老年精神病人的护理范文

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中图分类号：R473.74文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-180-01

我科通过对2009年1月至2010年12月收治的31名合并冠心病的老年精神病人入院调查及查体结果分析，发现患者及家属对所患疾病的病因病理、临床表现、诊断治疗及护理知识了解很少，加上精神病人在精神症状发作期间因受精神症状支配,不配合饮食，且拒绝药物治疗，极易导致原有症状加重和并发症的发生。因此，精神病合并冠心病人的护理非常重要。现报告如下：

本组病例31例均为近2年来住院病人，均符合冠心病的诊断标准[1]。病例中男12例，女19例；年龄60～73岁；无症状性心肌缺血型24例，心绞痛型7型，其中包括陈旧性心肌梗塞2例。

1 收集患者健康问题，确定健康教育方式

评估患者的身体状况、心理状态、社会背景、文化程度、生活习惯、并查阅门诊病历，对照本次体检结果，有针对性地制定个性化的心理护理和健康教育计划。尽量符合个体化患者的需要采用多种方式进行指导，如书面、卡片与口头讲解、提问、讨论、自学等。

2 加强心理护理

冠心病患者心律失常呈昼夜变化，患者处于精神疾病发作期及对自己所患疾病相知甚少，特别当心律失常频繁发作时，患者常表现为烦躁不安，心神不定，易怒，睡眠明显减少，情绪低落等，容易使原有病情加重，尤其是老年患者，常有着恐慌心理,非常担忧自己的冠心病复发，担心突然病情发作时得不到医护人员的及时治疗和照顾。有的对医生的治疗措施形成依赖性，不相信其他医生的治疗方案。针对这样的患者，要充分了解他们的个性，讲述有关预防本病的知识，给予耐心的心理疏导，以主动热情、诚挚温和的态度稳定其情绪，使其正确理解治疗、护理、饮食方面的相关要求，不但有助于患者主动参与，积极配合治疗和护理，控制疾病的发展，预防并发症的发生，而且还能促进其功能恢复和心理健康，提高患者的生活生存质量。

3 确保治疗及时到位

有的病人因为受精神疾病的影响，不承认自己有病，拒绝药物治疗，经常藏药。护士必须严格执行医嘱，故做好服药工作很重要，关系到他们病情的稳定。首先，按序服药，请依从性好配合服药者起表率作用，将服药困难者留在最后服，服后检查口腔、舌下，证明咽下后方可离开。其次，观察用药后的反应，出现不良反应立即报告医生，如尿潴留、便秘、性低血压等，我们要及时发现，及时解决，耐心解释，不要影响他们的情绪加重对服药的抗拒。对于不合作的病人应耐心细致的讲解已取得配合，必要时给予强迫治疗，以保持医嘱的顺利执行，从而较好的控制病情。

4 加强饮食和运动的护理

冠心病人应进行适量锻炼，坚持参加力所能及的体育活动，如散步、太极拳、气功等。但遇天气变化时，应在室内活动。运动因人而宜，量力而行，循序渐进，适可而止。持之以恒的运动可以改善心脏的功能，促进侧枝循环的建立。合理搭配膳食，控制体重，因肥胖可以加重心脏的负担，所以提倡少食多餐，七八成饱，粗细粮搭配。应坚持低盐、低糖、低脂、低刺激饮食，过多摄入高脂饮食，对于冠心病是大忌，应避免进食过多动物性脂肪或富含胆固醇的食物。

5 睡眠及休息的护理

对患者讲解合理的睡眠和休息对于疾病恢复的重要意义，满足患者不违反原则的睡眠习惯必要时可给予镇静安眠类药物。

6 加强卫生宣教

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【中图分类号】R473.74【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0148-01

随着社会的进步和人民民主意识的提高,公民对健康需求的期望值越来越高,自我保护意识和维权意识也日益增强。因此,减少医疗不安全因素,加强护理管理,已成为当前各医院关注的重点。其中神经内科收治病种以老年、意识障碍、精神异常及感觉、运动、认知障碍为特点,容易发生病情变化和意外,因此识别和预防安全隐患尤为重要。现将我科在两年来对护理安全隐患的分析及加强防范措施管理方法阐述如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:回顾性分析我院2008年神经内科65岁以上住院老年病人125例,其中男75例,女50例,在住院期间发生跌倒、走失、褥疮、误吸、其他差错、投诉等护理问题共27例,发生率为21.6%。

1.2 护理管理

1.2.1 环境管理:加强环境、物品管理治疗室、换药室、抢救室布局合理,病区内地面每日湿式清扫2次或3次,保持清洁,病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒;当有血迹、体液及排泄物等污染时,应及时用含氯消毒剂拖洗,拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。病病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理。灭菌物品按灭菌日期先后存放于无菌柜内,非治疗室用物不准进入治疗室,一切用物定位放置,专人管理,浸钳筒、碘酒、酒精瓶定期消毒灭菌,使用后的氧气湿化瓶、吸痰器瓶消毒后干燥保存备用;护士在操作前要认真检查各种医疗器具的质量,及时发现不合格的医疗用品,防止因质量问题所造成的医院感染。

1.2.2 基础护理管理:加强对长期卧床病人的护理长期卧床者,由护士予每2h翻身、叩背1次,叩背应遵循从下到上、由外到内的原则,每次10～15min,促进痰液排出,防止压疮及坠积性肺炎的发生,发热、昏迷者每日做口腔护理1次或2次,预防口腔感染。对吞咽麻痹病人的护理对吞咽功能障碍、饮食呛咳者,不能由口腔进食,以免发生误吸引起吸人性肺炎,应予鼻饲流质饮食。口咽分泌物进入下呼吸道是重要的感染源,因此,应定时吸痰,吸痰时遵守无菌操作原则,一次性吸痰管每次更换,遵循先气道后口腔、鼻腔的原则,如病人咳嗽反射好,可适当刺激病人,让其自行将深部的痰液由气管套管口喷出。

1.2.3 制度管理:护理人员应严格遵守医院及科室的各种规章制度。尤其是医院制订的核心制度要认真落实。查对制度、交接班制度、抢救制度等都是保证患者医疗安全行之有效的制度,也是护理工作者几代人的心血结晶。严格执行各种护理操作规程,护士长利用业务学习、晨间提问、理论及操作技能的定期考试等形式,督促护理人员提高业务水平及临床综合能力,使护士在工作中能熟练和规范地为患者服务,尽最大可能地减轻患者的痛苦。要提高护理人员对护理文件书写重要性的认识,引起他们的高度重视。认真组织学习《病历书写基本规范》,要求护理人员用法律的思维书写护理记录,遵循“写你所做,做你所写”的原则,如实填写患者的各种病情变化以及所采取的措施。要求书写要清楚、严谨,不留任何隐患。

1.2.4 健康教育管理:有坠床危险的高危人群,如意识障碍、精神异常、高龄老年、痴呆患者,应反复向家属强调床栏防护、肢体约束的重要性,不得擅自取下床栏、松开约束带,并教会家属正确使用床栏、约束带。对于感觉障碍患者,护士应反复向家属交待进食、饮水时温度在40℃左右适宜;热水袋局部热敷的温度及使用方法,热水温度不超50℃,袋外加布套,不宜直接接触皮肤,有空调设施的病房尽量不用热水袋。认知、记忆力障碍、精神异常、老年痴呆患者应24h不间断看护。建立请假制度:凡病人离开医院必须请假,得到允许由家人带领方可离开。 1.2.5 意外事件管理:在医院护理中,夜间护理力量相对不足,陪护人员疲惫入睡,意外事件更易发生。故应合理搭配夜间护理力量,尽可能安排双班制,新老护士搭配,保证人力资源配备。同时,告知家属注意看护,加强责任心,并告知甘露醇外渗容易引起皮肤坏死。一旦引起输液部位肿胀,立即进行相应的处理。

1.2.6 人力资源管理:护士长在平时工作中,加强督察力度,培养护士树立患者安全和自我保护意识,在尊重和维护患者的同时,学会用法律保护自身合法权益。同时护理部将法律法规纳入继续教育中,定期进行学习和考核,用法律来规范护士的护理行为。同时应重视护理人员的身心健康,合理配置护理人力资源,使她们以充沛的精力积极投入到工作当中,更好地实现其人生价值。

2 结果

通过以上系统的护理管理措施,神经内科护理工作质量得到显著提高,各项护理指标达标率100%,老年病患者容易发生的护理问题和缺陷明显减少,科内无一例差错、事故发生,取得零纠纷、零投诉的成效,科内护理工作的进步获得医院及护理部普遍认可。实施前的125例住院老年病人中,发生护理问题27例,实施后的125例住院老年病人中,发生护理问题6例,实施前后指标数据对比,有显著性差异(P

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【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0252-02

近年来，外周静脉置入中心静脉导管置管术在肿瘤的化疗中应用越来越广泛。避免了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并发症低、留置时间长、安全性能较高，提高了病人治疗的耐受性。在临床中广泛的应用。在许多PICC置管护理的文章中已经提到许多关于机械性静脉炎、感染、导管阻塞等并发症相关的内容，但关于老年人深静脉血栓的报道还很少。我科自2009年11月至此2010年月12月期间共置管5例，材料选择为美国ARROW公司PICC穿刺包5例，型号为18Fr导管，长度50cm。观察到2 例患者因年龄PICC置管后深静脉血栓形成。现将原因分析如下：

1 临床资料

1.1一般资料

病历1：女，67岁，十二指肠腺癌术后。入院第三天行PICC置管，选择右肘正中静脉。化疗方案为GF方案，1个疗程，置管后3天，出现肢体肿胀疼痛、上臂肌肉酸胀、紫绀、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实肱静脉静脉血栓形成。

病历2：女，73岁，乳腺癌左下肺周围型肺癌化疗。化疗前行PICC置管，选择右上肢贵要静脉，化疗方案B-CEO方案，1个疗程后出院，置管后56天，出现肢体肿胀疼痛、肢体感觉功能障碍、皮温高。行血管B超检查证实肘正中静脉和贵要静脉血栓形成。

1.2 治疗

1.2.1 一般治疗 抬高患肢及患侧肢体适当的运动，如有节律的肌肉收缩。

1.2.2 药物治疗 抗凝、应用低分子肝素钙、。

1.2.3 物理疗法：多功能疗法

1.3 护理

2例患者确诊后，其PICC导管均以拔除。

1.3.1 心理支持护理

老年病人患有恶性肿瘤后，再出现并发症，导致思想负担加重，产生紧张恐惧心理，甚至对治疗失去信心，护士应主动与老人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性，安全性以及注意事项，使病人对治疗心里有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。

1.3.2 急性期患肢的护理

急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20-30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃ 左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落[1]。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷。由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环[2]。同时避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单的整洁，防止患肢褥疮的发生。

1.4 结果

2例患者经拔出导管及祛聚和抗凝治疗后7天后，症状逐渐缓解。B超检查提示血栓消失。2例患者经过密切观察和精心护理，没有发生肺栓塞和出血，情况稳定。

2 病因分析

1946年，Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成三大要素。

2.1 血栓形成与留置PICC管有关

PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但对于静脉陈也是异物。由于留置PICC管，在其周围形成纤维蛋白遂道，成为血栓形成的原因，还可引起血栓性静脉炎。纤维蛋白遂道和少量的血栓形成，可无症状。导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积。细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，由此形成血栓[3]。

2.2 血栓形成与血液高凝状态有关

恶性肿瘤病人体内血小板增多，血小板聚集功能增强[4]。肿瘤的恶性程度越高，转移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强，血栓形成的机率越高。二例病例中一例血小板286×109/L在正常范围内偏高，是血栓形成的原因之一[5]。所有患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞。基于以上原因，也增加了血栓形成的机会。

2.3 血栓形成与血管内皮损伤有关

抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白的合成，使血管内上皮细胞坏死[6]，二例患者采用的化疗药物如长春新碱、阿霉素类、环磷酰胺、顺铂、5-FU等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。

3 预防措施

3.1 护士应具有扎实的理论基础知识

严格掌握PICC的适应症和禁忌症。乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合症及上腔静脉有静脉血栓的患者忌行PICC，尤其要注意后两者的隐匿性。

3.2 严格遵守置管操作规程

操作时使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。

3.3 PICC置管前的评估

护士对血管解剖要有很深的了解，尽量一次成功，避免反复穿刺对血管内膜造成的损伤。尽可能选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少；不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症[7]。

3.4 PICC置管后对患者的指导

①嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3-4天每天在穿刺点上方10CM处进行湿热敷，每天3-4次，每次10-15分钟。②在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢[8]。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。

3.5 PICC置管后的观察

①观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等静脉炎的症状，如有上述症状给予肝素钠软膏外涂。②仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视[9]。

3.6防止导管堵塞的护理

肿瘤患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊，沉淀致导管栓塞。每次输液前后用25U/ML肝素液正压封管，接头选用可来福无针FL-05A5型无针密闭输液接头。

4 体会

通过2例老年患者PICC置管致静脉血栓患者的护理。我们体会到，对于肿瘤化疗老年患者PICC置管，应严格掌握适应症。置管后的患者护理人员应加强对静脉血栓的警惕性。国外研究发现，初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.3%，多次PICC置管的发生率为38.0%[10]与本文报道的发生率有一定的差别，一方面与我们对导管的选择，积极恰当的预防护理措施有关；另一面可能与我们对置管后出现一些隐匿症状的患者未及时行血管彩超检查有关。使PICC置管术能更好的应用于老年肿瘤病人的治疗。

参考文献：

[1] 梁添玉，张振香，下肢深静脉血栓的预防及护理，护理研究，2005，19（1）：165-166.

[2] 辛兰芬，武明.下肢深静脉血栓形成的原因及护理.中国实用护理杂志，2004，20（增刊）：73.

[3] 杨宏宇，中央静脉导管的护理，国外医学护理学分册，1999，18（3）：103.

[4] 潘月龙。恶性肿瘤病人凝血功能的研究，齐鲁肿瘤杂志，1997，4（2：98.

[5] 贾玉琼，沈利，张芹，秦英，留置中心静脉导管致上腔静脉血栓1例，职业卫生与病伤，2002，17（4）：319.

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护理风险事件是指在医院内接受护理服务的患者，因各种不确定因素，直接或间接受到伤害而可能发生的一切不安全事件[1]。精神障碍患者以思维，情感和意志行为改变为特征，老年精神病患者是一个特殊的群体。病程慢性迁延，反复发作。有的处于慢性衰退阶段，生活护理繁重，医疗护理工作面临较大的挑战性。因此，提供优质的护理服务质量，强化风险，是护理管理的最终目标。2011年1月～2013年12月，我科对52例老年精神病患者实施护理风险干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月～2013年12月我科住院老年精神病患者52例做为观察组，男46例，女6例，年龄60～78.平均年龄68.1岁。其中精分45例，精神发育迟滞2例，老年痴呆3例，酒精依赖2例。随机选取同期本科住院的老年精神病患者52例为对照组。2组患者年龄、性别、文化程度、入院原因、精神疾病的诊断、躯体疾病的诊断、生活自理能力、药物使用情况等临床资料比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2方法 两组患者均进行常规精神病护理，观察组给予风险评估及护理风险管理措施，方法如下。

1.2.1做好入院评估，制定精神科护理风险评估表，识别高危风险患者。①患者一般情况评估：入院主诉、生命体征、、精神状态、饮食、睡眠、自理程度等。②四防行为评估：自杀、自伤、冲动、外走、伤人毁物、拒食拒药等。根据评估的分值确定评估的级别，根据评估的级别采取相应的干预措施，并告知家属取得理解支持。对60岁以上，特别是伴有躯体疾病和生活不能自理的的患者，嘱其留陪护。

1.2.2履行告知义务 并签订入院协议书，协议书一式两份，医院及患者近亲属双方各执一份，在精神科病区门前，走廊，餐厅，建立健康教育宣传栏，采取图文并茂的形式，介绍精神疾病的常见知识，长期服药的重要性，以及常用药物的副作用。通过与家属沟通，降低护理风险

1.2.3加强对护理人员的风险教育和培训，增强风险管理意识。反复组织学习新的《精神卫生法》，转变观念，主动适应。在工作中增强法律意识，依法行医。同时，还学习掌握了相关的法律法规，如《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例，医院还聘请了长年法律顾问进行《医纠纷常见问题的法律分析及风险防范》专题讲座.将全布近几年医疗纠纷的典型案例。进行全面剖析。从他人的经验教训中得到警示，是为了今后的医疗安全。组织《医疗纠纷预防处理》的培训考试。提高护士防范护理风险的意识和能力。用法律知识来增强自我保护意识。

1.2.4加强病房管理，实行定期检查和随机检查相结合。

1.2.4.1抓好核心制度的落实，如安全管理制度、病区巡视制度、交接班制度、分级护理制度、服药管理制度、保护约束制度等。科室成立风险管理小组，护士长定期检查2次/w，检查核心制度的落实情况，及时发现病区现存的及潜在的护理风险。制订相应的防范措施。

1.2.4.2抓好护理安全管理，根据评估结果对四防患者，重点患者24h不离视线，加强危险物品的管理。除生活用品之外，其他刀、剪、金属锐器、打火机和绳索设备等一律不得带入病房。每个病区都安装了监控录像，有专人负责察看录像，不定期随机抽查，察看录像重点时段是清晨，中午，晚夜班，节假日，值班人员是否做到每15min巡视一次病房，每月召开全科室工作人员安全工作总结会。会议主要内容是：①通过监控录像通报病房巡视情况，②核心制度落实情况，③护理工作完成情况，④病员及家属反馈情况，最后由科主任总结，并广泛听取大家的意见的建议，工作表现好的给予表扬，做为评先的依据，不足之处给予批评指正，屡教不改的给予罚款。

1.2.4.3加强病区环境管理，精神卫生法第38条规定：医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。我们尽可能为患者创造良好的住院环境，安全、舒适、安静、空气流通、光线充足，病房走廊、卫生间、餐厅铺防滑的地砖，并保持清洁干燥，卫生间，走廊有扶手，并有防滑标识，以防摔倒，防烫伤，常规使用床栏，防坠床，为老年及行动不便的患者提供外出检查用的平车，轮椅，对于生活不能自理的老年患者安排就近的病房。

1.2.5观察指标 观察二组患者的护理质量，意外伤的发生及患者满意度，意外伤包括四防（伤人，自伤，毁物，自杀）及跌倒，烫伤，坠床，压疮等发生率，患者满意度采用提问方式获得。

1.3数据处理 应用spss13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P

2结果

两组护理效果及患者满意度比较见表1。观察组护理质量，护理不良事件的发生及患者满意度均明显优于对照组。

3讨论