医院质控科工作范文

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一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：张丽华

组员：张桂珍、尤从香、陈芳

三、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：尤从香

2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：张桂珍

3、护理规章制度落实、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：张丽华

4、病员意见调查、出院随访、常用药品和物质管理：陈芳

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化

护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

医院科室护理质控工作计划二1、成立科室护理质控小组，质控人员对基础护理、专科护 理、消毒隔离、急救药品等定时进行检查和分析

2、每周进行护理行政查房，尤其对重点病人管理、分级护 理、精神病行为的安全管理等进行重点检查，发现问题及时 分析原因、整改后进行评价。

3、责任护士及护士长每周跟科主任或主诊医生至少查房一 次，以及时发现护理隐患。

4、每月召开科室质控小组会议和护士会议，对科室自查和 护理部检查发现的问题进行分析整改

5、组织科内护士进行应急模拟演练与考核，使护士提高应 急能力，提高抢救质量

6、加强对低年资护士、轮转护士的带教与考核，按时完成 培训计划，以提高护士的专业水平

7、不断督促保洁工搞好病人卫生，加强对护工、保洁工精 神科知识的教育，提供他们对精神科安全管理的认识。

8、不断了解病人及家属对护理工作的满意度，出院后进行 电话回访。每月召开工休座谈会，收集病人的意见和建议， 及时反馈讨论整改。

精神科

20**年1月10日

年护理质控计划

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部工作计划，制定护理质控计划以保证护理质量持续改进:

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护士长－全体护士的二级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施

安全预警管理。

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写等。

（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 、继续实行以护士长---科室质控员的二级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的。整改效果追踪

3、成立危重病护理抢救小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。

5、完善护理质控制度、职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

目的

目标

成立质控小组

工作职责

健全规章制度1、核心制度2、重点

全面质量管理人员准入岗前培训，三基培训 质量控制双向反馈评价

绩效考核

一完善质控体系

二、修订质量标准及持续改进记录表

三、制定质控目标：

1、基础护理合格率90%

2、差错事故0

3、压疮发生率0

4、满意度80%

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【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0044-01

病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益[2]。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。

1 病历内涵质量存在的主要问题

1.1 少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。

1.2 个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。

1.3 病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。

1.4 上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。

1.5 病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。

1.6 病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。

1.7 对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。

1.8 治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。

1.9 危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。

2加强环节质控，提升病案内涵质量

2.1 重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统， 使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

2.2 建立健全病案质控网络体系

2.2.1 建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。

2.2.2 充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。

2.3 采取有效的环节质控方法

各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。

2.4 信息反馈及效果评价

2.4.1 各质控员按《病历书写基本规范》对运行病历进行逐份质控，发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师，要求及时改正，并将缺陷记录在登记本上，每月汇总后报质控科，质控科根据缺陷结果，给相关职能部门下持续改进通知书，由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实，并将持续整改反馈至质量管理科，以便进行追踪检查。

2.4.2 质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上公示。

3 完善病案质控奖惩制度

3.1 医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%，每超过1%，扣质控员30元。

3.2 质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。

3.3 医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。

4 结语

病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。

篇3

我们每年有计划地、定期地、分批分期地对全院各质控组的成员进行学习培训，培训内容包括：卫生部制定的院感管理方面的各项要求；我院出台与之配套的各项工作制度、质量标准、考核方法；“职业防护”和“消毒知识讲座”。对重点科室加强了专科消毒隔离的理论和技能的学习和培训，以提高质控组成员在医疗护理管理过程中的专业知识和管理能力。我们采取的方法是：培训-考核-再培训-再考核的方法，培训过程一定要掌握循序渐进的原则，不可操之过急，一次培训的内容过多，会让大家一时难以接收，可能还会产生逆反或抵触心理；待前期的培训内容经考核掌握后再安排下一轮的培训，这样有利于工作的开展。

2 建立相对稳定的院感管理一级组织

要使医院感染管理规范化，在选定质控组成员时一定要注意选择那些业务能力强，对工作有着高度的责任心和使命感并且乐意从事兼职工作的业务骨干来充实院感管理队伍。质控组成员首先要加强对自身的学习，提高自身的业务能力和综合素质；其次还要不厌其烦地向所在科室成员进行医院感染管理工作的重要性和迫切性以及相关制度和规定的学习培训和考核，既要得到群众的理解和支持，又要监督考核日常工作的执行和落实情况。个别质控组成员既怕工作不到位受上级领导的批评，又怕工作太尽职而得罪周围的人。因此，工作压力相对较大，个别人不安心此项兼职工作。院感办在实施管理过程中一定要对基层组织的工作给予以强有力的支持，还要求科室负责人要积极支持质控成员的工作，每年由科室评选出优秀的质控组成员予以一定形式的奖励和表彰，这样做可起到一定的激励作用，对工作的开展很有益处。因为基层管理队伍的建设、稳定、提高、敬业是控制医院感染的核心力量，这种力量是不容忽视的。

3 提高科室的自我管理水平和工作的自律性

3．1 制订并落实工作计划 院感办把院感管理年、季、月工作计划、重点及实施办法向全院颁布，科室质控组根据院感办的工作计划，结合本科室的工作特点安排相应的具体工作，每周对本科室的院感管理工作进行质控检查并做好记录。工作的方式方法和时间（季、月内）安排不受具体限制。每季度院感办对质控组的工作情况进行检查考核。做到了院科两级院感质控组织年有计划、季有重点、月周有安排并对存在问题的改进措施做好客观真实的记录，从而使各项工作均能按计划有目的、有重点的实施落实。这样做使质控组的自我管理、自我约束的意识增强，自我发展和自我实现的欲望得到了重视和满足，可充分发挥各质控组工作的主动性、积极性和创造性，提高质控组成员主人翁的意识和工作所带来的成就感。

3．2 制定质控组的考核标准 将质控组及成员应履行的职责按照卫生部的要求给予明确的规定，并依据考核标准要求，质控组每周要对科室院感工作进行自查，感染办每季度对质控组工作情况进行全面的检查和考核评分，分数直接与科室绩效工资挂钩。在每季度组织召开的院感管理委员会、质控组工作会议中，分析讨论院感工作中存在的问题和解决的办法。真正做到了医院感染管理院科两级质控的目的。并利用经济杠杆使院感控制管理工作能够得到贯彻落实，工作质量和医疗水平得到了保证。

3．3 制订应急措施 为避免院内感染暴发流行的事件发生，院感办制订了相应的应急预案，同时要求各科室根据本科可能出现的院内感染流行的病种制订出控制院内感染流行的应急措施。这样可以保证突发事件到来时措手不及的现象发生，真正做到防患于未然。

4 院感办与科室院感质控组织平等相待，提供人性化管理

感控科人员要多注意与基层管理者的沟通，以缩短彼此间的距离，增进彼此间的亲和力，因为院感工作的贯彻和落实全部有赖于科室质控组织，对今后工作的可持续性改进也很有益处，这样做既突出了规章制度的严肃性，又体现了人性化管理的一面，把管理者的真情融入到管理工作中。

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加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《三级中医医院评审标准（版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。

二、主要工作任务和措施

（一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。

（二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。

（三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。

（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。

（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。

（六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

（七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。

（八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。

（九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。

（十）加强门急诊、医技部门的质控工作。

质控科

二〇一二年十一月二日

附：市中医医院医疗质量管理控制目标

一、发挥中医药特色优势相关指标。

1、中医入出院诊断符合率≥95%；

2、中医疾病诊断准确率≥95%；

3、辨证论治优良率≥90%；

4、中成药辨证使用率≥90%；

5、病房中医治疗率≥70%；

6、急诊应用中医诊疗技术≥3项；

7、开展中医诊疗技术项目数≥22种；

8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；

9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；

10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

二、其他质量管理指标

1、出院者平均住院日≤21天；

2、病床使用率≥90%；

3、住院病人治愈好转率≥90%；

4、清洁手术切口感染率≤1.5%；

5、清洁手术切口甲级愈合率≥97%；

6、医院感染现患率≤10%；

7、医院感染现患调查实查率≥96%；

8、住院病人抗菌药物使用率≤60%；

9、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；

10、清洁手术（手术时间≤2小时）抗菌药物使用率≤30%；

11、药品收入占业务收入比例≤45%；

12、法定传染病报告率100%；

13、成份输血率≥85%；

14、输血适应证合格率≥90%；

15、甲级病历率≥90%；

16、处方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；

18、急救物品完好率100%；

19、院内急会诊到位时间≤10分钟；

20、急诊留观时间≤48小时；

21、大型光机检查阳性率≥70%；

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1 对质控的正确认识

近年来,通过开展质量控制,我们深深地感到,过去在质量控制方面存在有三个误区:一是认为开展质控浪费试剂,增加成本;二是认为质控工作是检验科的事情,忽视临床科室的作用;三是认为质控即参加室间质量评价,忽视开展室内质控。这些对质量控制的片面认识,导致了质控工作不能很好地、深入地开展。

实验室质量控制是一种包括患者、临床、实验室均参与在内的全面质量保证过程,任何一个环节出了问题,都不可能保证实验室结果的准确可靠,所以在抓实验室质量的同时,也不能忽视患者和临床科室对质量影响的作用,要加强对患者的管理和对医生、护士的质控知识的宣传,共同提高检验质量检验科作为质量控制的中心环节,要认真地坚持做好室内质控,确保参加室间质评活动的效果,达到真正提高临床检验质量的目的。当然,开展质量控制工作要有一定的投入,如果标本量不大,相对来说质量控制对成本的影响较大,或许还会造成很大的浪费,但试想,如果通过质控提高了检验质量,提高了患者首诊合格率,减少了误诊,减少了转院,促进了医疗质量的提高,有利于保护患者的利益和提高医院的社会效益,不正是我们所希望的吗?开展质量控制是医学检验发展的必然趋势,可能在不久的将来,我们国家将要对临床检验管理立法,质控当然是一个必不可少的内容,所以,我们从现在起应该更新对质控的认识,重视质控工作的开展。

2如何有效开展质控

当今临床检验的质量控制已不再是70年代以前的传统的经验控制,而是依靠一系列的复杂的科学理论指导下的科学控制。对于如何做好质控工作,提出以下建议:1)多途径培训人员:医院检验人员大多未经系统正规理论培训,质控知识存存空白点_急需讲行人才培训_培训的内客应包括提高对质量控制工作的重要性认识,使他们能够自觉地参与到质量控制工作中来,开展系统的质控理论和技术的培训。为增强培训效果,可采取自学、互学、参加学习班及在实践中摸索提高等多种方式和途径进行。2)很抓实验室的基础管理:一个实验室质量受到多种因素影响,除要有强烈事业心,高质量的检验人员外,还要健全实验室的各项规章制度和严格各项操作规程,对影响质量的各个环节都要进行质量控制,如实验室用水试剂质量、实验室的布局、环境、玻璃器械的清洁程度、正确的计量、仪器设备的工作状态、实验方法的选择等等,都会直接影响质量控制的全过程,只有将这些基础工作做好,质量的提高才会有所保证。3)从常规工作入手抓质控:首先抓常规工作的质控,如血红蛋白、血细胞计数质控及常规生化质控等等。这样质控的内容就丰富了,质控工作就有事可做了,也是真正把质控工作落到了实处。4)坚持正确的参控程序,参加室间质量评论价,实验室质控包括预防性和回顾性质控回顾性质控可分为以下五个阶段进行:1) OCV(最佳条件下的变异);2)RCV(常规条件下的变异);.RCVU(常规条件下未知值血清测定的变异);匹患者结果的统计;cEQAc室间质量评价)。前四个阶段属室内质控,它是室间质量评价的前提和基础,必须首先认真抓好。从一些医院室间质评回报结果看,大部分基层医院成绩不理想或不稳定,主要原因就是没有坚持正确的质控程序,室内质控的基础工作没有做好。只有踏踏实实地做好室内质控,一切准备工作成熟的情况下,适时参加室间质评,质评成绩才会稳步提高,达到预期效果。5)正确对待室间质评,及时分析总结质评结果:每次室间质评都是对实验工作的一次综合考核,它是实验室精确度的具体反映,对于室间质评回报表要及时组织有关人员学习,总结分析成功的经验和失败的教训,并制定出相应的整改措施,为下一次参加质评积累经验.促进检验质量不断提高。

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【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0301-01

护理质控工作是护理工作的核心，目的是提高护理工作的质量，进而提高患者满意度、认可度，以提升医院的竞争实力。而护理质控工作所面对的是临床中方方面面的护理细节。细节对于企业就是创造机遇、财富，而细节对于护理就是无处不在的关注，从患者及护士生理到心理，从规章制度及流程制定，到工作质量提高。质量将是医院护理管理的主旋律，1%的错可造成100%的失败[1]。

护理质控工作的关键是对细节的管理，那什么是细节管理，细节管理在质控工作中的重要性体现在哪儿，我有以下几点看法和大家分享。

1细节管理量化标准的执行程度体现了科内护理质控工作的水平

所谓细节管理即是把一整套流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成最初定下来的所有细节。细节管理虽着眼于细微末节，但却是完成全盘的有效保证。细节管理的第一要务当然是要建立细节管理的目标，对细节的量化和要求是重视细节、完善细节的表现[2]。

1.1 肾内科细节管理量化现状

我科已把护理工作中的每个环节上的细节问题进行了量化，形成了各种标准、规章制度，而且这些细节管理的标准还在不断补充、改进，如在以前工作中，护士往往偏重于按部就班地完成日常工作程序，如床边的交接班、晨间护理、完成各项治疗、观察病情、心理护理等等，易造成“以工作为中心”，而难以体现“以病人为中心”的理念。为加强病人护理的每一环节的细节管理，建立了诸如，入院病人接待流程、出院病人流程、专科仪器流程、专科技术流程、专科急救处理流程，等一系列质量标准和工作流程，组织科内人员共同讨论，并装订成册。统一专柜存放，便于取用。使护士的细节管理有规可循，护理工作围绕病人进行，大大提升了优质护理服务的内涵。科内建立无惩罚主动上报护理缺陷，对于未主动上报者，一经发现，必须严惩。

1.2 重在执行

如果我们全员都严格按照制度、标准执行，我们的护理质量就会稳步提高，反之大部分的护理事故都是忽视这些细节管理的标准，不按标准执行的结果。所以我们质控组对医院每一个细节管理的制度、标准在科内应进行认真学习、严格执行和督查，这是我们科室内质控工作的根本。

2细节管理的再造有助于质控工作的具体落实

每个科室都有其专科特点，一项项护理细节都不尽相同，每一件工作会出现的失误和隐患也肯定会有差别，我认为我们质控组应根据科室内具体情况，对院护理标准进行必要性的再造。

2.1 对大标准细化，具体化，如我科根据血透病人透析上午不在科的情况，便制定了长期医嘱每日两次查对制度，而按常规只需查对一次。

2.2 对未涉及到的质量问题进行补充、完善。“如在中夜班值班的时候，常常因护士在病房护理病人而出现护士站暂时无人的现象，为弥补这一细节，我们可以制作‘值班护士在病房请稍候’的卡片放置在护士站，就起到了告知的作用”；在治疗室、换药室最醒目的地方悬挂“你查对了吗？”，“今天的工作你完成了吗？”；又如“病房护士每天要接听无数个电话，接待无数个来访者，若处理不当，不仅耽误工作，也影响医院的形象。因此，我们可以制定接听电话的语言规范，统一要求，提升病区形象” 。 并制定了首接待负责制，及首接听负责制。只有对现有护理工作进行不断改进，才会让护理质控工作落到实处，才能真正提高我们的护理质量。

3细节管理的自我评估对护理质控工作的长远影响

3.1 细节管理说到底是每一个人对自我行为、素质、素养的管理，细节管理的评估就是对自我行为的反思、总结，以达到内省、规范、改进的目的，是细节管理中行之有效的办法。

3.2 科室内质控工作的细节管理的自查、评估与评价

科室内质控工作中的自查反馈就是如此，我认为其着眼点不应只是常规工作的老生常谈，还是---易错环节（如输液、输血、注射、各种过敏试验）、重点时间段（如节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时间）、重点人员（一是年轻经验少的护士，二是危重、特殊患者）的细节的关注、反思、改进；更是----科内护理人员好的经验的传递，好的行为习惯的互相影响，好的人格素养的相互熏陶。这样才会让质控的意识深深扎根在每一个护理人员心里。

当然质控工作中细节管理的自查和评估，其方式和方法是多样的书面、口头、集体、分散依情况而定，要养成习惯，形成制度，这样我们才能有效应对护理质控工作中突发、疑难问题，保证护理质控工作长期、有效的开展。

为了使护理质量不断改进和完善，加强定期评价细节管理具有积极的意义，在护理质量管理中要以患者为中心，坚持做到温馨服务，在晨会中要经常评选出护理人员的榜样充分调动护理人员工作的目标性。以从根本上提高工作质量[3]。

4全面的细节管理促就“完美质控”

追求完美质控，其实就是一句话---“让患者满意”，据报道，如果1个消费者对某产品或服务的质量满意，会告诉另外6个人，如果不满意则会告诉22人。“让患者满意”实则关系到医院声誉和效益。

5总结

患者的满意度从某种程度上也反映了护理工作的质量和水平。护理工作不仅是完成好本职工作的问题，也不仅仅是行动和语言，还表现在一个眼神，一个微笑，虽然都是微不足道的小事，有时病人甚至连看也没有看到，但是一旦被痛苦中的病人感受到，也许将终身难忘，也许正是护士的眼神让他鼓足了生存的勇气，正是护士的眼神让他看到了平等和尊重，让他感觉到了社会的和谐。平凡的护理工作正是靠着这一个个细节而完成。所以，如果忽视了某一个细节，都可能造成工作上的被动，而事后无论做多少工作，都难以弥补。

护理学创始人南丁格尔曾指出“护理本身就是一项最精细的艺术”，中国的古训也曾这样说“天下难事必做于易，天下大事必做于细”我们的护理工作看似简单，做好却不容易，虽都是小事，但稍有不慎就关乎患者的健康和生命安全。所以全面做好自身细节管理，追求完美质控，让每一位患者满意是我们每一个护理工作者应追求的目标。

参考文献

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(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

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1.1一般资料：我院从2015年1开始实施创新危急值管理，为探究其应用效果，本研究随机选取了1000例于2014年1月至12月入诊我院的患者，设为A组，另随机选取2015年1月至12月入诊我院的患者1000例设为B组，所有患者均来自不同科室不同月份，且患者均接受超过3天的住院治疗。A组患者男477例，女523例，内科572例，外科428例；B组患者男462例，女538例，内科562例，外科438例。两组患者以上资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。1.2方法：2014年度进行常规危急值管理办法，在检验以及检查报告中发现危急值时，医技科室电话告知相关科室，相关临床科室必须对这些危急值进行登记和处理，医务科每月对全院危急值登记和处理情况进行检查，检查后予以全院公示。2015年1月开始实施创新危急值管理办法，实行院科两级质控管理，具体如下：①科室：科级质控员全面检查当日危急值登记和处理情况，查到未登记或处理的危急值应及时反馈给责任医师，督促其整改并在电脑中标识红色，而危急值已处理的标记为绿色，科级质控员未抽查到的危急值为黄色；②质控科：院级质控员负责抽查每个临床科室科级质控员，质控的危急值和未质控的危急值，同时院级质控员也应提醒责任医师尽快登记和处理危急值，若当日仍不处理则当月对其进行经济处罚并全院通报，一年中累计两次则取消其年终评先评优，一年中累计三次则延迟其职称晋升一年；③奖惩制度：院级质控员对于科级质控员的工作进行每月考核并根据考核情况发放质控补助。科级质控员一个月中一次质控工作漏查一项危急值或不提醒责任医师，则扣总质控补助的10%，最低发放质控补助的60%，同时视为科级质控工作考核不合格，一年中累计两次考核不合格则取消其科级质控员资格，还取消其当年评先评优。但对于考核科级质控员为优秀者，则其评先评优优先，评职称优先；④从下而上的监察制度：质控科长对院级质控员进行考核，规定质控科院级质控员必完成既定的质控工作量，否则扣其质控补助。当院级质控员所领补助低于总补助的60%，视为院级质控员当月考核不合格，一年两次考核不合格则取消其院级质控员资格，并取消其当年评先评优；⑤PDCA循环的合理应用，自2015年开始我院使用PDCA循环理论对我院危急值管理进行调整，医务科下发了规范危急值管理的相关文件，每季度医务科对危急值登记和处理情况进行讲评，提出做得好的方面，同时也提出一下运行中存在的问题，以将此问题放入下一个pdca循环。危急值的具体检测方法为每月检查一次，根据危急值的检出情况制作月度报表，2015年根据月度报表实施奖惩制度。1.3观察指标：对选取的所有患者进行医疗满意度调查，使用自制满意度调查量表对所有患者进行调查[6-8]，本研究中在患者出院前指导患者填写量表，共发放2000分量表，均收回且量表填写完整。量表满分100分，85~100为满意，70~84为一般，70分以下为不满意。对比两组患者医疗满意度。总满意度=（满意+一般）/总人数×100%。对两个年度所有患者既往病例进行总结，统计两个年度患者医疗不良事件发生情况[9-10]。1.4统计学处理：采用SPSS18.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

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当前，医疗业的发展越来越快，尤其在社区卫生服务中心，一些基本设施不够完善，且出现质量管理的松散，如何才能使基层医院回归到管理有秩序，正是目前众多社区面临的重大难题，为此，要从根本上狠抓社区卫生服务中心各项管理规章制度是关键，我们要从社区卫生服务中心的检验器材、使用过程中的损失维修及保管方面、试剂质量、标本验收、空间大小、员工的素质业务学习等方面进行综合分析、整理，最终解决好检验科质量管理问题。为此，加强社区卫生服务中心检验科质量管理是完善医疗设施的关键所在。

1.当前社区卫生服务中心检验科存在的问题

1）质量管理制度不完善制度作为一种具有强制性的文件，能够对工作行为产生管理、指导作用。然而，由于基层医院忽视制度的意义，因此并没有建设完整的管理制度。检验科室的质量管理制度不完善，其内部工作人员的工作失去了应有的指导、管理与约束，或者制度建设缺乏可行性，导致管理工作难以顺利进行，大大降低了检验科的质量管理水平。

2）责任不明确就目前实际情况来看，基层社区卫生中心检验科室的一大难题是责任的不明确性。在社区卫生中心中，由于规模较小，个人身兼数职，各级人员的工作内容往往不明确，尽管存在着高级、中级、初级技术人员的级别差异，却做不到“因才制宜”，较难的技术应用可能让初级人员去完成，较简单的检验工作让中级人员去完成，不仅不利于个人能力、专长的发挥，而且还是一种资源浪费行为。

3）不重视质评活动室内质控是室间质控的基础，然而在日常的工作中，由于检验科管理人员的管理意识较为淡薄，往往会不开展室内质评活动，或者只是流于形式，对于返回的质评结果也不甚重视。这种工作态度，不利于本科室人员及时发现自身存在的问题并改正，严重影响了基层社区卫生中心检验科工作水平的提高。

2.基层医疗机构临床检验面临的问题及对策

（一）尽快提高基右搅苹构检验科负责人的质量意识和管理能力：督查中我们发现基层医疗机构虽然均已建立了质量管理文件，但不少是照搬其他单位的，或者更改后未做相应的修订，没有真正做到现行有效；有些检验项目的操作规程与实际工作不符，质量控制流于形式，原始记录不规范或后补现象较为普遍。由于基层医疗机构检验科负责人既是管理者，又是一线工作人员，无太多时间从事管理工作，且其质量管理意识相对薄弱。因此，进一步加强基层医疗机构检验科负责人的质量管理能力尤为重要。

（二）加强一线检验人员的培训：由于基层社区卫生服务中心检验科人员普遍较少，往往一个岗位就一个人，致使一线检验人员较少有机会到上级医院学习或参加各种培训班，业务水平难以提高，特别是形态学检验能力。而一线检验人员是检验质量的最终体现者，只有提高他们的质量意识和技术水平，才能真正提高检验质量。区质控组计划从形态学检验人手，通过网络和现场等多种教学方式，力争使每一位基层医疗机构的检验人员得到培训和提高。

（三）质控督查与行政管理手段相结合以进一步加大监管力度：督查中，我们发现部分基层医疗机构特别是民营医疗机构仍然存在质控盲区，在生化专业和肝炎标志物检测中未开展相应的室内质控，也未参加室间质评。有些医疗机构负责人仅从成本考虑，不愿意在质控上花钱。从影响基层社区卫生服务中心临床检验质量的因素中分析发现，能否坚持开展室内质控并参加相应的室间质评活动是重要因素。因此，督促基层医疗机构建立健全以室内质控和室间质评为基础的质量保证体系，结合盲点调查和现场督查，可以帮助基层医疗机构改进临床检验质量。而通过卫生行政部门监督和专业质控管理的有机结合，也是提高基层社区卫生服务中心临床检验质量的重要措施之一。同时，要加强质控组的自身建设，不断完善监督机制，积极扶持和引导，切实帮助基层社区卫生服务中心解决实际工作中遇到的困难和问题。

结束语

质量管理体系的建立将加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，坚持以“患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生要求。

参考文献

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一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗***、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对***审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对***内涵***起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室***从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医师规范书写***进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档***格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

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[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)08(c)-118-03

我院是一所具有70年历史的三级综合性医院,现为福建医科大学附属厦门第一医院、厦门大学医学院教学医院。医院现有厦门、杏林、鼓浪屿三个院区,开放床位1 400余张,2006年完成门急诊量165万人次,住院病人4.1万人次。近两年来,随着海峡两岸经济区的建立,医院以建设闽西南医疗卫生中心为目标,以医院管理年活动为契机,进一步推进医院体制改革,抓好各项规章制度的落实,提高医疗技术水平和服务质量,高标准、严要求,实施“名院”“名科”“名医”的“三名”战略,推动医院各方面建设,使医院综合实力再上新台阶。

1 高度重视,全员行动,精心组织、开展医院管理年活动

医院通过医院管理年活动,突出强化“以人为本,以病人为中心”的服务理念,加强医疗质量、医疗安全和医院管理。为加强对医院管理年活动的领导,医院成立以院长为组长的医院管理年活动领导小组和工作小组,制定了全面具体的实施方案,并召开誓师动员大会,传达医院管理年活动的要求,部署医院管理年活动实施方案。院、科、个人三级签订目标责任状,将医院管理年活动目标标准贯彻到各自的日常工作中。在医院管理年活动工作小组的基础上,我院还成立了专职协调小组,采取集中办公、全职投入的方式,督查全院医疗质量,并结合福建省卫生厅医院管理年活动检查组检查时反馈的情况,查找薄弱环节,及时整改。进入2007年,医院还组织了病历书写质量竞赛、医师“三基”操作技能竞赛、医务人员法律法规知识与核心制度竞赛等,营造氛围,全院员工齐行动,积极投身到医院管理年活动的各项工作中去。

2 持续改进医疗质量,全面落实医院管理工作

2.1 整章建制,以制度促规范

医院管理年活动有严格的规范,以制度促规范必不可少。为此,我院以相关法律法规为准绳,结合医院工作实际,精心选择相关文件,广泛征求各部门与科室意见,制订了一系列规章制度。这些规章制度涵盖行政院务管理、临床管理、护理管理、药剂管理和各级各类人员岗位职责等医院工作的方方面面,包括《制度汇编·临床卷》《制度汇编·管理卷》和《岗位职责汇编》三册,共55万字,构成我院最新的管理制度体系,使医院各项工作有据可依,有章可循。此外,我院还编印了《医师手册》《护理管理手册》《科主任手册》《医院管理年应知应会问答》等方便实用的小册子,做到人手一册。

为加强医疗规范管理,我们根据医疗质量管理的新要求,配发中华医学会制定的《临床诊疗指南》与《临床技术操作规范》,对尚未制定专业的明确指定以福建省卫生厅制定的《常见病临床诊疗常规》作为行为指南规范。

为加大依法执业管理力度,我院编印了厦门市第一医院卫生法律、法规、规章选编,严把医护人员、技术准入关,依法处理医疗纠纷。

2.2 持续改进,以监督促质量

医疗质量是医院的生命线,是医院发展和进步的根本。为进一步强化医疗质量管理,建立行之有效的制度与工作方式,我院开全国先河推行“首席质控师”制度,由院长担任总质控师,分管业务副院长担任副总质控师,经全院无记名投票确认80多名高级职称医师为质控师,在近50个关键环节中设置近200个关键质控点,每周选取2~5个进行检查,并记录详细的质控日志,对发现的问题限期整改,并将整改情况报质控科,且与奖金挂钩。

“首席质控师”从环节质量入手,抓医疗规章制度的落实、诊疗质量的提高、医疗缺陷管理、重点和难点指标管理及医疗工作效率管理。通过首席质控师制度,患者的满意度明显提高,有关医疗质量的投诉明显下降,医疗质量稳步上升,医护缺陷进一步减少,临床医护人员工作中主动落实各项医疗法规和制度的意识加强。

2006年,我院将首席质控师制度进一步推进和深化,即按照医院管理年活动要求,扩大质控范围,在做好医疗、护理质控工作的基础上,增加院感、检验、影像、药学等多科室、多项目的质控检查,把控制手段从反馈控制转向现场控制,使首席质控师制度深入到医院工作的每一个环节、每一个方面,全方位提高医院诊治质量与服务水平,使医疗质量管理与整改更全面、更及时、更科学,达到医院管理年活动实施方案要求。2006年,首席质控师检查归档病例778份,死亡病历299份,在架病历2 000多份。针对病历书写不规范问题,我院举办了病历书写知识讲座,聘请北京协和医院朱燕宁教授等为全院医务人员讲授病历书写知识,全面提高我院病历质量。

以积极推行落实首席质控师制度为切入点,医院对基础质量、环节质量、终末质量三者齐抓共管,以预防为主,重点突出环节质量监测,通过全院性检查、关键环节重点检查、定期或不定期抽查狠抓环节质量,并建立医疗工作缺陷档案,将各科室、工作人员个人一年中医疗缺陷发生情况与晋升、评优等合理挂钩。

在落实质控师制度的同时,医院认真落实三级医师查房制度、门诊与急诊首诊负责制度、医师值班与交接班制度等核心医疗制度,严格监测监控抢救质量、手术麻醉质量和医技检查质量,扩大“三基”训练与考试范围,并提高通过率,狠抓各项规章制度的落实,健全各专业委员会机构的职责、功能与工作制度,全面提高医疗与护理水平。2006年我院组织了593人次“三基” 理论考试,266人次技能观摩,2 408人次“三基”技能操作考试,对成绩未达标者给予了处罚。

为加强质量管理,减少医疗差错,医院还开设了科主任质量讲评会,参加人员有各系统科主任、职能科室主任、院领导、资深老专家。质量讲评会由各科主任介绍科室学科建设与需要协调解决的问题,职能科室对提出的问题现场协调解决,不能现场解决的问题提交院党政领导办公会研究解决。为了加强高级职称医务人员质控意识与管理水平,医院规定凡晋升副主任医师人员必须到医务部轮转,晋升主任医师人员必须到质控科轮转。

2.3 引人育人,以人才促发展

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1 资料与方法

1.1一般资料 2009年～2011年我院共发生有效投诉及纠纷206人次

由此可见，对医患沟通、工作责任心、核心制度、诊疗常规工作方面监管的缺失是患者投诉及纠纷发生的主要原因。

1.2方法 运用PDCA循环质控方法在医院临床、门诊、医技部门开展全员医疗质控执行标准培训；规范医务人员医疗行为；严格进行全程医疗监控管理，最终达到全员参与质量管理的目的。

1.2.1全员培训医疗质控执行标准

1.2.1.1每年开展1～2次医务人员质量意识、医疗安全教育。

1.2.1.2依据有关法律法规、核心制度、诊疗、技术操作常规等内容，结合本院实际情况制定执行标准。

1.2.1.3加强对新员工、实习人员的岗前培训，加大医务人员职业道德、服务规范的培训和管理力度，注重医院品牌形象的树立。

1.2.1.4医务人员对医疗质控标准的知晓率达到95%以上。

1.2.1.5加强医疗人才队伍建设，对各级各类人员进行分层培训、管理，并建立人才技术档案。

1.2.2规范医务人员医疗行为

1.2.2.1严格执行各项核心制度、服务规范、工作认真负责，将患者的生命看得高于一切。

1.2.2.2恪守医务人员职业道德，做好首诊、首问负责制，熟练掌握专业技能，执行技术操作规程及诊疗常规，保证患者医疗安全及合法权益，不越权越级行医。

1.2.2.3对突发事件不隐瞒，对力所不及的事情及时向上级汇报，以减少负面影响及对患者不利因素的扩大态势。

1.2.3严格全程医疗监控管理

1.2.3.1选拔科室优秀的业务骨干为科室质控员，成立以科主任、护士长为组长的科级质控组织，充分发挥科级质控管理作用，完成从患者就医直至离院整个医疗活动的全程质量控制，努力较低医疗事故、医疗纠纷的发生率。

1.2.3.1.1对科室每位医务人员进行医疗质量管理内容的培训，主要内容为医疗安全教育、相关法律法规、提高安全意识。

1.2.3.1.2科室质控员首先应熟悉医疗质量管理指标及方法，质管科将相关内容制定成手册，人手一份，让每位医务人员熟悉质控标准。

1.2.3.1.3建立医务人员技术缺陷档案，科室对医务人员的"三基"、"三严"、日常医疗技术行为、医疗纠纷或投诉次数等考核内容每月有信息记录，目的是让全院医务人员重视并参与医疗质量管理。

1.2.3.1.4细化规章制度落实等方面的奖惩细则，加大奖惩力度，主要是核心制度落实、病历文件书写、处方质量、专科理论及业务技术水平、医患沟通、医疗纠纷及投诉等方面的奖惩。

1.2.3.2始终坚持管理与监督并重的理念

1.2.3.2.1科级质控小组制定切实可行的质控方案、落实目标、计划、效果评价及奖惩措施，对存在的问题及时整改。

1.2.3.2.2定期对科室医疗质量进行分析、讨论，对不能解决的问题向院级质控部门反馈。

1.2.3.2.3检查科室质量管理上的薄弱环节，不安全因素、诊疗常规、操作规程、医院规章、各类人员岗位职责的落实情况。

1.2.3.2.4重视对医生医患沟通技巧的培训工作，根据中华医学会近年来的跟踪调查，医患关系80%源于沟通不好[1]，医务人员不善于倾听，倾听是发展医患间良好关系重要的一步，也是最基本的一项沟通技巧[2]，做好此项工作，可以充分了解病情，减少漏诊、误诊，从而减少医疗纠纷和差错。

1.2.3.3全面落实六个关键环节的质量管理

1.2.3.3.1抓关键制度的落实，开展医疗安全专项检查整治工作，解决医疗安全工作中存在的突出问题，每月按标准督查医生核心制度、诊疗技术操作常规实施情况，定期组织科室医务人员突发事件应急处理能力的演练，确保快捷、准确、有效地抢救患者。

1.2.3.3.2抓关键质量的管理：严格按照《病历书写基本规范》要求，制定具体评分标准、奖惩措施，坚持科室、医院两级审查在院和出院病历，保证住院病历甲级率达95%以上。院科两级质控组织联合督查毒麻药品和抗生素的使用及管理；保证科室各类急救设备处于功能状态。这些管理，对住院患者的诊断、治疗、康复等环节质量起到保障作用，为取得预计的终末质量提供质量保证。

1.2.3.3.3抓关键的工作人员：质控科负责对科主任工作的监管，科主任对业务骨干、思想有波动、责任心不强、技术水平差、新上岗人员要加强监控。

1.2.3.3.4抓关键的服务对象：科室高度重视对危重、疑难、新转入、手术、有纠纷隐患患者的诊疗服务工作。

1.2.3.3.5抓关键的环节：危重抢救、医患沟通、临床诊疗、技术操作、突发事件应对等工作环节。

1.2.3.3.6抓关键的时间：交接班、早夜班、节假日、特别繁忙和易疲劳的时间段。

1.2.3.4对影响诊疗活动质量的诸多因素进行调研，有计划、针对性地制定全面的干预措施，做好持续质量改进工作。

1.2.3.4.1科室组织医生从患者角度讨论医疗质量，寻找阻碍医疗质量提高、影响医患关系的症结及因素，及时制定整改措施，进入下一个质控循环。

1.2.3.4.2将每月各项医疗质量检查结果记录于医务人员技术缺陷档案，根据奖惩条例给予相应的惩罚措施。

2 结果

通过加强对科级质控组织的管理和监控，我院2012年～2014年发生有效投诉及纠纷114例、医疗纠纷及投诉发生率比前3年下降了43.06%

3 结论

巧用PDCA方法加强医院科级质控组织的管理和监控，真正发挥了其作用，做到了全员参与质控管理，是提高医疗质量，防范医疗纠纷的重要举措。总之，计划是写好要做的、实施是做好所写的、查核是看所做的、处置是指导下一步质控工作重点，运用PDCA进行循环医疗质控，让我们的工作思路清晰、层次分明、有条不紊。