临床思维的培养范文

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[中图分类号]R19 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（b）-141-02

随着“药学服务于临床”理念的深入，越来越多的临床药师参与到临床一线的治疗和实践中，但是在参与的过程中，还是局限于以药物为中心的思维模式。临床药师应该树立一种“以病人为中心”的临床思维方式，提高认识，加强训练。笔者在器官移植病房近一年的临床实践中深刻地体会到临床思维的重要性，本文就临床药师如何进行临床思维的培养与实践进行一些探讨。

1 临床思维的概念

当前对临床思维有两种误区：一是认为临床思维就是临床诊断思维，就是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维方法；第二种是理解为临床诊断思维和治疗思维；但以上都只是考虑基础医学和临床医学知识，局限于诊断与治疗。正确的概念应是：以病人为中心，通过与其充分的沟通与交流，得到病史等第一手资料，结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断，形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案，并予以执行和修正[1]。

2 临床思维的培养

临床思维就要求临床药师摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，临床药师有其自己的定位，不应与临床医师等同。在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式。

2.1 药物治疗临床思维的基础

临床药师在参与药物治疗时，应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素，发病机制，病理生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、伴发症和伴随用药情况等。除此以外还应对药物有充分的了解，包括药动学、药效学、药物的不良反应及相互作用，这也是临床药师参与临床实践的基石。

2.2 药物治疗临床思维的关键点

2.2.1 药物品种的选择首先应根据疾病的病因，发病机制，并发症用药和疾病的分期、分度选择药物选择性高、不良反应轻的药物。如：对于肾移植术后由大肠埃希菌感染所致的病人，应选择对大肠埃希菌敏感、毒性较低又从肾排泄的氨苄西林/舒巴坦，尽量避免使用虽对大肠埃希菌敏感但肾毒性较强的氨基糖苷类。选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广，也有其应用价值。如肾移植术后肺部感染的病人，为及时控制病情，降低患者的死亡率，应早期使用足量、广谱抗生素，尽可能涵盖所有可能病原体。同时，在选择药物的时候应充分考虑到患者性别、年龄、生理特征、既往用药史和过敏史等因素。

2.2.2 药物剂型的选择根据病情及治疗需要选择恰当的剂型往往可以收到较好的治疗效果。针对门诊轻症患者可首选口服剂型，便于使用与携带。住院重症患者可以选用注射剂，因静脉给药能迅速达到血药浓度，起效快。对于血药浓度要求较平稳的患者，可选用缓释或控释剂型，作用时间长，使用安全、方便。

2.2.3 给药途径的选择给药途径的选择主要根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的时间和药物的理化性质，给药途径对药物效果有重要影响，应予以充分重视。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药，一则因为其胃肠道功能不成熟，药物吸收差；二则新生儿肌肉组织非常少，不能采用肌肉注射[2]。

2.2.4 给药间隔的选择给药间隔与药代动力学参数、药物剂型和药理作用等有关，也受机体吸收和排泄功能的影响。通过常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以维持稳态血药浓度在有效范围内[3]。有些药物有后效应，如β－内酰胺类抗生素，血药浓度虽然低于有效血浓度以下，药效仍然可维持一段时间，对于这类药物可以1次给较大剂量，并延长给药间隔时间。

2.2.5 剂量的调整剂量调整应根据患者年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能及不良反应等做适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到治疗目的。

2.2.6 疗程的制定药物的疗程应根据病情、治疗反应和治疗目标等因素来确定。如感冒的病程只有数天，疗程可确定为3~5 d。许多慢性病则要长期治疗，如糖尿病。

2.2.7 联合用药临床经常联合用药来获得预期的治疗效果。在联合用药的过程中应充分重视药理学、药剂学、药动学和药效学等方面的相互作用，将不良反应降到最低限度。如抗生素的联用问题，繁殖期杀菌药（如β－内酰胺类）和静止期杀菌药（氨基糖苷类）联用可以起到增效的作用，而繁殖期杀菌药与速效抑菌药（如大环内酯类）合用则可能出现疗效拮抗作用，还使不良反应发生的可能性大大增加。

2.2.8 不良反应的考察临床药师在实践中还应对药物不良反应进行监测。在药物治疗前应充分了解药物的不良反应，据此观察患者的症状、体征和相关生化指标。如出现不良反应，应判断与药物治疗的关系，并及时采取相关对症措施。

3 临床思维的实践

临床实践是临床药师巩固学习医学、药学知识，培养、提高临床技能不可替代的唯一途径。只有在不断的实践中，才能培养临床思维。在器官移植科学习实践的一年中，体会就是要抓住两个重点：药物和临床。临床药师应在充分掌握药物药理、药效学、药动学的基础上，预见在临床中可能会遇到的问题，积极参与临床实践并加以运用，不断巩固、丰富药物知识；同时通过临床实践不断地加深对药物的认识和理解。通过两者的互动，临床药师可以不断提高自己的临床实践能力和知识积累。

实例1：环孢素的有关药动学信息：① 亲脂性强，与脂肪性食物同服，可使生物利用度由21％提高至79％；② 环孢素半衰期为14 h，用药须4~5个半衰期以上才具有临床意义。

通过对环孢素药动学知识的掌握，提示我们临床药师在临床实践中应对患者进行用药教育，避免与脂肪类食物同服而导致血药浓度急剧波动。环孢素一般须3~5 d才达到稳态血药浓度，过早测定血药浓度不具有太大临床意义，只增加患者的经济负担。

这个例子说明临床药师可以通过对药物知识的掌握，有目的性地参与临床实践，提升了自己的实践能力，也得到临床医师的认可。

实例2：患者，女，31岁，肾移植术后两个半月，术后给予骁悉、环孢素、强的松三联免疫治疗。因咳嗽10 d，发热1 d入院。T：38.9℃，咳嗽有黄痰，出现呼吸困难、胸闷等不适。血Rt：WBC 8.0×108/L，N:0.82；肝肾功能示白蛋白32.2 g/L，乙肝大三阳，血肌酐178 μmol/L。肺部CT平扫，示双肺异常密度影。临床诊断为肾移植术后肺部感染。

通过以上病史，我们应该掌握相关诊断和药物治疗的知识。

（1）诊断：应掌握肾移植术后肺部感染的诊断原则，了解导致感染的病原体(细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、卡氏肺囊虫)。

（2）.药物治疗：①抗生素的使用：应给予足量、广谱抗生素和联合用药，尽可能涵盖所有可能病原体（大包围，降阶梯治疗）；②免疫抑制剂的使用：患者免疫过度抑制，停用所有免疫抑制剂；③糖皮质激素的使用：给予甲强龙，改善肺间质渗出，预防排斥反应的发生；④支持治疗：给予白蛋白，纠正低蛋白血症，补充电解质；⑤丙种球蛋白的使用：提升患者免疫力，大幅降低病死率；⑥护肝治疗：患者乙肝大三阳且大剂量用药，为预防可能导致的肝损害，给予还原型谷胱苷肽进行治疗；⑦给予制酸剂：预防甲强龙导致的应激性溃疡的发生。

通过这一案例，使临床药师在药物治疗的过程中，能全方位的考虑病情，预见可能导致的不良反应。提高了实践能力，同时也加深了对药物的理解。

4 讨论

临床思维的培养是一个长期、渐进的过程，不可能一蹴而就。临床药师应在参与临床实践中，有意识地培养临床思维，并不断地加以总结，同时应充实自己的基础理论知识，不仅是药学知识，还应拓展到相关的医学知识。只有将理论和临床实践相结合，才能提升自己的临床思维与实践能力。

[参考文献]

[1]曾勇，王国民. “临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005，3(1):90.

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【关键词】骨科教学；教育改革；临床思维

科学的思维方法是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，是一个合格的临床医生必须具备的要素。临床思维又称诊断思维，是医师面对错综复杂的临床症状所进行的诊断思考过程，也就是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，根据病人的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程。临床实习是从医学生到临床医师的过渡环节，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段，是实现由医学生向医生角色转变的必需过程。较前一阶段的理论学习，实习阶段的内容和学习性质发生了很大的改变， 体现于更多的是培养学生理论联系实际的能力、 在临床医疗活动中发现和分析问题的能力以及独立工作能力[1]。如何让学员更快地进入角色，更好地完成从学员到医生的转变，是实习阶段教学的关键所在。对于刚刚进入临床的实习医师， 加强临床思维的培养显得十分重要。

骨科学是一门专业性，技术性、操作性、实用性很强的临床学科。随着医学的进步以及现代科技与生产力的迅猛发展，骨科临床医疗对医师的理论和实践应用能力提出了更高的要求。为了真正全面提高本学科的教学质量，培养合格医学人才，就要求教员在教学过程中，除了对相关理论知识的讲授外，还需注重临床思维培养和临床技能的训练。在既往骨科实习带教过程中，我们对如何提高医学生的临床思维能力进行了探讨，有以下几方面的体会。

1 制定系统、详细的实习教学计划并予落实

（1）定期进行教学查房。教学查房是提高实习质量的重要环节。通过教学查房，教员结合临床上的典型病例或某个问题、某种疾病、某种现象组织学生讨论并就相关理论与实践进行讲解，启发学生的临床思维，培养学生思考分析问题的能力。通过针对性的教学查房，使学生掌握某一疾病的诊断及治疗要点，培养临床思维，达到课程标准的要求。

（2）坚持临床小讲课与专题讲座。定期举行临床小讲座，讲解一些常见病的基本知识和诊断操作技能。让实习生参与到小讲课中来。设置一些临床常见而简单的题目，由实习生查阅资料进行讲解，教员组织讨论并进行点评，充分调动学习的能动性与积极性。利用本专业“ 新技术、新知识、新理论”专题讲座，让学生了解国内外医学发展的新动态，激发学生的学习热情， 培养科研意识。

（3）加强医疗文件书写训练。写好医疗文书是提高实习质量的基础之一 ， 也是临床教学的重点要求。带教教员应指导实习生进行问诊体格检查、书写病历， 并认真修改病历。在病历书写中体现临床思维，训练实习生分析问题、解决问题的能力。

（4）进一步规范出科考核 .出科考核是整个实习过程中的重要一环，是检查实习效果、保证实习质量的重要措施。应根据其课程标准的特点制定相应的考试内容，涵盖理论和技能考核。督促和激励学生认真实习。但考试的难度与临床系相比应该是中等偏易，最大限度减少死记硬背考题的比例，充分考查学生临床思维能力。

2 改进教学模式,积极探讨教学新方法

当代思维科学认为问题是思维的起点。从临床教学来看，临床思维的培养与提高也必须是从临床问题开始，不断思考，总结经验。基于问题的学习法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到医学教学的各个领域，并取得了显著成效[2-4]。以问题为主导的思维方法，可通过临床问题激发学生学习动力，引导学生从实际出发，重视实践，并结合理论知识，开动思维，提出问题，解决问题，逐渐培养起临床思维能力和独立工作能力。

在进入实习阶段之前，临床医学生已经完成了基础课 、诊断基础学和相关临床理论课的学习，已具备一定的医学专业理论知识。对一些特定疾病的病因、发病机理、临床症状与体征 、诊断、治疗及预后有所了解。但对于疾病的认识缺乏横向联系，是片面的、零散的，在采集病史和进行体格检查时常常遗漏重要信息，在进行病情分析和治疗决策时不能综观全局，缺乏综合考虑。医疗工作中，诊断和治疗是临床问题的两大方面，解答这两方面的问题也是临床思维的具体体现。可以这两个方面展为基点展开系列提问，让学生充分回顾理论学习阶段的相关知识点，结合病人病历资料，融会贯通，加深对疾病的理解。同时在实习带教中，应鼓励学生主动、独立地去发现问题、利用自己的知识去分析问题，明确问题的实质，并解决问题，进一步提出新的问题。对学生觉得困难的问题给予讲解和支持。不要轻易放过实践中发现的任何问题，通过对这些问题的分析、比较、综合、逻辑推理等，是培养临床思维重要手段。

刚刚进入骨科开始临床实习的医学生，对与患者接触、直接参与临床实践活动有着十分浓厚的兴趣。教学中应以临床问题为主导，充分调动学生学习的主动性，避免盲目性。在骨科实习教学中操作技能的培训占相当大比重，也是学生普遍感兴趣的内容，力图使实习学生在有限的时间内尽可能多的掌握骨科基本操作。同时，每次实践操作之前，针对操作项目由教员提出若干问题，学员自行查阅资料， 组织讨论、 分析， 教员给予归纳总结，然后再带学员进行操作实践。操作期间尽量少讲解，尽可能让学员动手体会。在前期充分准备和教员带教的前提下，实习生一般情况下都能完成诸如骨牵引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有错误，经教员稍加提醒即可及时更正。这种采用以问题为主导的方式，有利于引导学员主动将理论知识与临床实践相结合进行高效学习，与传统的填鸭式带教相比，学员由“被动学习”变为“主动学习”，有助于临床思维的训练与培养。

参考文献

[1］ 李柏林,高洁.医学本科生临床实习教学改革探讨[J］.西北医学教育,2005, (2):214-216.

[2］ Neill PAO.The role of basic science in a problem-based learning clinic curriculum[J］.Med EducMion,2000,34(8):608-613.

[3］ 刘朝东,付劲草,王洪志,等.以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用[J］.医学教育探索,2008,7(3):317-318,328

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中图分类号：G642 文献标识码：A

在临床妇产科教学中，学生对疾病基本理论知识如疾病的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗等掌握较好，无论是单元测验还是期中、期末考试，同学们对妇产科医学理论知识较熟悉。但在疾病案例分析、临床见习与实习接触真实患者时却发现临床思维能力严重欠缺，不能够把错综复杂的临床症状、体格检查结果及辅助检查综合分析，更不能根据病史及患者的临床特点进行疾病的鉴别诊断，学生的临床思维能力欠缺是摆在临床教师教学中面临一个较突出的问题。为培养学生的临床思维，在近几年的妇产科教学中，我们不但注重专题讲座、医院临床见习、案例分析、病案讨论、教学查房、开展临床小组讲课、健康教育等多种方式来训练医学生的临床思维能力。特别是随着现代信息技术的迅猛发展，在妇产科教学中我们充分应用网络技术等计算机辅助教学手段，利用现代信息技术手段进行临床思维能力培养提高了学生的教学质量。

（1）改变教学方法，临床教师在讲授每一种疾病时，将学生分成若干小组分批进入医院实施床边教学，以临床真实病例为载体，对课程标准中要求掌握的理论知识和操作技能在床边实施教学。学生接触真实的患者在头脑中就有立体形象，这样能够很好地掌握教学内容。对每一类疾病学完后安排学生进入临床见习，学生结合真实临床病例，在教师指导下完成病人的问诊、体检、辅助检查和诊疗计划，从而巩固专业知识，强化专业技能。利用见习时间，临床教师把临床容易混淆的疾病放在一起进行病案讨论，同学们在讨论过程中掌握了疾病的诊断与治疗。床边教学查房、临床见习及案例分析是培养学生临床诊断和治疗的思维能力和临床实践能力的有效途径。通过对临床典型病例的系统讲解、示范操作、分析、总结等教学方法培养学生临床基本诊疗能力，重点培养学生在病史采集、体格检查、病情演变和实验结果分析等方面临床综合思维判断能力。

（2）转变教学模式，在传统教学中我们按照疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查等顺序进行教学。在现代信息技术条件下，我们将典型案例图片导入教学资源库进行教学。图片教学直观性很强，学生容易接受。因此，在妇产科临床工作过程中临床教师不断收集整理常见病与多发病的典型阳性体征照片，超声检查图片、X线影像图片、CT影像图片、有意义的化验报告单等进行收集整理，把这些资源以照片的形式保存在妇产科教学资源库中，将这些收集整理的资源导入妇产科教学网站，当学习某个内容时任课教师可到微信群或QQ群，同学们可以方便地检索以便课前课后使用。同时，同学们可以在微信群及QQ群众相互交流学习。例如，当同学们学到异位妊娠这个内容时，我们将患者的贫血貌、急性痛苦面容、宫内妊娠与宫外妊娠的超声图片，血尿HCG的数值，输卵管各个部位的妊娠图片（包括间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠、伞部妊娠）、腹腔妊娠图片等都上传到网上，同学们依据这些图片可以很好地与黄体破裂、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转等疾病进行鉴别，培养了同学们的临床思维能力。

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临床思维是临床医生透过疾病现象揭示疾病本质的理性认识过程,它包括疾病诊断的确立过程和治疗方案的决策过程,是临床医师在临床一线工作中最重要的基本功,也是反映一个临床医师医疗水平高低的关键。作为临床医学专科生,由于学制短及各方面因素等导致其理论知识相对不系统、不扎实,而临床医学专科教育的最终目的又是培养主要从事农村及基层卫生工作的应用型医学专科人才,因此加强其临床思维能力的培养就显得尤为关键和紧迫。下面就医学专科生临床思维能力的培养,浅谈一下笔者自己的看法和体会。

一、医学专科生进入临床时普遍面临的临床思维问题

1.思维片面化。一些医学生在进行病例分析时,不能全面细致的对病人的病史、查体及各种辅助检查进行综合分析,在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断,而对伴发病、继发病则很少思考。考虑问题过于局限狭窄,以偏概全,过分看重辅助检查的结果,而忽视系统分析。

2.思维表面化。有些学生不能透过现象看本质,不能运用临床医学知识对各种现象进行全面分析,使临床症状、体征表面化。缺乏综合判断的能力。

3.思维简单化。一些医学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动。盲目相信某些检查方法提供的数据或图像,直接得出诊断,影响诊断的准确性,造成误诊误治。

4.思维静态化。任何事物都是变化发展的,疾病也是一个发展变化的病理和病理生理过程,而有些学生只根据首次诊察的资料,不进行动态观察,就直接提出诊断。

5.思维印象化。有些医学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅查资料感兴趣,对资料任意取舍。把一些支持自已论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己论点的资料任意删去,作出片面、错误的诊断。

二、加强医学专科生临床思维能力的培养

1.提高教师素质,严格考查带教老师。高素质的带教老师是保证临床医学教育质量的关键。可通过多形式、多层次的继续教育,建立一支高素质的教师队伍。作为一名优秀的带教老师应该具备以下素质和能力:(1)责任心强、工作积极性高;(2)具有丰富的理论知识和临床经验;(3)有运用先进教学方式方法的能力;(4)要深得学生的敬佩和欢迎,病人和家属也乐于接受,等等。

2.帮助学生养成良好的心理状态。临床医师的诊治疾病的过程既是临床思维活动过程,也是心理活动过程,一些不良的心理状态肯定会影响临床思维和诊治过程。因此带教老师要主动的帮助学生克服一些不良的心理状态,如仿效心理、从众心理、偏执心理、逆反心理、求全心理、宁重勿轻心理等,以避免其临床思维过程受影响。

3.应用基于问题的学习(problem―based learning,PBL)。众所周知,由于医学专科生学时短、理论知识学习负担重等,导致学生理论知识和实践之间、获得知识和发展临床思维之间出现了很大的差距和问题。PBL是以小组讨论的形式,以问题为中心,学生为主体,老师为引导,学科整合为核心,采用提问、讨论、展示、总结的方式,不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的教学方法。这样在临床教学过程中,通过采用PBL教学法可以很好地将理论与临床实践相结合。使学生不断地发现问题、解决问题,在思考的过程中学会理论联系临床实际,培养锻炼临床思维能力,同时也为今后成为以临床问题为主导的应用型人才打下了基础。

4.建立规范的临床技能培训中心。构建临床技能中心,实现把“医院”搬进校园。以临床技能中心为平台,开展模拟教学,采用模拟技术、虚拟技术、网络技术和标准化病人(standard patient,SP)等主要教学手段,以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学,加强学生的临床技能培养和建立初步的临床思维,为进入临床实习奠定基础。

5.组织病例讨论和教学查房。病人和病例是培养学生临床思维最好的教材,病房是培养学生临床思维最好的课堂,病例讨论和教学查房是培养学生临床思维能力最好的途径。让学生参加疑难病例、死亡病例的讨论和教学查房,跟随上级医师参加会诊,可使学生从中获得丰富的理论知识和临床经验,还可使学生从老师和专家教授身上学到许多有益的思维方式和更多的临床经验,吸取教训,开阔眼界,提高学生理解、分析问题的能力。教学查房中,带教老师要有意识地引导学生从询问病史、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里的分析病情,从而更好地把课本知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,在诊治患者的过程中,培养学生分析问题和解决问题的思维能力。

6.早期接触临床。近年来,我校对临床医学专业的传统教学模式进行了改革,变以前的“2+1”模式(2年学校理论学习+1年临床实习)为“2+1”模式(1年基础课学习+1年以病房为课堂的专业课学习+1年临床实习)。这样通过早期接触临床,使得医学生从理论学习之前或过程中就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神,为日后形成良好的临床思维能力赢得时间和奠定基础。

7.客观结构化临床考试。客观结构化临床考试 (Objective Structured Clinical Examination,简称OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客观评价临床能力的工具。OSCE通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力,是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试,测试内容包括:标准化病人(SP)、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文献检索等。通过建立这种客观标准化的考试形式,可以引导学生形成合理正确的学习目的和方法,指导学生在临床实践过程中构建临床思维。

综上所述,临床思维能力的培养是每一个临床医学专科生在理论学习和临床实习阶段的重中之重,但临床思维能力的形成绝非一朝一夕之功。所以,在其三年的学习和临床实践过程中,带教老师要通过言传身教帮助学生树立正确的系统思维观,全面提高学生的思维能力,让医学生学会思考,善于思考,尽快实现由学生向医生的转变。

参考文献:

[1]王凤华.医学生临床思维能力的培养[J].山东医科大学学报,2000,(4):66-67.

[2]华逢涛,巩祥成,姜兆侯.临床诊断心理学(第1版)[M].天津:天津科学技术出版社,1994.226-27.

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医生能力核心内容是临床能力，而临床能力培养是一个长期连续不断的学习、教育、实践积累过程。在临床实习阶段应重点关注专业知识及技能的培训，因为标志着临床水平高低的最重要、最基本的能力是临床思维能力。现就如何在临床实习阶段提高医学生的临床思维能力讨论如下。

1　树立科学的、系统的临床思维观

用系统的观点看待问题。在临床实习开始阶段的岗前培训阶段，应对学生所掌握知识进行岗前系统整理，即应用系统分层、分区、分片定点的方法，对医学生4年来在校学习知识(如图书馆)进行分类、梳理、储存记忆，以利于医学生临床应用时能及时快速准确地调用。所以提高临床医学生的知识存取效率，也就提高学生的思维效率。笔者认为十分有必要在医学生进入临床实践前有一个关于整理知识的思维训练指导课及知识的分类总结培训，让学生运用系统观对其所学的知识进行分类、总结，让学生大脑知识处于有序的待命状态，这样才能促进理论知识与实践的快速结合。笔者曾对卫校医士班1000名学生随机分成2组各500人，其中500人进行过类似的岗前培训，与未做岗前培训的500人对比，对学生实习鉴定评分进行统计，结果：培训组平均分92.2分，对照组只有85.7分，经统计学分析，两组间有显著性差异，说明培训组临床能力明显优于未培训组。在对广西医科大学实习生、桂林医学院实习生、右江民族医学院等本科实习生80人进行类似分组试验其结果相似。经过培训后的学生其临床思维能力(反应能力、诊断能力、鉴别诊断能力、医患沟通能力等)明显高于其他学生，经培训后的学生的病历书写质量明显好于对照组。每个学生抽一份病历按病历评分表进行评分，培训组平均分为96.7分，而对照组平均分只所有89.9分，经统计学分析，两组间有显著性差异。所以在实习前进行系统临床思维的培训，是提高医学生临床思维能力有效可行的办法。

2　灵活运用科学的思维方法，提高学生临床理解及临床沟通能力

2．1运用形象类比思维方法，增强学生对医学知识的理解能力及医学生对患者的沟通能力。笔者以三个类比去说明较复杂的医学问题，达到了较好的效果。

2．1．1 把人的免疫力与国家的武装保卫力进行类比就很容易理解免疫力了。如把白细胞比作士兵警察，把抗体及免疫因子比作武器弹药，把致病性病原微生物及内部变异的癌细胞比作外敌及内敌。学生就容易理解白细胞与细菌、肿瘤细胞之间的战争。

2．1．2用类比的方法说明心电图的导联。临床教学上很多学生不理解何为导联，从而影响其对心电图的判断。其实“导联”即相当于从不同角度看心脏，不同导联其心电图形态是不同的。所以看心电图时要先教学生辨认导联，再看基本成分，然后测量分析，学生就十分容易理解心电图了。实习期间做以下实验：在实习生选取100名进行随机分组，50名进行形象描述，50名只进行课堂式的讲述，再用实际心电图考核判断正确率。经统计形象描述组的判断准确率达92％，而对照组只有68.1％，经统计学分析，两者间存在显著差异。

2．1．3把蛋白质的合成与建大楼进行类比。建大楼首先从设计图资料库选取施工图纸，然后组建建设系统(包括工人、机器等)，准备建筑材料(最基本的是砖头)。其实蛋白质的合成也一样，首先从基因库(DNA)调取图纸(mRNA)，组建合成车间(由各种RNA组成)，在各种酶作用下，把氨基酸(--十种)(相当于建大楼砖头)连接起来即成蛋白质了。这样一比较学生很容易理解：氨基酸一蛋白质一核酸(DNA、RNA)的关系了。

2．2运用系统的思维方法，增强医学生的全局观察能力及整体处理能力。学生在校期间学习是分阶段、分类、分系统、分科学习的。在临床教学中要善于运用系统的结构组成、系统的功能、系统的调节等方面进行分析，去解释病因、诊断、治疗等内容。如人体有九大系统，每个系统有九个器官，每个器官有什么功能，每个器官有几种性质疾病，每种性质疾病有几种类型，每个类型的典型表现有哪些。这样把知识归纳到一个人身上了，学生也就有一个整体观。这样通过从整体到局部层层分析，再从把层层片片的知识用一条主线串联折叠起来，把零碎的知识拧成一体，学生把知识分类清楚，其临床思路也就清晰了。

2．3运用横向、纵向思维方法，提高医学生的临床鉴别诊断能力及临床观察能力。运用横向思维，对不同人患同一疾病进行类比。拓宽学生的视野，从而提高学生对疾病的分类与鉴别诊断能力，预防漏诊。运用纵向思维引导学生学会对患者病情的连续观察，逐步增强医学生对疾病的分期认识，增强学生对疾病个性的了解，有利于提高临床医生的针对性诊疗水平。

2．4运用逆向思维引导学生对特殊情况(疑难病例)进行分析，培养学生发现问题的兴趣，提高处理问题能力。一些不符合常规的现象(如诊疗效果不佳、检验结果与临床不符合等异常情况)，往往是发现新问题的信号灯。如果引导学生进行深入分析查找原因，往往能促进医学生的学习兴趣及提高其处理临床问题的能力。

3　培养医学生良好的思维习惯

俗语讲“习惯成自然”，良好的思维习惯形成必须反复强调练习而形成，所以在医学生实习阶段要注重培养良好思维习惯。

3．1培养医学生的“专一”思维习惯。根据查房及病例讲座的规范要求，设计好实施方案，确定中心问题。每次查房(单个患者)或病例讨论时，归纳1～2个重点问题作为主题，然后围绕关键问题逐步展开提问及讨论(防止泛泛而谈或蜻蜓点水式的问答)。所以带教老师每次查房不能求全求大，抓住主要问题一问到底，既迫使学生思考，亦培养了学生锲而不舍的精神。

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[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科医生教育中临床思维能力的培养方法。方法 通过院校联合办学方式，从临床课教学阶段开始，通过转变教师教学观念，改革教学方法、改变考试模式等，提高学生分析问题、解决问题能力，使其具备较强的独立工作能力，最终取得满意效果。结果 6年来通过院校合作共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况，通过问卷调查用人单位对毕业生的满意度评价，结果显示满意率达96%以上。结论 初步形成院校合作办学的“3+2”助理全科医生培养模式,对指导助理全科医生临床教学具有现实意义。

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关键词 ] 助理全科医生;教育;临床思维能力;培养

[中图分类号] R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03

临床思维能力是医学生分析解决问题的核心能力,是临床教学工作的重点。社区医生肩负着健康“守门人”的重任，既从事常见病诊疗，又从事公共卫生服务，兼有医生、护士、防保人员等多科性需求，工作更强调综合性和基层性[1]。基层医疗服务要求社区医生必须具备较独立的思维能力，所以对他们的培养应从早开始，即从临床课教学开始就应注重临床思维能力的锻炼和提高，该院为上海市医药高等专科学校（下称医高专）的附属医院，2007年起承担医高专医学专科学生后2年临床课教学和实习带教任务，并承担助理全科医生的规范化培养工作。该院通过培训带课教师，应用问题教学法（PBL）、小组讨论学习法、病人角色扮演、改变考试模式等，培养学生主动学习意识和探索问题的方法，在提高医学生的思维能力和临床综合技能方面取得一定成效。近年来医院已和医高专共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况。通过问卷调查了解用人单位对2010、2011届毕业生的满意度评价，结果显示满意率分别为96%和99%，现总结如下。

1授课教师转变观念，改变教学模式

带教老师的素质直接影响到教学质量[2]。医院加强临床授课教师的培训，采取送出去、请进来等多种形式和渠道培训带课教师。根据全科医学师资培养需求，以临床师资和基层实践师资为重点开展培训[3]。选派临床骨干教师出国参观学习先进的教学方法；参加各种教师培训学习班；请市内知名专家来院讲课等。树立以学生为主体的教育观，变传统的灌输式为启发引导式教育，培养学生主动探索精神。应用PBL教学法，使学生在接触临床课程时，即开始以问题为导入的思维方法学习，要求教师将PBL教学法贯穿在整个教学过程中，充分调动学生的学习主动性。

2 学生思维能力培养方式

2.1尝试采用“三导教学”模式，发挥小组学习优势

应用小组讨论学习法，尝试“三导教学”模式，在学生进临床实习前期，通过“学长引导、案例导入、学生主导”教学模式，针对学过的常见病内容进行病史采集、体格检查及病例分析练习，帮助学生完成理论学习向临床实习的过渡。学长引导，规范化培训阶段的学长主持并担任主讲，实习阶段学长扮演病人，从临床选择典型病种的实际案例，以小组形式展开讨论。主讲导出案例，小组成员组织采集病史、体格检查、分析辅助检查结果并得出临床诊断，最后各组讨论制定治疗计划。每个项目由一位同学承担，小组同学对不足之处提出补充，最终学长公布答案并进行总结。

2.2 加强过程带教，培养学生对疾病的综合处理能力

“全科医生首先是医生”“社区卫生机构的主要服务内容是医疗服务”这样两个显而易见的事实在经过数年的争论后才随着国家提出“大力发展社区医疗”的观念后得到认同[4]。社区医生是基层卫生保健网的网底，并承担双向转诊的桥梁作用，必须具备对常见病、多发病的诊断处理能力及疾病危险状态的判断能力。学生进科即分管床位，在带教老师指导下负责病史采集、体格检查、辅助检查结果判断及诊疗计划的制定、病情变化分析及治疗效果观察等。充分利用和发挥教学查房作用，主治、主任查房时，负责管床学生汇报病史，做必要的体格检查，提问相关知识，带教老师点评，培养学生主动思考的习惯和独立处理问题能力。

2.3开展病例讨论和全科沙龙，培养学生横向思维能力

鼓励学生参加医院和科内组织的各种病例讨论，医院定期举行全科沙龙讨论疑难病例，要求规范化培训阶段学员提前对提供的案例组织讨论，以小组形式提出问题并参加大会发言。临床思维能力是每一位临床医师的基本功，仅学习书本知识是难以全面掌握的，在带教中必须注重实习医师临床思维能力的培养，由纵向思维到横向思维，扩展思路，不产生片面思维，减少临床漏诊和误诊率[5]。

2.4 改变考试模式，应用临床操作技能评估方法考评教学质量

2.4.1改革考试形式、内容期中、期末和毕业考试形式均包括理论考试和技能考核，理论考试主要考核学生对疾病的基本理论知识的掌握情况，增加临床实际应用比例；技能考核包括病史采集、体格检查及与疾病相关的操作技能等。毕业考核的技能考核参照执业助理医师考核形式，采取三站式考核办法，第一站：病史采集，体格检查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺听诊、影像、心电图、医德医风。其中病史采集、体格检查均采用临床实际案例。

2.4.2 严格临床各阶段学员出科考，分层次组织考核内容该院为多所院校附属医院和临床教学医院，还是上海市住院医师规范化培训基地，临床实习、培训学生数量多且层次参差不齐，要求临床分层带教。医院设立临床教学办公室，分管院长负责统一管理，成立院教学督导专家组，设立临床教研室和教学小组，专人负责教学管理工作，根据不同阶段和培训要求分解带教任务和考核内容。对规范化培训阶段学员的出科考核，应用临床操作技能评估方法考核学员和评估临床带教质量。临床操作技能评估（DOPS）是一种新型的操作考核方法，主要用于评估住院医师的临床操作技能，最早为英国皇家医师协会（RCP）设计而成，现已在多个国家、地区的各临床领域推广使用[6-8]。作为一种发展式的评估方法，可同时进行临床技能的教学与评估，其目的在于了解住院医师进行临床操作时存在的问题与不足，通过实施反馈进一步提升住院医师能力[9]。院教学督导专家组不定期巡查督导，对存在问题及时反馈各科室。

2.4.3 组织执业考考前辅导,提高临床综合思维能力每年全国执业医师考试前，根据全国执业医生考试大纲内容要求，组织全院师资，对规范化培训阶段学员进行考前辅导。通过规范的操作示教和训练，在提高考试合格率的同时，培养学员缜密的思维能力和规范的临床操作技能。每年执业考过后,征求学员意见,改进不足。2011、2012届毕业生首次参加全国执业助理医生考试，合格率分别达到63.3%和54.3%，远高于本地区和全国同类医学生水平。

2.4.4 面向社区，探索培养合格的助理全科医生方法面向社区，培养一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科医生，积极探索形式多样的社区教学方式，包括专题讲座、以问题为基础的教学方法、全科-专科联合查房、病例教学法、标准化病人等[10-13]。成立导师团队带教小组，对规范化培训学员实行一对一带教。

3小结

医学是一门实践性很强的学科，一名合格的医生必须经过实践—认识—再实践—再认识的过程，正确的临床思维能力需要在不断的实践和认识中锻炼和提高。培养面向基层，具有高尚职业道德和良好职业素质、掌握全科医学知识和技能[14]。要将一名医学生培养成一名合格的医生，需要对教育方法和教学过程不断改进，树立以学生为主体的教育观，激活学生的学习热情，培养学生主动学习的能力，提高学生探索未知的技巧，通过加强对学生思维能力的培养，提高其分析问题、解决问题能力，最终具备较强的独立工作能力。全科医生的培养离不开继续医学教育,要重视并建立现代社会继续医学终身教育体系[15]。最终达到建立起一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系。

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中图分类号：Q954.539 文献标志码：A 文章编号：1673-8500（2013）12-0068-01

传统皮肤科临床见习教学中，课时不足、教学内容枯燥、教习条件不理想以及学生人数过多等情况影响了见习教学质量，同时也不利于培养学生的思维能力。所以，必须采取灵活的教学方法，培养学生的思维能力，提高教学质量。

一、以教材为出发点，实现思维的过渡

临床见习的本质目的是帮助学生将学得的理论知识转化为实际的工作能力。作为一门形态学学科，皮肤科学在临床诊断时必须根据皮肤损害的颜色、形态、部位以及伴随症状进行全面判断。所以，识别皮损的性质最为重要，哪些是原发皮损哪些是继发皮损是对疾病诊断的第一步。但是在见习教学时，如果让学生先对患者的皮损进行识别，则会混淆学生对皮损形态的认识，因为在临床上各种皮损并不典型，比较难识别，而学生对皮损的种种认识都来自于教材，如果离开教材而进入临床，学生将无法理解。所以，教习内容必须紧密结合教材。首先，在见习前要将教材上原发性损害以及继发性损害的模式图进行演示，帮助学生巩固两类皮损形态的定义以及区别。其次，将临床上比较典型的皮损照片使用专业工具剪辑下来，然后与模式图进行对比，让学生从教材的模式图逐渐转变到认识数码相片，进而慢慢脱离教材。再者，当学生已经能够对数码照片中的皮损形态进行识别后，开始让学生接触皮损患者，引导学生对原发性损害以及继发性损害中的典型皮损、非典型皮损、进行有效地识别以及区分，此时学生的思维已经可以脱离课本和数码照片，对患者的真实皮损形态有进一步认识，教师应当引导学生用专业术语对皮损特点以及状态进行描述。最后，要让学生对本节课的学习进行总结。这样，从开始的依赖教材，进而通过对比数码照片，最终过渡到患者典型皮损形态，实现了学生的思维过渡，同时也培养了学生的思维能力。

二、结合教学内容，灵活选择教学方法

1.应用PBL教学法

所谓PBL教学法，就是以真实病例为导向的教学法。在皮肤科临床见习教学中，借助临床真实病例将病情以及其变化展示出来，让学生能够通过临床思维，根据复杂的病情，结合自己所掌握的医学知识，正确判断并病情，进而制定出治疗方案。在应用PBL教学法的过程中，教师必须转变自己的角色，以学生为中心，引导学生进行自主学习，独立思考，发现问题、解决问题，培养学生的思维能力。比如在“系统性红斑狼疮”教学时，首先进行病例见习，教师将提前设置好的典型病例呈现出来，然后将学生进行分组，要求学生分组进行体格检查以及病史采集，让学生针对诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗的方案等问题进行深入探讨。在学生进行分组讨论的过程中，教师要了解学生讨论的情况，提出引导性的问题，启发学生的思维，并帮助学生进行总结，点评学生的学习过程。通过实施PBL教学法，学生了解到系统性红斑狼疮的临床表现极其复杂，属于一种自身免疫性疾病，必须根据临床表现，结合实验室检查结果才能进行诊断，而且在实际治疗中，选择治疗方案时还必须充分考虑病情严重程度。通过在临床见习教学中应用PBL教学法，能够突出学生的主体性，培养学生的临床思维能力，提升教学质量。

2.采用多媒体的教学方法

在皮肤科临床见习中涉及到了常见的诊疗技术，比如高频电外科治疗、真菌直接镜检、皮肤活体组织检查、斑贴试验等，同时还包括了各种常见的皮肤疾病。然而在实际见习教学中，患者不愿意展示自己的患病部位，并不配合教学，这也造成了临床病种单一，无法达到教学的要求。同时，由于学生数量较多，影响了治疗室以及手术室的无菌操作，降低了临床见习质量。为了有效弥补这些问题，可以采取多媒体教学的方法。比如在教学中利用互联网中的学习资料以及教育部的示教音像资料，能够有效改善皮肤科临床见习的效果，对于学生的思维能力培养具有一定的效果。相比于其他的传统教学方法，多媒体教学能够播放视频、音频、文字以及图像，而且可以结合图像进行文字说明，教师在进行辅助讲解，对学生进行全面的动态刺激，让学生能够获得丰富的信息。在教习教学中，可以提升学生对问题的思考能力，加强学生对知识的理解，比如在皮肤科最常见的疾病银屑病，学生通过理论学习知道了它在临床的特点是蜡滴现象、薄膜现象、点状出血等，在掌握理论知识的基础上，学生可以对典型的银屑病进行识别和诊断，但是在临床中，存在各种不同类型的病症，如果学生仅仅依靠理论知识来进行对应，很难对不典型的病症进行识别。所以可以借助多媒体，将各种银屑病患者的非典型皮损图片进行展示，教师对学生的思维进行引导，让学生通过实际联系理论，理论指导实践，这样能够让学生有非常直观的认知，思维能力也得以提高，学习效果要远远强于机械记忆。

三、结语

总而言之，在皮肤科临床见习教学中，要以教材作为出发点，引导学生进行思维过渡，从教材到数码图片再到临床，提升学生的思维能力。同时，在教学不同内容的见习教学时，教师必须灵活选择方法，结合学生的实际特点，根据临床条件，提升学生的思维能力，保证教学效果，促进学生理论知识转化为实际技能。

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[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03

在外科学实习教学中，对实习学生临床思维能力的培养非常重要，为此，在2010级外科学实习的部分同学中采用了一些新的临床带教方法和措施，通过制订临床思维能力考核试题客观的评价新的临床带教方法的效果；通过调查问卷分析实习生临床思维能力目前的现状及解决的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在山东医学高等专科学校附属医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为实验组，选择同期在临沂市中医医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为对照组。两所医院的泌尿外科带教老师均按照我校毕业实习计划执行，教学内容以实纲为准，两组医院规模、科室配置、实习带教等条件类似，两组学生在第4学期考试成绩、性别比例方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统带教方法 基本的教学实施过程为学生进入病区后，由老师进行现场带教，问病史、查体，选择合适的辅助检查，提出初步诊断及治疗方案，教师介绍本人的一些诊治经验等。

1.2.2 实验组采用新的外科学实习带教方法

1.2.2.1 以学生为主体，以临床病例为中心，结合问题导向学习（PBL）进行思维训练。实验组PBL教学过程采用PBL教学法的四段式教学：提出问题；获取患者资料；讨论疾病情况；分析总结。步骤如下：①提出问题：由带教老师针对本次患者的具体情况提出3～5个问题，问题主要涉及疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等。②以学生为主体，通过询问病史，查看相关检查，获取患者有价值的临床资料。③学生3～5人为1组，围绕带教老师提出的问题进行分组讨论，要求每位同学积极发言，结合查阅的相关文献、资料、患者的临床特点提出自己的观点，形成本组的讨论结果。④分析总结，教师结合各组的讨论结果，点评各小组、点评讨论内容，讲授本次课程内容的难点、重点。

1.2.2.2 严格教学查房制度。①教学准备充分，教师和学生都能熟悉患者病情，准备必要的临床影像材料，如X线片、心电图、CT片等，全面掌握患者近期病情变化情况。②计划目标明确，教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。③讲授内容清楚，重点、难点突出，结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划，引导学生归纳总结学习内容，注意临床思维能力的培养。

1.2.2.3 严格疑难病例讨论制度，科领导及带教老师要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，鼓励实习医师积极发言，要求实习同学认真做好总结。

1.2.2.4 每周1次的专题学术讲座。学术讲座内容要切合本科室的实习内容，既要符合实习生的特点又要联系本次内容的国内外进展，使同学们通过专题学术讲座提升学习兴趣，增加专业知识，开阔临床思维空间。

1.2.2.5 以素质为导向，加强人文教育。在临床带教工作中，始终贯彻、体现服务的精神，让患者满意的理念，提高学生的人文素质。

1.2.2.6 注意理论知识和实践训练的结合，注意患者病情和理论知识的结合；注意辅助检查和临床思维的结合，提高实习生的学习兴趣，加强外科基本技能操作训练。

1.2.3 临床思维能力考核

1.2.3.1 考核内容及方法 参考相关文献[1-2]制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力：①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路。②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料。③能够对外科的常见疾病提出自己的诊疗方案。④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。

1.2.3.2 考核形式及时间 参与本次研究的实验组和对照组共计80名实习生，在实习前进行临床思维能力考核，实习结束后再次进行临床思维能力考核，对考核试题参考同一评分标准进行量化打分。

1.2.4 实习生临床思维能力的调查 通过本课题小组成员共同参与设计调查问卷，采取便利抽样的方式，在上述2个医院中进行，调查对象包括同期实习生、临床带教教师、医院科教科相关老师、护理人员（比例为2∶1∶1∶1），每个医院调查100人；调查内容包括医学类实习生目前的临床思维能力现状、原因、提高医学类实习生临床思维能力的途径和方法共计3个题目，每个题目下设4～10个答案选项，要求被调查者按照答案的确切性从10个备选答案中选取认为最重要的3个答案。

1.3 质量保障

本次研究所应用新的外科学实习带教方法，在实施前对带教老师进行培训，统一带教标准。调查问卷要求课题组全员参与设计，问卷指标筛选要慎重，并进行预调查，并统一培训调查员。研究中涉及的数据均进行统一核查后，EpiData3.0建立数据库，双人录入。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生实习前后临床思维能力考核成绩比较

实习前实验组和对照组临床思维能力考核成绩[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比较差异无统计学意义（t = 0.87，P > 0.05）；实验组实习后临床思维能力考核成绩为（79.52±4.83）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 14.20，P < 0.05）；对照组实习后临床思维能力考核成绩为（73.25±4.69）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 9.09，P < 0.05）；实习后实验组和对照组比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（t = 5.53，P < 0.05）。

2.2 实习生临床思维能力调查

本次研究共发出调查问卷200份，回收192份，结果显示，65.3%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力一般，27.4%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力差或者非常差。目前临床医学类实习生临床思维能力现状的原因的三个原因依次是现行的医疗制度、临床带教方法、实习生自身不认真对待。提高临床医学类实习生临床思维能力的途径和方法排位前三名的依次是：改革带教方法、加大考核力度，带教老师重视。

3 讨论

3.1 提高医学类实习生临床思维能力的极端重要性

临床思维是医生在对患者疾病的诊疗过程中利用所获得的有关患者的感性材料，结合医学理论知识，用自己的思维判断、分析、综合，达到正确认识患者疾病的病因、临床表现、选择诊断方法、治疗的过程的理性思维过程[3]。医学实习生经过培养最终成为一名合格的医师，直接面对的是患者，要战胜的是疾病，虽然目前医疗科学技术日益先进，各种先进的检查设备、新研发的各类药物、创伤越来越小的外科手术等，但是临床工作中见到的患者多是以某一个症状而就诊，如何从这一症状入手，找到病因、选择合适、正确、科学的诊治方法，这就是医师的临床思维。临床思维是贯穿疾病诊疗过程中的一条主线[4]，在患者错综复杂的临床表现中去伪存真，在种类繁多的诊断方法中择需录取，在疗效各异的治疗方法中按效实施。正确的临床思维是治愈患者的前提和保证[5-6]，同样错误的临床思维将使患者遭受不合理的检查方法和错误的治疗，导致患者误诊误治，作为一名医学实习生在基础理论知识和实践技能相结合的实习阶段，一定要注重正确临床思维能力的养成，这是以后作为一名合格临床医师的基础和关键。随着现代高科技医疗检查技术的飞速发展，极大地促进了医学技术的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易，但却削弱了实习医生的临床思维能力[7]，这对实习医生的成长极为不利的。实习医生往往重视各种辅助检查如：B超、CT、ECT、X线等，却忽视了最基本的问病史、查体对疾病诊断的价值，因此加强实习教学中学生临床思维能力培养就显得非常迫切和重要。

目前面临的医疗环境对培养临床思维能力形成了较大的负面影响[8]，首先是目前大的医疗环境，医患关系日趋紧张，患者强烈的自我保护意识，医院为了减少医疗纠纷和保护自身利益，把医疗安全放在首位，这样一些客观因素在无形中给实习生实践技能操作的机会、自己独立思考患者疾病的处理方法就减少了；其次，作为医院里的带教老师把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重视对实习医师的培养，实习医师的带教老师多为医院的医师，对教学的方法、教学内容等研究较少；再者，由于实习生面临就业、升学等压力导致实习不认真对待实习，在目前的这种医疗环境和医学技术日新月异的情况下我们要探索一个能够最大限度地培养、提高医学生临床思维能力的带教方法。

3.2 新的外科学实习带教方法的特点

在临床实习教学中外科学所占比重较大，外科学是一门实践性很强的学科，大部分的外科疾病都需要手术治疗，外科实习以培养、提高医学生的实践动手能力为主要目标[9-10]，但是我们不能把外科实习医师培养成只会开刀没有临床思维的“开刀匠”，在外科实习教学中，让医学实习生利用已经掌握的基础理论知识并由此来提高临床思维能力实习教学方法尤为关键[11-12]。在本次研究中新的外科学实习带教方法的核心要求是把传统带教法中的以教师为主体变换为以学生为主体，把教师讲授为中心变换为临床病例为中心，把学生授课为基础的学习方法（LBL）变换为PBL学习法，同时加强基本制度建设，注意营造学术讨论的氛围，注重了技能的培养。这种教学方法做到了实践、思考和知识三者的结合，显著地提高了学生的学习积极性，激发了学生的学习兴趣，有助于提高学生的临床思维能力和培养学生的自学能力。

3.3 对本次研究结果的分析及建议

本次研究结果显示，临床实习可以显著提高医学实习生的临床思维能力；新的外科学实习带教方法优于传统带教法。实习生临床思维能力调查结合目前医疗现状和实习学生的特点我们提出以下结论和建议：①目前医学类实习生临床思维能力普遍较低，这与现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但我们对实习生的临床思维能力培养一定要加强，不能削弱。②新的外科学实习带教方法有利于培养、提高学生的临床思维能力，但这是带教老师思想重视、投入大部分的时间和精力，是实习生认真对待、刻苦学习的前提，要保证新的外科学实习带教方法的教学效果需要相关制度的建设保障。新的外科学实习带教方法在问题的设计、组织形式、效果评价、教学内容等方面还需要不断总结，结合具体情况加以完善、改进，再加上制度的建设保障，相信这种新实习带教方法的推广一定会更好的提高医学生的临床思维能力，为我们国家的医疗卫生事业培养更加优秀的医学人才。

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中图分类号：G643文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010

文章编号：1006-1959（2018）06-0028-02

实践教学作为医学教育质量的重要环节和必要手段，是当前医学教育人才培养质量的严重短板[1]。当今就高等医学教育而言，我们需要紧紧围绕着“培养什么样的人才，如何培养”为中心而奋斗，在新形势下要培养高素质的医学人才，就必须重视临床思维能力的培养，即把医学生培养成为“思考型”专业人才。心血管内科是内科学的二级学科，是一门理论知识丰富而又非常重视实践过程的学科。对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，要把研究生培养成为“思考型”专业人才，以提高他们临床实践能力[2]。现就如何强化心血管内科学研究生临床思维能力的培养进行探讨。

1明确医师的职责，树立正确的人生观

要让医学研究生明确定位，想成为一名优秀的医生，首先必须具有高度责任心，与此同时应具备有无私奉献的精神，对医学的研究是永无止境的，所以必须要端正好学习的认真态度，实事求是；无论做哪一门学问在注重学习本专业知识的同时更要学会和做人，应当树立正确的人生观与价值观，学习医学知识是为了救死扶伤，为人民服务，而不是为了谋取金钱利益，只有在具备了一定的医德的前提下，才能在不断学习医学知识的同时成为一名优秀的医学生，经过临床经验的积累最终成为合格的医务工作者。

2加强心血管内科学专业学位硕士研究生临床思维能力的培养

2.1强化基础理论知识扎实的理论知识是培养临床思维能力的基石，应实行严格的考核制度加强医学生基础医学知识的学习。在此基础上拓展研究生的知识面，并把相关知识关联起来、前后呼应的系统学习，此外还应对医学伦理学、人文关怀方面的知识进行系统的学习。在临床实践中也要结合基础知识积累更多的临床经验，最终使医疗工作者在诊治患者的过程中能够得心应手，在與患者沟通过程中能保持思路清晰、思路开阔，这些都非常助于建立良好的医患关系。想让医学研究生有兴趣的主动学习、学好、学精，就得有扎实的基础知识及丰富的临床经验为一体的师资力量，不仅要求教师具有高尚的医学道德和稳扎的专业知识、娴熟的专科实践技能及丰富的临床经验，还要敢于创新，教导研究生们在工作中学会团体合作，共同服务患者，医学教师队伍也应加强高等教育学、高等心理学等学科的知识储备，才能与当前高校医学教育发展的需求吻合。

2.2树立系统的、科学的临床思维观人体是一个整体，面对患者时应该用系统的观点去剖析问题。我院研究生管理科及毕业后继续教育科在研究生从课堂上走向临床工作前对研究生进行为期2～4周的以诊断学及内科学知识点为主的强化训练，对其所掌握的理论知识进行岗前系统归纳、整理，并且在轮转不同科室期间对其理论知识进行梳理、储存记忆，入科室前进行入科前培训，经过一定周期的轮转后进行出科考核，成绩合格者方可进入下一个科室轮转学习。这样对研究生在实际临床应用中能准确、快速地结合所学理论知识及临床实践经验综合分析、解答难题有巨大推进作用。提高临床专业硕士研究生的知识储备力，也就是提高了医学生的思维能力。

2.3改进心血管内科学研究生临床教学的模式传统教学法是以教师硬性向学生授课为基础的学习方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教师为中心的灌输性质教学，虽然可以较为系统地传授书本中的基本理论知识，但对于学生的主观能动性的发挥是不利的。由这些问题引申的教学方法逐渐转变为以学生学习为主导，西方国家开展的基于问题的学习法称之为PBL（problembasedleaming）教学方式，在观察期间已取得了可观的成效[3]。与传统LBL教学方法不同的是，PBL教学法是“以问题为基础的学习”，这强调了以学生的主动学习为主，鼓励学生能够自学、鼓励学生在学习过程中争论，并促进其对学习内容和过程进行总结、反思，最终的核心是解决问题，大大激发了学生的高水平思维。国外有研究表明，PBL教学法在临床教学中远远的优于传统讲授教学法[4]。一个PBL教学核心专题包括：①创设情境，提出问题。由学生导师首先介绍一例患者的病情发生、发展过程及病情的转归与预后，然后提出设计好的问题。②提出假设，自学解疑。对所有学生进行分组并拟定小组长，在小组长的安排、学生的合作下在规定的时内通过查阅相关资料，就该疾病的流行病学、症状体征、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等问题展开讨论，并得出结论性总结。③论证假设。由各组小组长代表同组同学们讨论的结果进行发言，提出各自解决问题的具体方案；同学们再一起回顾病例并对结论展开讨论，导师对所有学生的讨论结果做出评价及总结，最终在导师的带领下所有同学去病房查看患者，由导师在病床旁对患者进行进一步系统查体，对已经讨论的该项病例边回顾边讲解，再一次将课本的理论知识与临床实践相结合，使学生所学知识得到巩固加强。

现代教学理论认为，学习的过程不单单是学生接触、认识的过程，而且是同学间相互交流与合作的过程。互动式教学法充分体现了现代教学论的教学理念。通过学生的合作、学生与教师的互动，促进了师生和谐关系及相互促进作用，从而形成和谐的生生互动、师生互动、学习个体与教学中介的互动，给学生提供了一个自我展现的平台，有利于培养主动性和创造性，提高运用知识分析、解决问题的能力。

结合心血管内科专业特点，由心血管专业导师主持专题讲座及集中讲座，我院开展工作为每月1～2次，内容按研究生培养计划要求制定，如疑难病例讨论，常见易漏诊、误诊病例分析、心电图解析讲座等，也有介绍本专业当前在国内外的学术动态，诊疗方面的新进展，使研究生学会辩证分析，学到许多在教科书上没有，但与临床实践相关的新知识；通过接触大量医学前沿和新进展信息训练临床思维能力，为进行医学科研工作打下基础。我院在对研究生临床能力的考核包括入科宣教、出科考核、阶段考核、集中训练后考核及毕业考核这几个方面，将出科考核和阶段考核过程统一集中在临床毕业的考核上，进一步加强了对于临床型研究生的培养。

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[中图分类号] G420[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(a)-102-02

Discussion of the cultivation clinical thinking ability for the medical students through application of the case-based teaching method

MAO Huiling, ZHANG Guirong, YU Quan, HE Kai, ZHAI Yunqi

(Daqing Longnan Hospital, the Fifth Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Daqing163453)

[Abstract] Case-based teaching method is the actual simulation of clinical medical pracitcal activity. It carry out the the case-based teaching principle. With case-based teaching, students can cultivate clinical thinking ability. Case-based teaching method is an important way to promote quality-oriented education and produce high-level medical talents.

[Key words] Case-based teaching Method; Medical students; The cultivation of clinical thinking ability

案例教学法源于20世纪初,由美国商学院所倡导,是教师根据教学目标要求,通过提供一个典型病例,让学生置身于该情景中,然后在教师指导下,学生借助案例中的信息,运用所掌握的基本理论去分析、解决问题的一种教学方法。目前,世界高等医学教育的改革趋势之一就是让学生早期接触临床[1]。笔者将案例教学法引入我院临床医学教学中,实施之后,颇具绩效,有助于医学生临床思维能力的培养,现报道如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院学习的临床医学专业学生为研究对象,在符合标准的2005级临床医学专业学生中抽取1组、2组作为实验组, 3组、4组作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 制订典型案例教学方案,典型案例的确定。根据教学大纲要求编写重点的具有典型意义的常见病及多发病的案例供教学使用。这些案例力求具有可学性、代表性和实用性,其内容包括病历摘要、讨论问题及参考答案等三部分。同时设计相适应的教学形式并编制教案,教学形式有预习、提问、课上讨论、归纳总结等。

1.2.2 实施不同的教学方法对实验组实施典型案例教学法。教师在理论课后即给予实验组学生预选的典型案例,要求其重点解决初步诊断、诊断依据、需要与哪些疾病鉴别、治疗原则、解释临床出现的现象等问题,自我归纳、总结。上课时主要由学生提出自己的看法,以学生发言为主,教师起启发、主持、引导、分析、答疑和总结作用。对照组实施传统教学法,即以书本理论为主线,教师理论讲解为主、提问为辅。对学生的考评内容由授课的教师编写,统一阅卷标准。

1.3 评价教学方法

学期结束后,采用考试和问卷调查的形式评价不同教学方法、材料的适用性和效果。评价方法:考试分理论部分和病案分析部分,理论部分占总分的70%,为选择题、是非题、简答题;病案分析部分占总分的30%,测试基本知识点、临床诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的能力。然后,将两组学生的成绩进行比较,判断典型案例教学法对临床医学理论教学效果的影响。

2 结果

2.1 考试成绩比较

将实验组与对照组学生的理论部分和病案分析部分考试成绩进行比较。理论部分考评:两组学生成绩有显著性差异,主要体现在是非题、选择题上,即临床判断、记忆能力有差异。病案分析部分考评:病案分析部分的成绩有显著性差异,主要体现在临床诊断和鉴别诊断上,而在诊断依据和治疗原则上无显著性差异,即实验组学生的临床分析能力比对照组强。

2.2 问卷调查

分析问卷调查结果发现,大部分实验组学生赞成典型案例教学法,认为其在调动学习主动性、对重点及难点的理解、巩固理论知识、启迪临床思维、锻炼分析能力、理论与临床联系等方面很有帮助,尤其认为在启迪临床思维方面最有帮助,同时有部分学生感觉上课有压力。

3 讨论

3.1 当前医学模式的发展要求

当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养[2],临床实习是接触临床的起点,是实现由学生到医生转变的第一步[3],因此,我们的教学重点是调动学生的主观能动性,启发学生独立思考、提高解决实际问题的能力,案例教学法是临床医学实践活动的真实模拟,缩短了教学情景与实际临床情境的差距,促进了理论与实践的联系;它以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导的原则,易于养成良好的临床工作习惯,有助于培养临床思维能力。

3.2 典型案例选注意事项

典型案例选注意要围绕培养目标和教学大纲,全面分析教材和不同层次学生的特点,具有典型意义的常见病及多发病的难度适中病例,案例的篇幅与教学时间相适应,教师在案例讨论前要有充分准备,拟订授课计划,包括钻研案例、设置问题等,对教学中可能出现的问题进行预测并制定对策。授课时,先用5 min时间将案例内容、主要问题简明扼要地复述,或展示相关图片、录像资料,营造真实情景,吸引学生注意力,提高他们对案例分析的兴趣,提示学生从不同角度观察和发现问题。案例分析是理论联系和临床实践的桥梁,它既能增加学生学习的兴趣,开拓思路,又能启发学生结合教科书内容去分析和思考,受到了广大师生的普遍欢迎,案例教学法顺利地实现医学生由“学会”向“会学”的转化,有助于培养医学生的临床思维能力。

[参考文献]

[1]周亚夫.中美高等医学教育比较及启示[J].天津市教科院学报,2005,(2):88-90.

[2]李泽生,冼利青.麦克玛斯特大学“问题学习法”[J]. 复旦教育论坛,2005,1(5):85-88

[3]李娟,黄少惠,赵毅等.PCMC教程结合多媒体组合教学法应用探讨[J].南方医学教育,2005,(4):232-233.

[4]宋卓,毕红霞,刘琰.行为引导型教学法在内科教学中的应用[J].中国现代医生, 2009,47(28) :175,189.

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现在国内医学生培养的主要方式是以学科为中心的课程体系培养方式，有部分医学院校已尝试对基础医学课程进行整合教学，试图打破传统的以学科为中心的课程体系，如按照器官系统为主线对基础医学课程进行整合，这种培养方式目前还在探索阶段，对于如何实施课程整合，以及整合后的教学大纲和教材还没有建立统一的标准，关于这一方面的资源库建设还不完善，因本校是专科院校，学生的在校时间只有2年，临床实习1年，时间有限，很多知识不可能在课堂上全部讲授，而且基础知识不牢固，导致学生学习临床课程时感觉难度很大，在学习临床课程时基础课程知识基本已经遗忘。如何去创建一个适合学生临床思维发展的课程体系很重要，参考某大学基础课程改革思路，整合课程主要分为四个模块，正常人体形态学、生命科学基础知识相关课程的整合、人体器官系统相关课程的整合、基础医学综合实验模块，创建基础课程整合教学电子资源库，资源库的使用人群主要是在校学生，具体改革内容、改革目标及具体实施计划如下：

1 具体改革内容、改革目标

以临床医学专业作为具体实施对象，整合课程主要分为4个模块：(1)正常人体形态学模块。由人体解剖学和组织胚胎学2 门课程组合而成，以系统为主线，从宏观到微观。(2)生命科学模块。由生物化学、细胞生物学、病原微生物与免疫学3门课程整合形成。(3)人体器官系统模块。由生理学、病理生理学、病理学、药理学4门课程整合而成，从形态到功能，从正常到异常，从疾病到治疗，每个器官系统以常见病、多发病为主要建设内容;(4)基础医学综合实验模块。把病理学、病理生理学、生理学、药理学实验综合起来设计相关实验，成立了一门单独的实验课程医学机能实验课，该实验课包括了空气栓塞、蛙类实验(不同刺激强度与频率对肌肉收缩的影响，期前收缩与代偿间歇)、呼吸运动的调节、有机磷中毒模型的复制与解救、失血性休克与解救、影响和调节血压的因素、影响和调节尿生成的因素、人体机能实验等实验。每个模块主要建设内容为电子教学课件、教案、习题库、试卷库、图谱库、教学视频、病历库等。

具体建设流程为：以器官系统模块为例，把每个器官系统常见病、多发病列出来，如以某一个疾病为一个点，把与之相关的解剖、组胚、生理、病生、病理、诊断、内科、外科等学科相关的知识点均找出来，以临床思维导图的形式表现出来，由点及面，实现多学科知识的交叉横向联系，并把这种资源投放到本校随身课堂网站上，学生只要有电脑、手机等任何一种移动设备，就可以随时访问本校随身课堂上的教学资源，与以往的资源库相比，访问途径更多，也更便捷，打破了时间和空间的限制，方便学生随时随地查阅学习，让学生对每个疾病的认识更深刻、更全面、更具体，以此来逐步训练学生的临床医学思维能力。

2 具体实施计划

主要思路：现今国内各医学院校学生的培养方法是基础课程和临床课程分开学，比如解剖讲组织器官结构位置，生理学注重生理功能，病理学重点阐述病理机制，西医诊断学注重技能操作，而内科学着重于疾病诊断及治疗，外科学注重疾病诊断及手术治疗。每门课程均是从一个系统到另一个系统，学科间的横向联系不紧密，知识点有时出现重复现象，为了加强学科间的交叉联系，使学生对疾病的认识更加全面具体，以器官系统模块为例，可以做如下改变：如学习消化系统中胃溃疡疾病，讲述的时候应先讲胃解剖结构位置，正常组织镜下结构，生理功能，胃溃疡时患者出现何种症状，然后引导学生怎么发现病变，可用到什么途径及方法(如钡餐、胃镜)，发现溃疡之后怎么确定良、恶性(在此补充良恶性溃疡鉴别方法知识点)，胃溃疡的并发症有哪些(出血、幽门狭窄、穿孔、癌变)，出血怎么发现(症状、大便常规、潜血实验、血常规等)，幽门狭窄会引起哪些临床症状(呕吐宿食引发碱中毒补充病理、生理碱中毒生化指标)，甚至出现穿孔，怎么发现胃穿孔(胃镜、症状等)，为什么会有癌变?最后引导学生怎么治疗(从溃疡产生的病理机制引导学生掌握用药原则以及怎么预防溃疡形成)，准备设计以这样一个临床思维导图方式来引导学生学习一个疾病，促进学生临床医学思维的形成。然后把每个疾病从正常生理状态、解剖结构、病理状态、临床症状、体格检查、影像B超检查及其他相关临床检查建立资源放在本校随身课堂网站上，以疾病为中心(如胃溃疡)，然后发散思维把相关的知识(解剖、组胚、生理、病理、诊断、内科、外科、药理、预防等)做一个链接，链接进去后会有相应的课程讲解，知识点介绍及习题演练等，把这种思路变成一个思维导图，让学生对疾病有更直观的感受，锻炼学生的临床思维能力。

资源库素材来源主要是图书馆电子资源，网络上各种医学资源，专业的医学网站资源，各医学名校国家精品课程网络资源，以及附属医院临床资料的收集整理等。本次教学改革是由学校基础医学部与临床医学系教研室共同承担，每个教研室教师负责对本学科资源进行建设把关，教研室主任及骨干教师做最后把关工作，确保上传的资源条理逻辑分明，知识点准确无误。

以本校随身课堂网站为平台，移动网络设备为载体，为学生提供便捷的学习途径。使知识的传授打破时间、空间局限，学生可以充分利用课余碎片时间来学习，因现在校学生并不是每人都有一台电脑，但每个学生基本都有一台智能手机，而学校随身课堂的访问途径丰富，包括手机微信平台。通过对随身课堂网络访问平台调查结果显示，手机的访问频率远高于电脑访问频率，说明学生更习惯从手机获得外部信息。与以往的资源库建设相比，访问途径增加了，并不局限于电脑，使用起来更方便。本资源库的建设主要是基础医学课程的整合，加强各学科的紧密联系，有助于尽早开发培养学生的临床思维。

篇12

中图分类号：R193.8 文献标识码：A

1在儿科教学中应当注重学生临床思维的培养

临床思维，就是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个体化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。

临床医生接诊患者的第一步是与患者沟通，采集患者病史，之后做全身体格检查，再根据病史和体格检查结果选择的实验室检查和影像学检查和根据病史、症状、体征、实验室检查结果和影像学结果，排除其他疾病，形成诊断。最后针对病因、临床表现进行治疗，指导康复。据学者统计分析，临床上误诊病例有70%是由于医生的临床思维能力不足造成的。

在学习理论知识的过程当中，我们的教学往往是以疾病为中心而非患者。在大部分教材当中是依照病因、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查和影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后的顺序围绕一个疾病进行教学。在进入临床实习之后，很多学生反映，临床实践与理论教学脱节，学生进行开放性思考的能力很弱，思维的条理性较差。而解决这一矛盾的方法之一就是在理论教学期间注重学生临床思维的培养。

儿科学作为重要的临床课程之一，如果能在儿科教学当中培养学生临床思维能力，对学生将来的实习和工作将会有极大的好处。

2应用案例教学法培养医学生临床思维能力

目前大部分教师是通过案例教学法来培养学生的临床思维能力的。案例教学法是老师根据教学目标和教学要求，将学生需要掌握的内容融入到案例中去，让学生置身于该情境中，通过查阅和学习各种书籍资料来分析解Q问题。这种方法以病例为先导，以问题为基础，通过案例进行教学，通过课堂互动，学生讨论进行教导，培养学生的综合能力。

但使用这种病例进行教学法存在一定的局限性：

2.1缺乏病史采集过程的思考

临床医生收治病人的时候得到的信息是很少的，患者的病史是通过临床医生围绕患者的主要症状详细问诊之后得出。在问诊的过程当中，需要考虑如何与患者沟通，询问的内容，相关的症状，排除其他疾病。而传统病例直接把患者的病史呈现出来，缺乏了对问诊过程的思考。

2.2缺乏对实验室检查和影像学检查选择的判断

临床医生诊治疾病过程中的一个重要环节就是根据患者的病史和临床表现选择合适的检查。检查应当具有针对性，有助于确诊疾病或者排除其他疾病。如果没有形成良好的思维能力，则可能出现某些必要的检查漏做或者某些没有必要的检查滥用，造成资源的浪费甚至误诊、漏诊。传统的病例直接将检查结果呈现出来，而缺乏对选择何种检查的思考。

3运用虚拟诊疗平台进行病例教学

想要解决这些缺点，就需要运用一些新的、科技含量更高的方法和工具。虚拟诊疗平台就是这样一种以培养临床思维为核心的互联网医学教育平台。

虚拟诊疗平台通过实时互动病例学习来训练学生的临床思维能力。以计算机模拟临床诊疗工作为出发点，通过学生与计算机的交互式应答，考查考生在实际临床工作中分析问题、处理问题的能力。在此过程当中，病例是动态模拟的，题目是多向和开放的。病例学习的开始只呈现患者的基本信息和主诉，学生需要根据主诉选择向患者提出的问题，并及时得到患者的回答。通过不断的训练，帮助学生理清问诊的思路和方法。之后学生需要选择对患者做哪些体格检查，并得到结果反馈。学生从中得到阳性体征和具有鉴别意义的阴性体征。根据病史和体格检查结果，学生选择对患者进行哪些实验室检查和影像学检查，并获得检查结果。接下来学生通过分析病史、体征、检查结果做出诊断。最后形成该患者的诊疗计划。整个学习结束之后，计算机会，分析每一个步骤的结果，帮助学生找到自己薄弱的环节。

4结论

在虚拟诊疗平台的病例学习过程当中，学生是一步一步获得重要信息的。在这个过程中，学生学习的重点从如何解答封闭性问题转变为如何向患者提出问题。当学生提出问题之后，还能及时得到虚拟患者的反馈。及时的反馈能让学生牢固的掌握知识点，针对性的去学习，使学习更为有效。此外，学生面对是计算机虚拟的患者，而不是疾病，让学生置身于临床情境当中去，能使学生的临床思维能力得到极大的提升。

参考文献

[1] 曾勇，鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索，2005，4（1）：46-48.