医院医疗保险管理范文

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（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。

（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

完善医院医保工作的对策

（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。

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很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。

一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析

(一)为医院的医疗结算业务提供基础数据支持

目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。

(二)为医疗保险监控工作开展提供数据支持

我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。

(三)为医院的经营管理决策提供科学指导

很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。

二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理

(一)加强数据的深度挖掘分析

实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。

(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性

如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。

(三)提高医疗保险数据信息的共享共用水平

在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。

(四)确保数据信息库的安全

在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。

三、结语

提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。

参考文献：

[1]刘侃，王小玲，南凯，等.医疗不良事件数据结构设计与流程再造[J].中国数字医学，2015(06).

[2]吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用[J].东方企业文化，2015(09).

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1医院医疗保险管理中数据信息的应用作用

1．1为医疗结算、保险监控提供数据支持

当前医疗结算的主要流程是对患者的信息、诊疗项目等进行核定，在患者的各项费用到账之后，可以形成一定的账目清单，以便进行医疗方面的结算。构建相对完善的数据库信息，对患者的住院费用、账目等进行相应的结算，以此更好到提升其工作效率。当前医疗保险管理系统具有一定的复杂性，尤其对于不同参保项目、人群等享受的程度都是有所不同。为了更好的保证医保报销方面具有一定的公正性，无论是在医保管理方面还是医院本身都需要对相关项目进行审核。可以通过数据库的形式，对相关项目进行监督审核，特别是患者自己的自费项目，治疗方式、服务等，都可以通过数据的形式进行全程积累，以便保证信息的可靠真实。

1．2为经营管理提供指导

当前医疗保险管理中很多都是进行总额支付的方式，医疗保险的精细化管理水平需要进一步的提升。这就要求医院在管理时提升自身的管理力度，提高准确性，以免出现核对不准的问题。此外，也要注重完善相关数据库，根据其费用结构，调整相应的分配方式，制定相对完善的管理方案，以此更好的促进医院的持续健康发展。医院医疗管理中通过相关数据信息的提供能够更好的把握医院在发展中存在的问题，在对数据信息进行分析的基础上，找出问题存在的原因，并在此基础上进行相应的改进。数据信息本身比较可靠，这也就为医院自身的发展提供可靠真实的依据，不会因为不真实的原因导致出现错误的因素，进而影响医院的持续健康发展。数据信息自身的可靠准确以及相互共享等都为医院的持续发展提供了较好的依据，以此更好的发挥数据信息的价值，对医疗保险中存在的问题及时进行解决，促进其持续健康发展。

2医院医疗保险管理中数据信息的具体应用

2．1注重数据挖掘

医疗保险管理数据挖掘中，通过数据信息的分析是其进行管理的切入点，对各项数据指标进行分析，要能够保证数据信息具有一定的准确性、完整性。当前医院信息的主要来源是通过信息系统和医疗保险方面获得。这就使得这两个信息来源存在一定的互动和互补性。医院系统的数据主要指在医疗活动中对没有经过处理的数据进行相应的分析，这些信息一般具有一定的复杂性，且较为分散。医疗保险中所提供的数据信息主要是人们在医疗保险中所表现出的事实，提供的信息本身比医疗信息更加全面，这种数据的获得也比较方便。如何对这些信息进行整合是医院管理中需要解决的问题，随着医保部门相关的政策进一步解读开放，有些政策的实施是和医疗相互结合，在这个基础上对相关的信息数据进行关联，也就是构建信息相互共享和交互的平台，以此实现信息数据之间的共享。这种方式方法不仅可以实现对数据的有效挖掘，还能够实现数据之间的有效整合，以此更好的发挥数据自身价值。通过对数据信息的深度挖掘更好的实现医保结算相关数据的高效利用，做好数据库信息的深度挖掘和相应的分析。加强医院医疗开展中各种信息的数据采集，通过将医院数据信息进行关联整合，实现医院数据库的完善，确保患者在医嘱、检查、收费等各个环节中的数据都能够准确、具有一定的真实性，以此为医疗保险管理各项工作的开展提一定的支持。此外，要能够做好数据的统计分析，使用相关的软件对收集的数据信息进行智能化的分析，通过计算、归纳的方式，提供一定的数据资料，以此更好的推进医疗保险各项工作的开展。

2．2强化数据统计分析

首先要对拒付费用进行统计分析，对各个地区反馈的数据进行筛查，找出相对应的数据，然后通过适用计算机软件对实际的信息进行调出分析，对拒付费用的原因进行相应的分析，并确定相关单位和负责人。如果拒付的原因是因为医院的操作不当导致的，就需要将其费用进行落实。如果是因为系统误差或者是相关政策不合理的问题导致，就需要向有关的部门进行反映，然后再对数据进行分析。在对数据进行分析和比较时还需要能够使用不同的评价标准，以此找出最终的拒付负责人。对拒付的原因进行分析，对负责部门进行确定，以此提出针对性的解决方案。其次，要能够对费用数据进行分析，这种分析是对医院和科室的费用都进行相应的分析。为此，在具体分析过程中，需要按照医疗保险的反馈信息对医院的整体费用进行分析和比较，对数据的环比、同比变化率进行分析，将分析的结果进行对比分析，以此对医院的发展战略和方向进行确定。当管理方向确定之后，将相关医疗信息进行上传，应用相关的软件对数据进行分析。此外，还要对数据结构的变化进行相应的监督，对其变化进行分析，加强各个科室之间的沟通，以此更好的发挥数据信息的价值。

2．3提高数据信息的真实性

医疗保险数据如果出现失真问题，不仅给医院管理带来一定的问题，同时也会给医院发展带来违规的风险。为此，在进行数据信息建设时，要注重数据的真实可靠。医院要能够按照总额付款的相关要求制定相应的管理支持指标，对各种数据进行对比分析。尤其对于药品、服务环节等方面，对不同科室的费用、自费指标、实际支付等进行相应的分析，强化对业务数据的监督审核，以便更好的保证数据信息具有一定的真实可靠性，强化医疗保险自身的管理水平。

2．4确保数据的共享安全性

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（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。

（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

完善医院医保工作的对策

（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。

（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。

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很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。

一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析

（一）为医院的医疗结算业务提供基础数据支持

目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。

（二）为医疗保险监控工作开展提供数据支持

我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。

（三）为医院的经营管理决策提供科学指导

很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。

二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理

（一）加强数据的深度挖掘分析

实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。

（二）提高医疗保险有关业务数据的真实性

如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。

（三）提高医疗保险数据信息的共享共用水平

在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。

（四）确保数据信息库的安全

在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。

三、结语

提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。

参考文献：

[1]刘侃，王小玲，南凯，等.医疗不良事件数据结构设计与流程再造[J].中国数字医学，2015（06）.

[2]吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用[J].东方企业文化，2015（09）.

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医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

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作为医院管理工作的重要组成部分，医疗保险管理工作的到位与否对于良好医患关系的构建、医院工作的顺利开展都具有十分重要的意义。随着我国社会主义市场经济的不断发展和医保改革深入发展，医疗保险管理工作中的问题也逐渐显现出来。在本论文中，笔者将结合本单位的工作实践，分析当前医疗保险管理工作中存在的问题，并对医疗保险管理工作中的重要环节进行探讨。

一、医院医疗保险管理工作中存在的问题

与其他国家相比，我国的医疗保险管理工作的起步时间较晚，各方面发展并不成熟，医疗保险管理的难度也相对较大。医疗保险管理工作的目的主要是为了保障医疗保险基金的合理利用，从而使得广大参保人员都能享受更为便捷的服务，也进一步提高医院的经济效益。就本单位的工作实践来说，医保管理工作中仍然存在如下问题：第一，实名制就医方面仍然存在较多的漏洞。医保的应用使得很多患者解除了后顾之忧，部分患者为了获取医保基金，违反医保政策过度检查、过度治疗，通过医院挂名等形式来套取保险基金，另外还存在“一人持卡，全家免费医疗”的现象。为了获得更多患者的信任，医院也愿意为这些患者服务，造成了过度医疗现象。第二，分解住院费用。为了避免超次均费用，部分医院将那些未完成治疗的患者的费用进行结算，并人为地将住院费用分解为两、三次住院费用，并让患者通过门诊来缴纳部分自费药品，既损坏了参保患者的利益，也增加了患者的负担。第三，医院没有限制具体的用药。我国《基本医疗保险药品名录》中规定很多药品必须限定使用。但是，个别医生并没有注意哪些药品为医保内用药，哪些为医保外用药，只是从病情出发开具药品，也使得医患矛盾进一步激化。第四，参保人员对当前我国的医保政策并不清楚。由于患者对于医保政策的理解不够清晰，也不懂得具体的报销流程、报销比例等，很容易产生医疗纠纷。第五，医院信息化建设滞后。目前来说，医院的信息化水平还相对较低，整体性能不高；而现有的系统并不能为医保质量控制工作提供数据支持，使得医院的医疗保险管理工作效率偏低。总之，当前我国部分医院的医疗保险管理工作中仍然存在较多问题，制约着医院的顺利运行。

二、医院医疗保险管理工作中的重要环节分析

医疗保险管理工作的开展涉及到多个环节、多种利益关系，需要多方面的配合与努力。医疗保险管理工作的开展与医疗保险组织机构、医疗保险运行管理办法、医疗资金的合理使用等环节是密不可分的。第一，要建立健全医疗保险组织机构。医院要成立和完善医疗保险管理科室，提高管理人员的素质，从而抓好医疗保险治疗管理工作，并努力协调政府、医院医疗保险机构以及参保人员之间的关系，保证医院医疗保险工作的顺利开展。要完善医院的信息系统，实现医疗机构与医保部门的联动，保证医保数据的真实有效；要做好对数据信息的监工工作，方便医务人员的操作。另外，政府必须努力完善相关政策，监督医疗保险活动的开展；要努力完善个人就医信息，确保“一人一卡”，合理使用。第二，要完善医保保险管理运行管理考核办法，对参保病人从办理住院到康复出院的每一个环节都进行明确规定。要对医疗保险管理工作进行定期检查与抽查，核实有无冒名顶替现象、有无分解住院现象等。对于那些存在违规现象的工作人员要在每月进行点名通报批评，并根据考核奖惩机制进行严肃处理。第三，科学使用医疗保险资金，控制不合理的支出。要坚持收支平衡的原则，控制各种医疗费用的支出，从而保证档期收支平衡，并为参保人员提供更为良好的服务，实现资源的有效利用。要建立合理的医疗保险业务管理监督考核体系，定期对相关指标进行统计与分析，从而合理分配医疗保险资金。要定期抽查临床科室、保险报销科室，做好各个环节的对接工作，对高费用科室进行重点考核与跟踪。第四，要加强与医保经办机构的协助工作，加强与医保机构的沟通，实现双方良性互动，从而获得更多的帮助与支持。要合理把握住院标准，核实参保患者的身份，做好后续跟踪核实工作。要认真核实医保住院病历，审核患者的适用症用药，并履行告知制度。第四，要努力提高诊疗医师的费用意识，对医疗费用进行动态监测，包括急诊费用、次均住院费用、床日费用等。要建立健全医院医疗保险的沟通机制，在沟通与交流过程中，政府可以了解医院的收费情况，并提出合理的解决措施；患者也能从中了解医院目前的医保政策，熟悉医疗保险报销的具体过程。在沟通过程，政府、患者以及医院之间能够实现相互理解，从而保证医院医疗保险管理工作的顺利开展。除了上述几个方面之外，医院还要积极组织多种形式的医保政策宣传与培训工作，让所有的工作人员都能够了解医疗保险管理工作的要点及关键环节，从而自觉地做好医疗保险管理工作。

三、总结

医疗保险管理工作水平的高低关系医院的工作的顺利开展，关系参保人员的利益。政府要重视医院医疗保险管理工作的开展，为其提供良好的政策支持；医院要转变思想，贯彻和落实正确的管理工作办法，严格把握各个工作环节，保证所有工作都落到实处；参保人员要深入了解医疗保险的相关内容，从而维护自己的合法权益。在各方的共同努力与配合之下，我国医院医疗保险管理工作水平一定会进一步提高。

作者:高博 单位:北京市石景山区中医医院

参考文献：

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二、当前医院医疗保险管理中存在的问题

1.医保管理机构管理尚待完善

随着医疗保险体制改革的深入开展，我国的医疗保险制度日益完善。与医疗保险制度相比，我国的医药卫生制度相对落后。在医院医疗保险管理工作中，相关部分采取“以收定支、收支平衡和总量控制”的方法来规范医疗保险的改革。在改革过程中，对医疗保险的服务非常重视，但是对高额的医疗费用很难足额支付，这样就制约着医院医疗保险服务水平的提高。另外，对于那些不同群体的参保患者，如有些是城镇医疗保险，有些是农村合作医疗，还有离休人员医保等，这些不同群体需要不同的服务，而且医疗保险管理工作要求和服务不仅相同。因此，在进行服务和执行政策的过程中经常出现各种问题，不利于医院医疗保险管理工作的顺利开展。

2.医保政策很难实现人人知晓

医院医疗保险管理工作水平的高低对医院的长远发展产生重大影响。作为一项政策性较强的工作，医院医疗保险工作是一项系统全面的工作，需要将医疗服务整个过程的工作做好。因此，医疗保险管理工作人员需要十分熟悉医保政策。但是，由于我国的各项医保政策法规还不够完善，经常出台新的政策，导致医保工作复杂混乱，医保工作人员很难对每一项政策都了如指掌，给日常工作造成较大困扰。另外，对于那些参保患者特别是参加农村合作医疗的农民，他们对医保政策更是缺乏了解，在报销过程中经常发生不愉快的事情，有时患者会对医保管理工作人员发泄不满，导致医疗纠纷事件的发生。

3.医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾

为了更好地满足广大群众的医疗需求，我国政府相继出台了各种医保政策。但是，由于参保患者对高质量的医疗十分青睐，因此出现有些医院服务过剩的现象。作为一项专业活动，医疗活动非常重要。在医疗活动中，无论是制定医疗方案还是开处方，都要有相关部门进行评价。但是，由于患者的病情不稳定，时刻会发生变化，那么统筹基金就很难满足需求，经常出现超支的现象。由此可见，基本医疗制度和患者高质量医疗需求之间的矛盾，给医院医疗保险管理工作造成很大困扰。

三、提高医院医疗保险管理水平的对策

1.不断完善医保管理组织机构，并注重医保管理和服务质量的提高

医院医疗保险管理工作的顺利开展离不开完善的医保管理组织机构，因此今后的工作中需要根据定岗和定职的方式来进行分工合作，将各项医保政策真正落实，并对医保费用进行认真汇总，还要做好各项病历的保管工作，充分应用信息化实现对医保管理工作的规范化和现代化。另外，还要注重医保管理和服务质量的提高，让患者的满意度不断提高，从而实现医院的更好发展。

2.加大对医保政策的宣传力度，力争做好人人知晓

医保政策是医院开展医疗保险管理工作的参考和依据，因此工作人员需要十分熟悉各项新的医保政策。一方面，医院应当加强对新出台医保政策的宣传，并组织工作人员进行学习，这样能够减少医疗纠纷事件的发生，而且工作效率会大大提高；另一方面，要对参保患者进行医保政策的普及，使广大患者能够了解政策，在报销时候能够减少不愉快事件的发生。另外，医院应当设立医保政策咨询师，对于?V大患者不了解或者不懂的政策进行讲解，并能够查看费用明细，真正得到广大患者的信任。

3.不断完善各项医疗保障制度

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中图分类号：R197.32；F842.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）025-000-01

作为医院管理工作的重要组成部分，医疗保险管理工作的到位与否对于良好医患关系的构建、医院工作的顺利开展都具有十分重要的意义。随着我国社会主义市场经济的不断发展和医保改革深入发展，医疗保险管理工作中的问题也逐渐显现出来。在本论文中，笔者将结合本单位的工作实践，分析当前医疗保险管理工作中存在的问题，并对医疗保险管理工作中的重要环节进行探讨。

一、医院医疗保险管理工作中存在的问题

与其他国家相比，我国的医疗保险管理工作的起步时间较晚，各方面发展并不成熟，医疗保险管理的难度也相对较大。医疗保险管理工作的目的主要是为了保障医疗保险基金的合理利用，从而使得广大参保人员都能享受更为便捷的服务，也进一步提高医院的经济效益。就本单位的工作实践来说，医保管理工作中仍然存在如下问题：

第一，实名制就医方面仍然存在较多的漏洞。医保的应用使得很多患者解除了后顾之忧，部分患者为了获取医保基金，违反医保政策过度检查、过度治疗，通过医院挂名等形式来套取保险基金，另外还存在“一人持卡，全家免费医疗”的现象。为了获得更多患者的信任，医院也愿意为这些患者服务，造成了过度医疗现象。第二，分解住院费用。为了避免超次均费用，部分医院将那些未完成治疗的患者的费用进行结算，并人为地将住院费用分解为两、三次住院费用，并让患者通过门诊来缴纳部分自费药品，既损坏了参保患者的利益，也增加了患者的负担。第三，医院没有限制具体的用药。我国《基本医疗保险药品名录》中规定很多药品必须限定使用。但是，个别医生并没有注意哪些药品为医保内用药，哪些为医保外用药，只是从病情出发开具药品，也使得医患矛盾进一步激化。第四，参保人员对当前我国的医保政策并不清楚。由于患者对于医保政策的理解不够清晰，也不懂得具体的报销流程、报销比例等，很容易产生医疗纠纷。第五，医院信息化建设滞后。目前来说，医院的信息化水平还相对较低，整体性能不高；而现有的系统并不能为医保质量控制工作提供数据支持，使得医院的医疗保险管理工作效率偏低。总之，当前我国部分医院的医疗保险管理工作中仍然存在较多问题，制约着医院的顺利运行。

二、医院医疗保险管理工作中的重要环节分析

医疗保险管理工作的开展涉及到多个环节、多种利益关系，需要多方面的配合与努力。医疗保险管理工作的开展与医疗保险组织机构、医疗保险运行管理办法、医疗资金的合理使用等环节是密不可分的。第一，要建立健全医疗保险组织机构。医院要成立和完善医疗保险管理科室，提高管理人员的素质，从而抓好医疗保险治疗管理工作，并努力协调政府、医院医疗保险机构以及参保人员之间的关系，保证医院医疗保险工作的顺利开展。要完善医院的信息系统，实现医疗机构与医保部门的联动，保证医保数据的真实有效；要做好对数据信息的监工工作，方便医务人员的操作。另外，政府必须努力完善相关政策，监督医疗保险活动的开展；要努力完善个人就医信息，确保“一人一卡”，合理使用。

第二，要完善医保保险管理运行管理考核办法，对参保病人从办理住院到康复出院的每一个环节都进行明确规定。要对医疗保险管理工作进行定期检查与抽查，核实有无冒名顶替现象、有无分解住院现象等。对于那些存在违规现象的工作人员要在每月进行点名通报批评，并根据考核奖惩机制进行严肃处理。

第三，科学使用医疗保险资金，控制不合理的支出。要坚持收支平衡的原则，控制各种医疗费用的支出，从而保证档期收支平衡，并为参保人员提供更为良好的服务，实现资源的有效利用。要建立合理的医疗保险业务管理监督考核体系，定期对相关指标进行统计与分析，从而合理分配医疗保险资金。要定期抽查临床科室、保险报销科室，做好各个环节的对接工作，对高费用科室进行重点考核与跟踪。

第四，要加强与医保经办机构的协助工作，加强与医保机构的沟通，实现双方良性互动，从而获得更多的帮助与支持。要合理把握住院标准，核实参保患者的身份，做好后续跟踪核实工作。要认真核实医保住院病历，审核患者的适用症用药，并履行告知制度。

第四，要努力提高诊疗医师的费用意识，对医疗费用进行动态监测，包括急诊费用、次均住院费用、床日费用等。要建立健全医院医疗保险的沟通机制，在沟通与交流过程中，政府可以了解医院的收费情况，并提出合理的解决措施；患者也能从中了解医院目前的医保政策，熟悉医疗保险报销的具体过程。在沟通过程，政府、患者以及医院之间能够实现相互理解，从而保证医院医疗保险管理工作的顺利开展。除了上述几个方面之外，医院还要积极组织多种形式的医保政策宣传与培训工作，让所有的工作人员都能够了解医疗保险管理工作的要点及关键环节，从而自觉地做好医疗保险管理工作。

三、总结

医疗保险管理工作水平的高低关系医院的工作的顺利开展，关系参保人员的利益。政府要重视医院医疗保险管理工作的开展，为其提供良好的政策支持；医院要转变思想，贯彻和落实正确的管理工作办法，严格把握各个工作环节，保证所有工作都落到实处；参保人员要深入了解医疗保险的相关内容，从而维护自己的合法权益。在各方的共同努力与配合之下，我国医院医疗保险管理工作水平一定会进一步提高。

参考文献：

[1]吴旭东，宫明.军队医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系[J].实用医药杂志，2012（11）.

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【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

［1］沃麦克，琼斯．精益思想［M］．北京：商务印书馆，2005．36－38．

［2］吕键，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］．中国医院管理，2009，29（6）：24－27．

［3］易学明，胡新勇，杨国斌，等．以信息化平台推进数字化医院建设［J］．医院管理杂志，2010，17（7）：616－618．

［4］陈琳，袁波，杨国斌．医院医疗保险管理中的精益管理［J］．医院管理杂志，2013，20（9）：842－844．

［5］李洪涛．我国临床路径推行中遇到的问题及展望［J］．中国医院，2013，17（7）：38－39．

［6］李伟杨，孙铁，于晶，等．临床路径实施的影响因素及推进措施探析［J］．中国医院管理，2011，31（7）：31－32．

［7］彭玲，王昌明，陶秀萍，等．医院医保拒付管理存在的问题及对策［J］．中国医院，2013，17（10）：64－66．

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一、医保管理中遇见哪些管理难点

（1）医保政策的宣传、执行。医务人员是临床治疗一

线,也是医保政策的落实者,执行者。面对医保政策的扩面,首先医保类别多样,医保政策各不一致,政策性强。医务人员要跟据不同类别的患者,参照不同的药品目录、诊疗目录、服务设施目录治疗,要及时对各自的三项目录进行掌握执行。如果执行混乱,往往会造成不属于该类别患者报销范围,医务人员误以为属于告知患者应用,结果未能报销,造成医疗报销纠纷。如果医务人员医疗行为违反医保政策规定,医院还要受到医保经办部门处罚。

（2）医保统筹基金超支问题。由于医保经办机构统筹

基金按人头定额支付医院,限定了对医院支付的限额。医院收到的实际医保统筹基金,不够医院对医保患者实际报销的支付。尤其在各种因素下医疗费用普遍上涨,同时国家对医保政策调整,不断提高参保者待遇,提高报销比例,医院垫付统筹基金超定额支出增加。面对统筹基金超支实质是医院纯利润的损失,每年这是一笔很大资金,要医院自己承担,对医院发展有着至关重要作用。

（3）医保统筹基金审核扣款拒付。医保实行第三方付

费,由医保经办机构支付的统筹金必须经过审核,审核又过于机械而临床情况复杂。患者的治疗需要个性化,导致医院工作中的实际情况与政策存在相矛盾。同时,医保患者自身行为违规,对医务人员进行隐瞒,例如白天进行治疗晚间擅自回家住宿,无视医务人员叮嘱不许离院,这就行成违规即“挂床住院”。

（4）医保管理与服务难度加大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保经办部门对医院的限制多,审核严格,医院若违反医保规定,轻则遭到通报批评,扣除违规费用,重则取消相关责任医师的医保处方权,取消医院的医保定点资格。定点医院医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用,还要熟悉医疗规范、管理医疗行为、化解医疗纠纷,管理难度明显加大。

我院就医的医保患者为职工医保、居民医保、省直医保、省直离休医保、铁路系统医保、异地转诊医保、新农合等,服务类别多。医保定点医院的医疗保险管理办公室是“医、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中发生地。“全民医保”后定点医院的医疗服务管理难度更大。

二.如何来解决难点

（1）开展临床医务人员医保政策培训。面对医保政策

性强,涉及范围广,我院编制了适用临床医保操作手册,开展医保政策培训。首先在全院大会对各临床科室主任、副主任、护士长进行培训学习,然后要求在本科室进行科务会或学习时间传授全科人员学习。建立医保联络员培训制度,医保联络员负责对本科室医保政策讲解和学习。各科报一名医保联络员,定期组织全院医保联络员进行培训。在培训方法上,坚持听课、讨论和检查、考核相结合;在培训要求上,坚持落实医保政策和提高医疗服务质量相结合。针对有特殊问题科室由医保办深入病房进行逐一讲解。

（2）控制医疗费用不合理增长。定点医院统筹基金超

支根源是患者医疗费用的不合理增长。只有将医疗费控制在医保统筹金支付的定额内,才能减少医院统筹金超支。所以,可采取在保证正常治疗的前提下,1.降低繁杂的检查费用,其中一些检查属于可有可无的,可以省略或合并;2.降低药费,采用最经济有效的药物按阶梯用药.3.降低住院费,尽量缩短治疗时间、住院时间[1]。同时开展临床路径应用研究,临床路径的实施能够比较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,并能保证医疗质量,提高病人满意度[2]。

（6）规范医保医疗和收费行为。医保患者的检查、用药、治疗服务及收费均有严格标准,医务人员对患者必须做到合理检查、合理用药、合理治疗。医保经办部门对于定点医院因超治疗范围、使用数量超标、重复收费、分解住院、医保目录对应错误等所产生的费用一律扣罚。定点医院必须不断规范医疗行为,严格执行收费标准,减少统筹基金扣款。实施奖惩分明,采取对相应违规罚款落实责任临床科室,起到警示作用,对遵守医保规定医保管理好的临床科室进行奖励促进不断进步。

（7）提高医保管理执行力,加强服务理念与创新。医保管理政策性强,涉及范围广,在面对医药卫生制度的改革过程中,定点医院医保管理肯定会出现一些难点问题,必须及时寻找解决办法和方案去落实执行,好的办法和方案执行不到位是等于没有执行。完善医保患者就医流程,提供方便的医疗服务,加强医保服务意识,进一步提高医保患者服务质量管理。面对全民医保的普及,定点医院的发展,医院医保办将起着至关重要的作用。

篇12

随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。

2深度挖掘数据，建立统计分析体系

医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。

2.1数据挖掘

数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。

2.2数据统计与分析

数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。

2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。

2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。

3建立合理的医保指标考核体系

将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。

3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标

我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。

3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系

2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。

3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理

信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。