保险公司特色理赔服务范文

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篇1

由于相关部门和保险机构对特色农业保险宣传不足，使农户对特色农业保险缺乏必要的、足够的了解，只是随大流，人家投保自己也投保。有的农户认为保险公司在宣传时存在着误导倾向，心存疑虑，影响了投保积极性；有的农户存在极强的侥幸心理，认为购买保险是加重负担，交了保费如果没有遇到灾害，反而增加不必要的支出，甚至认为当年不出险，保险公司应该退回部分保费资金或者应在其他方面予以补贴。

（二）保险公司积极性不高。

一是农业保险业务盈利水平低。农业生产面临不利气候、病虫害等自然灾害的严重影响，发生灾害的频率高、范围广、损失大，增加了农业保险的风险，赔付率较高。如2013年龙泉市开展食用菌保险共收取保费103万元，但当年理赔支出119万元。二是不能体现“大数法则”。特色农业保险仅仅是针对某个县域内的某个特色农业产品进行保险，投保数量少，保费收入低，无法很好地体现保险的“大数法则”，保险公司面临的风险和承担的理赔压力更大。三是险种开发困难。面对众多的特色农业产品，保险公司面临险种开发的困难问题。险种开发不足，不能满足农户投保的需求；开发更多的险种，则需要投入大量的人力、物力和财力，而效果却不一定理想。如衢州市开展金针菇保险，因金针菇生产的特殊性以及保障水平等因素，农户无人问津，保险公司只得停办该险种。四是定损理赔困难。保险公司基层网点较少，人力不足，特色农业种类繁多，生命周期各异，价值确定困难，导致特色农业保险的定损工作更加复杂而困难，影响了理赔工作的及时到位，影响了农户投保积极性，导致特色农业保险业务萎缩。

（三）财政支持力度不足。

为鼓励各地自主选择开展特色农业保险，浙江省财政按照“以奖代补”方式给予一般地区20%、欠发达及海岛地区30%的保费补贴，县（市、区）财政也同比例进行补贴。由于特色农业保险不在中央财政保费补规范围内，投保农户需要自交40%—60%的保费，一部分农户认为保费负担较重，失去了特色农业保险的投保积极性。此外，有的地方财力困难，预算没有安排配套保费补贴资金，也使特色农业保险无法大规模地开展。

二、开展特色农业保险的建议

（一）进一步提高市场化程度。

特色农业保险由省县（市、区）财政给予一定的保费补贴，因而带有一定的政策性，而政策性保险需要妥善处理好政府与市场的关系，需要政府积极鼓励试点工作的开展。但一旦走上正常轨道，各级政府应由直接参与转为间接引导，提高政府运用保险手段来加强农业生产风险和市场风险的管理能力。政府要帮助和促进保险公司这个市场主体进一步完善内部运行机制，加强工作网络建设，做到农业保险基层网点“乡乡镇镇”全覆盖，加强科学数据模型的研究与应用，完善承保理赔制度，防范道德风险，提高保险服务能力，让保险公司真正承担起宣传发动、承保理赔和风险管理的职能。保险公司要加快建立一支专业化农业保险队伍，有效解决面广量大的定损理赔压力，不断提高保险服务质量。

（二）努力提高农户参保积极性。

严格把握各项政策，坚持农户自愿参保原则，不可轻易挫伤农户参保的积极性，既不要搞强迫命令而损害农户利益，也不要随意承担农户自缴费部分，积极提升农户参加特色农业保险的意愿，培养和提高农户的风险意识和保险意识，充分调动农户参保积极性。要逐步增强惠民力度，并真正将政策落到实处，不断提高特色农业保险的保障水平。要根据《农业保险条例》规定，对与承保保险公司签订协作保险协议的乡镇农业技术推广站、农经中心等单位和非公务员身份的乡镇、村农业保险协保人员支付一定的工作经费，提高基层工作人员的工作积极性，帮助保险公司增强勘查理赔能力，提高保险服务水平，有效保障投保农户的合法权益。

（三）发挥农业保险与农村金融协同效应。

农村资金需求旺盛，一旦发生农业生产风险或市场风险，农户或农村企业损失惨重，无法及时归还银行贷款。因此，要优化配置农村金融资源，实现财政、保险与金融共赢。根据农业生产资金需求周期与特色农业保险周期基本一致的特点，努力探索农村信贷与特色农业保险相结合的银保互动机制，把农户是否参加特色农业保险作为享受各类政策扶持、信贷支持的重要条件，对参保者在财政支持、贷款等方面实行优惠、优先。银行要根据农户特色农业生产规模及特色农业保险参保情况发放贷款，财政对银行的涉农贷款给予一定的风险补助，有效促进涉农贷款、农业保险和财政资金的良性互动，提高农户参加特色农业保险的积极性。

（四）完善财政保费补贴政策。

一是加大财政保费补贴力度。近年来，中央财政进一步加大保费补贴力度，重视支持农业保险发展。在中央财政支持15个主要农业产品保险发展的同时，应该鼓励地方政府开展特色农业保险，并给予一定的保费补贴。省与县（市、区）财政应该将特色农业保险保费资金纳入预算管理，并逐年有所增加。二是实施差异化的财政补贴政策。要针对各地财力等情况设置不同的保费补贴分担机制，即对不同特色险种采取不同的保费补贴比例，对不同风险地区采取差别化保费配套比例，对农户选择不同的保障水平给予不同的保费补贴（对高保额给予高补贴，对低保额给予低补贴），并鼓励市县（市、区）政府根据当地风险程度，在省定保费补贴标准的基础上，再给予一定的保费补贴，以进一步提高农户参保特色农业保险的积极性。三是实施精细化保费补贴资金管理措施。要提高财政预算准确性，规范保费资金管理，做到保费补贴审核规则清楚，部门工作职责和操作流程明确，并及时拨付财政保费补贴资金，减轻保险公司理赔压力。

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从我国恢复国内保险业务以来，保险公司主要是通过公司内部设立的理赔部门来开展理赔业务的，在理赔过程中，保险公司既是承保人又是理赔人，直接负责对保险标的进行检验和定损，做出的结论难以令被保险人信服，存在着违背保险的最大诚信原则的可能性。保险公估机构是市场发展的必然产物，随着保险市场的发展，保险公司的理赔事务和复杂化的专业化的需求，为专门从事保险公估工作的保险公估人的形成和发展奠定了基础。这种分工一方面有利于保险理赔技术的不断升级和横向交流，并能促进保险公估业整体执业水平的提高，从而促进整个保险行业的发展；另一方面，由于规模效应以及逆向选择和道德风险的减少，必然会降低保险理赔费用,从而降低保险成本，提高整个社会的保险保障。

一、保险公估人出现的必要性

第一，保险公估人是市场发展的需要

在保险行业发展的初期，保险公司既作为承保人又作为理赔人，对保险标的做出的定损，很少被被保险人所信服 ，保险公司的诚信问题受到很大挑战。而保险公估人的出现，正好分担了保险理赔部分的工作，进而实现了理赔工作的专业化。它有利于理赔技术的不断提高，有利于同时保险公司与被保险人之间的关系的平衡,也有利于保险行业的发展。

第二，保险公估机构是社会进步和分工细化的需要

随着社会科技的进步，保险市场发展，保险公司的在理赔过程中遇到的专业问题愈来愈多，许多行业的专业问题需要专业的人员和机构去处理，某家保险公司不可能也没有必要配备相关行业技术人才来处理将来可能遇到的专业问题，而保险公估机构面对着多家保险公司，正好可以为保险公司解决这个问题。

第三，机构经营的需要

保险公估是保险行业发展的一个必然产物，它的出现是与保险市场的快速发展紧密联系在一起的。随着市场的进一步发展，监管秩序的进一步完善，保险逆选择以及道德风险的减少，保险公估的规模效应，必然会使保险理赔费用降低，进而降低保险成本。随着社会经济的发展，保险公估行业在保险理赔过程中所起到的作用，正在被保险当事人所接受。特别是处理重大自然灾害所造成理赔工作中，保险公估人所扮演的角色越来越重要。无论是在损失核定、责任认定等方面的出色工作，大大降低了保险公司的压力，减少了保险人的理赔支出，而且为投保人迅速获得赔款，快速恢复生产赢得了时间。

第四，市场协调发展的需要

保险市场是一个高度的信息不对称的行业，保险公估机构可以利用其自身的专业优势，为保险当事人提供信息服务，加强保险双方的沟通，促进保险经纪的发展。再保险公估缺位的时代，也曾有保险公司、资产评估机构、检验机构等试图充当保险公估的角色，但又不很理想。

二、目前我国保险公估市场所存在的问题

1.社会对保险公估认识程度不高，认同度也较低

保险公估是向保险合同签订的双方提供商业服务的公证行为，是独立于保险公司、政府部门、投保人、经济领域各个环节之外的。由于我国保险市场发展时间还比较短，民众对保险的理解和认知还处在比较肤浅的层面，无论保险深度还是保险广度与发达的保险市场还有较大的差距，保险公估还没有全社会的认同，保险公估之于我国当前的经济发展水平来说，还只是一个新生的事物，很多投保人对于这项目服务了解的还不是很全面，这就限制了我国保险公估市场的发展。

2.社会对保险公估的需求量不足

目前，我国的保险公估市场面临着业务量严重不足的问题，其原因在于，我国的保险公司对所有的保险业务环节全部承揽，这就制约了保险公估行业的发展。在粗放经济的影响下，保险公司“惜赔”的现象经常出现，理赔反倒成为了保险公司压缩成本的手段，从这一角度出发，保险公司也不愿意保险公估机构来介入其中。只有较为复杂的案件，或者为了平衡某种个关系的时候，保险公司才会使用保险公估机构。

3.保险公估机构还不能真正做到独立执业

国际上，保险公估人可以分为代表投保人的公共公估人以及代表保险公司的独立公估人。我国的《保险法》规定，“接受委托对保险事故进行评估和鉴定的评估机构或者具有相关专业知识的人员，应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定，任何单位和个人不得干涉”。但是根据《保险公估机构监管规定》的有关条文规定，保险公司、经纪公司、保险公司内部的员工都有权设立公估公司，这样直接影响了公估人的独立性。

其次，目前我国的保险公估机构的业务来源主要依靠保险公司提供，被保险人对保险公估的需求寥寥无几，保险公估机构为了生存，执业时往往站在保险公司的立场上，更有甚者，纯粹为了降低保险公司赔款而工作。

4．人员的素质和技术水平有待提高

保险公估对技术的要求很高，保险业务涉及的范围非常广泛，包含了社会上的所有行业，这就要求从事保险理赔工作的人不仅要熟悉保险行业，还要对每一个行业的情况都要了解一些，甚至要成为专家，这样才能对定损进行准确的分析，为理赔做好基础工作。与此同时，在理赔的过程中，保险公估人员不但要参与技术方面的工作，还要与投保人进行协商依据保险合同来向保险公司进行索赔，这就要求公估人还要具备一定的法律知识。随着科技水平的提高，出现的险种也会越来越多，而且多数与高新技术有关，例如火箭、核产业、卫星、通信设备等等，面对这么多新险种，如果保险理赔工作人员的综合素质不高，那么就很难处理上述问题。而且当前我国的保险公估业务还处于起步阶段，对高素质人才的需求量很大。一些刚刚成立不久的保险公估机构缺乏技术过硬的专业人员，许多人仅仅是通过短时间的培训，就开始执业，这显然不能符合保险公估行业的高技术要求。

5．保险公估行业法律地位不明确，成为困扰保险公估业发展的主要外部因素。

一是对于保险公估报告的法律地位，保险法规定其本质上是一份技术性质的报告，对保险当事人的约束力相对有限，并不具有法律上的强制执行性。因此，处于独立、客观、公正地位的公估人其实并没有被法律赋予相应的权威地位。其次,另外，保险法规定：“保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立评估机构或者具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定。”但由于规定不明确，聘不聘保险公估公司由保险公司说了算,再加上由于保险公司出于利润的考虑压低公估费用,处于萌芽期的保险公估公司举步维艰。

6．业务渠道单一，业务结构不够合理。

与其他行业相比，当前保险公估公司的业务来源最单一，而现实中现实中它又往往只能从保险人一方得到理赔服务业务。虽然已经出现了被保险人委托公估公司介人理赔案件的案例，但还远未成为公估公司的一个生存渠道，相反往往做一个被保险人委托的业务会丢掉相关保险公司的业务委托。另外，保险公估的风险评估业务，目前也很少有人涉及。因此，如何扩展业务渠道，增加业务种类，也是公估公司当前的一个重大课题。

三、培育和发展保险公估市场的措施

1.确定保险公估机构的法律地位，为行业的发展提供制度保障

我国保险业还处于发展初期，社会各界对保险业的认知还比较模糊，为了扶持、培育还处在萌芽阶段的保险公估业务，类视会计法对会计师事务所的法律定位，尽快立法确定保险公估机构的法律地位和保险公估报告的权威性，使保险公估机构介入保险理赔业务成为一种必然，逐渐让保险损失鉴定由社会第三方（保险公估机构）担任，既能保证损失鉴定的公正性，又能减少社会矛盾，有利于和谐社会的建设，同时还有利于保险公司从繁重的理赔事务中脱离出来，能够提高理算的准确性，减少以赔谋私等腐败现象的发生，保护了保险双方的利益。

2.具体情况具体分析，制定适合本企业的发展战略

一是保险公估企业做好市场战略定位。根据企业的资源优势，确定企业自身的发展方向，明确发展目标。从市场战略定位看，国内市场上的公估公司绝大多数定位于保险人型，还没有完全独立型的公估企业。二是保险公估企业做好经营模式战略定位。根据实际情况，在集团化发展和专业特色经营上有所取舍，不可定位不清，影响企业发展。集团化发展可以实现战略协同、资源共享，使集团管理成本降低、智能加强、效率提高，以及队伍整体素质与效能得以提高，最终形成服务质量与服务价格的竞争优势。专业特色经营是通过细分市场，突出自身优势和特色，走专业化的发展道路，不断聚集核心优势，打造专业品牌。

3.提高保险公估从业人员素质

保险公估从业人员的素质对该行业的发展休戚相关，主要的解决办法就是： 一要提高保险公估从业人员的准入资格，解决目前从业者的良秀不齐的现状，从入口提高保险公估行业从业者的素质。当前试行的保险公估人资格考试虽然是一个很好的选择，但是这类考试由于起步晚，难度低，无法测试出考生的真实水平，好多通过考试人员没有能力执业。二是步建立健全保险公估行业的培训机制，加强现有从业人员的后期教育培训，加强理论与实践的结合，努力提高现有从业人员的职业技能。第三，由于过去中国保险公司特有的大而全的经营形态，导致了保险公司的功能过于完备，也使保险人才必须进入保险公司才有机会施展才华。因此造成了目前保险专业人才，包括理赔人才集中于保险公司的现状，鉴于公估行业的特殊性和高度依赖经验的职业特征，加大人才引进力度，从保险公司等专业机构引进业专业人员已是提高从业人员素质的重要渠道。第四，不断更新与充实公估专家库，公估专家库搞好公估专家库建设工作。保险公估作为一项技术含量高、涉足门类广的行业，为确保公估报告保质保量的完成，提高公估报告的权威性，必须拥有全面的专家队伍，作为公司技术支持。建立一系列的专家库，可以使公司业务渗透到各个行业领域，进而拓展公司的业务发展空间，拥有一支“行业完整、专业性强”的专家队伍将是保险公估公司的宝贵财富。

4.努力提高经营管理水平

从组织形态上看，国内保险公估公司多为有限责任公司，资本金来源单一，企业的经营权和所有权多未明确分离，公司内部缺乏应有的发展规划，也缺乏科学、严格、细致的分工，许多公司干脆就是专业人员自己找饭吃，导致员工集销售、技术与服务职能于一身，严重降低了经营效益，使公司管理回归到手工作坊的水平，企业的竞争力和生存力都处于一个很低的水平上，无法创造很好的经营效益和发展机会，从而也不可能有很强的生命力。所以，引进战略投资者改善资本单一性，完善公司治理结构，加强保险公估机构的内部管理，是现在保险公估机构发展壮大的首要任务。

四、我国保险公估市场未来的发展趋势

随着经济的快速发展和网络技术的广泛应用，某些领域的保险业务变得非常复杂。重大自然灾害的发生、尖端技术相对滞后和环境的复杂多变，都让保险公司望而却步。为了让保险行业健康、稳定的发展，公估人要充分发挥中介优势，公估人要不断的拓展业务领域，要从承保的保险标的资产评估、风险识别与衡量到防灾防损、灾后理赔以及建筑物火灾保险、普通财产保险、海上保险、特种保险、责任保险，从这一点就能看出保险公估行业发展的空间是巨大的。

相对与我国经济发展水平来说，保险公估行业一个比较新的行业，当前的市场格局还没有确定。笔者认为以后保险公估公司将会有三个发展趋势：

（1）大资本的介入为保险公估业的规模经营做好基础保障。当前我国保险公司普遍存在的一个问题就是资金投入过少，这就难以形成规模经济。全球经济、金融一体化的趋势及同步国内保险业国际化进程的驱动，会是有识之士向保险公估市场注入资金，使保险公估业实现资本重组并完成跨越式发展，在此基础上提升国际竞争力。

（2）集团化经营将逐渐为投资者和经营者接受。现代经济发展规律及我国保险市场经济环境表明，目前我国的保险公司正在走向集团化，大股东介入以后，保险公估公司会不会也走向集团化，我们拭目以待。

（3）品牌企业逐步形成。规模除了产生经营成本的可能优势外，并不等于品牌。市场不必认可规模强势，却一定认可品牌。经济发展与市场竞争规律都决定了，无论规模大小的市场主体，竞争取胜的唯一法宝就是打造与强化公司市场品牌。当前我国保险公估公司将会有一个大规模的整合，到时必然会有一些强势的品牌杀出，而这些具有品牌优势的公估公司将会占有大部分的市场份额。

总结

综上所述，为了保证我国保险行业快速、健康的发展，完善保险公估制度是非常必要的。保险公估人能够协调好投保人与保险公司之间的关系，从而减少社会矛盾的发生。随着经济和科技的不断发展，我们有理由相信，一个健康的保险公估市场，会给我们的生活带来很大的变化。

参考文献：

[1] 程海峰. 论完善我国保险公估人制度[D]. 吉林大学, 2004 .

[2] . 浅议完善和发展我国保险公估制度[D]. 西南财经大学, 2006 .

[3] 宫梅. 保险公估人的法律地位及民事法律责任研究[D]. 山东大学, 2006 .

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【关键词】

客户满意度;保险

一、客户满意度的定义

20世纪60年代，客户满意的概念贝引入营销学中，并于20世纪70年代开始才被大量研究，并且成为的客户关系管理的一项重要内容。营销大师Richard oliver认为客户满意是指客户在享受某种服务或购买某种产品时，能够满足他们的需求，且能够感到愉悦。可以用一个简单的公式来表达客户满意度：

假定：

a表示客户对服务或产品的期望值;

b表示客户对服务或产品的实际感知值;

c表示客户满意度。

则有客户满意度c=b/a。

当c大于1时，表示客户对服务或产品的实际感知值超过了其预期的期望值，客户对服务或产品满意;当c小于1时，表示客户对服务或产品的实际感知值没有达到其预期的期望值，客户对服务或产品不满意;当c等于或接近1时，表示客户对服务或产品的实际感知值等于或接近其预期的期望值，客户对服务或产品感觉一般。

客户满意对保险公司尤为重要。想要占据更大的市场份额，保险公司就要赢得客户，得到客户的认可，关键就是要使客户满意。目前，提供保险公司都建立了跟踪和改进客户满意度的活动系统，从而获得更多的市场份额和更大的利润。现代管理学和营销学中普遍认为，开拓新顾客的成本要高于维护老顾客。满意的客户可以带来营销机会，每位满意的客户一般会将其满意的原因告诉三个人，平均100个满意的客户会个保险公司带来25个新客户。不满意的客户会将其不满意的原因告诉至少11个客户。

二、保险公司客户满意度的影响因素

影响客户满意度的因素很多，这些因素综合在一起影响着客户对保险公司提供的产品和服务的满意程度，影响保险公司客户满意度的主要因素：

第一，保险产品因素。

保险公司提供的保险产品应当有自身的核心竞争力，不同客户对于保险产品的需求都能够被满足，客户的满意度就会高。保险产品如果没有自身特色，或者说与竞争对手提供的产品太过于相似，客户对于选择哪种保险产品没有太大的差别，那么保险公司的竞争力将会被减弱。目前，我国的保险市场上，产品的创新能力还不强，同质化情况严重，保险公司应当集中精力，努力进行产品创新，提高自身的核心竞争力，这也是提高客户满意度的重要途径。

第二，保险公司服务因素。

保险产品作为无形性产品，客户需要通过保险公司的服务来感知。且保险产品的同质性的现状，使得在保险产品提供的保障差别很小的情况下，客户满意度需要从保险公司提供的服务等附加成分中来提升。保险公司的服务因素包括营销与服务流程是否简洁、有效;能否为客户提供一站式服务或便捷服务;售后服务是否快速;保险公司工作人员服务态度是否好;投诉与咨询的渠道是否畅通等都会影响到客户的满意度。保险公司作为提供服务性产品的企业，更应提升服务质量，获得客户的信赖，提高客户满意度。

第三，与客户的互动关系。

现代保险公司为了提升效率，在与客户的互动关系上，越来越多的使用现代技术手段来互动，如电子邮件、短信、微信等方式。这些方式确实能够降低保险公司的运营成本，提高客户服务效率，但在这一过程中，保险公司应当看到这些技术系统的互动对客户来说还是过于冰冷，往往让客户对保险公司感到失望。此外，从客户调查中发现，情感因素也是影响客户满意度的一个因素。保险公司及其员工应当重视与客户互动中的情感因素，尽力使客户感到舒服和满意，提升客户满意度。

第四，保险公司的品牌形象。

在保险产品和服务同质化的情况下，消费者更偏向于选择品牌形象好的保险公司购买保险产品，并且在购买后，客户对保险公司的原有印象也会对保险产品和服务的评价产生影响。例如，在保险市场上，市场领先者容易树立起强势的品牌形象，消费者对于其提供的保险产品和服务的期望值也就更高，在实际消费体会中如果没有体会到高品质的产品和服务，则客户满意度的恶劣影响将会更强烈，这种心理的落差会对客户满意度起强烈的反作用。

三、提升保险公司客户满意度的对策

提升客户满意度是保险公司的一项重要工作，保险公司应当将客户满意度作为一个长效指标，不断提升本公司客户的满意度。

首先，加强对于客户满意度的调查和衡量，了解消费者的需求，以客户为中心，真正做到让客户满意。在这一目标下，要求保险公司的客户服务内容做精、做细，减少客户因为基础的保险服务需求没有被满足而产生的不满情况。此外，针对优质客户设计满足其需求的健康保险产品和服务，提升客户服务价值。

其次，提升理赔服务水平。不仅要求保险公司的工作人员工作态度良好，给顾客优质的服务，还需要保险公司尽量简化理赔流程和手续，努力提供一站式服务。此外，理赔处理的时效性也是影响客户满意度的一个重要因素，理赔案件处理的速度越快，顾客的满意度越高。各家保险公司都在努力提升其理赔速度，一般只要投保人或被保险人的理赔资料齐全，保险公司都能在3至7日内理赔，甚至有的保险公司可以在1日内完成理赔。

再次，提升续期服务和保单服务水平。客户对于续期服务和保单保全服务的基本要求是准确、安全、简单、快速。客户在交纳续期保费时，希望能够方便和安全，保险公司应当尽量为客户提供便捷缴费渠道，有的保险公司甚至与多家第三方机构合作，可以代为缴扣续期保险费，以最大程度的满足客户的需求。在保单保全服务中，保险公司可以尽量为客户提供可以调整的健康保险计划，尽量放宽健康保险计划调整的限制条件，提升客户满意度。

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中图分类号：F840.32文献标识码：A文章编号：1006－3544（2008）02－0078－04

一、保险理赔困难的原因分析

（一）保险公司方面

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够， 兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3） 核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。 当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。 保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1. 客户不了解理赔流程， 认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎， 要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定， 这些内容会写入赔款计算书， 客户可以索要， 以核对赔款金额的合理性； 如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法， 客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、 轻管理的监管理念。 由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调， 以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下， 保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关， 却忽略了保险公司日常经营过程的监管， 尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准， 难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想， 无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、 有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新， 真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥， 在保险公司理赔服务质量问题上， 保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。 这一问题制约了我国保险业的进一步发展， 亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明， 这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度， 拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。 保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。 在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。 社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强， 如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够， 对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外， 还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。 在保险公司整个经营过程中， 牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系， 不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪， 把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验， 让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。 加强现有理赔人员的素质培训， 制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。 保险公司要健全严格的理赔服务规程， 实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度， 并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发， 要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1. 了解保险理赔流程。 公司的保险条款中有关理赔流程的说明， 客户可以通过阅读保险条款了解， 当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实， 并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。 客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司， 这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款， 特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案， 并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。 保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2. 提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息， 因此应当及早解决监管透明度低的问题。 比如对外公布保险公司的举报投诉电话， 让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣； 对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、 完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息， 改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1. 加强保险行业协会自身建设。 面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构， 提高人员素质； 明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织， 所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通， 形成一种良好的互动机制。 一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头， 制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督， 维护市场秩序， 协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设， 加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改， 但并不能满足保险理赔发展的需要， 应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。 执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2. 加快保险中介机构的培育和发展。 随着我国保险业的快速发展， 中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来， 其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。 保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点， 使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面， 其对行为主体的影响正在逐步增强， 如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题， 会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许. 中国保险业发展若干问题研究［M］. 北京：中国金融出版社，2006.