医疗案件纠纷范文

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【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)02—0075—02

<最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4

条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构

就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗

过错承担举证责任”。规定了医疗机构在医疗行为侵权诉

讼中的举证责任。这是中国司法中的巨大改革，有利于医

疗侵权的受害者主张自己的权利，要求医疗机构及其工作

人员依法、依规范行医，并依法举证维护自己的权利，体现

了司法公正，充分保护弱者，是司法的一大进步。但在司法

实践中，医疗纠纷案件，是否都是医疗侵权案件，是否都由

医疗机构承担举证责任，这也是司法实践中不可回避的问

题。有些法院，将医疗纠纷案件都作为医疗侵权诉讼立案

审理，都要求医疗机构承担举证责任，医疗机构及其工作人

员虽说具有医学知识优势，也不能完全做到举证。

案例

【案例1】肖某，女，29岁。于1997年8月21日8时以

停经40周腹痛2小时入院待产，产前诊断：孕2产l孕40

周，右枕前位。当日9时40分破水，10时5分顺产一男活

婴，评9～10分，产程时间为第一期4 h，第二期5 min，第三

期5 rain。要儿身长55 cln，体重4．8 kg，吸痰吸氧后评10

分。并进行了双前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院观察6

h，产妇、新生儿良好，于下午4时出院。新生儿外祖母述：

当晚9时给新生儿洗澡发现新生儿右前臂运动障碍。于出

院后第二天上午就诊，诊断为右臂丛神经损伤。二年后新

生儿外祖母就此向医院提起医疗纠纷，未果，向法院提

讼。在诉讼过程中，医院提出已超诉讼时效；法院要求医院

举证，医院在场接生、称体重、量身长、注射卡介苗、包裹要

儿及值班医护人员均证明，并有病历记载新生儿良好，观察

6 h新生儿良好出院。因其母亲智力不健全，医院认为新生

儿离院后而造成的右臂丛神经损伤，与医院无关。但法院

则要求医院继续举证，医院的医务人员，对新生儿离院后的

情况是举不出证据的。一审法院以医院举证不能，判决赔

偿患儿家属6万余元。目前此案仍在上诉之中。

【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右

斜疝嵌顿24 h入某医院，行急诊手术，术中切开疝囊见有

淡红色渗出液体，内容物为末端回肠，局部高度水肿，变紫

黑色，长15em，用普鲁卡因闭封，用盐水纱布热敷30 rain，

见嵌顿的肠管蠕动，颜色变淡，表面出现光泽，动脉搏动良

好，还纳其入腹，行疝囊结扎，修补内环，行费格森氏法修补

前壁，手术顺利，住院l1天出院。术后两个月，家属发现右

缺如，5个月后，以患儿被切为由向医院提出医疗

纠纷。经市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：王某右睾

丸缺如原因可能为：(1)由于斜疝嵌顿时间较长(24 h)，精

索血管受压缺血致萎缩；(2)术中将右随肠管还纳

带入腹股沟或腹腔而萎缩；(3)切除远端疝囊将右误切

等；并建议手术探查右情况。据医院手术医生回忆，术

中见到患儿右并将其放于右阴囊入口处，确实没有切

除任何东西。法院认为鉴定结论不是惟一的，要求医院方

继续举证。而患者家属不同意手术探查，医疗机构举证困

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难。法院认为医疗机构不能举证，则要承担败诉的后果。

无奈医院又提出了省级医疗事故鉴定，本案仍在审理之中。

【案例3】冯某于20__年因高血压在本院住院，医生根

据病人叙述的病史记录病历，既往高血压病史2年。出院

后，保险公司根据病史拒绝给付保险费。病人家属要求医

生改病历中的病史，医生不能满足其要求。病人家属以医

生将病史2天误写为2年而侵权，将医院和医生告上法庭。

法院根据医院提供的病历，曾有3位医生及护士记录中先

后均有高血压病史2年的记载，一审法院认定高血压病史2

年，判决原告败诉。原告不服，正在上诉之中。

讨论

笔者认为医疗侵权诉讼举证责任倒置，应首先确定医

疗纠纷案件为医疗侵权。医疗侵权是在医疗过程中，医疗

行为违反了医疗管理法律法规，医疗规章、常规，侵犯了患

者的权利，造成医疗后果。这里首先应认定有医疗后果，即

医疗行为所致的后果；其次应认定医疗行为有违反了医疗

管理法律，法规，医疗规章、常规，侵犯了患者的权利的情

形。而由于疾病和医疗以外的因素造成的后果产生的纠

纷，如：案例1，新生儿出生住院观察6小时良好出院，这有

法律与医学杂志20__年第10卷(第2期)

病历和医护人员证明。病人出院后发生的情况医务人员是

无法举证的，此类案件不应作为医疗侵权案件受理。在现

实司法过程中，多数法院把与医疗有关的案件都以医疗侵

权案件立案受理显然不妥，应当进行具体分析。对在医疗

过程中发生的情况，医疗机构应当举证证明在医疗过程中

的医疗行为符合医疗管理法律法规、医疗规章、常规，或者

违反了有关法规的行为与损害结果无因果关系，不能要求

医疗机构承担证明损害结果原因的责任。因为疾病本身具

有很大个体差异及医学发展对疾病的认识也有很大的局限

性，医疗过程本身是一个复杂的过程，医务人员不可能都能

说得清楚，这是由医疗本身的特殊性所决定的。因此，在案

例2中让医疗机构继续举证，病人不配合实属困难。案例3

中，病史记录 是医生的行为，是根据病人的叙述而记录的医

疗行为，病人家属认为医生记录有误而提出侵权诉讼，医院

也很难举证。医疗纠纷诉讼案件，举证责任应以医疗机构

为主，但也应当考虑到医疗服务及对象的特殊性，注意其举

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一、我国医疗损害鉴定制度的现状

医疗损害鉴定的二元平行机制。在我国司法实践中，涉及医疗损害赔偿纠纷案件的鉴定方式主要有两种：医学会的医疗事故鉴定和社会鉴定机构的医疗过错鉴定。医疗事故鉴定由医学会组织鉴定专家组进行，鉴定专家由双方当事人在医学会医鉴办工作人员的组织下在专家库中随机抽取，鉴定实行合议制，鉴定结论由鉴定组集体负责，鉴定人员不接受法庭质证。医学会的鉴定专家库充分吸纳了医学专业的权威，为鉴定的科学性提供了坚实的保证，但是，由于医学会的性质，其与当地卫生行政主管部门有着紧密的联系，甚至有些专家就是由卫生行政机关的人员兼任，而专家库中的临床医学专家与被鉴定的医疗机构及其医务人员或多或少有着直接或间接的联系，具有一定的行业倾向性，因而其公正性受到患者一方的质疑，难以被患者认同。医疗过错鉴定是指人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件中，依据职权或应当事人的请求，委托司法鉴定机构对医疗损害结果与医疗机构有无过错、因果关系等专门性问题进行鉴定，是由果及因的鉴定，鉴定目的主要是确认人身损害的方式、方法、程度及后期治疗费用等，鉴定人个人对鉴定结论负责，其鉴定结论相对于医疗事故鉴定具有较强的中立性，但由于司法鉴定机构的鉴定人员不是从事临床的医学专家，其对医疗行为的风险性及医务人员的可预见性认识较少，对临床工作中出现的问题进行鉴定缺乏应有的科学性、权威性，因而难以保证鉴定的科学性。两种鉴定方式对同一医疗行为难免存在着不同的看法，从而导致鉴定结论存在差异，甚至完全不一样。而我国现行的法律法规并没有对这两种鉴定方式的适用先后顺序、证明效力等级等作出规定，也未规定当医患双方就同一纠纷提出不同的鉴定方式时该如何处理，两种鉴定方式处于并存状态。

二、“二元化”的鉴定制度存在的问题

（一）鉴定混乱，不利于纠纷的化解。显而易见，医疗事故鉴定对于医院方面而言更为有利，而患者一方则会更倾向于医疗过错鉴定，出于不同的诉讼请求及趋利避害的心理，当事人双方往往会要求选择不同的鉴定方式，以达到自己所期望的医疗纠纷情形。由于缺乏明确的法律规定，各地法院对此采取不同的做法：一、只做医疗事故鉴定，二、只做医疗过错鉴定，三、两种鉴定同时进行，四、先医疗事故鉴定，如果鉴定为不构成医疗事故，再进行医疗过错鉴定。这种情况不仅造成地域上的不公平，且无论采取何种方式，都可能会让未被法院采取的鉴定申请一方对将来的鉴定结论产生心理上的不信任、不服从，这样不仅不利于案件纠纷的解决，反而可能会激化矛盾。

（二）延长审理周期，增加诉讼成本。由于当事人对鉴定结论的不信任、不认同，往往会提出要求重新鉴定或补充鉴定来进行抗辩，使得这类案件在审理过程中要经历多次鉴定、重复鉴定，增加了当事人的时间成本和经济成本。

（三）增加了法官对鉴定结论的采信难度。对于普通民事案件，审判人员可依据证据规则，结合逻辑推理及日常生活经验对证据进行分析判断，而对于医疗诉讼，具有高度专业化和技术性的医疗职业行为是一般人不了解的，因而难以判断医生诊疗的过程、细节是否科学合理，其大大的超出了审判人员的认知范围，正是基于此点，在医疗损害赔偿纠纷案件中需要进行鉴定，但在面对不同的鉴定结论时，在法律没有规定效力等级的情况下，审判人员难以分析采信，这样似乎使整个案件又陷入了一种矛盾之中，给审判人员审理案件造成了极大的困扰。

三、打破“二元”鉴定体制，建立统一的医疗损害鉴定制度

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二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。

三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?

（一）虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?

在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?

（二）医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?

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疗鉴定及争议事件处理上的作用．及其在不同级别医院的具体情况等进行了统计处理。结果 182例其中尸检46例，尸检率

25．27％。二级以上医疗机构死亡争议事件l12例，尸检率19．64％。临床死因诊断与尸检死因诊断不符合率37％，以循环系统、

呼吸系统为多。46例尸检中，医疗鉴定32例(69．5％)，经济赔偿29例(63％)。未尸检136例，医疗鉴定2o例(14．7％)，经济赔

偿121例(88．9％)，两者差异显著，有统计学意义(p<0．05)。 结论尸体检验对死亡争议案件的医疗鉴定与处理具有重要

意义．尤其在死因鉴定方面具有不可替代性。

【关键词】死亡争议案件；尸体检验；价值评估

【中图分类号】d919．1

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)02一ol19一o3

the value of autopsy in medical dispute over cause of death．hu haitao，xu wenpin，wenzhou medical a ssociation，wenzhou

325027

【abstract】obj~tive discuss the value of forensic autopsy to death dispute identification，compensation and disposal，so as to

appropriately handle the contradiction between patients and hospital in medical tangles． methods 182 death dispute cases from four

cities and counties in w enzhou from the year 20__ to 20__ were retrospectively analyzed． the rate of forensic autopsy， clinical and

forensic pathological diagnose．way of handle were statistically treated．re羽l】协th e rate of autopsy was 25．27％．34．78％ of the clinical

diagnosis was inconsistent with forensic pathological findings．th e highest death rate is in circulation system and breathing system．for

the l 1 2 death dispute cases taken place in hospitals above grade tw o．the rate of forensic autopsy is only 19．64％ ．among the 46 autopsy

cases，29(63％)were for economical compensation；for the 136 cases without autopsy，121(88．9％)is for identification，the differences

was significant．conclusion autopsy is indispensable for identifying cause of death，compensation and disposa1．

【key words】death dispute case，forensic pathology，evaluation

近年来医疗服务过程中发生争议的事件呈上升

趋势。死亡争议事件处理不妥，可能引起群体性恶性

治安事件，给社会稳定带来不利影响。若当事方的医

疗机构一味强调息事宁人、一赔了之，则可能导致国

有资产的流失。本文对温州市鹿城区、瓯海区、瑞安市

和苍南县20__-20__年医疗纠纷死亡争议事件进行

了调查分析，并就尸体检验对死亡争议案件的医疗鉴

定与处理的作用和价值进行了评估。

资料和方法

选取20__-20__年温州市4个基层卫生局登记

备案的死亡争议事件资料，按是否进行了尸检分为两

组，对尸检死因诊断与临床死因诊断的符合情况及尸

检在医疗事故鉴定及经济赔偿中的作用进行统计，并

按医院级别的不同进行比较。

结果

入选争议事件182例，其中已尸检的46例，尸检

率为25．27％。尸检死因诊断与临床死因诊断完全不

符合17例，不吻合率为37％，两种诊断不吻合情况见

表1。在所有争议事件的处理中，无证行医的尸检率较

高，其次是个体诊所、村卫生室、民营医院，而二级、三

[作者简介]胡海涛(1962一)，男，汉族，浙江省温州市人，医学及法律本科毕业，温州市医学会医鉴办副主任。tel：+86—577—88816003

：e—mail：wzyxh888@mail．wzptt．zj．cn

[通信作者]徐文平，副主任医师，温州市医学会医鉴办主任，tel：+86—577—88816003

[基金项目]温州市科技局课题“死亡争议案件尸检价值评估的研究”(y20__a019)

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级医院的尸检率并不高，见表2。

在46例尸检中，医疗鉴定32例，占69．5％；29例

予以经济赔偿，占63％。在136例未尸检中，医疗鉴定

20例，占14．7％；经济赔偿121例，占88．9％。两组差异

显著，p<o．05。见表3。

表1 17例临床死因诊断与尸检死因诊断不吻合情况

table1 contrast diagram of cause of death both in clinical

diagnose and forens ic pathological diagnose

表2 不同级别医疗机构的死亡争议事件及尸检情况

tabie2 death disputes and autopsy cases involved at

diferent levels of hospital institutions

表3 尸检与医疗鉴定、经济赔偿关系(x2检验)

table3 the relationship of forensic autopsy between

submi~ing identification and economical compensation

两组比较，差异显著，p<o．05。

法律与医学杂志20__年第l3卷(第2期)

讨论

一

、尸检率及尸检死因诊断的分析

本文报告的l82例死亡争议事件，尸检46例，尸

检率25．27％ ，其中二级以上医疗机构死亡争议案件

l12例，尸检率19．64％。两组数据均明显低于张益鹊

等报道尸检率33．33％。本研究资料尸检率偏低的原

因可能是：(1)社会世俗的偏见，封建迷信思想使部分

家属对尸检态度消极，常使尸检不能进行；(2)医疗机

构对于死者家属的无理取闹，采取息事宁人、一赔了

之的态度，助长了死者家属拒做尸检索求经济赔偿的

不良风气；(3)政府有关职能部门对死者家属的无理

取闹、扰乱医院公共秩序的行为，态度也较为宽容、消

极；(4)目前尸检机构偏少，缺乏竞争；从事尸检专业

技术人员的工作环境差，责任大，报酬低；这些因素均

影响了尸检专业技术人员工作积极性。

本研究资料中反映出来的尸检死因诊断与临床

死因诊断不符合率为37％ ，与文献报导接近，[1’2】具体

分布情况见表1。说明尸检对于确定死因诊断、核实澄

清临床诊断具有重要而不可替代的作用，是进行医疗

鉴定、处理死亡争议事件的重要基础及必要的环节。

二、尸检在医疗鉴定中的作用

从表3可以看出，46例尸检中有32例医疗鉴定

(69．5％)．63％予以了经济赔偿。136例未尸检中医疗

鉴定20例(14．7％)，88．9％予以了经济赔偿。两组差

异有统计学意义。在尸检组，由于尸检是死因明确，使

医疗鉴定得以顺利进行的比例明显增加，大大降低了

经济赔偿处理死亡争议事件的比例。而在未尸检组，

医疗鉴定率较低(主要障碍在于死因不明)，经济赔偿

率明显提高。结合表2还可以看出，医疗水平较低的

医疗机构，尸检率相对较高，赔偿率较少。说明尸检对

医疗鉴定具有重要的作用，从而有助于对医疗服务质

量的审查，有助于科学公正地处理死亡争议事件。

本研究中，由于尸检明确了心脏破裂、主动脉瘤

破裂、肺动脉栓塞、恶性淋巴瘤心肌浸润、羊水栓塞综

合征等，使死因一目了然，为科学鉴定提供了直接证

据。即便是尸检结果无阳性发现，也为鉴定专家鉴别

诊断、科学鉴定提供了依据。

例如，某患儿因支气管肺炎到某二级医院门诊就

诊，经做青霉素皮试阴性后，予静滴新青ii输液不到5

分钟，突然出现意识丧失，15唇发绀，呼吸心跳骤停，

瞳孔对光反射消失，予以心肺复苏等抢救无效死亡

家长认定患儿死亡是过敏性休克，医院抢救不力所

致。而院方则认为患儿死因不明。尸检报告示：心肌间

质、纵隔胸腺及淋巴结肿瘤细胞浸润，输液穿刺针孔

法律与医学杂志20__年第13卷(第2期)

未见嗜酸细胞浸润，心血总ige=137．66 f参考值1—

165 iu／m1)，肺肥大细胞脱颗粒试验阴性。鉴定认为患

儿死因的本质是恶性肿瘤、多脏器广泛转移。由于患

儿在打针时用力挣扎．促发心功能衰竭或严重心律失

常而导致死亡，排除了药物过敏性休克导致死亡的猜

测。

但部分医疗鉴定未经尸检，仅凭临床资料推断死

因，则可能导致鉴定结论的不确定。例如，某产妇在某

三级医院顺娩一男婴，当天夜里产妇诉腹痛，予度冷

丁针肌注腹痛未缓解；次日上午行ct检查后临床诊

断为肠梗阻：外科3次会诊予保守治疗。傍晚。该产妇

上厕所时，突发神志不清，继之呼吸心跳停止，经抢救

无效死亡。未做尸检，不能确定死因。如考虑肺栓塞导

致死亡，因肺栓塞临床表现凶险、死亡率极高，属于难

以预料和防范的产科并发症。医院方可因此免责。如

认定产后肠梗阻导致中毒性休克引起死亡。则医院方

要承担延误诊治的责任。

三、尸检在死亡争议事件赔偿中的作用

按《医疗事故处理条例》的规定，对医疗事故的赔

偿问题，医患双方可经自行协商、要求行政部门调解

及诉讼3个途径解决。而不管经由那种解决途径，均

应以客观分析患者原有疾病与医疗事故损害结果之

间的因果关系为基础。综合考虑医疗事故等级及医疗

过失行为在医疗事故中应负的责任程度为原则。[31只

有通过尸检正确判断死因，才能在医疗鉴定中科学、

客观地分析判断责任。防止医疗机构为平息纠纷而无

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原则地高额赔付。

作者在本研究资料中发现，未经尸检的死亡争议

案件每1例或多或少均要赔偿，多者赔了三十多万：

而进行过尸检的案件，有一部分案例医疗机构并未赔

偿。所以说死亡争议案件经过尸检鉴定后，有助于明

确医方是否存在诊疗过失及该过失在死亡中的作用。

四、加强死亡争议事件中的尸检工作

尸检、医疗鉴定及赔偿是解决、处理医患纠纷的

重要环节。由于尸检需要一定的时间，客观上也可使

激化的纠纷暂时降温，患医矛盾暂时缓和，有利于保

护医院正常医疗秩序，为广大患者营造有序安详的就

医环境。同时也为卫生行政部门处理相关责任医疗机

构及责任人提供科学依据，以促进医院正规化建设，

为构建和谐医疗环境作出努力。

总之尸体检验对死亡争议案件的处理具有重要

意义，尤其在鉴定死因方面具有不可替代的作用。可

有效缓解医疗纠纷中医患双方的矛盾。为此。作者呼

吁国家立法部门进一步完善相关法律、法规，对死因

争议事件均应进行尸检，否则应承担举证不能的法律

责任。

参考文献

[1] 李甘池，步宏，刘开凤，等．6 668例尸体解剖资料分析【j1．中华病理

学杂志．1989．18(4)：250

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    二、举证责任,亦称证明责任,是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法,现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任,是在事实处于真伪不明的状态时,当事人负担败诉的风险。就同一事实,证明责任只能由一方承担。否则,在该事实处于真伪不明时,法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面,一是行为责任,即谁主张就应由谁提供证据加以证明;二是结果责任,是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准,将事实真伪不明的风险,在双方当事人之间进行分配,使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求,又使诉讼较为迅速的完成。在我国,举证责任分配的一般原则是“谁主张,谁举证”。但是在特殊情况下,需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任,而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任,如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准,是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中,举证责任究竟由哪一方承担,这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价,而且将直接影响到当事人诉讼的成败,影响到审判的顺利进行。

    三、采用举证责任倒置后,对案件的审判产生了诸多积极效果:1、平衡举证能力。实践中,由于医疗机构具备专业的知识和技术手段,掌握相关的证据材料,具有较强的证据能力,患者则处于相对的弱势地位,而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力,是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平,将直接影响到当事人诉讼的成败,影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终,极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱,存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题,有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后,有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行,形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益,降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张,谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据:当事人及其诉讼人因客观原因不能自行收集的证据;人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说,在《规定》出台前,由于医疗纠纷的特殊性,当双方都不能举证,法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此,法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料,鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间,浪费了大量的人力、物力,而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证,则既有利于法院做出裁判,又降低了司法成本。

    (一)虽然实行举证责任倒置,但原告仍要负举证责任。

    在举证责任倒置后,并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了,对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼,并就此请求共同举证、质证,以证明其事实存在的过程。因此,举证责任倒置后,患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据,证明自己确实在那家医院就诊或手术过,且医院对自己的权益造成了损害。此外,如果患者隐瞒了对自己不利的证据,也将承担相应的法律责任。所以,不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。

篇6

    过失相抵是民事侵权案件的一般原则。根据过失相抵原则，被害人有过错，可以减轻加害人的责任。过失相抵原则，是先假设一个损害事故的总过错为100％，然后对双方的主观过错大小作出比较，以划分主要责任和次要责任，抑或同等责任，再进一步据此确定赔偿责任比例。因此，主要责任抑或次要责任这种说法是双方过错程度比较的产物，凡有承担主要过错责任者，必有人承担次要过错责任相对应，在只有一方过错的情况下，是无所谓主次之分的。不过，只有一方过错的情形，如果系多因一果，仍可适用过失相抵原则。因为在适用过失相抵原则时，事故发生的原因力也是一个非常重要的考量因素。

    在过失相抵原则中，比较原因力是确定赔偿责任的重要因素，但是原因力的影响具有相对性，主观过错程度才是主要标准。其具体表现是：双方过错程度无法确定时，以原因力的大小确定双方的赔偿责任比例；双方过错程度相等时，各自行为原因力的大小对赔偿责任起“微调”作用，赔偿责任可在原因力相差悬殊的情况下适当调整，成为不同等责任；当赔偿义务人承担主要或次要过错责任时，原因力仍然起“微调”作用，即原因力相等的情况下，依据过错程度确定赔偿责任，原因力不等的，适当调整赔偿比例 .需要注意的是，上面所说的“微调”，应该只是表明原因力对于最后确定赔偿责任比例的影响相对小于主观过错而已，并不是微不足道的意思。

    患者到医疗单位治疗，处于非常被动的地位，在主观上一般不会有什么过错，医疗单位往往是唯一的过错者。但是，完全因医疗单位方的原因而造成医疗损害的情形也很少见，患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的则多见，多因一果是医疗事故的常态。这样，根据过失相抵原则，就应当对医疗损害发生的原因力进行分析，确定医疗单位方的过失行为是否属于导致损害发生的主要原因，然后以主观过错为基础，据情确定赔偿责任比例。

    医疗单位作为治病救人的地方，其过失行为对患者造成的损害在性质上与故意伤害他人有着根本的不同；同时，医学发展的过程，从某种意义上说也是不断产生过错、发现并纠正过错的过程，如果对医疗单位和医生规定过于苛刻的责任，会妨碍医学进步。考虑医疗行为治病救人的属性，一般情况下应当尽可能减轻医疗单位赔偿责任的幅度，不使之有过度的负担。但是，现行的人身损害赔偿法律没有故意伤害与过失损害之区别，况且主观过错毕竟起到主要作用，原因力的影响具有相对性，决不能完全根据原因力确定医疗单位的赔偿责任，最后确定的医疗单位赔偿责任比例至少要略高于其原因力比例。当然，如果医疗单位和医生在医疗过程中表现出漫不经心，草菅人命的恶劣行径，违背了治病救人的职业道德，也完全可以不减轻其赔偿责任。通过此种调节方式仍不足以体现公正的，可以通过增加或减少精神损害抚慰金的方式再补充。

    二、要正确解读医疗事故鉴定书“责任程度”的属性，防止将哲学规律混同于法律规则

    医疗事故鉴定书中有两项内容与民事赔偿有密切关系。根据《医疗事故处理条例》第31条的规定，这两项内容是：“医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系”和“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”。前者在医疗事故鉴定书往往被表述为“具有因果关系”，后者则多是“负次要责任”（较少见到“主要责任”的认定）。正确解读鉴定书中的内容，对于公正处理构成医疗事故的医疗侵权纠纷案件也是很重要的。

    前面已经提到，“主要责任”和“次要责任”是双方主观过错程度比较后的说法，在医疗单位作为唯一主观过错承担者的医疗侵权纠纷中，是不存在所谓“主要责任”或“次要责任”的，医疗单位的主观过错责任无论多么轻描淡写，都是“全部责任”，是有和无的问题，不是主和次的问题。此时如果医疗事故鉴定书，当然也包括司法鉴定书中的结论是医疗单位负“主要责任”或“次要责任”，这显然不等同于民法上的主观过错责任。

    卫生部颁发的《医疗事故鉴定暂行办法》第36条规定：“专家鉴定组应当综合分析医疗事故过失行为在导致事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。”从以上规定可以看出，医疗事故鉴定书中的“主要责任”或“次要责任”抑或“轻微责任”，是对事故原因力的认定，其本来意义是“主要原因”或“此要原因”，只不过医疗行政部门对相关责任人的行政处分看来是以原因力作为主要依据，需要如此表述而已。当然，医学会的鉴定结论，不是具体行政行为，不能提起行政复议和行政诉讼，其结论只是专家证言性质，在人民法院来说仅能起到证据的作用，没有绝对的约束力，如果当事人对鉴定结论之责任认定有争议的，如果合议庭认为有必要，可以单独就责任程度问题（即原因力分析）再提交人民法院法医室或委托有关专家作出认定。

    根据哲学之唯物主义辩证法，内因是事物变化的根本原因，外因仅仅是事物变化的条件，外因对于事物的变化永远不会起到主要作用。在医疗事故案件中，患者自身的病情很容易被根据哲学规律解释为导致医疗事故的主要因素，这就是我们在鉴定结论中往往极少见到医疗单位负主要责任的根源。如果我们审判当中完全依此结论确定医疗单位的赔偿责任，则几乎任何人——就医者都是患病的，发生医疗事故都不会得到有效赔偿，医疗过失行为将都不会得到有效制裁，法律的公正将不复存在。

    哲学的目的是揭示是事物的本质，研究客观世界发展的规律，而法律着眼于预防损害的发生和制裁违法行为，并警示人们从主观上加以防范，其着眼点在于人们的主观世界。所以，哲学规律不能等同于法律规则，侵权行为法不依原因力作为确定民事侵权赔偿的主要依据，自有其道理。

    三、要正确理解和应用民事赔偿的衡平原则，适当减少小诊所、乡镇医院和乡村医生的赔偿数额

    衡平原则是指在确定损害赔偿范围时，必须考虑诸如当事人经济状况、社会风俗、习惯、舆论、案件特殊需要等因素，使赔偿责任的确定更公正 .适用衡平原则的理由在于：损害赔偿责任是一种财产责任，如果赔偿义务人的经济状况很差，没有财产或者财产很少，无力负担这种责任，这时对他们施以财产制裁实际上是不可能的，同时还要从人道主义出发，给其家庭预留必要的费用以维持其生存，不应当使他们陷入极端贫困状态；在一些特殊案件中，如果公众对赔偿义务人有普遍的同情，还可以考虑减少加害人的赔偿责任，尽可能使法律正义与和公序良俗相衔接。

    根据衡平原则，人民法院在审理涉及小诊所、乡镇医院和乡村医生医疗侵权的纠纷时，应当与大医院有所区别，可据情适当减轻医方的赔偿责任。其原因主要有以下三点：

    首先，小诊所、乡镇医院和乡村医生的收费水平普遍低一些，经济能力和赔偿能力也因此较低，同样是10万元的赔偿，对于大医院来说不过是九牛一毛，对于小诊所和一些乡镇医院来说也许是几年的收入，而对于乡村医生个人来说，则是一生的积蓄或全部的家产。赔偿过高的话，可能会迫使其提高收费标准或者关闭，而且这种动辄招致倾家荡产的赔偿，必然影响并阻碍新医生的加入，在我国乡村医疗资源尚且不足的现状下，这样会损害附近地区居民的普遍利益。

    其次，一般来说，小诊所、乡镇医院和乡村医生的医疗水平普遍较低，这和患者以及社会公众对其医疗效果和风险控制能力的预期也是一致的。特别对于乡村医生而言，他所受到的医疗教育有限，对于医疗过程中可能产生的风险的控制能力也较低，出现同样的事故，其主观过错的程度同高水平的医疗单位比起来相对差一些。此时如果对其施以高额赔偿，不但他自己无力负担，社会公众也会将同情的目光投向受惩罚的医生，而不是受到伤害的患者，这同法律的正义观是背道而驰的。

篇7

【关键词】审理；医疗纠纷；建议

【中图分类号】d922．16；13913

【文献标识码l b

【文章编号】 1007—9297(20__)02—0109—03

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称

《民事证据规定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的

《医疗事故处理条例》施行，20__年1月最高人民法院下发了《最

高人民法院关于参照<医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案

件的通知》。20__年3月召开的全国民事审判工作座谈会，对审

理医疗纠纷案件提出了指导性意见。以上司法解释、行政法规、

通知和指导性意见为我们正确审理医疗纠纷案件提供了依据。

一

、关于举证责任问题

举证责任是指诉讼当事人对自己提出的诉讼请求提供证据

加以证明的责任。举证责任有两层含义，即行为意义上的举证

责任和结果意义上的举证责任。行为意义上的举证责任即就事

实主张加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就事实主张

如不能提供证据加以证明的则要承担不利后果，这个不利后果

就是败诉。【1]举证责任的分配就是由哪一方当事人承担举证责

任。古罗马时期，法学家们就提出了举证责任分担的两条规则：

原告负有举证责任而不尽举证责任的，应做出被告胜诉的判决；

肯定者应负有举证责任，否定者不负举证责任。以后学者又在

这两条规则的基础上建立了多种学说，如消极事实说、基础事实

说、法律分类要件学、推定事实说等等。举证责任分配就是法律

对由何方当事人承担举证责任进行强制性分配，各种案件中举

证责任分配的形式只有两种，即要么由提出主张的一方对自己

的主张承担举证责任，即我们所称的“举证责任”正置，也就是

“谁主张、谁举证”，这种举证责任分配形式适用于大部分民事案

件；要么由否定主张的一方承担举证责任，如果其不能完成举证

责任，就要承担败诉的后果，这种举证责任分配形式即所谓的

“举证责任倒置”，这种举证形式只适用于法律规定的几种特殊

侵权案件。举证责任倒置是对举证责任分配的特例，是把通常

由主张事实方负担的举证责任分配给对方。《民事证据规定》较

为明确地规定了各种特殊侵权纠纷案件中双方当事人各自应承

担的举证责任，在适用举证倒置规则时，还应当特别注意并不是

所有案件事实都“倒置”给对方证明，主张事实方必须对与案件

有关的基础事实负举证责任。法官应当按照举证责任倒置的一

般原理，遵循公平正义的司法理念，发挥司法的能动主义特征来

合理分配举证责任~t2 3

1．举证责任分配的一般原则— — 原告(患者)就存在医疗关

系和医疗损害结果举证，被告(医疗机构)就医疗行为与损害结

果之间不存在因果关系及不存在医疗过错举证。因医疗行为引

起的侵犯诉讼，实行因果关系推定和过错推定。【3 医疗侵权行为

的构成包括医疗机构及其医务人员实施了医疗行为、具有人身

损害后果、医疗行为与损害后果有因果关系、医疗机构及医务人

员主观上有过错四方面要件，《民事证据规定》对医疗机构的举

证责任的规定是：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医

疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担

举证责任。”因此，根据医疗侵权行为的构成要件和上述规定，在

医疗侵权纠纷案件中，患者应负责对医疗关系与损害结果存在

举证，医疗机构应负责对医疗行为与损害结果之间不存在因果

关系及不存在医疗过错举证。也就是说，如果患者不能证明医

疗关系或医疗损害结果存在，应依法驳回；如果医疗机构认

为自己的医疗行为与损害事实之间没有因果关系，或没有过错，

应该举证，从而因果关系推定或过错推定，否则因果关系或

过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明一个推定不成立，即

只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够

除其全部赔偿责任。1．4 j

2．医疗机构可以用提供病历资料、医学文献等履行举证义

务，以证明医疗行为和损害后果之间不存在因果关系及不存在

医疗过错，不应强求医疗机构用鉴定结论证明。《民事证据规

定》规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错

推定，但并没规定医疗机构必须用鉴定结论证明自己没有过错。

《民事证据规定》通过举证责任的倒置规定了因果关系推定和过

错推定原则，没有对医疗机构证明因果关系推定和过错推定不

成立的方式、形式或标准作出规定。病历资料、医学文献与鉴定

结论同为证据，只要这些证据有足够的证明力，能够证明医疗机

构的医疗行为和损害后果之间没有因果关系和不存在过错，即

应视为医疗机构履行了全部举证义务。鉴定不是确认因果关系

和过错的必经手段，不少医疗纠纷案件实际根本不需鉴定，即可

通过审查病历资料作出判断。例如，青霉素引起的过敏性休克

是否依用药规范做了药敏实验，特殊治疗是否尽了说明义务等

等。

3．医疗机构提供的病历资料、医学文献不足以证明自己的

医疗行为和损害后果没有因果关系及不存在过错时，医疗机构

负申请鉴定的责任。有无过错或有无因果关系是解决医疗纠纷

的核心，而有无过错或有无因果关系的认定属于医学领域的专

门性问题，多数情况下法官难以直接判断，通常需要委托鉴定。

《民事证据规定》第25条规定：“对需要鉴定事项有举证责任的

当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请

或不预交鉴定费用或拒不提供相关材料，致使案件争议的事实

无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的

法律后果”。第16条规定：“除本规定第十五条规定的情形外，

人民法院调取收集证据，应当依据当事人的申请进行”。从以上

规定中可以看出，申请鉴定是举证责任的内容，因此，根据举证

倒置原则，当医疗机构提供的病历资料、医学文献等不足以 证明

无因果关系和无过错时，由医疗机构承担申请鉴定的责任。如

果医疗机构不提出鉴定的申请，即可能导致法官无法认定案件

事实，法官即有理由基于因果关系和过错推定原则，判决医疗机

构承担举证不能的后果(20__年11月，西安市莲湖区人民法院

就一起医疗侵权纠纷，因医院不申请鉴定，判决医院败诉)。需

要强调的是当出现需要通过鉴定证明而医疗机构不申请的情形

时，法官应当充分释明，促使医疗机构提出鉴定申请。

4．当医疗机构通过提供病历资料、申请鉴定等完全履行了

举证责任后，患方仍有异议，此时应当发生举证责任转移，由患

方就有无因果关系和有无过错举证。从医疗侵权纠纷案件中的

四个构成要件和关于举证倒置的规定中可以看出，医疗机构只

对其执业范围的医疗行为举证，当医疗机构穷尽了法律规定的

举证责任后，患方仍有争议的，应根据公平、合理的原则，发生举

证责任转移，由患方就医疗行为和损害后果存在因果关系和存

在医疗过错举证。在医疗行为之外造成患者人身损害的因素和

可能性太多，很多因素确实是医疗机构不可能控制和把握的，要

求医疗机构“继续举证”显然不妥。_5 例如，患者出院后出现的损

害后果是医疗行为造成还是院外损伤所致的争议，如果医疗机

构通过病历、鉴定等证明了损害后果与医疗行为无关时，即应发

生举证责任转移，由患方举证否定医疗机构的证据，而不应苛求

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

医疗机构再次或继续证明是院外损伤；再如，医疗机构申请鉴定

后，鉴定结论证明医疗机构不存在过错，而患方仍主张医疗机构

存在过错，此时，举证责任(如申请重新鉴定的责任)应由患方承

担。

5．医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，导致认定医

疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应

由医疗机构承担不利后果。《民事证据规定》第2条规定：“当事

人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请示

所依据的事实有责任提供证据/！/加以证明。没有证据或证据不足

以证明当事人有责任提供证据加以证明的，由负有举证责任的

当事人承担不利后果。”病历资料是证明医疗机构医疗行为及病

人病情的主要证据材料，且是进行技术鉴定的主要依据，如果医

疗机构损坏或丢失了该证据材料，导致案件事实无法认定或不

能鉴定，医疗机构应当对此承担不利的后果。

6．医疗机构申请鉴定后，由于患方不配合导致鉴定不能进

行的，由患方承担举证责任或不利后果。《医疗事故技术鉴定暂

行办法》第38条规定：“因当事人拒绝配合，无法进行医疗事故

技术鉴定的，应当终止本次鉴定。”《人民法院司法鉴定暂行规

定》第23条规定：“具有下列情形之一的可终结鉴定：⋯⋯ 、(二)

被鉴定人或受检人不配合检验，经做工作仍不配合的”医疗纠纷

案件实行举证倒置原则，申请鉴定并通过鉴定结论证明自己不

存在过错是医疗机构的责任。但是当医疗机构申请了鉴定，而

由于患方不配合鉴定活动，致使医疗机构不能通过获取鉴定结

论证明自己无过错时，仍由医疗机构承担举证不能的后果显然

有失公平。此时，应责令妨碍举证行为的当事人(患者)承担举

证责任或不利后果。

二、关于医疗事故赔偿问题

纵观《条例》及《医疗事故分级标准(试行)》，虽然构成医疗

事故的医患纠纷事件范围较以往有了明显扩大，规定更趋合理，

但仍有一些医患纠纷事件不构成医疗事故，按《条例》规定医疗

机构有不承担赔偿责任，但依据民法过错责任归责原则，医疗机

构应当承担赔偿责任。这里的区别在于，在法律上决定医疗机

构是否承担责任的标准是过错和因果关系标准，而《条例》中的

标准则是过失和违法标准。前者的范围显然比后者要宽泛得

多，不仅包括行为人有故意行为，也包括行为虽无违法但确有过

错，并且给患者造成了损害事实，而行为与损害事实之间有因果

关系的情况。_6 j上述两种情形应适用不同的法律规定，确定赔偿

标准：

1．经鉴定构成医疗事故的案件，应当根据《医疗事故处理条

例》确定赔偿标准。1992年最高人民法院(92)民他字第13号

《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案

如何适用法律的复函》明确答复医疗事故案件参照《民法通则》

和《医疗事故处理办法》审理后，全国法院一般都根据《民法通

则》第119条确定赔偿标准。去年颁布的《医疗事故处理条例》

第50条对医疗事故赔偿标准有21项规定，这个规定使医疗事故

赔偿标准有了具体的依据，改变了过去《医疗事故处理办法》中

的一次性象征性补偿的做法，提供了赔偿标准。但是《医疗事故

处理条例》规定的赔偿标准仍然与以往实践中依据《民法通则》

掌握的标准相差很多。今年元月，最高人民法院下发的《最高人

民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案件的

通知》对此问题进行了明确：“条例施行后发生的医疗事故引起

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

的医疗赔偿纠纷，诉至法院的，参照条例的有关规定办理。”因

此，今后构成医疗事故诉至法院的案件，应当参照《医疗事故处

理条例》第50条的规定确定赔偿标准。

2．经鉴定不构成医疗事故，但医疗机构确有过错，并造成相

应损害的，按过错责任归责原则，医疗机构应当承担相应的责

任，并根据《民法通则》第119条确定赔偿标准。《医疗事故处理

条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿

责任”这一规定和《民法通则》第106条和119条相抵触，根据两

个法效力高低和上位法与下位法之间适用上位法的原则，条例

中关于不构成医疗事故不承担赔偿责任规定无效。对于这种情

况，应当根据《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理

医疗纠纷民事案件的通知》中“因医疗事故以外的原因引起的其

他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定”及全国法院民事审判

工作会议的“对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够

认定医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件的，应

当根据《民法通则》等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构

应当承担的民事责任”的精神办理。

三、医疗侵权纠纷中过错责任的专业判断问题

对于鉴定机构认为不构成医疗事故的，法官要审查判断是

否存在医疗过错问题；患者提交的医学论断或申请专业知识的

人员出庭说明。《民事证据规定》第61规定：“当事人可以向人

民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门

性问题进行说明。”以证明医疗机构存在过错时，法官也要做出

审查判断。对于上述两种情形，可用下列方式解决，以获取专业

方面的判断意见：

1．根据《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第15条的规定，

交由人民法院司法 鉴定机构进行文证审查，提出采信方面的建

议或专业意见。

2．咨询专家。

3．根据《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理

医疗纠纷民事案件的通知》和《人民法院对外委托司法鉴定管理

规定》组织专家，就医疗过错问题进行鉴定。

参考文献

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[2]厦门市中级人民法院．举证责任倒置的实证分析．人民法院报，20__—

4— 8

[3]最高人民法院民事审判第一庭，民事诉讼证据司法解释及相关法律规

定．北京：人民法院出版社，20__．37

[4]杨立新．医疗事故处理条例的新进展和审判对策．人民法院报，20__—

5— 17

[5]顾加栋，王存贵．关于药品侵权的几点思考— — 一起注射疫苗过敏案

件评析．法律与医学杂志．20__，10(2)：94～97

篇8

    实行专业化审判

    统一赔偿范围标准

    据和平法院院长刘建国介绍，医疗纠纷案件审判标准不统一，各地存在着很大的差异，也引起了很大的争议，争议和差异主要体现在赔偿的范围和数额等方面。国务院《医疗事故处理条例》的颁布施行，为法院医疗事故纠纷案件的审理提供了依据。为进一步提高医疗纠纷案件的审判效率和质量，该院将这类案件交由相对固定的合议庭进行审理，重大疑难案件由庭长担任审判长。合议庭成员平时注重专业知识的积累，案件审理中对难点问题进行认真的研讨，坚持按照《条例》规定的赔偿标准处理医疗事故纠纷案件，既考虑医疗机构正走向市场的现实，又考虑相关保险制度尚未建立健全，赔偿数额过高会加重医疗机构负担；既考虑到医疗行为的特殊性和专业性，也注重保护患者的合法权益，因此，有效地避免了此类案件赔偿的尺度、标准和范围及赔偿数额不统一的问题，提高了此类案件的审判水平。

    坚持司法为民思想

    维护弱势患者权益

    在医疗纠纷案件的审判中，和平法院十分注重医患之间的诉讼平等地位，依法允许患者充分陈述观点，并责成医院尽到其应尽的举证责任，努力落实司法为民，全力维护双方当事人尤其是弱势方患者的合法权益。

    在该院判决支持患者诉讼请求的案件中，体现出不少新的审判工作思路。不仅经医学鉴定为医疗事故的案件患者能得到赔偿，而且对未经鉴定或经过鉴定不构成医疗事故的案件，法院也根据案件的具体情况，判决医院对在治疗中存在的过错承担相应的责任。法官向记者讲述了这样一起案例。

    在钢绞线厂工作的曾师傅左眼被钢丝抽伤，玻璃体积血，在眼科医院进行手术。手术中被告在未告知原告的情况下将原告左眼晶体摘除，但经鉴定手术诊疗符合常规，不属于医疗事故。此案经法院审理后认为，被告未经原告同意，将原告的左眼晶体摘除，未尽告知义务，违反了相关规定，被告的医疗行为存在瑕疵，应给付原告一定的经济补偿，因此判决被告赔偿原告1.2万元。

    充分发挥审判职能

    注重办案社会效果

    医疗纠纷案件是审理难度较大的案件，同时与人民群众的利益密切相关，有些案件还受到社会各界的广泛关注。在审理此类案件中，和平法院十分注重法律效果和社会效果的统一。

篇9

    评析：

    该案双方当事人争议颇大的是作为医患双方在诉讼过程中应当由谁来首先提起医疗事故鉴定。对此原、被告均有自己的意见：

    患者一方认为，在与医疗机构关系中，医疗机构处于相对强势的地位，故应由医疗机构提起医疗事故鉴定。

    医疗机构一方认为，根据谁主张谁举证的原则，由于作为患者一方的原告认为医疗机构向其提供的医疗行为造成的损害后果，已构成医疗事故，故应由患者一方提起医疗事故鉴定。

    笔者认为，医疗事故鉴定应由医疗机构一方提起，理由如下：

    从法理上说，归责原则决定举证范围和举证分配。在以人身权作为客体的一般侵权，采用过错原则作为归责原则，即确定涉案双方是否应对损害后果承担赔偿责任，要以主观过错来判断，有过错才有责任。过错原则是侵权归责的基本原则。具体构成要件有三：第一，损害后果，即损害后果的存在；第二，过错，即致害方主观上存在过失或故意；第三，因果关系，即损害后果与致害行为间存在因果关系。只有三个要件同时具备，才能确定致害方的过错，并要求其承担相应的法律责任。适用过错原则的侵权案件中，受害方必须就致害方所实施的行为，必须同时具备以上三个要件，来承担举证责任。但由于社会生产力的发展和社会生活的复杂，出现了一些如医疗事故、产品质量等侵权纠纷，而在此类案件中，处于相对弱势地位的受害方，往往会因为各种客观原因，无法完成上述举证责任，从而导致了现实中的不公平，为了弥补受害方举证能力的不足，出现了过错推定原则、无过错原则、公平原则来补充过错原则，免除或倒置受害方的举证责任，完善归责原则在司法实践上的适用，以实现公平。

    因医疗行为而引起的侵权，就是适用过错推定为归责原则的特殊侵权，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项：“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，医疗机构作为被诉方，必须举出证据证明以下两个内容：第一，向患者提供的医疗行为与患者主张的损害后果间不存在因果关系；第二，不存在医疗过借。两者必须同时具备，才能免除其赔偿责任，否则就推定其有过错，应承担相应的赔偿责任。同时，根据《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析，医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中，是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。从证据分配层面上分析，医疗事故鉴定的内容是医疗机构必须承担的举证责任的范围，综上分析，医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起，且未提供其他有效证据的情况下，应当推定其存在医疗过错，与患者所主张的损害后果间存在因果关系，应承担相应的法律责任。故九里区人民法院作出的判决为正确的。

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2004年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损司法解释）正式实施，那么，对于医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷案件而言，在该解释施行后，是参照适用条例的规定，还是适用人损司法解释的规定，在实践中又产生了新的分歧。

一种观点认为，应按最高人民法院的通知规定继续适用，即构成医疗事故起诉到法院的，赔偿问题参照条例的规定办理；未构成医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷适用民法通则的规定，在具体处理确定赔偿项目及数额时可适用人损司法解释的规定。

另一种观点则认为，最高人民法院的通知对于构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷案件只是规定了参照条例的规定办理。最高人民法院的通知下发时，人损司法解释尚未实施，现人损司法解释实施后，应当按照人损司法解释确定医疗单位所应负民事赔偿责任的大小，而不应拘泥于最高人民法院的通知规定，即不论医疗损害是否构成医疗事故都应按人损司法解释确定医疗单位应负民事赔偿责任的大小，否则有可能出现同样的损害后果而所获得的赔偿却大相径庭的现象，这对于保护患者的合法权益是极为不利的。

之所以出现上述争议，是因为我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。而《民法通则》关于侵权损害赔偿的规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。最高院人损司法解释施行后，对于《民法通则》的有关赔偿规定进行了足够的细化，具有可操作性，并且该解释在确定赔偿项目和计算赔偿数额上充分体现了对于受害人这一弱势群体的人文关怀。

纵观世界各国医疗事故立法与司法实践，对于民事赔偿问题采用的最基本的原则都是“受害人有权要求加害人承担因其过失侵权行为造成的一切损害，从而使受害人恢复到如损害未曾发生的状态”。这不仅是医疗事故损害赔偿的原则，更是民法的基本原则。对照《医疗事故处理条例》与人损司法解释的相关条款我们不难发现，《条例》在赔偿的适用上存在着一定的局限性。主要表现为：

（1）《条例》第49条规定，医疗事故赔偿应当考虑医疗事故的等级确定具体赔偿数额，但如何根据事故等级确定赔偿数额在条例中无具体规定；该条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，更是在实践中成为医疗单位与患者之间的争议焦点所在。现在的审判实践已经表明，在诉讼过程中经法院委托医学会对是否构成医疗事故进行鉴定的，其结论为医疗事故的数目极为有限，在个别地区几乎为零。试想如果我们要执行最高人民法院的通知规定，按《条例》执行的话，对于不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，以此为由驳回患者一方的诉讼请求的话，显然是不现实的，通常我们又以“不属于医疗事故，医疗机构不承担医疗事故赔偿责任，但仍然要承担一般侵权的民事责任”为由判令有过错的医疗机构承担赔偿责任。可见我们在此适用了双重的标准，即一方面，我们既强调适用《条例》，另一方面，又不按《条例》的规定执行，从法理上是讲不通的。

（2）对于患者死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人损司法解释第29条规定，死亡赔偿金是按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就涉及到患者一方的重大利益；

（3）关于精神损害抚慰金，《条例》只规定了造成残疾和死亡两种情况下方支付该笔费用，对于未造成残疾和死亡的一般医疗损害行为而又确给患者带来一定的精神痛苦，是否需要给予精神抚慰和抚慰的数额则没有具体规定。人损司法解释则在第18条专门就精神损害抚慰金的赔偿问题明确规定为，适用最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干问题的解释》，在该解释中对于精神损害抚慰金的给付并非以死亡或残疾为条件。对于构成医疗事故而未有残疾或死亡的医疗损害赔偿纠纷案件，按照最高人民法院上述通知规定，应当执行《条例》的规定，如患者主张精神损害抚慰金则很难获得保护，尽管患者一方可能存在一定的精神痛苦且符合最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干问题的解释》中关于给付精神损害抚慰金的条件；与此相对应，不构成医疗事故也未有残疾或死亡的其他医疗损害赔偿纠纷案件，因只考虑适用民法通则的规定，则有可能获得精神损害抚慰金。这样就出现了：同样的医疗损害结果，因患者方是主张医疗事故赔偿还是一般人身损害赔偿而导致赔偿数额的巨大差异。例如，原告黎某与被告某镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案，被告在为原告分娩过程中造成原告大出血，被告医生为原告用纱布止血时将一块纱布遗留在原告的体内，造成原告数年来苦不堪言，后经手术取出。该案如进行医疗事故鉴定确属医疗事故无疑，如原告起诉医疗事故赔偿，因原告无残疾也未死亡，则其精神损害抚慰金不能成立，如其主张医疗损害赔偿，则有获得精神损害抚慰金的可能，此案中由于被告的过错行为导致原告精神痛苦是显而易见的。

（4）对于结案后确实需要治疗的，《条例》规定是按照基本医疗费用支付，而什么是基本医疗费用、基本医疗费用之外的合理支出能否得到赔偿等问题无法在条例中找到答案，这样的规定无疑有损于患者一方的利益；而人损司法解释这方面的规定要更科学、更合理、更人性化，在人损司法解释第19条规定了后续治疗费的赔偿问题，在第32条规定了超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限后赔偿权利人请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的问题。对于医疗损害后续治疗的费用，国外大都规定应当以“在医疗上和社会普通观念上都具有必要性和适当性”为依据加以判断，也就是说，医疗损害后续治疗费用只是要在医疗上和社会普通观念上属于必要且适当的，就应当给予赔偿。

从《条例》的性质和目的上来看，《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，制定《条例》的目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。当《民法通则》对于医疗损害的赔偿无具体明确的规定时参照其适用无可厚非，也是解决医疗损害赔偿的权宜之计，当人损司法解释出台后，应当适用人损司法解释的规定。因为对于普通患者来说，医疗单位的医疗过错或差错行为是否构成医疗事故并非是患者关心的问题，他们所关心的和需要解决的是与医疗单位之间的民事实体的权利义务关系，即能否获得赔偿以及赔偿多少的问题。

所以说，在民事诉讼程序中，《条例》并不能充分地保护患者一方的利益，医疗机构可以借口《条例》无规定拒绝患者的赔偿要求，法官也因《条例》无规定而不敢下判。制定和实施《条例》的一个重要的目的在于预防和减少医疗事故的发生，如果说，构成医疗事故反而比不构成医疗事故获得的赔偿更少的话，我不敢说这会给我们的医疗机构传达怎样的信息？

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引起医疗纠纷的原因有很多，其中由手术造成的医疗纠纷是最常见的一种医疗纠纷，在医疗纠纷中，手术医疗纠纷所占的比例高达56.2%～67.1%。对手术医疗纠纷的认定及法律责任的承担以及如何减少手术医疗纠纷，规范术前、术中、术后的各个阶段是每个医院医疗质量医疗安全工作中的重中之重。

根据医院的实际情况，可以设立一间内科医患沟通谈话室，两间外科医患沟通谈话室（其中包含一间外科术前谈话室，设立在手术室附近，专为外科各类手术术前沟通病情，交代手术风险、并发症等谈话用。）在摄像前由谈话医生告知患者此次谈话为全程录像，患者家属要为此次谈话负责。为了让医生和患者充分的沟通，规定谈话时间最短为30分钟。谈话结束后，纸质术前谈话单归档到病案管理科，数字摄像内容则由专人收集整理并进行归档整理分类保存。一旦产生医疗纠纷时，医院可以调取声像档案作为证据，同时这项活动也是对医患沟通的一个约束和促进。

二、如何整理保存术前谈话声像档案

（一）确保声像档案存储制度化

声像档案包括照片、扫描图片、幻灯片、缩微胶片、唱片、影片、录音带、录像带、光盘、硬盘等，种类丰富。声像档案是最能客观、真实记载单位发展历史的档案资料。根据中华人民共和国民法通则第一百三十五条对于诉讼时效的解释以及对患者平均住院时间的综合评估，术前谈话声像档案保存的时间设为5年。

（二）确保声像档案中音视频文件摄录格式的规范化

为确保声像档案中音视频文件摄录格式的规范化，选择声像档案制作的技术平台，使其在制作之初就能满足当前标准与最新技术要求，是保证声像档案长期存取安全的第一道防线。这就需要标准制定者在选择音视频文件存储格式时，应选择那些市场占有率高、占用存储空间小，具有较强通用性、开放性和可移植性，对计算机软硬件平台依赖程度低的格式，以避免技术标准的频繁变更。

（三）确保摄录文件存储介质的标准化

根据《电子文件归档与管理规范》（GB/T18894-2002）的规定，术前谈话影像的存储介质最好为只读光盘。声像档案信息在其制作、保存和利用过程中，应避免遭到破坏或更改，确保其真实性、完整性和有效性，对含有重要或敏感信息的声像档案还要确保机密性。

三、加强声像档案的归档管理

采取措施，加强管理，建立健全切实可行的声像档案管理制度。

（一）归档的严格校验：从理论上讲，为了保证声像档案的原真性，无论是数字化采集还是直接形成的需长期或永久脱机保存的声像档案，均应保存未压缩或无损压缩的格式。但是在实际工作中，在符合国家规定的存储格式及存储载体相关技术参数要求的前提下，既要保证视听质量，又要尽可能地实现存储空间的最小化。另外，把好对拟归档声像文件所确定的密级、保存要求与保管期限的鉴定。在对拟归档声像文件确定密级与保存期限时，应根据其所记载的内容，参照国家对同类内容的纸质文书档案的管理规定执行。需要引起重视的是，由于声像档案存储介质本身的物理及化学性质的不稳定性，使其即使在符合规定的保存条件下存放，也难以达到长期安全存放的要求。因此，及时对声像档案所记载的信息进行更新或迁移是非常必要的。

（二）稳妥保存：根据存储介质和读取方式的特殊性，对声像档案采取相应的安全措施。为确保声像档案具备可理解性和可被利用性，以及信息的可识别性、存储系统的可靠性、载体的完好性和兼容性，还应当做好以下几项工作：

1.做好提前备份工作，避免因存储介质损坏或技术淘汰危及声像档案安全。

2.对归档的声像档案要定期检查。

3.对存储介质要适时更新。

4.对存储信息要适时迁移。

5.操作系统与应用软件的同步保留与及时备份。

6.播放设备的同步配置与同步维护。

篇12

“医患纠纷，从广义上说，是指医方与患方在医疗服务活动过程中所产生的所有纠纷，包括单纯医疗合同引发的纠纷、因医方行为侵害患方权益引发的医疗侵权纠纷、因医疗行为过失造成患者人身损害引发的医疗损害赔偿纠纷、强制性医疗合同纠纷。”狭义的医患纠纷则是指医疗损害赔偿纠纷，包括医疗事故案件和虽未构成医疗事故但医方存在一定过错的医疗赔偿案件，这也是各级法院受理的医患纠纷案件的主体。从近年来各级人民法院受理的医患纠纷案件来看，除了案件数量日益增多以外，还呈现出以下特点：

1．以患者医疗机构为主

医患纠纷案件中，大多数是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由医疗机构要求事故赔偿或过错赔偿，仅少部分是医疗机构患者要求交纳医疗费。

2．涉诉纠纷表现形式增多

各级法院受理的医患纠纷案件主要是医疗事故损害赔偿、医疗过错损害赔偿和医疗服务合同纠纷三种，近年来出现少数追索医疗费纠纷和因医用产品质量、非法行医引起的纠纷，实务操作中，一般将追索医疗费纠纷纳入医疗服务合同纠纷案由中，将因医用产品质量引起的纠纷纳入医疗过错损害赔偿案由中。对非法行医引起的纠纷不列入医患纠纷的范畴，而是作为生命权或健康权侵权纠纷案件来审理。

3．案件审理难度大

一是医疗活动是一项高度专业化的技术性活动，涉及手术、药剂、护理、输血、医院内感染、医疗管理等方面。而处理医患纠纷的法律判断往往需要医学判断为依据，即对涉及医学专业知识的纠纷案件必须依靠鉴定才能做出法律判断，现有的鉴定包括医疗事故鉴定和医疗过错鉴定两种。对同一案件，医学会所作的技术鉴定与鉴定机构所作的司法鉴定，以及不同的鉴定机构对同一案件所作的司法鉴定结论往往不同，甚至矛盾，法官无所适从。二是国务院《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》对医疗事故纠纷与医疗过错纠纷规定了不同的赔偿范围及标准，使得此类案件的审理在适用法律上争议很大，患方对赔偿数额期望值过高。

二、医患纠纷案件增多的原因

造成医患关系紧张、医疗纠纷增加的原因是多方面的，综观法院审理的医患纠纷案件，原因包括医方、患方和立法三方面的因素。

从医方来说，主要是医疗质量问题。有的是医院规章制度执行不严，没有按规定定时给患者检查，或侵害了患者的知情权；有的是医务人员专业技术水平低下，造成误诊误治，或对特发病轻的治疗措施不当，造成差错事故发生；有的是医务人员责任心不强、粗心大意造成漏诊，或是对病历书写不规范，给患者的病历与医院持有的病历书写内容不一致，甚至随意涂改。其次是医德问题。有些医务人员对前来就医的急重危病患者漠不关心，不及时采取措施给予治疗，一旦出现患者死亡或病残的结果，患者及其家属即怀疑是因延误了治疗时机而致病情加重或无法挽救。

从患方来说，主要有两个方面因素：其一，因医患信息不对称，患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识不了解，对医疗诊疗的期望值过高，认为治不好就是医院的过错。其二，患方的道德素质问题，一些患者及其家属掌握了医方不愿将事态闹大以及政府一味求稳定的心理，无理取闹。

从立法方面来说，一是依据一般的民事纠纷举证原则，患者很难提供出医疗机构存在医疗过错的证据，也无法通过诉讼维护自身权益，而最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对因果关系和过错实行举证责任倒置，即规定由医疗机构提供证据，患者对此则无需举证，此规定的颁布施行是医疗纠纷案件急剧上升的间接原因。二是按照《民法通则》、《侵权责任法》及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，人身损害赔偿获得的赔偿额高于按照国务院《医疗事故处理条例》获得的赔偿额，以致患方对赔偿数额期望值过高，一些已经卫生主管部门或双方单位出面协调并已达成调解协议解决了的医疗事故，在患方拿到调解给付款后仍以医疗损害赔偿提讼。

三、医患纠纷案件审理中存在的问题

法院对医患纠纷案件的审理，本着调解为主的原则，着重钝化矛盾，协调解决；对双方矛盾激化确实无法调解的案件判决结案。目前此类案件审理中存在的问题主要有：

1．医疗损害赔偿案件范围问题

医疗损害作为一种民事侵权行为，只要符合侵权行为责任的一般构成要件即医疗机构及其医务人员实施了医疗行为、具有人身损害事实、医疗行为有过错、该医疗行为与损害事实间有因果关系，受害人就应获得赔偿，而是否构成医疗事故并不是医疗损害赔偿的要件。《医疗事故处理条例》第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，这一规定的直接影响是造成医方和法院在医疗损害赔偿范围上理解的不一致。根据《医疗事故处理条例》第4条规定，医疗事故包括造成患者死亡、残疾、功能障碍及明显人身损害。而“明显”一词是个不确定的概念，实务中，一些经鉴定医方存在一定的过失但不构成医疗事故的纠纷，患者所受的人身损害也是很明显的。因此，何为“明显”，对此可以有不同的理解和认识，有不同的衡量标准。《医疗事故处理条例》的规定实际上将一部分事实上遭受人身损害的患者因鉴定为损害“不明显”而得不到任何赔偿。而《民法通则》第106条规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”该规定不区分“明显”与“非明显”的损害后果。因此，《医疗事故处理条例》将“非明显”的人身损害后果排除在医疗事故之外拒绝给予受害人任何赔偿，有违背侵权行为法基本原则和我国民事基本法律之嫌。司法界对不属于医疗事故的—38—处理是，对经鉴定医疗机构诊疗行为有过错但不构成医疗事故的，医疗机构虽不按照《医疗事故处理条例》承担赔偿责任，但按照《民法通则》的规定和相关司法解释的规定承担赔偿责任。当然，在2009年12月通过并于2010年7月开始施行的《侵权责任法》对此问题已有明文规定，凡患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，医疗机构均应承担赔偿责任。“《侵权责任法》为法院审理医疗机构虽未构成医疗事故但存在过错的医患纠纷案件提供了更加明确的法律依据。但是，也应该注意到，《侵权责任法》对医疗机构就其不存在过失但确实导致患者损害的情形是否承担责任的问题没有规定，而其他法律也没有否定医疗机构责任的发生，以致法院在处理此类纠纷时无所适从。”

2．医疗鉴定问题

目前，医患纠纷案件审理中存在的最大问题是鉴定，包括多头鉴定、重复鉴定以及鉴定机构因避免矛盾而拒绝鉴定等问题。一是由于医疗事故赔偿与非医疗事故即医疗过错赔偿因适用法律的不同导致最终获赔的数额不同，刺激了医患双方不同的诉讼追求：医方为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定；而患方为追求最大限度的赔偿，即使医方的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求医疗过错鉴定；更有甚者，在医方以构成医疗事故进行抗辩并申请医疗事故鉴定，法院经审查同意医疗事故鉴定后，患方竟不配合人体检查，以致鉴定无法进行。二是在医疗事故损害赔偿案件中，依照《医疗事故处理条例》第20条的规定，医疗纠纷的技术鉴定工作由医学会组织，因医学会与医院之间的特殊关系，患方对医学会能否公平公正地做出鉴定持有怀疑，在鉴定结论对其不利的情况下往往对医学会的鉴定权威性不予认可，以致一次又一次地申请重新鉴定。三是在以医疗过错损害赔偿为案由的医患纠纷案件中，因果关系和过错的鉴定机构面临着被有严重对立情绪的患方要挟的情况，鉴定机构往往会采取拒绝鉴定的做法回避鉴定，导致因果关系及过错鉴定面临无法正常进行的尴尬局面，同样导致案件审理无法正常进行。

3．病历真伪问题

病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录，同时也是一种重要的书证，在医患间就诊断及治疗发生争议时，其对于认定医疗机构是否存在医疗过失行为起着其他证据难以替代的证明作用。《医疗事故处理条例》将患者的病历资料分为客观性病历和主观性病历资料两种，关于病历的封存，该《条例》的第10条规定，患者有权复印或复制其客观性病历资料，而无权要求复印或复制主观性病历资料。《条例》第16条同时规定，对于主观病历在发生医疗事故争议时，应当依照法定程序封存。但《条例》没有对客观病历资料是否也应一并封存作规定，尤其是在患者没有行使复印或复制病历资料这一权利。《条例》第16条规定：病历“应当在患者双方在场情况下封存和启封”，从该规定中很难判定封存主观性病历资料是医疗机构履行的义务还是可选择的权利？如果是医疗机构的义务，而医疗机构未能封存，医疗机构应承担何种法律责任？如果患者或家属对封存病历程序不配合，如拒绝在场，医疗机构能否单方封存或在第三人在场见证的情况下封存，其法律效力如何？实务中，时常有患者因病历没有及时封存或医方对病历有涂改、篡改行为而对病历真实性提出异议，导致鉴定无法进行。

4．赔偿标准问题

《医疗事故处理条例》对医疗事故的处理作了特别规定，此规定的赔偿范围和标准明显低于《民法通则》、《侵权责任法》及最高法院关于人身损害赔偿司法解释对人身侵权损害赔偿规定的范围和标准，审理此类案件适用的法律规定不同导致的赔偿数额也不同，而且存在较大的差异。因此，对医患赔偿纠纷案件是适用《医疗事故处理条例》还是适用《民法通则》、《侵权责任法》及相关司法解释，不仅是医患双方关注的问题，也是法院面临的问题。另外，对医疗损害的精神赔偿额问题，我国法律尚无明确规定，最高人民法院也无司法解释，导致各地法院在审判时差距会很大。

四、防范和化解医患矛盾的对策

1．医方加强医务管理，规范医疗行为加强管理，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，是提高医疗质量、杜绝医疗事故、减少各种医疗差错和医疗纠纷的重要保证。医疗机构要尊重患者的知情权和选择权，及时履行告知义务。医务人员要重视治疗病历和护理病历的书写，严格按照《病历书写基本规范（试行）》的要求规范对病历的书写和修改，医疗机构加强监督，患者有权查阅和复印自己病历资料。出现医疗纠纷时，医方应积极主动解决纠纷，防止事态的进一步扩大，不能回避矛盾，更要站在患方立场考虑，避免因病历书写质量问题让患方产生不必要的怀疑，进而引起争议。