基层卫生存在问题及建议范文

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【中图分类号】R184

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-09-0011-01

在经济建设腾飞的今天,人民的物质文化生活水平的逐步提高。要建设,要发展,就必须有健康的身体,要有强壮的身体,就必须搞好卫生防疫工作。基层防疫工作是联系千家万户的具体工作,要搞好卫生防疫工作,必须从基础工作抓起,从基层抓起,这也就给当前防疫工作提出了新课题,新的要求。因此,目前迫切需要解决当前卫生防疫存在的问题。下面本人笔者就当前基层卫生防疫存在的问题,提出一些建议与同行共同探讨。

1 基层卫生防疫存在的问题

1.1 基层卫生防疫体制不健全 由于前几年市场经济的冲击,乡镇卫生院卫生所都以经济效益为重心,自负盈亏,无人愿意从事卫生防疫工作,特别是无偿防疫,使农村三级卫生保健网得不到正常运行,给整个卫生防疫带来诸多不利。近两年上级有所重视,人们意识逐渐增强,卫生防疫工作有所加强,但前几年的遗留问题仍不容忽视。

1.2 没有一支适应基层卫生防疫的人才队伍 基层卫生防疫的队伍中,严重存在着功能不强,人员臃肿,人才奇缺。很多是从其他专业改行过来的,只知其然不知其所以然。由于编制限制,不能引进人才,加上工作条件差,待遇低,有不少骨干跳槽;在职也难以得到经常的培训,使业务知识不能及时更新,近百分之六十以上人员是非公共卫生专业或无专业学历。

1.3 卫生防疫经费不足 随着国家经济的发展,国民生活的日益提高,财政拨付的费用不足,为了生存只愿搞有偿服务,对无偿服务无热情,得过且过,严重的影响到防疫冷链的连贯性。

1.4 基础设施和设备不能满足基层防疫工作需要 基层卫生防疫设备简陋,只能满足单纯的疫苗接种。随着社会的发展,传染性疾病逐渐发生变化,不断的有类似“非典”“禽流感”等新的传染性病的不断出现,原有的传染病也会卷土重来。只有拥有先进的基础设施和先进的检验设备,才能对疫情做到早发现,早诊断,早预警。

1.5 人们的防疫站意识差,法制观念淡薄 国家早就颁布了《传染病防治法》、《食品卫生法》、《计划免疫管理程序》等法规,部分人对之置若罔闻,对当前防疫工作的重要性无认识,很多地方废弃物堆积,脏乱不堪,成为传染病滋生的基地。而对一年一度的食品从业人员体检,有的单位或个体户法制观念淡漠怕麻烦,节约开支,肆意抵抗,蒙混了事。

2 加强基层卫生防疫建设的措施和建议

2.1 建立健全的基层卫生防疫体制 由县卫生局―县公共卫生监督站―乡镇防保所―卫生所―村卫生室的卫生防疫体制。加强防疫人员的责任意识,实行“责权利”相结合的责任制,强化系统管理实践于卫生防疫工作中。推行防疫保偿制,提高卫生防疫质量,加强科学管理,提高社会效益。

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1 存在的问题

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社区卫生服务是集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导六位为一体的卫生服务。社区卫生服务机构的建设在健全基层医疗卫生服务体系中发挥着重要作用，是实现我国新医改中“健全基层医疗卫生服务体系”的重要保障。社区卫生服务体系能否可持续发展，关键之一是卫生人力资源配置是否合理，卫生人员的数量、质量、结构与分布，会影响社区卫生服务机构提供服务的质量以及社区卫生服务机构的生存和发展。我国实行新医改以来，深圳市经过多年的努力，深圳医改无论在广度、深度上，还是制度的成型、完善上，都走在了全国前列。深圳市基层医疗服务体系从无到有，已逐步完善和成熟，形成“院办院管”的独特发展道路，并实行标准化建设，按每万名居民不少于6名医护人员，每个社康中心配置2名全科医生。但深圳市各行政区间发展水平却存在较大差距，深圳市龙岗区是深圳市行政区中人口最多、面积最大的行政区，本地区社区卫生服务处于怎样配置水平，通过分析近年来的人力资源变化，旨在发现问题，提出建议。

1.深圳市龙岗区2012-2014年社区卫生服务机构人力资源现况

1.1龙岗区社区卫生服务机构人力资源配置情况

2012-2014年龙岗区社区卫生服务机构数量保持基本稳定，期间仅增加4家；全科执业医师逐年增加，其他执业医师（全科助理医师、中医执业医师和中医助理医师）基本稳定；防保人员逐年减少；医技、护理和工勤人员较为稳定。结果详见表1。

1.2龙岗区社区卫生服务机构卫生技术人员职称情况

2012-2014年龙岗区社区卫生服务机构卫生技术人员职称构成以初级为主，高级职称人数增加不明显。结果详见表2。

1.3龙岗社区卫生服务机构卫生技术人员学历情况

2012-2014年龙岗区社区卫生服务机构卫生技术人员学历构成以大专为主，并呈逐年减少；本科学历次之，呈逐年增长；研究生及以上学历人员偏低，无明显变化。结果详见表3。

1.4龙岗区社区卫生服务机构人员流动情况

2012-2014年龙岗区社区卫生服务机构人员流动以自动离职居多，但呈逐年减少；要求调回医院本部人员次之，同样呈逐年减少。结果详见表4。

2.龙岗社区卫生服务机构人力资源配置问题

2.1从事公共卫生服务人员数量不足

全科执业医师配置逐年增加，提前达到2015年深圳市每个社康中心配置2名全科执业医生的要求。从事公共卫生服务的公卫人员明显不足，较少社康中心配置公卫人员，并且公卫人员呈现逐年流失情况，应引起管理者的高度重视，需要尽快采取相应手段补充足够人员从事公共卫生服务。从事公共卫生服务人员不足原因可能是因为从事公共卫生服务收入偏低，各社康中心更愿意把人力资源投入到社区基本医疗服务创收工作上，同时对从事公共卫生服务人员的绩效考核不合理，社康中心内部同比待遇明显偏低，故人员呈现严重流失状态。社区公共卫生服务工作是整个公共卫生工作的网底，各级主管部门应为保证网底的有效运作提供支持。建议政府相关部门对每个社康中心专门定岗拨款配置公卫人员，没有配置的社康中心则取消该项拨款。

2.2社区卫生服务机构卫生技术人员职称构成不合理

按WHO为中等发达国家制定的卫生技术人员职称比例构成标准（高级：中级：初级）1：3：1，本地区社康中心高级和中级职称人员配置明显不足，卫生技术人员呈明显的“金字塔形”，初级以下比重明显过大。同时高级职称人员主要是社康中心主任，日常主要承担管理工作，从事一线时间更少，可见卫生技术人员技术水平远远不能满足辖区居民就医需求，事实上深圳的经济发展水平已远超中等发达国家水平，社康中心的卫生资源配置明显落后本地区经济发展水平，辖区居民舍近求远，更愿意到综合性医院就医不足为怪。社区卫生服务在解决看病贵、看病难的问题上有重要意义，改善目前社康中心人力资源配置需要多管齐下，首先在职称评定上需要对全科医学进行倾斜，按现行广东省高级职称评审对科研课题和论文的要求，全科医生晋升较困难，建议相应降低课题和论文的标准，提高全科服务能力考核的标准，明确全科医生的职业发展前景；其次在福利待遇上对社区卫生人才进行倾斜，完善绩效考核及收入分配办法，确实提高真正干事的中、高级职称人员的待遇，激励高层次人才愿意留在基层社康中心工作；同时建立医院本部专家定期到社康中心服务的强制性制度，达到技术支援，对全科医疗进行有效补充，发挥专家的传、帮、带的作用，确实提高社康中心的诊疗水平，满足辖区居民的就医需求。

2.3社区卫生服务机构卫生技术人员学历偏低

本地区社区卫生服务机构卫生技术人员构成以大专为主，本科学历次之，研究生及以上学历人员奇缺。学历构成与广州市社区卫生服务人力资源存在问题具有相似之处。主要因为社区卫生服务工作无吸引力，在继续教育、职业发展前景等方面明显受限。建议在政策上鼓励和吸引高等医学院校毕业生到社区卫生机构工作，现阶段本地区社区卫生服务机构最重要任务是加强存量人力资源的培训，加强现有人才在职参加全科医师规范化培训、支持进修学习和提升学历教育，必需盘活现有存量人力资源，才能不断满足辖区居民卫生需求。

2.4社区卫生服务机构队伍稳定性需要进一步加强

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中图分类号：R95 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）09（a）-0200-01

1 资料与方法

1.1 一般资料

我国国家规定的基本药品种类的数量有307种，山西省根据本地具体医疗情况和要求，增补209基本药物，目前基本药物数量为516种。大同灵丘县下辖有3镇9乡，基层医疗机构258家，其中县级医院2家，乡镇卫生医院有12个，分院7个，乡镇村的村卫生室237所。以上仅公立机构。其它私立的医疗机构不实行基本药物，故不做说明。

1.2 方法

走访调查。通过对医疗机构工作人员和就医人员进行问卷、访谈等形式了解他们对于本地基本药物制度实施的看法，听取他们的意见和问题。

文献分析。对过去灵丘县医疗机构相关数据资料文献进行分析，结合国家出台的相关政策和制度，针对本地具体情况进行了解。

统计学方法。采用统计学方法，对大同市灵丘县基层医疗机构的相关数据进行统计，并进行分析。

2 调查结果

据调查了解，灵丘县乡、村两级医疗机构所使用的药品全部都是基本药物，乡、村两级医疗机构所用国家基本药物目录内的药品是260多种，加上所用省增补品种共360多种；县级医疗机构在用药药品数量660种，经准确统计基本药物品种331种（含山西省的增补品种）。

另外，为了深入了解灵丘县基本药物制度的情况，对上一年也就是2013年当地医疗机构的收入和支出也经行了相关调查（表1）。

通过对灵丘县医疗机构收入与支出的数据对比分析，可以看出基本药物收入在药品总收入所占的比例为51%，而在总收入中所占的份额是13%；在支出方面，基本药物的支出占药品总支出的47%（这里仅指基层，不含县级医院），占总收入的9%。

3 讨论

灵丘县基本药物制度的实施，取得了一定的成效，在本地初步建立了符合实际情况的基本药物制度，同时使得基本的医疗服务在数量和服务量上有了整体的上升和增加。另外，普遍存在的药品价格的下调，减轻了患者的经济负担，对于取消“以药养医”的现象起到重要作用，医务人员日常用药也更加规范化等。但是国家基本用药制度开展实施以来，虽然取得了一定的成效，但也存在一些问题需要重视和解决。

3.1 存在问题

3.1.1 国家相关补偿机制有待开展

根据我国基本药物制度的相关规定，基层医疗机构应该全部使用和配备基本药物，并且在销售和使用过程中要求实现零差率。而现实的情况是目前我国各地的基层医疗机构各方面都还亟待完善，而且其医疗服务由于自身原因价格比较偏低，这也就导致了以药养医的现象的存在，虽然基本药物制度的出台有效地扭转和控制了这种现象，但是这样也必然会导致医疗机构的收入下降，若国家及相关部门没有对这一问题的有效政策或合理补助，则将影响到我国大部分地区的基层医疗机构的正常运行。

3.1.2 基本药物目录与基础医疗机构实际需求存在矛盾

国家明确的基本药物种类有307种，根据制度要求各地可以根据自身的实际需求情况进行增补，山西省增补209基本药物，基本药物数量达到516种。但是基层医疗机构所配备的基本药物在有些情况下依旧无法满足患者的需求，一些多发病，常见病所用药物较多不在基本目录内。由于基层医疗机构全部使用基本药物，有些民众无法在当地买到合适的药物只能去上一级医院购买，长此以往，会出现上级医院的就医压力增大而基层医疗机构职能被削弱的现象。

3.1.3 基层医疗机构的基本药物制度相关采购供应机制有待完善

基层医疗机构基本药物采购往往通过省级，有些医药企业为提高中标率，不惜将药物价格调至成本价以下，这将为医疗安全带来巨大风险。这些低价药物在短期内可能足量供应，但长期来看可能出现断货等情况，甚至常用药物也出现短缺等情况。因为一些基本药物网上招标采购价过低，供药商感到无利可图，以致对价格低廉药不配送，或配送不及时，导致乡卫生院和村卫生室缺药，或品种不足，如：磷霉素针、维生素c注射液等就长时间断货，而且目前基层药物配送机制还不完善，多数配送公司为规模较小公司，只负责配送几种药物，这进一步加重了基层医疗机构基本药物不全的不良局面。而且影响老百姓就医看病，。

3.2 相关建议

首先，卫生机构以及其他相关部门应完善对基层医疗机构实施基本药物的相关补贴政策，包括对于基本药品的差价补贴以及药品的损耗补贴。在政策上对基层医疗机构给予支持，解决基层医疗机构生存的难题。这也是为了更好的加强基层卫生机构建设、更好的服务基层群众的有力措施。其次，针对基本药物目录与基层实际需求的矛盾，应该建立相对完善的基本药物保障供应制度，支持和鼓励我国药品生产企业生产质量合格，品质有保障基本药物，并对提高其技术和水平，保障公众对于基本药物的获取的及时和有效。只要这样，才能保障就医人员的生命权益，也是我国基本药物制度在城市和基层医疗机构能够安全、规范、权威实施的必然选择。

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【论文摘要]412份调查问卷显示，当前城市社区卫生服务人员的工作满意度不高。原因主要在于：收入和其他福利待遇较差，社区卫生服务中心的现实处境不佳，个人职业发展受限。文章提出的对策是：加大国家投入，改善从业者的收入和待遇；让社区卫生服务更具有吸引力；为社区医护人员创造良好的个人发展空间。

为更好地了解城市社区卫生服务人员从业状况，以利于发挥好他们的积极性、能动性和创造性，“医务工作者从业状况调研”课题组于2008年对5个城市社区卫生服务机构医务工作者进行了问卷调研。根据调研资料及数据，本文主要分析了卫生服务人员工作满意度及其影响因素，并提出针对性政策建议。

调查对象

课题组在北京、苏州、济南、昆明、西宁等城市各选定一个城区，采用分层随机整群抽样方法，选择了目标社区卫生服务中心(站)的医生、护士、管理人员和医技人员为调查对象。课题组共发放问卷500份(每个城市100份)，回收问卷412份，有效率82.4%，用SPSS14. 0进行数据处理。其中，男140人，女272人;年龄在30岁及以下的占28.4% ，3140岁的占33.7% ，41 } 50岁占23.8% ，51 -.60岁之间的占11.4% ，61 } 66岁的占2. 7 %;中专学历的占22.8%，大专学历的占37.4%，大学本科的占32.3%，研究生占5. 3%，其他占2. 2%。初级职称占36.4%，中级职称占41.7%，高级职称占14.0%，未定级的占7. 9 % o

2调查结果

对于“您对当前工作岗位的总体满意度如何”这一问题，回答感到非常满意和满意的占30.6%，感到一般的占53.1 %，感到不满意和非常不满意的合计占16.3%。表明城市社区卫生服务人员对当前工作的满意度不高。调查显示，当初自愿选择现从事专业的占51.2%。如果有再次选择的机会，有58.0%的人不愿意再选择当前岗位，有68. 0%的人不希望自己的子女将来做医生。这表明，被调查群体有较高的离职意向。

3影响工作满意度的原因分析

3. 1收入和其他福利待遇偏低

调查显示，在影响到工作满意度的基木因素方面，被调查者主要考虑到了收人和其他福利待遇( 77.9 % )、医院前途(46.6 % )、个人发展空间(40% )、职业风险(39.1 % )。排在首位的是收人低和其他福利待遇低。

调查发现，被调查者薪酬在1 000元以下的占18.4% ，1 001 } 2 000元的占43.2% ， 2 001 - 3 000元之间的占31.1%，高于3 000元的占7. 3 %。超过八成(83.0%)的人认同“当前仅靠工资难以维持生计”的观点。超过八成(83.5%)的人认为自己的薪酬(工资和奖金)小于或远远小于他们的付出，薪酬不公平感较强。分别有35. 0%的人和36. 7%的人认为现在的薪酬仅“部分体现”或“几乎没有体现”工作的技术含量和技术风险。薪酬水平不高也影响到了医德医风水平。当收人与付出不符，收人远远少于付出，工资待遇与理想情况相距甚远，报酬低于劳动付出，且有条件收受红包或回扣，此时有60. 2%的人选择完全能做到和基本能做到“廉洁行医”。在付出与回报不成比例的情况下，希望他们为患者无私奉献恐怕是一种奢望。

3. 2社区卫生服务机构工作条件和转诊状况不佳

近年来，通过政府的支持，社区卫生服务机构的状况有了明显的改观。但也存在问题，如社区卫生机构工作面积小、服务设施差，服务项目单一，又要靠医疗竞争生存，社区医师社会地位低，群众信任度差，工作局面尴尬。[‘]

调查显示;对当前我国双向转诊制度的实施情况选择满意的仅占14.5 % 0 50. 7%的人认为实施社区卫生服务中心首诊制度困难。实施社区卫生服务中心首诊制度条件在有些地方还不是很成熟。基层医疗机构设施条件差、医疗技术水平低，患者宁愿跑更远的路、花更多的钱，也要去大医院看病。由于技术、设备等各方面的原因，被调查者自身都对实施社区卫生服务中心首诊制度感到困难，这将影响他们的职业认同感和工作满意程度。

3. 3个人职业发展受限

社区卫生服务“总量”指标不足限制了医护人员能力发挥，削弱了其工作热情和积极性。[’〕调查显示，有45. 6%的人认为当前的岗位不能充分发挥他们自己的才能;有53. 9%和19. 4%的人认为科室主任对人才梯队建设关注程度一般或不关注;有46. 6%的人认为单位没有为自己的继续医学教育提供便利。目前，基层卫生人员普遍存在学历低、知识老化，又缺乏进修、深造的机会，这会加重患者的不信任感，影响社区卫生机构的业务工作量和个人收人。

在职称评定方面，有60%的被调查者认为在技术职称晋升方面有些不公平。职称评定系统不仅决定性地影响着医务人员个人的工资待遇和荣辱升迁，作为人才调配的重要杠杆之一，它也直接造就了当前基层卫生系统人才缺乏的困局。职称问题不解决，社区卫生人员这支队伍就很难长期稳定下去。〔’〕在基层工作的卫技人员在职称晋升时与城市大医院卫技人员依照同一标准执行，这使许多符合基本条件的基层卫技人员被论文、外语、计算机及技能考试等多重关卡淘汰。基层医务人员晋升职称，更应该侧重基础理论水平和实际操作能力。[2〕

4提高城市社区卫生服务人员工作满意度的政策建议

提高医务人员满意度对调动其工作积极性，提高医疗服务质量，让患者满意具有重要现实意义。为此，本文建议如下:

4. 1加大国家投入，改善从业者收入、待遇和工作环境

对于基本医疗卫生服务，政府应加大财政投人，建立稳定的经费保障机制。应适当考虑提高社区医务人员的待遇，确保社区卫生服务机构人员队伍的稳定和技术水平的提高。同时，为防止新的“大锅饭”现象的产生，各级政府部门将按照社区卫生服务机构完成项目的质量、数量和服务对象满意程度对其进行绩效考核，对服务效果差的扣减补助，以提高政府财政补助资金的使用率。有关部门需要更新和添置社区卫生机构必要的医疗设备。

4. 2解决人才问题

要解决人才问题，使社区有让老百姓放心的医生，解决的办法也可以是多种多样。其一，社区卫生服务起步由大医院领办，实行属地化分制，由综合性大医院牵头，在技术上负责若干个社区卫生服务中心，建立以若干综合性大医院为骨干的医疗服务群体，承担基本医疗服务职能。其二，对于全科医生不足的问题，在起步阶段可以采取领办医院专家巡回到社区开展医疗活动，技术、人才、设备、资源共享，加大技术培训力度等方法，帮助社区医生提高技术水平。其三，建立大医院人才下沉激励机制。城市三甲医院可把门诊的主治医生合理配置到周边的社区卫生服务中心。这些医生的人事关系和劳资分配还留在大医院，服务社区一、二年后再回来，医院给予职称、补贴等奖励。其四，在一些经济欠发达的西部地区，侧重于解决医生的工资、编制等他们特别关心的问题，以吸引适宜医学人才进社区。总之，根据当地社会经济发展水平和医生现实需要等情况，加大投人，制定优惠政策，鼓励医务人员下基层、到社区，提高他们的工作满意度。

4. 3完善社区首诊、分级医疗和双向转诊制度

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基金项目：国家社会科学基金青年项目（12CZZ023）；陕西省软科学项目（2014KRM07）；中央高校基本科研业务费专项人文社科重大项目（SKZ2014002）；陕西省社会科学基金项目（2014P11）

作者简介：高琰（1979-），女，西安交通大学学院博士研究生，主要研究方向为公共危机管理。

引言

《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次确立基本公共卫生服务均等化目标，确保每个公民，尤其是广大农民能够享有公共医疗服务保障。在强化硬件设施建设的同时，要全面加强基层医疗卫生队伍建设，特别是农村基层公共卫生人才的培养，为提升基层医疗服务水平奠定基础。在这一背景下，本文依托西部地区――陕西省历年医疗统计数据，借助洛伦兹曲线和基尼系数，评价乡村卫生室和乡村医生以及卫生员在西部地区的配置情况，验证西部地区基层卫生人力资源配置的科学性，根据测评结果形成农村基层公共卫生人力资源队伍建设的相关建议。

西部地区农村基层公共医疗卫生条件与东中部差距较大，东部地区拥有的卫生资源是中部地区的1～1.5倍以上，是西部地区的1.3～1.7倍，占全国的比例比西部地区高约5%～20%[1]。蔡维汉、董晓建认为，陕西省乡镇卫生院与社区卫生服务中心的人力资源存在人员数量不足、人员质量不高、结构分配不合理问题[2]；贺凤飞等对陕西省某地区农村卫生人员的配置进行调查，发现陕西省每千农业人口执业（助理）医师数仅为0.86人；地区医护比平均为1∶0.97，远低于全国要求（1∶2），与WHO的要求（1∶3）相差甚远[3]。刘强等人研究发现，陕西省2009-2011年乡镇卫生院、社区卫生服务中心院人力资源数均低于全国平均水平。其中，院卫生人员数比全国水平年均低10.34人和12.97人；卫生技术人员数较全国水平年均低8.61人和11.04人；执业（助理）医师数与注册护士数较全国水平年均分别低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。

农村基层乡村医生素质和能力方面存在诸多问题，陕西省基层医疗卫生机构人力资源研究报告调查显示：乡村医生面临最大的问题在于：职称比例失调，47家乡镇卫生院卫生技术人员（医师、护士和医技人员）中高级职称15人，平均每院0.32人，占1.83%；中级职称89人，平均每院1.89人，占10.87%；初级职称557人，平均每院11.85人，占68.01%；无职称人员158人，平均每院3.36人，占19.29%；学历水平偏低，本科以上学历5人，院均0.11人，占0.61%；大学本科学历57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的卫生人员为大专或中专及以下学历；执业能力偏低，47家乡镇卫生院351名医师中执业医师181人，院均3.85人，占51.57%；助理执业医师106人，院均2.26人，占30.20%；无证人员64人，院均1.36人，占18.23%。数据还显示，基层医疗卫生机构存在着无证人员执业情况（乡镇卫生院接近20%，社区卫生服务中心接近10%），严重影响基层的整体执业能力和医疗安全[4]。

现有研究视角多集中于乡镇卫生院这一层级，虽已明确其卫生机构人力资源的缺乏，但未能明确资源缺乏是反映在总量上还是结构上。考虑到对基层公共卫生机构的定义为：“最小的行政区划级别的医疗机构，其大致定位为县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础。其中乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。”因此，本文拟从基层最基础的公共卫生服务角度切入，依托现有研究基础，结合最新统计数据，采用基尼系数评价方法，将关注视角放在村级卫生室这一最为基础的公共卫生服务机构，以陕西省乡村卫生室资源配置为例，通过对陕西全省乡村卫生所人力资源总量和结构配置的测算，尝试评价资源配置的科学性和合理性，并依此提出改进建议。

一、陕西省农村基层公共卫生人力资源配置评价

（一）农村基层公共卫生人力资源总量分布评价

按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求，每千人不少于1名的标准配备乡村医生，每个村卫生室至少要有1名乡村医生执业。2015年起，约48%基本公共卫生服务要由村卫生室承担。陕西农村地区人均乡村医生数量的最低配置达到1‰，乡村医生和卫生员与村卫生室的比例不低于1∶1。结合陕西省历年统计年鉴（见表1），农村地区人均乡村医生数为1.316‰，除西安外，全省乡村医生和卫生员与村卫生室的比例为1.285∶1，除铜川、延安市以外，基本达到了这一比例。

陕西省农村（行政村一级）卫生资源配置数量基本达到国家乡村医生队伍建设最低标准，对比近10年全省人口自然增长率（见表2），人口自然增长率虽逐年降低，但仍维持在4‰左右。随着全面二胎政策的放开，将会迎来新一轮的人口增长潮，当农村基层公共卫生资源增速小于人口自然增长率时，全省农村基层公共卫生人力资源将无法满足这个最低标准。

表2陕西省人口自然增长率

年份2005200620072008200920102011201220132014

然增长率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87

（二）农村基层公共卫生人力资源结构分布评价

1.评价方法选择。本文运用洛伦兹曲线和基尼系数，对陕西省农村基层公共卫生资源（村卫生室、乡村医生和卫生员）地区分布的公平性、布局的合理性进行测评。根据测评数值判断卫生人力资源分布的均衡性，反映陕西省农村公共卫生人力资源分布是否存在结构性缺陷。

2.评价数据选择。根据陕西省历年统计年鉴中的乡村医生和卫生院相关数据制作洛伦兹曲线，计算基尼系数，判定陕西省乡村医生和卫生员分布的公平性、均衡型和科学性。

（三）评价过程

1.洛仑兹曲线的绘制。“洛伦兹曲线是美国统计学家M.O.洛伦兹（Max Otto Lorenz）提出的一种公平性测量方法，经济学家通常用其来研究社会收入分配或财富分配的公平程度。通过洛伦兹曲线，可以直观地分析一个国家以及社会收入分配平等或不平等的状况”[1]。洛伦兹曲线的弯曲程度有重要意义。一般来讲，它反映了收入分配的不平等程度。弯曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。

以陕西省农业人口分布累计百分比为横轴（X），以陕西省乡村医生和卫生员人均数量百分比为纵轴（Y），绘制散点图（见图1），并根据散点形成曲线OCL（图中虚线），该线即为洛伦兹曲线。该线与绝对平均线OL的距离大小，直接反映资源配置公平性的弱与强。具体而言，洛仑兹曲线与绝对公平线所形成的区域OLC（虚线OCL与实线OL组成的部分），其面积为s，可直观反映出陕西省乡村医生和卫生员分布情况，图1显示，其分布并非绝对平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表达反映其严重程度，则需要通过基尼系数反映。

2.基尼系数的测算。基尼系数是1943年美国经济学家阿尔伯特?赫希曼根据劳伦茨曲线所定义的判断收入分配公平程度的指标。基尼系数是比例数值，在0和1之间，是国际上用来综合考察居民内部收入分配差异状况的一个重要分析指标，基尼系数由于给出了反映居民之间贫富差异程度的数量界线，可以较客观、直观地反映和监测居民之间的贫富差距，预报、预警和防止居民之间出现贫富两极分化。因此得到世界各国的广泛认同和普遍采用。借鉴此，本文用基尼系数以确定陕西省全省基层公共卫生机构分布的情况。

基尼系数等于绝对公平线与洛伦兹曲线围成的面积与绝对公平线下直角三角形面积之比，其计算过程是：洛伦兹曲线和对角线之间的那块类月牙形区域面积为s，绝对不均等折线和绝对均等对角线围成的直角三角形OAL区域的面积SRtOAL，通常这个是个定值0.5。基尼系数G=s/SRtOAL=类月牙形区域面积/SRtOAL，其中，类月牙形区域面积为直角三角形OAL区域的面积SRtOAL减去虚线OCL与绝对不均等折线OAL组成区域的面积，该面积用p表示，s=直角三角形OAL区域的面积SRtOAL-p=0.5?Dp。

本文按照全省数据所做的洛仑兹曲线散点图，增加趋势线并进行拟合，多次拟合后发现，除单项式y1=1.010 8x-0.154 5的曲线拟合度较差外（用以表征拟合度的R2仅为0.913 4），其他多项式（从二次多项式到6次多项式）曲线均与散点拟合相对较好，各拟合曲线的表达式及表征拟合度的R2分别为：二次多项式y2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多项式y3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多项式y4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多项式y5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多项式y6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。这些拟合线中，R2越高，表明该曲线与实际的散点重合最多，最适合用其表达式表征曲线，并以此计算基尼系数，据此，本文以拟合度R2最高的6次多项式来表达洛伦兹曲线（见图2），并计算洛伦兹曲线下的面积，即曲线：

y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面积。

具体计算步骤是：

先用不定积分求其原函数：

F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx

再求其定积分，进而算出面积：

S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01

计算结果为：p=F（1）-F（0）=0.343 4

s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156

基尼系数g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3

基尼系数

基尼系数介于0.2～0.3，表示比较平均；

基尼系数介于0.3～0.4，表示相对合理；

基尼系数介于0.4～0.5，表示收入差距较大；

基尼系数>0.5以上，表示收入分配差距悬殊。

基尼系数越接近1，表示收入分配越不平等[5]。

国际上通常把0.4作为收入分配差距的“警戒线”，目前卫生领域的基尼系数的评价标准均借鉴经济学的上述标准[6]。

同理，测算陕西省农村村卫生室人均数量的分布情况（过程与前类似），其洛仑兹曲线下的面积为p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系数g为0.377 3。

二、研究结论

通过绘制陕西省全省基层公共卫生机构分布的洛仑兹曲线并测算基尼系数后可知：陕西省农村基层公共卫生资源总量上达到国家乡村医生队伍建设的最低标准，全省现有农村基层卫生资源在各市的分布符合当地发展实际，基本不存在分布的结构性缺陷，配置相对科学合理。但其所达到的标准仅为最低标准，结合全省人口增长趋势及“全面二孩”政策的放开，陕西省也将毫无例外地迎来新一轮人口增长潮，对当前的基层公共卫生资源形成巨大的压力和挑战。

陕西省全省基层公共卫生机构分布的洛伦兹曲线测算的基尼系数数值显示，陕西省农村基层卫生资源的配置基本合理，但资源总量与结构合理的持久性及资源质量仍存诸多潜在问题，主要表现为：（1）农村基层医疗卫生队伍稳定性弱，农村医生存在较为严重的离职倾向[7]。现有农村基层公共卫生人才队伍整体稳定性不足，离职意愿高，特别是农村基层全科医生更是留不住、下不去。（2）人员技术水平低，业务能力弱。农村基层公共卫生人力资源在学历方面，乡镇卫生院执业（助理）医师和注册护士以大专和中专为主；在职称方面，初级职称占到75%以上，中高级职称比例很少[8]。业务水平较低，绝大多数卫生院不能开展手术和生化检查等业务[9]。总体来看，个别乡镇卫生院卫生人员中还有卫校毕业的人员，甚至不乏赤脚医生[10]。而其主要原因在于：

1.政策层面。现行的培养机制存在问题。我国大学农村全科医学教育理念尚未完全形成，在校生的农村全科医学教育滞后，多数学校没有设立农村全科医学教学机构，农村全科医学师资的数量和素质与实际需求差距较大。我国农村全科医生的数量还远远不能满足现实的需求，农村全科医生培养数量与城乡需求相比还是远远不足[11]。全科基地面临机构数量不足并需加强硬件软件建设，需要逐步完善医院、基层机构和公共卫生机构间的密切分工合作关系等问题[12]。

2.经济层面。农村基层公共卫生人员面临待遇低、负担重、条件差等现实情况，经济落后、收入不满意是导致农村基层医务人员离职倾向较高的重要原因。

3.制度层面。激励设计不足，职业认同感差。目前大多数地区尚未建立具有激励性的全科医生人事制度（包含考核制度及分配制度），这些因素打击了在职全科医生的积极性，造成全科医生岗位缺乏吸引力，优秀卫生技术人才不愿从事全科医生职业，进而出现`下不去、留不住'的现象[11]。农村全科医生的职业认可度低，职业精神缺失、职业发展与个人追求的满足性不足。

三、对策建议

1.农村基层公共卫生人力资源队伍培养目标。立足西部实际，农村基层公共卫生人力资源队伍的培养目标应确定为培养一支“下得去、留得住、干得好的以农村全科医生为基础的农村基层公共卫生人力资源队伍”。从国家宏观政策出发，建立全科医生制度，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍。

2.农村基层公共卫生人力资源培养的路径。为实现西部地区农村基层公共卫生人力资源队伍数量与质量的双提升，本文提出如下培养目标路径。（1）农村基层公共卫生人力资源培养以本地化为主。考虑到农村基层公共卫生机构的条件限制、医学人才培养的特点，建议农村基层医学人才的培养以生源本地化为主。地区在制定招生政策时予以倾斜，要以强化本地人才的造血功能为目标，适当考虑区域社会关系的绑定，降低本地人才的流失。根据评估，陕西基层公共卫生医学人才的配置相对科学合理，在今后基层卫生工作发展过程中，考虑以订单式培养为主，实现基层公共卫生人才的有效培养和科学配置。加强基层卫生人员的各类保障，确保专业人“留得住”。（2）农村基层公共卫生人力资源培养要加强制度建设。重点应为制度化辅助，强调农村基层医学人才培养的“输血”机制，实现以“输血”机制造就“造血”机制的土壤，以“输血”机制为“造血”功能赢得时间和基础。

篇7

1 存在问题

1．1 人员素质 各级医院的检验人员差异较大，三级医院以大专、本科为主，二级医院主要为专科人员，一级及以下各医疗单位的检验人员存在差异较大，中专毕业占多数，有的单位甚至使用护理及其他人员兼职检验工作，这些人员没有资格证，没有学习进修，不具备专业知识，仅会简单使用仪器，发出报告单。一级医院专业培训少，检验水平低，继续教育流于形式，使检验工作徘徊在较低层次上［2］。

1．2 仪器设备 仪器方面存在较多的问题：仪器安装环境难以达到要求(室内温度、湿度)，电源配置不合格，仪器随意放置，平台固定不牢。仪器的种类太多，不利于各单位之间交流，如血细胞计数仪购置于十多个厂家，有三十多个品种。这样，厂商由于费用的考虑就很难及时进行保养、维修，有超过半数的实验室为了节省费用，不按要求进行日、周、月保养，仪器从未进行过校对，很难保证检验结果的准确性。

1．3 试剂 各医疗单位均由自己定购试剂，这虽对降低成本，减轻患者负担起到一定作用，但因试剂种类繁多，造成检验结果及其参考值在各医疗单位间不一致，使医生很难了解检验结果，使检验报告无法实行“一单通”。有的医院标本量小，试剂使用时间过长，甚至使用过期试剂。试剂定购、存放、发放都没有标准制度，缺乏有效的控制。试剂与仪器不配套，为节约成本而使用非配套试剂进行检测，以致于造成检验结果出现较大的偏差。

1．4 质量及质量控制 质量是检验科的根本，没有质量，检验结果会失去临床价值，甚至会造成严重后果。质量控制是保证质量的前提，在二甲以上的医院中，能参加省临检中心或卫生部临检中心质控的医疗单位达到100％，二级以下医院很少参加室间质评。由于经济原因，基层医院能坚持室内质量控制的非常少，这样就很难保证结果准确性。没有完善的规章制度，如：标本收集、运送、保存、处理，试验的方法、操作步骤，试剂、仪器使用等没有标准文件，很多检验人员不能按要求严格操作，只按经验办事，难以适应新的检验工作要求。

2 措施

2．1 加强学习，提高认识 首先，应增强各级医疗单位领导的认识，使之充分体会到检验结果准确性的重要，以及发出去的检验报告代表了医院的水平。其次，要使每一位检验人员真正认识到质量是科室的生命。以质量求生存、求发展，加强继续教育，多走出去、请进来，使基层人员能够有较多的机会了解新设备、新方法、新技术。参加质评会议，全面了解其医疗单位所处的现状以及以后的发展方向。不断学习，完善自己，应以地区为单位，经常聘请专家进行讲座，使全体人员都能开拓视野，达到基层人员见多识广的目的。

2．2 搞好仪器及试剂管理 仪器虽然不能要求统一，但我们建议由临检中心或卫生部门经调查后确定一些适合这一区域的仪器及配套试剂，这样不仅能使各种仪器及时维修，仪器出现的问题及时相互交流，也可避免或减少在其他单位出现相同问题，还能使检验结果保持理论上的一致。同时对中小医院极为有利，可使试剂能够在各医疗单位相互调配，减少财力的浪费，杜绝使用过期试剂，还为各医疗单位互相学习、提高带来很大的方便。避免同一患者在不同仪器检测同一项目结果上的差异大于可以接受的误差范围这一问题的发生。使用相同仪器及试剂可使结果具有一致性和可比性，对于临床诊断和治疗非常重要，对检验科在医院和社会中的地位和形象也非常重要。

2．3 强化质量控制 应对从事检验的人员进行了解，没有检验资格的人员不能从事检验工作，各级医疗单位都应进行室内及室间质量控制，没有质量控制的报告单，决不能发出。实验室应通过认可，这样才能确定该实验室在管理、质量、标准化、规范化方面达到了国家要求。建立实验室认可制度，有助于临床实验室的质量管理迈上新台阶，使临床检验得到真正意义上的有效保证［3］。对开展的项目应进行评定，根据人员、仪器设备等条件做出评估，选择最有效、最经济的项目，提供给临床和患者。建立质控与标准体系，从检测分析仪及其配套试剂，标准品、质控品、检测方法、训练有素的技术人员，操作程序及相关的记录，完善的室间／室内质评活动及结果，定期做质控与校准，保养计划等予以全面实施。临检中心对能够实行“一单通”的各个医疗单位，统一配置质控品、校准品，这样能使产品质量优、价格低，被二级以下的医院接受，从而提高检验质量。

2．4 完善操作程序 应通过权威机构对实行“一单通”的医疗单位进行调查，根据其规模、人员配置，制定出所有检验方法和标准操作规程的程序文件，并为操作人员所熟悉和遵守，包括标本的收集、运送、保存、处理，试验的方法原理、操作步骤，试剂和仪器的要求，试验条件、仪器校对方法及校对物［4］。让这一文件成为所有工作人员的行为准则，这样可使各个人员操作基本一致，强化了操作理念，避免差错事故的发生，发出合格的检验报告单，更好的服务临床。总之，“一单通”的政策是正确的，它能够减少医疗费用，给老百姓带来诸多方便，但实施“一单通”仅靠卫生部门文件是不行的。这需要卫生主管部门对医疗单位在人力、物力、财力方面的扶持，同样也需要临检中心的大力支持，以保证各医疗单位的质量，更需要奋斗在检验工作上的同志共同努力，寻找差距，学习新技术、新方法，开展新试验，提高检验质量，为临床患者提供快捷、准确的报告，使“一单通”能够较好实施，并取得满意效果。

参考文献：

［1］ 彭黎明，王鸿利.我国临床血液学亟待解决的问题［J］．中华检验医学杂志，2005，28(3)：235236.

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从调研情况看，当前农村社会事业正处于新的机遇期和快速发展期，发展环境和投资力度都明显好于以往。农村义务教育经费保障机制改革、新型农村合作医疗、农村最低生活保障制度等民生政策落实情况较好且效果明显，群众了解程度和满意程度普遍较高，农村社会事业建设取得了显著进步。

基层社会事业投入大幅增长，薄弱环节建设得到加强，基础设施条件显著改善。根据黎平县提供的材料，2003―2007年，全县用于社会事业的财政支出从13242万元增加到34236万元，增加了2.59倍，年均增长26.8％，其中基础设施建设的支出年均增长均维持在20%以上。随着投入的增加，社会事业基础设施建设明显加强。通过国家一系列专项建设规划的实施，以往相对于教育、卫生等更为薄弱的农村文化、民政、计划生育、体育等设施条件，近年来也呈现整体提高、快速发展的态势。

农村义务教育经费保障机制改革稳步推进，“两免一补”政策深得人心。改革后，农民感受上学不花钱了，学校公用经费和教师工资则大幅提高，入学率、巩固率等主要指标均达到了国家要求，农村义务教育状况发生了明显改观。2005年至2007年，黎平县预算内义务教育支出年均增长达30.9%、47.9%和48.1%，兴国县增长14.1％，14.3％和28.0％，均高于当年财政经常性收入的增长比例。拖欠教师工资现象未见发生，适龄儿童因贫困失学现象基本杜绝，许多随父母外出务工的儿童和超龄学生重返家乡学校。兴国县89.7%的受访农户表示，孩子教育支出明显下降了。

新型农村合作医疗成效显著，农民医疗服务需求得到释放，基层医疗机构获得新的发展契机。黎平2007年新农合起步当年农民参合率超过80%，今年一季度即达到90.55%，会宁农民新农合参与率甚至超过97%。兴国县实施“新农合”以来，住院补偿和门诊补偿总受益面达到30.17%。由于“看病能报销了”，农民长期受压制的医疗服务需求迅速增加。三地县、乡两级各类医疗机构普遍反映门诊和住院人数明显增加，兴国县人民医院2006、2007年住院人数分别增长19.99％和16.57％。县乡医疗机构的服务收入也由于新农合迅速普及而普遍增加。收入的增加使基层医疗机构多数已基本能够保障日常运行需要，负债经营问题得到缓解，医护人员的收入水平明显提高，由此焕发出新的发展活力。

社会救助和保障投入不断增加，农村社会安全网逐步建立。经过几年来的努力，三地已初步建立起以最低生活保障、“五保”供养和特困户救助制度为主要内容的覆盖城乡的社会安全网。特别是农村低保制度从无到有，保障覆盖面迅速扩大，标准逐步提高。兴国县2006年建立农村低保制度，仅两年时间覆盖全县低保人数从20907人增加到30256人，人均补差从25元提高到30元；黎平县44202人纳入农村低保范围，月人均补助标准30元；会宁县享受低保对象占全县农业人口13.78%，月人均补助标准28元。大病医疗救助等其他社会救助制度稳步发展。

社会力量参与社会事业建设，发挥了重要的补充作用。兴国县是劳务输出大县，面对留守儿童问题紧迫和教育资源紧张的双重难题，当地教育主管部门鼓励通过社会化经营、低收费运行和寄宿制管理，创办留守儿童托管中心，以解决留守儿童的生活和课外教育问题。目前全县已有“馨园”、“温馨家园”等托管中心近百家，收费大多在每人每月300―500元左右。留守儿童托管中心是在我国农村劳动力转移特殊背景下社会力量参与应对留守儿童问题的一种积极尝试。此外，在卫生领域兴国县已有大中型民营医院3所，个体诊所28家，大量的村卫生室也都由个人举办，成为农村三级卫生服务网络的重要组成部分。在黎平，公司与农户结合组建侗族大歌表演队，不仅增加了文化旅游收入，也使民族传统文化得到继承和弘扬。

二、农村社会事业发展面临的挑战和问题

（一）面对农村社会结构的深刻变化及基层公共服务需求迅速提高，农村社会事业发展不足问题日益突出

一是随着工业化、城市化进程加快，大批农村青壮年劳动力外出务工，农村家庭功能弱化和空巢现象加剧，“一老一小”问题成为社会事业发展中面临的新挑战。调查发现，留守儿童成长问题堪忧。三地留守儿童占义务教育阶段学生总数接近40%，在乡镇甚至超过60%，普遍存在学习成绩欠佳、心理障碍甚至人格缺陷问题。

相比留守儿童问题，农村养老同样可能引发严重的社会问题。调研组认为，目前农村家庭养老制度正面临传统的支持性资源逐步萎缩，新的替代性资源尚未有效形成的困境。兴国县1992年即由民政部门启动的农村社会养老保险试点目前基本处于停滞状态，参保农民约9万人，在册领取保险人数仅4500人，每人每月仅能领取保险金1.8元，难以起到养老保障的作用。

二是随着农村生活水平逐步提高，特别是在“两免一补”和新农合等民生政策诱导下，农村居民公共服务的各种需求得以激发，贫困农民对享有基本公共服务的渴望十分迫切。调研表明，农村贫困地区现有社会事业条件远远不能满足最基本的需求，上学难、看病难、保障水平低仍是制约农村社会发展的主要矛盾。从三县来看，农村义务教育校舍不足特别是寄宿制学校学生宿舍严重短缺，配套设施落后，教师宿舍紧张，寄宿生生活补助覆盖面窄、标准低，寄宿制小学困难学生生活补助未落实等问题较为突出。农村公共医疗卫生的可及性较差，调研组走访黎平的6个村有3个村既无村卫生室，也无村医；农村外出务工流动人员多数成为新农合覆盖盲区。基层公共文化设施几近空白或条件十分简陋。农村低保做到“应保尽保”差距甚远，由于经费有限，实行上级定指标、定人数的做法，如黎平县德化乡低保覆盖面仅29％。

（二）社会事业建设资金来源有限，基层政府财政压力很大，债务负担沉重

三县均为国家扶贫工作重点县，地方财政十分困难，尤其是处于西部的会宁县、黎平县，财政自给率分别不足3%和17%，目前县及县以下社会事业建设资金基本依靠上级政府补助投资和贷款举债。但即使中央和省级政府承担了主要费用，基层财政为配套上级政府安排的项目和政策，仍然不堪压力。以黎平县为例，2001―2007年，为配套国家和省安排的社会事业项目，地方自筹资金1780.4万元，占投资总额的24％；仅2007年一年，为新农合、农村低保、提高生均公用经费标准等项目配套县级财政资金达2632万元，占当年地方一般预算收入51.92%。

这种状况造成基层政府举债发展社会事业形成了大量对金融机构、建筑施工队及个人的债务。据三地统计，目前兴国县义务教育负债7650万元，黎平县6000多万元，会宁县5600多万元；兴国县34所公办医疗机构82.4%负债，累计6466万元。

调研组认为，相对于财政能力，目前基层政府在提供服务方面承担了很多刚性责任，但在改善服务方面却缺乏必要的自和能力，有责无权、责权倒挂的现象比较突出。

（三）现有政策需进一步完善，农村公共服务资源配置方式和结构布局亟待优化

一是对公共服务需方的直接补贴标准过低，物价持续上涨削弱了政策效果。例如，黎平县“两免一补”对贫困家庭寄宿学生的生活补助平均每月55元，每天不足2元，而当地学生在校最低生活开支每天需要5元左右。兴国县农村集中供养的五保老人人均月供养标准仅为150元，散居供养标准低至每季度250元，由于物价上涨原因，按每位老人每天1斤米需1.6元，2两肉需2.6元，青菜、盐、柴、油等0.5元测算，每人每天仅伙食费4.7元，每月平均141元，仅余9元钱给集中供养老人添置衣物和看病吃药，散居老人则连生活费都难以保障。再如计划生育奖励扶助标准目前每人每年600元，且需要年满60周岁的计划生育家庭才可以享受，这相当于2007年兴国县农民人均纯收入的21.2％，显然对大多数家庭缺乏吸引力，难以起到增加计划生育家庭收入和提供养老保障的作用。

二是政策制定和实施不够细致。如对于新农合制度的实施，农民对报销标准低和省内省外报销比例不一有意见，部分地区村医对于要垫付新农合费用从而导致个人流动资金困难不满，相对繁琐的报销过程也增加了群众的报销成本。这些因素都可能影响新农合进一步深入推进。

三是资源配置比较粗放，导致财力不足与浪费现象并存。以农村中小学建设布局为例，从长远来看，由于学龄人口结构的变化和留守儿童比例日趋增大，集中力量发展寄宿制学校是发挥教育资源规模效益的最好形式。但是像黎平和会宁地处山区，自然村寨多且分散，低年龄学生路途太远、安全缺乏保障，又不得不保留一定数量的教学点，形成资源分散配置。

（四）利益驱动不足，基层公共服务管理人才和专业人才留不住问题较为严峻

受经济利益驱动，三地农村优秀中小学教师和乡村医生纷纷涌向城镇，造成基层师资和医技人员队伍数量短缺、年龄结构老化、素质水平低下。由于师资不足，公助民办的代课教师又出现在一些偏远山区的教学点。兴国调研组走访的3个乡镇卫生院，没有一名本科以上学历的执业医师；黎平县乡村医生达到中专学历水平的仅占60.49%，平均年龄47岁。农村社会事业等公共服务的支点在乡、村，主要依靠服务于最基层的乡村干部和教师、村医等进行社会管理和提供公共服务。基层社会事业人才队伍不稳定，将严重影响农村经济社会的可持续健康发展。

三、若干思考与建议

（一）分析与思考

1、必须从战略高度认真审视加快发展农村社会事业的重要性和紧迫性

农村社会事业的发展与地方经济发展水平和基础设施条件密切相关，并决定着农村居民的基本素质和发展能力。调查发现，富裕农民致富的门道各有不同，但其共同点都是具有较高的文化素质和比较健康的身体；而贫穷农民也都具有相似的状况和原因，就是缺乏生存的基本能力和改变生活、转变人生的潜在素质。透过三县看全国，中国农民是一个伟大的社会阶层，用占世界9%的耕地养活了占世界21%的人口。同时他们又是一个综合素质较低的社会群体，因为占世界40%的中国农民仅仅养活了世界上7%的非农民。这充分说明，只有将社会事业特别是教育、医疗这些对于人的全面发展和人力资本形成具有决定性作用的公共事业更多地惠及农民，提高其文化素质和发展能力，才能从根本上将农民从贫困的代际传递中解脱出来，这对于我国经济社会的长远发展具有极其重要的战略意义。

2、必须合理选择农村社会事业发展的重点和路径

在统筹城乡经济社会发展的科学发展观指导下，农村社会事业进入了快速发展时期。但彻底解决农村社会事业发展滞后问题绝非一朝一夕的事情。根据三县典型情况，调研组认为，当前应当将公共资源切实向农村基本公共服务倾斜，特别是为农村儿童这一新生代提供良好的公共服务属于着眼未来的发展大计，必须作为发展社会事业的重中之重。各级政府一定要在发展农村义务教育方面舍得花大钱。与此同时，要努力扩大基本公共服务的普惠性，加快建立最低生活保障制度和发展基本医疗，重点解决好困难群众生存问题。

3、必须通过深化管理体制和运行机制改革来增强农村社会事业发展的活力和动力

调查表明，税费体制改革后，农村社会事业的责任主体重新回到政府身上，农村义务教育改革等政策措施有利于形成以政府为主导、以公共财政为主体支撑农村社会事业发展的格局，为农村公益性社会事业发展提供了重要契机。但也要看到，公共财政不完善与投入不足，中央与地方事权财权不清、投资主体单一、尤其是基层政府权责倒挂，条块分割的管理体制和社会事业机构运行机制僵化，以及缺乏监测评价和激励约束机制等问题，严重制约了农村社会事业的发展活力。因此，要谋求农村社会事业发展不断取得突破，必须从改革创新中寻找出路，最大限度地调动各级政府、社会、个人等各种资源和积极性，共同推动农村社会事业又好又快发展。

（二）对策与建议

1、加大中央对贫困地区社会事业的支持力度

在现行体制下，加大中央对地方的一般性转移支付力度，确保基层政府履行公共服务职能的必要财力。对特别困难农村地区社会事业发展，建议采取中央财政主导的统一供给模式。增加专项资金投入，集中补助社会事业的“短板”和薄弱环节，并减免贫困地区配套资金。

农村义务教育方面：按照基本公共服务均等化的要求，进一步提高农村义务教育生均经费标准；扩大学生生活补助覆盖范围和补助标准，实现全覆盖；结合地方实际，实行小学生寄宿生活补助；加大力度支持农村中小学校舍建设、改造和维修，在边远山区应以寄宿制学校逐步替代分散教学点；实施农村义务教育教师住房“安居工程”建设或增加住房货币补贴。研究采取有效的综合性政策措施，着力解决好留守儿童教育问题。

公共医疗卫生方面：支持农村医疗机构建设和设施设备购买；提高村医的补助水平；增加新型农村合作医疗政府统筹投入，提高保障水平；提高“新农合”参保和报销的便捷性。

公共文化方面：加强资源整合和有效利用，规划新建与充分利用现有中小学校闲置资源等相结合，强化乡、村公共文化设施建设；通过设立政府支持资金或引导基金，支持发展具有地方民族特色的文化和旅游产业。

社会保障方面：加大农村低保政府投入，取消农村低保的指标限制，通过增加中央财政投入，实现“应保尽保”，并建立和完善农村低保标准动态调整机制。完善政策体系，积极应对农村养老问题。

2、构建多元化社会事业发展格局

一是尽快建立鼓励、引导和规范社会力量参与农村社会事业发展的政策体系，开放市场准入，消除壁垒限制，规范登记运行，明确监督和管理责任，采取公建民营、股份制、贷款贴息、财政补助、优惠政策等多种形式吸引社会资金参与基层社会事业领域基础设施建设，支持民间或其他社会力量举办营利和非营利公共服务，逐步形成社会事业举办主体多元化、投资渠道多样化的格局。

二是改革政府包办社会事业的传统模式，加快推进“政府购买服务”，建立绩效考核的监督机制保证财政资金发挥效用。

三是通过合并、改制、置换、重组等运作方式，促进社会事业资源有效整合，盘活存量资源，扩张优质资源，逐步形成有重点、有层次、布局合理的社会事业发展格局。

3、稳定农村公共服务专业人才队伍

制定实施基层干部、农村教师、卫生技术人员培训计划，并依托专业院校等平台，采取政府资助、定向招生、定向培养的方式，直接面向农村培训人才，提高基层专业人才素质和促进结构优化。扩大人才交流培训机制，加强城市对农村的支援，加大对口支援中的智力支持比重，积极鼓励跨区域的智力服务和人才交流活动。改善基层公共服务人才生活工作条件和工资福利待遇，改革人事管理制度和激励机制，增强其敬业精神和责任意识，稳定基层人才队伍。

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现今我国正在正在实行各项医疗体制的改革，各专家学者都在对医疗体制问题进行论证。医疗事业的发展关系到人民群众的健康，其是无法忽视的社会问题。现今，我市某些医疗机构，特别是一些乡镇医疗机构的人力资源的管理问题一直比较突出，医疗人员的各项技能、素质等也不符合要求，这对医院的发展有很大的影响。故如何建立有效的人力资源管理系统来解决这一问题非常重要。笔者现对此问题进行阐述，总结如下。1 现今医院中人力资源管理的情况

1.1 管理形式、系统等都比较落后，无法为医院更好地服务 现今有些医院的人力资源管理模式仍实现计划经济时期的管理模式，医院中仍存在“大锅饭”的思想，这样的思想无法帮助医院建立起有效的人力资源管理系统。一些医院的绩效评估体系完全流于形式，无法起到激励的作用，致使员工的积极性、责任心等都受到了一定的影响。

1.2 体制问题 现今我国不断地进行着医疗体制改革，但现今医院的所属问题仍比较模糊，一些医院归政府直接管理，一些医院归卫生机构管理，一些医院归企业管理。这样致使医院受到多重单位领导，体制情况比较复杂。多重单位的管理会让医院的各项政策等无法及时落实。落后的体制会对人力资源管理有很大的影响，无法调动医疗人员的积极工作的热情，甚至产生消极的工作状态。

1.3 考核流于形式 目前绝大部分医疗卫生机构虽然实行了绩效考核管理制度，但这种激励任存在着平均主义的倾向，在德、能、勤、绩、廉等方面不能具体量化，难以相互比较；缺乏对考核存在问题的人有针对性的制定出个人的整改规划和提高的计划。这很容易在职工中形成一种“干好干坏一个样”、“干多干少无区别”的消极思想，从而难以最大限度的调动员工工作的积极性和创造性。2 实行员工职业化管理的意义

现今我国各项企业已经逐步发展为国际化企业，专业的管理理念已经逐步成型。这一理论的发展在各大企业都已经广泛地开展起来，为企业的发展有很大的促进作用。从这个角度讲，实行医疗卫生机构员工职业化也是经济国际化和社会主义市场经济体制的必然产物。虽然医疗单位有其独特性，其和企业还是有很大的差别的。但实施系统的管理系统对医疗工作者会有很大的激励作用。现今一些医院也尝试了实施了管理系统，已经积累了一些经验。其对医院起到的作用具体有如下几点。

2.1 职业化可以促进医疗卫生机构对关键业务骨干的培养 一个职业化的医疗卫生机构要求其拥有系统性较强的人才培养及人力资源管理体系，为其不断培养及输送专业技能较强的关键业务骨干及管理人才。

2.2 职业化有利于医疗卫生机构培育自身的文化 从企业界内的有关经验来看，一个职业化建设较好的组织往往是拥有优秀文化气氛的组织，也往往是一个具有创新能力的可实现可持续发展的组织。

2.3 职业化可以帮助医疗卫生机构建立并实现远景目标 对于组织而言，具有并实现发展的远景目标对丁其综合发展具有重要的意义。对于一个职业化实施较为成功的组织而言，明确的、科学的发展目标是不可或缺的。3 实行员工职业化管理的途径

3.1 树立正确的职业化管理理念 应加强对医院进行文化建设，改变过往的计划经济的理念，建立起职业化的管理理念，发挥职业化的作用，以促进医院不断发展。所有员工均建立起职业化的观念，才可让其的积极性、责任心等都不断地提高，从而为患者更好地服务。

3.2 确定任职资格标准 笔者认为职业任职资格标准确定的两个基本步骤可以被考虑采用，这两个基本步骤一是通过运用访谈法、问卷调查法及观察法等具体手段分析职业标杆人物的有关情况；二是通过分析所取得的标杆人物的有关信息，确定此类专业人员所应具备的素质、技能等，进而确定任职资格标准中所包含的模块及其所包含的具体内容，具体分析内容包括行为道德标准分析、职业素养分析及知识技能的分析。

3.3 任职资格评估工作的开展 任职资格评估工作的开展应注重把握以下原则：一是评估的最终目标是实现员工工作绩效与工作效率的可持续发展，以便为组织的科学发展做出更大的贡献；二是评估工作应以公正、客观为原则；三是在评估工作中应注意定量与定性相结合；四是评估的结果应与激励制度挂钩，以便激发员工的工作积极性，给其工作增加动力。

参考文献

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对于乡镇卫生院而言，深化对于卫生院经济运行模式的改革更有必要，这不仅在于乡镇卫生院的很多经济管理与运行模式都十分低效，这也是提升基层医疗卫生机构整体的经营绩效的根本。本文将深入剖析新医改背景下对于基层医疗卫生机构的经济运行模式所提出的一些深度革新，并且解读这些变革在乡镇卫生院可以有的实施方式，进而让乡镇卫生院的财务会计制度朝着更好的方向发展与建设。

一、深化对于乡镇卫生院运营成本的控制

新医改对于乡镇卫生院的经济运行模式以及基层医疗卫生机构内部的财务会计制度的影响可以体现在很多具体的方面，首先，新医改背景下对于基层医疗卫生机构的运营成本控制有了更好的管理，这对于提升乡镇卫生院的运营绩效，让卫生院为患者提供更优质的服务很有帮助。这种转变可以具体体现在如下几个方面：1）透过对于运营成本深入而全面的分析，提出有效的成本控制措施，并且尽可能的降低很多乡镇卫生院不必要的活动成本及医疗成本，这样才能够促进卫生院的高效运营，并且极大的提升乡镇卫生院的绩效；2）透过全成本核算的实行，这将会极大的为价格主管部门在各方面医疗服务价格的制定上提供参考依据，为单病种的医保方在付费时提供有效的成本参照，这也会为医改政策的制定提供有效的数据支持；3）全成本核算的推行，能够促进乡镇卫生院各级部门管理的规范化、科学化与高效化；4）实现全成本核算还能够很好的增强乡镇卫生院内部员工的成本意识，进而在卫生院上下形成良好的氛围，这会促进节约型基层医疗卫生机构的建设，并且能够实现乡镇卫生院内部人员、设备、资金等的优化配置，这样才能够充分提升乡镇卫生院现有资产的使用效率。新财务制度在乡镇卫生院成本管理上提出了很多具体的要求与方向，这些指引将会推进基层医疗卫生机构成本核算朝着更为精确、规范、科学的方向发展，这也是提升乡镇卫生院运营成本的根基。

二、加强对于乡镇卫生院预算的管理

一直以来，乡镇卫生院在预算管理上都存在各种问题，新医改制度下对于卫生院的预算管理提出了很多全面而细致的要求，这些制度在乡镇卫生院预算管理中的有效执行将会极大的推进基层医疗卫生机构整体经营绩效的提升。预算管理是财务管理的重要工具，在旧卫生院制度中涉及很少，新制度明确规定，对乡镇卫生院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，并规定地方可结合实际，有条件的地区可探索对乡镇卫生院实行收支两条线管理。在明确乡镇卫生院预算管理总体办法的基础上，与财政预算管理体制改革相衔接，对卫生院预算的编制、执行、决算等各个环节所遵循的方法、原则、程序等作出了详细规定，并明确了主管部门（或举办单位）、财政部门以及卫生院等主体在预算管理各环节中的职责。这些都是很好的制度革新，极大的弥补了一直以来基层医疗卫生机构在预算管理上的各种漏洞。

三、渗透精细化管理的理念

新制度下让很多基层医疗卫生机构在财务会计以及经济运行的管理上都趋向于精细化的方向发展，这也是一个很好的趋势。过往的很多乡镇卫生院在财务管理上都不够清晰透明，很多管理上的细节做得比较马虎，这一点在大部分乡镇卫生院的经济管理与运行上体现的更为明显。这是一个很有必要改善的问题，新制度下在这个方面也有着极大的革新，财务管理的精细化能够很好的得以体现。首先，对于预算的编制与执行提出了更为深入与具体的要求，对现有的固定资产进行了更加科学合理的管理，这样有助于乡镇卫生院内部财务管理体制的良好建设。新制度对于成本管理也更加清晰与细致，精细化管理的理念也可以很好的得以体现。对于基层医疗卫生机构运行中成本管理目标的确定、成本核算对象的确定、成本分摊流程的制定、成本管理的范畴、成本分析与控制的基本模式等都做出了更为明晰的限定，这将会极大的细化乡镇卫生院的成本归集与核算体系，这样才能够为医疗成本的分摊及核算提供可供验证且口径一致的参照数据。这些变革不仅能够极大的提升乡镇卫生院财务管理以及经济运行的效率，这也会为广大人民群众带来福利，在这样的背景下才能够慢慢缓解人民群众“看不起病”、“看病贵”的担忧，这也是基层医疗卫生机构财务会计制度革新的一个必然发展趋势。

四、标准化乡镇卫生院财务管理体制

标准化乡镇卫生院财务管理的体制可以体现在如下几个方面：1）基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，财务活动在基层医疗卫生机构负责人领导下，由财务部门集中管理。基层医疗卫生机构应根据工作需要，设置财务核算机构或人员；不具备设置条件的，可实行会计委托记账。有条件的地区，可对基层医疗卫生机构实行财务集中核算，具体办法由地方根据实际情况确定。2）提升乡镇卫生院财务信息的准确性与透明性，提高乡镇卫生院财务数据的规范性与可用性，深化对于卫生院财政支出的有效监管。新制度的运营将会让基层医疗卫生机构的总资产规模、对于国家投入的利用效率等有更加清晰的呈现，对于收支分类会有更明确的界定，财务报表也会更加规范与透明，乡镇卫生院的财务信息也会更为精准。这些都是标准化乡镇卫生院财务管理体制需要落实的范畴。此外，新制度下也会进一步促进乡镇卫生院完善自身的财务报告体系，这将会更好地满足多方面的财务信息需求。这些都会让基层医疗卫生机构的财务报告体系更为规范与标准，在这样的前提下才能够更好的向各方公布相应的财务信息，进而实现乡镇卫生院财务数据的公开透明。

五、有效进行财务风险管控

新制度下为乡镇卫生院在财务风险管理上也提出了一些要求，2015年第12期下旬刊（总第610期）时代金融TimesFinanceNO.12，2015（CumulativetyNO.610）这是过往被很多基层医疗卫生机构都忽视的一个环节，具体可体现在如下几个方面：1）乡镇卫生院不得借入偿还期在一年以上（不含一年）的长期借款；2）大型医疗设备等固定资产的购建和租赁，要符合区域卫生规划，经科学论证，并按规定报主管部门会同改革部门、财政部门批准；3）严格禁止基层医疗卫生机构对外投资。4）在资产核算方面，基层医疗卫生机构应当遵守国家有关规定，建立健全货币资金管理制度。应收及预付款项应当及时清理，不得长期挂账。对期限超3年以上，确认无法收回的，要查明原因，分清责任，按规定程序报经批准后核销。

六、转变乡镇卫生院经营管理的模式

一直以来，卫生院的经验管理模式都受到人民群众的诟病，卫生院过分注重盈利，以商业目的为首要考虑也是造成人民“看不起病”“、看病贵”的呼声的一个主要原因。这一点不仅在城市内的医院体现的尤为明显，在很多乡镇地区的基层医疗卫生机构中也非常常见。新医改背景下重新设定了卫生院的经验管理模式，卫生院被设定为公益性事业单位，不允许以盈利为追求。这种转变非常可喜，也是一个很好的趋势所在，这将会极大的改变乡镇卫生院的服务观念与服务质量。在这样的背景下乡镇卫生院会更加注重对于患者的服务，会将效益的考虑放在次要位置，而是首先给患者解决他们的问题与担忧。很多人会认为，这种类似公益的行为会造成很多资源的浪费，这种理解并不深刻。在这样的背景下必然会进一步推动乡镇卫生院在财务管理以及经济运营模式上做出深度革新，会让乡镇卫生院进一步提升资源的使用效率，并且加强对于成本收支的核算，这些都会推进乡镇卫生院的经济运行与管理朝着更为高效的方向发展，并且有助于为患者提供更为优质的服务。乡镇卫生院要改变自身传统的经济运行方式与运转模式，要推进卫生院财务会计管理制度的革新，要透过专业人士的引导来为乡镇卫生院建立更加规范、标准、科学、有效的运营模式。这不仅能够极大的降低乡镇卫生院的运营成本，提升乡镇卫生院现有资源的利用效率，这也会给患者提供更优质的服务。这对于改善医患关系，维护乡镇卫生院的社会公益性，促进和谐社会的营造都会起到极大的推动效用。

七、新医改对乡镇卫生院现行财务会计制度的影响

新医改背景下对于乡镇卫生院的经济运行模式以及基层医疗卫生机构的财务会计制度建设都提出了一些新的要求，乡镇卫生院的财务管理将会朝着更加规范、标准、透明的方向发展。这不仅能够解决乡镇卫生院经济运行效率低的实际问题，这也会促进基层医疗卫生机构经营模式的革新，进而让乡镇卫生院更好地服务于广大群众。新医改实施基本药物制度后，乡镇卫生院药品销售实现了零利润，作为替代，财政进行药差补助，药品价格及销售量均大幅降低，医疗业务收入占总收入的比重下降明显。由于有稳定的财政补助保障，生存问题可望解决，且不合理医疗行为已变得无利可图，乡镇卫生院开展“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展医疗服务，最大限度地保障医疗安全，获得合理的业务收入。

八、结语

新医改背景下对于乡镇卫生院的经济运行模式提出了很多革新方向，这些变革极大的推动了乡镇卫生院的整体经营绩效。新医改背景下首先极大的提升了乡镇卫生院的成本管控效率，并且深化了对于预算的有效管理。这些管理模式上的更新将会推进基层医疗卫生机构经济运行朝着更为精确、规范、科学的方向发展，这也是提升乡镇卫生院运营成本的根基。新医改背景下让乡镇卫生院的经营理念也有所更新，精细化管理的理念很好的得以渗透，对于乡镇卫生院财务的标准化管理也在慢慢得到落实。这种变革不仅能够极大的提升乡镇卫生院财务管理以及经济运行的效率，这也是基层医疗卫生机构财务会计制度革新的一个必然发展趋势。此外，乡镇卫生院的经营管理模式也在慢慢发生转变，新医改背景下重新设定了乡镇卫生院的经验管理模式，卫生院被设定为公益性事业单位，这对于改善医患关系，维护乡镇卫生院的社会公益性，促进和谐社会的营造都会起到极大的推动效用。

作者:顾娟 单位:江苏省东台市富安中心卫生院

参考文献

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市共向国家争取国债资金739.9万元、地方自筹资金656.7万元，一基础设施条件逐步改善。2005年至2008年。先后对黑城子中心卫生院等29所乡镇卫生院进行了新建、扩建和维修改造，新建13463平方米，维修改造10754平方米，大大改善了农民的就医环境。利用上级资金支持及地方财政配套资金、自筹资金添置更新了大量的医疗设备，目前全市乡镇卫生院都配备了X光机、半自动生化分析仪、心电图机、B超仪、救护车，西官营镇、宝国老镇卫生院还购置了CT仪，北塔乡中心卫生院购置了意大利进口百盛彩超仪，大型高档医疗设备的不断引进，让越来越多的农民享受到省、市级的医疗服务。

市积极开展千名医师下乡工程，二人才队伍建设有所加强。近5年来。共派医护人员下乡625人次，诊治患者4万余人，开展手术418例，抢救危重患者326人次，对乡镇卫生院医务人员开展业务培训2000余人次。建立了两家二甲级医院与乡镇卫生院结对帮扶制度，免费为乡镇卫生院培养进修医护人员316人次；卫生部门免费为乡镇卫生院培训医、护、检人员7500余人次。认真实施国家学历教育项目，全市有2395人接受双卫网医学继续教育，免费为乡镇卫生院培养本科学历医护人员76人。通过“请进来、送出去”人才培训方式，既提高了农村医务人员的业务素质，也提高了乡镇卫生院的服务能力和水平。

市对乡镇卫生院实行千分目标管理制度，三规范管理水平不断提高。近年来。管理内容包括依法执业、医疗质量、护理质量、财务管理、院容院貌、妇幼保健、应急管理、群众满意度等项目，对每项内容予以量化赋分，经过考核、考评，按总分排序，并在全市卫生系统内进行通报。同时，市出台了市农村卫生院手术分级管理办法》加强对乡镇卫生院诊疗项目的管理，对从业人员资质、辅助科室功能、医疗设备设施等进行严格审核，对不具备执业条件的诊疗项目一律不予准入，杜绝超能力、超范围执业，保障了基层医疗机构的医疗安全，管理水平和质量有了明显改进和提高。

二、存在问题

市乡镇卫生院在基础设施建设和能力建设方面虽然取得了一定成效，近年来。但农村卫生总体水平不高、发展后劲不足问题仍比较突出，还不能适应新农合制度下农村医疗保健的需求。

作用难以发挥。市乡镇卫生院为自收自支、自负盈亏的经济实体，一功能定位不准。其主要经济来源依靠医疗业务收入。为求生存、稳定和发展，确保职工工资、奖金能够按时发放，各乡镇卫生院千方百计在能带来经济效益的医疗业务上动脑筋、挖潜力，对不能带来经济效益的预防、保健、健康教育等公共卫生服务则缺乏应有的积极性。由于定位偏差，目前我市大多数乡镇卫生院都把追求经济效益最大化作为终极目标，忽略了其公益性质，从而导致管理体制上的各自为政”难以实行一体化管理。

基础设施简陋。近年来，二经费投入不足。各级财政对乡镇卫生院的投入虽明显增加，但由于历史欠账太多，地方财政增加投入部分远不能满足农村医疗卫生发展的实际需求。还有相当数量的乡镇卫生院院舍破旧、面积狭小、设施陈旧落后，同时结构布局不够合理，且水、电管道和电话、网络线路不配套，已不适应当前农民看病就医、预防保健需求。部分乡镇卫生院缺乏先进医疗设备，已有设备大部分都已老化，而且保管不善，使用率不高，准确性、可靠性难以保证，严重影响了农村基本医疗的质量。

发展缺乏后劲。乡镇卫生院处在城市医院、个体诊所、乡村医生的三面夹击之中，三技术人才匮乏。其生存空间正面临着巨大挑战，而医疗技术人才短缺更成为制约其发展的瓶颈。由于缺乏优秀的医疗队伍和优良的服务水平，乡镇卫生院市场竞争力日渐疲软，农民群众的信任度直线下降，导致乡镇卫生院可持续发展的后劲不足。市乡镇卫生院医疗技术人员“三低”即低职称、低学历、低技术，三老”即年龄老化、知识老化、技术老化问题十分突出。有的卫生院医疗技术专业人员严重匮乏，已影响工作正常开展。

三、几点建议

加强农村卫生工作是一项长期而复杂的系统工程，改善乡镇卫生院的环境条件。涉及面广、难度大，需要各级领导的重视、支持和有关部门的积极参与，并在实践中不断探索和完善。

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目前，全县拥有医疗卫生机构204家，其中县直医疗卫生单位7家、企业医院5家、乡镇卫生院14家(包括两家社区卫生服务中心)，个体诊所及村卫生室178家。全县卫生系统共有在编职工858名，其中副主任医师以上职称45名、主治医师职称143名;初级卫生技术人员383名。以乡镇卫生院和村卫生室共同组成的农村卫生服务网络基本覆盖了全县农村，为广大农民提供了预防保健和农村常见病、多发病的基本医疗服务。我县卫生改革和发展的主要进展有：

1、实行卫生体制改革。一是按照县委常委会议精神进行了县直单位的管理体制改革，县医院、中医院、县疾控中心、县新合办主要领导上划到组织部任命。二是为加强汪清县妇幼预防保健工作职能，3月份将县妇幼保健院产科整合到县医院，进行卫生资源重组，提高了产科服务的质量，进一步加强了产科安全。三是为贯彻落实《吉林省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见》精神，进一步推进我县城镇社区卫生服务，投入40万元对汪清镇医院、防保所进行改造，建设成为东城、西城社区卫生服务中心，逐步开展相应的“六位一体”社区卫生服务工作。

2、新型农村合作医疗稳步进行。20xx年全县共有80641人参加合作医疗，参合率为71.69%;20xx年全县参合农民79264人，参合率为73.23%。20xx年受益农民达8344人,基金总支出556.16万元，其中住院补偿支出450.3万元,门诊慢性病支出25.66万元，家庭帐户支出80.20万元。县新合办克服困难，加强对定点医院、基金使用等各项工作的管理，降低医疗成本，多让利于广大农民，运行情况稳定良好。

3、抓好行业作风建设，树立良好卫生形象。以抓好反腐败惩防体系建设为重点，坚决打击医药购销领域商业贿赂及医疗服务中的不正之风，深入开展 “医院管理年”和“平安医院、和谐医院”的创建工作。严格规范工作行为，坚决执行双“八条禁令”，不断增强思想政治工作的针对性和有效性，树立良好的医德医风，构建和谐医患关系。

二、我县卫生改革和发展中存在的主要问题

随着经济社会的发展，我县卫生工作也有了很大的进步，但就发展方面来看仍存在着不少问题，与广大群众日益增长的医疗保健需求尚有一定的差距。其存在的问题主要表现在下列几个方面：

1、卫生发展资金不足，医疗仪器设备差。乡镇卫生院医疗设备短缺，大部分卫生院都还停留在五六十年代的“老三件”水平，医疗用房破旧，医疗卫生服务功能不全，社区卫生服务工作开展不平衡，难以有效正常开展农民健康体检工作和满足农村人群的一般医疗需求。

2、思想观念陈旧，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不强。目前，我县医疗卫生机构的经营方式、服务模式、分配形式还相对落后，制度还不够完善，还有相当一部分医务人员热衷于吃“大锅饭”、端“铁饭碗”，不敢试、不敢闯，怕改革、怕下岗，缺乏应有的生机和活力。人事制度方面缺少有效的用人竞争机制，造成领导干部干好干坏一个样，普遍缺少责任意识、创新意识，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不强，表现在服务意识、服务质量、管理能力水平落后薄弱，缺乏现代医院服务和管理意识能力，没有真正达到全心全意为病人着想服务，影响着医院的进步和卫生事业的发展。

3、人才匮乏、医疗服务水平不高。近年来卫生事业虽然得到一定的发展，但多年来由于各种原因，卫生事业并没有与社会经济得到同步的发展，我们的医疗服务水平与群众需求和全县经济社会发展目标差距较大。主要表现在：(1)近年来由于各种原因大专院校毕业生回来少，回来的又不愿到乡镇工作，导致我们后继乏人。(2)自我人才培养、提高发展意识能力有待加强。(3)我们吸引和留住人才能力薄弱，既没有引进人才能力，又没有留住人才能力，目前乡镇骨干人员流向县级医院，县级医院人员流向县外延吉医院等较发达地区的现象较多。

4、县直医院、尤其乡镇卫生院存在生存、发展的各种困难。随着交通条件的改善，人们健康意识的增强，经济生活水 平的提高，加上医疗设备较差等等因素，改变了病人的医院选择流向，乡镇病人流向县城医院，县城病人流向省州医院，这些都为医院的生存、发展带来困难。

5、“重医轻防”问题。长期以来，乡镇卫生院的“重医轻防”现象非常严重。目前乡镇卫生院防保人员不仅数量过少，而且质量低下，使得乡镇卫生院防保工作的效果大打折扣。提供公共卫生服务本应是乡镇卫生院工作的重心，但是由于现行体制的原因，使得原本在功能上相互协作、相互配合的县、乡、村三级卫生机构逐渐转为全面竞争的关系。在这种情况下，由于公共卫生服务无法带来明显收益，故被逐渐弱化，导致乡镇卫生“重医轻防”现象愈演愈烈。

作为“夹心层”的乡镇卫生院，在医疗领域，其便利性和服务价格不及村卫生室(所)，在服务质量上又难以与城区医院匹敌，在竞争中逐渐落入下风。近年来，随着政府对农村卫生工作重视程度的不断提高，一些惠及乡镇卫生院的政策相继出台，改善了乡镇卫生院的硬件设施，“新农合”在报销方面向乡镇卫生院倾斜，为其带来了发展的契机。然而，这些政策仅仅只是“救活”乡镇卫生院，使他们能维持正常运转，没有在乡镇卫生院回归其本来定位上做出实质性贡献，大多数乡镇卫生院仍然行进在“重医轻防”的老路上。

三、加快我县卫生体制改革的几点建议

当前，我县卫生工作在取得一定成绩的同时，也存在不少突出问题。这些问题的根本原因在于体制不顺，体制改革滞后。卫生工作直接关系广大群众的身体健康，关系群众生活质量的提高和社会进步，关系农村生产力保护和经济的进一步协调发展，是党的农村工作的重要组成部分。为了切实做好我县的卫生工作，进一步贯彻落实科学发展观，结合我县的实际情况，对下一步卫生体制改革提出如下意见和建议：