常见护理案例分析范文

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医疗卫生科学技术的不断发展与民众生活水平的提高，使患者及家属对就医的正当权益都有了更深刻的了解和认识，对医疗质量、护理质量、医疗护理安全提出了更高的要求。笔者近30年的临床护理与教育实践，深知目前护理安全是衡量护理服务重要指标，也是患者就医选择的最直接最重要的指标之一[1]。作为妇科护理工作者，应随时规范可行的安全防范措施，强化管理，给患者提供高质量的服务，减少不安全护理现象的发生，笔者就护理常见安全隐患的原因分析及相应的防范对策作一探讨。

1临床护理中安全隐患的原因分析

1.1业务素质及责任心有待提高

护理人员素质的高低是关系到护理安全的首要因素。业务知识缺乏，工作经验不足是一些基层医院护理工作中常见的安全隐患。有的护理人员技术水平低下或不熟练，与他人配合较差，不重视学习和业务技术培训，违反技术操作规程，常常导致操作失误或操作错误而发生护理缺陷和事故，从而引发护理投诉。如患者坠床、摔倒、烫伤、自杀等很多情况是护理人员上班脱岗、睡岗或延误、遗漏治疗，不按时巡视病房，执行医嘱错误，患者病情变化不能及时发现等原因造成的，这均是护士缺乏责任心的表现。

1.2服务态度欠佳、缺乏法律意识

服务态度差也是主要安全隐患，如工作中使用服务忌语，不注意谈话的方式和语气，回答问题简单导致患者误解等。如果护士缺乏对患者及家属的理解，不顾及服务态度，忽视患者心理需求，就达不到患者的期望和要求。患者不是一般的消费者，患者到医院付费就医就标志着医院与患者建立了一种合同关系，形成了医疗服务合同[1]。医院是通过医护人员来为患者履行医疗护理服务的，护士的行为不仅仅是个体行为，而是代表医院履行合同，有义务为患者提供优质服务，维护患者的权利。当护士不能意识到这些，实际工作与患者的要求出现差距时，就会引发投诉。

1.3护理设施不规范及投入不足

在医院设施的建设和改造方面，一此基层医院的管理者没有充分考虑护理工作的要求、患者舒适需求而造成设施不合理，条件简陋。如：楼梯、厕所无扶手、地面过滑过亮等。有的医院在设备投入决策时只顾大型的或可以产生直接经济效益的设备和设施的投入，而忽视护理设备的基本投入，造成护理设备短缺、不到位，从而形成影响护理安全的因素。如推车、担架陈旧，病床无床栏，抢救仪器维护不佳等。特别是一些平时不经常使用的抢救仪器，数量过少造成抢救时无法使用。

1.4质量管理制度不规范

管理是对确定达到质量要求所必需的职能和活动的管理，质量管理体制是护理安全管理的核心，管理制度不完善，质量监控不到位，都是造成护理不安全的重要因素。护理管理是护理安全的核心。只有管理到位才能保证患者的护理安全得到保障。一般情况下护理人员缺乏科学的管理方法主要表现在制度不健全，无章可循，组织管理不严，缺乏逐级管理、监督、检查、指导等。如存在抢救车内药品、物品摆放混乱，位置不固定，抢救药品无计数，标签不明，抢救仪器未处于备用状态等。

2安全防范的思路与对策

2.1增强护理人员的法律意识

强化临床护理人员的法律知识教育是预防护患纠纷、减少护理不安全的有效手段。应通过不定期法律专题讲座及结合实际的案例分析，使护理人员了解有关医疗工作相关的法律知识，进一步剖析在临床护理工作，哪些属侵权行为，明确护理工作与法律息息相关，将护患双方的权益靠法律来维护。如《传染病防治法》及《民法通则》等法律，对护理行为进行了明确的规范和相应的制约。护理人员必须明确与护理工作相关的法律规定和义务，提高自我保护意识，依法从事护理服务，正确履行职责，防范护患纠纷的发生。让护士认识到自己违规行为导致的不良法律后果，加强责任感，使护士懂得自己该做什么，如何去做，从而维护患者与自己的权益。

2.2强化业务培训、提高服务技能

加强护士的专业技术培训和继续教育对护理人员十分重要。只有具备了较好的理论水平及娴熟的护理操作技能，才能高质量地实施护理。护理管理者要有计划、有目标地结合需要组织护士业务学习，反复训练专业技术操作，加大执行和考核力度，提高护士的业务水平，积极鼓励广大护理人员学习，选送护理骨干外出进修学习，使护理人员毕业后研修制度化，不断更新知识，以适应学科的发展，从根本上防止技术性护理缺陷的发生。既提高护理人员专业知识与技能，同时不断培养敏锐的观察力与判断力，发挥出良好的职业道德，准确地为患者解决提出的问题，做到护理到位，患者满意。

2.3规范管理制度与资源配置

护理管理的成败，直接影响护理质量。护理管理的目标是提高护理质量，消除各种形成差错的因素、减少差错是提高护理质量的前提。因此首先应结合医院的规章制度及相关法律法规文件，规范护理工作各个环节的操作流程，成立质量管理组来具体实施，加大检查和监控力度，及时发现问题、解决问题，加大奖惩力度，严格把关，建立信息反馈制，强化护理安全的超前管理意识。其次合理调配护理人力及设施资源，及时增加护理设备，改善护理环境，以杜绝超负荷工作状态，使护理人员数量与临床实际工作量相匹配，并根据护士的自身条件、业务能力、工作资历等合理构建人员梯队，使其最大限度地发挥专长。

2.4提升护理人员的人文素质

从提高服务水平加强职业道德教育角度来说，建立良好的医德医风，改善服务态度，培养良好的护患关系，是防范护患纠纷，减少护理不安全的根本措施。随着现代医学模式的转变，以人为本，以患者为中心理念的形成，给护理工作提出了更高的要求，因此应增强护理人员为患者服务的意识，应教育护理人员按照护理人员的行为准则及要求去做。同时护士还要有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识，提高与患者的沟通能力，以体现人性化服务在提供护理管理与技术等服务过程中增加精神的、文化的、情感的个，达到“以人为本”效果，了解患者的各种需求，不断开创护理的新服务领域[3]。

随着我国公民的健康意识、自我保护意识以及法律意识的不断提高，人们对护理人员提出了更高的要求。在护理工作中，只有运用科学的管理方法，加强管理力度，完善管理机制，建立健全各种规章制度，严把护理工作的每一个环节，全面提高护理人员的整体素质，提升护理服务质量，强化法律意识，转变观念，切实做到以患者为中心，才能降低事故的发生率，消除各种隐患，减少和避免护理不安全隐患的发生。

[参考文献]

[1]左月燃,刘一.加强护理安全管理的认识和思考[J].中华护理杂志社,2004,39(3):191.

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Abstract: the historical block protection is instantly many people care about, and the rapid urban renewal rate has a serious threat to their existence. In this paper, the present some historical block protection mode are summarized, and analyzes its successful respectively way, the hope can provide some reference for the related department.

Key words: the historical block; Protection; update

中图分类号：TU984 文献标识码：A 文章编号：

历史是一面镜子，我国是四大文明古国之一，历史尤为悠久，很多古老的建筑既见证着我们曾经的辉煌，又具有很高的研究价值，因此必须予以积极保护。但是近年来，随着我国城市化运动的不断高涨，原有的建筑逐步被高楼大厦所取代，这其中有很多历史建筑也惨遭不幸，造成了非常大的经济损失和人文损失，有志之士已经注意到了这一点，积极呼吁相关部门的保护和支持，也取得了一定的成效，但是这项工作任重而道远，需要我们所有人都有足够的认识才是根本之道。

很多古城的历史文化气息浓厚，古建筑非常多，难能可贵的是，这些建筑都是成片存在的，我们称之为历史街区，这些历史街区的存在让我们对过去的生活有了很多的理解，价值极大，但是只是单纯的进行保护效果又不好，最好的方式就是保护与利用合为一体，使其重换青春，本文即基于这样的目的做了探讨，希望能引起相关部门的重视。

我国的历史街区归纳而言有以下四种，其一是以古城文化为依托发展文化经济的历史街区，如丽江、平遥等均通过政府资金进行了大规模的整伤修缮，成为了著名的文化旅游城市。其二是处于城市黄金地段的老商业街区和办公街区的“置换”，典型案例就是上海的外滩。其三是以艺术家自发改造为主的产业建筑历史街区，最初是在上海，一些艺术家在苏州河沿岸地区自发改造的中小型产业建筑遗产成为了艺术家的工作室，随后在北京、杭州、成都出现了有类似的项目。其四是城市居住型历史街区的商业化改造，最典型的就是上海的“新天地”，随后这一模式迅速在全国范围内推广。

以上总结的四种模式基本可以代表我国现阶段历史建筑街区改造项目实践中的典型实施方式，这四种方式打破了历史街区保护文物化的传统模式，为各种类型的历史街区的再利用做出了探索。但必须指出由于各个案例所拥有的先天条件和所处的时代背景均有一定的特殊性，因而他们的成功之处有的可以借鉴，但很多都是无法复制的。假如来个不假思索的拿来主义，对于很多城市中的历史街区的保护更新可能弄巧成拙。

1历史古镇中的历史街区

历史古镇的特殊性显而易见，古镇的存在往往得益于其所处的较为偏远的地理位置，由于经济发展缓慢，城市化进程相对滞后，使得城镇的历史街区结构得以完整的保留下来。完整的历史街区和城市风貌使这些古镇被列入了国家的历史文化名城的名单，同时个别古镇还被列入了世界文化遗产。在文化领域取得了一定的地位以后，地方政府对于城市发展的策略也相应做出了调整，大部分这一类型的古镇如丽江、平遥都将文化经济和旅游产业作为了城市发展的支柱产业，政策和地方财政的倾斜在保护工作的初期占主导地位，而且随着旅游业的发展以及历史文化名城和世界文化遗产社会效应的扩散，市场投资也进入了这类古镇的保护和开发，由此这些古镇的保护工作进入了良性的循环。

2城市中的历史街区

第二类历史街区是城市历史街区改造的先行成功案例，分析他们对现阶段城市历史街区的改造有着较大的现实意义。

这种操作方式的实践城市都是在上海，作为中国的经济中心，上海的历史地位，经济支撑能力、政策优势和国际化程度都是其他城市无法相比的。以外滩“置换”为例，30年代，这儿就曾经是远东著名的金融街，大量的银行集聚与此。改革开放后，为了重建上海金融中心，在明确的政策倾斜下，“置换”的操作方式才得以实现。“置换”的历史建筑的产权往往归国有，并且可被列入“置换”名单的建筑其经济价值是显而易见的，只是在计划经济的时代被严重低估了而己。而且在优良的地产价值的背后，上海巨大的利好政策吸引着外资银行来参预“置换”的操作。而在其他的历史建筑更新保护的操作上，历史建筑在地产价值和经济地位上很少有能和外滩建筑相提并论的。大部分建筑的价值体现在他的年代价值、历史地位、建筑艺术价值上，这些价值很难在短期内换来直接的经济利益，而且在没有可观的政策条件下，很难会有买家来接手这些无利可图的项目。

3历史建筑的保存质量和建筑类型

从历史街区内部建筑的保存质量和建筑类型来看，上述的几种历史建筑分别代表着近现代西方建筑进入中国时的几种建筑类型，分别是早期20年代折中主义的办公建筑，30年代新式石库门的居住建筑和30年代装饰艺术风格的物流仓储建筑。其中办公建筑的结构形式和施工工艺基本已经采用了现代建筑钢结构或钢筋混凝土结构的方式，物流仓储建筑的结构形式也以钢筋混凝土结构结合木屋架，石库门建筑的结构形式是砖木结构。由于年代并不久远，而且建筑的结构形式都相当牢固，长期以来有人居住使用，维修保养比较得当，因而对它们的修复措施在技术上较为简单，在国外可供借鉴的工程实例也较多。同时在内部功能组织上，当时这些建筑的设计标准和现代建筑相差不远，略加改造就能满足新的使用功能要求。但是在我国的大部分城市中，近现代的建筑遗产往往是中国传统建筑形式。由于木结构的耐久性和坚固程度无法和砖石建筑相比，即便是相同时期建造的建筑，其现状质量与砖石结构的相比也相差很远，大部分都年久失修，残损严重而无法继续使用。在内部功能上，中国传统建筑的功能布局和现代生活的要求相去甚远，必须进行较大规模的改造才能使用。

结束语

综上所述，这几个项目在当时特定的条件下，应用符合自己自身发展规律的模式，基本做到了历史街区改造更新的可持续发展。但在现有条件下这些模式是否具有普遍意义，从以上分析可以看出，他们都有其自身的局限性和特殊性，因此并不具备普遍意义。可以说在摸索的阶段，我们把容易改的都改了，而剩下的城市中的历史街区都是改造难度大的项目，而且还必须在更为规范的制度和法规下解决以往历史街区改造项目中存在经济平衡，开发定位，可持续发展等诸多问题。

参考文献

[1]李欢.可持续发展的历史街区保护与更新[J].山西建筑.2009(05)

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本院回顾性分析2013年1月至―2014年5月我院神经外科临床资料，分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2013年1月至―2014年5月神经外科80例患者的临床资料，其中女性33例，男性47例，最小年龄15岁，最大年龄85岁，平均年龄（48.4±2.8）岁。回顾性分析80例神经外科患者的护理情况，总结归纳出相关的不安全因素。

1.2 方法

对我院80例患者进行加顾性分析，分析他们在过程中存在的风险，以及存在哪些方面的危险，院方因素还是护理人员因素造成的风险等。并且进行统计总结。

1.3 结果

在80例神经外科患者中总计发生医疗不安全因素19例，占23.75%，具体如下表1。

表1 不安全因素比例

2 神经外科常见护理安全因素及问题分析

2.1 患方因素

2.1.1情绪和心理的变化 多数神经外科患者病情危重，死亡威胁时时存在，且经常实施有创治疗如机械通气、气管插管、气管切开、鼻饲、持续静滴等，加之陌生的环境、缺少亲人陪伴、其他患者死亡、医护人员紧张的工作气氛等因素，使患者心理上易产生紧张、恐惧，常引起交感神经功能亢进，使心跳加快、血压升高、机体分解代谢增强，在原有疾病的基础上增加了患者治疗的危险因素，严重时会出现严重的心脑血管并发症，如脑出血和心肌梗死等，加重原有疾病，甚至威胁生命。

2.1.2患者及家属的理解与配合 这是护理工作风险因素的重要组成部分。神经外科住院患者病情发作常存在偶然性，偶尔发作病情会比较严重，如果陪护人员稍有不注意，患者病情发作时，就会发生坠床、摔倒、受伤等事故，还可因意外致烫伤、碰伤等事故。本身神经外科住院患者就比较多，住院环境对患者不利，护理人手相对不足，家属如果照顾不周就易发生事故。

2.2 护理人员的因素

2.2.1 病情观察

神经外科患者的特点是起病急、病情重、变化快，这些情况下随时都会发生生命危险，并且多数住院患者的病情都比较严重，这就给医院护理带来了难题，一旦对患者病情观察不及时就会影响抢救效果，会导致患者出现生命危险或者永久性功能丧失。

2.2.2 人员素质

人员素质不高，表现在不坚守工作岗位，护理不周，违反操作规程，协作能力及服务态度差，工作中缺乏慎独精神。这些都使护理工作埋下了安全隐患。

2.2.3 技术因素

神经外科对护理人员的技术水平要求较高，由于先进医疗技术的发展，临床新技术、设备的引进与使用，若护理知识不能及时更新，护理人员业务不熟、专业知识缺乏；对专科特殊疾病健康宣教不力，沟通不到位；技术操作时不熟悉操作规程与常见故障的处理，均会给临床护理工作带来安全隐患，会造成操作不当等情况，或者在抢救时配合不当。因此需要护理人员不断学习护理新知识、新技能，充实和更新知识内容，扩展知识面，有针对性地进行业务知识与技能的训练。

2.2.4，护患沟通

神经外科患者大多是事发很突然，家属无任何思想准备，易焦虑、激动。如果护士讲话不谨慎、太随意，对病人态度不热情，对家属提出的问题解答简单，或因工作量大、负荷过重没时间与病人家属交谈、沟通，容易造成病人及家属不理解或误解，在这种情况下极易发生护理纠纷。

2.2.5 院内感染

神经外科危重病人多，侵入性操作多，不严格执行消毒隔离制度和陪护制度，增加了院内感染的机率。

2.3 管理因素

2.3.1 业务培训或职业道德教育不到位，管理督导不力，对存在的安全隐患缺乏预见性。

2.3.2 人力资源配置不足：神经外科危重病人多，病人病情变化快，护理工作量很大，人员配置明显不足，无管理人员检查督导，易出现各种不安全隐患。。

2.3.3 护理常用物品、器械、设备、药品、病房结构、病房用物、设施放置的统筹安排，均是影响护理安全的重要因素。

2.3.4 病房结构不合理，用物，设施放置不规范或不妥当，如病床无护栏结构致坠床，热水瓶放置不当致烫伤，地面太滑，有障碍物致患者跌伤等。

2.4 其它因素

比如医疗费用，神经外科病人住院时间长、费用多，患者很关注医疗费用问题。有的收费不清，跟家属解释不够，或对病人超出费用没有及时通知，影响患者的检查及治疗，或病人病情变化，精神负担及经济负担重、情绪差，这样容易将不满情绪发泄在护士身上，引发纠纷。

3护理安全管理对策

3.1 重视护患沟通

医院护理工作中，做好与患者及家属的沟通工作可以获取患者及家属的信任，只有消除了患者的紧张情绪才能更好的配合治疗。在与患者及家属沟通时，必须注意对患者的态度和表达问题的方式，对于病情特殊的患者，要重点强调健康教育，让患者对医院的住院环境有更好的了解，注意护栏和防护带的使用，让患者家属有预见性的护理意识，指导患者家属进行生活护理，及时沟通患者的病情，增加患者家属的信任度。

3.2 加强教育和培训，提高护理人员素质

加强护理人员的安全教育，提高其安全意识。加强责任心，及时完善护理病历，加强法律意识。神经外科患者的病情比较特殊，患者病发快而且重，因而要求护理人员必须及时细致的观察患者的病情，这是对护理人员最基本也是高标准的要求。要做到以患者为中心，自觉按照护理规范、操作规程，做好、做对自己的本职工作，追求职业荣誉感。

3.3 增强法律意识、树立法制观念

护理人员在为患者操作时，应考虑到患者的知情权，明确告知患者所有检查操作的目的和意义，对实验性的操作应执行告知签字制度。运用法律手段，来维护双方的合法权益和依靠法律维护医院正当权利[3]。

以客观记录为依据，提高特护记录的法律性：要求护士对患者的病情变化随时记录、客观记录、如实记录。不仅重视病情观察，而且使护理文书更具有法律性、科学性和有效性。如遇到护理纠纷时，护理记录在举证时更具有说服力。

3.4 提高专业知识水平

医院要定期组织护理人员进行专业知识培训，尤其在新进设备时，要组织人员培训学习，熟悉新的仪器设备的使用方法，具备发生事故的应急处理能力。护理人员不断学习护理新知识、新技能，充实和更新知识内容，扩展知识面，有针对性地进行业务知识与技能的训练。医院可以安排每月进行护理知识讲座和进行护理操作技术规范指导，定期对护理人员进行考核，促进护理人员的工作积极性。

3.5完善科室管理、明确岗位职责

严格执行交接班制度、查对制度等，对抢救器械、仪器、药品每班按时交接，保证器械、仪器完好及药品的有效。各科室均建立护理不良事件报告登记本，建立非惩罚性不良事件主动报告系统，就不良事件进行讨论分析，提出改进措施。

3.6加强护理薄弱时段及环节的管理

科室合理配置人力资源，午间及夜间护理人力相对不足，陪护人员疲乏，意外事

件容易发生，排班时应在护士资历、年龄及数量上合理调配，保证护理安全。

3.7 加强科室管理，明确岗位职责

神经外科是一个重点管理的科室，由于患者随时都可能发生事故，这就要求对护理人员的交接班制度、查对制度等必须严格管理，必须保证抢救器械、设备、药品按时交接，并保证完好有效。

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章制度范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或者死亡。精神科患者不同于一般患者，护士在护理的过程中，任何一个环节与医院其它科室的护理环节相比，更容易发生不安全事件与医疗纠纷。精神病患者的情绪难以自我控制，而行为也存在很大的不稳定性。因此，即使是简单的行为或活动都可能存在较大的不安全隐患。由此，分析精神科护理工作中不安全事件发生的原因，并采取相应的防范措施已经成为精神科护理过程中重要的任务。本文对我院精神科护理过程中的不安全因素进行分析并对防范措施进行探讨。具体如下：

1.对象与方法

统计并分析2010年1月至2013年1月期间，我院精神科护理过程中发生的19起不安全事件。对其发生的原因进行分类，由精神病患者自身所致的安全事故8起，由于护理不当发生安全事件6起，由于病房设施不当发生安全事故3起，由于护理护士本身的原因发生安全事件2起。对所有不安全事件进行记录，统计分析事故发生的原因，归纳并制定防范措施。

2.结果

2.1 不安全事件及其原因

2.1.1 精神病患者自身因素（8起）

在疾病发作期，精神病患者的思维以及他的行为方式与正常人不

同，他们常常使用暴力伤害自己或者攻击他人。这些行为不但威胁着患者自身的安全，也给他人的人身安全造成了隐患。6起精神病患者自身引起的不安全事件均为患者在疾病发作期，无法控制自身行为而对自身或他人造成伤害。通常，在疾病恢复期的精神病患者对自己内心的想法会进行控制，但不良情绪日益积聚后，也会导致不安全事件的发生。记录的2起不安全事件是精神病患者在疾病恢复期发生的。

2.1.2 护理不当导致（6起）

精神科护士在病房护理时，要严格遵照护理规程。对于病房内突然发病的精神病患者，护士应采取紧急应对措施，对患者进行有效地护理。但是，由于年轻护士在这方面经验不足，面对突发事件不能巧妙应对，妥善处理好患者。这往往容易引起患者家属的不满，影响患者的情绪，而这些因素往往是医疗纠纷的开端。

2.1.3 病房设施不合理（3起）

精神科的患者行为和情绪总是异于常人，不具备自我照顾的能力。精神科病房内放入任何物品都必须小心谨慎，考虑周全。另外，精神科病房的环境噪音偏高，高分贝的声音会刺激患者的听觉，引起患者的病情突然发作。病房的一般环境设施如卫生间或过道地面有积水，极容易导致患者摔倒，造成患者身体损伤。

2.1.4 护士护理工作不熟练（2起）

护理人员对业务的熟悉程度、工作状态、以及工作责任心等都可导致事故的发生与否。资料中显示，有2起不安全事件是由于护士工作缺乏责任心，对护理流程，业务知识掌握不牢固造成的。

3.讨论

精神科护理过程中存在许多不安全因素可能导致不安全事件的发生，总结出相应的防范措施是非常必要的，在此建议从如下几方面进行：

3.1 关注患者情况

护士在进行护理前应对所护理的精神病患者了解详细的病史和经历，如是否有妄想症、是否曾因情绪激动损毁物品、是否有幻觉、自残等行为。在护理过程中，若患者情绪稳定时，可多与其进行交流，并注意患者的语言以及微小的行为，多收集、整理精神病患者的语言特点、情感经历以及无意识的习惯性行为。综合所有的信息后，判断出患者应接受的护理级别，并且预计护理中可能存在的风险。与此同时，必须将患者所有的精神症状分析，细致地告诉患者家属，使患者家属及时了解病情，避免不必要的医疗纠纷的发生。

3.2 检查设备管理病房环境

对精神科病房的物品要定时进行检查，每日都必须清点病房内的

所有物品，无论大小物件都必须记录在案。对于遗漏或缺失的物品，必须立即进行查找。病房内保持安静，避免高分贝声音刺激患者听觉。另外，要保持卫生间、走廊等地面的干燥，遇到有积水立即处理，并且定期对病床等进行检查，消除不安全隐患；尽可能给患者一个相对安全、利于治疗的环境。

3.3 提高护士的专业水平与工作责任心

精神科是一个需要耗费较多体力，并且要求综合各种专业知识的

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doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.446文章编号：1004-7484（2013-10-5935-01

随着社会的不断发展，人们的生活质量得到了不断的提高，对于医学的安全意识也在不断的提升。现在临床内科护理中还存在着各种各样的安全隐患，识别这些隐患并采取相应的风险防范措施是现在医学的一项重要责任。内科护理中存在着怎样的安全隐患呢？应该采取怎样的风险防范措施对这些隐患进行有效的防范呢？本文将对这些问题展开全面的探讨，为今后加强内科常见安全隐患的防范提供有效的理论依据。

1临床上常见的安全隐患

目前医院中常见的安全隐患主要包括三个方面：一是医院管理层面方面存在的安全隐患；二是护理人员工作过程中存在的安全隐患；三是患者自身存在的安全隐患。下面将对这些安全隐患进行全面的分析，为有效的采取防范措施提供相应的参考。

1.1医院管理层方面存在的安全隐患内科护理的安全水平和质量直接受到医院管理制度的健全和规范程度的影响。医院高级管理层如果不能够及时的发现护理工作中存在的问题，制定相应的措施进行及时的解决，或者医院的高级管理层缺乏发现安全隐患的意识，整个团队的素质不高，风险管理意识低下，所有这些都会导致医院的管理制定却反完整性、科学性、全面性和有效性，管理制度的不规范为安全隐患埋下了伏笔。

1.2护理人员工作中存在的安全隐患护理人员工作过程中导致存在安全隐患的原因有：护理人员的专业技能水平不高，护理操作不够熟练，护理不够规范、护理人员法律意识淡薄，缺乏相应的人文关怀精神。专业技能水平的高低直接关系到护理人员的工作质量，关系到患者的安全和健康。但在医院中有很多的护理人员专业技能水平不高，相关的专业理论知识匮乏，操作技能不够规范和熟练，对于出现危机情况的病人不能够及时的采取正确有效的方法进行救治，所有这些都为内科护理工作埋下了诸多的安全隐患。

1.3患者自身存在安全隐患护理工作护理人员和患者相互配合的过程，单纯的靠护理工作人员的努力不能够保证护理工作的安全高效，只有两者协调一致才能够取得令人满意的护理效果。在实际的护理工作过程中，有的患者的心理素质极其低下，承受能力不高，同时对于自身的病情不够了解，因此在治疗过程中容易产生严重的恐惧、焦躁的心理，对于护理工作存在着进一步的疑虑。另外，有的患者不积极配合护理工作人员的工作，不严格的按照护理工作人员的医嘱，最终导致治疗达不到预期的效果，患者却还偏激的认为是护理工作人员工作不到位的原因。所有的以上原因都导致了患者自身角度存在严重的安全隐患。

2风险防范措施

针对上面存在的各种安全隐患问题，医院应该采取积极的措施进行风险的防范，以全面提高护理工作的质量和安全性。

2.1建立完善的医院内科护理管理制度医院应该建立科学、合理、规范、完善的医院内科护理管理制度，不断的提高中上层管理者的安全防范意识。医院可以根据自己医院的实际情况，建立相应的风险管理制度，首先明确各级工作人员的职责，定期的对医院的管理制度进行检查，定期的分析其存在的安全隐患，并且定期的将获得的相关信息反馈给各级部门，促使这些部门及时的对这些问题进行解决。医院应该按照相应的《医疗事故处理条例》以及相关文件，及时的识别目前存在的或者潜在的护理风险问题，并且及时的进行解决，以防患于未然。医院只有建立严格的医疗管理制度，明确责任，才能够有效的对各种风险安全问题进行防止。

2.2加强护理人员的培训提高其技能和素质医院应该有计划、有组织的定期对医院的护理工作人员进行法律教育、职业道德教育以及专业技能的培训和考核。通过对护理工作人员进行法律教育和职业道德教育能够有效的提高护理工作人员的法律意识、职业素养和工作责任感，进而能够对护理工作中存在的安全隐患进行及时的预见，并且和护理工作人员形成良好的医护关系。通过定期的对护理工作人员进行专业技能的培训，能够提高护理工作人员的技术操作熟练程度以及专业技能素养，例如全面的加强护理理论知识，专业操作技能的培训以及相应业务技能水平的学习和考核。还可以定期的在护理工作人员之间展开学术交流活动，使护理工作人员相互沟通自己的工中遇到的问题，相互沟通工作中的热点和难点问题。通过培训和交流工作的开展，旨在建立一支专业技能水平高，道德素质高责任感强的护理工作队伍，及时的将风险问题防患于未然。

2.3建立良好的护患关系为了能够取得良好的治疗效果，达到护理工作的预期，护理工作人员应该和患者建立良好的护患关系。护理人员应及时和患者进行沟通，对其病情进行讲解分析，使患者全面了解自己的病情。同时，护理工作人员应该及时的对患者进行心理疏导，改善其焦躁和疑虑的心理，积极的配合医护工作人员的工作。护理工作人员在实际的护理过程中也应该转变其工作态度，树立良好的工作服务意识，在工作过程中一切以患者为中心，充分尊重和满足患者及其家人的各种需求。在进行日常护理过程中，护理人员应该注意自己的言行举止，对患者要文明礼貌，并且要给以患者真诚的人文关怀，要让患者在就医过程中感受到医护人员给与的关照，感受到如在家一般的温暖。医护人员和患者之间只有建立良好的关系，才能够有效的降低护理工作中的安全隐患，促进患者早日康复。

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一、故障背景

6月20日邯郸测试新局HDGS11上报0框1槽GCU单板故障，同时有M3UA链路故障告警。经过多次拨打测试发现被叫有时不能正常接通。由于上面配置有CCU/CDB/VDB/BSG进程模块，除了BSG模块是负荷分担外，其它都是主备用的，当时在1槽是主用的模块已经倒换到了0槽。但由于BSG上配置有M3UA链路，导致该BSG上的M3UA链路故障。

二、问题、事件描述

0框1槽GCU单板配置有CCU/CDB/VDB/BSG进程模块，除了BSG模块是负荷分担外，其它进程模块都是主备用的。在1槽GCU单板故障时，在1槽是主用的模块均倒换到了0槽。但由于BSG模块是负荷分担，1槽模块上配置有M3UA链路，所以导致该BSG上的M3UA链路故障。

三、分析与对策

1.单板故障原因分析从单板故障日志可以看到“VRD Power： Power supply failure.”的打印，即0框1槽单板VRD电源硬件故障失效且不稳定，引起单板内的VRD电源模块供电不足，单板异常下电；单板VRD供电不稳定导致单板反复重启，一直无法进入操作系统，频繁引起单板异常下电告警。

2.0槽的WCCU模块记录的到1401、1403BSG模块链路状态正常（这两个BSG在1槽单板，实际已经故障），造成三种拨测失败现象：现象一：取漫游号码时没有位置区，被叫失败。没有位置区时，POOL局点默认不会下发全网寻呼，因此也不分配漫游号码。没有位置区的原因，也是由于1300，1301VDB的用户位置更新失败（同样是位置更新的时候，这些WCCU将消息发到了故障BSG），删除了用户数据，做被叫时触发了被叫恢复，但POOL局点不会成功，因为POOL局点关闭了全网寻呼；现象二：取漫游号码失败。若HLR将PRN消息送到这些WCCU模块，返回PRN时，同样可能送给这两块BSG，导致失败。现象三：取路由失败。若BSC上来的业务在这些WCCU上处理，WCCU可能将取路由消息发给这两块故障BSG，而这两块BSG的链路是故障的，所有消息无法发出。发给其他BSG则正常处理。综述，只要用户位置更新成功，或者做一次主叫，就能解决现象一。若业务进入了异常WCCU和故障BSG这条路径处理，则出现呼叫受损。

3.出现异常WCCU和故障BSG路径的原因1槽单板上有1401，1403两个BSG模块，0槽和1槽的WCCU模块互为主备。单板故障后，平台检测到BSG故障，会通知0槽的1000至1007的WCCU模块刷新链路状态，WCCU正好是从备升主的倒换过程，此时刷新链路状态失败，这些WCCU仍然认为这两个BSG上的链路仍然是好的，所有消息有可能发给故障BSG，造成业务受损。

四、处理结果

经过分析此故障解决方式有三种：

（1）与故障单板形成主备关系的单板（如1槽和0槽），将该单板上WCCU模块复位（实际上只要复位由备升主的模块即可）；

（2）更换故障单板，链路恢复后，能够正常处理消息；

（3）督促厂家进行软件补丁加载彻底解决该问题。

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【关键词】 门诊;护理;分析

急诊科是医院通向社会的窗口和前哨，是体现医院医疗、护理质量的重要部门。急诊科属于医院患者流动性大的科室。因此，自然而然的急诊科输液室也就成为门急诊患者提供治疗的主要场所之一。

我院为一所二级综合医院。急诊科不但担负着急诊急救工作，同时也承担着为所有门急诊患者输液的任务。经过统计，2008年我院门急诊输液量达到45 000人次左右。面对这相对于我院较大的输液数字同时也提醒我们对门急诊输液室的工作不容忽视，同样成为我们的工作重点。因此，为确保我科的护理安全经过大家长时间的临床观察实践和分析，总结出易造成工作中护理不安全的因素主要有以下方面：(1)患者对于输液环境不满，造成情绪易激惹或过于紧张、焦虑易怒，不能及时配合治疗。主要包括：对硬件条件不满意和环境整洁方面。(2)患者对自身病情不十分了解，对用药不清楚，也未做好输液准备。如空腹输液造成对某些胃肠道刺激的药物，不良反应加重。(3)陪护的家属过于急躁又不了解操作程序，对护理人员催促易发生护患纠纷。(4)年老体弱，行动不便且无人陪伴的患者输液过程中存在的问题。(5)患者自行调节输液滴速带来的后患。(6)护士未及时了解患者的病情，用药的目的和药物的性质，对输液速度未合理调节造成患者的不适反应。如血管活性药物、含钾药物、高渗液等。(7)静脉输入需要皮试的药物后，间隔72 h未用而后又重新使用，未重做皮试。(8)操作时一次穿刺未成功引发的护患矛盾。(9)静脉输液过程中患者私自将输液瓶拿到其他处输液，给护士观察带来不便，可能引发的后果。(10)外院带药存在的安全隐患。(11)输液患者不遵守输液时间引发的矛盾。(12)春季、秋冬季是输液的高峰期。就诊患者大量增多。出现忙乱现象。护士忙于工作同时忽略了与患者的沟通。(13)输液过程中未严格执行配伍禁忌和查对制度。(14)输液完毕，拔针时护士未及时告知患者如何按压穿刺点，造成出血，患者表示不满。

针对以上对输液室常见护理不安全因素的分析和总结。我们重点做了如下防控措施：(1)提高护理人员的整体素质。做到有爱心、同情心和高度的责任心。本着“以人为本”的精神，树立自身的职业形象。真正从思想上转变观念，变被动执行医嘱为主动服务。加强与患者和家属的沟通以增进了解。对于不配合治疗和过于急躁的家属要耐心的解释开导，取得患者和家属的配合。每月我们还请部分家属和患者进行座谈，征求患者和家属的意见和建议，还进行患者满意度调查，尽可能地解决患者提出的合理要求，以保证我们的工作顺利开展。(2)提高护理人员的技术操作水平，加强护理操作的练习和考核。同时，工作中要新老人员搭配上班，遇有一次穿刺未成功时，应首先对患者表示抱歉，以取得患者的谅解和配合，然后请其他护理人员协助，保证穿刺的成功。(3)护理人员在为患者输液治疗前，要认真评估患者的病情，患者对疾病和治疗的认知程度。指导患者做好输液前的准备。如空腹时应适当进食，以免输注某些对胃肠刺激的药物而引发过强的不良反应，影响输液的进程。护理人员还应掌握输液药物的药理作用，做到合理的调节滴速，并告知患者不要自行改变输液速度，以免造成不必要的输液反应。(4)输液室要安排专人进行巡视。并向患者讲解输液室的规章制度。以及穿刺后擅自将液体带到它处造成的不良后果。对于行动不便或无人陪护的患者输液时，护士应给予必要的帮助，保证患者输液过程中的安全。当有出现输液不适症状或其他反应的患者时，护士应表现出沉着、冷静，一方面配合医生给予必要的处理，另一方面安慰患者，避免患者出现紧张的情绪。(5)输液过程中，护士应严格执行操作规程和查对制度。注意药物的配伍禁忌。对于需要皮试的药物应认真执行皮试阴性方可输入的原则，同时，开始输入前30 min速度宜慢，并做好急救措施。停药3天需继续输注时，应重新做皮试后方可输注，以保证输液安全。(6)自外院带药输液的患者，输液前首先应仔细检查“输液证明书”并保留。其次要认真核对药物，并确认已在当前就诊医院顺利使用过后再给予输注。(7)秋冬季节输液患者大量增加时，护士在工作中要做到急而不慌，忙而不乱，有条不紊，根据患者的情况合理安排输液顺序，安抚好患者的情绪减少护患矛盾的发生。(8)输液完毕为患者拔针时，护士要告知患者应及时按压穿刺部位5 min以上，防止血肿的发生。如已发生皮下淤血应对患者讲解发生的原因，如何处理，以利于皮下淤血的迅速吸收。

以上是我们对门急诊输液室输液患者护理不安全因素的总结及防控措施的一些心得体会，希望与大家共勉。总之，只要护理人员在工作中真正做到认真、仔细、周到，凡是预防在先，护患纠纷就会大大地减少，差错事故就会杜绝。

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l 护理安全隐息及原因

1.1 意外受伤

1.1.1 跌倒 神经内科患者大多年老体弱！视力减退，运动障碍发生率高， 如瘫痪！步态不稳！起立与迈步艰难等，常突然发生抽搐与晕厥"如遇到地面滑！床脚移动！坐凳不稳！防护措施不到位更易发生跌倒"

1.1.2 坠床 烦躁不安患者可以用床档保护， 肢体约束"如果肢体约束方法不正确或陪护人员对此重视不够搜自取下床档！约束带；高龄患者对病床不适应或夏天应用凉席，在凉席外移的情况下翻身导致坠床"

1.1.3 舍咬伤 抽搐间歇期患者疏于带牙套！置牙垫防护，如突然翻身抽搐易致舍咬伤"

1.1.4 烫伤 感觉障碍患者使用热水袋， 未掌握热水袋局部热敷的温度及使用方法，易致烫伤"

1.2 走失 精神异常及老年痴呆患者，如防护措施不到位，未做到24 小时连续看护，特别是外出进行辅助检查时，人员较杂，稍有疏忽容易走失"

1.3 窒息 神经系统各种疾病均可出现吞咽困难，咳嗽反射减弱，如进食呛咳，可引起食物误吸"鼻饲未严格遵守操作规程，如未充分证实胃管在胃内， 鼻饲速度过快，鼻饲时床头未抬高，引起食物返流而致误吸"

1.4 法律意识淡薄 患者意识情况是神经内科护士观察的重点，如何判定患者病情有无改变需要护士认真观察"一旦病人病情变化而未能及时发现将给患者带来严重后果，造成医疗纠纷"另一方面护理文书的书写不规范，护理记录不全面，与医疗记录不一致，都将成为在今后的医疗纠纷，甚至法律诉讼中的潜在隐患"

1.5 管理因素

1.5.1 优质管理体系不健全 质量管理体制是护理安全管理的核心"管理制度不完善！不健全！执行力度不够，管理措施不到位， 质量监控不利都是造成护理不安全的重要因素"对潜在的不安全因素缺乏预见力，没有定期召开质量与安全分析会，对出现的问题没有进行分析！总结，没有制定常见急症抢救流程！工作环节流程！应急预案流程， 服务规范用语及出院护理质量控制标准等， 使护士在日常工作中无章可循，随意性大，存在安全隐患"

1.5.2 对护士教育培训不重视 主要表现在仅注重护士的工作完成而忽视护士的在职培训的提高，对护士的业务培训不到位， 职业道德教育薄弱，管理监督不得力"这不仅是发生纠纷的主要原因，也是对病人安全的最大威胁，当前护理专业的发展对护理人员素质和数童的要求较高，如不能及时根据专业技术发展的情况进行调整，找不到有效的途径提高人员素质这些因素对护理安全的影响将越来越显著"护理人员技术水平低，经验不足或相互协作能力不强等原因对患者安全构成威胁"

1.5.3 护理人力资源配不合理 合理人员缺编，不能保证满足工作基本要求而给病人造成不安全影响或隐患"当护士人员紧缺， 工作超负荷时， 多数护士无发适应多重角色的转换，而出现角色冲突，长期以往将使护士身心疲惫，也是构成护理工作不安全的重要原因之一"

2 防范措施

2.1 加强护理安全教育，提高护士的法律意识 护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围内以外的心理！机体结构或功能上损害！障碍！缺陷！死亡"川科室定期组织护士进行各种法律法规的学习，定期对护士进行护理安全教育，提高护士的法律意识"每月召开一次护理安全讨论会及护理差错事故分析讨论会，对典型案例进行分析讨论，提高护士的安全防范意识， 降低安全隐患的发生"

2.2 严格执行各种规章制度，严格履行岗位职责护理人员应严格执行各种规章制度， 如查对制度！抢救工作制度！消毒隔离制度！交接班制度及分级护理制度等，明确各级护理人员职责，严格履行自己的岗位职责"护士长应随时检查各种规章制度执行情况，并将其纳人考核！年终总结，采取相应的奖惩措施， 以杜绝安全隐患的发生"[2]

2.3 加强护理人员的业务培训， 提高护士的应急能力 坚持不懈的对护士进行心肺复苏！气管插管！心电监护及心电除颇的培训，增强护士的急救意识，提高护士的急救水平及应急能力"

2.4 建立差错事故报告登记制度，确保护理安全加强质量控制，每月进行总结及反馈，对护理工作中出现的安全隐患，鼓励大家积极上报，不能因为怕担责任！挨批评而隐瞒事实"对积极上报者给予适当的奖励或减轻处罚，对故意隐瞒不报者故意惩罚"

2.5 加强健康教育，确保患者安全 给予患者及家属安全知识宣教， 指导患者及家属正确应用床档！约束带，避免坠床"对年老体弱！视力减弱！走路不稳！头晕眼花等患者下床活动时应有人陪护，避免跌倒"对癫痛患者加强防护，将缠有纱布的压舌板放在上下臼齿间，防止舍咬伤"呕吐时将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物误吸致窒息"

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选取2013年7月—2014年7月在我院心内科实习的护理学员50名，采用随机数字表法将学员分为观察组25名，对照组25名。两组学员在年龄、性别和学习成绩上比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2教学方法

1．2．1教学内容及目标

护理实习生在心内科接受6周的实习。通过6周的学习，要掌握心内科常见疾病的临床表现、观察要点、常见症状的护理，以及常见急症的处理。两组学员第1周由科室总带教统一进行带教，主要复习心内科相关理论知识。

1．2．2对照组

实习第2周起，由科室带教老师对学员进行一对一带教，学员跟随教员在临床上对患者进行相关疾病的护理和观察病情。在临床实践过程中，由带教老师结合临床对学员进行心内科专科问题的讲解。实习第6周进行考核。

1．2．3观察组

实习第2周，由总带教统一带领学员熟悉心内科临床实践相关内容。第3周起进行案例分析的教学:①选择典型案例。结合心内科教学特点及长期的教学经验，由总带教选择科室常见的、典型的临床病例，进行整理和加工，比如选择具有典型的心绞痛症状的冠心病病例或者是典型的心肌梗死的病例。②教学与临床同步。总带教将病例和问题有计划的展示给学生，鼓励学生预先接触患者，进行采集病史、体格检查，直观的了解心绞痛的典型症状并与书本的理论结合。同时，进一步追踪病例，认真查阅资料，进而提出自己对案例的看法。③每日总结。学员根据病例每日向总带教汇报自行查阅资料的情况，动态护理评估的情况以及初步拟定的护理措施。并且提出自己在案例学习时遇到的问题请总带教解答。④案例汇报。通过2周的案例分析教学，学生从健康评估、临床表现、护理诊断和措施、健康教育等方面对心内科一个典型的冠心病患者进行病理汇报，要求以幻灯的形式展示。科室总带教通过学生的汇报了解学生掌握心内科知识的情况，同时进行总结评价。实习第6周进行考核。

1．2．4教学效果的评估和考核

①理论考核:考试实行统一命题，理论考试内容为心内科专科基础知识，均为100分。②护理技能考核:由院内、外相关专业护士长共同组成考核组，考核内容包括常规护理技能、心内科特殊护理技术。③案例分析考核:考核内容为心内科具体病例护理方案制订(需具体细化)。

1．2．5统计方法

应用SPSS10．0统计软件对两组成绩进行统计学分析，两组间比较采用t检验。

2结果

实习第6周对观察组学员共发放调查问卷25份，回收有效问卷25份，有效问卷回收率100%。

3讨论

3．1心内科护理教学特点

心内科教学内容繁多复杂、教学难度大，教学过程中存在着学生自主学习意识差、综合利用知识不足等问题。我科室每年承担护理实习生的带教工作，除了培养学生拥有过硬的专科的理论知识外，还需培养学生敏捷的思维能力和善于发现问题、解决问题的能力。因此，心内科对护理实习生的带教工作显得尤为重要。

3．2案例教学法更有利于培养实习护生的案例分析能力

案例教学法是一种全新的教育理念，是以案例为基础的教学。由于在案例教学中，往往有现成的病例可供观摩，学生获得的信息更直观、更感性，也就更容易理解，对知识的把握更容易准确到位。学生面对1个案例，需要和患者进行沟通才能采集到有效的病例资料，进而考验了学生的人际交往能力和语言沟通能力。案例教学培养的人才是具有创造性、开拓性、临床实用性的人才。

3．3案例教学法更有利于培养实习护生的护理技能

在具体教学实施的过程中，我们结合心血管内科的自身的特点，摸索出一些自身的教学特点，比如:心房颤动的案例涉及到电复律(电除颤)操作，以往的集中式理论教学只将电除颤的流程填鸭式的授予学生，而在应对具体患者时对照组的学生对操作要领已经遗忘。观察组的学生通过对心房颤动案例的追踪学习，将临床上所见所闻与自己查阅到的知识结合，熟练掌握了电除颤这些特殊的心内科操作。对照组的护理技能成绩平均为(74．9±4．5)分;而观察组的成绩平均为(80．9±6．9)分。实习的目的是提高学生对临床护理问题的分析及处理能力，因此，案例教学法与护理实习教育的目的十分契合。

3．4案例教学法对于提升护生的理论成绩无明显效果

两组学生理论考试成绩比较差异无统计学意义(P＞0．05)。这是因为护理实习生在临床实习前已经掌握了护理学和相关疾病的理论基础知识，传统的教学模式暴露出的只是学生过分依赖于教师的教授，操作能力差、临床决策能力弱等问题。因此，在临床教学中，教师并不能将单纯的理论考试成绩作为衡量教学成果的标准，理论考试的成绩只能说明学生对理论知识的记忆能力。但理论考试在临床的教学中也是必不可少的一个环节，有助于检验学生对理论知识学习的自觉性。

3．5案例教学法广受实习护生的认可

84%的学生对案例教学法感兴趣。他们认为，案例分析会激发学习的动力，从原来的被动接受知识到现在的主动接受知识，学习的主动性和热情大大的提高，认为这种教学方法对解决临床实践问题起到了很好的作用。许多学生一致反映对自己的学习有更多的主动权，自主地挖掘所需的知识点，有针对性地开展学习。另外，还增强了他们语言沟通的能力和团队的合作能力，临床护理操作技能也有所提升。

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【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2015）17-0063-02

健康评估是学生走向工作岗位的必备技能，是一门应用性和实践性很强的学科。传统的教学方法是理论课上教师以讲解为主，学生被动地接受。实验课教师先示范，后是学生反复练习。在教学过程中，教师占主导地位，学生只是机械地接受信息，执行任务，不能将理论与实践有机地结合。因此，为了提高学生临床思维能力，更好地掌握健康评估的基本知识和操作技能，积极开展案例教学，改变传统教学中教师和学生的从属关系，重视教师和学生的双向交流，对提高授课效果具有重要的作用。

一 健康评估课程的特点

健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。其主要内容包括身体评估和心理、社会评估两个方面。其教学目标是使学生掌握健康评估的方法和内容，能够对患者进行全面评估并做出护理诊断。该课程的教学具有以下特点：（1）实践性强，护理病史询问和护理体检要求学生自己思考、自己提问、自己动手，增加了实验课的难度。（2）强调理论与实践的结合，不单单要会实践，更要知道实践的原因，以及可能出现的结果，这就涉及多个系统的生理、生化、解剖等基本内容。知识庞杂、深奥，增加了学生的理解难度。（3）体现应用性，教学的最终目标是培养学生分析患者身体状况、进行身体评估、提出护理诊断的能力，需要结合具体的临床病例开展教学。

基于上述分析，健康评估是一门注重方法学的课程，教学内容实践性强，着重培养学生分析和解决实际问题的能力，又与多科基础知识相联系，具有明显的理论性。单纯的理论授课和实验课会让学校与临床脱节，更谈不上提高学生的临床思维能力。采用案例教学，其情境性有助于激发学生的兴趣；其互动性有助于鼓励学生独立思考；其实践性有助于提高学生实际护理工作的能力，更有利于教学目标的达成。

二 案例教学的设计与实施

1.总体思路

以学生为中心，以某个系统的案例为载体，通过分组讨论、角色体验等方式，开展基于健康评估的启发式、讨论式、体验式教学，实现理论知识学习、综合分析能力和实践能力的统一。所要解决的关键教学问题是：克服教学枯燥乏味和脱离护理工作实际的缺陷，提高学生的学习兴趣；使学生由被动接受式学习转变为参与式、思辨式学习，提高其对健康评估的理解和实践能力。

2.教学内容

教学内容设置紧紧围绕健康评估的护理程序，按照相互的逻辑关系依次展开。主要包括护理病史的询问、护理体检、实验室检查、提出护理诊断，每个部分均包括理论讲解、案例教学两个部分。理论部分做到略讲，重点引导学生自学；案例教学则根据每个系统需掌握的重点难点，围绕常见疾病，选择合适的案例文本、视频等资料，以问题引导学生开展分组讨论和角色体验。

3.实施流程

案例教学的实施流程分为案例阅读、小组讨论、课堂讲授、角色体验、总结评述5个环节。下面以“肝脏疾病需做的体格检查”为例，介绍案例教学的具体实施流程。本次课需4学时。第一，案例阅读阶段，教师根据教学进度和教学要求将案例在课前1周分发给学生，要求学生根据案例内容查阅资料，开展组内学习与讨论。结合消化系统的常见病，本节选择一例乙肝肝硬化的病人教学案例，内容包括病人的病史、临床表现、体征等。提出以下问题：（1）该病人有哪些阳性体征，如何进行体格检查？（2）

目前该病人存在的护理问题？第二，小组学习阶段，将学生每组5人进行分组，本校护理专业每期学生人数通常30人，分为6个小组。各组学生根据布置的案例，查阅相关文献，熟悉案例背景知识，预习相关的实践操作，并开展组内讨论，为课堂讨论和角色体验做准备。第三，课堂授课时采用问题导入。首先播放多例乙肝肝硬化病人的肝病面容、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水、肝大图片，并提出问题：这些病人与健康人在相貌上有哪些不同，即这些病人有哪些阳性体征？为什么会出现这些体征？如何进行检查？使学生带着问题进入课堂学习。教师主要讲授案例分析中涉及到的新的重要理论知识，进行肝脏疾病相关体格检查的实践操作模范，包括皮肤粘膜检查、肝脏触诊和叩诊、移动性浊音的叩诊等。然后依据该病例向学生介绍分析案例问题的思路和方法，案例讨论则根据内容采取多种方式灵活实施。第四，采取角色扮演的方式，每个小组的组员分别代表病人、家属、护士等，对该案例进行角色体验，就病史询问和体格检查两个部分进行实践操作。最后，各小组之间进行交流互动，由每组选出代表对其他小组进行表扬和指正。通过这种教学方式，使学生们都能积极参与到教学中，在轻松的氛围中加深对知识的理解和掌握。第五，总结评述阶段，由教师围绕课前提出的案例问题对本次课的重要知识点进行总结，对各组参与案例教学的情况进行讲评，并结合学生的观点提出进一步深入思考的问题，使其在课后仍能继续针对问题进行研究和探索。

4.考核评价

考核评价是教学过程中不可缺少的环节，合理的考评机制能激发学生的积极性，评估教学效果。以往的健康评估考核包括闭卷笔试和纯粹的实践操作，闭卷笔试以知识性题目为主，成绩通过标准化答案来衡量，不利于发散思维能力的开发；纯粹的实践操作大多是学生抽到哪个操作做哪个，难以对学生的临床思维能力、护患沟通能力等进行考查，因而需要建立以案例教学为背景，知识、能力和素质相结合的考核机制。在教学实践中，转变只重视结果考核的做法，提高过程性考核所占的比重，学生的最终考核成绩由理论考试和案例分析两部分组成，所占比例分别为40%和60%。理论考试以选择、填空、简答等题型为主，考查学生对基本理论知识的掌握程度，以卷面分数为准。案例分析考核包括两个部分：（1）由授课教师根据案例教学过程中学生的表现进行综合评判，包括学习的积极性、课堂讨论发言的活跃度、角色体验是否合情合理等多个方面，此项占案例分析成绩的30%。（2）案例分析考核，由每位学生对多个常见疾病案例抽题，结合所学的理论与操作，对某一具体病患进行综合分析，指出该病患有哪些阳性体征？可能是哪个脏器疾病？还可能会有哪些阳性体征？以上阳性体征如何进行体格检查？以口述和操作进行现场汇报，占案例分析成绩的70%。评分主要从仪表仪容、护患沟通、语言表达的逻辑性等方面进行评判，临床护理教研组多位教师对每位学生进行打分，平均分为该项得分。

三 反思

1.案例教学的优势

案例教学的优势主要表现在以下几个方面：（1）有利于学生学习知识和能力提高，案例教学以其真实可靠性、高度概括性、清新感知性，使学生更易掌握所学知识。而且案例教学是一种间接实践，角色体验中学生如同身临其境进入角色，结合实际案例学生学会认识事物、分析问题，所以提高了学生应用知识的能力。（2）考核方法改革，重视学生能力和素质的培养，促进学生知识、能力、素质的协调发展。（3）通过分组讨论和角色体验，培养学生的合作意识和团队精神。

2.案例教学中应注意的问题

第一，案例设计。案例可以说是整个案例教学的基础和先导，因此案例的设计是重中之重，最好能遵循以下原则：（1）案例内容符合大纲要求，具有典型性，难易适中。一方面选择的案例应紧密结合教学内容，另一方面应考虑中职学生的理论基础相对薄弱、动手能力有待提高的特点。应结合目前临床上常见的病选择合适的案例，同时发挥教师的积极性，对案例进行二次加工，以便更适合教学实践。（2）案例呈现方式可以多样化，比如图片、视频等多媒体材料以及教师模拟等，有利于激发学生学习的兴趣。（3）案例内容完整，根据疾病特点，结合病理、生理和解剖等知识，有助于完善学生知识结构，也有利于培养其完整收集临床案例资料的意识。第二，要正确认识教师在案例教学中的定位。教师应是引导者，引导案例讨论与角色体验的顺利进行，致力于创造融洽、民主的课堂氛围。第三，注重案例教学和理论教学的结合。在进行案例分析和角色体验时，一定要将案例同有关的理论紧密融合，使学生通过案例来加深对知识的理解和掌握，不能只有趣味性而无知识性。第四，完善课程的评价机制。从结果和过程两个方面对学生进行评价，并侧重教学的过程性评价，建立过程性评

价的指标与标准，以促进学生积极参与案例教学。

参考文献

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1.1培养护生沟通能力是临床护理工作的需要

护理是一份与人打交道的工作，护士承担着照顾者、健康教育者、患者代言人等多重角色，其交流对象包括患者、家属、医生等多种人群，常常需要协调多方间的关系。护士的日常工作包括在医患间传递信息、对患者进行心理护理、疏导患者不良情绪。同时，在临床工作中，护士是与患者接触最多的医务人员，通过沟通，护士可以从患者的病史中获得82% 的相关信息，为准确诊断疾病提供关键的病史资料[3]。良好的沟通交流能力是顺利进行临床护理工作的保证。

1.2培养护生沟通能力是建立良好护患关系的保证

调查显示，目前许多医疗纠纷的发生都源自于不良的护患沟通[4]。良好的沟通可以增加患者满意度， 减轻患者焦虑情绪、提高健康教育效果、改善护患关系、减少护患纠纷、减少术后并发症、缩短住院时间、改善患者生活质量[5]。良好的沟通是建立和谐护患关系的前提，是护患间情感交流的纽带。

1.3在《基护》实践课程中培养沟通能力的重要性

临床工作中护士在进行护理操作时与患者的接触尤其重要，护士在操作前的解释、操作中的安抚、操作后的说明，是操作顺利进行的重要保证，有效的沟通能够减轻患者痛苦，缓解患者焦虑，提高护士工作效率。《基护》是主干课程之一，在培养护生专业能力方面占据重要作用，所教授内容从出入院护理、卧位护理到静脉输液、常见急救技术等，涵盖了大部分临床常见护理操作。以往《基护》课侧重于培养护生技能，忽视操作过程中的沟通。

2.护生沟通能力存在的问题

2.1目前沟通课程的局限性

目前护理高等教育也充分重视沟通能力的培养，多开设《护理礼仪》、《护理人际沟通》、《护士人文修养》等课程培养学生沟通能力，但往往效果一般。教师在进行授课时由于环境和条件的限制，能够设计模拟的沟通场景有限，而且这些课程安排在《基护》开课前，护生对护理工作还十分陌生。笔者曾教授《护理礼仪》和《护士人文修养》两门课程，对此深有感触。如迎接患者入院时的沟通交流，由于缺乏专业知识，护生在设计对话时，只包括“你好！”“请问你叫什么名字？”“谢谢！”等一般沟通，而真正重要的环境介绍、制度介绍、注意事项等都被完全忽视，不能达到入院护理的目的。

2.2 沟通理论不能灵活运用

由于年龄和阅历的限制，虽然曾在其他课程中学习过沟通技能，但大部分护生仍不能将沟通技能灵活运用。在笔者教授《基护》实践课时，要求学生操作前、中、后适当得和患者进行交流，但往往学生语言局限在“你好”、“我现在给您进行××操作，请您配合”等，交流内容有限，当遇到操作失误等异常情况时，更是不能灵活应对。

3.培养沟通能力的方法

3.1 角色扮演法

部分《基护》操作要直接针对患者，如卧位护理、口腔护理、生命体征测量技术等，练习时由护生分别扮演护士和患者，模拟临床情景，有利于护生语言沟通能力的培养，同时能够有效提高学习积极性，激发学习兴趣，培养团队精神。Peter等[6]报道，采用角色扮演、临床实践体验、场景再现等模式的模拟教学法，可有意设置障碍，模拟如恐惧、忧虑、愤怒、敌视、不合作等特殊病人，以训练学生应付各种特殊情况的技巧，指导学生如何观察病人、安慰病人、消除病人的顾虑，这种方式能够消除护生与真实病人进行沟通的障碍，使护生设身处地地为病人着想，更好地改善医（护）患关系。

3.2 案例分析法

案例分析的目的是促进学生将理论学习与实践结合起来，开阔学生的眼界和拓宽其知识领域[7]。如“吸氧”这项操作中，设计案例为呼吸衰竭的患者。练习前请护生分析，氧气流量应控制在多少，如何向患者及家属进行说明，氧气吸入后的注意事项。在《基护》实践课程中引入案例分析法，能够帮助护生更好理解临床护理工作，培养护生在沟通交流时的灵活应变能力和综合分析能力。

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按照教学规律《内科护理学》教学应有近1／3的临床见习或实践教学，但教学进度往往与临床常见病、多发病的发病高峰季节难以完全同步；此外，某些典型和重症病例的患者也常常因见习学生过多而拒绝配合；床旁见习教学，学生也只能看到疾病过程的一个点，不能对整个病程有直观的、全面的学习。网络案例库运用现代教育技术手段，整合电视教材、多媒体课件及网络课件，可以通过视频、图片等真实地再现典型的临床病例，加强学生对疾病的感性和理性认识，从而解决了教学中临床病例资源不足的难题。案例库是进行案例教学的基本条件之一，通过典型病例的引用，可以使课堂教学直接延伸到临床一线。

2案例库的建设

2．1案例的入选标准

2．1．1典型性与真实性

案例就是典型材料，任何一个案例的选取都要具有一定代表性。入库的案例越是典型，揭示疾病发展的规律越是深刻，借鉴的普遍意义也就越大。而案例的真实性，则可以培养学生针对每个实际病例分析问题和解决问题的能力。在案例库的建设当中，我们组织专门人员进行撰写和采编，依托一线医务人员，将临床日积月累的真实病例的照片、录像等资料输入计算机精心编排和制作，以最大限度地保证病例的典型性与真实性。另外，我们还将通过互联网、其他单位开发的音像视听资料以及学术期刊、著作、综合性报刊收集到的原始案例进行分类、整理、编写和制作。

2．1．2针对性与目的性

案例讨论式教学的目的是通过典型案例启发学生建立一套思考问题的方法和分析问题、解决问题的思维方式，使他们能够站在一个较高的视野和角度来看待问题。因此，我们对入库的案例要求其最大限度体现培养发展学生这些能力的需要。同时，入库的案例还着眼于实现《内科护理学教学大纲》所规定各个专题或各个章节的要求，每个案例都具有相应的教学目的，反映出不同的教学内容。

2．2案例库的制作

2．2．1充分运用网络教学的优势，方便学生自主学习