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1、企业详细名称:地址:电话:2、经济类型:国民经济行业:隶属关系:直接主管部门:3、事故发生时间:年月日班时分4、事故地点:5、事故类别:6、事故原因:其中直接原因:7、事故严重级别:8、伤亡人员情况:姓名性别年龄用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日伤亡者死亡原因9、本次事故损失工作日总数:10、本次事故经济损失(元);其中直接经济损失(元);11、事故详细经过;12、事故原因分析;13、预防事故重复发生的措施;14、事故责任分析和责任者处理意见;15、附件(事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料)负责人:16、参加调查人员;制表人:填表日期:年月日[1]
在百度搜索:企业职工伤亡事故调查报告书
1 案例介绍
[例1] 2012年12月13日9时10分,1名41岁男性喷漆工被公司安排进入箱体内进行焊缝补漆,这名工人穿喷漆防护服,佩戴过滤式防毒口罩。该箱体空间为10 m×0.8 m×1.5 m,只有1个容1人进出的孔,无送排风装置。当天调制油漆物料用量为20 L油漆、4 L固化剂和16 L稀释剂。厂方提供的MSDS显示,油漆中含有二甲苯、三乙烯基四胺、三乙烯基三胺(含量不详);固化剂中含异丁醇20.0%~25.0%、乙苯15.0%~20.0%、甲苯12.5%~15.0%等;稀释剂为甲苯、二甲苯、酮类和醇类的混合物(含量不详)。上午劳动者工作到11时30分,12时10分左右该工人换好滤毒盒进入箱体继续补漆,13时30分左右,出现头晕、目眩、胸闷、恶心等症状,出箱体休息约1 h,进入箱体继续工作,15时15分左右感上述症状加重,神志模糊,被人救出,并立即送往医院救治。入院查体:神志清,双瞳孔直径3 mm,口唇不绀,两肺呼吸音低,心率71 次/min,腹软,无压痛,血压116/82 mmHg;血常规:WBC 10.4×109/L、N 84.9%、Hb 157 g/L、PLT 209×109/L 。血气分析:pH 7.38(正常值7.35~7.45)、PaCO2 49 mmHg(正常值35~45 mmHg)、PaO2 56 mmHg(正常值80~100 mmHg)、SaO2 87.0%(正常值95.0%~98.0%)。肝肾功能、血糖、电解质均基本正常。心电图示窦性心律。头颅、胸部CT平扫均未见明显异常。临床诊断急性有毒气体中毒。经吸氧、支持和对症治疗,1周后出院。某职业病诊断机构依据该劳动者有明确的短时间内较大量甲苯、二甲苯职业接触史,临床表现为头晕、目眩、胸闷、恶心、头痛及意识模糊,对照《职业性急性甲苯中毒诊断标准》(GBZ16—2002)诊断为职业性急性轻度甲苯中毒。
[例2] 2012年2月4日下午5时,某公司员工丁某(男,37岁)等3人被安排在公司一车间内,对一直径约10 m不锈钢球形容器内部表面氧化层进行处理,筒体外留1人对容器进行转动,该容器无送排风装置。作业时劳动者将80 L“不锈钢去斑王”一次性倒出,然后用塑料扫帚快速均匀地涂在筒体内表面上,使之与筒体表面氧化层发生反应,从而达到表面处理目的。“不锈钢去斑王”的主要成分为氢氟酸12.0%、硝酸10.0%、酸雾抑制剂2.0%、无机聚合树脂50.0%。进入筒体前佩戴个人防护用品有安全帽、防护眼镜、过滤式防毒口罩、雨衣、雨靴、橡胶防护手套等。丁某进筒体大约10 min左右,感到身体不适,咽痛、呛咳、胸闷、呼吸困难,因筒体在转动,可供人员进出的孔洞位置较高,无法立刻从筒体出去,在现场人员的帮助下,当孔洞转到人员可进出位置时,该劳动者爬出筒体,在筒内停留时间约20 min。出筒后回宿舍休息,因症状无缓解,并咳粉红色泡沫痰,22时30分被送医院救治。入院查体:神志清楚,精神尚可,口唇及甲床明显紫绀,心率104次/min,血压110/74 mmHg,两肺中下肺野满布湿性罗音,呼吸加快为27~30次/min;腹软,无明显压痛、反跳痛,双下肢无水肿。血常规:WBC 23.1×109/L、N 89.6%、RBC 5.12×1012/L、 Hb 154 g/L、PLT 278×109/L。血气分析:pH 7.3、PaCO2 48.3 mmHg、PaO2 75.4 mmHg、SaO2 91.0%。CT扫描示两肺弥漫性渗出性病变,考虑肺水肿或肺泡出血。心电图示窦性心动过速,ST-T改变。临床诊断急性有毒气体中毒、化学性肺炎、急性肺损伤。经吸氧、激素、利尿及抗感染抑制炎症等对症支持治疗,13 d后出院。职业病诊断机构依据该劳动者有明确的短时间较大剂量酸类化学物(氢氟酸、硝酸)职业接触史;出现明显的呼吸系统临床表现如咽痛、呛咳、胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、紫绀、两肺中下野满布湿性罗音;CT扫描示两肺弥漫性渗出性病变,肺水肿或肺泡出血,对照《职业性急性化学物中毒呼吸系统疾病诊断标准》(GBZ73—2009)、《职业性急性化学物中毒诊断(总则)》(GBZ71—2002),诊断为职业性急性重度中毒性呼吸系统疾病;职业性急性重度氢氟酸、硝酸中毒。
2 讨论
上述案例发生的原因主要是:① 生产工艺落后,上述2案例均为最原始的手工操作方法。② 作业时大量有毒物质挥发,自然通风不良,无强制性送排风设施。③ 职业卫生知识培训不到位,劳动者作业时不严格遵守操作规程。案例2中丁某作业期间因感觉胸闷、呼吸不畅曾拉开防毒口罩,导致短时间内吸入大量有毒物质。④ 呼吸防护用品不能满足防护要求。案例1劳动者中午更换了滤毒盒,仍然出现中毒症状。⑤ 作业场所未配备有毒气体报警仪。
密闭空间急性中毒事故的频发,严重影响着劳动者的身体健康、生命安全和社会和谐稳定,已引起监管部门的重视。2007年卫生部出台了《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ/T205—2007),2012年国家安监总局在全国集中开展了工贸企业有限空间作业专项治理,但急性职业中毒事件仍时有发生。为防止此类事件再次发生,建议:① 密闭空间操作尽可能机械化、自动化,从源头上防止此类事件的发生。② 用人单位应严格执行GBZ/T205—2007的要求,作业过程中应持续保持强制性通风,保证能稀释作业过程中释放出的有害物质,并满足呼吸需要。劳动者作业时佩戴有针对性的有毒气体报警仪。③ 劳动者要加强职业卫生知识培训,内容应包括作业场所可能存在的职业危害因素及对人体健康的影响、个人防护用品的正确使用与维护等。④ 合理选择、配备和正确使用个体防护装备,作业人员应按照《呼吸防护用品的选择、使用与维护》(GB/T18664—2002)标准的要求选择和佩戴呼吸防护用品。选择过滤式防毒面具的前提是,保证所选择的防毒面具能够过滤空间内所有能给作业者产生危险的有毒物质及空间内含氧量合格,否则就应该选用自给式空气呼吸器或长管面具[3]。⑤ 发生中毒事故,用人单位应及时向安监部门报告,以便查找准确的事故原因。上述2案例均未上报,诊断时缺乏现场检测资料,案例1劳动者可能还有其他毒物的混合中毒。
3 参考文献
古楼乡位于浦城县西部,位于东经118°28′—118°36′,北纬27°56′—28°05′,西邻武夷山市,北接江西省广丰县,东西宽16公里,南北长24公里,面积208.38平方公里,共辖12个行政村,总人口11212人。乡镇中心所在为古楼村,距县城55公里。古楼乡属中亚热带季风湿润气候区,温暖湿润,气候宜人,年均气温17.4℃。最近十年,年降雨量1776.4毫米。古楼乡林木资源丰富,植被类型为亚热带绿阔叶林区,植被资源丰富,森林覆盖率为98.8%。
毛竹是古楼乡一项最重要的资源,素有“竹山林海”之美誉,林地总面积27.6万亩,其中毛竹林面积9.9万亩,位居全县第一,占古楼乡林地总面积的35%,人均拥有毛竹山8.25亩,年可供商品竹110—150万根,竹业已成为全乡农村经济发展的主导产业,
在古楼的历史上,毛竹就是该乡主要副业。据县志记载,古楼乡的林副产品远近闻名的就有乌桕,松脂、竹笋,笋干,生漆等,其中白笋干深得客商的喜爱,竹凉席,竹农用工具,手工产品远销省内外。古楼乡洋溪村至今还保存一家在元代已相当发达的竹帘皮生产,这个产品是用细细的竹丝经过复杂的工艺制作而成,是传统的造纸生产必备的工具,也是传统造纸业的核心技术之一。解放后,毛竹的现代产业从无到有地发展起来,兴办的各类社办企业几乎都是竹木加工厂,生产的产品有农具,生活用具,远销省内外,其产品得到消费者普遍欢迎。改革开放后,古楼乡的竹业得到极大的发展,特别是以毛竹为原料的竹加工企业蓬勃发展,基本上形成古楼村、石村、坑口三个村为主的三大毛竹企业基地,其产品有竹帘席,竹筷子,竹麻将,竹椅子,竹地板等,远销国内外。
一、竹产业发展对生态经济建设的作用
进入21世纪,古楼乡的毛竹产业得到迅速发展,已经呈现出一定的规模。并且与生态环境的建设连在一起,显示出生态效益。
(一)竹林面积迅速扩展为生态经济发展奠定了基础
古楼乡竹林面积和蓄积量均为全县首位,这与全乡人们大力培育有关。2011年全乡竹业总产值就达到9850万元;全年产商品竹220万根,亩产竹量平均达180根以上;平均亩产冬春笋200多斤,竹山亩产值达到1000元,竹山人均收入占乡人均收入的70%,竹山经营实现人均增收1000多元,占乡人均收入增长值的65.2%。竹业成为古楼乡人民的主业,即保护了资源又促进了经济的发展。(见图)(二)经营管理水平的改善为生态经济发展注入活力
自森林资源实行责任制以来,竹林资源的发展,受到了政府和种植户的重视。2005年以来,该乡建立了毛竹丰产高效滴灌示范基地1250亩,科特派示范片3片,科技示范户10户,毛竹科技示范基地3000亩,建设竹山滴灌水池17个,蓄水量237立方米,铺设了滴灌管网,已通过南平市林业局的验收。近几年实施的测土配方施肥不仅深受竹农的欢迎,而且科技人员的定向指导有效改变毛竹大、小年的现象,使竹业开始显示生态效益。
(三)竹林种植结构的优化为生态经济的发展提供了条件
目前该乡已普遍改变了过去大量本地竹的现象,在市场需求及经济效益的推动下,各村在大力开发本地优势竹种的同时,也积极与其他县市进行联系,引进优良竹种。在品种选择上,不仅仅依赖于毛竹,也在积极开发龙竹、麻竹、苦竹等经济效益较好的竹种,逐步走向竹子用材林和笋竹两用林并举的发展道路,这样,使竹种结构得到初步改善。再者,科技养竹、护竹、基地建设已取得了重要的进展,2007年冬至2010年春全乡共留养新竹195万株,占任务数100万株的195%,竹林分布结构日益科学化,为生态经济的形成提供了基础条件。
(四)企业发展规模的优化为生态经济发展提供了后劲
古楼乡竹加工企业数量和规模不断扩大,并且从最初的基本运用手工和半手工操作逐步向专业化、规模化方向转变。该乡借用、引用的新技术的开发进一步拓宽了竹加工利用的广度和深度,经过加工的竹资源已广泛应用到建筑、造纸、家具、化工等涉及生活的方方面面。虽然古楼乡的竹资源在各个行业的利用规模还较小,但随着科技进步和人们对竹资源认识的逐步加深,竹业会显示出较强的发展潜力。古楼乡现有竹业企业18家,呈现出三分天下有其二的产业局面,产值在千万元以上的龙头企业有两家,如浦城梦笔竹业有限公司,2010年企业总产值1500万元,共带动基地建设4000亩,农户160户,安置农村劳动力280人,产品有竹篮,竹玩具,竹家具等工艺品,产品销往香港、澳门等地。浦城县古楼竹制品有限公司是以生产竹筷,竹帘席为主要产品的毛竹加工企业,2011年总产值达1200万元,带动基地3000多亩,带动农户130户,安置农村劳动力230余人,极大地促进当地农户的收入水平。产值上百万的企业有鑫源竹器厂,宏恩竹制品有限公司等三家毛竹加工厂。基本形成以龙头企业为领头,以小型企业跟进的毛竹产业格局,带动了毛竹基地的发展和当地农民的致富,为生态经济的形成提供了强大的后劲。
(五)树立科技兴农观念,为生态经济发展提供动力
古楼乡还加大竹制品企业的员工进行培训,依托县劳动力转移培训中心,乡劳动保障所牵头,有计划、有目的对全乡的竹木企业的管理人员和员工进行培训,截止2011年底,共培训6期589人次,大大提高了竹业从业人员的素质。发放养竹,护竹、育竹方面的科技材料近2000余份,还多次聘请省农科院和农林大学的专家到该乡指导,讲座。同时,乡农科站定时派员蹲点竹林农户,进行技术指导和疑难解答。实践表明,毛竹产业的开发与发展与古楼乡的经济发展,生态环境的改善,农民收入的提高大体同步。也就是说,在农民收入大幅提升的同时,其环境也获得了“天然氧吧”的美誉。见下图:
二、以竹产业为基础的农村生态经济发展措施
(一)加强科技和基础设施建设
生态经济是科技的经济。竹产业的发展必须立足于竹产业的实际和产业发展的基础,大力推广科技。投入基础设施建设资金,完善和建设竹山道路。做好示范基地建设,将新技术在示范基地内率先进行推广和示范,例如,通过大龙坪竹业基地的建设,改善了生产环境和基础设施,使外地客商能够方便地到达毛竹产地,便利了竹产品的流通。
(二)完善的激励机制
实行以奖代补、重奖科技示范户和奖励积极参与技术推广的技术人员等手段,建立激励机制,在当地树立技术出效益、技术致富等新观念。三年来,用于奖励的资金10万元,极大地促进农民参与科技养竹的积极性。
(三)技术推广人员与农户良性互动
古楼乡构建了自下而上的推广新机制。采用多种方法和途径,积极与林农进行面对面的交流,并针对林农的困难和建议,专家和技术人员都予以必要的解答或协同有关部门解决。目前,已经有不少示范户和专业户与专家技术人员保持着密切的联系。甚至有的示范户还针对某一方面的具体做法能提出自己的见解和意见,与专家进行探讨。
(四)以人为本的技术推广机制
树立以人为本的思想,建立以竹农和经营者为主体,技术人员和农户共同参与的推广机制。针对包村干部和技术人员,主要采取技术研讨、技术培训的方式,传播治理和竹林经营新技术,促使乡干部和林业技术人员对竹材高效经营的技术有所了解,更好地指导农村工作;对于经营者,采用试验示范基地建设、技术座谈、现场指导和技术资料分发等形式,建立技术流动体系,传播经营新技术。通过多层次多角度的培训,以及示范户示范作用及农户间的人际传播,使竹林高效经营技术在全村的普及率达到90%。
(五)抓好市场建设和培育
古楼乡党委、政府认识到市场培育对竹产业发展的重要性,积极鼓励农户经营和外销鲜笋,抓好市场建设和市场信息完善,责成有关部门派出经济专业人员专门出外走市场,摸行情,为乡竹业协会提供市场信息,并带动了不少“经营专业户”参与其中。目前,古楼乡有外销经营户19户,市场经营户26户。
(六)完善的社会化服务体系
古楼乡对竹林产业发展实现第二产业、第三产联动,实现产、加、销一体化,并成立了古楼乡竹产业协会等社会化服务机构,为农户提供了产、供、销一条龙的服务,形成上联市场,下联农户的服务社团。以福建省竹笋无公害生产技术地方标准为依据,建立监督机制和体系,开展了以竹笋病虫害为重点的综合治理与调控服务。2011年以来为了有效控制竹林病虫危害,协会还委托专业技术机构进行了病虫害综合防治,实行有偿服务,起到防治效果好,单位成本低,快捷有效的效果,深受竹农和加工企业的欢迎。
三、存在的问题
重大生产安全隐患及事故举报的核查工作,按照分级、属地、谁监管、谁负责的原则组织实施。
1、各县(市、区)所属生产经营企业重大安全生产隐患和一般事故的举报或上级有关部门批办件,由各县(市、区)安监局负责调查核实,并按要求将调查核实情况在规定时限内报市安监局事故调查处。
2、市安监局直接监管和市负有安全生产监管职能部门直接监管的生产经营企业及经济开发区、马头工业城所属生产经营企业的重大生产安全隐患和事故的举报或上级有关部门批办件,由市安监局负有监管职责的相关业务处室负责调查核实,并按要求将调查核实情况在规定时限内向事故调查处反馈。
3、对各县(市、区)所属生产经营企业较大事故的举报或上级有关部门批办件,按照发生事故企业的类型,由市安监局相关业务处室牵头,事故调查处配合并邀请公安等有关部门参加,对举报事故进行调查核实。结果经主管副局长或局长批示后,按规定程序进行处置。
4、市安监局事故调查处负责重大生产安全隐患和事故举报的接报、登记、请示、督办、汇总和分析上报工作,在必要时可根据局长指示,对影响较大的重大生产安全隐患和事故举报,直接进行调查核实并按程序反馈。
5、事故调查处的工作流程为:接受举报(上级有关部门批示件)进行登记填写督办卡提出拟办意见请示主管副局长请示局长交相关县(市、区)安监局、市局有关处室或市有关部门落实对交办内容进行督办整理、汇总调查核实结果并提出建议向主管副局长报告向局长报告向市政府或省局反馈核实情况整理归档。对查实的瞒报生产安全事故向主管副局长报告向局长报告转入事故调查程序并按有关规定提高一个事故等级进行调查处理。
二、生产安全事故的调查处理与报告
1、各县(市、区)所属生产经营企业一般生产安全事故的调查处理,由各县(市、区)安监局牵头,按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求,组织有关部门开展调查,并将事故调查报告(含电子文本),按省安委办关于印发《生产安全事故调查处理意见备案程序规定》的通知(安办]23号)要求,报市安监局事故调查处审议通过后,相关县(市、区)人民政府再根据市安监局函复意见正式批复事故调查报告,并将批复后的事故调查处理意见一式五份报送市安监局事故调查处备案。
2、各县(市、区)所属生产经营企业发生的较大生产安全事故或影响较大的一般事故,由市安监局事故调查处牵头,根据发生事故企业的类型,由相关业务处室配合,按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求,根据需要组织公安、监察、工会等相关部门组成事故调查组开展调查。事故调查组组长单位为市安监局,组长由市安监局局长担任,副组长由市安监局主管事故调查处工作的副局长和有关县(市、区)副县级领导、市直有关部门负责人担任。
3、市安监局直接监管和市负有安全生产监管职能部门直接监管的生产经营企业及经济开发区、马头工业城所属生产经营企业的生产安全事故(一般事故及较大事故)的调查处理,由市安监局事故调查处牵头,根据发生事故的类型、大小,由相关业务处室配合,调查中充分尊重业务处室意见和建议,按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求,根据需要组织公安、监察、工会等相关部门组成事故调查组开展调查。通常情况下,一般事故的调查组组长由市安监局主管事故调查处工作的副局长担任;较大事故的调查组组长由市安监局局长担任,副组长由主管事故调查处工作的副局长和有关县(市、区)副县级领导、市直有关部门负责人担任。
4、市安监局事故调查处开展事故调查工作的具体流程:接受事故报案(或查实瞒报事故报告)登记报告主管副局长请示局长吸收有关单位人员成立事故调查组(较大事故须请示市政府主管副市长同意)对事故进行调查撰写事故调查报告(分析事故发生原因、责任、制定防范措施、提出对相关单位及责任人的处理建议)事故调查组讨论通过事故调查报告向主管副局长报告向局长报告报省局审议省局函复后报市政府批复报省局备案落实事故调查报告的防范措施和处理建议整理归档。
第二条铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞,或者铁路机车车辆发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的铁路交通事故(以下简称事故)的应急救援和调查处理,适用本条例。
第三条国务院铁路主管部门应当加强铁路运输安全监督管理,建立健全事故应急救援和调查处理的各项制度,按照国家规定的权限和程序,负责组织、指挥、协调事故的应急救援和调查处理工作。
第四条铁路管理机构应当加强日常的铁路运输安全监督检查,指导、督促铁路运输企业落实事故应急救援的各项规定,按照规定的权限和程序,组织、参与、协调本辖区内事故的应急救援和调查处理工作。
第五条国务院其他有关部门和有关地方人民政府应当按照各自的职责和分工,组织、参与事故的应急救援和调查处理工作。
第六条铁路运输企业和其他有关单位、个人应当遵守铁路运输安全管理的各项规定,防止和避免事故的发生。
事故发生后,铁路运输企业和其他有关单位应当及时、准确地报告事故情况,积极开展应急救援工作,减少人员伤亡和财产损失,尽快恢复铁路正常行车。
第七条任何单位和个人不得干扰、阻碍事故应急救援、铁路线路开通、列车运行和事故调查处理。
第二章事故等级
第八条根据事故造成的人员伤亡、直接经济损失、列车脱轨辆数、中断铁路行车时间等情形,事故等级分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。
第九条有下列情形之一的,为特别重大事故:
(一)造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的;
(二)繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48小时以上的;
(三)繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48小时以上的。
第十条有下列情形之一的,为重大事故:
(一)造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的;
(二)客运列车脱轨18辆以上的;
(三)货运列车脱轨60辆以上的;
(四)客运列车脱轨2辆以上18辆以下,并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上的;
(五)货运列车脱轨6辆以上60辆以下,并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上的。
第十一条有下列情形之一的,为较大事故:
(一)造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的;
(二)客运列车脱轨2辆以上18辆以下的;
(三)货运列车脱轨6辆以上60辆以下的;
(四)中断繁忙干线铁路行车6小时以上的;
(五)中断其他线路铁路行车10小时以上的。
第十二条造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的,为一般事故。
除前款规定外,国务院铁路主管部门可以对一般事故的其他情形作出补充规定。
第十三条本章所称的“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。
第三章事故报告
第十四条事故发生后,事故现场的铁路运输企业工作人员或者其他人员应当立即报告邻近铁路车站、列车调度员或者公安机关。有关单位和人员接到报告后,应当立即将事故情况报告事故发生地铁路管理机构。
第十五条铁路管理机构接到事故报告,应当尽快核实有关情况,并立即报告国务院铁路主管部门;对特别重大事故、重大事故,国务院铁路主管部门应当立即报告国务院并通报国家安全生产监督管理等有关部门。
发生特别重大事故、重大事故、较大事故或者有人员伤亡的一般事故,铁路管理机构还应当通报事故发生地县级以上地方人民政府及其安全生产监督管理部门。
第十六条事故报告应当包括下列内容:
(一)事故发生的时间、地点、区间(线名、公里、米)、事故相关单位和人员;
(二)发生事故的列车种类、车次、部位、计长、机车型号、牵引辆数、吨数;
(三)承运旅客人数或者货物品名、装载情况;
(四)人员伤亡情况,机车车辆、线路设施、道路车辆的损坏情况,对铁路行车的影响情况;
(五)事故原因的初步判断;
(六)事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(七)具体救援请求。
事故报告后出现新情况的,应当及时补报。
第十七条国务院铁路主管部门、铁路管理机构和铁路运输企业应当向社会公布事故报告值班电话,受理事故报告和举报。
第四章事故应急救援
第十八条事故发生后,列车司机或者运转车长应当立即停车,采取紧急处置措施;对无法处置的,应当立即报告邻近铁路车站、列车调度员进行处置。
为保障铁路旅客安全或者因特殊运输需要不宜停车的,可以不停车;但是,列车司机或者运转车长应当立即将事故情况报告邻近铁路车站、列车调度员,接到报告的邻近铁路车站、列车调度员应当立即进行处置。
第十九条事故造成中断铁路行车的,铁路运输企业应当立即组织抢修,尽快恢复铁路正常行车;必要时,铁路运输调度指挥部门应当调整运输径路,减少事故影响。
第二十条事故发生后,国务院铁路主管部门、铁路管理机构、事故发生地县级以上地方人民政府或者铁路运输企业应当根据事故等级启动相应的应急预案;必要时,成立现场应急救援机构。
第二十一条现场应急救援机构根据事故应急救援工作的实际需要,可以借用有关单位和个人的设施、设备和其他物资。借用单位使用完毕应当及时归还,并支付适当费用;造成损失的,应当赔偿。
有关单位和个人应当积极支持、配合救援工作。
第二十二条事故造成重大人员伤亡或者需要紧急转移、安置铁路旅客和沿线居民的,事故发生地县级以上地方人民政府应当及时组织开展救治和转移、安置工作。
第二十三条国务院铁路主管部门、铁路管理机构或者事故发生地县级以上地方人民政府根据事故救援的实际需要,可以请求当地驻军、武装警察部队参与事故救援。
第二十四条有关单位和个人应当妥善保护事故现场以及相关证据,并在事故调查组成立后将相关证据移交事故调查组。因事故救援、尽快恢复铁路正常行车需要改变事故现场的,应当做出标记、绘制现场示意图、制作现场视听资料,并做出书面记录。
任何单位和个人不得破坏事故现场,不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。
第二十五条事故中死亡人员的尸体经法定机构鉴定后,应当及时通知死者家属认领;无法查找死者家属的,按照国家有关规定处理。
第五章事故调查处理
第二十六条特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。
重大事故由国务院铁路主管部门组织事故调查组进行调查。
较大事故和一般事故由事故发生地铁路管理机构组织事故调查组进行调查;国务院铁路主管部门认为必要时,可以组织事故调查组对较大事故和一般事故进行调查。
根据事故的具体情况,事故调查组由有关人民政府、公安机关、安全生产监督管理部门、监察机关等单位派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组认为必要时,可以聘请有关专家参与事故调查。
第二十七条事故调查组应当按照国家有关规定开展事故调查,并在下列调查期限内向组织事故调查组的机关或者铁路管理机构提交事故调查报告:
(一)特别重大事故的调查期限为60日;
(二)重大事故的调查期限为30日;
(三)较大事故的调查期限为20日;
(四)一般事故的调查期限为10日。
事故调查期限自事故发生之日起计算。
第二十八条事故调查处理,需要委托有关机构进行技术鉴定或者对铁路设备、设施及其他财产损失状况以及中断铁路行车造成的直接经济损失进行评估的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的机构进行技术鉴定或者评估。技术鉴定或者评估所需时间不计入事故调查期限。
第二十九条事故调查报告形成后,报经组织事故调查组的机关或者铁路管理机构同意,事故调查组工作即告结束。组织事故调查组的机关或者铁路管理机构应当自事故调查组工作结束之日起15日内,根据事故调查报告,制作事故认定书。
事故认定书是事故赔偿、事故处理以及事故责任追究的依据。
第三十条事故责任单位和有关人员应当认真吸取事故教训,落实防范和整改措施,防止事故再次发生。
国务院铁路主管部门、铁路管理机构以及其他有关行政机关应当对事故责任单位和有关人员落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十一条事故的处理情况,除依法应当保密的外,应当由组织事故调查组的机关或者铁路管理机构向社会公布。
第六章事故赔偿
第三十二条事故造成人身伤亡的,铁路运输企业应当承担赔偿责任;但是人身伤亡是不可抗力或者受害人自身原因造成的,铁路运输企业不承担赔偿责任。
违章通过平交道口或者人行过道,或者在铁路线路上行走、坐卧造成的人身伤亡,属于受害人自身的原因造成的人身伤亡。
第三十三条事故造成铁路旅客人身伤亡和自带行李损失的,铁路运输企业对每名铁路旅客人身伤亡的赔偿责任限额为人民币15万元,对每名铁路旅客自带行李损失的赔偿责任限额为人民币2000元。
铁路运输企业与铁路旅客可以书面约定高于前款规定的赔偿责任限额。
第三十四条事故造成铁路运输企业承运的货物、包裹、行李损失的,铁路运输企业应当依照《中华人民共和国铁路法》的规定承担赔偿责任。
第三十五条除本条例第三十三条、第三十四条的规定外,事故造成其他人身伤亡或者财产损失的,依照国家有关法律、行政法规的规定赔偿。
第三十六条事故当事人对事故损害赔偿有争议的,可以通过协商解决,或者请求组织事故调查组的机关或者铁路管理机构组织调解,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
第七章法律责任
第三十七条铁路运输企业及其职工违反法律、行政法规的规定,造成事故的,由国务院铁路主管部门或者铁路管理机构依法追究行政责任。
第三十八条违反本条例的规定,铁路运输企业及其职工不立即组织救援,或者迟报、漏报、瞒报、谎报事故的,对单位,由国务院铁路主管部门或者铁路管理机构处10万元以上50万元以下的罚款;对个人,由国务院铁路主管部门或者铁路管理机构处4000元以上2万元以下的罚款;属于国家工作人员的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十九条违反本条例的规定,国务院铁路主管部门、铁路管理机构以及其他行政机关未立即启动应急预案,或者迟报、漏报、瞒报、谎报事故的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第501号
《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》已经2007年6月27日国务院第182次常务会议通过,现予公布,自2007年9月1日起施行。
总理
二七年七月十一日
铁路交通事故应急救援和调查处理条例
第一章总则
第一条为了加强铁路交通事故的应急救援工作,规范铁路交通事故调查处理,减少人员伤亡和财产损失,保障铁路运输安全和畅通,根据《中华人民共和国铁路法》和其他有关法律的规定,制定本条例。
第二条铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞,或者铁路机车车辆发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的铁路交通事故(以下简称事故)的应急救援和调查处理,适用本条例。
第三条国务院铁路主管部门应当加强铁路运输安全监督管理,建立健全事故应急救援和调查处理的各项制度,按照国家规定的权限和程序,负责组织、指挥、协调事故的应急救援和调查处理工作。
第四条铁路管理机构应当加强日常的铁路运输安全监督检查,指导、督促铁路运输企业落实事故应急救援的各项规定,按照规定的权限和程序,组织、参与、协调本辖区内事故的应急救援和调查处理工作。
第五条国务院其他有关部门和有关地方人民政府应当按照各自的职责和分工,组织、参与事故的应急救援和调查处理工作。
第六条铁路运输企业和其他有关单位、个人应当遵守铁路运输安全管理的各项规定,防止和避免事故的发生。
事故发生后,铁路运输企业和其他有关单位应当及时、准确地报告事故情况,积极开展应急救援工作,减少人员伤亡和财产损失,尽快恢复铁路正常行车。
第七条任何单位和个人不得干扰、阻碍事故应急救援、铁路线路开通、列车运行和事故调查处理。
第二章事故等级
第八条根据事故造成的人员伤亡、直接经济损失、列车脱轨辆数、中断铁路行车时间等情形,事故等级分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。
第九条有下列情形之一的,为特别重大事故:
(一)造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的;
(二)繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48小时以上的;
(三)繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48小时以上的。
第十条有下列情形之一的,为重大事故:
(一)造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的;
(二)客运列车脱轨18辆以上的;
(三)货运列车脱轨60辆以上的;
(四)客运列车脱轨2辆以上18辆以下,并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上的;
(五)货运列车脱轨6辆以上60辆以下,并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上的。
第十一条有下列情形之一的,为较大事故:
(一)造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的;
(二)客运列车脱轨2辆以上18辆以下的;
(三)货运列车脱轨6辆以上60辆以下的;
(四)中断繁忙干线铁路行车6小时以上的;
(五)中断其他线路铁路行车10小时以上的。
第十二条造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的,为一般事故。
除前款规定外,国务院铁路主管部门可以对一般事故的其他情形作出补充规定。
第十三条本章所称的“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。
第三章事故报告
第十四条事故发生后,事故现场的铁路运输企业工作人员或者其他人员应当立即报告邻近铁路车站、列车调度员或者公安机关。有关单位和人员接到报告后,应当立即将事故情况报告事故发生地铁路管理机构。
第十五条铁路管理机构接到事故报告,应当尽快核实有关情况,并立即报告国务院铁路主管部门;对特别重大事故、重大事故,国务院铁路主管部门应当立即报告国务院并通报国家安全生产监督管理等有关部门。
发生特别重大事故、重大事故、较大事故或者有人员伤亡的一般事故,铁路管理机构还应当通报事故发生地县级以上地方人民政府及其安全生产监督管理部门。
第十六条事故报告应当包括下列内容:
(一)事故发生的时间、地点、区间(线名、公里、米)、事故相关单位和人员;
(二)发生事故的列车种类、车次、部位、计长、机车型号、牵引辆数、吨数;
(三)承运旅客人数或者货物品名、装载情况;
(四)人员伤亡情况,机车车辆、线路设施、道路车辆的损坏情况,对铁路行车的影响情况;
(五)事故原因的初步判断;
(六)事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(七)具体救援请求。
事故报告后出现新情况的,应当及时补报。
第十七条国务院铁路主管部门、铁路管理机构和铁路运输企业应当向社会公布事故报告值班电话,受理事故报告和举报。
第四章事故应急救援
第十八条事故发生后,列车司机或者运转车长应当立即停车,采取紧急处置措施;对无法处置的,应当立即报告邻近铁路车站、列车调度员进行处置。
为保障铁路旅客安全或者因特殊运输需要不宜停车的,可以不停车;但是,列车司机或者运转车长应当立即将事故情况报告邻近铁路车站、列车调度员,接到报告的邻近铁路车站、列车调度员应当立即进行处置。
第十九条事故造成中断铁路行车的,铁路运输企业应当立即组织抢修,尽快恢复铁路正常行车;必要时,铁路运输调度指挥部门应当调整运输径路,减少事故影响。
第二十条事故发生后,国务院铁路主管部门、铁路管理机构、事故发生地县级以上地方人民政府或者铁路运输企业应当根据事故等级启动相应的应急预案;必要时,成立现场应急救援机构。
第二十一条现场应急救援机构根据事故应急救援工作的实际需要,可以借用有关单位和个人的设施、设备和其他物资。借用单位使用完毕应当及时归还,并支付适当费用;造成损失的,应当赔偿。
有关单位和个人应当积极支持、配合救援工作。
第二十二条事故造成重大人员伤亡或者需要紧急转移、安置铁路旅客和沿线居民的,事故发生地县级以上地方人民政府应当及时组织开展救治和转移、安置工作。
第二十三条国务院铁路主管部门、铁路管理机构或者事故发生地县级以上地方人民政府根据事故救援的实际需要,可以请求当地驻军、武装警察部队参与事故救援。
第二十四条有关单位和个人应当妥善保护事故现场以及相关证据,并在事故调查组成立后将相关证据移交事故调查组。因事故救援、尽快恢复铁路正常行车需要改变事故现场的,应当做出标记、绘制现场示意图、制作现场视听资料,并做出书面记录。
任何单位和个人不得破坏事故现场,不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。
第二十五条事故中死亡人员的尸体经法定机构鉴定后,应当及时通知死者家属认领;无法查找死者家属的,按照国家有关规定处理。
第五章事故调查处理
第二十六条特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。
重大事故由国务院铁路主管部门组织事故调查组进行调查。
较大事故和一般事故由事故发生地铁路管理机构组织事故调查组进行调查;国务院铁路主管部门认为必要时,可以组织事故调查组对较大事故和一般事故进行调查。
根据事故的具体情况,事故调查组由有关人民政府、公安机关、安全生产监督管理部门、监察机关等单位派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组认为必要时,可以聘请有关专家参与事故调查。
第二十七条事故调查组应当按照国家有关规定开展事故调查,并在下列调查期限内向组织事故调查组的机关或者铁路管理机构提交事故调查报告:
(一)特别重大事故的调查期限为60日;
(二)重大事故的调查期限为30日;
(三)较大事故的调查期限为20日;
(四)一般事故的调查期限为10日。
事故调查期限自事故发生之日起计算。
第二十八条事故调查处理,需要委托有关机构进行技术鉴定或者对铁路设备、设施及其他财产损失状况以及中断铁路行车造成的直接经济损失进行评估的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的机构进行技术鉴定或者评估。技术鉴定或者评估所需时间不计入事故调查期限。
第二十九条事故调查报告形成后,报经组织事故调查组的机关或者铁路管理机构同意,事故调查组工作即告结束。组织事故调查组的机关或者铁路管理机构应当自事故调查组工作结束之日起15日内,根据事故调查报告,制作事故认定书。
事故认定书是事故赔偿、事故处理以及事故责任追究的依据。
第三十条事故责任单位和有关人员应当认真吸取事故教训,落实防范和整改措施,防止事故再次发生。
国务院铁路主管部门、铁路管理机构以及其他有关行政机关应当对事故责任单位和有关人员落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十一条事故的处理情况,除依法应当保密的外,应当由组织事故调查组的机关或者铁路管理机构向社会公布。
第六章事故赔偿
第三十二条事故造成人身伤亡的,铁路运输企业应当承担赔偿责任;但是人身伤亡是不可抗力或者受害人自身原因造成的,铁路运输企业不承担赔偿责任。
违章通过平交道口或者人行过道,或者在铁路线路上行走、坐卧造成的人身伤亡,属于受害人自身的原因造成的人身伤亡。
第三十三条事故造成铁路旅客人身伤亡和自带行李损失的,铁路运输企业对每名铁路旅客人身伤亡的赔偿责任限额为人民币15万元,对每名铁路旅客自带行李损失的赔偿责任限额为人民币2000元。
铁路运输企业与铁路旅客可以书面约定高于前款规定的赔偿责任限额。
第三十四条事故造成铁路运输企业承运的货物、包裹、行李损失的,铁路运输企业应当依照《中华人民共和国铁路法》的规定承担赔偿责任。
第三十五条除本条例第三十三条、第三十四条的规定外,事故造成其他人身伤亡或者财产损失的,依照国家有关法律、行政法规的规定赔偿。
第三十六条事故当事人对事故损害赔偿有争议的,可以通过协商解决,或者请求组织事故调查组的机关或者铁路管理机构组织调解,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
第七章法律责任
第三十七条铁路运输企业及其职工违反法律、行政法规的规定,造成事故的,由国务院铁路主管部门或者铁路管理机构依法追究行政责任。
第三十八条违反本条例的规定,铁路运输企业及其职工不立即组织救援,或者迟报、漏报、瞒报、谎报事故的,对单位,由国务院铁路主管部门或者铁路管理机构处10万元以上50万元以下的罚款;对个人,由国务院铁路主管部门或者铁路管理机构处4000元以上2万元以下的罚款;属于国家工作人员的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十九条违反本条例的规定,国务院铁路主管部门、铁路管理机构以及其他行政机关未立即启动应急预案,或者迟报、漏报、瞒报、谎报事故的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)重大危险源的概念
重大危险源是长期地或者临时地生产、加工、搬运、使用或者储存危险物质,且危险物质的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所设施)。
对于井工开采的煤矿来讲,属于下列情况之一的为存在重大危险源的矿井;
1、高瓦斯矿井。
2、煤与瓦斯突出矿井。
3、有煤尘爆炸危险的矿井。
4、水文地质条件复杂的,有承压水或古空区积水危害的矿井。
5、煤层自然发火期
6、煤层冲击倾向为中等以上的矿井。
(二)重大危险源的分类
重大危险源可分为生产场所的重大危险源和储存区的重大危险源两大类。
1、根据物质的不同特性、生产场所的重大危险源按爆炸性物质、易燃物质、活性化学物质混入有毒物质等四类物质的品名及其临界量加以确定。
2、储存区的重大危险源的确定方法与生产场所的重大危险源的确定方法基本相同,只是因为工艺条件较为稳定,临界量数值较大。
二、重大危险源的控制
(一)政府部门对于重大危险源的宏观控制
重大危险源控制的目的,不仅是预防煤矿井下重大事故发生,而且要做到煤矿井下一旦发生事故,能将事故危害限制到最低程度。对重大危险源的控制可以从以下几方面着手:
1、应对存在重大危险源的煤矿进行普查、分级,并在制定有重大危险源监察管理法规的基础上,明确存在重大危险源的煤矿,要对于危险源的管理责任、管理要求(包括组织制度、报告制度、监控管理制度及措施、隐患整改方案、应急措施等),促使煤矿建立重大危险源的控制机制,确保煤矿安全生产。
2、依据有关法规对存在有重大危险源煤矿实施分级管理,针对不同级别确定规范的现场监督方法,督促煤矿执行有关法规,建立监控机制,并督促隐患整改。
3、建立健全新建、改建煤矿重大危险源申报、分级制度,使重大危险源等管理规范化、制度化,同时对煤矿企业提供监控的管理及技术指导。
(二)煤矿企业对重大危险源的控制
煤矿企业应对重大危险源建立实时监控预警系统。该系统是应用系统论、控制论、信息论的原理和方法,结合自动监测与传感器等技术,计算机仿真、计算机通信等现代高新技术,对煤矿重大危险源的安全状况进行实时监控,把重大危险源的各种参数及时监测出来。当煤矿井下一旦出现事故征兆,能及时给出报警信号或采取自动应急措施,把事故消灭在萌芽状态。
煤矿应根据井下重大危险源的具体情况,建立可靠、有效的安全监控系统,以便采取措施,保证煤矿井下的安全生产。
(三)事故分级
根据伤亡人数和经济损失情况,事故科分为以下等级:
1、特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤,或者一亿元以上直接经济损失的事故。
2、重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上,1亿元以下直接经济损失的事故。
3、较大事故,是指造成了3人以上10人以下伤亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上,5000万元以下直接经济损失的事故。
4、一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤的事故。
(四)事故报告
事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人,单位负责人接到报告后,应当;立即报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门,安全生产监督管理部门和公安机关有关部门接到事故报告后,应按规定上报事故情况,并通知负有安全生产监督管理职责的劳动保障部门和工会。
(五)事故调查
(一)事故调查的组织
1、特别重大事故由国务院或国务院授权的部门组织事故调查组依法进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、社区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、社区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故,县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
2、上级人民政府认为必要时,可以调查由下级人民政府负责调查的事故。在事故发生之日起30日内,因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化时,有关人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。
事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况,事故调查组由人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派员组成,并邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查 。
(二)事故调查组
1、事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长、与所调查的事故煤业直接厉害关系。
2、事故调查组组长由负责组织事故调查组的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
3、事故调查组履行下列职责:
(1)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;
(2)认定事故的性质和事故责任;
(3)提出对事故责任者的处理建议;
(4)总结事故教训,提出防范和整改措施;
(5)提交事故调查报告。
4、事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,任何单位和个人不得拒绝。
事故发生单位负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守,并应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。
有关人员涉嫌犯罪的,由公安机关或者人民检察院依法立案侦查。
5、事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定,必要时,事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定期间不计入事故调查期限。
6、事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正,各尽职守,遵守事故调查组的纪律,保守事故调查的秘密。
未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不得擅自有关事故的信息。
(三)事故调查报告
事故调查组应在国家规定的期限内提交事故调查报告,特殊情况下,经组织事故调查组的人民政府或者有关主管部门、机构批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查报告送事故调查的人民政府后,事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应归档保存。
三、事故处理
引言
火灾事故调查的专业性比较强,需要多种技术的综合运用,因此,在开展调查工作的过程中,一定要按照科学的方法,并采取适当的技术进行分析。一旦方法使用不当,或者是应用的技术不匹配,那么火灾事故调查的结果有可能存在偏差,导致火灾认定缺乏足够的证据,进而影响下一步的分析结果。如何做好火灾事故调查工作,提高调查工作的整体水平与科技含量,对于当前的消防工作来讲,已成为非常重要的研究课题之一。
1 火灾事故发生的原因
火灾事故的发生,不仅会导致人们的财产受到损失,严重时还会威胁到生命安全。火灾事故的发生,其原因主要包括以下三个方面。首先,由于人们的防火意识不强,对于日常生产生活中存在的安全隐患问题不够重视,很容易会发生火灾事故。同样的,还有一些单位缺乏必备的消防设施和器材,在营业期间,存在着不同程度的消防违规行为。一旦发生火灾,很难及时的采取灭火措施。其次,部分企业的选址布局存在着不合理的现象,导致建筑物不具备一定的防火条件,特别是在装修的过程中,所选用的材料如果具有可燃性,就会进一步增加了安全隐患。企业的实际经营条件与消防安全要求存在着较大的差距,是导致火灾事故发生的一个主要原因。最后,在我国社会经济不断发展的过程中,消防培训教育工作处于长期滞后的状态。这就导致了企业以及个人缺乏必备的消防安全知识,在日常经营过程中,部分工作人员会有违章的操作行为,很容易酿成重大的火灾事故。
2 火灾事故调查的方法
2.1 火灾现场勘验
在对火灾事故进行调查的过程中,主要是以火灾现场勘验为主。火灾现场勘验指的是,公安消防机构在法律规定的范围内,采用科学的手段和调查研究的方法。火灾现场勘验主要包括以下几个阶段。首先,掌握火灾的基本情况,对火灾类型进行初步的判断。对于周围的起火环境、物体以及尸体等,进行详细的实地调查、勘验以及查找。其次,在保护火灾事故现场的前提下,对于那些非常明显的表面痕迹进行取证,通过全方位的调查与分析,初步判断火势蔓延的主要线路,进而推测出火灾发生的起点。最后,对初步认定的起火原因以及存在的相关疑点进行彻底的调查。根据现场所有利用价值的物证痕迹,并通过逻辑推理以及相关技术进行分析,对火灾发生的情况进行深入了解,最终确定火灾事故的真正起火点,认定火灾事故发生的原因。
2.2 火灾调查询问
火灾调查询问可以为火灾现场勘验提供一定的线索,因此,在火灾事故调查中比较常用。在火灾调查询问的过程中应当注意以下几个方面的内容。首先,火灾事故调查人员接到报案后,一定要及时抵达现场,并且在询问周围人群有关火灾发生情况时,要保证信息的及时性、全面性、合法性。在调查询问的过程中,为了提高信息采集的准确性,应当确定重点的询问对象。通常情况下,最先报警的人、最后离开火灾现场的工作人员、与火灾事故有关的人员等,都可以作为火灾事故的主要调查对象。这样,一方面可以提高调查信息的准确性,另一方面还能够有效的缩短调查时间,尽快的寻找火灾事故发生的线索。最后,要确定调查询问的重点内容。对于调查询问对象所叙述的内容进行筛选与排查,总结出与火灾事故调查有关的信息。
2.3 火灾技术鉴定
在经过火灾现场勘查、火灾调查询问后,如果依旧无法判断火灾事故发生的主要原因时,可以采用火灾技术鉴定这一调查方法。火灾技术鉴定是指,根据火灾现场提取的可疑物证,送交规定的技术鉴定部门进行鉴定。通过鉴定,可以判断火灾事故的发生原因、起火点中残留物的主要成分、存在的可燃性物质等信息。火灾技术鉴定的结论对于火灾认定结果,会产生至关重要的影响。
3 火灾事故调查的技术分析
3.1 现代信息技术分析
在火灾事故调查的过程中,可以应用现代信息技术(包括:计算机技术、通信技术、数字技术等),能够在很大程度上提高火灾事故调查工作的整体效率。现代信息技术能够形象、完整的反映出火灾事故发生现场的情景。通过拍摄,可以准确的记录火灾现场位置、内部结构、烧毁物的状态、火灾现场周围的环境等信息,对于分析火灾事故发生的主要原因提供了充足的依据。
3.2 化学分析鉴定
在火灾事故调查的过程中,化学分析鉴定能够对现场残留物质的具体化学成分以及性质进行测定,其鉴定结果将有助于判断火灾发生原因,因此,是一种比较主要的技术分析手段。在实际应用的过程中,主要包括热分析和色谱分析两种技术。在应用热分析技术进行火灾技术鉴定的过程中,可以鉴别出残留物中所包含的物质种类,以及这些物质的活化能、反应速率、反应机理等信息。通过与相应的标志物进行对比分析,能够判断这些物质在火灾中的受热程度,进而可以分析出所在火灾位置的温度,并推测出火灾危险性的大小。对于确定起火点、认定起火原因,提供了科学的判断依据。在火灾技术鉴定的过程中,应用色谱分析技术,也可以确定火灾现场残留物的种类。主要的应用原理是,运用乙醚、乙烷等常用溶剂对火灾事故现场的提取物与相应物质进行同等条件下的处理,从而根据色谱对照进行分析鉴定。
3.3 物理分析鉴定
在火灾事故的调查中,物理分析鉴定主要涉及到金相分析技术和剩磁检测技术。在电气火灾、线路火灾、雷电火灾中,物理分析鉴定能够为调查工作带来很大的帮助。金相分析技术是指,按照相关的标准与规定,对金属材料的内在质量进行检验,对其微观组织和结构等进行分析。金相分析技术主要应用在电气火灾事故调查工作中,可以有效鉴定火灾的原因、火场温度、金属材料断裂失效形式等内容。剩磁检测技术主要是利用电流的磁效应原理,依据剩磁的有无和剩磁的大小,来鉴定是否发生过短路及雷电火灾。
4 完善火灾事故调查工作的措施
我国现有专职的火灾调查人员相对来说比较少,调查技术方法较为落后,这就导致了火灾事故调查工作的效率不高,抑制了对火灾危险的整顿。为了保证火灾事故调查工作的有效开展,应当采取以下几方面的措施。首先,火灾事故调查是公安消防机构的重要职责,火灾事故调查人员应当严格依据相关程序和法规进行调查。通过查明火灾事故的责任,有效总结防火、灭火的经验教训。其次,公安消防部门应当重视火灾事故调查工作,完善必要的火灾事故调查设施,增加火灾技术鉴定的科技含量,保证数据的准确性,从而提高调查工作的效率。最后,对火灾事故调查人员进行相关的技术培训,熟练掌握各类火灾的特点、燃烧规律、现场勘查、火灾痕迹的提取、技术鉴定等专业知识和技能,提高整体素质。
5 结束语
在消防工作中,火灾事故调查属于一项基础性工作,通过火灾调查,能够获取火灾发生的主要信息,对于研究火灾发生规律,进而采取有效的预防措施等,都具有重要的参考意义。
参考文献
[1]车建国.如何做好火灾事故调查的询问工作[J].消防技术与产品信息,2013.
应急演练
应急演练可进行现场演练和模拟演练。现场演练的内容兰要包括迅速通知有关单位及人员、抢救(灭火、伤员现场急救)、疏散与撤离、保护重要财产、封闭现场等。
应急响应1.应急预案的启动
事故发生后,项目部要按规定逐级进行上报并迅速启动应急救援预案,根据应急预案和事故的具体情况,及时成立事故应急工作组,抢救伤员,保护现场,设置警戒标志,按照分级响应、快速处理、以人为本、积极自救的工作原则,进行应急处置。
2.现场应急工作组及其主要职能
1)现场总协调:区域/专业公司主要负责人牵头,主管经理统一协调、指挥现场处置。
2)应急处置领导小组:由项目经理任组长、生产副经理、技术负责人任副组长组织落实各项应急措施。
3)险情排除及隐患整改:项目(执行)经理及工程管理部门牵头,按照应急救援预案组织现场自救,排除险情,保护事故现场。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因需要移动事故现场物件的,作出标志,绘制现场简图并作出书面记录。在事故调查期间,组织施工现场隐患排查和人员安全培训。
4)事故调查处理主管经理及安全部门牵头,配合政府各部门进行事故调查,提供调查资料。
5)医疗救护及善后处理:工会负责人及工程管理部门牵头,组织伤者救护,伤亡人员家属的慰问、安置和赔偿工作。
6)综合协调控制:项目经理及行政(保卫)部门牵头,在事发部位设置警戒标志,安排专人看守封闭施工现场,控制人员出人组织人员接待和信息协调控制工作。
应急救援1)应用救援流程
2)事故发生后,按照分工迅速组织人员抢救、保护事故现场。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因,需要移动事故现场物件的,应当作出标志,绘制现场简图并作出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证。
3)抢救伤员时,要采取正确的救助方法,避免二次伤害同时遵循救助的科学性和实效性,防止抢救阻碍或事故蔓延对于伤员救治医院的选择要迅速、准确,减少不必要的转院,贻误治疗时机。
4)事故现场仍然存在危及人身安全的事故隐患时,必须采取必要措施,防止在救援过程中发生二次伤害。
5)事故报告,这里所指的事故是指重伤(含)以上因工伤亡事故、机械事故、损坏市政基础设施、构筑物或建筑物或造成较大社会影响的事故。
6)事故发生后,事故现场有关人员应立即用电话向本单位负责人报告,负责人接到报告后应立即向上一级主管领导和主管部门报告,并于1小时内将事故情况向事故发生地有关政府部门报告。
7)发生事故后,由区域/专业公司填写职工伤亡事故快报加盖公章后传真至公司安全生产监督管理部门,快报的上报时间不能超过24小时。
事故调查1)事故发生后,公司或区域/专业公司应组织项目部在政府部门事故调查人员到达现场后,提供与事故有关的如下材料
(1)事故单位的营业证照、资质证书复印件;
(2)有关经营承包经济合同、安全生产协议书;
(3)安全生产管理制度;
(4)技术标准、安全操作规程、安全技术交底;
(5)三级安全培训教育记录及考试卷或教育卡(伤者或死者);
(6)项目开工证,总、分包施工企业《安全生产许可证》;
(7)伤亡人员证件(包括特种作业证及身份证);
(8)用人单位与伤亡人员签订的劳动合同;
(9)事故调查的初步情况及简单事故经过(包括:伤亡人员的自然情况、事故的初步原因分析等);
(10)事故现场示意图、事故相关照片及影保材料
(11)与事故有关的其他材利
2)事故调查期间,事故公司负责人和有关人员不得擅离职守,并随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况
3)事故发生后,怀故公司应迅速组成内部事故调査组,配合政府各主管部门开展事故调査,组织内部事故分析,公司派人开展事故调査处理
事故处理1)事故发生后,施工现场应成立由项目负责人牵头的事故整改小组,对施工现场进行全面检查、整改,组织对现场工人进行安全教育和安抚工作。
2)现场整改工作完成后,向负责事故处理工作的政府部门提交复工申请整改措施报告,经政府主管部门复查批准后方可恢复施工。
3)事故调查组应遵循四不放过要求进行事故的分析和处理,组织内部事故分析通报会,向公司安委会提交企业职工工伤事故调查报告朽,提出对事故有关责任人的处理意见。
“428”胶济线列车特大撞车事故的直接技术性原因和个人责任并不难查清,隐藏在后面的政府职能严重缺失则更应该得到重视。深入思考即可看到,铁路主管部门政企不分的管理体制,及由该体制使然的铁路安全监督与事故调查处理规定明显不合理,是致使政府部门失职的重要原因。
政企不分是根本问题
这次特大事故暴露出铁路管理体制中的根本性问题,是铁道部政企合一体制造成了铁路行业长期以来企业与政府角色双缺的状况。目前国铁系统的铁路局、集团和运营公司,从性质上都是政企不分的铁道部的附属物,缺少根本性的自主经营权,而铁道部集政府部门及企业于一身,长期角色错位。
铁道部目前正在承担或者应该承担四项任务与职责,即铁路运营、建设、维护市场秩序以及确保社会责任(包括安全)。从其偏重,可以看出现有体制存在的行政偏差。
在提供运输产品、建设基础设施、维护市场秩序和确保社会责任这四项任务中,现有体制下的铁道部更偏重执行的是企业职能,或那些实际上可以通过建立合理体制移交给企业运作的事务,而对于更加重要的市场规范和社会安全监管这些政府不能推卸的责任,却有所忽视。
铁道部至今仍在强化其直接的生产组织职能,并一直特别坚持路网的统一调度指挥。实际上铁路运营的公司化和商业化在世界上已经非常普遍。铁路建设虽然具有一定特殊性,但不见得非得由政府包办,更不必像铁道部目前这样承担项目实际出资人角色且一定要成为合资铁路的控股股东。政府在铁路建设中更应该负责制定政策和规划,负责基础性投资并引导社会资金进入。
相比之下,世界各国政府铁路主管机构的主要职能则更多集中在政策、法律、规划和包括安全监管的社会职责上。例如,美国联邦运输部中有关铁路的事务目前主要涉及负责铁路公司兼并与运价管制的地面运输委员会和联邦铁路署两个机构。在经济管制已经大大放松的情况下,联邦铁路署的安全监管职责就变得非常突出,该署目前800多名雇员中有超过700人是安全管理人员,其中有400人分散在各地负责日常监督和事故责任调查。
政企不分体制导致了铁路系统政企双缺与职责错位的局面,也必然对铁路的运营安全造成威胁。目前我国铁路建设中大量存在着违反正常基建程序和盲目缩短工期的情况,施工对铁路行车的干扰和影响也很明显,而运营单位在铁路大规模建设中还被赋予了名不符实的出资人与建设单位职责。
这些都使得铁路运营单位在相互矛盾的使命与指令下变得不知所从。再加上铁路系统内至今仍在推行缺少科学态度的“大干苦干拼命干”,致使大部分铁路员工和组织机构都长期处于不堪重负、甚至疲沓麻木的状态。本应起到纠偏作用的主管部门,却由于政企不分和承担职责的偏差,部分地成为这些问题形成的根源。
应建立独立的事故调查和处理机制
谁都知道铁路是一个高危行业,铁路系统内部上上下下也非常强调安全的重要,甚至干部考核中安全指标可以“一票否决”。但另一方面,正是政企不分的体制又使铁路系统缺少真正有效的安全监管机制。像任何其他组织一样,众多内部专业环节和部门也一定会对铁路运输中的事故责任尽量相互推诿,而且很容易形成内部上下一致对外,“大事化小,小事化了,能瞒就瞒,能推就推”的局面。
美国铁路以私营为主,联邦铁路署每年要对全美大约100起较大事故和300起一般事故进行独立立案调查,并提出相应的公诉和行政处罚。为了克服公共交通安全领域由运营者自律性管理无法避免的弊端,就一定要建立有效的外部监督和调查制度。但我国现行的铁路交通事故调查处理规定与此大相径庭。
根据目前的铁路交通事故调查处理规定,只有造成30人以上死亡或者100人以上重伤的特别重大事故,才由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查,而其他事故则均由铁道部或事故发生地的铁路管理机构即铁路局组织事故调查组进行调查。
如果铁道部是政企分开的机构,这一规定是合理的,但在铁道部政企不分和目前国铁系统上下级关系的体制下,该规定显然难以保证独立的第三方对事故进行客观调查与处理。按照现有的规定,只有像这次造成巨大伤亡的铁路交通事故,才会由代表第三方的国家安监总局负责调查,而其他绝大多数铁路事故,都只是由铁路部门自己组织调查和处理。
今年1月23日,胶济线上已经发生过一次重大事故,动车组撞死18人撞伤9人,就是按规定由铁道部负责组织事故调查组进行调查。被铁道部确定为事故调查组副组长和新闻发言人的,正是这次因“428”撞车事故被铁道部迅即免去职务并“接受组织审查、听候处理”的事故发生地济南铁路局局长陈功。“123”事故死伤者是铁路工地上的施工人员,本该作为调查对象的济南铁路局,却成了调查者和拥有处理权力的执法主体,其调查结果和处理方式当然是可想而知的。
现在应该很容易理解,为什么该次事故的原因被那样简单归结为是由一支没有资质、且违反铁路运营规定的农民包工队造成的,而且很快就被定性为铁路自己没有责任的“路外交通事故”;也可以理解其背后的一系列重大事故隐患为什么得不到应有的揭示和改进,结果导致重大悲剧再次发生。
没有独立的安全事故调查机构和事故处理体制,就难以真正确保铁路行车安全。要在铁路上完全杜绝任何事故当然并不现实,关键是政府要在铁路运输安全领域能够真正担负起责任,必须建立有效的安全监督和事故调查、处理以及问责制度,以制度促进安全意识提升并减少各种事故发生的可能性。
事故调查处理是一种公权力行为,理清法律关系有助于我们在错综复杂的情况下明确思路,有效指导事故调查处理工作。从法律、法规规定和实践情况来看,事故调查处理可能涉及的法律关系是:1、民事关系:以死亡事故为例(下同)。死者家属与员工所在公司的关系,是涉及善后和民事赔偿的问题,政府及有关部门在协调这层关系时的原则是“有效指导、掌控局面”(下文会具体阐述到)。同时,民事关系还包括死者工伤保险赔偿的问题,涉及劳动部门。当然,从维护职工合法权益的角度出发,工会应该介入。2、行政关系:一是应急救援,当还有需要救护的人员时,政府及有关部门要按照相关预案要求,有效充分协调人力、物力、财力开展救助,尽可能减少人员伤亡和财产损失,这个工作应该排在第一位;二是政府及有关部门及时对事故展开调查取证工作;三是凡涉及到行政机关不作为的,纪检监察部门也要及时进行取证工作。3、刑事关系:事故程度达到司法机关立案标准,司法机关应及时搜集有关证据,对相关人员采取强制措施。基于上述对事故处理可能涉及法律关系的认识,我们就相对清楚事故处理的基本目的:民事关系方面,善后工作和民事赔偿工作得到有效引导,死者家属与员工所在公司能积极协商;行政关系方面,行政部门要通过有效工作组织应急救援,及时调查取证;刑事关系方面,司法机关及时控制涉案人员,开展调查。
二、事故处理可能涉及的几个关键环节和重点把握内容。
事故调查处理一般包括接收事故报告、有关部门救援、善后、调查取证、责任认定和追究等关键环节,每个环节应该把握的重点均有所不同,主要是:
(一)事故信息渠道及时畅通
事故发生后,时间意味着生命,能否及时报告直接意味着能否得到及时救助。事故报告这一环节,应该重点落实的是两个方面的内容:一是加强宣传教育,特别是有针对性地开展《生产安全事故报告和调查处理条例》的宣传,让企业清楚《条例》的性质和具体规定,督促企业及有关人员知晓《条例》第九条的规定,即: “事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。在实践中,我们处理过这样的案例,企业本身没有存在隐瞒事故的故意,却因为无知而未报告,在相关矛盾激化经媒体披露后,政府有关部门主动介入,该企业行为最终定性为漏报。在今年的安月活动中,我们在电视上、报纸上和集中宣传时都有意识地加大这方面的宣传力度,取得一定效果。二是政府有关部门的报告、通知一定要衔接好。主要有:1、信息主渠道的报送,安监部门等接到事故报告后要按照规定及时报告同级人民政府。2、向上级安监部门的报告。3、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第10条规定,将事故情况通知公安部门、劳动部门和检察院(如前所述,处理相应的法律关系需要)。在事故报告方式上,必要时先电话报告,事后书面报告。
(二)事故应急救援及时有效
从实践来看,事故应急救援工作正是各类应急预案的实战检验。和其它地方一样,我区已经制定总体应急预案、生产安全事故预案、火灾事故预案、危险化学品事故预案和非煤矿山事故应急预案等预案,各预案都以抢救人的生命为重点,明确工作机构、工作职责、工作措施和保障措施等。预案制定后,有必要经常性开展演练,不断完善预案,提高预案的实用性,如在每年安全月期间,我区都组织开展大型的事故应急演练,检验相关设备的实战效果,协调相关部门工作人员应急配合等,这些措施将有效提高预案的实施效果。同时,为进一步加强应急管理工作, 有必要成立一个专业性强、运转高效的应急救援协调指挥机构,如我区就投资500万元成立集美区应急救援中心,统筹全区各应急预案的实施,事故发生后,救援工作更加有效、更加专业化。
(三)事故善后工作及时开展,有效防止矛盾激化
事故发生后,死者家属会赶赴事故发生单位,往往是人数众多。情绪激动,如在我们处理过的一起事故中,死者家属近50人围堵在企业门口要求立即予以事故赔偿等。因此,事故发生后的善后工作必须及时有效开展。实践中,以下的程序和做法是行之有效的:1、政府及有关部门不能放任善后工作不管,必须有效掌控局面,因为善后工作涉及到稳定的问题,因此只能迅速采取有力的措施予以督促、引导,而不是简单地认为整个善后工作由企业负责就可以而不管效果如何。综治部门可以在这个时候有效介入。2、明确引导做好善后等工作的程序,按照有关规定。可以按照以下步骤予以督促、引导:(1)死者家属的情绪安抚、接洽等事宜,企业应当启动危机管理机制,指定专人负责联系沟通死者家属,这个工作会起到缓和紧张局面的作用。(2)协商善后和民事赔偿工作:政府及有关部门应该予以引导。企业和死者家属协商尽快进行死者善后工作,明确民事赔偿的前提,即福建省关于人身伤害的相关标准规定,在此基础上进行协商。劳动部门、各镇街司法调解部门可以主动或应申请介入进行调解。这个工作能够防止死者家属因对有关规定不熟悉而无理取闹等。(3)督促企业及时向有关部门办理工伤保险理赔问题。(4)死者家属和企业就民事赔偿等问题一直协商不下来或已经没有协商的必要,政府及有关部门就要督促死者家属和企业就民事赔偿等问题及时提交法院,进入司法程序(有些地区法院有专门设立处理类似问题的“绿色通道”)。实践表明,上述处理方式能有效解决死者善后和化解纠纷工作。
(四)事故调查组依法成立
事故调查处理是一个法律性、政策性和技术性都很强的工作。在很多人的理解中,似乎由安监局一家在负责调查处理事故,这实际上与有关规定是不符的,也必然不利于事故调查处理。应该明确的一点是:“安监局是在政府授权的情况下,牵头组织有关部门开展事故调查(不是调查处理)”。首先:政府授权程序要办理,依据是《条例》第十九条的规定:“省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调
查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查”。其次,参与事故调查组的成员单位有安监局、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查,《条例》第22条作了明确规定。第三,经授权的安监局牵头组织事故调查组全面开展事故调查时,要避免出现只有安监局人员在调查取证而其他调查组成员没有参与调查,只是参加事故调查组会议。
(五)事故取证工作讲求方式方法
一般来说,事故取证工作要按照《行政处罚法》等规定的证据种类及时调取,要注意的是对容易缺失的证据要先安排取证。当然,事故取证工作中的一些方式方法值得注意和总结:1、责任倒查方法。如在一事故中,死者是特种作业人员但没有特种作业证,我们就利用倒查的方法,先要确认他没有特种证的证据――再查当时招聘后的安全培训情况,这样,就很容易理清事故原因,认定操作员工、管理层和决策层的事故责任。2、专家介入法。事故直接原因是认定事故事实的前提和基础。实践中,事故直接原因除了操作个人个体因素外,很大程度上与物的不安全状态有关,必须科学地予以界定。目前,安监部门总体专业技术水平有待提高,而且事故直接原因复杂,由专家介入是一个高效又很有说服力的做法。从几起由市安全生产协会专家组介入的事故处理情况来看。直接原因认定的比较有说服力,有些事故案件进入法院诉讼程序后,法院也认可专家的意见。3、充分利用直接证据法。事故发生后,各当事人有可能基于种种考虑而回避相关问题,比如我们在处理事故过程中就遇到事故当事人前后陈述不一致的情况。因此,一方面,我们应该考虑更加有效调取间接证据(当事人陈述、证人证言等);另一方面,我们应第一时间充分利用技术设备固定相关直接证据(相关致害物等)。如在一起高处坠落事故处理中,我们及时封存发生断裂的绳子,移送鉴定机构鉴定,调取现场监控录像,拍摄现场照片和录像等等,证据客观直接,效果很好。
(六)事故调查报告的内容要依法规范
按照《条例》第30条规定,《事故调查报告》应当包括下列内容:“事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因和事故性质、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议和事故防范和整改措施”。我们认为:在此基础上,《事故调查报告》的内容应该把证据情况和证据论证列入,才能切实做到“事实清楚,证据切实充分”、“以事实为依据,以法律为准绳”。因为,无论是民事案件、行政案件,还是刑事案件,强调的是建立在各种证据支撑基础上的法律事实,而不是办案人员凭空猜测的事实。应该说,这也是调查处理事故应该十分注意的地方。
事故原因分析应该进一步予以规范化,所谓的规范化就是要避免笼统出现“安全管理不到位、不重视安全生产工作”等之类的原因分析,要具体原因具体分析。我们认为,应该依据GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》的具体内容认定事故原因,如事故直接原因中人的不安全行为: “操作失误、造成安全装置失效、使用不安全设备、未使用个人防护品”等;事故直接原因中物的不安全状态:“防护、・保险、信号等装置缺乏或有缺陷,设备、设施、工具、附件有缺陷,个人防护用品(具体列出)缺少,生产场地环境不良”。事故间接原因:“教育培训不够、未经培训,技术和设计上有缺陷,对现场工作缺乏检查或指导错误,没有安全操作规程或不健全”等。
事故责任认定方面,一般有直接责任、领导责任和主要责任,实践中一般不再认定“一定责任”或“部分责任”。具体来分析,直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、;(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;(3)设备严重失修或超负荷运转;(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。确定事故主要责任者的原则是:以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
(七)事故责任追究要主体明确,实体和程序合法
1、事故处理的主体。如前所述,事故调查一般是安监部门牵头组织,而事故处理则必须依法明确具体执行的机关。如道路运输违法行为的行政处罚主体是交通运管部门,建筑施工违法行为的行政处罚主体是建设部门,企业安全生产违法行为的行政处罚主体是安监部门。公安部门对可能涉及刑事犯罪的行为予以立案侦查,检察机关对对可能涉及渎职犯罪的行为予以立案侦查。
2、事故责任追究的内容。事实上,存在两种课罚行为的相互交织,即安全生产违法行为和事故发生行为,在追究事故责任时,必须对事故发生行为予以追究,而导致事故发生的原因行为中往往存在违法行为,是否予以追究呢?《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》一般把事故发生行为认定为后果,而对事故原因的违法行为予以规定罚则。如:《安全生产法》第80条第2款规定:“(生产经营单位的决策机构、主要负责人、个人经营的投资人)有前款违法行为,导致发生生产安全事故,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处2万元以上20万元以下的罚款”。因此,总的来说,如果事故责任追究中已经吸收违法行为的处理,就不能再处理该违法行为,而事故处理中没有对相关安全生产违法行为进行处理,则必须另行处理。
在水运生产活动中,由于客观自然条件瞬息万变和人们认识的局限性,始终伴随着难以预测的各种危险和事故隐患。近年来,随着社会和经济的高速发展,船舶数量,吨位随着航运的发展而急速增长。与此同时,航线拥挤、船舶低标准化、老龄化等问题也同益严重,长期以来水运安全形势始终处于不稳定状态。由于船舶运输环节多,涉及到港航、船岸和人员之间的协调配合比较困难,加之安全管理工作滞后,缺乏抵御风险和预防事故的应变能力,很容易导致水上交通事故的发生,因此水上交通事故调查处理成为了不可缺少的管理环节。
水上交通事故调查概况
从事水上交通事故调查处理的人员,首先要了解自己的行政机构的法律地位、所从事的行政行为的性质及其基本特征,才能在工作中依法行政,行使法律赋予的权力,履行法律规定的义务。
1、水上交通事故调查的定义和目的
水上交通事故调查是为查明水上交通事故发生的原因、经过、造成损害的程度、范围,确定事故的性质和判明事故当事人的责任,而依法进行的一系列活动。
在中华人民共和国海事局的《水上交通事故调查处理指南》1.2中,对水上交通安全调查的目的作出了规定:“水上交通事故调查处理的目的在于:为消除事故隐患,防止类似事故的重复发生,海事机关应对水上交通事故进行调查和处理,判明事故原因,判明当事各方及有关人员责任。”从上述规定中可以看出,水上交通事故调查处理的根本目的是为了维持水上安全秩序。
2、水上交通事故调查的性质
在中华人民共和国海事局的《水上交通事故调查处理指南》1.3中,对水上交通事故调查行为的性质给予了界定:“水上交通事故调查是海事机关依法对水上交通事故进行调查的一系列活动,属于行政管理行为,但在具体的水上交通事故调查过程中,不仅取证、分析需要运用不同的技术手段,而且对事故原因的认定也主要是技术认定。因此水上交通事故调查既是行政调查,又是技术调查。”从以上规定中,我们可以得出结论:海事主管部门就水上交通事故所做的责任认定在性质上属于水上交通的行政责任,而非民事责任。水上交通的行政责任是指海事局根据当事人违反水上交通安全法规的行为与水上交通事故之间的因果关系,依照相关法律法规的规定,对责任者作出警告、扣留或吊销职务证书、罚款等行政处罚。
水上交通事故调查处理的基本步骤
1、取证及汇总材料
对于水上交通事故的调查,通常是在接到事故发生的报告后,先成立事故调查组,再到现场进行调查取证,收集整理有关的调查材料,将证据进行分类整理和归纳,对各种证据进行审查、判断和分析,以此确定可以反映出事实的证据,为全面分析事故原因做好准备。
2、根据证据进行全面分析
根据经过审核的事实和证据,从船员的行为、船舶的受损程度、货物的具体情祝、事故发生时的自然环境和通航环境、船公司及航运相关部门的管理、其他不安全因素等方面进行分析,找出导致事故发生的相关要素。
3、分析并查明事故原因
逐步分析事实之间所存在的因果关系,找出引发事故的线索。由浅及深地进行层次分析,查明导致事故发生的直接和间接原因。另外,如果存在条件限制或者工作失误,没有搜集到直接、充分的证据来证实事故的原因,那么应根据间接的、不充分的证据推断导致事故发生的原因。
4、根据综合分析做结论并提出建议
在以上分析的基础上,将审核并收集到的事实和各种证据,进一步分析事故发生的各项因素,召开专家鉴定会或者事故分析会,做出事故原因的调查结论,最后提出相关的安全建议。
常见水上交通事故的原因
水上交通事故是在由“人―船舶―环境”构成的水路运输系统中由于一个或几个因素的不协调变化导致的,事故原因的分类也比较复杂。常见案例中分析事故原因主要有:①直接原因和间接原因;②主要原因和次要原因;③事故的原因和可能原因。
根据大量的调查分析统计,可以把这些因素归结为以下6种基本条件:①自然条件:气象和海况等非人为的因素。②船舶条件:船舶的机械设备、强度等状况。③交通条件:船舶的交通密度、船舶流向等。④航道条件:航道的水文地理环境等。⑤船员条件:船员的技能知识、经验、健康状况、应变能力、责任心等。⑥管理条件:航运企业和港口影响船舶航行安全管理等方面的因素。
当然,除上述条件外,还有着其他引发事故的因素,这些因素是由基本条件引申出来的。在实际工作当中,找到基本条件如何相互影响并造成事故的原因,就可以帮助调查人员了解事故原因的本质。
事故调查处理中应注意的问题
1、保持调查结论真实、客观
船舶发生水上交通事故后,海事管理部门依据《海上交通安全法》和《内河交通安全管理条例》等有关法规对事故进行调查,海事管理部门所进行的这种“水上交通事故调查”是指海事管理机构代表国家,为维护水上交通秩序、保障水上运输安全、保护公共财产和公民合法权益所进行的行政调查,不同于其它机构所进行的调查。为保证调查结论的客观、真实,必须遵循科学、公正、公开、合理、合法的原则。
2、调查应深入、彻底
我国海事凋查人员肩负着海事调查和处罚两项职责,而且主要集中在对事故责任人的行政处罚上,这就使调查人员和被调查者之间产生了无形的矛盾,被调查人员会因为减少自己的责任或因某种其他原因而作伪证,这对查明事故的深层次原因不利。因此,要严格按照调查程序,进行深入、透彻的调查。任何调查均应确定合理的目标、经过周密的分析并具备可执行性。
3、关注公共安全
安全调查应以关注公共安全为第一要义,除了公共利益之外,不应该卷入其他个体利益间的纠纷。要是关于安全与责任的调查不分离开来,势必引起各种利益关系对调查的干扰,进而牵涉到利益纠纷,那么安全调查势必会引起当事人和公众对调查结果的争议和质疑。
4、保证调查的独立性
水上交通事故调查处理是具有一系列关联性的工作,包含安全调查、事发原因分析、海事签证、责任判定、安全管理建议、行政处罚、民事纠纷调解、统计分析等一系列工作,其中安全调查是一项先决性的工作。为了保证安全调查的独立性和公正性,在工作程序上应当严格规定:在查明事故原因的基础上才能进行责任认定的工作,在责任认定的基础上才能进行民事赔偿调解的工作。在事后处置方面,事故调查报告和行政执法调查报告应该分开,不得将事故调查报告作为处罚依据。在报告撰写过程中,应尽量保持相对独立性,尽量减少其他因素的干扰,同时强调事故调查报告必须覆盖各个层面和相关领域。
5、分清事故的责任
查明事故的原因后,要认定事故是责任事故还是非责任事故。责任事故,是当事人有过失行为或者违章,其违章或过失行为与事故有直接的因果关系的事故,海事管理机构要在查明事故原因的基础上,要确认当事人对事故应当负有的责任。事故责任通常分全部责任、对等责任、主次责任这三种,一般是以责任认定书或者其他形式出现。
6、安全管理建议的形式
因为水上交通事故调查的最终目的是从事故中吸取经验和教训,防止同类事故的发生,所以在查明事故原因后,应提出加强安全管理的具体建议。建议可以是技术方面的,也可以是管理方面的,可以对日常的安全管理提出建议,也可以对现行的法律法规提出建议。海事管理机构基于事故调查的安全管理建议可以通过正式发文、在刊物发表、召集有关部门人员参加座谈会或讨论会等形式提出,对象可以是海事管理机构的内部系统、航运企业、也可以是相关的部门和机构。海事管理机构应当跟踪安全建议的落实,至于有关人员、单位或部门是否采纳了安全建议,其理由或采纳建议的实施情况是否报告海事管理机构依各组织的行政程序而定。
结语
我国水上交通事故调查和处理工作经过了多年的实践和探索,各项工作取得了长足的进展,为水上安全做出了很大贡献。水上交通事故调查是一个科技含量很高的工作,对经验的要求也较高,调查体制还需要不断完善,还应不断提高对调查水平的研究,使之与时俱进,达到更高的水平。
参考文献:
[1]徐明强.王唯,水上交通事故安全调查独立性的研讨[J].中国航海.2006(3)