保险公司理赔管理范文

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一、车险理赔管理制度的完善

一个好的车险理赔管理制度需要符合以下五点要求 ：

1、是否适合当时内外部环境。主要是指“考核赔付”是否适合当前日益激烈的车险市场竞争。因为提高配件价格，人工价格，将事故车辆向车行推修等政策势必造成赔付上升，但如果不执行，会造成车行保费减少，公司整体保费缺口无法弥补。从整体来看，车险理赔考核赔付率指标没有什么问题，但在特殊环境中，是否要考虑保费完成优先。

2、内部矛盾冲突是否有效解决。主要是指在庞大的车险理赔队伍中，难免发生一些摩擦。比如派工区域到底谁负责，发现问题到底由定损指出还是理赔支持，排名前后个别人难免有情绪等等。这些内部矛盾，如果处理的不好，容易造成队伍士气低下，花费时间和精力。需要有一套合理的制度来解决。

3、信息上传下递是否顺畅。主要是指政策宣导及信息传递体系并无完善，主要通过邮件及口头传递，时间一长，容易遗忘。类似“驿站”的点不明确，信息传递对象及保密级别也不明确。尤其是队伍庞大后，容易造成操作规划执行不一致，整个队伍对理赔政策的理解执行不一致。

4、技术经验是否积累传承。主要是指目前两核队伍的沉淀有待完善。资深人员流动过于频繁。经验最丰富的人员没有在最关键的经营分析岗位上。

5、部门互相协作是否高效。主要是指车险理赔部整体高效运作为出发点，搭建一个体系：确保信息传递通畅，各部门协同作战，经验能够积累，内部矛盾能合理解决。 并且，用相关制度来保障以上运作，而不是口头要求或是道德要求。这套制度需要整合不同利益间的矛盾，在保障分公司整体利益的前提下，最大化兼顾各方利益，使得冲突双方在解决问题时是建设性的而不是破坏性的。

二、车险理赔队伍管理的完善

一个好的车险理赔队伍管理需要符合以下五点要求 ：队伍是否上下同欲；队伍士气是否高昂；队伍是否步调一致；队伍是否协同作战；队伍是否后继有人。

1、队伍是否上下同欲。孙子曰：“上下同欲者胜。”车险理赔队伍的“正气”是理赔队伍的根本，一定要营造全体人员“干干净净做理赔”的氛围，不能让个别理赔人员为自己谋福利，抹杀整体成绩。这个问题一定要警钟长鸣，常抓不懈。对查实情况属实的理赔人员，绝不姑息，确保队伍的风气。

2、队伍士气是否高昂。高昂的士气是车险理赔队伍的动力，士气旺盛才能积极主动，变“要我做”为“我要做。”以主人翁的态度做好理赔，做出成绩。车险理赔部各室要定期召开理赔沟通会，鼓舞队伍士气；向理赔人员描绘公司发展蓝图，激励员工工作激情；在理赔队伍中不定期举办文体活动，提高队伍凝聚力。

3、队伍是否步调一致。理赔规范的一致性，是衡量整体队伍管理水平的标准。也是在当地市场树立公信力的有效手段。所有理赔人员执行统一的标准，可避免与修理单位之间的争议，让修理单位感受到无论换哪个理赔人员来，给出的都是同一个价格，换修的都是同一个配件，也是对理赔人员的一种保护，避免将矛盾集中到理赔人员个体与修理单位之间。养成习惯后，可以加快案件处理的时效，减少摩擦。

4、队伍是否协同作战。这就需要我们在现有的排名制度下做一种思考：现有排名制度的好处在于让大家都彼此成为鲇鱼，互相竞争积极向上；弊端是各自为了自己的排名，减少了团队各自，不利于优秀人员花费时间在培养落后人员身上。

5、队伍是否后继有人。车险理赔队伍是否后继有人，培训制度与考核激励是关键，同时，也要让各级员工看清自己未来成长方向。明确部门理赔人员需要培训的重点在哪里；针对培训重点涉及培训方案；按照培训方案执行，制作被培训人档案，纪律培训效果和考试成绩。只有如此，才能保证队伍整体能跟上业务增长。

参考文献：

[1]保监会.机动车辆保险理赔管理指引.2012.

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一、现行工资制度的不合理性

根据马克思的有关理论全部生产要素可以分解为劳动力和生产资料。因此,劳动力通过市场进入企业是社会再生产得以顺利进行的基本前提。

市场配置劳动力要素,首先要求劳动力作为商品流通。劳动力商品买卖的双方——企业和劳动者个人,参照劳动力市场供求关系的变动情况,通过谈判、协商、妥协,最后达成共同协议,完成劳动力的买卖。劳动力商品流通过程的顺利进行,必须具备两个方面的条件:第一,劳动力商品流通的法权基础。企业必须自主用工,有权选择劳动素质高而工资要求低的劳动者;劳动者必须自主择业,有权选择劳动条件好、工资水平高的企业。买卖双方自由竞争,对等谈判,双向选择,其结果就是特定劳动力市场供求格局的形成。第二,劳动力商品流通的经济基础。通过劳动力市场供求规律调节的长期内的工资,必须同个别劳动力商品的价值相一致,即按劳动力的价值分配劳动报酬,这是市场经济体制下按劳分配机制的真正含义,它构成劳动力商品流通的经济基础。由于劳动者在天赋、教育和学习努力方面的差别,必定会形成较大的个别劳动力商品价值之间的差别。现阶段,在我国高素质劳动者短缺的条件下,由于劳动力市场供求规律的作用,在同一个企业内部,个别劳动者之间的工资差别将会拉开。劳动力商品流通的经济基础必然形成多样化的劳动者之间的工资差别。

当前,国有保险公司分配制度改革的不合理性表现在以下两方面:

1.现行的劳动用工制度和工资总额决定办法不适应现阶段保险市场发展的要求

几家国有保险公司都没有完全实现自主用工,一些富余人员不能推向社会,统配人员必须安排,不能根据经济规律的要求选派管理人员;目前实行的工资总额与保费、利润直接挂钩的办法,仍然是相关主管部门行政干预的扭曲产物,很大程度上还是行政决定机制,不能适应现阶段市场经济体制的要求,更不能适应加入WTO后保险市场开放的要求。因此,必须以十五届四中全会精神为指针,继续深化改革,把经营管理者依法行使用工用人权与自主决定职工工资水平结合起来,从而推进分配制度改革,为国有保险公司经营机制的转变创造条件。

2.现行的职工工资制度不适应国有保险公司进一步发展的要求

几家国有保险公司现行的工资制度带有计划经济体制的典型特征。根据《国务院关于机关和事业单位工作人员工资制度改革问题的通知》([1993]79号)和中国人民银行《关于印发银行、保险单位贯彻<事业单位工作人员工资制度改革方案>的实施意见的通知》(人薪发[1994]34号)的精神,自1999年10月1日以来,原中国人民保险公司及三家国有保险公司的职工一直实行行员等级工资制。行员等级工资制已经严重不适应国有保险公司建立现代企业制度的要求;严重不适应现阶段我国市场经济发展水平的要求;严重不适应当前我国保险市场发展状况的要求。在我国加入WTO和开放保险市场的条件下,它将不可避免的成为国有保险公司迎接挑战、增强竞争能力的沉重负担。因此,必须改革现行的工资制度,建立新型的、与现阶段我国保险市场发展状况相适应的市场化的职工工资制度,建立企业内部劳动评价机制,把那些高强度、高质量的劳动者的劳动辨别出来,并给予相应的劳动报酬,从而适度拉开职工收入分配差距,这对于激发全体职工的劳动积极性,对于在新的历史条件下实现国有保险公司的振兴和繁荣具有重要意义。

二、现行工资制度的不可行性

1.较低的总体工资水平不利于国有保险公司提高竞争能力。据测算,在目前我国保险市场上,几家国有保险公司职工的平均工资水平,是股份制保险公司职工平均工资水平的1/3-1/5;中高级管理人员年工资水平差距更大,仅为股份制保险公司的1/8-1/6。国有保险公司较低的工资水平,一方面损害了国有保险公司广大职工的劳动效率;另一方面造成了国有保险公司高素质人才向股份制保险公司的转移,降低了国有保险公司的市场竞争能力。

2.较低的总体工资水平不利于国有保险公司更好地迎接加入WTO的挑战。我国即将加入WTO,根据有关协议,银行、保险和证券将面临严峻的考验和挑战,其中受冲击最大的是保险业。保险市场对外开放后,由于保险业经营的本地化特点,外资保险公司必定要从中资保险公司吸收人才,特别是那些业务骨干和高级管理人员。国有保险公司较低的工资水平事实上促进了人才向外资保险公司的转移,加剧了国有保险公司迎接外资公司挑战的严峻局面。

3.现行的行员等级工资制度,不仅不符合我国保险市场形势发展的需要,同时也不能准确反应保险公司职工劳动过程的职业特点。保险行业的劳动具有其特殊性,它是经营风险的行业,劳动过程具有较大的不确定性,承担的风险要高于其它金融行业;它也是人才密集型、技术密集型行业,保险专业知识的生产和流通是其劳动过程的主要特点;它还是复杂劳动、熟练劳动比较集中的典型行业。因此,它的行业平均工资水平必定会表现为多倍的社会平均工资水平。而现行的行员工资制度完全没有反映保险行业劳动过程的职业特点。

4.行员等级工资制度的平均主义分配关系不利于激发广大职工的劳动积极性。行员等级工资制不能够较好地评价职工劳动的质和量,造成了平均主义和“搭便车”的分配局面;它不承认简单劳动和复杂劳动、熟练劳动和非熟练劳动之间质的差别,也不承认勤劳努力的职工和不求上进的职工在劳动投入量的差别;它没有正确地引导和激发劳动者最大化地投入自己的积极劳动,成为了国有保险公司一些职工“熬资历”的重要制度基础;它也是国有保险公司在低效率状态长期徘徊的主要原因之一。

5.现行的行员工资制度在实际运行过程中存在着很多弊病。它是现阶段国有保险公司,特别是一些基层公司“暗箱操作”收入分配的直接原因之一,也是一些基层公司发生违规案件的重要原因;它还是基层公司有意隐瞒经营信息、隐藏市场行为的重要动因;它直接地促成了国有保险公司的信息系统、决策系统、执行系统在低效率状态下长期运行。

三、改革现行工资制度的模式

国有保险公司新型工资制度可供选择的模式,可以集中概括为三个主要分配关系的调整和解决。

1.改革现行的公司管理体制,调整所有者和经营者之间的分配关系

对几家国有保险公司要进行规范的公司制改革。公司制是现代企业制度的一种有效组织形式。公司法人治理结构是公司制的核心。国有保险公司必须建立规范的董事会、监事会、经理层分工负责的领导体制,形成各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。现阶段分布在国务院各主管部门的国有资产所有者的权利要集中到公司董事会,董事会维护出资人的利益。党委书记和董事长可由一人担任。总经理对董事会负责,由董事长聘任,经理层的工资收入由董事会通过公司章程确定。通过领导体制的改革,比较彻底地实现政企分开,消除政府部门干预国有保险公司日常经营行为的制度基础,使国有保险公司真正成为自主经营、自负盈亏的经济主体和法人实体,为国有保险公司自主制定收入分配制度创造条件。

2.改革现行的收入分配制,调整总、分公司之间的收入分配关系

废除现行的行员等级工资制,采用与商业性保险公司市场价值最大化目标相一致的收入分配制度,根据分公司对总公司的贡献度,对分公司实行等级考核,处于不同考核等级的分公司,其年度工资总额也不相同,而且拉开差距。分公司总经理实行年薪制,年薪的数量和构成与其所在分公司的重要财务指标的考核结果相一致。因此,要制定新型的能比较准确地考核分公司经营状况的指标体系。新型的考核指标体系应该具有以下几个重要特点:(1)利润激励机制的特征。主要考核利润、利润增长率、成本利润率、人均利润等指标。(2)业务增长机制的特征。主要考核保费增长率、分险种保费增长率等指标。(3)风险控制机制的特征。主要考核正常年景下的赔付率、费用率等指标。(4)监督约束机制的特征。主要考核业务质量、服务水平以及财务纪律的执行情况等指标。

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1.1保险公司健康发展的需要

高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。

1.2保险公司规范保险经营的需要

保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。

1.3防止错误理赔和骗赔

保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。

1.4有力的推动法律法规的完善

风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。

2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题

2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高

从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。

2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足

保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。

3.保险理赔环节的风险控制防范措施

3.1分层次进行理赔风险管理

采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。

3.2分流程进行理赔风险管理

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在车险理赔过程中，车险条款是理赔的重要依据。但是，我国大部分的保险公司在制定车险条款时存在严重的模糊性，因此，在理赔金额和范围方面具有严重的宽松性，客户跟保险公司都站在自身的角度，为自己的利益着想，导致极其容易发生矛盾，从而增加了车险理赔的难度。近年来，各大保险公司也开始重视对车险条款的制定，进一步详细明确了车险的定损范围、配件价格标准以及修理厂的选择等等。然而由于我国车辆数量十分之多，加上车辆品牌也特别多，导致在制定车险条款的标准上出现很多的争议，从而理赔纠纷事件是经常发生，已经形成司空见惯的现象。

（二）理赔流程繁琐，理赔人员素质低下

相比较于国外，我国的车险理赔过程相当的繁琐，由于保险公司的制定不恰当，导致在车险条款中并没有涉及较为全面的理赔流程，但是在实际理赔过程中，又需要客户必须出示相关证明。投保人在理赔流程中来回跑，理所当然会到保险公司产生一些不好的意见。借用这种繁琐的理赔流程，保险公司恰好可以故意拖延理赔。另外，对于理赔人员的自身素质而言，大多数保险公司虽然具备较多的理赔人员，但是这些人员并不是专业人员，不具备理赔专业知识，缺乏相应的业务能力，经验又不足，没有能力处理好理赔结果，导致理赔时间延长，理赔结果也往往不会令人满意，降低了投保人对保险公司的印象。

二、改善车险理赔服务质量的有效策略

目前，由于保险公司面临的市场竞争十分激烈，再加上车险理赔业务已然成为大部分保险公司的主流业务，为了占据较大的份额，保险公司都开始逐渐重视对投保人的车险理赔服务，尽可能提高自身的车险理赔效率。同时，投保人也应该多了解保险条款以及车险理赔流程，减少不必要的矛盾，树立正确的投保意识，维护好自身的利益。另外，保险监管部门也要积极做好监管工作，加强对保险市场的有效管理，提升保险公司的理赔服务质量，促进我国保险行业的长远发展。

（一）确保车险从业人员达到专业水平

目前，我国保险行业在车险定损管理缺少行业标准，许多公司在录用上没有统一的标准，对从业人员也没有进行专门的业务培训，加上保险公司内容管控不严格，这些原因都导致保险行业的服务水平急剧下降，因此，保险行业的管理部门要加强对车险从业人员的水平进行规范和管理。比如，在浙江保监局的管理下，浙江省保险行业协会组织各家财产保险公司共同商讨制定了《浙江车险查勘定损人员持证上岗工作方案》，其中包含了从业人员的录用要求，制定了严格的培训内容，颁发了相应的惩戒制度，并且严格规定了保险从业人员在上岗前必须具备专业的岗位证书，同时，对于定损人员每年都必须进行继续教育，接受一定时间的在岗培训，从而全面提升车险从业人员的专业水准。

（二）提高车险查勘定损工作效率

对于保险公司来说，在对投保人进行车险理赔前都会对车险案件进行详细的查勘环节，其主要流程包括接报案、现场查勘、车辆定损、材料收集等方面。客户出险后，接触到的保险公司的第一个人便是理赔查勘人员。因此，这对勘查人员提出较高的专业要求，勘查人员在现场处理时将材料一次性收集全面的话，会显著提高理赔服务的效率。比如，行驶证、驾驶证、被保险人身份证、银行账户信息等等。因此，查勘人员在处理的过程中，考虑问题要周到，工作时带着较强的责任心，弄清案件的疑点，高效对案件进行处理，提高工作的效率，增加客户对保险公司的信心，树立良好的公司形象。

（三）简化理赔流程，加强理赔人员培训活动

我国大部分保险公司在理赔时都存在复杂繁琐的理赔流程，促使投保人觉得保险公司这是惯用的拖延理赔的伎俩，严重危害了保险公司的良好形象，降低消费者对保险公司的信心。因此，保险公司首先要简化理赔的流程，分担投保者的负担。保险公司应该建立专业的理赔责任部门，对理赔流程进行专业高效的规范和管理。同时，加强对理赔人员的专业培训，全方面提高理赔人员的业务处理能力。另外，对于理赔人员也要引导他们树立责任意识和工作意识，将保险公司的利益与名誉放在首位，也要积极帮助投保者进行经济分担，提升保险公司的理赔服务质量。

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第一，承保环节存在的问题。由于一些体制上和管理上存在的缺陷，使得我国一些车险的承保方式还存在很多的问题，一些不规范的管理和运营方式都增加了经营风险，在承保环节主要表现在很多时候承保公司未能预估到存在的风险。在承保过程中不难发现一些投保人在订立合同的时候存在一定的欺诈行为；或者是在保险合同订立之后，投保人为了获取赔偿就故意制造事故。这些情况都是时有发生的，因此，保险公司在承保前应该认真全面认识到一些外部的风险，对一些道德水平较低导致的赔偿情况有全面准确的预估，尽量减少保险公司在这些外部风险问题产生较大的财务损失。这些风险也是我们作为保险公司管理人员更应该注意的问题，在日常管理中采取有效的手段尽量避免公司造成不必要的损失，将公司的风险降到最低。

第二，理赔环节存在的问题。理赔是保险中一个必不可少的重要组成部分，也是保险的重要职能的体现。由于我国的车险理赔事业的发展还不完善，因此，在理赔管理上还存在一定的问题。首先表现在，被保险人缺乏相应的索赔指导服务。在我国的车险纠纷屡禁不止，很重要一个原因就是我国的车险被保险人缺乏相应的索赔专业指导。很多被保险人在事故发生以后对各项索赔的事宜了解不充分，对索赔的程序也不清楚，因此严重影响了被保险人的索赔工作。所以，笔者作为一名保险公司管理人员，深知为被保险人提供专业的索赔指导是非常必要的。因此，在保险公司日常的工作过程中，应该更加注重为被保险人提供专业的索赔指导服务，让被保险人全面准确了解索赔的各项事务，以便整个索赔工作可以顺利进行。这样不仅是促进了我们保险公司各项服务水平的提高，也是为被保险人的投保提供更加专业和全面的服务，更重要的是为我国的车险理赔事业全面发展做出贡献。其次，车险理赔的审批环节过于复杂和繁琐，影响到了理赔事务的发展。2001年以前的国的车险理赔主要还是各县、区的公司来负责，但是在改革之后实行了专门的理赔公司。这样的管理方式，虽然在一定程度上使得公司的内部管理和监督得到加强，但是也带来了一定的问题，就是理赔工作的各项审批程序过于繁琐，这就使得一些理赔工作没有得到及时有效的解决，拖延了整个理赔工作的进度，甚至遭到了一些客户的投诉。

二、解决我国车险承保与理赔问题的对策

笔者在前文中已经简单论述了我国车险承保与理赔事务中存在的一些问题，虽然这些问题对我国的车险事业有一定的负面影响，但是笔者相信只要针对这些问题采取相应的对策就可以很好解决这些问题，因此，笔者将在研究其他专家学者理念的基础上，联系自身工作经验，对我国车险承保与理赔的问题提出相应的对策。

第一，对我国车险承保的外部风险由全面准确的预估。笔者在前文已经论述了我国一些保险公司在承保的时候没有对存在的一些外部风险由全面正确的预估，使得在一些风险发生的时候给保险公司带来了一些不必要的损失，这也影响到保险公司的正常运营。因此，笔者认为保险公司可以建立相应的承保风险预估管理标准和体系，严格公司的保险外部风险预估管理，尽量将公司的外部风险降到最低，避免公司造成不必要的损失。

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一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

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中图分类号：F27

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.029

自我国保险市场规模从全球第6位上升至第3位以来，保险全行业实现持续稳定发展的局面。到2015年，全国保费收入24282.519463亿元实现了年增长13.4%的速度。其中车险保费收入更是以5526亿元的傲人成绩占到产险保费收入的69%。车险的发展源自经济高速发展，交通日渐便利，汽车成为公众的主要代步工具，同时汽车的普及也带来了交通事故的发生率与日俱增的问题。2007年7月1日《机动车交通事故责任强制保险》简称交强险正式颁布实施，车险的投保成为一个不需要考虑的问题被人们普遍接受。

1 我国汽车保险理赔模式的现状

车险虽然保费收入可观但实际盈利多处于亏损状态，2014年车险行业的综合成本率为100.24%，亏损11.57亿元。这不仅仅是受当前机动车辆事故率高的影响，现行车险理赔模式更是影响因素之一。为了应对机动车量流动性高的特点，要求保险公司围绕机动车辆出险后的报案、查勘、定损、核价、核损、核赔和支付的一系列理赔流程，完善自身服务体系。当前我国的理赔模式由自主理赔、物价评估和保险公估组成。其中比较成熟的理赔模式为自主理赔，但自主理赔也只是在国内车险理赔服务模式中的相对成熟，近年来有关车险理赔的纷争愈演愈烈，例如对车损险而言，盗抢损坏的高保低赔成为争议中心，投保者对当前的投保金额和理赔金额存在质疑，再有虽说多数理赔是关于机动车辆损坏的维修极少涉及高保低赔的情况，却存在车主对于保险责任、保费的确定、定损价格的差异和赔偿期限等问题不满的情况。在这场纷争中，投保者的质疑，保险公司的亏损都说明了当今流行的理赔服务模式存在问题并急待解决。

2 我国汽车保险理赔模式存在的问题

目前，车险行业市场的竞争日益激烈，保险公司为了追求客户资源与保费收入，不断拓宽产品销售渠道，发展汽车保险的承保业务。但在经济高速发展的21世纪中，人们生活水平和消费理念不断提高，对保险公司提供的车险理赔服务要求也越来越高，深入探索当前车险理赔服务模式，可以发现以下几点问题。

2.1 车险理赔政策不健全

汽车保险理赔纠纷诉讼的日渐增多，表明我国现有车险理赔的法律法规仍不健全，例如，作为车险理赔中重要制度之一的代位求偿权，在实践中还存在保险人支付部分保险金代位求偿权是否成立等不清晰的问题。再有保险欺诈等问题也是焦点之一，刑法第198条规定，保险欺诈罪成立的条件为个人欺诈数额在1万元以上，但由于汽车保险的特点，在实际案例中小额欺诈占比较高，缺乏有效的惩罚途径，造成当今保险欺诈的增多，一定程度上影响保险公司的收益，损害其他投保人正当的保险利益。

2.2 车险理赔效率低

理赔是汽车保险中最为重要的部分，事故发生后理赔效率的高低直接影响着保险当事人双方的利益，车险理赔的效率离不开整个社会环境，更离不开理赔模式的运行。虽然汽车行业飞速前进，但周边服务发展并没有跟上汽车业发展的脚步。汽修市场混乱等情况，使得在当前以自主理赔为主的理赔服务模式中我国保险公司采用全部流程一手抓的方法，车险公司接到报案后从查勘开始直到支付皆由保险公司承担。这种方法随着被保险人保险意识的逐渐加强，不足之处更加明显，保险公司针对理赔流程的全部负责使公司理赔成本增加，花费大量的人力成本处理事故，工作效率低，拖慢整个理赔流程。同时还有很多事故在涉及到第三物损时，交通部门委托物价部门强制定损，保险公司在收到结果后通常还要进行再定损。这种做法不但浪费了很多不必要的资源，物价部门与保险公司得出的结果通常也相差很多，影响整个理赔过程的效率，也影响着消费者的时间和利益。

2.3 保险公司车险理赔服务内部管理不健全

为了加大市场占有份额，近年来财险公司加重对车险理赔事件发生后增加客户方便性的其他服务，例如限时理赔，全国通赔等。但由于发展时间过短，服务方式考虑不足，实施较困难。很多公司服务不够完善，无法跟上现代化经济下的脚步，不能确实提高车险理赔服务水平。现阶段理赔服务的落后与保险公司的理赔管理有关，单个理赔环节并没有合理的检查制度，对于客户回访以及投诉制度不健全。对客户的维护不足，缺乏对事故当事人的沟通，针对公司内部人员管制不够明确，公司风险监控能力差，轻视对公司内部理赔服务人员的培训，缺乏对公司理赔人员的工作效率监督。

2.4 保险公司车险理赔服务发展滞后

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一、保险理赔困难的原因分析

（一）保险公司方面

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1.客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1.了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2.提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1.加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2.加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许.中国保险业发展若干问题研究［M］.北京：中国金融出版社，2006.

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前言

所谓理赔时效，是指被保险人出险后，从被保险人提交完整理赔资料到结案之间的时间期限。在这篇文章中，理赔时效是指被保险人从报案件到结案赔付之间的时间期限。我国新《保险法》规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定，情形复杂的应当在30日内做出核定，但合同另有约定的除外”。在众多理赔案例中，未在规定时间内结案，理赔时效慢成为被保险人与保险公司产生纠纷的主要原因。合理解决理赔时效慢问题，对缓解保险公司与被保险人之间的纠纷有重要意义。这就需要我们认真分析其中原因，而后做出相应的解决对策设想。

1汽车保险理赔时效纠纷原因分析

我国在车险理赔方面的法律、法规和保险某些条款不够完善，在出险车辆选择修理厂及配件等方面还缺乏统一的标准。即使同一品牌，各4S店配件价格本身存在差异；除此之外，投保人一般选择4S店维修车辆，而4S店对汽车零配件的定价往往高于汽车保险公司的定损价格，导致其中的差价需要投保人自己承担，而投保人希望这部分差价有保险公司承担，这都导致投保人或被保险人与保险公司之间存在价格争议、修换争议等，影响理赔时效，引发纠纷。从投保人或被保险人角度。第一、投保人或被保险人在汽车出险后，因缺乏对保险方面的索赔程序、索赔资料（交通事故认定书、索赔申请单、维修发票、身份证等）了解或是存在某种程度的误解，导致无法向产险公司出示充足有效的理赔证据，造成理赔效率的下降，引发车险理赔时效纠纷。第二、被保险人对保险责任不了解，对理赔范围不清楚，例如故意碰撞、酒后驾驶、扩大损失等案件属于保险责任免除案件，此类案件易导致理赔纠纷，严重影响理赔时效。从保险公司角度。第一，前几年，各产险公司倾向业务的发展，而忽视客户服务，特别是出险后理赔服务，直接导致理赔工作与发展迅速的车险承保业务不相协调。第二，由于部分保险人的素质问题。在办理保单时，误导客户，对车险的一些条款不作详细的解释，投保人出险后，不了解理赔程序及理赔范围等，影响理赔时效。第三，保险公司未对理赔流程和失效做出可视化跟踪，导致被保险人对案件时效进度的掌控较差。第四、部分查勘定损人员职业能力问题。部分查勘定损人员由于任务量较大，案件较多，会出现遗漏或延迟处理现象；或者由于查勘定损人员工作流程不熟练，定损技能不达标,未做好案件流程交接等影响理赔时效。第五，投保人出险报案后，理赔人员不能及时到达出险现场进行查勘定损。并且在查勘定损完成后，由于理赔核算，逐级审批等环节耽搁了大量时间。第六，受利益的驱动，保险公司为了实现自身的当期利润指标，曾经存在推迟赔款的现象。

2汽车保险理赔时效纠纷的解决建议

2.1完善法律法规

对于汽车保险行业，需要依据具体情况作出相应法律法规的完善，不断地促进保险公司与投保人双方的利益平衡。同时对理赔制度进一步完善，促进汽车保险企业提升服务质量。保险监管行业也需要对因理赔时效慢导致的投诉案件加以监管，督促保险公司尽快处理案件。

2.2对投保人的建议

投保人在投保前应仔细阅读保险条款，应特别注意条款中的保险责任、责任免除、如实告知和理赔申请等款项内容。对于不懂的保险条款，应及时询问业务人员。在汽车出险时，应及时联系保险公司理赔人员，保留好理赔证据，并准备好理赔所需要的各项材料。

2.3对保险公司的建议

（1）保险公司要加强对理赔人员的服务质量监督，对保险人和理赔人员进行业务培训，提高职业技能，改善服务态度。（2）细化理赔管理。主要从以下几个方面着手：•保险公司可将理赔时效作为考核理赔人员的重要指标之一，督促相关工作人员在规定的理赔时效内尽快结案；‚保险公司应实时对未结案的案件进行监控。当理赔人员个人负责的案件中，未处理完的案件较多时，保险公司应该给理赔人员留有足够的时间去处理案件，及时响应被保险人的需求。ƒ建立复杂案件索赔指引。对于复杂案件，理赔人员应有明确的理赔方案。在与被保险人沟通时，能够清晰全面的告知指引被保险人已经完成什么、正在做什么，后续还在做什么，并且在理赔流程设计中予以体现。提升客户对案件的掌控感，缩短理赔时效。④建立理赔案件可视化跟踪。保险公司及被保险人均可对理赔时效进行实时跟踪，减少纠纷产生。

2.4其他方面相关措施

我国汽车保险业应该结束过去粗放经营、恶性竞争的模式，通过政策扶持和资源优化，进一步富有创新的把汽车保险产业链有机整合起来，从根本上解决我国汽车保险理赔中存在的问题。这不仅需要保险公司，还需要保险中介机构、汽车生产厂、零配件商、维修厂、汽车金融公司等相关行业协同发展，形成一个有机整体。通过汽车保险产业链充分的分工和协作，科学合理地配置保险资源，降低产险公司人力和管理的成本，提高产险企业的竞争力，进而推动汽车保险行业的技术、服务方面的创新，实现我国汽车保险产业链可持续发展。

3结束语

随着我国汽车产业快速发展，汽车保有量日益增长，汽车保险与理赔在运行过程中产生的纠纷也越来越显著。理赔时效纠纷作为保险公司与投保人之间的重要纠纷之一，影响着双方利益。恰当的解决理赔时效纠纷，需要国家法律监管、保险公司以及投保人等层面共同采取措施，作出努力，让保险承担起应有的社会价值，带给企业和个人更多的保障和利益。

参考文献

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[2]梁民航.关于我国汽车保险理赔中存在的问题分析及对策探讨[J].科技展望.2017（05）.

[3]杨世东.我国汽车保险理赔中存在问题及对策研究[J].现代经济信息.2011.09.

[4]李景之,赵长利.汽车保险与理赔[M].机械工业出版社,2008-22.

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【论文摘要】：目前，中国保险业的发展虽然说已经有一段时间，现在仍然有很多人很难接受保险，也许由于保险的宣传力度不到位，但更多的在于保险业发展的自身存在一定问题，其中最重要的就是"理赔难"的问题。这是我国保险业亟待解决的问题，文章主要通过保险理赔的概念，来界定以及理赔工作总的原则结合保险理赔存在的具体问题，提出了在理赔程序、公估机制以及理赔人员素质等方面，在当前还是有一点意义的措施。

提到买保险，很多人很不屑。在很多老百姓看来，当保险公司请求你买保险的时候，可以毫不夸张的说你甚至比上帝还亲切，但等到问题真的发生了，你去要求索赔的时候，保险公司会找出很多所谓正当的理由，要么说你的情况不具备理赔的条件即是拒绝理赔，要么就是答应理赔但是想方设法理赔很少的一部分，这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题，简单的说就是"买保险容易，理赔难"的问题。人们买保险的目的就是能够对未来不可预测的风险起到一定的保障防范作用，其实我认为更多的是得到一种心理的寄托，毕竟风险出现的概率不是很大，但如果说保险公司在风险出现的时候他们不能给予快捷合理的理赔，那人们的心理肯定会受到一定的创伤和打击，也许他们的损失数额不是很大，但是我认为他们的创伤更多的就像是被曾经信任的人欺骗了他们，一种上当受骗的感觉，试想一下他们还会再次购买保险吗？中国的保险业要真是这样那还会有前途吗？要想使中国老百姓的观念改变，使他们觉得买保险就好像是找到一个可以信赖的朋友。我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率。文章就是基于已经充分认识保险理赔的重要性，通过界定保险理赔的概念及其保险理赔工作的原则，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原因，从而最终提出提高我国保险效率的应对策略。为中国保险公司在面对已经全面开放的保险市场，国外保险公司进入的激烈竞争态势的情况下提出一点参考意见。

一、保险理赔的概念及其理赔工作的原则

保险理赔是指在接受被保险人的索赔请求并进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任的审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向保险人（或收益人）支付或给付款项，是一项比较复杂而又繁重的工作。保险工作必须遵循一定的原则。

首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。

二、当前我国保险理赔中的问题及原因

（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后

（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。

（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。

（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。

三、提高保险效率的应对策略

（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。

（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免，谋取私利，增加理赔风险。

（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的

能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。

（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。

（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。

参考文献

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一是重视程度不够和理念不清。重业务发展、轻服务提升，或者是重业务发展轻管理和信息化能力提升的观念仍然存在，没有将提升保险服务水平和不断创新真正摆到各级保险公司管理者的重要议事日程。说起提升保险服务，好像就是只有笑脸迎客、微笑服务、吵不还口等老一套的形式。很显然，这种服务的理念是十分浅表和狭窄。

二是信息化水平不高。首先，部分保险公司网站的客户界面不够友好和便捷，网上投保和理赔资料上传速度很慢，甚至根本无法进行，导致客户体验过程的满意度较低。其次，部分保险公司的客户服务手段与信息化时代有很大差距，在投保上部分保险公司没有运用网上投保，而是要保户上门投保并办理相关手续。在理赔上没有运用现代化的传输手段进行照片和资料的扫描上传，而是要客户一趟一趟的到保险公司送理赔材料。再次，在保险赔款的支付上没有运用网上银行和银行卡进行无现金实时支付，而是用现金和支票等传统方法。

三是车险理赔服务尚有很大差距。作为财产保险业的第一大险种的车险，保费占财产保险业保费的70%以上，出险的数量占到财产保险业出险数量的90%以上，面广量大，涉及到千家万户的利益和社会方方面面的影响，近年来由于车险的承保、付款、出单、查勘、定损、理算和赔款支付等一系列环节的速度慢，还硬要客户提供许多难以得到的证明资料，再加上部分保险公司在定损和理算上又七折八扣，出现了车险理赔速度慢和赔付不足等两大问题，导致车险理赔难已经成为保险业损害保险消费者和中国保监会要解决的两大突出问题之一。

四是保险信息化的软硬件投入不足。部分保险公司领导对信息化、大数据和云计算等先进技术和理念认识和重视不到位，在信息化方面的软硬件投入不足，信息化专业人才缺乏，员工的信息化能力不强，以致保险承保、理赔和经营管理不能满足保险业快速发展的要求和客户服务的需求。

二、运用信息化提升保险服务效能的方法

在日益激烈的保险市场竞争面前，保险公司要赢得市场和客户以及获取利润，不仅要为顾客提供满足其多样化、差异化和个性化需求的保险产品，而且还要为客户提供高效优质的保险服务。

篇12

实际理赔中,客观存在着惜赔现象。当保险公司的经营压力到一定程度,或者保险公司出于获得更多利润的需要,会对赔款进行一定控制,一般表现为拖赔、少赔、拒赔。当然,这与保险公司每年遇到大约10%～30%的欺诈赔款,而慎重对待保险赔付不无关系。

投保人自身的过错。如投保时不如实告知,隐瞒病史带病投保;不清楚具体的保险责任,比如投保时不仔细看条款,或者有时候就算人当时讲明白了,但时间一长就记不清或记错了,潜意识里自然是希望保得越多越好;代替被保险人签名;不清楚免责条款等等。

个别人的职业道德低下和专业知识匮乏,引发客户理赔难的问题。有些投保人,就是因为轻信了业务员的误导宣传,以为买了一份"什么都管"的保险,等到发生保险事故,满怀希望地到保险公司领取保险金时,才发现受了骗。到时候失望、气愤就很难避免了,也很容易将一个人的不良行为,迁怒于整个保险业,放大了保险理赔难的问题。

新《保险法》在保护被保险人利益、规范保险业经营活动、加强保险业监督管理方面做了123处补充和修改。条文也从原来的158条增加到187条,这次修订后的《保险法》核心就是突出保护被保险人利益,有效解决理赔难的问题。

新的保险法中有哪些方面能最大程度的维护客户利益呢?

1、 保单生效两年后不得拒赔;

2、 凡不赔事项均应一一明示,否则不能拒赔;

3、 要求客户补充材料必须“一次性提供”;

4、 “30天内限期理赔”成硬性规定;

5、 寿险合同一旦签订保险公司就得理赔。

这些强制性的规定,重在解决社会普遍关注的“理赔难”问题。新《保险法》实施后,保险公司“宽进严出”的方式今后将变成“严进宽出”,保险公司的经营行为将得到严格约束。而一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供,这种明确的时间限制直接杜绝了保险公司以此为由拖欠理赔的可能。而且人身保险合同一成立,保险公司就有理赔责任。

有了法律的保护,我们在排除人为因素的情况下,消费者只要做好5个方面的注意事项,获得保险公司的赔偿绝不是一件难事。

与保险人保持很好的沟通。去医院治疗之前一定要和人沟通,一个好的保险人可以帮你解决理赔难的问题。因为人知道所有的理赔流程和需要准备的理赔资料,有了人的积极协助,理赔难的问题就迎刃而解。

正确认识您购买的保险产品。对保险责任的理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。买了分红险却要赔大病,买了大病险没买医疗险,发生事故住院了却不能理赔,所以一定要了解保险内容。很多消费者由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解,等到发生事故后,才知道所发生的事故不在保障范围内,不能获得赔偿,情绪难免激动。

前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到保险公司的定点医院诊治,需及时通知保险公司,并得到保险公司的同意。否则将有可能给后续的理赔带来不便和损失。一般情况下,保险公司会要求疾病在二级以上医院就诊,意外第一次就诊没有特别的限制。

保留好就诊的所有票据。根据保险合同的约定,消费者的各项医疗费用,需符合当地社会医疗保险管理部门的规定,自费药一般不能报销。如投保费用报销型医疗保险,就诊时要提示医生自己购买了商业保险。对于在医疗机构花销的各项费用,除收据原件外,还要保存好所有费用的明细,保险公司在办理理赔时通常需要审核费用明细以确定是否属于保险责任。