保险理赔管理的主要措施范文

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1.1保险公司健康发展的需要

高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。

1.2保险公司规范保险经营的需要

保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。

1.3防止错误理赔和骗赔

保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。

1.4有力的推动法律法规的完善

风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。

2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题

2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高

从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。

2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足

保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。

3.保险理赔环节的风险控制防范措施

3.1分层次进行理赔风险管理

采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。

3.2分流程进行理赔风险管理

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提到买保险，很多人很不屑。在很多老百姓看来，当保险公司请求你买保险的时候，可以毫不夸张的说你甚至比上帝还亲切，但等到问题真的发生了，你去要求索赔的时候，保险公司会找出很多所谓正当的理由，要么说你的情况不具备理赔的条件即是拒绝理赔，要么就是答应理赔但是想方设法理赔很少的一部分，这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题，简单的说就是"买保险容易，理赔难"的问题。人们买保险的目的就是能够对未来不可预测的风险起到一定的保障防范作用，其实我认为更多的是得到一种心理的寄托，毕竟风险出现的概率不是很大，但如果说保险公司在风险出现的时候他们不能给予快捷合理的理赔，那人们的心理肯定会受到一定的创伤和打击，也许他们的损失数额不是很大，但是我认为他们的创伤更多的就像是被曾经信任的人欺骗了他们，一种上当受骗的感觉，试想一下他们还会再次购买保险吗？中国的保险业要真是这样那还会有前途吗？要想使中国老百姓的观念改变，使他们觉得买保险就好像是找到一个可以信赖的朋友。我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率。文章就是基于已经充分认识保险理赔的重要性，通过界定保险理赔的概念及其保险理赔工作的原则，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原因，从而最终提出提高我国保险效率的应对策略。为中国保险公司在面对已经全面开放的保险市场，国外保险公司进入的激烈竞争态势的情况下提出一点参考意见。

一、保险理赔的概念及其理赔工作的原则

保险理赔是指在接受被保险人的索赔请求并进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任的审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向保险人（或收益人）支付或给付款项，是一项比较复杂而又繁重的工作。保险工作必须遵循一定的原则。

首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。

二、当前我国保险理赔中的问题及原因

（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后

（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。

（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。

（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。

三、提高保险效率的应对策略

（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。

（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免，谋取私利，增加理赔风险。

（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的

能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。

（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。

（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。

参考文献

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首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。

二、当前我国保险理赔中的问题及原因

（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后

（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。

（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。

（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。

三、提高保险效率的应对策略

（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。

（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免，谋取私利，增加理赔风险。

（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的

能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。

（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。

（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。

参考文献

[1]张洪涛,王国良.保险核保与理赔，中国人民大学出版社，2006.2.

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首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。

二、当前我国保险理赔中的问题及原因

（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后

（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。

（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。

（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。

三、提高保险效率的应对策略

（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。

（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免，谋取私利，增加理赔风险。

（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的

能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。

（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。

（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。

参考文献

[1]张洪涛,王国良.保险核保与理赔，中国人民大学出版社，2006.2.

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一、保险理赔困难的原因分析

（一）保险公司方面

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1.客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1.了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2.提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1.加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2.加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许.中国保险业发展若干问题研究［M］.北京：中国金融出版社，2006.

篇6

关键词：保险　理赔　思考

一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

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一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。

(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。

(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

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一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。

(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。

(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡****总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。

[参考文献]

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一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

1保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

2客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

3保险监管部门应采取的措施

转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

4保险行业协会方面

加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

5外部环境的培育

加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

参考文献：

1周道许，中国保险业发展若干问题研究（M）,北京：中国金融出版社，2006

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一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

1保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

2客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

3保险监管部门应采取的措施

转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

4保险行业协会方面

加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

5外部环境的培育

加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

参考文献：

1周道许，中国保险业发展若干问题研究 （M），北京：中国金融出版社，2006

2孙大俊，张永珠，保险“理赔难”的原因及解决对策(J)金融理论与实践2005，(11)

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1.我国汽车保险的改革

德国新手的保险费按260%计算，然后逐年递减，最低可减至35%，但是前提是不出事故。一旦出了事故，第二年的保费率会提高大约50%左右。这样的政策一举两得：鼓励了驾驶员安全驾驶，驾驶员少出事故，又有利于保险公司的赢利。借鉴国外汽车保险制度的经验，得出许多启示，找出中外车险水平的差距，有利于提高我国保险业的经营管理水平。

2.车险市场的初步调整

车险市场化改革是一个长期渐进的过程。与德国相似，我国车险改革初期仍以较低层次的费率竞争为主要营销手段。因此，在改革启动之初的2003 年前半年，车险费率一路走低，同时，赔付率则逐步攀升。与德国不同的是，仅半年多时间，我国车险市场的平均费率就开始呈上扬趋势。究其原因，一方面，多年的市场经济进程已经为车险改革打下了较好的制度基础。车险改革之前，财产险市场除人保和中华联合外都是股份制公司，有追求利润的内在动力和外在压力；人保虽然由于体制等诸方面原因转型较慢，但股改后公司经营理念调整得也很迅速，局部地区人保费率开始上调。另一方面，传统财产险领域竞争亦很激烈，不存在较高的利润空间，保险公司只有通过主动的战略调整、产品创新及内部架构重组，公司才能在激烈的竞争中生存。德国的激进式改革花了近五年时间才走向规范，我国的渐进式改革未及一年，市场开始逐步走向规范，基本达到了预期效果。但是，对改革的艰巨性和长期性应该有清醒的认识，国外经验告诉我们，作为财产险的重中之重，车险改革不会一蹴而就，对改革中可能会出现的问题和风险，我们应该有充分的前瞻性的准备，车险市场化改革是一个长期渐进的过程。

3.我国车险存在问题概述

3.1现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

3.2调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

3.3理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

4.社会环境影响理赔效率

4.1法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

4.2诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%―30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。

4.3人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

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“理赔中心”一站式服务发展过程中遇到的主要问题

“理赔中心”发展虽然较为顺利，但由于其是新生事物，又具有警社多方合作关系的复杂性，在发展过程中还存在涉及运营、管理等多方面的问题，主要是：（一）规范化管理问题随着“理赔中心”的壮大发展，其规范化管理需求日益凸显，“理赔中心”建立之初没有专门的管理组织机构及力量、工作人员接待标准、公开上墙制度、考勤制度等一系列规范化管理体系和制度体系，造成个别“理赔中心”秩序相对紊乱。（二）驻地保险公司查勘定损水平问题“理赔中心”运行之初，驻“理赔中心”保险公司查勘定损水平有限，即使是交强险限额2000元以内的物损亦有常常定损不出的情况，严重影响了“理赔中心”的工作效率和便民服务的目的实现，甚至影响了部分“理赔中心”的生存。以2010年底退出“理赔中心”承办的嘉定嘉检分中心为例，该中心前10个月各大保险公司共受理定损车辆10522辆，能在“理赔中心”直接定损并出具定损单的仅有1513辆，比例仅为14.37%。（三）“理赔中心”定损的价格偏低问题保险公司给予综合修理厂（目前，大部分“理赔中心”承办企业为综合修理厂）的定损价格与4S店的差异较大，定损出单率低、定损价格偏低，影响了“理赔中心”便民利民服务的能力，影响了中心的形象及生存。（四）“理赔中心”信息化管理问题“理赔中心”建立之初，其登记的相关事故信息需通过互联网传输至上海市保险同业公会（以下简称“公会”），公会通过网络安全滤网将相关信息导入“上海市机动车联合信息平台”。因网络传输速率、系统安全保障等原因，相关信息在传输过程中往往出现差漏，不利于对进“理赔中心”涉及交通事故情况进行科学研判、分析。在长期的发展和实践中，我们紧紧围绕上述问题想方法、求对策，力图建立“理赔中心”良性发展的常态长效机制。

几点启示