彩超护士论文范文

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【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0031-01

PICC是经外周静脉中心置管，导管尖端位于上腔静脉中下1／3处，留置时间可长达1年，可减少反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎，减少化疗药物或其他刺激性药物对外周血管的刺激或渗漏导致的局部组织坏死［2］。在彩超引导下置入PICC技术，就是在彩超探头的指引下进行静脉穿刺，超声能指导操作者对所要穿刺的静脉做出全面地评价，可以在显示屏上清楚地辨别动静脉、走行、血管流速，测量血管内径及深度，根据数据再选择适合的静脉进行穿刺，在操作中超声技术为操作者提供正确的引导使穿刺直接准确。避免了肓穿所带来的危险和并发症［3］。我科自2010年2月开始与功能科配合，至2010年9月末共开展在彩超引导下行PICC置入术9例，目前，这项技术在国内外处于领先水平，这项技术在我院的开展也填补了松原市的空白。现简单谈一下临床体会。

1 研究对象

9例患者，其中女8例，男1例，乳腺癌5例，直肠癌2例，结肠癌1例，肺癌1例。年龄最大62岁，最小28岁，平均52岁。所用药物其中5例为发泡性化疗药（表阿霉素），3例选择5―Fu，另一例选择足叶乙甙加卡铂。PICC 管采用美国巴德公司生产的4F单腔静脉导管。导管末端均位于上腔静脉。选择贵要静脉5例，颈内静脉4例。

2 方法

9例患者均在置管前与功能科进行预约，置管前通过彩超测量血管内径及深度，血管的走行、血管管腔是否狭窄及管壁结构，静脉通道是否存在阻塞或者狭窄等情况。最后根据测量结果选择最佳的穿刺部位，在彩超探头的指引下进行静脉穿刺。

3 结果

本组9例患者中，导管留置时间最短35天，由于病人脱衣服时不慎将导管脱出，于下一个疗程时在另一侧颈外静脉重新置管。最长留置时间185天，平均120天，均无并发症发生。

4 讨论

肿瘤患者在治疗过程中，大多要进行高浓度、高刺激性的药物化疗，静脉损伤严重，一旦渗漏可造成组织损伤。随着科技的发展，肿瘤治愈率的提高，病人的要求越来越高，从传统的钢针穿刺到静脉留置针，接着引进了中心静脉导管（PICC），PICC的使用解除了对外周血管的刺激。该技术不受年龄、性别、疾病种类的限制，只需外周穿刺，具有操作安全、维护方便、创伤小、感染率低，留置时间长，不易脱落等优点［4］。病人可带管在家或上班，不影响患者的日常生活。目前中心静脉导管被广泛应用于恶性肿瘤和危重病人的救治中，受到医生和患者的普遍欢迎，但是有一部分上述病人由于血管条件本身就不佳，经过反复穿刺、多次化疗后外周血管破坏严重，由于护士不能用肉眼看见或触摸到这部分患者的外周血管，常规的PICC导管置入有一定的困难，对肥胖、水肿、反复化疗及长期输液血管破坏严重的患者存在置管成功率低的问题。对这部分病人需要一种切实可行的安全的PICC导管置入技术，那就是在彩超引导下置入PICC导管穿刺技术［5］。此技术就是在彩超探头的指引下进行静脉穿刺，超声能指导操作者对所要穿刺的静脉做出全面地评价，可以在显示屏上清楚地辨别动静脉、走行、血管流速，测量血管内径及深度，管腔是否狭窄及管壁结构，还可以确定要穿刺的静脉通道是否存在阻塞或者狭窄等情况。根据数据再选择合适的导管型号，穿刺角度及适合的静脉进行穿刺，减少了穿刺针在组织间潜行对周围组织的损伤和机械性刺激，避免反复穿刺所致皮肤，皮下组织及管壁损伤，从而提高了一次置管成功率，降低了血栓形成［6］。提高了一次置管成功率，减轻了患者的痛苦，进而保证了治疗的顺利进行,另外也优化了穿刺部位，普通的PICC穿刺点大多在肘部，而彩超引导下PICC置入术穿刺点可以选择在上臂，便于病人手臂活动，避免了机械性静脉炎的发生。不输液时可用衣袖遮挡，淋浴洗漱只需简单包裹，不影响正常生活。同时也避免了过去盲穿所带来的危险和并发症，从而在很大程度上减轻了患者的经济负担。

参考文献

［1］ 徐继红.张玲.刘艳萍等. 彩超引导下中心静脉导管术置管成功50例〔J〕-实用医学杂志2009，2524：4235-4236

［2］ 李爱芹.郑善英. PICC管与静脉留置针的临床观察［期刊论文］ -中国中医药现状远程教育2010，17：122-123

［3］ 陈萍;;B超引导下经外周中心静脉导管置管的护理［J］;现代实用医学;2008年07期

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无间隙服务占据制高点

十年前，与同级医院相比，临淄区人民医院的状况并不占优势。时光在悄悄飞逝，医院却有了飞一般的发展。这十年医院进入快速发展时期。数字可以证明：

1996年临淄区人民医院的建筑面积仅为19000平方米，2006年已经达到66000平方米；

1996年医院的临床分科不过12个科室、310张床位，2006年已经发展为36个科室、650张床位；

1996年医院收治的年住院病人数才9279人次，2006年上半年，就轻松突破20000人次；

十年间，临淄区人民医院蓬勃发展，固定资产总值就从1000万元跃至314亿元，医疗设备总值1．25亿元。

临淄区人民医院院长于有德对自己的定位很明确。1996年他出任院长，当时医院的发展面临着很多的困难。作为一家区级医院，论技术设备，他们短期内无法赶上大医院。能不能在服务上有所作为呢々他们集思广益，思路逐渐清晰，即用服务赢得病人，用服务来打造品牌。后来临淄区人民医院就渐渐形成了这样的服务理念：病人至尊，服务至善，把麻烦留给自己，把方便送给病人。

医护人员积极主动地为病人服务，是他们自身良好素质的体现。对每一位出院的病人临淄区人民医院都会电话随访，还进行病人满意度调查：对医生、护士的工作有何感受，对医院的环境是否满意，根据反馈意见，他们做出相应的调整。医院还成立了社会服务部，与病人的主管医生一起进行家庭随访，深受群众的欢迎和信赖。

做手术对病人来说都会有些恐惧和担心。为了缓解病人紧张情绪，临淄区人民医院对手术病人均实行“术前、术中、术后全程陪护无间隙服务”，在产房实行了“一对一陪护分娩”。因为他们知道，服务体现在每个小小的细节上，只有用心，才会让病人舒服。

心内科的宋爱玲写道：“一句轻声的问候，一次紧紧地握手，没有太多的语言，却有生命的支持与心灵的善诱。一阵轻盈的脚步，一次床前的驻足，没有一丝声响，却有无微不至的关爱与照料。”这是天使美好心灵的写照。

医疗质量至上

医院的领导者清楚，再好的服务也是附着在医生高超的医术和先进的设备上的。要是仅仅提供优良的服务，却没有真正为病人解决痛苦，病人也不会认可。

技术突破成为临淄区人民医院在服务之外寻找的第二个突破口。10年前，临淄区人民医院只能对常见病、多发病进行常规治疗，如今他们的技术水平有了很大提高，如心脏介入、关节置换、各种腔镜手术、心脏直视手术等30余项新技术新业务达到了省内或国家级水平。

“工欲善其事，必先利其器”。这些年来，临淄区人民医院共购进螺旋CT等万元以上设备455件，2005年投资2200#-元，购进1．5T磁共振和大型彩超，实现了磁共振系统、彩超系统的更新和补充。目前医院设备总值达1．25亿，已经跻身中等医院行列，设备总值淄博全市第一。2006年他们继续加大设备投入，计划设备投入1200万元，拟定购进大C臂、体外循环(心肺)机、用于宫颈脱落细胞检查的TCT及经颅多普勒等设备。

在全方位的医院竞争中，最核心的是人才的竞争。从1997年开始，临淄区人民医院每年设立100万元科技开发专项资金，用于科技创新和人才培养。如今，医院有副高级以上专家96名，硕士生31名，博士生3名，一名博士后在读。

人才和设备的有机结合，促进了技术科研的进步乃至飞跃。2006年上半年，医院发表国家级医学论文19篇，省级论文105篇；向淄博市科技局申报科研立项5项；一项科研成果获山东省科技进步三等奖，并被山东省卫生厅公布为第二批山东省医药卫生科技成果“五年百项”推广计划项目；两项研究成果通过了省级鉴定，达到国内领先水平。超声科常洪波开展的《二维超声(2D)、三维超声(3D)、实时三维超声(4D)诊断胎儿唇腭裂畸形的研究》获山东省科技进步三等奖，并被山东省卫生厅公布为第二批山东省医药卫生科技成果“五年百项”推广计划项目；骨外科主任闫德强副主任医师等人的两项研究成果《国人脊柱椎弓根形态解剖的测定及临床应用》、《H形拱桥式接骨板的临床应用与研究》通过了省级鉴定，达到国内领先水平。

只有一个公平竞争的环境，才能有充分的发展和创新。于有德努力思考，并找出一些行之有效的办法。1996年，医院深化内部改革，提高中层干部的科学管理水平，加强对人才的管理。所有的改革都体现一个特点，就是竞争上岗。在完善成本核算、综合目标管理基础上，推行绩效分配等多种分配形式在内的分配模式，推进特岗特薪，以岗定薪，建立重实绩、重贡献、向优秀人才及关键岗位倾斜、自主灵活的分配机制，进一步完善分配方案，扩大科室分配自。

惠泽千家万户

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近几年来，为了坚持医院的可持续发展。着力培育医院的核心竞争力，主要在以下几方面下了一些功夫。

一、加大人才培养和学科建设力度

人才是关键。几年来，医院采取送出去、请进来等方式培养人才,医院要发展。每年都要选送责任心强、业务素质有培养前途的医技人员到省内外知名的医院定向培训或聘请医学领域内有知名度的专家会诊和授课,为提高我院综合技术水平和医疗管理水平打下了坚实的基矗同时每年还选派许多技术骨干参与各种短期学习班或研讨会，以更新专业人员的知识，提高各专业的学术水平。

专科优势和特色尚不明显，人才断档现象比较严重的现状，过去年开始，医院注重当代医学技术发展方向和各科室的实际情况，充分发挥市场的调节作用，对学科进行结构性调整，围绕“突出重点，发展强项，扶持特色”把重点转移到培养专科人才和学科带头人上来，对于重点学科建设医院在资源配置上予以倾斜，学科建设上不求“面面俱到,针对我院学科建设不甚规范。而是根据科室发展需要,宜大则大、宜小则斜,使有限的资源得到最大效率的利用，逐步形成人有专精，科有重点的格局。目前已完成外科系统的整合分科建设工作，把原有的外一科和外二科整合为三个科：即外一科（普外科）外二科（骨伤科和胸外科）外三科（包括脑外、泌外和烧伤）下半年争取完成内科系统的整合与建设，即在现有内科、急诊科、污染科三个科的基础上，整合为内一科、内二科、急诊科、感染性疾病科四个科。通过资源的整合，强化激励措施，培育院内重点学科，打造出多个重点学科品牌，形成拳头学科群，带动医院的整体发展。

二、坚持实施“科技兴院”战略。

不但应该拥有一支高素质、高水平、高质量的医疗队伍，要在医疗市场激烈竞争中占有一席之地。而且医疗设施的配套应紧跟当今科技的发展以及临床需要，几年来，医院先后购置了美国产贝克曼全自动生化分析仪、韩国产立斯特C臂机、日本产东芝B超、高氧液制备设施、电子结肠镜腹腔镜、彩超、CT机、电子胃镜、动态心电图、高频X光机、全能麻醉机、爱克气体麻醉机、手术显微镜、远程会诊系统、高频电刀、超声波洗牙机、500mA胃肠X光机、电脑自动洗片机、荧光定量PCR检测系统、血气分析系统、呼吸机、光疗婴儿培养箱、多参数监护仪、牙科综合机等一大批先进医疗设备。新的医疗设备的购置和引进，使我院硬件设施上了一个新台阶，有力的保证了临床工作的顺利开展，使医院的医疗功能日趋完善，医院的科技含量进一步提升，诊疗水平明显提高。

尽快实现学科的跨越式发展，为推动医院的医疗技术创新。医院建立了科技创新激励制度，鼓励医务人员积极开展临床科研活动和撰写学术论文。制定了县人民医院新技术新业务审定及奖励办法》县人民医院论文审定及奖励办法》

三、着力调整医院收入结构。

医院只有把调整收入结构，随着医药卫生体制改革和医药分开核算管理的推行。控制药品收入比例纳入目标管理，大力开展技术挖潜，提高工作效率，增加总收入中的含金量”才干不时增强医院生存发展的活力。年初，院医疗性收入仅占业务总收入的40%为促使医院经济步入良性循环轨道，从年起，医院下决心调整收入结构，为此医院出台了一系列措施：一是把调整收入结构、降低药品收入作为医院全成本核算的基本指导思想，明确提出了控制各科药品收入的幅度，把违规受罚作为一项严厉的经济制裁手段，使之与科室、个人的奖金分配直接挂钩。二是将一百多个价格高，有普药可替代的新药品种清理出医院药架，对所有药品实行了竞争性寻价采购，有效地降低了药品价格；三是坚持“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”医疗原则，努力减轻社会、单位和群众的负担，四是制定了以常用药物为主的基本用药目录》用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床抗生素用药三线三级管理制度，严格控制使用进口药品和基本用药目录以外的药品，制定贵重药品使用范围及购买、申领、使用审批顺序等。通过两年来的调整，效果非常明显，目前药品收入降到50%左右，遏制了不合理费用的增长，促进了医德医风和职业道德建设，为实施科技兴医战略提供了经济保证条件。

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各位领导、各位同仁：

今天，我县卫生工作会议胜利召开了。根据会议的安排，我向大会简要汇报一下我院在医院管理工作方面的一些做法。

为了保持医院的可持续发展，近几年来，我们着力培育医院的核心竞争力，主要在以下几方面下了一些功夫。

一、加大人才培养和学科建设力度

医院要发展，人才是关键。几年来，医院采取送出去、请进来等方式培养人才,每年都要选送责任心强、业务素质好、有培养前途的医技人员到省内外知名的医院定向培训或聘请医学领域内有知名度的专家会诊和授课,为提高我院综合技术水平和医疗管理水平打下了坚实的基础。同时每年还选派许多技术骨干参加各种短期学习班或研讨会，以更新专业人员的知识，提高各专业的学术水平。

针对我院学科建设不甚规范，专科优势和特色尚不明显，人才断档现象比较严重的现状，从前年开始，医院注重当代医学技术发展方向和各科室的实际情况，充分发挥市场的调节作用，对学科进行结构性调整，围绕“突出重点，发展强项，扶持特色”，把重点转移到培养专科人才和学科带头人上来，对于重点学科建设医院在资源配置上予以倾斜，在学科建设上不求“面面俱到”,而是根据科室发展需要,“宜大则大、宜小则小”,使有限的资源得到最大效率的利用，逐步形成人有专精，科有重点的格局。目前已完成外科系统的整合分科建设工作，把原有的外一科和外二科整合为三个科：即外一科（普外科）、外二科（骨伤科和胸外科）、外三科（包括脑外、泌外和烧伤），在下半年争取完成内科系统的整合与建设，即在现有内科、急诊科、传染科三个科的基础上，整合为内一科、内二科、急诊科、感染性疾病科四个科。通过资源的整合，强化激励措施，培育院内重点学科，打造出多个重点学科品牌，形成拳头学科群，带动医院的整体发展。

二、坚持实施“科技兴院”战略，加大医院科技含量

要在医疗市场激烈竞争中占有一席之地，不但应该拥有一支高素质、高水平、高质量的医疗队伍，而且医疗设施的配套应紧跟当今科技的发展以及临床需要，几年来，医院先后购置了美国产贝克曼全自动生化分析仪、韩国产立斯特C臂机、日本产东芝B超、高氧液制备设施、电子结肠镜腹腔镜、彩超、CT机、电子胃镜、动态心电图、高频X光机、全能麻醉机、爱克气体麻醉机、手术显微镜、远程会诊系统、高频电刀、超声波洗牙机、500mA胃肠X光机、电脑自动洗片机、荧光定量PCR检测系统、血气分析系统、呼吸机、光疗婴儿培养箱、多参数监护仪、牙科综合机等一大批先进医疗设备。新的医疗设备的购置和引进，使我院硬件设施上了一个新台阶，有力的保障了临床工作的顺利开展，使医院的医疗功能日趋完善，医院的科技含量进一步提升，诊疗水平明显提高。

为推动医院的医疗技术创新，尽快实现学科的跨越式发展，医院建立了科技创新激励制度，鼓励医务人员积极开展临床科研活动和撰写学术论文。制定了《县人民医院新技术新业务审定及奖励办法》、《县人民医院论文审定及奖励办法》。

三、着力调整医院收入结构，促使医院经济步入良性循环

随着医药卫生体制改革和医药分开核算管理的推行，医院只有把调整收入结构，控制药品收入比例纳入目标管理，大力开展技术挖潜，提高工作效率，增加总收入中的“含金量”，才能不断增强医院生存发展的活力。2003年初，我院医疗性收入仅占业务总收入的40%。为促使医院经济步入良性循环轨道，从2003年起，医院下决心调整收入结构，为此医院出台了一系列措施：一是把调整收入结构、降低药品收入作为医院全成本核算的基本指导思想，明确提出了控制各科药品收入的幅度，把违规受罚作为一项严厉的经济制裁手段，使之与科室、个人的奖金分配直接挂钩。二是将一百多个价格高，有普药可替代的新药品种清理出医院药架，对所有药品实行了竞争性寻价采购，有效地降低了药品价格；三是坚持“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”的医疗原则，努力减轻社会、单位和群众的负担，四是制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床抗生素用药三线三级管理制度，严格控制使用进口药品和基本用药目录以外的药品，制定贵重药品使用范围及购买、申领、使用审批程序等。通过两年来的调整，成效非常明显，目前药品收入降到了50%左右，遏制了不合理费用的增长，促进了医德医风和职业道德建设，为实施科技兴医战略提供了经济保障条件。

四、实行分配制度改革，建立自我激励机制

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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0315―01

CE是LTCP尿管堵塞的常见原因，对于CE的形成首先想到的是CAUTI。但对于维持足够尿量以冲洗尿路，减少尿道感染的机会，稀释结晶，预防CE形成，往往缺乏足够重视。现将尿量不足致CE形成，导致尿管24小时内连续堵塞2次的1例病例报道如下。

1 病例介绍：

患者，女性，65岁，脑动脉瘤术后，意识模糊，于外院带尿管入科第二天，更换尿管第14天晚22：00出现尿管堵塞。挤压尿管及膀胱冲洗均无效，遂拔除尿管，见尿管侧孔、腔内、管身球部形成CE。拔出尿管同时尿液自尿道口流出，可见尿液中带有结壳碎片。更换尿管后，尿液引流通畅，集尿袋内见絮状物及沉渣。嘱家属喂适量温开水，保证尿液清澈。于次日凌晨4：00再次出现尿管堵塞，挤压尿管及膀胱冲洗均无效，拔除尿管同时尿液自尿道口流出，可见尿中带血及结壳碎片。因考虑频繁插管导致病人尿道粘膜损伤及尿路感染。故暂停留置尿管。于晨8：00再次更换尿管。

2 护理：

2.1结合临床资料进行分析：病人尿管堵塞前1天尿液分析结果示病人尿液中白细胞60个/ul，PH7.0，尿培养示粪肠球菌感染。日均静脉补液量1000 ml，病人因存在植物神经功能紊乱，有多汗症状，尿量少。病人陪护的家属更换频繁，未能按要求补充饮水量。尿管护理如尿道口护理、间断夹闭尿管、膀胱冲洗等同常规。

2.2解决方法：

2.2.1维持足够尿量，《基础护理学》认为尿量须每天维持在2000ml以上，达到自然冲洗尿道的作用，以减少尿道感染的机会，同时预防尿路结石的形成[1]。由于病人生活不能自理，需家属陪护，而此病人陪护的家属更换频繁，对病人喂水量交接不清。指导病人家属备一笔记本，将各个人看护时的喂水量及尿量记录。发现尿量不足后即加强喂水，力保24小时尿量在2000ml以上。

2.2.2有研究认为尿液PH与尿管堵塞有一定关系：患者尿液PH大于6.8为高危堵塞类，每两周更换一次尿管；PH小于6.7为非堵塞类，每四周更换一次尿管[2]。和医生沟通后，遵医嘱改碳酸氢钠膀胱冲洗为呋喃西林膀胱冲洗，降低尿液PH值。

2.2.3加强观察、指导与交接，加强对该病人不同时段照顾的家属的健康宣教，强调维持足够尿量的重要性，并及时评价效果。

2.2.4病人发热、出汗时及时换算需增加的液体摄入量，保证充足液体摄入，维持足够尿量。

2.2.5定期复查尿液分析。

2.2.6余留置尿管相关护理同常规。

2.3效果评价：

1个周后复查尿液PH6.0，白细胞0个/ul，彩超查膀胱无结石形成。病人未再出现尿管堵塞现象。

3 讨论

LTCP（长期留置尿管病人long-term catheterized patients）即留置尿管超过28-30天的病人须定期更换尿管，因国外有资料证实留置尿管1天尿路感染率1%，留置尿管2天尿路感染率5%，留置尿管14天尿路感染率100%。CE形成理论认为：插有导尿管的尿路内的细菌除了可在尿液中浮游生长外，更重要的是在导尿管表面呈生物膜（biofilm BF）性生长，细菌及其代谢产物、宿主尿路某些蛋白质及尿盐共同构成了包裹导尿管及隐藏细菌的膜性结构，它们通过纤维蛋白网络粘合在一起，某些产生尿素酶的细菌如变形杆菌，产生尿素形成氨盐，使尿道PH值升高，尿中结晶形成。根据结石异质成核理论，尿液中的电解质、尿盐结晶和基质持续地在表面沉积凝聚，形成CE[3]。而只有定时拔除尿管，将BF赖以依附的异物去除，才能预防留置尿管引起的尿路感染，防止CE形成。

对于LTCP何时更换尿管，于茂恒的调查研究认为：性别、年龄、部位、带管时间、材质、开闭、冲洗等分组变量CE发生率的比较分析无统计学意义，而换管间隔长是发生CE的危险因素，高尿量是发生CE的保护性因素。认为LTCP4周为更换尿管临界点，此时如果尿量达到最宜也就是日均尿量为2500ml以上，则可以达到CE发生率低于总体患病率的效果；2500ml为尿量临界点，此时如果换管时间掌握在4周内，则可以达到CE发生率低于总体患病率的效果。专业分析两因素的意义：换管间隔过长容易形成CE， 尿量多可以冲洗尿路，稀释结晶，不容易CE形成[5]。孙桂蓉认为脑外伤病人更换导尿管的最佳时间是4周一次。因为脑外伤病人的治疗措施中，须常规使用脱水和利尿药物，因此每日尿量较多，日尿量为2360～4040ml，平均为2912ml，超过正常人水平，因此，尿管得到比较彻底地冲刷，形成泌尿系感染和导尿管阻塞的机会均减少[6]。

我科08年至今110位LTCP均为4周更换一次硅化乳胶尿管，病人尿液中白细胞0-3000个/ul不等，未有CE致尿管堵塞现象出现。该病人尿管在更换2周后出现CE致尿管堵塞，尿液中白细胞60个/ul，PH7.0，尿培养示粪肠球菌感染，其他尿管相关护理措施相同，首先想到的是尿量不足。故采取了以上措施。

4 小结：

4.1对于LTCP维持每日尿量在2000ml以上这一点是需要病人及家属配合的，尤其是有些病人须长期带管或者是家庭病床的，病人及家属对尿量维持在2000ml以上的重要性要有深刻认识。

4.2对于从外院带尿管入科的新入病人要做好健康宣教及班班交接，护士要掌握病人及其家属对尿管护理知识的了解程度、具体执行情况，及早发现问题，解决问题。

4.3实施健康教育过程中教育效果评价应贯穿活动的全过程。及时评价，及时修改和调整教育计划，改进教学方法，完善教学手段，以取得最佳的健康教育效果。

参考文献：

[1] 李小萍.《基础护理学》.人民卫生出版社第4版：218

[2] 潘菊银.长期留置导尿患者导尿管最佳更换时间的循证护理评价.临床医药 2011，20（3）：62

[3] Evans A，Painter D，Feneley R.Blocked urinary catheters： nurses’ preventive role[J].Nurs Times，2001，97（1）：37-8.

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流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以腮腺非化脓性肿胀疼痛，发热伴咀嚼受阻为主要临床表现，同时病毒可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心、关节等器官。因此，常可引起脑膜脑炎、心肌炎、胰腺炎、乳腺炎、炎、卵巢炎、关节炎等症状。人群中普遍易感，主要发生在儿童和青少年，而近年来成人病例有明显增多趋势，且并发症多，对护理要求更高。全年均可发病，以冬春季为主，患病后可获持久免疫力。我科于2012年5月18日收治一例流行性腮腺炎并发脑膜脑炎、炎的病人，经过医护人员的精心治疗及整体护理治愈出院，现将护理体会总结如下。

1病例介绍

患者，男，22岁，未婚，因“发热5天，左侧腮腺肿大2天，头痛伴双侧肿痛半天”入院。患者于5天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.8℃，当时予降温退热处理效果不明显。2天前发现左侧腮腺肿大，边缘不清，触痛（+），腮腺管口红肿，今晨头痛明显，并喷射性呕吐一次，呕吐物为胃内容物，双侧肿痛，来我院就诊。发病前曾有腮腺炎病人接触史。入院查体：神志清楚，急性病面容，左侧腮腺肿大明显，以耳垂为中心，向后、向下发展，咽部充血，脑膜刺激征弱阳性；测T39.5℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg；实验室检查：白细胞8.7×109/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血淀粉酶544U/L，尿淀粉酶1023U/L，腮腺炎病毒抗体（+），彩超提示双侧炎、鞘膜积液，诊断为流行性腮腺炎并发脑膜脑炎、炎。入院后给予①呼吸道隔离；②遵医嘱给予头孢孟多脂、利巴韦林、甘露醇、琥珀酸氢化可的松等药物抗炎、抗病毒、降颅压及激素等支持对症处理；③给予冰袋冷敷降温处理；④给予口腔、饮食、心理护理等。经过14天的精心治疗及护理，病人康复出院。

2护理

2.1严格消毒隔离按呼吸道隔离病人处理，指导病人及陪探视人员戴口罩，尽量减少家属的探视次数。与病人接触应采取二级防护，接触后按六步洗手法洗手。注意病房通风换气，每天至少开窗2次，每次不少于半小时。定时进行空气、物体表面、地面消毒。保持病室整洁，温度、湿度适宜，温度在22℃-24℃，湿度50%-60%。病人的鼻、咽、口腔分泌物用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡30min后倒人下水道或焚烧，病人的日常用品单独使用。正确送检相关检查标本，病人隔离至腮腺肿大完全消退为止。加强医护人员职业防护教育[2]，在执行各项检查操作时，严格执行标准预防。

2.2高热护理高热时指导病人卧床休息，鼓励多饮水，每日饮水量>2500ml。体温>38.5℃时遵医嘱给予药物降温或物理降温。药物降温时建议小剂量使用，以免急剧退热致虚脱；实施物理降温时可用乙醇或温水擦拭体表大血管处，或用冰块、冰袋冷敷头部、腋下、腹股沟等大血管处；或者给予冷盐水灌肠。密切观察体温变化，每4小时测量一次，并及时记录。保持床铺清洁干燥，出汗后及时擦干汗液，更换汗湿衣物；注意保暖，避免受凉。大量出汗时为防止脱水，遵医嘱给予补液治疗。

2.3饮食护理由于腮腺肿痛影响病人张口咀嚼，饮食以高热量、高维生素、高蛋白、营养丰富、无刺激性的清淡易消化流食或半流食为宜，如牛奶、汤类、果汁等，温度适宜，少食多餐；忌食用酸、甜、干硬、油腻、辛辣刺激性食物，以免引起唾液分泌增多，增加疼痛；病人拒食时，遵医嘱静脉补充营养。

2.4口腔护理因高热及腮腺肿大，每日口腔护理2-3次；注意观察口腔黏膜变化，保持口腔清洁，进食前后用盐水或漱口液漱口，预防细菌感染；口腔黏膜有糜烂或溃疡时，可局部涂抗生素稀释液以免引起化脓性腮腺炎；口角干裂者，涂石蜡油或润唇膏。

2.5腮腺肿痛的护理为减轻腮腺肿痛，给予局部冷敷收缩血管、减轻炎症及疼痛；用如意金黄散调茶水或食醋敷于患处[3]，保持局部药物湿润，以发挥药效，防止干裂引起疼痛；或用氦氖激光局部照射以减轻局部症状。

2.6心理护理因病人隔离治疗，对住院环境的陌生，以及对疾病的不了解，易产生紧张、恐惧及孤独感，加强心理护理尤其重要。护理人员要加倍关心病人，做好健康宣教，向病人讲解隔离治疗的重要性，协助做好生活护理。加强巡视，密切观察病人情绪状态。多与病人沟通交流，给予安慰鼓励，尽量满足其合理要求，减轻焦虑、紧张心理。同时做好家长的心理护理，介绍病人病情，让家长了解疾病进展、治疗方案和预后，使其产生安全感，能够理解并配合医护人员的工作。

2.7并发症的观察及护理

2.7.1并发炎的观察及护理注意观察肿大消退情况，以及鞘膜积液和阴囊皮肤水肿变化等情况，若病情加重时及时通知医生处理。主动关心病人，询问病人感受。急性期嘱病人绝对卧床休息，保持局部清洁干燥，肿痛明显时给予棉垫及丁字带将阴囊托起，协助病人洗漱，积极做好基础护理。局部间歇冷敷可减轻疼痛，但禁用冰敷，以免引起萎缩[4]。恢复期指导病人适量活动。

2.7.2并发脑膜炎的观察及护理密切观察病人的意识、瞳孔、头痛、呕吐状况及脑膜刺激征，有无抽搐，询问病人感受。遵医嘱给予降颅压处理，使用甘露醇时注意输液速度，尽量使用大静脉快速滴入，>100滴/min，并防止药物渗漏。保持病房清洁，光线柔和，减少刺激，各种治疗护理工作集中进行，防止诱发抽搐。若病人烦躁不安时加强防护措施，必要时给镇静剂，避免碰伤、跌伤或其他意外。及时清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。

2.8健康指导注意锻炼身体，增强机体抵抗力，房间要通风换气，保持清洁。冬春季节少到公共场所，尤其是集中室内活动，防止传染疾病。按时接种疫苗，规律生活，注意营养，若有不适症状及时就医。得了腮腺炎不要到处活动，隔离治疗，以防传播他人。

3体会

流行性腮腺炎传染性较强，我们要做好消毒隔离工作，实施标准预防，减少或阻止疾病的传播。在治疗过程中，护理人员对病情的密切观察、药物治疗的配合、饮食的指导及并发症的正确护理，对疾病的早日恢复起到重要作用。另外，腮腺炎病人并发症多，症状重，加之对疾病知识的不了解，容易出现心理问题，影响疾病的恢复，我们在病人住院期间要及时地做好心理疏导及健康宣教。

参考文献

[1]彭文伟.传染病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：85-87.

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一、提升医院服务能力，增强百姓就医“信赖感”

一是在急症救治上提升服务效率。着力推行“县乡急救一体化管理”，在县卫生计生局支持下，我院将乡镇4台救护车纳入120急救体系管理，将急救触角延伸到东河等4个乡镇，缩短院前急救时间30分钟。二是专家把关，提升诊疗权威度。儿科、感染科、放射科、骨伤骨病科分别聘请佳一附院、佳中医院权威专家常年坐诊，肿瘤科与佳市肿瘤医院合作每周一出诊，与省、市三甲医院合作开展腔镜胆切术、关节置换术、甲状腺癌、乳腺癌、膀胱癌、胆管癌、声带息肉、白内障复明等，2014年首诊小儿早期白血病1例，外聘专家手术289例，减轻患者负担86.7万元，让百姓不出县就可得到省、市权威专家诊疗，实现少花钱、看好病的愿望。三是改善诊疗设施，提升检查结果互认度。新增深圳安科0.3T核磁共振，西门子螺旋双排CT、西门子S-1000彩超、西斯美康800全自动生化仪、法国ABS五分类血球仪、迪瑞尿沉渣、尿分析一体机，广州中山时间分辨仪等先进设备，实现我院首诊检查结果与佳市各三甲医院检查、检验结果互认，实现百姓检查检验低价、准确的愿望。建立远程会诊中心，与北京301、协和30多家医院进行远程会诊，让患者不出县实现与权威专家面对面交流，明确病情、检查项目、诊疗方案，现已会诊26例，为百姓得到全国权威专家诊疗提供更加便捷、合理、规范的诊疗路径。2015年总门诊量5万人次；住院量8377人次；平均住院日为9.5天；病床使用率80%；手术1026例。

二、优化服务流程，增强百姓就医“舒心”感受

一是门诊设立一站式服务台。免费为行动不便者提供陪诊、陪检服务；免费提供纯净水；免费提供平车、轮椅等方便病人就诊；全院门诊、护士站免费测血压免费诊脉，增强陪护、患者家属自我管理健康体验。二是全院开展“假如我是病人”、“感动服务您来评”主题活动，把服务评价权交给群众，通过互动沟通，让百姓感受就医舒心、满意。三是简化流程，新建阳光服务大厅。在外科楼一楼开设新农合、医保、低保、优抚、毒麻药管理阳光服务大厅，将入院与出院管理分开，为医保、新农合、低保患者提供一站式报销服务，既减少非医疗时间，又让患者“足不出厅”便可出院即时结算。四是环境整洁、温暖如家。我院卫生清扫，采取服务外包社会化服务方式，针对清扫人员效率低、质量差的问题，增设洗地机、扫地机、吸尘器、清扫车，做到窗明几净，地无尘土、垃圾等，卫生间、病房、洗手盆卫生洁净无异味。针对患者反映门诊一楼、透析室病房冷的问题，新铺地热、安装热风幕，更换门窗封边条，实现病房温暖如春。

通过优化服务流程，患者从入院导诊陪同，住院医患沟通、护患交流、出院报销等各服务流程简便、快速、顺畅，百姓就医感受明显好转，满意度明显提升。

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临危受命担重任

科右中旗是蒙古族聚居的旗县，全旗26万人口中，蒙古族占84%，大多数群众对蒙医蒙药情有独钟。科右中旗是国贫旗，也是革命老区，旗财政无力支持蒙医院发展。1995年，全院89名员工，已有5个月没发工资，1280平方米的小楼里，设备陈旧、药品短缺、人心涣散、患者不愿登门，医院一天的收入最低时只有11.7元。那年，旗里公开选拔副科级领导干部，时任义和道卜苏木卫生院院长的白全龙，经过考试考核、层层竞争、脱颖而出，担起科右中旗蒙医院长的重任。

面对重重困难，白全龙没有退缩，经过3个月的调研，他带着院领导班子以人事和工资制度为突破口，大刀阔斧地改革，能者上、平者让、庸者下，公开选拔，竞争上岗，实施绩效工资制度。

人们吃惯了“大锅饭”，多年来干多干少一个样、干与不干一个样，对这种改革一时难以接受，颇多怨言。当他们看到患者多的医生工资收入已达到每月两三千元时也开始转变作风，再没有推托患者、懒散懈怠的现象发生。因为工资拉大了距离，更高出当地平均收入水平，甚至有些管理部门也来找白院长，白院长坦诚地说：“要想尽快改变面貌，就得坚持多劳多得，少劳少得，下有保底，上不封顶的原则。”

医院还出台了严格的管理制度，院领导带头和职工一起值班值宿，实行24小时总值班都有院级领导在岗，及时处理突发事件。经过种种改革举措，医院初步走上正轨，来院就医的患者渐渐多了，几个月后职工能开一部分工资了，当年医院收入达到35万元，第二年达到120万元。

白全龙和一班人的目标不仅仅是维持运转、员工能开工资，而是要让蒙医这一民族医药的奇葩传承和发展，真正造福百姓。于是，白全龙院长开始了漫长的跑项目工程。

白全龙院长在基层卫生院时是个远近闻名的好医生，医德医术都被当地群众称道。一次一个患者生急病，他坐着毛驴车赶路40多里，严冬时节，寒风刺骨，冻得实在受不了了，就下车跟着车跑一会……像如此全心全意为病人的故事不胜枚举。因此，许多乡亲在他调来旗医院后也常追到这里请他诊治。如今，白院长不得不暂时放下病人，投入到改变医院面貌的奋斗之中。

形象素质上水平

白全龙深知，坐等是等不来“馅饼”的，他找人、托关系，从旗里找到盟，从盟找到自治区，又找国家有关部门，终于要回了80万元，于1998年建起1500平方米的住院综合楼。医院初步改观，员工们欢欣鼓舞。白全龙更加坚定信心，协调关系、筹措资金，在各级政府和相关部门的支持下，2006年建成1000平方米的现代化蒙药制剂楼；2009年建起67 00平方米的住院楼，2010年又建成5900平方米门诊综合楼，下一步，一万多平方米住院楼正在积极筹备。

阵地有了，还需要新型武器。白全龙上任时，医院只有一个黑白B超和一个X光机加常规检验这三件设备。他认为，蒙医要发展，必须转变传统观念。蒙医也要借助现代设备进行准确诊断，才能做到对症下药。经过几年努力，医院引进了CT机、全自动生化分析仪、彩超、24小时心电动态监护仪、X光机、动态血压监护仪、电子胃镜、腹腔镜、膀胱镜等先进设备共118台（件、套），到目前，先进设备价值已达2500万元，医院的硬件设备得到较大改观。

对于医院来说，更难改观的是软件，是人才，办医院必须要有一大批德技双馨的医护人员。医院逐渐健全科室，由原来的一个门诊部、一个住院部改为15个临床科室、6个疗区，下一步准备发展到15个疗区。框架拉大了，人才从哪来？医院原有的89人经整合后剩下了40人。他们从医学院校中选聘大中专毕业生，又把基层医院德才兼备、工作10年以上的医生调上来。仅2010年，医院就聘用了17名高素质的实用人才。目前医护人员已达到220人。

有了人，还要提高医疗素质和水平。无论是老医生还是新医生，都必须不断更新和提高医疗技术。为了缩短人才成长周期，医院实施了毕业生上岗“轮转”制度，先在全院各科室轮转，一年后确定科室，打好通科基础，使年轻医师全面而迅速地把书本知识与实践相结合，练好扎实基本功。

医院还采取送出去、请进来的办法，先后派出80多人次到上级医院学习培训。2010年就选派了12名医生到总医院等“三甲”医院进修深造，16人次参加了短期培训，使专业技术人员开阔了视野，拓宽了思路，了解了医学发展的最新动态。但送出去的毕竟是少数，请专家来院讲课，会使全院人员都受益。医院先后与北京、沈阳、长春、浙江等十多家省级以上医院建立了协作关系，这些医院的名医大家经常被请来讲学、会诊、做手术，仅2010年就有145人次接受教育培训，医学教育培训覆盖率达90%， 2010年有24人完成各种学历资格考试和取得了各级别的职称。

一个维持不下去的烂摊子，如今新楼靓丽、设备精良、功能完善！

科研创新创品牌

医院只有创出好名声，创出品牌和特色，才能赢得患者的信任，才能促进医院的发展。科右中旗蒙医院勇于突破蒙医传统，积极借鉴西医和现代诊疗设备，努力提高诊疗效果。白全龙说：单凭号脉，你可能知道病人有脑梗或出血，到底出多少血，梗到什么程度，还得靠CT、核磁才能诊断准确，下药才能更对症。蒙医对调养慢性病或病情未发生质变前更有它特殊疗效。

医院根据自身优势和患者需求，不断扩大特色门诊，打造重点科室。有着传统蒙医特色的专科五疗科，自开设以来，患者络绎不绝、反映良好，使蒙医的传统疗法得以传承和发展。随着新设备的不断引进，医院还新开展了膀胱镜下前列腺电切术、硬膜外联合阻滞麻醉无痛分娩术、游离前列腺特异性抗原测定、颅内段血管彩色多普勒超声检查等新技术、新业务，不断拓宽了蒙医医疗技术服务领域。

医院还致力于对疑难病症的科学研究。早在1999年就在全盟率先成立蒙医糖尿病专科，从全国知名医院请来专家传授经验，并加大科研投入，研发出治疗糖尿病的蒙药，荣获了兴安盟科技进步一等奖。新近开设的蒙医治疗肿瘤专科，针对接受肿瘤放、化疗的患者常常会产生较大副反应，白全龙带领医院科研团队潜心研究通过蒙西医结合治疗缓解副作用对人体影响的课题，该项技术临床应用已经三年多，效果良好，受到患者的好评。

医院立足蒙医药宝库的挖掘、整理和研究，沿着老一辈蒙医科研人员的足迹，钻研蒙医蒙药学精髓，努力挖掘蒙医蒙药潜能，在蒙医药治疗“糖尿病”、“萨病”、“高血脂”、“骨质增生”等疑难病的课题研究上取得了令人瞩目的成绩，科研小组研制出的“喜晶系列”、“雅顺色音”、“奇顺格根”等专病专药，得到业内专家学者的高度赞扬。白全龙提出的蒙医“温病”论，研发的治疗腮腺炎的蒙药“哈布德日赛音”已经审批报盟级科研立项。他主持研发的治疗骨质增生的 “亚苏努赛音”、治疗高脂血症的“奇苏努.葛根”等新蒙药方剂，经临床观察疗效明显，正在申请“内蒙古卫生厅医疗卫生科研计划项目”立项。

2010年，医院进一步投入人力、物力和财力，将多年来重点打造的糖尿病专科、萨病专科、蒙医疗术专科申报为“医疗卫生学科建设”重点专科，其中把糖尿病重点专科申请列入“农村医疗机构中蒙医特色专科”，将蒙药“喜晶号”、“防痔保健药垫”、“雅苏努赛音”、“其顺格根”申报为“卫生厅医疗科研计划”攻关项目，蒙药“哈布德日赛音”在兴安盟卫生局科研立项，并在国家级专业刊物上发表了7篇论文，为打造蒙医蒙药特色品牌医院奠定了坚实基础。

救死扶伤为百姓

“医务人员既然选择了这个职业，就是选择了奉献和付出。”科右中旗蒙医院，坚持“病人至上”，要求医务人员“带着感情下病房，想着病人开处方”，努力做好每个细节，突出抓好急诊、抢救、手术、麻醉、输血、输液等各个环节，制订了疑难、危重、抢救、死亡、大手术讨论制度，将“不让工作差错和失误在我手中发生”、“不让来院的病友在我工作中感到不安”的责任意识化为员工的自觉行动，实行了首问、首诊、首接、首发负责制，按照“安全、有效、经济”的原则选择用药，以主动、热情、精心的服务，在医患之间营造“给我一份信任，换您一身健康”的和谐就医氛围。

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doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.081 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）01-0144-03

胸痛是门诊患者的常见主诉，病因和病情较为复杂，且是一些致命性疾病的主要表现，如肺栓塞、纵隔肿瘤、自发性气胸、急性冠状动脉综合征、食道疾病、主动脉夹层等。门诊对胸痛患者的准确、快速分诊与救治，对于患者的预后意义重大。笔者所在医院门诊工作量大，接诊护士由于专业知识有限，对胸痛的认知水平参差不齐，遇主诉为胸痛等较难判别的症状时，多转由门诊部医师进行分诊。现将门诊部分诊和救治胸痛患者的经验报告如下。

1 胸痛的病因

引起胸痛的原因多种多样，但总的来说包括以下几方面：心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病和胸骨及胸廓疾病[1]。（1）心血管病变：常见的有心肌梗死、心绞痛、心包炎、心肌炎等。其胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，患者左肩常有放射痛，体力活动会诱发或加重胸痛，休息后可好转。（2）食管及纵膈病变：常见的有纵隔肿瘤、食管癌、食管炎、纵隔炎、纵隔气肿等，其胸痛位于胸骨后，呈持续痛，常放射至其他部位，吞咽动作会加剧疼痛[2]。（3）肺及胸膜病变：多伴有咳嗽或咳痰，且咳嗽、深呼吸会加重胸痛，其他胸壁活动对疼痛无影响。局部按压时无疼痛感，除胸痛外常伴原发疾病的症状[3]。（4）胸壁病变：包括肋骨病变和肌肉病变，疼痛的部位一般固定在病变位置，局部按压有明显疼痛感，做深呼吸、咳嗽、抬举手臂等动作时疼痛程度加重[4]。（5）肋间神经病变：主要是由于病毒毒素等引起的带状疱疹、神经炎等，疼痛的范围一般局限于发生病变的肋间神经分布的范围，疼痛类型为刺痛、烧灼痛，严重者甚至感觉刀割样痛[5]。（6）横膈病变：常见的有膈下脓肿、横膈胸膜炎、肝脓肿、肝癌等，胸痛位于胸廓及胸骨下部，并伴有原发疾病的症状。

2 胸痛患者的分诊

2.1 健康史评估

青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病，年龄>40岁的患者要注意心绞痛。了解患者与胸痛发生相关的情况，如有无外伤史、有无剧烈咳嗽、有无用力屏气的动作、有无过度疲劳、有无吞咽异物，了解以往有无胸痛发作的经历及发作情况，有无冠心病和肺纵隔疾病史，有无食管炎、食管裂孔疝、溃疡病等消化系统疾病，有无肿瘤病史等。另外，胸痛的发生常与某些因素的诱发相关，如心绞痛常因饱食、劳累、精神紧张、情绪激动而诱发；胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓运动时加剧；主动脉夹层常见于长期高血压控制不佳，且伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术史者；主动脉瘤见于本人及家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史者等。

2.2 身体评估

（1）胸痛的部位及性质：局部性疼痛、骨压痛、胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎、骨质疏松症等，伴有局部红、肿、热表现者应注意局部炎症病变；剧烈疼痛并伴有水疱成簇沿肋间神经分布者，注意带状疱疹；胸骨后烧灼疼痛并伴有进食或吞咽困难者，应注意食管及纵隔病变；心前区及胸骨后或剑突压榨性疼痛，并且向左肩、左臂内侧、左颈、面颊部，甚至手指放射者，应注意心绞痛；疼痛持续不缓解，含化硝酸甘油无效，并伴有窒息感、呼吸困难等，应注意心肌梗死；剧烈胸痛并向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢者，应注意主动脉夹层；一侧刀割样胸痛，应注意自发性气胸、肺梗死；如果疼痛随着呼吸运动或者咳嗽加重，应注意胸膜炎；急性下胸部剧烈疼痛，并放射于背、颈部或下颌，应注意急性心包炎。（2）胸痛时间：阵发性胸痛见于平滑肌痉挛或血管狭窄缺血，如心绞痛、胸痛呈阵发性，持续时间3～5 min；持续性胸痛见于炎症、肿瘤、血管栓塞、组织梗死等，如心肌梗死，胸痛持续时间几十分钟至数小时，甚至数天以上。（3）伴随症状：胸痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓、晕厥等见于心肌梗死；有心脏杂音见于主动脉狭窄、心脏瓣膜病等；颈静脉充盈、脉压减小、心包摩擦音者见于心包炎；呼吸音消失、叩诊鼓音者注意气胸；双上肢血压差值超过20 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）见于主动脉夹层[6]；面色苍白、血压下降或休克表现，应考虑急性心肌梗死、动脉瘤破裂和大面积肺梗死等。

2.3 结合实验室检查和其他辅助检查的综合评估

白细胞计数及分类、心电图、胸片、胸部B超、心肌酶谱及放射性核素实验、冠状动脉造影等均对胸痛的诊断有重要意义。（1）若患者心电图有缺血改变，或心电图正常（或无特异性改变）进一步查血清心肌标记物和超声心动图有缺血/梗死证据，按缺血性胸痛处理。（2）若患者心电图正常或无特异性改变，进一步查血清心肌标记物和超声心动图（必要时）无缺血/梗死证据：①双上肢血压脉搏差异显著，磁共振异常，应考虑为主动脉夹层；②呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重表现，放射性核素肺通气灌注扫描阳性，应考虑为肺动脉栓塞[7]；③心包摩擦音，超声心动图检查阳性，应考虑为急性心包炎；④有腹部脏器病史、腹部体征，腹部B超阳性，应考虑为急腹症；⑤剧烈运动或胸部外伤，胸部X线片阳性，应考虑为气胸；⑥其他非心源性疾病则根据相应的诊断处理。非心源性胸痛较典型的为食管源性胸痛，表现为胸骨后灼烧样、压榨性疼痛，与弯腰、进食、平卧等行为有关，疼痛起源于上腹部，可向后背、上臂、下颚放射，可通过胃镜检查、质子泵抑制剂试验性治疗、便携式食管酸反流监测、食管压力测定、刺激性试验（包括球囊U张试验、酸灌注试验、麦角新碱试验等）和精神心理评估等方法进行诊断。

2.4 分诊处理

对于胸痛患者，由于所涉及的专科太多，门诊医师应该认真分析，根据上述评估对患者进行分诊。

肋软骨炎等应分诊至心脏外科，肋骨骨折、骨质疏松症等应分诊至骨科，带状疱疹等应分诊至皮肤科，食管及纵隔病变、气胸、肺梗死、胸膜炎等应分诊至胸外科或呼吸科，心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉狭窄、心脏瓣膜病、动脉瘤破裂等心源性疾病应分诊至心内科，急腹症应分诊至内科或消化内科。

3 救治分析

美国Puleo等[8]研究结果显示，因胸痛收治入院的患者中，只有10%～15%被诊断为急性心肌梗死，约70%的患者最终除外急性冠状动脉综合征或未发现任何疾病。胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。

心源性胸痛主要与心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、其他器质性心脏病（包括心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂等）和心脏神经官能症等有关。对于急性心肌梗死，有急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的医院应立即将患者转入导管室进行介入治疗，原则上，急性期只对梗死相关动脉进行处理；若无急诊PCI条件，或不能在90 min内进行首次球囊扩张，应对无溶栓禁忌的患者首先进行溶栓治疗，并尽快安排或转诊至有PCI条件的医院进一步救治[9]。

非心源性胸痛可能与胃食管反流病、食管动力紊乱、内脏高敏性和精神心理异常等有关。对于胃食管反流病相关的胸痛患者，可给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）和促动力药物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、西利等）治疗；对于食管动力紊乱相关的胸痛患者，可给予硝酸甘油类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、抗胆碱能药（盐酸双环维林等）、钙离子拮抗药（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等）治疗；内脏高敏性相关的胸痛患者，可给予疼痛调节剂或内脏止痛剂治疗；精神心理异常相关的胸痛患者可给予精神疏导、行为干预和精神疾病用药治疗。

综上所述，胸痛所涉及的疾病种类较多，门诊医生接诊胸痛患者时，首先要判断患者病情的严重程度，排除需立刻处理的高危疾病，对患者的健康史和身体进行评估，必要时结合白细胞计数及分类、心电图、胸片、胸部B超、心肌酶谱及放射性核素实验、冠状动脉造影等检查进行确诊。

参考文献

[1]那开宪，张桂云，徐文拓，等.胸痛的诊断思路[J].中国临床医生，2013，41（1）：11-15.

[2]谢鹏雁.胃食管反流所致的食管源性胸痛与心绞痛[J].中国全科医学：医生x者版，2011，14（12）：31-32.

[3]梁纪文.常见引起胸痛疾病的中医辨证治疗[J].中国临床医生杂志，2016，44（2）：19-22.

[4]刘根利.胸壁疾病所致胸痛[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（9）：12-13.

[5]梁贵喜.最易误诊的疼痛-肋间神经痛[J].养生大世界，2014，13（6）：28-29.

[6]吴蔚，封启明.68例主动脉夹层早期症状体征特点分析[C]//第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编.2006.

[7]盛剑.心脏彩超临床辅助诊断急性肺栓塞的应用价值[J].江苏医药，2015，41（7）：830-831.

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一、2012年上半年工作完成情况

2012年1-6月份，全县业务总收入1.15个亿，比去年同期增长25％，完成采购任务3508万元，比去年同期增3％，门诊人次225998人，比去年同期增长3.2％，住院人次27167人,比去年同期增长11.3％，完成手术4237台次，住院人均费用1588.21元；亮点工作精彩纷呈，县医院1300万的建设项目已争取到位，把不可能的项目争取到了；中医院新办公楼9月份、县妇保新办公楼12月份将投入使用；疾控中心防氟改灶6万户，项目资金占全省的1／3;卫生监督建设项目即将启动；县农医局在获得全省先进的基础上已申报全国先进单位；乡镇卫生院基本药物的使用、处方点评得到了省专家的高度评价；儿保工作思路得到了市局领导的肯定；其它各项卫生工作和中心工作均全面完成了县委、县政府和省、市下达的工作任务。1-6月份，我们主要抓了以下工作：

（一）医改工作已见成效。一是新农合制度进一步完善。全县参合率达99.91%，统筹基金使用率为91.9％，一次性报帐率达99.78％；一是重大公共卫生服务项目全面实施。农村孕产妇住院分娩补助项目全县覆盖，已有2917名农村产妇受益，报销费用达到了87.456万元；为2456名育龄妇女增补了叶酸；为69例贫困白内障患者实施了免费复明手术；二是基本公共卫生项目稳步推进。截至6月30日，为农村居民建档25.3405万人、建档率为57.33%，完成市局任务102.38%；规范管理高血压患者2.0732万名，完成市局任务99.80%；规范管理糖尿病5997名，完成市局任务91.67%；规范管理老年人2.6124万名，完成市局任务106.28%；规范管理精神病1253名，完成市局任务85.25%；规范管理6岁以下儿童3.2510万名，完成市局任务103.23%；规范管理孕产妇保健6060名，完成市局任务122.02%；对全县居民进行了相关健康教育，健康教育率达100%；以乡镇（街道）为单位国家免疫规划疫苗接种率达到了90%；传染病疫情报告率达100%，及时率达100%，准确率达98%，非住院结核病人100%、艾滋病人70%得到规范的随访和治疗管理，目前未出现规划疫苗针对的传染病发生；公共卫生突发事件报告和应急处理服务、卫生监督协管服务工作均已防控到位，1-6月份无食物中毒事件和公共卫生突发事件发生。三是国家基本药物制度全面落实。1-6月份，共使用基本药物品种平均达298余种，使用金额1277万元，患者平均药品费用支出下降18%，全县154个行政村每村均有一所村卫生所实施基本药物制度。

（二）卫生服务能力不断提升。

一是医疗卫生机构基础设施建设进一步加强。1-6月份，共争取项目资金1360万元，实施卫生项目2个，县中医院、县妇幼保健院新办公楼建设进展顺利，卫生项目建设取得新突破。全系统基础设施建设投资完成950万元，比去年同期增长15％，投入资金960万元，为各医疗卫生单位购置了电子胃镜、彩超等医疗设备。二是医疗管理质量进一步提高。继续深入开展医疗质量万里行活动，全面强化医院管理。1-6月份，全县未发生医疗责任事故；强化了执业准入管理。做好了2012年度执业医师资格报名工作，全县中、西医报考执业医师和执业助理277人，资格审核合格268人，合格率96.75％，组织全县56名护士进行了首次注册。出动执法人员100余人次，查出无证诊所6个，立案查处6个；加强了儿童两病免费救治工作，共为全县6例白血病患儿免费治疗和18例先天性心脏病患儿开展手术，共计免除费用达40余万元；为150名尿毒症患者免费进行血液透析，共计免除费用达100余万元；制定了全县基本用药目录，完成药品器械等集中采购金额3508万元，其中药品集中招标采购金额2140万元，与去年同期相比采购量下降3%，医用耗材及其它物品采购金额408万元，与去年同期相比采购量上升1.5%；继续开展“光明”工程，截止到6月30日，实施白内障手术69例，完成市下达任务的69%，“光明·微笑”工作列全市第一；加强了科技创新工作，1-6月份，全系统共有7项新技术填补市、县内空白，在各类医学杂志发表医疗卫生学术论文12篇，其中在国家级刊物上发表9篇；抓好农村卫生技术人员培训，上半年组织了9名公共卫生人员参加了市卫生局组织的培训，组织402名乡村医生集中进行了中央项目公共卫生知识培训，培训合格率均达100%。三是中医药服务能力进一步增强。全省农村中医工作先进县创建成果得到巩固，全国农村中医工作先进单位创建力度得到加大，县中医院改扩建项目预计9月份可以开业，中医药继续教育工作加强，组织了9名乡镇卫生院中医人员参加全省中医骨干力量培训班，举办了“中医适宜技术推广培训班”。对全县乡镇卫生院中医人员和乡村医生共计120余人进行中医基础理论、方剂、讲授与技能的培训。四是民生工程提前完成全年任务。今年我县卫生系统民生工程目标任务有三大项、四小项，至6月30日为止，新农合统筹基金使用率达95.41%，完成目标任务的112.25%；新农合一次性报账率达99.86%，完成目标任务的110.96%；为57.98%的农村居民建立了健康档案，完成目标任务的103.54%，全县154个行政村最少有一所村卫生室已经实施国家基本药物制度，完成目标任务的100%。

（三）公共卫生服务体系不断完善。

一是加强了应急管理工作。制定下发了《2012年应急工作要点》，组建了23支共100余人的卫生应急队伍，各医疗卫生单位均实行了24小时卫生应急值班制度。在处理桐木小埠石场事件中得到了县委、县政府的高度评价，在镇7.12花炮厂爆炸事件中救护车第一时间赶赴现场，救治伤员。二是加强了疾病防控工作。1-6月份，共报告传染病1553例，发病率为329.63/十万，死亡3例，死亡率为0.63/十万。手足口病上报指征把握非常准确、非常得当、非常合理，共报告手足口病607例，其中16例重症病例，无死亡病例，未发生重大传染病暴发流行事件；免费接种各类疫苗9.9864万人次，儿童国家免疫规划疫苗免费接种覆盖面达100％，国家常规疫苗接种率以乡为单位达到90%以上；发现结核病初治涂阳106例，完成全年任务的61.3%（106/173），初治涂阴1109例；性病、艾滋病防治高危行为干预覆盖娱乐场所100％，干预对象650余人，新发现艾滋病感染者和艾滋病人21例，完成市下达目标任务的80.77％。三是加强了妇幼保健工作。1-6月份全县共有孕产妇6225人，孕产妇系统管理6163人，孕产妇系统管理率99.6%；产前检查6163人，产前检查率为99.6%；产后访视6151人，产后访视率为99.8%；高危孕产妇筛查数1174人，高危孕产妇筛查率为22.7%，高危孕产妇管理率及住院分娩率均为100%；活产数3498人，新生儿死亡13人，死亡率为3.72‰；破伤风发生率为零；创新儿保工作管理方式，由以前乡镇卫生院管理调整由乡镇防保站管理，工作思路得到市局领导充分肯定，1—6月份，6岁以下儿童保健管理人数为32593人，保健覆盖率为77.62%，婴儿死亡16人，死亡率为4.57‰；5岁以下儿童死亡16例，死亡率4.57‰；新生儿访视2986人，访视率85.4%；新生儿疾病筛查人数为2773例，筛查率为79%，听力筛查人数为2599人，筛查率为74%；补助农村孕产妇住院分娩2917人，补助资金达87.456万元，住院分娩率和农村高危孕产妇住院分娩率均达100%；发放叶酸2456人，完成全年任务的85%；孕产妇HIV病毒筛查4199人，梅毒检测4199人，检测率100%，乙肝表面抗原检测4199人，检测率100%，为乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿免费注射乙肝免疫球蛋白313人；四是加强了卫生监督工作。在国家女子乙级联赛在举办期间、新疆挂职干部居住在明珠宾馆起居生活中加强了卫生监督工作，无任何食源性疾患发生。1-6月份累计完成食品卫生监督检查143户次，出动卫生执法人员350余人次，组织开展了相应的专项整治工作；加强了职业病防治的宣传力度。出动宣传车25车次，出宣传板5块，发宣传单1.2万余份，培训煤矿、非煤矿山负责人795余人；举办了2012年医疗卫生知识、法律法规培训班，共培训乡村医生438余人；扎实开展了2012年验（发）证工作，1-6月份共计发证17家。五是加强了爱国卫生与红会、红十字会工作。开展了以灭鼠、灭蟑为重点的春季除“四害”活动，下阶段爱国卫生工作将结合农村卫生保洁工程探索新的工作机制，做出亮点；认真组织开展了无偿献血及各项救灾活动，全县无偿献血人次89人次，共计献血量28950ml。并完成了我县首例眼角膜捐献工作，使受益者重见光明；争取了1100座农村改厕项目，加强了对项目村的实地督导工作。开展了无烟卫生系统创建活动，卫生系统干职工应做表率，不能在本单位及其他公共场所吸烟。

（四）抓效能，着力提高卫生科学发展水平。一是为巩固机关效能提升年活动成果，夯实机关作风，提升创业创新服务水平；二是对“三讲三促”主题教育活动进行了总结表彰和推进；三是全面开展创先争优活动，全方位提升服务科学发展水平；四是深入开展党风廉政建设活动，明确具体要求和目标任务，与各医疗卫生单位签订党风廉政建设责任书。

二、存在的困难与问题

回顾今年上半年的工作，虽然取得一定的成绩，但离县委、县政府的要求还有较大差距，还存在一些困难和问题，主要表现在以下几个方面：一是医疗卫生学科带头人少，卫生事业协调、可持续发展缺乏人才支撑；二是基础设施建设欠账大，医疗卫生单位负债过重；三是公共卫生服务均等化工作基础薄弱，健康档案质量不高，与投入的资金不成正比；四是疾病预防控制工作任务繁重，妇幼保健工作两个死亡率控制难度较大，婚前检查工作进展困难，卫生监督执法水平有待进一步提高；五是财务管理不规范，分配机制不健全；六是人事制度执行不到位，你们很聪明，我也不糊涂，存在先用后报、互相安排、矛盾上交等现象；七是全国中医药先进单位创建工作进展不平衡，存在创建资料不齐、国医堂建设不规范、中医文化氛围不浓、适宜技术推广印证材料不足、参观亮点不够等问题；八是基本药物制度的实施、合理用药工作的推进不平衡，有的单位次均费用增长过快、药占比过高、个别单位药占比达60%-70%，不象在办医院，而象是在开药店，个别乡镇村卫生室基本药物制度落实不到位；九是由于住院指征把握不严，新农合资金有冲顶危险；十是廉洁自律工作有待进一步加强；

三、下阶段工作思路

紧紧围绕县委“一三三三六”发展战略，按到“建网络、强措施、抓管理、保民生”工作思路，对重点工作指标按时通报、下文督办、责任追究，具体抓好以下六方面工作：

1.围绕一个目标：创建全国农村中医工作先进单位和争全市卫生工作综合考评第一、全县工作综合考评一等奖目标。

2.突出两个重点：医疗卫生质量安全和医疗卫生服务能力提升。

3.实施三项改革：医疗卫生干部队伍选拨任用改革、医疗卫生财务管理体制改革和医疗卫生体制改革。