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在临床工作中,检验标本的检测结果是临床医生准确诊断疾病、制订正确治疗方案的重要依据。而检验标本的采集、运送等检验分析质量管理工作则直接影响检验结果的准确性,进而影响疾病的诊治工作,甚至可能危及患者的生命安全。而能否获得一份真正反映患者情况的合格标本,临床护士在整个检验分析过程的不同时间段扮演着不同的角色,并发挥着不可缺少的重要作用。
1 临床护士在整个分析过程的不同时间段的作用
按照时间顺序,从临床医生开具医嘱开始,到检验结果审核发送为止,包括检验的申请、医嘱的执行、患者准备、样本采集、标本运送,标本检测直至检验结果审核发送。临床护士在整个分析过程的不同时间段的角色,比如:检验医嘱的执行者,患者准备的指导者,标本采集的操作者,标本运送的监督者,与实验室交流的沟通者,危急值结果的告知者等都发挥着重要的作用。
1.1检验医嘱的执行者 在进行医疗救治的过程中,临床医生往往会依据患者的临床表现、症状、体征和病史选择相适应的检验项目。护士把患者临床资料生成条形码并作为唯一性标识以及做好采集前的准备工作。
1.2患者准备的指导者 患者的准备是保证标本质量的前提条件,标本采集前患者状态对检测结果有一定的影响,不同检测项目对标本采集前患者的状态有不同的要求。
1.3标本采集的操作者
1.3.1采血过程中还应注意正确的采血顺序,避免由于采血顺序错误而导致检验结果的影响。
1.3.2采血后应及时送检,避免放置过久。远距离运输时要做好标本的预处理。
1.3.3发现脂血,嘱患者素食3d再重新抽血化验,输脂肪乳的患者需注明。
1.4标本运送的监督者 标本采集后应尽快送检,尽快检测,特别是对于某些对检测时间有要求的项目,如凝血项目等。运送时间越短,标本检测结果的可靠性越高。
1.4.1标本采集后,第一时间通知标本运送人员进行标本的转运。
1.4.2做好与标本运送人员之间的标本交接工作并做好相关记录。
1.4.3运送过程中标本的安全:标本对环境的污染或水分蒸发等,做好生物防护,长距离运送时应具备冷藏条件及防止阳光直接照射。
1.4.4督促运送人员与实验室做好标本交接并记录。
1.5与实验室交流的沟通者 临床护士与实验室之间的交流沟通是双方共同做好检验分析质量管理的必要环节。
1.5.1实验室提供给临床护士检验项目清单、标本采集手册及注意事项、特殊标本采集方法等相关内容。
1.5.2实验室在标本接收环节遇到不合格或有疑问的标本时,首先联系临床护士,此时护士也会配合调查并提出处理意见,当遇到有关检验方面特别是分析前阶段有关的问题时,临床护士应主动与实验室沟通,共同探讨。
1.6危急值结果的告知者
1.6.1当患者的检测结果出现危急值时,实验室联系临床护士,临床护士第一时间做好相关记录,包括患者信息、检测项目、具体数值及联系电话等,保证整个危急值通知流程及时有效运行[1]。
1.6.2临床护士收到危急值通知后,第一时间内告知相关主管医生,并积极配合医生做好患者的危急值处理。
2 在临床检验工作中针对护理提出如下措施与对策
2.1加强设备管理,改善检验环境 根据技术要求,配备适合的检测仪器。时刻紧跟国际技术发展的脚步,引进测试领域广、精度高的仪器设备。完善各项仪器和管理,实行"一对一"或"二对一"专人专队管理与护理。检验室对检验人员严格操作规程,对仪器设备的购进、建档、使用操作管理、人员职责均作出明确规定,以提高仪器的护理质量,保证仪器的完整性和设备检测的准确率。
2.2完善实验室前检查制度,提高质控质量 要求临床医师及检验人员提高自身素质,对临床医师要求提高与扩展初诊知识,对检验人员加强业务知识培训,提高检验人员素质。增强工作职员应对医疗突发事件的应急能力,对新知识、新测定办法、新仪器的操作原理和步骤应实行重点培训并严格考核。强化标本采集,检验科要做到严格的质量控制措施,规范化、标准化、系统化检验工作,严格认真做好室内、室间质控,确保测定结果的精确度和精密度,减少试验操作经过中批间和日间标本检测结果的误差,使检验质量显著提升。
2.3制定文件管理规范,并严格执行 实行科主任负责制,护理部垂直领导与科主任的关系、健全文件管理系统[2]。要求检验单由具有处方权的医师逐项填写,检验人员需经检验科主任审批报告权后方能签发报告,检验结束,检验单及报告均应备份存档。制定检验仪器操作手册,并定期进行修订。检验负责管理人员定期向科主任申请检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度,精密度,定期进行校正。健全登记统计制度,对各项工作的数量和质量进行登记和统计,要填写完整、准确,妥善保管,并实行归档存档。同时加强仪器、试剂的管理,建立大型仪器档案。建立岗位责任制,实行专人负责。
2.4促进检验人员与临床医师之间的交流 护士要加强检验科和临床科室的互动合作与交流,医院开展各科室的交流活动,要求各科室的人报告自己科室的最新发展。检验科人员要求理解临床常见病例和高发病例的相关医学知识,不断学习和积累临床知识和临床工作经验,提升专业检验能力。护士和临床医师要求理解检验技术的一些高度专业化的难度,随时跟进检验科的技术发展。
3 合理选择实验室检查护理工作要注意几个原则
3.1应考虑安全性,即某种检查是否会产生并发症,不良反应是暂时的还是长期的。尽管某些有创性检查可能会给患者带来一定的痛苦,且有一定的危险性,但是为了尽快确诊,也应劝患者积极配合,进行检查。
3.2应该重视检查的诊断价值,兼顾检查的敏感性和特异性,但是,在不同场合下侧重点可能有所不同。
3.3应考虑到获得各项检查结果所需等待的时间。
3.4还应考虑检查费用的高低,在可能条件下尽量选用价格便宜的项目。
4 临床护理工作在检验医学质量管理注意事项[3]
4.1实验检查项目的选择和运用具有一定技巧性。
4.2对于某些诊断不明的患者,为了尽量缩短确诊时间,减少检查费用,可以分两步进行。先选用一些敏感性高的项目将诊断范围缩小,尽可能减少假阴性,以免漏诊;然后在第一步检查结果阳性的基础上进行肯定诊断,尽可能减少假阳性,以免误诊。
4.3临床上常会遇到某些疾病诊断缺乏一种敏感性和特异性都很理想的实验检查方法,这时需要将2个或2个以上检查项目结合起来应用,互相取长补短,以提高实验检查的敏感性和特异性。
4.4检验医学中的临床路径合理化是联系患者、家属、照顾者和专业小组来共同达到预期结果的一种具体的服务方法,它是一个预计的、对每日服务计划的说明。对某病种,使用合理的检验医学临床路径,由入院到出院,提供有时间性、有效的检测项目。它是一种有效控制品质与费用的临床服务模式,可减少资源的浪费,缩短患者的康复时间,使服务对象获得最佳的照顾质量。
4.5检验医学中临床路径合理化的关键是要有时间顺序性,要能控制和改良品质,以患者为中心的整体服务设计。这是一个要用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式。
总之,随着医疗卫生改革的不断深入,继国家对药品进行严格的管理之后,临床检验质量管理开始提上重要的议事日程。在临床医学检验工作的过程中,应该将质量放在核心,不断提高检验人员的质量意识,减少因为标本因素对检验结果产生的消极影响。医学检验分析前质量管理包括:检验申请是否合理、患者准备是否充分、标本采集是否恰当、标本运送到实验室是否及时,标本在检验科内部的传递是否正确等;能否得到一份真正代表患者实际情况的合格标本,护理人员在医学检验分析前的各个时间段的每一环节中均发挥着重要的作用。同时,又尽可能减少患者痛苦和减轻其经济负担,这是一个需要不断研究的医学决策学问题。临床护理工作为整个检验质量管理做出了重大的贡献,因此临床护士做好检验医学质量管理的工作任重道远。
参考文献:
随着社会的发展,人类健康事业对男性护士的需求不断提高,报考护理专业的男生也在逐年增加。国内单独对医学院校护理专业男生心理健康状况的调查研究少见报道。为此,作者对护理专业男生心理健康状况进行了调查,以便为护理专业男生的心理素质教育提供依据。
1 对象和方法
1.1研究对象山东省滨州医学院护理专业全体在校男学生62人,年龄17~24岁,平均21.2岁,其中本科51人,专科11人。
1.2调查方法①90项症状自评量表(SCL-90)。②自行设计调查表,内容包括年龄、家庭情况、入学志愿选择、是否喜欢护理专业、毕业后是否愿意从事护理专业、影响专业态度的因素共6项。测试前使用统一的指导语,由全体被测男生当场填写,以无记名方式独立完成答卷。共发放问卷62份,问卷全部有效收回。数据采用SPSS10.0软件统计处理,采用t检验比较。
2 结果
2.1一般情况调查结果来自农村56人(90.4%),城镇6人(9.6%);自愿报考50人(80.6%),其他原因12人(19.4%);报志愿时了解护理专业26人(41.9%),报志愿时不了解护理专业36人(58.1%);喜欢护理专业24人(38.7%),不喜欢护理专业38人(61.2%);毕业后愿意从事护理专业34人(54.8%),毕业后不愿意从事护理专业28人(45.2);影响专业态度的因素包括认为护理专业前景乐观8人(12.9%),不清楚专业发展前途22人(35.5%),就业好50人(80.6%),专业和兴趣爱好不符40人(64.5%),社会重视护理工作20人(32.3),专业科学性强34人(54.8%),难以发挥自己才能26人(41.9%),工作稳定有保障工资待遇高38人(61.3%),工作太辛苦38人(61.3%)。
2.2护理专业男生SCL-90评分与临床专业学生、全国大学生、青年组常模的比较见表1。
3 讨论
一般情况调查结果显示,在医学院校护理专业男生中有90.4%的学生来自农村,80.6%的学生自愿报考护理专业,80.6%的学生认为就业好,61.3%的学生认为工作稳定有保障工资待遇高,与此相对应,只有38.7%的学生喜欢护理专业,41.9%的学生报志愿时了解护理专业,54.8%的学生毕业后愿意从事护理专业,12.9%的学生认为护理专业前景乐观,64.5%的学生认为专业和兴趣爱好不符,41.9%的学生认为难以发挥自己才能。可以看出,农村学生构成了护理专业男生的主体,很多学生虽然自愿选择护理专业,但并非出于自己真正的兴趣爱好,就业好、工作稳定、工资待遇高起了一定的作用。
中图分类号:G642 文献标识码:C DOI:10.3969/j.issn.1672-8181.2013.14.006
标准化病人(standardized patient,SP)是指经过标准化、系统化培训后,能以复制方式准确表现同真实病人近似情形的健康人,发挥模拟病人、评估者和指导者3种功能,具有一致性、反复使用性和良好依从性等特点[1]。在国外,将SP应用于医学教育中已接近半个世纪,主要应用于各医学类专业学生的临床技能的训练与考核中[2]。1991年,StillChinman PL 把该方法引入我国[3]。但是,由于规范化培训及采用SP 教学对于普通医学院校来说无疑是较大的难题,国内外一些学者吸取SP教学的精髓,采用培训过的医学生作为SP,取得了良好的效果,并将其定义为简易标准化病人(simple simulation patient,SSP)[4]。
《护理学基础》是护理专业的主干课程,主要为学生提供从事护理工作必备的基本理论知识、基本实践技能和基本情感,具有很强的实践应用性。传统的《护理学基础》实验教学多为演示性教学,操作教学对象往往是没有情感,没有反应的模型人,这使得护生的思维、职业素质及临床实验能力的培养受到了局限[5]。鉴于我国医学教育体制的特点及社会对护生综合素质要求的不断提高,为探讨简易标准化病人在《护理学基础》实验教学中的可行性和效果,笔者将SSP引入《护理学基础》实验教学,并与传统实验教学法相比较,效果良好。现报告如下。
1 研究对象
选择邵阳医学高等专科学校2011级三年制统招护理专科学生为研究对象,随机抽取护理8班55人作为对照组,12班护理57人作为实验组,共计112人,均为女性,年龄17~ 20 岁,已完成人体解剖学、生理学、病理学等专业基础课的学习。两组学生在年龄、入校成绩、基础理论课成绩、理论课与实验课课时安排、授课教师等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2 研究方法
2.1 准备阶段
2.1.1 SSP的选择
从我校2010级3年制护理专业中选取12名学生进行SSP培训,选取要求:①自愿参加;②已完成护理专业基础课及专业课的学习,具备一定护理专业技能;③具有一定表演能力;④有良好的语言表达及应对能力;⑤工作认真、守时。
2.1.2 编写SSP模拟病例
根据教学计划和教学大纲,结合护理操作中的重难点,在附属医院选择临床典型病例,并经基础护理教研室全体教师集体备课,进行标准化处理后形成SSP模拟病例。
2.1.3 SSP的培训
教学前2周向SSP志愿者发放模拟病例,并组织观摩临床典型病例1-2次,了解病人内心感受和心理变化,感受病人语言、肢体、情感。教师指导被培训者扮演模拟病例中的病人角色,还可强化模拟某些特殊病人如恐惧、忧虑、愤怒、不合作等。
2.1.4 教学前准备
教学前1周向学生发放模拟病例,要求学生以小组为单位,围绕病例进行讨论,并熟悉所涉及的操作流程及注意事项。
2.2 实施
对照组采用传统实验教学法,即以教师讲授为主,结合模型人示范操作,学生在实验室练习。实验组采用SSP辅助教学法,即教师根据教学大纲简短讲解后,1名SSP模拟病人角色,教师演示护理人员示范正规的操作流程。学生分组,每组配备1名SSP,完成模拟病例的相关护理,最后由教师、学生共同总结。
2.3 评价方法
2.3.1 技能考核成绩
课程结束后,两组学生应用传统实验考核方法进行统一操作考核。监考老师经过培训,统一使用我校《护理学基础操作考试评分标准》。每项操作按百分制计分,各项操作成绩相加取平均分即为操作考核成绩。
2.3.2 学生教学评价问卷调查
课程结束后,向学生发放自制问卷,了解学生对两种方法的满意程度。问卷设计8个条目,设“是”、“一般”、“否”3项。共发放问卷116份,回收有效问卷116份,有效回收率100%。
2.3.3 统计学方法
采用SPSS15.0软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2 检验,P
3 结果
3.1 2组学生操作技能考核成绩比较(表1)
表1 2组学生操作技能考核成绩比较(±S,分)
[[组别\&人数\&成绩\&实验组\&57\& 86.52±3.87\&对照组\&55\&82.04±5.11\&t值\&\&6.14\&P\&\&
实验组与对照组比较,学生操作技能考核成绩有显著性差异(P
3.2 2组学生教学评价调查问卷比较(表2)
表2 2组学生教学评价调查问卷比较(人,%)
[[项目\&实验组(n=57)\&对照组(n=55)\&χ2 值\&P\&是 \&一般\&否\&是\&一般\&否\&调动学习积极性和主动性 \&47(82.46)\&10(17.54)\&0\&14(25.45)\&38(69.09)\&3(5.45)\&37.15\&
4 讨论
4.1 有助于学生掌握所学理论知识和实践技能,提高实验教学效果
传统护理实验教学以教师讲授和演示为主,学生被动接受知识,机械性模仿操作,学生往往缺乏兴趣。SSP辅助教学法接近临床实际,激发学生的学习兴趣,加深了学生对系统理论的深刻理解和对具体操作的感性认识,促使学生将基础理论和实践操作有机结合,提高实验教学效果。
4.2 提高学生综合能力,有利于培养高素质实用型护理人才
现代社会要求护理人员不仅要具有良好的专业知识和技能,还应具备较高的综合素质和职业素养。传统实验教学教师偏重知识的传授,强调学生操作的准确性和规范性,忽视了学生临床综合能力的培养。SSP辅助教学法课前发放模拟病例,课中模拟真实的临床护理过程,促使学生及时发现问题、独立分析、解决问题,提高了学生分析、解决问题的能力。SSP不仅可模拟真实病人的阳性体征和症状,还能表现出病人的各种情绪变化。实验过程中,学生需认真组织语言,与SSP交流沟通,评估病情,做好解释、安慰,取得理解、配合。从而提高了学生与患者交流沟通的能力,增强了学生与真实患者接触的信心,培养了爱心、耐心,有利于学生今后更好的融入临床护理工作。
4.3 提高了教师的教学水平和综合素养
应用SSP辅助教学,授课前,教师需根据实验内容及教学计划收集、整理大量资料,并依据临床真实病例,编写满足教学需要的模拟病例,授课过程中,教师须及时发现学生的问题,引导学生掌握护理知识和技能。因而要求教师不断学习基础理论知识、护理专业知识和人文科学知识,有利于提高教师的教学水平和综合素养。
4.4 应用SSP辅助教学法存在的问题
选择本校2年级护生接受SSP培训,成本低,易于组织管理,且2年级护生已进行了护理基础知识及专业知识的学习,具有一定医学基础,容易理解病情,易于培训。但学生标准化病人均为正常人,不能完全模拟真实病人的所有临床症状和体征,且选用的病例往往比较典型、单一并经过标准化处理,学生对于临床疾病多样性的认识不足;其次,某些侵入性的操作无法在SSP身上进行。因此,在实际教学中可将传统实验教学法与SSP辅助教学法综合应用,利用模型人结合床边教学及有关多媒体教学,从而将学生培养成为适应社会需要的实用型护理人才。
综上所述,将SSP应用于《护理学基础》实验教学中,能够激发学生学习的积极性和主动性,提高学生基础护理操作能力和综合应用能力,提高教师的教学水平和综合素养。
参考文献:
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[3]钟玉杰,王敏,李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展[J].中华护理杂志,2009,44(3):259-261.
[4]张莉芳,蔡益民.标准化病人在护理学基础操作技能教学中的应用设想[J].中华护理教育,2009,6(6):270-271.
[5]施月仙,田金徽,杨克虎,赵岳.标准化病人教学法在护理学基础教学中应用效果的系统评价[J].中国循证医学杂志,2011,11(1):91-95.
作者简介:李沛霖(1986-),女,湖南邵阳人,本科,助教,主要研究方向为护理教育与护理研究,邵阳医学高等专科学校护理系,湖南邵阳 422000
1临床资料
1.1一般资料
2007年5月至2008年5月,我科共收治SAP伴发高血糖、呼吸窘迫患者20例,男12例,女8例,年龄40~78岁,平均年龄62岁,入院时均无糖尿病史。主要症状:中上腹痛、发热、血尿淀粉酶升高,经腹部CT、B超等检查确诊,由于呼吸窘迫转入ICU,转入时测空腹血糖12.6~30.4mmol/L,呼吸28―45次/分,PaO2 45~70mmHg,PaCO2 正常,经无创机械通气、禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸抑酶、控制血糖、纠正水电解质平衡、补充能量等综合性治疗,1~2天空腹血糖控制在10 mmol/L左右,3~5天空腹血糖恢复至正常4.4~6.1 mmol/L,大部分病人病情得到控制。
1.2 治疗方法
采用短效胰岛素(10 ml:400 U)50U+生理盐水50 ml,每1 ml溶液含胰岛素1 U,使用微量泵控制剂量,单独静脉通路给药,根据血糖值调节胰岛素剂量,血糖值>31.0mmol/L,胰岛素8~10U/h泵入维持,半小时至1小时监测血糖;16.0~31.0mmol/L,胰岛素4-6 U/h,1~2小时监测血糖;12~15.9mmol/L,胰岛素2U/h,4小时监测血糖;8~10mmol/L,胰岛素以0.5~1.0U/h泵入维持,6~8小时监测血糖;最终将血糖目标控制在4.4~6.1mmol/L。如有血糖值波动可加测血糖,动态监测血糖值。
1.3结果
18例病人病情得到控制,血糖正常,呼吸功能恢复转至病房,2例病人病情加重,导致多器官功能衰竭而死亡。
2护理干预
2.1一般护理
加强心理护理、基础护理,保持舒适卧位,做好各导管及呼吸道护理,协助翻身拍背,指导有效呼吸及咳嗽咳痰方法;患者禁食禁饮、胃肠减压,早期肠外营养支持,告知病人疾病相关知识及禁食的重要性,指导病人正确配合治疗与护理。
2.2用药护理
遵医嘱给予抗炎、抑酸抑酶、纠正电解质平衡、控制血糖、肠外营养补充能量等综合治疗,在含糖溶液及肠外营养液中按葡萄糖:胰岛素以4~6g:1U标准加入,同时予胰岛素微量泵维持,严格控制输入速度,使得血糖迅速而稳定下降,控制血糖在理想范围。密切观察药效,注意药物配伍禁忌,避免使用升高血糖的药物,胰岛素选用单一通道给药,避免推注药物及加快输液,导致剂量不准确引起血糖波动。
2.3血糖监测
胰岛素使用的关键是要及时监测血糖变化,合理调整胰岛素的用量,强调血糖和胰岛素的同步变化。我科使用强生、罗氏公司生产的快速血糖测量仪,采集手指或足趾末梢血,5~10秒测出结果,测量时正确执行操作规范,避免造成血糖值误差。当血糖值不稳定或调整胰岛素剂量时,加测血糖次数,以控制血糖在正常或轻度升高的范围内,严格交接测量血糖的时间,准确记录结果。每日检验肝功能及血生化,对比快速末梢血糖与静脉血标本中血糖值之间的差距,为临床治疗提供保证。
2.4防治低血糖反应
密切观察病情,动态监测生命体征,观察意识、皮肤温湿度、低血糖的表现等,特别是老年病人反应性差,对胰岛素敏感,易发生夜间低血糖,如患者有心慌、出汗、手抖、饥饿感等,立即测量血糖,确实为低血糖时立即停用胰岛素泵,静脉注射50%葡萄糖40 ml,必要时可用10%葡萄糖静脉输注。加强监护和血糖监测,随时调整治疗方案,控制血糖在理想范围。
2.5特殊治疗护理
患者有呼吸窘迫症状,查血气分析低氧血症明确,给予无创机械通气,加强气道护理后逐渐好转;有15例病人采用血液净化治疗,清除炎性介质、维持水电解质平衡、调节内环境和稳定血流动力学作用,这种特殊治疗方法的应激刺激,造成病人血糖值不同程度升高,我科调整透析液中葡萄糖加入量,同时配合胰岛素泵的使用,有效控制血糖。
3讨论
SAP治疗原则要求严格禁食,能量来源主要是肠外营养输注,但是这类病人由于内分泌功能不同程度受损,存在葡萄糖不耐受和胰岛素抵抗,而且有个体差异,胰岛素与葡萄糖比例按标准配制后,病人血糖控制不理想,易发生高血糖及低血糖反应。我科采用胰岛素微量泵持续给药,进入体内的胰岛素量均衡,根据测出的血糖值精确的调整剂量,较间断皮下注射胰岛素效果更好,血糖控制理想,低血糖发生率低,更适用于不同个体或同一个体不同时段的生理需要。
SAP常伴严重的代谢紊乱,主要包括高代谢、高分解、高血糖等,其中高血糖的发生高达40~90%[3]。血糖增高,是反应急性胰腺炎时胰腺自身坏死范围、程度以及由此导致胰腺内分泌障碍的重要指标,即病情越重,血糖水平越高,对生命体重的影响越大,患者的预后就越差[4]。研究发现,SAP患者血糖在3.6~6.4mmol/L时,胰腺无坏死表现或只有少量点状坏死灶;血糖在6.4~11.1mmol/L,则可出现明显的应激反应;血糖≥16.7mmol/L时死亡率明显上升[5]。故有效使用胰岛素,控制血糖在正常或轻度升高的范围之内,对病情控制、疾病治疗有重要作用。胰岛素微量泵使用,单一静脉通路给药,避免与其他药物之间配伍禁忌,无静脉推注及输液滴速快慢对进入体内胰岛素剂量的影响,保证体内胰岛素量均衡,预防低血糖反应,根据测出血糖值调整胰岛素剂量更具有科学性,达到最大用药效果和治疗作用。
参考文献
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