异丙酚复合麻醉用于无痛结肠镜诊疗,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2008年9月～2009年3月ASA分级Ⅰ～Ⅱ级结肠镜检查和治疗的患者400例,男266例,女134例,年龄(48±25)岁,体重(67±14)kg,随机分成两组,每组各200例(治疗采用圈套高频凝切法)。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前8 h禁食水,麻醉前30 min肌注山莨菪碱10 mg。患者取左侧卧位,建立静脉通路,常规监测HR、BP、RR和SpO2,面罩吸氧,流量2～4 L/min。S组(舒芬太尼+异丙酚组),静注舒芬太尼0.15 μg/kg后1 min静注异丙酚1 mg/kg;P组(异丙酚组),静注异丙酚2 mg/kg,两组都待患者入睡呼唤反应迟钝后开始进行结肠镜的诊疗,同时采用微量泵持续泵入异丙酚0.3 mg/(kg・min),并根据诊疗过程中患者的反应调整异丙酚的输注速度,结肠镜退至回盲部时停药。

1.3 监测指标

记录麻醉前,诊疗开始及诊疗结束时的HR、BP、RR和SpO2变化,术中使用异丙酚的用量,诊疗时间和麻醉苏醒时间(诊疗结束至患者能够唤醒并说出自己的名字),离院时间(患者能够唤醒并说出自己的名字到离开医院)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 10.0软件,数据以均数±标准差(x±s)表示,计数资料用方差检验,P

2 结果

两组患者年龄、体重及结肠镜诊疗的时间和离院时间无显著性差异,两组患者均顺利完成结肠镜诊疗。两组患者麻醉前和诊疗结束时的HR、BP、RR和SpO2组间比较,无显著性差异(P>0.05)。P组患者在用药后诊疗开始前HR、BP、RR和SpO2均出现一定程度的下降,组内、组间比较,有显著性差异(P

表1 两组患者用药前后的HR、Bp、RR和SpO2变化(x±s)

3 讨论

异丙酚具有起效快、半衰期短、可控性强等特点[1-2],目前广泛应用于临床无痛胃肠镜的诊疗[3],但由于其镇痛作用不明显,所以影响无痛胃肠镜检查的效果,难以满足要求;舒芬太尼是一种强效的阿片类药物,其起效和消除时间迅速,术后镇痛时间长,不良反应少,血流动力学稳定[4];笔者将其复合进行麻醉[5],不仅解决了异丙酚镇痛不足的缺点,而且减少了异丙酚的用量,使患者更安全无痛地完成结肠镜诊疗。

因此,笔者认为舒芬太尼复合异丙酚麻醉用于无痛结肠镜诊疗是一种安全可靠的方法。

[参考文献]

[1]张马忠,吴健,王珊娟,等.异丙酚的临床应用和准确性评价[J].中华麻醉学杂志,2002,22(11):660-663.

[2]欧才好,邱桂梅,梁爱霞,等.异丙酚静脉麻醉辅助胃镜检查的临床研究[J].中国当代医药,2009,16(1): 31-32.

[3]肖晓山,周代伟.异丙酚在胃肠镜检查中应用分析[J].中华麻醉学杂志,2003,11(10):857-858.