医疗服务的变化范文

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[中图分类号] R974 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）07（a）-0094-02

咳嗽变异性哮喘（CAV）又称咳嗽型哮喘，以慢性咳嗽为唯一或主要的临床表现，有气道高反应性，又称过敏性哮喘[1]，是支气管哮喘的一种特殊类型，临床上若得不到及时有效的治疗可能会发展成为典型的哮喘，常在夜间或清晨持续反复发作，多由运动、冷空气、气候变化或由呼吸道感染诱发或加重，易误诊或漏诊[2]。吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗CVA。本研究用舒利迭（沙美特罗/氟替卡松干粉剂，SM/FP）雾化吸入治疗咳嗽变异性哮喘，取得显著疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月～2011年6月在本院就诊的100例CVA患者为研究对象，其中，男54例，女46例；年龄18～66岁，平均（31.8±10.2）岁；病程2个月～3年，平均（7.0±5.6）个月。符合如下的诊断标准[3]：不明显原因咳嗽达2个月以上；体格检查及X线胸片检查正常；支气管扩张试验阳性；抗生素和止咳药均无效，使用支气管扩张剂及糖皮质激素治疗有效，停药后短期内复发；除外相似临床表现的疾病，如急慢性支气管炎，胃食管反流，左心衰竭，支气管内膜结核等。两组性别、年龄、病程及病情差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组：舒利迭每次1吸（50 μg沙美特罗/250 μg丙酸氟替卡松），症状缓解后改为每次50 μg/100 μg，均为Bid；对照组：吸入倍氯米松气雾剂（BDP），250 μg/次，Bid。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状评分 （1）日间症状评分：0分为无症状（气喘、呼吸困难或咳嗽等）；1分为有轻微症状，或间歇出现，不被患者重视；2分为有中等程度症状，或症状频繁出现，至少有1次的正常生活受到影响；3分为症状持续，影响日常活动。（2）夜间症状评分：0分为夜间无任何哮喘症状；1分为夜间因呼吸困难憋醒1次或有早醒症状；2分为呼吸困难憋醒和早醒症状2次以上；3分为夜间经常因呼吸困难憋醒，但尚能间断入眠；4分为端坐呼吸、不能入眠。

1.3.2 晨间呼气峰流速（PEFam）测量方法 用简易呼气峰流速仪测定晨间呼气峰流速（PEFam）。

1.4 统计学处理

使用SPSS 15.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后症状缓解情况

观察组咳嗽消失时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前、后观察指标比较

两组治疗前后PEF症状积分比较见表2。

2.3 不良反应

两组均未发现严重不良反应。

2.4 结论

联合吸入低剂量的FP和长效β2受体激动剂SM是控制咳嗽变异性哮喘的较好方法，加入低剂量的长效β2受体激动剂的疗效优于单一糖皮质激素。

3 讨论

呼吸道炎症和平滑肌功能异常为哮喘的主要病理生理改变。舒利迭成分SM主要作用于平滑肌细胞兴奋β2受体，最终使呼吸道平滑肌松弛，对支气管产生持久的舒张作用。另一成分FP，则通过与细胞内糖皮质激素（ICS）的受体结合促进有效的抗炎活性，从而抑制炎性细胞的渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚，减轻呼吸道炎症。这两类药作用机制和作用靶位不一，两者的联合应用具有良好的协同作用[4]。此外，ICS能增强肺组织细胞膜上β2受体蛋白的合成，并能降低β2受体不敏感性和耐药性。反过来β2受体可激活无活性的ICS受体，使受体对类固醇的刺激更敏感，增强ICS效能。联合应用具有协同效应，在使用SM的同时可较少ICS的吸入剂量，从而减少激素的副作用。本研究中吸入BDP量明显高于舒利迭中ICS的吸入量，且在改善肺功能、症状控制上均显示快速及更大程度的改善，安全性良好。因此推荐[5]低剂量吸入ICS可最大限度地减少ICS的全身不良反应，并能有效快速控制咳嗽症状，可使患者主观迅速感受到治疗的有效性，患者愿意接受治疗，增加了对治疗的依从性。本研究证实联合吸入低剂量的FP和长效β2受体激动剂疗效优于单一糖皮质激素。

[参考文献]

[1] 李博，张述蜂，高晓方. 阿奇霉素联合小剂量茶碱治疗咳嗽变异型哮喘疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2010，I5（9）：1337-1338.

[2] 汪春燕. 成人咳嗽变异性哮喘35例临床分析[J]. 浙江临床医学，2008，10（4）：519.

[3] Johnson D，Osborn LM. Cough variant asthma：a review of the clinical literature[J]. J Asthma，1991，28（2）：85-90.

[4] 钟南山，郑劲平，蔡柏蔷，等. 沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂与布地奈德干粉吸入治疗成人支气管哮喘的临床疗效和安全性对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2005，28（4）：236 -237.

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关键词 医疗服务价格 调整 改革

江苏省政府根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》出台了《关于全省县级公立医院价格综合改革试点的指导意见》，将15家县级公立医院作为试点，率先推行县级公立医院改革，目标是取消药品加成，建立新型医疗服务定价机制和价格管理机制，健全医疗服务补偿机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用，促进医院不断改善服务，提高医疗服务质量和水平，推动医药卫生事业又好又快发展。文件要求15家县级试点公立医院对医疗服务价格进行重新测算，根据成本法、目标法提出新的医疗服务价格方案。因此如何进行医疗服务价格测算，平衡好医院公益性质与医院发展之间的矛盾是一个全新的课题。

一、原有价格运行体制存在的矛盾

（一）价格形成机制不合理

原体系中价格形成机制不合理，物价部门对医疗服务定价时没有考虑医务人员的技术劳动价值。如医院二级护理每日收费4.4元，而病人家属外请护工的费用一天则高达100元；又如静脉注射一次1.6元，此价格仅包含医用材料成本，没有考虑医护人员的技术价值和风险。

（二）药品价格虚高

由于医药用品由省级机构集中招标采购，对招标过程各环节的遴选、竞价情况，公众根本无从了解，药品的集中招标形成了垄断的局面，药品价格居高不下，在利益面前，部分医务人员开出大处方，加重了病人的负担。另外药品流通环节过多，药品从出厂到医院之间要经过商、配送商、分销商三个环节，层层加价，导致医院药品进价远高于药品出厂价。

（三）医疗服务价格的制定与社会经济发展变化不协调

医疗服务所需的材料和设备价格随着市场价格变动而不断变化，但医疗服务价格一经制定却多年不变，目前执行的还是江苏省2005年制定的标准，医疗服务价格不能有效地反映医疗服务价值的变化，难以引导医疗资源的合理配置。新技术新项目申报审批过程缓慢，导致新医疗技术和治疗手段收费定价缺少依据。

（四）政府投入严重不足

医疗服务价格扭曲，政府投入不足，制约了我国医疗卫生事业的健康发展。在药品差价收入取消后，医院只能依靠财政补助收入与医疗服务收入生存和发展，在经济欠发达地区，财政补偿的比例仅占整个医院支出的3%～5%，即维持医院正常运转的费用大部分要靠单位自筹。为维持单位的生存和职工的生活保障，医疗机构不得不向病人提供高利润的病理检查和药品。如何合理调节看病贵与医院亏损这一矛盾，既能调动医务人员积极性又能减少病人的就医负担，成为当务之急。因此，必须建立健全医疗服务价格调整机制，启动新一轮医疗体制改革。

二、存在问题的解决办法及建议

（一）提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格

医院应逐步提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格，实行“总量控制，结构调整”的办法。首先核定医院一个年度药品加成总量，其中的10%由政府财政进行补偿，10%由医院加强内部管理自我消化，还有80%通过提高医疗服务价格来进行弥补。提高医疗服务价格同时要调整医保农保报销政策，不能加重病人负担。如，医改前北京朝阳医院普通门诊诊察费为14元，病患负担3元，医改后门诊诊察费提高为42元，但是医保报销40元，自费2元，负担比医改前有所降低。这样的价格政策给病患带来了实惠，提高了医务人员的积极性，达到了医改的目标。

（二）医院应加强成本核算

医院应厘清门诊诊次成本、住院床日成本、项目成本、单病种成本等成本核算，从而有针对性的进行精细化管理，改变目前这种医疗机构埋怨政府补偿不足，政府对公立医院基本医疗服务补贴无据可依的现状。医院应在科室成本核算的基础上，进行医疗项目本核算，透视医院收支结构及医疗项目的成本及构成。以核算结果为依据，分析医院的内部机制和运营环境，在此基础上，由政府制定出有针对性的补偿政策。

（三）改变药品集中招标采购模式

由于目前省级集中招标采购没有达到让药价降下来的目的，因此应将药品集中招标的工作交给能充分代表患者利益的高度独立和专业的社会中介机构进行。机构人员组成、运作过程要充分透明，其中必须有固定比例的患者代表、医保部门代表、医疗公益组织代表等。参与竞标的药品成本、出厂价等信息须全程对外公开，让医药厂商互相形成良性竞争，真正做到降低药价，让利于患者。

（四）改变药品领域的流通模式

医改政策规定取消医院15%的药品加成，改变了顺价加价的机制，但更重要的是要改变目前药品领域的流通模式，将商、配送商、分销商三个环节压缩为一个环节，削减中间费用，使药品生产企业能通过其商直接与医疗机构签订买卖合同，获得医疗机构的单一货源承诺并与医疗机构建立战略供应关系。

（五）建立价格弹性定价机制

医疗服务价格遵循的是政府指导价，而医疗机构的运营支出则是市场价。医疗服务价格低于实际成本，根据卫生部卫生经济研究所成本测算中心《全国11个省医院医疗服务项目成本测算结果》分析，从省、市、县三级项目平均成本收费标准的比较来看，医疗服务价格普遍低于医疗服务项目的成本，部分项目仅占成本的1/3至1/4。在政府补偿不到位的情况下，物价部门应建立弹性价格机制和医疗服务价格调整机制，针对医疗成本因素及时调整医疗服务价格，从而维持医疗机构的收支平衡。并编制医疗服务价格指数，定期向社会公布，以便监督医疗服务市场的价格变化。

（六）完善医疗卫生投入的补偿机制

医改文件要求政府全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等的政府投入政策，使医疗机构真正回归公益性质，因此政府应以制度形式规范补偿行为，确保及时足额到位。目前，县级医疗机构未能列入政府财政预算范围，如果取消药品加成，一定要在制度上保证财政补助能够及时足额到位，否则医院正常营运将难以为继。

医疗服务价格与人民群众的切身利益息息相关，是社会关注的热点，也是医患矛盾的焦点，关系到社会稳定和医院形象。因此应建立科学合理的医疗服务价格体制，这有利于维护患者的经济利益，同时也能使医疗机构合理合法谋求利润，促进我国卫生事业的健康发展。

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随着我国医疗体制改革与医疗保障改革的推进，社会对于医疗成本与价格问题的重视程度正在增加中。在这种情况下，我们以当前医疗实践工作中的服务成本与价格实际情况为研究内容，开展了医疗实践研究工作。在实践研究过程中，我们对当前医疗服务成本组成、医疗价格实际情况，以及两者间的对比关系进行了对比研究。同时我们针对研究发现的问题，利用实践工作措施的方式，进行了应对策略研究，利用有效的工作方法解决医疗服务成本与价格间的不对称问题，为医疗体制与医疗保障改革的开展提供有力支持。

一、医疗服务项目成本与医疗服务价格的对比研究

在当前的医疗服务成本与服务价格的对比研究过程中，我们首先需要对成本的组成与价格实践情况有足够的了解与认识。

(一)医疗服务项目成本组成

在对医疗服务成本的研究过程中，我们一般按照成本与核算单位的关系，将成本分为直接成本与间接成本两个内容。在其实际的工作中我们又将医疗服务成本按照产生原因分为了8种成本。一是为医院职工提供的工资、补助、福利、社会保障等劳动补偿工资。二是用于医院内固定资产折旧的费用。三是在医院内使用的一次性用品的材料费用，其成本费用按照材料的购入价格计算。四是医院在正常工作中产生的水电费用等公务费用。五是医院差旅、办公用品等支付的业务费用。六是在医院管理中使用的低值易耗品费用。七是医院药品成本。但是我们需要注意的是随着医疗改革中医、药分开政策的执行，当前医院服务成本中药品的经营成本与购入成本分开计算，列入不同项目。八是在医院经营中产生的其他其他费用成本。在研究中我们发现除了其他费用成本中的部分内容可以计入间接成本外，其他成本费用都应计入直接成本中。所以在医疗成本组成研究中，其主要的研究内容应是直接成本。

(二)医疗服务价格实践情况

在医疗服务管理实践中，医疗服务的价格是否合理是社会医疗体系与医疗保障体系完善的重要基础。在当前的医疗实践工作中，我们将医疗服务价格划分为四个组成部分。同时根据服务项目不同，制定所采取的收费价格的标准也不一样。这四类医疗价格包括了以下内容。一是药品收费价格。在这一价格的制定中，国家有着较为严格的规定，既药品收费价格为：原则上是成本价加收15%定价，单价超出500的药品最高加收75元。二是医疗用品价格。在医疗用品价格的制定过程中，必须严格按照国家规定执行，价值200元以下的加成率为10%，超出200元以上的部分加成率为4%，基本是保本经营。所以在医疗价格的管理中，药品价格与医疗用品价格是有着严格规定的制定方式。这种价格规定的制定，对于医疗体系中医药价格控制起到了较为重要作用。三是医疗常规服务价格。这主要是指患者在门诊与住院过程中，因诊断、检查、治疗等医疗服务产生的费用价格。在实际医疗过程中，这部分价格由物价主管部门制定并控制。四是高新技术医疗服务价格。这部分服务价格主要是指医院利用高、新技术开展医疗服务项目所产生的价格，所以其价格制定一般较高。

(三)医疗服务成本与价格不对称问题分析

经过对医疗服务成本与医疗服务价格的实践分析，我们发现当前医疗管理中医疗成本与医疗价格对比中，出现了较为严重的不对称问题。这种问题表现在医疗价格产生的价值低于医疗成本的补充，既医疗成本与价格出现了不对称发展问题。这种不对称问题产生的原因是因为成本与价格的决定性因素不同造成的。在对医疗成本组成分析中我们发现，无论是医药成本、办公成本还是对医疗服务支付工资，其主要的影响因素就是市场因素，随着近年来我国市场成本的提升，这些成本因素都发生了较大变化，其成本的提升是必然的。但是在医疗服务价格决定因素中，价格的制定主要由国家政策与主管部门决定，其中的市场因素影响较小。这种决定因素的不同使得双方在发展过程中，出现不同步的问题。医疗服务成本随着市场变化逐步加大，而医疗服务价格受到政府管理制约等问题影响难以合理增加。这就使医疗服务成本与医疗服务价格间不对称问题更加严重。

二、医疗服务成本与服务价格不对称问题对策探讨

我们针对当前医疗管理过程中出现的成本与价格不对称问题，进行了全面的分析工作，并以实践工作方法开展了应对策略研究。其主要的应对实践策略包括了以下几点内容。

(一)完善医疗服务价格核算与形成机制

在实际的医疗管理过程中，物价管理部门的控制是影响医疗价格的重要因素，其控制作用是不可避免的，但是在实践工作中利用更为合理的方式，完善医疗服务价格核算与形成机制，对于解决当前问题有着很重要的促进作用。其完善内容包括了两方面工作。一是更好的结合市场机制开展工作。在当前的医疗价格制定过程中，管理部门与市场发展实际情况脱钩的问题，是产生不对称问题的关键因素。所以在医疗服务价格制定过程中，管理部门需要建立起更加贴合市场成本因素变化的价格核算与形成机制，降低医疗管理中成本与价格间的差异问题。二是提高医院的部分自。在2014年国家发改委、计生委等部门了《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，放开非公立医疗机构医疗服务价格。这种医疗服务价格的放宽，是医疗制度改革重要内容。在这一基础上，物价管理部门在保证整体医疗工作稳定的情况下，逐步放宽服务价格特别是公立医疗机构价格，对于当前医疗成本与价格不对称问题的解决有着重要的作用。

(二)以实际需求建立医疗服务价格调整规范

在当前的医疗价格管理中，除了做好医疗服务间制定管理外，对于现阶段执行的医疗服务价格做好调整工作，建立合理的价格调整体系，也是改善医疗成本与价格关系的重要因素。在实际的医疗价格调整过程中，管理部门需要依据市场与患者的实际需求为主要参考因素开展工作。在市场因素的影响下，我们需要对成本增长较大的医疗服务内容，根据服务实际情况做好医疗服务价格的调整工作。如在医疗门诊服务价格的调整过程，针对人力市场中医疗人力资源薪酬的上涨情况造成的职工工资费用提高问题，管理部门就需要合理的提高服务费用价格，保证医院在医疗过程中收费价格的合理性。但是在价格调整过程中我们还必须注意患者需求，这也是进行价格调整的重要影响因素。所以对于患者需求较多，且医疗服务价格已经较高的医疗服务内容，虽然其市场成本发生了较大变化，但是管理部门在价格调整中也应在管理规范中严格控制服务价格，保护患者的经济利益。

(三)围绕患者建立医疗服务价格的评价体系

在医疗服务价格的制定与调整过程中，公正合理的医疗服务价格评价体系的建立，对于我们的实践工作有着很好的指导意义。所以在实践工作我们建立患者、医疗单位、管理部门共同参与的评价体系，开展评价工作对于医疗价格改善工作具有重要的作用。但是需要我们注意的是，在这一评价体系的主要工作是由管理部门与医疗机构完成，但是其主要的评价工作必须是围绕患者开展。这是因为在当前的医疗管理过程中，无论是医疗体制改革还是医疗保障改革，其主要的作用都是为患者提供医疗便利，保证患者医疗权利的实现。所以在医疗服务价格的评价过程中，患者的评价作用最能体现出医疗改革的作用与效果。特别是在我国当前的医疗服务管理过程中，其主要突出的依然是卖方市场特点。这种情况对于医疗体制改革的开展造成了较大的影响。所以利用患者对医疗价格的评价数据，对医疗价格管理进行参考，对于医疗管理中市场化改革具有明显的促进作用。

三、结束语

在当前的医疗体制与医疗保障改革中，做好医疗服务成本管理与医疗服务价格的制定工作，确保医疗改革的完成具有十分重要的意义。在实际工作中，我们针对医疗服务成本与服务价格不对称的问题，利用实践工作方法从价格的审核与形成、价格调整体系的建立以及价格评价工作的开展三个方面的实践工作措施进行应对，为医疗服务成本与服务价格间的不对称问题提供解决策略。

参考文献:

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一、问题

改革开放以来,我国的医疗卫生事业取得了巨大的成就,人们的健康水平日益提高,但医疗费用支出的上涨速度,超过了人均收入的增长速度,医药卫生消费支出己成为家庭食物、教育支出后的第一大消费。据2008年七月《中国医药报》报导,全国住院和门诊费用高达5千亿元,人均年医疗费用近400元,同时,医疗费用每年还以超过10%的速度增长。其中医疗服务费用每年上涨的幅度达14%。医疗服务费用的大幅度上涨,大大加重了贫困群体的经济负担。在我国目前的医疗费用的筹资结构中,个人的直接付费部分仍然高达52%,距离一个合理的医疗费用风险分担机制仍然相差很远。在过去的20年间,政府医疗卫生支出所占比重却在逐年下降,居民个人卫生支出所占比重则急速攀升。居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度快速上升。这就给居民就医造成很大压力。政府试图干预医疗服务定价等方面来减轻就医费用上涨的压力,但并没有起到良好的效果。那么为什么医疗服务价格易涨不易跌?

二、医疗服务价格黏性分析

价格黏性是指价格易升难降,或者价格一旦上涨后,需要很长时间才能缓慢回到原来的价格水平。对于医疗服务行业,假设医疗服务定价没有外界强制性手段干预,主要是依靠市场需求进行调整。由于医疗服务行业的特殊性,会使医疗服务市场不同于其他的商品市场。

1、医疗服务市场的不完全性

医疗服务行业是技术含量要求很高的行业,医生必须经过长时间的知识积累和职业训练才能行医,所以医疗领域的进入存在很强的专业技术壁垒,这使得医疗行业天生就具有较强的垄断性。虽然医疗服务机构提供的医疗服务多种多样,不同种类的医疗服务形成了不同的市场供求,有各自相应的市场结构,但是医疗服务的技术壁垒造成医疗服务垄断程度会逐步提高。根据不完全竞争市场理论,寡头市场的行动者是很难主动降价的,而垄断市场的行动者可以自主定价,医疗服务的供给者对于不同需求者,可以做到实行一级价格歧视,获得最大的消费者剩余。在这样的市场中,价格机制失灵,价格高度失真,社会福利水平下降。

在医疗服务市场,信息不对称、技术垄断等多种原因使其成为不完全竞争的市场。即使有外界强制力量的干预,也消除不了医疗服务市场的这种特性。因此,由于垄断成份的存在意味着医院等医疗机构具有一定程度的控制价格上升或下降的力量。从医疗机构追求利润角度说,他们是没有意愿在控制价格的能力范围内选择下降的方向。

2、患者对医疗服务的需求

(1)医疗服务需求心理、不同于一般商品市场,医疗服务市场中的消费需求具有及时性和不可预见性。作为医疗服务的需求方―患者,一般都是在已经生病的情况下才产生了对医疗服务的需求。在专业限制和生病非人为可控因素影响下,一般会给患者心理形成暗示:不能根据自己的喜好决定是否接受医疗服务,也不可能像对其他商品一样,可以根据自己的主观判断对医生的购买诱导进行数量修正甚至拒绝接受,从而导致绝大部分消费者对医疗服务的需求表现出很强的“黏性”。同时,在信息不对称的市场中,消费者购买商品总存在着“价高质优”的心理。尤其在医疗服务市场中,这种消费心理普遍存在,主要是专业与信息高度不对称,人们通常只能通过医疗服务价格判断医疗服务水平。因此,这种扭曲的需求心理,客观上支撑着医疗服务价格,使医疗服务机构没有降低医疗服务价格的动机。

(2)需求弹性分析。医疗需求是人们在一定价格水平下对医疗服务的需要。它包括人们有需要的欲望同时具有支付的能力。国外许多研究人员对消费者的医疗服务的需求量与价格变化的反应做出研究。早期的研究得出了许多不同的医疗服务的价格弹性,其绝对值大约在0.1-0.5之间。美国兰德(Land)公司,20世纪70年代在美国进行了一个大型社会试验,得出了一个大约为-0.2的医疗服务价格弹性,即医疗服务价格上升10%会导致医疗服务的需求量下降2%。同时,波利(Pauly1986)考察了许多实证研究后得出的结论是,当医疗服务的价格下降时,需求量将增加,但增加的幅度不大。这说明医疗服务价格的需求弹性很小。也就是说不论医疗服务价格上升或下降,患者对医疗服务的需求变化不大。在现实世界中,医疗资源是稀缺性的,即医院和医生的数量是有限的,因而医疗资源的供给是稀缺的,而且医疗市场提供的产品具有异质性,要根据不同的病人做出不同的治疗方案。在竞争性的市场经济中,医疗服务价格就是这种稀缺程度的度量。因此,医疗机构总是倾向于提价。那么提高医疗服务价格是否能给医疗服务机构增加收益呢?

在追求目标利润的条件下,从医疗服务机构角度去研究患者对医疗服务的需求曲线,如图1所示。假如,医院对医疗服务价格提价,在需求线上需求状态由B点到A点,即价格由PB提高到PA,需求量从QB降到QA,以面积代表收益,则收益由PBBQBO变成PAAQAO。因为医疗服务价格缺乏弹性,因此其弹性绝对值小于1,从B、A两点间的弧弹性绝对值小于1,用数学公式表示为:

ed=(Q/P)・[(PA+PB)/2]/[(QA+QB)/2]

即〔(QBO-QAO)/(PAO-PBO)〕・(PA+PB)/(QA+QB)

整理得:(QBO-QAO)・PB+(QBO-QAO)・PA

(QBO-QAO)・PB

(4)式用面积表示为:

整理得:Ⅲ

Ⅲ

从(6)式中可以看出QBQAEB围成的面积小于PAPB EA围成的面积,最终得到PBBQBO围成的面积要小于PAAQAO围成的面积。这就是说对于医院提高医疗服务价格,总收益是增加的。从上面的分析看,医疗服务机构在降低医疗服务价格方面是没有动机的。这就使医疗服务作为弹性较小的商品,其价格面对医疗服务需求变化易涨不易跌,从而表现出很强的“黏性”。

3、医疗服务成本

医疗服务成本是指医疗服务机构在提供服务过程中所消耗的物质资料价值和必要劳动价值的货币表现。具体包括医疗服务物力成本和医疗服务人力成本。医疗服务物力成本又包括:医疗服务中的各医疗材料消耗,如一次性注射器,消毒剂等;医疗服务中的各医疗用建筑、医疗器材损耗折旧维修,如诊室、CT机等固定资产的损耗;维持正常医疗活动所耗费的能源,如水电费用等。医疗服务的人力成本它包括两部分:一是维持医务人员自身及家属生存所必需的生活资料的价值,如医疗服务人员的工资、津贴和各类保险;二是为了使医务人员掌握一定医疗服务的专业技能所必需的教育和培训费用。

这些医疗服务成本在医疗机构的营运过程中必须得到补偿。首先补偿的来源就是医疗服务收费。在当今的经济环境下,物价等因素不断上涨,客观上必然刺激医疗服务成本的上涨。医疗服务机构运营即使利润很低,也是不能低于医疗服务成本运营,因此医疗服务价格下降被封底。

三、结论

医疗领域的服务同普通商品最大的差异就是普遍存在着政府干预的广泛性、信息不对称、道德风险和逆向选择。但是,这些活动并没有否定供求关系。从以上的分析中可以看出,医疗服务价格具有很强的黏性。医疗服务价格作为居民医疗卫生费用的重要组成部分,在当前医疗改革中控制医疗卫生费用上涨具有举足轻重的地位。从医疗服务价格易涨不易降的特性,单纯控制医疗卫生费用上涨,并不能取得良好的效果。从医疗机构方面考察,目前,我国医疗机构的医疗服务收入占整个医疗机构收入的比例不到50%,政府对医疗服务限价后,从补偿医疗服务成本的角度,他们会另辟蹊径去寻找收入来源。例如出现提高药价、诱导就医等,医疗卫生费用总体上还是不能降低。

正是由于医疗服务市场存在上述特征,因此,矫正市场失灵并保障个体能够得到基本的公共卫生和医疗服务是政府应有的职责。医疗服务一方面要求政府的介入保证公平,另一方面也要求减少资源浪费,提高效率。因此,要解决城乡居民“看病难,看病贵”的问题,政府卫生支出所占比重要逐年增加。政府在建立健全初级医疗服务体系同时,要充当医疗服务的购买者,即购买超出居民承受能力部分的医疗服务费用。

【参考文献】

[1] 李贺:医疗服务行业定价高的经济学分析[J].中外企业家,2007(10).

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“供给侧改革”来了，对于东软集团大健康业务板块来说似乎来得恰到好处。

“新医改路线图的核心直指医疗服务的公平性、可及性，并导向于重心下沉，关口前移。即不断强化基层医疗服务能力的提升，以及更多的关注健康管理。从全球医疗行业的发展趋势上来看，医疗健康服务正在从大医院走向社区、走向家庭。这也恰好预示着，在国家提出供给侧改革的背景下，医疗服务领域肯定大有可为。”东软熙康健康科技有限公司副总裁侯宁对《中外管理》开门见山。

定位于“B2B2C”业务的东软熙康，近些年来在医疗健康服务领域大举发力。它通过健康物联网、健康云平台和优秀医疗资源的结合，纵向整合区域医疗中心和基层医疗机构的服务资源，为个人和家庭提供健康方面的服务，实际上在向“C端”延伸，并且已经取得不小的成绩。

在侯宁眼里，即使没有“供给侧改革”，东软熙康也早已经在自己的业务模式上寻求创新。所谓应变，实为自身核心能力的打造，加速自身转型。

“供给侧改革”是一剂“催化剂”

综合看整个中国的医疗服务产业，虽然从投资主体上来看基本是政府和社会资本投资各占一半，但优质医疗资源仍然集中在公立大医院。随着中国政府鼓励社会资本进入医疗服务领域，未来，优质医疗服务则可能变成多元投资主体共存的格局。而供给侧改革，犹如一剂催化剂，让这一变化来得更快。

为何？

侯宁解释说，现在优质的医疗资源基本集中在公立大医院。人们普遍认为医疗服务约等于医院内服务，但从全球市场来看，在医院内的诸如诊断治疗，甚至抢救治疗的工作或者服务，实际只占整个医疗健康服务领域的一小部分。而更多围绕医疗健康开展的基于大范畴的医疗服务，未来会在社区甚至家庭中实现。

这背后的原因不外乎两个因素：老龄化和慢性病。

侯宁进一步分析说，首先是在老龄化社会，疾病首当其冲，必然会产生大量的社会医疗服务的需求。而现在中国的医疗市场就是供给方不足或者资源集中在少数大城市的大医院，这使得看病贵、看病难的问题一直得不到改善。如此，供给侧改革便不难理解。

其次是慢性病的问题，中国目前80%的医疗卫生支出都在慢性病上，而慢性病需要一个长周期的康复过程。只有回归社区和家庭，并且实现成本的降低，也只有这样，个人和家庭才能负担得起。

所以，人群变化、疾病谱的变化，使得医疗服务一定会从大医院向社区和家庭转移，这是大趋势。从供给侧这个角度来看市场，从大医院到基层医疗机构、社区医疗机构，都需要提高服务能力，来满足未来市场的大量新需求。

B-B-C，创新性转型安全着陆

“对于供给侧改革，无论是中间制造商还是上下游企业，都需要围绕自身的核心竞争力来创新，做不到就会被淘汰。”侯宁说。

围绕着自己的核心竞争能力来构建自己的生态系统，快速响应整个市场和客户的需求变化，这是最重要的，也是最关键的一点。而东软熙康构建的“云医院”平台，正是帮助其中的利益相关者解决相关的问题，针对市场、客户的变化，提供有价值的服务，这就是东软熙康的核心竞争力。

云医院听起来有些玄虚，但实际上它离老百姓更近了。

早在2014年9月，东软熙康与宁波市卫生局签署了战略合作协议，联手打造基于云计算、互联网、传感器、大数据等先进技术，中国首家O2O（线上线下相结合）医疗服务模式――宁波“云医院”平台。目前，在这个云平台上，已垂直开通了13个“云诊室”，通过云诊室和社区的医生建立起一个协同的联系，利用后台相关数据集成平台，再通过远程会诊，让大医院的医生指导基层医生对患者提供服务。

可以说，在云医院平台上，老百姓不用到大医院挂号，而是在社区，就可以享受到大医院，甚至跨地域，比如来自北京、上海等地大医院的医生所提供的医疗服务。举个例子，老百姓在社区里想看北京某著名医院的相关医生对他的诊断，只要把他的CT片子和相关的电子病历传过去，不用专程到北京就可以看病。同时，实现了家庭医生签约老百姓的服务，家庭医生对百姓进行全人群、全生命周期的健康管理。

除此之外，云医院里还有“公共卫生云路径”，主要是利用云医院平台，医生在网上开展公共卫生服务，包括慢性病的防治，传染病的预防，健康教育等，旨在实现公卫业务的协同化和服务的一体化。

继宁波“云医院”试点成功后，目前熙康又将此种模式复制到了沈阳浑南区和200多个基层卫生机构，建立了基层的云诊室，覆盖全区的老百姓看病需求。如今又在太原，贵阳的贵安新区，齐齐哈尔等地做了一定的推广，成效逐渐显现。

用刘积仁的话来概括：云医院就是一个平台，连接的是B端各级医疗机构，包括基层医生、专科医生、基层的医疗机构及其上级的三甲医院，而最终服务的是C端，也就是人、是患者。过去东软提供解决方案，主要是给“中端”客户提供的，而后来这个解决方案要扩展到医院的客户，就是要实现B-B-C的转变。在他看来，把对客户到客户的这种扩展当作解决方案的一种，对企业转型十分重要。因为市场竞争越来越激烈，而商业的成功，也一定要来自于更加贴近客户。

如今看来，“云医院”的推行让东软集团B-B-C的战略转型安全着陆。

实现上下游协同，企业定位很关键

企业所做的创新性转型，终究离不开外部供应链的上下游协同，否则只是一种“自杀式突变”。

在侯宁看来，在这一过程中，企业要明确自己扮演什么角色。东软熙康将自身定位于一个健康医疗服务的平台。

访谈中，《中外管理》记者了解到，东软熙康希望构建的是一个生态系统，它囊括了医疗服务的提供者，即各级医疗机构，未来也可能纳入商业保险公司、社会保险公司、药店、养老机构等。在这个系统里面，只要他们需要，那么满足有医疗服务需求的人群的业务都可以在熙康的平台上开展。这就是“平台”的价值所在。

围绕着中国的医疗体系改革，从而提供相应的服务――东软熙康始终坚持这个方向。无论是自身定位也好，转型也罢，驱动力都是来自终端用户――老百姓的医疗健康需求。而“云医院”的率先垂范，无疑也给上述生态系统中的合作者打开一个转型的出口，并与之一道开启商业模式的创新之路。

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中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）15-0033-04

“十二五”时期是我国深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，经过3年的改革实践，目前我国的医改工作已步入深水区。作为医改3项重点工作之一的公立医院改革迟迟未取得突破性进展，其中补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点。公立医院补偿机制即对医疗机构在提供医疗服务过程中发生的卫生资源的耗费进行弥补和充实的方式和途径，也是对医疗机构经济活动的耗费有补偿作用的各种要素的有机结合[1]。一套合理科学的补偿机制不仅能够使往市场方向偏移的公立医院回归其公益性、福利性的特征，还有利于解决“看病贵，看病难”等社会问题。

1 当前我国公立医院补偿机制存在的问题

1.1 政府财政投入虽有所增加，但政府补助力度还是不足

如表1所示，2000年到2011年期间，政府对卫生的支出逐年增加，由2000年的709.52万元支出增加到2011年的7 378.95万元，足足是2000年的10倍之多，但是这些年卫生总费用也在不断快速地增长，由2000年的4 586.63万元增长到2011年的24 268.78万元。虽然政府卫生支出有所增加，但并不足以弥补医院的亏损。

在政府财政支出中，虽然政府卫生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府财政支出中所占的份额还是很小，到2011年才达到6.77%。

2011年，在一二三级医院中，政府财政收入占其医院总收入的比例分别是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一级医院中政府补助所占比例最大是13.9%，但是这些份额都是普遍偏低的，在二三级医院中甚至还不到10%。

从不同地区的角度看，2011年，在东西部地区财政补助与其所在地医院总收入的比分别为11.99%，13.84%以及18.67%。在医院总收入中，通过政府财政补助所获得的收入还是比较少，平均不到15%。

1.2 医疗服务价格机制不合理

政府为了体现公立医院的公益性、非营利性的特征，往往都将医疗服务价格定得偏低，低于其实际发生成本。医疗服务价格机制不合理主要体现为： 在医疗服务定价的过程中，公立医院难以根据其实际医疗服务成本以及外界发生的变化，来对医疗服务的价格进行及时科学的调整，因此尽管近几年来物价快速上涨，但医疗服务的价格却还是一成不变，这无疑会导致公立医院在医疗服务的亏损不断扩大。这种不合理、不科学的医疗服务定价机制最终将迫使公立医院为了能够维持其正常的运行和发展，出现乱收费、大处方、过度医疗、过度检查等不合理行为。

1.3 医疗保险机构补偿渠道还未成熟

1.3.1 医疗保险机构支付方式体系不完善

医疗保险机构支付方式指医疗保险机构由于被保险者在医疗机构所接受的医疗服务而向该医疗机构进行医疗费用支付的方式。不同的支付方式能产生不同的效果。目前，医保机构的支付方式主要有按服务项目支付、总额预付、单病种支付以及按人头支付[2]。

按服务项目支付方式即医保机构依据被保险者在医疗机构所接受的医疗服务项目价格及数量对该医疗机构进行支付的途径。这种支付方式比较简易，执行起来也比较方便。但是，其容易导致“过分检查”、“大处方”等不规范现象的发生，加重卫生资源的浪费，而且也不利于医疗服务质量的提高。

总额预付方式就是指医保机构根据医疗机构的规模、等级、所处地区情况等，确定对该医疗机构当年的预付总额，并且在年末的时候，不论医疗机构提供服务的质量和数量如何，都按照之前的金额支付给医疗机构，超支不补。这种支付方式最大的好处就是能有效控制医疗费用的上涨。但是它可能会促使医疗机构为减少费用支出而降低医疗服务的质量，甚至可能会出现医疗机构不愿提供医疗服务的现象。

单病种支付方式是一种根据年龄、性别等因素来对疾病进行分类，然后根据临床经验推算出每个病种平均所需的医疗费用，并将这个数额指定为该病种的支付标准。这种支付方式有利于医疗费用的控制，减少医疗卫生资源的浪费。但是，由于各种因素的影响，如物价的变化，这种支付方式要真正实施起来还存在一定难度。

按人头支付方式是指在一定时期内，根据在该医疗机构进行治疗的参保者的数目而对医疗机构支付一定数额的费用，在此期间内，该医疗机构有义务提高协议好的一切医疗服务，并且不能以任何借口要求再收费。这种支付方式能有效提高医院的积极性，鼓励医院提高更多的医疗服务。但是为了能够有效地对成本进行控制，获取更多的利润，医疗机构可能会降低医疗服务的质量。

以上各类支付方式都各有优劣，如何选择恰当的支付方式仍在探索之中。

1.3.2 医疗保险机构的谈判机制及费用控制效果不佳

医保机构是医疗服务提供者医疗机构与医疗服务接受者之间的桥梁。政府希望通过医保机构来对已经失灵的医疗市场进行有效调控。医保机构作为医疗机构与患者之间的纽带，有责任维护患者的利益。但是在现行医保体系中，缺少一个行之有效的能够与医疗机构进行制约抗衡的谈判机制。由于医患之间信息的强烈不对称，导致过度检查、“大处方”、“看病难，看病贵”等现象层出不穷。医保机构并没有起到对医疗服务进行有效购买以及对医疗机构行为进行约束的作用。在对医疗服务进行费用支付的同时，也没能有效引导医疗机构对医疗费用成本进行科学合理的控制。

1.4 补偿机制的监管体系不健全

我国公立医院的补偿机制实质上就是在政府主导的前提下，提供一定数量的金额给公立医院来维持医院的正常运行和发展，从而保障公立医院的公益性，减轻患者的医疗负担。但是政府对于如何能够有效保障投入的资金能够以合适的方法用在适当的地方，以及如何科学地提高投入资金的使用效率缺乏深刻详细的研究。

目前，我国公立医院补偿机制的监管体系中缺乏一个科学有效的资金投入监管机制来监督和管理投入资金的使用情况，导致补偿资金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。对公立医院补偿资金的监管是确保公立医院补偿机制能够有效实施的一个重要措施。

2 对公立医院补偿机制改革的建议

2.1 明确政府的主导地位，加大政府补偿力度

目前，我国的医疗卫生体系还不成熟，大多数公立医院在政府补助数额不足以维持其生存和发展的情况下出现了一些趋利，导致患者医疗负担不断加重，出现“看病难，看病贵”等问题。因此政府的强制介入显得尤为重要。在公立医院补偿机制体系中，政府应该发挥其主导作用，加大对公立医院补偿的力度，运用其经济手段对公立医院行为进行有效地引导和规范。

近年来政府对卫生事业方面支出有所增加，但这并没有明显地缓解患者的负担，公立医院入不敷出的局面还普遍存在。因此，政府应该在加大对公立医院补偿力度的同时，注重投入方式的有效性，在对医疗机构进行补助的同时，对患者也予以适当补助。这种兼顾供需双方的补助模式通过引入第三方——医疗保险机构来对公立医院提供的服务进行买单，不仅可以大大减少医院的费用支出，而且还可以减轻患者的医疗负担。

2.2 健全公立医院医疗服务价格体系

近年来，由于我国公立医院医疗服务价格机制的不合理，医院工作人员的劳动质量高低以及能力大小等都未完全体现出来，导致医务工作人员工作的积极性不高，医疗服务质量不高。因此，健全公立医院医疗服务价格机制刻不容缓。

首先，应该取消政府对医院医疗服务实行统一定价的政策。政府可以统一规定一个医疗服务价格的上限，然后再由医疗机构来决定其具体实施的医疗服务的价格。

其次，在对医疗服务进行定价时，相关部门应该制定统一的定价细则、成本核算方法，要求各医疗机构对医疗服务成本进行较科学合理的核算，并采取相同的定价细则和成本核算方法[4]。另外，在考虑医疗服务成本的基础上，加大技术劳务服务在医疗服务价格中所占的比例。将医疗服务质量高低、医务人员工作能力等均体现在医疗服务的价格上，如提高手术费的医疗服务价格。

最后，需根据外界的变化，如物价变化，随时适当地调整医疗服务价格。

2.3 尽快完善医疗保险机构补偿渠道

2.3.1 完善医疗保险机构补偿方式体系

不同的医保支付方式有其独特的优势，但同时也存在一定的缺陷。比如说按服务项目支付方式在实际操作过程中比较简单、方便。但是它会加剧卫生资源的浪费，不利于医疗费用的控制。而单病种支付方式虽然能够有效控制医疗费用的增长，但是操作起来的难度过大。因此可以采取几种不同支付方式相结合的复合式支付方式。如以按服务项目支付方式为主，总额预付方式为辅相结合的复合式支付方式就能够有效地弥补按服务项目支付方式的缺点，有效控制医疗费用的上涨，避免过度检查、过度医疗等现象[5]。完善医保机构补偿方式体系不仅能够对过分增长的医疗费用进行控制，还能够促使医疗机构提高其运行效率，提高医疗服务的质量，规范医疗机构的行为，使患者得到高质量的服务，提高患者的满意度。

2.3.2 提高医保机构的谈判及费用控制效果

通过医保机构对医院费用进行补偿的方式，不仅能够对医疗服务的供方进行补助，也能够有效减轻患者的医疗负担。医保机构需代表广大患者跟医疗机构进行谈判协商，要求医疗机构必须向患者提供必要的医疗服务的同时也要保证医疗服务的质量，并对医疗费用的快速增长进行有效控制。作为医疗服务的购买者，医疗机构能够打破当前医患之间信息不对等的状况，平衡医患之间不对等的情况；能够制约医疗机构的行为，引导医疗机构正常的发展。通过在各个医疗机构之间引入竞争，医保机构还能推动医疗机构运行效率及效果的提高。

2.4 加强对公立医院补偿机制的监测

政府作为公立医院补偿机制资金的提供者和保障者，应该对投入到公立医院中的金额的使用过程及使用效益进行有效地监督和评价，对公立医院资金进行科学的监管，重视对医院资金流入流出的监督管理，保障医院资金的合理有效利用。在补偿机制的监管体系中，可以考虑推行绩效考核的激励性补偿方式。通过对公立医院投入资金运行效率等方面的综合考察评价来对公立医院进行相应的补偿方式，不仅可以对公立医院起到激励的作用，同时也是一种行之有效的对公立医院进行监督管理的方式。

参考文献

[1] 熊瑞文. 医院补偿机制论[J]. 中国卫生经济， 1990， 9（8）： 44-47.

[2] 郑大喜. 医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J]. 中国初级卫生保健， 2005， 19（6）： 6-9.

[3] 陈瑶， 朱晓丽， 肖龙华. 我国公立医院财政补偿机制理论与现状分析[J]. 医学与社会， 2010， 23（12）： 36-39.

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一、医疗服务价格与医院综合效益的基本关系

1、我国医院医疗服务价格的基本情况

对公立医院而言，医疗服务属于公共产品的范畴，其价格属于政府定价范围。目前，我国对医疗服务价格的制定方法采用的是“成本分摊，按项目收费”的方法①，对其调整又被认为是控制医疗费用的重要手段，不随市场供需关系变动。而医疗服务价格水平的高低，紧密联系着消费者对医疗服务的实际利用程度，并决定其基本健康保障权益的实现程度和整个社会的福利水平。因此综合对诸多影响因素的综合考虑，现行定价并不能做到真正体现医疗服务的价值，甚至远低于其直接人力成本。

由于价格机制失效、调整机制不完善，使这种价格体系存在许多问题，明显不适应卫生事业发展和改革的需求，也在一定程度上延缓了医疗卫生体制改革的推进进程。医疗服务价格对医院内部不能体现劳动价值，导致了医院补偿的不足，降低医务工作者劳动积极性；对外部又不能反映供求关系，导致将患者就医方向得不到正确引导，一些医院超负荷运转，另一些医疗资源却无人问津、白白浪费。而同时随着药品价格虚高、新增耗材价格增长快、新增大型医疗设备定价高等现象的不断涌现，催发了医院“以药养医”、“以耗材养医”、“以检验养医”的现状，导致总体医疗费用上涨，社会医疗负担加重，同时医务工作者却因价值得不到体现而缺乏干劲、叫苦不迭，医院综合效益下降的怪现象。

2、医疗服务价格对医院综合效益的作用原理

经济学认为，价格是价值的货币体现，指在交易中买方所需要付出的代价，是卖方劳动力付出的价值体现。一般情况下，价格随市场供求关系的变动，直接围绕它的价值上下波动。因而医疗服务价格也应该是医院在医疗服务过程中所消耗的人力、物力的劳动价值的货币体现，是其获得补偿的重要手段。而有专家分析得出，我国的医疗服务市场属于垄断竞争市场，市场机制在我国医疗服务价格形成中受到了各种制约②。因此医疗服务价格的合理与否，反向决定着医疗服务价格体系是否能在市场机制的作用下，发挥其优化卫生资源配置、提高效率、引导患者需求合理化等作用。

而医院综合效益可以简单分为四个方面来评价：资源配置合理性、医疗服务水平、经济效益和社会效益。资源配置合理即卫生技术人员和行政后勤人员的比例、人员及资产在各科室之间的配置对医院的发展有正效益；医疗水平可反映在门急诊人次、平均住院日、病房周转率和使用率等指标上；经济效益需对总收入、医疗收入和药品收入及其相应支出的绝对值、比例关系进行综合分析；社会效益的最直观指标就是社会满意度及医院在各种社会检察评比中的排名。从以上分析可以看出，这几个方面的优化，都可以由合理的医疗服务价格体系在市场机制的作用下实现。简单来说，医疗服务价格变动就是从医院内部调整分配和医院外部调整供求两个方面对其综合效益进行作用的。

二、在医院内部：医疗服务价格变动对医院综合效益的作用机制

医疗服务价格变动将直接作用于医院内部的分配制度及激励机制，从而导致医务人员收入的变化，而医务人员的收入又是劳动价值的最直观体现，其变动势必带来工作积极性的变化，对医疗服务水平有决定性作用。于此同时，医疗服务价格的变化也会间接影响医院管理者的决策，以控制医疗成本、提高效率为出发点，使其对医院内部各科室的人员配置、资产配置比例做出与价格政策相应的调整，以期做到资源的有效配置，能有益于医院的发展，保证医院自身的经济效益。

想要具体分析这种作用机制，就要先对医疗服务价格进行分类。在《北京市统一医疗收费标准（合订本）》1999年版（简称大红本）中将医院的收费项目（除药费外）笼统的分为四类：门（急）诊及住院费、检查治疗费、临床病理及临床检验费、手术费。这种分类方式本身就存在着许多不合理的地方，不能很好的对医疗服务的技术性、风险性、实际价值等方面进行区分。我认为要想把医疗服务价格的作用机制分析清楚，就要按医疗服务的技术性、风险性（纵坐标Y轴）和人力成本、资产成本所占比例（横坐标X轴）对其进行区分，可用四象限分析法作如下图表示：

按上图所示，对医院医疗服务收费项目，可分成四种类型进行分析：

1、人高技高项目：指项目总成本中人力成本占较高比例，且对操作人员技术性要求较高，有较高风险的医疗服务项目。例如：手术、麻醉项目等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价偏低，以北京三级医院收费标准为例：剖腹产术546元、接生费187元、全麻140元、椎管内麻醉130元。平均一例无痛分娩总产程需占用一名医生8小时、两名助产士各3小时、一名麻醉师6小时，按人均50元/小时，计算得出仅人员成本已达1000元，明显入不敷出。医院只能在可以另收的一次性医疗用品上动脑筋想办法，靠微薄的加价弥补损失，导致高价医疗耗材盛行，医疗总费用一路攀升，医务人员价值被大大低估，失去积极性。

2、人高技低项目：指项目总成本中人力成本占较高比例，但对操作人员技术性要求较低，且有风险较低的医疗服务项目。例如：日常诊疗、护理项目等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价更低，以北京三级医院收费标准为例：诊疗费门诊4元/人次、住院7元/床日、一级护理7元/天、二级护理5元/天、三级护理3元/天。一名主治医（挂号费1元加诊疗费4元，共5元）一天要看80个门诊，一名护士一天要给80名病人做二级护理，才能挣到400元，可这基本上是不可能完成的任务。医院只好靠药品的加价来弥补医生看门诊的损失，靠让家属自行或雇护工护理来弥补护士的人员缺口，“以药养医”的现象加大了病人的医疗支出，医务人员的高强度、超负荷工作，也导致了服务态度乃至医疗质量的下降，医患矛盾不断加剧，影响社会和谐稳定。

3、资高技高项目：指项目总成本中资产成本占较高比例，且对操作人员技术性要求较高，有较高风险的医疗服务项目。例如：病理诊断、超声诊断、介入治疗、特殊检验等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价较为合理，但因与一般性检查化验未作明显区分，一小部分的收费偏低，应做适当调整。例如：对产科超声常规检查（查孕周、胎儿大小、羊水、脐带、胎盘等基本情况）和20-24周胎儿大畸形筛查并未作区分，其工作强度、难度、风险都有很大区别，但收费一样，就不能体现在劳动量和技术性、风险性上的巨大分别，降低了医务人员对高精尖技术的追求热情，不利于医疗技术的发展进步。

4、资高技低项目：指项目总成本中资产成本占较高比例，但对操作人员技术性要求较低，且有风险较低的医疗服务项目。例如：一般性超声放射检查、常规机器化验项目等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价偏高，这是因为这些项目所使用的医疗设备、机器、试剂、耗材，普遍价格偏高，医院不得不以较高的收费，保证设备的购入、更新及日常运转。而政府在此时应发挥其调控作用，对这部分资金缺口予以一定的补贴，以降低医院成本，下调这些项目的费用。使病人真正做的起常规检查、化验，敢于到医院检查身体的“小病”，把疾病在早期诊断出来，真正实现早诊断、早治疗，预防为主、防治结合，从根本上提高全体国民的身体素质，继而节约整体医疗开支，实现社会效益最大化。

综上所述，如果总成本中人力成本占较高比例的项目费用上涨，可以适度提高医务人员的收入，使医护人员自我价值得以实现、职业认可度提升；并适度降低了其工作强度，而合适的劳动负荷可以提升工作效率、转变服务态度，使医疗服务整体水平上升，患者满意度上涨。不过在提升人高项目费用的同时，应适度降低医用耗材及药品的费用，取消其加价，降低一般检查化验的费用，由政府补贴；而这些费用的下降将导致相关利润降低，则医护人员对其的使用积极性消失、不必要检查、化验、药品的不再开具，对不需要的耗材不再使用，以保持病人总体医疗支出的稳定，缓解医患矛盾，保证社会的和谐、稳定发展。

三、在医院的外部：医疗服务价格变动对医院综合效益的作用机制

医疗服务价格变动将改变患者与不同医院之间的供求关系，有效引导患者就医需求的改变，平衡各类医院之间的负荷情况，推动分级医疗制度的真正实施，促使各级医疗机构能一同向提高技术水平、服务质量的健康方向均衡发展，使整个社会的卫生资源得到充分的利用，社会效益最大化。

现行的医疗收费标准在这方面做得也不太好，例如：对于一级医院、二级医院、三级医院的医疗项目收费，除了在手术费（以输卵管卵巢切除术、子宫全切术、宫颈癌根治术为例），及下图所示的费用上做了区分外，再无其他区别，实在不足以起到引导患者就医需求的作用。

由上表可见，如果患者在二级医院和三级医院之间选择，看门诊的支出差额仅有1元，住院的支出差额也不过每天4元，做小手术的支出差额不过十几至几十元，做根治术类的大手术支出差额仍未超过百元，这种区分，在动辄几千甚至上万的医疗总费用中，实在很难被发现，患者又怎么可能被其影响对医院的需求。这就造成了有些医院超负荷运转，医生护士疲于应付，有些医院却门可罗雀，医生护士很难见到病人的现状。而这种状况是很可怕的，因为疲于应付的医护人员没有时间学习充电，甚至忙中出错，见不到病人的医护人员得不到锻炼，技能不进反退，长此以往必将影响医院的综合效益，影响整个社会医疗技术水平的发展进步，造成难以挽回的损失。

四、医疗服务收费价格的持续改进及其对医院综合效益的影响

我国医疗体制改革基本包含医院管理体制改革，医疗保险体制改革，药品营销管理体制改革三大部分，但医疗服务价格改革正是相关政策改革的核心部分，能牵一发而动全身。更能对医院综合效益，乃至社会国家宏观卫生体系的经济效益有至关重要的作用。

其实，从全国的层面上看，我国的医疗服务收费价格政策一直在持续改进。上文中提到的一些问题，在其他城市医疗服务收费价格的改革中已经得到改善，甚至是很好的解决。例如：在《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2010版）》中规定，剖腹产术1070元、二次剖宫产术1630元，单胎顺产接生640元、难产接生1390元，充分体现了医务工作者的劳动价值，也对不同技术和风险性的工作在价格上作了明确的区分，同时麻醉费用也有所上涨，但将手术、麻醉中使用的耗材囊括其中，不得再行收费，实际上并未增加一般病人的支出，做到两全其美，缓和了医患关系。对彩色多普勒超声检查的费用也有了变化，常规检查收费下降为60元/人次，而对技术要求高、风险性大的20-24周胎儿大畸形筛查则按220元/人次收取，仅限有资质的医院进行，孕期限收一次，这种变化一方面降低了整个孕期超声检查的总费用，减轻了患者的医疗费用负担，另一方面鼓励了医生提高职业技能的积极性，对医院的技术水平发展有推动作用。

与此同时，北京现在正在进行中的医改也有很多亮点，如：医药分开、药品批零差价，使患者的药费支出平均得到至少15%的下降；取消了原有的挂号费、诊疗费，建立了医事服务费。以试点的三级医院为例：

由上表可见，新增的医事服务费项目收费，比原来的挂号费加诊疗费有了较大幅度的提升，对弥补医院在医疗服务过程中的整体消耗，调动医务人员工作积极性都能起到较好的作用。同时新医保政策随物价政策做出了相应的调整，使其涨价的绝大部分由医保基金承担，并未增加患者的医疗支出。甚至为了引导患者理性择医，不要事事都找专家，均衡医疗资源的使用，患者选择普通门诊和急诊的直接费用都有所下降，真正做到了利用价格杠杆，调整供求关系，实现综合效益最大化。

而这些改革，优化了医院的人力、物力、资源配置结构，调动了广大医务工作者的积极性，从医疗质量、工作效率和服务态度入手，提高医疗服务水平，实现了医院的规模建设和内涵建设共同发展，适应医患关系转变，为患者提供了满意的医疗服务，科学的实现医院的经济效益，长远来看有利于医院综合效益的长期发展，医院更应根据这些政策所带来的变化，制定新的发展战略，进一步提高医院综合效益。

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接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。

一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析

1、医疗服务利用痛苦的定义

现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。

2、医疗服务利用痛苦指数的定义

由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。

如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。

3、医疗服务利用痛苦指数的意义

任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。

因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。

二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响

通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。

1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志

从医学专业性角度来看，患者往往处于信息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。

2、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化

由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。

3、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化

为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。

三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施

从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。

1、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求

当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。

另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。

2、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制

社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。

3、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调

除经济因素以外，对诊疗方案的感知差异，特别是带有身体损伤性的诊疗方案的怀疑，也与近年来医患双方缺乏信任有关。另外，医生的服务质量和态度，以及患者在服务过程中的排队等候等问题，也是导致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，医疗服务提供方首先要改进医疗服务的质量，使患者在一个充满信任的和谐就医环境中完成诊疗过程，在此基础上，才有助于医患之间的真诚沟通，使患者能够从内心接受医生的诊疗方案。改善医疗服务质量是前提，加强与患者的沟通是寻求理解并降低患者痛苦指数的重要手段，良好的沟通使患者即使面临有身体损伤性的诊疗方案，也不会造成医患纠纷，控制医疗费用的目标也就最终得以实现。

4、建立医疗纠纷化解机制，提高医生对诊疗方案的主控权

医生之所以不愿意与患者之间就诊疗方案产生冲突，有很大一部分原因在于医疗纠纷问题，在没有医疗费用控制硬性标准，并不会对诊疗效果产生较大的负面影响时，除首诊制度进行特殊的转诊规定以外，高级别医疗机构的医生往往会采纳患者降低痛苦指数的要求，尤其是那些患者要求提高诊疗待遇的方案更容易被医生采纳，医生对诊疗方案的主控权受到一定的抑制。患者单纯追求降低医疗服务利用痛苦指数对诊疗方案的干预，往往会增加合理控制医疗费用的难度，加上医疗机构本身对经济收入的追求，医疗费用过快增长问题也就缺失了医生这一道控制阀门。建立医疗纠纷化解机制，可以缓解医生在诊疗过程中的被动性，使医生能够更好地坚持更为合理的诊疗方案，达到合理控制医疗费用的主动权。从另外一个角度讲，医患纠纷的产生也是医患双方对诊疗方案的一个博弈过程，即双方各自追求自身利益最大化的过程，建立医疗纠纷化解机制，也有助于实现医患双方的博弈均衡，使双方最终受益实现相对平衡。

5、建立先进诊疗设备价格监管机制和共享机制

医疗服务利用痛苦指数的形成，也与先进诊疗设备的使用有着密切关系，除了前面提到的在基层医疗卫生服务机构推广基本药品目录，可能会使患者产生轻微的痛苦感知以外，具有微创伤和较小生理损害的先进诊疗设备，也是患者降低痛苦感知程度的一条重要途径。大部分无痛苦诊疗设备也往往是伴随着高额医疗费用的，无论是从医疗保险机构控制保险基金支出，还是国家宏观控制医疗费用过快增长的需要，都在相关文件政策中对高端先进诊疗设备的使用进行了严格的规定，避免因大检查、大处方造成医疗资源过度利用。要在患者的痛苦感知与医疗费用控制之间寻求一种平衡，则需要建立一种先进诊疗设备的价格监管机制，并针对基层医疗机构的需求建立设备共享机制，一方面防止医疗机构垄断性高额收费，另一方面也可以通过提高先进诊疗设备的利用率，降低其单次服务的收费额度。

总之，由于患者的个体差异，使得患者在诊疗过程中产生对痛苦程度的感知不尽相同，通过医疗服务利用痛苦指数的构建分析，可以对患者的就诊心理进行深入分析，并有针对性地采取医疗费用的控制措施。但是，痛苦指数毕竟是一个负面指数，也不能期望利用痛苦指数实现全方位的医疗费用控制，还必须同时配套其他相关的控制措施，切实解决我国当前出现的医疗费用过快增长和部分人群医疗服务可及性差的问题。

（注：基金项目：中国博士后基金，项目编号：20100480733；东莞市社科规划项目，项目编号：2010Y20。）

【参考文献】

[1] 刘牧、潘益兴：痛苦对于经济学的意义[J].江汉论坛，2010（7）.

篇9

摘要： 医疗服务费是医务人员技术劳动价值的体现，调整医疗服务费是当前医疗改革的焦点。本文应用系统动力学方法通过分析医疗服务费调整通过提升医师技术价值从而对医务人员诊疗行为和患者就医行为以及医药企业营销行为的影响，构建医疗服务费对医改影响的因果关系图，分析了医疗服务费调整的关键作用，即促使医方合理用药，提高诊疗质量；促使患者就诊分流，满意度提高；促使医药企业以药品质量赢得市场。最后本文根据研究结论提出相关建议：坚定医疗服务费改革的信心，并及时采取保障措施，一是医院管理制度上保障医务人员价值实现，二是加强基层医疗资源配置吸纳患者的分流。

关键词 ： 医疗服务费；公益性；系统动力学

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2015）17-0249-05

基金项目：江苏省省级重点专业类（公共管理）建设开放课题；江苏省教育厅2013年高校哲学社会科学研究基金项目（项目编号2013SJB6300075）。

作者简介：肖增敏（1978-），女，天津人，讲师，主要研究方向为医院管理/卫生政策；杨莉（1977-），女，回族，江苏南京人，副教授，主要研究方向为医院管理；王莉（1972-），女，安徽铜陵人，副教授，主要研究方向为财务管理。

0 引言

医疗服务费即指医疗技术服务费，主要包括诊疗费、护理费、手术费等能体现医务人员技术劳动价值项目的收费。长期以来，我国医疗技术服务价格偏低，医务人员的技术劳动价值得不到应有的体现，同时药品加成制度给医院和医生放开了一个价值补偿的渠道，然而这种“以药补医”的方式扭曲了医务人员价值，必然导致过度医疗[1]、医疗总费用不合理上涨，“看病难、看病贵”问题突出，医患矛盾不断加剧。为解决这个问题，我国早在2009年的《关于公立医院改革试点的指导意见》中就提出要调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，逐步取消药品加成。随着新医改的深化，2012年以来，我国17个城市的部分公立医院先后进行“取消药品加成”，“调整医疗服务费”的政策性试点，2014年国家更是在《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》中公布放开非公立医院医疗服务价格。这种凸显医疗机构“医”的价值和作用，打破“以药补医”的牵一发而动全身的改革[2]成为了人们关注的焦点。

针对“以药补医”导致的价值扭曲的现状，有不少学者强调要端正医务人员伦理价值观及职业价值观，让医学真正回归仁心仁术[3-4]。然而早在近代，医界就对于侧重于医学的伦理功能、不理解医师强调职业报酬的言行并用传统的伦理学来限制的状况进行了抗议，呼吁让医师通过劳动能够获取正当职业报酬，收取诊金[5]。诊金即为医疗服务费。因此，在现代市场化的经济社会中，仅仅希望通过精神境界的高要求改善医患关系，实现公益性是不现实的。作为医生，不仅要关注患者的生理病因，而且还要考察患者的社会病因以及心理病因，不仅关注疾病的治疗，而且高度重视疾病的预防以及对患者全方位的关怀[6]。可见，医务人员的医疗服务不应该仅仅体现在药品和检查费上，而应该用自己的知识通过综合诊察提出全面的治疗方案，这就亟需提高医务人员的职业积极性。有学者通过数据研究指出目前的医疗服务费不足以补偿医务人员劳动价值[7]，建立比较完善的医药卫生技术人员的薪酬制度，合理解决医药卫生人员待遇，可以调动其主动规范服务行为的积极性[8]，提高医疗服务费才能革除“以药补医”这一违反了市场经济下劳动者价值规律的制度以及改善由此造成的各种经济关系和人性的扭曲[9]。然而，面对已经高企的医疗费用，也有人担心医疗服务费的提高会不会带来新一轮医疗费用的上涨，使得“看病难、看病贵”问题更严重[10]，从而有悖于公立医院公益性回归的改革宗旨。

1 系统动力学的适用性及本研究模型构建的前提条件

系统动力学是一门认识系统问题和解决系统问题的交叉综合学科，其基于对系统行为与内在机制间的相互依赖关系的分析，发掘出系统可能的变化。公立医院公益性回归受到众多因素的影响，各因素之间错综复杂，构成了复杂性大系统，并且随着时间推移相互之间产生传导作用，因此根据一时的表象很难得出具有长远意义的结论。任何改革都可能存在着短期的效果和长远的效果，二者往往并不一致，通过系统动力学的方法则可通过分析系统内部存在的相互作用来把握改革措施的长远效果，从而有助于预测改革结果并对改革过程及时干预或提供保障。同时系统动力学也为我们对复杂大系统进行子系统分解提供了可能，有利于将复杂问题条理化，从而更便于从子系统入手分析所关注因素的相互影响作用。

学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。

因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。

2 医疗服务费对公立医院公益性的影响分析

2.1 医疗服务费对医务人员行为的影响

2.1.1 医疗服务费提高减少过度医疗行为 医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。

2.1.2 医疗服务费的提高可增强医生自身价值认同感

医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。这一过程的因果关系图见图1。

图1中有正负两个反馈回路，从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。

2.2 医疗服务费对患者就医选择行为的影响

2.2.1 医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量 医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。这些过程见图2。

分析：图2中有两个负反馈回路，医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。

2.2.2 医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流

当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。

以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。

2.3 医疗服务费对医药企业营销行为的影响 医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。

在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。

3 医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理

综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。

在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。

通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。

4 结论及建议

4.1 研究结论 通过上述分析，我们得到如下结论：

①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。

②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。

③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。

④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。

因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。

4.2 建议 任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。

①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。

②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。

③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。

5 研究局限及展望

本论文从医疗服务费的调整这一角度入手，探究了医疗服务费对医务人员、患者及医药企业行为的影响，从而阐释了医疗服务费对公立医院公益性回归的直接和间接的作用。本论文主要存在两个局限，这需要未来的进一步研究。

第一，医疗卫生系统是一个复杂性大系统，各种因素相互影响，错综复杂，但根据研究问题的需要，本论文并未立足于整个医疗系统，然而要发挥医疗服务费调整这一核心改革措施的成效，还必须有更多的保障措施，这就需要从医疗卫生大系统出发进行分析，这将是未来需要进一步研究的问题。

第二，本论文应用系统动力学的因果关系图仅对医疗服务费的影响方向进行了逻辑分析，从定性上阐释了本论文要研究的问题，然而涉及到影响程度则需要进行定量研究，即进一步地应用系统流图和数据仿真进行分析，这也是未来需要研究的问题。

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篇10

1在开展服务营销前应注意的几个问题

在开展服务营销之前，需要让所有的营销人员也就是医院全体人员了解几个关键问题，特别是一些实际操作中要解决的问题，如果不清楚服务营销所有的构架与支撑点，那么您的服务营销也是开展不起来的，可能又会出现“学而不象”的局面，导致浪费与破坏。

1.1一定要了解你所服务的对象（客户）是什么了解你的服务对象就好比了解你自己，了解你自己的健康状况一样，就诊者站在什么样的位置上，比如所犯何疾、疾病严重程度、就医情况如何、生活保障、收入等，其他如家庭状况、地址、电话等，了解的越彻底越好。你对就诊者越了解，就越能把握对方心理，说明对他越认真，就越能够做我们想做的事，在服务上就越能够体现服务的实际意义。

1.2一定要熟知你所推广的医疗内容是什么营销如战场，知己知彼方能够百战不殆。在了解服务对象的同时，要非常熟知自己所进行的医疗活动，每一个员工都必须清楚，自己所在医院的环境、实力、特色、专家、配套服务等。现在的营销有许多部分都要靠口碑的力量去做说服工作，服务营销的突出特点就是强力的口碑工作，如果我们不知道自己所推广的医疗内容，就谈不上服务营销了。熟知自己的医疗内容，熟知自己的特色与优势，并与到位的服务相结合，才能够事半功倍。

1.3一定要深入了解你的医院与医疗服务口碑有多远服务营销所推崇的力量是你的医院品牌与医院的口碑，就诊者大多数对比较知名的医院信任度较高。

2在做好医疗服务营销时应该把握住服务营销的主要内容

医疗服务营销观念和医疗服务营销策略是搞好医疗服务经营的主要内容。它作为医疗机构进行市场经营决策的指导思想，具有丰富的内涵，概括起来有：生产观念、服务观念、营销观念、大市场营销观念、双赢与多赢的观念。营销观念的重点内容包括如下几个方面。

2.1以就医者需求为中心的观念近年来，各级医疗机构都提出了要“以病人为中心”的观点和宗旨。从医疗机构与病人之间的关系来讲这是十分正确的，它比在生产观念和服务观念指导下的做法大大进了一步。但是，这种提法不全面，有一定的局限性。因为：（1）从医疗服务的对象来讲，医疗服务对象不仅是病人，而且还包括健康人、亚健康状态的人。在过去服务对象主要是病人，而随着经济社会的不断发展，人们的健康需求已经发生了变化，不仅是患了病的人才到医院去就医，而是健康人与亚健康状态的人有需求时都要到医院就医，并且形成了“健康就是财富，健康就是幸福”的共识。并不是有病不医、有病缓医，而是自己有点不适都愿意到医院就医；（2）从服务的内容上讲，医疗服务涉及到保健、康复、咨询等多方面。人们可以因为各方面的目的而到医院就医；（3）从医疗机构的功能来讲，医疗机构不仅要治疗疾病，它还包括照料（维护）人们的健康、修复劳动力和满足人们的保健消费需求等。所以，从医疗服务营销的角度来讲，应当是“医疗机构要以就医者的需求为中心”，而不再仅仅是以病人为中心。

第一，要满足就医者有关医疗服务的全部需求。就医者对有关医疗服务的全部需求，是通过医疗服务整体概念来实现这一要求的。这里要求医疗机构和医务工作者要改变长期以来一种不正确的认识，即把就医者当作求医者的认识，认为病人患病后到医疗机构就医是来乞求医生治病。在市场经济条件下，从医疗服务营销的角度来看，医疗机构就是为人们提供医疗服务的场所，人们到医院是来就医而不是来求医，就医者和医务人员是处于平等的地位和关系之中。对病人而言，其就医时对医疗服务的要求，主要表现在：希望在最短的时间内、用最少的经费支出、获得没有副作用的诊疗措施解除其痛苦（治愈疾病）；其次是护理及其相关配套服务的要求；对亚健康状态的人来说，其就医时对医疗服务的要求，主要表现在要求接受的医疗服务方便、快捷、周到。因为亚健康状态的人就医时获取的服务主要是：健康检查、心理咨询、康复、保健、疗养、器官功能改善及生活质量的提高等；对于健康人来说，其就医时对医疗服务满意与否主要表现在是否方便、有效。因其就医时获取的服务主要是：人体雕塑（如隆胸、隆鼻、抽脂、祛斑、除皱、双眼皮切割、整形、矫形等）、疾病预防、健康咨询、个人体征改变（如腋臭根治，鼾声根除）以及生命质量提高的需求（如阴道紧缩术，包茎切割，断肢再植等）。

第二，要满足就医者不断变化的需求。在有形产品市场营销策略中，是要通过产品寿命周期理论，即不断提供新产品来实现这一要求的。医疗服务需求方面也是如此，它是通过医疗服务项目的寿命周期理论，即不断推出的新疗法、新技术来实现这一要求的。医疗服务项目同样存在着研发期、临床试用期、成熟期、衰退期。如果一所医疗机构的医疗服务项目总是一副老面孔，没有新项目，就不能满足人们健康的需要，就必然被市场淘汰。而医疗服务项目寿命周期理论就是研究如何根据市场需求的变化不断推出新项目，以满足人们不断增长的健康需求。

第三，要满足就医者对不同服务的需求。这是通过市场细分战略来实现这一要求的。医疗服务营销观念认为，就医者的医疗服务需求都是不同的，医疗机构对不同的需求群体应提供能够满足他们各种需求的医疗服务，要做到这一点，医疗机构必须实施市场细分战略，对需求进行划分。所以，市场细分战略就成为以就医者为中心的现代医疗服务营销观念的重要内容。

如新加坡中央医院就把“以就医者需求为中心”的理念深入到医院全体员工的心目中。在该院，只要就医者入院，不管你是国家总统，还是街头小贩，都会得到医院无微不至的关怀与照料。医院为就医者考虑的十分周到，他们每天一换的消毒床单，每天安排就医者洗澡，护士查房时除医疗问题外，还会征求就医者对饭菜及生活的满意度，对医院各方面服务的需求，查体前总会把床前的布帘拉上。就医者出院时，还要请他们填写医务人员服务调查表。调查表开头写着：“感谢你选择了中央医院，希望你在住院期间感到舒适，请你抽一点时间填写此表，本人将亲自查看。”落款是院长签名。

2.2以就医

者满意为标准的观念西方的学者为服务业设定的法则是：“顾客就是上帝，热爱上帝，做他喜欢做的事情。”判断服务好与坏的标准就是顾客是否满意，这又称为“顾客满意理论”顾客满意是指顾客对服务的感受大于他自己对服务期望的情感状态的反映。医疗服务既是特殊的服务也是服务业的重要组成部分，医疗服务的目标也是让就医者满意。就医者是否满意既是判断医疗服务好坏的重要标准，也是医疗服务的宗旨。

影响医疗服务满意的因素包括两个方面：（1）医疗服务环境方面的因素，包括医院的环境与设施、医疗的各种标识、医务人员的服饰等；（2）医疗服务产品方面的因素：①医疗质量（包括基础质量、环节质量、终末质量——疾病的转归）；②服务（包括获取服务的便捷程度、配套服务的完善程度、服务的及时性、医务人员的服务行为、沟通技巧等）；③医疗服务效果的快慢；④医疗服务的价格等。

长期以来，医疗机构将医疗质量作为判断医疗服务好坏的标准，把医疗质量（特别是疾病的转归）的因素等同于影响医疗服务满意的所有因素，使医务人员在工作中仅重视了医疗质量，而忽视了服务质量和影响医疗服务满意的其他因素，甚至认为疾病治好了病人就该满意了，这是一个认识上的误区。从医疗服务营销的角度来讲，我们每一位医疗服务工作者和医疗服务的经营管理者均要牢固树立以就医者满意为标准的观念，把就医者（客户）是否满意作为评价医疗服务好坏的最高标准，高度重视影响医疗服务满意的各种因素。

2.3长期利润观念现代市场营销的另一项重要内容，就是强调企业或服务部门在市场营销活动中，必须坚持长期发展战略，追求长期稳定的利润。医疗营销活动的直接目的是为了获取利润，但是在不同的营销观念下，衡量利润的标准不同。在早期，特别是在计划经济的初期阶段，医疗机构根本没有什么利润的观念，医疗机构也不管成本和效益是怎样，只管有没有社会效益；在生产观念和服务观念下，开始出现经济效益和社会效益并存的认识，而衡量经济效益的一个唯一标准则是利润，这实际上是一种短期的发展战略。在进入市场经济时代后，营销观念、大市场营销观念及双赢观念的出现，则强调经营的长期发展，不注重每一笔交易或每一项服务都赚钱，在市场竞争中也不是只用利润这一衡量标准，还要以医疗服务的市场地位、市场占有率、投资收益率来全面地衡量某医疗机构医疗服务满足就医者需求的程度，并且要衡量医疗机构的获利能力。

实际上，医疗服务的特殊性正说明了长期利润观念的重要性。从医疗客户的角度来看，每一个人（客户）都具有终身价值，同时医疗服务又有就近获取的特点。如果一个人对某医疗机构的服务感到满意，他可能成为这个医疗机构的长期服务购买者，甚至是终身客户。不仅如此，他可能向他身边的其他人宣传这个医院或某个医生，介绍他身边的其他人到这个医院来就医；反之，如果一个人（客户）对某医疗机构的服务感到不满意，那么他可能只是这个医疗机构的一个一次性就医者，甚至他可能影响他身边的其他人有来这所医疗机构的就医行为。所以，每个医疗机构的经营管理者和医务人员都应当树立长期利润的观念，而不能只考虑眼前的利益和当前的利益，更不能做一锤子式的买卖。

2.4发挥优势和特色的观念从医疗服务需求特性来看，医疗服务需求具有广泛性、层次性、重复性，医疗市场具有广阔性和复杂性。从资源的占有角度看任何一个医疗机构都不可能拥有所有的医疗服务资源，一所医疗机构所拥有的资源、所具备的条件和服务能力始终是有限的。由此可见，任何一个医疗机构都不可能满足所有人的医疗服务需求，它只能从某些方面寻求机会并加以突破。这一特性指明，医疗机构必须发挥自身优势，突出特色。要在某些方面有所为，某些方面有所不为。在有所为方面应当根据市场细分理论和结合自身优势把有限的资源集中利用，充分发挥占有资源的作用。如果什么都去做结果是什么也做不好，最终将失去竞争能力和优势以及应有的市场地位。

2.5全员营销的观念医疗服务的全过程不是由一个人的简单劳动就能够完成，它涉及到多个部门、多个环节，医疗服务的最终产品是由多个相关的医务人员提供的服务共同作用的结果。而医疗服务的全过程好像是一根完整的“链条”，如果某一个环节出问题（服务不好或出差错），这根“链条”就可能断裂。某一个环节出问题就可能影响到医疗服务最终产品的形成，还可能影响到就医者对医疗服务的“满意程度”。医疗服务不同于商品零售业、金融保险业等其他服务业，他们只需个别服务人员与顾客接触就能完成相关服务。医疗服务则需要医疗机构的工作人员共同参与、共同完成。而且每一个医务人员都处在服务的前台，与就医者直接接触并向就医者提供服务。因此，医疗服务要树立、而且要牢固树立全员营销的观念。不仅如此，还应把就医者作为医疗服务的推销者。如果有人认为医疗服务营销仅仅是医疗机构的领导者和营销部门的事情，那就说明他还没有真正认识到医疗服务的市场特征。

我们经常都会见到有这样的例子，同是一个学校毕业的医学生，同在一个单位从事医疗服务工作，其中一个人成了名医，而另一个人却很少有就医者选择他为其诊病。为什么呢？很简单，因为前者懂得医疗服务营销，学会了一整套切实可行的营销方法、营销策略和营销技巧，并在医疗服务活动中不断地营销了自己所提供的医疗服务。而后者呢？因为他只懂得埋头从事医疗服务技术工作，他把自己只定位成了一个科学家或专业人员，只知道为就医者提供冷冰冰的诊疗技术。他所关注的是疾病而不知道自己的服务对象是有血有肉、有思想感情的人，当然也就很少有就医者愿意选择和接受他所提供的服务。

从营销的角度来讲，一个优秀的医务人员除了应具备精湛的医术和优良的职业道德外，还应懂得接诊技巧，也就是医疗服务营销。一个成功医疗机构的领导者和经营管理者除了应有较强的管理能力和懂得领导艺术外，更应懂得医疗服务营销策略。可以说，一个医务人员如果不懂得医疗服务营销，他就仅仅算是一个“医匠”。一个医院的管理者和领导者如果不懂得医疗服务营销策略，他就仅仅算是一个“管家”。

3在做好服务营销的同时要把握好以下几个主要环节

3.1医院营销是个系统工程大家在谈到市场营销时，反映出的概念往往是如何做广告，或者是出个什么点子之类的，对于医疗服务市场的营销行为也往往流于这种认识，忽略了市场营销工作的整体性和复杂性。市场营销是一个针对客户需求进行产品（服务）设计的过程，需要进行需求调查（判断）、产品（服务）设计、流通渠道确定、制定价格、形象设计、宣传等一系列复杂工作。而在进行整体战略营销时，则更为复杂，操作实施须更加谨慎。

医疗服务由于是一种提供“健康”这种“产品”的服务，具有其较为特殊的地方。在进行市场营销设计时，不仅需要基本的市场营销知识，还需要具有丰富的医疗知识、流行病学知识及卫生管理知识；不仅要能设计和实现医疗服务需求调查，进行需求判断，还需要能参与到医疗服务的流程改造等问题中去。结合国家医疗卫生体制改革的精神和政策需求提供健康服务，则是一个站在战略高度看待医疗服务市场的问题。

3.2根植于医疗机构内部管理任何市场营销活动的成功很大程度上是根植于其内部的管理，医疗服务市场的营销行为也不例外。一个医疗机构要实行某项市场营销活动，最终的行为都将落实到医疗服务的过程中，这必然涉及医疗机构的内部管理。医疗服务行为作为一种服务，这种依赖性更加突出。简单以下乡进行“假日巡诊”为例。我们姑且将这种营销行为的目的设定

为：扩大医疗机构的影响，获得良好的社会声誉；发现病源挖掘病源。要达到这一目的就需要医疗机构有良好的内部管理机制。首先，医疗机构内部必须有相应的人员、物品组织安排体系，有相关的行程、活动安排等内部管理能力。在此基础上才有可能谈如何进行事前宣传、事中活动、事后结果分析等营销行为。一个缺乏内部管理能力的医疗机构，即便是营销计划做得很完美，在实行时也往往容易流于形式，扩大营销成本得不偿失。

医疗服务的根本目的是祛除疾病，实现“健康”。因此，不管营销活动搞得多么精彩，对服务对象（患者）而言，是否帮助其实现“健康”才是最根本的。这依赖于医疗服务提供者的医疗技术水平的提高（就如同医疗检测设备再先进，也不能代表治疗水平一样）。而如何提高医疗服务提供者的医疗技术水平，是需要医疗机构内部的一系列人才管理体制来促进和培养的。中医对疾病认识的一句话说：“有诸内，才能形之于外”。没有坚实的内部管理，医疗服务的市场营销活动就是花架子、空壳子。

3.3要注重内部营销医疗服务作为一种服务的实现过程，需要医疗服务提供者与患者面对面接触来实现，具有较强的个体服务的特点。一个医疗服务提供者面对患者时往往代表了其所在的整个医疗机构。因此，如何让医疗机构内的每一个医疗服务提供者自觉自愿地热心服务于患者，就必须进行医疗机构的内部营销。内部营销就是要求领导层将机构内部成员当作客户一样看待，进行营销，即通过各种营销活动促进内部成员积极地工作（对外提供服务）。对于医疗机构的领导而言，这在目前还是一个需要建立的概念。内部激励机制（如定期选人到大医院带薪进修）也可以看作是内部营销的一项内容。

3.4必须进行成本核算医疗服务市场营销活动肯定是需要经费的，因此必须进行项目的成本核算。还是以下乡巡诊为例。事前的宣传需要费用，内部人员的薪金需要考虑，来回的路费需要考虑，活动消耗需要折成费用，发放礼品及宣传用品的需要费用等。可以测算在一定的影响时期内，该地区来就诊人数的同比增加值及相应的收入，也就可得出该项活动投入与产出比，算出真正的经济效益。由此也可粗略地估计出活动提供周期，同时也可以衡量出该活动是否为社会效益“付费”。

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基本医疗服务注重基础性和全面性，目的在于为大多数人提供最基本的医疗服务，努力实现人人享有医疗卫生服务的目标。

1．2中医药与基本医疗服务

中医药特有的优势及深厚的文化内涵使其成为我国卫生事业的重要组成部分，在西医占据强势地位的现实情况下，为在医改中充分发挥中医药的特色与优势，更应当注重传统中医药的发展。但在实践中，由于中医药服务人才匮乏、中医药财政投入不足等原因，使中医药发展远远落后于西医，导致中医药在基本医疗服务中未能彰显其应有的地位。

2科斯定理概述

2．1科斯定理的内涵

科斯定理是由罗纳德•科斯（RonaldCoase）提出的一种观点，是现代产权经济学关于产权安排、交易费用与资源配置效率之间的命题，是现代产权经济学的核心内容。科斯本人对此并未给出明确的定义，有关学者根据相关内容推导出一个定理组，为科斯第一定理、科斯第二定理。科斯第一定理：在交易成本为零时，权利的初始分配无关紧要，当事人之间的谈判会使资源配置实现帕累托最优。科斯第二定理：在交易成本不为零时，不同的产权界定会带来不同的效应；在交易成本为正时，产权权利的初始界定将对资源配置效率产生影响。

2．2相关概念说明

产权指一个人在不受惩罚的情况下对物品、服务或人所行使的选择能力。但是产权并不是一成不变、不受约束的，它受到事物本身、国家政策等因素的约束。在基本医疗服务中，患者有权自由选择中医药或西医药服务，但这种选择权在现实中受到一定限制，基本医疗服务中中医药与西医药所占比重直接限制了产权的归属和行使，即中医药与西医药所占比重影响了产权的分配。在基本医疗服务中扩大中医药所占比重，有助于增加产权的选择范围。科斯定理中的交易成本是与产权相互依赖的，交易成本事实上就是为了确立和保持产权而花费的成本。本文中交易成本指为增加人民就医产权行使的可能性，而提高基本医疗服务中中医药的地位和比例所需要花费的成本或代价，即达到相应效果所提供的供给，包括金钱、设备、人员等。

3从科斯定理角度分析中医药在基本医疗服务中的定位

现实中中医药在基本医疗服务中地位低、作用发挥不明显，但从基本医疗服务需求和中医药优势角度出发，中医药在基本医疗服务中理应享有重要地位。

3．1从基本医疗服务自身需求出发

3．1．1是分层分级医疗服务目标顺利实现的需求

分层分级医疗服务格局，指大力发展以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，同时完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。分层分级医疗服务重点强调基层、基础的医疗服务，医改强调要在基层医疗机构中大力推广包括民族医药在内的中医药。分层分级医疗服务目标的实现要建立健全农村和城市医疗卫生服务体系，同时完善各级各类医院的功能、职责，尤其要不断加强中医医院发展，使中医医院作用与优势得以充分发挥。根据科斯定理，在交易成本不为零时，产权的初始分配对于最终效益的取得至关重要；同时，产权范围的大小受到事物本身、国家政策、法律等因素的限制。在分层分级医疗服务格局的形成过程中，政府通过相关政策文件强调提高中医药地位、加大中医药比例，发挥中医药作用。由此对人民就医的产权即对中医药或西医药的选择权进行了部分调整，增加了人民选择中医药的可能性，这有利于中医药作用的发挥以及分层分级医疗服务目标顺利实现。

3．1．2是满足基本医疗服务功能的需求

根据科斯第二定理，在交易成本不为零时，不同的产权界定会带来不同的效应，现实中交易成本为零的事物并不存在，中医药和西医药的交易成本均不为零。在此种情况下，在基本医疗服务中将产权归于中医药还是西医药，重点发展中医药还是西医药，所产生的效应、收益必然会有所差异。而要比较效应和收益的大小，则应当对两者的交易成本进行分析。从基本医疗服务功能效应的实现程度上看，中医药可以满足基本医疗服务功能需求。与西医相比，中医预防保健作用独特、诊疗方式灵活、费用相对低廉，以望闻问切为主要诊断方式，无需复杂仪器设备。从这个角度看，中医的交易成本要低于西医。魏建认为交易成本小会获得更好的效应，根据这一原则，中医交易成本低于西医，所取得的效应也会比较显著。

3．1．3是基本医疗服务人员队伍建设的需求

在交易成本不为零情况下，产权界定是产生更优效益的基础，对基本医疗服务中运用中医药和西医药的成本进行比较，可以分析两者产生更优效益的难易程度。人才队伍建设是达到人人享有基本医疗卫生服务目标的关键一环，所以医学人才的培养在发展基本医疗卫生服务中占据重要地位。中医师与西医师培养的水平高低直接影响到基本医疗服务最终效果的实现。所以，应从中医药人员培养角度来分析中医药与西医药所占比例的分配以及充分发展中医药对于产生更优效益的可能性。就人才队伍建设而言，我国培养基层中医师有一定的优势。首先，我国中医药起源于民间，多数中医师服务在基层，可知基层中医师比基层西医师更容易培养；其次，与西医师相比，中医强调天人合一、望闻问切，此种诊疗思想更容易与患者沟通，中医师人才队伍的培养模式更符合医改发展基础医疗的趋势。由此可知，培养基层中医师更为容易，同时基本医疗服务的功能也需要更多的中医师。所以，在基本医疗服务体系中保证中医药的重要地位，有助于花费较少代价而产生更优效果，有助于基本医疗服务最终目标的顺利实现。

3．2从中医药自身优势出发

3．2．1中医理念推动基本医疗服务顺利开展

丰若非等认为科斯定理提出的收入效应指消费者收入或财富变化导致其消费结构变化的现象。收入效应有正负之分，收入效应正负区分的标准是对某种事物或品质需求的急迫程度。例如在生命质量与单纯延长寿命之间，若患者重视生命质量则生命质量的收入效应为正，若患者重视延长寿命则延长寿命的效应为正。中医理念对于效应的正负区分标准做了很好的诠释。中医强调天人合一、整体诊治的理念，强调将疾病与人的情绪、生活方式等联系在一起，注重人与疾病之间的因果关系；中医望闻问切的诊疗手段包含了多种沟通方式；中医提倡“治未病”理念，其内涵在于预防疾病、病后康复、防止反复，对健康教育、慢性病的防治及保健起积极作用。因此，中医强调通过整体辩证、有效沟通进行诊治，通过“治未病”来提高人民的生命质量。随着医学观的演变以及社会经济水平的提高，人们的健康理念发生变化，对于中医药养生保健服务的需求增加。以某事物或品质需求的急迫程度为标准可知，中医的多种沟通方式收入效应为正，提高生命质量的收入效应为正，单纯治疗疾病的效应为负。而若不考虑收入效应，则中西医没有明显的效益差距；若考虑收入效应，则收入效应为正者效益更高，由此可知，中医药基本理念在预防、治疗、保健和提高生命质量方面所产生的效果好、效益高，能够推动基本医疗服务顺利开展。

3．2．2中医优势保障基本医疗服务的顺利进行

科斯定理指出，制度安排所决定的产权配置导致的交易成本越小，该制度的效率越高。由于中医药与西医药交易成本不同，所以在基本医疗服务体系中中医药与西医药比例分配是否得当关系到该体系取得效益的大小、目标实现的快慢。与西医药相比，中医药“简、便、廉、效”的优势使中医药的交易成本较小，具体体现为：“简便”，中医诊疗方法简便，无需复杂的仪器设备，无需繁琐的检查程序，符合了基层医疗服务的机构设置和诊疗水平；“廉”，中医药价格的低廉符合多数人享受最基本医疗服务的目的；“效”，中医要治标治本的功能可以弥补西医治标不治本的不足。中医药的这些优势可加快基本医疗卫生服务目标的实现，也使其在基本医疗卫生服务体系中应当占据重要地位。

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S省2015年深化医药卫生体制改革，取消药品加成，破除“以药养医”，构建补偿新机制。实行城市所有公立医院药品（中药饮片、医院制剂除外）按零差价销售。减少的合理收入，主要通过提高体现技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入补偿。这就要求在现有的核算准确的基础上，进行调价规模测算。建立新型医疗服务价格监管体系：建立合理的医药价格监测制度，研究制定有效的价格监测指标体系，加强对医药费用和价格行为的动态检测。

一、医院医药价格综合改革现状

S省现行医疗服务价格在2005年制定，十年来，医疗成本不断增加，体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格明显偏低，一些检查项目价格偏高，医疗机构“以药养医”矛盾突出，城市综合性公立医院药占比高达45%左右。2013年S省全面推进县级公立医院医药价格改革，省市级医药和县级医院差比价不合理，造成部分患者逆向流动，也不利于分级诊疗制度的建立。S省医药价格综合改革于2015年11月1日正式实施，省物价局、省卫计委、省人社厅、省财政厅等联合印发《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》，指导各地全面推进城市公立医院医药价格改革。

二、S省医药价格调整内容

取消药品加成，减少的合理收入，主要通过提高体现技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入补偿。①改革价格管理体制：下放部分医疗服务项目的定价；部分医疗服务项目实行市场调节价，由公立医院自主制定价格；特需医疗服务项目由省立项，由公立医院自主制定，不再执行备案制管理。②改革医疗服务定价机制：提高体现医务人员劳务价值的医疗项目，降低部分检验、设备检查治疗价格，疏导价格结构性矛盾，促进分级诊疗制度建立。③逐步建立有利于费用控制的医疗服务价格动态调整机制。提高的项目有诊察费（但同时取消了门诊挂号费）、护理费、注射费、临床手术及麻醉费、康复治疗费、中医诊疗类以及部分病房床位价格。降低高值医用耗材价格；降低CT、核磁共振等大型设备检查价格。提高的医疗收费价格弥补减少的药品差价为70%-80%。对于收入结构变化和定价的合理性仍需进一步分析及探索。

三、医药价格综合改革政策执行情况分析

（一）医药价格综合改革前后调价因素影响收入的变动情况

笔者对医院2015年5月-10月与2015年11月-2016年4月进行了统计分析，2015年11月-2016年4月医院调整医疗服务价格医疗收入净增长额323.46万元，其中：提价项目439项增长865.81万元，降价项目72项减少484.15万元，取消项目6项减少58.2万元，实行零差价药品差价收入（加成率15%）减少369.75万元。物价调整补偿比为87.48%。

（二）医疗服务价格调整后的药品收入和结构变化

2015年11月-2016年4月与2015年5月-10月相比较，医疗收入总额增加1241.28万元，增长11.63%。其中门诊药品收入减少204.09万元，下降12.03%；住院药品收入增加25.98万元，增长2.64%。药品收入占医疗收入总额比由25%下降为21%，下降16.37%。药品收入及药占比的大幅下降，切实减轻患者医药费负担。医院总收支结余明显下降，药品差价收入减少后，补偿机制等方面的矛盾和问题也逐步凸显，为建立合理的医疗补偿机制，医院对改革医疗服务价格的呼声也十分强烈。（见表1）

（三）医药价格综合改革对医院技术劳务性收入的影响

针对2015年11月-2016年4月与2015年5月-10月收入数据进一步详细分析，将门诊和住院的各项收入合并分析，由于诊察、检查、护理、治疗和手术等均体现医务人员技术，将这些项目合并归为劳务性收入。从医疗服务价格的调整项目分析可见：医务人员劳务性收入占医疗收入比由15.22%上升为22.48%，劳务性收入比重较改革前提高7.26个百分点，体现医护人员技术劳务的诊疗费、护理费比重显著提高。（门诊诊察费由3元调整为12元，住院诊察费由2元调整为15元，专家诊察费由9元、6元分别调整为35元、22元。护理费由每天一级9元、二级5.4元和三级2.7元。分别调整为一级32.4元、二级24.3元和三级16.2元。）治疗费和手术费比重略有提高，有的手术费实行打包计价后，收入有所降低，但数额较少，对医院整个收入结构影响微弱。改革降低各类检查检验及大型仪器检查价格。B超、CT、MRI、LA、DSA、SPECT等项目都价格下调。（经阴道彩色多普勒超声检查由63元/次降为55元/次，彩色多普勒超声检查由81/次元调减70元/次，CT、MRI等大型检查价格都大幅下调）。（从表2可以看出收入结构的变化）

（四）医药价格综合改革前后住院医疗费用医保支付情况比较

由于医疗服务价格行为不规范.加重了患者的负担。医药价格综合改革，实行药品零差价，增加的医疗服务价格，主要通过医保统筹渠道进行补偿。其主要目的是减轻患者就医成本和某些重病、慢性病患者的负担。2015年11月-2016年4月与2015年5月-10月参保病人住院收入中通过医保结算的资金分别为813.72万元和976.29万元，占参保住院收入比例分别为52%和51%，但由于医药价格改革后，药品实行零差价，在药费这方面病人实际受惠，医疗服务价格增加部分医保承担，总体来说，病人负担切实降低。（见表3）

四、探讨与建议

（1）“以药养医”的矛头直接指向医疗服务价格体系，药品价格虚高和医疗服务价格低于成本直接导致了“以药养医”。我国医改难题的症结就在医疗服务价格体系，什么时候医疗服务价格提高到成本水平，药品价格降低到社会平均利润水平，医药卫生体制机制改革才能步人正轨。但在实施过程中还存在许多问题：政府补偿是否到位、医疗服务价格提升的幅度及范围是否达到应有价值水平、医保基金支付的可持续性、病人负担是否真正降低等。应进一步推进药品集中采购改革，认真落实国家关于药品集中采购工作指导意见，组织制定药品集中采购办法，逐步引进市场竞争机制，挤掉药品价格中的水分，降低药品虚高价格。

（2）我国医疗服务项目收费长期价格水平低，同时也缺乏科学成本核算依据，短期内难以一步调整到位，建议分阶段、平稳地调整医疗服务价格。通过对公众普遍关注的医药价格调整问题和对新的医疗服务价格政策实施后的效果评估情况进行调查研究，了解掌握目前影响医疗服务价格形成的主要因素，尊重价值规律，根据成本全面调整医疗服务价格，科学测算医疗服务项目成本，使医疗服务价格逐步向成本靠拢。分析探讨当前医疗服务价格中存在的主要问题及其原因，为医药价格动态调整机制提供科学依据。

（3）卫生部门积极与价格、财政、医保部门联动，从社会满意度、医疗行为、医疗质量、成本控制等方面进行考核，加强部门合作，推行医疗价格动态调整机制，逐步理顺价格形成机制。取消药品加成后，公立医院补偿变为医疗服务收费和政府财政投入两个渠道，建议继续以药品零差价专项补助以实现平稳过渡。财政补助的大小决定了医疗服务价格改革的顺利进行。同时，将医疗服务价格调整与财政投入、医保补偿形成联动，使公立医院医疗成本基本得到补偿，保证其经济运行的良性和可持续。

（4）对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，理顺医疗服务比价关系，按照体现公益性和保基本的要求，医疗服务价格实行分类管理，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，提供的非基本医疗服务和非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，逐步建立主要由市场形成价格的机制，促进患者分级诊疗。

（5）以“公平可及、群众受益”为出发点，注重发挥市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，逐步理顺医疗服务比价关系。充分发挥医保控费和市场机制作用，引导价格合理形成，把调整后的服务价格纳入医保报销范围，确保群众医药费用负担整体不增加。深化医保支付方式改革，引导医疗机构主动控制成本，规范服务行为，控制医药费用。

参考文献：

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[2]英建青，郑燕娜.医疗服务价格调整的成效分析与探讨[J].中国卫生经济，2007，（12）：64-66.