脑干出血护理措施范文

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[Abstract] Objective To explore the correlations between observation， nursing care and prognosis of primary brainstem hemorrhage to strengthen the essentiality to nursing care in the acute stage.Methods Data extracted from 30 cases included clinical manifestation， score of brain stem function， vital sign， mild hypothermia treatment and nursing care that might affect the prognosis， further were analyzed by regression analysis.Results All the 30 patients after 3 months were included in our study. Two patients with good GCS， 5 cases with middle disability， 7 cases with severe disability， 4 cases with vegetative state and 12 patients with death.Conclusion Intervention measures that dynamic and rigorous observation， valid blood pressure control， early mild hypothermia treatment， assisted respiration with ventilator and prevention complications， contribute to improve the prognosis， reduce mortality and disability rate of primary brainstem hemorrhage.

[Key words] brainstem hemorrhage; prognosis; nursing care

原发性脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深，持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和植物生存占相当比例[1]。保持呼吸道通畅，维持内环境的平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的护理是提高原发性脑干出血生存率的关键。本文通过回顾性分析，总结了我科2005年3月—2008年3月收治并经CT、临床确诊的原发性脑干出血30例医疗和护理体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选原发性脑干出血30例，男19例，女11例;年龄38～72岁，平均55岁。既往有高血压病史24例，无高血压病史6例。入院时检查，所有患者均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态者11例;瞳孔大小多变，正常大小6例，形态不规则7例，双侧瞳孔大小不等6例，双侧瞳孔缩小6例，双侧瞳孔散大5例，光反射消失者19例;入院早期出现呼吸不规则者17例;上消化道出血者17例;高热者12例，体温不升7例。锥体束征：腱反射亢进及肌张力增高23例，去大脑强直18例，一侧或双侧锥体束征阳性26例，四肢软瘫4例;按GCS评分3～7分21例，8～12分9例。

1.2 CT扫描 所有患者均经CT扫描，脑桥出血18例(60%)，中脑出血8例(26.7%)，延髓出血4例(13.3%)。CT表现为圆形、类圆形出血灶18例;多发灶点、条状病灶12例，CT值46～71HU，平均65HU，出血灶直径2～3.2cm，出血量在0.8～15 ml;血肿边界清晰20例，10例血肿边界不清;部分出血量大者，脑干增粗，环池变窄或消失或第四脑室移位、受压，部分破入第四脑室或环池，逆行进入第三脑室合侧脑室。

1.3 MRI检查 在存活的22例患者中，16例行MRI检查，其中2例为海绵状血管瘤出血，1例为基底动脉夹层动脉瘤破裂出血，其余为自发性脑出血。

1.4 结果的评定 按格拉斯哥预后分级(GOS)的五级划分并排除其他并发症对其影响，伤后GOS分级为：死亡，植物生存，严重伤残，中度伤残，恢复良好。本文观察了30例病人病后6个月内的治疗结果。

1.5 治疗、护理经过及部分重点措施 原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后果以及与其他部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规生命体征、神经系统观察与护理外，需针对性地开展某些特殊观察项目及更高的护理要求。本组病例对原发性脑干出血采取以下措施：(1)严密监测生命体征、意识、瞳孔;(2)动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估;(3)早期、全程、较长时期的特护护理;(4)有效地血压控制，内环境的维持;(5)及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开;(6)对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗;(7)预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。

1.6 统计学方法 采用χ2及Fisher确切概率检验，以P

2 结果

30例病人6个月内预后GOS评分，分为：良好2例(成年人能恢复轻工作)，中度残疾5例(生活自理)，重度残疾7例(需他人照顾生活)，植物生存4例，死亡12例。结果见表1。

3 讨论

脑干由延髓、脑桥和中脑三部分组成，是呼吸、循环中枢，由沟通上下传导束、网状结构和许多重要神经核团组成，对维持意识状态、呼吸循环及各种生表1 早期原发性脑干出血临床表现与预后的关系

命活动具有重要意义。该部位发生出血，即使微小的出血和血肿可引起严重的后果。其临床表现危重，易出现昏迷、中枢性呼吸循环衰竭、脑内脏综合征、脑疝、MODS等致命性并发症。近年，随着临床上高分辨的CT和MRI的普及，脑干出血能及时诊断。尤其是针对脑出血，开展了全面的个体化、规范化的综合治疗，使部分病情得以控制，有效降低病死率与致残率。

脑干出血与其他部位的脑出血不同，其临床经历凶险，临床表现有以下特点：(1)意识障碍出现早、深和持续时间长;(2)瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等。(3)病情变化多而快：可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧;(4)重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、发热等;(5)预后差;(6)除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。因此，护理质量的好坏直接与患者预后相关。脑干结构的特殊性决定其临床表现复杂，预后极差，病死率和致残率高，而影响其预后的因素众多。从本研究结果表明，这些因素包括：(1)出血部位、出血量、是否破入脑室、脑室积血的类型。本组出血量10ml，死亡率为100%，表明随出血量的增加，病死率明显升高。其次与不同的出血部位，病死率不同。经统计学处理，出血部位、出血量与病死率有显著的统计学意义。与文献报道相同出血量小或位于背盖部者预后较好。同等量出血位于中脑上部时预后差，可能与下丘脑受影响有关，脑桥出血相对较好，而延髓出血因直接压迫呼吸心跳中枢而病情极为严重[2，3]。(2)GCS评分和脑干反射：GCS评分是判断脑干损伤病情轻重程度的一个重要指标，GCS计分越高，其预后越好;GCS计分越低，其预后越差[4]。BSR能反映脑干损伤的功能状态[5]。本组Ⅰ～Ⅱ，病死率为20%，Ⅲ～Ⅳ为26.3%，Ⅴ～Ⅵ为100%，表明脑干损伤的平面越低，预后的情况越差，病人恢复的可能性越小。(3)体温：体温的改变与其他部位的脑出血存在差异，体温不升和过度高热，一方面提示中脑及视丘下部调节中枢功能失衡和超高代谢的结果，另一方面与是否合并感染有关。本组体温39.5℃组为41.6%，组间比较，差异有显著性，但也表明早期出现体温不升比持续高热预后更差。(4)是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并发症。呼吸中枢抑制和呼吸衰竭，表明病灶位于延髓，提示病情危重。应激性溃疡是脑出血的常见并发症，在脑干出血的应激状态下，交感-肾上腺髓质系统兴奋，使胃和十二指肠黏膜的小血管发生收缩，血液循环减少。胃黏膜因缺血、缺氧引起糜烂出血性溃疡。此外呼吸衰竭、是否采用呼吸机、亚低温等特殊治疗与预后密切相关。关于原发性脑干出血医疗与护理，临床上主要采用积极地，严格、全面的动态观察和规范化、个体化的综合治疗，其中护理的质量直接与患者的预后效果相关。针对原发性脑干出血的护理，包括：(1)急性期、近期和恢复期护理;(2)医生的医疗查房与护理的多种评分法的动态观察结合;(3)针对个体患者的个体化的综合医疗护理方案与措施。个体化综合医疗护理措施包括：(1)严密多功能监护，早期、迅速建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管;(2)针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻和衰竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼吸道通畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术[6]。(3)中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。采用的方式有：温水擦浴，酒精擦浴，冰袋冷敷，电冰毯降温。对于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开始时间越早越好，一般在发病后6h内为最佳，降温范围以32℃～34℃为宜，时间为3～5天，使用冬眠药物后30min内不宜翻身或挪动病人，当血压低于60 mmHg，则应停药[7，8]。尽管本组使用压低温治疗组的病死率与未使用压低温治疗组相比，差异无显著性，可能与病例数偏少有关。(4)加强基础护理，预防并发症的发生。并发症的防治重点应包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后6～24h)留置胃管。每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道出血，立即汇报医生，予持续胃肠减压和抑酸剂的使用。肺部感染是脑干出血常见的并发症，早期或及时行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸能有效地改善呼吸功能。及时清除呼吸道微生物，减少呼吸的无效腔，提高氧合率，改善脑缺氧，纠正高碳酸血液及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和脑继发性损伤。早期行气管切开术，可尽量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存质量。此外，早期的胃肠内营养、急性期角膜、口腔护理、尿路感染、预防褥疮发生以及肢体强直及挛缩的护理对改善脑干出血的预后具有积极的帮助和意义。通过对30例高血压脑干出血病人的护理，体会到加强急性期护理、严密病情观察，控制血压，早期亚低温治疗，呼吸机辅助呼吸，加强并发症防治对于挽救患者生命，防止二次损伤，减少死亡率、降低残疾率有重要意义。

参考文献

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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0496-02

脑干是人体呼吸和循环中枢所在地，该处损伤会引起呼吸循环系统功能障碍，病情常呈现进行性恶化，死亡率高。我科于2012年3月5日收治1例外伤性脑干出血的患者，在积极治疗的同时采取对症施护，患者得以成功救治，现将主要护理体会叙述如下：

1临床资料

患者，男，27岁，因从3、4米高处坠落臀部着地伴神智不清th人院，跌落后曾双鼻孔出血，头颅外观无明显外伤迹象，头颅CT片示脑干出血血肿形成约5ml左右，既往有高血压史，入院查体示：生命体征正常，神志呈朦胧状态，呼唤睁眼，不能言语，刺痛能定位，GCS评分为9分，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双侧眼球向右同向凝视，左侧面瘫，左眼睑闭合不全，右眼睑下垂，张口困难，不能吞咽，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力O级，右下肢肌力Ⅱ级，右侧babinski征阳性。入院后即予以气管切开术，特级护理，氧气吸人，心电血氧饱和度监测，导尿，开通静脉通路，予以止血、抗炎、脱水对症处理，并加用神经保护药物，密切观察生命体征变化。入院第3d给予鼻饲。1w后根据病情进行肢体功能锻炼；第20d行假性导尿，第2d小便自解；第42d停气管切开；目前生命体征正常，语言表达能力恢复较好，肢体功能锻炼配合针灸仍在进行。

2观察项目

2.1 人院评估根据《护理人院评估表》进行评估，包括症状、体征、意识状态、瞳孔大小、对光反应等。

2.2辅助检查 头颅CT检查示脑干出血伴血肿，DSA检查示颅内未见血管改变。

2.3实验室检查人院当日急查血以及次日抽取空腹静脉血做血常规、血脂、血电解质以及交叉配血、两便常规等检查。

3护理措施

3.1 密切观察病情 密切观察病人生命体征，意识及瞳孔的变化，脑干损伤可致呼吸和循环功能不全，早期呼吸变化必须密切关注，急性期每30min记录一次，病情稳定后逐渐改为每1～2h记录一次。患者既往有高血压史，血压的高低决定血流量的多少，过高会增加脑血流量，过低可造成脑缺氧，都会加重颅内高压，观察血压变化对该患者同样重要。同时要注重对颅内压增高症状的观察，如剧烈头痛、喷射状呕吐、意识改变等。备抢救物品、药品及呼吸机在床旁，保证每班人员都熟练掌握心电监护仪和呼吸机的使用方法。

3.2正确有效吸痰 吸痰动作轻柔迅速，将对气管壁的损伤降到最低，一次吸痰时间不超过15s，吸引负压以200mmHg为宜，一根导管只用一次，先吸气管内分泌物，再吸口、鼻内分泌物。在操作中采用将吸痰管伸人气管深部，咳嗽后即退至管口吸痰，不但减小对患者的刺激反应，同时也减少了对气管粘膜的损伤。

3.3 气管切开的护理 保持室内温度在22℃，湿度在60%，气管套管口覆盖2～4层温湿纱，妥善固定套管，保持切口干燥，每日更换切口纱布3次，污染时随时更换，每2h做1次雾化吸人，每日紫外线消毒室内空气3次。

3.4预防并发症

3.4.1 预防肺部感染 患者早期吞咽及咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物易吸入气道，中晚期因为卧床时间长，呼吸道分泌物易淤积，也易造成肺部感染，预防肺部感染的关键就在于保持呼吸道通畅。采取如下措施：①急性期床头抬高150，头偏向一侧，每日4次抬高床头至300维持1h；②按需吸痰，吸痰过程在血氧饱和度监测下进行，同时观察病人的反应；③保持气道湿化，定期作痰培养，根据痰细菌培养和药敏结果选择敏感抗生素；④每2h翻身、拍背，力度适当，通过震动促进支气管内痰栓移至气管内；⑤观察体温、呼吸、痰量及其性状变化，有感染迹象及时报告医生，以便采取措施。

3.4.2预防上消化道出血 脑干损伤致交感神经兴奋性增高，胃粘膜血管痉挛、缺血，同时由于迷走神经的兴奋性增高，刺激胃壁细胞和G细胞，使胃酸分泌增加，加重了胃粘膜缺血、糜烂而致出血…。患者留置胃管后给予法莫替丁鼻饲和静滴，以减少胃酸分泌，用洛赛克等抗酸剂防止消化道出血，胃管每

2w更换1次。同时保持大便通畅，超过3d未解大便即给予开塞露塞肛通便。

3.4.3预防泌尿系统感染 ①导尿操作严格无菌；②做好保留导尿的护理：每日2次0.2%呋喃西林消毒外阴和膀胱冲洗，保持会清洁，每日更换尿袋；③预防尿液返流：翻身时夹住尿管后再搬移尿袋；④尽早拔除尿管：第21d予假性导尿，1d后小便自解。

3.4.4预防口腔感染 长期卧床、鼻饲及使用抗生素，易引起口腔感染。每日用O.2%呋喃西林清洗口腔2次，并密切观察口腔粘膜状况。

3.4.5 预防褥疮、肌肉萎缩和关节僵硬 使用气垫床，每2h翻身1次，翻身时注意保持头部和身体中心在一个轴方向，动作要轻、稳、慢。早期置软垫于患侧肢体的肩、肘、腕、膝、踝关节以及双足足心处保持各关节功能位，病情稳定后予以各肢体关节做被动运动和肌肉按摩，用痱子粉涂抹骶部等骨隆突部分。定期观察受压部位，保持局部清洁、干燥、平整，建立翻身巡视卡，同时注意加强营养。

3.4.6预防角膜溃疡 由于左眼睑闭合不全，角膜长期暴露在外，病程第21d发现左眼红肿，经五官科会诊后考虑为暴露性结膜炎，局部用红霉素眼膏涂抹，患眼用消毒生理盐水纱布湿热敷并遮盖，2w后红肿消退。

3.5 饮食护理 胃肠内外联合营养：胃肠内给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食；胃肠外营养为静脉输入脂肪乳和氨基酸，同时保持24h出入量平衡。

3.6心理护理 因起病突然，患者及家属缺乏对本病的认识，我科护理人员配合医生向家属介绍疾病病因、预后、治疗，以取得家属的理解和配合，建立良好的护患关系。加强与病人的沟通，通过病人外露的表情动作来分析他们的心理，在患者气管切开期准备好纸板备用。

4体会

外伤性脑干出血是一种发生率低、死亡率高的～类疾病。在护理此类患者时，护理人员首先要掌握疾病治疗和护理的基本方法，加强预见性护理，有效预防并发症的发生。在疾病各阶段护理工作中要重点突出，主次分明，同时操作前要争取患者家属的理解，在临床中用敏锐的观察力及时发现病情变化，配合医生迅速采取有效的抢救和护理，为患者的生命争取时间。

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[中图分类号] R743.34 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-148-02

Analysis on clinical and prognosis of 57 cases of spontaneous brainstem hemorrhage

LIU Xingyu, LIANG Weiquan, WANG Liang

(Neurology of the Second People′s Hospital of Enping City,Enping 529447, China)

[Abstract] Objective: To analyze the relationship among the etiology, clinical symptoms, signs, bleeding volume, management and prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage. Methods: 57 cases confirmed by CT or MRI of brain, analyze their etiology, clinical symptoms, bleeding volume and prognosis.Results: In 48 cases with hypertension(84.2%),16 cases whose bleeding volum>10 ml were all died. Deep coma, persistance hyperpyrexia, complicated with acute renal failure had a poor prognosis.Conclusion: Prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage has a close correlation with the etiology, level of conscious disturbance, clinical character, bleeding volume, bleeding sites and management.

[Key words]Brainstem hemorrhage; Clinical manifestation; Prognosis

自发性脑干出血起病急,病情凶险,预后差、死亡率高[1]。现将我院2006年1月~2009年12月收治的经CT或MRI检查确诊的57例脑干出血病例,就脑干出血的临床与预后结合文献分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男45例,女12例;年龄33~81岁,平均(55.89±13.51)岁。既往有高血压病史48例,糖尿病史6例。高脂血症18例,合并大脑半球出血5例,合并小脑半球出血2例,脑梗死9例,冠心病史18例,慢性房颤6例。

1.2 临床表现

1.2.1 发病形式活动时发病46例,安静状态下发病11例。

1.2.2 症状与体征入院时有意识障碍者51例,其中浅昏迷12例,中度昏迷21例,重度昏迷18例,瞳孔不等大20例,双侧针尖样瞳孔23例,眼球同向凝视16例,水平震颤7例,偏瘫6例,四肢瘫52例,交叉性瘫6例,克氏征阳性10例,巴氏征阳性54例,颈项强直8例。高热19例,头痛、头昏6例,四肢抽搐16例,发病时血压>180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)30例。

1.2.3 并发症消化道出血32例,肺部感染52例,急性肾功能衰竭12例,肝功能异常12例,心肌酶升高6例,血脂异常15例,冠心病9例,尿酸升高1例。

1.3 影像学检查

本组除4例出血量

2 结果

入院后除给予一般治疗外,给予脱水药物控制病灶局部水肿,调控血压、预防感染及对症支持治疗。其中15例行持续脑室外引流术,气管插管36例,气管切开22例,26例需呼吸机辅助呼吸,结果57例中28例死亡(49.12%),24例好转(42.11%),5例痊愈(8.77%)。死亡病例中桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml者全部死亡,而痊愈者血量均为

3 讨论

据文献报道,原发性脑干出血在脑出血病例中为6%~22%[1],由于脑干结构复杂,功能重要,出血后病情凶险,外科手术风险极大而且疗效不佳[2],多行内科保守治疗。死亡率高,存活者致残率高,本组病例资料显示其预后受诸多因素影响。

3.1 病因与预后

高血压病是脑干出血的主要原因。在本组病例中有高血压病史48例(84.2%)。脑干出血常引起血压显著上升,与天幕上出血的机制有所不同,可能系血肿或水肿刺激到延髓上端网状结构的背外侧部,此处受到刺激可引起动脉血压急骤上升,本组病例中起病时血压>180/100 mm Hg者30例(52.6%)与此相关。目前认为持续高血压可使脑内小动脉硬化,玻璃样变性,形成微动脉瘤,当血压骤然升高时破裂出血。也有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死发生出血,出血融合成片即成较大的出血[3]。

3.2 临床特征与预后

脑干内部结构较为复杂,除有各种神经传导纤维经过其中之外,尚有颅神经核及其所发出的神经纤维的髓内段及网状结构等,其中有些结构的生理机能或解部关系至今还不完全清楚,而血肿的位置,大小及周围水肿程度的差异也较大,因此本病的临床表现也就比较复杂、多样多,本组病例资料显示,症状与体征多伴有意识障碍及颅神经损害,这与脑干内部结构功能有关。本组病例有意识障碍者51例,其中深度昏迷18例均死亡,持续高热15例和合并急性肾功能衰竭者12例均死亡,表明意识障碍、持续高热、合并性肾功能衰竭者是预后不良的表现,意识障碍可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关[1,4]。高热是由于脑干出血累及丘脑下部体温调节中枢功能受损所致,急性肾功能衰竭则与丘脑下部自主神经功能受损及高血压致肾小血管痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率降低所致。

3.3 血肿大小、出血部位与预后

有文献报道,若血肿直径大于脑干横径的50%或直径>2 cm则预后不良[4-5]。本组病例资料显示:死亡的28例中,桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml均为重度昏迷者并全部死亡,而痊愈者出血量均为

3.4治疗和预后

本组病例除积极的内科综合治疗措施,包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染及支持疗法外,对出血量较大、破入四脑室,合并脑积水的15例患者进行了持续脑室外引流术;气管插管36例;气管切开22例,对26例进行了呼吸机辅助呼吸。目前,对脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取内科保守疗法,但实践证明重型脑干出血是致死性脑出血,积极的单纯内科保守治疗疗效很有限,多数患者预后极差,多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。本组病例显示,出血量>10 ml的16例全部死亡。因此,该病的有效治疗方法值得探讨。近年来随着影像诊断技术的发展和普及,应用立体定向治疗高血压脑干出血,为脑干出血的治疗提供了新的手段,但病例选择差异致使生存率和死亡率报道不一,仅见于个案;手术例数少,无对照;目前尚无立体定向脑干出血治疗的统一标准或术式。应用立体定向置管引流治疗高血压脑干出血是可选择的方法之,是一种尝试,临床疗效需进一步探索。

总之,脑干出血预后差,死亡率高,病因、意识障碍水平及临床特征、血量大小、出血部位、治疗手段是影响预后的重要因素,其中出血量大小是影响预后的最主要指标,小量出血预后较好,对于大量出血者也应积极救治,若病情需要行持续脑室外引流也是抢救治疗成功的重要一环,必要时尽早气管切开及呼吸机辅助呼吸等是抢救成功的基础。CT立体定位下血肿抽吸术不失为一种有前途的治疗手段。

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自发性脑干出血是脑血管疾病中的危重症，其发病率占脑出血的5.0%～13.4%［1］。它起病急、病情凶险、临床症状复杂，预后较差、致残率和病死率均较高［2，3］。然而，近年来随着影像学技术及诊疗水平的提高，脑干出血的早期确诊率明显提高，且预后也有所好转［4］。笔者所在医院自2006年7月～2010年6月共收治自发性脑干出血患者36例，现将其临床诊断、治疗特点及预后分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均选自本院2006年7月～2010年6月收治的经MRI或CT检查明确诊断的自发性脑干出血患者，其中女性9例，男性27例，年龄42～76岁，平均53.8岁。静息时起病6例，情绪激动起病11例，活动时起病19例。既往有高血压29例，脑血管病20例，高血脂18例，糖尿病15例，均于发病后24 h内入院。

1.2 临床表现 本组36例中以突发意识障碍为首发症状者12例，以突发头晕、头痛为首发症状者24例，从发病到入院时间为1～23 h。入院时神志清楚13例，意识障碍23例，其中嗜睡5例，昏睡7例，昏迷11例；高热10例；瞳孔变化16例，直径1～6 mm，其中针尖样瞳孔10例，双瞳不等大3例，瞳孔散大2例，复视1例。交叉瘫6例，肢体偏瘫8例，四肢瘫12例，周围性面瘫5例，中枢性面瘫7例。

1.3 影像学特点 本组患者入院时均经头颅CT或MRI检查，部分患者动态复查头颅CT，见脑干部位圆形、类圆形或不规则形，境界比较清楚的高密度影，周围伴或不伴水肿。出血量以多田氏公式计算，出血量为0.3～19.1 ml，平均4.87 ml。其中11例出血量小于1 ml，8例出血量大于5 ml。出血部位：桥脑出血19例，中脑出血8例，延髓出血6例，全脑干出血3例。

1.4 治疗 本组对无意识障碍或意识障碍较轻、未出现梗阻性脑积水的26例患者采用保守治疗，包括控制血压、脱水降颅压、减轻脑水肿、保护脑细胞、营养神经，并且辅以卧床休息，物理降温，保持大便通畅，高压氧及康复理疗等措施。对于出血量大于4 ml，尤其是伴梗阻性脑积水或继发脑室内出血的10例患者，行保守治疗加侧脑室穿刺外引流术。

2 结果

本组36例患者中治愈4例，好转15例，恶化5例，死亡12例。病死率为33.3%，脑桥出血死亡7例，中脑出血死亡4例，中脑合并脑桥出血死亡1例。出血量小于1 ml的患者，预后均较好，出血量大于10 ml的患者全部死亡。单纯桥脑出血预后较好，出血累计多个部位、出血量大于5 ml、血肿横径大于20 ml或者出血破入脑室者预后较差。

3 讨论

脑干体积虽小，却是生命的中枢所在，是各种神经传导束的必经之地，它几乎参与了中枢神经系统的所有重要功能。脑干出血和颅内其他部位出血相比更容易造成脑功能损害，引起较严重的后果［1～3］。因此，对此应该高度警惕，做到早期诊断及时治疗，将其危害降至最低。

3.1 自发性脑干出血的病因 自发性脑干出血的病因多由高血压、脑动脉硬化和脑血管畸形等疾病引起［3］。其中，高血压动脉硬化是引起本病的主要原因。本组患者中有高血压病史29例，占80.6%。长期高血压导致脑小动脉玻璃样变或硬化，形成微动脉瘤，当突然用力或者情绪波动引起血压升高时，微小动脉瘤将会破裂引起脑出血。本组18例高血压患者以往均未规律控制血压，可见积极防治高血压是预防自发性脑干出血的重要方法。除此之外，还有其他一些少见出血病因，如：血液病、动脉炎、瘤卒中等疾患［3，4］。本组就有1例是因为再生障碍性贫血引起血小板减少致脑桥左侧被盖型出血。自发性脑干出血的发病诱因多为活动状态下或者情绪激动时，安静状态下发病少，本组活动状态下发病19例，静态下发病6例。

3.2 自发性脑干出血的部位 自发性脑干出血临床较少见，约占全部脑出血的5.0%～13.4%［3～5］。自发性脑干出血部位多为桥脑出血，约占全脑干出血的80%～90%，出血部位多在脑桥基地部和被盖部之间，多因脑桥旁中央动脉或短旋动脉分支破裂所致。可能与桥脑体积较大、血供较丰富及灰质团块较多等有关。少数为中脑出血，而延髓出血相对较少见。

3.3 自发性脑干出血的临床表现 由于脑干内结构复杂，而血肿的大小、部位及周围水肿程度的差异也较大，因而脑干出血的临床表现多种多样。脑干出血的常见症状和体征有：意识障碍、头痛、呕吐、高热、呼吸不规则、多伴四肢瘫、语言障碍、眼部体征、颅神经障碍等［1～3］。本组患者的临床表现和上述体征基本一致。本组出现眼部体征患者17例，眼部体征出现较多是由于脑干内有动眼、滑车、外展神经核及内侧纵束和桥脑侧视中枢，血肿容易挤压这些部位所致。本组有26例患者出现肢体功能障碍，可能由于血肿局限于一侧桥脑上段造成；本组有10例患者出现中枢性高热，体温波动在39 ℃～40 ℃左右，高烧不退，可能是因为下丘脑或其下行的交感神经纤维受到刺激性损害引起。本组出现呼吸不规则9例，表现为呼吸浅快、深慢、陈-施氏呼吸。可能由于出血压迫呼吸中枢所致。由于自发性脑干出血的意识障碍出现的早，而且大多意识障碍较重，故有时神经系统受损的表现不易被发现或无法查出。

3.4 自发性脑干出血的诊断及治疗 迄今为止，CT扫描是诊断自发性脑干出血的最好办法［3，4］。脑CT扫描能在自发性脑干出血发病后，立即明确其出血量及出血部位。核磁共振在自发性脑出血急性期不具特征性，不易和其他颅内占位病变区别。但在自发性脑出血的亚急性期或血肿消退期，脑CT检查呈等密度或低密度像，常常给诊断带来一定的困难，而此时做核磁共振检查，可清楚显示颅内血肿的特性，即在核磁共振的T1加权图像上呈现环状高信号。因此，当自发性脑干出血急性期过后需确定是否为出血，则核磁共振可作为首选的检查方法［3］。

目前，自发性脑干出血的治疗仍以内科保守治疗为主，虽然已有不少手术成功清除脑干血肿的报道，但由于脑干结构复杂，解剖位置特殊，手术风险大、难度高，故难以普及［2～5］。在内科保守治疗方面，原则上与其他的脑出血基本一致，主要为脱水降颅压、减轻脑水肿、控制血压、保护脑细胞、加强护理、预防并发症、对症和支持治疗等。本组11例患者出血量小于1 ml经过内科保守治疗后均顺利康复。出血量大于1 ml且伴有脑室内积血或不同程度脑积水的10例患者，在内科保守治疗的基础上实施了脑室穿刺外引流术，引流管放置时间为7～10 d，7例顺利康复，3例死亡。较国外报道，自发性脑干出血破入脑室的100%死亡率有所降低。由此可见，脑室外引流术是治疗自发性脑干出血伴脑室内出血或梗阻性脑积水的重要措施［4］。究其原因，可能与引流脑脊液减轻了脑干周围的压力，清除脑干周围的积血，降低了脑干的血管发生痉挛等因素有关。但脑室外引流严格要求无菌操作，引流管放置的时间不应过长，引流管的直径也不宜过细，应在2 mm以上，否则引流管容易被堵塞。

以往认为自发性脑干出血预后极差，出血量大于5 ml者病死率几乎100%，但近年来随着诊疗技术的提高，其预后已显著改善［4，5］。从本组患者预后来看，自发性脑干出血的预后主要与以下因素有关：（1）年龄、有无血压增高、有无中枢性高热、有无全身严重并发症、是否早期诊断和及时恰当处理。（2）出血量及出血的部位。本组出血量大于5 ml的患者死亡率65%，出血量小于5 ml的患者病死率19%。（3）是否破入脑室，本组病例破入脑室8例，死亡5例，病死率62.5%，提示血肿破入脑室预后不良。

参 考 文 献

［1］ 琚冬梅,孙巧丽,朱继人,等.脑干出血56例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2009,12（9）:82-83.

［2］ Willey JZ. Early spontaneous brainstem hemorrhage following widespread brainstem ischemia. J Postgrad Med, 2008,54（4）:336-337.

［3］ 冯学问,雷盛钦,胡水婷,等.原发性脑干出血42例临床分析.实用医学杂志, 2009, 25（21）:3644-3645.