医疗保险异地就医的管理范文

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一、引言

随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变，人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度，是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求，也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约，使我国异地就医面临着诸多困境。加之，区域性的医保偿付标准存在偏差，使患者日常就医更加困难，并增加了其经济负担。

二、医疗保险异地就医管理问题

2.1 患者费用垫付高，报销时间长

受医疗结算权利的制约，医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中，必须提前对医疗费用进行垫付，然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时，报销周期比较长，相关手续繁琐。

2.2 异地就医政策分歧

当前，我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之，区域性因素制约，使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧，使得医疗保险参保人员异地就医过程中，无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务，增加了参保人员异地就医过程中的经济压力，使其承担了本该报销的部分费用。

2.3 影响医保基金积累

经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势，其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之，患者受到传统就医理念影响，往往选择到医疗水平较高的城市进行就医，严重影响了医保基金的积累[1]。

2.4 监管难度大

目前，异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题，使异地就医患者管理难度加大，导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。

三、加强医疗保险异地就医管理相关对策

1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹，能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况，提高县级和市级医保统筹层次，提升各个地区的就医自由度，减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中，能够借助统一协调管理，对就诊地区医疗保险管理体制进行推行，享受到就医地区的医疗保险优惠政策，避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。

2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂，涉及到的相关要素也比较多，管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求，对相关政策和法规等进行完善，进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确，从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度，有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策，以及各种问题的发生。

3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约，使不同地区的医保管理网络存在差异性，从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求，相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本，也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时，其也能够对医保基金流向具有明确的认识，并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络，能够对医保基金的应用动态进行全面掌控，进而以此为基础，对运行过程中的不足进行调整和弥补，达到良好的医疗保险管理效果[2]。

4、对异地就医结算方式进行升级。目前，我国部分地区都设置有“省医保结算中心”，提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理，并通过网络，实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中，能够通过省医保中心，对医疗费用进行结算和报销，有效避免了异地就医过程中的困难，简化了医疗费用垫付流程，很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。

四、结语

基础设施的不完善和相关机制的不健全，使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题，无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况，对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善，为人们提供良好的异地就医环境，从根本上解决人们的日常就医问题，促进我国医疗保险事业又好又快发展。

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异地就医，即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型：

(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程

随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。

(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展

随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。

(三)我国人口老龄化的不断加剧

人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。

二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题

异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。

历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：

(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策

实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。

(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重

目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。

(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐

当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。

(四)异地医疗保险管理、监督成本极高

由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。

除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。

(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]

目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。

三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析

(一)医疗保险统筹层次仍然偏低

当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。

(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通

当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。

四、完善异地医疗保险管理的对策和建议

(一)逐步提升医疗保险统筹层次

逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。

(二)建立异地就医费用结算平台

目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。

(三)统一异地医疗保险管理流程

制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。

(四)完善异地医疗保险的监管体系

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关键词 ：医疗保险 异地就医管理 社会保障制度

当前我国现行的医疗保险制度对于社会的健康发展与民心的稳定具有重要作用，其对于和谐社会的构建及医疗公共服务的完善意义重大。然而由于现阶段我国异地就医问题十分突出，由于各个地区的医保偿付标准存在差异，从而加重了患者的经济负担。

一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题

1.异地就医人员费用垫付较高，并且报销时间较长。由于医保经办机构与医疗机构并不具备医疗费用结算的权力，因而医疗保险参保人员进行异地就医的时候就不得不将所有的医疗费用垫付上，再由个人或单位回到参保地区进行报销，这就造成异地就医时参保人员垫付着很高的医疗费用，并且报销的手术十分繁琐、周期较长等问题。

2.异地就医政策难以统一。我国各个地区的经济发展水平存在较大差异，加上就医地与参保地推行的医疗保险政策不一样，各个地区的医疗保险标准不同，从而导致医疗保险参保者在异地进行就医时，不能依据患者参保地的医疗保准提供相关服务，这就会最终导致参保人员在异地就医时往往需要支付较高的医疗费用，而本该报销的部分费用却依然由患者本人承担。

3.医保基金积累受到一定影响。我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。

4.异地就医监管难度较大。由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。

二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策

1.全面提高医保统筹层次。相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。

2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制。由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。

3.统筹完善医疗保险管理网络。我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。

4.制定合理的异地就医费用结算方式。现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。

总之，异地就医与医疗保险制度不完善是影响当前我国医疗保险事业发展的主要原因，而异地就医政策难以统一、患者垫付费用高以及医保管理网络不完善等则是其表现出来的最大问题。为此，相关部门应当进一步完善医保经办机构的网络管理系统，制定科学的基金补偿机制与医疗费用报销标准，进一步提高医保统筹层次，从而有效解决医疗保险异地就医管理工作中存在的各种问题。

参考文献

[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274

[2]吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资,2013(30):132-133

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二、异地就医结算问题的原因分析

第一,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策,在不同的经济发展水平地区,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹,造成异地就医结算的障碍。其次,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则,参保人员与参保地区被捆绑在一起,各地医保制度呈现割裂状态,转移接续、异地就医显得格外困难。第二,技术固步自封,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的,与其它地方的技术不具有兼并性,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先,这种认识不充分的情况主要体现在“一人参保,全家受用”的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员,为了一己私利,完全不顾道德、法律的束缚,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益,对于骗保行为采取“睁一只眼闭一只眼”的默许态度,甚至还有的会“亲力亲为”参与进骗保的环节中,视法律于不顾。

三、异地就医结算问题的解决办法

解决异地就医结算管理中存在的这些问题,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先,在机构的设立上,主张各地建立医保经办机构,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制,发挥组织的合力作用。必要时,为避免多头政策,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次,在制度的整合上,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况,形成全国统一的报销系统,减轻个人垫付负担。再次,在政策上,国家应总结我国医保经验,借鉴国外跨国就医的管理方法,制定统一、完善且具有一定强制力的政策,提升统筹层次,减轻地区政策差异,缓解异地就医结算问题。第二,加强技术的应用与更新,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段,各地统一计算机操作系统,加快基本医疗保险的信息系统建设。其次,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用问题可由双方协商确定,所需经费也可上报地区的财政预算。再次,全国在信息技术的保障、支持下,统一发放社会保障卡,统一使用结算项目代码,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续,使异地就医结算管理标准化。第三,在思想、法律层次上,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度,加强各项信息、政策的透明度,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次,在提高异地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外,还应加强法律意识和道德修养,从思想上预防“钻空子”。

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一 扩展医保异地就医信息化建设的背景

当参保人员身处异地之时，遇到头疼脑热、伤病困扰时，很多情况下无法享受到医疗保险保障。由于医疗资源的分配不均衡，优势医疗资源多在比较发达的城市，为了得到更好的治疗，人们往往选择去大城市的定点医保医院就医；对于在异地居住的参加了城镇职工基本医疗保险的退休人员来说，为方便起见，都选择在附近的医院就诊；另外医保异地就医还时常发生在异地转诊就医、异地工作就医等情况中，这些促使了异地就医规模的不断扩大。

在异地就医的参保人员，面临着报销手续繁琐、报销周期长的困境。在异地看病时，参保者一般先要垫付全部医药费，出院后再凭相关资料到参保地社保部门报销，短期内还难以实现异地费用就诊地报销。造成参保人员垫支负担过重，加上路途往返费用，进一步加重了参保人员的经济负担。甚至有部分重症患者，因无法筹集到足够的钱垫付医疗费用而耽误了救治机会。医保异地就医的手续频繁，医保经办机构面临的经办任务繁重，没有与之相适应的信息系统来支撑难以解决当前医保异地就医面临的难题。

二 医保异地就医对信息系统建设需求的原因探析

针对医保异地就医中的报销手续繁琐，报销周期长等问题，医保信息系统如何为医保异地就医结算和报销改进提供高效的技术支撑，有人提出医保是国家规定的一项保障措施，应像银行卡那样在全国可以通存通兑，建议医保全国联网，异地医保就地报销。然而我国目前的国情决定在短时期内实现医保全国联网是相当困难的，原因主要有以下几点：

1.医保统筹层次低 造成参保人异地就医困难的根本原因是我国医疗保险统筹单元过多，统筹层次过低。目前，我国医保基金由市级或县级统筹管理，参保人员在其就业所在地属地参保。统筹层次低使各地统筹地区的筹资标准、医疗待遇差异较大，就医地医疗机构提供医保服务时难以实施参保地的医保政策，如此一来难免会有部分医疗费用超过参保地医保规定的范围，无形中加剧了参保人的经济负担。

2.地区发展不平衡 参保人群数量和参保单位的缴费能力存在差距，导致医保基金的统筹水平参差不齐。一个地区的缴费基数高，参保人员享受的医保待遇就高。各地作为缴费基数的工资水平差距悬殊，缴费比例和支付水平很难统一，医保跨统筹区实现互通难度较大。各地医保中心的统筹基金一旦出现缺口，都由地方财政补充，而各地的医保基金并不具有互补互，出现医保地方壁垒的恶性循环。

3.医保机构不协作 为让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，甚至以损害参保人利益为代价，为异地就医设置了无数障碍。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构与定点医院通行互认的管理、服务和技术标准。因缺少有效的信息沟通渠道，定点医院无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，整体上出现了制度分割、区域封闭管理的弊端。

三 如何加强医保信息化在异地就医中的作用

新形势下医保异地就医对信息系统建设要求有强大的扩展功能，充分体现出“公正、公平、合理”的原则，本人提出以下几点建议：

1.加快医保信息平台建设，实现全国联网 充分发挥信息化、网络化、标准化的资源优势，建立一个完善的医保信息系统。使各地方的医疗保险信息资源互通共享，切实提高异地就医结算服务水平的方式与方法，提高管理效率和服务水平。比如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也让医保经办机构能及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算与支付。

2.加快金保工程建设，逐步实施“一卡通” 医疗保险异地就诊实时结算信息管理系统是社会保障信息化建设的一个重要成果，也是我国金保工程大集中信息系统的一个子系统。通过此医保管理系统能有效支持异地就诊实时结算“一卡通”，进一步实现全国“一卡通”。前提条件是须统一医保目录项目编码、统一全省医疗保险联网技术规范。如此方能使用最为高效方便的医疗费用异地偿付方式，方能解决医保参保人员异地就医医疗费用报销难、医保经办机构异地就医医疗费用管理难的问题。

3.增强网络支撑，培训系统维护专员 医疗保险信息系统业务纷繁复杂，软件和硬件更新换代的速度非常快，必须不断更新和维修医疗保险信息系统；在进行联网结算涉及复杂的信息数据交换过程时，对网络的安全性，快速性均有较高的要求，需要有大量的合格的系统维护人员和操作人员进行日常维护和系统升级。国家应设置社会保障专网，加强医保信息系统维修人员法律法规、职业道德及团队精神等素质教育，进行统一的规划、控制和管理，以保障异地就医联网信息系统顺利运行。

政府相关部门要重视加强医保“金保工程”的建设，完善医疗保险信息系统，通过这条高效畅通的信息高速公路，使“一卡通”在异地就医结算与报销中发挥真正的作用，使参保人员能享受到应有的优惠政策，减轻他们的病痛和经济负担，从而提高生活质量。

参考文献

[1] 桑晓璐，我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议，《经济论丛》，2011年第08期

[2] 刘明生，湖南省医疗保险异地就医服务与管理，《中国医疗保险》，2010年第01期

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中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0062-02

一、现状

异地就医，是指基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。即时结算是指参合人员在参合地之外定点医疗机构就诊，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的农民自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程[2]。

中国现行医保政策规定：参保人在异地就医时，需要先行垫付医疗费用，等到出院后带着相关凭证到参保地的医保部门进行报销，这就给异地医疗带来极大的不便，给异地就医患者带来很大的费用压力。据统计，目前中国医保住院总人数中约有5%为异地就医住院患者，医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用[3]。这表明异地就医现象较为普遍，参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象，国内国际都不例外，这是由经济社会发展所产生的人员流动性所决定的。

中国“十二五”医改规划提出到2015年中国将全面实现省内异地就医即时结算报销，初步实现跨省就医即时报销的目标。目前，异地就医越来越成为阻碍医疗保险发展的瓶颈，党的十报告中指出，要建立公平、合理、可持续性的社会保障制度，适应流动性的特带你，解决“异地就医”难题，推动即时结算，正是贯彻落实十精神的重要举措。

二、存在的问题

（一）费用审核难

各统筹地区的票据、文书、药品目录、医疗保险政策等诸多方面存在差异，因此异地就医产生的费用审核难度加大。如在就医地属于报销范围的药品目录，在参保地却不包括在药品报销目录中，诸如此类现象。

（二）行为监管难

由于在不同统筹地区，对医疗机构、患者个人和保险机构的监管很难做到统一，在“异地就医”中出现骗保、造假发票、假凭证的现象时有发生，发票、凭证等各地不统一，对它的鉴别就产生了难度，因此行为监管方面存在难题。

（三）政策统一难

由于省际之间、各统筹地区经济发展水平的差异，各省、各地市统筹地区的医疗保险政策各不相同，这是适应不同经济特点所制定的。这就出现了参保人在异地就医时，就医地的医疗机构按各自的医保标准和项目提供服务，药品目录也不尽相同，往往在参保地属于保险范畴的药品在就医地却不属于报销范畴，不在报销药品名录之中。因此，在实际的医疗行为报销中，出现部分医疗费用超出患者参保地医保偿付标准，只能由个人承担，无形中增加了个人的经济负担。

三、模式探索

（一）省际间合作模式

全国多个省份采用省际间合作结算模式，省际之间签订合作协议，确定互相认可的定点医院。患者在异地就医时，由相互认可的定点医疗机构将参保人员信息发送到系统平台，由参保地经办机构进行审核，最终由就医的定点医疗机构进行及时结算。目前，云南与广东，海南与广西、陕西、山西等多个省份签订了此种结算协议，采用此种结算模式。

（二）委托模式

异地代办模式分为异地医疗机构代办和异地医保机构代办两种。第一种模式是指参保地经办机构与就医地医疗机构签订协议，由就医地医疗机构根据协议，进行医疗费用审核、现行垫付，最后与参保地经办机构进行定期核算。第二种模式是指参保机构与就医地医保机构签订合作协议，这种委托模式，患者异地就医后，先行垫付费用，在就医地的医保机构就可直接办理结算手续，不用再回到参保地医保机构进行报销，减少了报销路程和手续，更加方便快捷了。

（三）省级联网结算模式

实现异地就医联网结算后，参保人员就医不再受到地域的限制，异地就医能够得到及时结算。省级联网结算是指，参保人异地就医后，个人不用现行垫付医疗费用，而是通过省际之间的异地就医结算网络平台，由医疗保险经办机构与医院直接进行结算。

四、技术和制度保障

（一）信息化平台建设

推动“异地就医”及时结算，首先，技术上应当给予支持和保障。应尽快建立起全省统一联网的管理信息系统平台，患者就医信息上传平台共享后，参保地进行审核，参保人员在省内任何一家指定医院就诊都可以直接进行结算。全省联网的管理信息系统的基础上，我们强调建立异地就医结算版块，并在全省范围设立异地就医协调办公室，专门负责省内异地就医信息复核和结算支付的工作。这一方法就解决了异地就医费用垫付带给患者的费用负担问题。实现基金安全有效地运行管理，从而实现省内各市间参保人员就医信息的记录和交换。建立统一的信息网络平台，还要解决各地区目录、编码、数据接口不一致，平台与业务网络系统的连接、信息的录入导入与导出等问题，实现全面对接，兼顾各统筹地区不同特点和结算办法，各省市全面发放社会保障卡，集养老、医疗于一体，兼具银行储蓄卡的功能，亦可以查询社保信息，实现社会保障一卡通，推进医疗保险费用的跨省即时结算。

（二）提高统筹层次

目前，中国大多数地区医疗保险仍然以市、县级统筹为主，不同统筹地区的报销政策和水平差异性，导致异地就医结算困难。统筹层次低和属地管理是导致医疗保险异地就医的难题的根本因素。推进医疗保险省级统筹，变“异地就医”为“本地就医”，才能真正从制度上实现保障，才能实现即时结算。

提高统筹层次，实现医疗保险省级统筹，这是一个长期而复杂的过程，需要打破异地就医诸多界限，它要求逐渐统一全省范围内的药品目录、诊疗目录、医保政策、服务设施等。

参考文献：

[1] 汤晓莉，姚岚.中国基本医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，（1）：53-55.

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新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》以明确提出，建立异地就医结算机制，推广参保人员就医“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月广州—成都异地医保结算启动，这个模式对于异地就医结算方案实现了新的突破，两地参保人异地住院就医可以直接通过信息系统直接记账结算，这为今后解决异地就医难题奠定了良好的基础，使今后更多地区开展异地就医合作提供了借鉴的依据。

一、广州—成都异地医保结算模式的优越性

（1）异地就医结算方式的突破。广州与成都这两市异地就医结算启动，两地医保参保人员住院只需通过之信息系统直接结算，改变了以前预先垫付医药费再报销的旧的报销方式。这种结算方式的推行，不仅减轻了广州周边的城市务工人员的费用负担，还节省了结算手续时间。（2）规范异地就医登记卡的制度管理。为使广州成都两市的参保人员的权益能够得到更加好的保障，医保模式设立了专门的异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，并且设置了合理的报销标准。（3）信息系统为今后开展更多地区异地就医合作提供技术支持。异地结算模式的直接记账系统为以后广泛的使用，参保人异地就医结算，提供了技术上的保障。这个系统能够适应今后异地就医业务的发展，采取先进的管理模式，以后只需扩充模块，就能可以与更多异地就医合作进行合作和发展。

二、广州—成都异地医保结算模式的问题

（1）体制障碍。由于广州成都经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大。另一方面，我国医保制度分成两块：社会统筹账户和个人账户。门诊医疗和药品费用是个人账户支付。政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡，这就形成了地方利益的分割。（2）机制障碍。在广州成都异地医保结算中，异地参保人需要在广州直接报销。在实时结算直接联网结算。这种结算方式实际上一种委托报销，医疗费用先由广州先支付，再由成都支付。当参保人在广州成都挂上号后，当发生医疗费用是，双方通过系统进行实时结算，系统之间互相交换相关的消息，解决实时结算，直接联网支付的问题。但是，虽然广州成都已经先后使医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理计算机化、网络化，但是就医相关的各类信息服务机制，信息共享、信息披露却并不完善，也加大了异地医疗保险报销的难度。（3）管理障碍。异地医保还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，不合理的医疗行为不能有效地控制，使得异地就医人员的合法权益受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。

三、广州—成都异地医保结算模式的问题的解决方案

（1）加强立法工作，制定政策法规。制定全国统一政策法规，并要求各地区严格遵照执行，保证基本医疗保障制度的实施。此外，建立统一的医疗费用报销，统一各地的药品目录、诊疗项目目录，制定统一的标准、报销比例、结算方式等。（2）逐步提高医疗保险统筹层次。在我国目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到全国水平是不现实的。要采取减少同一地级城市不同区县之间的政策差异然后，消除区域性流动就医的政策和管理。并在时机成熟的条件下实现省级统筹，直至实现全国性医疗保险统筹。（3）建立加强异地就医的协作机制。加大和深入参保地和就医地间的协作机制。可以先在有条件的地区实行，然后再逐步扩大到全国各个地方。目前我国已有一部分省份实行了本省范围内的异地就医协作制度，实现 “省内流通”；还有部分经济水平相当的地区也启动了异地就医协作。通过区域协作逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。

实现医保异地结算，不仅是为四川省在广东省的外来务工者解决一项民生实事，对于此类的惠民措施可以逐步扩大，希望一卡通早日实现效仿银联卡，方便群众异地就医。因为医保比社保更需全国一卡通，每个人出门带大量的药和钱，得病还得要自己先付款，不提前申请就不能报销，超时也不能报，药不对也不报，耽误了就医人员的时间。医保卡一卡通就会为人们提供各方面的方便，是顺利实现异地医保转移接续的基础，也是人民所期望的，也是我国医疗体制的改革方向。

参考文献

[1]国务院．医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）

[J]．2009

[2]人社部．关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J]．

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中图分类号：F840.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）21-0053-02

一、长三角地区推动异地就医管理的必要性

（一）国家颁布相关法规政策，推动异地就医即时结算

2014年11月，国家人力资源社会保障部颁发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，为我国基本医疗保险异地就医即时结算提出了指导性的意见。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，异地就医即时结算作为基本医疗保险制度中与参保人利益密切相关的重要的组成部分，理应得到政策上的支持并逐渐推广。

（二）经济发展水平较高，异地就医人口多

长三角地区作为我国经济发展水平最高的地区，外来人口占当地总人口比例较大。近年来，由于退休异地安置、外出务工、外出求学而迁居此地区的人数逐年增长，由此引发的异地就医行为越发普遍。

（三）医疗卫生服务水平高，探讨异地就医管理模式具有代表性

长三角地区医疗卫生服务水平较高，因病情需要转诊治疗的异地危重病人较多，加之目前该地区对于异地就医的管理模式的探讨已有所建树。因此，长三角地区建立一套完善的异地就医管理模式对于全国进行异地就医管理模式的探讨具有较大的借鉴意义。

二、当前长三角地区异地就医管理的模式

自2009年新医改以来，长三角地区不断探索异地就医结算工作的管理模式并付诸实践。异地就医结算工作的开展使得参保人的利益得以维护，同时产生了良好的社会影响，巩固了基本医疗保险制度。目前，长三角地区目前对于异地就医的管理模式主要涉及了交换平台模式、医保机构之间异地委托模式和统筹地区代办模式三种。

（一）交换平台模式

以江苏省医保中心建设的省内异地就医结算平台为代表的交换平台模式通过搭建专门的枢纽平台，统筹区内的医保机构和定点医疗机构只需要与平台对接，就能实现对所发生的异地就医医疗费用的即时结算，从而更加方便快捷地满足参保人异地就医的需要。但是这种交换平台模式投入成本高，后期维护和系统升级等费用大，同时对于医疗保险经办机构的业务办理能力要求较高，因此短期内无法实现该模式的广覆盖。

（二）医保机构间委托模式

以上海市和盐城市为代表的医保机构间委托模式是指通过经办机构间互相签署服务协议，建立两地的异地参保人员的医疗委托报销的协作机制，由参保地社保经办机构委托就医地社保经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用的报销，而有关费用的审核标准和报销标准则依据参保地的相关报销政策。该模式适用于签订服务协议的双方对彼此均有异地就医的需求的情况，使得异地就医人员免于奔波两地进行费用的报销，提高了异地就医结算的效率，但是该模式未能实现服务协议签订者间的信息共享，对于异地就医不集中的地区不具有适用性，因此不宜进行大面积的推广。

（三）统筹地区代办模式

以上海市为代表的统筹地区代办模式是指专门针对某一特殊群体专门成立相关部门来代办医疗费用的报销服务。例如上海市对于支边支疆人员退休回沪定居而设立的专门的医保处，该模式仅适用于小部分特殊且集中的人群，对于大多数参保群体不具有适用性。

三、长三角地区异地就医管理存在的问题及原因

（一）政策不统一造成了待遇差别

目前，长三角地区基本医疗保险并未实现区域内的完全统筹发展，且仍然采取“属地化管理”方式，各地政策不同，基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施有所差异，在进行异地就医结算时由于政策的不统一无法进行合理的参照和对比，因此对于异地就医医疗费用结算的效率不高。

（二）医疗费用监管、违规医疗行为核实查处难

由于政策的不统一加之医疗市场的信息不对称性，参保者在信息缺失的情况下无法对自身的医疗行为产生清晰的认识，医疗服务提供者在掌握信息主动权的前提下受经济利益的诱惑易产生引导参保者进行过度医疗的行为。而医疗费用的报销发生在医疗行为之后，加之异地就医的行为监管难度更大，因此对于违规的医疗行为进行核实查处的难度较大。

（三）专业人员缺乏，信息系统建设滞后

长三角地区虽然自新医改以来加大了对于异地就医结算工作的投入力度，但是由于缺乏相关的专业的业务人才，异地就医结算业务办理的难度增加。随着异地就医人口的不断增加以及医保机构经办人员的工作难度和工作压力的增加，必然影响异地就医结算的效率。

四、长三角地区推动异地就医管理的对策建议

长三角地区目前实行的多种异地就医管理模式并存的模式一定程度上符合区域内异地就医分布的现状，其制度的存在有其合理性。而放眼长远目标，实行区域乃至全国的基本医疗保险的统筹管理则为解决异地就医即时结算的根本之策。因此，基于现状对于未来长三角地区异地就医管理模式提出以下建议。

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中图分类号：F830 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

一、我国异地就医结算的现状

医疗保险异地就医是基本医疗保险参保人因为异地工作、异地安置、转外就医等原因在参保统筹地区以外的医疗机构购药和就医的情况。从异地就医的资金流向看，异地就医资金流向主要分为三个层面：一是小城市向大城市流动；二是欠发达地区向发达地区流动；三是医疗条件差的地区向医疗条件好的地区。由此可见，北京、上海、广东等大城市和江苏、山东等经济相对发达地区是异地安置人员、异地就医结算量大省。目前在医疗资源较为集中的北上广地区，知名医院的异地就医人员占其全部就医人员的比例通常在50%以上。同时，此类医院的资金流量巨大，年医疗结算量达到数十亿元。以北京协和医院、301医院为例，其异地就医人员约占其就诊量的60%以上，而两家医院的年医疗资金的结算规模均在50至60亿元，按照比例推算，异地就医结算资金规模均超过30亿元以上。现阶段，我国异地就医结算方式主要有三大类：（1）省内异地就医联网结算模式，目前多数省已基本实现省内的异地就医联网结算。（2）跨省协议委托异地结算模式，两个医保统筹地区之间通过签订协议的方式委托异地医保机构进行审核和结算。（3）银联结算模式，银联模式医疗保险资金清算实现需要建立全国范围的异地就医实时结算集中结算平台，实现就医地医疗机构与参保地医保机构进行医保报销信息提请、审核以及账户之间的资金清算。

二、跨省异地就医结算的给商业银行带来无限商机

1.有利于夯实社保账户基础，提升客户依存度

医疗保险实现跨省异地结算后，医保基金将实现在不同省级医保经办机构之间的清算与流动，大量异地就医基金集中至各省级财政专户。医保资金主管部门、财政部门将更加依赖于承担基金清算和财政专户开户的银行，省级医保基金财政专户银行经济效益逐步提高。商业银行通过跨省异地就医结算业务，批量开立省、市、县级的异地就医结算财政专户、异地就医结算个人账户等，进一步夯实商业银行对公、对私账户基础，提升社保客户的依存度。

2.有利于增加医保个人储蓄存款沉淀，降低运营成本

商业银行通过异地就医账户管理、征收、监管、发放等全流程、全过程服务渗透，稳定吸存由社保经办机构和个人形成的稳定的对公、储蓄存款，实现异地就医结算财政专户中的对公存款与医保个人结算账户中储蓄存款的体内循环，增加医疗保险存款在我行的沉淀时间，提高医保客户的综合贡献度。

3.有利于增加长期、稳定的中间业务收入来源

实现异地就医联网结算后，在缩短医保资金结算时间的同时，极大增加各个医保部门之间的结算业务量。在全国范围内，一个省级医保部门至少要与三十多个异地医保管理部门进行资金的结算，资金结算量巨大。商业银行运用遍布全国的资金结算网络、营业网点及资金结算渠道，搭建起不同行政区域之间社保部门、银行、参保个人、定点医院（药店）四位一体的资金结算网络，实现参保人异地就医之后医保资金跨行、跨省的审核、结算、划转、报销和信息查询等业务，极大的丰富了社保业务中间业务收入来源和渠道。

4.有利于拓宽银行业务范围，加快社保业务的创新步伐

社会保障卡作为金保工程建设中百姓实际运用的媒介，将在跨地区的人员流动、医保关系转移的管理服务方面得到广泛的应用。商业银行通过建立与医保经办机构的银保直联医保基金支付结算与监管系统，优化升级社会保障卡医保实时结算功能等手段，进一步加快商业银行医疗保险金融服务创新的步伐，并有效带动网上银行、电话银行、POS机缴交费等关联业务的快速发展。

5.有利于提升社会影响力，密切客户合作关系

医保异地就医改革是关系国计民生的重大民生工程，尤其是关系到解决每一位参保人看病难、就医难的问题，它的社会效应尤其突出。作为商业银行，通过积极参与建设异地就医结算网络，树立关系民生、服务民生的银行形象，有效提升社会影响力，有利于我行拓展其他政府性的民生业务领域。

三、商业银行有效应对该项改革的相关建议

1.提早研究，积极应对。紧跟市场环境和政策变化，积极开展医保体制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟踪、提前研究，积极参与人社部门关于地就医政策制度制定、信息系统建设等相关工作，在充分了解掌握医疗保险异地就医流程和规则的前提下，设计操作性强、满足客户需求的金融服务综合方案，赢得市场竞争的主动权。

2.积极开展产品、业务流程的创新与优化。针对我国社会保障改革对银行多元化服务的需求，充分考虑今后我国医保体制改革的趋势和特点，积极开展基本医疗保险相关产品、信息系统和业务流程的创新与优化，进一步提升商业银行在社会保障卡、社保综合服务系统、网上银行、电话银行、POS机缴交等对社保业务的支撑能力。

篇10

1铁路职工异地就医报销的现状

1．1产生异地就医报销的增多情况

（1）在职长住外地人员。由于铁路行业点多线长的工作特点，单就参加杭州市基本医保的职工就分布在铁路沿线，涉及两省一市，省内7个地级市，近20个县级市。截止2015年初，驻外人数达9581人。这一类职工长期在外地工作生活，其医疗行为也自然发生在工作生活所在地，需要自行垫付费用后再行报销。

（2）退休长住外地人员。铁路参保人员在其退休后，选择的安置地遍布省内外，有的在工作所在地居住安家，有的则是随子女前往外地居住，还有的回老家安度晚年，而且很多安置地点还是外省市。其发生的医疗行为也大都在外地,这类人员有7629人。退休人员年老体弱是医疗保障的重点对象和疾病多发人群，因而异地退休人员自然是医药费报销的主体人群。

（3）转外就医人员。因参保职工病情危重或情况特殊，当地医保定点医院医疗技术水平难以满足参保职工的就医需求，经医保审核办理转院手续后，前往外地医院就诊的情况也是逐年增多，主要转外地区为上海、北京等。

（4）临时外出急诊就医人员。随着铁路改革和生产布局调整，目前站段管辖范围不断扩大，通勤职工、异地职工群体不断增多，外地出差机会也随之增加。职工在回家探亲或出差时，出现身体不适的突况之后，其就医行为也主要发生在外地，需要先行垫付医疗费用，后续报销。

1．2职工异地就医报销流程复杂

根据杭州市医疗保险管理服务局规定，行业单位参保人员，异地门诊费用由个人自行在业务窗口申报，而异地住院费用（包括规定病种门诊）必须由行业单位统一收集、统一申报。铁路参保人员出院结算后，将发票、出院小结、住院明细清单（万元以上提供临时医嘱）等申报资料提交单位劳人部门，各单位在收集本单位报销材料后，统一报送铁路医保中心，经铁路医保中心汇总初审后，向杭州市医疗保险事务受理中心统一申报。医疗保险事务受理中心做受理、初审后，提交杭州市医保局审核三处做复审，复审通过后支付报销款，其报销费用支付途径分两种:其中在职职工款项经由单位途径发放，而退休职工直接由市医保局划入个人银行账户，杭州市医保局承诺办结时间为6个月以内。

1．3职工异地就医报销的难点

异地就医医疗费用不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员的医疗费用必须全额垫付，然后回参保地医保经办机构报销，这种原始的结算模式直接造成了参保人员医疗费用垫付多，等待时间长，报销难问题。在铁路社保系统中开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动中，职工反映最为强烈，最为突出的问题就是异地医疗费用报销困难问题。杭州市医保局漫长的审核过程也是造成报销难的症结所在，据杭州铁路医保中心统计,2015年1至6月份，铁路医保中心共计送审异地住院就医报销213人次，报送费用201.5万元，人均费用达9457.85元。截止6月30日杭州市医保局审核支付完成246人次（含上一年度送审报销支付122人），报销完成比例为58%，报销时间最快为1个月。

2铁路职工异地就医费用报销难点的原因分析

（1）浙江省实行“省管县”经济管理模式，省内社会保险也根据经济、财政的划分原则实行的是省级、市级或县级统筹。基本医疗保险也不例外，医疗保险的统筹层次比较低，各统筹地政策也不统一、医疗待遇标准也不一致、医疗机构结算不联网，是导致异地就医费用结算问题发生的根本原因。

（2）现行异地就医结算模式单一也是造成报销困难的重要原因。杭州市医保实行的是以“参保地结算”模式为主要报销方式，也就是先垫资再报销的方式，这是最原始、最花费时间漫长的一种结算模式，特别是铁路行业送审过程更加复杂，中间环节也较多。由于铁路行业特点和体制改革的变化，大部分铁路单位机关所在地只设在省会城市，而地级和县级市只有车间或工区存在，更没有专职管理人员处理接受职工医疗报销材料，兼职事务人员则需等到事务累计到一定程度才会统一往上一级部门报送，这样层次较多的交接也在客观上导致了铁路沿线职工就医后所需报销材料不能在最短时间内报送。

（3）杭州市医保局存在参保人数多，经办业务量大，经办人员配备不足的客观原因。截止2015年10月杭州市主城区医疗保险参保人数达360万人，异地就医人员众多，而杭州市医保局目前还是采用人工审核报销模式，造成审核人员不能及时而快速地完成异地报销业务。据杭州市医保局统计，该市2015年上半年异地就医费用审核量比同期增加了23%，至8月份积压未报销达1000多份。

（4）医保政策宣传不够，职工对异地就医政策了解的不是很透，在很多可以刷卡挂账住院的医院，并未直接刷卡挂账，而是采取了自己垫付的方式进行就医。有的看病就医随意性较大，比如职工不是严格按医保政策规定选择就医地、定点医疗机构，还比如异地职工未办理临时回杭手续就在杭州就医，都会造成职工医疗费用不能按规定报销，导致职工自身利益受损。

3对策措施

一是国家医保政策不断改革完善，提高统筹层次，这是解决异地就医问题的根本方法。如果实现更高层次医疗保险统筹，统筹区域的扩大将使相当一部分原为异地就医的人员自然转变为当地就医，大大减少了跨统筹地区异地就医现象的发生。若是实行全国医疗保险统筹，那就从根本上解决了异地就医报销管理的诸多问题。

二是做好信息化建设，积极推进医保“浙江省级一卡通”平台工作。随着计算机技术的不断发展，医保工作借助计算机网络的作用越来越强。医保信息网络平台的好坏，直接关系到各经办机构工作效率的高低。但是各地信息网络平台的搭建，都是以自身的政策为依托，出现了各地数据不可对接、不可共享的情形。异地就医管理中彼此数据不可对接，直接导致参保人员异地就医后，参保人员所属医保经办机构无法直接监管。为进一步满足异地就医发展形势的需要，今后必须加强不同统筹地区的交流，加强宏观管理，统筹网络建设，实现各统筹地区网络数据的有效对接。从网络技术、操作平台上为异地就医的直接医疗机构结算建好基础。自2012年浙江医保在杭州、绍兴、衢州和嘉兴等城市试点联网结算“一卡通”以来，至2015年上半年，据浙江省人力资源和社会保障厅介绍，全省有143家定点医院已开通“一卡通”平台，其中省会杭州以外的医院有105家，这意味着省内医保“一卡通”平台已覆盖大部分县、区、市，参保人员异地就医的便利性有了极大的提高，发挥了良好的社会效益。

三是医保经办机构不断改进异地就医结算的模式，适时实行计算机辅助审核方式。在医疗保险省级统筹、国家级统筹未能全面实施前，积极构建异地就医费用结算平台，改进异地就医结算服务，丰富异地就医结算模式，建立就医地结算模式（相互委托结算），加强点对点结算模式（定点医院挂账结算），也是解决异地就医结算有效途径。目前，杭州市医保局已分别与上海市医保中心和宁波市医保中心签订互相委托结算协议，并于2008年12月和2009年10月开始实施，取得了良好的效果。杭州医保参保职工，在异地委托结算机构办理医疗费报销时，个人账户资金的使用，门（急）诊医疗费的起付标准、自负比例，住院和规定病种门诊医疗费的起付标准、自负比例和最高支付限额等保障水平均按照杭州市基本医疗保险的有关规定执行。在办理医疗费报销手续时，基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施及其分类支付标准，参保职工可选择按照上海医保、宁波医保的规定，也可选择按照杭州医保的规定，但报销时不能同时依照两地的规定。

篇11

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2014）10-118-01

一、异地就医结算模式的现状

随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。现阶段，异地就医的病患，在出院结算时，只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通的患者，可以享受出院后即时报销，而大部分患者都要先行全额垫付医疗费，然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式，不但手续繁琐，报销周期过长，而且给患者带来很大的经济压力；再者，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会偏低，个人负担加重，使得就医成本提高。可见，这是一种“劳民伤财”的异地就医结算报销模式。

二、异地就医即时结算存在的问题

1.医保政策和待遇不统一。由于各地经济发展水平、医疗发展水平不平衡，不同地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异，也对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高，居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应，发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此，身份不同，地域不同，医疗保障水平也不同。

2.基本医疗保险统筹层次过低。各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限，近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。

3.信息化建设不统一。主要体现在两个方面：一是无统一的编码。在患者治疗过程中，哪些属于医保报销范围，有着三个不同的目录：规范哪些疾病能报销的病种目录，说明哪些药物能报销的药品目录，以及诊疗和服务设施目录，不同地区的这三项目录存在着差异。二是信息化过程中发展不平衡，省级和国家级的基本医保信息平台的建设相对落后。异地就医特别是跨省就医难以解决网络程序对接的问题，只能依据跨省定点协议按政策进行手工结算，虽然一定程度上解决了病人就医报销的问题，但一方面是异地就医起付线较高，报销比例比本地低；另一方面增加了结算人员工作量，手工结算影响工作速度和效率。

4.异地就医管理实施成本高。目前，我国的经办机构在对异地就医的管理上更多的还是停留在人工服务的模式上，相比于其他相关的比如个人账户、财务管理方面的完全实现了计算机化、自动化的工作而言，我们在异地就医的管理上，其人工成本和管理成本的费用还是偏高。且异地就医报销所需要的全部的各项医疗收费数据和资料全部都是人工审核和处理，工作量十分巨大，工作效率和质量就难以得到保证。有些大型公立医院与省外部分县市实现点对点联网，每一个点要开通一个接口，网络的建设和维护大多由定点医院来负责硬件软件的建设，后期的数据更新维护，对于医院来说，都是一笔很大的开支。

三、解决异地就医即时结算难题的路径

1.以省为单位，建立省级医保结算平台。异地就医即时结算难点，最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销，省外的大型医疗机构也可以通过省级平台进行衔接、结报。以后逐渐实现省与省之间跨省结算，再向全国推广，形成一个遍布全国的医保报销系统。

2.统一全省“三项目录”。省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，同时使用统一的部分支付比例，统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例，达到同一笔医疗费用，无论在任何统筹地区发生，其政策内、外金额均保持不变的目的。

3.提高统筹层次，实行城乡统管，减少异地就医总量。据粗略统计，从县级统筹提高至市地级统筹，异地就医量减少80%。因此，化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次，实行城乡一体化管理体制。提高统筹层次至市级乃至省级，实行城乡统管，可以在不增加医疗卫生资源条件下，增加供给，提高利用率，有效解决异地看病问题。

4.完善异地就医托管机制。在经过国家有关部委出面组织有关于异地就医问题的若干措施之后，我们需要在全国范围内择优选择部分经济基础雄厚，异地居住人员比较集中的地方，作为试点地区，各试点地区之间应该加强交流与合作，就异地就医托管的内容、职责、合作方式等等各相关方面进行磋商，以期尽快地达成共识，尽快地在各试点地区开始试行。在试行了一段时间之后，相关部门要在充分地总结各试点地区经验的基础之上，进一步完善和修改异地就医托管办法。

异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作，同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。异地就医即时结算的顺利实施，需要各地社保管理和经办机构及医疗卫生管理机构和定点医疗机构需共同努力，将异地就医难点转化为医疗保险制度建设的一大亮点。

参考文献：

[1] 李自红.现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析.经济师[J]，2013（11）

[2] 冯秀琴.浅析异地就医管理存在的问题与解决对策.医药前沿[J]，2012（32）

[3] 乔丽君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的医院全成本核算体系构建.经济师[J]，2012（6）

篇12

随着我国对医疗卫生体制的不断改革和新型农村合作医疗制度的推出，已经在一定程度上缓解了城镇居民年和农民“看病贵，看病难”的矛盾。但是，在我国仍然存在异地就医难的普遍现象。所谓“异地就医”是指因工作、生活或病情的需要，在参保地以外的其他统筹地区医疗机构进行就医的现象。而目前在我国由于各个统筹地区实施的医疗保险制度的具体规定存在差别，导致病人回归属地报销时医疗费用过高，个人负担重的现象时有发生。最终，使得病人放弃异地就医，延误病情，从而造成异地就医难的现象。造成异地就医难现象的原因主要是由于我国各地医疗保险制度的具体方案不同和技术水平的差异，但究其根源则是是由于我国的医疗保险统筹层次过低。

1 医疗保险制度统筹层次低的影响

目前，我国已经开始实施养老保险的省级统筹，提高了我国抵抗老龄化风险的能力，促进了养老保险制度的发展。但是，目前医疗保险制度仍处于较低的统筹层次，只有北京，上海等经济发展较快的城市实现了市级统筹，其他的城市仍处于市、县甚至区分别统筹的情况，即在一个省、市中实施不同的医疗保险报销比例、报销项目，报销条件等规定。这种画地为牢，不一致的管理体制势必会对医疗保险制度的实施带来影响。

1.1 政策差异导致待遇不公

由于我国统筹层次低，普遍实行县级县级统筹，导致各地实行的医疗保险制度不一致。例如，在同一城市不同县区报销比例高低不一致，起付标准高低不一致，定点医院不同等。这些都反映了城市职工在医疗保险待遇水平的差异。这些差异的存在势必会造成医疗保险待遇较低地区的参保人员异地就医个人承担费用较高，心理不平衡等现象的出现。不利于社会的和谐稳定，不利于医疗保险事业的发展。

1.2 限制参保人员的合理流动

各地医疗保险制度、管理体制的差异，加强了本地人员对当地的依附性，严重影响了劳动力的合理流动。一方面，我国存在着大量的灵活就业人员，由于工作的不稳定性，灵活就业人员需要经常性地转移工作地点，但是各异的医疗保险规定带来了医疗保险转移问题，限制了灵活就也人员的转移空间，影响了我国的就业率，不利于经济建设和社会稳定。另一方面，目前各地普遍存在老年人异地养老现象，由于各地医疗保险缴费比例，保险待遇等规定的不同使得老年人办理医疗保险转移困难，加重了老年人异地就医负担，不利于老龄化社会的建设。

1.3 参保率低下，不符合大数法则

任何社会保险制度的建立都必须以大数法则为依据，只有大多数人参加到保险制度中，才能增强其抵御风险的能力。但是，由于我国医疗保险统筹层次低，各地区医疗保险规定不同和缴费年限的限制，导致我国的医疗保险参保率虽然因近几年由于医疗改革有所提升，如图1城镇职工参保率由03年的31%提高到07年的48%，但仍低于50%，较发达国家医疗保险的参保率还相差甚远，从而使我国医疗保险的抵抗风险的较低，不利于医疗保险制度的顺利推行。

1.4 医疗保险监管困难

近几年，欺诈医疗保险的现象在我国各个地区层出不穷。虽然各地都在不断地完善管理体制，但是通过异地就医诈取医疗保险赔偿的事件仍不可避免。由于统筹层次低，各地关于报销比例，报销条件的不一致，各地不能采取统一的管理系统，导致信息不对称。这样促使一部份人与异地医院的医生相互勾结，诈取医疗保险金，造成医疗保险基金不必要的流失。

1.5 管理、转制成本过高

目前各地都采取网络系统对医疗保险的缴费，赔偿等进行管理。但由于统筹层次低和医疗保险的不断发展，需要各地不断地对医疗保险管理系统进行修改甚至重建，这样造成了大量人力资源和资金的浪费，加大了管理成本。此外，从医疗保险制度的发展前景看，我国最终会在城镇采取同一致的医疗保险制度，而由于统筹层次过低，必然会导致转制成本高，不利一医疗保险制度的统一。

2 提高医疗保险统筹层次的现实意义

医疗保险制度统筹层次低下，对我国构建和谐社会、经济的发展以及医疗保障事业的发展都产生了不利的影响，只有打破现在的市、县甚至区的统筹层次，打破这种分割的管理体制，才能从根本上解决人民“看病难、看病贵”的问题，为我国的发展带来现实的意义。

2.1 提高参保率，增强风险抵抗能力

提高统筹层次，实施统一的医疗保险体制，有利于降低各地参保人员的攀比心理，使得我国所提倡的社会公平得以体现。这样促进更多的人员参加医疗保险，提高参保率，增强医疗保险抵抗风险的能力，也在一定程度上提高了广大人民参加医保和支持医疗保险改革的积极性，促进医疗保险制度改革，促进和谐社会的建设。

2.2 促进人员的合理流动，提高就业率

受金融危机的影响，我国失业人员和灵活就业人员与日俱增。虽然我国在促进就业方面采取了积极的政策，但并没有完全解决该问题，而医疗保险的划疆而治，统筹层次过低又进一步加剧了该问题的严重性。提高医疗保险的统筹层次，有利于建立统一的劳动市场，促进人员在较大空间内的合理流动，增加个人的就业机率，促进就业。同时，提高统筹层次，也有利于离退休人员异地养老，满足老年人的养老需求。

2.3 有利资金的合理流动

过低的统筹层次，中央与各市、县信息不对称导致中央转移支付困难，使得有些地区资金不足，有些地区资金过剩，这样不利于医疗保险制度的顺利推行。提高统筹层次，建立统一的管理系统，有利于财政资金的转移支付，促进社会保障基金的合理流动，使得社会保障基金能有有效的利用。基金的合理流动和利用，可以降低不必要的浪费，节约基金，促进医疗保险制度的改革。

2.4 降低成本，促进全国统一医疗保险制度的推出

医疗保险制度的改革，需要大量的转制成本。提高医疗保险统筹层次，减少地方管理系统重建人力和财力成本的浪费，将更多的资金用于医疗保险制度的改革。同时，提高统筹层次，采取统一的医疗保险制度，能够减少转制成本。成本的减少，必然有利于新制度的推出与实施。

3 提高医疗保险统筹层次的路径分析

医疗保险的统筹层次的高低对我国医疗保险制度的推行、医疗保险制度的改革以及对我国的社会的稳定和谐都造成了严重的影响。统筹层次高的医疗保险制度有利于我国和谐社会的建设。但是，提高统筹层次不是一蹴而就的事情，由于我国各地的经济发展状况不同、人民的认知能力不同、收入水平不同以及居民身份的限制，就需要立足于我国国情，选择合理路径提高统筹层次。

3.1 城镇医疗保险制度与新型农村合作制度分别统筹

目前，我国实施的是城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗保险制度。由于这三种制度的缴费标准，待遇等规定不一致，以及这写群体的负担能力不一致。因此，应当对这三项医疗保险制度分别提高统筹层次，例如，对于农村合作医疗制度根据全省农民的平均收入，医疗条件等状况，建立统一的农村合作医疗制度。

3.2 发达地区先行提高统筹层次

由于我国各地区的经济发展水平、人民的收入水平等条件的约束，不能在任何地区都提高统筹层次。因此，应当在经济发展较快的地区先行提高医疗保险制度的统筹层次，将发达地区经验用于落后地区。国家通过加大对落后地区的财政的转移支付力度，逐步实现落后地区医疗保险统筹层次的提高，最终实现所有地区统筹层次的提高。

3.3 逐步实现省级统筹，最终实现全国统筹

在我国，目前多数城市还实施的县级统筹，统筹层次过低不可能直接建立全国统一的医疗保险制度。这样会导致转制成本过高，不利于新制度的推出，最终造成资源的浪费。因此，要先在县级统筹的地区，先建立市级统筹。这样逐步建立省级统筹，最终实现全国统筹。

3.4 建立统一的居民社会保险帐号

打破居民的身份限制，是我国实现医疗保险统筹层次的必要条件，也是实现统筹层次提高的必然路径。在美国，居民都有自己的社会保障卡，有统一的帐号。我国也应当根据自身的状况，在全国建立居民的社会保险帐号，打破各地居民的身份限制，例如，可以采用身份证号作为帐号。这样有利于统筹层次的提高，有利于全国统筹层次的实现。

4 小结

目前，我国已经实现了医疗保险卡，在一定程度方便了居民日常的医疗需求。但是，并没有解决人民“看病难、看病贵”的问题，特别是异地就医。统筹层次过低，画地为牢的医疗保险管理制度，严重阻碍了我国医疗保障事业的发展。只有提高我国医疗保险的统筹层次，才能解决异地就医难，参保人员负担过重等问题。而医疗保险统筹层次的提高是一个漫长的过程，需要逐步实现，需要我们不断地克服经济差异，地区差异，居民身份限制的问题，最终实现全国统筹的医疗保险制度。

【参考文献】

[1]赵荣生.淄博市推进城镇职工医疗保险市级统筹的探索与实践[J].山东劳动保障，2008（4）.

[2]夏，仝晶晶，张晓.医疗保险异地就医问题初探[J].金融与经济，2009（4）.