合同管理类型范文

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1 临床资料

1.1 一般资料 泪道阻塞患者67例（70只眼），男7例9眼，女60例61眼，年龄22～78岁，病程5个月～21年。其中上泪道阻塞39眼，包括泪小点狭窄或闭锁、上下泪小管阻塞和泪总管阻塞；下泪道阻塞31眼，包括泪囊鼻腔吻合术后再次阻塞者2例。

1.2 器械 ①武汉华工激光工程公司生产的KTP/Nd：YAG泪道激光治疗机；②9号空芯泪道激光套针（带针芯）及常规泪道冲洗用具；③泪道引流装置，其两端为金属探子，中间为软性硅胶管；特制的鼻腔探子取出钩。

1.3 手术方法 术前收缩鼻腔黏膜并给予局部阻滞麻醉。首先扩张泪小点，从下泪道开始探通，若遇阻力即插入光导束连续击发激光打通阻塞或狭窄部位，直至鼻腔。继之以同样方法作上泪道探通。取硅胶管将其两端探子分别插入已探通的上下泪道，鼻腔镜撑开下鼻甲，直视下用鼻腔探子取出钩将其拉出。去除金属头后将断端在鼻腔内打结，剪除多余的残端并填塞止血棉片，术后4 h取出。留管时间3～6个月，定期泪道冲洗，部分患者拔管后仍需坚持泪道冲洗以巩固疗效。具体方法见参考文献［3］。

1.4 结果 治愈57眼（81.43%），上泪道阻塞32眼（82.05%），下泪道阻塞25眼（80.65%）；好转5眼（7.14%），上泪道阻塞3眼（7.69%），下泪道阻塞2眼（6.45%）；失败8眼（11.43%），上泪道阻塞4眼（10.26%），下泪道阻塞4眼(12.90%)。手术总有效率为88.57%。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 泪道疾病病程迁延，表现为溢泪、溢脓，有时会出现内眦周围皮肤皲裂、糜烂，患者易出现焦虑、烦躁。同时患者会对手术疼痛以及术后疗效产生恐惧与担心，尤其经传统手术治疗后疗效不佳需要再次手术的部分患者，他们既迫切要求手术，又担心手术不成功、医疗费用昂贵等。故充分了解患者的复杂心理，做好心理疏导是护理的关键。护理人员应向患者介绍新技术的科学性、先进性、安全性和可信性，介绍泪道疾病的相关知识、正常泪道的解剖生理特点，以消除患者紧张恐惧心理，增强对手术的信心，积极配合手术。

2.1.2 泪道冲洗护理 选择合适的泪道针头，按常规方法冲洗泪道，动作宜轻柔以避免损伤黏膜。冲洗时有脓液返流者加用庆大霉素等抗生素液冲洗，1次/天，直至无脓液返流。

2.2 术中护理

2.2.1 心理护理 手术完全在局麻下进行，因此取得患者的合作至关重要，这就要求护理人员对其进行充分的心理疏导。手术开始前对手术室内部环境稍加介绍以消除陌生感，态度和蔼地自我介绍以减少距离感，详细介绍手术医生技术娴熟、经验丰富以增加信任感，再简单介绍一些成功的手术案例以鼓舞信心、缓解紧张情绪，使患者术中积极与手术医生配合。同时密切注意患者一般情况，老年患者尤其要注意观察其神智及生命体征的变化。如患者偶有疼痛不适，应以亲切的语言进行安慰，告诉患者制动的重要性。

2.2.2 患者取平卧位，头下垫一小枕，双手自然放于身体两侧，感觉舒适。

2.2.3 泪道激光仪器准备 光束与仪器连接并用碘伏消毒备用，接通电源，根据具体情况调节功率、电流等各种参数，及时与医生沟通。

2.2.4 手术器械准备 清点泪点扩张器、各种型号的泪道探针、硬脊膜穿刺针、鼻腔探子取出钩、鼻腔镜、枪状镊、蚊式钳（弯）、眼科小剪刀、纱布、棉片、注射器若干，检查器械的性能。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后患者术区局部常有轻微肿胀，一般3～5天肿胀消退。有时患者可出现鼻腔黏膜少量渗血，嘱其不要紧张，4 h后自行将鼻腔内的止血棉片拔除即可。术后注意观察30 min，尤其注意老年患者有无头晕、心悸、神志改变等情况，若无异常才可离开。遵医嘱指导患者口服或静脉输注抗生素，滴抗生素眼水。

2.3.2 定期泪道冲洗 术后泪道冲洗必不可少，冲洗技术的好坏直接影响手术疗效，尤其对于该手术方式的术后冲洗要求更高。患者需长期反复泪道冲洗，易增加痛苦，因此熟练的泪道冲洗技术是保证治疗效果、减轻患者痛苦的关键。精确配制由庆大霉素、地塞米松、生理盐水按比例混合而成的泪道冲洗液。根据患者泪道不同情况选择合适的冲洗针头，弯针头适于老年患者及泪道较粗者，直针头适于泪道较细者。直针冲洗法技术要求更高，对此我们有独到的临床体会：直针头接已有冲洗液的注射器，将下泪小点水平方向牵拉，进针碰到骨壁再将针尾部向上旋转90°后垂直向下缓慢进针，当有落空感时缓慢注射冲洗液。冲洗时必须熟悉泪道的生理解剖位置，手法轻柔，针头应“紧贴”硅胶管与泪道黏膜之间。如果进针时遇到阻力，同时患者主诉疼痛加剧，说明形成假道，应立即停止操作，及时给予局部压迫及冷敷，酌情使用抗生素，嘱患者次日复诊，待肿胀消退后再作冲洗。

2.4 健康教育 嘱患者术后短期内勿剧烈运动及弯腰、低头等，进食不要过热，严格遵医嘱用药；在生活中注意避免用力揉眼，以免将硅胶管从泪点拔出或使管结进入泪囊给治疗带来困难；避免用手挖鼻，不要自行拔管，若遇鼻腔内管结滑脱应及时就诊，不要擅自处理；注意保持局部清洁卫生；定期随访，及时泪道冲洗。使患者建立良好的健康行为，提高自我护理的能力。

【参考文献】

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[中图分类号] R541[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-076-02

不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组疾病，发病急、变化快，治疗不及时极易恶化发展为急性心肌梗死。新型抗血小板药物ADP受体拮抗剂氯吡格雷(Clopidogre1)通过抑制ADP对血小板的诱导产生抗血小板聚集作用，具有起效快、副作用少的特点，本研究旨在探讨氯吡格雷联用阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本研究患者均来源于本院2002年3月～2006年6月住院及门诊。

入选标准。UAP诊断符合中华医学会心血管病学分会《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》[1]。具备以下条件1条：① 初发劳力型心绞痛(2个月内新发生的心绞痛或有心绞痛史但在近半年内未发作过心绞痛)；② 恶化劳力型心绞痛(病情突然加重，表现胸痛发作次数增加，缓解时间延长)；③梗死后心绞痛(指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛)。静息心绞痛和变异型心绞痛不列入本研究范围。

将60例患者随机分为两组，每组30例，治疗组：男21例，女9例，年龄39～71岁，平均(59.3±6．9)岁，治疗组初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、混合型心绞痛分别为9、11、10例；对照组：男19例，女11例，年龄40～72岁，平均(58.7±6.2)岁，对照组初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、混合型心绞痛分别为10、9、11例。两组之间一般情况比较差异无显著性。

1．2 治疗方法

两组均给予常规抗心绞痛治疗(消心痛、硝酸甘油、肝素钙、洛伐他汀)等；对照组：阿司匹林(商品名：拜阿司匹灵，德国拜耳公司生产)100 mg，口服，每日1次。治疗组：在以上治疗基础上加用氯吡格雷(商品名：波立维，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)，首剂负荷剂量300 mg口服，以后改为75 mg，每日1次。疗程4周，观察两组心绞痛发作频率、持续时间、发作程度，心电图，监测血白细胞、血小板、出凝血时间及出血情况。

1．3 疗效判定标准

1.3.1 心绞痛疗效判定标准①显效：心绞痛复发次数减少80％以上；② 有效：心绞痛复发次数减少50％～80％；③无效：心绞痛复发次数少于50％以下。

1.3.2 心电图疗效判定标准[2]① 显效：静息心电图缺血性改变恢复正常，次级量运动试验阳性转阴性；② 有效：心电图ST段治疗后回升0.1 mV以上，但未达到正常水平，或主要导联倒置T波由平坦转为直立；③无效：达不到上述标准者。

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P

2 结果

2.1 心绞痛发作频率

具体结果见表1。

由表2可见，治疗组总有效率优于对照组（P

2.3 心电图比较

具体结果见表3。

由表3可见，治疗组心电图改善优于对照组（P

2.4 不良反应

治疗期间，治疗组出现皮下出血2例，轻度牙龈出血1例，对照组出现皮肤淤点1例，均未行特殊处理，坚持完成4周治疗，未见严重出血情况及血小板减少。

3 讨论

不稳定心绞痛与急性心肌梗死同为急性冠脉综合征，与稳定型心绞痛相比更易出现心肌梗死，所以应积极治疗。研究表明不稳定型心绞痛的发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂、血小板黏附、聚集和释放血小板因子，凝血系统激活形成血栓，同时可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄[3]。阿司匹林作为传统的抗血小板药物，其疗效已肯定，机制是通过使血小板的环氧化酶失活而抑制血小板激活剂血栓素A2的合成[4]。拜阿司匹灵的包衣以水为介质，抗酸性强，在胃内不溶解，在小肠内缓慢释放，生物利用度高。氯吡格雷为一种强效新型抗血小板聚集抑制剂，其可选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体结合，以及继发ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化，还能抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，从而达到抗血小板聚集作用。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反应中两个相互独立的重要环节，同时抑制两个环节，较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小板功效。研究表明新型的抗血小板药物氯吡格雷和阿司匹林联用，可明显地改善不稳定型心绞痛患者的预后，优于单独应用阿司匹林。本观察显示，治疗UAP患者，氯吡格雷联用阿司匹林比单用阿司匹林能更好地改善症状，控制心绞痛发作，改善心电图缺血性ST段压低。氯吡格雷与阿司匹林联合治疗UAP，疗效优于单用阿司匹林，安全性好。

[参考文献]

[1]中华医学会心血管分会，中华心血管杂志编辑委员会．不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J]．中华心血管杂志，2000，28(6)：409-411.

[2]刘国文．心血管药物临床试验评价方法的建议[J]．中华心血管病杂志，1998，26(9)：405-413.

[3]Merlini PA，BauerKA，Ohrona L，et a1.Persistent activation of coagulation mechanism in unstable anging and myocarcadial infarction[J].Circulation，1994，90：61-68.

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【中图分类号】R743.33【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0058-01

急性脑梗塞是严重威胁人类健康的一种脑血管疾病，多发于中老年人，是由于脑供血障碍引起的脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化，最终形成梗塞[1]，严重影响了患者的生活质量。为提高临床治疗效果，我们通过分析奥扎格雷联合血塞通和单纯使用奥扎格雷治疗急性脑梗塞的不同疗效，并加以对比分析，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2010年9月至2012年7月收治的急性脑梗塞患者52例作为研究对象，随机分为治疗组（27例）和对照组（25例）。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。

3讨论

脑梗塞是指脑部的动脉系统中的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死[2]，具有发病率高、复发率高、致残率高的特点，严重威胁着中老年人的健康，我国每年死于脑梗塞的人数在150万左右。急性脑梗死发病急，病程进展快，必须给予及时有效的治疗，才能减少后遗症的发生[3]。所以，针对急性脑梗塞如何用药就成为了临床医师刻不容缓，亟待解决的问题。本文旨在探讨奥扎格雷联合血塞通治疗脑梗塞的临床疗效。在临床上，治疗急性脑梗塞时常采用奥扎格雷进行单纯治疗，其治疗疗效可以肯定。奥扎格雷可抑制TXA2合成酶，具有抗血小板聚集和解除血管痉挛的作用[4]。但单纯使用奥扎格雷的治疗效果并不显著，且常伴有很多副作用。血塞通注射液为三七总甙，能增加脑血管流量，扩张脑血管，改善血液流量等，降低脑缺血再灌注损伤，减轻脑水肿，降低缺血脑组织 Ca2+含量，保护脑细胞，能抑制血栓形成，提高 t-PA 活性，抑制血小板聚集，延长凝血时间。本文通过对两组患者进行分别用药比较，奥扎格雷联合血塞通治疗组的有效率（88.89%）明显高于单纯使用奥扎格雷治疗的对照组（76.00%），差异具有统计学意义（P

参考文献

[1] 何琼，谭初兵 ，赵晴. 血塞通注射液联合常规疗法治疗脑梗死的临床观察[J]. 现代药物与临床，2011（3）：234-236.

[2] 蔡少龙. 血塞通治疗急性脑梗死的临床疗效观察 [J]. 中外医学研究，2011，9（24）：50-51.

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病情分级：根据1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，0～15分为轻度，16～30分为中度，31～45分为重度。治疗组:轻、中、重度分别为9、16、17例，其中意识障碍14例，完全瘫痪29例。对照组：轻、中、重度分别为12、15、15例，其中意识障碍12例，完全瘫痪27例。治疗组与对照组的年龄、性别及神经功能缺损程度，经统计学处理无显著差异（P

治疗方法：患者入院即开始治疗。治疗组：盐酸纳洛酮1.2mg加入生理盐水100ml中静滴，每日2次，同时合用奥扎格雷80mg加入5%GS250ml中静滴，每日1次，疗程为14天。对照组：应用复方丹参注射液20ml加入生理盐水250ml中静滴，每日1次，疗程为14天。两组患者均可应用甘露醇、降压药、降糖药及抗生素。

疗效评定标准及观察项目：根据1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的“临床疗效评定的标准”，于治疗开始后5天及治疗结束时进行评分。主要观察项目：意识状态和肢体肌力。

化验及辅助检查：两组患者治疗前后均查血、尿常规、肝功能、血糖及心电图。

结 果

治疗组与对照组疗效比较，经统计学方法处理(u检验)，两组疗效有显著差异。两组药物的起效时间比较：治疗后第5天，由意识障碍转为清醒的患者，治疗组9例（64.3%），对照组3例（25%）。肢体肌力由完全性瘫痪恢复到Ⅱ级以上者，治疗组12例（41.3%），对照组6例（22.2%）。治疗结束时转为清醒的患者，治疗组13例（92.8%），对照组6例（50%）。肢体肌力恢复到Ⅱ级以上者：治疗组26例（89.7%），对照组15例（55.6%）。从意识障碍和肢体肌力的恢复程度比较，治疗组明显高于对照组(P＜0.01)。

不良反应：治疗开始后第3天，治疗组2例患者感头痛，血压比治疗前升高10/5mmHg。口服尼莫地平片后，症状很快消失，其余病人无异常反应。两组患者治疗前后血象、尿常规、肝肾功能、血糖及心电图各项指标均无明显变化。

讨 论

脑梗死的病因及发病机制比较复杂，其中急性脑梗死发病机制中血栓素A2 (TXA2 )和β-内啡肽的增加起着重要作用。前者促进血小板聚集，增加高凝状态;后者可导致下列后果[1，2]：①抑制呼吸循环功能。②致使情绪行为异常。③增加脑组织氧耗量抑制神经元兴奋。④抑制躯体运动功能。

奥扎格雷是血栓素A2合成酶抑制剂，具有特异性的抑制体内TXA2合成酶，降低TXA2浓度，对血小板聚集及脑血管痉挛有改善作用，并具有促进前列环素（PGI2）的生成，改善TXA2和 PGI2的平衡，抑制血小板聚集，阻止血栓形成的作用。减轻脑水肿和脑组织损伤，并能改善迟发性神经元坏死作用。

纳洛酮属阿片受体拮抗剂，通过抑制β-内啡肽的释放，对抗内啡肽的缩血管作用。增加缺血区血流量，同时抑制花生四烯酸代谢，调节PGI2和TXA2的平衡，改善脑循环。抑制血小板聚集，具有抗凝、降低血黏度作用[3]。减轻缺血区尤其是缺血半影区的水肿，改变细胞膜对钙离子的通透性，影响脂质过氧化，稳定溶酶体膜。促进细胞内环磷酰苷的合成，改善神经传导功能。并能减轻中枢性呼吸抑制，促进昏迷患者清醒。

本研究显示治疗组与对照组疗效比较,有显著性差异（P＜0.01)，在意识障碍转清和瘫痪肢体肌力恢复方面，治疗组明显优于对照组。因此两药联合应用,药理作用互相补充，疗效增加。在急性脑梗塞治疗中值得推广应用。

参考文献

1 蒋晓江，等.中风与神经疾病杂志，1993，10(3)：138.

2 沈华明.国外医学・神经病学神经外科学分册，1987，14(5)：247.

3 仝元章.中国实用内科杂志，1995，15(5)：301.