环卫工人自述范文

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[文章编号]1672－4208(2010)19－0072－02

近年来随着微创理论的产生，微创小切口在髋关节置换术中得到开展，并取得了满意的疗效。无柄人工髋关节是在有柄人工髋关节和人卫髋关节表面置换基础上不断改进发展起来的新型人工髋关节置换手术，因保留了全部的股骨颈和部分股骨头，力学传导与分布更接近于人体的自然生物力学状态，具有不需要扩髓、术中并发症少、远期翻修容易等优点。本院自2009年8月以来，实施了3例自锁式无柄人工髋关节置换术，效果满意，现将护理体会报道如下。

1　临床资料

我院从2009年8月至2010年6月实行了3例无柄人工髋关节置换术。其中，男性2例，女性1例，年龄31～45岁，平均年龄38岁。均是发生不明原因的股骨头坏死或髋关节骨性关节炎，下肢活动受限。手术全部采用硬膜外阻滞麻醉，术中未出现严重并发症，术后痊愈出院，平均住院16d。

2　护理

2.1术前护理　(1)心理护理：该手术是一种较新型的技术，患者对手术过程、效果以及术后功能恢复缺乏了解和信心，所以易引起不同程度的焦虑和担忧，护士采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解此类手术的目的、方法、优点及成功率，取得患者及家属的信任和合作。护士们在与患者的沟通过程中，与他们建立良好的护患关系，充分解除他们的思想顾虑，使患者积极主动地配合治疗和护理。(2)术前健康状况评定：对患者身体状况作出全面检查，包括常规化验、影像检查，心、肺、肝、肾功能等检查，特别是有合并症的患者还要进行相应的治疗，使机体各重要器官功能接近正常，这样可提高手术成功率，减少并发症发生。(3)术前常规准备：无柄人工髋关节置换术对手术部位的要求很严格，除严格备皮外，还要指导患者注意个人卫生，积极防止局部或全身感染病灶。(4)术前康复指导：术前锻炼是有效预防并发症的重要手段，股四头肌及臀中肌训练有助于术后屈髋和髋外展功能的恢复。并且指导患者做深呼吸运动、床上大小便等。

2.2术后护理　(1)病情观察：严密观察病情变化，注意监测生命体征，术后24h内给予心电监护，1～2h内每小时测1次体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，若发现异常及时报告医生，并做好抢救准备。密切观察和掌握输液的速度，预防急性心衰或肺水肿。密切观察伤口情况，预防伤口感染。(2)引流管护理：术后创口妥善固定一次性负压引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液的性质、量和颜色，并做好记录，24～48h引流量

2.3预防并发症　(1)预防脱位：向患者详细说明保持正确的重要性。髋关节脱位最常发生于术后早期，不宜过早进行直腿抬高。(2)预防血栓形成：下肢深度静脉血栓是人工关节置换术后最常见的并发症，发生率为40％。静脉血栓主要表现为肢体明显肿胀，严重者导致肢端坏死。因此，术后注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，以及有无其他异常、有无足趾被动牵拉痛等，及时发现血栓形成的迹象是预防血栓形成的关键；应给予患肢肌肉按摩、热敷，鼓励病人早期床上活动，以预防瘀血和深部血栓形成。(3)预防切口感染：保持切口负压引流通畅，以免局部血液凝滞；遵医嘱合理使用抗生素。(4)预防压疮：由于患者长时间卧床，极易诱发压疮，所以应加强基础护理，保持床单清洁、平整，每2～3小时协助翻身1次，按摩局部受压部位，保持皮肤清洁、干燥。

2.4康复锻炼　术后功能锻炼以主动活动为主，术后患肢保持外展中立位，麻醉清醒后指导及协助患者做股四头肌等长收缩运动及踝、趾关节主动伸屈运动，目的是保持肌肉张力，促进下肢血液回流，减轻肿胀及疼痛，促使切口早期愈合，可预防深静脉血栓形成，同时进行深呼吸练习。术后2～3d可在医生指导下坐起，进行肌肉的收缩练习和下肢关节的活动。时间限定为30min以内。术后3～5d，伤口疼痛基本消失，可以鼓励患者早期下地站立，下床时患者先移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展屈髋

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电子耳蜗（cochlear mplant）又称为电子耳蜗赝复物（cochlear prostheses）其工作原理为：将环境中的机械声信号转换为电信号，并将该电信号传入病人耳蜗，刺激病耳残存的听神经而使病人产生某种程度的听觉，整体过程只需数毫秒就可完成，植入电子耳蜗内的2个电极，分别刺激不同部位的听觉神经末梢，从而分辨不同频率的声音，达到改善听力和提高言语分辨能力的功能3　护理体会3.1　心理护理:培养健康的心理状态是手术成功的关键。患者家属对手术的迫切要求和手术期望过高，可导致病人对手术效果不满意，帮助聋儿及家属正确认识电子耳蜗，结合患者具体情况树立适宜的期望值 。针对这种情况，我们利用各种方式(手语、口型、书面文字等)与患者沟通或直接找家长谈话，告诉他们提高听力的关键不仅在于手术的成功与否，更重要的问题是植入电子耳蜗装置后，能否重建新的语言环境，要做好长期治疗的心理准备。特别是语前聋的患者，性格孤僻、偏执，对手术恐惧心理严重，很难配合治疗和护理。护理人员应多与患者接触，通过不断地对口型交流，取得他们的信任，使其能以良好的心理状态接受手术和治疗。总之，培养健康的心理状态是手术成功的关键。3.2　术前护理:术前要对患者进行各项检查，包括X光、CT、核磁共振等，以便更好地了解内耳有无畸形情况。向家属交待麻醉方式，提出术前禁食水的重要性，术前8-12小时禁食水，以免有的家长因心疼孩子饥饿偷给孩子进食，麻醉插管时造成误吸的危险。对于年龄大一些的聋儿及成人患者，应采用他们的交流方式（唇语或书写）进行术前宣教 。术前需要为患者备皮。3岁以下或不能配合的聋儿应在午睡时备皮，这样可以减少聋儿因恐惧造成哭闹，操作时动作应轻柔 3.3　术后护理:(1)生命体征监测：术后6 h内密切观察患者心率、血压、脉搏、呼吸的变化。本组5例患者心率、血压、脉搏、呼吸平稳，术后体温波动在37.3~38.0℃，考虑为手术吸收热,嘱患者多饮冷开水,并给予额部冷敷后,体温降至正常。(2)伤口护理：术后协助患者取仰卧或健侧卧位,避免压迫伤口, 患者烦躁时嘱家长握住其双手,并耐心安慰、开导患者,避免其搔抓,影响切口愈合;密切观察伤口有无渗血、疼痛,遵医嘱应用抗生素及止血药物。(3)并发症的观察：预防伤口感染①每日观察伤口敷料情况，检查有无渗血、渗液，包扎是否松动、脱落；以免伤口敷料脱东，细菌侵入伤口，及时报告医生，及时伤口换药。②保持床单位清洁，被服随时更换、限制其他家属探视。③术后当日起遵医嘱给予抗炎治疗3-5天。留置静脉套管针，可以减少因反复穿刺而造成的静脉操作和痛苦。 ④观察术后有无面瘫。由于术中刺激、压迫、暴露面神经,术后可能存在面瘫。患者清醒后,让其做伸舌、微笑动作，并观察有无口角歪斜、眼睑闭合是否完好。3.4术后康复训练:进行植入术后1个月，进行开机调试，术后康复被认为是人工耳蜗使用者能否成功的关键性因素，语后聋患者植入人工耳蜗恢复言语交流，而语前聋的患者在开机听到声音后，他们的听力年龄只有零岁，需要从察觉声音开始，逐渐学会区别确认声音理解言语，发展说话等，如训练对环境声，词，句子等的注意力、识别和分辨能力及听觉理解能力等。除坚持完成听觉训练课程外，出院时，还应嘱家属督促患者在日常生活中，尽可能多使用人工电子耳蜗装置进行自我训练，如听广播、看电视等。训练患者多说，由简到繁，由单字到短句，由少到多，逐渐做到听懂别人的语言，也使别人听懂自己的语言。反复训练，反复强化使患者逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。3.5出院指导:(1)加强随访:术后1个月来院开机进行听力测试，由听力师配备外部装置，开启言语处理器，调试言语处理程序。开机后第1个月来院，调机并反馈语言训练的进展，每周1次；第2~3个月，每月2次，以后每半年调试1次，最终每年调试1次。为了保持声感，嘱未行植入的一侧仍需佩戴助听器，开机后可停戴助听器，并指导患者识别人工耳蜗发出的刺激信号，让他们逐渐适应由此产生的信号(是自然真实的声音)［3］。本组患者为语前聋，开机后由于没有以往的听觉经验相比较，认为听到的声音是"自然声"。(2)指导患者正确使用人工耳蜗:正常耳具有自动调整以适应各种声音环境的能力，为了使人工耳蜗使用者能在不同的声音环境获得最大程度上的使用效果，人工耳蜗提供了多个可选择程序，通过编程器将适合不同声音环境的程序设置储存在语言处理器中，医护人员告知患者不同环境应选择不同合适听声的程序，以满足患者的需要。(3)人工耳蜗的保养:人工耳蜗的性能非常可靠，对于内植部件，最重要的是防止对局部的剧烈冲撞和挤压，避免剧烈的头部活动,以防止内植部件移位。对于外植部件，注意保持清洁，避免潮湿和淋雨，防止粗暴操作导致外力损坏以及防止静电。同时,嘱患者术后勿剧烈晃动头部，防止头部外伤、暴力，避免植入体损伤、移位，禁止术侧卧位，教会患者正确洗头，防止脏水流入耳内致感染。外院就医时携带信息卡，远离高电压、强磁场，禁做MRI，少做CT检查，避免使用链霉素、庆大霉素等加重耳聋的药物。参考文献［1］赵友娟,廖丽华.多频道电子耳蜗植入术的手术配合［J］.护理学杂志,2003,18(1)：3233.

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[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0036-04

子宫内膜异位症是导致妇女不孕的重要原因之一，不孕率约是正常妇女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宫内膜异位症根治存在难度，复发率高，腹腔镜手术即可明确诊断和分期评估，同时可以有效解除卵巢、腹膜及周围其他组织病灶，尽量恢复满足生育需求的盆腔解剖结构和功能，提高患者术后受孕几率，然而复发率高会对术后远期妊娠产生不利影响[2]。除术后积极配合治疗和试孕外，早期对术后妊娠结局进行判断有助于临床医生掌握治疗干预主动权，合理选择术后受孕方式，对自然受孕妊娠结局不理想的患者可选择人工辅助生殖技术以提高患者术后妊娠率。本研究拟对影响子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局的相关因素进行分析，并探讨其对妊娠结局的预测价值，为提高临床生殖医疗服务提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2010年1月～2012年5月我院确诊并经腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症患者112例，均经术后病理学检验证实，年龄23～43岁，平均（33.03±6.39）岁，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12个月未孕，不孕时间2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宫及附件先天畸形，其他继发性不孕病史，合并严重心脑血管疾病、内分泌系统疾病、肝肾功能异常、凝血功能障碍。

1.2方法

全麻下行常规腹腔镜下子宫内膜异位症手术治疗，对合并输卵管阻塞者行通液术。术后进行规范用药，术后3个月内给予口服孕激素类药物或皮下注射促性腺激素释放激素类药物。停药后积极试孕，并持续电话随访，随访时间12个月，以查血β-HCG阳性为妊娠标准并作为随访终点。回顾分析患者年龄、体重指数（BMI）、吸烟、不孕年限、不孕类型、子宫内膜异位症类型、病程、美国生育协会修订的内异症分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变（子宫肌瘤、子宫腺肌症等）、术后规范用药情况。并计算子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）[3]，评分内容包括年龄、不孕年限、生育史、最低功能评分、r-AFS病灶评分及r-AFS评分，总分为10分。

1.3统计学方法

以随访1年内妊娠为终点事件，将累积妊娠率带入统计学分析。采用χ2进行术后妊娠单因素分析，采用多因素Logistic回归分析进行术后妊娠多因素分析，以术后采用受试者工作（ROC）曲线进行EFI对术后妊娠预测价值分析。计数资料采用构成比或率表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS18.0软件进行统计学分析，P

2结果

2.1临床因素与术后妊娠的关系

全部患者获随访1年，1年内39例成功妊娠，累积妊娠率34.82%，年龄、BMI、吸烟、r-AFS分期、盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变、术后规范用药、EFI得分是术后妊娠的相关因素（P

2.2术后妊娠的多因素分析

经多因素Logistic回归分析，r-AFS分期、合并输卵管阻塞、术后规范用药、EFI得分是子宫内膜异位症术后妊娠的重要影响因素（P

2.3 EFI对术后妊娠预测价值分析

绘制EFI和r-AFS分期的预测术后妊娠ROC曲线，EFI的曲线下面积为0.681（95%CI为0.598～0.716），P0.05，见图1。

3讨论

子宫内膜异位症的发病机制尚未明确，机体免疫应答异常、炎症性反应、自身抗体、激素抵抗等因素交织导致盆腔结构、激素反应及生殖系统功能异常，使生殖细胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵着床、胚胎质量受到影响造成不孕。患者多合并其他盆腔、生殖系统器官结构异常，由于免疫细胞异常激活、炎症性反应引起渗出、纤维化、机化等改变输卵管、子宫发生病变，进一步加剧不孕风险[4]。腹腔镜手术在微创条件下可全面探查腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢及周围组织结构的粘连、积液等情况，子宫内膜异位病灶数量、位置、形态及性质，获得较为直观的病情程度判断。r-AFS分期是美国生育协会推荐的一种基于腹腔镜技术的分期标准，有助于评估病情和选择治疗方案，但由于采用更多的是描述性评价，存在个体描述误差的可能而影响评价的准确性，而其与术后妊娠的关系尚未明确[5]。同时，临床仍缺乏能反应术后妊娠结局的有力依据，对预判术后结局和生殖治疗方法造成困难。

本研究放宽对子宫内膜异位症患者纳入标准，将包括输卵管、子宫、盆腔炎症和手术史的患者均纳入进行分析，以全面评估临床因素对子宫内膜异位症患者妊娠结局的影响。经腹腔镜治疗并完成术后3个月药物治疗后，随访1年内累积成功妊娠率为34.82%，年龄、BMI、吸烟、r-AFS分期、盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变、术后规范用药、EFI与术后累积妊娠率有关。年龄是影响生殖能力重要的固有因素，育龄期女性生殖系统功能旺盛，受孕率高，30岁以后生殖系统功能逐渐衰退至绝经后生育功能基本丧失。子宫内膜异位是育龄期妇女不孕的主要原因，发病率约为25%[6]，本组30岁以上患者术后妊娠率明显较年轻患者降低，40岁以上患者妊娠率进一步低于平均值，但多因素分析却排除年龄为术后妊娠主要影响因素，说明腹腔镜手术治疗在解除解剖结构紊乱和病变影响后在一定程度制衡了年龄所主导的生殖功能减退作用[7]，高龄妇女仍能获得较高的成功受孕几率。BMI太高或太低的患者机体条件均存在客观性欠缺，内环境较不利于受孕和妊娠，体重异常患者最常见的内环境经常为内分泌系统功能减退或亢进，胰岛素、甲状腺素、性激素等紊乱对成功妊娠不利[8]，然而体重存在主观可调节性，因而不是判断术后妊娠结局的决定性因素。

多因素分析还排除了常见的不孕影响因素盆腔炎症或手术史和合并子宫良性病变，盆腔炎症或手术史主要影响子宫和附件的正常解剖结构，腹腔镜手术可以在治疗子宫内膜异位症同时解除盆腔炎症或手术史导致的盆腔解剖结构异常，并给予局部抗炎、促进吸收的治疗，从而为患者提供妊娠有利解剖环境[9]，但如果炎症及粘连过重，则可能使预后恢复不佳，再次引起粘连而对妊娠产生影响，因此，应结合术中所见，给予对症处置，促进炎症消退，并维持正常解剖结构，同时积极试孕或者采用辅助生殖技术，在恢复后早期内环境尚可随时受孕。合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性病变会改变子宫肌层、黏膜、内膜结构，产生妊娠风险[10]，但对于病情较轻的患者仍有成功受孕并生育的机会，并不是术后妊娠结局的决定因素。

合并输卵管阻塞患者需在治疗子宫内膜异位症同时解除输卵管阻塞原因，但由于输卵管纤细、曲度及伞端的主动拾取功能等客观因素，术后再次阻塞率高，即使输卵管阻塞相关性不孕患者在治疗后的妊娠率仍不高[11]，由于与子宫内膜异位症合并存在则使局部免疫细胞活跃度、炎症反应强度随之上涨，细胞因子大量浸润并不利于术后组织细胞的修复，增加痊愈难度，因此子宫内膜异位症患者合并输卵管阻塞术后成功妊娠率将显著降低。由此可见，术后规范用药对器官结构和功能修复的重要性，然而由于规范治疗需持续3个月，出于患者依从性的影响而难免漏服、自行停药等不良治疗行为，本组18例患者因各种原因出现自行减量、停药，卵巢功能及盆腔环境恢复不良，其术后妊娠率明显降低，应加强健康宣教。

r-AFS分期、EFI评分是影响因素中的两种评价系统，EFI评分还包括了给予r-AFS系统的评分内容，并综合了年龄、不孕年限、生育史及腹腔镜下卵巢、输卵管、输卵管伞端功能的观察进行的最低功能评分，运用客观因素和主观判断进行分析，内容较易掌握，临床实践可行性强[3]。多因素分析认为r-AFS分期、EFI评分均与术后妊娠结局有关，随着病情程度的增加妊娠率降低，EFI评分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI评分与子宫内膜异位症术后妊娠结局有关，均有一定的判断作用。但经ROC曲线进行分析，r-AFS分期的预测价值不足，无法提供准确性高的预判作用，可能与其系统的主观性强有关，EFI则具有明确的预测价值，得分为6分时约登指数最高，并具有较高的敏感性和特异性，分别为0.71和0.65，EFI得分≥6分时，可判断患者术后妊娠几率较高，其采用常规辅助治疗手段和自然受孕方式妊娠成功率较高，而

总之，r-AFS分期、输卵管通畅情况、术后规范用药与子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠密切相关，采用EFI进行评价可有效预测子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局，可作为临床生殖预后的判断指标。

[参考文献]

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[2] 孙艳兰，曹云霞，程玲慧. 不同促排卵方案对子宫内膜异位症妊娠结局的影响因素分析[J]. 实用妇产科杂志，2012，28（1）：49-53.

[3] Anand Sundaralingam.Endometriosis is associated with an increased risk of ovarian cancer， study shows[J]. BMJ，2012， 34（4）：1363.

[4] 刘丹，张治宁，哈春芳，等. 子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的影响因素分析[J]. 实用妇产科杂志，2013，29（1）：52-55.

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[8] 王珺，应小燕. 影响子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜手术后妊娠率的多因素分析[J]. 中国微创外科杂志，2012， 12（2）：108-111.

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1.1 材料：用12 cm厚的高密度海绵缝制成等腰梯形，两条长140 cm的帆布带，4条尼龙褡扣，市面上出售的纯棉布，制成同一形状的外套。

1.2 制作方法：将海绵裁制成上底16 cm，下底34 cm，高

45 cm的等腰梯形（见图1），两条长140 cm的帆布带的两端缝上尼龙褡扣，用作固定带，棉布缝制成同一形状的外套，外套的背侧下底部缝上一条长32 cm的拉链。

2 使用方法及护理干预

2.1 心理护理：经人工髋关节置换的病人很多因髋关节骨病的病程长，或因骨折突然发生，无应急心理准备，手术创伤较大又会使病人产生心理负性刺激，均存在不同程度的紧张、恐惧心理，应根据病人的不同年龄、文化程度、职业，有针对性地耐心与其交谈，告知术后可能发生的并发症和注意事项，使他们重视术后的要求，从而减轻恐惧心理。

2.2 护理干预：人工髋关节置换术后的通常有两种方法：即平衡悬吊位和外展中立位。平衡悬吊位即将患肢悬吊并维持适当的外展位。外展中立位是临床上常采用的一种人工髋关节置换术后肢体放置的方法[2]，本法通过将垫枕放在适当的位置，使患肢处于外展中立位。人工髋关节脱位好发于术后的早期，术后3个月发生的晚发性脱位较少[3]。术后应注意搬动、护理操作,翻身时动作一定要协调一致，否则易导致关节脱位，强调严格控制的重要性。

2.2.1 平卧位：术后6小时去枕平卧，患肢保持外展15~30度中立位。足穿“丁”字鞋，避免患肢内收、外旋，防止髋关节脱位[4]。人工髋关节脱位最容易发生在从手术室返回病房的搬运过程中，全身麻醉清醒过程的躁动状态或卧床翻身操作中，准确地保持患肢外展位是防止脱位的关键。无论是搬动病人还是护理操作、协助排尿排便，都要保持患肢外展中立位。将梯形外展卧位枕放置于双下肢间，梯形外展卧位枕上底平膝关节上10 cm处，用固定带将患肢及外展卧位枕固定，保持两髂前上棘和患肢的髌骨在一个平面上，使患肢始终保持外展中立位。

2.2.2 侧卧位：借助中单的力量，由肩-臀轴线位向患侧翻身，以压迫止血，同时患髋不易脱位，可防止引流管脱位、打折，翻身以患侧为主。向健侧翻身时，借助中单的力量，行肩-臀-腿轴线位翻身，防止患肢内收脱位。翻身侧卧时，外展卧位枕与患肢一起移动，使患肢始终保持外展中立位。

3 体会

使用外展卧位枕时应正确处理躯干和下肢的关系，髋关节主要由髋臼和股骨头构成，两者任何一方活动，都可以改变髋关节的活动方向和高度。因此，使用外展卧位枕时，应保持两髂前上棘和患肢的髌骨三点在一个平面上，患肢和躯干不可扭转太大，翻身时借助中单轴线位同时翻，以患侧翻身为主。患肢外展的角度是患肢与人体中线的角度，如下肢不动而躯干向左或向右扭转，那么髋臼就会发生内旋或外旋，股骨头虽未动也有脱出的危险；躯干不动而双下肢夹着枕头向左或向右移动，或双下肢不动而骨盆向左或向右移动，患肢外展的角度都会加大或缩小，甚至内收。因此，躯干和下肢任何一方变动位置时应对另一方作相应的调整。足穿“丁”字鞋使患肢始终保持外展中立位，防止髋关节脱位是确保手术成功的关键。

参考文献：

[1] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].第一版.北京：人民军医出

版社，2005.271.

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[3] 甘玉云.人工假体置换翻修术后髋关节脱位的危险因素及护理干

预[J].中国实用护理杂志，2005，21（6）:24.

[4] 罗凯燕，喻姣花. 骨科护理学[M]. 第一版.北京：中国协和医科大学

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Effect of hysteroscopy combined with laparoscopy on the pregnancy outcome of patients with endometriosis and endometrial polypsWANG Junling1， LUO Shuhong2. 1. Department of Obstetrics and Gynecology， Huangshi Maternal and Children Health Care Hospital， Huangshi 435000， Hubei， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Huangshi Central Hospital， Huangshi 435000， Hubei， China

【Abstract】Objectives： To discuss the effect of hysteroscopy combined with laparoscopy on patients with endometriosis and endometrial polyps. Methods： A retrospective analysis on the clinical data of 120 endometriosis patients received hysteroscopy combined with laparoscopy in our hospital from April 2014 to May 2015 was conducted and divided into two groups， the polyp and non-polyps group， each group of 60 cases. The clinical characteristics and postoperative effects on pregnancy outcomes of the two groups were observed. Results： The incidence rate of endometrial polyps in pure peritoneum， ovaries and involving Douglas was 28.33 （17/60）， 21.67% （13/60） and 48.33% （29/60） respectively， with significant difference， P

【Key words】Hysteroscopy combined with laparoscopy surgery； Endometriosis； Endometrial polyps； Pregnancy outcome

【中图分类号】R713【文献标志码】A

子宫内膜异位症（Ectopic endometrium）是育龄期女性比较常见的一种疾病，同时也是导致女性不孕的主要病因[1，2]。而子宫内膜息肉是导致不孕的一种良性病变，据有关数据统计，大约15%～24%的不孕患者合并有子宫内膜息肉，子宫内膜异位症合并内膜息肉发病率比较高，可达到47%～68%[4，5]。临床上对此病的治疗一般采用手术方式，近几年，随着腹腔镜和宫腔镜技术的进步，宫、腹腔镜联合手术被广泛应用于此病的治疗中，能够有效提高治疗效果，影响患者自然妊娠结局。本次研究主要分析宫、腹腔镜联合手术对子宫内膜异位症合并内膜息肉患者妊娠结局的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2014年4月至2015年5月期间我院收治的120例子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均经符合子宫内膜异位症相关诊断标准。入选标准：（1）有生育要求，性生活正常，未避孕未孕1年及以上；（2）月经规律，无不规则阴道出血；（3）卵巢储备功能正常；（4）术前3个月未接受任何激素治疗；（5）男方正常。研究均经过患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。按照是否合并子宫内膜息肉将患者分为两组，其中60例息肉组患者年龄18～45岁，平均年龄（30.23±3.23）岁；妊娠次数0～10次，流产次数0～2次；不孕时间（3.60±2.80）年。非息肉组患者的年龄为20～44岁，平均年龄（30.21±3.56）岁，妊娠次数0～6次，流产次数0～2次；不孕时间（3.24±2.36）年。排除合并有内科合并症、糖尿病、高血压、甲状腺功能异常的患者；所有患者术前3个月未接受任何激素治疗。两组患者一般资料没有明显的差异，具有可比性。

1.2方法

两组患者均行宫、腹腔联合手术，首先对患者实施宫腔镜手术，再此基础上实施转腹腔镜手术进行联合治疗。宫腔镜手术：术前利用生理盐水灌洗患者宫腔，患者的膨宫压力范围为60～80mmHg。而后将患者宫颈扩张至6.5号，再在宫腔镜的引导下切除患者病灶处息肉，息肉除去采用息肉钳、宫腔镜剪刀等专用工具。腹腔镜手术：患者全身麻醉，取膀胱截石位；在腹腔镜下观察患者子宫、盆腔、以及卵巢等在腹腔镜下的状态和情况，然后在腹腔镜下对患者病灶区实施手术处理；第一步是剔除患者卵巢子宫内膜异位囊肿和病灶，然后分离患者盆腹腔粘连，使患者的盆腔结构恢复正常。内异症经腹腔镜及病理证实，按美国生殖学会的rAFS标准进行分期。

1.3观察指标

术后对患者进行9～44个月的随访，注意观察、询问患者妊娠情况，患者术后妊娠情况主要包含：妊娠率、妊娠分娩率、胚胎停育率、足月分娩率等等。

1.4统计学处理

本次研究所有数据均采用SPSS 20.0软件实施统计分析，研究中计数资料采用%表示，用χ2检验，P

2结果

2.1子宫内异症与子宫内膜息肉发病情况比较

经过分析发现，子宫内膜息肉在单纯腹膜型、卵巢型及累及Douglas窝的深部浸润型内异症中发病率分别为28.57%（12/42）、16.67%（5/30）、47.92%（23/60），三种类型子宫内息肉发生率之间比较有明显的差异（P

2.2两组患者术后自然妊娠情况比较

术后息肉组患者自然妊娠率、临床妊娠率、分娩率分别为：31.67%、26.67%、25.00%，非息肉组患者自然妊娠率、临床妊娠率、分娩率分别为：35.00%、33.33%、26.67%，两组患者术后自然妊娠率、临床妊娠率、分娩率之间没有明显的差异（P>0.05）；但是息肉组患者胚胎停育率明显高于对照组（P

3讨论

近几年，随着医疗技术的进步，微创技术也取得了很大的发展，使宫腔镜和腹腔镜技术广泛应用于临床治疗中[6，7]。宫腔镜和腹腔镜技术应用到妇科病治疗中能够比较清晰的观察到病灶微小变化，以便彻底清除病灶，能够有效提高治疗效果，降低不良反应，防止复发[8]。

目前宫、腹腔镜联合手术在妇科应用的主要为宫腔内合并盆腔内病变，联合治疗手术解决了单一手术无法解决的宫腔内合并疾病的问题。子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，而且它能够分泌多种活性物质，参与垂体、卵巢急性内分泌调节，而患者子宫切除以后保留的卵巢容易发生功能衰竭。另外，切除子宫时对患者的子宫静脉有一定的影响，而卵巢激素依赖于丰富的血供，子宫切除后卵巢出现血供不足的现象，引发激素失调，导致卵巢功能不全、冠心病等疾病[9]。应用宫腔镜和腹腔镜手术能够用宫腔镜治疗宫腔内的良性疾病，利用腹腔镜切除位于盆腔内的子宫内膜异位病灶，与传统手术相比具有微创、安全性高、保留子宫等优点。

子宫内膜异位症可能会出现局部疼痛和前列腺素升高等症状，这可能与经血逆流、盆腔血管扩展及异位囊肿等有紧密的联系。利用腹腔镜进行治疗能够减轻患者疼痛，从而提高治疗有效率，提高患者生活质量。Shen等[10]专家研究发现子宫内膜异位合并子宫内膜息肉患者应用联合手术后妊娠率高达50.0%，明显高于传统开腹手术或单一腹腔镜手术治疗[12-14]。本次研究中息肉组术后分娩率、自然妊娠率以及临床妊娠率与非息肉组无明显差异，但是胚胎停育率明显高于非息肉组。说明子宫内膜息肉去除后对内膜的影响仍然存在，所以对子宫内膜息肉患者术后进行积极的药物治疗非常必要，辅助提高患者妊娠率[11，15]。

综上所述，子宫内膜异位合并子宫内息肉患者应用宫、腹腔手术治疗具有较好的治疗效果，能够有效提高患者妊娠率、降低不良反应率，提高患者生活质量。

参考文献

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篇6

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0155-03

子宫切除术是临床中常见术式，其是治疗子宫疾病的有效性根治性手术，且随着腹腔镜技术在本类术式中的应用，其效果也日益提升，而与之相关的护理也在术式的不断改进中呈现持续改善的趋势，但鉴于不同护理模式对患者干预效果的差异[1-2]。本研究就责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果进行观察，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年9月～2012年12月采用腹腔镜子宫切除术进行治疗的60例患者依据随机数字表法分为对照组30例和观察组30例。对照组的30例患者中，年龄37～58岁，平均（46.6±7.5）岁，子宫大小≥孕12周8例，

1.2 方法

对照组以常规护理进行干预，即给予患者术前常规的知识宣教及心理疏导，并进行相应的术前准备，术后积极给予密切的生命体征监测，同时注意创口的愈合情况及根据愈合给予对应护理，并给予相应的心理护理。观察组则采用责任护理模式对患者进行护理干预，即给予患者进行围术期的护理前首先明确整个护理过程的目标，并根据每位护理人员的特长给予特定护理部分的工作分配，主要为对每部分的护理责任与目标进行明确，在术前及术后的护理中均采用这种模式，以使护理人员在特定时间段与护理程序的实施过程中实现最佳的护理效果，并对每部分的护理细节实现责任化明确，从而为患者所接受的所有护理干预质量均得到有效保证及落实责任，也可在此过程中激发护理人员的工作积极性与责任感，对工作的每个细节均能有效的质量提升，并形成一个良性的质量改进循环。然后将两组患者分别于干预前及干预后5、10 d时采用AIS量表、SCL-90量表及WHOQOL量表对其休息状态、心理状态及综合生活质量进行评估。

1.3 评价标准

①AIS量表对所评估人员的8个睡眠相关指标进行评估，涉及对患者的入睡速度、质量、睡眠质量及睡眠对日间活动情况的影响等方面，其8个方面均以0～3分评分法进行评估，以患者的总评估分值≤3分表示患者睡眠较佳，4～5分表示可能存在睡眠问题，≥6分表示存在明显的睡眠问题，严重影响到患者的休息状态[3]。②SCL-90量表是采用90个评估患者的心理状态的方面对患者的综合心理状态进行评估，90个方面涉及对患者的躯体化、社会关系、焦虑、抑郁、敌对、恐惧、偏执、强迫及精神病性9个分量表，每个量表的最终分值均以患者得分在2分及以上为阳性[4]。③WHOQOL量表的100个评分方面分属6个分量表，6个分量表分别为心理、生理、独立程度、社会关系、环境及情绪，每个分量表的单独分值评估均以百分制为准，分值越高则状态越好[5]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前及干预后5、10 d时的AIS量表评分比较

观察组与对照组两组患者干预前的AIS量表≤3分者所占比例差异无统计学意义（P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显低于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前及干预后5、10 d时的SCL-90量表评分比较

观察组与对照组两组患者干预前的SCL-90量表9个分量表≥2分者比例差异无统计学意义（均P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显低于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表2。

2.3两组患者干预前及干预后5 d、10 d时的WHOQOL量表评分比较

观察组与对照组两组患者干预前的WHOQOL量表6个分量表评分无明显差异（均P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显高于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

子宫切除术是治疗子宫疾病的根治性手术，随着子宫疾病在我国发病率的升高，本术式的应用率也呈现持续升高，且技术与经验也不断完善及提升，临床效果广受肯定的同时，对其研究也随着其变化而一直呈现较高的趋势，其中对于腹腔镜子宫切除术的研究尤其多[6-7]，且研究也广泛肯定了腹腔镜手术的可取性，同时也明确了不同护理模式对此类患者的影响差异。因此，此类手术患者围术期的护理也一直是研究的重点与热点。责任护理是在明确护理人员的责任的基础上使其对工作的细节与目标更为重视，对于工作的顺利有序开展极为有利，同时患者也可得到最为有效且有保障的优质护理[8-9]。另外，此种护理模式还有效地保证了每位护理人员的特长得到发挥，使护理质量与效率均得到有效提升，故临床的应用价值相对较高[10-14]，但是对于此种护理模式在腹腔镜子宫切除术中的应用效果的研究却相对鲜见。

本研究就责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果进行研究，发现其较常规的护理干预的患者表现更为明显的效果，其中患者的休息状态、心理状态及综合生活质量评估结果均相对更好，且其呈现持续的大幅度改善，而责任护理模式的这些优势均与其有效考虑到了护理人员的特长并将其落实到护理工作的分配中有关，且工作的细致分配有效保证了责任的明确，因此对提升护理人员的责任感与重视感均十分有利，从而有效保证了护理的效果。

综上所述，笔者认为责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果较好。

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篇7

“语文课程必须根据学生身心发展和语文学习的特点，充分激发学生的主动意识和进取精神，全面提高学生的语文综合素养。”教师必须领悟课程理念的精髓，在语文教学活动中挖掘教材的拓展点、空白处，充分利用拓展性活动，或围绕某一主题，搜集、加工和处理信息，拓展学生的思维空间，整合各学科信息，利用掌握的语文知识解决实际问题，从而有效提升学生的语文综合素养。

一、教学创设情境，激发参与活动

“语文教学应激发学生的学习兴趣，为学生创设良好的自主学习情境”。无论是语文实践课，还是阅读教学活动课，教师应努力拓展研究性学习的时空，先立足教材，挖掘教材的深刻内涵，利用教材的多彩语言、丰富的情感和深邃的哲思，创设有利于学生进行拓展性学习的活动情境，采用学生喜闻乐见的学习方式，让学生的情感受到熏陶，激起共鸣，调动学生的主体意识，激发学生进行拓展性学习的热情，促使学生积极参与学习的全过程，张扬语文学习个性，在主动探究和发现中获得深刻的体验，提高运用语言文字的能力。

例如，教学《赠汪伦》时，诗中李白与汪伦话别是一个空白处，教师借此设计了拓展性活动。运用多媒体屏幕呈现了青山绿水、桃花盛开的景象，伴随轻快的乐曲声，两名学生扮演李白和汪伦进行话别。教师把较为抽象的诗意转换成生动、立体的活动场景，让学生自由想象，大胆演绎角色，运用个性化的语言表达朋友离别时的依依难舍之情。教学《静夜思》时，学生朗读后，初步理解古诗的内涵。教师进一步开展拓展性活动：“这是一幅多么优美的月景思乡图，请大家动笔把它画下来，然后一起欣赏。”师生合作完成了月景思乡图。学生在欣赏这幅画意的过程中，深刻地理解了诗中词句，感悟了诗的深邃意境。又如，教学《落花生》时，教师运用多媒体屏幕展现花生结果时的情景，再引导学生探讨文中父亲说的一番话。组织学生一边吃花生，一边品味父亲话中的深刻含义，生1：“父亲对花生的评价是朴实无华却很有用。”生2：“父亲认为花生一点不张扬、不求虚名、默默奉献。”生3：“父亲要孩子们像花生那样成为有用的人。”最后教师引导学生联系生活中平凡的事物，运用自己的语言进行赞美，如，貌不惊人的铅笔、橡皮；默默无闻的环卫工人、邮递员，等等。在拓展性的情境中，学生体验了运用语文知识的乐趣，培养了语文学习能力。

二、结合阅读活动，深化文本解读

阅读活动是学生与文本、文本作者、教师和学生之间对话过程，是一种个性化的行为。教师要充分结合阅读活动，利用文本内涵开展阅读拓展性活动，让学生在积极主动的阅读活动中，加深理解，体验文本内容，对文本形成独特感受，发展阅读理解能力，培养探究性和创造性阅读能力。

例如，教学《鲸》时，课前，教师让学生通过各种途径搜集有关鲸的各种资料。阅读课堂上，教师出示鲸的各种图片或资料，演示鲸的自述短片：我是一头蓝鲸，当今世界上最大的动物，身长30米多，体重190多吨，要有33头大象或300多头黄牛的体重才能与我相当，我的一条舌头就有4吨重，比一头大象还要重，我的力气特别大，能抵得上一个货车头的力，我的外号叫“大力士”……学生在观看中思考：“对蓝鲸的自述，同学们有什么看法呢？”生1：“蓝鲸的演讲简洁明了，十分具体地介绍了自己的体形大，也形象地比较了自己的力气。”生2：“蓝鲸自述时运用了列举数字的方法，很具体地介绍了自己的身长和体重。”生3：“蓝鲸介绍自己的体重时，能把自己与大象、黄牛作比较，说明了自己特别重。”学生通过观察与分析，进行对话交流，深切体会运用说明方法详细介绍事物的重要性，基本掌握说明方法的运用。接着，教师让学生利用手中搜集的资料，选择自己喜欢的一种鲸，开始分角色，演绎鲸族中的成员，运用鲸的口吻向大家介绍自己是什么种类的鲸，有什么生活习性，并要求学生在叙述中运用一些说明方法。结合阅读活动开展拓展性活动，加深学生理解文章的内涵，充分凸显学生的个性阅读观点，培养学生的阅读综合实践能力，提高学生运用语言进行表达的能力。

篇8

    附：铁路运输部门实行换算吨公里工资含量包干的实施办法

    国务院批准铁道部从一九八六年起实行经济承包责任制，同时在铁路运输部门实行换算吨公里工资含量包干（以下简称工资含量包干）。具体实施办法如下：

    一、工资含量包干基数，以一九八五年完成的换算吨公里和支出的工资总额为基础，根据国家有关规定，核减不应支出的工资和增加按政策规定应该增加的工资后，核定如下：

    工资总额基数为三十一亿一千七百一十五万元（不包括副食品价格补贴，节约原材料、能源奖，堵漏保收奖）。换算吨公里基数为一百零五万三千零九十一百万换算吨公里。

    因此每万换算吨公里工资含量为二十九元六角。由铁道部在此限额内根据各铁路运输企业的实际情况，分别核定其工资含量包干系数。

    二、实行工资含量包干的有关政策，按《国务院关于国营企业工资改革问题的通知》（国发〔1985〕2号）和劳动人事部、财政部、国家计委、国家经委、中国人民银行《关于印发“国营企业工资改革试行办法”的通知》（劳人薪〔1985〕29号）规定办理。铁路运输企业按工资含量包干计提的工资总额，全部列入各有关成本开支，企业不再提取奖励基金，并相应降低企业的留利水平。企业工资总额增长超过规定幅度时，要按照《国营企业工资调节税暂行规定》缴纳工资调节税。

    三、在实行工资含量包干期内，遇有全国性的较大的工资、物价改革，以及因新线、复线投入使用必须增人增工资，需要合理调整工资含量时，由铁道部商劳动人事部、国家计委、财政部提出调整方案报国务院批准；遇有特大自然灾害，由铁道部商财政部、劳动人事部、国家计委另行研究解决办法。