老年医学概论范文

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老年病防治日益成为我国卫生保健事业关注的重点，国内许多医科院校均已将老年医学设为重点课程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特点，诊疗过程与中青年人有很大的区别，因此如何搞好老年医学教学是一个值得探讨的问题。本文结合近几年老年内科疾病教学实践中的一些经验，对老年病内科学本科教学方法进行浅显的探讨。

1 教学内容的的设置

1.1 加强总论内容、突出老年病的特点。老年医学是医学科学中一个新的边缘性专业学科，涉及临床、流行病学、预防医学、基础医学。临床医学教学不能全部涵盖以上范畴，内科学本科教学的重点是，使学生掌握老年医学的基本特点、老年人常见病、多发病的基本知识以及老年疾病的治疗处理原则。比如1、多脏器病变，疾病基本没有单一性，以老年代谢性疾病为特征；2、起病隐匿，疼痛感觉差，网状内皮系统反应减弱，感染时发热不明显；3、发病症状迥异，如以房颤发病的甲亢，以纳差发病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如体检时发现恶性肿瘤，心梗急性期等。在强调这些特点的同时，还要将老年人常见病、多发病的基本知识与中青年相应疾病进行比较，以便学生理解，记忆。在总论中，在课程的设置上还应该充分考虑近年提出的“老年多器官功能不全综合征”等内容，增加相关知识的横向联系，为进一步学习具体疾病的特点作好知识铺垫。

1.2 合理调整结构体系、丰富教学内容。在章节编排上，既要考虑到本学科基础与临床的先后顺序，又要照顾到各章节内容的相对独立性。老年医学课程应放置于内科学和神经病学教学之后，因此时学生已对众多的疾病有了一个明确的概念，这样既有利于学生识记老年疾病的特点，又有利于巩固已学过的相关疾病的诊断和治疗学知识。在具体结构上，要贯穿从老年病学概论、老年循环系统疾病、呼吸系统，到老年消化系统疾病、老年内分泌和新陈代谢疾病、老年性肾病，再到老年性贫血、老年性痴呆，最后到肿瘤、多器官功能衰竭的体系，层层讲述，最后集中在多器官功能不全，从而贯穿整个内科系统。选取有代表性的老年人高发疾病重点讲解，如在心血管系统中选取高血压、冠心病、老年瓣膜性心脏病。

重要疾病根据各自特点从不同侧面讲解，突出老年疾病的特点。第一，老年病以多种疾病并存为主，如冠心病合并高血压病、糖尿病、脑梗塞等，讲授中要针对衰老和代谢病这条主线，使学生对三者的关系有理性的认识。第二，有些疾病的教学以诊断为主，但老年医学教学时则以治疗为主。如对高血压病，我们并不重点讲授鉴别诊断排除继发性高血压，而是重点介绍单纯收缩期高血压和老年高血压的治疗，因要考虑老年人代谢的特点、器官功能状态、常合并其他疾病等综合因素，我们强调降压药物的联合应用和器官保护作用，重点讲解不同于内科高血压治疗的一些特点。第三，如果内科学教学以治疗为主，老年医学则应以疾病的预防保健为主，如骨质疏松病症涉及内分泌、骨科等多个学科，教学重点放在骨质疏松症的预防保健上。另外穿插最新的循证医学证据，使学生能掌握到学科发展的最前沿知识。

2 教学方法的改进

2.1 归纳式和暗示式教学方法的探索。过去的教学观点侧重于对“教”的分析，忽视了对“学”的研究，往往限制了学生自我的思考过程，使其被动地接受知识，失去了对问题整体综合分析能力。我们通过课前以专题的形式提出问题，将学生的逻辑思维与情感倾向结合起来，充分调动学生的无意识心理活动，使之在生动活泼的课堂环境中带着问题来学习，将学生知情智力整合统一起来，形成最佳的学习状态。同时打破传统上满堂灌的教学模式，以学生已有的专业知识为基础，突出专业特点，让学生在有限的课堂时间中，最大限度地利用已有知识来获取专业新知识，有效提高课堂教学效果。

2.2 重视现代教育技术的应用。传统的课堂教学单调封闭，学生被迫死记硬背，教学效率低。我们运用了多媒体形象教学这一现代化的教育手段对教学重新设计，配以声音和图片，较好地调动学生的多感官学习，形成形态与功能相结合、基础与临床相结合的感性境界，既有助于激发学习积极性，又在教学内容和方法上具有扩大微观、缩小宏观，不受时空限制等特点。通过运用这样新颖的形式，可以充分发挥学生的主体性，获得理论与实践相结合的整体观念，学生在学习老年病知识的同时，需要兼顾相邻学科的有关内容，有利于学生对知识的融会贯通。

老年病学是一门年轻的学科，需要精益求精，在完善教学内容、改进教学方法与手段上投入更多的资源，以适应社会发展新阶段所赋予的责任，摸索出更加符合老年医学的教学规律。

参考文献

[1] 朱继民，李白坤，叶冬青.医学统计学多元化教学方法探讨．中华疾病控制杂志，2009；13(2)：197―199．

[2] 乔敏．“以问题为基础学习”的医学教育.医学教育探索，2005；4(2)：67-68．

[3] 徐刚．谈如何正确运用多媒体手段进行教学.中国医学教育技术，2001；15(3)：131―133．

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2000年，我校全科医学教育已经初具规模。当时，全日制全科医学专业方向(三年制)在校学生已达362名。至2002年，已先后有5届专科毕业生毕业，共计808名。自2003年开始我校又招收临床医学专业全科医学方向本科生，学制为5年，其中3年基础课，1年临床课与全科医学方向专业课，1年实习课，毕业时授予医学学士学位。临床医学专业全科医学方向主要以培养适应社会主义建设需要的，德、智、体全面发展的，具备临床医学、预防医学和全科医学的基本理论和基本技能，能在社区卫生服务机构、医疗卫生单位、医学科研部门等从事医疗、预防、保健、康复和医学科学研究等工作的高级全科医学专门人才为目标。学生所学的课程涉及基础医学、临床医学、预防医学、全科医学总论及各论、人文社会科学等领域，共计近50余门。学生毕业后可以从事我国大中城市正在蓬勃开展的社区卫生服务及全科医疗工作，也可以在综合医院从事专科医疗或在科研机构从事医学科学研究工作［4］。

为适应全科医学教育教学需要，我校于2003年组建了全科医学教研室。该教研室主要担负本科生和成人培训的全科医学教育教学工作;2004年7月，我校又成立了全科医学系，以推动全科医学教育又好又快地发展。此后，我校又陆续组建了社区医学、社会医学、康复医学、老年医学、医学心理学、医学伦理学等相关教研室，以发展壮大全科医学教育教学力量。经过多年的建设与发展，我校已初步建立起了一支以教授、博士为学科带头人，硕士为主体，中青年教师为骨干的全科医学教育师资队伍，这支师资队伍所开展的教育教学工作基本满足了全科医学方向的专业培养要求，保证了全科医学方向的专业培养质量。

2008年我校面向全校各专业学生开设了《全科医学概论》选修课程，学生选修率几近100%。许多临床、预防、口腔、麻醉等专业的学生选修《全科医学概论》课程后对全科医学与全科医生产生了浓厚兴趣，并表现出全科医生职业认同及从业选择意向。2011年经教育部批准，我校设立了全科医学硕士研究生学位点。迄今为止，我校已形成了在校学生全科医学教育、全科医学专业方向学历教育、在职培训、转岗培训、研究生教育等多种形式并存的较为完善的立体化全科医学教育体系。

2认识与体会

2.1“提高认识”是搞好全科医学教育的前提建立全科医生制度，推行全科医疗模式，是我国医疗卫生改革的主要内容，是扭转“看病难，看病贵”困难局面的重要举措，也是改善当前医患关系紧张，医疗卫生服务环境恶劣的社会策略。推行实施全科医疗，就必须培养高质量的、居民们信得过的全科医生，就必须大力发展全科医学教育。各级政府与组织，尤其是高等医学教育行政管理部门和高等医药院校，应该深刻认识开展和加强全科医学教育的重要意义，切实提高发展全科医学教育的自觉性与积极性。这是搞好全科医学教育的思想前提［5］。

2.2“领导重视”是搞好全科医学教育的保障在各级政府和组织以及高等医药院校内部，如果没有领导的重视，就很难能够真正开展或进一步搞好全科医学教育。因为全科医学教育需要各种资源，没有领导的重视就不能获得这些资源，开展全科医学教育就只能是一句空话。为了引起各级领导对全科医学教育的重视，全科医学教育工作者、全科医生及其他相关人员要积极向领导者们建言献策，向各级领导宣传开展和加强全科医学教育的重要现实意义，启发各级领导决策层对于开展全科医学教育的意识与积极性，主动做好领导的参谋，帮助各级领导设计、规划和组织实施全科医学教育工作［6］。我校历届各级领导均十分重视全科医学教育工作，校党委、校长班子多次研究商讨全科医学教育事项，为我校的全科医学教育工作策划布置、排忧解难。领导的重视与支持是我校全科医学教育得以良好发展的重要因素。

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临床资料

23例患者中男18例，女5例，年龄34～45岁，其中18例因车祸造成大出血，4例胃部大出血，1例孕产妇分娩时大出血。

结果

上述20例大量输血患者，在输血时出现发冷、寒颤，面色苍白，随之发热，呼吸困难，血压下降，喉头水肿等症状。经保留余血和病员血标本，重做血型鉴定和交叉配血试验，遵医嘱应用抗过敏药物，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，患者症状均缓解，无发生死亡。

护理

对于大量输血患者，在输血过程中，应密切观察输血反应，熟悉其症状表现，及时发现，及时处理。

心理护理：安慰患者及家属，给予镇静剂，避免情绪紧张。对于发生输血反应者，出现发冷、寒颤、面色苍白、紫绀、气促、血压下降时，应立即停止输血，保留余血和病员血标本，重作血型鉴定和交叉配血试验，遵医嘱应用抗过敏药物，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

发生溶血反应时，双侧腰部给予热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏；碱化尿液，以增加血红蛋白溶解度，减少沉积，避免肾小管阻塞，遵医嘱静脉输碳酸氢钠，对尿少、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理，纠正水、电解质紊乱，防止血钾增高，酌情行血浆交换(严重贫血者先输同型血)；严密观察血压、尿量、尿色的变化。

发生循环负荷过重反应时，按急性肺水肿的原则处理，停止输血，酌情帮助病员端坐，四肢轮扎，有效地减少静脉回心血量，高流量输氧通过25%～30%的酒精吸入，以改善肺部气体交换；遵医嘱应用镇静、镇痛、扩血管、强心、利尿等药物，以减轻心脏负荷。喉头严重水肿，协助医师作气管切开。

高热者，给予物理降温，定时测体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录出入水量，严密观察病情，早期发现休克先兆，配合抗休克、抗感染治疗。

发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分。

讨论

所谓大量输血指的是一次输血量＞2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml。保存在1～6℃含有枸橼酸的血液，随着时间的推移能引起血液中钾离子浓度升高，pH下降，红细胞内ATP、2,3-DPC含量降低、血小板和凝血因子的破坏等变化，因此大量输血能引起患者代谢状况的显著改变，甚至导致严重后果。

低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板的功能，当深部体温＜34℃时血液失去其凝固性。如通过中心静脉导管输血，当导管尖端接近窦房结时可导致致命的心律紊乱。

由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血，速度＞100～150ml/分，可发生高血钾，通常情况下患者因失血休克等需快速输血时，体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加，因此，如无肾功能不全，往往导致低钾血症。

由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可引起碱中毒。碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加，其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，可迅速自行纠正，否则酸中毒可持续发展。

储存3周的红细胞内2,3-DPC含量明显降低，当大量输入接近储存末期的这类血液时可导致Hb的氧释放量下降，如果患者在血细胞比容(hematocrit,Hct)降低时尚伴心功能不良，2,3-DPC的降低对患者可能有害。在1～6℃下保存超过24小时的血液，其血小板活力几乎都已经丧失。因此，大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症，如同时伴有低温和酸中毒则更加重患者的凝血功能障碍。

说，不要在患者叙述中不恰当地插话，更不要在患者叙述中和刚一叙述完就急于作出判断。

紧张恐惧的患者，可根据患者的恐惧原因做好心理疏导，如惧怕死亡的患者，可根据人类的自然规律，或从宗教的角度让患者能正视死亡。不要让患者感觉到病情危重，尽量满足患者的要求，同时向患者讲明病情波动是常见的，这样可以减轻恐惧心理。

与患者建立亲情关系：很多老年人自己独居，不容易和人沟通，护士主动热情的关心和帮助他们，让他们感到见到了自己的亲人一样，除去他们心理的障碍，他们就更容易和护士配合，使疾病早日康复，心灵也得到满足。

参考文献

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2全新医学教学体制下组织学与胚胎学在教学课程中的设置

以“器官系统为中心”的课程体系这一概念最早在上世纪50年代由美国西储大学提出,它指的是以器官系统为主线、以形态和功能为内涵,将医学课程重新组合,将各器官系统的基础医学与临床医学知识综合起来组织课程。传统的医学教学体系中,组织学和胚胎学是两个彼此独立存在的科目,在大学的科目的分布方面,组织胚胎学课程被编排在第二学期开课,共计88学时,其中包含理论课程共38学时,实验课程50学时。在具体的实施课程改革之后,整个基础医学课程按器官系统划分成基础医学概论和系统医学教程两大部分,其中系统医学教程又分成血液、循环系统、消化与呼吸系统、泌尿、生殖与内分泌系统、神经系统以及胚胎学与组织器官发生学(原胚胎学内容)等五个模块进行教学,原组织学与胚胎学的教学内容在以上五大模块中穿行,第一至第五学期上课。在总体的教学编排上,组织学内容在解剖学内容完成后立即进行,紧接会有生理、病理、病生等学科的内容,具体安排内容如下:

2.1基础医学概论

合计:分,144学时,其中理论82学时,实验62学时。基础医学概论(1)第一学期开课(学分5,80学时,其中理论34学时,实验46学时)设置的科目分为解剖学、基本组织学、生理学总论和基本病理学。其中基本组织学设置成共24学时,其中理论10学时,实验14学时。基础医学概论(2)第二学期开课(学分4.0,学时64,其中理论44学时,实验20学时)设置的科目分为基本病理学30学时、病理生理学总论24学时、药理学总论10学时。其中涵盖了原组织学绪论和总论的内容,包括绪论、上皮组织、结缔组织、软骨、骨、血液、肌组织和神经组织的内容。其中理论教学和实验课教学各12学时。

2.2系统医学教程

系统医学教程主要分为血液、循环系统医学教程,消化与呼吸系统医学教程,泌尿、生殖与内分泌系统医学教程,神经系统(含眼、耳、皮肤)医学教程以及胚胎学与组织器官发生学,前4种教程都涵盖了解剖学、组织学、生理学、病理学、病理生理学和药理学的教学内容。其中血液、循环系统医学教程是在第二学期开课(学分5.5,学时88学时,其中理论70学时,实验18学时)其中包含组织学8个学时,包括理论4学时,实验4学时。从章节分配上来说,循环系统和免疫系统各占4学时。消化与呼吸系统医学教程在第三学期开课(学分4.5,学时72,其中理论50学时,实验22学时)其中组织学分为12学时,分为理论6学时,实验6学时。泌尿、生殖与内分泌系统医学教程在第三学期开课(学分5.5,学时88学时,理论64学时,实验24学时)组织学占有16学时,理论8个学时和实验8个学时。神经系统(含眼、耳、皮肤)医学教程第4学期开课(学分6,学时96学时,理论74学时,实验22学时)组织学占8学时(理论4学时,实验4学时)。其中理论4学时,介绍皮肤、眼、耳的内容。原胚胎学的内容,则单独开课,形成一门胚胎学与组织器官发生学的独立课程。总计为32学时,其中理论20学时,实验12学时。教学内容方面,增加了神经系统、眼耳发生等内容,进一步充实了学习内容。

3以器官系统为核心的医学教学体制改革实践内容

3.1加强相关学科之间的知识联系性

对医学教学中的课程编排实施整合,是当前医学教育体系的一项重点内容。组织胚胎学作为医学中一门基础性学科,是研究人体微细结构及其相关功能的一门学科,它主要是对人体的生理、病理以及临床研究方面打下基础。在组织胚胎的相关教学中学校首先应该加强相关学科之间的联系性,学生只对这一项内容进行学习和掌握还是远远不够的,在组织胚胎的学习中还应该具体的结合其他相关科目的知识进行学习,这样才能使学生在解决实际的问题中举一反三,而不是将思维方式固定在一种解决形式上。在组织胚胎学的实际教学过程中,因为课堂学习的时间有限,所要学习的课程内容较多,从而无法实现对其他科目相关的知识进行学习,这时候教师就可以在实验课当中对这方面的内容进行相应的补充。例如,在学习到内分泌系统中对甲状腺的研究中,教师就可以对甲亢疾病的病例进行引用,向学生展示出一些正常的甲亢在镜下的照片,然后再具体结合患者在临床反映以及一些临床的各种症状进行系统的分析和讲解;在学习消化与呼吸系统医学教程时,学生前期通过解剖学相关内容的学习,对消化系统和呼吸系统的大体结构研究有了相当的了解,此时笔者在前期的基础上,进一步介绍消化系统和呼吸系统的微细结构及其相关功能,而组胚的内容结束后,学生后期将会马上进入病理学内容的学习,这样能加深学生对正常结构如何产生病理改变到疾病的发生的理解,比如笔者在组胚的学习过程中给学生介绍了腮腺的微细结构,讲解了腮腺的组织学构成上包括了腺泡和导管,学生通过学习知道腮腺的导管是由一些上皮性的管道构成,而在病理的学习中,学生就会学到腮腺黏液表皮样癌,这种癌症是在病理情况下,构成导管的上皮细胞会发生癌变,进而分化形成肿瘤组织,这样学生对肿瘤的组织学来源和发生发展过程也有了更为深入的理解。另一方面来说,当学生对医学方面的知识掌握到一定程度的时候,适当给他们具体的列举出一些实际的病例,这样不但可以对学生在医学方面学习和发展起到一定的帮助,同时还会激发出学生学习的积极性。

3.2注重实验教学的发展与改革

医学学习中的实验课程不只是只针对于知识的传递,实验课程的根本目的就是要充分的发挥出学生的实际动手能力、思维想像能力以及对学习方面的主动性。在实验课程的课堂上,对理论性的概念介绍要简洁明了,精选出几个相关问题,通过提问的方式去引导学生切实融入到实验的氛围中去。教师要对实验中重点注意事项交代尽可能让学生亲手操作和实验,以此来达到全面提升学生在医学学习方面的能力。由于组胚的理论教学基本以老师对着图片讲解结构和功能为主,学生对结构的理解经常缺乏较深入的认识和立体的概念。在组胚内容教学安排中,理论课和实验课教学学时安排基本为1∶1。这样充分保障了学生的实验动手时间,有充足的时间在实验室观察切片和结构模型,加深对结构的理解。而且,为了适应“器官系统为中心”的组胚教学需要,我们教研室在2014年对实验室进行了大规模的改造,投入约50万元,配备了数码互动系统,保证上实验课时人手一套互动系统。这套数码互动系统的应用,极大的方便了教学。原来在显微镜下直接观察结构,现在基本在电脑上进行,而且学生在观察到典型的结构还能进行拍照和保存,方便学生之间进行交流,取得了不错的教学效果。

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思维波的又一种实验检测刘新中王桂娣(59)

慢跑健身功对人体作用初探王国凡(60)

人体的系统结构和功能态：为人体科学提出二十周年而作孙凯飞(62)

试论《黄帝内经》大系统科学哲学方法形成的历史背景缪正清(70)

医用历四柱干支显现的基本规律勒九成杨Min卉(79)

中医脉象与人天观萧正平(83)

气功分析贾东明(85)

气功修炼与人类基因表达朱骏生(89)

无因病的病因：第四病因印爱(93)

“哲学”从未封闭真理认识的道路高清海(9)

“思维场”的哲学意义任恢忠(13)

气功戒毒的实验研究莫志贤区志金(18)

气功师炼功入静对脑电频谱分析和相干函数值的影响杨斯环杨秦飞(22)

分形,混沌与人体浅谈蒋丽君李志宏(25)

天体与人体功能态：———论扭曲棱柱环拓扑理论在气功研究中的应用关威(30)

脑象图的阴阳识别中国人体科学 宋为群(35)

我国人天观研究的回顾与展望叶峻(39)

意识调控花生起死回生之研究李嗣涔孙储琳(52)

气功“外气”对过氧化氢分解的影响张祖启区文伟(55)

气功“外气”对人体肝癌细胞（BEL—7402）及肺腺癌细胞（SPC—A1）标记酶AKP,ALDADH陈元凤(59)

气功“外气”作用下癌细胞（BEL—7402,SPC—A1）ATP含量的变化陈元凤(64)

思维生理功能态的标定方法刘新中王桂娣(65)

对一个哲学基本概念的再认识钱祖凡(70)

善终是老年学,老年医学的一大课题,亟待研究杨台春(73)

“减法工程”疗法彭印高(76)

辟谷实践及浅见陆宇彤(83)

人宇特能科技讲座（二）张维祥(94)

人体特殊感应机能的普遍性与可诱发性（上）：纪念人体特异功能实验研…陈守良贺慕严(105)

多导脑电地形图与思维生理功能态刘新中王桂娣(109)

再探特异功能与灾害预报陶章元(113)

气功外气对人体癌细胞（BEF—7402和SPC—A1）标记生化因子作用的分子生物学陈元凤(116)

气功发音呼吸法的临床应用初步观察陈元凤毕小利(119)

气功外气对XLI—Bluc菌基因转化的影响王正昌曹凯鸣(122)

心物合一与宏观量子现象李嗣涔(124)

当代气功之我见朱润龙朱怡怡(132)

“气”与精神意识相关黎泽泉(135)

浅谈《人体科学概论》课程大纲及结构李丽珍(139)

老子善学善功与中国古代人体科学干昌新(140)

人体特殊感应机能的普遍性与可诱发性（下）——纪念人体特异功能实验？…陈守良贺慕严(147)

意识微雕李嗣涔孙储琳(153)

气功外气对大白鼠中央灰质灌流液中亮脑啡肽含量变化与痛阈的关系王正昌胡国栋(156)

气功“外气”对人体肝癌细胞（BEL—7402）标记蛋白AFP的调节作用陈元凤(159)

关于人体特异功能真实性的联合测试报告(160)

PK现象不须附加人证的特殊物证的思想及具体设计梁方豪(166)

略谈人体科学的研究方海涛(176)

意念练功并非不科学李册(178)

中医气血与人体气液共生系统甘泽宁(179)

Qi理论在中医学中的应用与量子医学假说陈介忠钱淑娟(182)

“气”与物质的反映性黎泽泉(187)

辨认遗留信息实验和特异功能存在性检验刘易成于瑞华(99)

手指识字（第三眼）之机制与相关生理检测李嗣涔(105)

脑中风患者手部特异信息探讨王国凡徐梓芳(114)

静气功能守和入静的脑电图定量分析于归宏王玉英(116)

中国人体科学 人脑巨系统的新功能（上）梅磊(119)

“方孔”—特异致变的观察及操作通道朱念麟罗新(132)

生物全息诊疗法作用机理分析初深李彤军凌培亮(134)

中医整体观及消渴病上消病理功能态抽象模型研究（Ⅰ）：以五脏…杨俭华胡月仙(137)

深层意识定向调控植物生长的实验与思考沈今川孙储琳(51)

人体科学在开发青少年智力研究中的应用杜文侠(61)

对气功接骨的初步认识夏咸全翁文泉(66)

入静的心理机制卡灵顿(84)

人体磁场探秘沈今川闫桂林(3)

特异视觉和意念书写的生理测试町好雄(8)

发光法测定气功外气及其对细胞活力的影响彭国源徐伟东(12)

外气对果蝇的遗传效应测定朱定良王正昌(15)

唇全息陈克(17)

蚂蚁治疗虚损性疾病的前景吴志成吴斌(21)

生命信息调节——当代医学发展的新方向周毅之(25)

中国创世之举——经络理论（摘要）叶宁(31)

不同气功意念活动对心率及脉速变异的影响孙福立梅慧生(58)

普通健康人,练功人,具有屏幕效应人的思维生理功能态与脑电检测…刘新中王桂娣(61)

中学生习练智能气功开发智力的探索孙鹤鸣徐韶(67)

气功开发小学生智力的实验研究麻发银(70)

“气”的本质及其测定方法的研究：介绍佐佐木茂美教授“气”的思想及…胡凤霞刘慧宜(74)

系统感应论孟凯韬(80)

关于研究气功,特异功能的外作用问题陈信(3)

孙储琳心灵（深层意识）聚能现象的验证与思考沈今川孙储琳(10)

气功师发放外气时体内气血运行状态变化沈妙和吴善令(16)

自控功对人体心血管系统的影响徐斯凡邹挺(18)HttP://

关于证与人体功能态关系的方法论研究：证是人体各具特征的疾病功能态黄荣国(21)

人体功能态的实质及转化机制的研究王梅生(27)

关于用综合集成法研究人体巨系统功能态的讨论杨俭华(56)

钱学森发展中医思想述评杨俊鹏卓同年(62)

试论人体科学的崛起,影响和意义中国人体科学 吴炳海(65)

气功发展不寻常的新理程何庆年(70)

不可控型特异功能向可控型特异功能的转变翟廷香宋孔智(73)

特异辐射“空间场累积效应”的再次重复测试罗新杨智(77)

超导生物磁强计对不同穴位磁信号频功谱的动态研究吴本Jie王修璧(81)

气功对大肠杆菌C311（E.coliC311）作用的初步观察裴鸿生罗锡基(83)

再论民间宗教气功杨福程(85)

发展中的台湾超心理学研究郝斌(93)

唯物主义与特异心灵现象阿姆斯特高新民(94)

对人体特异功能研究的认识朱润龙(100)

在美国儿童中诱发人体特殊感应机能的初步观察和分析汪中韩清源(108)

圣彼得堡儿童“耳朵认字”的调查隗寿彰娜.,BC(110)

特异功能感学测试种种刘桂林骆承烈(112)

特异功能诊治疾病的临床应用及机理探讨刘志跃秦林金(114)

气功外气对癌瘤生长,转移及宿主存活时间的影响钱书森孙薇(117)

意识和信息吴邦惠(119)

意识活动对物质的作用并非直接作用：《论意识活动对物质的直接作用》质疑罗新(123)

水浴全身加温法治疗爱滋病的设想和初步动物实验结果潘宇潇王一江(125)

气功原理初探王梅生(127)

气功与中枢神经系统龚志明(130)

测量PSI的技术（上）熊哲宏(135)

前苏联科学家有关人体心脏电场的研究周祖华(142)

调制红外全波信息治疗仪（ITA）：“人体功能态”学说应用初探周旋杨波(153)

龚氏纯天然高科技保健饮品（GDM）对运动员Hb和运动后尿蛋白的影响陈文鹤李开刚(162)

特异取药：一种神奇的人体特异功能杨殿相刘志跃(163)

意念力对手掌温度变化的影响(165)

气功外气对水稻种子萌发的生物学效应金爱武赵海跃(167)

气功外气在培养神经细胞自由基损伤中的保护作用唐一鹏孙承琳(171)

中国人体科学 特异感知功能儿童自述许淑菊王芝云(176)

人体自然及其机理研究进展肖桂林曾敬友(177)

《管子.内业》—中国古代最早的气功学经典乐爱国(180)

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一、引言

PBL（Problem-based Learning，基于问题的学习）源于1944年dewey的“民主与教育”，意指学生要面对现实生活中所遇到的问题，并在学习解决问题的过程中得到帮助和提高。[1]后来由美国学者Barrows于1969年率先在医学领域加以教学应用，它指在课程学习之前或课程实践过程中，以问题为基础的小组讨论式教学方法。在小组讨论中，教师作为导向者提供必要的帮助，而讨论的主体为学生。PBL教学的优点在于问题解决之时，要求学生将以前所学课程的知识全部综合起来解决现有问题，不仅达成了学生打破学科的壁垒、独立自主进行知识综合的能力，而且，还较好地锻炼了学生创造性解决问题的能力。EBM（Evidence-based Medicine，循证医学）由Cochrane于1972年提出，指能够明确和明智地应用当前所能够获得的最好、最新、最佳的科学证据，同时，结合个人的专业技能和工作经验，考虑个案的价值和愿望，对个案现实问题做出合理的决策。[2]EMB教学的优点在于帮助学生发现个案中存在的重要问题，提升他们检索、查阅和评价专业文献的重要性和参考价值的能力，最终在总结经验与评价能力基础上，找寻到最佳的研究证据来指导现实问题解决。CBL（Case-based Learning，案例教学）由哈佛商学院于1920年提出，指在一个可控制的环境中，为学生提供对部分模拟的真实情境案例，让学生充分运用所掌握的知识，自主地进行案例问题的分析或决策。CBL教学的优点在于，既提高了学生学习的兴趣，促进了他们全面思考现实问题、解决现实问题的思维能力和语言表达能力，又促进他们获取更具挑战性和创新性的知识，达到知识的自我获取、融会贯通和学以致用[3]，有利于学生批判性思维的发展[4]。

高等师范院校要培养出卓越教师，关键点不仅在于对各个专业人才培养方案的修订，更在于将其落实于高校的课堂教学改革中。为了达到这个目的，许多高校教师在课程教学中尝试采用PBL、CBL、EMB等教学方法，对课堂教学改革进行了有益而大胆的尝试。教学研究发现，单一使用上述任何一种教学方法，容易造成知识的融合度不够[5]，无法引起学生足够的自主学习[6]，部分学生没有有效参与课程设置问题的讨论[7]，可能会导致部分学生因为对教学方法不习惯、没预习和不懂等原因，无法适应课程的教学[8]。

特殊教育是实践性和操作性很强的理论，是以满足特殊儿童的独特教育需要为目的而设计的教育教学和相关服务。[9]随着世界范围内的教育改革和发展，特别是师范教育观念和层次的变化，使高等特殊教育专业的生存和发展面临着极大的危机和挑战，能否适应社会对人才要求、研究和探讨专业的改革和发展已经是十分紧迫的问题。[10]为了应对国家特殊教育提升计划的实施，为特殊教育大发展提供必要的人才支持，提升特殊教育概论课程的教学效果，使特殊教育概论课程体系目标的确定、选择，与社会需求的外在价值、学科知识的认知实践价值和学生发展本体价值相互协调，将它们辩证、有机地统一于课程体系目标的价值取向上，最终实现学生知识、能力和素质的全面发展[11]，为本课程今后的教学创新积累经验，特进行本教育实验研究。

二、研究对象与方法

（一）研究对象

研究对象为随机整群选取的A大学参与特殊教育概论课程学习的158名本科生，其中专业必修课97名本科生（2个班级，分别为46人和51人）， 专业选修课61名本科生（2个班级，分别为28人和33人）。

（二）研究方法

1.研究设计

采用准实验设计，在不打乱原教学班级基础上，以必修课和选修课的79名同学（必修51人，选修28人）为对照组，以另外79名同学（必修46人，选修33人）为实验组，在2016年2月22日开始，由同1位特殊教育学专业教师分别对两组共4个班级本科生授课。授课教材使用普通高等教育“十一五”国家级规划教材《特殊教育概论》，由刘春玲教授主编，华东师范大学出版社2008年5月出版。实验时间从2016年2月22日至2016年6月24日，共18周，实际课堂教学为36课时。

2.研究工具

本研究采用自编的课程教学效果评估问卷为研究工具。[12]该问卷由25道题目构成，分为反应因子（5题）、学习因子（6题）、行为因子（4题）、结果因子（5题）和效益因子（5题）。反应因子主要评估学生对特殊教育概论课程教学的满意程度；学习因子主要评估学生对特殊教育概论课程中学习到了哪些原理、方法和技能；行为因子主要评估学生参与特殊教育概论的行为；结果因子主要评估学生学习特殊教育概论后对自身学习能力的影响；效益因子主要评估学生通过特殊教育概论学习对后继课程的影响。每道题目最低分数为1分，最高分数为5分，问卷总分的最低分为25分，最高分为125分，得分越高表示课程的教学效果越好。

（三）研究实施进程

PBL+EMB +CBL的教学实施进程为：首先，选取《特殊教育概论》教材的1-7章的内容作为实验主要内容，由授课教师设计好教学的主要安排方式：先提前2周时间将教学课件和编写的案例材料提供给学生；教师讲授第1章绪论及其它6章的重点内容和基本概念；提出讲授内容和案例思考题，学生5-6人构成学习小组，在课堂内使用手机查阅相关资料，集体讨论并解决问题；各小组学生课堂汇报和评比；教师点评、总结和归纳；教师将现实问题视频材料在课堂上提供给学生学习、讨论，提出问题的解决方法；教师进行点评、总结和归纳。其次，同时在实验班和对照班开展18周（36课时）的特殊教育概论课程教学。最后，在课程结束前，分别对实验班和对照班全体同学进行特殊教育概论课程教学效果调查。PBL教学进程与前者基本一致，区别在于，后者没有呈现与现实问题结合的视频，仅仅提供编写的案例材料。

（四）数据处理

实验调查结果量化赋值后，使用SPSS22进行数据处理。主要的统计方法有：描述统计、t检验、相关分析和线性回归分析。

三、研究结果

（一）不同教学模式下特殊教育概论教学效果

对实验班和对照班特殊教育概论课程的教学效果调查结果，进行描述统计和差异比较，结果见表1。

表1可以看出，教学模式不同，两组学生在反应、行为和效益因子上存在显著差异（P

（二）不同教学模式下教学效果高低分组差异比较

1.不同教学模式下教学效果高分组差异比较

以实验班和对照班教学效果评估总分上27%位对应的分数作为特殊教育概论教学效果高分组依据。其中，实验组高分组对应的教学效果评估总分为114分，包含21人；对照组对应的教学效果评估总分为113分，包含21人。对2高分组学生教学效果总分进行差异比较，结果见表2。

表2可以看出，特殊教育概论教学效果高分组学生在行为因子、结果因子和效益因子上存在显著性差异（t=-2.121，P

2.不同教学模式下教学效果低分组差异比较

以实验组和对照组特殊教育概论课程教学效果评估总分下27%位对应的分数作为教学效果低分组依据。其中，实验组低分组对应的教学效果评估总分为107分，包含21人；对照级对应的教学效果评估总分为107分，包含21人。对其教学效果评分进行差异比较，结果见表3。

表3可以看出，特殊教育概论课程教学效果低分组学生在学习因子和效益因子上存在显著性差异（t=2.701，P

（三）教学模式对特殊教育概论教学效果的影响

1.教学模式与特殊教育概论课程教学效果的相关分析

对教学模式与特殊教育概论课程教学效果各因子进行相关分析，结果见表4。

表4可以发现，开设时间与反应因子、行为因子存在显著正相关（r=0.193，p

2.教学模式对教学效果影响的回归分析

在相关分析的基础上，为了探索教学模式对教学效果的预测力，以反应因子、行为因子和效益因子作为自变量，以教学模式作为因变量，进行多元逐步回归分析，结果见表5。

表5可以发现，教学模式可以较好地预测效益因子、反应因子和行为因子，其能够预测出效益因子38.3%的变化；反应因子4.60%的变化；行为因子1.5%的变化。

四、分析与讨论

（一）教学模式对特殊教育概论课程教学效果的影响

研究发现，教学模式不同，教学效果的反应因子、行为因子和效益因子上存在显著差异。实验组的反应因子和行为因子显著低于对照组；效益因子则相反，实验组显著高于对照组。出现上述结果的原因主要有三点：首先，教学模式的差异，导致大学生对特殊教育概论学习效果的反应因子出现差异。本研究中，采用PBL+EMB+CBL教学模式，有利于学生了解自己到底掌握了哪些知识、知识的结构是否完整、实践中还需要哪些知识、实践中的问题可以用哪些方法来解决。[13]它的实施，不仅需要学生熟悉课程提供的教学案例，而且，还要求学生以小组汇报和评价讨论结果，并将学习所得用来进一步解决现实提供的案例，使学生思维时刻处于高度紧张中。与其相比，PBL教学模式则相对简单，仅仅要求学生进行案例的讨论、汇报和评比，并不要求学生进一步将通过案例所学到的知识用来解决现实问题，减轻了学生的思考负担。这对于习惯了传统课堂教学模式，一味听讲又不愿意过多深入思考的学生而言，无疑增加了他们对课程的畏难情绪，致使他们对课程教学的满意度不高。其次，学生在学习特殊教育概论课程时，采用PBL+EMB+CBL教学模式，需要他们投入大量的精力和时间进行自主的学习和文献查阅，而参与本课程学习的学生以3年级（13级）和2年级（14级）学生为主。他们除学习本门课程外，同时间还需要完成其它多门课程的学习任务，相较其它年级而言，大学阶段此年级学生的课程学习任务最重，当1门课程学习需要投入的学习时间和精力过多时，难免会影响他们学习的积极性。最后，学生前期虽然学习过教育学、心理学、发展心理学、教育社会学等课程的知识，但他们对这些课程知识的掌握是零散的，并没有站在系统、整合的角度来进行学习。[11]特殊教育概论课程本身具有的专业概念多、抽象性强、内容系统性和整合性强等特点[14]，为采用PBL+EMB+CBL教学模式进行教学方式改革，将学生上述知识在本课程中进行综合提供了契机。在学习特殊教育概论课程时，通过案例研讨和教师的知识点评，让学生可以将教育、社会、心理、家庭等知识与特殊教育结合在一起，帮助他们对学习过的课程知识融会贯通，注重将比较宽厚的学科知识结构和特殊教育专业知识进行整合，提升特殊教育教师的专业化水平和职业适应性。[15]这与回归分析发现，教学模式可以预测教学效果中效益因子38.3%的变化结果相一致。正如有同学在课后和笔者交流所言：“特殊教育概论课程的学习，不仅让我对以前所学的知识进行了回顾和整合，而且课程中老师所提到的很多管理学、心理学和社会学的知识点，也让我在课下查阅和学习了很多知识，对我后继对现实问题的解决和学习方法提升具有很大的帮助。我认为大学的课程应该更多采用这种教学模式，这样课程学习的知识才能够既实用又记得清楚。”

（二）教学模式对特殊教育概论课程教学效果高低分组的影响

研究发现，教学模式不同，特殊教育概论教学效果高分组学生，在行为因子、结果因子和效益因子上存在显著性差异，实验组的行为因子显著性低于对照组；实验组的结果因子和效益因子显著高于对照组。对于低分组学生而言，实验组不仅在效益因子得分方面，显著高于对照组，与教学效果高分组结果一致，而且，在学习因子方面也显著高于对照组。出现这种结果的原因主要有：首先，PBL+EMB+CBL教学模式不论对高分组学生还是低分组学生，均会产生良好的效益，提升他们的学习能力和学习效果。PBL+EMB+CBL教学模式强调学生在课程学习中，不仅要听教师对课程内容的讲解（课时数较少），更要通过小组合作、讨论汇报、评比和现实问题解决来加深对所学知识的理解和应用，有利于学生立即感受到课程所学知识的现实应用价值，调动了他们学习的积极性，提升了他们对知识的反思和综合应用能力。课程的教学目标暗合特殊教育教师既要具有较高的特教理论素养和政策、法律知识素养，又要具有很强的专业能力和技能，还要具有较高的职业道德规范和人格素养。[15]其次，高低分组大学生对特殊教育概论课程教学模式的态度存在差异。PBL+EMB +CBL教学模式通过改革课程的教学方式，削减了教师的讲解课时，增加了在教师引导下学生自主学习的课时，使学生在课程学习上具有了更为自由的学习支配权。虽然高分组的大学生具有良好的学习自觉性，但是，以西北地区和农村生源为主的大学生，他们在学习中对课程学习价值具有较高的期望，一直喜欢教师讲课，而不大愿意自己在课程中承担讲解任务，认为这样的教学模式不属于真正的学习，所以在开始学习阶段，会对课程教学模式产生一点抵触和反感，对课程的学习效果产生不良的影响。反之，低分组大学生对课程的期望较低，能够被动接受教师的课程安排，按照要求完成课程的教学任务，不会有较大的抵触情绪。正如有学生在选修课试听完三周退选时和教师所言：“老师如果您讲，我会选择这门课程，如果让我们更多来讲解，我觉得可能学不到什么东西，我选择退选。”为此，在今后的特殊教育概论教学中，授课教师要注重考虑，以特教教师的知识、能力和专业特质为主线，改革课程体系，更新课程内容，加强课程的实践性、应用性、开放性和灵活性，设置小型化、微型化、专题化课程。最后，高低分组大学生在课程中的具体投入存在差异。高分组大学生，课前能够积极阅读和学习教师的教学课件，思考课程的案例，并主动将其运用到现实问题的解决中；课中，不仅能够认真参与小组讨论，而且在其它小组汇报和教师点评时，也能够认真倾听，进行详细的笔记记录。反之，低分组大学生，仅仅在本组讨论时，投入了较大的精力，而一旦别的组汇报时，他们认为自己的学习任务已经完成，在剩余的教学过程中不再具有较高的学习热情。这造成学生对学习知识点缺乏系统、深入理解，学习动机缺乏，学习态度消极，难以将所学应用于实际情境中，不利于分析解决问题等能力的培养。

五、结论与建议

（一）结论

第一，特殊教育概论课程教学模式影响教学效能，PBL+EMB+CBL模式与PBL模式相比较，虽然会导致反应因子和行为因子显著降低，但是，它可以显著提升教学效果，使学生长期受益。

第二，特殊教育概论课程教学模式不同对不同教学效果水平的学生的影响不同，相对于教学效果高的学生而言，PBL+EMB+CBL模式虽然降低了大学生的学习行为，但是，却显著提升了他们的学习结果和学习效益；对于教学效果低的学生而言，PBL+EMB+CBL模式，既能够显著提升学习效益，也能够显著提升学习。

第三，特殊教育概论课程教学模式对课程教学效果中的效益因子、反应因子和行为因子有重要的影响和预测作用。

（二）建议

第一，特殊教育概论采用PBL+EMB+CBL模式比单纯采用PBL模式而言，对大学生课程的学习效果具有较好的促进作用，因此，特殊教育概论课程的教学模式最好能够采用PBL+EMB+CBL混合模式。

第二，特殊教育概论课程采用PBL+EMB+CBL教学模式初始时，应该精心准备教学案例和现实实例。当学生在学习初期，对这种教学模式还不是非常适应之际，教师应该耐心引导并亲自示范课程的研讨和评价，通过学生优秀学习小组的展示、经验交流，引导和鼓励学生尽快熟悉并适应此种教学模式，优化课程的教学效果。

第三，特殊教育概论课程教学时，除进行案例教学外，还应该将现实问题与各章节的知识点紧密联系起来，通过实际问题的解决，促使学生从现实问题涉及到的双方利益立场来辩证思考问题，使他们的思维更加的灵活和周密，进而提升学生学习课程的自我效能感，增强课程学习的长期效益。

参考文献：

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[12]郭文斌.课程开设时间对心理学史教学效果影响的实验研究[J].渭南师范学院学报，2015，30（14）：63-68.

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1我校的全科医学教育历程与现状

我校的全科医学教育初始于上世纪90年代末，至今已有近20年的历史。1997年，根据全国卫生改革发展形势和山东省医疗卫生工作现状，山东省教育厅和山东省卫生厅决定将我校作为省内全科医学教育试点单位，探索开展全科医学教育。当年，我校在省内率先设立了三年制全科医学专业方向，开始招收临床医学专业全科医学方向的大专生。根据全科医学的培养目标和全科医生应具备的知识结构与知识技能，在充分调查研究和科学论证的基础上，我校制订了三年制全科医学专业方向的教学计划和教学大纲，并不断根据实施情况将教学计划和教学大纲进行调整与优化，使全科医学专业方向的课程设置与课程体系基本满足了地区性社区医疗卫生服务对全科医生的基本要求［1－2］。为了达到全科医学教育的预期目的，我校建立健全了全科医学教育组织和机构，成立了“滨州医学院全科医学教育培训中心”，该中心下设一室三部，即办公室、教学部、科研部、实践训练部，整体负责全科医学专业方向的专业建设、教学计划制定、教材讲义编写、师资培养及全科医学研究等各项工作。为保证全科医学教育质量与水平，同期我校还成立了“滨州医学院全科医学专业指导委员会”，以监督指导全科医学教学工作。1998年，山东省卫生厅在我校成立了“山东省全科医学培训基地”，根据上级要求，我校以“山东省全科医学培训基地”为依托开始探索尝试全科医生在职岗位培训工作，制定出了全科医生在岗培训短训班、专业证书班所需要的教学计划与课程体系，并将其付诸实施［3］。1998年与1999年2年间我校连续举办全科医生与全科医学管理干部培训班3期，共有163人结业，这些学员学成后返回原单位，现已成为滨州、东营、潍坊等地区全科医疗与社区卫生服务工作的骨干力量。2000年，我校全科医学教育已经初具规模。当时，全日制全科医学专业方向(三年制)在校学生已达362名。至2002年，已先后有5届专科毕业生毕业，共计808名。自2003年开始我校又招收临床医学专业全科医学方向本科生，学制为5年，其中3年基础课，1年临床课与全科医学方向专业课，1年实习课，毕业时授予医学学士学位。临床医学专业全科医学方向主要以培养适应社会主义建设需要的，德、智、体全面发展的，具备临床医学、预防医学和全科医学的基本理论和基本技能，能在社区卫生服务机构、医疗卫生单位、医学科研部门等从事医疗、预防、保健、康复和医学科学研究等工作的高级全科医学专门人才为目标。学生所学的课程涉及基础医学、临床医学、预防医学、全科医学总论及各论、人文社会科学等领域，共计近50余门。学生毕业后可以从事我国大中城市正在蓬勃开展的社区卫生服务及全科医疗工作，也可以在综合医院从事专科医疗或在科研机构从事医学科学研究工作［4］。为适应全科医学教育教学需要，我校于2003年组建了全科医学教研室。该教研室主要担负本科生和成人培训的全科医学教育教学工作;2004年7月，我校又成立了全科医学系，以推动全科医学教育又好又快地发展。此后，我校又陆续组建了社区医学、社会医学、康复医学、老年医学、医学心理学、医学伦理学等相关教研室，以发展壮大全科医学教育教学力量。经过多年的建设与发展，我校已初步建立起了一支以教授、博士为学科带头人，硕士为主体，中青年教师为骨干的全科医学教育师资队伍，这支师资队伍所开展的教育教学工作基本满足了全科医学方向的专业培养要求，保证了全科医学方向的专业培养质量。2008年我校面向全校各专业学生开设了《全科医学概论》选修课程，学生选修率几近100%。许多临床、预防、口腔、麻醉等专业的学生选修《全科医学概论》课程后对全科医学与全科医生产生了浓厚兴趣，并表现出全科医生职业认同及从业选择意向。2011年经教育部批准，我校设立了全科医学硕士研究生学位点。迄今为止，我校已形成了在校学生全科医学教育、全科医学专业方向学历教育、在职培训、转岗培训、研究生教育等多种形式并存的较为完善的立体化全科医学教育体系。

2认识与体会

2.1“提高认识”是搞好全科医学教育的前提建立全科医生制度，推行全科医疗模式，是我国医疗卫生改革的主要内容，是扭转“看病难，看病贵”困难局面的重要举措，也是改善当前医患关系紧张，医疗卫生服务环境恶劣的社会策略。推行实施全科医疗，就必须培养高质量的、居民们信得过的全科医生，就必须大力发展全科医学教育。各级政府与组织，尤其是高等医学教育行政管理部门和高等医药院校，应该深刻认识开展和加强全科医学教育的重要意义，切实提高发展全科医学教育的自觉性与积极性。这是搞好全科医学教育的思想前提［5］。2.2“领导重视”是搞好全科医学教育的保障在各级政府和组织以及高等医药院校内部，如果没有领导的重视，就很难能够真正开展或进一步搞好全科医学教育。因为全科医学教育需要各种资源，没有领导的重视就不能获得这些资源，开展全科医学教育就只能是一句空话。为了引起各级领导对全科医学教育的重视，全科医学教育工作者、全科医生及其他相关人员要积极向领导者们建言献策，向各级领导宣传开展和加强全科医学教育的重要现实意义，启发各级领导决策层对于开展全科医学教育的意识与积极性，主动做好领导的参谋，帮助各级领导设计、规划和组织实施全科医学教育工作［6］。我校历届各级领导均十分重视全科医学教育工作，校党委、校长班子多次研究商讨全科医学教育事项，为我校的全科医学教育工作策划布置、排忧解难。领导的重视与支持是我校全科医学教育得以良好发展的重要因素。2.3“科学组织与实施”是搞好全科医学教育的关键科学合理的筹集各种教育教学资源，积极探索全科医学教育规律，借鉴学习美、英、加拿大等国家的先进经验，把国外的先进经验与我国医疗卫生实际相结合，对于搞好全科医学教育工作十分重要［7－8］。对外国的全科医学理论与技术要合理的学习、消化、吸收并结合国内实际进行再创新，形成中国特色的全科医学;要不断地总结全科医学教育经验规律，科学的组织实施各项教育教学工作，按照教育规律尤其是按照全科医学教育规律办事，只有这样才能培养出高质量的全科医生，才能培养出符合社区居民健康需求的、受到城乡老百姓欢迎的全科医生［9］。2.4“师资队伍”是搞好全科医学教育的基础发展全科医学必须要有一只高质量的师资队伍。各门课程的教学、学生的教育以及各项技术技能的训练均离不开教师［10－11］。我校采取培养与引进相结合的策略，建立起了一支老中青相结合，学历、年龄、知识、学缘等各方面结构均较合理的全科医学教育师资队伍，为我校全科医学教育的可持续性发展夯实了坚实的基础。

作者：赵拥军 丛建妮 胡西厚 盖立起 工作单位：滨州医学院社会医学与全科医学教研室 滨州医学院卫生管理学院

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脑卒中是神经系统的常见病及多发病。其发病率为100-300/10万，患病率为500-740/10万，死亡率为50-100/10万，约占所有疾病死亡人数的10%，是目前人类疾病的3大死亡原因之一，存活者中50%-70%病人遗留有瘫痪、失语等严重残疾［1-2］。脑卒中患者发生排便困难时，患者用力排便使血压增高，易发生脑出血，轻者延长病程，严重者可危及生命，给社会和家庭带来沉重的负担。做好排便困难护理，可及时有效的对脑卒中患者进行二级预防。

1 脑卒中患者排便困难的原因分析

1.1 环境因素

脑卒中病人在发病后长期卧床，病人需在床上解决大小便，周围环境、姿势的改变不适应，导致排便不畅。排便是一种反射性活动，当结肠蠕动将粪便推入直肠，刺激直肠壁内的机械感受器，通过传入神经传到大脑皮层而引起便意，如条件许可，通过传出神经引起一系列反射性活动，如腹肌和膈肌收缩，腹内压升高，内、外括约肌松弛，将粪便排出体外；如条件不允许，排便反射即被抑制，如果排便反射经常受抑制，直肠对粪便压力刺激的敏感性降低，这是产生便秘的最常见原因之一。

1.2 饮食因素

饮食不当，进食减少，食物过于精细，缺乏纤维素饮食均易引起便秘。因为摄取食物对结肠运动是最强有力的刺激，纤维素多能刺激肠蠕动。由于病人活动少，胃肠蠕动减弱，造成病人食欲降低，只进少量流食或半流食，饮水量减少，这些都可以导致排便困难。

1.3 心理因素

精神心理因素是功能性排便障碍发生的重要因素之一。由于对疾病的担心引起紧张、焦虑、抑郁、恐惧等心理反应，可影响自主神经功能，使结肠功能失调，引起便秘。10%的老年人有明显的抑郁症状［3］。而抑郁和紧张情绪可影响排便反射，从而促使便秘的发生。心理障碍尤其焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时直肠矛盾运动，导致便秘［4］。

1.4 药物因素

脑卒中病人在临床治疗中，常需使用甘露醇、呋塞米等药物。一些抗高血压药物同时含有利尿剂成分。由于长期使用都可能引起排便障碍。长期滥用泻药可降低直肠压力感受器的敏感性，抑制排便反射，如钙离子拮抗剂使肠壁肌松弛，引起或加重排便障碍。

2 护理措施

2.1 心理指导

做好心理护理，介绍脑卒中的基本知识，病程长、恢复缓慢是本病的特点，大部分患者有焦虑抑郁、紧张恐惧心理，担心生命安危或肢体留有后遗瘫痪。对此应给予积极的情感支持，表示理解其感受，主动向患者及家属讲解疾病的治疗过程。让患者心中有数，减轻焦虑，同时教会患者1-3种应付焦虑的手段，保持良好、稳定的心理状态。通过礼貌、诚恳交谈，有针对性的解决其消极因素。

2.2 饮食指导

向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导做好饮食调理，多吃蔬菜、水果、粗粮等含纤维素高的食物，多饮水，适当摄取油脂类食物。同时摄入适量的液体，以2.2-2.3 L/d为宜，每日也可服用蜂蜜20 mL，以达到润肠的目的。鼻饲者，将青菜、水果制成汁在饮食中配用，能促进消化功能，增强胃肠蠕动。

2.3 提供排便环境

提供有利于排便的环境和充足的排便时间，根据以往排便习惯，按时坐便盆，即使排不出也要坚持每天同一时间进行此项活动。病情无禁忌，可每天早晨醒后喝100-300 mL白开水，半小时后排便，培养良好的排便条件反射，对习惯性便秘的患者每次便意都要试验排便，达到预防与治疗排便障碍的目的。

2.4 腹部按摩

排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环行按摩，可促进降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压后端也可促进排便［5］。或用按摩疗法①先在胃脘部做顺时针方向揉摩约100次;②向下移动至脐部，用掌根绕脐部做顺时针方向揉摩约100次;③顺时针揉摩整个腹部100次，再做逆时针方向揉摩100次。由于脑卒中病人存在的运动功能障碍，在病人不能独立完成时，有家属辅助按摩。每日1次或2次。同时，按时翻身，病情许可，安排适量的活动，也能促进排便。

2.5 尽早开展康复治疗

适当的运动对缓解老年慢性功能性排便障碍有一定的疗效。但由于脑卒中病人早期为了防止病情变化，应在专业康复治疗师指导下进行康复锻炼，以减少意外的发生。

2.6 合理选择与恰当应用缓泻药物

如石蜡油、番泻叶，它们的致泻时间为7～9 h，应在临睡前一次给药，这样，早晨起床后解大便，比较符合正常生理规律。

2.7 使用简易通便剂

常用开塞露、甘油栓等。其作用机制是软化粪便，肠壁，刺激肠蠕动促进排便［5］。

3 讨论

脑卒中病人由于活动障碍或需要卧床休息、进食有限，特别是谷物及纤维类食物摄入相对减少，肠蠕动减弱，故多合并有排便障碍。而排便障碍病人在排便过程中情绪急躁，过度用力等因素，可导致腹压增高，原发病加重，甚至危及生命。通过针对每个患者的具体情况制定实施的详细综合护理措施，可使患者便秘的发生率减少，解除了患者因排便困难导致的焦虑、痛苦心理，更重要的是减少了肠梗阻、痔疮出血及再次脑出血等并发症的发生，也减少了陪护及家属的厌烦情绪，改善了医患、护患关系，增强了患者战胜疾病的信心，使大家对排便障碍有一个全面的认识，切实提高了人们的健康知识水平和自我保健能力。

【参考文献】

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［2］马家骥.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:795.

篇9

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据WHO报道，2005年全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：

1 慢性病危害及流行病学研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病学研究

1.2.1 高血压 目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速 ，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据WHO的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理对策

慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。

2.1 加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理

健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。

2.2 加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理

健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。

2.3 动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施

慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康险发展，促进健康管理

随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。

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