医疗保险增值服务范文

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1、联合承保：赣州城惠保由中国人寿财险、泰康在线、人保财险、众安在线、永诚财险、中华财险、众惠相互等7家保险公司共同承保。

2、参保门槛低：不限年龄，不限职业，不限健康状况，只要是赣州市基本医疗保险参保人，包括城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险（含新农合），均可投保赣州城惠保。

3、价格便宜：赣州城惠保采用阶梯式定价，0-17周岁（含）19元/年，18-60周岁（含）39元/年，61周岁及以上199元/年。

4、增值服务：除医疗保障外，赣州城惠保还提供口腔检查套餐、在线视频问诊、药品配送服务、药房端直付等多项附加增值服务。

（来源：文章屋网 ）

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2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析

根据补充医疗保险的相关管理规定，该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理，实行专户管理、专款专用；当年结余部分，结转下一年度使用；存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会，选取合作过的两家保险公司（R保险公司和T保险公司）的服务和操作流程进行对比分析，旨在为其他单位提供参考依据，同时敦促保险企业查找差距，提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务，是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年，业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域，保险、资管、医养为其三大核心业务，始终坚持深耕寿险产业链，打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。

3两家保险公司的服务对比

理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外，在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金（在职职工、退休人员共同使用）。对患重大疾病（以中国保监会公布的重大疾病范围为准）的，经北京市（区）医保中心按规定结算报销后，剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用（10万元封顶），特殊情况会议专题研究，最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接，形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上，又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销，即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用，可在个人限额账户中报销，以个人限额账户余额为报销上限。同时，个人账户每年报销上限5000元也不再受限，有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升，让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单，每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销，虽也实现了App拍照上传报销，但金额较小，一般控制在1000元以内。总体来看，理赔周期较长，有员工反映最长27天才完成。同时，客服回复不畅，不仅客服人员（含收单、药费处理相关人员）更换频率高，导致报销过程中出现问题沟通不畅，而且客服电话很难打通，或者打通后虽然态度热情，但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上，建立了报销的信息系统，增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段，职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等，实现了流程化报销以及自助办理，且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账，理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外，还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务，例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务，但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等，缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商，其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务，有一个清晰的医保管理系统，第三方医疗服务合作伙伴较多，管控严格，且有专业的服务团队，所承诺的增值服务如：网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大，对普通客户的服务不够重视，运行过程中，其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通；投标团队与后期服务团队脱节，投标团队的承诺，后期服务团队往往找种种理由不予兑现；服务团队不稳定，人员流动大，团队主要负责人频繁更换，服务无法对接。同时，该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集，不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系，没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一，T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时，该公司重视基础数据收集，能够根据客户企业目前46～60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际，提出合理的补充医疗保险政策建议，以满足不同层次的需求，进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看，R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛，习惯按照商业保险思路审核，与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致，导致退单人数较多，客户企业职工反映较大；客户企业职工无法及时查询个人账户情况，后虽经整改，但显示的内容仍旧滞后较多；对医保报销系统的第三方服务平台管控不够，商业气息过浓，平台进出变动频繁，客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看，T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长，广大职工享受到更多更好的医疗服务，而且可以通过数据统计分析，帮助客户企业科学合理控制保险费用，为管理层提供决策依据，具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。

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波士顿卫生信息网（Boston Health Net，以下简称BHN），成立于1995年，是波士顿市最大的社区医疗服务网络，覆盖15个社区医疗服务中心、波士顿医学中心（Boston Medical Center）和波士顿大学医学院，提供跨机构的信息整合、交互、共享和增值服务，已成为高使用率与高回报率的成功典范。

北美有名的医疗信息杂志ADVANCE for Health Information Executives从数百个IT项目的竞选中，将美国路易斯安那乡村医疗信息共享平台（LARHIX）项目评为当年年度医疗信息化最佳项目，ADVANCE认为LARHIX独占鳌头，尤其是在项目范围、对临床上的巨大帮助以及项目整体执行情况方面。

构建医疗互通平台势在必行

众所周知，波士顿位于美国东北部大西洋沿岸，是世界一流的教育与科技大都市、医疗保健的中心，举世闻名的哈佛大学医学院、波士顿大学医学院等医疗机构都位于波士顿，其卓越的医疗服务享有盛誉。波士顿卫生信息网，覆盖15个社区医疗服务中心、波士顿医学中心和波士顿大学医学院，已成为波士顿市最大的社区医疗服务网络。BHN服务对象中有66%的患者是少数民族，31%的患者能讲英语以外的外国语言。

而远在美国中南部的路易斯安那州，那里生活着十分贫困的乡村居民，这些人大多很难获得高质量的医疗服务，有将近24%的居民生活在联邦政府的贫困线以下，23%的居民没有医疗保险，并且32%的居民生活在联邦政府划为“医疗服务落后区”的社区，相比市区每870人就有一个医生，乡村每1925人才有一个医生。这一现状造成很多乡村居民在遇到大型自然灾害时，得不到很好的医疗救治。2005年的一个五级飓风Katrina给该州造成了严重破坏，由于新奥尔良的医疗设施被摧毁，州立大学医疗中心成为该州唯一一个为那些没有医疗保险的居民提供医疗服务的一级医疗服务中心，医疗资源占用率高达100%，甚至110%。因而州立大学希望能找到一种和乡村医院协作的办法，避免不必要的病人转诊和重复检查，缩短病人在医疗中心的等候时间。

尽管这两个地方地理位置不同、文化有差异、经济发展水平有别，区域卫生信息化却面临类似的问题，医院与医院之间没有建立共享信息平台，机构之间信息不畅通，到处是信息孤岛，产生的问题很多。诸如多个机构多个系统多个数据库；同一个病人，多个重复病历；多个系统，重复查找，重复输入；双向转诊流程繁琐，转诊时病历查询难，互认检查无法真正实现；医师工作效率低，医疗资源无法实现共享转诊预约流程效率很低，很多的转诊没有完成预约导致医院收入降低；居民看病难，享受政府医疗保障难，预约通常需要一周半才能确定。

共享医疗资源的总体目标

在相同的困境下，建立医院之间互联互通的医疗信息共享平台成为了势在必行的事情。波士顿卫生信息网的建立旨在为社区医疗联合体提供跨机构的信息整合、交互、共享和增值服务，实现同一个病人、同一个健康档案，达到资源共享、服务协同，提高医护质量、降低医疗差错的目的。这个区域信息共享平台的建立，是以应用为主并在同一平台上能够开发建立多种增值服务，例如双向转诊和临床决策支持。

路易斯安那乡村医疗信息共享平台（LARHIX），是2007年州政府决定资助建设的，由路易斯安那农村医院联盟（LRHC）和州立大学共同领导而成立。意在5年内建立覆盖全州的“乡村健康信息共享平台”，连接其41个乡村医院与10余个州立大学医院，实现医疗信息互连互通，共享病人信息，并在同一平台上开发建立多种增值服务，例如双向转诊和远程会诊。

流畅的互操作性的系统架构

为了实现区域卫生信息网络中的互操作性，必须有效地在应用级、流程级及数据级进行系统整合与优化，从而将众多的信息孤岛连通，并保护原有系统的投资。在这样的背景下，医疗健康信息集成规范（IHE）已成为异源异构系统之间的医疗信息交互与共享的标准化的规范，提供解决互操作性问题的5个关键技术的框架，包括安全管理，病人主索引与医生主索引，文档共享，动态信息访问以及流程管理等。

在这一过程中，应用是基于IHE和SOA的信息共享平台，按照面向服务的架构SOA原则和WebService协议，BHN和LARHIX实现了纵向的信息交互与共享，帮助专科医生更加了解病人的情况而且降低了社区或乡村医生对病人的进一步跟踪治疗的难度，成为一个基于区域平台实现跨部门、跨机构的信息整合、交互、共享的典范。

结合长期以来从事大型医疗信息系统集成的成功经验，该信息共享平台是一套以患者为中心的区域卫生信息网络系统，通过该平台能够安全可靠地实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享和。采用分布集中模型（又叫联邦模型FederatedModel）和门户技术（Portal）实现患者信息共享。

工作流程管理模块能够将转诊的流程自动化，包括预约、保险公司申请核对、专家选择、病人信息采集、医生报告采集、与自动通知病人与医生。通过构建基于SOA统一的WebService协议、接口和数据转换，以服务架构包装现有系统及功能，解决“互认”、“互操作”、“统一的规范”，保证了数据的一致性，高效快速地实现区域内的医疗机构信息共享。医疗信息交互遵守了HL7、CCD/CDA、DICOM、CCOW、IHEPSA、IHEXDSI、IHEXDS-LAB、IHEXDS-SD、IHEPIX/

PDQ等卫生行业标准和规范。

良好的社会效益及经济效益

波士顿卫生信息网已成为高使用率与高回报率的成功典范。该系统在波士顿医疗中心使用以来，从社区转诊的患者人数已成倍的增加，社区上转申请数目在开始的两个月里增加了一倍。其投资回报主要体现在转诊增加人数与工作流程成本降低两方面。这对医院的收入是非常大的增加。另外，由于转诊的自动化流程控制与数据采集，工作效率大大提高。这样，每年可增加六百多万美元的收入并减少近一百万的支出。

与波士顿卫生信息网相同的是，路易斯安那州乡村医疗信息交换项目也得到了广泛的认可。北美医疗IT行业权威的《ADVANCE for Health Information Executives》杂志一年一度的优秀项目评选结果揭晓，路易斯安那州乡村医疗信息交换项目（LARHIX）夺魁。

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那么,高端富裕人群应如何为自身及家庭构筑财富保障体系？

为此，记者走访了刚刚荣获《理财周刊》“2010年保险(寿险)行业年度大奖评选”之年度机构类大奖――“高端人群首选寿险服务商”的汇丰人寿保险有限公司，请汇丰人寿的首席执行官老建荣先生谈谈中国的富裕人群该如何安排自身的保险。

富人关注重疾风险保障

老建荣介绍到，近期，汇丰人寿刚刚了一份《中国富裕人群调查报告》，根据这份调查结果显示，在应对不期而遇的各类财务风险时，中国富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%)，其次为养老保障(81%)及子女的教育金储备(78%)。其中，年龄介于51~64岁的富裕人群，还特别关注子女财富的妥善管理(87%)及子女的创业(85%)。

对于因健康威胁引发的保障需求，中国富裕人群最关注的是家庭责任的延续(54%)。在应对重大疾病引发的各种财务风险时，大部分（78%）受访者表示他们最为关注子女未来的成长教育，接近六成（58%）认为父母的赡养是他们重要考虑的保障需求。反观受访者对待投资打理及产业延续的需求，分别为53%及42%，排位稍后。

老建荣表示，中国富裕人士已清晰地意识到医疗保障的重要性，他们特别关注因重疾引发的对未来家庭生活品质、对子女成长教育以及对赡养父母的长期影响。因而，随着中国富裕人群保险理念的不断提升，他们对因疾病引发的财务风险有着更深层次的保障需求，他们有意愿也有能力更多地顾及家庭责任的延续。

富人更需高保额多元化服务

老建荣说，这次调查报告还特别对中国富裕人群对医疗保障额度的需求及购买保险方案的预算进行了调查。调查结果显示，这类人群平均需要的医疗保障额度相当于他们平均家庭年收入的4倍，为此他们愿意支付的保费预算为平均家庭年收入的9%左右。

调查还发现，半数受访者(50%)认为医疗服务的品质很重要。其中，接近4成(37%)认为安排专家医生的手术及治疗很重要。

对医疗机构的选择偏好，绝大部分（90%）受访者表示最希望在国内的知名医院接受治疗服务，并有接近九成(88%)的受访者表示海外就医会对重疾治疗有所帮助。

此外，调查还显示中国富裕人群非常关注对疾病的预防。绝大多数认为早期诊断及时治疗(98%)、保持良好心态(97%)、控制饮食适度运动(93%)及定期全面的深度体检(92%)是预防疾病的有效方式。

就医疗保险增值服务方面，调查发现53%的受访者青睐保险公司可以向医疗机构直接支付医疗费用，并有42%表示专家医生对于严重疾病的二次诊断服务很重要。

老建荣表示，中国富裕人士对保障额度有较高需求，同时对优质的医疗服务亦有高要求。他们非常关注医疗机构的品质及专业医生的资质，对医疗服务的需求呈现高端化及多样化的特征，这与他们追求高品质生活及与日俱增的健康意识是不谋而合的。

可选高端医疗保障产品

老建荣认为，高保障额度的重大疾病险是应对不期而遇的健康风险的有效财务工具。在规避风险的同时，为家庭成员提供充裕的财务保障也应该是全面财富管理的重要体现之一。涵盖重疾保障并且拥有足够高保障额度的医疗计划，可满足富裕人士深度全面的保障需求，保证家庭高品质的生活不受影响。

老建荣介绍说，包括汇丰人寿在内的一些保险公司，已经在国内推出高端的医疗疾病类保障产品，比如汇丰人寿新近推出的“汇丰尊享医疗保险”及“尊享人生医疗保障组合计划”等，就已经能为富裕人士提供较为周全的服务。

比如，可以安排国内知名医院专家医生的对被保险人进行手术和治疗，提供国内知名医院的病房安排，甚至可以提供海外知名医院入院治疗安排，这类高端保障产品，可能会更契合富裕人士的高端医疗的实际保障需求。

此外，这类医疗保障计划通常还涵盖了专家医生的二次诊断服务、健康体检及保险公司直接向医疗机构支付医疗费用等增值服务，可满足富裕人士对优质医疗服务多样化的需求。

老建荣建议说，国内的富裕人群已经完全可以根据自己的实际需求，直接在国内选购相应的保险产品，为自己和家人构筑坚实的保障基础。

相关链接：有关《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》的说明

《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》是汇丰人寿委托著名市场调研机构艾德惠研在中国进行的面向富裕人群的问卷调查报告。该调查的主要目的是研究富裕人士对待财务风险和家庭责任等方面的态度，及在医疗服务方面的需求。

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NO.1广发真情信用卡――真情女人真我女人

功能特色介绍

率性，“样样行”免息分期付款，随时随地，样样能分；从容，全额挂失前48小时失卡保障，失卡不失财；聪明，自选商户类型三倍积分，消费轻松增值；独立，自选保险赠送，选择由我。自选保险计划是广发真情卡为女人量身订做的增值服务，针对客户的不同需求提供四项保险计划：女性健康保险、重大疾病保险、旅行意外保险、购物保障保险。

NO.2 民生女人花信用卡――尽情绽放女人花

功能特色介绍

民生银行将女性一切美好，结合时尚生活元素融入信用卡当中，完美绽放。整个页面设计以女性钟爱的玫瑰色为主要色系，有效迎合了女性的审美趣味，而玫瑰、牡丹和花仙子的表现元素，既突出了页面的华美质感，又与民生女人花信用卡精神吻合。特设女人花日，每周四为“女人花卡”特别消费日，当日所有可累计积分的消费均独享双倍积分。自由分期，持民生女人花卡消费，当期单笔消费金额在人民币800元至50000元之间（不含预借现金、各种息费），在当期账单日前，持卡人即可选择3、6、12期免息分期付款。还提供诸多增值服务。

NO.3 招商瑞丽联名信用卡――淡淡玫瑰香 温暖女人心

功能特色介绍

声色俱佳、内外兼修，该卡专为具有时尚眼光和消费能力的女性量身定做。从多彩亮丽的卡面到带有淡淡的玫瑰香味，充分体现拥有者的魅力；专享优待、独享的特惠商户折扣，持卡人可根据瑞丽联名卡商户手册“按图索骥”的特惠商户，刷卡购物，即可获得不菲的折扣优惠；强大功能，畅刷无忧。瑞丽联名信用卡同时也是一张符合国际标准的双币信用卡，一卡双币、全球通用，持卡人可以享受到与招行信用卡一样的附加功能和服务，包括境外消费，人民币还款。

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UnitedHealth主要谈到了可及性的问题，保险公司发现雇主更愿意通过远程问诊来为员工提供可及性的医疗服务，而非主要是为了控费，这与市场目前的想象有着一定的出入。根据UnitedHealth分享的数据，超过50%的使用者是看呼吸道疾病，剩余的各个专科都不超过10%，典型用户是31岁的女性。这说明远程问诊主要还是以解决感冒发烧等小病为主，女性比男性更愿意使用这类服务，与去年兰德公司调研的Teladoc的情况基本相似。

而根据Doctor on Demand和American Well的分享，雇主并不愿意直接采购远程问诊，但一旦远程问诊被整合进保险产品之后，雇主更愿意采纳。这表明至少有很大一部分雇主对远程问诊产品本身的有效性是存疑的，特别是能否为他们节约医疗费用方面。这与第一点是呼应的，雇主更关心可及性而非控费，毕竟缺勤而造成的损失要远大于医疗费用的控制。因此，远程问诊的可及性可以降低员工的缺勤率可能才是雇主考虑的核心因素。

不过这一点与Teladoc的发展趋势具有一定的内在矛盾，Teladoc收取雇主会员费，但员工的远程问诊使用率却非常低，这总体上对雇主的价值并不高，但依旧获得了高速的发展。这主要是因为美国有很大一部分雇主采取自保，即自我采购服务来为员工提供保障。比起购买包含门诊的商保来说，远程问诊确实能为雇主节约一部分医疗开支，因此Teladoc的模式还是获得了高速的发展。

从远程问诊的新趋势来看，其整体的辅角色越发明显。由于购买包含门诊的商保仍为主流，而自保的企业用户市场规模是可测的。因此，对于Teladoc这样的公司来说，未来的增长是有着明显的天花板的。而对于以含门诊的商保为主要保障的雇主来说，远程问诊只是他们用来为员工提供可及性的手段，更多的是为了解决员工的缺勤率而设定，与保险公司控费的意愿度并不是完全匹配。因此，远程问诊在未来将更多的被整合进保险产品中，而无法单列成一个企业的采购项目。

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根据国际咨询机构对亚太地区信用卡消费者问卷调查，消费者对信用卡功能的期望趋向多元化。

1．消费者的期望

消费者对于信用卡的期望从高到低依次是：个人信息与资金的安全、减少携带卡数、一卡多功能、个性化服务、每天都能使用、帮助理财、支付安全、来自我信任的公司、旅游简单快捷、提供快捷的支付系统（如图1所示）。其中，近60%消费者最期望的是个人信息与资金的安全得以保障。

2．除支付功能外，消费者最希望增加卡的功能

除支付功能外，消费者最希望增加的卡功能依次是：医疗保险卡、身份证、驾照、家门钥匙、健康信息、护照、购物记分卡、打折卡、各种车票、电话卡，其中60%的消费者期望信用卡能同时兼有医疗保险、身份证、驾照的功能，约43%的人们希望信用卡兼有钥匙、健康信息卡和护照的功能（如图2所示）。调查还表明，对于功能的合并，超过四分之三的消费者被集所有支付功能和个人信息存储等功能于一身的信用卡所吸引，特别集中于41～50岁年龄段；对于网上购物，约55%消费者担心信用卡支付的安全，49%的消费者担心个人信息安全，约20%的消费者担心商家欺诈。

二、金融保险服务卡的主要功能

随着消费者对信用卡功能多元化的期望，在欧美、中国香港等地，银行（信用卡公司）与保险公司合作推出各种具有鲜明保险服务特色的信用卡（本文称为“金融保险服务卡”），以满足客户对综合金融服务的需求。金融保险服务卡不仅具有透支消费、透支取款、分期付款、网上支付、账户转账等银行信用卡基本功能，还包括特色保险服务功能，满足信用卡和保险客户多元化金融服务需求。利用信用卡可以实现的特色保险服务主要有以下几个方面。

1．为信用卡安全提供专项保险（包括信用卡遗失、被盗及资金盗用等保险）

持卡人因信用卡遗失、被盗以及网上支付造成资金损失，由保险公司负责偿付（相应保费在信用卡年费中扣除），从而让持卡人免除对信用卡资金安全的担忧。

2．用信用卡投保、续保和缴纳续期保费

客户通过信用卡完成自动续保（包括长期寿险、意外险），避免保单失效；在保险销售点设置POS，客户可通过信用卡缴付续期保费，为客户省却交付现金的不便；客户可以用信用卡在银行、保险公司、旅行社、航空公司等网点投保一些简易险种，如旅游意外险、航空意外险等作；客户用卡在网上购买保险产品；客户用卡投保、缴付保险费，可获得一定奖励积分，此积分可用来抵扣保险费，为客户带来保费折扣的实惠。

3．利用相关保险为持卡人消费行为提供相应保障

（1）购物。持卡人用卡支付在商店购买的物品，可以享受一定期限内的物品损失保险、盗抢险。

（2）旅游和乘坐交通工具。持卡人用卡签付公共交通费用、旅游团费用、酒店住宿费用，即可免费享受旅游意外险、交通意外险保障，保障金额根据客户信用额度确定。其中旅游意外险不仅为客户提供在搭乘飞机、火车、汽车、轮船这段时间的安全保障，也提供在旅途中其余时间的保障，包括意外医疗费用给付，直到旅途结束。

4．为客户提供其他特色延伸服务

利用保险公司的保险延伸服务为持卡人提供附加增值服务。如为持卡人提供24小时道路救援服务，包括24小时接电启动、送油送水、更换备胎、开汽车门锁、汽车拖吊服务等；提供综合健康保健服务，持卡人在指定的医疗中心用卡支付，可以按优惠价格享受健康相关服务、体检服务、家庭护理推荐服务、24小时免费医疗服务热线等。此外，利用信用卡还可以为保险客户提供理赔、给付金结算服务、保单质押贷款，以及商旅预定、汽车维修、医疗急救等优惠服务。

三、金融保险服务卡的运营模式

金融保险服务卡为客户提供涵盖银行、保险综合金融服务，为保险公司开展综合经营提供了一个很好的载体。保险公司可以利用信用卡的服务功能提升保险客户服务水平，同时也可以利用保险公司特有的客户资源、渠道资源的优势，涉足金融保险服务卡（信用卡）的运营。

首先，从市场进入方式看，国际上普遍采取保险公司与银行合作的方式，比较典型的合作模式有两种。一是简单的商业服务协议，即保险公司与银行（信用卡公司）签订合作发行联名卡协议，如AXA保险与花旗银行在香港合作发行联名信用卡，双方在产品开发、信用卡及保险产品的销售方面开展合作；二是组建合资公司，如AXA保险与巴黎银行合资组建AXA银行金融公司，专业开展信用卡、消费信贷业务。在我国，由于金融保险服务卡属于银行信用卡业务性质，目前受政策限制，保险公司只能同银行合作发联名卡；未来，保险公司参股或控股银行后，可以搭建专业平台单独发卡。

其次，从合作运营模式看，发卡银行提品、风险管理、数据处理、客户关系管理的专业经验，保险公司提供客户、保险产品、销售和服务网络等资源。具体来讲，这种运营模式的成功关键在于整合客户资源、渠道资源、产品资源和服务资源。

1．客户资源

金融保险服务卡主要客户来自于保险公司。保险公司具有大量客户资源，这些客户对于信用卡业务来说是个巨大的亟待开发的“金矿”。保险客户（尤其是长期寿险客户、个人车险客户）稳定性高，保险意识强，通常个人财务状况比较好，这类客户的资信情况优良，是信用卡业务天然的优质客户；保险公司与客户的关系更紧密，保险公司通过展业、核保、核赔等环节掌握更多、更详细的客户信息，便于更好地控制客户信用风险。

2．渠道资源

主要依靠保险公司各分支机构、营业网点及合作伙伴职场。银行帮助这些保险分支机构和零售职场进行销售资源整合，包括提供初始销售培训，使这些销售队伍具备基本的信用卡产品销售技能；建立问讯台和后台支援中心，为一线销售队伍提供随时咨询和技术支援，帮助解决业务中遇到的问题；将银行IT系统界面接入到保险网点及合作伙伴职场，使业务一线能够方便地进行业务操作，提高操作效率。

3．产品资源方

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    当然,这扇“门”的门槛也不低。年保费通常在1万~2万元,甚至更高。而且,由于是纯消费型的产品,高端医疗险的产品形态目前普遍都设计为一年一保的短险,且不论保障期内是否有过理赔记录,满期后保费均不可返还,适合对医疗条件要求高(全球就医)、保费预算较高的人群。

    保额超高 就医范围广

    200万元、800万元、1000万元、1600万元,2380万元……这不是在拍卖会现场的竞价,而是记者查询到的高端医疗险的保额。

    不仅保额高,高端医疗险的“高”还体现在它的就医范围广、就医限制少。

    从地理层面看,如果选择全球计划,高端医疗险的被保险人可以于全球各地的合法医疗机构就诊并获得相应费用补偿,如果选择境内计划,则可以享受大众化的普通医疗险产品所无法报销的私人病房、外资医院、特需门诊等费用补偿。

    再者,一般大众化的医疗险产品,通常无法报销中医诊疗费用,更不用谈针灸、推拿、疫苗接种、精神疾病治疗、物理康复治疗等费用报销,但高端医疗险允许被保险人采用各种合理的治疗手段并补偿之。大部分高端医疗险项目还提供牙科及生育类保险计划供投保者选择。

    此外,高端医疗险通常允许被保险人使用非社保目录药品、进口药品、进口医疗器材等,使被保险人在就医时不用再考虑社保的束缚,专心治病。

    量力选购 留意限制性条款

    当然,这类基本和增值服务多、保障范围广、就诊限制少的高端医疗险产品,其保障费用成本也是不低的。投保者还是得根据自己的经济实力和保费预算,进行合理的安排,量力选购,而不是选择的保额越高越好。

    同时,在投保高端医疗险的时候,由于保障项目比普通医疗险更多,所以更需要仔细通读相关的条款和附录,同时更要特别留意有哪些限制性条件,比如免赔比例、部分赔偿的最高赔偿天数,同时看看最高续保年龄为多少,续保的时候是否有理赔优待,家庭投保的时候能享受多少特别优惠,等等。

    此外,除了汇丰人寿、 工银安盛人寿、太平人寿、平安人寿等寿险公司能提供该类高端医疗保险产品,安盛天平(包括原丰泰财险)、太阳联合、大地等财险公司也能提供该类产品,消费者可以多方面进行比较选择。

    表1 汇丰尊享医疗保险计划

    保障利益明细 计划一 计划二

    保障地区 境内,不包括中国港澳台地区 国内,包括港澳台地区

    年度累计总限额(包括下表中的1~13项) 200万元 800万元

    给付比例(适用下表1~8项及11~13项) 100%(特定医院就诊,给付比例为80%)

    A.住院保障

    1.床位费(病床费)和膳食费每日最高赔偿限额 1500元/天 无限额

    2.重症监护病房病房费每日最高赔偿限额 3000元/天 无限额

    3.医生费(诊疗费)和护理费、药品费和材料、手术费、检查费和化验费、其他医疗费最高赔偿限额 无限额 无限额

    4.住院慰问保险金日额 300元/天 600元/天

    5.家庭护理保险金年限额 15000元/年 30000元/年

    B.高额门诊保障

    6.门诊手术医疗费用最高赔偿限额 无限额 无限额

    C.健康管理

    体检保险金年限额 500元/年 800元/年

    第二诊疗意见 1次/年 1次/年

    D.癌症身故慰问金

    癌症身故慰问金 8万元 10万元

    年保费 9420元(35周岁人士投保) 12010元

    (35周岁男性投保)

    附加险:汇丰附加尊享海外医疗保险

    保障地区:海外

    年度限额:1500万元

    终身限额:2000万元

    年保费:3320元(35周岁男性投保)

    涵盖以下保障:

    1) 特定医疗项目经预先核准并授权后,在海外进行治疗时实际发生的合理且必要的医疗费用;

    2) 为您及一名陪同人员提供每次最高3万元的缴通及住宿费用补偿;

    3) 若被拒签,一次性提供7万元作为“拒签补偿保险金”以示关怀;

    4)若被保险人海外治疗过程中不幸身故,将提供遗体运返或安葬费用保险金,最高限额10万元

    表2 太平卓越环球医疗保险计划

    保障利益明细 精选计划 卓越计划

    保障地区 可选

    地区1:大中华区(含中国内地及港澳台地区)

    地区2:国际地区(除美国、加拿大地区以外的全球任何国家和地区)

    地区3:全球

    年度累计总限额(包括下表中的1~13项) 800万元 1600万元

    1、住院医疗责任(必选)

    根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。包括:床位费、膳食费、重症监护床位费、药品费、护理费、手术费、检查化验费等。医疗费用直付。

    2、门诊医疗责任(必选)

    根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。包括:床位费、膳食费、重症监护床位费、药品费、护理费、手术费、检查化验费等。

    3、特殊疾病治疗住院及门急诊责任(必选)

    包括:参保后发生的慢性病治疗、癌症等重大治疗、器官移植、精神疾病治疗。

    4、紧急医疗救援及转运责任(必选)

    根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。

    包括:紧急医疗转送、医疗转送回国或居住地、紧急转运陪同费、遗体遣返等。

    5、牙科治疗责任(可选,仅限卓越计划)

    紧急牙科治疗,最高赔付40000元,给付比例100%

    常规牙科护理,最高赔付16000元,给付比例70%

    6、生育医疗责任(可选,仅限卓越计划)

    生育医疗费用,根据您选择不同的方案,年限额及给付比例有所不同,最高可达80000元。

    婴儿出生后7天内的护理费用、疫苗费用,限额40000元。

    7、健康体检责任(可选,仅限卓越计划)

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二、对策与建议

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一、企业年金的含义及地位

企业年金，即企业补充养老保险，是指企业及其雇员在依法参加基本养老保险的基础上，依据国家政策和本企业经济状况建立的、旨在提高雇员退休后生活水平、对国家基本养老保险进行重要补充的一种养老保险形式。

企业年金是对国家基本养老保险的重要补充，是我国正在完善的城镇职工养老保险体系（由基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险三个部分组成）的“第二支柱”。

二、企业年金的作用

1、有利于完善多层次的养老保险制度。近几年，基本养老保险制度逐步实施，对保证企业退休人员基本养老金发放，促进企业改革，维护社会稳定，发挥了重要作用。

2、可以更好地保障企业退休人员的生活。基本养老保险只能保障退休人员的基本生活。建立企业年金和完善多层次保障体系，可进一步提高退休人员的生活水平。

3、增强企业的人才竞争能力。在现代企业制度下，企业之间的竞争，实质上就是人才的竞争。企业为增强自身的凝聚力，不仅要靠职工在职期间的优厚报酬吸引人才，还要着眼长远通过建立企业年金留住人才。

4、有利于促进经济发展和资本市场发育。企业年金基金实行完全积累模式，企业年金形成的基金积累，需要通过投资运营实现保值增值。在这一过程中，企业年金基金就可以用于国家经济建设。同时，通过市场化的方式进行管理和运营，也有利于我过资本市场的发展，实现企业年金基金与经济发展、资本市场的相互促进和良性互动。

5、有利于构建和谐企业。目前，国家正面临着急剧老龄化带来的养老突出问题。随着退休人员的增加和统筹外补贴的提高，企业面临的压力将越来越大。从根本上解决这一问题的唯一方法就是建立企业年金制度。从现已建立企业年金计划的企业经验来看，这种复合模式所产生的职工退休后收益要远远高于单一模式。

三、企业年金市场的情况

以前，企业年金的运作模式主要有三种：企业自行管理、社保机构经办和商业保险公司经办。商业保险公司在该阶段是唯一的商业金融机构。但是《企业年金试行办法》与《企业年金基金管理试行办法》公布后，商业银行、信托公司、基金公司、证券公司等各具优势金融机构也争相进入了企业年金市场。

四、保险业在我国企业年金市场上的优势

1、经过几十年的发展，保险业已经在长期的经营过程中与商业银行、基金公司和证券公司结成了协作关系，可以根据实际情况选择优秀的商业银行托管资产， 选择经验丰富的基金公司或证券公司来对基金资产进行投资增值。同时可以自己作为账户管理人、投资管理人有效地管理基金账户，对企业年金基金保值增值。

2、企业年金的资金来源是用人单位和职工基于工资、年薪、红利或股权发生的缴费，目的是用于受益人的养老， 其缴费率的厘定应当与退休年龄和预期寿命关联，与人寿保险公司的产品特点相近。 所以，保险精算师可以将职工在职和退休期间的各种因素统筹考虑， 为参保人设计和管理终身养老金计划。

3、企业年金的长期负债特点要求在确保资金安全性、 稳定性的基础上具备增值性。保险业经营的也是长期负债，保险基金投资对安全性的要求更胜于基金增值性的要求， 而且保险业十分注重保险基金长期资产和负债的匹配管理。 这样从投资理念与策略的决定来看， 企业年金基金和保险资金具有很大的相似性。

4、具有精算优势。经过多年的经营实践，保险业培养和锻炼了一批年金方面的专业精算人才，以满足年金产品开发、费用与利润核算、年金精算咨询、业务价值评估和偿付能力监管。

5、拥有完善的销售系统。 保险业是我国金融行业市场化程度最高的行业， 通过多年在个人寿险和团体寿险保险市场的耕耘， 保险业已经建立了广泛的分支机构和覆盖全国的销售网络，拥有一支规模庞大、专业化且经过市场洗礼的销售团队，具有强大的销售能力，且销售训练体系非常完善。

6、可以利用自身信息系统和网络资源，提供围绕企业年金的综合增值服务。近年来，各大寿险公司都建立和完善了各自的服务管理信息系统。 寿险公司可以充分利用这些系统资源，通过内部 IT 资源整合，同时结合公司的全国机构网络，建立起综合性的信息平台；围绕企业年金的运作，为企业和个人提供方案设计、账户管理、精算指导、投资管理、信息查询、待遇发放等“一站式”增值服务，可以降低企业年金的管理成本，满足企业一揽子金融服务的需求。

7、保险业专业性的账户管理功能在所有金融机构中是最强的。早在企业年金受到普遍重视之前，寿险公司已经针对团体年金开发出个人账户管理系统， 如斥巨资开发了先进的账户管理信息技术业务处理系统、 网络保全和查询系统、CALL CENTER 系统等，可灵活、方便、快捷地进行年金计划各账户的缴费、增额减额、增人减人、账户查询、账户转移、提供多种转换年金领取方式等多种服务，并在对客户长年的服务中，积累了宝贵的总分账户管理经验， 同时保险业建立了优秀的行政管理信息系统以及统一的计划成员信息资料库， 能够提供数据和系统的整合服务。

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和之前农民自己缴费、自我储蓄式的老农保不同，新农保采取个人缴费、集体补助和政府补贴相结合的模式。同时，由于新农保在支付结构上分成基础养老金和个人账户养老金，其中基础养老金由国家财政支付，这意味着参保后的农民60岁以后将享受国家普惠式的养老金。但就目前情况来看，在试点、推广的过程中新农保也出现了一些不可回避的问题。

一、新农保存在问题

（一）新农保的管理问题

如何实现新农保制度的长期有效管理，这是难度最大的问题。尤其是农村人口众多，居住分散，流动性大，新农保与其他制度相交织的条件下，其管理难度更不应低估。无论是在机构、人员方面，还是在硬件设施和基层网络建设方面，“新农保”经办力量都严重不足。目前试点地区普遍采用的是农保中心、乡镇劳动保障所、村级农保员的管理框架。但由于农保工作停滞多年，很多现有机构、人员均为临时组建，无法很好落实相关工作。

（二）参保意愿及筹资问题

此次新农保的基础养老金部分由中央和地方共同出资补贴，对于这部分养老金中央的补助应该是问题不大，关键是地方的补助能否及时快捷的到位，这在缺乏刚性规定和监督的情况下，极易发生资金的拖欠，造成空帐现象。我国实施农村养老保险制度的经验教训表明，如何长期维持农民的参保意愿是一直未能妥善解决的难题。无论是新型农村合作医疗制度，还是商业性农村养殖业、种植保险，凡属自愿保险都必然面临这一难题。对于新型农村养老保险而言，则更是如此。受传统观念的影响和生存环境的限制，农民更重视眼前利益。

（三）基金保值增值问题

新农保沿袭了老农保基金管理机制和运营渠道，仍以县（市、区）为统筹单位，基金管理运营层次低。目前，绝大部分基金的管理、运营集中在一般不具备相应的基金管理人才、技术和投资主体资格的区县一级，而由区县级管理农保基金存在着管理手段缺乏、规模不经济、易于受当地行政力量干预的问题。在基金保值增值方面，由于缺乏统一规范的基金投资管理办法，基金投资无章可循。按规定基金主要存银行和买国债，在银行利率和国债收益率持续走低时，基金难以保值。

二、商业保险参与新农保的优势体现

应当充分发挥大型商业保险公司具有齐全的销售服务网点、完善的内控体系等优势，使其在政府主导下有效参与新农保业务的具体承办与经营管理。推广以政府购买服务的方式引入合格商业保险机构经办新农保，同时还可以在具备条件的地区鼓励商业保险机构开展补充保险业务。具体而言，在“新农保”推进的过程中，政府通过购买商业保险服务的模式，采取公开招标等方式选择大型保险公司作为投资管理机构和账户管理机构，选择商业银行作为托管机构，政府监督管理，实现管办分离。这既是保险业履行社会管理职能的基本体现，也是突破“新农保”发展瓶颈的必然选择，其优势主要体现在如下几方面。

（一）对于管理问题的解决

这种模式充分发挥了现有保险公司的资源，利用其在网络、管理体制、人员，技术等优势，充分发挥保险的社会管理功能，减轻政府的经办机构和人员的压力，节省制度成本，同时可以提高整个社保的效率，实现政府从办农保到管农保的职能转变。同时，商业保险公司作为独立于政府的市场主体，可以有效地防止各种外部干扰，充分运用商业保险的风险管控技术，对资金运作、保险金给付制定严格的风险管控措施，有效降低挪用保障资金、虚假给付保险金等人为风险。而且保险公司较丰富的客户服务和理赔管理经验以及较多的网点也方便农民的费用报销与支付。从保险公司角度看，可以利用自身业务平台取得中介业务收益，而且经营风险不大。

（二）对于基金保值增值问题的解决

商业保险公司可以通过合理的投资组合促进养老基金的保值和增值，可以利用其准确的精算技术厘定缴费标准和给付水平，还可以通过市场化运作帮助政府降低管理成本，节约财政支出。

（三）参保意愿不高、筹资难问题的解决

这种委托模式，明确了政府和保险公司的责任，可以起到有效的监督政府对保险资金的投入，从而杜绝“空账”、“虚账”等问题。通过商业保险公司的营销推广渠道，包括人员推销、媒体宣传等媒介在内，不仅只在农村分布区，甚至覆盖城市的宣传普及公民对于“新农保”的认识。因为对于广大的农村居民而言，他们有很多亲戚在城市，而城市的居民对于社会保险的理解和认知及亲身体会要深刻于农村。并且实际缴纳新农保保费的人有一部分就是参保人在城市工作生活的子女。所以广泛宣传对于确保农村居民参保的持续性，维持其参保意愿意义重大。

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商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。