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1.目标人群:研究结果建立的基础至关重要,目标人群直接决定研究结果的外推性,研究中所涉及的人群包括:目标人群、可评价人群和研究人群,目标人群是研究设计所针对的对象总体,但是一项研究不可能将特定疾病或特征的研究对象全部纳入,所以就形成了可评价人群,指在目标人群中有可能被纳入或参与试验的子人群。而最终签署了知情同意并进入研究的,又是这个可评价人群中的一个亚组,至此建立研究结果的基础可能已经与最初的目标人群存在差异,其结果代表性和外推性都可能受到局限。值得注意的是,在一项研究中设定严格的入选/排除标准,其优势在于能够更直接的对所研究的干预进行评价,但其不足就体现于在“高度选择”的人群基础上,所获得结果的外推性可能受到严重影响。而且,在对预期疗效进行估计时,应考虑不同地域或地区人群在人口学指标和病史等特征上的系统性差异,例如:南方和北方,东、中、西部在饮食和生活方式上可能存在不同,这些差异有可能导致不同的治疗效果。除了这些研究对象内在因素可能导致的差异外,地域包括医院、科室间治疗在操作规范上的差异同样会导致的疗效的不同。PLATO(plateletinhibitionandpatientoutcomes,血小板抑制与患者预后)研究中,不同地区阿司匹林维持剂量上的使用差异正是导致其结果存在异质性的原因[1]。这就使得在对研究目标人群进行设定时,需对可能的临床异质性来源进行控制。
2.设置合理的对照:在临床研究中设置合理的对照至关重要[2],引入对照后,可以将由于疾病自然进展、安慰剂作用、伴随治疗以及其他原因导致的治疗效果予以排除,从而对所关心的干预方法进行客观真实的评价。同时,统计上的“向均值回归”现象也会导致在对接受单一干预的患者进行观察时,可能观察到不真实的治疗效果。例如,在研究一种降压药的有效性时,所有患者都接受了试验药物的治疗,通过治疗前后的血压变化评价治疗效果。由于基线时入选的都是高血压者(基线血压测量结果),这些患者的血压值已经偏离了人群的平均水平,在随访时即便药物无效,也可能由于“向均值回归”的现象导致,同一患者在重复测量时的血压会低于首次测量(向人群的平均靠拢)。这一问题,在有对照组存在的情况下,则可予以避免。这里所强调的是“合理的对照”而非“对照组”[3-4],因为在临床研究中对照的形式可以是多样的,例如:单组目标值对照,研究者有必要将目标值对照与患者自身前后对照予以区分,从统计学角度不推荐在临床研究中采取自身前后对照的形式,其原因在于,自身前后对照发现的改变仅停留在有统计学意义的层面,而这一改变的效应大小是否有足够的临床意义,才是一项研究预解决的问题关键。同样,目标值对照与历史对照也有与以上一样的局限性,因为对当前研究而言,上述两类对照均来源于外部。从统计角度,平行的对照组才是最理想的对照方式。
3.随机和盲法:在设置了对照的基础上,还应采用随机和盲法来进一步控制研究评价中潜在的偏倚[5]。随机化分组能够保证试验和对照组间的均衡性,如不采用随机化分组,医师或患者有可能根据病情或其他原因有意向的选择特定的治疗方法,存在组间基线差异的指标就是所谓的混杂因素,例如,上述降压药物试验中,如果发现在试验组基线的血压就已经低于对照,相当于失去了比较的基础。同样,即便采用了随机分组,如果患者知晓所服用的药物是阳性治疗或安慰剂,由于心理作用或对治疗效果的预期,完全可能导致不同的结果,这就要求研究者尽可能的在试验中采用盲法,随机双盲对照试验在单项研究中具有最高的证据级别,其原因正是因为采用了这些避免和降低试验偏倚的措施。临床研究中的随机和盲法其实是广义的概念,随机化不仅应用在治疗分组,同样可以应用于治疗或检查顺序的制定、同一患者存在多处病变时的结果评价(预评价患者水平的结果时可从多处病变中随机选取一处)。盲法除了经典药物试验中的单盲和双盲外,越来越多的研究采用第三方盲法评价的方式,来尽可能避免试验结果评价中的主观偏性,第三方盲法是指由不直接参与研究的人员,在盲态下对试验结果(化验或检查)进行判定,从而减小由于知晓患者分组而可能对结果判读造成的主观影响。第三方盲法与“三盲”是完全不同的概念,“三盲”通常指在对医师和患者设盲的基础上,统计人员在分析过程中也处于“盲态”,以避免在分析时可能有意选择对某一组更为有利的统计方法,三盲可以理解为是在经典双盲的概念基础上进一步的扩展,而第三方盲法则是利用研究“外部人员”的独立性,来尽可能避免评价时的主观偏向。采用核心实验室(corelab)以及设立终点委员会(clinicalendpointcommittee,CEC)都属于第三方盲法的应用实例。
4.研究假设:将研究目的转化为研究假设是最容易被研究者忽视的问题,例如:研究方案中指出,在原发肾小球肾炎的患者中,比较中药与血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)在控制尿蛋白水平上的效果,研究者设置了3个干预组,分别为:中药组、ARB组及中药+ARB组。如将研究假设表述为“比较3组间是否有差异”是不恰当的,原因是所设置的3个干预组,两两间比较的预期结果是有区别的。ARB作为临床常规使用的治疗方法是基础的对照组,单纯的中药与其相比,临床预期可能仅为中药能够和ARB达到类似的疗效,这就是统计上的非劣效比较[7];而如果在ARB的基础上进一步联合中药,预期的结果可能是ARB+中药要优于单独使用ARB,这就是统计上的优效性比较。至此,上述问题已经分离出了两个独立的研究假设,即:中药与ARB对比的非劣效假设,以及中药+ARB与ARB对比的优效性假设。如果研究者预对中药+ARB与单用中药的效果进行比较,就会产生第三个假设,当然这个假设的合理性和必要性则需要临床专家予以回答。上述问题还相对简单,如果再增加ARB双倍剂量组和中药+ARB双倍剂量组,使得总的组别数变为5组,这时研究假设的设置将变得更为复杂,任何两组间可能建立起的比较,都需要有具体的研究假设(统计)相对应。此时,如发现无法提出明确的研究假设,可能说明最初的组别设置考虑不周,提示需要考虑删除或者优化组别的设置。提出明确的统计学研究假设,实际上是在帮助研究者理清研究思路,并明确预期可能获得的研究结果。明确研究假设的原因在于,研究结果的判定须与假设相对应,例如之前提到的非劣效假设,研究方案中必须预先指明非劣效界值,这一界值将参与样本量的计算过程,而且,在试验结束后要根据所获得的研究结果与非劣效界值进行比较,通常通过试验组与对照组疗效差值的95%置信区间(如图2所示),对研究是否成功进行判定。通过P>0.05来得出组间治疗效果相当,以及在获得分析结果后再给定非劣效界值的做法都是不正确的。
二、主要终点
研究设计确定后,终点指标的选择也是研究设计的关键,主要终点的设定是研究设计的核心问题,其原因在于,主要终点既是样本量确定的基础,同样也是结果评价时判定研究是否成功的标准。关于主要终点的设定,涉及问题非常广泛,此处仅对几个比较常见的问题予以阐明[6]。首先,选择替代终点还是临床“硬终点”?不同的选择会导致最终设计样本量上的巨大差异。一般意义上,替代终点可在相对更短的观察周期获得,但早期替代终点上显示出的治疗差异是否能够传递到最终的临床终点,是研究者必须要考虑的问题,例如,在肿瘤研究中曾经采用瘤体缩小程度作为疗效评价的指标,但是由于瘤体的缩小与疾病进展及最终的死亡事件相关程度很低,所以目前的抗肿瘤研究已不再采用这一替代指标作为主要终点。替代指标与临床硬终点间关联程度的确认,最好能够通过荟萃分析证实,而且在很多的治疗领域已经存在,被证实且被公认的替代指标。另外,设定唯一的主要终点还是多个主要终点?从统计角度看,更推荐采用唯一的主要终点,因为多终点会导致统计检验的假阳性膨胀问题,如想控制假阳性错误的水平,最终效果是增加研究的样本量规模。所以,尽量选择研究中最为重要、与干预效果最为相关的指标作为主要终点,其他指标都可以算为次要终点。一来可以避免试验设计过于复杂、控制研究总体规模,而且可以增加研究结果为阳性的机会,因为,存在多个主要终点时,如果要求每个终点都达到预设的标准时,才认为研究“成功”,相当于提高了获得阳性结果的难度。预对多个重要指标一并进行评价时,复合终点是另外一种选择,例如:死亡、心梗和卒中这三者的复合就常见于大规模心血管临床试验。把哪些终点进行复合必须要结合临床考虑,复合终点的统计学意义相对明确,通过复合可以提高终点事件的发生率水平,从而在合理的规模下进行研究。假设一项新治疗方法可以比传统方法降低20%的事件率,如果评价的死亡,可能对照的率仅为2%,预证明试验组和对照组间的死亡率差异(1.6%对2%),可能需要几万例的样本。但是,假设复合终点包括死亡和再入院率,同样20%的相对降低,当建立在对照组20%的事件率基础上时,组间的差异则更明显(16%与20%),此时的样本规模可能缩小10倍甚至更多。不过复合终点也会引入特定的问题,因为所复合的终点中每一组分对于最终事件率的贡献程度不同,而本身这些复合在一起的组分其临床重要性也存在差异,如果上述例子中,最终复合终点的差异主要归因于再住院,而死亡率在两组没区别,这一结果可能受到质疑,因为再住院可能受到社会经济等多方面因素的影响,可能对直接的干预效果评价带来偏倚。再者,主要指标的观察时间点同样重要,有的治疗可能提供的是远期优势,需要观察几年才能看到效果,同样,有的治疗方法可能在治疗即刻就体现效果,但在过后的观察期与传统治疗间可能并没有明显的优势,这就要求研究者在方案设计阶段,结合具体的研究问题选择合理的观察时点,同样,这里的时点指主要指标的“主要时点”,例如,可将服药4周后的尿蛋白水平作为主要终点,而将治疗2周的尿蛋白水平作为次要终点。
三、样本量的确定
上述研究方案要素不明确的时候,很难对试验样本量进行合理准确的测算[8],只有上述研究方案要素都得到确认后,再结合预期疗效的估计对研究的样本规模进行测算[9]。样本量计算通常需要以下的要素:
1.效应值:所谓效应值实际就是预期疗效的估计,在比较两组时,就相当于主要指标在组间的预期差异。两组间的差异越大,证明起来就越容易,所需要的样本量越小。反之两组差异越小,想证明组间差异需要的样本量就越多。除组间差异外,主要终点指标的变异也影响样本量的规模,对于定量指标变异就是标准差,变异大的指标说明其可重复性差、测量误差大,所以变异的大小与样本量成正比,同样的指标如果标准差更大,则需要的样本量更多。对于定性指标,例如事件发生率,其本身就体现了变异的程度,事件率水平越接近50%,其不确定程度越高,相当于对应的变异更大。效应值的获得,可以通过文献、前期研究和临床经验,相对准确的预期疗效估计,能够保证试验设计具有更高的效率。当然,在试验开始前对效应值进行估计总是困难的,有时更多的需要基于临床的判断,例如,所估计的组间疗效差异,应具有一定的临床显著性,5mmHg(1mmHg=0.133kPa)的收缩压改变,可能对应的是远期临床心血管事件发生风险的降低;反之,如果组间差异过小,即便通过较大的研究样本量,可能最终获得的仅仅是统计学显著的阳性结果,但是该结果可能缺乏临床意义。
DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.121
急性脑梗死是临床上的常见病与多发病, 为导致患者脑神经损害的重要疾病之一[1, 2]。临床研究显示, 急性脑梗死的发病率、致残率均较高, 若未给予及时、有效治疗, 可能加重脑损伤, 影响患者的生活质量[3]。因此, 早期采取积极方法治疗急性脑梗死对于延缓病情发展, 促进患者脑神经功能恢复具有十分重要的意义[4]。本文对30例急性脑梗死患者采用阿司匹林联合血栓通治疗, 效果理想, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院神经内科2015年2月~2016年2月收治的老年急性脑梗死患者60例, 均满足《中国脑血管病防治指南》中急性脑梗死的诊断标准[5, 6], 并经过头颅CT检查确诊;排除血液、造血、免疫、内分泌等系统疾病者、严重意识障碍及精神病者、过敏体质者。根据随机数字表法分为对照组和研究组, 各30例。对照组男18例, 女12例, 年龄60~85岁, 平均年龄(68.03±3.71)岁, 病程2~72 h, 平均病程(37.51±3.36)h;病变部位:脑干、颞叶及顶叶各9例、15例、6例。研究组男17例, 女13例, 年龄61~87岁, 平均年龄(68.07±3.65)岁, 病程3~75 h, 平均病程(37.46±3.30)h;病变部位:脑干、颞叶及顶叶各8例、15例、7例。两组患者一般资料对比, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 治疗方法 两组患者入院后均接受神经内科治疗, 如降糖、降脂、抗凝、控制血压、抗感染等[7, 8]。在常规内科治疗基础上, 对照组给予阿司匹林治疗, 口服, 100 mg/次, 1次/d, 连续治疗14 d。研究组在对照组基础上联合血栓通治疗, 血栓通300 mg与0.9%氯化钠注射液250 ml混匀, 静脉滴注, 1次/d, 连续治疗14 d。
1. 3 观察指标及评定标准 对比两组的治疗效果、神经功能缺损评分及ADL评分[9, 10]。①神经功能缺损评分:采用NIHSS评定, 分值越高, 代表神经功能缺损越重[11]。②疗效标准:根据NIHSS评分降低值评定, 基本痊愈:症状消失, 肢体功能恢复, NIHSS分值降低91%~100%;显著进步:症状基本消失, 肢体功能明显恢复, NIHSS分值降低46%~90%;进步:症状改善, NIHSS分值降低18%~45%;无效:症状未见改善, NIHSS分值降低
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组疗效对比 治疗后, 研究组总有效率为96.67%, 明显高于对照组的76.67%(P
2. 2 两组NIHSS评分对比 治疗前, 研究组与对照组的NIHSS评分分别为(19.28±3.47)、(19.32±3.41)分;治疗后分别为(9.11±1.38)、(14.75±2.34)分。治疗前两组NIHSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后研究组NIHSS评分明显低于对照组(P
2. 3 两组ADL评分对比 治疗前, 研究组与对照组的ADL评分分别为(38.73±5.25)、(38.67±5.21)分;治疗后分别为(72.85±7.21)、(61.76±6.87)分。治疗前两组ADL评分对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后研究组ADL评分明显高于对照组(P
3 讨论
脑梗死也称缺血性脑卒中, 为各种原因所致的脑缺血、缺氧性疾病, 可导致脑损伤, 并遗留各种后遗症状, 严重威胁患者的身体健康及生活质量, 增加家庭及社会的负担[14, 15]。目前, 对于脑梗死临床上主要给予溶栓、抗凝、脑组织保护等治疗措施, 以促进缺血区域脑组织的血液灌注, 防止脑组织进一步损害[16, 17]。
阿司匹林为常用的抗栓药物, 可通过促进血小板环氧合酶乙酰化作用, 从而降低血栓素A2产生, 抑制血小板聚集, 同时阿司匹林也能通过抑制磷酸腺苷H相聚集, 从而发挥抑制血小板聚集的作用。然而临床研究显示, 阿司匹林长期服用会出现较多不良反应, 如皮疹、溃疡、胃黏膜损伤等, 加重患者身体痛苦[18, 19]。
近年来, 中医药在老年急性脑梗死的临床治疗中发挥显著治疗作用。中医认为, 脑梗死应归于中医“中风”等范畴, 认为其发病与气血阻滞、经络不通等有关, 故在治疗上以活血通络, 祛瘀阻滞为主。血栓通是一种纯中药制剂, 药理活性成分为三七总皂苷, 其可有效降低血小板活性, 抑制血小板聚集, 并改善脑缺血、缺氧状态, 促进脑神经功能恢复[20]。而阿司匹林与血栓通联用可相互协同, 共同促进药效的发挥。
本研究结果显示, 治疗后, 研究组总有效率明显高于对照组, NIHSS评分明显低于对照组, ADL评分高于对照组(P
综上所述, 采用阿司匹林联合血栓通治疗老年急性脑梗死患者效果显著, 可改善患者神经功能, 促进患者生活能力提高, 临床应用价值较高。
参考文献
[1] 汪瑞清. 奥扎格雷钠联合依达拉奉治疗急性脑梗死45例效果分析. 中国医药指南, 2011, 9(10):108-109.
[2] 赵春茹. 血栓通注射液治疗急性脑梗死的疗效. 健康必读(下旬刊), 2013, 20(2):302.
[3] 张立业 . 对短暂性脑缺血发作临床治疗研究分析. 中国保健营养(中旬刊), 2014, 24(4):2653-2654.
[4] 朱锦青, 卢奎 . 奥扎格雷钠联合阿司匹林对大动脉粥样硬化性脑梗死患者血液流变学及疗效的影响. 中国医药指南, 2014, 12(33):89-90.
[5] 于永才, 吴世政, 候倩. 血栓通联合阿司匹林治疗老年急性脑梗死的临床研究. 现代药物与临床, 2014, 29(7):782-785.
[6] 孙琦, 李鸿梅. 依达拉奉联合血栓通注射液治疗急性脑梗死的疗效观察. 航空航天医学杂志, 2015, 26(12):1473-1474.
[7] 邓伟华, 张雪娥. 阿司匹林联合厄贝沙坦治疗对急性脑梗死患者的影响研究. 实用心脑肺血管病杂志, 2015(1):27-29.
[8] 李红梅. 168例脑梗死治疗予以疏血通的效果探究. 中外医疗, 2015, 34(20):113-114.
[9] 涂雪松. 急性缺血性脑卒中出血性转化的发生率. 中国临床神经科学, 2016, 24(2):214-219, 232.
[10] 孙奉辉, 陈新平, 于逢春. 脑梗死后自发性出血转化的相关危险因素分析. 北京医学, 2016, 38(3):210-213.
[11] 刘龙龙, 李霞, 宋淑霞, 等. 急性脑梗死患者大脑中动脉血流速度的影响因素研究. 实用心脑肺血管病杂志, 2016(5):125-126.
[12] 李吉, 夷诗卉, 傅羽煊, 等. 治疗脑梗塞药物的临床应用进展. 考试周刊, 2016(30):195.
[13] 冯玉花. 阿司匹林和他汀类药治疗脑梗死患者颈动脉斑块. 医药论坛杂志, 2016(3):142-144.
[14] 王亚青. 银杏达莫联合阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效观察. 世界最新医学信息文摘, 2016(31):91-92.
[15] 邓杨春. 血塞通联合拜阿司匹林治疗急性脑梗死随机平行对照研究. 基层医学论坛, 2016(4):471-472.
[16] 何扬利, 曾敏, 吴智勇, 等. 高龄房颤伴急性脑梗死56例临床分析. 海南医学, 2016, 27(3):453-454.
[17] 叶圆圆, 杨芬, 王素君, 等. 男性脑梗死患者阿司匹林抵抗与性激素水平的相关性. 神经损伤与功能重建, 2016, 11(1):22-26.
[18] 李爱霞, 骆晓敏, 刘素娟, 等. 不同剂量阿司匹林联合疏血通对老年急性脑梗死的疗效观察及其作用机制的探讨. 慢性病学杂志, 2016(1):52-55.
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0117-02
痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少引起的一组疾病。其临床特点为:无症状高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形,甚至出现痛风性肾病。祖国医学认为痛风性关节炎属“痹证”范畴,其急性发作期辨证多属“风湿郁热”之证。本研究选取具有“清热祛湿、活血化瘀”功效的中药颗粒治疗急性痛风性关节炎,取得较好疗效,结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例共222例,随机分为2组,治疗组148例,对照组74例,均符合1977年美国风湿病协会制定的急性痛风性关节炎西医诊断标准(1),并符合《中华人民共和国中医药行业标准》中痛风湿热蕴结证的辨证标准(2)。
治疗组平均年龄49.13±11.25岁,男132例,女16例,病程23.68±14.23小时,关节压痛积分7.2±1.74,BUA 459.71±143.78?mol/l,ESR 15.41±12.71mm/h,CRP 11.49±15.98mg/L。
对照组平均年龄49.88±10.08岁,男68例,女6例,病程25.53±15.63小时,关节压痛积分7.01±1.74,BUA 469.50±127.87?mol/l,ESR 16.20±14.54mm/h,CRP 9.76±13.11mg/L。
以上各项基础指标,组间经t检验、X2检验,其差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法 全部病例均以基础治疗:低嘌呤饮食,禁止饮酒,多饮水(每日不少于1500ml),碱化尿液(苏打片1.0,一日三次)。治疗组予中药颗粒(由秦皮、威灵仙、当归、川芎组成,每袋6g),口服,每次2袋,一日3次。对照组:中药颗粒安慰剂(每袋6g克),口服,每次2袋,一日3次。连续服药7天为1个疗程,观察时间为1个疗程。治疗期间,不再使用其它治疗痛风的中药和西药(包括局部用药),如疼痛剧烈不能忍受,可酌情使用双氯芬酸。
1.3观察指标 主要疗效指标:治疗后关节疼痛和肿胀的消失率;次要观察指标:治疗前后血尿酸、血沉、CRP的变化。安全性指标:观察治疗前后血尿粪常规、肝功能(ALT)、肾功能(BUN、Scr)的变化以及用药期间出现的不良事件。
1.4统计分析方法 使用SPSS11.0统计软件进行分析,定性资料采用X2检验、Wilcoxon秩和检验。定量资料符合正态分布用t检验,不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验、Wilcoxon符号秩和检验、GLM协方差分析。
2 疗效标准与治疗结果
2.1综合疗效评定标准 临床控制:医患双方疼痛评价记分、肿胀积分疗效指数均≥95%;显效:医患双方疼痛评价记分、肿胀积分疗效指数均≥70%,
2.2治疗结果
2.2.1 治疗后关节压痛、肿胀消失率的比较,见表1。经X2检验,组间差异有高度统计学意义(P≤0.01),治疗组对于关节压痛、肿胀疗效明显优于对照组。
2.2.2 综合疗效的比较。排除合并使用双氯芬酸因素后,治疗组134例中,临床控制47例,显效49例,进步28例,无效10例,总有效率71.7%;对照组72例中,临床控制8例,显效16例,进步35例,无效13例,总有效率33.3%。两组综合疗效、总有效率经秩和检验,差异有高度统计学意义(P≤0.01)。
2.2.3 两组病例治疗后血尿酸、血沉、CRP较治疗前均有明显下降,但组间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2.4 安全性评价。治疗组血尿粪常规、BUN、SCR、ALT等值治疗后有轻度波动,但在正常范围,无临床意义。治疗组1例用药后心率加快,2例为消化道症状(恶心、胃部不适);安慰剂组有1例出现腹泻并伴局限性红色皮疹,以上不良事件在停止用药后均自行消失。
3讨论
急性痛风性关节炎,根据其起病突然、关节红肿灼痛,痛处拒按、得冷则舒、得热则剧的表现,辨证多属“风湿郁热”证。“风湿”主要指外来风湿等六之邪,强调此为本病的诱因。“郁”有“郁闭转化、瘀滞不畅”之意。“郁热”即为郁闭、瘀滞不得宣化之热。“风湿郁热”说明本病是一内有郁热、外受风湿,内外合邪而发的病证。本病病位在筋骨关节,病理性质为本虚标实。根据本病风湿郁热内外合邪致病的特点,以及病势急、病情重等一派邪实的表现,为快速缓解关节疼痛,减轻病人痛苦,治疗大法当以“祛邪”为主。
张从正认为“痹病以湿热为源,风寒湿为兼,三气合而为痹”,主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹(《儒门事亲・搜风痹痿厥近世差立说》),朱丹溪认为“六气中,湿热为患者十之八九”(《丹溪心法・痛风》),可见湿热对本病的发生发展有着重要影响。根据发病邪实为主的表现,故当祛邪,即“热者清之,湿者祛之”。因风湿总易合邪侵袭机体、痹阻血脉而发本病,故此处“祛湿”亦为“祛风湿”之意。风湿郁热一解,气机得以舒展,沸腾之血得以宁静,瘀滞无以化生、难以胶着,则经脉痹阻可除,气血复得畅行,肿痛自能消退。
瘀滞是本病病理演变过程中形成的病理产物,并贯穿病程始终。湿热皆可引起气血瘀滞,瘀滞也能导致湿热内生、并易与二者胶着为患。治疗过程中,若瘀滞不除,一则仍可痹阻脉络、影响气血运行;二则“瘀者愈郁”,气机郁闭难解,湿热仍有化生之途。故“清热祛湿”之外,还须“活血化瘀”。使得瘀祛,与湿热胶着之邪易于快速化解,经络疏通,则气血运行无阻,关节肿痛一举可除。
据此,本临床研究选取具有清热祛湿、活血化瘀功效的中药配方颗粒用治痛风性关节炎。配方颗粒由秦皮、威灵仙、川芎、当归四味中药组成:秦皮性苦味寒,有清热除湿、蠲痹止痛之功,药理研究表明,秦皮主要含秦皮素、秦皮甙等成分,能抑制白三烯的合成、改善毛细血管通透性,对动物实验性关节炎疼痛肿胀有显著抑制作用,秦皮甙还可以促进尿酸排泄(3)。威灵仙辛散温通,既能祛风除湿,又能通络止痛。《本草正义》言其:“以走窜消克为能事,积湿停痰,血凝气滞,诸实宜之。”药理研究发现,威灵仙所含的白头翁素具有镇痛、镇静等作用。当归性温味甘辛,具有补血活血、温经通络、散瘀消肿之效,主要含挥发油(藁本内酯),另外还含多种多糖、阿魏酸钠等成分。川芎性温味辛,《本草正》云:“芎归俱属血药,而芎之散动尤甚于归,故能……破瘀蓄,通血脉,解结气,逐疼痛”。二药合用既可活血化瘀,又能通络止痛,润燥相济,使祛瘀而不伤气血。药理研究显示川芎嗪和当归提取物中的藁本内酯可抗血小板聚集,改善微循环,川芎嗪和阿魏酸钠还有清除氧自由基,保护血管内皮等作用(4)。
本研究证明,中医清热祛湿活血化瘀法能明显缓解痛风患者受累关节的疼痛肿胀情况,排除合并用药因素后,其临床总有效率为71.7%,且无明显毒副作用。由于主客观条件的限制,临床未选用一些费用较贵的实验室检查项目,如测定IL-1、IL-6以及PGE2、5-羟色胺等炎症介质的水平,所以在探讨痛风舒颗粒作用机理、证明临床疗效方面,还缺少更精细的客观指标,这也是我们以后需要注意的地方。
参考文献:
[1] 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社.2002:2364-2366.
[摘要] 目的 评价注射用丹参治疗冠心病稳定性心绞痛(血瘀证)的临床安全性和有效性。方法 采用多中心、随机、单盲、阳性对照方法。结果 治疗组心绞痛疗效总有效率、中医症状总有效率分别为92.2%、94.8%,优于对照组的67.9%、70.5%差异有统计学意义(P<0.05);西雅图量表评分分析治疗组优于对照组;无明显不良反应。结论 注射用丹参是治疗冠心病心绞痛(血瘀型)的安全、有效的制剂。
关键词 注射用丹参;血瘀证;冠状动脉疾病;心绞痛
[中图分类号] R5[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)04(b)-0131-02
[作者简介] 李玉峰(1975.2-),男,河北省唐县人,博士,副主任医师,研究方向:心血管疾病中西医结合临床与基础研究。
注射用丹参成分为丹参,为治疗冠心病心绞痛的注射用粉针中药制剂,具有活血通脉之功效,为进一步观察注射用丹参安全性与有效性,2012年3月—6月间由北京中医药大学东直门医院作为协作组负责单位,协同全国共14家单位进行多中心、随机、单盲平行对照研究,报道如下。
1病例选择
诊断标准与中医辨证:西医诊断标准参照2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1];中医诊断标准参照《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》[2]及《第2届全国活血化瘀研究学术会议修订瘀血证诊断主要标准》。
纳入标准:①符合中医辨证为血瘀证患者;②符合西医冠心病稳定性劳力型心绞痛Ⅰ~Ⅲ级诊断;③年龄男在40~70岁之间,女在45~70岁之间;④心绞痛发作次数≥2次/周的患者。
排除病例标准:①合并Ⅱ级以上高血压、重度心律失常、重度心肺功能不全患者;②经检查证实为3个月内患Ⅳ级心绞痛,冠心病急性心肌梗塞以及其它心脏疾病;③妊娠、哺乳期妇女;④合并精神病,肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者;⑤已知过敏及严重过敏体质者。
剔除病例标准:①纳入后未曾用药或无任何可评价记录的病例;②严重违反纳入标准的病例。
随机分组:按照3∶1随机分为注射用丹参组和丹参注射液组。借助SAS统计软件列出流水号为001~480所对应的随机编码表。
2药品与研究方法
药物:治疗组应用注射用丹参(规格:0.4 g/支),哈药集团中药二厂生产,生产批号:110520;对照组应用丹参注射液:(规格:每支10 mL),四川升和药业股份公司有限生产,生产批号:1104125。
给药方法:①筛选导入期:7 d;②用药方法:治疗组:5%葡萄糖注射液500 mL稀释。1支/次,1次/d。对照组:5%葡萄糖注射液500 mL稀释。10 mL/次,1次/d;疗程:14 d;③合并用药:试验期间禁用一切与试验药物效用相似的中西药品,可以服用抗血小板药、他汀类调脂药。
观察指标:①一般资料:包括人口学资料以及一般临床资料。②安全性指标:包括生命体征、血、尿、便常规+潜血、心电图、肝肾功能、凝血四项。③主要疗效指标:心绞痛疗效、中医证候疗效。次要疗效指标:硝酸甘油停减率、中医相关症状、心电图、西雅图心绞痛量表。④不良事件观察:试验期间如实填写不良事件记录表,记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的有效措施和转归。
统计分析:列出总体和各中心入选及完成病例数,确定三个分析数据集:全分析集(FAS)、符合方案集(PPS)、安全数据集(SS)。采用SAS 9.1.3软件分析。
3疗效判定标准
参照《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》[2]及1996年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会修订的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》)制定。
3.1心绞痛症状疗效标准
显效:心绞痛消失或减少2个级别(心绞痛积分减少≥70%);有效:心绞痛减少1个级别(心绞痛积分减少≥30%);无效:心绞痛无改善或心绞痛积分减分率<30%④加重:心绞痛加重1个级别(心绞痛积分增加减分率≥30%)。
3.2中医症状疗效判定
临床痊愈:治疗后积分减少≥90%者;显效:治疗后积分减少≥70%、<90%者;有效:治疗后积分减少≥30%、<70%者;无效:治疗后积分减少<30%者。
3.3心电图疗效评定标准
显效:心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”;有效:T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善者或ST段的降低,以治疗后回升0.05 mV以上,但未达正常水平,在主要导联倒置T波改变变浅(达25%以上) 者;无效:心电图与治疗前基本相同;加重:治疗后ST段降低加重,T波加深,或T波由平坦变为倒置。
3.4硝酸甘油停减率
停药:治疗后完全停服;减量:治疗后较治疗前减少药物用量50%以上;不变:治疗后减少药物用量不足50%;增加:治疗后增加药物用量30%。
3.5 西雅图量表评价
对5大项19个条目逐项评分以及SAQ总分,再将得分按如下公式转化成标准积分,标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方最低分)×100,评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。
4结果
病例入组情况:入选冠心病心绞痛的患者480例,全部病例均符合病例选择标准,按照3:1比例随机分为试验组360例,对照组120例。
可比性分析:两组患者的一般资料、心绞痛病程、舌象脉象及实验室相关检查结果等差异无统计学意义 (P>0.05)。
4.1疗效分析
4.1.1 心绞痛疗效分析显效率、总有效率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
4.1.2 中医证候疗效分析显效率、总显效率、总有效率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
4.1.3心电图疗效分析显效率、总有效率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
4.1.4硝酸甘油停减率分析总减量率两组比较差异无统计学意义(P>0.05),硝酸甘油停减率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
4.1.5西雅图量表评分总分变化分析(疗后-疗前)西雅图量表评分总分变化值两组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组。见表5。
4.2安全性分析
①用药后对照组有1例出现AST升高,考虑与合并应用他汀降脂药相关,停药后恢复正常。
②治疗组无不良事件和不良反应发生;对照组有1例出现不良事件,不良事件发生率为0.8%,1例不良反应,不良反应发生为0.8%;两组不良事件与不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
5讨论
丹参性微寒味苦,归心、心包、肝经,有养血安神,活血祛瘀,凉血消痈之功用。古有“一味丹参,功同四物”之说。现代药理研究表明丹参含有丹参酮和丹参素、原儿茶醛、镁丹参酚性酸B、丹参酸乙等,其具有多种作用[3-5]:可降低血液粘稠度,改善微循环;抑制血小板聚集, 扩张冠状动脉;还有较好的氧自由基清除、保护线粒体、改善能量代谢作用;使钙超载减轻,心肌细胞膜稳定,从而调节TXA2/PGI2平衡,进而对心肌缺血和再灌注损伤进行改善;还能使侧支循环的开放增加,心肌营养血量增加,心绞痛得到缓解,心肌对缺氧的耐受性提高等作用。
注射用丹参是丹参经现代工艺制成的粉针剂型,质量稳定性较高。该研究显示,注射用丹参治疗冠心病心绞痛血瘀证有较好疗效,且临床应用安全,无明显不良反应。西雅图量表评分比较提示应用注射用丹参可以提高心绞痛患者生活质量与机体功能。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(3):195-200.
[2]中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:41-45.
[3]高枫,孙桂波,马博,等.丹参活性成分作用机制研究的新进展[J].中药药理与临床,2009,25(4):90.
[摘要] 目的 同型半胱氨酸水平对H型高血压患者预后影响的临床研究。方法 选取该院内科门诊或住院的符合H型高血压患者1 391例,随机分为A、B两组。将患者的所有临床生理学指标录入excel表,包括:血压、空腹血糖、血脂(三酰甘油TG、总胆固醇TC)及Hcy水平等。A组采用马来酸依那普利叶酸片(简称依叶片)疗法,B组采用马来酸依那普利片疗法,可合并使用其他非降压药物,比较两组一般情况和指标、最终结局。结果 A组和B组治疗前后Hcy、叶酸、TG、TC等临床指标比较及心脑血管事件发生率的比较,差异有统计学意义。但是A组的疗效优于B组,且差异有统计学意义(P<0.05)。A组的结局优于B组,且差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示影响H型高血压患者不良预后的独立危险因素包括Hcy、TG、TC;而依叶片对显示影响H型高血压患者预后起到良好的辅助治疗效果。结论 将适当的降压药物和降Hcy进行组合,长期应用。这样能够控制Hcy,更有效地预防心脑血管事件。
关键词 同型半胱氨酸水平;H型高血压;预后
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)07(c)-0078-02
[项目基金] 2013年广东省惠州市科学技术局科研项目:降低同型半胱氨酸水平对H型高血压患者预后影响的随机临床研究(2013Y007)。
[作者简介] 谢胜(1980.4-),男,广东梅州人,本科,主治医师,研究方向:急诊内科。
同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)是心脑血管疾病的独立危险因素,危险度随着浓度的升高而增加[1]。研究结果显示随着Hcy 浓度的增高,脑中风危险度增加1.87 倍。由于高血压和高Hcy在增加脑卒中风险中的协同作用[2],2008年,学术界将伴有Hcy升高的高血压患者定义为H型高血压。H型高血压患者心血管事件发生率较单纯高血压患者高出约5倍,较正常人高出25~30倍。在我国高血压人群中预防心脑血管事件发生的最为经济有效的方法是将适当的降压药物和降Hcy进行组合,长期应用。这样能够同时控制与心脑血管事件发生相关最为密切的高血压和高Hcy两个危险因素,进而达到更有效地预防心脑血管事件的效果。但该假设尚未得到循证医学的直接证据支持。基于此,该课题给予依叶片口服2年,并可合并使用其它常规药物治疗。该研究对Hcy水平对H型高血压患者预后影响进行了随机临床研究,现分析2011年1月—2013年1月间该院内科门诊或住院符合H型高血压患者1 391例的临床资料,报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取该院内科门诊或住院的符合H型高血压患者1 391例,随机进行编号1、2、3、4、5……单数被列到A组,双数被列到B组,A组696例,平均年龄为(53.4±6.1)岁,B组695例,平均年龄为(57.3±6.8)岁;A组男358例,B组男359例),将患者的所有临床生理学指标录入excel表,包括:血压、空腹血糖、血脂(三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)及Hcy水平等,两组治疗前的生理指标差异无统计学意义(P>0.05),因此A组和B组之间具有可比性。所有研究对象经检查排除孕妇、继发性高血压和其他器官系统的严重并发症。随访1年。每3个月随访一次,监测治疗后Hcy、叶酸、TG、TC等临床指标及心脑血管事件发生率。本院伦理委员会和研究对象均同意本研究。
1.2 血清Hcy水平测定
受检对象于8:00~9:00空腹抽取5 mL血液,置入含有100 μL 2%乙二胺四乙酸二钠和普通试管内,离心,取血浆和血清,置-20 ℃冷藏。Hcy检测试剂盒,测定血浆总Hcy吸光度,并进行计算。依叶片采用放免法测叶酸,试剂盒购自北京海科瑞公司。
1.3 治疗措施
A组采用马来酸依那普利叶酸片疗法(剂型:马来酸依那普利5 mg/叶酸0.4 mg),B组采用马来酸依那普利片疗法(剂型:马来酸依那普利5 mg),A、B组依那普利剂量相同(10 mg/d),可合并使用其他非降压药物。
1.4 统计方法
采用spss16.0软件对数据进行统计分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,符合正态及方差齐性者组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料的结果采用χ2检验。影响脑梗死复发的危险因素分析:多因素Logistic回归分析结果显示影响H型高血压患者不良预后的独立危险因素。
2 结果
2.1 两组一般情况和指标比较
两组治疗前比较,Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为:0.77、1.03、1.01和0.92;两组治疗后比较,Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为:4.13、2.08、2.04、3.60。A组治疗前后比较,Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为:5.83、3.01、3.24、4、3.11。B组治疗前后比较,Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为:2.02、2.51、3.10、3.87。两组治疗前后相比,差异有统计学意义。但是A组的疗效优于B组,且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 A组和B组最终结局的比较
A组的结局优于B组,且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 多因素Logistic回归分析结果
影响H型高血压患者不良预后的独立危险因素包括Hcy、TG、TC;而依叶片对显示影响H型高血压患者预后起到良好的辅助治疗效果。见表3。
3 讨论
当前,心脑血管疾病位居国人死因顺位之首[3]。脑血管疾病在整体死因顺位中排第二位,脑卒中年发病率约250/10万,且仍以每年8.7%的速度增加[4]。因此,心脑血管疾病的防治是我国医疗卫生工作的长期重点任务之一。
Hcy为一种含硫氨基酸,是蛋氨酸代谢的中间物,Hcy的代谢依赖于B族维生素[5]。大约50%进入转硫化作用通路,在维生素B6依赖的胱硫醚-β-合成酶作用下与丝氨酸发生不可逆的结合生成胱硫醚,然后再在另一个维生素B6依赖的酶γ-胱硫醚酶作用下代谢为胱氨酸。我们的研究显示,Hcy和B族维生素起到相反的作用,也验证了上述观点。正常情况下,血浆Hcy的含量甚微。血浆Hcy水平的升高与年龄、某些疾病(慢性肾功能不全、肝病、甲状腺功能低下)、基因突变、机体生理因素、生活方式及摄入B族维生素不足有关。以上因素使细胞Hcy代谢发生障碍,使血中Hcy浓度升高,促使患者动脉粥样硬化和血管栓塞的发生,也使其极易发生脑卒中[5]。
目前最新研究显示[6],血浆Hcy是导致心脑血管事件发生的另一个重要因素。该研究也显示了这一点。H型高血压产生时,Hcy较高;治疗后,Hcy下降。大量前瞻性病例对照研究和基因多态性研究均显示,Hcy升高是脑卒中的独立危险因素[7]。另一项研究显示[8],血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关,当血浆Hcy>6.5 μmol/L时,患心脏病、脑卒中的风险比已超过1,以后随着Hcy浓度的上升,特别是>10 μmol/L后,冠心病、脑卒中风险几乎呈线性上升。
美国一项长达7.3年,纳入5 442人随机对照实验证实:ACEI类药物与叶酸的组方是控制脑卒中双降策略的最佳组合,在进行叶酸强化的地区,使心脑血管事件的风险下降19%。依叶片是目前最有效的降低Hcy水平的药物,其中含0.5~5 mg叶酸可降低25%~33%的Hcy水平。维生素B12可在依叶片基础上使Hcy水平降低7%,同时能预防依叶片不良反应如共济失调。以往研究结果表明[9]采用依叶片没有任何新的不良事件发生。而且从药物经济学上讲,极大地减轻了社会、家庭的负担。
尽管投入了大量的卫生资源,但我国的脑卒中发生率在过去20年一直在以8.7%的速度攀升。而该研究显示采用依叶片降低H型高血压患者的Hcy水平能取得较好的效果。在我国高血压人群中预防心脑血管事件发生的最为经济有效的方法是将适当的降压药物和降Hcy进行组合,长期应用。这样能够同时控制与心脑血管事件发生相关最为密切的高血压和高Hcy两个危险因素,进而达到更有效地预防心脑血管事件的效果。
参考文献
[1] Manavathongchai S, Bian A, Rho YH, et al. Inflammation and hypertension in rheumatoid arthritis[J]. J Rheumatol.,2013,40(11):1806-1811.
[2] White WM, Turner ST, Bailey KR,et al. Hypertension in pregnancy is associated with elevated homocysteine levels later in life[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(5):454.e1-7.
[3] Wu XQ, Ding J, Ge AY, et al. Acute phase homocysteine related to severity and outcome of atherothrombotic stroke[J].Eur J Intern Med,2013,24(4):362-367.
[4] Ozsoylu S. Is a high homocysteine level related to thrombosis[J].Turk J Haematol,2012,29(4):438.
[5] Hu Z, Hou QZ, Zhao S, et al. Structural and functional changes of the carotid artery and their relationship with subclinical inflammation in patients with H-type hypertension[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2012,32(8):1175-1178.
[6] Wang HL, Tan S, Song B, et al.Correlation of H-type hypertension and prognosis of ischemic stroke[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(17):1183-1186.
[7] 胡兆霆,侯庆臻,赵素玲,等.H型高血压患者颈动脉结构和功能变化及与亚临床炎症的相关性[J].南方医科大学学报,2012,32(8):1175-1178.
急性冠脉综合征是由急性心肌缺血引起的临床综合征,以血管内皮细胞损伤与动脉粥样斑块破碎为主要特征,可诱发血小板激活,使得黏附因子大量聚集,容易诱发心肌梗死、脑卒中、心绞痛等多种严重病症而危及患者的生命,影响患者的预后[1-3]。为了探讨血栓通联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征的临床效果,本院选取2011年4月-2013年4月诊治的急性冠脉综合征患者96例,根据治疗方案分为两组,对照组采用阿托伐他汀治疗,观察组采用血栓通联合阿托伐他汀治疗,针对临床指标、治疗效果、并发症情况进行对比分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2011年4月~2013年4月诊治的急性冠脉综合征患者96例,均符合2000年中华医学会心血管分会制定的《不稳定性心绞痛诊断与治疗建议》中相关疾病的诊断标准,排除患有其他器质性病变、精神疾病、血液病、免疫性疾病、肿瘤疾病的患者。根据治疗方案分为两组,每组48例。对照组患者采用阿托伐他汀治疗,年龄51~74岁,平均(64.8±6.1)岁,男30例,女18例。观察组患者采用血栓通联合阿托伐他汀治疗,年龄50~75岁,平均(65.2±7.3)岁,男31例,女17例。两组患者年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 急性冠脉综合征患者均行相同的常规治疗:硝酸甘油持续静脉滴注72 h,顿服阿司匹林300 mg后改为100 mg,1次/d,给予吸氧治疗。对照组患者口服阿托伐他汀20 mg/次,1次/d,疗程4周。观察组采用血栓通联合阿托伐他汀治疗,阿托伐他汀用法同对照组,血栓通450 mg粉剂加入到250 mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,1次/d,疗程4周。
1.3 评定标准 急性冠脉综合征患者治疗效果的评定标准:(1)治愈,患者的临床病症消失,心电图与实验室检查均恢复正常;(2)好转,患者的临床病症减轻,心电图与实验室检查均改善;(3)未愈,患者的临床病症、心电图、实验室检查均无改善。总有效=治愈+好转[3]。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床指标比较 观察组患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、B型脑钠肽均明显小于对照组,观察组患者高密度脂蛋白胆固醇明显高于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P
2.2 两组患者治疗效果比较 观察组患者总有效率为97.9%,明显高于对照组的83.3%,两组比较差异有统计学意义(t=6.008,P=0.014)。见表2。
表2 两组患者治疗效果比较 例(%)
3 讨论
急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,是急性心肌缺血引起的一组临床症状,可伴血管痉挛,引起血管腔明显狭窄,甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧,严重的出现心肌坏死,临床出现胸痛胸闷,心律失常,心力衰竭甚至猝死,可明显影响到患者的预后[4-6]。
血栓通是临床用于治疗急性冠脉综合征的一种有效药物,其主要成分为三七提取物,可发挥活血化瘀和通脉活络的独特功效,因而血栓通作用于机体后可有效改善患者的心肌供血状况,建立侧支循环,增加冠脉血流量,降低心肌耗氧量,提高心肌耐缺氧力[7]。阿托伐他汀是临床常用的一种HMG-CoA还原酶选择性抑制剂,通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平,并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体数目而增加低密度脂蛋白的摄取和分解代谢,还能降低某些纯合子型家族性高胆固醇血症的低密度脂蛋白胆固醇水平,因而阿托伐他汀作用于机体后可显著降低血浆胆固醇和脂蛋白水平,减少低密度脂蛋白的生成[8-11]。
本次的研究结果表明,观察组患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、B型脑钠肽均明显小于对照组,观察组患者高密度脂蛋白胆固醇明显高于对照组,说明血栓通联合阿托伐他汀可明显改善急性冠脉综合征患者的临床指标,明显改善机体的血脂状况,减少炎症反应,降低血浆B型脑钠肽水平。观察组患者总有效率明显高于对照组,说明血栓通联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征患者的效果显著,可明显提高患者疾病的治愈率。观察组患者心脑血管事件发生率明显低于对照组,说明血栓通联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征是安全有效的,出现心绞痛、心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件较少,更利于患者的后期恢复。
综上所述,血栓通联合阿托伐他汀可明显改善急性冠脉综合征患者的临床指标,提高治愈率,心脑血管事件少且安全性高,值得临床推广使用。
参考文献
[1]王阿兰,丁效华,黄慧燕.阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者血清CD40L和MMP-9水平的影响[J].中国医学创新,2012,9(11):10-12.
[2]王光苏,张玉琴,谢美芳,等.中药对急性冠脉综合征患者血清SCD40L、hs-CRP水平的影响[J].中国中医急症,2012,21(3):349-376.
[3]章冬霞,周颖.血栓通注射液联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征临床观察[J].中国中医急症,2013,22(8):1421-1422.
[4]王强,孙建辉.早期阿托伐他汀联合依折麦布治疗急性冠脉综合征临床观察[J].江苏大学学报(医学版),2012,22(5):426-429.
[5]蒋健刚,陈金国,刘俊,等.大剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者冠脉支架置入治疗后炎症因子和血脂的影响[J].山东医药,2012,52(5):58-60.
[6]易剑明,黄怡,罗立,等.P-选择素、炎症反应与急性冠脉综合征相关性的临床研究[J].中国医学创新,2012,9(8):143-144.
[7]纪莹.曲美他嗪联合血栓通治疗急性冠脉综合征42例临床分析[J].中外医疗,2011,19(1):128.
[8]孙梅芳.阿托伐他汀治疗老年急性冠脉综合征疗效观察[J].中国医学创新,2012,9(11):28-29.
[9]庄丽,许文举.阿托伐他汀对脑梗死患者血脂及颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国医学创新,2012,9(15):36-37.
高血压脑出血(HICH)是严重威胁人类健康的疾病,其病死率、致残率均高,由于血肿的占位及随之出现的脑水肿对脑的继发性损害,单纯内科治疗总体疗效不佳,30日病死率高达38%~52%,相当部分HICH患者手术治疗能提高疗效已在神经内、外科达成共识。 探讨手术时机对HICH病人康复的影响,对我科2010年2月~2012年10月收治的34例患者进行了比较研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 般资料 本组34例病例中男性20例,女性14例;年龄40~71岁,平均年龄为58.6岁。其中18例患者在发病7小时内行手术治疗(超早期手术组),手术时间平均在发病4小时。16例非超早期手术治疗(延迟手术组),手术时间在发病7~24小时,平均21小时。
1.2 出血部位及血肿量 其中按出血部位:基底节区有(包括外囊型、内囊型和内外混合型)30例,皮层下血肿4例,破入脑室8例。按出血量的情况来看:出血量25-80ml者19例,80ml以上者5例。
1.3 手术时机与方法 超早期手术组18例中除5例是因为收入神经内科后即发现有意识或瞳孔变化,6小时内转我科行手术治疗外,余13例均在急诊科行头颅CT检查确诊以后,直接行手术治疗。延迟手术组16例均在保守治疗过程中因出现意识障碍加重或GCS评分下降以及瞳孔变化等情况后,改为手术治疗。 手术方式采用微创锥颅脑内血肿冲洗引流术。
1.4 临床观察及疗效评判 观察两组患者术后3日内意识恢复情况及发病后3个月时的预后情况、住院期间病死率及其平均住院时间。比较两组病例间有无统计学意义。近、远期疗效判定按日常生活能力(ADL)评定标准:Ⅰ级:日常生活能独立完成;Ⅱ级:日常生活大部分恢复;Ⅲ级:日常生活需要他人帮助才能完成;Ⅳ级:意识清醒,基本卧床,生活不能自理;Ⅴ级:植物生存。
1.5 统计学方法 数据用均数±标准差表示,用χ2检验,P
2 结果
2.1 治疗效果比较:超早组死亡2例(11%),非超早组死亡4例(25%),两组比较x2=6.25,差异具有统计学意义(P
2.3 住院时间比较: 超早期手术组为14~34天,平均23天,延迟手术组为25~88天,平均49天,超早期手术组住院时间明显少于延迟组。
3 讨论
脑出血是原发性、非外伤性脑实质内的出血,而高血压是脑出血最常见的原因。高血压脑出血最基本的病理变化,表现为除血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死之外,同时还由于血肿分解产物的损害作用,使的血肿周围之脑组织发生水肿、变性、出血及坏死,形成缺血“半暗带”。因此特别提出在血肿造成的 不可逆性损害之前将其清除,对术后神经功能的恢复、减少术后致残、提高生活质量有非常重要的作用。同时,高血压脑出血手术治疗的目的在于清除血肿、降低颅内压,解除脑疝的发生和发展,改善脑循环,促进受压脑组织的功能及早恢复。影响高血压脑出血病人的预后及康复的因素有很 ,比如病人的年龄、出血的部位、出血量的多少、有无破入脑室、自身的凝血情况、手术时机、手术方式及患者发病前状态等,这些都是我们的主观所不能控制的因素,但至少在面对同样的病例时,手术时机以及手术方式的选择得当与否,无疑是提高病人生存率、降低致残率、促进临床康复的最主要因素。因此,如何选择恰当的手术时机及手术方式,在临床上是值得好好探讨研究的课题。目前国内外大多数学者均主张超早期手术,这是其发展方向。
本组资料中超早期手术组术后72小时内复查CT,大部分病人由于脑内血肿早期予以大部分清除,所以导致其占位效应很轻微,脑内血肿缺血“半暗带”无明显扩展,同时手术后病人清醒较快,并发症发生率较低,病死率低于延迟组,以上这些都充分说明了超早期外科手术治疗是降低高血压脑出血患者病死率级致残率的有效方法。
综上所述,超早期手术治疗高血压脑出血能显著提高病人的生存率,减少致残率。同时在急诊室抢救期间如何正确判断、评估及分类,使的有手术指证的病人尽早采取合适的手术是当前急诊医学新兴的一门学科,也是提高该病救治成功率的一个关键。当然,外科手术治疗仅是整个治疗过程的一个环节,高血压脑出血的治疗是一个综合治疗过程。积极细致的内科治疗,包括血压的控制、消化道出血、肺部感染、肾功能及多脏器功能衰竭的防治是成功治疗不可缺少的。
参考文献
[11衔城,吴颈松.周晓平.等.高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较――多中心随机前瞻性研究(J].中国临床神经科学。2001,9(4):365―368
[3]王勇军。杜吉祥,刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血[J].中华神经外科杂志,1998。14(2):172―173
[41王建清,陈衔城,吴劲松。等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志.2003。8(1):21―24.
[中图分类号]R543[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-032-02
颅内静脉系统血栓临床表现复杂多变,加上临床医师往往对影像学认识不足,使诊断难度加大,易延误病情而影响预后,因此早期诊断是改善患者预后的关键,在治疗上,以往文献多不主张用溶栓抗凝治疗,因有容易引起出血的副作用,但近年作者越来越多的主张应用抗凝、纤溶及溶栓治疗。国内有关这方面的临床研究尚少。我科2002年1月~2005年10月用纤溶抗凝方法治疗32例颅内静脉血栓,均取得了良好的疗效,现将其与回顾性调查的28例颅内静脉血栓患者进行疗效对比观察,同时分析此60例患者的临床表现及影像学特征,总结如下:
1资料与方法
1.1一般资料
全部患者60例,男14例,女46例,年龄20~60岁,平均31岁,所有患者均临床确诊为颅内静脉血栓,分为观察组及对照组。观察组32例(上矢状窦血栓16例,大脑大静脉血栓16例,横窦血栓4例, 上矢状窦合并横窦血栓4例),男8例,女24例,平均28岁,均在传统治疗的基础上早期应用纤溶和(或)抗凝治疗。对照组28例(回顾性对照病例,包括上矢状窦血栓18例,大脑大静脉血栓6例,横窦血栓2例,海绵窦血栓2例),男7例,女21例,平均年龄35岁,均采用传统治疗方法。60例患者病因如下:产褥期20例,高热、多汗及脱水10例,口服避孕药4例,外伤及术后10例,人流术后2例,腹泻4例,病因未明10例。
1.2 临床表现
临床出现的症状和体征依次为,头痛(90.0%),视水肿(66.7%),脑膜刺激征(60.0%),意识障碍(40%),抽搐(36%),病理症(33.3%),运动障碍(30.0%),视力障碍(16.7%)精神症状(10.0%)。全部患者症状见表1,同时将两组患者进行统计学处理,病情程度无显著性差异(P>0.05)。
1.3 影像学特征
头颅CT 23例:其中,38例有脑水肿表现,30例患者有程度不等的双侧基底节区,丘脑,脑干对称性低密度。头MRI 48例:48例患者均有异常改变,除有脑水肿、双侧基低节、丘脑、脑干对称性异常信号表现外,40例患者显示静脉窦部分或全部节段性流空消失,4例患者见静脉栓子。头颅MRV14例:见相应静脉窦显影缺失,全脑血管造影或数字减影血管造影(DSA);有4例患者做此检查,显示有静脉窦狭窄,充盈缺损和显影不良。
1.4 治疗
传统治疗方法为应用脱水(甘露醇及甘油),扩容(低分子右旋糖苷及706代血浆),治疗原发病及对症治疗,观察组除此之外于入院当天应用纤溶和(或)抗凝治疗,降纤治疗用东菱抗栓酶或降纤酶,首次用10 U,以后5 U,每日1次静点,5~7 d为1个疗程,抗凝治疗采用低分子肝素(速避凝)0.3 ml,每天2次皮下注射或法安明2 500~5 000 U,每日2次皮下注射,疗程7~14 d。观察患者症状缓解及体征恢复情况,统计痊愈率及死亡率,痊愈(颅内压转为正常,不遗留神经功能障碍);好转(颅内压正常或稍高,临床症状明显缓解)。
2 结果
MRI和MRV能直接显示脑静脉窦闭塞及其血栓栓子,对早期诊断具有重要价值。两组患者在缓解头痛、控制抽搐、意识恢复、体征恢复、死亡率方面均有显著差异,观察组治愈26例(81.25%),好转4例(12.5%),死亡2例(6.25%),对照组治愈12例(42.9%),好转6例(21.4%),死亡10例(35.7%)。观察组疗效明显优于对照组(P
3 讨论
颅内静脉系统血栓是脑血管病的一种特殊类型,其发病机制认为是多种原因导致的高凝状态所致,此外静脉本身受损、阻塞、狭窄均可使凝血系统激活形成血栓,由于静脉血流慢,压力低,一旦形成血栓则有扩散趋势,因此早期诊断及早期治疗是改善患者预后的关键。本病临床表现及体征各异,有人提出如下表现类型[1~2]:①进行性颅内压增高;②突然发病的神经系统局灶损害,酷似动脉性卒中;③神经系统局灶损害,有或无癫痫发作和颅内压增高,病情常在数日内进展;④突然起病的头痛,类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作等。因颅内静脉系统血栓主要引起颅内压增高与脑静脉循环障碍,其所致的脑水肿,软化或出血等病理改变,可使临床表现复杂多变,缺乏特异性体征,常造成漏诊和误诊,临床医生应对本病有高度的警惕性。确诊本病需依靠影像学检查结果。当患者具有静脉血栓的易患因素,如产褥期、脱水、高热等,临床上出现以头痛为主,伴或不伴有神经系统局灶体征,腰穿提示颅内压增高而不伴有影像学上的占位病变时,要怀疑本病并对静脉窦进行重点影像学检查。头颅CT扫描是颅内静脉系统血栓的首选检查方法,可排除颅内占位性病变。其特异性的变化为增强扫描时出现的空三角征,但头颅CT典型表现检出率较低,头MRI因其高分辨率和精确的定位性能为本病理想的检查方法。血栓形成初期,正常的血液流空现象消失,表现为T1加权像等信号和T2加权像低信号。发病1~2周,血栓内红细胞开始溶解,高铁血红蛋白增多,表现为T1、T2加权像均为高信号,以后由于血栓溶解,静脉窦重新出现血液流空现象。DSA是诊断的可靠手段,不但能清楚地显示颅内静脉系统闭塞的程度,而且能测定静脉窦显影时间,因此DSA检查明显优于MRI 和CT。但缺点是有创伤性,费用高,如有条件可行DSA检查以达到明确诊断和治疗的目的[3]。
本病传统治疗方法主要为脱水,扩容,对症,病因治疗及预防并发症等,致残及死亡率均较高。有报道死亡率为25%~30%[4]。近年来研究主张应用纤溶及抗凝治疗颅内静脉系统血栓,但意见尚不一致。抗凝治疗在20世纪60年代曾广泛应用于临床,肝素能激活循环中的抗凝血酸Ⅲ,后者能抑制多种已激活的凝血因子的活性,并抑制纤维蛋白原转化成纤维蛋白,因此主要应用于反复发作的一过性脑供血不足,进展性缺血性卒中等,但其所获得的效益多被脑出血的危险的增加所掩盖,因而限制了其临床应用[5]。抗凝治疗特别是肝素治疗颅内静脉血栓一直有争议,多数文献认为其有出血的副作用而应谨慎应用,或不主张应用。但也有文献报道肝素治疗安全,有效,但无统一的疗程,剂量和给药途径。Einhaupl等[6]研究发现肝素组患者治疗3个月后,80%恢复正常,20%留有后遗症:而非肝素组患者治疗3个月后,仅有10%恢复正常,60%留有后遗症,30%死亡。新一代抗凝药物低分子肝素的出现为颅内静脉血栓患者的治疗带来了新的希望,该药对Ⅹa的灭活作用保留,而对Ⅱa的灭活作用大大减弱,同时可促使血管内皮细胞释放纤溶活性物质,因此低分子肝素抗凝、抗栓作用强,而出血的副作用不大,不需要做更多凝血指标的监测。纤溶剂能够降解纤维蛋白原,减少血栓形成的基质,同时能增强纤溶系统的活性,从而阻止血栓形成促使血栓溶解,但有关颅内静脉系统血栓纤溶抗凝治疗方面的研究报道较少。本研究对临床确诊为颅内静脉系统血栓的60例患者进行了临床及影像学特征分析,明确了影像学检查对早期诊断的意义,在治疗方面对32例患者早期应用纤溶及抗凝治疗与28例回顾性观察病例进行对比研究,在症状缓解,体征恢复、治愈率及死亡率方面均有显著差异。本组患者81.25%痊愈,与Perter等报道的77例痊愈率85.7%相近似。因此,我们认为纤溶抗凝治疗是本病有效治疗方法之一,并且早期诊断对于预后恢复也起重要作用。因此临床上如怀疑颅内静脉系统血栓时,应尽快做MRI等检查,以求早期正确诊断,确诊后立即进行抗凝或纤溶治疗是缩短病程,改善患者预后的关键。有报道静脉系统20 d左右开始消溶,较大血栓60 d内可以消溶再通,更提示早期纤溶抗凝治疗的重要性。疗程至少1周以上,最多2~3周,治疗过程中应监测凝血功能防止合并出血。
[参考文献]
[1]Preter M,Tzourio C,Ameri A,et al.Long-term prognosis in xerebral venous thrombosis;Follow-up of 77 patients[J].Stroke,1996,27:243-246.
[2]Zuber M,Toulon P.Factor V Leiden mutationg in cerebral venous thrombosis [J].Stroke,1996,27:1721-1723.
[3]方岩,袁向东,李家亮,等.临床脑血管病[M].郑州:河南医科大学出版社,1998.234-240.
[4]王晔,郑惠民,谢惠君.脑静脉血栓形成[J].国外医学脑血管病分册,1999,7(1):16-18.
[5]孟家眉.神经内科临床新进展[M].北京:北京出版社,1994.3-8.
[6]Einhaupl KM,Villringer A,Meister W,et al.Heparin treatment in sinus venous thrombosis [J].Lancet,1991,338:597-600.
疏血通注射液;老年;急性脑梗死;血液流变学
Effect observation of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction
SONG Xue-xin,FAN Shi-fang,HAN Wei,et al.Emergency Department,Kelamayi People Hospital,Xin Jiang 834000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects and security of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction.Methods 90 aged patients with acte cerebral infarction were divided into two gropes treatment gropes(45 cases)and control group(45 cases)once a day for 14 days.Results Clinical study showed the total effective rate of treatment gropes was higher than that of the control group.The difference of blood rheology improved condition after treatment in two gropes was significant(P
【Key words】
Shuxuetong;Aged;Cerebral infarction;Blood rheology
急性脑梗死是内科常见急症之一,随着社会人口老龄化的进程,其发病率呈逐年上升的趋势,其因致残率较高,在严重影响患者的生活质量的同时,也给家庭和社会增加了负担,由于缺乏有效的治疗方法,长期以来一直是临床工作者研究和关注的对象。我们采用疏血通治疗老年急性脑梗死患者45例,并采用香丹注射液对照研究,显示较好的疗效,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 所有入选患者均为我院急诊科2007年12月至2009年12月间所收治的患者,经详细询问病史,神经系统检查及颅脑CT检查确诊为脑梗死,均符合全国第四界脑血管病学术会议修订的急性脑梗死诊断标准[1]。入选者均符合以下条件:①急性发病在72 h内;②首次发病或过去发病未留下神经功能缺失者;③瘫痪肌力
1.2 治疗方法 两组均根据病情在应用甘露醇脱水、适当降压、营养脑细胞、降脂、控制感染、预防并发症的基础治疗上,治疗组应用疏血通6 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 ml静脉滴注,1次/d,连续14 d,对照组应用香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 ml静脉滴注,1次/d,连续14 d。
1.3 实验方法 分别在治疗前后进行常规体检,并抽取治疗前、后患者空腹静脉血,进行血常规、血液流变学、凝血功能及生化指标检查。
1.4 疗效判定标准 根据全国第四界脑血管病学术会议修订的神经功能缺失程度及生活状态进行评分[1]。分别于治疗前、后进行评定。基本治愈:评分减少91%~100%,病残程度为零级;显著进步:评分减少46%~90%,病残程度为1~3级;进步:评分减少18%~45%;无变化:评分减少或增加在18%以内;恶化:评分增加18%以上或死亡,本研究将基本治愈、显著进步记为显效;将基本治愈、显著进步、进步记为总有效;无变化、恶化、死亡记为无效。
1.5 统计学方法 采用SPSS12.0软件分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计量资料用百分比表示,组间比较采用χ2检验。P
2 结果
2.1 两组患者疗效比较 结果治疗组显效率为75.56%,总有效率为95.56%;对照组显效率为48.89%,总有效率为75.56%;两组比较差异有统计学意义(P
2.2 两组患者治疗前后神经功能评分比较 结果显示治疗前两组患者神经功能评分比较无统计学意义(P>0.05),治疗组治疗前后比较差异显著,有显著统计学意义(P
2.3 两组患者治疗前后血液流变学变化情况比较 结果显示治疗前两组患者血液流变学比较无统计学意义(P>0.05),治疗组经治疗后血流变与血沉差异有显著性(P0.05),治疗后治疗组与对照组比较全血黏度(高、中、低切)、血沉、血沉方程K值、纤维蛋白原有显著差异(P
2.4 不良反应 2组两组间均未见明显的出血倾向及其他不良反应。
3 讨论
疏血通注射液是水蛭、地龙等中药的提取物,中医认为,水蛭味咸、性平,可破血逐瘀通络,地龙味咸,性寒,活血化瘀通络,二药合用,有共奏活血化瘀、祛风通络之功效。现代研究表明,地龙的主要成分为引激酶,具有高效抗凝、促纤溶及降解其他蛋白质的作用。水蛭主要含水蛭素,是目前已知的最强效的凝血酶抑制剂[2]。
脑梗死的发生和脑血流循环障碍、脑缺血有关,脑血流量降低程度与瘀血相关。血黏度增高是缺血性中风的危险因素。脑梗死发生时,脑血液循环障碍,脑神经细胞缺氧,脑组织变性、坏死。全血、血浆黏度增高,使血流途径受损的脑血管循环时间更加延长,毛细血管交换减少,血流缓慢瘀滞,增加受损细胞、组织的能耗,造成局部乳酸蓄积致中毒,使脑组织血流量明显减少,同时血小板积聚率升高使血栓易形成,血液的这种高粘、高凝状态是导致脑梗死的主要原因[3]。
目前,经动脉溶栓治疗被认为是挽救脑组织的最佳方案,但由于治疗时间窗短以及有效途径的限制,尚不能广泛地用于临床。老年急性脑梗死患者由于在溶栓及抗凝治疗中易导致自发性出血,一直不被提倡用于老年急性脑梗死患者的治疗中。本研究采用疏血通注射液治疗老年急性脑梗死患者总有效率为95.56%,明显高于对照组75.56%;两组均可以改善神经功能,但疏血通注射液明显优于对照组(P
参 考 文 献
[1] 中华医学会.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.
[2] 蒋红燕,郑绍成,白菊.缺血性脑卒中的治疗进展.医学综述,2009,19(9)2772-2773.
牡丹皮又名丹皮、粉丹皮、条丹皮、木芍药。牡丹皮含有牡丹皮原苷(酶解后生成丹皮酚和丹皮酚苷)、芍药苷、芍药酚、挥发油、甾醇生物碱以及植物甾醇等。丹皮酚是牡丹皮中的主要活性成分,具有挥发性。近年来,国内外学者对其药理作用及临床应用作了大量研究,现将其综述如下,以供参考。
1 药理作用
1.1 抗血栓形成 王祝举等[1]报道,在9名健康人的临床试验中,口服牡丹皮提取物3 g/d,连续7 d。结果对ADP、胶原和肾上腺素诱导的血小板凝集有显著抑制作用,血小板凝集时产生的血栓素B2(TXB2)也明显减少。在健康人血小板悬浮液中加入不同浓度的牡丹皮水提取物,能抑制血小板的HHT和TXB2的产生,12-HETE产生亢进,对凝血酶激活血小板膜中花生烯酸的游离无明显影响,但能抑制HHT、TXB2的产生,并能使12-HETE产生亢进。以上结果说明牡丹皮水提取物的作用机制不是通过影响血小板膜中的花生烯酸的游离(磷脂酶反应)及从PGH2生成TXA2(血栓素A2合成酶反应),而是抑制从花生烯酸至PGH2的环氧化酶反应。李薇等[2]为阐明丹皮酚防治血栓性疾病的作用机制,将丹皮酚与阿司匹林对改变大鼠血液流变性的作用进行了比较,结果表明:丹皮酚能降低全血表观黏度、红细胞压积、红细胞聚集性和血小板黏附性,使红细胞的变形能力显著增强,而阿司匹林改变血液流变性的能力则较为局限,除了能降低血小板黏附率外,其他方面未能表现出对血液流变性的改变有积极的影响,由此说明丹皮酚在血栓形成的各个环节都有干预作用。
1.2 抗动脉硬化作用 丹皮有显著的抗动脉硬化作用[3]。药理学研究显示,丹皮酚具有抑制主动脉平滑肌细胞增殖及抗自由基作用,并通过抑制血小板聚集和释放而显著减轻食饵性AS模型主动脉内膜病变肉眼定级及病理分级,抑制粥样硬化斑块形成。
周晓霞等[4]利用体外细胞培养技术观察了Pae对人高脂血清刺激的大鼠动脉平滑肌细胞(SMC)增殖的抑制作用,发现人高脂血清可明显刺激大鼠主动脉平滑肌细胞(SMC)的增殖并引起其表型的改变,而丹皮酚可呈浓度依赖性地抑制平滑细胞增殖并显著抑制高脂血清对SMC的促增殖作用,认为丹皮酚的抗动脉粥样硬化作用可能与抑制SMC异常增殖作用有关,用人胎儿平滑肌细胞研究得出了相同的结论。
消除氧自由基、减轻脂质过氧化反应及LDL的氧化修饰亦成为丹皮酚防治AS的重要方面[5]。戴敏等[6]采用高脂饮食喂养大鼠6周形成高脂血症模型,分别测量NO,PGI2和血栓素A2(TXA2)含量。结果显示Pae(300,150 mg/kg)灌胃给药能明显升高血清NO水平; Pae(150 mg/kg)能显著降低血清ET含量,Pae(300 mg/kg)可使血浆PGI2水平升高。结果表明Pae的升高血清NO,血浆PGI2及降低ET作用有利于保护高脂血症大鼠动脉内皮细胞功能。从而减轻AS进程,这可能是其防治AS的另一重要机制。
1.3 抗心律失常作用 电生理研究表明,丹皮酚在体外可抑制豚鼠右心室心肌细胞自律性(automaticity,AM)、折返及延迟后除极(delay afterdepo larization,DAD)及其触发活动(triggered activity,TA)[7]。另外,王腾等[8]使用单个细胞膜片钳技术对牡丹皮的抗心律失常作用进行研究,结果显示丹皮酚400 ug /ml可使动作电位时程(APD)明显缩短,APD50和APD90 分别由给药前的(325±27)mg和(416±33)mg缩短至(168±20)mg和(265±23)mg,分别缩短了52.2%和35.6%,而静息电位和动作电位幅值无明显改变,丹皮酚浓度依赖性地阻滞胰岛细胞抗体(Ica),使其最大峰值降低,抑制率分别为36.6%和72.7%,使Ica的T. R曲线上移,但不使T.V曲线发生偏移。
1.4 降血压作用 在上世纪,研究人员就发现丹皮酚有明显的降血压作用。科研人员将丹皮酚溶于丙二醇中,给麻醉犬静脉注射40 mg/kg体重,可出现短暂降压作用;给高血压犬口服,降压幅度超过20 mm汞柱,持续9~14 h,降压期间心率减慢,心电图正常;对肾型高血压大鼠以丹皮酚花生油溶液0.7克/千克体重灌胃20 d,血压下降15~20 mm Hg。后来的研究证实,丹皮酚降压作用与其结构中酮基、羟基有关,当改变结构中的酮基,降压作用消除,而去羟基则作用减弱
1.5 搞心肌缺血 给犬静脉注射牡丹皮水煎醇沉提取液或其粉针剂,可使因结扎冠脉引起的心外膜电图N-ST及E-ST段变化有明显改善,并能降低心肌耗氧量,增加冠脉流量和降低心输出量。
1.6 对脑组织的保护作用 丁卫祥等[9]观察了丹皮酚对脑出血后脑血流(rCBF)、脑水分含量及行为学方面的变化。结果表明,丹皮酚能阻止钙离子的内流,减轻脑出血后继发缺血性脑损害,降低脑水肿强度及颅内压,改善脑出血后肢体偏瘫的行为学,为其临床治疗脑出血提供了理论基础和实验依据。另外研究人员通过观察丹皮酚对大鼠脑缺血再灌注后中性粒细胞浸润和坏死神经元数目的变化以及对细胞间黏附分子蛋白ICAM-1表达的影响,推测丹皮酚可能通过抑制大鼠脑缺血再灌注后ICAM-1蛋白表达而减轻了神经元损伤。
2 临床应用
2.1 治疗高血压 将丹皮30~45 g,水煎至120~150 ml,3次/d分服,或初次量8~15 g,如无不良反应增至30 g,治疗高血压20余例,一般服药5 d左右血压即有明显下降,症状改善,经服药前6~33 d,舒张压平均下降1.5~2.5 KPa,收缩压下降2.5~4.5 KPa [10]。
2.2 治疗妇女更年期冠心病稳定型劳累性心绞痛 以六味地黄汤(处方:熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、泽泻)合复方丹参滴丸治疗,4周为1疗程。结果:心绞痛总有效率为93.3%心电图总有效率为73.3%,显示治疗妇女更年期冠心病稳定型劳累性心绞痛起效快、持续时间长,对缓解心绞痛、减少发作以及心电图ST段回升有明显改善作用[11]。
2.3 治疗高脂血症 以石菖蒲15 g,郁金15 g,泽泻15 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,黄芩10 g,五灵脂10 g,蒲黄10 g,土鳖10 g,水蛭10 g,川芎10 g,丹参30 g等药物组成。辨证施治,随证加减。结果:治疗68例高脂血症患者,其中胆固醇增高18例,显效11例,有效5例,无效2例,有效率88.9%;血甘油三脂单纯增高者30例,显效16例,有效12例,无效2例,有效率为93.3%;二者均增高者20例,显效10例,有效9例,无效1例,有效率为95%,总有效率为92.6%,血胆固醇平均下降22.1%,血甘油三脂平均下降38.2%[12]。
2.4 治疗血管性头痛 自拟芍药牡丹汤治疗血管性头痛54例,药用白芍30 g,牡丹皮10 g,当归10 g,桃仁10 g,生地12 g,甘草10 g,川芎、红花各6 g,随证加减,1剂/d,水煎服,7 d为1疗程。治疗3~4个疗程。治疗结果:显效13例,好转35例,无效6例,总有效率为88.9%[13]。
2.5 治疗血小板减少性紫癜 杨玉兰[14]用增板汤(生地、丹皮、当归、女贞子、枸杞、丹参、制首乌各20 g、旱莲草30 g、1仙鹤草30~50 g、灵芝草15 g、川牛膝10 g、炙甘草6~10 g、大枣5枚),1剂/d,水煎服,2次/d,治疗慢性特发性血小板减少性紫癜25例,总有效率为80.4%。
参 考 文 献
[1] 王祝举,唐力英,赫炎. 牡丹皮的化学成份和药理作用.国外医药.植物药分册,2006,21(4):157-158.
[2] 李薇,王运亮,等.丹皮酚和阿司匹林对大鼠血液流变性影响的比较.中草药,2000,31(1):29-31.
[3] 张虹,丁安伟,张丽.中药牡丹皮的研究进展.江苏中医药,2007,39(9):76.
[4] 周晓霞,周晓慧,许倩,等.丹皮酚对高脂血清所致大鼠主动脉平滑肌增殖的抑制作用河北中医,2000,22(6):477-478.
[5] 张艳,范俊安.中药材牡丹皮研究概况IV丹皮药理作用研究概况.重庆中草药研究,2009,(1):28.
[6] 戴敏,刘青云,訾晓梅,等.丹皮酚对高脂血症大鼠动脉内皮细胞的保护作用.中国中医基础学杂志,2001,7(2):38-40.
[7] 陈江斌,唐其柱,黄从新,等.丹皮酚对心肌细胞自律性和延迟后除极的影响.中国应用生理学杂志,1999,15(4):332-334.
[8] 王腾,唐其柱,江洪,等.丹皮酚对豚鼠心肌细胞动作电位及钙通道电流的影响.武汉大学学报(医学版),2001,22(4):331-333.
[9] 丁卫祥,包士尧,邵国富,等. 丹皮酚、尼莫通对大鼠出血后rCBF、脑水分含量及神经行为学干预作用的研究.中国血液流变学杂志,2001,11(1):21-23.
[10] 江苏新医学院编.中药大辞典(上册).上海:上海科学技术出版社,1986:1.
[11] 张洁.活血化瘀补肾法治疗妇女更年期冠心病稳定型劳累性心绞痛15例疗效观察.新中医,2005,37(8).
1 资料与方法
1.1 一般资料80例SLE患者为2006年1月至2009年12月月我院风湿免疫门诊、皮肤科门诊、呼吸内科门诊及住院病人,均符合1982年美国风湿病学会(ARA)诊断标准。男性4例,女性76例;年龄12~58岁,平均年龄32岁;SLE患者疾病活动指数采用SLEDAI法进行评分,总分>7分为活动期,≤7分为稳定期,其中SLE活动期60例,非活动期20例;均排除心、肺、脑的血管疾病,无高血压、糖尿病、血脂异常及近期感染等病史。并排除可引起D dimer改变的其他疾病,住院后同时进行血清及CSF D dimer 的检测。正常对照组40例为我院健康体检者。
1.2方法
1.2.1 血清及CSF 中D dimer 的检测SLE患者及健康体检者空腹抽血3~5mL,离心后取血清;SLE患者侧卧位常规消毒,行腰穿取CSF 1~2mL。用酶联免疫吸附实验法(ELISA)检测血清及脑脊液D dimer水平。
1.2.2 统计学方法数据均用均数±标准差(x±s)表示,CSF中D dimer与血清中D dimer相关性以直线相关法检验;采用SPSS10.0统计软件包进行统计数据处理。
2 结 果
2.1 SLE患者与对照组血清中的D dimer 水平比较同时检测SLE活动期组、非活动期组及对照组血清D dimer。SLE活动期组(60份)血清D dimer平均值0.84±0.46μg/L,非活动期组(20份)血清D dimer平均值0.28±0.07μg/L,对照组(40份)血清D dimer平均值0.27±0.08μg/L。SLE活动期组血清D dimer水平明显高于非活动期组和对照组(P=0.01);SLE非活动期组和对照组间无显著性差异(P>0.05)。
2.2 SLE患者血清及CSF 中D dimer 的水平及二者相关性分析同时进行血清及CSF D dimer 检测的病人共40例。血清D dimer平均值0.77±0.28μg/L;CSF中D dimer平均值0.35±0.12μg/L。经直线相关分析,二者呈正相关(r=0.683,P=0.01)。
2.3 CSF D dimer和SLE 患者疾病活动指数的关系经直线相关分析,二者呈正相关(r=0.535,P=0.01)。
3 讨 论
血管病变可导致SLE患者发生血栓或出血,其中以静脉血栓最为常见,临床并发症与血栓形成密切相关,是心、肺、肾及脑等多脏器严重损伤和功能障碍的重要因素,凝血纤溶功能的异常在血管病变形成的过程中起了重要作用。 SLE患者的凝血系统由于处于明显的激活状态,凝血酶大量生成,导致抗凝系统的AT Ⅲ、蛋白C(PC)消耗过多,同时血管内皮的广泛损伤使AT Ⅲ生成障碍,也造成凝血酶调节蛋白生成减少导致活化的PC形成障碍,造成AT Ⅲ、PC水平与活性显著降低;SLE患者D dimer水平的显著增高,表明患者高凝状态引起继发性纤溶亢进,纤溶系统的tPA消耗过多,最终出现纤溶能力下降,这些病理变化导致凝血、抗凝血、纤溶间动态平衡关系失调,使血栓形成倾向更为显著。刘晓华[2]等也作了临床初步观察发现SLE患者经小剂量肝素抗凝治疗后,升高的Ddimer明显降低,进一步证实SLE患者体内存在高凝状态。
通过本组实验发现,SLE活动期患者处于高凝状态和纤溶活动期,血浆及CSFD dimer与SLE疾病活动指数具有相关性。通过对SLE患者凝血、抗凝血、纤溶系统功能状态改变机制的研究,监测某些特定SLE患者凝血、抗凝血、纤溶系统的各项指标,我们及时了解患者血栓形成倾向,进而预防脏器损伤的发生发展。
[中图分类号]B714.246 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)19-0010-02
妊娠高血压疾病是最常见的妊娠并发症,属妊娠特有疾病,其发病原因至今未明,其发生率高达5%~10%,近年来其发病率有增多趋势,是造成孕产妇及围产儿患病及死亡的主要原因之一。笔者主要观察无创持续正压通气治疗妊娠期高血压疾病的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年7月~2008年6月我院共收治妊娠期高血压疾病患者160例,其中轻度子痫前期118例,重度子痫前期31例,子痫11例(产前子痫10例,产后子痫1例)。发病年龄为18-41岁,平均年龄为30.5岁,18―35岁75例,36-41岁85例;发病孕周22-43+2,其中22-34周+12例,34+1~36+6周17例,37-43+2周131例。160例妊娠高血压疾病患者随机分为常规治疗组和无创持续正压通气组各80例。
1.2 方法 两组均给予高流量吸氧、降压、解痉、利尿治疗,无创通气组在常规治疗基础上加用无创通气,采用美国泰科425S型呼吸机BipAp呼吸模式,吸气压力(IPAP)10~16 cm H2O,EPAP4~8 cm H+2O,吸呼比1:1.5―1:2.5,氧流量5~10 L/min,通气时间1-6 d。
1.3 观察指标 通气l d后生命体征及血气监护变化。
1.4 疗效标准有效:治疗1d后症状及HR、BP、RR、SaO2、PaO2、pH、PCO2恢复正常;无效:上述症状体征减轻;未达到标准为无效。
1.5 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示,两组数据比较用配对£检验。两组率比较采用X+2检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后的观察指标 见表1。
2.2 两组疗效比较 常规治疗组:显效48例(60.00%),无效32例(40.00%);无创通气组:显效71例(88.76%),无效9例(11.24%),两组显效率差异有统计学意义(P
3 讨论
妊娠期高血压疾病治疗,应该严格按照其治疗原则,合理应用相关药物,治疗以解痉为主,解痉药首选硫酸镁。在解痉的基础上降压,血压≥160/110 mm Hg应用降压药。另外,合理扩容,扩容的基础上利尿,全身浮肿的病人,通常伴有低蛋白血症,血液浓缩,禁止盲目先用利尿剂,应先扩容,然后利尿,以防心衰及循环衰竭,并注意纠正低蛋白血症,因低蛋白血症影响新生儿体重及围生儿死亡率,同时严密监测母婴情况。如母亲出现严重心肝肾功能损害,或胎盘早剥、HELLP综合征、DIC等应尽快终止妊娠。要求严格规范治疗方案同时尽量延长孕周,并要严密监护新生儿。
重视妊娠高血压性心衰的易患因素,本组病例提示妊娠期高血压疾病本身或合并贫血、低蛋白血症、严重水肿、多胎妊娠、呼吸道感染等均是妊娠期高血压性心衰的易患因素。对有易患因素者严禁扩容,对有扩容指征或需输血者必要时输血或输白蛋白前或后予利尿治疗。在发生心衰之前,常有干咳,尤以夜间为甚,但易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。因此,对所有妊娠高血压,特别是合并以上易患因素者,如有咳嗽,应完善相关检查,明确是否为心衰早期或呼吸道感染,更应警惕两者合并存在的可能。对有心衰易患因素者慎用硫酸镁解痉。因镁离子为钙离子拮抗剂,在一定程度上能抑制心肌收缩,中毒量可致传导阻滞,且硫酸镁负荷量使用速度较快,易诱发心衰。
重视妊娠期患者早期心力衰竭表现:(1)轻微活动后出现胸闷,心悸,气促;(2)休息时心率超过110次/分,呼吸频率超过20次/min;(3)夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;(4)肺底部出现少量持续性湿哕音,咳嗽后不消失。对有以上表现者及时完善胸片、心电图及心脏彩超等检查明确诊断。
妊娠高血压疾病治疗成功关键是改善氧合,纠正缺氧,降低肺毛细血管压,增加心输出量,去除诱因等。妊娠高血压疾病时全身小动脉痉挛,心肌血供不足;外周血管阻力增加,左心负荷过重;肾素―血管紧张素―醛固酮系统平衡失调,体内水钠潴留,加重心脏负荷;贫血、低蛋白血症致血渗透压降低,诱发肺水肿和心衰,此时,输液量及速度控制不当更易诱发急性左心衰肺水肿。近几年来,无创通气在心衰治疗中起到的作用逐渐受到人们的重视与肯定,国外已有很多资料显示无创通气用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标,还可降低气管插管的机率。