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中图分类号:R657.4文献标识码:B文章编号:1005-0515(2011)12-113-01
肝内胆管结石是目前临床上治疗效果较差的外科良性疾病之一。对肝内胆结石患者的危害也较强。严重时常会引起严重的并发症,导致死亡,是临床上导致良性胆道疾病死亡的重要因素之一。肝内胆管结石是指左右肝管以上的结石,疾病发作时常常会因结石的部位、大小、数量以及复杂的解剖位置常常会导致病情复杂,难以开展有效的手术治疗[1]。此外,肝内胆管结石病程长,反复发作,手术难度大,残石率高,给外科治疗带来了挑战。选择能够取尽结石、疗效较高、较合理,能减少残石率、防止复发的手术方法,一直成为外科医生努力和研究的重要方向。本文通过回顾性分析具有完整临床资料的2003年1月至2010年12月来我院就诊的肝内胆管结石患者60例,比较了保守治疗方法、胆总管切开取石术、肝切除术以及肝胆管肠吻合术4种不同治疗方法的长期疗效和并发症情况。现报道如下:
1 一般资料和方法
1.1 一般资料
2003年1月至2010年12月来我院就诊的肝内胆管结石患者160例,其中,男82例,女78例,年龄15-72岁,平均年龄43岁。病程1天-10年。平均病程为3年。其中,有36例患者进行了1次以上的手术治疗,有12例患者进行过2次以上的手术治疗。胆管炎发作的患者有110例。结石部位分布于左外叶患者有40例,占25.0%,左半肝患者有80例,占50.0%,右后叶患者有16例,占10.0%,右半肝患者有24例,占15.0%。
1.2 治疗方法
保守治疗组患者有16例,占10.0%。主要进行非手术治疗,给予口服肝胆结石片治疗,每次7片,每天3次。主要适用于症状较轻或者患者拒绝进行手术的情况。胆总管切开取石术组患者有24例,占15.0%。可经胆总管切开取出结石并联合T管引流来进行,主要适用于患者难以耐受较大的手术的情况。肝切除术组患者有80例,占50.0%。主要进行肝段切除并联合T管引流来进行。肝胆管肠吻合术组患者有40例,占25%。主要进行肝胆管肠吻合口取石,主要用于结石分布广泛的情况。四组患者的年龄、性别等无显著性差异。术后对患者进随访,随访时间为6个月―8年,平均随访时间为4年,全部患者均得到随访。
1.3 疗效评价标准
按以下标准评价治疗肝内胆管结石的临床疗效:(1)优良:保守治疗、手术治疗结束后再无明显的腹痛、呕吐、黄疸、发热等症状;(2)较差:保守治疗、手术治疗结束后腹痛、呕吐、黄疸、发热等症状仍有发作。
1.4 统计学处理方法
对统计学数据采用SPSS 12.0统计软件进行x2检验,检验标准(α=0.05),(P
2 结果
经随访观察,保守治疗组的优良率为50.00%,胆总管切开取石术组的优良率为66.67%,肝切除术组的优良率为93.75%,肝胆管肠吻合术组的优良率为80.00%。手术治疗组的治疗优良率明显优于保守治疗组(P
不同治疗方法疗效比较情况表(例,%)
此外,160例患者中有8例出现死亡,死亡原因多为、急性心肌梗死或呼吸功能衰竭、膈下感染等。有20例患者出现了手术并发症,其中,肝断面胆漏患者有3例,伤口感染患者有14例,腹腔感染患者有3例,均经积极非手术治疗后症状缓和或消失。
3 讨论
肝内胆管结石疾病的临床特点为结石会沿肝内进行病变按胆管树分布,并通常会合并多出胆管的狭窄,而狭窄又极易造成胆汁淤滞,反复的胆道感染,这是结石形成和复发的重要病理因素,严重时还会导致肝纤维化、肝硬化,甚至发展成为胆管癌。对于肝内胆管结石,其治疗的困难之处在于结石无法彻底取净、由于肝内胆管狭窄常会导致胆汁引流不畅、造成结石复发等。单纯的进行胆总管切开取石或联合T管引流不能根本解决问题[2]。术后并发症较多,复发率较高。以上难题常规的取石术难有显著的效果。目前肝叶或肝段切除术是治疗肝内胆管结石的有效、彻底及安全的方法[3],值得临床借鉴和推广。肝切除是以肝段为标准进行严格规则性的切除,可以完整切除病变的胆管及其引流的区域,这样不仅可以清除结石,还可以解除了胆管狭窄问题,保障了胆道的通畅。有效降低了术后并发症,治疗具有较高的优良率。此外,由于肝内胆管结石多伴有肝功能损害及胆道感染,术后极易出现并发症,需要术前预防性应用抗生素,术中严格无菌操作,术后留置腹腔引流管,如果术中能够有胆道镜的配合可以帮助手术医生探明胆管狭窄的部位,有助于提高手术的成功率,更有利于减少术后胆瘘的发生。
此外,尽管肝切除术治疗肝内胆管结石可明显提高疗效,但在临床应用中必须结合临床实际的情况合理选择手术时间,择期手术。在治疗肝内胆管结石时,还要综合综合、灵活运用胆总管切开取石术,肝实质切开取石术等方法,术后还要积极联合消炎利胆的药物进行治疗,才能达到最佳的效果。
参考文献
[摘要] 目的 探究结直肠癌同时性肝转移的外科手术疗效和手术时机的选择。方法 收集自2007年1月—2011年12月期间行同时性手术的结直肠癌伴同时性肝转移患者共37例的临床及预后资料,另选取同期内行异时性手术的25例患者的临床资料为对照组。回顾性分析两组患者的临床资料,对比手术效果和术后生存率。结果 两组患者年龄、性别、肝转移瘤直径、转移瘤数目、转移瘤分布、原发肿瘤部位等临床指标比较无统计学意义(P>0.05) 。同时性手术组1、3、5 年累积生存率为78.4%、37.8% 和10.8%;异时性手术组患者1、3、5 年累积生存率为76.0%、36.0%和12.0%。两组差异无统计学意义( P>0.05)。结论 结直肠癌肝转移患者行同期手术与分期手术术后生存率相仿,术后并发症发生率无明显增加,对于能耐受手术的患者尽量考虑同期手术治疗。
[
关键词 ] 结直肠癌肝转移; 同时性切除
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2014)08(c)-0105-02
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,近年来在我国呈逐年上升趋势。据文献[1-2]报道,大约40%~50%结直肠癌患者并发肝转移,在确诊时有约15%~25%患者同时存在肝转移。手术治疗仍是目前治疗结直肠癌肝转移安全有效的治疗方法,但对于选择同期肝切除抑或分期肝切除一直存在争议。我们回顾性分析xx医院行手术治疗的结直肠癌同时性肝转移患者42例,结合临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月—2011年12月在我院行手术治疗的结直肠癌同时肝转移病例62例。所有患者术前均经肠镜及活检病理、腹部B超或腹部CT确诊。其中男性35例,女性27例;年龄27~78(53.4±8.3)岁;结肠癌患者41例,直肠癌患者21例。其中同期行手术切除者(同时手术组) 37例,男20例,女17例;平均年龄52.5岁。行分期手术者(异时手术组)25例,男15例,女10例;平均年龄54.4岁;分期手术间隔平均2.5个月(1~6月)。2组患者临床指标对比见表1。
1.2 结直肠癌手术术式
同时手术组37例包括右半结肠切除术13例,横结肠切除术9例,左半结肠切除术3例,Dixon 手术10例,Miles 手术2例。异时手术组25例包括右半结肠切除术9例,横结肠切除术3例,左半结肠切除术6例,Dixon 手术5例,Miles手术2例。
1.3 肝转移瘤切除方式
62例肝切除方式包括右半肝切除9例,左半肝切除术7例,肝右叶或左叶规则切除术5例,肝不规则切除术9例,肿瘤局部切除32例。
1.4 统计学方法
所有统计分析通过软件spss 18.0 来实现。两组临床资料中,计量资料和计数资料指标对比分别采用t 检验和χ2 检验。两组生存分析采用kaplan-meier 方法及log-rank 检验。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组患者的性别、年龄、肝转移瘤直径、转移瘤数目、转移瘤分布、术前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分级比较均无显著意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本组患者随访时间从2008年1月—2013年12月。同时手术组术后l、3、5 年累积生存率分别为78.4%、37.8% 和10.8%;异时手术组生存期从结直肠原发病灶手术之日算起,术后1、3、5年生存率分别为76.0%、36.0%和12.0%,两组之间比较无明显差异(P>0.05),见表2 。
3 讨论
大约40%~50%的结直肠癌患者并发肝脏转移,约15%~25%患者确诊时同时存在肝脏转移。结直肠癌同时性肝转移有更为恶性的生物学行为,预后较差,未行手术治疗的肝转移患者中位生存期仅6~12个月,因此伴发肝转移严重影响结直肠癌预后[3]。虽然结直肠癌肝转移患者仅10%~20%的患者能接受联合切除肝转移手术,但有研究显示根治术后5年生存率可达35%~58%[4]。但对于结直肠癌同时性肝转移切除术的手术时机和方式尚无定论。主张同时性手术的学者认为:同期手术不仅可避免观察期延迟致肿瘤进展而无法手术,还可避免再次手术的痛苦。而主张分期手术的学者认为:同期手术相对复杂,手术时间较长,创伤较大,导致术后并发症发生的概率更高;应一期切除原发结直肠癌灶,观察3~6个月,同时化疗控制肿瘤进展,其后再分期切除肝转移灶,以确保手术的安全及发现可能存在隐匿的小病灶。随着围手术期水平的提高,麻醉技术及术中B超的应用,近年来很多研究[5-8]表明同时性手术和异时性手术的患者术后病死率及围手术期并发症发生率无明显差异,同时性手术被认为是安全可行的。而且同时性手术不但大大提高了患者的生活质量,减少手术费用,而且大大避免二次手术打击引起的免疫抑制,降低肿瘤进展及转移的风险。本研究回顾性分析了同时性手术组和异时性手术组62例患者,两组1、3、5 年累积生存率分别为78.4%、37.8% 和10.8%,76.0%、36.0%和12.0%,无统计学差异,这与文献报道[3-4]相符。
同时性手术的创伤大,增大切口感染的可能性,因此对患者的手术耐受力要求较高。我们总结的经验有以下几点:①术前术后改善患者的营养状况,积极行保肝及营养支持治疗,利于患者术后恢复;②先行肝脏转移瘤切除,再行结直肠癌灶切除,可明显减少对上腹部切口的污染,并且不会影响肠道吻合口血供而对术后愈合造成不利影响。本研究中37例同时性手术患者,均未发生吻合口瘘;③有国内学者[2]提出行同时性手术的适应症为:结直肠癌能根治性切除;转移灶小于3个,肝切除量小于50%;能在原发灶的同一切口或适当延长可同时完成肠切除及肝肿瘤切除。另外,直肠癌患者可利用腹正中切口或联合右肋缘下切口,较满意暴露术野,并未增加手术并发症的风险,可考虑行同时性切除。
总之,本次研究表明同时性手术与异时性手术组的生存率相较无显著差异,同期手术不增加术后并发症发生率[7-12],而且异时性手术二期手术通常在术后3~6 个月,同时性手术可避免观察期延迟致肿瘤进展或转移而无法手术,所以在恰当把握手术指征的前提下,对于手术耐受力较好的结直肠癌同时性肝转移患者,应尽量采取同期手术。
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参考文献]
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以南陵县为例,我县现有耕地49.2万亩,复种面积约80万亩,种植作物主要有水稻、小麦、油菜等,全年秸秆总量约36万吨。为积极响应国家有关秸秆禁烧的禁令,切实稳妥地推进秸秆的综合利用,我县近两年主要做法是:
1 利用国家农机购置补贴资金扶持秸秆综合利用机具发展
近2年,县农机局把秸秆打捆机、秸秆粉碎还田机、反转灭茬旋耕机列为优先补贴机具,不受补贴资金额度的限制。截止2015年底,我县秸秆打捆机总数达14台,秸秆粉碎还田机达5台,反转灭茬机达350台,有利于秸秆还田作业的大中型拖拉机达789台。这些农业机械的推广应用,为促进秸秆回收和秸秆还田作业,为在全县严格落实秸秆禁烧禁令提供强有力的物质装备保障。据统计,全年实施机械化秸秆回收作业约2万亩,实施机械化秸秆粉碎还田作业约70万亩。全县未发生一起因不能实施秸秆还田作业耽误农时而燃烧秸秆的事件。
2 加强宣传,层层负责,扎实推进秸秆禁烧工作
我县的秸秆禁烧工作从2014年开始就确立了“疏、堵并举”的工作方针。“堵”的一手由县、镇、村、组层层签订责任状,实行网格化24小时监控;秸秆禁烧宣传车在收获季节密集巡逻,向广大农民朋友宣传环保知识和相关法律法规及政策,宣传燃烧秸秆的危害及秸秆综合利用的好处,做到宣传进村到户,责任监管到人,对农民实行奖罚分明。对不烧秸秆的农民,兑现12元/亩的国家禁烧奖励金,各镇还列有专项资金予以奖励;对农民燃烧秸秆的,一经发现查实,给予相应处罚,使农民不敢烧。县农委根据县政府的统一部署安排,从一开始就参与全县秸秆禁烧和综合利用工作,由农机局和农技中心负责,主要为秸秆的综合利用提供技术支撑,即负责“疏”方面的工作,并为此积极探索秸秆综合利用路径。
3 开展技术示范,促进秸秆的综合利用
禁止农民燃烧秸秆,要做到堵疏结合。在做好“堵”的工作同时,更重要的是探索“疏”的技术路径,拓展秸秆综合利用渠道,使农民由不敢烧逐渐转变为不想烧、不愿烧,这项任务责无旁贷地落在了农业部门。县农委为此成立了秸秆禁烧工作组,抽调技术人员开展相关工作试验示范。在秸秆禁烧的前提下,探索农机与农艺相融合的机械化秸秆综合利用技术方案。2年来,农业部门与相关合作社合作,引进了多种型号秸秆打捆机、秸秆破碎机、反转灭茬旋耕机、组合8铧埋茬翻耕犁等新型秸秆回收、还田作业机械;建议给全县联合收割机加装秸秆破碎器实施政府补助(纵轴流收割机安装秸秆破碎器的,补助3000元/台,横轴流收割机安装秸秆破碎器的,补助1600元/台),共补助安装了500台;建议在目前阶段以推广实施机械化秸秆还田为主要措施,以机械化秸秆回收为补充。目前,由于秸秆收集难、存储难、成本高、消化渠道有限的瓶颈尚未突破,秸秆回收只能根据需要和可能,量力而行发展,避免了盲目发展秸秆回收机械造成农民投资浪费、实效不佳的窘境。在技术路线上,我们结合省农机化产业发展项目实施,分别在籍山、许镇、三里、烟墩等镇共建立了4个示范点,区别情况,分类指导:
3.1 “双季稻”种植模式的秸秆综合利用技术路径。早稻收获:由安装秸秆破碎器的联合收割机作业,留茬小于15cm并抛洒均匀 耕作平整:采用普通旋耕机、反转灭茬旋耕机、组合翻耕犁加耙等农机具进行翻耕平整地,实行浅水作业 晚稻种植:采用机插秧、机直播、人工抛秧、人工撒播等多种种植方式做对比试验 田间管理。
3.2 “麦-稻”种植模式的秸秆综合利用技术路径。小麦收割: 由安装秸秆破碎器的联合收割机作业,留茬小于15cm并抛洒均匀 耕作平整:采用普通旋耕机、反转灭茬旋耕机、组合翻耕犁加耙等农具进行翻耕平整作业,可实行旱耕或浅水作业。 水稻种植:采用机插秧、机直播、人工抛秧、人工撒播等多种种植方式做对比试验。 田间管理。
3.3 “水稻-小麦”种植模式的秸秆综合利用技术路径。 水稻收割:由安装秸秆破碎器的联合收割机作业,留茬小于15cm并抛洒均匀 小麦播种 开沟覆盖 田间管理。
2年来,我们采取政策扶持和技术示范引导的举措促进了秸秆机械化综合利用,形成了符合我县目前农业生产实际的秸秆综合利用技术路线,发展了适度规模的秸秆综合利用装备,为我县有效落实秸秆禁烧禁令打下了坚实的基础。
4 现状及市场前景分析
4.1 秸秆打捆回收现状
4.1.1收集难。由于农户种植的农作物品种多样,农作物成熟期不一致,导致收获期不一致,秸秆打捆工作面广但回收量少,回收效率低。据了解,回收直接成本为30元/亩,按每亩回收秸秆500斤计算,即120元/吨。
4.1.2运输难。农田分布农村各地,受道路限制,运输车辆在有些地方不能停靠作业地旁,打捆好的秸秆要耗费大量人力、物力转运,导致运输成本增加。据了解,运输直接成本为2元/吨公里。
4.1.3储存难。由于秸秆回收具有季节性,短期内回收大量秸秆以后,需大量场地储存,且秸秆储存时间过久宜霉烂,就是企业回收后也面临同样问题。
4.1.4处理难。目前秸秆回收再利用的途径主要是电厂作辅助燃料用、企业加工后作商品饲料或燃料、纸厂作造纸原料等,消化渠道有限,且这类企业要么收购意愿不高(秸秆燃烧热效比低),要么分布不均或较少,需求量有限。据了解,稻秆180元/吨,麦秆300元/吨。
根据上述数据计算,以运输30公里5吨为例,回收秸秆直接成本为:120×5+2×5×30=900元;5吨秸秆卖价:稻秆180元/吨×5=900元,麦秆300元/吨×5=1500元。去除机械折旧费,几乎无利可图,甚至亏损。
中图分类号:TH45
前言
在石油化工行业应用螺杆式压缩机生产过程中会出现各种程度不同的各种故障和问题,需要我们提高对螺杆式压缩机的原理和性能的认识,提高我们对螺杆式压缩机的运行规律和故障机理的了解,在应用方面操作者及时对压缩机的故障进行诊断和分析,不断地积累经验和提高技术水平。
一、螺杆式压缩机简介
1.1 螺杆式压缩机工作原理
螺杆式压缩机工的工作过程分为吸气、密封及输送、压缩、排气4个过程。通过进气过滤器吸入周围的空气,使之进入压缩主机内,阴阳转子通过啮合运动来改变主机内的容积,同时腔内不断喷油、和冷却螺杆,由此产生了受热后的油气混合物。升温升压后的油气混合物通过排气单向阀进入油气分离器,主机腔内大多数的油在油气分离器内与压缩空气进行分离,然后经冷却后回到主机循环利用。当油气分离器内空气达到所需最低压力时,最小压力阀开启,高温的压缩空气进入冷却器冷却后,即得到了我们所需的压缩空气。
1.2 螺杆式压缩机的优缺点
主要优点:(1)可靠性高。压缩机零部件少,没有易损件,因而它运转可靠,寿命长,大修间隔期长。(2)操作维护方便。螺杆压缩机自动化程度高,操作人员不必经过长时间的专业培训,可实现无人值守运转。(3)适应性强。具有强制输气的特点,容积流量几乎不受排气压力的影响,适用于多种工质。(4)多相混输。螺杆压缩机的转子齿面间实际上留有间隙,因而能耐液体冲击,可输送含液气体、含粉尘气体、易聚合气体等。
主要缺点:(1)能耗高。由于其具有较强的平衡性,能高速运转,因此功耗相对稍高。(2)造价高维修费用大。长期运转后螺杆间隙会变大,定期修复或更换费用较大。(3)不能用于高压场合。由于受到转子刚度和轴承寿命等方面的限制,螺杆压缩机只能用于中、低压范围。
二、螺杆式压缩机常见故障及解决方法
2.1 压缩机不加载
故障原因分析:(1)管路上压力超过额定负荷压力,压力调节器断开。(2)最小压力阀失灵,加载时不动作,高温压缩空气无法进入冷却器。(3)分离器与卸荷阀间的控制管路上有泄漏,检查管路及连接处,若有泄漏则需修补。
解决方法:若气源压力超出额定压力,此时不必采取措施,管路上的压力低于压力调节器加载(位)压时,压缩机会自动加载。若最小压力阀失灵,拆下检查,必要时更换。如果分离器与卸荷阀间的控制管路上有泄漏,检查管路及连接处,若有泄漏则需修补。
2.2 油路阻塞、喷油不足以及油过滤器与油分离器元件寿命短、运行温度偏高。
故障原因分析:螺杆式压缩机均采用冷却油封闭循环,长时间处于较高温度下运行,故可能出现不同程度的油品积炭、积垢、酸化等变质现象。由于积炭等原因,就可能导致油路元件的电磁阀、温控阀损坏,油路阻塞,换热效果不佳等故障。
解决办法:进行油路系统保养,更换油、空滤、油滤、油分元件,如为水冷机型,应用水垢清洗剂浸泡水路系统。油路清洗时应采用积炭清洗剂,首先确保排出足够的压缩机油以便把油加入到储存箱内。然后连续运行压缩机40到60h。为了防止悬浮污染物的再沉积,当油还是热的时候,要彻底排掉压缩机内的油,才能取得最佳的效果。
2.3 压缩机油劣化,换油周期缩短
故障原因分析:机房环境差,空气含尘量大。运行中空压机频繁出现油劣化,过滤器堵塞等故障,换油周期缩短,运行维护成本大大增加。
解决方法:(1)正确选择油,建立完善的空压机油采购、检验、验收管理制度。(2)确定合适的供油量。若油供给过多,则易形成积碳。然而也不能过少,供油过少,缸体、转子不良,容易烧缸。(3)建立经检查和清扫为主的小修周期。
2.4 主机排气温度过高
故障原因分析及解决方法:若机房温度在许可的范围内,油位是在正常状态,首先确认机器测温元件是否有故障,可以用另外的测温仪器进行校对,如果确认测温元件无问题,然后检查油冷却器进出口的温差,正常在5~8℃之间。温度如果大于此范围,说明机油流量不足,油路有堵塞,或温控阀未完全开启,需要检查机油滤清器。如果以上方式未能解决,就要考虑油路是否有异物堵塞。
如果温差小于正常范围,可能是散热不良,检查水冷机是否进水量不足,进水水温是否过高,水路部分是否冷却器结水垢,油路部分是否冷却机内有油垢,检查散热器是否太脏,散热器内是否有油垢,散热风扇是否异常等。如果温差在正常范围,机器依然高温,说明机头的发热量超出正常范围,应检查是否超压运行,是否油品不对,是否油质老化,是否机头轴承问题甚至端面摩擦。
2.5 排气压力过低(气量过低)
故障原因分析及解决方法:(1)检查“分离前”和“分离后”二位手动阀及压力表是否漏气,如果漏气,更换手动阀或排除泄漏故障;(2)检查调节电磁阀是否漏气,如果是漏气,排除故障;如必要则更换调节电磁阀;(3)检查管路有无泄漏。如果有,需排除泄漏点;(4)检查蝶阀是否全部打开。如果是,检查蝶阀机构及电磁阀;检查电磁阀是否漏气,如果是,查明原因有必要更换电磁阀;(5)检查调节器工作是否正常,如有问题需重新更换电磁阀或重新调整压力开关;检查压力开关上下限是否正常,如果是,需重新调整压力开关,如必要则更换
2.6 排气温度过高
故障原因分析及解决方法:(1)检查是否超过规定的环境温度及排气压力,如是,调整到规定的环境温度或排气压力下;检查油是否清洁及油位是否正常,如是,更换油或补足油量;检查油牌号是否正确,如是,更换正确牌号的油。(2)风扇风量是否降低,如是,检查风扇电机转速、排气口是否堵塞;检查后冷却器外表是否清洁,清洗冷却器外表面。(3)检查环境对机组进风及排风有无影响,如是,排除外来因素保证机组通风正常。(4)检查温控阀元件是否损坏,如是,更换元件;检查电磁阀、电磁线圈是否损坏;检查电磁阀膜片是否损坏,如是,更换线圈和膜片。(5)更换油过滤器芯。
2.7 压缩机耗油量高
故障原因分析及解决方法如下:(1)疏水阀排出的冷凝水含油量是否大,如是,检查机组内泄漏点并予以排除;检查压缩机油位是否偏高,如是,降低油位;(2)最小压力阀开启压力是否正常,如是,排除故障,有必要更换阀门;检查回油管是否堵塞,如是,清洗或更换回油管;(3)更换油分离器芯子。
2.8 螺杆式压缩机出气口跑油