泌尿系统论文范文

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二、急性肾损伤（AKI）

AKI是一个新的名词，代替急性肾衰竭，主要强调肾损伤是一个连续的过程，在没有表现出可测得的肾功能指标下降之前，肾损伤已经发生。AKI常分为3个病理生理范畴，肾前性、肾性和肾后性。KD导致的AKI有肾前性和肾性。而小管间质性肾炎（TIN）、HUS、免疫复合物介导的肾病、川崎病休克综合征（KDSS）是肾性AKI的原因。肾前性AKI：发展为肾前性AKI的KD患儿几乎都伴有急性心力衰竭（AHF）或因胃肠功能紊乱导致低血容量，肾活检没发现肾小球和肾小管病变，随着AHF和低血容量的纠正，AKI恢复。部分KD患儿发展为AKI可能系AHF引起肾低灌注所致。肾性AKI：TIN是AKI的常见原因，特征是肾间质有炎性细胞浸润。在肾组织中发现有Th和Ts细胞，这提示这些细胞对TIN有致病作用。Veija等报道1例2岁男孩确诊为KD，同时发现伴有TIN，最后出现AKI，肾活检表现为弥漫性间质单核细胞和多形核细胞浸润，通过按KD治疗病情恢复。大多数肾性AKI不需要特殊治疗，少数需要血液透析。Bonag等报道1例8岁男孩，除了有典型KD表现外，还有大量蛋白尿，低蛋白血症及急性肾功能减退等肾活检表现为TIN伴轻度系膜区扩大，无血管受累，诊断为KD伴肾病综合征和AKI，通过支持疗法病情痊愈，没有使用激素。说明KD合并的肾病综合征随着KD的治愈，肾病综合征可以自然缓解，而无需针对肾病综合征进行特殊治疗。有研究尸检1例因KD死亡病例发现TIN伴轻度系膜基质增多。这些均说明KD所致肾性AKI是由于肾小管间质炎症所致。因为T细胞活化在TIN和KD发生于发展中有重要的作用，T细胞的活化可以使KD患儿发生TIN。免疫复合物介导的肾病：Nagamatsu等报道1例3岁KD男孩，发展为肾性AKI，病理学特点是：光学显微镜肾小球正常，电镜可见电子致密物上皮下沉积，提示由于免疫复合物导致的肾小球病变。与KDSS相关的AKI：KDSS是KD的一种严重形式，表现为低血压和灌注不足。炎症指标显著增高，冠状动脉病变危险性增高，二尖瓣反流，长时间心肌功能障碍。Gatterre等报道11例KDSS，其中10例发展为AKI，8例有多器官功能不全综合征，所有10例AKI恢复没留肾的后遗症，MacArdle等报道1例2岁男孩KDSS发展为AKI，进行腹膜透析，肾活检肾小球正常，有少量浆细胞和嗜酸粒细胞浸润，肾小管坏死，这些表现提示AKI的发生是急性肾小管坏死（ATN）和多器官功能不全所致。

三、HUSKD并HUS

有2例报道，Ferriero等报道1例2岁KD女孩，有轻度HUS表现，通过支持治疗痊愈。Heldrich等报道1例3岁KD女孩，出现HUS和过敏性紫癜。虽然其发病机制不清楚，也没有进行肾活检，推测可能与肾小球毛细血管内皮损伤有关。

四、急性肾炎综合征（ANS）

ANS的临床特征是血尿、水肿、高血压。部分有中等蛋白尿、肾功能不全。大多数为感染后肾小球肾炎，有些血管炎也可以出现ANS，如过敏性紫癜、Wegener肉芽肿、微血管炎等。Salcedo等总结7例KD并ANS，6例是儿童，平均年龄5个月，ANS的发生时间为2～30d，平均20d，血尿、蛋白尿、水肿、高血压的发生率分别为7/7、6/7、5/7、4/7，C3和C4下降者为4/7，2例发生轻度肾功能不全，肾脏改变随着KD的缓解完全消失，而6例存在冠状动脉损伤，1例进行肾活检，表现为系膜增殖性肾炎伴间质淋巴细胞和浆细胞浸润，系膜区有IgM和C3沉积，电镜发现系膜区和内皮下有电子致密物沉积。KD并发ANG的发病机制仍不清楚，基于发现有电子致密物沉积于肾小球，4例有C3和C4下降，推测部分可能是由免疫复合物介导。

五、肾病综合征

虽然蛋白尿在KD很常见，但发展为肾病综合征者少见，Krug等报道3例KD，年龄分布为4、4.5、8岁，有肾病综合征表现，所有3例均给予阿司匹林和静注丙种球蛋白，均未使用皮质激素，2周内蛋白尿完全消失，Gatterre等报道11例KDSS，其中3例出现肾病综合征，尽管症状的严重程度不一，但所有肾病综合征患儿痊愈无任何后遗症。张琴等报道1例8岁男孩KD合并肾病综合征，肾病综合征发生在KD的恢复期，肾活检发现肾小球呈分叶状，系膜细胞及基质弥漫高度增生，广泛插入，形成双轨征，毛细血管管腔高度狭窄，基膜内系膜区可见嗜复红蛋白沉积，肾小管灶状萎缩及多数蛋白管型；肾间质淋巴细胞浸润及纤维化；小动脉管壁增厚。病理诊断：膜增生性肾小球肾炎。加用激素、环磷酰胺冲击、对症治疗，2个月后病情明显改善。

六、肾小管功能异常

肾小管功能异常时有报道。大多数研究是通过测定尿中尿溶酶体、尿IL-6、β2微球蛋白水平和尿NAG酶，发现这些指标在KD急性期增高，说明存在肾实质损伤。最有价值的研究是Watanabe等对23例KD患儿尿β2微球蛋白进行检测，根据尿分析结果分为3组，无脓尿、膀胱性脓尿、尿道脓尿。发现大多数KD有尿β2微球蛋白增高，但膀胱性脓尿患儿尿β2微球蛋白较尿道脓尿和无脓尿组更高。KD的肾小管功能异常的机制至今仍不清楚。

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对照组患者进行一般排石的中药治疗或者采用传统碎石技术进行治疗。而观察组患者根据结石类型进行不同的治疗。肾结石患者将采用经皮肾镜下气压弹道碎石技术进行治疗，具体步骤：采用B超定位建立经皮肾镜通道，用手术针线首先穿透肾脏，慢慢找到经皮肾镜通道，然后将肾镜进入到肾脏中，慢慢推进和扩张找到其中的结石，用气压弹道碎石机进行击碎，将结石击碎或者形成小的碎块，将小块碎石取出并且洗净。治疗输尿管结石采用输尿管镜下联合气压弹道碎石技术进行治疗，具体如下：麻醉开刀的部位然后选择截石位，输尿管镜由尿道和膀胱进入到输尿管，慢慢寻找并且发现碎石，医生拿碎石探针将碎石击碎。观察组的结石患者只需要在结石部位的皮质部位扩张1cm的小孔然后就可以将结石击碎并取出。

1.2观察指标

(1)临床疗效：观察治疗后的临床疗效主要包括三个项目，即结石一次排出成功情况、一天排尿量及并发症发生情况。

(2)患者及家属满意率：比较患者和家属对治疗服务的满意情况，其中包括十分满意、普通满意和不满意，满意率=(十分满意例数+普通满意例数)/总例数×100%。

1.3统计学处理

采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效比较

观察组患者的结石一次排出成功率、一天排尿量分别为80.0%和(1500.0±20.1)ml，均明显高于对照组的50.0%和(1087.3±18.1)ml，术后并发症发生率20.0%明显低于对照组的50.0%，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者及家属对治疗服务的满意情况比较

观察组对治疗服务的满意率90.0%明显高于对照组的60.0%，比较差异有统计学意义(字2=7.2000，P=0.0073)。

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尿液常呈酸性，尿蛋白阴性，有较多的红细胞和白细胞。尿沉渣涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。但是由于包皮垢杆菌、枯草杆菌等也是抗酸杆菌，容易与MTB混淆，故该检查阳性也不应作为诊断泌尿系统结核的唯一依据。尿MTB培养时间较长（4～8周）但是准确性高，阳性率可达90%，因此对泌尿系统结核尤其肾结核的诊断具有决定性意义。

2.影像学检查

包括X线检查、超声、CT和MRI等。这些方法不仅对确诊泌尿系统结核及评估病变范围及程度具有重要意义，对治疗方案的选择和治疗预后的监测同样有着不可忽视的作用。X线检查包括泌尿系统平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）等。前者能够见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化，后者可以了解分侧肾功能、病变程度和范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。当肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏致使肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现如果尿内找到结核菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影也可以确诊肾结核。逆行性尿路造影可以显示病肾空洞型破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不规整。超声对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，也较容易发现对侧肾积水及有无膀胱挛缩。CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盂肾盏、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。而MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有着重要作用。当双肾结核或结核对侧肾积水且静脉尿路造影显影欠佳时，这两种方法有助于确定诊断。

3.膀胱镜检查

可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿容易误诊为膀胱肿瘤，必要时需取活组织检查明确诊断。患侧输尿管口可呈“洞穴状”，有时可见浑浊尿液喷出。但是当患者膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时不宜行该项检查，应选择其他方法以辅助诊断。

二、横跨在现有技术与泌尿系统结核临床诊断需要之间的鸿沟

临床治疗中延误泌尿系统结核诊断的原因常有以下两种情况：其一是满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效欠佳时未进一步追查引起膀胱炎的原因；其二是发现男性生殖系统结核尤其附睾结核时，因不了解男性生殖系统结核常与泌尿系统结核同时存在从而未做进一步的检查。实验室检查方法中延误泌尿系统结核诊断的原因常有以下几种：首先由于MTB生长缓慢，尿液样本进行菌培养虽然特异性很高，却来不及为正在发病的患者提供及时的医疗指导；其次，泌尿系统结核在疾病进展早期很少有明显的临床症状，病灶往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床表现，这也会导致患者延误就医；并且活动性泌尿系统结核在早期阶段尿液中可能呈现低细菌视野，这就经常导致尿液涂片镜检和其他检测方法的灵敏性偏低；除此之外，缺乏可靠和经过验证的MTB生物标记物也阻碍了结核病包括泌尿系统结核诊断方法的发展。因此理想的泌尿系统结核实验室诊断方法应具备以下几点：

（1）灵敏性和特异性高；

（2）成本低；

（3）能够早期发现及治疗预后监测；

（4）检测标本的多样性，包括可以检测出涂片镜检阴性或耐药病例；

（5）可以检测多重生物标记物；

（6）有利于对泌尿系统结核进行野外及家庭医疗服务。

三、什么是结核病诊断的纳米/微流体技术

伴随着纳米技术和微流体技术的飞速发展，很多检测MTB的生物传感器应运而生，这预示着在结核病诊断方面应用纳米技术和微流体技术将是不可避免的趋势。笼统地讲，一个生物传感器平台包含有一个分析装置，这个装置安装有一个生物传感器，此传感器在感官领域会对理化反应起改变。这些传感器的反应原理大致是基于检测整个菌体，免疫应答时抗原与抗体的反应或者分子生物学中的核酸杂交等。根据这些反应原理的分类，以下介绍若干种现有检测MTB的生物传感器以及分析其是否有潜力应用于泌尿系统结核病的诊断。

1.基于检测抗原/抗体/整个菌体的生物传感器

这些传感器主要包括质量/电压检测技术、光学检测技术、芯片磁共振（NMR）生物传感器、声传感器、酶联免疫传感器、共振镜免疫传感器等。这些方法的共同点是主要针对MTB进行直接或间接的整个菌体的检测，通过实时观察及监测MTB细胞的特征或测量因MTB生长引起的培养基电导率的改变以证实MTB的存在。虽然这些方法在实验室研究阶段显示的了快速、简便、灵敏性和特异性高、免标记等优点，但是昂贵而精密的仪器设备、复杂的操作甚至费力的菌培养过程使得这些方法仅适用于配有装备精良的实验室，为其研究提供依据，并不适合发展中国家甚至更为落后地区开展这些技术的普遍应用。泌尿系统结核患者就诊时往往病灶已蔓延至膀胱出现典型的临床症状，需要快速治疗以控制结核病灶的蔓延，但高成本而复杂的检测不利于患者的初诊及实验室的普及，因此这些方法普遍应用于临床检验甚至泌尿系统结核的预后监测方面还有待于进一步的优化及深入研究。

2.基于核酸杂交的生物传感器

除了检测整个菌体或抗MTB而产生的免疫反应，纳米技术也被用于MTB特异性的核酸检测，典型的例子就是基因芯片技术作为以PCR和核酸探针杂交技术为基础的分子学技术已应用于临床检测肺结核以及一种免PCR电化学生物传感器被用于检测MTB的基因组DNA等。它们的优势在于分析样本量大，灵敏性和特异性高，但由于仍然需要复杂的菌培养过程，并且通过PCR对MTB的核酸进行扩增，因此其检测条件繁复，对仪器设备要求较高，增加了检测成本。不过对于泌尿系统结核而言不失为有潜力的检测方法，其精准的大样本量检测及对治疗预后的监测很适合临床大量疑似泌尿系统结核患者的初筛或接受了抗结核治疗患者的预后评估。

3.基于手机的荧光显微法

涂片镜检找到MTB是诊断结核病的“金标准”之一，可是由于这种检测需要运用体积庞大的光学显微镜系统从而使得人们希望可以简化光学显微镜等装置。基于涂片镜检带来的这种挑战，荧光检测MTB和便携式移动电话显微镜系统相统一的方法已经发展并证实具有可行性。相比非荧光的Ziehl-Neelsenstain，这种方法可不使用传统的荧光显微镜就能进行荧光检测。然而，这些方法虽不需要庞大的光学显微镜，却需要昂贵的滤光片和透镜，并且样本图像还需要被转换输入到电脑中才能进行后续的分析。不过它已极大程度上地促进了现场检测MTB准确性的提高，未来有希望继续研究并广泛推行于临床，因此如果这种便携的设备配合可接受的成本，对于泌尿系统结核患者在家中进行检测及治疗预后监测就能提供大致的临床就诊参考。

4.其他适用于现场检测的微流体方法

近年来微流体技术已经被广泛应用于发展现场检测多种疾病的诊断和监测技术方面。这些技术平台能够有潜力的在野外使用于结核病的鉴定和追踪，其中的例子就有自供电的集成微流控血液分析系统和使用手机进行芯片上的ELISA检测。这些方法的优势在于简化了样本处理过程，降低了成本，仪器装置简单，与上述基于手机的荧光显微镜法有着相似的便携性。因此这种检测平台使得应用于发展中国家结核病尤其是泌尿系统结核的检测很有希望，从医疗服务角度和家庭应用角度而言为野外及家庭医疗服务提供了快速现场诊断鉴别与监测泌尿系统结核的无限可能。

篇4

本试验研究对象共77例，均已签署知情协议书，患者入院时间均在2012年1月～2013年1月，均已确诊为复杂泌尿系统结石，且已排除其它疾病干扰。患者男女比例为51∶26，年龄23～68岁，平均（44.8±9.1）岁，详细诊断显示单发、多发、铸型结石的比例为19∶38∶20，无其他类型结石，37例患者结石位于右肾，30例患者位于左肾，其余患者为双侧结石。结石大小在（1.1cm×0.8cm～3.3cm×5.9cm）之间，部分患者存在并发症，主要为高血压、冠心病、糖尿病、感染等。患者组内基本信息比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方案

1.2.1仪器设备

肾镜及输尿管镜均为德国狼牌，前者型号为20.8Fr，后者型号为8Fr或9.8Fr。超声/气压弹道碎石机为EMS第三代系统，进口自瑞士。液压灌注泵为国内产。

1.2.2手术过程

（1）行各项术前准备工作，以硬膜外麻醉作为麻醉方式，取截石位开始手术；（2）于膀胱镜下顺着患侧输尿管逆行插入输尿管导管，导管型号为6F，插至肾盂，行生理盐水灌注，留置导尿管；（3）协助患者改为俯卧位，微垫高患侧，行B超检测，确定结石情况，选择穿刺点，以穿刺针刺入患者肾中、下盏肾集合系统，尿液溢出则显示穿刺部位正确；（4）置入导丝，取出穿刺针，以扩张器扩张穿刺孔，首先使用筋膜扩张器，将穿刺孔扩张至18F，随后使用套叠金属扩张器，将穿刺孔扩张到24F；（5）置入经皮肾镜，寻找患者体内结石，期间需用输尿管泵保证视野；（6）利用超声/气压弹道碎石机进行碎石清石工作，操作严格按照说明书标准进行；（7）确认无结石残留后，拔出导尿管，置入6F双J管，退出经皮肾镜，置肾造瘘管；（8）行各项术后处理，视实际情况拔肾造瘘管、双J管。

2结果

77例患者平均手术时间（71.5±25.1）min，平均住院时间（11.5±5.4）d。77例中66例一次手术成功，一次手术成功率85.7%。11例患者有7例行二次手术，另4例患者口服排石药物，均成功清除体内结石，以手术方式成功清除结石的患者共73例，占94.8%。各项数据均显示，该手术方式效果良好。患者术中无任何并发症出现，术后随访半年，也未发现任何并发症。