危重病人护理管理范文

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【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）02-0048-02

随着社会经济不断发展，医疗的卫生体制改革不断深入，《医疗事故处理条例》出台，病人的法律意识及维权意识不断增强。由于急危重病人病情变化相当迅速，病情极复杂，并发症较多，患者及家属心理压力大，心理承受力也差，情绪较容易失控，在急危重病人风险管理中，护理管理员也承担着很大的风险。为了保障急危重病人的安全，减少护理纠纷发生，我院制定了一系列护理风险管理措施及应对，取得了较好的效果，现介绍如下：护理风险管理指有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求护理风险的防范措施尽可能地减少护理风险的发生。

1 危重病人护理中的风险管理：

1.1感染风险：危重病人自身免疫力低下，多在ICU，病种复杂，感染源又多。滥用抗生素的情况仍然存在。护士缺乏院内感染知识和慎独精神，无菌技术操作技术执行不严，意识淡薄。

1.2技术操作风险：护理人员因观察病情不仔细，忽略重要病情变化，延误患者治疗或抢救。处理或执行医嘱错误，“三查七对”不严。个别年轻护理人员业务知识及技能相对缺乏。抢救技术掌握不熟悉，遇抢救不知所措。

1.3仪器设备使用风险：测量参数不准确，操作不恰当、感应器接触不良等。新的仪器设备在使用欠熟练。仪器设备管理不到位，无登记，常规消毒和维护不到位。多数参数设置不合理。

1.4转运风险：护理人员未履行告知义务，未充分说明病人在转运途中有可能出现的病情变化和风险。转运前未充分评估患者病情。抢救设备和药品准备不充足。转运路途中监护措施落实不到位，护理人员未能及时发现病情变化，延误抢救时机。交接班时病情交接不清楚。

1.5用药风险：抢救药品管理不够完善：抗生素类药物，血管活性药物，静脉通道的管理。

1.6非计划性拔管：和置管不适，管道固定方式欠妥，病人对管道的耐受性差。使用镇静镇痛剂不到位，未有效约束，护理人员宣教不到位。医疗护理操作技术不恰当。

1.7病历书写：与医疗记录时间不统一，内容不相符。护理记录存在涂改现象多，缺乏专科特色。重要病情变化、护理措施不完整，甚至无记录。

1.8护患沟通：未履行告之行为：侵入性操作、剪去衣服、取出患者贵重物品、约束带的使用等。履行告知义务不足或沟通技巧缺乏带来的风险。护理人员与患者及家属交流时间少、宣教不到位，造成患者及家属误解和不满，不接受护理和治疗。

1.9检验输血：执行检验医嘱不及时，结果汇报不及时。采集标本、标本处理不正确。输血存在相关问题。

1.10病人管理：常见风险常见风险：1）误吸：咽喉反射减少，护理操作不当。2）压疮：危重病人病情危重，大多存在意识障碍。低蛋白血症、皮肤抵抗力低下。胃肠道功能。3）坠床：病人意识障碍，护理不当。4）突发事件。

2应对措施

2.1严格执行无菌操作制度。完善消毒隔离制度。合理使用抗生素，针对性的使用抗生素。各种管道的感染控制，保持引流通畅，预防感染，及时发现，积极处理。

2.2提高危重病人观察能力，快速扑捉病情变化信息，及时给予处理。严格执行查对制度。护理人员学习业务相关知识，提高个人业务水平。熟练掌握常用抢救技术，提高个人心理应对能力，抢救中做到稳、准、快。

2.3提高护理人员合理使用仪器设备的意识，不完全依赖仪器设备所提供的数据，做到主观与客观判断相结合。提高护理人员仪器设备使用能力，完善仪器设置管理登记制度，做到“五定”，使之随时处于完好备用状态。

2.4告知其家属可能发生的风险。护送前，充分评估患者的病情：意识、瞳孔、生命体征，做好护理记录，根据病情予以充分的准备。通知所到科室做好接待准备，电梯等后勤保障应准备到位。护送时，备齐必要急救药物及用物，如氧气袋、简易呼吸气囊、口咽通气道、监护仪等。防范转运途中有可能发生的意外，如管道扭曲、移位等。患者转科时按规定与病区护士交接清楚。

2.5抢救药品数量、品种齐全，有效期内。抗生素类：必要时做药物试验。血管活性药物：准确计算药物输注速度（单位的换算），根据病情变化的遵医嘱随时调整输注速度。合理选择输注通路，尽量选择中心静脉输注。

2.6评估意外拔管的危险因素：病人的意识状态、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当。选择适当有效地导管固定和约束方法：每班检查其刻度，气管插管可用气管插管固定器固定。规范护理操作程序，严格操作。做好心理护理和病人的镇静镇痛工作。加强工作责任心，及时发现并阻止患者自行拔管行为。监测和急救，及时处理，尤其是使用人工气道管者。

2.7规范、统一护理病历书写。书写护理记录时要做到及时、客观、准确、完整，禁止出现遗漏、涂改。应与医生的记录相符，不能凭空想象，随意更改。

2.8严格执行操作前告知制度，保护病人隐私权，加强相关法律法规学习。学习护患沟通技巧，提高护患沟通能力。严格执行一日清单制度。医保病人自费的治疗项目一定要告知家属，征得家属同意并签字。

2.9及时执行医嘱，建立危急值报告制度。正确采集标本，严格执行输血查对制度及输血安全管理制度。

2.10常见风险：1）误吸：应评估病人吞咽功能、咳嗽反射及意识状态。鼻饲后30min尽量不吸痰。确定胃管位置正确，监测胃残余量。常规抬高床头>30度，预防返流。2）压疮：护士做好皮肤护理与监测评估，预防压疮发生。因病情特殊有可能避免的压疮时，应在病历上做好记载，并填写压疮预报表报医疗部备案。院外带入或院内发生压疮，须及时填写压疮报告表。发生压疮时，应将疗效及病人的转归填写在压疮报表上，以便进行追踪管理。3）坠床：及时向科主任、护士长报告，于24小时内向医疗部报告并予以登记。及时查明情况，包括事情经过、原因、受伤部位、伤情。妥善保管造成坠床的各种器物。4）突发事件。

通过加强危重病人护理中的风险管理及应对措施，危重病人的护理安全得到有效保证，病人的满意度有了明显提高，护士对护理危重病人的责任感、自信心、成就感、主动性有了明显提高。护理缺陷与纠纷明显的减少。在以后的工作中，还将要建立风险管理的长效机制，加强对危重病人管理，促进护理质量的持续改进工作。

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急危重病人发病急骤，病情凶险复杂，变化无常，甚至来不及诊治，随时都有生命危险，给患者造成紧迫感、危急感、恐惧感等负性心理；由于家属对疾病诊断治疗护理不理解，对治疗护理期望值高，易产生迫切的心情及难于控制的激动情绪，在诊疗护理抢救病人过程中，很容易和医务人员发生冲突造成纠纷。

护 理

①做好心理护理，安慰患者，消除紧张恐惧心理。②立即建立静脉通路，必要时建两路，便于治疗和抢救。③保持呼吸道通畅，有痰者先吸痰，缺氧者立即给予吸氧。④做好各种管道护理，预防并发症，留置导尿管者保持引流通畅及尿道口的护理，预防逆行感染。鼻饲者预防呼吸道误吸、鼻饲管堵塞、恶心呕吐、腹泻、高血糖、低血糖等并发症。胃肠减压者保持减压通畅。⑤按时给药，保证治疗效果，注意观察用药反应。⑥护理，根据病情正确协助患者取舒适卧位，有利于减轻病人痛苦和疾病的治疗。⑦执行分级护理制度，危重一级病人每15~30分钟巡视1次，定时测量生命体征，认真观察病情变化，做好护理记录。⑧加强基础护理工作，为患者提供一个良好的环境，保持病房床单位整洁，病人的头发口腔无异味，对长期卧床病人鼓励协助翻身按摩受压处每2小时1次，预防压疮，指导病人有效咳痰、深呼吸，叩背使肺泡充分膨胀，增加肺活量，促进肺部血液循环，有利于气体交换，预防坠积性肺炎。⑨必要时进行护理会诊，充分发挥本科室骨干护士力量，不断改进护理措施，提出可行性建议，提高护理质量。⑩做好护理查房工作，护士长每日晨间交班后，带领责任护士及夜班护士，重点查危重一级病人、新入院病人、长期卧床病人的病情治疗及基础护理工作，对问题进行当场反馈和指导解决。⑾抓好护理安全工作，避免差错事故发生，对神志不清躁动的病人要加床挡，必要时约束双上肢（加保护垫）。避免坠床和自己拔掉各种管道，需保暖的病人防烫伤，履行告知义务，严格执行三查七对制度和各项技术操作规程。⑿做好交接班工作，执行床头交接班制度，重点交接病情变化、阳性体征、用药反应、特殊检查结果及注意事项。⒀做好抢救工作，建立抢救小组，护士长负责，配备两名护士，抢救药品齐全无过期，抢救器材清洁功能良好，抢救时护士长参与并统一指挥，用什么有什么，叫谁谁到，技术熟练，团结协作，抓住时机，提高成功率。⒁做好消毒隔离工作，对诊断不明确疑似传染病的病人要安排住单间，避免病人的呕吐物、排泄物、血液和体液污染医护人员的皮肤和工作服，必要时戴手套、穿隔离衣，做好消毒工作，提高防护意识，避免交叉感染。⒂做好健康教育工作，给患者及家属讲解相关疾病的必要知识和护理要点，取得信任和配合，减轻应激源，消除危险因素，预防疾病，促进健康。如急性心肌梗死病人，在生活上指导患者近日必须卧床休息，在床上大小便，多吃新鲜水果疏菜，保持大便通畅，吃饭半饱为宜，避免情绪激动，降低心肌耗氧量。诸因素若不注意均能诱发和加重心肌梗死。脑出血病人避免情绪激动，头部振动，避免再次出血。让患者及家属理解消除各种不良因素的目的及方法。⒃合理收费，维护医患双方利益，一日清单发放到位，对患者及家属提出费用问题要解释到位，消除不良因素。

通过对急危重病人的有效护理管理，将最大限度地降低并发症、死亡率，提高治愈率、抢救成功率，避免差错事故及纠纷发生。

体 会

①医护人员增强法律意识，加强法律知识培训，做到知法，懂法，依法行事，保护患者权益。②加强护士基本基能培训，学习新业务新知识，用娴熟的技术为病人提供优质服务，注意观察病情变化，提高分析和解决问题的能力。③加强细节护理管理，做好环节控制。④做好患者及家属的沟通工作，建立和谐的护患关系，取得信任、理解、支持，提高护理质量和患者满意度。⑤履行告知义务，医疗工作是一种高风险职业，病人同意是医疗护理合法性的前提，所以护士应将病情、每项操作目的、风险因素如实告知病人及家属，特殊治疗、护理、检查应征得病人同意，必要时履行签字手续，既尊重病人权利，也是护士自我保护的必要。⑥巡视到位，及时准确，做好各项护理记录，为护士提供有效的法律依据。⑦建立健全各项规章制度，疾病护理常规和各项技术操作规程，护理人员严格遵守，工作中保持清醒头脑，始终把患者的利益放在第一位，避免各种差错与纠纷。

参考文献

1 李惠玲,杨惠花,张妍，等.护理部对急危重患者实施全程人文关怀护理的尝试.中国实用护理杂志,2005,21(2A):68

2 田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策.中国实用护理杂志,2005,21(4A):66

3 张风清,李珍,黄体纯.护理安全的影响因素及对策.中国实用护理杂志,2005,21(6A):67

4 胡冬梅,杨宝燕,张艳.预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志,2005,21(7A):73

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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0593-02

ICU是运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对危重病人进行集中加强治疗和护理的场所。病人安置导管繁多，意外拔管的不良事件时有发生。意外拔管的发生，如果处理不当或不及时，将造成严重并发症，如：呼吸抑制、气胸、窒息、腹膜炎等，同时延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命而导致死亡。

1 临床资料：

1.1 一般资料 我科从2010年10月-2012年8月，共收治危重病人2520例，出现意外拔管的病人有23例，其中女性6例，男性17例，年龄最小的5岁，最大的94岁，平均为56岁。其中气管插管6例，胃管10例，腹腔引流管1例，胸腔闭式引流管2例，尿管1例，深静脉置管1例，静脉留置针2例

2 原因分析

通过回顾23例病人发现引起意外拔管的原因多数为病人烦躁、安置各种管道不适应、固定不牢固、约束不当、违反医疗操作规程、人力资源不足等因素，有时是独立存在，有时是多种原因并存（见表）

2.1 医护因素

2.1.1 护士临床经验不足，对意外拔管高危人群缺乏预见性。科室护士15人，其中轮转护士4人，新进护士2人，在ICU工作时间不足3年的有10人，占67%，对ICU病人管道护理流程不熟练，对意外拔管无预见性，3例病人是在护士执行医嘱，忙于治疗时拔出管道；1例病人在翻身时，未放松呼吸机机械手支架引起牵拉而致气管导管脱出，1例在翻身时未取下固定别针导致胃管脱出。

2.1.2 固定欠妥当。患者是油性皮肤、出汗、口鼻腔分泌物多时会使固定插管的胶布潮湿，失去粘性而出现固定松懈。2例病人胃管固定带松脱而致胃管自行滑脱。

2.1.3 肢体约束不当。躁动患者因肢体约束不当挣脱或挣断约束带拔出导管；对清醒病人，答应护士不会拔出管道，护士存在侥幸心理，给病人减除约束而出现2例病人意外拔管。

2.1.4 人力资源不足。我科人力资源床护比不足1：2.5，所发生的意外拔管均在中午、夜班人力资源不足的特殊时段。

2.1.5 导管材质问题。2例病人因导尿管气囊有沙眼，存在漏气、漏水，气囊充气不足导致导管自行滑出体外。

2.2 患者因素

2.2.1 年龄 从临床观察护理中多见于老年患者和儿童。1例95岁高龄患者由于听力、视力功能减退，造成护患之间交流沟通障碍。老年患者对置入体内的管道敏感性高、固执、适应性差，对留置管道不理解而导致意外拔管，特别是留置导尿管显得很难受。1例9岁男童对尿管耐受性差、敏感性高，留置尿管期间一直躁动不安，导致意外拔出尿管。

2.2.2 意识状态 因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱及ICU环境应激引起患者出现不同程度的精神或意识障碍，如烦躁、胡言乱语、痴呆等，不配合治疗与护理，出现意外拔管。

2.2.3 疼痛 外伤手术创伤患者，因留置管道的增加，会限制患者的活动，迫使患者长时间取被动，导致患者不舒适而引起意外拔管。【1】

2.2.4 心理因素 ICU病人病情复杂、病情反复、治疗时间漫长、每天只见亲属半小时很孤单、住院费用高，大多病人会对治疗产生绝望，放弃治疗而出现意外拔管。1例病人家属在探视时，谈及住院费的问题，由于沟通障碍，挣脱约束带将导管拔出。

3 护理对策

3.1 合理安排人力资源 实行弹性排班，每班安排一位高年资护士负责病区管理，二线、三线应班，保持充足的人力资源。

3.2 制定相关的应急预案 科室制定便于携带的ICU护士工作小手册，手册里的内容包括操作流程、应急预案、护理常规、科室制度等，并在每天的晨交班时反复学习，工作中随机考核，让护士掌握牢固。

3.3 鼓励护士积极上报护理缺陷 科室鼓励积极上报在工作中出现的护理缺陷，由当事人阐述事实经过，科室组织进行讨论、分析、总结，拟出行之有效的护理措施，对隐瞒不报着予以重处。针对ICU意外拔管案例逐一进行分析讨论发生的原因、后果及防范措施，一旦发生均向护理部上报护理缺陷，必要时请护理部主任参与讨论，并邀请相关专业的主任进行培训指导。让护理人员从认知上进一步提高，有效地降低意外拔管发生率。

3.4 重视质量控制 科室设立质控组长负责质控，参与医生的查房，听取查房意见，拟出护理重点，协助指导管床护士做好病人的治疗及护理，杜绝医疗护理隐患，提高护理质量。

3.5 加强技能培训 凡进入ICU的护士，均进行严格的入科培训，并由高年资护士一对一带教。带教老师随时督察、考核制度落实情况、流程执行情况，护士长随机督察掌握情况。

3.6 加强管道护理 责任护士加强巡视，密切观察病情变化，重视管道护理。置管时注明管道的名称、安置时间，每班记录插管刻度。胃管、气管导管均用3M高强度胶布妥善固定后再用外穿橡胶管的纯棉固定带绕过脑后进行加强固定，固定带松紧适宜，固定胶布每日更换，固定带做到随脏随换。

3.7 正确评估插管患者的配合及耐受程度，对插管患者均进行保护性约束，适当的镇静镇痛，以减轻患者的不适与疼痛。镇静时要保证患者有一定程度的睡眠，每日定时唤醒，唤醒时患者有适当的定向力和识别能力。【2】

3.8 加强心理护理 对于意识清醒不配合治疗的患者，应耐心地解释留置管道的重要性，同时认真听取患者的倾诉，对不能言语的患者进行非语言交流，如：手势交流、文字交流、图片交流等。

4 讨论

ICU危重病人的病情变化迅速，常可致病人意外拔管，这是ICU护理安全管理的重要问题。通过对存在问题进行分析、总结，积极采取干预措施，杜绝意外拔管的发生，确保病人的安全，提高危重症患者的生命质量。

总之，ICU高技术的应用对患者产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，意外拔管存在主客观因素，护理人员应高度重视其带来的严重后果，加强责任心，认真、切实做好各种预防导管滑脱的护理和观察工作，以确保患者的生命安全，提高危重症患者的护理质量。

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中图分类号：R473.6　文献标示码：B　文章编号：1729-2190(2008)10-0071-02

深静脉置管在危重病人的救治中得到广泛的应用，其不但可行血流动力学检测，并可用于长期输液、肿瘤化疗、快速扩容、营养支持及血液净化，但是，随之伴发的导管相关性感染也增加。11%～37%的院内感染与留置静脉导管有关[1]。其发生的病死率高，特别是重症监护病房（ICU）可高达25%以上。对我院重症监护病房（ICU）2002 年4 月～2007 年7月老年危重病人深静脉置管，发生深静脉导管相关感染21例进行回顾性调查分析，探讨预防对策。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组21例，男14例，女7例；年龄61～88岁，平均76.6岁。原发病：颅脑外伤6例，呼吸衰竭8 例，恶性肿瘤晚期5例，MODS2例。置管时间为7～51天，平均19天。

1.2 诊断标准[2]

①有静脉置管史；②临床上有发热（或不伴）寒战，体温>38.0℃；③临床上除外其他部位的感染；④导管细菌培养阳性；⑤拔除导管后，体温恢复正常。

1.3 方法

我院使用北京天地和协科技有限公司生产的单腔导管，16Ga，长20厘米。均为股静脉置管，以碘伏为皮肤消毒剂。患者出现寒战或高热18例；局部出现红肿、压痛、有渗出3例。立即先抽血培养，做细菌培养再在无菌操作下拔除导管（18 例）或更换新导管（3 例），将换下的导管均取尖端5厘米置无菌培养皿送培养。

2 结果

2.1 微生物学检查

导管培养阳性总有16例，其中导管尖端培养阳性11例，外周血培养阳性5例。导管尖端培养阳性同时外周血培养阳性4例。

3 讨论

ICU内老年危重病人多见，大多数不能进食，免疫力差，需静脉营养支持等治疗，外周静脉穿刺留置难度大，深静脉置管常被较多采用。本组21 例老年危重病人均采用深静脉置管，平均置管时间长，而且老年危重病人平均年龄大，器官功能减退，机体免疫力低下，积极采取相应的护理措施是预防导管感染的关键。

3.1 本组深静脉导管感染致病菌分析见表1，可能与以下主要因素有关：①置管时局部消毒、无菌技术操作不严。②对置管病人，置管局部及时消毒更换敷料的护理工作没跟上，造成伤口污染。③输液、静脉注药存在一管多用现象，每天多次开启接头，使污染的机会增加。④没有做到定期更换导管，置管时间过长导致感染见表2。⑤老年病人免疫力差易感性高，加之ICU内导致二重感染的病原菌多。⑥高渗营养液使真菌感染率较高[3]。⑦病房中致病菌的流行病学有关。

3.2 本组有5 例导管培养阴性，但还是出现了符合深静脉置管感染诊断标准的症状、体征，而且拔管后均恢复正常。故我们认为除培养失败外，术后出现不明原因的寒战高热，在不能以肺部感染等解释时，应高度怀疑深静脉置管感染发生，微生物学检查并非是诊断的必要条件。深静脉置管相关感染发病是多种因素作用的结果，对于发病机理有二种不同观点[4]：一种认为置管处皮肤细菌移行并定植于导管末端而发生感染；另一种认为导管连接处污染是主要原因。导管材料及微生物的战粘附性也是导管相关感染的重要发病机理。

3.3 本组21 例深静脉导管感染的患者均为老年危重病人，平均年龄偏大，平均置管时间长，积极采取相应的护理措施是预防导管感染的关键。

3.3.1 我们认为在治疗上要注意以下几点：①及时拔除导管。我们认为符合深静脉置管感染诊断标准的均应及时拔除导管。对可疑导管感染的如有下列情况者建议也拔除导管，如出现：感染性休克、化脓性血栓性静脉炎、超过2厘米的皮下隧道感染等。②合理使用抗生素，增强机体免疫力。本组真菌感染4例，占19%，可能与近年来大量使用抗生素，抑制体内正常菌群，发生菌群失调，促进真菌生长有关。因此，必须合理、有针对性地使用抗生素。据文献报道，适当应用免疫增强剂，避免滥用类固醇激素及免疫抑制剂，可显著减低导管感染率。③加强营养。本组患者大部分病情严重，病程长，消耗大，免疫功能低下，直接影响到机体的抗感染功能。因此，应及时观察，早期营养支持，根据情况选择肠内或肠外营养，应尽可能地采取肠内营养。

3.3.2 预防是治疗深静脉置管感染的重点，采取以下几个措施可大大减少导管感染的发生机率。

3.3.2.1 严格无菌操作。无菌操作包括：①穿刺时的无菌。置管前彻底清洁穿刺处皮肤，用碘伏或洗必泰三遍皮肤消毒，范围一般10 厘米×10 厘米以上，扩大铺巾的范围，穿刺者着手术衣，操作稳准且轻柔快速，尽量缩短穿刺时间，减少暴露时间。②及时更换穿刺部位敷料，消毒严格，敷料一般用3M 的，一般每天二次，如有出血随时更换，每次更换要有床边记录更换的日期时间及更换者姓名。③严格消毒三通及导管各接口处，尽量减少接口处脱开或开启的机率，三通及延长管用无菌治疗巾包裹，减少与各种污染因素接触。④每天更换输液系统各三同及输液导管，危重患者置管最好使用双腔或三腔导管，将测压、输液与输入血管活性药物分开，一管多用可增加感染的机会。本组感染者多存在一管多用现象，每天多次开启接头，使污染的机会增加。⑤高渗营养液使真菌感染率较高，静脉高营养配置是每一个环节均须严格无菌操作，避免污染。

3.3.2.2 定期更换导管。本组深静脉导管培养结果显示，置管时间越长导管的感染机率越高。因此，我们认为一般以5～6 天更换导管比较适宜，最长不超过10 天。相反，有人推荐48～72小时更换一次导管，这样非但不能减少深静脉导管感染的发生，反而增加继发感染的机会，应该避免之。

3.3.2.3 皮下隧道。有研究发现，皮下隧道不能减少深静脉导管感染的发生率。但经5厘米长度的皮下隧道后深静脉置管在减少深静脉导管感染的发生中有一定的作用。对已发生皮下隧道感染，但无全身症状的我们采用抗生素皮肤油膏覆盖插入点取得很好效果。

3.3.2.4 在临床工作中，避免不必要的长期留置静脉导管，操作前后及每次更换敷料前应认真洗手，可以有效防止深静脉感染的发生。

参考文献

[1] 申捷，何岱昆，唐耀东.危重病人导管相关性感染[J].中国医师进修杂志，2006，29（1）：6～8.

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危重病人的护理是护理工作中的重要内容之一。危重病人病情复杂，变化快，随时可危及生命。因此，作为护理人员应具有高度的责任心和良好的医德医风，并应熟练掌握各项抢救技术及护理程序，详细观察病情，做到精心护理，必要时制定周密的护理计划，设专人进行监护，以保证完成相应的护理措施。

危重病人涉及的科系广泛，通常包括各种原因的休克，各种脏器及器官的衰竭，大量出血，弥漫性血管内凝血，重型创伤，以及心肺复苏，脑血管意外以及有机磷农药、安眠药中毒等居多。

通过二十余年的护理实践和理论学习，对危重病人的护理总体来说应采取以下几方面措施。

1、选择适当的环境

将病人安置在单人病房，如无条件留住大病房时，最好用屏风遮挡，病室应保持安静，整洁，空气新鲜，光线充足，温湿度适宜，以便于观察及护理。

2、加强基础护理

2.1 危重病人身体极度衰弱，抵抗力低下，生活不能自理，如果基础护理做得不好，极易发生并发症，严重威胁病人健康及生命。因此，对危重病人加强基础护理特别重要，护士应定期协助病人翻身，保持皮肤及床铺的整洁，防止褥疮和坠积性肺炎的发生。

2.2 做好口腔护理，以保持口腔清洁，如病人张口呼吸时可用一层湿纱布盖在口上，以防止口腔黏膜干燥，以预防并发症。

2.3 注意眼睛的护理，保护角膜，对眼不能闭合的病人，应涂以眼膏或盖以凡士林纱布，防止角膜干燥及损伤。

2.4 各种导管及管道应保持清洁，通畅，做到定期检查，防止脱落，扭曲，折叠或堵塞，以免造成不良后果。

2.5 昏迷病人头应偏向一侧，以防呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。呼吸道分泌物多时，应及时抽吸，以保持呼吸道通畅。

3、保证供给足够的营养

危重病人机体对营养物质的需要量增加，而病人的消化吸收能力减弱，为保证病人摄入足够的营养和维持体液平衡，应设法增进病人的食欲，可给予高热量，高维生素，易消化的饮食，必要时采取人工喂食或静脉输液等方法，供给足够的营养和水分，以增强患者的抗病能力。

4、确保病人安全

对意识丧失，昏迷，谵妄，躁动等病人，应注意保护其安全，必要时加床档或应用保护具，以防坠床摔伤，清醒病人如要起床，应予以扶持，防止跌倒，护理人员对危重病人应协助做好生活护理，以防意外。抽搐牙关紧闭的病人，应用开口器放牙垫，以防咬伤舌头。

5、保持肢体的功能位置

长期卧床的病人，由于活动少，容易发生肌腱韧带功能退化和肌肉萎缩，关节强直或足下垂，因此，在护理时，应注意保持病人肢体的功能位置，在病情允许时，可每日为病人做肢体被动运动2～3次，如内展，外旋等活动，并进行按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，并可预防静脉血栓的形成。

6、加强巡视，严密观察病情

护理工作是整个医疗工作的最前哨，护士如同哨兵，应具有敏锐的观察力和分析能力，对于危重病人，更应做到密切观察，微小的病情变化也不应忽视，要养成观察习惯，善于发现问题，及时予以正确的处理，我院护理部严格贯彻执行三级护理查房制度，强化护士按时巡视病房，使许多病人能及时发现病情变化，赢得了一次又一次的抢救机会。

危重病人病情变化快，如不及时发现，及时抢救，即会危及生命。因此，对危重病人观察应注意以下几点。

6.1 密切观察生命体征。体温，脉搏，呼吸，血压是衡量机体状况可靠指标。对于危重病人，必须按时测量，可根据病情需要2～4小时测量一次，休克病人必要时5～10分钟测量脉搏，血压一次。

6.2 意识的改变：意识状态，可以反映大脑皮层的功能状态，是病情严重与否的重要标志之一。有些疾病可引起不同程度的意识障碍，如出现意识模糊或昏迷，提示病情恶化，有些病人可能出现意识反常现象，如肝昏迷病人，在昏迷前期可有性格和行为的改变，应引起注意，往往有些医护人员会出现错误的判断，认为病人调皮，闹事等。又如肺性脑病的病人，如出现头痛，烦躁不安，语言迟钝嗜睡等症状，则被认为一时兴奋或安静休息，意识的改变还有谵妄和晕厥，均应注意观察。对于颅脑疾病和某些全身性疾病，如中毒性疾患，尿毒症昏迷，肝昏迷，糖尿病性昏迷，均要加强意识方面的观察。

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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0457―01

重症肌无力是一种神经一肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变主要累及神经一肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体。表现为部分或全身骨骼肌极易疲劳，具有活动后加重、休息后减轻和朝轻暮重等特点。重症肌无力危象是急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能的危象，是病人致死的主要原因。常见诱因为强烈的精神刺激、劳累、停药，感染等，若抢救不及时可加重病情，增加医疗费用，或因摩息及发生呼吸功能衰竭而死亡，给患者家属带来极大的心身痛苦。如抢救及时，护理得当，病人生命可得到恢复。因此，加强护理措施对重症肌无力患者至关重要， 危象分3种：肌无力危象、胆碱能危象及反拗危象，3者之间可以互相转换。

1临床资料

我科2012年6月一2013年7月共治疗重症肌无力病人8例重症肌无力，男5例，女3例；年龄在30-60岁，8例重症肌无力病人人院时均有眼睑下垂，饮水呛咳，2例重症肌无力危象病人，男1例56岁，女1例66岁，均出现呼吸机麻痹、呼吸困难、和痰液排出困难、即行气管插管予呼吸机辅助呼吸，经抢救自主呼吸恢复正常，8例重症肌无力病人痊愈出院，2例重症肌无力危象病人病情均好转出院。

2护理

2.1 病情观察 密切观察病人的意识、瞳孔、呼吸频率及节律的变化。15 rnin～30 min巡视病房1次，给予持续吸氧，定时观察血氧饱和度的变化及缺氧改善情况。如呼吸困难加重、频率变慢要及时通知医师处理，有心跳呼吸骤停者要紧急行气管插管、呼吸机辅助呼吸。本组气管切开病人2例均给予特级护理。

2.2 密切观察用药后反应 抗胆碱酯酶药物易引起毒蕈碱样症状：唾液分泌增多、流延、瞳孔缩小、腹痛腹泻、恶心呕吐、出汗，可给予阿托品对抗，以缓解症状。观察用药后的疗效，防止胆碱能危象的发生。激素冲击疗法可导致症状加重、消化道出血、血糖增高、电解质紊乱、骨质疏松等副反应，严重时呼吸肌麻痹危及生命，因此要密切观察用药后反应，一旦出现肌无力危象.紧急配合医9ili给予气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。要指导病人正确用药，吞咽困难的病人应在饭前用药；注射新斯的明的病人，在药物发生作用后协助其叩背咳痰。

2.3 做好呼吸道的管理 由于呼吸道分泌物增多，病人呼吸困难，咳痰无力，因此保持呼吸道通畅，防止肺部感染，是病人康复的关键。对气管切开病人要严格按照气管切开护理常规进行操作，遵守无菌操作原则，吸痰前后给病人吸纯氧2min，防止吸痰造成病人缺氧。做好气道湿化，防止痰液黏稠、结痂，影响通气功能。每日更换切口处纱布2次，保持局部清洁、干燥，定期进行血气分析。使用无创呼吸机的病人，指导病人与机器同步呼吸，观察呼吸机吸人气压力是否适合病人，病人有无胃肠胀气、耳膜疼痛、恶心呕吐、漏气、鼻梁受压等症，如有不适及时调整，并适当加温湿化。

2.4 做好基础护理 由于病人出汗多、分泌物多，护士要帮助病人温水擦浴，勤换床单被罩病服等，保持床铺清洁干燥，使病人舒适。做好口腔、尿道、会护理，吞咽困难者及时清理口腔分泌物，对四肢肌力低的病人要定时给予翻身叩背，做好皮肤护理。

2.5 饮食护理 因病人吞咽困难、饮水呛咳，易导致营养失调，宜留置胃管，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。在鼻饲过程中注意鼻饲液的温度，勿过凉过热，饮食用具保持干净，防止病人腹泻导致肌无力危象症状加重。能经口进食的病人尽量鼓励病人经13进食，不足部分由胃管补充。恢复期病人要多吃蔬菜、水果，忌食生、冷、坚硬食物，避免大便用力。

2.6 有效交流 病人因肌无力均有不同程度的语言交流障碍.为了达到有效交流，将病人的基本需求制作成卡片，用阿拉伯数字表示，便于病人用数字或手指表示需求。能书写的病人，为其提供纸、笔。尽量满足病人的各种需求，建立良好的护患关系，使病人在愉快、信任的心态下配合治疗。

2.7 心理护理 重症肌无力危象病人心理活动很复杂。因病程长、反复发作，病人易产生恐惧、焦虑等症状。病情稍有加重，心理负担则会随之加重，情绪低落，女病人会担心家庭、孩子，自费病人会顾虑家庭经济状况。

2.8 健康指导 感染、外伤、过度紧张、劳累及某些药物均可诱发重症肌无力或促进肌无力加重。因此病人要保持乐观心态、情绪稳定、生活规律、合理饮食，避免感染、疲劳，遵医嘱服药，适量活动。禁用卡那霉素、链霉素、庆大霉素等抗生素；安定、氯丙嗪、吗啡等肌肉松弛剂；奎尼丁等心律失常药。重症肌无力危象是指病人急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常的换气功能，是重症肌无力病人最危险的状态，是导致死亡的主要原因。抗胆碱酯酶药物是首选的治疗药物，但用量小易引起肌无力危象；用量大易引起胆碱能危象；长期使用病人对药物不敏感易导致反拗危象。因此要密切观察病情及用药后反应，及时发现危象，及时救治，做好各项护理工作是保证病人顺利康复的关键。

3讨论

重症肌无力及危象病程长，疗效慢。重症肌无力及危象的护理对其康复至关重要，加强护理可有效控制疾病的发展。减少并发症的发生。加强对患者的正确指导和护理，让病人对疾病有正确的认识，树立战胜疾病的信心，促进患者早日康复，对提高重症肌无力及危象患者生存质量等方面具有十分重要的作用。

参考文献：

[1] 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学{M}.北京：人民卫生出版社，2008：341.

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胃肠营养管是经鼻置空肠营养管行肠道营养，营养时间1周—3周，肠道营养支持被认为是减少重症胰腺炎并发症，促进病人康复的重要措施。开始肠内营养前要告知其目的、配合的要点等以取得配合。在开始营养阶段要反复尝试，由于个体差异患者可能会出现胃肠道反应，加上疾病的痛苦和各种治疗所带来的不适会引起患者厌烦情绪，应耐心做好解释工作。

插管方法：采用复尔凯®鼻肠管，长度130cm，管径CH10，管道材料为聚氨酯。病人取半坐位或半卧位，测定鼻肠管插入的长度，取病人鼻尖至耳垂和鼻尖至胸骨最低点之间的距离，在管道上做好记录。向鼻肠管内注入30mL生理盐水，检查鼻肠管是否通畅，液状石蜡充分鼻肠管插入部分，导入钢丝插入鼻肠管内，使鼻肠管头部伸直，在电视X线透视下经鼻腔插管，插至咽喉部时嘱咐病人做吞回动作，以便于管道顺利进入食管、胃，通过十二指肠进入空肠，拔出钢丝，实施肠内营养。

营养管的护理 要妥善固定营养管，经鼻置管者将鼻管固定于鼻部，做好标记，加强巡视，注意营养管脱落、移动、扭曲。输注前先确认营养管在胃肠内，且通畅，才可以注入营养液，营养管放置不当、质硬或过粗，可压迫十二指肠和空肠引起穿孔。营养液现配现用，以防变质，严格无菌操作，温度在38℃左右，冬季在40℃～50℃。各种营养液要交替滴入，这样可利于消化吸收营养均衡供给。输前后均用20-30ml温开水冲洗营养管后封管；暂停输注时，营养管外端用无菌纱布包裹妥善固定。

肠内营养液的浓度、剂量、速度、温度开始要遵循浓度由底到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则，以达到患者所需的量及浓度要求，使患者有一适应耐受的过程。注意肠内营养液的温度以接近体温，患者能耐受无明显胃肠道反应为宜，寒冷季节输注应加温，可用加热器准确调节温度。滴入时取半卧位，防止液体反流，注意观察反应，如出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐时应及时报告医生，仔细观察找出原因，予以解决。

密切检测生命体征的变换，准确记录24H出入量，由其是尿量及胃肠道分泌物的丢失量，定时检测电解质、血糖肝、肾功能的变化。输注过程中，严密观察腹部体征，有无腹胀、腹泻、腹痛等症状，严重时停止输入肠内营养液，并注意观察皮肤黏膜的弹性，评估营养支持治疗的效果。因营养管滴注营养，病人不能进食，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，利于细菌生长繁殖。因此加强口腔护理，防止口腔炎发生。鼻腔用冷开水轻轻擦拭，每日2次。鼻腔干燥时用液状石蜡棉签擦拭。

并发症的防治①胃肠道并发症。主要表现为腹胀、腹泻、腹痛、便秘、呕吐等，与输注营养液的温度、速度、浓度与剂型的选择不当和营养液被污染有关。可通过减速、降低浓度、加温等措施来加以改善，若无效暂停肠内营养改用PN治疗。肠内营养临时改输等渗盐水或糖盐水，也可以使用调节肠道菌群的药物1d～2d，好转后再恢复肠内营养。避免营养液被污染，开启营养液前用消毒液消毒瓶口，抽吸胃内容物用无菌注射器，配制用的各种容器均应清洁、煮沸消毒后使用，每日配制当日量，并在4℃冰箱内存放，使用前室温下复温。肠内营养胃肠道相关并发症与疾病的严重程度、肠内营养液温度、浓度、污染情况、输液速度等相关。提高监护水平十分重要，我们配合胃肠动力与随时严密监护肠内残留量，肠内潴留>100 mL时，应给予减量或停用2h～8h，调整营养液的浓度来改善营养液渗透压，以便肠道能适应。②导管阻塞是肠内营养最为常见的并发症之一，与喂养管材料、导管内径细、置管时间长、管饲中及管饲后未及时冲洗等因素有关。输注管道每24h更换1次，出现导管阻塞时用温开水冲洗，同时用手反复捏剂体外部分管道，并调整患者，冲管要有耐心，因管内凝固蛋白质的溶解需要一定时间。③误吸及吸入性肺炎。部分患者可因呕吐导致误吸，甚至发生吸入性肺炎，可经空肠输注营养同时经鼻置胃管行胃肠减压可减少误吸的发生，做好口腔护理，鼓励轻症患者用温开水漱口；也可以采取注意营养管的位置，减慢灌注速度，输注完毕后保持半卧位30min。

拔管指证：腹部体征消失，血、尿淀粉酶正常，CT示胰腺周围渗出液吸收，开始过渡到口服流质至半流质后，无不适应，2d～3d后给予拔管。

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【关键词】外科危重患者；肠内营养；临床分析

外科危重患者临床常合并发生多器官功能疾病，可同时出现吞咽困难及进食困难等情况，也可由于患者的营养供给不足，进而导致多种并发症的发生，死亡率较高。针对此情况，及时给予适当的营养支持可在一定程度上改善机体的器官、细胞功能及代谢情况。临床常采用肠内营养支持的方法对其进行治疗，其优点是当食物通过肠道时，可促进肠蠕动和肠道激素与免疫蛋白的释放，进而保护肠粘膜，减少并发症的发生，改善患者的临床预后效果。现将我院的分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:随机选取2008年1月至2009年1月我院外科危重病房病人126例，男72例，女54例，年龄15-80岁。所有患者入院前检查，均无重要器官器质性病变、糖尿病和其他营养代谢疾病。其中，胃癌患者54例，胃溃疡大出血38例，结肠癌27例，重症胰腺炎19例，粘连性肠梗阻12例。诊断一周内给予营养支持，时间为三周。患者在性别、年龄、发病至治疗时间均无明显差异。

1.2 方法:临床在给予患者营养支持时，应先吸除口腔内的分泌物，然后取患者半卧位将鼻饲管的前端插入胃内，确认畅通后，根据病人的情况分别放置复尔凯鼻肠营养管或复尔凯空肠造口管，应用复尔凯型输注泵控制输注速度和剂量，可先给予5%的葡萄糖盐水500ml，观察患者无腹胀、恶心、呕吐等消化道症状后，可给予能全力500ml，可采用连续泵注的方法。10-12d肠内营养即可减量或停用。营养管留于体内时问为12-15d，患者进食稳定后即可拔除营养管。在治疗过程中同时观察患者的临床指标变化情况，采用SPSS10.0进行数据分析（P≤0.05）。

2 结果

经分析对比得知，临床给予肠内营养后，患者的血清白蛋白、前白蛋白等数据明显增高，其他相应指标改善较明显，见表1。

3 探讨

临床根据外科重症患者的症状给予适当的营养支持，可明显改善其生活质量，同时又可改善患者的营养状况，从而使手术并发症的发生率和病死率降到最低[1]。在给予营养支持时，应注意避免过度喂养，以免加重临床症状及对器官的负担，进而影响营养物质的代谢[2]。在治疗的同时，应注意患者生命体征的稳定。通过营养支持，增加机体免疫力，保证细胞和脏器的正常功能，创伤愈合，进而使相关并发症（多器官功能障碍综合征)和病死率降至最低，减少住院天数和降低住院费用，保证患者的身心健康。

在给予肠内营养前，应向患者详细介绍肠内营养的优点及在输注过程中可能会发生的并发症，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应。临床应用肠内营养支持的方法，可改善危重患者的营养状况，减少并发症及对肝肾功能造成的损害，进一步提高治愈率并缩短病程。临床口服普通食物的方法不能达到营养需要时，在治疗时可通过肠外营养(PN)及肠内营养(EN)支持来提供维持生命所需的营养物质。不同的营养途径对病人的影响也不相同，针对患者的病情及时选用适当的营养素，可更好的提高病人的营养状态、增强免疫功能、减轻机体的炎症反应以及改善临床预后具有重要临床意义[3]。护理人员对患者经肠营养疗法，可从低浓度开始，由少至多逐渐增加给药剂量。注入时应根据病人排便状态进行调节。肠内营养是一种经济、安全有效的营养支持方法，可有助于患者胃肠功能和形态的恢复，实施操作也较方便。

此研究采用能全力营养液对其治疗，优点是能全力营养液含有膳食纤维，具有营养完善且均衡、不含乳糖、低渗透压、低肾溶质负荷、生物利用度高等特点，在提供充足的能量、氮量和必需脂肪酸的同时，又可有效地预防血糖升高、高渗透性腹泻、肝肾负担增加等情况的发生。经研究得知，患者在给予营养支持前后的空腹血糖与治疗前相比存在显著差异，说明肠内营养支持符合生理状态。同时，经肠内营养支持的患者，其血清免疫球蛋白及淋巴细胞计数增加，说明肠内营养支持提高了病人蛋白质的合成率，对免疫功能的恢复有较好的促进作用[4]。

临床给予营养支持的目的是通过尽早实施肠内营养从而使肠外营养的并发症减少，从而改善患者的临床症状。而经鼻腔置管的病人通常用口呼吸，往往导致口腔干燥情况发生。管饲时由于缺乏实物对口腔腺体刺激使吐液分泌减少，可让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味食物。为防止齿龈黏附，齿龈和粘膜感染，应每日刷牙或用0.5过氧化氢漱口。昏迷病人，应每日用生理盐水擦拭口腔,并检查有无破溃，防止口炎性腹泻或感染。

参考文献

[1] 黎介寿.应激病人的代谢与营养支持[J].外科理论与实践,2000,5:70~72

[2] 黎介寿.肠内营养一外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23:67~68

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【摘　要】目的：分析在危重病人床头应用品管圈活动对提升交接班准确性的临床价值。方法：选取我院2013年12月-2014年12月期间收治的危重病人90例作为研究对象，实施品管圈活动，并对影响危重病人交接班的准确性的原因进行分析，制定完备的活动措施，比较实施前后的效果。结果：在实施品管圈活动之后，危重患者的肢体情况、对策实施以及口腔方面交接的准确性明显提升（P<0.05）。结论：在危重病人床头应用品管圈活动，可以有效提升危重病人床头交接班的准确性，作为一种有效的管理途径，值得在临床上推广。

关键词 品管圈；危重病人床头交接班；临床价值

品管圈管理活动指的是处于同一工作场所中的人员为了有效地解决现场工作中遇到的问题，提升工作业绩，组成的一个团队，之后团队工作成员间明确分工，采用品质化管理手段，对工作内容进行分析的方式[1]。这种活动是以改善工作业绩作为主要目标。针对这一研究目的，本文选取我院2013年12月-2014年12月收治的危重病人作为研究对象，现阐述如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年12月-2014年12月期间的危重病人90例作为研究对象，患者中男性48例，女性42例，年龄24-69岁，平均年龄（42.37±3.41）岁。

1.2方法

1.2.1主题活动确定

我院针对危重病人的交接管理召开了品管圈成员会，并推选出6个备选的活动主体，由医院的护理人员和医生对主题进行评价和评分，并将评价和评分最高的主题确定为本次品管圈活动的主题。

1.2.2主题现状调查

我院自行设计的品管圈管理活动的辅助调查问卷，具体调查内容包括：交接班护士位置、病房环境、胃管、氧气等管理项目。另外，针对危重病人的口腔情况、四肢活动以及对策实施等进行了相应的问卷调查。

1.2.3影响危重病人交接班正确性的因素分析

依据问卷调查中存在的问题，我院从护理人员、病房环境以及危重病人三个方面进行了分析。在召开了品管圈管理会议后，详细制定了分工的具体原则，对影响危重病人交接班准确性的因素进行了分析，并结合我院的具体情况，制定了具体的改善措施。

1.2.4对策制定

我院针对以上影响因素进行针对性分析后，召开了医生以及护理人员的品管圈会议。提出了以下的护理对策：①强化对护理人员的专业化培训工作，鼓励护理人员积极开展学习交流会议，并和一些有经验的护士经常进行交流；②强化对危重病人的健康教育，定期召开健康教育的讲座，也可安排相关责任护士到患者的病房实施健康教育。

1.3实施效果评价

在实施品管圈管理活动之后，比较危重病人的肢体情况、对策实施以及口腔方面交接的准确性。

1.4统计学方法

在本次研究中采用spss15.0统计学软件对数据进行分析和处理，其中计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数平均数（）表示，采用t检验，当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2结果

在实施品管圈活动之后，危重患者的肢体情况、对策实施以及口腔方面交接的准确性明显提升（P<0.05），具体统计结果如表1所示。

3讨论

针对危重病人实施品管圈活动，不仅是衡量护理质量的重要依据，同时也是医生诊疗的有效依据。另外其在法律上也具有一定的法律效力。和传统危重病人护理方法相比较，品管圈管理活动具有以下几种优势：

（1）可以详细地记录病情严重患者的生命体征、意识状态，并且记录内容详细、充实，且重点明确，有效避免了在交接过程中出现的漏项事故。

（2）在实施危重病人品管圈活动之后，护理人员对危重病人的记录项目以及监测内容有了明确的记录，使得对危重病人的护理工作变得省时省力且操作方法也十分简单，有效提升了危重病人的护理质量。

（3）在对危重病人实施品管圈活动之后，能将具体的责任落实到个人，并真正落实了“谁负责，谁记录”的护理原则，同时医生也方便对患者病情进行随时查阅，有效地提升了护理工作的质量。

在本次研究中，危重患者的肢体情况、对策实施以及口腔方面交接的准确性明显提升（P<0.05），肢体情况交接准确性提升了36.66%对策实施交接准确性提升了41.12%，口腔方面交接准确性提升了35.55%，由此可以看出针对危重病人采用品管圈管理可以有效提升危重病人交接过程中的准确性，提升护理质量,是一种有效的护理管理方法。

4结语

综上所述，在危重病人床头应用品管圈活动，可以有效提升危重病人床头交接班的准确性，提升护理质量，改善医患之间的关系，作为一种有效的管理途径，值得在临床上推广。

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1 临床资料

1. 1 一般资料

本组病例181 例，包括颅脑外伤、脑血管病、高血压脑出血等，人院时GCS昏迷评分3～10 分， 男148例，女33例，年龄12～92岁，平均年龄50岁。其中颅脑外伤：脑挫裂伤49例，弥漫性轴索损伤52例，广泛颅底骨折6例；继发颅内血肿42例，创伤性蛛网膜下腔出血41例；脑血管病：高血压脑出血42例，脑梗死4例，颅内动脉瘤4例，出血型烟雾病4例；脑肿瘤：脑膜瘤3例，星形细胞瘤1例；3例凝血功能障碍。均行微创器官切开（PDT），对患者重点加强呼吸道护理和气管切开护理。

1. 2 结果

181例患者中，26例未拔管因病情危重死亡，68例患者未拔除气管套管出院，5例目前尚未拔管仍在住院，余82例于术后7～165天拔管（平均在20～50天）。气管切开后发生的并发症如下：

2 讨论

在神经外科危重患者治疗和抢救过程中，因严重颅脑损伤、高血压脑出血及脑梗死等原因出现意识不清者，及后颅窝术后、持续性癫痫及高位截瘫致呼吸肌麻痹者，常会出现呼吸困难、咽反射减弱、咳嗽无力或伴有严重误吸等并发症，同时颅脑损伤后多并发神经性肺水肿， 表现为呼吸急促，大量泡沫性血性痰液。因此， 为保持呼吸道通畅， 减少呼吸道死腔， 降低呼吸阻力， 提高血氧饱和度， 改善脑组织缺氧及促进脑细胞恢复，需行气管切开术。由于颅脑损伤患者抵抗力下降，气道开放极易并发肺部感染，加强气管切开护理能有效预防和减少各种并发症的发生。

2.1 护理要点

2.1.1 环境： 室内温度和湿度适宜， 室温以18～ 20℃ ， 相对湿度应在70%以上。气候干燥时室内应多洒水，冬季温度不足时， 室内可使用雾化器， 以增加湿度。保持空气新鲜。在气管套管口处， 可用两层无菌湿纱布覆盖， 增加吸入空气的湿度保持气管内湿润。

2.1.2 防止气管套管拖出：气管切开后， 患者的不宜过多变动， 翻身或改变时， 动作应轻柔， 保持头、颈及上半身在同一直线上并同时转动， 以避免套管脱出而发生呼吸困难。为防止烦燥的病人自行拔管， 应适当地约束肢体。为防止脱管， 套管系带必须打死结以防止松脱， 其松紧度以能容进一指为宜。更换内套管时要固定好外套管， 以防外套管被一起拔出造成脱管。同时， 应在患者床旁备有无菌同号套管、管芯及相应的器械， 以备脱管时急用。合并颅底骨折、脑脊液漏者， 要有利于脑脊液的引流， 防止脑脊液逆流引起感染。本组病例中无气管套管脱出现象。

2.1.3 加强气道温化： 做好气道的温化湿化是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机温化湿化罐内蒸馏水， 保证其温度达32 ～36 ℃， 相对湿度达95% ～100%。在气管内给药，对痰液粘稠着可采取持续气管滴液[1]，方法是将湿化液同静脉输液装置一样安装于输液泵， 剪去头皮针针头，将头皮针细管置于气管套管或导管内3～5 cm ， 导管弯曲并固定，滴注速度3 gtt/ min ～ 5 gtt/ min， 速度可根据痰液稀稠情况作调整。本组病例中发生肺部感染78例，其中大多在喷雾给药方法是用前发生，经改良湿化气道方法后，即每2 h 按平卧位-右侧卧位-平卧位-左侧卧位要求变换，从气管切开套管口处喷入药液（生理盐水20 ml、α- 糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg、庆大霉素8 ×104 U）。套管口应盖双层湿盐水纱布，防止灰尘及异物吸人， 2～3 次/d 雾化吸人，肺部感染率有所下降，这与车杰[2]等研究相一致，可认为气管切开后喷雾给药更能预防肺部感染的发生。而对肺部已感染者， 可针对性地加入敏感抗生素， 以达到湿化气道、稀释痰液、抗菌等治疗作用。

2.1.4 气管切口的护理：切口周围皮肤和呼吸道分泌物常成为切口的感染源，必须保持切口局部清洁、干燥，减少对局部皮肤的刺激，一般换药1 次/ d ，最好每日晨间进行。更换外固定带时，根据颈部情况调整气管套管固定带，松紧度以能容一指为宜，以防固定带太松时咳嗽致套管脱出。严格执行无菌操作技术，动作要轻、稳、准，暴露切口不可过大，以免气管下端刺激气管内壁而引起剧烈咳嗽，造成套管与皮肤相互摩擦而产生糜烂[3]。

2.1.5 吸痰的护理：神经外科危重患者因严重颅脑损伤、脑血管疾病等原因出现意识不清者，及后颅窝术后、持续性癫痫及高位截瘫致呼吸肌麻痹者，常会出现呼吸困难、咽反射减弱、咳嗽无力或伴有严重误吸等并发症。反之呼吸障碍造成的低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，水肿、出血、脑细胞变性、坏死等严重病理改变，进一步加重脑水肿和脑组织的继发损害。因而，减少临床操作对病人的刺激，防止颅内压升高尤其重要。研究表明，吸痰末颅内压升高明显，主要为刺激引起的反射[4]，故合理的吸痰，有利于缓解颅内高压。研究发现[5]，在20 kPa 压力下吸痰时间10s，对重型颅脑外伤影响最小。吸痰时严格无菌操作，口鼻吸痰管和用物分开，做到一人一次一管，注意动作应轻柔，因吸痰期间患者常出现缺氧（指脉氧降低），可在操作前后吸纯氧3 min[6]， 以提高肺泡内氧分压。应用一次性吸痰三通管[7]， 可减少停止机械通气的时间， 不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离， 保证吸痰时的供氧，减少缺氧。

2.1.6 拔管的护理：拔管应在病情稳定、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时才能进行堵塞试验。如堵管24～48 h 后无呼吸困难即可拔管，早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

3 小论

[1]神经外科患者多数病情危重， 长期气管切开所导致可多种并发症，医护人员要加强责任心、加强病室管理、积极采取各种有效措施， 有针对性地采取气道的护理管理， 清除气道分泌物，正确的吸痰技术， 合理应用抗生素， 尽早做痰培养。经细致、认真地护理，可很好的预防或减少，有利于促进重型颅脑损失的恢复。

参考文献：

[1] 黄锡艳. 人工肝血浆置换治疗重症肝炎术前术后的护理[J] . 中国误诊学杂志， 2008 ， 8 （10） ： 2513.

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[3] 黄梅生. 氧疗法对气管切开术后长期套管留置的疗效观察[ J ]. 实用护理杂志， 2000， 16 （8） ： 42.

篇11

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0228-01

做好各种危重病人转运途中的安全护理工作，对病人的治疗、预后和康复都有一定重要性和必要性[1]。我院 2011 年 1 月以来，加强了危重病人院内安全转运的管理，减少了不良事件和意外发生率，现报道如下.

1资料与方法

1.1临床资料：重症医学科每年院内安全转运的危重病人600人，期中： 男 346例，女 254 例； 年龄 16 ～90 岁，平均45 岁； 内科病人80例，外科重大手术病人520 例，病情稳定后转回病房594例，死亡6例，.

2护理方法

2.1. 转运前的护理

2.1.1 转运前向病人及家属做好自我介绍，解释转运的目的及必要性，取得他们最大的配合。其取得配合。

2.1.2. 转运前病情评估 重症病人病情复杂、凶险、变化快，转运途中可能有不同程度并发症及一些意外情况的发生。因此，护士在运送病人前准确地综合评估病人病情是安全转送的关键[2]。所有病人转运前当班护士必须对病情充分地了解和评估。根据评估的情况，做好相应的准备。

2.1.3对于有潜在危险性的病人，如重症颅脑外伤、大面积脑出血等病人，应尽量去除增加颅内压的因素，包括转运前吸净痰液、控制躁动，转运中抬高头部、妥善约束等，并带上便携式吸痰器；对于昏迷病人应备口咽通气管及人工呼吸皮囊、气管插管等用物，对于有气管切开者，应检查人工气道的固定情况，必要时加固，防插管脱落或移位。

2.1.4.检查静脉通路是否通畅，各处连接是否紧密，最好采用静脉留置针输液，确保转送途中保持有效的静脉通路。

2.1.5转运时所需物品、药品、仪器的准备 根据病人的病情准备不同的抢救药品，如肾上腺素、阿托品、盐酸利多卡因、尼可刹米、洛贝林、地西泮、乳酸钠林格液等。同时备好心电监护仪、氧气袋、简易呼吸气囊、吸痰器等，必要时准备便携式呼吸机。

2. 1.6 加强与ICU的有效沟通及协调 转运前应电话通知ICU做好相应的准备，告知病人的基本情况，包括病人初步诊断、目前生命体征、需要准备的药物及仪器，以减少等候时间，为病人诊断、治疗争取时间。

2. 1.7转运过程的护理负责转运的护士应有较强的责任心、准确的判断力、并具有独立工作和应急处理问题的能力.若病人生命体征不平稳，转运途中至少需2名陪同人员，要求主管医生同往。

2.1.8 接收科室准备。接收科室的准备也很重要。转运前应电话通知相关科室做好相应的准备。如病人有人工气道且使用呼吸机，应提早通知，告知病人的基本情况。临出发前，再次确认接收方已做好相关准备，通知病人到达的时间或与检查科室联系确切时间，以保证随到随做。

2.2转运途中护理：

2.2 转运中的护理。

2.2.1监测生命体征。

严密观察各种管道的情况。查看各管道是否在位，并妥善固定。按从头到脚的顺序逐一检查管道固定是否稳妥，并要求接头、三通管连接处拧紧。保持各种管道通畅、有效、防止扭曲、受压、滑脱。注意观察引流液的颜色、性质、量。转运途中要确保静脉输液通畅，以便抢救时用药。对于可暂时关闭的引流管道如尿管、部分腹部伤口引流管等进行夹闭，并将夹闭的管道及引流袋固定于患者腹部。

2.2.2 转运时保持平车车速平稳，防止颠簸，保持头部在大轮端，可因大轮转速慢、稳而减轻震动。上下坡时患者头部始终在高处端，以免引起患者不适。冬天注意保暖，夏天、雨天为病人遮挡，盖好被子。对烦躁不安的病人，予以镇静、约束，以防病人发生坠落受伤。

2.2.3转运途中出现并发症的处理。一旦出现严重并发症，应就地抢救，同时与有关科室联系，以便得到专科的救治。

2.2.4 转运途中监测与记录，转运中应严密监测病人的生命体征、血氧饱和度、病人的意识状态、呼吸频率与呼吸形态，同时应记录各项监测指标数值、意识活动状态、转运途中抢救和治疗经过等。

2.2.5认真做好交接班 到达接收科室后，与相关人员认真做好交接工作。交接的内容包括病人的诊断、意识、瞳孔、生命体征、氧流量、各种管道名称及植入深度、引流液的情况、特殊用药及皮肤情况等。

3 讨论

3.1危重病人院内安全转运管理的意义非常重大.危重病人的转运在治疗过程中是非常重要的环节.操作得当， 既能融洽病人救治过程中的医患关系，还可以减少法律纠纷.作为护理管理，要把护理安全管理工作放在首位.有文献报道，急危重病人院内转运有 11. 6%患者发生不同程度的并发症及意外情况.通过预见性护理程序可以明显减少坠床、脱管、病情恶化、心跳停跳等不良事件发生率.我们要注意保持呼吸道通畅，有痰液时及时抽吸，防止痰堵引起窒息.颅脑外伤病人转运时要有安全合适的，例如取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，有脑脊液耳漏者头偏向患侧，有颈椎损伤的病人带颈托固定.搬动血气胸患者时，须将胸腔闭式引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流.注意检查胃癌、肠癌术后患者身上的各种管道，保持通畅，妥善固定，防止脱落、打折、扭曲.病人回到科室后由高级责任护士或护理组长对患者进行再次评估，观察病情、保持呼吸道通畅、妥善固定好各种管道.

3.2 危重病人院内转运前及转运中预处理 对高风险的危重病人进行转运前和转运中预处理是降低风险保障转运安全的重要措施。转运前对气道内分泌物及误吸物的清除，呼吸困难或血氧饱和度较低患者应预先气管插管保持气道通畅，出血部位的有效包扎止血及输血，失血性休克病人的扩容，心衰病人的血管活性药物的微泵调整，颅内高压病人的脱水剂的使用，血气胸状态下的胸腔闭式引流，骨折部位的固定等；转运中密切观察病情，及时处理气道分泌物，调整呼吸机模式，稳定血压（如加快输液、血管活性药滴数），纠正严重心律失常（如室颤等）以及各种管道、夹板的稳固。通过这些预见性的处理，明显提高了危重患者转运安全系数。

4 小结

危重病人院内转运目的是为了更好地治疗和护理。院内转运可能导致病人生命体征的改变，甚至加重病情，引发不同程度的并发症。因此，转运病人必须采用合适、安全的护理方式，确保为病人提供的医疗护理服务安全有效。成功地运送对降低危重病人的病死率及伤残率有着积极的意义。

篇12

【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0802-02

近两年医保开放后，大城市各大医院就诊人数急剧上升，危重病人数增多，病情也越来越复杂。急诊室是抢救危重患者的重要部门，它的特殊性在于患者都是急、危、重症，随时都会出现病情恶化或生命危险。急危重病人的安全转运是急救工作的重要组成部分[1]，任何的操作不当，不但影响危重病人的诊断及治疗，还可能发生意外或导致死亡，甚至因此产生法律纠纷。为了提高急诊危重病人转运的安全性，改进急诊危重病人的转运程序，我科自2012年5月开始运用PDCA模式，对危重病人转运实施了持续质量改进，取得了较好成效，现报告如下。

1 问题分析

1.1 现状调查：2012年5月，我科成立质量改进小组，分析近两年的转运意外事件。我科病人转运流程为：根据医生医嘱，责任护士联系发送部工作人员护送至相关单位检查（或住院治疗）后返回急诊室，视病人病情来决定陪同人员和转运应急仪器物品药物。小组成员进行“头脑风暴”，根据当前急诊危重病人转运流程，找出易造成意外事件发生的风险因素，自制危重病人转运工作合格率统计表，随机观察抢救室内126个危重病人的转运护理情况，确定主要不安全因素（合格率低于98%）为：医生未与家属进行转运风险谈话（合格率仅38.9%）、转运前准备工作不充足或不符合病情（部分合格率低于75%）；转运中管道维护（96.3%）、与接收单位配合不足（95%）、转运后仪器整理归位不足（76%）。

2 对策

PDCA循环又称戴明环，是由美国质量管理学家戴明博士提出的。PDCA是一个质量持续改进模型，包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action） [2]是广泛应用于护理质量管理的标准化、科学化的循环体系。PDCA 循环的运用避免了传统的护理质量改进方法中没有计划性、目标性和随意性强的缺点[3]。基于PDCA模式，针对原因，结合医院及科室资源，寻找可改进点，制定改进措施并实施，提高危重病人转运的安全性。

2.1 计划（P）：①收集各种危重病人转运相关的文献分析资料；②参阅各文献资料，制定改进措施；③实施改进措施，三个月后评估效果；④确定预期目标：通过持续质量改进，细化现有转运流程，使各项评估项合格率≥98%，转运安全得到实质提高。未达到预期目标的，进入下一个PDCA循环。

2.2 实施改进措施（D）

2.2.1 在督促医务人员自身工作习惯态度责任心方面的改进：①护理排班上，在原有的责任制上增设组长一职，由工作经验丰富、业务能力出色的高年资护士担任，指导经验不足的低年资护士，监督工作态度不佳、工作习惯不良的护士，共同护理病人。②订立奖惩机制：随时抽查，优秀者科室奖励小礼物，出现漏洞者，先指正，指正后还不改进的给予惩罚，并提倡互相监督。③采取情景模拟考核，培养新护士的评判性思维能力和临床护理决策水平[4]。定期由组长考核组员的危重病人转运的准备工作能力、陪同检查时的应急能力，检查后各项归位整理的意识，记录成绩，成绩差者重点培训。

2.2.2 环境与支持系统改进：①严格把握转运指征，医生对病人作全面评估后分级并决定转运陪同人员。在转运前将转运的必要性及途中的风险告之家属，征得家属同意后实施转运，在现有的急诊抢救室谈话记录单上添加转运风险谈话签字项，作为书面凭证。②设计醒目的转运准备提醒标志和转运归来整理标志贴于病历夹上，随时提醒。设计转运check list，病人离开抢救室前核对。重新整理转运箱，将常用的体积较小的应急物品和药物全部归入箱内，转运时随拿随走，节省准备时间，还不易遗漏。③规定各管道固定方式和放置位置，转运前必须按规定方式安置各路管道，如规定转运时如有微泵类药物，统一将微泵固定在抢救床的输液杆上，针筒向内，避免了微泵随意放置时导致的滑落、碰撞，针筒向内避免碰撞时的断裂等。④增加各协作部门间的沟通交流，做好转运前的通知工作，尽量减少外出转运时间，降低转运风险。⑤保持各类仪器设备性能良好，数量充足。为保证跟上目前日益增长的抢救病人数的需求量，申领足够的设备仪器以保障工作需要。仪器设备每次使用后确保功能状态，定期检查。⑥统计增长的病人就诊数，与上级部门协商，增加急诊工作人员，以免因工作忙碌导致的疏忽意外。

2.4 评价（A）：经过这次质量改进，除了转运前谈话与仪器归位整理两项，其余项目的合格率皆达到预期目标。未达到预期值的，进入下一轮PDCA循环。改进后危重病人转运工作的各项合格率明显高于改进前，除管道维护项（P>0.05），其余项差异具有统计学意义（ P< 0.05）。

3 讨论

3.1 PDCA循环是进行急诊危重病人转运安全质量管理的指导框架：保证危重病人转运的安全性是一种共识，但细化到具体的工作上却十分困难。PDCA循环理论使这次质量改进变得有组织、有条理、有目的、有针对性。通过这次持续质量改进，强化了员工的责任心和自律性，固化了员工行为，提高了员工的安全意识。有效降低了风险因素发生率，保证了转运的安全性。

3.2 转运前准备工作是危重病人安全转运的首要环节 ：急诊危重病人转运本身具有高风险性，可能导致患者的生病体征发生改变，甚至加重病情，出现各种不同程度的并发症[5]。对高风险危重病人进行预处理是降低风险等级、保障转运安全的重要举措。质量小组分析发生的意外事件时就发现，很多意外事件的发生，是由于准备工作的缺漏造成的。在培训时，将转运意外事件进行全科室分析讨论，剖析意外事件发生的原因，从而提高员工对危重病人转运前准备工作重要性的认识，并通过一些列的标签提醒、组长和搭班人员相互督促、简化物品准备等措施，规范了转运准备行为，危重病人转运工作的合格率提高，从而有效减少了转运意外事件的发生，保障了病人安全。

3.3 提高了病人及家属满意度：PDCA 循环后的急诊危重病人转运流程更加完善、细致、规范。转运过程中护士准备充分、意外情况处置及时、态度严谨，病人及家属充分感受到医务人员工作的责任心和对他们的关注度，增加了对医务人员的了解和信任，从而减少了医疗护理纠纷，提高了他们的满意度。

3.4 PDCA 循环的导入，形成了质量管理的良性循环体系， 提高了护理人员的管理能力， 使急诊护理质量得到持续提高，并在改进过程中激发了护理人员的积极性和创造性， 强化了团队精神。

可见，运用PDCA循环模式可完善急诊危重病人转运流程，减少了转运时意外事件的发生，提高了转运安全性，值得推广。

参考文献：

[1] 王海燕.急危重病人转运的不安全因素分析及对策[J].西南军医，2008，10（3）：54-56.

[2] 曹琨，邵月霞.PDCA循环在医院信息化建设中的应用[J].山东医药，2012，52（31）：99.

[3] 姚智萍，许月萍.持续质量改进在护理管理中的应用[J].护理与康复，2004，3（6）：413.

[4]朱丽丽，张会敏.病案情景模拟考核在护理学基础实践课中的应用[J].护理实践与研究，2009，6（13）：85-86.