脑干出血护理措施范文

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[Abstract] Objective To explore the correlations between observation， nursing care and prognosis of primary brainstem hemorrhage to strengthen the essentiality to nursing care in the acute stage.Methods Data extracted from 30 cases included clinical manifestation， score of brain stem function， vital sign， mild hypothermia treatment and nursing care that might affect the prognosis， further were analyzed by regression analysis.Results All the 30 patients after 3 months were included in our study. Two patients with good GCS， 5 cases with middle disability， 7 cases with severe disability， 4 cases with vegetative state and 12 patients with death.Conclusion Intervention measures that dynamic and rigorous observation， valid blood pressure control， early mild hypothermia treatment， assisted respiration with ventilator and prevention complications， contribute to improve the prognosis， reduce mortality and disability rate of primary brainstem hemorrhage.

[Key words] brainstem hemorrhage; prognosis; nursing care

原发性脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深，持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和植物生存占相当比例[1]。保持呼吸道通畅，维持内环境的平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的护理是提高原发性脑干出血生存率的关键。本文通过回顾性分析，总结了我科2005年3月—2008年3月收治并经CT、临床确诊的原发性脑干出血30例医疗和护理体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选原发性脑干出血30例，男19例，女11例;年龄38～72岁，平均55岁。既往有高血压病史24例，无高血压病史6例。入院时检查，所有患者均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态者11例;瞳孔大小多变，正常大小6例，形态不规则7例，双侧瞳孔大小不等6例，双侧瞳孔缩小6例，双侧瞳孔散大5例，光反射消失者19例;入院早期出现呼吸不规则者17例;上消化道出血者17例;高热者12例，体温不升7例。锥体束征：腱反射亢进及肌张力增高23例，去大脑强直18例，一侧或双侧锥体束征阳性26例，四肢软瘫4例;按GCS评分3～7分21例，8～12分9例。

1.2 CT扫描 所有患者均经CT扫描，脑桥出血18例(60%)，中脑出血8例(26.7%)，延髓出血4例(13.3%)。CT表现为圆形、类圆形出血灶18例;多发灶点、条状病灶12例，CT值46～71HU，平均65HU，出血灶直径2～3.2cm，出血量在0.8～15 ml;血肿边界清晰20例，10例血肿边界不清;部分出血量大者，脑干增粗，环池变窄或消失或第四脑室移位、受压，部分破入第四脑室或环池，逆行进入第三脑室合侧脑室。

1.3 MRI检查 在存活的22例患者中，16例行MRI检查，其中2例为海绵状血管瘤出血，1例为基底动脉夹层动脉瘤破裂出血，其余为自发性脑出血。

1.4 结果的评定 按格拉斯哥预后分级(GOS)的五级划分并排除其他并发症对其影响，伤后GOS分级为：死亡，植物生存，严重伤残，中度伤残，恢复良好。本文观察了30例病人病后6个月内的治疗结果。

1.5 治疗、护理经过及部分重点措施 原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后果以及与其他部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规生命体征、神经系统观察与护理外，需针对性地开展某些特殊观察项目及更高的护理要求。本组病例对原发性脑干出血采取以下措施：(1)严密监测生命体征、意识、瞳孔;(2)动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估;(3)早期、全程、较长时期的特护护理;(4)有效地血压控制，内环境的维持;(5)及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开;(6)对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗;(7)预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。

1.6 统计学方法 采用χ2及Fisher确切概率检验，以P

2 结果

30例病人6个月内预后GOS评分，分为：良好2例(成年人能恢复轻工作)，中度残疾5例(生活自理)，重度残疾7例(需他人照顾生活)，植物生存4例，死亡12例。结果见表1。

3 讨论

脑干由延髓、脑桥和中脑三部分组成，是呼吸、循环中枢，由沟通上下传导束、网状结构和许多重要神经核团组成，对维持意识状态、呼吸循环及各种生表1 早期原发性脑干出血临床表现与预后的关系

命活动具有重要意义。该部位发生出血，即使微小的出血和血肿可引起严重的后果。其临床表现危重，易出现昏迷、中枢性呼吸循环衰竭、脑内脏综合征、脑疝、MODS等致命性并发症。近年，随着临床上高分辨的CT和MRI的普及，脑干出血能及时诊断。尤其是针对脑出血，开展了全面的个体化、规范化的综合治疗，使部分病情得以控制，有效降低病死率与致残率。

脑干出血与其他部位的脑出血不同，其临床经历凶险，临床表现有以下特点：(1)意识障碍出现早、深和持续时间长;(2)瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等。(3)病情变化多而快：可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧;(4)重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、发热等;(5)预后差;(6)除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。因此，护理质量的好坏直接与患者预后相关。脑干结构的特殊性决定其临床表现复杂，预后极差，病死率和致残率高，而影响其预后的因素众多。从本研究结果表明，这些因素包括：(1)出血部位、出血量、是否破入脑室、脑室积血的类型。本组出血量10ml，死亡率为100%，表明随出血量的增加，病死率明显升高。其次与不同的出血部位，病死率不同。经统计学处理，出血部位、出血量与病死率有显著的统计学意义。与文献报道相同出血量小或位于背盖部者预后较好。同等量出血位于中脑上部时预后差，可能与下丘脑受影响有关，脑桥出血相对较好，而延髓出血因直接压迫呼吸心跳中枢而病情极为严重[2，3]。(2)GCS评分和脑干反射：GCS评分是判断脑干损伤病情轻重程度的一个重要指标，GCS计分越高，其预后越好;GCS计分越低，其预后越差[4]。BSR能反映脑干损伤的功能状态[5]。本组Ⅰ～Ⅱ，病死率为20%，Ⅲ～Ⅳ为26.3%，Ⅴ～Ⅵ为100%，表明脑干损伤的平面越低，预后的情况越差，病人恢复的可能性越小。(3)体温：体温的改变与其他部位的脑出血存在差异，体温不升和过度高热，一方面提示中脑及视丘下部调节中枢功能失衡和超高代谢的结果，另一方面与是否合并感染有关。本组体温39.5℃组为41.6%，组间比较，差异有显著性，但也表明早期出现体温不升比持续高热预后更差。(4)是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并发症。呼吸中枢抑制和呼吸衰竭，表明病灶位于延髓，提示病情危重。应激性溃疡是脑出血的常见并发症，在脑干出血的应激状态下，交感-肾上腺髓质系统兴奋，使胃和十二指肠黏膜的小血管发生收缩，血液循环减少。胃黏膜因缺血、缺氧引起糜烂出血性溃疡。此外呼吸衰竭、是否采用呼吸机、亚低温等特殊治疗与预后密切相关。关于原发性脑干出血医疗与护理，临床上主要采用积极地，严格、全面的动态观察和规范化、个体化的综合治疗，其中护理的质量直接与患者的预后效果相关。针对原发性脑干出血的护理，包括：(1)急性期、近期和恢复期护理;(2)医生的医疗查房与护理的多种评分法的动态观察结合;(3)针对个体患者的个体化的综合医疗护理方案与措施。个体化综合医疗护理措施包括：(1)严密多功能监护，早期、迅速建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管;(2)针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻和衰竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼吸道通畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术[6]。(3)中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。采用的方式有：温水擦浴，酒精擦浴，冰袋冷敷，电冰毯降温。对于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开始时间越早越好，一般在发病后6h内为最佳，降温范围以32℃～34℃为宜，时间为3～5天，使用冬眠药物后30min内不宜翻身或挪动病人，当血压低于60 mmHg，则应停药[7，8]。尽管本组使用压低温治疗组的病死率与未使用压低温治疗组相比，差异无显著性，可能与病例数偏少有关。(4)加强基础护理，预防并发症的发生。并发症的防治重点应包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后6～24h)留置胃管。每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道出血，立即汇报医生，予持续胃肠减压和抑酸剂的使用。肺部感染是脑干出血常见的并发症，早期或及时行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸能有效地改善呼吸功能。及时清除呼吸道微生物，减少呼吸的无效腔，提高氧合率，改善脑缺氧，纠正高碳酸血液及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和脑继发性损伤。早期行气管切开术，可尽量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存质量。此外，早期的胃肠内营养、急性期角膜、口腔护理、尿路感染、预防褥疮发生以及肢体强直及挛缩的护理对改善脑干出血的预后具有积极的帮助和意义。通过对30例高血压脑干出血病人的护理，体会到加强急性期护理、严密病情观察，控制血压，早期亚低温治疗，呼吸机辅助呼吸，加强并发症防治对于挽救患者生命，防止二次损伤，减少死亡率、降低残疾率有重要意义。

参考文献

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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0496-02

脑干是人体呼吸和循环中枢所在地，该处损伤会引起呼吸循环系统功能障碍，病情常呈现进行性恶化，死亡率高。我科于2012年3月5日收治1例外伤性脑干出血的患者，在积极治疗的同时采取对症施护，患者得以成功救治，现将主要护理体会叙述如下：

1临床资料

患者，男，27岁，因从3、4米高处坠落臀部着地伴神智不清th人院，跌落后曾双鼻孔出血，头颅外观无明显外伤迹象，头颅CT片示脑干出血血肿形成约5ml左右，既往有高血压史，入院查体示：生命体征正常，神志呈朦胧状态，呼唤睁眼，不能言语，刺痛能定位，GCS评分为9分，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双侧眼球向右同向凝视，左侧面瘫，左眼睑闭合不全，右眼睑下垂，张口困难，不能吞咽，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力O级，右下肢肌力Ⅱ级，右侧babinski征阳性。入院后即予以气管切开术，特级护理，氧气吸人，心电血氧饱和度监测，导尿，开通静脉通路，予以止血、抗炎、脱水对症处理，并加用神经保护药物，密切观察生命体征变化。入院第3d给予鼻饲。1w后根据病情进行肢体功能锻炼；第20d行假性导尿，第2d小便自解；第42d停气管切开；目前生命体征正常，语言表达能力恢复较好，肢体功能锻炼配合针灸仍在进行。

2观察项目

2.1 人院评估根据《护理人院评估表》进行评估，包括症状、体征、意识状态、瞳孔大小、对光反应等。

2.2辅助检查 头颅CT检查示脑干出血伴血肿，DSA检查示颅内未见血管改变。

2.3实验室检查人院当日急查血以及次日抽取空腹静脉血做血常规、血脂、血电解质以及交叉配血、两便常规等检查。

3护理措施

3.1 密切观察病情 密切观察病人生命体征，意识及瞳孔的变化，脑干损伤可致呼吸和循环功能不全，早期呼吸变化必须密切关注，急性期每30min记录一次，病情稳定后逐渐改为每1～2h记录一次。患者既往有高血压史，血压的高低决定血流量的多少，过高会增加脑血流量，过低可造成脑缺氧，都会加重颅内高压，观察血压变化对该患者同样重要。同时要注重对颅内压增高症状的观察，如剧烈头痛、喷射状呕吐、意识改变等。备抢救物品、药品及呼吸机在床旁，保证每班人员都熟练掌握心电监护仪和呼吸机的使用方法。

3.2正确有效吸痰 吸痰动作轻柔迅速，将对气管壁的损伤降到最低，一次吸痰时间不超过15s，吸引负压以200mmHg为宜，一根导管只用一次，先吸气管内分泌物，再吸口、鼻内分泌物。在操作中采用将吸痰管伸人气管深部，咳嗽后即退至管口吸痰，不但减小对患者的刺激反应，同时也减少了对气管粘膜的损伤。

3.3 气管切开的护理 保持室内温度在22℃，湿度在60%，气管套管口覆盖2～4层温湿纱，妥善固定套管，保持切口干燥，每日更换切口纱布3次，污染时随时更换，每2h做1次雾化吸人，每日紫外线消毒室内空气3次。

3.4预防并发症

3.4.1 预防肺部感染 患者早期吞咽及咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物易吸入气道，中晚期因为卧床时间长，呼吸道分泌物易淤积，也易造成肺部感染，预防肺部感染的关键就在于保持呼吸道通畅。采取如下措施：①急性期床头抬高150，头偏向一侧，每日4次抬高床头至300维持1h；②按需吸痰，吸痰过程在血氧饱和度监测下进行，同时观察病人的反应；③保持气道湿化，定期作痰培养，根据痰细菌培养和药敏结果选择敏感抗生素；④每2h翻身、拍背，力度适当，通过震动促进支气管内痰栓移至气管内；⑤观察体温、呼吸、痰量及其性状变化，有感染迹象及时报告医生，以便采取措施。

3.4.2预防上消化道出血 脑干损伤致交感神经兴奋性增高，胃粘膜血管痉挛、缺血，同时由于迷走神经的兴奋性增高，刺激胃壁细胞和G细胞，使胃酸分泌增加，加重了胃粘膜缺血、糜烂而致出血…。患者留置胃管后给予法莫替丁鼻饲和静滴，以减少胃酸分泌，用洛赛克等抗酸剂防止消化道出血，胃管每

2w更换1次。同时保持大便通畅，超过3d未解大便即给予开塞露塞肛通便。

3.4.3预防泌尿系统感染 ①导尿操作严格无菌；②做好保留导尿的护理：每日2次0.2%呋喃西林消毒外阴和膀胱冲洗，保持会清洁，每日更换尿袋；③预防尿液返流：翻身时夹住尿管后再搬移尿袋；④尽早拔除尿管：第21d予假性导尿，1d后小便自解。

3.4.4预防口腔感染 长期卧床、鼻饲及使用抗生素，易引起口腔感染。每日用O.2%呋喃西林清洗口腔2次，并密切观察口腔粘膜状况。

3.4.5 预防褥疮、肌肉萎缩和关节僵硬 使用气垫床，每2h翻身1次，翻身时注意保持头部和身体中心在一个轴方向，动作要轻、稳、慢。早期置软垫于患侧肢体的肩、肘、腕、膝、踝关节以及双足足心处保持各关节功能位，病情稳定后予以各肢体关节做被动运动和肌肉按摩，用痱子粉涂抹骶部等骨隆突部分。定期观察受压部位，保持局部清洁、干燥、平整，建立翻身巡视卡，同时注意加强营养。

3.4.6预防角膜溃疡 由于左眼睑闭合不全，角膜长期暴露在外，病程第21d发现左眼红肿，经五官科会诊后考虑为暴露性结膜炎，局部用红霉素眼膏涂抹，患眼用消毒生理盐水纱布湿热敷并遮盖，2w后红肿消退。

3.5 饮食护理 胃肠内外联合营养：胃肠内给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食；胃肠外营养为静脉输入脂肪乳和氨基酸，同时保持24h出入量平衡。

3.6心理护理 因起病突然，患者及家属缺乏对本病的认识，我科护理人员配合医生向家属介绍疾病病因、预后、治疗，以取得家属的理解和配合，建立良好的护患关系。加强与病人的沟通，通过病人外露的表情动作来分析他们的心理，在患者气管切开期准备好纸板备用。

4体会

外伤性脑干出血是一种发生率低、死亡率高的～类疾病。在护理此类患者时，护理人员首先要掌握疾病治疗和护理的基本方法，加强预见性护理，有效预防并发症的发生。在疾病各阶段护理工作中要重点突出，主次分明，同时操作前要争取患者家属的理解，在临床中用敏锐的观察力及时发现病情变化，配合医生迅速采取有效的抢救和护理，为患者的生命争取时间。

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[中图分类号] R743.34 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-148-02

Analysis on clinical and prognosis of 57 cases of spontaneous brainstem hemorrhage

LIU Xingyu, LIANG Weiquan, WANG Liang

(Neurology of the Second People′s Hospital of Enping City,Enping 529447, China)

[Abstract] Objective: To analyze the relationship among the etiology, clinical symptoms, signs, bleeding volume, management and prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage. Methods: 57 cases confirmed by CT or MRI of brain, analyze their etiology, clinical symptoms, bleeding volume and prognosis.Results: In 48 cases with hypertension(84.2%),16 cases whose bleeding volum>10 ml were all died. Deep coma, persistance hyperpyrexia, complicated with acute renal failure had a poor prognosis.Conclusion: Prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage has a close correlation with the etiology, level of conscious disturbance, clinical character, bleeding volume, bleeding sites and management.

[Key words]Brainstem hemorrhage; Clinical manifestation; Prognosis

自发性脑干出血起病急,病情凶险,预后差、死亡率高[1]。现将我院2006年1月~2009年12月收治的经CT或MRI检查确诊的57例脑干出血病例,就脑干出血的临床与预后结合文献分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男45例,女12例;年龄33~81岁,平均(55.89±13.51)岁。既往有高血压病史48例,糖尿病史6例。高脂血症18例,合并大脑半球出血5例,合并小脑半球出血2例,脑梗死9例,冠心病史18例,慢性房颤6例。

1.2 临床表现

1.2.1 发病形式活动时发病46例,安静状态下发病11例。

1.2.2 症状与体征入院时有意识障碍者51例,其中浅昏迷12例,中度昏迷21例,重度昏迷18例,瞳孔不等大20例,双侧针尖样瞳孔23例,眼球同向凝视16例,水平震颤7例,偏瘫6例,四肢瘫52例,交叉性瘫6例,克氏征阳性10例,巴氏征阳性54例,颈项强直8例。高热19例,头痛、头昏6例,四肢抽搐16例,发病时血压>180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)30例。

1.2.3 并发症消化道出血32例,肺部感染52例,急性肾功能衰竭12例,肝功能异常12例,心肌酶升高6例,血脂异常15例,冠心病9例,尿酸升高1例。

1.3 影像学检查

本组除4例出血量

2 结果

入院后除给予一般治疗外,给予脱水药物控制病灶局部水肿,调控血压、预防感染及对症支持治疗。其中15例行持续脑室外引流术,气管插管36例,气管切开22例,26例需呼吸机辅助呼吸,结果57例中28例死亡(49.12%),24例好转(42.11%),5例痊愈(8.77%)。死亡病例中桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml者全部死亡,而痊愈者血量均为

3 讨论

据文献报道,原发性脑干出血在脑出血病例中为6%~22%[1],由于脑干结构复杂,功能重要,出血后病情凶险,外科手术风险极大而且疗效不佳[2],多行内科保守治疗。死亡率高,存活者致残率高,本组病例资料显示其预后受诸多因素影响。

3.1 病因与预后

高血压病是脑干出血的主要原因。在本组病例中有高血压病史48例(84.2%)。脑干出血常引起血压显著上升,与天幕上出血的机制有所不同,可能系血肿或水肿刺激到延髓上端网状结构的背外侧部,此处受到刺激可引起动脉血压急骤上升,本组病例中起病时血压>180/100 mm Hg者30例(52.6%)与此相关。目前认为持续高血压可使脑内小动脉硬化,玻璃样变性,形成微动脉瘤,当血压骤然升高时破裂出血。也有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死发生出血,出血融合成片即成较大的出血[3]。

3.2 临床特征与预后

脑干内部结构较为复杂,除有各种神经传导纤维经过其中之外,尚有颅神经核及其所发出的神经纤维的髓内段及网状结构等,其中有些结构的生理机能或解部关系至今还不完全清楚,而血肿的位置,大小及周围水肿程度的差异也较大,因此本病的临床表现也就比较复杂、多样多,本组病例资料显示,症状与体征多伴有意识障碍及颅神经损害,这与脑干内部结构功能有关。本组病例有意识障碍者51例,其中深度昏迷18例均死亡,持续高热15例和合并急性肾功能衰竭者12例均死亡,表明意识障碍、持续高热、合并性肾功能衰竭者是预后不良的表现,意识障碍可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关[1,4]。高热是由于脑干出血累及丘脑下部体温调节中枢功能受损所致,急性肾功能衰竭则与丘脑下部自主神经功能受损及高血压致肾小血管痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率降低所致。

3.3 血肿大小、出血部位与预后

有文献报道,若血肿直径大于脑干横径的50%或直径>2 cm则预后不良[4-5]。本组病例资料显示:死亡的28例中,桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml均为重度昏迷者并全部死亡,而痊愈者出血量均为

3.4治疗和预后

本组病例除积极的内科综合治疗措施,包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染及支持疗法外,对出血量较大、破入四脑室,合并脑积水的15例患者进行了持续脑室外引流术;气管插管36例;气管切开22例,对26例进行了呼吸机辅助呼吸。目前,对脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取内科保守疗法,但实践证明重型脑干出血是致死性脑出血,积极的单纯内科保守治疗疗效很有限,多数患者预后极差,多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。本组病例显示,出血量>10 ml的16例全部死亡。因此,该病的有效治疗方法值得探讨。近年来随着影像诊断技术的发展和普及,应用立体定向治疗高血压脑干出血,为脑干出血的治疗提供了新的手段,但病例选择差异致使生存率和死亡率报道不一,仅见于个案;手术例数少,无对照;目前尚无立体定向脑干出血治疗的统一标准或术式。应用立体定向置管引流治疗高血压脑干出血是可选择的方法之,是一种尝试,临床疗效需进一步探索。

总之,脑干出血预后差,死亡率高,病因、意识障碍水平及临床特征、血量大小、出血部位、治疗手段是影响预后的重要因素,其中出血量大小是影响预后的最主要指标,小量出血预后较好,对于大量出血者也应积极救治,若病情需要行持续脑室外引流也是抢救治疗成功的重要一环,必要时尽早气管切开及呼吸机辅助呼吸等是抢救成功的基础。CT立体定位下血肿抽吸术不失为一种有前途的治疗手段。

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自发性脑干出血是脑血管疾病中的危重症，其发病率占脑出血的5.0%～13.4%［1］。它起病急、病情凶险、临床症状复杂，预后较差、致残率和病死率均较高［2，3］。然而，近年来随着影像学技术及诊疗水平的提高，脑干出血的早期确诊率明显提高，且预后也有所好转［4］。笔者所在医院自2006年7月～2010年6月共收治自发性脑干出血患者36例，现将其临床诊断、治疗特点及预后分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均选自本院2006年7月～2010年6月收治的经MRI或CT检查明确诊断的自发性脑干出血患者，其中女性9例，男性27例，年龄42～76岁，平均53.8岁。静息时起病6例，情绪激动起病11例，活动时起病19例。既往有高血压29例，脑血管病20例，高血脂18例，糖尿病15例，均于发病后24 h内入院。

1.2 临床表现 本组36例中以突发意识障碍为首发症状者12例，以突发头晕、头痛为首发症状者24例，从发病到入院时间为1～23 h。入院时神志清楚13例，意识障碍23例，其中嗜睡5例，昏睡7例，昏迷11例；高热10例；瞳孔变化16例，直径1～6 mm，其中针尖样瞳孔10例，双瞳不等大3例，瞳孔散大2例，复视1例。交叉瘫6例，肢体偏瘫8例，四肢瘫12例，周围性面瘫5例，中枢性面瘫7例。

1.3 影像学特点 本组患者入院时均经头颅CT或MRI检查，部分患者动态复查头颅CT，见脑干部位圆形、类圆形或不规则形，境界比较清楚的高密度影，周围伴或不伴水肿。出血量以多田氏公式计算，出血量为0.3～19.1 ml，平均4.87 ml。其中11例出血量小于1 ml，8例出血量大于5 ml。出血部位：桥脑出血19例，中脑出血8例，延髓出血6例，全脑干出血3例。

1.4 治疗 本组对无意识障碍或意识障碍较轻、未出现梗阻性脑积水的26例患者采用保守治疗，包括控制血压、脱水降颅压、减轻脑水肿、保护脑细胞、营养神经，并且辅以卧床休息，物理降温，保持大便通畅，高压氧及康复理疗等措施。对于出血量大于4 ml，尤其是伴梗阻性脑积水或继发脑室内出血的10例患者，行保守治疗加侧脑室穿刺外引流术。

2 结果

本组36例患者中治愈4例，好转15例，恶化5例，死亡12例。病死率为33.3%，脑桥出血死亡7例，中脑出血死亡4例，中脑合并脑桥出血死亡1例。出血量小于1 ml的患者，预后均较好，出血量大于10 ml的患者全部死亡。单纯桥脑出血预后较好，出血累计多个部位、出血量大于5 ml、血肿横径大于20 ml或者出血破入脑室者预后较差。

3 讨论

脑干体积虽小，却是生命的中枢所在，是各种神经传导束的必经之地，它几乎参与了中枢神经系统的所有重要功能。脑干出血和颅内其他部位出血相比更容易造成脑功能损害，引起较严重的后果［1～3］。因此，对此应该高度警惕，做到早期诊断及时治疗，将其危害降至最低。

3.1 自发性脑干出血的病因 自发性脑干出血的病因多由高血压、脑动脉硬化和脑血管畸形等疾病引起［3］。其中，高血压动脉硬化是引起本病的主要原因。本组患者中有高血压病史29例，占80.6%。长期高血压导致脑小动脉玻璃样变或硬化，形成微动脉瘤，当突然用力或者情绪波动引起血压升高时，微小动脉瘤将会破裂引起脑出血。本组18例高血压患者以往均未规律控制血压，可见积极防治高血压是预防自发性脑干出血的重要方法。除此之外，还有其他一些少见出血病因，如：血液病、动脉炎、瘤卒中等疾患［3，4］。本组就有1例是因为再生障碍性贫血引起血小板减少致脑桥左侧被盖型出血。自发性脑干出血的发病诱因多为活动状态下或者情绪激动时，安静状态下发病少，本组活动状态下发病19例，静态下发病6例。

3.2 自发性脑干出血的部位 自发性脑干出血临床较少见，约占全部脑出血的5.0%～13.4%［3～5］。自发性脑干出血部位多为桥脑出血，约占全脑干出血的80%～90%，出血部位多在脑桥基地部和被盖部之间，多因脑桥旁中央动脉或短旋动脉分支破裂所致。可能与桥脑体积较大、血供较丰富及灰质团块较多等有关。少数为中脑出血，而延髓出血相对较少见。

3.3 自发性脑干出血的临床表现 由于脑干内结构复杂，而血肿的大小、部位及周围水肿程度的差异也较大，因而脑干出血的临床表现多种多样。脑干出血的常见症状和体征有：意识障碍、头痛、呕吐、高热、呼吸不规则、多伴四肢瘫、语言障碍、眼部体征、颅神经障碍等［1～3］。本组患者的临床表现和上述体征基本一致。本组出现眼部体征患者17例，眼部体征出现较多是由于脑干内有动眼、滑车、外展神经核及内侧纵束和桥脑侧视中枢，血肿容易挤压这些部位所致。本组有26例患者出现肢体功能障碍，可能由于血肿局限于一侧桥脑上段造成；本组有10例患者出现中枢性高热，体温波动在39 ℃～40 ℃左右，高烧不退，可能是因为下丘脑或其下行的交感神经纤维受到刺激性损害引起。本组出现呼吸不规则9例，表现为呼吸浅快、深慢、陈-施氏呼吸。可能由于出血压迫呼吸中枢所致。由于自发性脑干出血的意识障碍出现的早，而且大多意识障碍较重，故有时神经系统受损的表现不易被发现或无法查出。

3.4 自发性脑干出血的诊断及治疗 迄今为止，CT扫描是诊断自发性脑干出血的最好办法［3，4］。脑CT扫描能在自发性脑干出血发病后，立即明确其出血量及出血部位。核磁共振在自发性脑出血急性期不具特征性，不易和其他颅内占位病变区别。但在自发性脑出血的亚急性期或血肿消退期，脑CT检查呈等密度或低密度像，常常给诊断带来一定的困难，而此时做核磁共振检查，可清楚显示颅内血肿的特性，即在核磁共振的T1加权图像上呈现环状高信号。因此，当自发性脑干出血急性期过后需确定是否为出血，则核磁共振可作为首选的检查方法［3］。

目前，自发性脑干出血的治疗仍以内科保守治疗为主，虽然已有不少手术成功清除脑干血肿的报道，但由于脑干结构复杂，解剖位置特殊，手术风险大、难度高，故难以普及［2～5］。在内科保守治疗方面，原则上与其他的脑出血基本一致，主要为脱水降颅压、减轻脑水肿、控制血压、保护脑细胞、加强护理、预防并发症、对症和支持治疗等。本组11例患者出血量小于1 ml经过内科保守治疗后均顺利康复。出血量大于1 ml且伴有脑室内积血或不同程度脑积水的10例患者，在内科保守治疗的基础上实施了脑室穿刺外引流术，引流管放置时间为7～10 d，7例顺利康复，3例死亡。较国外报道，自发性脑干出血破入脑室的100%死亡率有所降低。由此可见，脑室外引流术是治疗自发性脑干出血伴脑室内出血或梗阻性脑积水的重要措施［4］。究其原因，可能与引流脑脊液减轻了脑干周围的压力，清除脑干周围的积血，降低了脑干的血管发生痉挛等因素有关。但脑室外引流严格要求无菌操作，引流管放置的时间不应过长，引流管的直径也不宜过细，应在2 mm以上，否则引流管容易被堵塞。

以往认为自发性脑干出血预后极差，出血量大于5 ml者病死率几乎100%，但近年来随着诊疗技术的提高，其预后已显著改善［4，5］。从本组患者预后来看，自发性脑干出血的预后主要与以下因素有关：（1）年龄、有无血压增高、有无中枢性高热、有无全身严重并发症、是否早期诊断和及时恰当处理。（2）出血量及出血的部位。本组出血量大于5 ml的患者死亡率65%，出血量小于5 ml的患者病死率19%。（3）是否破入脑室，本组病例破入脑室8例，死亡5例，病死率62.5%，提示血肿破入脑室预后不良。

参 考 文 献

［1］ 琚冬梅,孙巧丽,朱继人,等.脑干出血56例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2009,12（9）:82-83.

［2］ Willey JZ. Early spontaneous brainstem hemorrhage following widespread brainstem ischemia. J Postgrad Med, 2008,54（4）:336-337.

［3］ 冯学问,雷盛钦,胡水婷,等.原发性脑干出血42例临床分析.实用医学杂志, 2009, 25（21）:3644-3645.

篇5

[中图分类号] R722.15+1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-204-01

脑出血是指非外伤性脑实质内出血，是神经系统常见病和多发病，其发病率、患病率、病死率、和致残率高，易产生并发症。2009-09-2010-09我科共为44例患者进行了有效的预防及护理干预，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男60例，女28例，平均年龄67.5岁。病例由CT或核磁共振确诊。其中基底节出血44例，丘脑出血20例，脑叶出血16例，脑干出血8例。出血量为20-90ml。平均住院21d。住院期间出血量30ml一下，意识清醒48例中，无死亡。出血量在30-60ml以下，嗜睡或浅昏迷34例中，无死亡。只有脑干出血6例死亡。

1.2 护理干预方法 脑出血的患者均执行常规药物治疗，在此基础上实施系统护理干预措施。

1.3 结果 41例治愈，3例死亡，无并发症发生。

2 护理

2.1 严密观察患者的生命体征 昏迷患者每天进行格拉斯哥评分，评价意识障碍的程度，观察瞳孔、意识每2h1次，及时发现有无格拉斯哥值的下降和瞳孔大小是否对称，本组1例在入院后12h发现瞳孔大小不等，格拉斯哥值由8分降至5分，护士判断为脑疝，立即报告医生，经脱水降颅压治疗后好转。故早期护理干预，可以挽救患者的生命。严密观察患者生命体征的变化，可间接了解颅内压情况，当意识障碍加深，体温持续升高，心率加快，可能并发感染，本组9例出现高热，给予物理降温配合药物降温。15例经治疗未出现颅内压增高，体温恢复正常。密切观察呼吸的频率、节律及深浅度，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时清除了呼吸道分泌物，保证有效给氧。密切监测血糖，以防再出血和脑供血不足，加重脑损伤。

2.2 基础护理 患者因长期卧床，机体抵抗力降低，饮水进食减少，细菌在口腔内迅速繁殖，引起口腔局部炎症溃疡，应每日给患者做口腔护理两次，对长期卧床患者，给氧气垫床以促进血液循环和感觉恢复，皮肤护理2次每日，避免抓伤，同时鼓励患者多饮水，无1例褥疮发生。

2.3 并发症的观察和护理 （1）消化道出血时本病潜在的并发症，观察清醒患者是否出现腹胀、呕吐、大便的颜色、量及性质。昏迷患者每天早上抽取胃液，查看有无出血。（2）泌尿系感染：由于患者大小便失禁，我们选用气囊尿管给予患者留置导尿，每日檫洗会阴两次，每周更换导尿管，预防泌尿系感染。（3）肺部感染：保持病室湿润，定时翻身扣背排痰，如痰液粘稠不易咯出，给予雾化吸入2次每日，以利痰液咯出，并保持口腔清洁，合理使用抗生素，防止呼吸道感染。

2.4 康复训练 （1）语言功能的训练：护理人员通过口形由单音节字开始训练患者，如‘啊、呀’：有效后，可采取简单的提问方式，及时给于鼓励和安慰。（2）肢体功能的锻炼：44例脑出血患者只有3例死亡。12例有不同程度地肢体功能障碍，严重影响患者的生活质量，因此在病情稳定期给予偏瘫肢体关节做无痛范围内的曲、伸、内收、外展被动活动，主动辅助运动并借助电疗、针灸等方法。协助患者向健侧和患侧做翻身训练，逐渐从被动运动过渡到自主运动，对肢体进行按摩，尤其是患侧手臂、下肢的按摩，有利于改善血液循环，清除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎、肌肉萎缩，促进患侧肢体功能恢复。

2.5 饮食护理 昏迷患者不能进食，给予下胃管补充营养水分，如牛奶，果汁；清醒患者给予易消化，低脂低糖饮食，补充蛋白质和维生素，防止便秘。

2.6 大小便护理 脑出血患者要保持大便通畅，便秘者可通过饮食调节，必要时用开塞露灌肠。尿储留者应留置导尿，严格无菌操作，同时观察尿液的量和色。

2.7 健康教育 指导患者和家属主动参与、配合，以减少并发症，降低死亡率，提高生命质量，避免不良刺激，头部保持平稳，减少搬动次数。

2.8 出院指导 脑出血患者出院时，部分仍留有智力及肢体功能障碍后遗症，应让家属配合进行语言和肌力灵活性锻炼，避免重体力劳动，保持心情舒畅，定期门诊复查。

3 讨论

本组中只有3例因有高血压病，未能及时治疗，而失去了生命。有效及时的抢救治疗及正确的护理措施是抢救成功的关键。故在护理过程中应及时对患者和家属加强健康教育和卫生宣教，定期复查，积极治疗。帮助患者养成良好的饮食习惯，减少发病的危险因素。

参考文献

篇6

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0082-01

1资料与方法

1.1一般资料选2000～2006年我院收住院治疗的高血压脑出血患者，共108例，占同期神经内科住院患者总数的6．3％；男71例，女53例，男女之比为1．34：1；发病年龄45～60岁组最多，平均年龄57．7岁；死亡31例，占25％。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准，并经头颅CT证实。发病季节以春秋季节较多。既往有高血压病史者78例，占62．9％；有高血压家族史者16例，占12．9％。有一次性卒中发作史者5例，占4．03％；有2次以上卒中发作史3例，占2．42％；有一过性脑供血不足发作史者3例，占2．42％。无高血压病史者46例，占37．09％。

1．2方法对起病方式、患病年龄、并发症等进行分析。

2结果

2.1起病方式（1）发病时状态和起病方式：一般活动中发病54例，占43．55％；剧烈活动中发病8例，占6．45％；睡眠中发病3例，占2．42％；安静时发病3例，占2．42％；饮酒后发病者13例，占10．48％；起病不明原因者43例，占34．68％；3h内出现典型症状、体征94例，占75．81％；3h以后逐渐出现典型症状、体征者30例，占24．19％。（2）有前驱症状者57例，占45．97％；前驱症状中，剧烈头痛、头晕分别为29例和14例，其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。无前驱症状者67例，占54．03％。从出现前驱症状至发病间隔时间在24h以内者61例，占49．19％；超过24h以上者6例，占4．84％。无前驱症状者57例，占45．97％。

2.2主要症状和体症发病后血压维持在180／110mmHg以上者33例，占26．61％；在220／120mmHg以上者19例，占15．32％。发病后24h内体温达38．5℃以上者共11例，最高为40．5℃。意识不清者共51例，其中深昏迷9例，浅昏迷28例，嗜睡状态14例。

2.3颅脑CT扫描检查基底节出血81例，占65．32％；大脑出血29例23．39％；脑桥出血4例3．23％；小脑出血10例8．06％。

2.4治疗脑出血急性期的内科治疗包括血压调控[1,2]、止血、脱水剂和抗生素的应用、人工冬眠疗法等治疗。本组168例中用甘露醇、甘油果糖等脱水治疗者76例，有48例采用手术治疗。

2.5转归108例患者中，好转78例，占72．22％；出现肢体瘫痪57例，占总病例的52．78％；未愈自动出院3例，占2．78％；死亡27例，病死25％；发病后24h内死亡者14例，占45.16％；24～72h内死亡者11例，占35．48％；3天～1周内死亡者5例，占16．13％；1周以上死亡1例，占3．23％。

3讨论

血压脑出血具有高发病率、高致残率、高病死率特点，临床特点主要是高血压、动脉硬化的基础上诱发脑出血，在活动中发病居多。本组病例在发病后经检查均发现有高血压，而发病前已知有高血压病史者，只占高血压患者总数的62．9％；也就是说还有37．1％以上的患者不知道自己已经患有高血压，这一部分患者也是最危险的。近年来，由于人们生活水平的改善及不良的饮食习惯，大量脂肪食物摄入，引发高血压并有逐渐年轻化的趋势，平均年龄57．7岁，主要危及中老年人。高血压在脑出血的发病机制占极重要的位置，所以防治高血压加强防病知识的普及和宣教，是避免脑出血最有效的措施。从发病的方式上来看，运动中发病占43.55%,脑出血时,意识障碍(41．13%)，较闭塞性血管病既多又严重，在鉴别诊断时值得注意．呕吐占43％，由于意识障碍患者不能陈述病症，颅内压高往往直接表现为呕吐，因此，在临床用以判断颅内压增高，具有一定的价值。瞳孔变化为判定脑疝的重要体征之一，双侧瞳孔不等大，通常认为是沟回疝的标志，在本组患者中，确诊为沟回疝者3例。本组有4例脑干出血（3．23％）全部为桥脑出血，其中2例合并中脑出血，平均年龄44．3岁，临床上面部或半身麻木以及眼球分离较突出，存活时间平均2．2天，生前仅1例考虑脑干出血的可能性。小脑出血10例（8．06％）全部为CT诊断，2例为单纯小脑出血，1例合并脑干出血。平均年龄67．6岁。临床上无小脑病状和体征，存活时间平均1．5天。脑出血急性期（24～72h）的治疗主要为消除脑水肿，选择性定位钻孔减压，我科近年来的治疗措施在用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、速尿等脱水药合用，能有效地控制脑疝，能延长生存时间及提高治愈机会。因此，72h后的患者需加强抗感染措施，且护理工作对预防感染起着极重要的作用。积极治疗原发病，控制血压及颅内压，预防并发症的发生，及早进行康复治疗，可以降低病死率，减少致残率。

篇7

脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，高血压是脑出血最常见的原因。据有关专家报道：近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势，约为81/10万，脑出血的病死率为38.43%。该病的年轻化趋势促使我们重新关注。本文对我院收治的168例脑出血病人进行临床探讨分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选1998～2007年我院收住院的高血压脑出血病人，患者共168例，占全院住院病人的0.21%，男78例，女90例，男女之比为1:1.4；发病年龄48～68岁组最多，死亡67例，占39.9%。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实。

发病季节以春秋季节较多。既往都有高血压病史者87例，占51.79%；有高血压家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中发作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中发作史4例，占2.38%；有一过性脑供血不足发作史者6例，占3.57%。无高血压病史者81例，占48.21%。

1.2方法

对起病方式、患病年龄、并发症、病死率等进行分析。

2结果

2.1起病方式

①发病时状态和起病方式：一般活动中发病91例，占54.16%；剧烈活动中发病10例，占5.95%；睡眠中发病6例，占3.57%；安静时发病8例，占4.76%；起病不明原因者53例，占31.55%；3h内出现典型症状、体征者101例，占60.12%；3h以后逐渐出现典型症状、体征者67例，占39.88%。②有前驱症状者71例，占42.26%；前驱症状中，剧烈头痛、头晕分别为32例和23例，其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。无前驱症状者97例，占57.74%。从出现前驱症状至发病间隔时间在24h以内者61例，占36.31%；超过24h以上者10例，占5.95%。

2.2主要症状和体征：发病后检查出有高血压病者156例，占92.86%；其中血压维持在200/110mmHg以上者36例，占23.08%；在250/130mmHg以上者33例，占21.15%。发病后24h内体温达38.5℃以上者共20例，最高为41℃。意识不清者共76例，其中深昏迷12例，浅昏迷69例，嗜睡状态11例。

2.3颅脑CT扫描检查：内囊出血70例，占41.67%；大脑出血30例，占17.86%；脑桥出血80例，占47.62%；小脑出血17例，占10.12%。

2.4治疗：脑出血急性期的内科治疗包括降压、脱水剂、止血、抗生素和人工冬眠疗法等。

篇8

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0164-02

急性脑出血是临床上常见的严重危害人们健康和生命的急危重症，其发生率占全部脑卒中的10%～30%，死亡率高达20%～45%[1]。目前，随着我国社会的进步，各种不良环境、工作压力、生活习惯、高血压等因素使急性脑出血的发生机率不断上升，特别是情绪激动或用力过猛导致高血压突然增高，血液从血管壁渗出或从动脉壁直接破裂进入脑组织形成血肿发生意识障碍和偏瘫[2]，甚至发生迅速死亡，对患者的生命和生活质量带来极大危害。为探讨急性脑出血的护理措施，对该院2012年5月―2013年5月收治124例急性脑出血患者进行病情观察、生命体征、并发症、心理等全方位护理。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共收治124例急性脑出血患者，男89例，女35例，年龄37～83岁，平均（62.6±2.4）岁。发病时间至入院为 3.4～2 d，平均（13.6±1.2）h；入院时神志清楚98例，嗜睡、昏睡21例，昏迷5例，41例有不同程度的肢体瘫痪；均经头颅CT检查确诊。既往史：高血压82例，糖尿病55例，脑血栓31例。脑出血部位：壳核出血13例，小脑出血25例，丘脑出血15例，脑桥出血19例，额叶出血26例，其他出血26例。

2 护理

2.1 病情观察及评估

对患者的病情进行及时、准确评估。①观察患者早期意识变化。意识变化及程度是判断病情轻重及预后的重要指标，特别是老年人，都有不同程度的脑萎缩，脑疝和脑水肿出现延迟，在加上其神经代偿能力低下，对应激状态的耐受性降低，出现障碍的时间缓慢，容易延误抢救导致患者死亡。②瞳孔变化。瞳孔受交感神经和动眼神经中的副交感神经支配，其大小、对光反应、对称的改变是提示其发生并发症及死亡的最早征象。③血压的观察。急性脑出血时脑调节功能遭到破坏，脑血流量易受血压的影响。研究表明[3]，控制血压可减少35%～40%的脑卒中事件发生，降低心脑血管疾病的发生率和病死率。护理人员应密切观察血压的波动，防止血压过高增加脑血流量和颅内压，血压过低引起脑灌注压下降加重脑组织缺血性损害。

2.2 监测生命体征，观察病情

密切观察病情，监测生命体征。急性期每10 min监测患者血压、呼吸、脉搏、体温、神志、意识、面色、瞳孔等变化并记录，待病情稳定后可改为1 h监测1次。保持呼吸道通畅，脑出血患者多因呕吐容易误吸而造成窒息。因此，对神志不清或昏迷患者应使其头偏向一侧，取出义齿，避免舌后坠及痰液阻塞呼吸道，必要时吸痰，以防发生误吸，对无力自行咳嗽排痰者每1～2 h翻身叩背1次或给予雾化吸入，同时给予1～2 L/min持续低流量吸氧，改善脑缺氧状态，保护脑细胞。对神志清楚和病情稳定患者，应指导其经常变换，缩短平卧时间，以减少吸入性肺炎的发生。立即建立两条静脉通道，纠正水电解质紊乱，维持体液平衡，快速滴入脱水剂以降低颅内压防止脑疝，临床上常给予20%甘露醇250 mL 30 min滴完，但应注意滴注的量，避免因大量脱水剂使用导致心、肺、肾功能急性衰竭，加重脑出血。资料显示[4]，偏瘫肢体静脉炎发生率较正常肢体静脉炎发生率高3～4倍，输液部位最好选上肢活动正常的静脉，以减少因下肢静脉血流速度缓慢发生血栓和炎症的机率。

2.3 一般护理

患者无论病情轻重必须绝对卧床休息，减少不必要的搬动，根据血压变化适当调整床头高度，以利于静脉回流，减轻头部过度充血、水肿。急性脑出血患者多伴有发热，如体温超过38.5℃时，应及时降温减轻脑的需氧量和代谢率，改善脑组织对缺血缺氧的耐受力[5]，可给予酒精擦拭、冰袋等物理降温或遵医嘱给予降温药物。加强患者口腔、皮肤、手足、头发等部位的清洁，做好便秘与腹泻护理，患者由于卧床，肠蠕动减弱以及神经系统反应迟钝，容易出现便秘，该院护理人员应严密观察大便的次数、形状，指导患者正确用力排出大便，或使用开塞露与小剂量不保留灌肠等，以免腹压增高而造成颅内压增高再次发生脑出血。

2.4 并发症护理

①肺部感染。患者由于长期卧床，口腔中的分泌物或呕吐物被误吸入肺部，再加上医院内的交叉感染也增强了肺部感染的发生机率。应保持病室内空气新鲜、通气，室温18～20℃，湿度60%～70%，及时清除患者呼吸道分泌物和口腔中的呕吐物，防止窒息。②预防褥疮，褥疮是因身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血形成的组织坏死[6]，脑出血患者多伴有瘫痪，自理能力差，不宜做大幅度翻身，每2～3 h应嘱其家属帮助更换患者，动作应轻柔，尽量不牵动头部，并根据病情使患者瘫痪侧肢体保持功能位，每次翻身时注意检查和按摩受压部位，每周用温水擦浴，保持患者身体干燥、清洁。③应激性消化道出血的预防。消化道出血是急性脑出血早期常见的并发症之一，因脑出血患者的丘脑功能紊乱，进而引起胃肠粘膜缺血导致胃、十二指肠粘膜出血和急性应激性溃疡[7]。应密切观察病情变化，若患者有呃逆、腹部饱胀、面色苍白、尿量减少等应立即通知医生进行处理，避免引起出血性休克。

2.5 心理护理

患者入院后多伴有肢体功能障碍，在加上生活自理能力变差，容易产生恐惧、焦虑、自卑的心理，甚至不愿接受治疗，该院护理应根据患者不同心理状态给予针对性心理安慰，随时与患者及家属沟通，向其说明情绪稳定对治疗疾病的重要性，向其讲解疾病的发生原因、治疗和预后，彻底消除其顾虑，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合功能锻炼，促进肢体功能基本恢复，促进早日康复。

3 结果

入院后患者均给予完整、精心的护理，治愈57例（45.9%），好转61例（49.2%），死亡6例（4.9%），其中脑干出血死亡2例，脑疝死亡4例。出现并发症14例，其中合并肺部感染10例，合并应激性消化道出血4例，经对症处理痊愈，住院时间14～26 d，平均（17.4±2.6）d。

4 讨论

急性脑出血是临床常见病、多发病，也是致死率、致残率极高的疾病之一。该组资料护理结果表明，治愈57例（45.9%），好转61例（49.2%），死亡6例（4.9%），其中脑干出血死亡2例，脑疝死亡4例。出现并发症14例，其中合并肺部感染10例，合并应激性消化道出血4例。该研究认为，认真细致观察和耐心护理在提高疾病康复中起着重要作用，可有效减少死亡率及并发症的发生，该院要具备高度的责任心、掌握全面的疾病知识、熟练的专业操作技能，灵活的运用临床护理经验，从而为患者病情变化的每一个细节、发展提供最有利的护理措施，提高患者治愈率和生命率，最大限度地恢复患者生活自理能力，提高生命质量。

[参考文献]

[1] 冯丽.浅谈急性脑出血的护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2012（3）：172.

[2] 贾红梅.急性脑出血的急救护理体会[J].基层医学论坛，2012（17）：181.

[3] 陈惠霞，谢景萍.急性脑出血的护理及体会[J].健康必读（中旬刊），2012（10）：89-390.

[4] 黄蕊，张俊贤.脑出血病人急性期的观察与护理体会[J].中外健康文摘，2011（37）：201-202.

[5] 林惠碧.脑出血急性期患者的临床护理干预措施分析[J].医药前沿，2012（3）：277-278.

篇9

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0177-01

随着治疗手段的日新月异，脑出血的病死率逐渐下降，但致残率仍然不容乐观。较高的致残率给社会和家庭都带来了极大的负担。如何促进脑出血患者术后康复尽快回归家庭，提高生存质量，已经成为医护人员面临的新挑战。自理理论由美国当代著名的护理理论专家多罗西奥瑞姆提出，是指人为了能满足个体生活需求，维持和增进健康与安定而创造和采取的行为[1]。我院2011年11月至2012年2月对40例脑出血手术患者术后护理中采用自理理论，效果满意度，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：80例高血压脑出血患者，所有病例行头颅CT检查明确出血部位。排除严重的心、肝、肾、脑干功能衰竭、颅内及全身感染及有凝血功能障碍者， 排除动脉瘤、动静脉畸形、脑干出血及血肿累及脑干的患者，男42例，女28例，年龄36～76 岁，平均57.5±5.2岁。发病时间30 mL，平均出血量43.2±4.5ml，包括基底节区出血62例，皮层下出血18例。其中破入脑室9例。将该组患者按照术后护理方法的不同分为观察组和对照组，每组40例，两组在年龄、性别、出血部位、出血量、GCS评分、临床表现等方面均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2护理方法：两组患者采用的手术方式相同，对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上采用自理理论，首先评估患者及其家属的自理能力，然后进行护理。

1.2.1对患者进行评估：评估的内容为患者意识、语言、吞咽功能、肢体活动、大小便自理程度、情绪状态等，根据病情、存在的护理问题和相关因素，为患者提供完全补偿性保护，部分补偿性保护，支持教育3种基本护理方法。

1.2.2完全补偿性系统：患者术后处于昏迷状态，完全不能自理，洗漱、进食、排便均依靠他人协助完成，这时需要护士为他们提供生活、营养、安全等全部的护理，护士的行为是帮助他们接受补偿，从而进行了完全补偿性护理。当患者术后生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48h后可进行康复锻炼。

1.2.3部分补偿系统：当患者意识转清，可完成一些力所能及的活动，但肢体活动、语言仍存在一定的障碍时，护士、患者、家属在满足患者自理需要时共同参与制定护理计划，其内容包括健康指导和心理护理，口腔护理，肢体功能锻炼，翻身，进行有效咳嗽，叩背排痰，保持各种导管的通畅以及保持患侧肢体的正确位置等。通过部分补偿系统和激励机制，让患者看到肢体功能的逐渐恢复，建立其康复的信心，主动配合康复锻炼。

1.2.4支持教育：在患者的康复时期，护理介入主要是为了使患者积极参与健康决策，提高自我护理能力。因此，护士需要反复经常的与家属和患者进行沟通，提供该时期患者康复的信心，给予患者心理支持和康复所需要的信息支持[2]。护士应客观地介绍疾病的相关发展过程及预后知识，指导患者进行自我护理，讲解脑出血相关的医学知识，讲解如何进行功能训练，饮食方面的注意事项以及可能会出现的并发症和常用的预防措施。

1.3评价指标：比较两组患者的神经功能的恢复和日常生活能力改善。其中神经功能缺损采用神经功能缺损程度评分标准残疾分级量评分进行评定。日常生活能力（ADL）采用Barthel指数评定[6]。

1.4统计学处理：用（x±s）表示计量资料，组间比较用T检验，用频数描述计数资料，率的比较采用χ2检验，采用SPSS16.0统计软件，以P

2结果

观察组术前神经功能和生活能力评分分别为34.57±2.31、26.67±17.82，对照组分别为33.56±2.14、26.75±18.43，观察组出院前神经功能恢复和生活能力评分分别为69.42±5.14、61.52±18.41。对照组分别为41.51±3.08、42.14±21.58，观察组的神经功能和生活能力的改善情况均显著优于对照组（P

3讨论

脑出血是神经外科常见的疾病，发病率、死亡率、致残率均较高。近年来，脑出血的发病率有逐渐增加的趋势。现在越来越多的研究认为，对脑出血患者的护理的最终目标是恢复和增强患者的自理能力自我护理观念[3]。自理理论对脑出血患者进行评估，准确找出患者及家属的自理缺陷，根据具体情况向患者提供完全补偿性保护，部分补偿性保护，在整个过程中护士的责任是帮助而不是替代，强化了患者的角色，减轻了患者及其家属对护士的依赖。结果显示观察组患者术后的神经功能和生活能力的恢复均显著优于对照组（P

参考文献

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2急救护理方法

2.1协作和分工

急救护理小组其中1名为责任护士，负责患者病情的监控和状况的评估，配合抢救医师的抢救工作，指导其他护士护理工作。另外，在急诊抢救的过程中，注意安抚患者紧张及恐惧的心理状态，建立求生欲望，避免精神刺激。

2.2急救措施

①患者送至急诊后，应保持绝对的休息且卧床，去枕，将床头抬高，与水平面保持在15～30°，取头高足低位。另外取头高位能够使得颈静脉压力降低以及加快脑部静脉回流减轻脑水肿的症状，进而达到降低颅内高压的效果。②保持呼吸道通畅脑出血患者会出现不同程度的意识障碍，自主呼吸也受到影响，保持上述，并且将头偏向任意一侧，便于将呕吐物或口腔异物排出，防止阻塞气道以致窒息。如果患者出现舌后缀倾向，可向前托起下颌骨。及时给予吸氧措施，及时给予持续吸氧措施，氧流量为2～5L/min，以改善脑细胞缺氧状态，保护脑组织，必要时实施器官插管[2]。③静脉输液通路的建立在脑出血急性期抢救的重要的一个措施是建立静脉输液通路，通常情况是建立两条大静脉通路，而且最好使用留置针穿刺，一方面方便固定，在搬动患者时不会滑落或是穿破患者皮肤，另外能提高用药效率。尽快使用20%甘露醇500mL静脉滴注，同时给予速尿20mg加入50%葡萄糖注射液20mL静脉推注，以降低颅内压，防止脑疝。④生命体征监护第一时间连接心电血压监护仪，对患者呼吸、心率、脉搏、血压、体温、血氧饱和度等各项生命体征进行监控，密切注意病情的变化。如果出现血压逐渐升高且高居不下，呼吸变为慢而深，则提示颅内压增高；由于脑出血后的水肿带压迫影响温度调节中枢而产生了中枢性高热现象，加重脑缺血性的损伤，可采用在患者头部放置冰帽或是腋下冰敷等物理性降温的方法。注意观察患者神志、意识、瞳孔的变化情况，尤其是对瞳孔各种变化的观察要细致。因脑出血患者主要死亡病因是脑疝，而这种并发症可从瞳孔大小、是否对称及对光反应等变化中得到早期征象的提示，当脑出血加重或形成脑疝时，动眼神经受压可导致瞳孔出现忽大忽小，两侧不对称，对光反射迟钝或消失的现象[3]。

2.3预防并发症

患者呕吐物、口腔异物以及排泄物不能自主的排除体外，预后很容易引起肺部感染或是泌尿系统的感染，尤其是高龄患者，这也是制约患者预后良好的因素。因依据生命体征对患者进行吸痰、口腔护理清洗口腔异物，注意病房的空气流通、新鲜，温度适宜，降低肺部感染的机率；大小便失禁的患者，应定期清洁会和尿道口，出现尿储留并发症时，在消毒后无菌环境下留置导尿管导尿，避免出现尿路感染。另外值得注意的是，行气管切开的患者，注意切口定期的消毒，辅以行之有效的抗生素的治疗。

3结果

本组84例患者抢救成功73例，致残7例，死亡4例，抢救成功率86.9%。

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高血压脑出血是一组脑循环障碍性疾病,临床上以头痛、头晕、意识障碍、偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损为特征。病情发展快，病情凶险，常需急诊手术，术后常有失语、偏瘫、肢体功能障碍等并发症。某种程度上，护理工作的成败决定着病情的预后。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2010年1月收治高血压脑出血患者150例，男80例，女70例，年龄35～76岁，平均57岁。出血部位：基底节出血92例，脑室34例，脑干4例，脑叶12例，小脑8例。出血量10～40 ml，发病时间2～24 h。经精心护理，本组患者全部康复出院。

1.2 临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。发病前可出现头痛、头晕、肢体发麻等先驱症状，也可在原有基础上突然加重。发作时可伴有意识丧失，颜面潮红、呼吸快、血压升高、脉搏减慢，幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼向出血侧偏斜。破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去脑强直、双瞳孔缩小或扩大。

2 护理体会

2.1 术前护理

术前开颅手术常规准备，脑疝患者给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。绝对卧床，使头部抬高15°，松解衣服，注意保暖。急性期勿搬动患者，注意约束躁动患者，防止其坠床。保持患者呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症，做雾化吸入，生理盐水200 ml加入庆大霉素8万u、糜蛋白酶1支， 2次/d或每6 h 1次，必要时行气管切开。全部患者头部置冰袋，体温在38.5℃以上者给予降温处理。在患者休息时，注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。尿潴留患者可留置导尿管，禁止加压排尿。大便干燥者给予泻药或开塞露或低压灌肠等。输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压。

2.2 术后护理

2.2.1 病情监测 持续床边心电监护，严密监测患者生命体征的变化尤其是术后24 h内。如果发现血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢则提示有颅内压增高可能，应及时遵医嘱降低颅内压。密切观察意识、瞳孔，肢体活动情况等。准确记录24 h出入量，出现变化及时调整。

如果治疗中患者出现头痛、呕吐、意识障碍加重，提示有再出血可能。预防颅高压、脑水肿的发生［1］。

2.2.2 是高血压脑出血术后的重要环节，术后患者应保持头高足低位，一般头部抬高30°。不当可引起颅内压增高，对术后患者选择适当的头位和，使头部略高于心脏水平10°～30°，对额部、颞部、顶部手术者取正位或仰卧，头偏向对侧［2］。

2.3 并发症预防 ①患者绝对卧床休息，避免搬动患者，置患者卧于患侧，头部略抬高向后仰，使之保持呼吸道通畅。②保持患者大便通畅，脑溢血患者急性期大多数均有大便干结，其原因不外长期卧床、饮食少、肠蠕动减弱及神经系统反应迟钝等所致，防止大便时用力，适当采取有效通便措施。③防止呼吸道感染，保持口腔清洁，及时给予吸痰，加强皮肤护理，应注意保暖，防止褥疮发生，应每日定时翻身，动作应轻柔，以免患者挣扎出血；对留置导尿者，要注意引流通畅，每日更换尿瓶，每周更改导尿管1次，保持尿道口清洁，如发现尿液混浊、沉淀或结晶，应行膀胱冲洗，防止泌尿系统感染，严格记录出入量，并应注意安全，防止摔伤。应用消毒药液棉球擦洗1～2次/d。

2.4 恢复期护理 主要促进瘫肢体功能的恢复，可作按摩或被动运动，鼓励患者自主活动。失语患者应积极进行言语再训练，以促进心血管功能，改善血液循环。应避免引起血管痉挛、血压上升和血脂增高等因素，预防复发。

2.5 出院指导 患者出院时应进行耐心的指导，嘱其出院时、出院后保持情绪稳定，不要过度激动或用力，避免再次出血的发生。并对康复治疗予以指导［3］即：①保持心情舒畅，避免情绪激动，去除引起恐惧、忧虑、愤怒等的不利因素。②注意颅骨缺损部位安全，防止外伤。③饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物。忌酒、辛辣食品，保持大便通畅，防止用力引起再出血。④生活要有规律，避免重体力劳动，注意锻炼，定期测血压，按时服药，控制血压在正常水平。⑤按时门诊复查及时行颅骨修补术。

3 讨论

高血压脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或动脉粥样硬化，因此在血压突然升高的情况下，可导致血管破裂，造成脑实质内出血。基底节出血较为常见，出血的血管多为豆纹动脉，血液通常侵入丘脑或尾状核延伸至内囊至侧脑室。

脑出血多发生于中老年人，多有长期高血压病史；发病突然、迅速，症状通常较重，严重可迅速昏迷，很快死亡，是神经外科常见的危重急症［4］。护理工作直接关系到患者的生存。护士要有高度的责任心，熟练过硬的技术，以精心护理，密切观察病情，预防并发症，促进机体功能恢复，对降低脑溢血患者的死亡率、提高治愈率和减少病残率具有重要意义。

参 考 文 献

［1］ 张玉莲.血氧饱和度监护在气管切开病人中的应用.中华护理杂志，2002，2（32）:112-113.

篇12

【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0429-02

脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，高血压是脑出血最常见的原因。据有关专家报道：近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势，约为81/10万，脑出血的病死率为38.43%。该病的年轻化趋势促使我们重新关注。本文对我院收治的84例脑出血病人进行临床探讨分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选2009～2011年7月我院收住院治疗的高血压脑出血病人，患者共84例，占全院住院病人的0.21%，占同期神经内科住院病人总数的6%；男39例，女45例，男女之比为1∶1.4；发病年龄48～58岁组最多，平均年龄57.7岁；死亡33例，占39.9%。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实。发病季节以春秋季节较多。既往都有高血压病史者87例，占51.79%；有高血压家族史者10例,占5.95%。有一次性卒中发作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中发作史4例，占2.38%；有一过性脑供血不足发作史者6例，占3.57%。无高血压病史者81例，占48.21%。

1.2 方法:对起病方式、患病年龄、并发症、病死率等进行分析。

2 结果

2.1 发病方式:（1）发病时状态和起病方式：一般活动中发病45例，占54.16%；剧烈活动中发病5例，占5.95%；睡眠中发病3例，占3.57%；安静时发病4例，占4.76%；起病不明原因者26例，占31.55%；3h内出现典型症状、体征者50例，占60.12%；3h以后逐渐出现典型症状、体征者33例，占39.88%。（2）有前驱症状者35例，占42.26%；前驱症状中，剧烈头痛、头晕分别为16例和11例，其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。无前驱症状者48例，占57.74%。从出现前驱症状至发病间隔时间在24h以内者30例，占36.31%；超过24h以上者5例，占5.95%。

2.2 主要症状和体征：发病后检查出有高血压病者78例，占92.86%；其中血压维持在200/110mmHg以上者18例，占23.08%；在250/130mmHg以上者16例，占21.15%。发病后24h内体温达38.5℃以上者共10例，最高为41℃。意识不清者共38例，其中深昏迷6例，浅昏迷33例，嗜睡状态5例。

2.3 颅脑CT扫描检查：内囊出血35例，占41.67%；大脑出血15例，占17.86%；脑桥出血40例，占47.62%；小脑出血8例，占10.12%。

2.4 治疗：脑出血急性期的内科治疗包括降压、止血、脱水剂和抗生素的应用、人工冬眠疗法等，个别病例也采用氟美松治疗。本组84例中用甘露醇脱水治疗者36例，有19例采用手术治疗。

2.5 转归：84例病人中，好转50例，占60.12%；出现肢体瘫痪49例，占总病例的58.33%；死亡33例，病死率39.88%；发病后24h内死亡者15例，占44.78% ；24～72h内死亡者14例，占41.79%；3天～1周内死亡者3例，占10.45%；1周以上死亡1例，占2.99%。

3 讨论

高血压脑出血是众所周知的三高（高发病率、高致残率、高病死率），临床特点主要是高血压，动脉硬化的基础上诱发脑出血，在活动中发病居多，本组病例在发病后经检查发现有高血压者占92.86%；而发病前已知有高血压病史者，只占高血压病人总数的55.77%；也就是说还有40%以上的病人不知道自己已经患有高血压，这一部分病人也是最危险的。近年来，由于人们生活水平的改善及不良的饮食习惯，大量脂肪食物摄入，引发高血压并有逐渐年轻化的趋势，平均年龄为57.7岁，主要危及中老年人。高血压在脑出血的发病机制占极重要的位置，所以，防治高血压加强防病知识的普及和宣教，是避免脑出血最有效的措施。从发病的方式上来看，运动中发病占54.16%，脑出血时，意识障碍（61%），较闭塞性血管病既多又严重，在鉴别诊断时值得注意。呕吐占43%，由于意识障碍病人不能陈述病症，颅内压高往往直接表现为呕吐，因此，在临床用以判断颅内压增高，具有一定的价值，瞳孔变化为判定脑疝的重要体征之一，双侧瞳孔不等大，通常认为是钩回疝的标志，在本组病人中，确诊为钩回疝者3例。本组有6例脑干出血（3.57%）全部为桥脑出血，其中2例合并中脑出血，平均年龄49.77岁，临床上面部或半身麻木以及眼球分离较突出，存活时间平均2.2天，生前仅1例考虑脑干出血的可能性。小脑出血3例（1.79%）全部为CT诊断，2例为单纯小脑出血，1例合并脑干出血。平均年龄67.6岁，临床上无小脑症状和体征，存活时间平均1.5天。脑出血急性期（24～72h）的治疗主要为消除脑水肿，选择性定位钻孔减压，我科近年来的治疗措施在用甘露醇、人血白蛋白，能有效地控制脑疝，能延长生存时间及治愈机会。经治疗脑出血存活的病人中，有97%出现肢体瘫痪，只有不到3%的病人只有轻度障碍。脑出血的死亡率接近40%。过了急性期（72h），感染尤其是肺炎就逐渐上升为死亡的主要原因。因此，72h后的患者需加强抗感染措施，且护理工作对预防感染起着极重要的作用。积极治疗原发病，控制血压及颅内压，预防并发症的发生，及早进行康复治疗，可以降低病死率，减少致残率。

参考文献