劳动教育的性质范文

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在现代经济的三次产业结构中，服务业的产值占国内生产总值的比重不断提升，发达国家大多已超过60%a，有的甚至高达70%以上，中国服务业发展落后，且起步晚，目前其产值占国内生产总值比重也已超过33%。服务业在促进各国经济发展和吸纳就业中正在发挥着越来越重要的作用。如何认识服务劳动?服务劳动是不是生产劳动?创不创造价值?成为理论界长期讨论的话题。本文拟对这些问题作一探讨。

一、服务劳动是否是生产劳动

经济学说史证明生产劳动范畴总是处在不断发展、变化中的，由于所处的历史条件不同，人们对生产劳动内容的界定也就不同。随着经济的发展和社会的进步，人们对生产劳动的认识是逐步深化和发展的。

最早对资本主义生产劳动进行探索的是重商主义者，他们的出发点是如何使一国的财富增加。早期重商主义者直接将货币看作财富的唯一形式，把贸易当作产生财富的源泉。晚期重商主义者继承了他们先驱的主要观点，但是他们已经意识到财富的生产是来自主体的活动即工业和商业。事实上，在重商主义者眼中的生产劳动，仅仅是能够赚取黄金货币的商业劳动。比重商主义稍晚，在法国出现了重农学派，他们在什么是生产劳动的问题上与重商主义者持对立看法。他们“把劳动的一定形式即农业看作创造财富的劳动，不再把对象本身看作裹在货币的外衣之中，而是看作产品一般，看作劳动的一般成果了。重农主义创始人魁奈说:“君主和人民绝不能忘记土地是财富的唯一源泉，只有农业能够增加财富。这两个学派在生产劳动问题上的看法，各有其不同的历史局限性。跟他们相比，亚当·斯密在这个问题上的观点前进了一大步，他突破了特定劳动形式的局限，提出了劳动一般的观点。“他抛开了创造财富的活动的一切规定性，干脆就是劳动，既不是工业劳动、又不是商业劳动、也不是农业劳动，而既是这种劳动，又是那种劳动。但斯密的理论也存在着局限，斯密认为:“制造业工人的劳动，可以固定并且实现在特殊商品或可卖商品上，可以经历一些时候，不会随生随灭。”而“家仆的劳动，却不固定亦不实现在特殊物品或可卖商品上。家仆的劳动随生随灭，要把它的价值保存起来，供日后雇佣等量劳动之用，是很困难的。在这里，斯密混淆了生产劳动和物质生产以及非生产劳动与非物质生产的区别。

马克思对生产劳动的分析采用了从一般到特殊的分析方法。在分析劳动过程时，马克思考察的是生产劳动一般，他撇开了各种特定社会形态，说明凡是生产物质产品的劳动就是生产劳动。劳动过程“从产品的角度加以考察，那么劳动资料和劳动对象表现为生产资料，劳动本身则表现为生产劳动。”而在对特定社会形态进行考察时，他说:“这个从简单劳动过程的观点得出的生产劳动的定义，对于资本.主义生产过程是绝对不够的。因此，在考察资本主义生产过程时，马克思进一步分析了生产劳动特殊，即与特定的历史的生产关系相联系的生产劳动。在资本主义生产关系下，资本主义劳动过程的实质是雇佣工人生产剩余价值的过程，对于资本家来说，生产劳动与非生产劳动的区分不再依据是否生产实物产品，而是依据是否为资本家生产剩余价值。只有那些能为资本家带来剩余价值的“直接同资本交换的劳动”才是生产劳动，而不管此时劳动生产的是实物产品还是非实物产品。如果劳动同某种收人相交换，却并不创造剩余价值，那么，即使劳动创造了实物产品，也只能是非生产劳动。因为对于资本家来说，这种不能为他带来剩余价值的劳动是毫无实际意义的。马克思指出:“劳动的物质规定性，从而劳动产品的物质规定性本身，同生产劳动和非生产劳动之间的这种区分毫无关系。例如，饭店里的厨师和侍者是生产劳动者，因为他们的劳动转化为饭店老板的资本。这些人作为家仆，就是非生产劳动者，因为没有从他们的服务中创造出资本，而是把自己的收人花在这些服务上。因此，同一种劳动既可以是生产劳动，也可以是非生产劳动，关键取决于它是否使资本增值。“例如密尔顿创作((失乐园》，他是非生产劳动者。为书商提供工厂式劳动的作者，则是生产劳动者。”可见，区分生产劳动和非生产劳动并不是以物质生产作为界限的，并且，商品经济条件下的生产劳动也并非特指某种具体的劳动形式，而是只要是能够生产出新价值的劳动都应该是生产劳动。因此，能够生产出新价值的服务劳动也是生产劳动。

此外，经济、社会的发展及其带来的巨大变化是深化认识生产劳动性质的现实依据。当今世界，科技进步和经济全球化步伐加快，产业结构的变化显著，第三产业发展迅速，服务劳动在社会总劳动中的比重增大。在这种情况下，倘若我们仍把创造价值的劳动局限于物质生产领域，就会得出非常荒谬的结论:随着经济的发展和社会的进步，越来越多的人的劳动不是生产劳动、不创造价值。这显然有悖于现实和历史发展趋势。

二、服务是不是商品

服务劳动生产的是无形产品，我们称这种产品为服务产品，也可称之为“服务”。商品是用于交换的劳动产品，是使用价值和价值的统一体。服务是不是商品，关键看它是否具有上述属性，而不在于它是否以实物形态存在。

首先，我们分析服务是否为劳动产品，是否具有使用价值。有人认为，服务虽然是人类劳动但却没有实物产品。那么，作为劳动意义上的服务到底生产了什么?这种劳动的成果如何体现?其实，这种产品虽然看不见摸不着，生产出来的同时即被消费了，但它仍是具有使用价值的劳动产品:第一，从服务劳动的投人看，有投人就必有产出，就必然生产出服务产品;第二，服务产品具有满足人的某种物质或精神需要的功能，是构成社会财富的重要内容，财富是与使用价值相等同的;第三，从消费者的消费后果看，有消费后果必有消费对象，既然有消费对象存在并被消费，就必然有这种对象被生产出来。那么，服务业的产出是什么呢?服务业的产出就是服务这种无形产品。这种产品虽然看不见、摸不着，但它确实是一种客观存在，只不过在它生产出来的同时就被消费了。

其次，分析服务产品是否用来交换，是否具有价值。在服务产品从生产到消费的过程中，交换确实发生了。消费者消费了服务产品后支付了费用;生产者收回货币，交付了服务产品，双方实行的是等价交换。确实，从服务产品生产和消费的同时性来看，服务生产完成后，消费者双手空空，什么也没有，这是因为服务产品已被他消费了。那么，服务作为交换的对象，是不是只是取得了“商品的形式”，有价格而无价值呢?马克思认为，商品之所以有价值，“仅仅由于它们是人的劳动的表现……不是因为它们本身是物，而是因为它们是社会劳动的化身。服务正是这样一种“社会劳动的化身”。只不过这种社会劳动不是“化身”在实物上，而是“化身”在非实物的无形产品上，“化身”在一种流动的运动着的形式上。马克思明确肯定这种价值的存在，例如在《资本论》第2卷中，他就认为不生产“使用物”的客运劳动创造价值和剩余价值。 其实，衡量服务是不是商品，不在于它是否有形，是否能同提供这些服务的人分开而存在。马克思在谈到裁缝和歌唱家的劳动时说:“某些服务，或者说，作为某些活动或劳动的结果的使用价值，体现为商品。相反，其他一些服务却不留下任何可以捉摸的，同提供这些服务的人分开存在的结果，或者说，其他一些服务的结果不是可以出卖的商品。马克思此话的真正含意是指裁缝一类的服务提供的商品是一种能同自身分开存在的结果—将衣服做好了(注意，不是做好了的衣服)这样一种结果。这种结果由于能同裁缝自身分开而存在，因此，裁缝在提供这种服务时，不需消费者在现场，而是可以在这种服务完成以后，把这种服务的结果提供给消费者就可以了。消费者也完全可以在裁缝的这种服务完成后，对这种服务的结果进行消费和评价。如果这种结果不合格，消费者可以拒绝为此支付货币和拒绝消费，这种结果也就不能成为商品。因此，这种服务是其结果而不是过程表现为商品。而歌唱家一类的服务却不能象裁缝一样提供一种同自身分开存在的结果，而只能提供一种不能同自身分开存在的服务的过程。消费者必须在歌唱现场进行消费，而不能象消费裁缝的服务一样，等歌唱完了以后才对歌唱的结果进行消费。马克思在这里把服务分成了两种类型:一类是服务的结果体现为商品的服务，象裁缝一类的服务，它的一个重要特点是，服务的结果在服务过程的最后时点上产生，服务过程和服务结果不具有同一性。对于这一类服务，生产过程不需消费者的参与，生产结果即服务结果可以体现为商品。而另一类是服务的结果不体现为商品的服务，如歌唱一类的服务，它的一个重要特点是，服务的结果是在服务过程的每一个时点上产生，服务的结果就是服务的过程，两者具有完全的同一性，消费者必须参与生产过程。因此，对于这一类服务，其生产过程体现为商品。

由以上分析可知:服务是一种用来交换的非实物劳动产品，是具有使用价值和价值的商品。

三、服务劳动创不创造价值

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1.“供求矛盾”是农村劳动力转移的现实尴尬

劳动和社会保障部在2005年4月对全国40个城市技能人才状况抽样调查的结果显示，当前企业对高级技工、技师和高级技师的需求，占企业对技术工人需求的31.9%。目前对技术工人的需求比已经大于对工程技术人员的需求比［1］。农调总队的统计则表明，现有农村劳动力的86.4%未经任何专业技能培训。农业部农村经济研究中心通过抽样调查了解到，1997～1999年“回流”民工的23%“回流”原因是找不到合适的工作［2］。

由此可见，我国农村劳动力面临的一个现实问题就是就业结构与人才结构的失调。一方面，我国某些行业或岗位大量缺少人才；另一方面，大量的劳动力却处于闲置状态。造成我国劳动力市场这一供求矛盾的根本原因是劳动力的素质问题。农村劳动力素质低下既制约了转移的规模和速度，也制约了农村劳动力转移层次的提高。一方面，低素质的“农民工”难以在劳动力市场上与城市“下岗职工”相抗衡，必然失去在城市“拾遗补缺”的机会；另一方面，农民的低素质又使农村劳动力转移和经济周期的相关程度增大。无论是从农村富余劳动力转移的规模、速度考虑，还是从农民所从事专业的稳定性来看，提高农民素质都是当务之急。如果说抓好基础教育，提高全民素质是提高我国农村劳动力素质的治本之策的话，那么，抓好职业教育就是目前乃至今后一时期，提高我国农村劳动力素质的“治本之策”。

2.职业教育是农村劳动力转移的基础工程

(1)职业教育是促进农村劳动力转移的奠基工程。在农民接受职业教育的过程中，适当渗透文化科学知识教育，能为农村劳动力学习与掌握相关知识技能奠定能力基础，为今后的再培训、再就业提供知识、技能上的准备。

(2)职业教育是促进农村劳动力转移的桥梁工程。农民接受职业教育，有利于使农村劳动力掌握适应工作需要的专业技能，以适应新岗位或转岗的需要，从而拓宽他们转移的行业范围，提升转移的产业层次，进而从根本上提高转移的速度和质量。只有通过接受职业教育，掌握了一定的专业技能，才能实现农村劳动力快速而有效地就业，从而架起农村劳动力通往就业岗位的桥梁。

(3)职业教育是促进农村劳动力转移的洗脑工程。通过职业教育，转变农民传统的“小农”意识，催生农村劳动力的产业意识和提高农村劳动力的产业经营能力，可以推动农业产业化发展，促进农村劳动力产业间的转移。农业产业化是我国农村走向现代化的必由之路。农业产业化发展所需要的是，具有现代农业产业意识和掌握农业产业开发和经营之道的复合型人才。目前我国农村劳动力很难达到农业产业化发展的要求，因此，要通过职业教育，培养出适应农业产业化发展需要的综合型劳动者，从而实现农村劳动力就地跨产业的转移。

二、对农村转移劳动力进行职业教育的对策

1.把发展职业教育作为经济社会发展的重要基础和教育工作的战略重点，加强对职业教育发展的整体规划

政府应该从我国城市化、工业化、现代化及全面实现小康社会的总体目标的高度来认识教育特别是职业教育。教育行政部门要像抓九年制义务教育那样来抓职业教育的基础设施建设。政府要力促分管职业教育的行政部门和劳动部门搞好职业教育发展的统一规划，协调职业教育的整体布局，完善职业教育的各种形式，按照各自的职能，有所侧重地抓好职业教育及其相关的配套工作，以确保职业教育的重点由城市转向农村。各级政府要重视建立农村劳动力有序转移的机制，并使其法制化、制度化、规范化，从而使政府真正成为农村劳动力转移工程的主要责任者，充分发挥其职能优势，有效地解决各种问题。

2.加强对职业教育的舆论宣传，切实提高职业教育在人们心目中的地位，增强农村劳动力接受职业教育的意识

长期以来，就读职业教育成为人们屈服于现实而做出的无奈的选择。因此，鄙视职业教育的现象大量和长期存在。人们没有充分了解和认识职业教育，也没有意识到接受职业教育的重要性和必要性，许多农村劳动力仍在职业教育的大门之外徘徊。这种现象是由于长期以来形成的鄙薄职业教育，对职业教育的性质及功能认识不足造成的。

观念的转变是一个既复杂又艰巨的系统工程，需要全社会的共同努力。因此，要以政府为主体，充分发挥媒体的宣传和舆论导向作用，转变人们旧的职业教育观念，提高对职业教育的认识、提升职业教育在人们心目中的地位，在全社会形成有利于职业教育发展的大环境，从而吸引广大的农村劳动力接受职业教育。这是职业教育促进农村劳动力转移的重要前提。

3.实行“就业准入”制度，引导农民接受职业教育，对提高农村劳动力自身素质采取制度性措施

为了提高农村劳动力素质，实现农村劳动力的有序供给，必须推行和落实好“三个准入”。一是抓好职业准入制的落实。要在已确定的职业准入范围的基础上，有计划、有步骤地推行职业准入制度，逐步做到凡已公布实行职业准入的行业，农村青壮年劳动力如果没有接受职业学校教育或职业培训并取得相应的毕业证或职业资格证者则不能就业。二是抓好城市准入的落实。要发挥职业教育在城市化进程中有序转移农村劳动力的作用，就要坚持青年农民必须在职业学校毕业，并取得相应职业资格，才能进入大中城市务工、暂住和落户的原则。各类城市企业在聘用一线劳动者时，只能与具有相应职业资格的劳动者签订合同。三是抓好年龄准入的落实。据统计，目前我国农村初中毕业生能够接受高中阶段教育的比例不足50%，这些初中毕业生没有经过职业教育就直接进入劳动力市场，给劳动力供给本来就过剩的就业市场又增加了新的巨大压力。因此，各级劳动部门、用人单位必须严格贯彻执行《劳动法》，对未足年龄的农村初中毕业生实行就业年龄准入。通过这种“准入”来引导农村青少年接受职业教育，激励农民的教育消费，从动力机制上来改变农民接受职业教育的态度［3］。

4.搭建农村劳动力通往职业教育的平台，努力开辟农村劳动力接受职业教育的途径

开展形式多样、层次不同的职业教育，满足不同层次的劳动力的就业需求，这是实现农村剩余劳动力有效转移的关键。一是要注重开展职业培训，为农村劳动力实现“短”、“平”、“快”转移服务。开展多层次、多形式的职业培训是有效、快捷地解决当前问题的主要途径。要切实发挥地方政府在职业培训中的主导作用，做到统筹、协调各方，实现培训主体多元化、培训层次多样化、培训形式灵活化、培训目的明确化、培训内容实用化、培训手段现代化。二是要继续抓好职业学校的学历教育。职业学校的招生重点应该由城市转向农村，让更多的农村青少年接受中、高等职业教育。三是要适应市场经济和农村的实际需要，在农村初中适当渗透职业技术教育，并开设职业指导课；同时，还要在农村办好综合高中。四是要充分统筹利用各类教育资源，为农村劳动力的转移提供更广阔的教育空间。同时，还要积极协调与普通高校和成人教育系统的关系，为农村劳动力接受职业教育搭建更宽广的平台。

5.有效进行职业指导，切实保障农村劳动力的有序转移

要抓好农村劳动力的有序转移，必须创造条件切实加强对农村劳动力的职业指导。一是必须健全农村劳动力就业的组织管理机构，统筹规划和协调城乡劳动力的就业工作。二是要建立健全劳动力的社会调节机制，用灵活的市场机制引导劳动力的合理流动，调节数量供给，带动质量提高。三是要进一步规范完善职业介绍机构。要以县级职业介绍所为依托，形成县、乡、村三级劳动力服务网络。开展好县际、市际和省际的劳动力需求信息交流，形成省际劳务协作横向网络，逐步形成包括就业信息、咨询、职业介绍、安全保障等在内的社会化就业服务体系。四是规范对劳动力市场的监管，打击非法劳动力市场，使劳动力市场真正成为沟通劳动力与用人单位的桥梁。

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一、价值链视角下河南省劳动密集型产业集群的发展现状

1 价值链的概念和内涵

哈佛大学教授迈克尔・波特在其《竞争优势》一书中首次提出了价值链的概念，指出价值链是对增加一种产品或服务的价值所涉及到的一系列作业活动的描述。价值链在经济活动中无处不在，企业内部各业务单元之间构成企业价值链，上下游关联的企业之间存在行业价值链。波特的“价值链”理论揭示了企业与企业的竞争，不只是某个环节的竞争，而是整个价值链的竞争。Gereffi（1999）等学者将价值链的概念与产业的全球组织联系起来，提出了全球价值链理论，丰富了价值链理论的内涵，也扩充了该理论的适用范围。在当前经济全球化背景下，河南省的诸多劳动密集型产业集群已不再是独立的封闭系统，集群已融入到产业的价值链甚至全球的价值链当中。因此，河南省劳动密集型产业集群的发展不能只局限在集群内部或一个省份，应以更加宽阔的视野审视集群的发展现状，明确集群在整个价值链中所处的位置，清楚集群升级的方向和升级方式。

2 河南省劳动密集型产业集群的发展现状

劳动密集型产业是指在生产过程中主要依靠大量劳动力，而对技术和设备的依赖程度较低的产业。劳动密集型产业是一个相对范畴，在不同的社会经济发展阶段有不同的标准。一般来说，劳动密集型产业主要指农业、林业及纺织、服装、玩具、皮革、家具等制造业。随着技术的进步和新工艺设备的应用，部分劳动密集型产业的技术以及资本密集度也在提高，并逐步从劳动密集型产业中分化出去。

河南省作为一个传统农业大省，一直把保证粮食生产放在第一位，这在一定程度上限制了经济发展的速度和质量。近两年来，河南省各级政府大力倡导产业集聚区建设，引进了相当一部分新兴产业和高新技术产业，有力地推动了河南省地方经济的发展，提升了河南省经济发展的质量和层次。但河南省在发展传统劳动密集型产业集群方面依然具有得天独厚的条件。以铝产业和汽车零部件产业为例，这两个产业既是资本密集型产业，同时也是劳动密集型产业。河南省的铝产品加工业在国内一直处于领先地位，其中，郑州、洛阳、三门峡、焦作等地区集中了全省90%以上的氧化铝产能和70%的电解铝产能，形成了国内最大的铝工业集中区。巩义市、长葛市、荥阳市、温县等以铝加工为主的产业集群发展迅速。汽车及零部件产业也相当发达，在国内市场占有率均位居同行业首位，部分产品已进入世界汽车零部件采购体系。再拿河南省的传统优势产业食品产业来说，食品工业是河南省确定的6个高成长性产业之一，是构建现代产业体系，实现中原崛起的重要战略支撑产业。河南在每年调出商品粮50多亿公斤的同时，还有50多亿公斤的粮食制成品供应省外市场，已成为全国最大的面粉、面制品和肉制品加工基地。同时，河南省食品产业的龙头企业群体较大，产业集聚态势明显。全国肉类综合10强河南省占3家，全国方便面10强占4家，全省销售收入超10亿元的企业37家，超50亿元的企业6家，超100亿元的企业4家。全省以食品工业为主导、主营业务收入超50亿元的产业集聚区超过7个，漯河经济技术开发区、汤阴县产业集聚区被认定为“国家新型工业化产业示范基地”。

在经济全球化的背景下，河南省劳动密集型产业集群凭借自身比较优势进入全球价值链体系。从发展规模上看，河南省劳动密集型产业集群已形成规模，在国内外市场上也初具影响力。但从价值链的角度来看产业集群的发展质量和发展层次，河南省劳动密集型产业集群依然处于价值链的低端，从事低价值创造的生产制造环节，都依赖于其廉价劳动力的资源优势。产业集群的升级，就是要沿着价值链升级，提高产品的附加值，在价值链中由低端走向高端。

二、河南省劳动密集型产业集群发展存在的问题

当前，河南省大力倡导产业集聚区建设，在新建的产业集聚区中，以对新型产业和高新技术产业的招商引资为主，而对劳动密集型产业的扶持力度则稍显不足。河南省劳动密集型产业集群在发展中还存在一些矛盾和问题，主要表现为：

1 对劳动密集型产业集群发展的重要作用认识不够，扶持力度较弱。现代经济发展以追求经济发展质量和发展层次为首要目标，在对产业集群的规划、引导和扶持上则倾向于那些技术密集型产业集群和资本密集型产业集群，从而忽视了原本处于传统优势地位的劳动密集型产业集群的发展。对河南省这样一个传统农业资源大省和人口大省来说，劳动密集型产业集群在推动农村劳动力转移和就业上发挥着不可替代的作用，因此，劳动密集型产业集群的良好发展在相当长一段时间内仍然是促进河南省经济发展的主力军，需要各部门的重视和支持。

2 劳动密集型产业集群发展缺乏政府的统一规划，重复建设和资源浪费现象比较突出。河南省自然资源和农产品资源比较丰富，地区间差异也较大，但从现有的劳动密集型产业集群发展的实践来看，结构趋同现象较为突出。以豫东南的驻马店市和周口市为例，两市都把产业发展集中在粮食加工、油料加工、肉制品加工、棉纺织加工和皮革加工，驻马店市大力推进中国豫南农产品交易中心建设，而周口市则在不遗余力地建设豫东南农产业物流大市场。结构的趋同容易导致彼此间的恶性竞争，不利于集群的良性发展。

3 劳动密集型产业集群的产业层次较低，产品的档次也不高。劳动密集型产业集群有着自身的特点，技术简单，易于模仿，进入门槛低等，这就造成集群的产业层次低，产品档次也不高。河南省劳动密集型产业集群主要集中于传统型工业项目和自然资源开采与加工的资源型工业项目，如农副产品加工、传统制造、铝制品生产加工等。虽然个别产业集群在国内市场上的区域品牌响亮，但大量的劳动密集型产业集群仍处于价值链低端的加工制造这一环节，产品的知名度和档次也不高，贴牌生产、价格竞争仍是束缚集群发展的主要原因。

4 自主创新能力弱，核心技术缺失，集群可以做大但不能做强。劳动密集型产业集群也需要高素质人才提供智力支撑，也需要政府和企业持续的科技投入，但河南省劳动密集型产业集群在这方面做的显然不够，从而导致自主创新能力弱，核心技术普遍缺失。以河南省农副产品加工为例，由于创新能力不足，多是简单的模仿，其产品长期处于低档次、粗加工和老品种阶段，虽然企业规模在逐渐做大，但企业形象和产品档次却很难提高。

三、河南省劳动密集型产业集群的发展对策

劳动密集型产业集群的良好发展不仅需要企业的自觉自省意识和政府的宏观政策环境，更需要集群自身软硬实力的增强和提高。因此，河南省劳动密集型产业集群应立足于自身区位和资源比较优势，在营造良好的内外部发展环境下，通过不断创新实施集群升级战略，从而培养集群竞争优势。

首先，充分认识发展劳动密集型产业集群的意义和作用，切实加大扶持力度。发展劳动密集型产业集群是河南省在利用传统发展优势的基础上推动经济发展、解决人口就业的有效途径。没有农村剩余劳动力的转移和就业，河南省提出的城镇化口号就是一句空话。因此，各级政府应加大宣传力度和政策导向作用，重视劳动密集型产业集群的发展，普及推广典型的经验，提高社会各界对劳动密集型产业集群工作的认识。

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股骨近端骨折多见于老年人，随着社会的老龄化，骨折的发生率是上升趋势。 我院自上世纪90年代以后多采用手术治疗，对提高骨折患者的生活质量，挽救社会劳动力有积极意义。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组86例，男30例，女56例，年龄45-92岁，平均69.11岁。受伤原因：行走时摔倒或跌落等低能量损伤72例，车祸等高能量损伤14例。接受动力髋55例，股骨近端解剖型锁定钢板31例，内固定手术治疗，其中股骨粗隆间骨折77例；股骨颈基底部骨折9例。全部为新鲜闭合性骨折。合并有高血压、糖尿病、冠心病术前给予调整。

1.2　手术方法　采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫一软垫。手术于普通手术床上进行，术中辅助“C”臂X线机透视监控。采用髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露转子，然后牵引复位，分别置入股骨近端解剖型锁定钢板和动力髋。

1.3　术后处理　常规预防使用二代头孢茵数3天，消肿止痛，无须外固定。术后第1天可取半坐位，开始进行下肢肌群的收缩练习，2周后扶拐下地不负重活动，6-8周后开始部分下地活动。出院后门诊每月随访直至骨折愈合。

1.4　观察指标　观察记录手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、术后髋骨肿胀情况、骨折愈合时间，功能恢复程度及术后并发症的发生情况来比较两种手术方法及疗效。

2　结果

本组病例均获随访，时间6-25个月，平均18.6个月。动力组较股骨近端解剖型锁定钢板组手术时缩短（动力髋平均手术时间50分，股骨近端解剖型锁定钢板组平均手术时间80分钟）；术中出血量股骨近端解剖型锁定钢板组370ml，动力髋组260ml；术中X线暴露次数股骨近端解剖型锁定钢板组6-9次，动力髋组3-5次；术后髋部肿胀情况基本相同；骨折愈合时间平均约11.5周；术后并发症动力髋组8例，主要为髋内翻和主钉退出，股骨近端解剖型锁定钢板2例，1例空心螺钉切割股骨头，内固定松动致髋内翻，1例为空心螺钉退出。但骨折均已愈合。所有病例无钢板断裂。

3　讨论

3.1　老年髋部骨折治疗的一般认识　老年髋部骨折多伴有骨质疏松和其它内科疾病，虽大多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻，肢体短缩，甚至长期卧床致肺部感染，泌尿系感染，褥疮等严重并发症。现多主张尽早手术内固定，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。

3.2　内固定的特点及适应证选择　目前股骨近端骨折的内固定方法主要有髓外系统（动力髋，股骨近端锁定钢板）及髓内系统（Gamma钉、PFN钉）。髓内固定操作复杂，需要手术牵引床，手术技术要求较高，我院缺少手术牵引床，故很少采用。DHS操作简单，设计符合股骨近端生物学特点，且具有动力性加压作用，能够较大限度地稳定骨折，价格低廉，因此临床上采用广泛。但DHS也有诸多不足之处：（1）头颈部单螺钉固定，易发生旋转移位，如股骨近端外侧的严重粉碎，我们往往加用1枚股骨颈空心钉固定于上方以防旋转。（2）头颈部螺钉粗大，如骨折累及股骨外侧皮质者，置入拉力螺钉时会加重骨折粉碎程度，给固定带来困难。（3）骨质疏松患者行DHS内固定后易发生内固定松动，骨折移位，导致髋内翻畸形，因此，对于骨质疏松，大转子外侧皮质粉碎者等因素显著增加DHS手术骨折畸形愈合或内固定松动滑脱等并发症。而股骨折近端锁定钢板设计遵照BO原则，减少对骨界面的应力，对骨膜血动有保护作用。锁定钢板头颈部多枚螺钉固定可有效防止股骨头颈部旋转移位，同时还有能以螺钉固定大、小转子骨折块，重建股骨近端的支持结构，防止股骨近端内侧皮质缺损导致内固定失败及髋内翻畸形。股骨近端锁定钢板固定稳定性较好，术后一般不需要制动，可早期进行关节功能活动，故对于高龄、骨质疏松、股抽近端粉碎性骨折等宜选用股骨近端锁定钢板固定。从本组研究发现，动力髋内固定组手术时间平均节省20-30%，从而术中出血减少35%，术中X线暴露明显减少，术后肢体肿胀也有所减轻。DHS组股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉及股骨转子外侧皮质，在小转子周围产生应力遮挡，如股骨近端内侧结构缺损不稳定者，极易出现螺钉切割骨质致螺钉穿出股骨头及退出等并发症，从而出现后期髋内翻。

总之，股骨近端锁定钢板及动力髋内固定治疗老年髋部骨折，因操作简单，稳定性好，价格低廉，都适合在基层医院开展。但股骨近端锁定钢板有其特殊优势，尤其适用于骨质疏松骨折及粉碎性骨折患者。

参考文献