中医基础哲学范文
时间：2023-07-02 08:21:09
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篇1
中医学的思维方式即哲学基础问题,是近代以来哲学研究的重要内容之一。但是,由于近代以来的西学东渐产生的西体西用的理性进路,所以,对中医学的哲学研究无不是以西方哲学的思维方式、概念、范畴对中医学的思维方式进行西化式的疏解,所以,从产生的研究结果而言,由于脱离了自在的中国文化的基础,因此,应当认为这些结果根本不是中国哲学或中医哲学的本来面目。对中医学的哲学思维及其基本规律的研究只能是中国文化研究中的自在的哲学反思的结果,因为任何文化形式的历史和逻辑的过程只能形成于其文化母体的自在性,而不可能是以任何外来文化所可能进行的解释。西方当代的分析哲学和解释学表明,因为西方文化的内在结构所限定,以其自在的语言系统和思维方式对文本所进行的解释困难重重,并且认为不可能达到本来的意义,所以,其西方文化自在的文字和语言本身所进行的解释都不具备其文本意义,既然如此,何以能用西方的哲学和形式对中国的文化和哲学进行解释呢?真不理解当代中国学界何以能以西体西用的方法论进行中国文化的研究,并自以为是的认为是发现了中国文化的“基本规律”。当以其中国哲学自在的形式与这些“基本规律”进行比较后,就会发现中西文化是绝然不同的形式,而且就思维方式的基本性而言,中西文化不能在形式和内容上进行简单的类比和实现思维方式的统一⑴。哲学思维与文化形式的统一性表明,任何一种独立的文化只能是其自在的哲学思维所产生的结果,因此,中国文化的形式只能是自在的中国哲学思维的结果。而中医学的哲学基础和基本规律也只能在其文化母体中寻求。那么,中医У恼苎Ь烤故鞘裁葱问降?于中国哲学的关系是怎样的?对这些问题的研究表明,其中最重要的是关于形成中医学的哲学基础问题。显然,在这一研究进路中,将构成对中国哲学及文化的反思。
我在对中国哲学的研究中,以时空的认识论原理对中国的知识系统进行反思,发现在中国的知识形式中,《易经》是中国哲学的基础,而中医学是运用中国哲学思维所产生的最成熟的知识形式,也可以这样认为,从中医学中可以反映出中国哲学的本质性,所谓医易相通是也。那么,中国哲学的本质性与中医学的统一是以怎样的原理表现出来的,这是研究中医学的哲学规律首要解决的问题。
所以,研究中医学的哲学规律首要的是要把《易经》的思维方式进行外化为哲学的形式,而这也是研究中国哲学的首要的工作。我对《易经》的思维方式进行外化为哲学形式的工作是以“时空统一论”的哲学原理对《易经》之“卦”的研究中作出的,并以形而中论的哲学原理进行了对中国哲学的概括⑵,形而中论的哲学思维方式表明,时空对应的认识论原理、对应和中的方法论原理、中和统一的时空本体论是中国哲学的基本规律。因此,对中医学能否反映出这三个基本规律是哲学反思的重要工作。
因此,从中医学的基本原理中抽象出一般的思维方式并对其进行与中国哲学原理的整合是这一研究工作的组成部分。由于中医学的思维方式与《易经》的统一,所以历代中医学者对医易相通的哲学问题都有相当深刻的理解,例如,有清一代名医章虚谷说:“诗、书、春秋,论世间事迹,褒君子,贬小人,以明治乱之所由,原非论阴阳之理者。《易》象表阴阳进退消长之理,儒者用喻世事治乱事之道。……故易为大道之源,医理、儒理俱在其中,《易·辞》为儒者之言,可用治世,不可治病也。……概医明大道之一截,易明大道之全体,医书岂真与易书比哉?医经与易经,体同而用异,拙集屡申其义矣。即将先天后天打作两橛,遂有一橛截全体之见,而不识其体用所在也。圣人韦编读易,不闻读医,假年学易,不闻学医,盖以此也。圣人为治世之大道,不为治病之小道,故言某未达不敢当。然道之用有大小,而其体一也。其所系之重,犹先于大道,何故?盖有性命而后有道德功业。保性命者,医道也。其理与《易经》同出阴阳太极之源,故体同而用异也。”（《章虚谷:《医门棒喝·论易理》）显然,章虚谷对《易经》和医经的哲学关系的认识是深刻的。由于哲学形式的外化是当代哲学的研究任务,因此,和所有对医易相通有相当深刻认识的古代学者一样,这一研究是以《易经》自在的哲学思维的外化形式阐释中医学的哲学思维的。
我们已经把中国哲学暨《易经》中的哲学模式以形而中论的原理进行概括和反思,由于在中医学中主要体现出医学的目的和方法论的统一──“保性命者,医道也”,所以,对应和中是中医学中主要的思维方式和哲学方法论。以对应和中的规律进行对中医学的反思,其表明,在这一方法论的作用下产生的中医学哲学的主要规律是:阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律。下面对这三大规律进行具体的论述。
二、中医学的哲学基本规律
就中国哲学的主体性而言,对应和中者,人对应天地而和于中者也。因此,于道、器论之,人是形而中之存在。而人体中之中者,以藏象论之,脾胃也,以五行论之,中土也。以三焦论之,中焦也。而和于中者,人体健康之象也,而离偏于中者,疾病之所出矣！辨证施治者何以谓之?辨证者,由症对应于阴阳、五行、三焦者也;施治者,和于中者也;和者,由治而达者;中者,阴阳、五行、三焦之中者也;和也者,阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者也。
“夫自古通天者,生之本,本于阴阳天地之间,六合之内。其气九州九窍五岁十二节,皆生五,其气三,数犯此者,则邪气伤人,此寿命之本也”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》）,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）,“阴阳者,天地之道也”于主体性而言,阴阳对应和于中者也,阴阳对应者,时空对应之机也,人的形而中者也。所以,于人而言,“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》）。“一阴一阳者,天地之道;一开一和者,动静之机。”（吴谦:《医宗金鉴·删补名医方论卷二·六味地黄丸集注》）“阴胜则阳病,阳胜则阴病”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）。以上的论述在基本的意义上阐明了中医学的哲学基础。
所以,如果认为“一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾。”（张元素《医学启源·卷之中·十、内经主治备要》）从而使之阴阳对应成为哲学本体论的依据,那么,我认为“阴阳和中之谓医”。阴阳和中者,医之大用也。“气血之根皆在下,培养在中,发用在上。”（郑寿全:《医理真传·卷三·问病人干咳周身痒者何故》）。“培养在中”者,“黄中通理”者是也。“人之元气,根基于肾,萌牙于肝,培养于脾,积贮于胸中为大气,以斡旋全身。”（张锡纯:《医学衷中参西录·第四卷·治气学郁滞肢体疼痛方·培脾舒肝汤》）“培养在中”“培养于脾”,中之用也。所以,“凡人中气充足,则署邪不能相犯;署气入侵,皆气虚招之也。”（陈士铎《辨证录·卷八·内伤门》）。所以,阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者,阴阳、五行与三焦辩证而使之和于中者也。和于中者,后天而言,和于脾胃者也,先天而言,和于肾者也,和于脾胃者,血之用也,和于肾者也,气之用也。所以,后天而言,“人以胃气为本。”（李杲《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》）。对中土的认识,历代医家都有深刻的认识:“脾为土脏,主乎运水,全身水道,赖脾为通调。”（吴克潜:《大众医药·第二十四章·卫生门·健康要览》）,“胃者,水谷气血之海也”（《灵枢经·玉版第六十》）,“脾胃为血气阴阳之根蒂”（沈金鳌《妇科玉尺·卷五·崩漏》）,“胃者十二经之源,水谷之海也,平则万化安,病则万化危。”（李杲《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》）,“胃受司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病矣。”（王纶:《明医杂著·卷一·枳术丸论》）。以哲学思维论中土者,以章虚谷为要,他说:“土本先天太极之廓,为后天万物之母,故通贯四气而主于中也……夫太极为。五行之廓者,生物之道也;土为太极之廓者,成物之道也。以五行该有形,则太极为五行之廓矣。以有形该无形,则土为太极之廓矣。理气有回环,故生成有顺逆耳。……良以阴阳虽判而太极之体即具阴阳之中,四象虽分而太极之体即具四象之内。所以加土称五行者,以表土中即太极之体所在也。是故五行相生循环无间者,以太极浑然之气流行乎中也。浑然之气无形而土居四象之中, 通贯四气以显太极之用,故其成物则土为太极之廓而浑然之气即寓于中矣。”（章虚谷:《医门棒喝·太极五行发挥》）。
关于中医学的哲学基本规律,以阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律的概括,使之辨证施治成之所为也,是为中医学的认识论和方法论的规律也。中医学的哲学本体论是以《周易》的思维方式为基础的,因此,医易相通者,哲学思维的统一性也。
三、中医学的发展方向
由上可知,医易相通是在哲学思维中的统一,因此,作为中医学的文化形式而言,其本质性与中国文化的形式及本质性是统一的。所以,中医学在当展方向的问题,宏观而言,其与中国文化在当代的发展是统一的,微观而言,是由中医学的自在的规律所决定的,而且与当代的哲学思维密切相关。
在西医学已经于当代越来越显现出其固有的不足和缺欠的同时,伴随着中国文化热的出现,中国医学的优异之处同时引起了世界医学界的重视。对其进行的哲学反思表明,从问题的发生的根本原因而言,其所要解决的问题已不仅仅是单纯的医学问题。因为从目前西方文化的模式所暴露出的问题,不仅仅表现在医学方面,其更主要的问题是在西方文化的哲学方面。应当认为,两种医学模式的优劣是在其不同的思维方式中形成的,这些优劣还要在以后的医学和文化的进步中更加明显的表现出来。关心中医学发展的学者显然已注意到中医学的优势,但是,除了中医学的医疗实践上的优势以外,笔者认为,中医学的优势表现在哲学思维上,中医学的成就是中国哲学思维所造成的。因此,正是在中国文化及哲学的统一下所生成的中医学本体论,使中医学的医学理论和实践在历史上取得了辉煌的成就,在当代社会中发挥着重要的作用,并将成为人类医学继续发展的相当重要的参照系。但是,由于近代中国引进西方文化和哲学以来所造成的思维定势和对中国哲学的判定的失误,以至于造成对中医学的研究和发展形成思维方式上的误导,影响了中医学的正确发展。因此,从哲学的高度研究中医学的哲学本体论及其在实践中的作用,是中医学的基础理论研究中的重要的工作,也是中国哲学研究中的重要组成部分。
但是,由于中国的哲学思维与西方的哲学思维的不同,以至于到目前为止,学术界还没有从固有的中国文化形式中重视中国哲学的本质性,即中国哲学是以怎样的本体和本体论进行哲学思辩的。尽管西方的形式化的哲学思维造就了西方文化,但是,由于中国的传统哲学不是形式化的,以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲,例如,对“道”范畴的研究,以西方哲学形式所进行的疏解,已使我们看到二律悖反的结论。因此,研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如:我们经常看到这样一个观点,即认为中国哲学是“天人合一”的,实际上这并不是哲学上的终极结论,应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题,以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。
从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方,又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬,须精熟。如此乃得为大医。若不尔者,如无目夜游,动致颠损;次须熟读此方,寻思妙理,留意研究,始可于言于医道者矣。又须涉猎群书,何者?若不读五经,不知有仁义之道;不读三史,不知有古今之事;不读诸子百家,则不能默而识之;不读内经,则不知有慈悲喜舍之德;不读庄老,不能任真体运,则吉凶拘忌,触涂而生。至于五行休王,七耀天文,须探微,若能具而学之,则医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳,和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问,只有把握了“道”的哲学思辩,才能具体把握中医学,但由于自在的思维方式所决定,中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学,因此,“道”就不可能在形式化的思维中把握,而只能在存在的整体性上把握,因此,一个有贡献的中医学者,必须象孙思邈所论述的那样,非达到群书博览,涉猎百科而得“道”莫属。因此,举凡历史上的名医,无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者,从而使其“医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后,中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究,中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶
由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞,在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘,以建构中国哲学的独立形式,尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要,然而,就目前的中国哲学的研究的状况而言,却显的任重而道远。因此,就中医学界而言,应当重点研究中医学的哲学本体论问题,使人的存在本质与存在本体统一,这将是中医学今后的发展方向。具体而言,中医学应在“道”本体论的思辩形式中,完成对人的生命的本质性的认识,在确立可操作的形式中,使人类的生存达到其应达到的境地。
以本文所论证的中医哲学的基本规律表明,中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的,而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统,是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括,因此,人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以,中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式,历史和逻辑均表明,中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知,中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展,应当认为,中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律,以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一,使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一,这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。
注释
⑴关于中西哲学的统一性问题,是建立人类哲学的必然性工作,但这只能是在发现了人类共同的哲学基础之后才能完成的工作,任何外在的以形式化的努力并以此形式上的归类的方法,不但违背了形式逻辑的乖诘囊孕问交呐Σ⒁源诵问缴系墓槔嗟姆椒?不但违背了形式逻辑的购捅咎迓劢姓苎急绲摹＞芪鞣降男问交恼苎嘉炀土宋鞣轿幕?但是,由于中国的传统哲学不是形式化的,以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲,例如,对“道”范畴的研究,以西方哲学形式所进行的疏解,已使我们看到二律悖反的结论。因此,研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如:我们经常看到这样一个观点,即认为中国哲学是“天人合一”的,实际上这并不是哲学上的终极结论,应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题,以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。
从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方,又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬,须精熟。如此乃得为大医。若不尔者,如无目夜游,动致颠损;次须熟读此方,寻思妙理,留意研究,始可于言于医道者矣。又须涉猎群书,何者?若不读五经,不知有仁义之道;不读三史,不知有古今之事;不读诸子百家,则不能默而识之;不读内经,则不知有慈悲喜舍之德;不读庄老,不能任真体运,则吉凶拘忌,触涂而生。至于五行休王,七耀天文,须探微,若能具而学之,则医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳,和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问,只有把握了“道”的哲学思辩,才能具体把握中医学,但由于自在的思维方式所决定,中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学,因此,“道”就不可能在形式化的思维中把握,而只能在存在的整体性上把握,因此,一个有贡献的中医学者,必须象孙思邈所论述的那样,非达到群书博览,涉猎百科而得“道”莫属。因此,举凡历史上的名医,无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者,从而使其“医道无所滞碍,而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后,中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究,中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶
由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞,在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘,以建构中国哲学的独立形式,尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要,然而,就目前的中国哲学的研究的状况而言,却显的任重而道远。因此,就中医学界而言,应当重点研究中医学的哲学本体论问题,使人的存在本质与存在本体统一,这将是中医学今后的发展方向。具体而言,中医学应在“道”本体论的思辩形式中,完成对人的生命的本质性的认识,在确立可操作的形式中,使人类的生存达到其应达到的境地。
以本文所论证的中医哲学的基本规律表明,中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的,而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统,是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括,因此,人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以,中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式,历史和逻辑均表明,中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知,中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展,应当认为,中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律,以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一,使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一,这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。
注释
篇2
1．1西医学的世界观和方法论
西医学的发展与现代西方科技的发展同步，西方现代科技的快速发展有赖于17世纪兴起的机械唯物主义世界观，法国医生拉美特里（Lamettrie）著作《人是机器》就是把人体医学研究纳入机械唯物主义的主要代表。还原论是机械唯物主义的主要方法论，主张将物质的高级运动形式（如生命运动）归结于低级运动形式（如机械运动），用低级运动形式的规律代替高级运动形式的规律的形而上学方法。还原论认为，各种现象都可还原成一组基本的要素，各基本要素彼此独立，通过对这些基本要素的研究，可推知整体现象的本质。在这种思想的指导下，通过不断的医学实践逐步建立了解剖学、生理学、病理学、微生物等学科，为现代医学奠定了理论基础，促使医学研究日益向微细方向深入，从大体水平、组织水平、细胞水平、分子水平，甚至到达基因水平［2］。迄今为止，以还原论为哲学指导的医学研究已经取得了辉煌的成就，重组DNA理论和技术更是引起了生物学、医学的革命性变化，分子生物学将各个学科的研究内容引入到分子水平，使人们对生物学原理和规律的认识越来越接近生命的本质［3］。可见西医理论的世界观源自于西方机械唯物主义世界观，西医学研究的方法论倾向于还原论。
1．2中医学的世界观和方法论
中医学理论是以中国古代自然辩证法为指导的，阴阳五行学说是其理论基础，注重整体观、联系观、平衡观是其主要的特点。系统论作为一门学科是美籍奥地利生物学家L?V?贝塔朗菲提出的，其核心思想是系统的整体观。任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加。系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的性质。同时，系统中各要素不是孤立地存在着，每个要素在系统中都处于一定的位置上，起着特定的作用，要素之间相互关联，构成一个不可分割的整体［4］。中医理论诞生于中华文化的母体中，其指导观是以中国古代自然辩证法为指导的，阴阳五行学说是中医理论的核心理念，以阴阳平衡观和五行相关学说贯穿于中医理论的全过程。阴阳学说代表着人体与环境，机体内部、脏腑间、气血津液间的动态平衡观，五行学说代表着机体内部的多系统、多层次相互间的联系观，因此整体观、平衡观、系统观、联系观是中医理论的主线。经过近千年的临床实践，形成了一套融辨证论治、理法方药于一体的较系统的临床医学理论，对疾病诊治有着较强的整体性、系统性性、联系性，其研究方法完全符合系统论思想。可见中医学理论的世界观源自于以中国古代的自然辩证法，中医学研究的方法论符合系统论。
2中医学理论与西医学各自的理论特点及不足
医学是以人体为研究主体，以保护和促进人类健康、预防疾病为研究内容的科学［5］。由研究的主体、内容可以知道西医学和中医学是可以相通的。由于两个医学理论有着完全不同的世界观和方法论，其理论也各具特点和不足。从两者特点可见，他们的世界观是可以互通的，方法论是可以互补的。
2．1西医学基础理论特点与不足
2．1．1西医学基础理论特点西医理论是以还原论哲学观为指导，他的发展与现代西方科技发展同步，从医学的形式看西医学遵循着现代科学以还原论哲学观为指导，它以客观、具体、形象的实物证据为基础，重视人体细微结构的分析研究，用微观的变化解释宏观现象的本质就成了西医学纵向思维方式的基础［6］。西医学把单元结构作为其理论基础，把单元结构局部微观的生理、病理变化作为研究依据，善于抓住疾病的根本原因和起始因素，主张对疾病的一元化的解释，根据西医学的基本特点我们可以把以还原论为指导的以单元结构为基础的西医学简单理解为“元”医学。西医这种纯技术的还原论的研究方式促进了人类医学健康事业的快速发展，多数传染病被有效控制、多数疾病找到了诊断治疗的方法，人类平均寿命得到了很大提高。
2．1．2西医学理论的不足随着时代的发展，西医学这种过于依赖于实验科学，过于强调对人体微观结构的研究，把生命视为一个线性的系统，以简单的因果关系来推导生命活动、推导生理病理、推导治疗手段的还原论方法日见其局限性。有时单纯的还原分析难以导出由一些随机、综合因素所引发的变化和产生结果的机制［7］。例如，生物体活性的理解，按线性关系从无活性不能得出活性；没有组成要素的非线性关系、复杂系统的概念，则难以理解活性［8］。由于还原论过于强调新发现、新技术，新的技术常常以市场为导向而忘记了医学研究的人本主义精神，存在着技术性有余、思想性不足的现象。其片面性、局限性是难以避免的，例如随着社会发展现代医学虽然对一些慢性疾病如高血压、糖尿病、心脑血管疾病的病因、病理、防治方法的认识均达到了空前的高度，诊断治疗方法不断增多，但从整个社会的角度看其发病率和死亡率居高不下，并有不断升高的趋势，给患者、患者家庭和社会带来了极大负担。创新技术产生的成果被快速产业化运用于临床，为过度检查、过度治疗提供了理论庇护。其产生的后果具有一定的普遍性，已经引起了社会各方关注。这种非人性化的局限性是以单纯的技术至上的还原论的哲学观指导下的西医自身无法解决的。
2．2中医学基础理论特点与不足
2．2．1中医学基础理论特点中医学以阴阳平衡观为指导，以五行相关学说为联系，用辨证论治的方法进行疾病的诊治，具有较强的整体性和系统性，中医理论诞生于中华文化的母体中，以阴阳平衡观和五行相关学说贯穿于中医理论的过程，脏腑、气血津液学说代表某一脏器的结构单元的动态平衡观，五行生克代表着多个脏器间的多层次的相互影响和相互协调的层次平衡关系，天地人的平衡观代表人与环境的整体平衡状态，因此动态平衡观是中医理论的主线。经过近千年的临床实践，形成了一套以阴阳平衡为指导的，融理法方药于一体的较系统的临床医学理论，对疾病诊治有着较强的系统性和完整性，对人体健康和对疾病总的看法是以平衡观、联系观为基础的。因此中医的思维方式是以动态平衡为基本线索的整体性、系统性思维模式。我们可以简单理解为“衡”医学。
2．2．2中医学理论的不足中医理论系统观思维是其最大的特点，但我们必须看到系统论不是孤立存在的，其核心内涵是需要以还原论为基础的，在中医理论的构建中，由于中医理论对还原论思想有着先天不足，过于依赖系统思维，对一些客观存在的结构不够重视，不重视对微观结构的研究，常常在诊断疾病过程中存在病变部位不清，治疗方法笼统的缺陷，面对蓬勃发展的西医科技，常常显示出思想性有余而技术性不足。我们只有在充分了解各个组织、器官、系统的结构和功能的基础上才可能进行系统性、整体性的研究。否则这种系统论的研究只能是一种“暗箱”。
2．3中西医结合医学的特点与不足
从当代中西医结合的形式看，我们不难知道，中西医结合取得的成果主要体现在技术层面，如用西医的方法来发展、研究、解释中医理论，用西医的方法来评价中医诊断和疗效，用西医的方法来研究中药（药理分析、组方成分分析），以中医的疗法补充西医治疗或用西医的疗法补充中医治疗，用西医的技术方法进行检查诊断，用中医的方法进行治疗，或同一病种使用中西医两种方法进行诊治，这些中西医结合方式虽然在临床上取得了不少令人满意的成果，但基本停留在技术层面的互补，对中医科学性论证及对中医理论的局部观点的证实，以及对中药组分分析，存在着点多、线长、面广，较庞杂不够系统，且多处于摸索和尝试阶段。其主体指导思想仍然是把中医药处于被动从属和被检验和验证的地位用还原论方法指导中医药现代化。由于缺乏有效的医学思想和创新医学理论的指导，中医与西医在医学指导思想和医学基本理论层面上的结合非常有限，带有很大的盲目性和随机性。中西医结合虽然走过了50余年，至今未能形成系统的中西医结合医学基本理论。所以中西医结合目前只是处于发展的初级阶段，远不能满足于社会对中西医结合医学学科发展的需要，急需在取得前述的大量成果、经验、素材的基础上结合中西医两个学科各自的世界观、方法论、基础理论特点进行更高层面的结合研究。
3创新理论的医学哲学基础
3．1中西医结合医学创新理论的世界观
由中西医学理论特点进行综合分析可知，中医理论具有整体观、平衡观、系统观的“衡”医学特点，其研究方法倾向于以中国古代的自然辩证法，具有与系统论相符合的医学哲学观。西医理论具有以单元结构观的“元”医学的特点，其发展受西方机械唯物主义的影响较大，具有与还原论思想相符的医学哲学观。从当代的哲学观看，无论是自然辩证法还是机械唯物主义都有着历史的局限性。辩证唯物主义（辩证唯物论）是的哲学理论，是把唯物主义和辩证法有机地统一起来的科学世界观。在医学理论的世界观中辩证唯物主义世界观同样可以把自然辩证法和机械唯物论有机结合起来，作为中西医结合医学理论的世界观。
3．2中西医结合医学创新理论的方法论
由前述分析可知，无论是还原论还是系统论都有着其方法论的局限性，都不具备引领中西医结合医学基本理论发展的重任。我们把西医理论以解剖结构单元为基础的“元”医学特点与中医理论平衡观为基础的“衡”医学特点进行融合，形成还原论与系统论相统一的“元衡论”观点。“元”是西医理论的精髓，是结构单元的简称有形态的、结构的内涵，是以静态的、孤立角度研究人体；“衡”有阴阳平衡观的基本内涵，是中医理论的精髓，有平衡的、联系的、动态的内涵，是以联系的角度研究人体。我们可以把“元衡论”简单地理解为以结构单元为研究基础的人体平衡观。包括整体单元结构、层次单元结构、单元结构三个层面相互联系相互影响的动态平衡状态。用它进行医学研究就可以形成兼顾点（单元结构）、线和面（层次单元结构）、立体的（整体单元结构）多维研究思路，可以丰富阴阳平衡理论的内容，完善中医的科学内涵，弥补西医学重技术轻思想，重局部轻整体的不足。使对疾病的分析更具整体性、系统性。用它来指导中西医结合医学的基本理论构建可以有效地兼顾局部与整体、宏观与微观、结构与功能等。可以作为一种中西医结合医学的方法论。用于指导疾病预防、控制、病因病机、诊断、治疗等研究。
3．3中医理论、西医理论、中西医结合元衡论观点的医学哲学特点
中医理论、西医理论、中西医结合元衡论观点的医学哲学特点见表1。
3．4试用“元衡论”指导临床医学研究
篇3
基金项目：本文为国家社科基金项目“变译伦理系统建构研究”（项目编号：19BYY114）湖北省教育厅人文社科项目（19Q131）的阶段性成果。
作者简介：胡德香，华中师范大学外国语学院教授，主要研究方向为：翻译研究、翻译批评及文化研究。杨荣广，湖北汽车工业学院外国语学院副教授，主要研究方向为：翻译伦理学、翻译史。
一、引言
2018年在北京举行的世界哲学大会围绕“学以成人”（LearningtoBeHuman）主题，开展了以多元、包容、和谐为目标的研讨会。此次研讨会以全球化语境下多元复杂的生活世界为背景，就如何处理现实世界中“以文化与民族之间的利益和价值冲突为基本底色”①的各种关系提供了丰富思考，体现出高度的哲学反思精神和社会责任感。在人类命运共同体的前提下，一切研究说到底是对人的研究，即便是高度科学化、技术化的病毒研究，也离不开对人的考量，揭开技术面纱，其背后潜藏的也是人的管理和智慧，依靠的也是人性的力量。科学技术尚且存在伦理价值问题，更何况与人类生活世界密切相关的翻译实践。因此，从哲学视角反思翻译当中的伦理问题就显得非常迫切而意义非凡了。
如果文明之间的交往注定是合作接纳与冲突相克共生的话，作为沟通桥梁的翻译不可避免地需要面对人与人的关系问题和自我与他者的关系问题。“伦理”的本意是指“人与人相处的各种道德准则”，“伦理学”是研究“行为准则和人与人之间的义务的学说”（见《现代汉语词典》第五版896页）。翻译在本质上涉及的也是以文本和语言为介质的人与人关系，各种关系最终体现为译者决策中所需要考虑的面向各个翻译主体的义务和责任，因此如何处理翻译中的各种关系，也就成了翻译伦理关注的问题。中国哲学所主张的道德观念、行事准则、为人态度以及教育原则等，对翻译伦理研究颇有启迪。本文结合近年翻译界对伦理和译者行为的研究，拟从变译基本概念出发，运用传统儒道哲学及《论语》《道德经》等关于伦理的经典观点，从跨学科视角探讨变译的伦理基础、价值属性、多元功能等多方面问题。
二、何为变译伦理？
首先，什么是变译？变译由中国学者黄忠廉提出，是“译者根据特定条件下特定读者的特殊需求，采用增、减、编、述、缩、并、改、仿等变通手段摄取原作有关内容的翻译活动”（黄忠廉19）。变译作为一种特殊的翻译行为一直客观存在，变译理论作为对变译现象的理性思考从其诞生之日起也始终在翻译理论史的長河中时时闪现，并在当下翻译市场化和职业化的大背景下进一步深化发展。然而，现有研究多基于变译过程分析，描述译者的翻译策略和方法，缺乏对变译行为价值合理性的考量，而变译的核心理论，只有究其哲学及精神基础，方可得出该理论的核心价值取向与思想轨迹。有鉴于此，本文将围绕变译的特点，探讨变译伦理的本质属性、规范及内在理路等。凡事皆有理据，变译的理据除了语言学、翻译学等理论支撑外，还在于其背后的社会伦理或心理基础。要谈变译伦理，需从翻译伦理说起。
英文的translationethics译成汉语是“翻译伦理”，意思是关于何为“好/善”的翻译的观念、信仰和规则。正因为此，切斯特曼（AndrewChesterman）（443）指出“翻译伦理就是一系列大家接受的关于应该如何翻译的原则，以及由此产生的关于译文应该如何规范的问题”。换言之，对翻译伦理的探讨需要研究翻译活动的一系列思想源泉、价值观念和行为习惯，从翻译过程或文本出发，探讨译者所遵循的原则、策略和方法，由此得出翻译活动的一些标准和规范，并以此为准绳对其他翻译进行评价和判断。比如译文应该忠实于什么？原文及作者？还是译文与读者？抑或委托人？赞助人？当不同文化差异导致冲突的时候，译文应该忠实于谁？等等，类似这些问题的回答都关乎译者的意识形态或思想观念。
中国传统哲学的道家和儒家思想对人伦关系的阐述主要围绕的就是人生、人性与人心。《道德经》说：“天地所以能长且久者，以其不自生，故能长生。”天地之所以能长久，原因就在于它们的存在不是为了自己。同理，翻译能够亘古不变，是因为其目的不是为了译文本身，而是为了原文生命的延续，从这一点上看，西方本雅明的翻译本质与道家思想殊途同归，即认为翻译是为了让“原作的生命之花在译作中得到最繁盛的开放”（胡德香70），使原作获得新的生命。而如何让翻译之生命延续，则取决于人，即译者。《论语》有言：“子曰：视其所以，观其所由，察其所安，人焉廋哉？”，孔子教给我们观察人的方法，不仅看其行为和表面，还要看其动机与居心，看其安于什么，不安于什么，如此“其人之人格与心地，将无遁形”（钱穆33）。“孔德之容，惟道是从”，老子认为的崇高道德就是遵循道。所谓道者，即为人心，此处的人心不过是种种记忆思想之集合，是译者掌握的全部精神世界。儒学大师梁簌溟认为，“凡是一个伦理学派或一个伦理思想家，都有他的一种心理学为其基础”（梁簌溟《东西文化及其哲学》7），钱穆也说“一切人文演进，皆由这个心发源。”在钱穆的世界里，“文化即是人生”，“研究文化则是一种哲学”（朱人求12）人文研究离不开对人心的研究，这个心即是精神。变译伦理所包含的人心即是由翻译活动参与者，包括译者、出版者、读者、评论者等构成的全部精神。
由此可见，翻译伦理也是翻译心理，是探究“翻译行为的源泉究竟是什么”这一命题，反映的是关系，即人与人之间的关系，或人与世界的关系。作为翻译伦理子系统的变译伦理，其基础就是变译心理，也就是如何处理变译中的各种关系。
汉语当中对“伦理”一词的理解，与“道德”通常并列使用，几乎等同于道德。《现代汉语词典》“道德”的解释是“社会意识形态之一，是人们共同生活及其行为的准则和规范”（见《现代汉语词典》第五版281页），按中国传统哲学观念，“道德”意为社会中“能以彼此相安共处的一种路道”，此“路道取得公认和共信便成为当时当地的礼俗。凡行事合于礼俗，就为其社会所崇奖而称之为道德；反之，则认为不道德而受排斥”（梁簌溟，《人心与人生》202）。借用到翻译中来，就是译者按照一定准则通过一定的方法，对文本进行改变以期合乎读者的阅读习惯或审美要求。变译伦理的核心就在于，变译行为是否合乎社会的礼俗或准则，而社会礼俗准则的关键则在人心。
翻译之变是不可避免的现实，但是因何而变与如何变通则取决于译者的心理。这一点与西方学者的思想也不谋而合。切斯特曼强调伦理问题即是译者的责任心问题，认为译者的忠诚既不是针对原语文化，也不是译入语文化，而是跨文化交流涉及到的各方，一旦决定接受翻译项目，或承诺出版某种译作，译者就应该保证实现跨文化关系中稳定的互利互惠关系（Chesterman167-168）。简言之，译者伦理是对整个翻译职业而言，忠诚的是某种超越文本的精神层面的东西。译者所付出的努力与翻译结果产生的价值是成正比的，而译作的价值除去直接的经济收益，最终就是其对跨文化交流所做的贡献，对双方利益以及为增进社会幸福做出的贡献。
从这个角度说，判断译者翻译行为是否合乎伦理的标准不在于是否忠实于文本，而在于译者的翻译行为是否能够增进跨文化交际双方的整体利益。
三、中国哲学视角之变译伦理内涵
国学大师辜鸿铭认为中国人的性格和中国文明的三个特征就是“精深、博大和淳朴（depth，broadnessandsimplicity）”，“中国人是用心生活的人（theylivewhollyalifeoftheheart）”，“中国语言也是用心的语言（alanguageoftheheart）”（辜鸿铭6-14）。哲学家冯友兰认为，中国文化的精神基础是伦理，特别是儒家伦理；是哲学的而不是宗教的，“未来的世界人类将要以哲学代宗教，这是与中国传统相合的”（冯友兰3-5）。《论语》的“入则孝，出则悌，谨而信，泛爱众，而亲仁”奠定了儒家为人行事的基本准则，即注重仁德，讲究忠信。
一切行为皆离不开人的心理活动。梁簌溟指出人类社会的心理学基础不在理智、不在本能，而在人心，人心与人类生命是统一的，“要从生活来看生命，来说生命，而离开人的种种活动表现又无生活可言；这些活动表现于外的，总不过一则是偏动的本能，二则是偏静的理智罢了”（梁簌溟《人心与人生》13）。该见解用于解释翻译中的变译及其背后的原因是非常恰当的，变译伦理也在人心。翻译取决于译者心，翻译伦理就是对译者的心理研究，译者的心，不过是种种关于翻译的记忆和思想之集合。
既然人心存在偏动的本能，译者在翻译的时候自然会做出调整变动，然而，偏静的理智又告诉人们必须遵循原文，忠实于作者，这一动一静之间的拉锯，构成了译文的面貌。很难说哪个译者或译作完全保留了原文、完全忠实于作者，即便主观上愿意如此，在客观实践中也可能是另外做法。此种现象在古今中外的翻译实践中可谓数见不鲜。严复首推的信达雅，其中心点是对原文的忠实。然而，他自己的翻译却是“不忠实”的，这一点他本人也承认“取便发挥，实非正法”且告诫读者不要向他学习，“勿以是书为口实也”（严复136）。此处无意分析严复作出这种选择的原因和动机及其翻译的好坏，只欲说明译者心理与行为上的矛盾。类似的译者不计其数。林纾虽然宣称自己的翻譯之讹，原因“均出不知”，不懂原文，错在助手，而实际他是“明知故犯”，“手痒难熬”，随意发挥之处不胜枚举。像他那样“把翻译变成借体寄生的、东鳞西爪的写作的人在各国翻译史上都找得到例子”（钱钟书87）。这些现象与中国哲学的理想人格“内圣外王”十分吻合。中国哲学的精神既是入世，也是出世的，人们在日常行为中努力做到“入世”，注重社会和人伦道德；但心灵上追求的是“出世”的超越境界（冯友兰6-8）。落到翻译上，就是对忠实心向往之，而行动上的变译则属社会需要和人伦道德作用的结果。
根据儒道哲学对文化、人生及人心的论点，可以得出对变译伦理的认识：首先，变译伦理是一种哲学理念与存在，是植根于“道法自然”的传统中国精神。老子所言“反者道之动”说明万事万物的自然规律，物极必反，事物不会朝着一个方向发展。翻译当中的转化与改变是客观规律，也是道的作用。不仅译者面对原文时要变，成品之后的译文随着时间的推移，也需要改变，这也是为什么每隔数年就需修订或重译的原因。“变以致用”是变译伦理的价值诉求。众所周知，翻译中的绝对忠实既不可能，也没必要完全做到。同时，也不存在绝对脱离原文的流畅译文。正因有了各种变通，才使林纾那样的翻译“起一些抗腐作用，林译因此而可以免于全被淘汰”（钱钟书89）。傅雷的译作几乎全都经过反复多次的修改，因为“十八世纪人士的谈话，与现代的中国话往往格调不合，顾了这个顾不了那个，要把原作神味与中文的流利漂亮结合，绝不是一蹴即成的事”（傅雷47）。由此可见，变者，译之所倚也。
其次，变译伦理是一套关于译者之心的哲学理念与存在，是超越一般策略、方法、准则、规范等的学说，而非具体针对某些作品、某个译者，甚至某一类型的翻译。译者之心是超越个体、本质上存在的共通共有的东西，因为种种的记忆思想，都需依赖或运用语言文字而完成。语言文字不是某社团和个人私有的，人心也有一定共性而非个人所私有。任何人只要掌握了社会人群里所公认且共用的那套语言文字，他便能接受社会人群里的种种记忆和思想。无论是博学的译者还是初级译者，都具备一定关于翻译的种种集体记忆和思想，从而形成了他独具个性的心理，而这些共通共有的东西就构成了我们开展翻译、审视译文、评价译者等一系列活动的价值基础。中国译者的心理本质上包涵儒道各家学说的核心价值观，如仁、义、礼、智、信，真、善、美，“信言不美，美言不信”等等。这一点可以从中国历代翻译家的实践和认识中得到印证。正是这些深深植根于译者之心的思想观念和文化记忆构成了译者之心并引导着译者的选择和决策。
第三，变译伦理是植根于中国传统文化的价值体系，是围绕翻译中的“形”和“神”的取舍及平衡问题的探讨。因此，变译伦理既是认知，也是行为。纵观中西翻译史上对忠实通顺、直译意译、准确性可接受性的争论，都可以归结到中国哲学中的一个重要命题——形神问题。以儒道为代表的思想体系强调宇宙的阴阳平衡，万物周而复始，老庄哲学中涉及形神关系的论述很多，如《文子·下德》中引老子语曰：“太上养神，其次养形。”《淮南子·原道训》中说：“以神为主者，形从而利；以形为制者，神从而害。”都表示了以神为主，以形为辅，神贵于形的观念。同时也指出了形神一致，不可分割的联系②。翻译史上无论是严复的“信达雅”、马建忠的“善译”，还是林语堂的“忠实通顺和美”的标准，及至傅雷的“神似”、钱钟书的“化境”说，都体现出中国译者意识和行为上对传统文化崇尚的美、和谐、神韵的追求。正如古人云：“凡事既尽其美，必有其韵”；“韵者，美之极”（罗新璋11）。这些论述中的“神韵”体现了传统哲学的“以神为主”，大多翻译实践的成功，在于深得原文之神，同时能够将原文之艺术变成译文当中的艺术。
四、哲学审美视角之变译伦理外延
《道德经》的“致虚极，守静笃。万物并作，吾以观复”强调心灵保持虚和静的至极笃定状态，不受外界影响，日常行为中需遵循相对恒定的伦理与准则。由此而产生的中国哲学传统有虚实相生的特点，即冯友兰所说的“为学、为道”的区别，前者指“增加积极的知识”，是“实”的一面；后者指“提高心灵的境界”，是“虚”的一面，而“哲学属于为道的范畴”（冯友兰5）。这为变译伦理奠定了认知纲领。从哲学层面来看，“变译”更多属于“为道”范畴，其意义不单是为实践做参照。同样，变译伦理命题的提出不能说仅仅是为翻译实践做评判标准，也不能以此为批评的具体依据，而是为更好地理解变译乃至翻译本质，进一步剖析译者行为事实和行为目的之间的关系，从哲学视角拓展本土翻译研究的理论价值。
变译伦理对于译者和翻译过程而言，取决于译者心；对译作阅读的读者和评论者而言，则在于读者心、论者心。人们经常会把翻译伦理与价值、好坏等概念相联系。符合一定伦理规范的被认为是好的、成功的翻译，反之则被认为是不成功甚至是坏的翻译。例如，我们在评价译作时，会冠以“某时代译者普遍拥有的价值观念”，“某原语或目的语文化所持有的观念”等说辞，翻译是一系列行为，这一系列行为可以通过其翻译策略来进行描述，策略又是一套准则规范控制的，准则规范又是从特定人群喜欢的文化基因凝聚而成的。准则规范和策略的取舍背后蕴含着价值的取舍。
《文心雕龙》所言“文辞气力，通变则久”就是指文章需变通，才能流传。翻译的功能既是传播，也离不开具体操作上的变通。历代翻译家之所以名垂千古，正是因為他们善用变译之手段，达到翻译目的的。严复的翻译追求信达雅，但若仅用他提出的信来审视他的翻译实践，不考虑时间、语境及各种关系，对翻译妄加批评，总体上是有失公允的。“严复所关注的并不是翻译本身，也不是原著，而是经由翻译输入的思想怎样可以对中国读者产生作用”（王宏志94）。严复虽“非正法”的变译是“更宏观的翻译手段”，是“特定条件下特定程度上的最具特效的方法”（黄忠廉64），可见，读者、社会现实等效用方面，包含经济性和可接受性等，都是其实践的原则取向。需从变译结果看伦理，从伦理推断翻译过程。从虚实相生来看，译者心理伦理为虚，译文效果为实，需抓大放小，必须是伦理评判加实际译文评判，不可偏废。一味的伦理关照或译文评价，都不足以反映译文的全貌。也正因为此，法国翻译理论家贝尔曼提出伦理原则和诗学原则共同作为翻译批评的原则。“虚实相生”也是我国古典美学一个极其重要的观念，经过理论家的阐述与发展，逐渐形成了“神韵”“意境”等重要思想。如果说中国哲学强调的是人心，是天人合一的整体与融合；而西方则更注重物我两分的关系。诺德及功能学派将翻译的忠实fidelity改为忠诚loyalty，其实就是将人与文本之间的关系转变为人与人之间的关系，前者强调对原文的忠实，后者注重翻译目的或功能的达成。切斯特曼区分服务伦理、交际伦理两种，都包含着伦理价值的取舍，评价翻译，是看完成任务的好坏？是否达到委托人的目的？实现译文在目标语文化的功能作用？这些判断都过于具体，变译伦理总体上关注是否弘扬了一定时期一定人群认可的价值观念。
对翻译伦理的考查不能一概而论，一蹴而就，需从文化上全面分析，如对翻译原文的选择也是有价值取舍的，二十世纪以前的翻译材料多是外国传教士选择的关于宗教题材的作品或小说，不是因为其文学价值被译介，而是为其教化作用。随着现代化进程的需要，加上个人趣味、意识形态的改变以及越来越多的接触机会，更多西方的文学作品被逐步翻译成汉语。从这个意义上来说，翻译伦理应该注重境遇性。“好”与“不好”是相对的，对翻译伦理的考察也需要结合具体的历史语境、翻译观念、对象文本、翻译目的等作考察。从这个意义上说，翻译伦理本身也并非一成不变的，而是需要在具体的历史文化语境中加以考察，进而也就为变译伦理提供了衍生的空间。
变译伦理的客观存在并不导致随意篡改原文、译无标准可循的结果。无论理解存在多少的差异，无论读者怎样发挥主动性，原文文本是存在一定意义内核的，译者必须首先培养对原文的欣赏能力、再现能力，然后才学习节译、重写、改写等技巧，再学习解构方法，挑战权威，颠覆原文。倘若译者尚未弄懂原文的核心含义，就按自己理解或想象的意思去译，若是有意为之，那不如自己原创；若硬要用创造性叛逆为自己辩解，则难免被人识破而被诟病，这一点应该是翻译人的价值共识。当然，某些译者的创造性改写或有意识误译则另当别论。
其实，西方现代心理学和社会学也想努力逐步摆脱过分强调个体与竞争特性，而更趋向靠近儒家的理想，认为理想的社会活动是“在合作基础上建立的融洽的有机体”（Bodde72-73）。这是西方学者深入研究中国思想体系后得出的结论，也从另一个侧面印证了二十世纪后半叶至今的翻译研究转变，更多学者转向更为广阔的历史文化领域，认为翻译“既是政治和诗学问题，也是美学与伦理问题”（Bassnet19-20）；另有人指出，翻译伦理涉及到广泛的社会历史背景，其重点在于对人的研究而非文本，人是复杂的个体，很多问题不是一个非黑即白的问题（Pym6-7）。可见，无论翻译研究作何转向，对相关文本、社会背景、译者行为及心理的研究将会得到日益突出的关注，从而为变译伦理提供更为丰富的现实注脚。
篇4
【摘要】
随着生活水平的提高和医疗技术的发展，脑出血的发病率逐年上升。脑出血患者长期卧床最常见的并发症之一是压疮。中医护理以整体观作为指导思想，辨证施护。通过对压疮患者及压疮高危患者的生活起居、饮食调养、情志护理、功能锻炼、中药制剂等中医护理技术的应用，达到有效防治压疮的目的。
关键词 脑出血；长期卧床患者；压疮；中医护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0102-01
临床资料 我院2009年1月—2010年12月因脑出血住院病人438例，均符合全国第四届脑血管疾病学术会议有关脑出血的诊断标准［1］，经头部CT或MRI检查确诊为脑梗死。其中脑出血后长期卧床患者继发压疮范围及部位不等病例28例。年龄56-92岁，其中偏瘫25例，全身瘫痪3例。中医认为，压疮的发生，在内是由于久卧伤气，气虚而血行不畅，久病而出现气血亏虚；在外由于躯体重量对着褥点的压迫及躯体着褥点的摩擦挤压而致受压部位气血失于流畅，造成局部皮肤失养而坏死肉腐，形成疮疡［2］。随着临床护理经验不断积累，我院运用中医护理技术在脑出血患者继发压疮的防治工作中取得良好效果。
1一般护理
1.1 饮食护理: 中医十分重视饮食的调养， 良好的膳食是改善患者营养状况，促进疮面愈合的重要条件。中医饮食调护是根据中医的“因人制宜”思想，审因用膳，辨证用膳，强调饮食的针对性。选择适宜自身病情需要的饮食，可以增强脏腑功能，充盛气血，对疾病有重要的辅助治疗或治疗作用。脑出血患者饮食调养原则是:饮食适量，定时定餐，不宜偏嗜。以清淡低盐易消化为原则，忌肥甘辛辣食物，戒烟酒。意识障碍、吞咽困难者，可采用鼻饲。发生压疮的患者或压疮高危患者，多患有慢性疾病且需长时间卧床，饮食护理需兼顾原发疾病和压疮局部修复的营养需要，如心血管疾病患者，应给予高蛋白、低热量、低胆固醇、低盐饮食，多吃蔬菜水果，少食多餐。
1.2 生活起居护理:环境与休息：保持室内整洁安静，空气新鲜流通。春夏两季阳气活动旺盛，患者应着柔软、宽大、吸汗的棉质衣物，注意保持皮肤的清洁干爽，及时清除汗液等分泌物；秋冬时节，阴气转盛，应注意帮助皮肤适当补充水分，增强皮肤抵抗力。勤整理床铺，保持平整、清洁、干燥、无皱褶。鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少受压时间，建立床头翻身记录卡。对有大、小便失禁，高热汗出的患者，应随时观察皮肤情况，发现衣服、床单浸湿后要立即更换，并使 用气垫床，避免压疮的发生，也有利于压疮的愈合。
1.3 情志护理: 脑出血后抑郁与情志密切相关，由于风瘀、痰、热交搏郁结，，神明失其清展而情绪低落，出现抑郁［3］。对脑出血且继发压疮患者或压疮高危患者来说，长期住院治疗、对疾病的忧虑和疼痛的折磨，导致了患者的抑郁情绪。 中医情志护理“情志相胜法”出自“内经”，是古代中医学中最典型而系统的心理治疗方法，是以五行相克为理论依据，用一种情志纠正另一种情志所致疾病的方法［4］，即怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜悲，悲胜怒。护理人员给予疏导、解释、安慰，调动患者的主观能动性，减轻或消除不良情绪对疾病的影响， 有效改善了患者抑郁状态，增强患者战胜疾病的信心。
1.4 功能锻炼：适当的运动有利于通畅气血，活动筋骨，健脑强神，增强抵御病邪的能力。可根据患者的情况，采取早期良肢位摆放、定期翻身、指导患者适当进行床上运动、或为患者做恰当的被动运动，同时配合针灸、推拿等中医疗法，一方面有利于原发疾病的康复，另一方面帮助患者增强体质，尽早离开病床或轮椅，以降低压疮发生的机率，同时也有利于压疮的愈合。
2疮面护理
2.1 对压疮进行全面评估，包括大小、原因、部位、程度及合并症，制定护理计划。病发部位初为淡红色，肿、热、有触痛，此多为压疮的前驱期，用温水擦浴受压部位，擦背或用热水进行局部按摩，定期用红花油擦背或受压部位，并配合适当的按摩，勤翻身促进局部血液循环，改善局部营养状况，防止组织营养不良。
2.2 局部红肿向外扩大、变硬，皮肤变为紫色，常在表皮有水泡形成， 保持局部清洁、干燥，用无菌注射器抽出水泡内液体，表面以聚维酮碘溶液消毒，涂以湿润烧伤膏，并以神灯或鹅颈灯（60 W灯泡，距伤口25 cm）每日照射1~2次，每次10~15 min，或频谱治疗仪照射，每日1~2次，每次20~30 min。
2.3 局部皮肤色紫，渐趋溃破，浸及肌肉，腐烂坏死形成溃疡。创面色鲜红为正气上充，内蕴热毒，局部聚维酮碘溶液消毒，中药金黄膏外敷每日2次。疮面稍凹，边缘微肿，中央生黄、绿色脓液，质稠气臭，为热毒蕴结，营血失调， 先以聚维酮碘溶液局部消毒，再清除坏死组织，生肌散外敷，每日1次。同时内服中药以补气养血。一般5～7天后创面组织向上及中央生长，新鲜肉芽组织生长良好，创面逐渐减少。
3小结
脑出血继发压疮虽病在局部，但与整体密切相关。祖国医学认为，压疮的病因病机是:局部受压，气血瘀滞，瘀血腐肉，破溃感染，热毒至久，伤阴伤阳，经久不愈，气血双亏。患者一旦患上压疮，不仅痛苦不堪，而且其并发症还会威胁到生命安全，尤其是重度压疮。因此，运用中医护理的起居护理、饮食护理、情志护理、功能锻炼、中药制剂应用等方法，对脑出血患者继发压疮的预防和治疗不仅能收到更好的效果，而且将突显中医护理的优势。
参考文献
［1］中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管论断要点［J］.中华神经外科杂志，1996:29（6）:379.
篇5
中等专业学校是培养应用型“四有”人才的场所， 哲学基础作为中专的一门德育基础课，起着帮助学生树立科学的“三观”、形成正确分析和解决实际问题的能力、以至将来能更好地走向社会、为社会做出更多的贡献、实现自己的人生价值的重要作用，但由于中专生社会阅历的局限，再加上长期以来人们在哲学教学上存在的一些误区：比如对哲学功能认识片面化、教学模式拘泥于板块化等等，使学生们普遍认为哲学语言晦涩难懂、哲学理论枯燥乏味、哲学内容严重与现实生活相脱节，从而扼杀了哲学自身的鲜活性，影响了学生学习哲学的积极性。所以在教学中经常遇到的问题是：这门课概念多而抽象，内容杂，学时少。怎样上好这门课?我认为其实教师除了要具备较丰富的专业知识和较强的工作责任心外，教师采用的教学方法是否得当，直接影响教学效果。教学实践表明：案例教学作为一种教学方法，只要运用得当，对于提高教学质量、增强教学效果、以及对学生智力和能力的培养、人格的形成，都具有不可低估的作用。
一、案例教学及其特点
案例是实际存在或曾经发生过的、具有典型意义的事例。案例教学是通过使学生经历或体验模拟的有一定典型意义的事物发生、发展的过程，来感悟和理解一定的道理和方法，获得一定的知识的教学过程(教学方法)。哲学课的案例教学是通过使学生体验或经历对某一具体问题的认识、分析和研究的思维路线来感悟哲学的精神，理解哲学的原理，掌握哲学的方法，获得哲学知识理论联系实际的教学方法。案例教学作为一种教学方法，具有以下几个特点：
（一）客观真实。案例是客观的真实的，客观真实的东西就是最好的老师。学生对于理论的理解和掌握，是与认识论的原则一致的。客观真实的案例和时事事件、现象等，是学生理论认知的感性基础，容易被广大学生所接受。
（二）典型直观。案例教学法是一种理论联系实际的教学方法，在具体实施中，往往是从具体上升到抽象，即通过对具体案例的分析研究来探寻带有普遍指导意义的内在规律，从中导出一般的原理、理论，所以比较易懂好记，生动形象，有助于理论学习的进一步深化。例如讲“事物是普遍联系的”一框时，就可以设计以下案例：寓言《钉子》：“丢失了一个钉子，坏了一个蹄铁；坏了一个蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个国家。”通过非常形象的描述，揭示了哲学理论，加深了学生对普遍联系观点的认识。
（三）现实性和针对性强。为了使学生能够主动参与学习活动，形成一定的学习能力、社会能力和职业能力。在教学中，要让学生真正被摆到“学习主体”的位置上，在选择案例的时候应贴近学生的现实生活。比如讲本质和现象的关系时，就可以和学生讲讲网络上的案件来切入到认识事物现象不代表认识事物的本质，通过学生自己的讨论可以加深对真象和假象的理解，重新理解“眼见为实”的真正含义。
（四）吸引力和参与性强。由于案例和时事具有现实性和针对性，所以更能吸引学生的注意力，激发学生的情感，使之情动于衷而表于行。正因为如此才能激发学生的参与热情，积极地展开讨论、分析或辩论，充分展示他们的看法或观点，促进他们对理论知识的掌握。比如在讲“矛盾双方在一定条件下相互转化”的时候可以从老子和孔子关于牙齿和舌头的关系的对话入手，让学生先有一定的好奇心，然后学生来用自己的想法进行分析，通过老师的点拨来完成哲学理论的理解，并且可以把这个故事放入人生观教育中对学生进行人生哲理的领悟。
二、哲学课案例教学法的实施过程
哲学课的案例教学法具有较强的实践性和过程性，因而它不可能完全在课堂上完成教学任务。哲学课的案例教学一般分三个步骤：
1、案例的准备和布置。案例是教学的主线，要贯穿一堂课的始终，能起到组织教学各环节的作用，比如导入、讲解、讨论、对话、总结等具体教学过程都以案例为基础而展开，它是学生获得认知的载体。所以，选好适用的案例对组织教学非常重要。案例的选择要具有典型性、时效性、真实性。以“质量互变规律”这一问题为例;首先，教师根据教学进度和课程内容，安排学生阅读有关的教学内容，并将相关案例材料交给学生做课前准备;然后学生按照老师的安排，认真阅读相关内容，完成教师所布置的案例分析和论证。这部分内容将是教师以后在课堂上要浓黑重笔，充分展开论述的份量较重的内容。比如:“运用质量互变规律”的原理来分析我国申奥成功的问题，布置案例思考题是为了使理论学习落到实处，把重点放在应用上。
2、组织课堂教学。这是实施案例教学的关键和中心环节。首先是要呈现案例，可以在刚上课时用生动形象的语言描绘案例内容，或给每个学生发放一份文字案例，也可借用现代教学手段，利用多媒体技术呈现案例，通过这些生动多样的开场白，引起学生的关注，为以后展开的课堂教学打下了一个良好的铺垫。其次，教师开始讲解，分析他布置给学生的这一典型案例，随着对整个案例进行过程的详细分析，阐述这一案例中所揭示的事物产生，发展变化过程中所反映出来的哲学思想，紧扣书中主要内容，重点思想，从典型案例中提炼出与之相吻合的思想观点来，这样可以深化学生对抽象的理论的理解和把握。再次，在老师对案例分析，讲解的基础上，积极引导学生发言、讨论，就自己所做的案例分析和老师讲解的案例分析进行比较对照，或同学们之间相互比较分析，找出异同，区分正误，达到启发思维、充分开发学生智能的目的。在讨论过程中，要让学生充分发表意见，鼓励不同观点的争辩，不单纯地去追求一种正确答案，而是重视得出结论的思考过程。每个教学案例所涉及的问题都必须由同学们自己进行分析、解释和讨论，对学生思想上的模糊认识和错误观点，教师不应简单否定，而应引导学生正确分析错误的实质以及产生错误的原因。在讨论过程中，教师应有强烈的民主意识。以平等的身份参与组织和讨论，启发学生讨论，切忌发号施令和批语指责。对于部分学生不爱发言或很少发言，教师要和颜悦色地启发，开拓他们的思路，逐步消除他们的自卑感，使他们明确主人翁地位，从而产生积极参与讨论的责任感。
3、评价案例。点评阶段是案例教学的最后阶段，往往是一堂课的阶段，在这个阶段教师必须通过学生的发言了解讨论的效果，必须要求学生案例与理论结合起来，归纳出一般性的理论观点，必须解决学生提出的疑难问题，并且在这基础上教师能把一般的观点进一步深化、拓展。可以表扬成绩突出的同学，指出存在的问题有哪些，并精炼地概括出本案例所反映的主题思想和核心内容，提出从事案例分析的正确思路和一般方法，进而启发学生独立思考，培养学生创造性思维的能力。应注意的是教师讲评除了教育学生掌握一定的哲学原理、哲学知识外，关键是要教会学生运用这些哲学原理、哲学思想去分析问题和解决问题，学会分辩是非曲直、美丑善恶，懂得唯物辩证地思考人生问题和社会问题。
三、哲学课案例教学法的现实意义
哲学课采用案例教学法，可以避免传统的教学中从理论到理论的空洞、抽象、乏味、说教式的教学弊端，将哲学理论与现实生活相结合，能够使学生保持与现实世界或社会的广泛接触与紧密联系，扩大自己的视野；有效地帮助学生建立科学的世界观和方法论，增强学生的内在素质和能力。在具体的情境中渗透深奥的哲学理论，将哲学理论学习具体化、形象化、生动化，从而使学生产生一种新鲜感和强烈的求知欲，提高了学生学习哲学的积极性和自觉性，体现了学生在教学过程中的主体地位，对于培养学生的创新能力，养成科学精神和科学态度具有重要的意义。
案例教学法的实施和应用对教师的素质和理论水平也是一种锤炼和提高。但我们也必须看到案例教学法只是现代教学方法中的一种，要使哲学通俗化、趣味化，必须综合运用多种教学方法，广泛运用各种教学手段，才能真正提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，从而提高哲学课堂教学质量。
参考文献
篇6
一、引言
“语言习得”理论最初由美国语言学家克拉申（S. D. Krashen）提出。他指出：成年人发展外语能力主要通过两种途径：习得（acquisition）与学习（learning）。“习得”指的是学习者通过与外界的交际实践，无意识地吸收到该种语言，并在无意识的情况下，流利、正确地使用该语言。而“学习”是指有意识地研究且以理智的方式来理解某种语言（一般指母语之外的第二语言）的过程。克拉申试图通过习得与学习理论来解释第二语言习得中的一些现象。第二语言习得的研究领域主要包括了语言输入、语言输出、学习过程、学习者差异等方面。本文拟从语言输入、输出及学习者个体差异三方面入手探讨第二语言习得与中学英语教学的关系。
二、语言输入与中学英语教学
明白易懂的语言输入是获得新的语言知识的重要途径。Krashen认为，学习者获得与自己的语言水平大致相等的输入是十分重要的，因为这有助于提高语言能力，有助于学习者内部语言加工机制的运行，即，学习者接收的语言应该是他们能够理解的，才能把输入的语言转变为吸收的语言。这就要求语言输入必须符合一些必要的条件，即要输入经常性的、丰富的、可理解的语言材料。
因此，在中学英语教学中，应为中学生提供地道的英语材料，标准的语音语调以及相对真实的语言环境，为学习者创建真实的语言交际环境，使真实交际成为可能，同时也使语言学习更富有连续性，以避免受母语的干扰而影响语言习得的效果。
三、语言输出与高中英语教学
Swain在上世纪80年代针对Krashen的语言输入提出了语言输出理论。该研究发现：以英语为母语的学习者接受了多年的法语为目标语的教学后，其法语水平有了极大地提高，但口头语和书面语的表达仍停留在中介语的水平。基于该研究，Swain得出结论：可理解性输入在习得过程中很重要，但还不足以使学习者二语水平得到全面发展。要使学习者二语流利又准确，不仅需要可理解性输入，更需要可理解性输出。Swain（1985）指出“单纯的语言输入对语言习得是不够的，学习者应该有机会使用语言，语言的输出对语言习得也有积极意义。”
语言输入能够激活语言习得机制，但语言输出对第二语言习得的作用也不容忽视。输出对第二语言习得能产生多项积极的影响。显而易见的一项功效就是输出能够提高学习者使用目标语的流利程度和准确程度。在中学英语教学中，应强调学生对语言的输出机制，让学生更多地参与听、说、读、写等多种语言技能的输出，以更好地提升学生的语言综合运用。
四、学习者个体差异与高中英语教学
个体差异着重指出了学习者在认知方式、性格特征等方面的差异，从而强调了学习主体在第二语言习得过程中的重要作用。在对认知方式研究中，美国心理学家Witkin于1962年最早提出场独立性和场依存性的概念。场独立和场依存代表了人们在处理信息方面的两种截然不同的倾向：场独立者往往依靠自己内部具有的知识框架，倾向于自己独立分析问题。场依存者则往往依靠外部提供的有关信息，倾向于从整体上认识事物。但是，场独立和场依存对学习者个体来说并不是不变的，在不同的情况下，学习者可以改变自己的风格。因此不能把教学按照单一、孤立模式进行。高中英语教学要能为学生提供大量适合场独立者的学习材料，同时又能提供适合场依存的学习者的学习材料，从而解决第二语言学习方面的困难，为他们学习创造了有利的条件。
随着教育者逐渐强调“以学习者为中心”，学习者的个体差异越来越受重视。不同的学习者，在学习中的行为表现和参与意识各不相同。一般来说，性格开朗、自信、责任心强的学习者比性格内向、缺乏信心的学习者的学习效果要好。内向型学习者经常会因为承受能力较差而刻意避免参加教学活动，以免因为犯错而遭到别人嘲笑，进而丧失自信心，长久以来，就会对学习失去兴趣。高中英语教学过程中，要让学生积极地参与各种教学活动，这样做能促进师生之间、同学之间的交流，改变他们的学习态度，培养学习兴趣。
五、结语
本文主要介绍了美国语言学家克拉申（S. D. Krashen）的第二语言习得理论及其相关的“语言输入”、“语言输出”、“学习者差异”等理论及其对高中英语教学的指导作用。在高中英语教学过程中，学校和教师要尽量为学生提供丰富的信息资源，以符合第二语言习得语言输入的基本条件，有效地利用身边的教学资源，可以有效的优化二语习得。与此同时，深刻理解第二语言习得理论，并把已有的研究成果应用到高中英语教学的实践中去，指导高中英语教学的开展，具有重大的理论和现实意义。
参考文献：
篇7
一、农村初中写作教学存在的若干问题
农村初中指的是地处县城以下的乡镇初中，由于种种原因，学生的写作能力和城镇初中的学生相比差距越来越大。在近几年的中考中，卷面清楚、优秀的作文几乎都是城镇初中学生的；卷面不整洁、低分作文，甚至空白作文大部分是农村初中学生的。差距为什么会这么大？农村初中学生作文水平为何彷徨不前？反思写作教学，存在以下问题。
1.写作教学缺少情景的设置。
农村初中教师很多时候是直接命题，“叫”学生写作，不注重情景的设置。在脱离具体情境的写作环境中，学生只能是“硬”写，为完成老师的作业进行“假、大、空”的拼凑，时间久了，学生就对写作越来越没有兴趣。
2.写作教学缺少写中指导。
课堂写作教学的流程，一般都是先写前指导，教师讲授“写作导引”中的写作知识、“写作实践”中的三个题目中的“提示”，接着让学生开始写作，然后教师课后批阅（或打一个分数，或写几句评语）。有的在接下来的第二次写作课上对学生的作文进行概述性的讲评（或表扬几篇优秀作文，或笼统指出存在的问题）。这样的流程看上去，教师给了学生很多指导，但缺少写作过程中的指导，而且写前指导、写后的反馈缺乏针对性。
3.写作教学脱离农村生活。
叶圣陶说：“写作的根源在于自身的生活，脱离生活，就无从说起。”农村具有得天独厚的自然资源、传统文化资源、乡土实践资源。这是农村初中写作教学的优势。很多农村初中教师没有指导学生观察生活和感悟生活，从农村生活中获取作文素材。
4.写作教学脱离综合性学习。
人教版实验教科书语文教材强调了语文实践活动的重要性，由浅入深地设计了一系列“综合性学习”。这样就把作文与综合性学习整合在了一起，密切了作文与生活的联系。但农村初中教师很少会把“综合性学习”和写作整合在一起。
面对现状，笔者认为要提高农村初中学生的写作水平，首先应该培养学生的“读者意识”。所谓“读者意识”，是指学生在写作时自觉地与读者的需要、接受水平、接受心理、审美兴趣等方面进行交流的思维活动，是一种交流意识。《全日制义务教育语文课程标准（2011年版）》（以下简称《标准》）明确指出：“写作时考虑不同的目的和对象。根据表达的需要选择恰当的表达方式。合理安排内容的先后和详略，条理清楚地表达自己的意思。”显然，《标准》将培养学生的读者意识纳入到写作教学的训练视野，倡导一种在真实情景中的写作。
二、读者意识训练推进路径
语文教育学者林一平指出：“在作文教学中我们倡导的‘读者意识’是：在学生的写作过程中让其以假想的读者对阅读对象进行写作。”写作的本质在于表达和交流，也可以说是用自己的语言文字影响读者。只有在写作过程中把读者的因素考虑进去，才能使作者的写作更深入地影响读者，写作效果才能够得到显现。如果仅仅依靠几节写作课，要想增强学生的读者意识，提升其写作水平是不大现实的。因此，我们在实践中采用了以下三个推进路径。
1.阅读引路，自主推进。
在阅读教学中增强学生的读者意识。学生在阅读文本时从作者角度思考，作者为了读者的阅读取得效果，做了哪些努力。例如《背影》中作者通过动词“攀”“缩”“倾”的运用，使读者好像看到父亲爬月台的具体过程，使读者与作者产生共鸣，体验到父亲的拳拳爱子之心。教师引导学生发现单元课文的写作共性，体验作者的读者意识。
2.合作互助，互动推进。
在写作过程中，教师与学生、学生与学生合作，互动互助解决写作过程中的问题。这样作文能力差的可以获得即时帮助，作文能力好的也可以获得满足感。学生既是作者，又是读者，在互助实践过程中增强了读者意识。美国明尼苏达大学合作学习中心的约翰逊兄弟认为：“合作学习就是在教学上运用小组，使学生共同活动以最大限度地促进自己和小组成员的学习。”合作学习，引发的“脑力震荡”，有效强化了表达交流效果。
3.社会生活，并行推进。
综合性学习活动、社会实践活动具有真实的写作对象，更容易训练学生的读者意识。农村初中学生的课外生活大多单调乏味，特别是一些留守学生。写作需要丰富的生活阅历，敏锐的观察能力。教师要通过综合性学习活动、社会实践活动引导学生关注社会、关注生活，使学生懂得农村的自然、传统文化、乡土实践都是写作资源，是农村学生的个性体验。
三、读者意识训练的实施策略
1.创设语境，锁定读者。
语境是言语表达的前提。从心理过程来看，言语表达“是一个根据具体的言语环境选择、创造一定的言语形式来表达一定的言语内容的过程”。把语言表达的对象看做语境中最重要的因素。所以，教师可以引导学生给作文题目创设语境，锁定读者，培养读者意识。例如八年级上册第二单元写作《叙事要详略得当》提供了三个题目：（1）扩写“童年生活中印象深刻的普通人”。（2）《晒晒我们班的“牛人”》。（3）《我的假期生活》。只有第二题提示“写完后小组内交流”，指示了特定的读者，其他两题都没有。学生面对题目，首先思考的是“为什么写”“写给谁看”，假如没有语境，学生就会感觉不好写。例如第二题，我们可以为学生创设语境，开展一次“谁是我们班的牛人”评比，这样写作就有了真实的意义，并且学生也知道了写给谁看。我们可以把第三题《我的假期生活》的读者锁定为“家长”或“老师”或“朋友”等，面对不同的读者，就产生了不同的“写作目的”，不同的“表达方式”。
朱自清认为写作必须明确读者对象，但实际的读者人群毕竟是有限的，为此他主张让学生设定“假想的读者”。他还提出“书信”是最能激发读者意识的载体。我们只要把题目转换成“给某某的一封信”，学生写作时就有了读者意识。例如《安妮日记》，作者因为要求交流要求理解的愿望的迫切性，就把日记本作为知心好友进行表达交流。所以，创设语境、锁定读者，可以激发学生的写作兴趣，使写作从被动变成主动，从虚假走向真实。
2.读写一体，培养读者。
叶圣陶指出：“不要把指导阅读和指导作文看成是两回事，实际上写作基于阅读，把课文讲好，使学生理解每篇文章的思路是怎样发展的，语言是怎样运用的，这就是很好的作文指导。”决定课文表达的是作者写作时的读者意识。所以，我们要在阅读中体会作者为读者所作的努力。八年级上册第二单元写作，重在引导学生在写记叙文时，根据文章所要表达的中心思想，合理安排内容的详略，并能运用多种叙述、描写的手法进行详写和略写。“写作导引”呈现的是写作知识，什么是详写、略写；怎样详写、略写。但知识不等于能力。学生为了完成写作，自然期待把课文当成范文阅读，教师要引导学生体会作者在表达上的读者意识。例如引导学生归纳整理出《背影》之所以能把事件写得详细是因为作者从事件，环境，正面、侧面展现，内心感受等维度进行写作。这也印证了“写作导引”中的写作知识。
《亲爱的汉修先生》一书，是读写结合成功的范例。鲍雷伊在小学二年级时读了一本课外读物，他很喜欢那本书的作者汉修先生，便写信同他联系。通过和汉修先生的书信往来，鲍雷伊不但学会了面对生活，理解了父母无法共处的原因，体会到了父母对他的关爱，还练就了一手好文笔。教师可以鼓励学生作为读者和作者交流，读写互促。所以，读写一体，不但可以强化学生的读者意识、提升写作水平，而且可以培养学生的人格。
3.自我提问，假想读者。
国外教材比较注重策略性知识，以下是国外某教材通过问题设计所呈现的假想读者的策略。
当一个作者开始计划或起草的时候，以下一些问题需要考虑：
（1）什么是我想与读者交流的特定的主题？（论点性质）
（2）什么是我的写作意图？（支持、解释、辩论、娱乐、分析等）
（3）谁是我的读者？是一般的还是特定的人群？
（4）我的读者需要什么信息？什么是信息安排最好的形式或结构？（叙述、议论、问答、说明，等）
（5）哪种视角、语气和风格是我所要创造的这种类型的文本最合适的选择？（第一人称/第三人称；客观/主观；严肃的、讽刺的还是诙谐的、机智的，等）
我们可以借鉴以上策略自我提问，培养学生的读者意识，使学生写作时努力地为读者进行言语表达。如第一题扩写“童年生活中印象深刻的普通人”，学生可以自我提问思考这些问题。有学生就这样回答：（1）我想和读者交流我们要学会关爱人的主题。（2）支持自己的观点。（3）一般人群。（4）我的读者需要我把事件叙述得具体。（5）第一人称，客观，朴实。
4.信息反馈，多元读者。
原来的写作教学，教师是唯一的读者，而且只能是写后给出一个评价，学生其实没有得到多大帮助。现在基于读者意识训练的写作实践，读者是多元的，在写作过程中，只要有需要，学生就可以得到同伴或老师或其他读者的即时信息反馈。教师也可以提供一些反馈支架，例如建议学生考虑作文是否连贯、阐述是否具体、是否有细节描写等。学生可以把自己当成读者，考虑自己的作文该怎样修改。这样经过多元读者的不断信息反馈，学生的文章越改越好。学生就在不断修改实践中学会了写作。
四、读者意识训练的实施成效
1.树立读者意识，提高了学生的写作兴趣。
树立读者意识后，学生写作有了明确的读者，写作成了“倾诉”，再也不是为了分数而写作，而是在抒发自己生活的积蓄，写作成了一种需要，一种兴趣。
2.全程互动指导，提高了学生的写作能力。
树立读者意识后，多元读者为学生的提供了写作前、写作中、写作后的即时针对性的指导，思维的碰撞拓宽了写作思路、深化了写作主题。由此，学生在不断写作中，提高了写作能力。
3.引入生活源泉，培养了学生的个性。
农村广阔的天地成了学生写作的源泉。学生从生活出发写作，可以真实地反映生活体验的个性差异，不断拓展思维空间。由此，学生的个性得到了张扬。
参考文献：
[1]叶黎明.写作教学内容新论[M]上海教育出版社，2012.
[2]董蓓菲.语文教育心理学[M].上海教育出版社，2006.
篇8
2013年1月2日，我有幸通过广西财政资助出国留学来到了美国西北角的华盛顿州的华盛顿州立大学。这是一所具有两百多年历史的高校，是美国久负盛名的研究型大学。因为华盛顿州立大学位于距离市区较远的普尔曼小镇，这里空气清新，人口稀少，没有过多的喧嚣。但是，由于其历史较为久远，因此周围分布有各类超市和餐厅，同时校园有对学生教工免费开放的公交车，学生生活相对国内高校更方便和舒适。
我在到达华盛顿大学的第二周开始连续多次旁听了该校Charles Pezeshki教授的Design Clinic Internal Business课程，结合多年在国内高校学习和工作的经历，写成了本文。本文不仅分析了两国高校在教学软硬件上存在的差异，更期望通过分析这种软硬件差异折射出了两国教育体系和教育理念的差别，希望对国内高校开展教学改革提供帮助。
1.中美本科课堂硬件差异
来到华盛顿州立大学机械与材料工程学院的EM154教室，给人的第一感觉就是座椅摆放与国内高校不同。教室中所有桌椅可以移动，学生围坐在桌子旁，自由组成小组，上课时学生可以面对老师，也可以背对老师，并没有像国内高校中桌椅固定，学生一律面向老师而坐。
EM154教室面积大约在250平方米，当时上课学生人数为30人，每个学生桌面空间较大，学生大多带笔记本电脑上课。教室开通无线网络连接服务，随时可以上网查阅各类资料。而国内高校大多数教室没有无线网络服务，学生很少带笔记本电脑上课。
2.中美本科课堂软件差异
在软件建设方面，在我旁听的这门课程中所有学生都加入一个叫Basecamp的网络平台，在这个平台里面，所有学生都可消息，上传资料，提出问题。老师也可以通过这个平台消息，上传资料，回答问题。这样课堂在时间和空间上都得到了拓展。也就是说，除了上课见面的时间外，其他时间同学们也可以自由交流，师生之间也可以自由交流。
另外，一个显著的差别是在Charles Pezeshki的课堂上，他并不拘泥于讲授知识，而是通过不断提问的方式激发学生思考。他的问题往往较为简单，目的在于让学生思考，学生一旦回答出问题，他就立刻给予肯定，并且能及时叫出学生的名字。这样学生感觉到自己得到了肯定，学习积极性立刻提高，学习情绪饱满。
但是，在中国高校本科课堂中，老师还是凸显出中心角色，老师认为自己是课堂的主宰者，而没有把学生放在与自己平等的位置来看待。老师成了宣讲者，在这样的学习环境中，学生学习积极性不高，情绪较为低落。
3.中美教育理念差异
通过对比中美本科教育中软硬件的差别，我们不难看出中美教育界在教育理念上的差异。过去有学者就一门课程的授课过程比较过中美教育理念的差异，但从软硬件角度进行比较的文献很少。[1—2]
首先，在美国教育界比较公认的是以学生为本的思想。学生始终是最重要的主体，老师是为学生服务的。学生具有更多的权利提出要求。学生在课堂上自由地向老师提出问题。另外，他们并没有限制本科学生的自由，允许本科学生出去调研，去工厂解决实际问题。然而，在国内，很多高校因为担心学生的安全问题是严禁本科出去开展调研工作的。另外，国内教育界或多或少存在一些思想，就是学生应该服从老师的指挥，学生无形中被认为是整个“学校等级制度”中的低层。这种观念上的错误是很严重的，因为这会导致学生产生抵触情绪。学生的很多诉求得不到满足，这时学生会失去继续学习的兴趣和信心。
其次，教师对于学生的要求是希望他们能够积极地思考，而不是被动地接受。希望学生能够多提出问题，及时回答问题。在这样的情况下，没有任何问题会被认为是愚蠢的问题。他们认为“最愚蠢的问题就是没有问题”。在这样的环境下，学生都会积极思考，大胆提问。然而，在国内一些老师并不希望学生在课堂上提问题打断教学进程，过多的问题会使老师无法按教学计划开展教学。教师将完成教学计划看做是其教学工作的核心，并没有关注学生的需求和社会的需求。学生被培养成为不会提问题的人，他们只是默默接受老师传授的知识，而没有真正参与到主动学习中去。
再次，对于学生实践教学环节的投入。在Charles Pezeshki教授的Design Clinic Internal Business课程中，学生被分成6组，每个组6人，要求完成企业提出的实际问题。企业给每一个组分配一个项目，提供1万美元的资金支持。学生可以离开学校到企业与企业的负责人进行讨论，讨论如何能够完成企业提出的任务。在这样的实际锻炼中，学生学会了独立生活，学会了如何与人打交道，如何解决实际工程问题，如何在一个团队中协作工作。然而，国内一些高校比较在乎教育成本，他们会认为投出资金让学生外出调研会增加教育成本，另外，很多企业并不欢迎学生到企业实习，因为他们缺乏对学生的信任，在他们看来本科学生是没有办法完成一项现实的工程任务的。
通过分析和比较，不难看出：中美本科教育不仅在软硬件方面存在差异，而且透过这种差异我们能看到两国教育工作者在教育理念上的差别。这种差别来自于不同的文化背景和人文差异。这不是说美国的所有教育理念都是好的，我们应该用一种批判的思想去学习，“取其精华，去其糟粕”，为我所用。希望本文能给国内的教育工作者一些启迪，为今后更好地开展教学工作提供借鉴。
参考文献：
篇9
一、研究对象及方法
1.1研究对象
河南省南阳市体育运动学校赛艇队及南阳中学赛艇联盟赛艇队。
1.2研究方法
观察法、实践法、分析法及经验总结法。
二、赛艇测功仪在初学训练者中的应用
2.1赛艇初学训练者在测功仪上的基本动作要领
作为赛艇项目的初学者，一定要正确掌握的赛艇测功仪基本动作要领。它的技术动作包括下面几个阶段：①抓握阶段，手握在靠近飞轮的位置，在身体前侧最远的地方，手臂放松伸直，前臂，手腕和双手在一条直线上，在开始划动前，你不得不卷起整个身体，准备开始。小腿胫骨尽量垂直于地面，大腿尽量贴近身体，保持一个舒服的姿势。②划动阶段，动作从抓握阶段过度到最近的位置，双腿发力推动身体，并且上身保持抓握阶段角度不变，双腿继续推进身体，手臂保持伸直，手臂拉手把过膝盖，然后快速用力把手把拉至靠近胸部的位置，直至动作完成，腿伸直（膝盖不锁定），前臂水平。③完成阶段，身体微微后仰，腿伸直，屈臂，手拉手把至身体胃部，前臂手腕在一条水平线上；④复原阶段，伸展手臂，手臂放松并全部伸直，身体开始慢慢的向前还原身体，直到小腿胫骨垂直地面。大腿尽量贴近身体。手臂放松伸直，前臂、手腕和双手在一条直线上，作好下一次的拉动的准备。
2.2赛艇初学者运用赛艇测功仪进行技术动作分解训练
为了使初学者能更快的掌握赛艇技术，我们运用测功仪把赛艇的基本动作进行分解训练，让他们熟悉整个动作的正确顺序步骤组成以及每个动作的正确定位。
2.2.1坐姿出手拉
手握着把手平拉在胸以下，手臂支撑，不要架肩，大腿蹬直，做直臂拉训练，每组100次3组，为了完整训练打基础，以免后期动作变形。
坐姿不要塌腰也不要挺胸，保持正常脊柱排列就可以，不要太用力的握把手，只要保持足够的握力避免把手脱落就好，握得太紧会带来手掌磨损、前臂酸痛以及掌心出汗等问题。
2.2.2屈髋回原
赛艇是一项全身肌肉都参与的运动，不管你的上下肢有多么强壮，你的稳定核心和动力核心都需要支撑，在整个动作中，髋的启动是非常重要的，所以当你在做赛艇训练，没有很好的屈髋回原，你的力是散的，并且发力的时候会松腰，长期下来会出现腰肌劳损或者腰间盘突出。
回原是赛艇运动员的专业名词，其实就是屈髋，想象一下我们做直腿硬拉的那种感觉，你的整个身体保持一致，由髋关节做一个屈髋动作，测功仪也是一样，所以赛艇运动员的力量训练，必不可少的就是硬拉。高效划船的时候，你就会很自然的走髋带动滑座往前走，而不是滑座先跑。每组100次三组。
2.2.3收滑座
关于滑座的启动，一定不是滑座带动身体先走。做完屈髋练习，身体保持屈髋动作，手臂伸直，肩放松，脊柱排列依旧保持一条线，身体带动滑座往前收，滑座往前收到最好发力的位置，在往前收的过程中，有的人小腿肌肉会很紧张，踝关节韧带太差，需要提前做泡沫抽的松解训练，不然滑座收不上去，再收滑座的时候，双腿不要内扣也不要外八，保持双腿做下蹲的感觉，双脚和腿的位置在一条线上，把力放在足弓上，发力的时候也是一样，所以赛艇运动员除了硬拉，更多的训练就是深蹲。
2.2.4蹬腿屈臂拉
这是最关键的一步，当你出手回原走滑座练好之后，就到了最关键的一步那就是发力，做蹬腿训练，其实开始就结束，结束就是开始，收滑座的这个过程就是发力蹬腿的过程，所以你的收滑座过程就决定了你的发力好不好，发力肩背固定好，不要背先往后靠了，发力是一个整体，还是同样要注意一个问题就是不要让滑座带着身体跑，一直都在强调这个问题，力从足弓到蹬腿，背靠，直臂拉一定是完整的一步到位。
三、赛艇测功仪动作中常见的错误及解决办法
3.1上半身收滑座收到位的时候，背先发力，而不是一步到位的蹬腿背靠屈臂。为了避免错误发生，应告诉运动员一定要在发力的时候固定好身体。
3.2拉桨开始，屁股往后顶，先溜动滑座。
应该全程保持核心收紧，这很重要，再向后的滑动中背部角度应该保持不变，始终需要用腿驱动。可以让错误者在训练中做一些杠铃硬拉动作，想一想硬拉时候的身体感觉。
3.3在腿部驱动的过程中，过早的弯曲手臂向后拉。在这个过程中一定要保持手臂伸直，记住腿部更占主动，而不是手臂。
篇10
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（a）-0066-02
Clinical Research on the Intensive Insulin Therapy for Patients with Acute Severe Intracerebral Hemorrhage
WAN Zou， SONG Zeng-liang， LIU Hua-wen， YAO Yong， ZHENG Peng
Neurosurgery， Nanchang Third Hospital， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China
[Abstract] Objective To discuss the clinical effect observation of the intensive insulin therapy for patients with acute severe intracerebral hemorrhage. Methods 60 cases of patients with acute severe intracerebral hemorrhage treated in our hospital from May 2011 to May 2012 were divided into two groups with 30 cases in each according to the different medications， the control group were given hypoglycaemic agents basic therapy， the observation group were given intensive insulin therapy on the basis of the control group， the GOS score， incidence of pneumonia and survival condition of the two groups after treatment were evaluated. Results The patient’s condition of the two groups was improved after treatment， the incidence of nosocomial pneumonia was 66.7% in the observation group and 90.0% in the control group， the survival rate was 93.3% in the observation group and 66.7% in the control group， the differences were statistically significant （P
[Key words] Acute severe； Intracerebral hemorrhage； Regular insulin； Intensive therapy； Clinical effect
重症急性脑出血常合并血糖应激性上升。应激性高血糖为重症急性脑出血的病情恶化的高危因素，预后较差，对病人的生命质量产生严重威胁[1]。重症急性脑出血病人常出现医源性肺炎等并发症，常规临床疗法是尽量控制血糖在10.0～11.1 mmol/L范围内，近年来随着医疗技术的提高一般控制血糖水平在4.5～6.1 mmol/L范围内，缩短住院时间，降低发生其他不良并发症。故该研究对60例2011年5月―2012年5月收治的重症急性脑出血病人予以胰岛素强化疗法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取的该次60例研究病人均来自2011年5月―2012年5月该院收治的重症急性脑出血病人，根据用药情况分为对照组、观察组。对照组30例，年龄53～84岁，平均年龄（67.9±3.7）岁，根据NIHSS评分≥5分，其中男18例，女12例。观察组30例，年龄53～84岁，平均年龄（67.8±3.4）岁，其中男18例，女12例。NIHSS评分≥5分。纳入标准：符合中华医学会脑血管疾病科学会制定的关于脑出血疾病的诊断标准[2]，经颅脑核磁共振、CT临床检查、临床特征确诊为重症急性脑出血，检查病人均呈高血糖应激状态；全部病人均无糖代谢异常障碍、糖尿病病史；两组病人以上资料（NIHSS评分、年龄、性别等）大体一致，P>0.05。
1.2 方法
全部病人入院24 h内均应用糖耐量试验（OGTT）法检测其空腹血糖、餐后2 h血糖。监测末梢血糖4～6次/d，血糖检测应用血糖仪（沪械注许20152400264强生医疗器材有限公司生产）（正常范围为3.9～5.6 mmol/L）。同时予以预防消化道出血、感染、脑保护剂、控制血压、颅压、脱水等疗法；当患者幕下出血>10 mL、慕上出血量>30 mL时及时予以微创手术，血肿清除。对照组病人服用常规降糖药，当血糖值>9 mmol/L时加用胰岛素；观察组在生理盐水中加入普通胰岛素，微量泵泵入，病人24 h血糖值控制在4.5～6.1 mmol/L，如能进食可多次皮下注射胰岛素（国药准字H22025171）。密切监测病人，防止其出现胰岛素过量及医源性低血糖，维持肠外营养支持。
1.3 疗效评价标准
入院时及治疗14 d后进行1995年的中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表评估其神经功能缺损程度情况[3]；随访病人3～6个月，根据格拉斯哥结局评分（GOS）评估临床效果，1分-死亡；2分-昏迷状态；3分-重度残疾；4分-中度残疾；5分-恢复良好。
1.4 统计方法
全部数据进行SPSS 19.0统计软件处理，计量资料进行t检验，均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用（n，%）表示，并进行χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者GOS、NIHSS评分情况比较
两组病人治疗后，病情均有所改善，观察组病人的NIHSS评分及GOS评分情况显著优于对照组（P
表1 两组患者GOS、NIHSS评分情况比较[（x±s），分]
2.2 两组患者生存率、肺炎发生率情况比较
两组病人治疗后，病情均有所改善，观察组的医源性肺炎发生率为66.7%、对照组的医源性肺炎发生率为90.0%；观察组的生存率为93.3%，对照组的生存率为66.7%，差异有统计学意义（P
表2 两组患者生存率和肺炎发生率情况比较[n（%）]
3 讨论
危急重症之一为急性脑出血，临床死亡率极高，多种高危因素可影响预后，其中之一为血糖水平。而研究其死亡原因：主要和血肿直接压迫、中枢性呼吸、循环衰竭，间接影响脑干而造成多脏器损害等[4]。多项临床研究表明，急性脑出血病人发病12 h内血糖水平呈现应激状态，病人的病情严重程度与血糖的上升幅度密切相关，且影响预后。目前，临床上对于应激性高血糖的相关报道尚在探讨阶段，但其应激原的消除和外周胰岛素的抵抗能改善血糖幅度，从而缓解患者病情。同时，近些年的相关研究也表明：胰岛素疗法可显著改善机体的能量代谢水平，降低临床感染情况，进而提高预后。这与相关报道结果一致[7-8]。重症急性脑出血病人应激性高血糖需及早进行胰岛素强化疗法，缩短住院时间，有效降低临床并发症的发生，提高病人预后。
该研究结果显示：两组病人治疗后，病情均有所改善，观察组的医源性肺炎发生率为66.7%、对照组的医源性肺炎发生率为90.0%；观察组的生存率为93.3%，对照组的生存率为66.7%，差异有统计学意义（P
综上所述，重症急性脑出血病人予以胰岛素强化疗法，可显著提高生存质量，降低并发症的发生，效果显著，值得临床推广。
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篇11
The expression of von Willebrand factor and ADAMTS13 in aneurysmal subarachnoid hemorrhage QIAN Jin—xian*， LI Lei， LU Shi—qi， CHEN Gang，ZHAO Yi—ming. *Department of ICU， Suzhou Municipal Hospital （North Campus）， Nanjin Medical University， Suzhou 215008， China
Corresponding author： LU Shi—qi ， Email：
【Abstract】Objective To study the clinical values of dynamic changes of von Willebrand factor （vWF） and ADAMTS13 （a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats—13） in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Twenty—nine patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted to Department of Neurosurgery from April 2010 through April 2011 were enrolled for retrospective study. They could be categorized into 3 sets of grouping：delayed cerebral ischemia group （DCI group） and non—delayed cerebral ischemia group （no DCI group），cerebral vasospasm group （CVS group） and no vasospasm group （no CVS group）， and good prognosis group and poor prognosis group， and another 20 healthy subjects as control group. All patients were examined with CT， DSA， or/and CTA to identify the intracranial subarachnoid hemorrhage resulted from aneurysm rupture. The exclusion criteria included： （1） the time from onset to admission was longer than 72 hours or patient was in imminent danger of death； （2） patients had surgery， interventional or conservative treatment outside the hospital； （3） patients were under the treatment of antiplatelet medicine such as aspirin， clopidogrel， or other anticoagulants such as warfarin， etc； （4） patients had blood diseases， impaired kidney or liver function， pregnant， or with recent infections. Venous blood were taken one day， 4 days and 10 days after SAH to determine plasma concentrations of ADAMTS13 and vWF by using enzyme—linked immunosorbent assay （ELISA）. Transcranial Doppler ultrasonography （TCD） was used to measure mean blood flow velocity of middle cerebral artery （VMCA）. Glasgow outcome scale （GOS） score was measured before discharge. Data were analyzed by using SPSS version 13.0 software.Results The levels of vWF were significantly higher in DCI group， CVS group and poor prognosis group compared with those in the control group 1 day， 4 days and 10 days after SAH. There were differences in vWF between DCI group and no DCI group 1 day and 4 days after SAH （ P
【Key words】Subarachnoid hemorrhage； Aneurysm subarachnoid hemorrhage；von Willebrand factor； ADAMTS13； Delayed cerebral ischemia； Cerebral vasospasm； Prognosis
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是常见的神经系统急危重症之一，发病年龄相对年轻，其中颅内动脉瘤破裂是其发病的主要原因[1—2]。尽管最近几十年，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的诊断方法、治疗手段及围手术期的管理取得长足的进步，但病死率仍高达45%，存活者也有着较高的致残率，其中aSAH后4～10 d内发生的迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia， DCI）是导致转归恶化的重要原因。血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）通过介导血小板与血管内皮下胶原黏附并进而形成血栓，在SAH中的作用日益引起许多学者的关注，但是研究结论却不尽一致[3—4]。ADAMTS13 （a disintegrin and metal—loprotease with thrombospondin repeats—13）是一种在肝脏合成的金属酶，通过降解vWF多聚体来减少血栓形成，而关于其在aSAH中的作用却不甚明确。本文旨在通过动态观察vWF抗原水平与ADAMTS13活性变化，探讨其在aSAH患者中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年4月至2011年4月入住苏州大学附属第一医院神经外科的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者29例，其中男性12例，女性17例，年龄（53.03±11.19）岁。所有入选患者均经CT、DSA和（或）CTA检查确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，并在早期接受动脉瘤夹闭手术。登记临床资料：姓名、性别、年龄、住院号、出血量、GCS评分、动脉瘤部位、意识障碍史、Hunt—Hess分级、改良Fisher分级等，临床资料由两位专科医师独立评判并进行综合。排除标准：（1）入院时发病已超过72 h或即将死亡的患者；（2）在外院已接受手术、介入或内科保守治疗的患者；（3）正在使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，或其他抗凝药物如华法林等；（4）有血液系统疾病、肝肾功能不全、近期有感染性疾病、孕期患者。对照组为正常健康体检者20例，其中男性10例，女性10例，年龄（48.60±6.40）岁。将上述患者分为迟发性脑缺血组（DCI组）和无迟发性脑缺血组（无DCI组）；脑血管痉挛组（CVS组）和无脑血管痉挛组（无CVS组）；预后良好组和预后不良组。各患者组间治疗无明显差异。
迟发性脑缺血（DCI）诊断标准[5]：（1）新出现的局部神经功能障碍；（2）GCS评分下降2分以上；（3）脑梗死；排除颅内再出血或梗阻性脑积水引起。脑血管痉挛（CVS）诊断标准[6]：入院3 d至2周内行床旁超声多普勒（TCD）检查，如Vm MCA（大脑中动脉平均血流速度）>120 cm/s，同时计算Lindegaard指数，即同侧MCA（大脑中动脉）与ICA（颈内动脉）颅外段Vm之比（LI）>3，则诊断为脑血管痉挛。预后分组标准[7]：入选患者在出院时进行GOS预后评分（1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度残疾；4分：轻度残疾；5分：恢复良好）。其中将GOS评分为4～5分病例记为预后良好组，GOS评分为1～3分记为预后不良组。
1.2 方法
对所有患者分别在SAH后1、4、10 d各采肘静脉血5 ml，分别加入枸橼酸抗凝管中，3000 r/min离心10 min后提取血浆，—80 ℃冰箱贮存备用。健康对照组每例取外周静脉血5 ml， 方法同上。血浆vWF抗原含量与ADAMTS13活性（试剂盒购自苏州大学血液研究所）测定均采用双抗体夹心固相酶免疫试验（ELISA）。SZ—125抗体、SZ—129抗体由苏州大学血液研究所提供。
1.3 统计学方法
使用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，并行成组 t 检验，多组间比较采用多因素方差分析。以 P
2 结果
2.1 临床结果
在入选的29例患者中，动脉瘤部位：大脑前动脉瘤4例，大脑中动脉瘤2例，前交通动脉瘤10例，眼动脉瘤2例，颈内—后交通动脉瘤6例，大脑后动脉瘤1例，颈内动脉瘤4例。Hunt—Hess分级：Ⅰ级5例， Ⅱ级9例，Ⅲ级10例， Ⅳ级 4例，Ⅴ级0例。改良Fisher分级：0级0例，1级6例，2级12例，3级8例，4级3例。意识障碍史：短暂意识障碍6例，意识障碍持续大于30 min 7例，持续昏迷 4例。其中发生DCI患者6例（20.69%），发生CVS患者20例（68.97%），预后不良者共计10例（34.48%），有4例患者死亡，其余6例患者均伴有重度残疾或呈昏迷状态。发生DCI患者中有4例预后不良（66.67%），发生CVS患者中有4例预后不良（20%）。
2.2 血浆vWF水平的动态变化
健康对照组血浆vWF水平为（1.26±0.46）U/ml。DCI、CVS及预后不良组患者中1、4、10 d 血浆vWF水平均明显高于健康对照组（P
2.3 血浆ADAMTS13活性的动态变化
健康对照组血浆ADAMTS13活性为（56.32±15.47）%。在发生DCI患者的1 d血浆ADAMTS13显著低于健康对照组（P
3 讨论
aSAH好发于Willis动脉环周边较大的动脉分叉处，因其有再出血及出血后导致的脑损害如CVS、DCI、脑水肿和梗阻性脑积水等病理改变，所以有着较高的病死率和致残率。其中aSAH后4～10 d内发生的DCI是导致转归恶化的重要原因[8]。但是对于DCI的确切发病机制仍不甚明确，最初一度认为aSAH后近端脑血管痉挛和管腔狭窄是DCI发生的“唯一”原因，但是随着研究的深入，发现aSAH后CVS高达70%，其中只有30%发生DCI，并且在这部分患者中临床症状与发生血管痉挛的血管分布并不一致[9—10]。此外，并不是所有发生DCI的患者都有血管造影脑血管痉挛的证据。随后“广泛微血管痉挛”[11]、“皮层扩散性抑制”[12—13]、“内皮细胞激活”[14—15]、“炎症反应”[16—17]、“凝血级联反应和纤溶失衡”[18]、“微血栓形成”[19]等学说相继提出，在aSAH后DCI的发病过程中均扮演着不同程度的角色。但是目前越来越多的证据表明“微血栓形成”是DCI重要的发病机制之一，也引起许多学者的关注，并且在尸解中也得到了证实[20]。
vWF主要来源于血管内皮细胞的W—P（Weibel—Palade）小体和血小板的α颗粒，介导血小板与血管内皮下胶原黏附并进而形成血栓，其分子量越大，与胶原和血小板的结合能力就越强[21—22]。ADAMTS13是一种金属蛋白酶，主要在肝脏合成，主要作用于vWF第842位酪氨酸与843位蛋氨酸之间的肽键，从而降解vWF多聚体来减少血栓形成。Frijins等[23]研究提示，SAH后早期（72 h内）vWF浓度升高与DCI的发生相关，并且是患者预后不良的独立危险因素，但并不是CVS的独立危险因素，可能由于vWF是小血栓形成的诱因，从而导致缺血性改变。ADAMTS13活性下降最初是在血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）的研究中发现，近年来在心脑血管疾病中的作用也引起一些学者的关注，但是关于ADAMTS13在脑血管疾病中的研究较少，最新的研究发现，vWF抗原升高与ADAMTS13 活性下降导致患者发生脑梗死的风险增高， ADAMTS13降低患者较ADAMTS13较高患者发生脑梗死的风险增加接近2倍[24]。国内也有学者的研究结果与之相似，在急性心肌梗死和脑梗死患者中ADAMTS13 活性较健康对照组显著下降[25]。2009年Vergouwen等[26]研究也首次发现在aSAH后并发DCI患者中ADAMTS13活性下降，但是vWF抗原水平与ADAMTS13活性下降之间并无相关性（ r =—0.027， P =0.736）。但是由于DCI的发生更多是由于脑血管局部微循环障碍引起，所以vWF、ADAMTS13变化规律并不同于大血管病变所致脑梗死。
在本实验中入选的29例患者中，发生DCI患者有6例（20.69%），其中发生DCI患者中有4例预后不良（66.67%），有2例未发生CVS（33.33%），而发生CVS患者中有4例预后不良（20%），发生DCI合并CVS 4例患者均预后不良。这些临床数据表明，aSAH患者DCI的发生与否与预后密切相关， CVS与DCI之间存在一定的联系，但是在DCI患者中并不是所有患者均发生了CVS，在CVS患者中也并未均进展成DCI。
本研究中DCI患者vWF抗原水平在1、4 d时均明显高于未发生DCI组。ADAMTS13活性在第1天出现明显下降，明显低于正常水平及未发生DCI组。提示在aSAH患者早期可能由于ADAMTS13活性下降，导致ADAMTS13不能有效降解vWF成小分子片段，vWF多聚体在血管内聚集，形成微血栓，从而表现出血浆vWF抗原升高。而内皮细胞激活同样可以引起vWF抗原的升高，但是本研究中发现DCI患者早期同时伴随着ADAMTS13活性下降，所以我们认为在发生DCI患者中微血栓形成起了重要的作用。CVS患者血浆vWF水平持续升高，在4 d时明显高于未发生CVS患者，可能是与该时间点正好是CVS开始启动的危险期有关，而在1 d时及后期未表现出差异，表明vWF水平在CVS发生的危险期中明显升高，这是由于内皮损伤致CVS发生所致。早期血浆vWF水平与ADAMTS13活性下降不仅与DCI发生有关并且与预后相关。研究发现，通过检测SAH患者血浆和脑脊液中vWF 浓度发现，SAH并发脑血管痉挛或脑梗死患者中血浆和脑脊液中vWF均明显升高，脑脊液中vWF 水平与神经功能状况呈正相关，因此vWF 可以作为预测CVS和局灶性缺血的独立危险因素[21]。Frijns 等[14] 在测定106例aSAH患者早期（3 d内）血管内皮细胞激活标志物时，发现内皮细胞激活的特异标志物vWF与DCI的发生及预后相关，由于vWF升高导致脑循环中微血栓形成，引起缺血事件发生。
总之，通过本研究发现微血栓形成是aSAH后并发DCI重要发病机制之一，动态监测早期血浆vWF抗原水平与ADAMTS13活性可以预测DCI发生，并且对aSAH预后的判定起着一定的指导作用。但是，本研究由于样本量较小，缺乏中长期的随访治疗，故仍有待大样本多中心的进一步研究。
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（收稿日期：2012—06—11）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.019
基金项目：国家自然科学基金（81100872）
作者单位： 215000 江苏省苏州，南京医科大学附属苏州市立医院北区ICU（钱进先）；苏州大学附属第一医院神经外科（李磊、陈罡），急诊科（陆士奇），血液研究所（赵益明）
篇12
1.资料和方法
1.1 一般资料
选出84例HICH病人，按照随机数字表法方式将该组病人分为2组。纳入标准：①发病时间3个月[2]。其中观察组病人年龄51～78岁，平均年龄（63.9±5.4）岁，男23例，女19例，病程5～22年，平均病程（16.6±9.1）年，血肿量（47.1±14.7）毫升；对照组病人年龄48～82岁，平均年龄（64.2±5.1）岁，男24例，女18例，病程5～21年，平均病程（14.7±10.3），血肿量（49.4±17.5）毫升。均选自我院2015年4月～2016年4月期间我院就诊的病人，两组基本年龄、病程以及血肿量等均无显著差距（P>0.05），可分组进行对比。
1.2治疗方法
对所有病人进行常规脱水降低颅内压，控制血压，使用抗生素早期营养支持治疗，结合CT检查结果实行创碎吸手术。对照组病人通过常规止血对症支持治疗，观察组病人在对照组基础上结合依达拉奉注射治疗（药品来自华润双鹤药业股份有限公司，【国药准字H20130051】，规格20ml：30mg），每天两次20：100毫升依达拉奉配0.9%氯化钠溶液静脉滴注治疗，滴注时间在30分钟内完成，疗程为2周。
1.3 评价指标
通过双抗体夹心酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子a（TNF-a），治疗前后两组变化对比；临床疗效观察根据病人治疗结果显效、有效、无效和死亡四个选项对病人进行评估；观察病人不良反应率。
1.4 统计方式
对所有数据通过SPSS15.0进行分析，计量材料以（±s）来表达，通过t验证，检验计数材料，计数资料按率（%）表达，P
2.结果
2.1 两组病人血中细胞因子水平变化对比
观察组病人白细胞介素在治疗前为（115.3±28.3）、治疗2周后（22.7±8.6），而治疗前TNF-a值（99.7±23.3）、治疗后（32.3±6.8）；对照组病人治疗前IL-1β值（107.4±30.8）、治疗后（27.5±6.1），TNF-a在治疗前（102.1±27.7）、治疗后（41.2±9.9）。两组病人治疗后观察组改善情况明显优于对照组，组间对比差异显著（P
2.2 对比2组疗效
观察组病人在通过依达拉奉治疗后，有1例病人死亡、3例治疗无效、有效23例、显效15例，而对照组病人显效有13例、有效18例、无效有7例、死亡4例，两组病人通过治疗后观察组总有效率90.48%明显高于对照组总有效率73.81%，具有统计学意义（P
2.3 副作用对比
对照组病人治疗后出现失眠2例、头痛5例、恶心4例、腹泻3例，发生率14例（33.33%）；观察组病人中头痛有2例，其他症状均1例，共发生率5例（11.90%），观察组显著优于对照组（P
3.结论
有关研究[3]表示，HICH病人炎性反应于出以神经兀继发性损伤以及神经功能障碍加重的等因素引发，而白细胞介素和肿瘤坏死因子活性增加会直接导致脑内微血管和血管屏障通透性的增高、炎性细胞侵入、血脑屏障崩溃或是脑水肿等症状，白细胞介素1β和肿瘤坏死因子a等细胞因子水平对高血压脑出血病人治疗效果和动态均与HIGC病人治疗效果有关。
依达拉奉在临床上有降低脑动脉栓塞和羟基自由基的浓度作用，并能缓解心肌细胞磷酸激酶含量，降低心肌坏死并对所造成的损伤具有保护作用。本次探讨来看中，观察组病人治疗两周后血中细胞因子水明显优于对照组（P
由此可见，面对HICH病人微创碎吸术后通过依达拉奉进行治疗可有效改善病人血中细胞因子水平，提高治疗率，减少不良症状，临床可进一步扩展。
参考文献
