健康教育干预策略范文

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1健康教育

几乎在任何行为干预项目中，对预人群开展健康教育都是最为主要的干预措施之一。WHO认为，相比其他干预措施，健康教育的花费更少，但却能够获得对健康相关行为的持久改变，因此具有很好的成本效益比［4］。上海市餐饮从业人员食物中毒相关行为及其影响因素的调查结果显示，餐饮从业人员的食品安全行为现状不容乐观，从业人员对食品安全知识测试题总体回答正确率仅为67.4%，反映食品安全技能掌握状况的试题正确率更低；与此同时，从业人员对本人食品安全知识掌握程度评价为“非常好”或“基本可以”的为87.7%，对本人食品安全操作规范执行情况评价为“非常好”或“基本可以”的高达93.1%，两项指标均大大高于其实际水平。由于大大高估了自身食品安全知识和技能的水平，从业人员按照自认为正确而实际错误的方法进行操作，具有相当大的食品安全风险和食物中毒隐患。因此，系统和规范地对食品从业人员开展食品安全健康教育，使食品从业人员掌握正确的食品安全知识和操作技能，对于预防食物中毒具有十分重要的意义，具体可从政策和技术两方面保障食品从业人员健康教育的实施。

1.1政策保障

进一步健全完善食品生产经营人员食品卫生知识培训和考试的管理机制，制订和实施食品生产经营人员食品卫生培训和考试的法规，使食品从业人员培训和考试做到规范化，真正发挥提高食品从业人员食品安全守法意识、知识水平和操作技能的作用。在机制设计上，考虑从以下几方面对卫生部现行《食品生产经营人员食品卫生知识培训管理办法》［5］进行补充和完善：

①食品生产经营人员应经食品卫生知识培训、考试合格、领取培训合格证明后，方可从事相关食品生产经营活动。

②考虑到不同食品行业的特点及不同岗位、层次食品从业人员所应当掌握的知识侧重点、知识深度不同，在餐饮业开展的调查也表明，食品卫生管理员所掌握的知识水平也远高于普通从业人员。因此，可考虑将食品从业人员培训分为餐饮、流通、生产3类，在3大类的基础上又根据专职食品卫生管理员、企业负责人、普通从业人员等岗位差异再细分为等3个级别。各类、各级食品从业人员的培训时间、培训大纲和考试题目均不同。

③相比培训过程的形式，应更加突出强调培训所应达到的提高从业人员卫生知识水平的目标。从业人员可以选择参加本单位主管部门组织的培训、本单位组织的培训、食品卫生培训机构的培训3种方式中的任何一种，但培训大纲、考试要求、试题库和推荐培训教材由监管部门统一制订，食品从业人员也必须到监管部门指定的培训考核点参加全市统一的以在线方式进行的网上考核，合格后领取培训合格证明。

④为引入更多的社会资源参与食品从业人员的培训，只要具备相应的资质条件，均可申请成为食品从业人员指定培训考核机构。食品安全监管部门主要负责对培训机构以下两方面的监管：一是培训机构资质认定；二是监督培训机构严格按要求实施培训，并开展对培训质量的评价，不符要求的取消资质。食品安全监管部门不办培训机构，只管培训机构，有利于其腾出更多的精力对的食品从业人员培训工作进行管理，提高培训的水平。

⑤食品生产经营单位在从业人员均取得培训合格证后方可申请开业，食品安全监管部门对不具备上述条件的食品生产经营单位不予发放卫生许可证；食品安全监管部门在监督检查中，对食品从业人员是否持有培训合格证明进行检查，并对其食品卫生法规、知识和技能的掌握情况进行现场考核；开展食品卫生等级评定的行业，培训情况检查结果与等级评定挂钩；对于发生食物中毒、受到停止生产经营处罚的严重违法行为，以及一次检查中食品生产经营人员试题回答正确率合计低于一定比例的，食品安全监管部门抽取部分食品从业人员限期重新参加考试，考试不合格者原培训证作废。

1.2技术保障

1.2.1用通俗方法传授知识和技能目前的科学技术已经充分揭示食物中毒产生的机制，如细菌如何繁殖、食品如何受污染、什么措施能够防止食物中毒的发生。但如果与食品行业的从业者缺乏良好的交流和沟通，了解这些知识的只能是科学家和专业人员，大部分从业人员仍主要是以自已或同行的经验来进行食品加工，而这些经验在一旦条件发生改变时，往往就不甚可靠。譬如，在食品加工数量大量增加时，操作时生熟交叉污染的概率会增加，食品保存时的温度和时间两个关键点的控制难度也会加大，使食品安全的风险上升；有相当部分的食物中毒是发生在宴会或假日便是很好的例证。发生中毒单位此时的食品加工负荷量往往急剧上升，有时甚至远远超过本身能够承担的最大数量。因此，需要用一种通俗的方法将科学的食品安全知识和技能传授给食品从业人员，在基于科学的基础上安全地进行食品的加工操作［4］。

1.2.2针对实际的操作技能培训食品加工实际的操作技能培训对于培训的效果至关重要，一些较为原则的法律法规条文和食品安全知识应结合操作的实例进行讲解。如有关法规规定，为防止细菌的繁殖，加工的盒饭在食用前必须始终将中心温度保持在60℃以上（3h之内食用），但由于盒饭在分装、运输、保存过程中都会散失大量热量，按照常规操作难以保证中心温度符合要求，因此在培训中就应有针对性地对这一重要操作技能进行指导。

1.2.3建立食物中毒可预防的信念由于绝大部分的食物中毒是可以预防的，这些方法都相当简便，如时间、温度等关键环节的控制等。因此，培训应使从业人员建立起“食物中毒可以预防，通过培训掌握正确的方法后，我完全有能力不让其发生”的信念。

1.2.4编写高质量的培训教材符合食品从业人员实际的教材是使其更易于接受食品安全知识的基础。因此，在培训教材的编写中应考虑到以下要求：①由于培训是按照食品行业和从业人员的职业分类开展，培训教材也应按照开展培训的类别分类编写；②各类教材的内容应涉及食品卫生法规、食品中的危害因素、食品微生物知识、各种常见食物中毒的机制及其预防原则，在此基础上对食品生产经营各环节应采取的措施作具体展开（由于此部分内容是关系到食品安全的操作技能，因此应作为教材的重点）。如餐饮业应包括采购、贮存、原料加工、烹调加工、冷菜和生食加工、备餐和配送、清洁和消毒、从业人员卫生、虫害控制、硬件设施等内容，管理人员的教材还应包括企业食品卫生自身管理的一些做法；③由于食品从业人员的知识水平不高，教材在形式上应尽量做到深入浅出、活泼多样，如配以一定量的插图、照片，不但可加深对从业人员对培训内容的理解和认识，并且可使其可以在工作中加以参照，按照正确的方法进行操作，如正确的配置消毒液、洗手消毒、储存食品的方法等；在教材中设案例和问题分析，则可加深从业人员对怎样是不安全的操作行为及可能导致后果的印象，有利于其避免在今后的工作中发生类似的问题。

2健康促进

健康促进包括健康教育及任何能促使行为和环境转变为有利于健康的有关组织、政策及经济干预的统一体，但它需要与健康教育相结合。没有健康教育，健康促进将成为徒有虚名的概念；另一方面，如果健康教育得不到有效的环境(包括政治、社会、经济、自然环境)支持，健康教育尽管能成功地帮助个体为改变某些行为作出努力，但明显是软弱无力的［6］。

WHO认为，知识固然十分重要，但有时仅有知识是不够的，食品安全的健康教育经常建立在“知识能导致正确的态度，然后产生安全健康的行为”这一假设的基础上，即知识－信念－行为的KAP模式。但很不幸这是一个错误的假设［4］。在许多发达国家，针对食品从业人员的食品安全知识培训已经开展多年，诸如便后要洗手，然而对从业人员食品操作行为的观察和食物中毒的报告表明，不良的卫生习惯仍存在于从业人员中。因此，要改变行为，理解行为背后的原因及其社会文化影响因素是十分重要的，要明白食品安全健康教育的目的并不仅仅是提供知识，而是要改变从业人员的食品安全行为［4］。只有给予充分的资源和适当的管理文化，食品安全规范才能得以较好执行［2］；应采用考虑社会和环境因素对食品安全影响的方法来使从业人员的不安全行为得以持久改变［3］。上海市餐饮业从业人员食物中毒相关行为及其影响因素的调查结果也表明，从业人员食品安全行为的影响因素除知识水平外，还包括个人特征、食品加工硬件设施、自身食品卫生管理等多方面。因此，以改变从业人员不良行为为目的的干预措施，除开展健康教育外，创造各种物质、管理等方面的支持性环境也是改变从业人员不安全行为的重要干预手段。

2.1物质环境

调查表明，从业人员食品安全行为食品加工硬件有关。食品安全的日常管理也表明，良好的支持性物质环境，使餐饮业从业人员采纳预防食物中毒行为客观可行，反之亦然。例如生熟分开是预防食物中毒的一项基本要求，要达到这一要求，除了从业人员掌握必要的操作知识以外，还必须有一定硬件设施的保证，如盛装生熟食品的容器应有明显的区分标志，生熟食品的加工操作区域应分开等，否则从业人员在操作中难以严格做到生熟分开。

我国目前已制订的《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》［7］（《规范》），是我国第一部餐饮业卫生技术规范。其对餐饮业条件的要求都是围绕预防食物中毒而设定的，内容主要包括餐饮业在设计、设施、设备、用具等食品卫生的具体要求。《规范》为创造良好的支持性物质环境奠定了基础。在监督管理中，监管部门必须按照《规范》的要求，对每户餐饮单位逐项完善卫生设施，要达到此目的，一是要在卫生许可证的发证和定期换证中严格要求餐饮单位按照《规范》设置硬件设施，二是在日常监督检查中把与预防食物中毒有关的硬件设施的运转状况也作为检查内容，发现问题要求企业立即整改。

2.2管理环境

食品卫生自身管理是企业为保证食品安全采取的各种管理措施，有效的食品卫生管理体系是企业内部的食品安全监督和制约机制，是保证食品安全的关键。受到文化程度等因素的影响，餐饮单位从业人员的食品安全知识水平不高（尤其是技术含量较低的岗位），因此企业的自身管理对于预防从业人员的不安全操作行为尤为重要。

2.2.1要求和指导建立食品卫生管理体系一是制订餐饮业管理体系规范，强制要求企业建立管理体系，并在对企业负责人、食品卫生管理员的培训中加强企业对此项要求的认识；二是指导企业建立并实施有效的食品卫生自身管理体系，如按照《规范》中的6个指导开展自身管理的附录内容对企业开展加强自身管理的指导。

2.2.2教育企业管理层树立正确的态度调查表明，餐饮单位愿意在硬件、管理上为良好的食品安全行为创造支持性环境的不多，很多企业都认识到不发生食物中毒的重要性，但对于如何做到不发生重视不够，有的甚至在经济利益和食品安全发生冲突时，不以食品安全为首要。上海市曾有一家平时食品卫生相当不错的企业，在假日期间因超负荷供应，造成一起外籍游客的食物中毒。所以教育企业的管理层树立正确的态度十分重要，预防食物中毒必须从日常的各项工作着手，而不仅仅是希望不发生中毒。

2.2.3在了解障碍的基础上开展指导企业可针对本单位的特点和不同岗位从业人员的特点进行自身培训。研究表明，培训方法甚至比与培训内容更为重要［4-8］，采取综合性措施进行培训可取得较好的效果［9］。但开展培训工作可能存在许多障碍，如从业人员因劳动强度大、工作时间长，按照要求操作可能会增加工作量；或认为按原来的习惯进行操作从不出事，不愿改变；部分从业人员受教育的程度低，不能完全理解培训的要求，或者本身就有不良的卫生习惯等。因此，应指导企业在了解存在的这些障碍的基础上，采取能够达到最佳效果的手段对从业人员进行培训。

3参考文献

［1］TerriJenkins-McLean.Engaging Food ServiceWorkersin Behavioral-Change Partnerships［J］.Journal of Environmental Health.2004,5:15-19.

［2］DeborahA.Clayton.Foodhandlers’beliefsandself-reported practices［J］.International Journal of Environmental Health Research.2002,12:25-39.

［3］J.E.Ehiri.Evaluation of afoodhygienetrainingcourse in Scotland［J］.Food Control.1997,8(3):134-147.

［4］World Health Organization.Foodbornedisease:afocus of healtheducation［M］.Geneva.World Health Organization,2000.

［5］中华人民共和国卫生部.卫监字〔89〕第43号.《食品生产经营人员食品卫生知识培训管理办法》［S］.

［6］顾学琪.健康促进的理论和策略应用［J］.中国慢性病预防与控制.1999,7(3):43

［7］中华人民共和国卫生部.卫监督发〔2005〕260号.餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范［S］.

［8］MatthewP.Mortlock.Anationalsurveyof food hygienetrainingandqualificationlevelsin the UK food in dustry［J］.International Journal of Environmental HealthResearch.2000.10:111-123.

［9］柯跃斌.不同健康教育方式对预防食物中毒知识、态度、行为的影响［J］.中国健康教育.2004,20(5):396-398.

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心理健康教育作为高职院校开展学生综合素质教育的重要载体，受到了广泛的重视，随着改革开放的不断深入和社会生活的发展，当代高职学生面临更为复杂的社会关系，体现出更加丰富的思想观念，心理发展呈现出新的特点。如何与时俱进调整实施策略，提高教学质量，成为当前高职学生心理健康教育面临的重要课题。

一、基于新时期高职学生心理发展新环境的策略

改革开放以来，我国高校校园环境与社会环境的不断走向融合，高校已经不再是与实现社会相隔离的象牙塔，信息技术发达和高校办学面向社会的进程使社会的各种信息直接进入高校，社会大环境的变化直接影响着高校学生。特别是高职院校，校企合作的办学模式不断得到推广，学生在校学习期间即可大比例参加顶岗实习，直接与生产实践相结合，直接参与社会生活，他们需要处理的社会关系，需要认识的各种问题与以往的学生相比大大增加，他们直接发现在经济高速发展的今天，利益主体多元化，思想认识复杂化，市场经济规则大量渗透到社会道德生活的各个领域，甚至是校园生活，他们在确定人生目标的问题上，还是在学习方式、就业观念、生活方式等的问题上，存在着很多困惑。

社会主义市场经济的发展对高职学生思想成长还带来一些新变化，即当代高职学生的主体意识有了很大的发展，他们更加重视自身的利益，追求平等和公正，具有较强的自主自立和自由意识，发展意识也大为增强。这促使他们其越来越具有独立思考的能力，努力维护自己平等表达自己观点的权益，更加关心自己的素质提高和发展前景。

现代科学技术的发展让网络成为重要的信息平台，并且这一平台有自由、开放、交互性强的特性，打破了时间和空间上的束缚，为高职学生拓展了学习空间，开阔了视野。开放的网络也给思想心理未成熟的高职学生带来了不健康的思想价值和文化观念，对高职学生产生了不良影响。网络的个体性、隐匿性、虚拟性特性，给高职学生提供了一个现实和虚拟相矛盾的不同世界。这些矛盾和问题使高职学生在学习和身心健康上都面临着巨大的考验。

社会环境是学生思想发展和心理变化的基本促成因素，与时俱进了解这些环境变化，实事求是地去寻找高职学生中存在的各种心理现象的生活根源，是教育者客观认识学生心理素质上存在的不足，耐心有针对性地开展教育指导工作的基本条件，也是提高高职学生心理健康教育效果的基本策略。

二、立足社会化，服务城市化的策略

高职学生正处于个体社会化的关键阶段，在这个阶段，高职学生的社会化已经有一定的基础，也就是他们已经具备了一定知识基础和生活经验，对心理健康已有一定的认识，他们能够理解心理健康的重要意义，对心理健康教育作用可以形成明确而积极预期，因此欢迎心理健康教育。如此，已有的认识基地就成为进一步加强心理健康修养的正能量。与此同时，已有的认识基础使高职学生能大体明白自身需求，排斥不贴近其实际需求的心理健康教育，这就需要教育者深入实际，在把握学生社会化客观规律的同时，充分了解学生个体的差异化需求，了解学生实际存在的心理困难和思想问题，进而把社会化需求与实际生活需要有机结合，有针对性地加强教育和引导，为取得预期教育效果创造条件。

高职学生社会化有一个基本特征，即高职学生的社会化与他们适应城市化生活的需求有密切的关联性。高职教育的根本目标是为经济发展和社会进步培养高技能人才，高技能人才是为规模生产服务的，规模生产是城市化、工业化的基本特征。从实践上看，高职学生毕业后参与社会生产和服务，主要生活在城市，需要适应的是城市化的生活，但是高职学生主要来源于农村，总体上说，高职学生的社会化某种意义上就是他们自身的城市化。当前，高职学生在心理健康方面存在的常见问题，如学习环境的变化带来的心理困惑，生活方式的变化带来的心理困境，人际交往上出现的心理障碍，社会价值体系、评价与就业等因素造成的人生观、价值观问题等，大多与他们对城市化生活的不适应相关。适应城市化的生活已经成为高职学生社会化的重要内容和基本任务。

从更高层面上看，城市化是当前我国社会发展的重大战略，高职院校大部分学生来自农村，高职教育既要落实为我国社会城市化培养合格劳动者的任务，也是国家实现城市化发展目标的一个重要阵地。总之，高职心理健康教育根本目的是服务学生的社会化，而当前高职学生社会化的一个基本载体和内容就是城市化。城市化是一个系统的生活变化过程，这其中有人口职业的转变、产业结构的转变、土地及地域空间的变化，也包含着生活观念、生活方式和与此相对应的心理环境及其要求的变化，对学生原有的生活来说，新的城市生活伴随着一个新的生活生态系统需要适应，这需要心理健康教育的正确回应，高职心理健康教育应以帮助学生适应城市化的生活作为基本目标和策略，也只有这样的心理健康教育才是学生所需要的，才会受到学生的欢迎并取得实际效果。

基于服务城市化的策略，高职学生心理健康教育需要在教学目标体系、课程标准、教学内容和教学方法上做出适当的调整，在目标体系中强调适应城市生活的心理素质与能力，课程标准和内容上要贴近城市生活的实际，教学方法上灵活多样，重视行为能力的锻炼，充分运用信息技术开展教学。此外，服务城市化的高职学生心理健康教育必须与职业教育相结合，这是教学实施过程中还不够重视或容易忽视的方面。高职教育以培养高素质劳动者为目标，以就业为导向，良好的职业心理素质是他们适应工作需要所必须的。职业心理素质以普通心理素质为基础，也需要相对专门化的心理教育，但是在专门开设职业心理课程不现实的情况下，在普通心理健康教育中适当兼顾职业心理素质教育，既是需要的，也是可行的。

三、坚持以培养实际行动能力为本的策略

高职心理健康教育最直接的作用是提高高职学生的心理素质。心理素质是以生理素质为基础，通过学习和实践而形成，是一个人的心理潜能、能量、特点、品质与行为的综合。人们常常只把心理素质看成是一个人的内在心理品质，而较少与行动能力联系起来。实际上，心理素质最终要通过一个人的外在表现来体现和评价，心理素质表现在外的行动能力，才使心理素质具备现实意义。即使人们常常认为是纯内在的心理活动，也会通过语言文字、表情动作、身体状态等体现出实际意义。一个学生，他即使在人际交往的重要程度上认识有多高，如果无法在与人交往时实际体现出一定的具体意愿和行动，还不能认为他在人际心理素质方面有多好，相反，这说明其人际交往的心理素质不能适应实际需要。因此，高职学生心理健康教育应在提升高职学生心理认知水平的基础上，确保高职学生在行动能力上体现出良好的心理素质，这应该成为高职学生心理健康教育的基本实施策略。

坚持以培养实际行动能力为本的策略，必须充分发挥高职学生的主体作用。良好心理心理素质的体现出来的行动力，包括策划战略意图的主动性，对自身行动的良好自制力，同时能够去突破自己，实现自己想做而不敢去做的，或者是自己认为自己能力不足的事，这些行动力都必须由具体的个体发挥出来，其形成也都需要一个不断的努力与锻炼的过程。这一努力和锻炼的过程就是教育者组织引导学生发挥自身主体能动性的过程。为此，高职心理健康教育在实际教学中必须自觉重视学生行为训练的作用，在教学目标、内容和方法上作好安排的同时，有意引导学生重视行动能力的提高，积极参与教师组织的行为训练，积极自主开展行为训练活动，参加实际生活锻炼，从中获得体验，积累经验，掌握技巧，提高心理认知与行动能力上的协调性。

坚持以培养实际行动能力为本的策略，要求教育者善于运用启发式的教学方法。行动能力的培养过程是学生主体作用发挥的过程，在这种程中，教师的主导起关键作用，启发式教学方法能较好发挥教育者的主导作用。运用启发式的教学方法，教育者在教学过程中可以根据心理健康教育的具体目标和学生的实际，运用各种教学手段，启发和诱导学生深入思考，提高认识，增强行动的意愿，积极参与实践锻炼，并在锻炼中养成爱思考、重体验、勤总结、敢行动的良好习惯。由此可见，启发式教学模式，既可用于知识传授，也可用于行为训练，不失为一种具备良好基础性、通用性的心理健康教育方法，值得深入研究和运用。

参考文献

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对市内七区28所社区卫生服务机构进行调查，每个区随机抽出4所社区卫生服务机构，按照青岛市基本公共卫生项目评估标准进行评估打分，取4所机构的平均分为该区得分。

2 问题分析

2.1 在调查中发现约有60%的社区卫生服务机构制定的健康教育计划在三个年度中基本没有变化，并且没有在社区诊断的基础上制定计划，缺乏目标性和科学性。

2.2 干预策略随意、方法简单、不灵活。社区卫生服务机构的健康教育策略主要集中在组织社区义诊、发放宣传材料、出版宣传栏和组织讲座几个方面，缺乏科学系统的方法。

2.3 调查中发现80%的社区卫生服务机构在健康教育活动效果评价方面有明显不足，主要表现在效果评价无有效依据缺乏代表性，更有20%的社区卫生服务机构因不掌握效果评价方法，故而没有开展效果评价工作。

3 总结

3.2健康教育（干预）策略：[3]在确定了健康教育目标后，就要确定达到目标的方式、方法和途径，即干预策略。教育（干预）策略主要包括以下几项内容。

3.2.1确定教育方法：可将教育方法分为信息传播类、行为干预类和社区组织方法三大类。要考虑这些方法是否容易为受教育者所接受？方法是否简便？效率与效果如何？是否经济？

3.2.2确定教育内容：计划中的教育内容，应针对目标人群的知识水平、接受能力、项目的目的和要求来确定，要讲究教育内容的科学性、针对性、通俗性和实用性。

3.2.3确定教育材料：健康教育活动教育材料主要有视听材料和印刷材料两大类。可购买出版发行物，也可自行编印。不论选择哪一种教材，其内容设计都必须符合教育（干预）内容的要求。

3.2.4组织与培训：以健康教育专业人员为主体，吸收政府各部门、基层组织、各级医药卫生部门、大众传播部门、学校等参加，对执行计划的各类人员，要根据工作性质和担任的任务，分别进行培训，以保证健康教育计划执行质量。

3.3健康教育活动效果评价：[2]效果评价就是针对健康教育项目活动的作用和效果进行评估。通常，一项健康教育计划活动实施之后，较早出现变化的是知识水平的提高和态度、信念的转变，然后才是行为的改变，而疾病和健康状况的变化则是远期效应。因此，健康教育的效果评价又可分为近期、中期和远期效果评价。在社区卫生服务机构的健康教育项目服务中目前重点讨论近、中期效果评价。

3.3.1近期效果评价 一项健康教育计划活动的近期效果，重点表现在目标人群知识、态度、信念的变化上，因此，近期效果评价，主要针对知识、信念、态度的变化进行评估。评价的主要指标有：卫生知识知晓率、卫生知识合格率、卫生知识平均分数、健康信念形成率等。

卫生知识知晓率（正确率）=知晓（或正确回答）某项卫生知识人数/被调查的总人数× 100%

卫生知识合格率=卫生知识测试（考核）达到合格标准的人数/被测试（考核）的总人数×100%

卫生知识平均分数=被调查者卫生知识测试总分/被调查测试的总人数× 100%

健康信念（态度）形成率=形成某信念（态度）的人数/被调查者总人数× 100%

3.3.2中期效果评价健康教育的中期效果主要指目标人群行为的改变，评价的指标有：健康行为形成率、行为改变率等[4]。

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中图分类号：R169.41 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）18-0050-02

Evaluation of the effectiveness of the awareness rate of the health

education for correct use of condom

WANG Xiao-lin

(Baoshan Road Community Health Service Centre of Zhabei District, Shanghai, 200071)

ABSTRACT Objective: To study the effect of the health education on improving proper application of the condom. Method: Health education intervention was given to the 300 residents extracted by stratified random sampling method for six times one year, and a cross-sectional survey was conducted with the homemade questionnaire before and after the intervention. Result: The knowledge awareness rate of condom application increased significantly, and the difference had statistical significance before and after comparison (P

KEY WORDS health education; condom; effect

据WHO与联合国人口基金会(UNFPA)报道，在全球范围内，性和生殖卫生服务的不足导致女性性传播疾病(STD)包括艾滋病(AIDS)的感染人数逐年上升，尤其是在发展中国家[1]。公共健康教育是改善人们性知识、态度、预防性病的有效途径；安全套是现有避孕方法中既能有效避孕，又有起到防病作用的一种避孕方法，已被证实可在性病的预防中发挥重要作用。但是在实际工作中，笔者发现即使国家免费发放安全套，仍有很多居民不知道应如何正确使用，因此笔者在街道和居委会的支持下针对社区居民开展了有关安全套应用知识的健康教育，干预1年后安全套相关知识的掌握情况有了明显改善，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

在参加闸北区宝山路街道健康教育讲座的居民中，采用抽签法随机抽取300名居民为调查对象。入选标准：年龄20～45岁，本街道常住居民，知情同意，本人自愿。其中男150人，女150人。研究对象的社会人口学特征见表1。

1.2 方法

自行编制安全套应用知识问卷，共7道问题，内容包括安全套使用目的，使用方法，大小的选择、如何储藏、购买渠道等，在预调查的基础上完善题目的表述。由社区护士担任问卷调查员，调查前进行了统一培训。于健康教育干预前后分别进行调查，讲述调查意义，由患者自行填写，调查员核对无缺项当场收回。发放问卷300份，回收300份，回收率100.00%。

健康教育人员由社区护士组成，统一制作宣传资料和PPT课件，授课护士进行专门授课培训，以保证健康教育的质量。一年内分6个专题进行宣教，内容包括爱滋病的危害，优生优育知识，科学使用安全套，使用时的注意事项、安全套如何获得等。每次讲座为1 h，教育形式主要为健康讲座，辅以有奖知识问答，发放印有安全套使用知识的扑克牌等，从而提高居民的知识接受度。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1建立数据库，双人录入，采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，包括描述性分析、x2检验等，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过干预，安全套能预防性病及可以免费领取安全套两项答对者的比例为100.00%，安全套选择、使用、保管答对者的比例，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后的知晓率明显高于干预前（表2）。而不同性别居民对安全套使用知识知晓率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 健康教育是爱滋病防治的主要策略和重要途径

曾毅[2]认为在目前还没有疫苗进行预防和特效药物进行治疗的情况下，健康教育和干预是控制艾滋病流行的主要策略和最有效的措施。安全套既可有效避孕，又可在性病、艾滋病预防方面发挥重要作用。因此开展安全套应用的健康教育是有效提高居民安全套应用知识知晓率及预防、控制艾滋病、性病发生的有效途径，同时对指导居民合理避孕也有一定的意义。

3.2 安全套正确使用的知晓率有待提高

在我们的调查中，对于安全套能够预防性病的居民干预前的知晓率为70.33%，但是安全套正确使用方法的知晓率不尽如入人意，成为爱滋病防治的关键所在。虽然我国通过多年的艾滋病、性病及计划生育教育指导，居民对安全套能够预防性病已有一定的知晓率，但对于安全套如何正确使用因为种种原因还并不清楚。而通过健康教育干预，居民对于正确应用安全套的知晓率明显上升。国内外研究也认为，应当倡导正确、坚持及全程使用安全套，必要时可推广新型女用安全套[3,4]，因此笔者建议健康教育不能仅仅宣传安全套的使用能够预防性病，也要长期开展安全套正确使用方法的健康教育，才能真正的起到避孕、预防疾病的作用。

参考文献

[1] 陆如山, 韩秀霞. 国际社会关注性和生殖卫生问题[J]. 国外医学情报, 2006, 11(8): 223.

[2] 曾毅. 宣传教育与干预是控制艾滋病流行的主要策略[J]. 海峡预防医学杂志, 2006, 12(1): 1-4．

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一、研究现状

（一）研究对象

实验组被试来自重庆市的各中小学54名参加《重庆市“国培计划”―教师培训》的中小学教师，其中小学教师26名，中学教师28名，男教师16名，女教师38名。对照组被试为54名来自重庆从事心理健康教育的各中小学心理健康教育的教师，其中小学教师28名，中学教师26名，男教师20名，女教师34名。对照组和实验组的区别就是，实验组参加培训，对照组不参加。

（二）实验设计

采用实验班和对照班前后测的等组实验设计。自变量是重庆市的教师国培计划课程，因变量是中小学教师的职业认同。实验为期一个月。

（三）研究工具

职业认同问卷采用魏淑华编制的《教师职业认同问卷》[4]42，该量表由18个项目组成，主要分为四个维度，分别是：角色价值观（6个项目），职业行为倾向（5个项目），职业价值观（4个项目），职业归属感（3个项目）。

（四）心理健康国培计划课程的材料设计

以专门编写的《重庆市教师国培计划课程》为实验教材，共分为三个专题。

1.通识课程

通识课程主要涉及“心理发展与教育、心理素质与心理健康教育的基本原理”和“心理素质训练与心理健康教育的原理与操作”两个大部分；其中心理发展与教育、心理素质与心理健康教育的基本原理主要包括：发展与教育心理学的基本理论和心理健康教育与心理咨询的基本理论；心理素质训练与心理健康教育的原理与操作，主要涉及心理健康教育的基本理论与技术、心理咨询基本技术、心理健康教育课程设计与实施、团体心理辅导的原理与操作技术、个体心理咨询的操作技术和中小学教师的咨询者角色――教师如何做心理咨询等内容。

2.研究型课程

研究型课程主要是指开展学校心理健康教育研究的方法与技术课程，该课程主要包括：中小学生心理健康问题的研究课题分析和中小学教师的研究者角色――教师如何做研究等内容。

3.效果评估课程

效果评估课程主要包括“中小学生心理健康评价系统及其分析”，“心理测量实施技术与学生心理档案建立”和“中小学生心理健康教育的学校管理系统分析”等内容。

（五）培训的步骤与方法

1.判断鉴别

通过自我测验、认知改变法、讨论法、案例分析法等方式，使被试了解自己职业认同的存在状况，以引起他们对课程的认同感，唤起情感共鸣与震撼，使其认识到职业认同的作用，形成正确的心理健康教育工作观念。

2.训练策略

通过设计有关活动情境，采用榜样示范法、角色扮演法、辩论、感悟等方式进一步启发教育被试，激发他们的心理健康教育愿望，引导他们思考并体验掌握处理不良职业心理问题的技巧。通过团体辅导、课堂讲座、实践操作等手段给予中小学教师职业成长的支持、鼓励和指导，使其能够有信心逐步克服自己的职业认同问题，增加他们对教师职业的认同度。

二、研究结果与分析

（一）实验组和对照组教师职业认同水平的横向比较

实验组与对照组教师在职业认同全量表和各内容量表上前后测得分的横向比较（见表1）。

表1表明，干预前心理健康实验组和对照组教师在总量表及各内容量表的得分均没有显著性差异（P>0.05）。但在实验后测的比较中，实验组教师在总量表上得分显著高于对照组（P

（二）中小学教师职业认同的前后测水平的纵向比较

实验组与对照组教师在教师职业认同全量表和各内容量表上前后测得分的纵向比较（见表2）。

表2显示，从总体上看，实验组教师在教师职业认同量表上的后测总分比前测有显著性升高（P

三、讨论与建议

（一）加强教师对心理健康教育职业的认识，提升了教师的角色价值观

角色价值观是指教师个体对“教师角色”对自我的重要程度等的积极认识和评价，表现为教师个体以“教师”自居并用“教师”角色回答“我是谁”的意愿[5]。本研究发现，课程干预更有利于提高教师的角色价值观水平。在本次心理健康教育的课程干预中，授课教师分别以不同的形式强调：一方面，心理健康教育有利于教师了解学生的身心发展特点，从而让教师根据学生身心特点来进行与之适应的教育，这样更有利于提高学习效率，学生的学业成就又能够激发教师的职业成就感，而中小学教师价值追求中最主要的是教师职业的成就感[4]45，教师职业成就感提升了，教师越容易对自己的教师角色产生积极的认识和评价；另一方面，授课教师们还经常强调非智力因素在个体成长和成功过程中的作用。经过这样的课程干预之后，教师们对中小学心理健康教育职业的重要性有了重新的认识。由此，中小学教师们的职业角色价值观水平得到显著提升。

（二）增强教师的心理咨询和心理健康维护策略体验，进而提升教师的职业行为倾向

职业行为倾向是指教师表现出完成工作任务、履行职业责任必需的行为，虽然没有在职业责任中明确规定但却有益于提高职业工作效能的行为倾向。本研究显示，课程干预能够有效提升教师们的职业行为倾向。之所以会出现这种现象，其原因可能主要有如下两个方面：一是，由于教师们进化而来的心理机制的改变，造成了教师们职业行为倾向的变化。由于学科的差异，中小学教师们在中小学的地位相对较低，导致他们形成了一种对中小学心理健康教育的一种消极态度，然而，经过专家们的疏导和启示，中小学教师们对中小学心理健康教育的消极态度得到更正，进化心理学研究一般认为进化来的心理机制是影响人类行为的根本原因（ultimatecause）[6]，态度作为一种进化而来的心理机制，其必然会对个体的行为倾向产生影响，由此，中小学教师们的职业行为倾向水平得到提升。二是，由于当前的社会环境和文化改变了教师们的职业行为倾向。在课程干预中，聘请了心理咨询方面的专家来专门针对学校心理咨询中存在的各种问题进行分析，就各种心理问题的咨询策略给予讲授，并且进行了现场模拟，还教给中小学教师各种心理健康的维护策略，开展专家与学员之间的面对面交谈，学员们的各种有关心理健康教育问题的讨论等，在这种融洽的环境和文化的熏陶下，进化心理学还认为社会环境或文化是心理行为变化的当前原因（proximate cause），正因如此，教师们的职业行为倾向水平得到了显著提升。

（三）心理健康课程的干预，提升了教师的职业价值观水平

职业价值观，是指教师个体对教师职业的意义、作用的积极认识和评价。本研究发现，课程干预能够有效地提升中小学教师的职业价值观水平。造成中小学教师职业价值观水平的改变，可能是由于教师培训培养中小学教师们的职业情感，从而提升了其职业价值观水平。伴随着教师们的专业知识的培训学习过程，他们对其从事的职业逐渐形成正确的态度，并且伴随着积极成分的情感体验。而积极的职业情感体验，又增强了教师们学习的积极性，使得他们对今后的心理健康教育工作产生了积极的职业憧憬，这使他们在今后的教育工作中保持良好的心态、乐观向上的进取精神，进而促进了教师们职业价值观水平的提升。

（四）心理健康教育课程干预有效提升了教师的职业归属感

职业归属感是指教师个体意识到自己属于教师群体中的一员，经常有与教师职业荣辱与共的情感体验；本研究还发现，课程干预能够有效提升中小学教师的职业归属感水平。究其原因可能主要有：其一，本次培训以众多教师为对象的课程干预，这就给予了老师们一个相互交流的平台，让老师们能够一起相互倾诉学校心理健康教育中的忧与乐，打破了教师在一个学校仅一两个从事心理健康教育的孤独，并且这也给予中小学教师一个不良职业情绪的适当发泄平台；其二，本次课程干预让教师们认识到同行们也存在这样或者那样的职业困惑，让教师们认识到存在职业困惑的正常性；其三，授课专家们对教师们存在的各种心理健康教育的困惑进行疏导，引导教师们对心理健康教育职业有归属感。由此，教师们的职业归属感得到有效的提升。

参考文献：

[1]魏淑华.教师职业认同研究[J].重庆：西南大学，2008.

[2]孙晓青，於荣，田海洋.基础教育心理健康教师现状分析及对策研究[J].巢湖学院学报，2005，7（003）：148-149.

[3]周琰.中小学心理健康教师职业倦怠的现状，成因与对策[J].教育探索，2009，（11）：86-87.

[4]向祖强，刘鸣，何伯锋.中小学教师职业价值观与职业倦怠关系探析[J].教育研究与实验，2010，（002）.

篇6

选取南京市某区中学高中764名学生(男386名，女378名)为本次调查对象。其中高一学生252名(男127名，女125名)，高二学生258名(男131名，女127名)，高三学生254名(男128名，女126名)；平均年龄(18±1.93)岁。

方法：①考试焦虑评定：采用王才康的中文修订版考试焦虑量表(TAS)对高中764名学生进行测试。该量表有良好的信度和效度，TAS为自评量表，共37个项目，主要对个体考试的态度、考试前后的各感受及身体紧张等方面进行测试。②分组干预：以TAS评分≥12分为评价标准，本组对象中≥12分的436名学生中，随机抽取250名学生作为研究对象。分为干预组与对照组各125名。干预组男73名，女52名；平均年龄(18.17±1.45)岁。对照组男71名，女54名，平均年龄(18.14±1.63)岁，两组间年龄(t=0.3056，P=0.770)、性别(χ2=0.023，P=0.872)差异无统计学意义。③干预方法：干预方法取得学校配合，利用健康教育的专题讲座，干预组进行健康教育课讲座，播放多媒体，讲授改善焦虑情绪的有关知识，通过角色扮演法进行放松和情景训练，以及开展音乐疗法、发放宣传册等进行多种形式的干预。1次/周，1.5h/次，干预时间12周。对照组学生不进行任何类型的健康教育干预。

统计学方法：利用EpiData3.1软件建立数据库，经检错后将数据导入SPSS13.0软件包处理，并采用t检验，χ2检验和F检验对数据进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

考试焦虑检出率：764名调查对象中，436名同学TAS评分＞12分，考试焦虑检出率57.07%。健康教育干预结果健康教育干预前，250名研究对象中TAS评分12～20分214名(85.6%)，TAS评分＞20分者36名(14.4%)。健康教育干预12周末，干预组的焦虑水平明显下降，TAS评分较对照组显著下降(P＜0.01)；干预前后两组学生TAS评分比较结果，见表1。干预前后男女生TAS(分)评分情况：虽然本次研究中女生的TAS评分均高于男生，但差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预12周末，干预组男女生焦虑状况均较干预前有显著下降(P＜0.05)，对照组无显著变化(P＞0.05)，见表2。

三、讨论

考试焦虑是指因考试压力过大而引发的系列异常生理心理现象，而过度的考试焦虑则会对个体形成一种抑制作用，皮肤冒汗、呼吸加深加快、大小便增加等躯体症状出现，以至影响个体正常能力的发挥。

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由于开展麻风病健康教育计划和评估的需要，对于目标人群和社区开展麻风病知识-态度-行为调查逐渐得到重视，方法也日趋成熟，改变了长期以来麻风病健康教育针对性科学性不强的落后局面。这方面的相关报告较多。如Giri等[3]对印度农村地区的医学生和医生的麻风病知识-态度-行为调查结果表明，医务人员和医学生对于麻风病的基本知识较为了解，但在麻风病的传染性、主要症状、公共卫生问题及婚姻等方面有错误的认知，医学生较医生更为明显，需要在这些方面予以加强。李孝安等[4]曾经在云南玉溪麻风流行较重的县(区)以抽签法随机抽取麻风疫点村及非疫点村各3个，对抽取的调查点以随机入户法抽取18岁以上的大众人群各100人为调查对象，进行问卷调查，内容包括调查对象对麻风的认知、行为及态度。结果村民对麻风的病因、传染性、症状和治疗等知晓率偏低，相当比例的村民对麻风病人存在恐惧与歧视。作者认为麻风流行地区村民对麻风防治知识普遍欠缺，对麻风患者仍存在偏见，今后需加强对大众的麻风健康教育。王景权等[5]曾经使用个别指导、发放宣传单和有奖测试的方式对浙北农村地区农民健康教育效果进行了评估，结果发现农村居民对麻风的基本知识均有明显的提高，但提高的程度并不同步，对于麻风的传染性、麻风残疾的预防以及麻风的皮肤损害等知识点，健康教育后知晓率仍相对较低，对于麻风病的态度有一定程度转变，但是与麻风患者日常交往的意愿没有变化。总体来看，随着国内外这方面的调查研究与实践经验的增多，今后建立相对标准统一的麻风病健康教育评价指标体系的可能性将逐渐加大，更有利于麻风病健康教育活动的计划与评价。

2 健康教育成为歧视干预的基本策略

麻风病歧视是指对于麻风病受累者及其相关人员持有的一种以贬低、疏远、排斥、敌视、不公平对待为特征的一种混合的态度和行为状态。本世纪初以来麻风病歧视受到高度的重视，消除歧视被列为麻风病健康教育的一项主要任务和工作内容，开辟了麻风病防治工作的新的领域。如王景权等[6]曾经调查浙江省农村社区普通村民314人,结果发现其针对麻风病的歧视平均得分为(10.57±4.18)分(总分20分),10项歧视形式中前5 项依次为不愿小孩到病人家玩(1.44±0.68)分,不愿与麻风病人打牌娱乐(1.38±0.68 )分,不愿与麻风病人一起就餐(1.35±0.62)分,不愿用麻风病人家的粮食蔬菜(1.33±0.68)分,不愿使用麻风病人的工具(1.31±0.61)分,刘盾等[7]曾经对385例麻风病人的家属进行歧视的相关调查 ，麻风受累者家属麻风歧视得分为0～10分，平均(3.72±2.47)分，处于低位水平。家属麻风歧视最严重的形式为不愿意病人接触小孩，其次是在家庭事务决策上不够尊重病人。麻风受累者家属麻风歧视的相关因素为: 年龄、治疗方式知晓程度、麻风知识知晓程度。Raju等[8]在印度通过在社区成立麻风歧视消除组委会，并由组委会的社会工作者在社区开展健康教育和咨询活动，结果这种形式效果很好，也被社区所接受，有效地减少了社区对麻风病的歧视。Hugh等[9]在南尼泊尔开展了“歧视消除运动”，作者先建立了相应的理论框架和假说，确定了麻风病人能力建设的指导思想，该计划于2002年开始实施，首先建立了自我护理小组，然后逐渐发展成自助小组，给予了微型贷款，逐渐发展成有影响力的非政府组织，得到社区的广泛承认和认可。麻风受累者通过自身形象的塑造与能力的建设改变了社会的歧视态度。这一系列有关麻风歧视的研究加深了我们对于歧视的理解，所提供的麻风歧视干预的理论框架和现场工作经验，对于我们今后更好地开展麻风歧视干预工作具有极强的指导意义和参考价值。

篇8

1•1新机制运行前的健康教育与健康促进机制组织

结构图示及弊端分析就现行社区健康教育工作而言,社区居委会、社区卫生服务机构、健康教育所三条线均按照工作职责开展相应社区健康教育,但三套机构分属不同管理领域,相互间缺乏有效地联系机制。这种工作机制使社区健康教育呈现各自为阵、多头管理、资源分散、工作重复的状况,社区健康教育缺乏统一协调联动有效的工作机制。

1•2新机制的设置原则和结构示意图

1•2•1新的组织构架原则

“任务与组织平衡;分工明确;合作良好;适应环境,具有弹性”[2]的合理的组织结构是必不可少的基本条件,同时还应具有科学和规范的管理。

1•2•1•1形成主导性的管理体制“领导小组”可以实现卫生行政部门内疾控、基妇、爱卫办健康教育管理资源的整合;基层工作协调组的建立,可以实现社区组织和社区卫生服务机构在工作上的合理分工和协作。

1•2•1•2形成统一规划、统一部署、整体联动的执行机制健康教育部门为领导小组办公室,作为既有专业能力又具有行政协调职能的部门,在机制运行中成为行政与业务工作的交汇点和核心,在领导小组的协调下,统筹制定全市社区健康教育专业规划,并指导社区和部门进行规划的实施及评价。

1•2•2城市社区健康教育与健康促进工作组织结构

2健康教育与健康促进工作组织领导体系的建立与职责

新机制的组织结构设置好以后,制定了试点方案,选择了自流井区郭街作为试点社区,按照方案要求进行为期一年的新机制试点运行。

2•1市级健康教育与健康促进领导小组的建立与职责

市卫生局、市爱国卫生运动委员会办公室发文成立“自贡市社区健康教育与健康促进工作管理机制试点领导小组”,领导小组成员为市卫生局、爱卫办、市疾控中心相关领导和卫生局相关科室负责人组成,办公室设在市健康教育所。领导小组负责制定促进社区健康教育工作良性发展的公共政策、部门协调、支持环境;负责解决方案实施过程中出现的重大问题。办公室负责制定城市社区健康教育与健康促进工作总体规划、建立成员单位联系会议制度,规划实施,信息,业务指导和培训。

2•2区(县)级健康教育与健康促进领导小组建立与职责

为确保上级有关健康教育与健康促进工作部署的顺利进行,结合辖区实际有效实施,根据市领导小组的要求建立了“自流井区社区健康教育与健康促进工作管理机制试点领导小组”。成员由区(县)卫生局、区(县)疾控中心领导及区卫生局相关科室负责人组成,办公室设在区疾控中心健康教育科。领导小组职责:负责制定促进社区健康教育工作良性发展的区域政策,部门协调。办公室职责:按上级要求提出社区健康教育试点实施意见,组织实施成员单位联系会议制度,协助市进行技术指导及培训。并协助郭街办事处建立和完善相应组织及明确职责。

2•3基层社区健康教育工作技术协调组建立

按照市区两级领导小组的要求,自流井区郭街成立了“郭街健康教育工作技术协调组”成员由办事处领导和辖区内社区负责人以及社区卫生服务机构负责人组成。职责分工:街道办事处:牵头组织协调拟订本辖区计划,督促检查工作开展,完成年终总结。社区居委会:负责健康教育活动的组织、动员工作。社区卫生服务中心(站):调查了解、动态掌握本社区健康状况和健康危害因素,根据上级方案,结合本社区状况,开展适合各人群的健康教育与健康促进活动。

3运行情况及效果

为期1年的试点,各级领导机构、办公室以及基层协调组均按照方案要求召开定期会议,通过能力培训、技术指导、集中式健康教育主题活动的开展,体现出新建立的健康教育与健康促进工作管理机制在各级组织结构间运行畅通,部门间配合紧密,试点社区健康教育活动蓬勃开展,群众参与积极性显著提高,取得了预期的效果。

3•1健康教育与健康促进工作的运行

在新机制运行中,市、区级健康教育部门作为市、区级领导小组办公室,结合卫生工作重点、重点疾病防治以及国家卫生宣传日(周、月)的活动安排,制订了年度计划,开展相应业务培训,并在重大疾病控制以及需要开展应急健康教育时,及时制定和下发相关健康教育工作安排。作为健康教育业务技术指导中心,真正承担起了社区健康教育的策略制定和业务指导,为社区健康教育工作的开展起到了导航兵作用。在基层工作协调组的统一安排和协调下,社区健康教育工作在社区组织与社区卫生服务机构间得到统一安排、统一实施,健康教育活动有序开展,充分体现和发挥了社区组织的组织协调作用和社区卫生服务机构的业务支持作用,社区健康教育科学性和针对性都更强了。

3•2效果评价

3•2•1新机制发挥了统筹城市社区健康教育作用,使爱国卫生健康教育、疾病控制健康教育和社区卫生服务中的健康教育在内容上能够协调安排;

3•2•2有效整合了行政与业务技术资源,通过“社区健康教育与健康促进工作管理机制试点领导小组”办公室,实现了形式上的统一管理,提高了管理效率,健康教育业务技术部门作用得到充分发挥。

3•2•3在基层工作协调组的统一安排和协调下,新机制有效整合了社区组织的组织协调作用和社区卫生服务机构的业务支持作用,完善了社区卫生服务健康教育工作机制。

3•2•4新机制使社区卫生服务机构与社区组织的职责更加清晰,双方建立了很好的工作互动关系,社区组织对新机制中的角色普遍认可,积极与社区卫生服务机构相配合,社区卫生服务健康教育工作更加有序和协调。

3•2•5从基线调查和终期调查居民健康知识知晓率和健康行为形成率资料分析,试点社区干预前与干预后健康知识知晓率,提高了32•64%,差异有统计学意义(χ2=55•932,P=0•000);试点社区干预后的知晓率比对照社区干预后健康知识知晓率高14•3%,差异有统计学意义(χ2=237•395,P=0•000)。试点社区干预前健康行为形成率与干预后健康行为形成率提高20•59%,差异有统计学意义(χ2=126•439,P=0•000);试点社区干预后健康行为形成率比对照社区干预后健康行为形成率高5•77%,差异有统计学意义(χ2=6•593,P=0•010)。

篇9

选取该社区2017年1月～2018年6月收治的膝骨关节炎患者86例为研究对象，随机分成实验组43例和对照组43例。实验组男11例，女32例，年龄46～74岁，平均年龄（58.3±5.2）岁；对照组男9例，女34例，年龄44～76岁，平均年龄（57.7±5.6）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：符合美国风湿病协会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)制定的关于膝骨关节炎的诊断标准[1]；患病关节为单膝；社区居民，可获得随访；具有一定的认知、运动能力；愿意参与本研究。排除标准：认知及精神异常；患有恶性肿瘤等严重疾病及伴有严重并发症者；无法获得随访；不愿参与本研究者。

1.2方法

对照组给予常规治疗，治疗过程中进行医患沟通，进行用药及锻炼指导。实验组在常规治疗的基础上，给予积极性主动持续性的健康教育：①认知行为宣教：了解患者对膝骨关节炎的认知以及来源渠道，初步评估患者的认识水平，进行膝骨关节炎相关知识的宣教，主要内容为膝骨关节炎的概念、症状、病因、危险因素、危害及治疗方法等。②自我管理行为宣教：了解患者既往疾病管理情况，解答患者在疾病管理过程中的存在的问题，常见的膝骨关节炎管理问题为患者过度重视药物的作用，对于运动疗法重视程度不足；运动锻炼方式不科学；道听途说，自己盲目用药；体重控制不理想造成膝关节负荷加重等等。同时，帮助患者制定合理的疾病管理方法，并通过详实的数据、成功管理患者案例，让患者意识到自我管理的重要性。尽量要求家属陪伴，并将家属纳入健康教育的范畴，重点讲述膝骨关节炎家庭支持的重要性、必要性以及策略方法。③集体宣教：每月开设一次膝骨关节炎健康知识讲座，会议的内容主要包括疾病的基本知识、管理方法、患友之间经验交流以及答疑解惑等。

1.3观察指标和疗效评定标准

对比分析两组患者治疗后的临床疗效、WOMAC关节炎指数评分以及VAS疼痛评分。①临床疗效分为显效、有效、无效。显效：症状显著缓解，关节功能基本恢复；有效：症状部分缓解，关节功能部分恢复；无效：症状无改变，功能无变化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[2]。②WOMAC关节炎指数评分：以0分和4分分别表示最轻微和最严重，其中关于疼痛5个问题，关节僵硬2个问题，进行日常活动时的难度17个问[3]。③VAS疼痛评分：以0～10分表示膝关节疼痛程度，分值越高，疼痛越重。0分表示无疼痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0分析和处理数据，计量资料以（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，采用t检验和χ2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1干预后两组患者膝骨关节炎疗效比较

干预后两组患者症状及关节功能较前均有改善，但实验组有效率（93.02%）明显优于对照组（79.07%），两组患者对比差异有统计学意义。

2.2干预前后两组患者的WOMAC关节炎指数评分比较

干预前两组患者WOMAC评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，实验组的患者WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3干预前后两组患者的VAS评分比较

干预前两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，实验组的患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

膝骨关节炎作为一种常见的退行性关节疾病，随人口老龄化的发生，发病率越来越高。流行病学调查结果显示，女性和男性膝骨关节炎的患病率峰值分别可达到54.6%和24.7%[4]；60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。全面而有效的控制膝骨关节炎仅靠医生单方面的努力难以达到，须由患者与医生配合，共同参与疾病的管理。但是，由于许多患者对膝骨关节炎知识缺乏，不重视膝骨关节炎的自我管理，导致膝骨关节炎病情的控制状况十分不理想[5]。本研究在膝骨关节炎常规治疗的基础上，给予患者积极、主动、持续的健康教育，治疗总有效率高于单纯常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。刘淑刚等通过研究证实[6]，健康教育可明显提高膝骨关节炎治疗的近期和远期疗效。可见，健康教育是社区膝骨关节炎综合治疗中不可或缺的重要环节。循证研究也证实，健康教育是投入与获益比最高的卫生策略，是社区慢性病管理最基本也是最有效的干预策略。以往，我们对膝骨关节炎患者健康教育重视不够，在今后工作中，如何建立一种适合膝骨关节炎患者的健康教育模式和疾病管理体系，使健康教育的效果最大化，是每个医务工作者应该思考和探索的内容。

参考文献

1余晓峰,张彩霞.氨基葡萄糖联合关节腔内注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎39例[J].中国药业,2014,23(13):63～64

2宋艳玲,张旭,刘斌.氨基葡萄糖联合关节腔内注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎的疗效观察[J].湖南中医药大学学报,2013,33(10):19,26

篇10

中图分类号：B395.6文献标识码：A 文章编号：1009-0118（2011）-12-00-02

一、大学心理健康教育家校合作的可行性

家庭对子女的心理影响并不因为子女跨入大学而停止。家庭是大学生现有心理状态形成的重要影响因素，也是进一步影响大学生心理发展的因素之一。大学家校合作能为分析大学生心理现状和心理问题提供良好平台，同时也有利于促进大学生心理发展和心理问题的解决。在大学心理健康教育工作中进行家校合作是可行的。

（一）国内外大学心理健康教育家校合作为我们提供了良好借鉴

20世纪70年代至今特别是近30年来，国外学校心理健康教育发展的综合化趋势日益明显，其所面对的对象包括学生、全体教师、家长、学校行政领导、社会教育工作者等其他相关人员[1]。以美国为例，其学校心理健康教育干预的对象主要有个体干预、环境干预和整体干预几种类型[2]。操作模式上有“邀请模式”、“综合模式”以及“顾问教师计划”[3]。具体实施内容如大学新生入学前让家长与学生均接受心理辅导，为促进学生适应大学生活作好心理准备；学校专门的心理辅导机构中会提供相应的服务项目，如心理测量、心理咨询、学习辅导、和教师或家长间的咨询会诊、心理干预与援助、项目评估、学术研究等。同时，通过为家长提供咨询、培训、保健等服务提高家长的心理功能从而间接地促进学生心理发展。

相对而言，国内这方面的专门研究较少但很有启发意义。如李国强[4]和刘海华[5]在这方面的探讨等。已有这些研究和实践为我们开展家校合作提供了宝贵经验。

（二）家长文化素养不断提升，参与子女教育活动的意识和动机逐渐增强

当前以及今后较长一段时间内，我国大学生大部分都将是家庭独生子女，相对多子女家庭而言，他们的家庭为其成长与发展投入了（或更愿意投入）较高的成本，学生个体受到更多的家庭关注或期望。同时，随着知识水平和文化素养的不断提升，学生家长对于教育的义务和教育的权利的认识逐渐深入，这将促进其参与子女教育活动的意识与动机的逐渐增强。这为家校合作的开展打下了良好铺垫。

（三）现代科技手段的发展促进大学生心理健康教育家校合作的进一步实现

现代科技的发展与沟通方式的多样化、便捷化为家校合作提供了新兴的便利的条件。如手机、网络的普及、可视电话的应用等极大丰富了大学生心理健康教育家校合作的途径。就网络资源的开发与利用而言，目前已有研究者进行家校互动支持平台方面的应用系统的尝试研究[6]。随着科技成本的不断下降，以及学校和社会力量对大学生心理健康教育的重视和支持投入，基于网络等现代科技的家校合作将成为心理健康教育领域家校合作最有优势的途径之一。

二、我国现有的大学心理健康教育家校合作的现状与问题

（一）大学生心理健康教育家校合作观念有误区

高校方面往往认为大学生是成年人，将家庭纳入其心理健康教育进行家校合作没有必要，因为家长的管束将导致学生自我管理和教育功能的退化；部分高校认为家长不懂高等教育工作，也不懂心理健康教育，缺乏合作基础；还有部分观点认为家长没有时间和精力、家长们的教育理念和各自需求的多样性以及甚至错误的观念，使得合作难以协调。

同时，许多大学生家庭认为学校是专门的育人之地，没意识到家庭对大学生心理健康的重要性，缺乏参与学校教育的意识。有的父母则认为子女进大学是优秀和有能力的体现，没有认识到大学生心理健康教育的重要性，更没有认识到家庭参与学校心理健康教育的重要性。此外，还有部分家长认为自己没有文化和能力参与大学教育活动。

（二）大学生心理健康教育家校合作的内容和途径狭窄

目前大学生心理健康教育家校合作涉及的内容主要是通报学生在校表现、学习成绩与学校或老师对家长的“希望”，以及学生出现心理情感危机时紧急干预或遣返休学等。对提升学生整体心理素养、促进心理能力的发展以及心理问题的解决方面很少涉及家校合作。就家校合作途径而言，电话和短信是目前主要的联系方式。同时书信联系仍然扮演一定的沟通角色。合作渠道的单一性直接影响到家校合作的内容与深度。

（三）合作层次较低，缺乏互动

在已有的大学生心理健康教育家校合作中，学校与家庭并非对等和完全信任的合作关系，学校常把家长看成心理健康教育的助手或对象，倾向于向家长宣讲心理健康教育知识和思想，往往单方面要求家长配合老师的工作，学校和教师掌握主动权，家长较被动消极，表达和参与的机会很少，来自家庭的许多有益信息无法得到发现和利用，这一现状降低了心理健康教育家校合作的功效。

（四）机制、人员、物资方面缺乏保障

目前几乎所有高校都设有心理健康教育或心理咨询中心，但对于心理健康教育家校合作这一领域缺乏明确的分工和统一的管理规划，或没有明确职能部门来主持，工作往往显得零散或者被推诿，如若出现问题，则出现无章可循的状况。良好的心理健康教育家校合作往往需要教师花费较多的时间和精力，对于教师而言意味着工作量的大额增加，或者出现教师人员的紧缺。此外，资金会约束着学校对家校合作沟通方式与手段的选择，如网络、交通、住宿、电话等费用缺乏保障直接影响工作开展。

三、大学生心理健康教育家校合作的开展策略

（一）树立大学生心理健康教育家校合作的正确观念

学校心理健康教育作为学校教育的一个重要组成部分，其目标的最终实现同样需要家庭和学校双方的互助合作。不应把学校的作用单方面夸大，忽视家庭在心理健康教育方面的作用和特有的优势。家庭（或在学校的引导下）可以是学生心理健康发展过程中的维护者和积极促进者，是一股与校方合作的积极力量。学校和家庭应遵循民主平等原则进行深入合作。当家长对心理健康教育有误解、不具备心理健康教育知识不懂方法技巧，因而不能正确地对待子女心理时，学校应提供相应的指导或培训服务信息。

（二）提供相应的心理健康教育家校合作的保障

高校有必要在心理健康教育领域设立家校合作的职能部门，或明确该领域的管理运行机制，完善相应的工作管理条例，做好心理健康教育家校合作的宣教工作，同时建立一支有较好的专业基础知识、具备实践经验的心理健康教育师资队伍，这直接关系到合作的效果和教育的质量。此外，高校根据心理健康教育的机制部门的设立要求进行专款专用，使大学生心理健康教育家校合作获得必要的物质保障。

（三）通过多种途径深入开展家校双向沟通

1、继续深化利用书信、通知、家访、“校访”、家长会、电话等传统联系方式。学校可定期通过书信或简报通讯的方式向家长介绍子女在高校的学习、生活、心理动态；免费发放家长手册进行心理健康教育知识的宣传，给家庭提供心理教育的建议性措施；设立“家长日”邀请家长走进校门正确认识学校心理健康教育工作，并鼓励家长提供建议；对特殊家庭可以进行家访；利用入学、寒暑假、毕业前夕等时机开学生家长会，内容涉及家庭心理健康知识，大学生不同阶段发展特点、大学生心理健康不同状况的认识与基本处理。

2、开发利用网络等现代信息技术。家庭、学校、学生三方可以通过电子邮件、qq群、网络视频等进行交互作用，借由影音、图像、文字等远程资料进行信息传递。通过网络家校合作对于一般家庭适当接受培训学习完全可以实现。部分贫困农村地区若为客观条件所制约，当前在途径选择上可适当协调，长远来看是完全可行的。

3、社会中介力量的开发与利用。美国约翰斯・霍普金斯（Johns Hopkins）大学的艾普斯坦（Epstein）将家校合作的含义扩展为“学校、家庭、社区合作”,强调学校、家庭和社区对孩子的教育和发展负有共同的责任[7]。这为我们开展心理健康教育家校合作提供了新的视野：如通过高校与社区的关于大学生的信息联系，借由社区力量开展大学生子女家庭的亲子辅导等。

参考文献：

[1]崔景贵.外学校心理健康教育的发展及其启示[J].中小学心理康教育,2003,(06).

[2]肖婵.美国心理健康教育干预模式[J].教育科学,2005,(02).

[3]佟月华.美国学校心理辅导模式的新发展[J].济南大学学报,2004,(06).

[4]李国强.大学生心理健康教育中家校合作的理念与策略[J].学校党建与思想教育,2009,(12).

篇11

认真贯彻“以人为本、预防为主”的方针，坚持以科学发展观为指导，深入实施“相约健康行”行动，逐步推进健康策略，采取有效干预措施，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，预防和减少各类疾病的发生，不断提高居民健康水平和生活质量，为加快建设和谐幸福提供健康服务支撑。

二、工作目标

以社区、中小学、医院、企事业单位等场所为重点，以树立经营健康理念、养成30种健康行为、掌握10项基本卫生技能为具体目标（见附件1），以“三个一”健康知识传播活动为载体，深入开展健康教育与健康促进活动，到2012年底，群众健康知识知晓率、健康行为形成率分别达到80%、70%以上。

三、工作任务

（一）办好一个健康教育大讲堂活动。由各社区负责，针对辖区居民关心的卫生健康热点问题，结合各种卫生日和健康教育主题月活动，每月举办一场健康教育大讲堂活动，定期开展健康教育进社区（家庭）、进学校等巡讲活动，重点普及30种健康行为、10项基本卫生技能，居民群众健康知识知晓率、健康行为形成率分别达到75%、65%以上。

（二）设立一个健康教育咨询点。由各社区负责，联合医疗机构、社区卫生服务机构设立一个健康教育咨询点，为群众提供健康咨询、行为干预等多种形式的健康教育服务；在各社区设置固定规范的健康教育宣传栏，宣传健康教育知识和理念，定期更换宣传内容；发动辖区单位特别是窗口单位利用宣传橱窗、电子屏幕等载体，经常性向群众宣传卫生科普知识。

（三）培养一小时锻炼习惯。由各社区负责，在辖区企事业单位实施健康促进策略，广泛开展“每天锻炼1小时”、“走楼梯、健身心”、“20分钟急步行”等健康促进活动，举办健康保健知识和基本卫生技能普及讲座，干部职工健康知识知晓率、健康行为形成率分别达到80%、70%以上。

四、保障措施

（一）加强领导。各社区要成立“相约健康行”行动领导机构，制定工作方案，安排专项经费，强化推进措施，靠实工作责任，确保圆满完成各项任务。

篇12

脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。脑出血和蛛网膜下腔出现均属于出现性脑卒中，脑梗塞属缺血性脑卒中。目前，脑卒中是全世界人口三大死亡疾病之一，成为人类第二大致死原因和首要致残原因。我国现有脑卒中者700万人，每年脑卒中死亡人数达160万人，75%以上留有不同程度的残疾，严重影响了患者的生活质量，并给家庭和社会造成巨大负担。随着医疗技术的发展，一些有效的治疗方法在一定程度上降低了脑卒中的病死率和致残率，但并不能减少脑卒中的发生率。据国内外研究证明，70%以上的脑卒中是首发事件，是一种可以预防的疾病，而社区一级预防是基础，最值得关注。脑卒中社区一级预防是指通过早期改变人群不良的生活方式，促使人们积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发病或推迟发病的目的。

1 干预主体及对象

1.1 社区医务人员是脑卒中一级预防的主力军 在脑卒中的防控工作中，社区全科医生的作用非常重要。社区医生和辖区内居民关系密切，能及时掌握社区居民的疾病动向，社区医务人员是脑卒中一级预防的主力军。据统计，社区一级预防有效控制危险因素，减少脑卒中患病概率可高达80%。

1.2 脑卒中社区一级预防的干预对象 国内外一级预防的干预对象一般筛选35岁或40岁以上人群，重点是老年人群。由于脑卒中发病年轻化趋势，国内一般筛选35岁以上人群作为干预对象。干预对象的确定通常筛选暴露于某一种或多种危险因素者，如高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤、肥胖及不良的生活方式（抽烟、酗酒、高盐饮食）等。高血压是引起脑卒中发病的重要独立危险因素，糖尿病对于脑卒中发病的相对危险仅次于高血压，通常我们将高血压患者和糖尿病患者作为重点干预对象。

2 干预方法

2.1 一级预防干预策略 一级预防干预的实施关键是在于预防策略和长期有效执行。干预模式一般有两种，一种是筛选高危人群进行特殊干预，另一种是针对全社区人群进行干预。即在全人群中，对于无危险因素暴露的个体，进行一般健康教育；对于“易患个体”，在健康教育的基础上积极治疗和控制脑卒中的可控危险因素；对于“高危个体”，在一般预防措施的基础上，进行强化干预。通过采用全人群策略和高危人群策略相结合的综合干预模式，有效降低脑卒中发病风险。

2.2 一级预防干预的主要措施是健康教育 健康教育是脑卒中社区一级预防的重要组成部分，通过社区动员和健康教育使人群获得脑卒中预防知识，了解脑卒中的危险因素、危害以及如何预防。健康教育的实施可采用多种形式，如在社区定期举行健康教育讲座，发放健康教育处方、居民健康知识宣传小册子、疾病防治知识手册等；设立家庭病床等。

2.3 向患者或家属讲述有关的医学知识，指出脑卒中的发病时间特点及其机理。在疾病高发季节及时间段注意检测血压、血脂，必要时监测生命体征。出血性脑卒中冬季发病率高，缺血性脑卒中夏季发病率高。冬季，由于寒冷刺激，交感神经兴奋性增高——血管收缩——小动脉持续痉挛——血压升高。特别是当冷空气侵袭，气温急骤下降，超越了人体的适应能力时最易诱发出血性脑卒中。夏季，天气炎热，气温升高，出汗多，血液浓缩，黏稠度增加，毛细血管的舒缩功能障碍，则易诱发缺血性脑卒中。0：00～6：00，人们一般处于睡眠状态，迷走神经兴奋，血流缓慢，血细胞易聚集形成血栓，血栓阻塞血管，致血流不畅，易诱发缺血性脑卒中；6：00～12：00出血性脑卒中发病率高，可能与24小时血压峰值为于10：00有关，也可能与这一时间段为一日活动开始，节奏快，变化多，上午交感神经兴奋性增高有关。

2.4 借助医疗手段进行防治：在疾病高发季节或自己感觉有发病先兆时均应及时到医院就诊，最好住院系统治疗1～2 个疗程。向患者及家属讲解药物的作用与副作用，强调高血压患者一定要坚持服药，不能擅自停药、换药和改变剂量，早晨用药一定要准确及时，睡前两小时内不宜服降压药。

2.5 脑卒中一级干预的重点环节是针对可改变的危险因素进行积极防治的健康促进活动 脑卒中是多种危险因素长期、综合作用的结果，其中高血压、主动或被动吸烟、糖尿病、肥胖等为可改变的危险因素，筛选出并改变单个或多个可控危险因素，是一级预防健康促进活动的重要组成部分。提高高血压检出率，做好高血压病管理和治疗，是脑卒中一级预防健康促进的首要环节。社区干预策略的实施，在提高高血压的控制率和治疗率的提升，有效地降低脑卒中的发病率。

3 脑卒中社区一级预防的干预内容

3.1 积极防治相关疾病 通过健康教育，使人们认识到高血压、糖尿病、高血脂等疾病为脑卒中的可控危险因素，并意识到危险因素长期存在的危害性。提倡改变生活方式：适度的体育锻炼、减轻体重、限制食盐摄入、戒烟、健康饮酒等。如果生活习惯改变3个月后，血压仍超过140/90mmhg或初测血压超过180/100mmhg，应给予抗高血压药物治疗，并坚持遵医嘱用药。

3.2 合理饮食 饮食结构不合理，尤其是高脂肪、高胆固醇、高热量饮食导致血脂血压危险水平升高，是近年来脑卒中发病率显著上升的主要原因，故应控制每日饮食总热量，给予低钠、低脂、低胆固醇饮食，尤其要控制不饱和脂肪酸的摄入。WHO专家委员会推荐采用预防性食谱防治脑卒中，基本原则为：避免体质量过重；控制糖、脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇、盐的摄入量；以素食为主，多食豆类及豆制品；少量多餐，以易于消化和清淡的食物为主，且以早、中餐为主，避免晚餐过饱；适量饮用茶水。尤其有脑卒中家族史的高危人群，做到合理膳食结构，营养素摄入种类齐全、数量充足、比例适当，饮水适当，防止病从口入，减少诱发脑卒中的危险因素。

3.3 倡导健康的生活方式 改变生活方式在脑卒中一级预防中起着非常重要的作用。健康的生活方式包括：（1）控制体质量。减轻体重能间接通过降低血压、控制高胆固醇血症和控制血糖来降低脑卒中风险。（2）戒烟。要尽量避免吸烟和吸入二手烟。（3）限制饮酒。研究表明大量（每天>40ML）饮酒可增加脑卒中发生风险，倡导限制饮酒量。（4）坚持体育锻炼。规律的体育锻炼可以预防脑卒中，主要是因为它能控制已知的危险因素，如高血压、糖尿病和肥胖。根据年龄及身体状况选择步行、慢跑、骑车、游泳、太极拳等有氧运动，每天进行30分钟中等强度的锻炼，对于脑卒中有很好的预防作用。避免精神紧张和情绪激动，保持平和心态，节制喜怒哀乐和避免过度劳累、饱餐、用力排便等引发脑卒中的常见诱因。

据有关研究发现不同性别脑卒中患者危险因素的构成不同，男性患者中吸烟和酗酒的比例高，女性患者则肥胖和血脂异常的比例高。提示在进行一级预防教育时，对男性要重点强调戒烟限酒，戒除不良嗜好；对女性应重点强调控制饮食和体质量，纠正血脂异常。

4 脑卒中社区一级预防的干预效果

我国开展的社区人群心脑血管病干预研究，在提高社区人群的心脑血管病健康知识、态度和行为水平，促进高血压的检出、管理和控制及减低脑卒中危险因素的水平方面取得明显效果。“中国七城市脑卒中干预实验研究”经过3.5年干预，干预社区脑卒中发病率减少63.9%，病死率减少53.0%。可见，脑卒中社区一级预防干预，可降低人群心血管病的危险因素，降低人群脑卒中发病率、病死率和致残率。

5 小结

随着人们对人类健康与社会发展的双向作用认识的不断深化，对脑卒中发病的危险因素在一定程度上已经引起人们的重视。社区卫生服务在脑卒中一级预防中注重多个危险因素的干预，通过健康教育，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式。根据不同人群需要，采用不同干预方式，如首诊负责制等，有针对性地制定干预重点，并结合患者自我管理模式，更好地控制危险因素，从而减少脑卒中的发生。

参 考 文 献

[1]王文.中国降压治疗预防脑卒中研究[J].医学研究杂志，2007，36(3):8-9.

[2]廖洪波.社区开展脑卒中临床预防的策略[J].中国康复，2006，21(2):133.

[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社，2007:14-15.

[4]李亚珍，李晶.社区预防脑卒中的健康教育[J].中国实用医药，2008，28(3):178-179.