危重病人护理管理范文

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【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）02-0048-02

随着社会经济不断发展，医疗的卫生体制改革不断深入，《医疗事故处理条例》出台，病人的法律意识及维权意识不断增强。由于急危重病人病情变化相当迅速，病情极复杂，并发症较多，患者及家属心理压力大，心理承受力也差，情绪较容易失控，在急危重病人风险管理中，护理管理员也承担着很大的风险。为了保障急危重病人的安全，减少护理纠纷发生，我院制定了一系列护理风险管理措施及应对，取得了较好的效果，现介绍如下：护理风险管理指有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求护理风险的防范措施尽可能地减少护理风险的发生。

1 危重病人护理中的风险管理：

1.1感染风险：危重病人自身免疫力低下，多在ICU，病种复杂，感染源又多。滥用抗生素的情况仍然存在。护士缺乏院内感染知识和慎独精神，无菌技术操作技术执行不严，意识淡薄。

1.2技术操作风险：护理人员因观察病情不仔细，忽略重要病情变化，延误患者治疗或抢救。处理或执行医嘱错误，“三查七对”不严。个别年轻护理人员业务知识及技能相对缺乏。抢救技术掌握不熟悉，遇抢救不知所措。

1.3仪器设备使用风险：测量参数不准确，操作不恰当、感应器接触不良等。新的仪器设备在使用欠熟练。仪器设备管理不到位，无登记，常规消毒和维护不到位。多数参数设置不合理。

1.4转运风险：护理人员未履行告知义务，未充分说明病人在转运途中有可能出现的病情变化和风险。转运前未充分评估患者病情。抢救设备和药品准备不充足。转运路途中监护措施落实不到位，护理人员未能及时发现病情变化，延误抢救时机。交接班时病情交接不清楚。

1.5用药风险：抢救药品管理不够完善：抗生素类药物，血管活性药物，静脉通道的管理。

1.6非计划性拔管：和置管不适，管道固定方式欠妥，病人对管道的耐受性差。使用镇静镇痛剂不到位，未有效约束，护理人员宣教不到位。医疗护理操作技术不恰当。

1.7病历书写：与医疗记录时间不统一，内容不相符。护理记录存在涂改现象多，缺乏专科特色。重要病情变化、护理措施不完整，甚至无记录。

1.8护患沟通：未履行告之行为：侵入性操作、剪去衣服、取出患者贵重物品、约束带的使用等。履行告知义务不足或沟通技巧缺乏带来的风险。护理人员与患者及家属交流时间少、宣教不到位，造成患者及家属误解和不满，不接受护理和治疗。

1.9检验输血：执行检验医嘱不及时，结果汇报不及时。采集标本、标本处理不正确。输血存在相关问题。

1.10病人管理：常见风险常见风险：1）误吸：咽喉反射减少，护理操作不当。2）压疮：危重病人病情危重，大多存在意识障碍。低蛋白血症、皮肤抵抗力低下。胃肠道功能。3）坠床：病人意识障碍，护理不当。4）突发事件。

2应对措施

2.1严格执行无菌操作制度。完善消毒隔离制度。合理使用抗生素，针对性的使用抗生素。各种管道的感染控制，保持引流通畅，预防感染，及时发现，积极处理。

2.2提高危重病人观察能力，快速扑捉病情变化信息，及时给予处理。严格执行查对制度。护理人员学习业务相关知识，提高个人业务水平。熟练掌握常用抢救技术，提高个人心理应对能力，抢救中做到稳、准、快。

2.3提高护理人员合理使用仪器设备的意识，不完全依赖仪器设备所提供的数据，做到主观与客观判断相结合。提高护理人员仪器设备使用能力，完善仪器设置管理登记制度，做到“五定”，使之随时处于完好备用状态。

2.4告知其家属可能发生的风险。护送前，充分评估患者的病情：意识、瞳孔、生命体征，做好护理记录，根据病情予以充分的准备。通知所到科室做好接待准备，电梯等后勤保障应准备到位。护送时，备齐必要急救药物及用物，如氧气袋、简易呼吸气囊、口咽通气道、监护仪等。防范转运途中有可能发生的意外，如管道扭曲、移位等。患者转科时按规定与病区护士交接清楚。

2.5抢救药品数量、品种齐全，有效期内。抗生素类：必要时做药物试验。血管活性药物：准确计算药物输注速度（单位的换算），根据病情变化的遵医嘱随时调整输注速度。合理选择输注通路，尽量选择中心静脉输注。

2.6评估意外拔管的危险因素：病人的意识状态、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当。选择适当有效地导管固定和约束方法：每班检查其刻度，气管插管可用气管插管固定器固定。规范护理操作程序，严格操作。做好心理护理和病人的镇静镇痛工作。加强工作责任心，及时发现并阻止患者自行拔管行为。监测和急救，及时处理，尤其是使用人工气道管者。

2.7规范、统一护理病历书写。书写护理记录时要做到及时、客观、准确、完整，禁止出现遗漏、涂改。应与医生的记录相符，不能凭空想象，随意更改。

2.8严格执行操作前告知制度，保护病人隐私权，加强相关法律法规学习。学习护患沟通技巧，提高护患沟通能力。严格执行一日清单制度。医保病人自费的治疗项目一定要告知家属，征得家属同意并签字。

2.9及时执行医嘱，建立危急值报告制度。正确采集标本，严格执行输血查对制度及输血安全管理制度。

2.10常见风险：1）误吸：应评估病人吞咽功能、咳嗽反射及意识状态。鼻饲后30min尽量不吸痰。确定胃管位置正确，监测胃残余量。常规抬高床头>30度，预防返流。2）压疮：护士做好皮肤护理与监测评估，预防压疮发生。因病情特殊有可能避免的压疮时，应在病历上做好记载，并填写压疮预报表报医疗部备案。院外带入或院内发生压疮，须及时填写压疮报告表。发生压疮时，应将疗效及病人的转归填写在压疮报表上，以便进行追踪管理。3）坠床：及时向科主任、护士长报告，于24小时内向医疗部报告并予以登记。及时查明情况，包括事情经过、原因、受伤部位、伤情。妥善保管造成坠床的各种器物。4）突发事件。

通过加强危重病人护理中的风险管理及应对措施，危重病人的护理安全得到有效保证，病人的满意度有了明显提高，护士对护理危重病人的责任感、自信心、成就感、主动性有了明显提高。护理缺陷与纠纷明显的减少。在以后的工作中，还将要建立风险管理的长效机制，加强对危重病人管理，促进护理质量的持续改进工作。

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急危重病人发病急骤，病情凶险复杂，变化无常，甚至来不及诊治，随时都有生命危险，给患者造成紧迫感、危急感、恐惧感等负性心理；由于家属对疾病诊断治疗护理不理解，对治疗护理期望值高，易产生迫切的心情及难于控制的激动情绪，在诊疗护理抢救病人过程中，很容易和医务人员发生冲突造成纠纷。

护 理

①做好心理护理，安慰患者，消除紧张恐惧心理。②立即建立静脉通路，必要时建两路，便于治疗和抢救。③保持呼吸道通畅，有痰者先吸痰，缺氧者立即给予吸氧。④做好各种管道护理，预防并发症，留置导尿管者保持引流通畅及尿道口的护理，预防逆行感染。鼻饲者预防呼吸道误吸、鼻饲管堵塞、恶心呕吐、腹泻、高血糖、低血糖等并发症。胃肠减压者保持减压通畅。⑤按时给药，保证治疗效果，注意观察用药反应。⑥护理，根据病情正确协助患者取舒适卧位，有利于减轻病人痛苦和疾病的治疗。⑦执行分级护理制度，危重一级病人每15~30分钟巡视1次，定时测量生命体征，认真观察病情变化，做好护理记录。⑧加强基础护理工作，为患者提供一个良好的环境，保持病房床单位整洁，病人的头发口腔无异味，对长期卧床病人鼓励协助翻身按摩受压处每2小时1次，预防压疮，指导病人有效咳痰、深呼吸，叩背使肺泡充分膨胀，增加肺活量，促进肺部血液循环，有利于气体交换，预防坠积性肺炎。⑨必要时进行护理会诊，充分发挥本科室骨干护士力量，不断改进护理措施，提出可行性建议，提高护理质量。⑩做好护理查房工作，护士长每日晨间交班后，带领责任护士及夜班护士，重点查危重一级病人、新入院病人、长期卧床病人的病情治疗及基础护理工作，对问题进行当场反馈和指导解决。⑾抓好护理安全工作，避免差错事故发生，对神志不清躁动的病人要加床挡，必要时约束双上肢（加保护垫）。避免坠床和自己拔掉各种管道，需保暖的病人防烫伤，履行告知义务，严格执行三查七对制度和各项技术操作规程。⑿做好交接班工作，执行床头交接班制度，重点交接病情变化、阳性体征、用药反应、特殊检查结果及注意事项。⒀做好抢救工作，建立抢救小组，护士长负责，配备两名护士，抢救药品齐全无过期，抢救器材清洁功能良好，抢救时护士长参与并统一指挥，用什么有什么，叫谁谁到，技术熟练，团结协作，抓住时机，提高成功率。⒁做好消毒隔离工作，对诊断不明确疑似传染病的病人要安排住单间，避免病人的呕吐物、排泄物、血液和体液污染医护人员的皮肤和工作服，必要时戴手套、穿隔离衣，做好消毒工作，提高防护意识，避免交叉感染。⒂做好健康教育工作，给患者及家属讲解相关疾病的必要知识和护理要点，取得信任和配合，减轻应激源，消除危险因素，预防疾病，促进健康。如急性心肌梗死病人，在生活上指导患者近日必须卧床休息，在床上大小便，多吃新鲜水果疏菜，保持大便通畅，吃饭半饱为宜，避免情绪激动，降低心肌耗氧量。诸因素若不注意均能诱发和加重心肌梗死。脑出血病人避免情绪激动，头部振动，避免再次出血。让患者及家属理解消除各种不良因素的目的及方法。⒃合理收费，维护医患双方利益，一日清单发放到位，对患者及家属提出费用问题要解释到位，消除不良因素。

通过对急危重病人的有效护理管理，将最大限度地降低并发症、死亡率，提高治愈率、抢救成功率，避免差错事故及纠纷发生。

体 会

①医护人员增强法律意识，加强法律知识培训，做到知法，懂法，依法行事，保护患者权益。②加强护士基本基能培训，学习新业务新知识，用娴熟的技术为病人提供优质服务，注意观察病情变化，提高分析和解决问题的能力。③加强细节护理管理，做好环节控制。④做好患者及家属的沟通工作，建立和谐的护患关系，取得信任、理解、支持，提高护理质量和患者满意度。⑤履行告知义务，医疗工作是一种高风险职业，病人同意是医疗护理合法性的前提，所以护士应将病情、每项操作目的、风险因素如实告知病人及家属，特殊治疗、护理、检查应征得病人同意，必要时履行签字手续，既尊重病人权利，也是护士自我保护的必要。⑥巡视到位，及时准确，做好各项护理记录，为护士提供有效的法律依据。⑦建立健全各项规章制度，疾病护理常规和各项技术操作规程，护理人员严格遵守，工作中保持清醒头脑，始终把患者的利益放在第一位，避免各种差错与纠纷。

参考文献

1 李惠玲,杨惠花,张妍，等.护理部对急危重患者实施全程人文关怀护理的尝试.中国实用护理杂志,2005,21(2A):68

2 田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策.中国实用护理杂志,2005,21(4A):66

3 张风清,李珍,黄体纯.护理安全的影响因素及对策.中国实用护理杂志,2005,21(6A):67

4 胡冬梅,杨宝燕,张艳.预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志,2005,21(7A):73

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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0593-02

ICU是运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对危重病人进行集中加强治疗和护理的场所。病人安置导管繁多，意外拔管的不良事件时有发生。意外拔管的发生，如果处理不当或不及时，将造成严重并发症，如：呼吸抑制、气胸、窒息、腹膜炎等，同时延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命而导致死亡。

1 临床资料：

1.1 一般资料 我科从2010年10月-2012年8月，共收治危重病人2520例，出现意外拔管的病人有23例，其中女性6例，男性17例，年龄最小的5岁，最大的94岁，平均为56岁。其中气管插管6例，胃管10例，腹腔引流管1例，胸腔闭式引流管2例，尿管1例，深静脉置管1例，静脉留置针2例

2 原因分析

通过回顾23例病人发现引起意外拔管的原因多数为病人烦躁、安置各种管道不适应、固定不牢固、约束不当、违反医疗操作规程、人力资源不足等因素，有时是独立存在，有时是多种原因并存（见表）

2.1 医护因素

2.1.1 护士临床经验不足，对意外拔管高危人群缺乏预见性。科室护士15人，其中轮转护士4人，新进护士2人，在ICU工作时间不足3年的有10人，占67%，对ICU病人管道护理流程不熟练，对意外拔管无预见性，3例病人是在护士执行医嘱，忙于治疗时拔出管道；1例病人在翻身时，未放松呼吸机机械手支架引起牵拉而致气管导管脱出，1例在翻身时未取下固定别针导致胃管脱出。

2.1.2 固定欠妥当。患者是油性皮肤、出汗、口鼻腔分泌物多时会使固定插管的胶布潮湿，失去粘性而出现固定松懈。2例病人胃管固定带松脱而致胃管自行滑脱。

2.1.3 肢体约束不当。躁动患者因肢体约束不当挣脱或挣断约束带拔出导管；对清醒病人，答应护士不会拔出管道，护士存在侥幸心理，给病人减除约束而出现2例病人意外拔管。

2.1.4 人力资源不足。我科人力资源床护比不足1：2.5，所发生的意外拔管均在中午、夜班人力资源不足的特殊时段。

2.1.5 导管材质问题。2例病人因导尿管气囊有沙眼，存在漏气、漏水，气囊充气不足导致导管自行滑出体外。

2.2 患者因素

2.2.1 年龄 从临床观察护理中多见于老年患者和儿童。1例95岁高龄患者由于听力、视力功能减退，造成护患之间交流沟通障碍。老年患者对置入体内的管道敏感性高、固执、适应性差，对留置管道不理解而导致意外拔管，特别是留置导尿管显得很难受。1例9岁男童对尿管耐受性差、敏感性高，留置尿管期间一直躁动不安，导致意外拔出尿管。

2.2.2 意识状态 因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱及ICU环境应激引起患者出现不同程度的精神或意识障碍，如烦躁、胡言乱语、痴呆等，不配合治疗与护理，出现意外拔管。

2.2.3 疼痛 外伤手术创伤患者，因留置管道的增加，会限制患者的活动，迫使患者长时间取被动，导致患者不舒适而引起意外拔管。【1】

2.2.4 心理因素 ICU病人病情复杂、病情反复、治疗时间漫长、每天只见亲属半小时很孤单、住院费用高，大多病人会对治疗产生绝望，放弃治疗而出现意外拔管。1例病人家属在探视时，谈及住院费的问题，由于沟通障碍，挣脱约束带将导管拔出。

3 护理对策

3.1 合理安排人力资源 实行弹性排班，每班安排一位高年资护士负责病区管理，二线、三线应班，保持充足的人力资源。

3.2 制定相关的应急预案 科室制定便于携带的ICU护士工作小手册，手册里的内容包括操作流程、应急预案、护理常规、科室制度等，并在每天的晨交班时反复学习，工作中随机考核，让护士掌握牢固。

3.3 鼓励护士积极上报护理缺陷 科室鼓励积极上报在工作中出现的护理缺陷，由当事人阐述事实经过，科室组织进行讨论、分析、总结，拟出行之有效的护理措施，对隐瞒不报着予以重处。针对ICU意外拔管案例逐一进行分析讨论发生的原因、后果及防范措施，一旦发生均向护理部上报护理缺陷，必要时请护理部主任参与讨论，并邀请相关专业的主任进行培训指导。让护理人员从认知上进一步提高，有效地降低意外拔管发生率。

3.4 重视质量控制 科室设立质控组长负责质控，参与医生的查房，听取查房意见，拟出护理重点，协助指导管床护士做好病人的治疗及护理，杜绝医疗护理隐患，提高护理质量。

3.5 加强技能培训 凡进入ICU的护士，均进行严格的入科培训，并由高年资护士一对一带教。带教老师随时督察、考核制度落实情况、流程执行情况，护士长随机督察掌握情况。

3.6 加强管道护理 责任护士加强巡视，密切观察病情变化，重视管道护理。置管时注明管道的名称、安置时间，每班记录插管刻度。胃管、气管导管均用3M高强度胶布妥善固定后再用外穿橡胶管的纯棉固定带绕过脑后进行加强固定，固定带松紧适宜，固定胶布每日更换，固定带做到随脏随换。

3.7 正确评估插管患者的配合及耐受程度，对插管患者均进行保护性约束，适当的镇静镇痛，以减轻患者的不适与疼痛。镇静时要保证患者有一定程度的睡眠，每日定时唤醒，唤醒时患者有适当的定向力和识别能力。【2】

3.8 加强心理护理 对于意识清醒不配合治疗的患者，应耐心地解释留置管道的重要性，同时认真听取患者的倾诉，对不能言语的患者进行非语言交流，如：手势交流、文字交流、图片交流等。

4 讨论

ICU危重病人的病情变化迅速，常可致病人意外拔管，这是ICU护理安全管理的重要问题。通过对存在问题进行分析、总结，积极采取干预措施，杜绝意外拔管的发生，确保病人的安全，提高危重症患者的生命质量。

总之，ICU高技术的应用对患者产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，意外拔管存在主客观因素，护理人员应高度重视其带来的严重后果，加强责任心，认真、切实做好各种预防导管滑脱的护理和观察工作，以确保患者的生命安全，提高危重症患者的护理质量。

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中图分类号：R473.6　文献标示码：B　文章编号：1729-2190(2008)10-0071-02

深静脉置管在危重病人的救治中得到广泛的应用，其不但可行血流动力学检测，并可用于长期输液、肿瘤化疗、快速扩容、营养支持及血液净化，但是，随之伴发的导管相关性感染也增加。11%～37%的院内感染与留置静脉导管有关[1]。其发生的病死率高，特别是重症监护病房（ICU）可高达25%以上。对我院重症监护病房（ICU）2002 年4 月～2007 年7月老年危重病人深静脉置管，发生深静脉导管相关感染21例进行回顾性调查分析，探讨预防对策。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组21例，男14例，女7例；年龄61～88岁，平均76.6岁。原发病：颅脑外伤6例，呼吸衰竭8 例，恶性肿瘤晚期5例，MODS2例。置管时间为7～51天，平均19天。

1.2 诊断标准[2]

①有静脉置管史；②临床上有发热（或不伴）寒战，体温>38.0℃；③临床上除外其他部位的感染；④导管细菌培养阳性；⑤拔除导管后，体温恢复正常。

1.3 方法

我院使用北京天地和协科技有限公司生产的单腔导管，16Ga，长20厘米。均为股静脉置管，以碘伏为皮肤消毒剂。患者出现寒战或高热18例；局部出现红肿、压痛、有渗出3例。立即先抽血培养，做细菌培养再在无菌操作下拔除导管（18 例）或更换新导管（3 例），将换下的导管均取尖端5厘米置无菌培养皿送培养。

2 结果

2.1 微生物学检查

导管培养阳性总有16例，其中导管尖端培养阳性11例，外周血培养阳性5例。导管尖端培养阳性同时外周血培养阳性4例。

3 讨论

ICU内老年危重病人多见，大多数不能进食，免疫力差，需静脉营养支持等治疗，外周静脉穿刺留置难度大，深静脉置管常被较多采用。本组21 例老年危重病人均采用深静脉置管，平均置管时间长，而且老年危重病人平均年龄大，器官功能减退，机体免疫力低下，积极采取相应的护理措施是预防导管感染的关键。

3.1 本组深静脉导管感染致病菌分析见表1，可能与以下主要因素有关：①置管时局部消毒、无菌技术操作不严。②对置管病人，置管局部及时消毒更换敷料的护理工作没跟上，造成伤口污染。③输液、静脉注药存在一管多用现象，每天多次开启接头，使污染的机会增加。④没有做到定期更换导管，置管时间过长导致感染见表2。⑤老年病人免疫力差易感性高，加之ICU内导致二重感染的病原菌多。⑥高渗营养液使真菌感染率较高[3]。⑦病房中致病菌的流行病学有关。

3.2 本组有5 例导管培养阴性，但还是出现了符合深静脉置管感染诊断标准的症状、体征，而且拔管后均恢复正常。故我们认为除培养失败外，术后出现不明原因的寒战高热，在不能以肺部感染等解释时，应高度怀疑深静脉置管感染发生，微生物学检查并非是诊断的必要条件。深静脉置管相关感染发病是多种因素作用的结果，对于发病机理有二种不同观点[4]：一种认为置管处皮肤细菌移行并定植于导管末端而发生感染；另一种认为导管连接处污染是主要原因。导管材料及微生物的战粘附性也是导管相关感染的重要发病机理。

3.3 本组21 例深静脉导管感染的患者均为老年危重病人，平均年龄偏大，平均置管时间长，积极采取相应的护理措施是预防导管感染的关键。

3.3.1 我们认为在治疗上要注意以下几点：①及时拔除导管。我们认为符合深静脉置管感染诊断标准的均应及时拔除导管。对可疑导管感染的如有下列情况者建议也拔除导管，如出现：感染性休克、化脓性血栓性静脉炎、超过2厘米的皮下隧道感染等。②合理使用抗生素，增强机体免疫力。本组真菌感染4例，占19%，可能与近年来大量使用抗生素，抑制体内正常菌群，发生菌群失调，促进真菌生长有关。因此，必须合理、有针对性地使用抗生素。据文献报道，适当应用免疫增强剂，避免滥用类固醇激素及免疫抑制剂，可显著减低导管感染率。③加强营养。本组患者大部分病情严重，病程长，消耗大，免疫功能低下，直接影响到机体的抗感染功能。因此，应及时观察，早期营养支持，根据情况选择肠内或肠外营养，应尽可能地采取肠内营养。

3.3.2 预防是治疗深静脉置管感染的重点，采取以下几个措施可大大减少导管感染的发生机率。

3.3.2.1 严格无菌操作。无菌操作包括：①穿刺时的无菌。置管前彻底清洁穿刺处皮肤，用碘伏或洗必泰三遍皮肤消毒，范围一般10 厘米×10 厘米以上，扩大铺巾的范围，穿刺者着手术衣，操作稳准且轻柔快速，尽量缩短穿刺时间，减少暴露时间。②及时更换穿刺部位敷料，消毒严格，敷料一般用3M 的，一般每天二次，如有出血随时更换，每次更换要有床边记录更换的日期时间及更换者姓名。③严格消毒三通及导管各接口处，尽量减少接口处脱开或开启的机率，三通及延长管用无菌治疗巾包裹，减少与各种污染因素接触。④每天更换输液系统各三同及输液导管，危重患者置管最好使用双腔或三腔导管，将测压、输液与输入血管活性药物分开，一管多用可增加感染的机会。本组感染者多存在一管多用现象，每天多次开启接头，使污染的机会增加。⑤高渗营养液使真菌感染率较高，静脉高营养配置是每一个环节均须严格无菌操作，避免污染。

3.3.2.2 定期更换导管。本组深静脉导管培养结果显示，置管时间越长导管的感染机率越高。因此，我们认为一般以5～6 天更换导管比较适宜，最长不超过10 天。相反，有人推荐48～72小时更换一次导管，这样非但不能减少深静脉导管感染的发生，反而增加继发感染的机会，应该避免之。

3.3.2.3 皮下隧道。有研究发现，皮下隧道不能减少深静脉导管感染的发生率。但经5厘米长度的皮下隧道后深静脉置管在减少深静脉导管感染的发生中有一定的作用。对已发生皮下隧道感染，但无全身症状的我们采用抗生素皮肤油膏覆盖插入点取得很好效果。

3.3.2.4 在临床工作中，避免不必要的长期留置静脉导管，操作前后及每次更换敷料前应认真洗手，可以有效防止深静脉感染的发生。

参考文献

[1] 申捷，何岱昆，唐耀东.危重病人导管相关性感染[J].中国医师进修杂志，2006，29（1）：6～8.