医疗保险属地化管理范文

引言：寻求写作上的突破？我们特意为您精选了12篇医疗保险属地化管理范文，希望这些范文能够成为您写作时的参考，帮助您的文章更加丰富和深入。

篇1

基本医疗保险管理和服务的社会化属地化，是建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的一个必然要求，它改变了原来公费、劳保医疗制度单位管理”的现状，在较高的层次上实行了基金的统一筹集、使用和调剂，扩大了医疗保险的覆盖范围，增强了医疗保险基金抵御风险的能力，减轻了财政和企业的社会性负担，为劳动力合理流动创造了条件。同时，打破了过去公费、劳保医疗的界限，使所有机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工都能得到基本的医疗保障。

一、存在的问题

（一）医疗保险政策体系不够完善

医疗保险政策体系中单病种结算已不适应医疗行为，待进一步完善。医疗保险实行的单病种结算标准，是一项较为科学的医疗结算模式，它便于客观准确的掌握每个病种治疗所需的平均医疗费用，但由于同一病种内病情程度的差异，尤其是个别综合病种的复杂性及同一病种治疗方法和服务项目的不同，再有少数医疗机构不能及时客观的反应真实的治疗情况，都给单病种结算制度带来诸多问题。

（二）不能实现真正意义上的五险合一

行业单位养老保险为省级统筹，按照有关文件要求医疗保险属地化管理，参加大连市城镇职工医疗保险不能实现真正意义上的五险合一。由于退休人员每年固定上涨工资，由于省直单位的退休涨工资并不于市级医疗直接挂钩，需每年等省级统筹的退休金数据下发后，才能统一申报退休人员的划拨基数，造成退休人员划拨基数变更滞后于非省直单位，加重信息中心及单位申报人员工作量，降低工作效率。

（三）基本医疗体系影响了行业单位职工原有的医疗保障水平

由于我国不同地区、不同行业、不同经济类型的企业经济效益存在较大差距。即使是同一类型的不同企业之间也存在显著差异,因此,其职工收入也存在很大差距。随着我国市场经济的发展与完善,这种差距还有进一步扩大的趋向。这就使得不同类型、不同企业之间客观上存在着不同的医疗保险需求和不同的医疗消费支付能力。又因为我国城镇职工基本医疗实行“低水平、广覆盖”原则,实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇,在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内,已经很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。行业统筹时，行业单位患病职工门诊、住院医疗费用报销比例平均达到80%左右。基本医疗保险属地化管理后，除办理了大连市门诊特殊病种人员外，余下人员门诊费用不予报销。而属地化后住院医疗的报销比例主要依托于药品目录，导致同病种不同用药的报销比例参差不齐，降低了行业单位职工原有的医疗保障水平。

二、意见及对策

（一）加大统筹范围

医疗保险应加大统筹范围，参保人员就医取消本市定点医院首诊就诊制，前往外市就医可加大个人起付标准及负担比例。

（二）坚持以人为本的医患关系，构建和谐、诚信的医疗保障体系

病人是一切医疗活动的主体，要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，讲诚信，以质量为核心，多方位，多层面，多角度的为病人制定合理的治疗方案，首先以病情需要为前提，不顾实际情况，一味要求医疗高消费的做法不符合医保规定，有悖国情；而片面考虑经济利益、节省统筹费用，以致影响病人医疗质量的做法也不符合行医的诚信原则。

篇2

[作者简介]扈 平（1981―），男，南昌铁路局社会保险管理处，经济师，研究方向为经济学。（江西南昌 330002）

根据人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会《关于进一步做好行业、企业、单位社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号）精神，铁路企业社会保险移交属地管理势在必行。如何在新形势下，将铁路企业社保系统开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动做好做扎实，切实为职工解难事，做好事，办实事，帮助基层解决困难，是摆在全路社保系统工作者们面前的一项重要课题。本文以南昌铁路局为例，就铁路社保系统如何在新形势下深入开展“走基层、访家庭、促和谐”活动浅谈一些认识和看法。

一、当前铁路社保系统开展“走访促”活动现状

开展“走基层、访家庭、促和谐”活动，是联系群众、知晓民意的重要途径，有利于促进全路社保系统转变工作作风，有利于倾听各方面意见，宣传国家、地方和铁路社会保障政策规定，更好的服务职工群众，有利于加强铁路社会保障工作的基础建设，全面规范社会保障管理。随着中国铁路总公司铁劳卫函[2012]694号文件的出台，南昌铁路局开展“走基层、访家庭、促和谐”活动自2012年7月份以来，将近2年的时间活动成果显著。

（一）开展“走访促”活动取得的成果

1.走访职工群众，了解基层的诉求。南昌铁路局社保处、基层单位社保干部定期下车间、进班组、访家庭、入病房，走访因病因伤等职工及其家属，当面了解他们在享受医疗、工伤、养老等社保待遇方面遇到的困难，讲解政策、征求意见、提供帮助。截至2014年上半年，南昌铁路局全局社保干部124人，人均每人每季度走访3.9人，在每次走访中填写《走访促活动情况登记表》，请受访职工群众提出意见，签字确认，营造了铁路社保干部办实事、促和谐、转作风的浓厚氛围。

2.畅通了沟通渠道，减少了上访数量。一是南昌铁路局将每月的28日设为职工来访接待日，社保处分管处领导和科室负责人集中接访，确保职工遇到问题有地方反映，反映问题有专人负责;二是通过开通社保热线、专用邮箱及路局工会的诉求通道及时受理职工群众的诉求，对符合政策规定的诉求，依据政策定时定人予以解决;三是广泛的开展调查问卷，2013年南昌铁路局共计发放调查问卷3000份，全面客观地了解了职工群众对社保服务的需求和意见，进一步提高了工作的针对性;四是利用互联网，建立铁路医疗保险医审、参保交流QQ群，养老保险政策指导微信群的方式，由社保处指导铁路基层站段社保经办人经办业务，整体提高了社保经办人员业务水平，同时也加大了南昌铁路局开展“走基层、访家庭、促和谐”活动的宣传。

3.解决了职工诉求，维护了和谐稳定。在“走基层、访家庭、促和谐”活动中发现大部分职工群众最为关切的是就医问题，南昌铁路局社保处急职工所急，想职工所想，积极与地方医疗机构联系，沟通、协商，进一步开放定点医疗机构，方便沿线职工及家属就医。通过增加厦门、顺昌、泰宁等定点药店，以福建省全省联网途径解决武夷山及新增线路县级以上地区无定点医疗机构的就医问题。2013年4月宜春江铁医院、宜春市人民医院，2013年5月萍矿湘雅合作医院，2014年4月抚州市第六医院，2014年6月鹰潭市人民医院陆续成为南昌铁路局定点医疗机构，解决了上述铁路地区沿线职工及家属就医问题。通过深入走访，群策群力，职工反映较多的就医难、看病贵等问题得到了解决。

4.提高了干部素质，转变了工作作风。站在职工的角度考虑，南昌铁路局社保处按照过程管理的方法，规范具体办事流程，编写铁路社会保障办事指南，将其发放到职工群众手中，做到服务项目公开、政策依据充分、岗位相互控制、方便职工群众办事，2013年共编印办事指南3万份，通过强化宣传，营造了“走基层、访家庭、促和谐”活动良好氛围。在开展“走基层、访家庭、促和谐”活动中，广大铁路社保干部的责任意识、服务意识明显增强，主动走出了办公室，主动接触职工群众，发现和解决了大量的新情况、新问题，对一些多年来无计可施、无法解决的老问题寻找到了解决的办法，得到了职工群众的赞许。

5.学习社会保障知识，增强社会保障意识。南昌铁路局社保处将“走基层、访家庭、促和谐”活动与路局党委宣传部组织的“局领导下基层宣讲”活动相结合，将铁路社保各项政策法规编入宣讲教材中，通过路局领导的宣讲，使铁路基层站段职工对与其密切相关的养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、企业年金等社保的优惠政策有了全面的了解，增强了关注社会保障意识。

（二）开展“走访促”活动遇到的问题

在开展活动的过程中同样也遇到了一些问题：一是动力不足。一些铁路基层单位社保经办人员事务性工作太多，单位工会、党群、办公室、退管、财务等部门支持不够，在人员、资金、设备等方面存在严重不足。首先人员方面，大部分铁路基层单位经办人员为兼职人员，还担负着本部门其他日常管理工作以及安全生产等量化指标的完成，同时其他部门参与度普遍不高;其次设备方面，各铁路基层单位由于没有配备影像摄录设备，在优先满足安全生产的情况下又无交通工具可用;再次资金方面，铁路总公司、路局在开展活动中，也无此项工作的专项资金，在政策宣传、走访慰问捉襟见肘。二是难度加大。随着“走基层、访家庭、促和谐”活动范围的拓展和职工群众期望的提高，活动解决问题的难度不断加大。有的历史遗留问题，时过境迁;有的涉及政策层面，需政府部门出面协调。随着铁路社保工作移交属地管理，新老矛盾集中凸显。铁路社保工作移交前后待遇有所差距，许多参保人员意见较大，开展“走基层、访家庭、促和谐”活动以来，许多历史遗留问题由于政策原因仍得不到解决，一方面是同属南昌铁路局却分别执行闽赣两省的属地政策，例如同是退休的人员生活补贴由同属铁路局企业负担，但两省标准差距较大，参保人员要求南昌铁路局统一政策执行，政策解释不通后越级上访;另一方面，行业统筹期间的政策无法延续，闽赣两省社保要求执行现行规定，以致参保队伍不稳定。三是出现了一些新的不稳定因素。一方面是无法足额缴纳基本养老保险费，暴露了一些铁路内部规定与地方政策不符的地方，比如职工参与并从事单位下达的委外工程任务取得的合法报酬，因没有在劳动统计报表中反映而不能作为收入缴纳基本养老保险费，从而直接影响住房公积金的缴纳以及退休以后的生活待遇;另一方面是已转移到机关事业单位的原铁路中小学、铁路医院等人员，闻之铁路公检法改革后退休的可以一次性支付，要求将基本养老保险关系转回企业参保并支付一次性待遇，但无政策依据。

二、深入开展“走访促”活动的工作建议

针对南昌铁路局开展“走基层、访家庭、促和谐”活动遇到的问题，应着重从以下几个方面入手，不断加强和完善。

（一）利用网络平台，做好政策宣传

目前，南昌铁路局社保处管理着闽赣两省铁路职工养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险以及企业年金。其中：养老保险、失业保险已完全属地化管理，医疗保险、工伤保险、生育保险均分别由原江西省劳动和社会保障厅以及福建省劳动和社会保障厅批准委托路局实行封闭运行管理（除福建省内基本医疗保险政策按属地政策执行外，江西省内基本医疗保险政策以及生育保险政策均为铁路局自行制订。基本医疗保险和生育保险分别按两省管理，工伤保险两省均参加江西省工伤保险统筹执行国务院颁发的工伤保险条例）。利用好中国铁路总公司“走访促”专题网站，主动当前南昌铁路局社保属地移交的相关政策规定和服务信息，引导职工群众正确理解铁路社保属地移交政策;及时回答在线提问，认真听取职工群众建议，努力回应职工群众的诉求;增加社保培训办班的次数，加大对铁路基层站段经办人员的培训力度，培养一批懂政策、懂业务的经办人员，确保铁路社保属地化移交工作顺畅、平稳。

（二）树立先进典型，营造学习氛围

“榜样的力量是无穷的”，一个成功的先进典型给职工群众的感觉直观而真实，释放的正面效应强烈而持久，其积极意义体现在：一是凝聚效应。榜样的力量是无穷的，其中最重要的力量就是“凝聚人心”。二是示范效应。树立先进典型的终极目的是要发挥示范作用，引发公众共鸣，产生社会效应。通过面向铁路基层站段选树一批可亲可敬、可学可信的“走基层、访家庭、促和谐”活动的先进典型，在全局社保系统营造学习先进、争当先进、赶超先进的浓厚氛围。要总结先进典型的事迹和经验，引导铁路社保干部以先进为榜样，寻找差距、确定目标、改进服务，不断提高工作水平。联合铁路局工会、党委宣传部、办等部门，充分利用好各自的资源优势，利用报刊、电视、网络等新闻媒体，宣传“走访促”活动中尤其是铁路社保属地移交期间先进典型的感人事迹，使先进典型走进职工心中，获得广泛认可。

（三）规范开展活动，创新活动形式

加强政策宣传，要把群众满意作为活动的重要评价标准，铁路社保系统干部在开展“走基层、访家庭、促和谐”活动过程中深入车间、走进班组，走访托管单位和定点医院就如何稳步推进铁路社保属地化工作进行专门调研，针对南昌铁路局点多、线长、人员较为分散的实际情况，与属地相关部门进行沟通协调，提出一些方便职工正常就医，解决职工后顾之忧措施建议，确保职工队伍的稳定。铁路各基层站段要加大对开展“走访促”活动的支持，不使活动流于形式，定期组织本单位社保、工会、干部，深入班组、访问家庭、走进病房，倾听大病、长病、工伤以及其他有困难职工和离退休人员的意见，同时做好对南昌铁路局社保属地移交工作的宣传解释。在规范开展活动的基础上，鼓励各铁路基层站段创新活动形式，丰富活动内容，提高活动实效。

总结，铁路企业社保属地化，是深化社保体制改革的基本要求，是大势所趋。结合铁路特点，在与国家、地方政策接轨的基础上，制定合理的政策，维护好企业职工权益，是铁路社保系统工作者们在开展“走基层、访家庭、促和谐”活动过程中摆在面前的一项重要课题。铁路企业社保系统要以社保属地移交为契机，全面提升各险种的保障水平，切实保障职工利益、维护职工队伍稳定，为铁路企业的发展提供有力的保障，使之成为“走基层、访家庭、促和谐”活动中的新亮点。

篇3

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1000―8772（2013）01-0227-01

伴随着中国51.3%的城镇化率…，大批农村人口汹向城镇。出现了农村进城务工人员，简称农民工，指在城市第二三产业从业且具有农业户口的外来人员。目前，我国现有农民工2.5278亿，占6.57亿农村总人口的38.47%，占13.47亿全国人口的18.7%。如此庞大的农民工群体已不容忽视，关心农民工医疗问题，实现基本医疗服务均等化是保证城市发展的根本。

我国有两大覆盖农民工的医保计划农村医疗保险（新农合）和城镇医疗保险。农村医疗主要指新型农村合作医疗，即“新农合”，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。城镇医疗保险包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和专门为农民工设计的医疗保险。专门为农民工设计的医疗保险包括大病医疗保险（以北京、南京、珠海、重庆、为例以保大病为主，费率较低不设个人账户）和综合保险（以上海、成都为列，提供住院医疗、工伤意外保障和老年保障计划）。以上几种准公共产品医疗保险模式，究竟哪种最适合农民工？

一、细分农民工群体寻找难就医途径

（一）季节性农民工。双重身份的“农民+农民工”农忙时回去种地，农闲时外出打短工赚钱，一般在户籍地附近做工。他们大多认为，“与其拿钱缴社会保险，不如增加点工资实惠。”没必要强制企业为这群人提供城镇医疗，企业伤除外。这群人可在原籍参加“新农合”，医疗费用由新农合买单。

（二）常驻型农民工。预常驻城市的农民工大多已参加城镇医疗。常驻型农民工有三类：第―类是即参加城镇医疗保险又参加“新农合”重复参保的。这类群体应被强制实行“二选一”；第二类在就职单位无法参加城镇医疗保险的。可通过立法强制政府、企业、个人三方事自由职业的，可根据各地情况将其纳入城镇医疗保险体系。

（三）候鸟型农民工。一般以身体健康的中青年为主，像候鸟一样迁徙，放弃农活外出打工赚钱，流动性最强，稳定性最差，不断转换工作和城市，医保转移接续问题是他们最大的问题。可借鉴2010年1月1日开始实施的《城镇职工基本养老保险关系转移暂行办法》经验，在城镇职工医疗保险领域也可以制定出类似的办法，以解决农民工等群体的医疗保险问题。

二、农民工就医路径优化

篇4

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）09-090-02

社会保险关系转移的管理事关保险机制的健全和完善，事关参保人员的保险权益。国家《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》以及《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》的出台，为城镇企业职工基本养老保险关系、基本医疗保险关系的转移接续提供了法律上的支撑。在企业实际管理工作中，面对人力资源的合理流动，参保人员的社会保险关系转移存在着诸多困扰，应结合实际情况，勇于探索。

一、企业体制改革及参加社会保险基本情况

（一）体制沿革情况

华北石油局体制沿革是个复杂、漫长的过程。1997年以前归属地质矿产部石油海洋局管理，属于差额拨款事业单位。为了建立符合现代企业制度要求的新型石油企业，1997年，归中国新星石油有限责任公司管理，整体转制为企业，并开始按照专业化公司运作。随着新星石油公司整体并入中国石化，2003年归属中国石化直接管理，为中石化直属的从事石油勘探开发的上游企业。

在整体改制、改组、重组过程中，存续企业按照石化集团关于“保持优势、有序竞争”和“工程队伍专业化”的总体要求，首选油气工程施工主营业务的钻井队伍和录井队伍为突破口，进行重组整合，分别于2001年、2002年成立了西部工程公司、录井公司，有力地推进了主营业务和核心业务的进一步优化，促进了油气工程施工队伍的施工能力和品牌效益的快速提升。上市企业按照石化股份“非法人分支机构”的体制定位和“管理扁平化”的要求，逐步健全了两个油气勘探开发研究和工程技术研究单位、组建了第一采气厂等7个专业化公司。

（二）参加社会保险情况

历史上，由于地勘队伍的流动性、分散性的固有特殊原因，局属各单位分别属于河南省、山西省、陕西省。随着单位体制的变更，根据国家、地方政府和原中国新星石油公司的要求，局属各单位于1997年按照“属地原则”分别参加了当地的基本养老保险社会统筹，医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险也随之相继参加。五项基本社会保险按照当地政府规定的缴费比例按时足额缴纳，并按规定享受相关待遇。

二、现阶段社会保险管理存在的主要问题及分析

2012年，根据国家能源战略的新布局，华北石油局作为中石化五大石油天然气会战主力区，史无前例地实施了鄂尔多斯致密油气增储上产大会战。为满足会战对人力资源的规模高效配置，在全局范围内实施了人力资源的优化，经营管理人员、专业技术人员、技能操作人员等各类人才实行了重新配置，单位之间流动频繁。人员的优化配置过程中，由于原参加保险的属地与新用工单位的属地存在着不一致性，加上新用工单位所在地在社会保险转移方面各有当地的政策限制，社会保险管理尤其社会保险关系转移管理方面，存在着一些问题，主要表现在以下两个方面：

（一）属地化社保管理一定程度上带来员工流动积极性不高

我们国家社会保险起步较晚，尤其在社会保险保障程度、基金筹集、统筹层次等方面，正处于机制不断建立和完善阶段。现阶段，社会保险登记实行属地管理，即由地方各级劳动保障行政部门所属的社保经办机构负责本统筹范围内的社会保险登记工作。这种属地管理，是在加快行业统筹移交地方管理、实行省级统筹的背景下确定的。1997年，为了深化企业职工养老保险制度改革，国务院颁发了《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》。又为了加强基本养老保险基金管理和调剂力度，于1998年颁发了《关于实行企业职工基本养老保险省级统筹和行业统筹移交地方管理有关问题的通知》，明确：加快实行企业职工基本养老保险省级统筹，并将铁道部等11个行业的养老保险行业统筹移交地方管理，即属地管理。实行属地管理就是要改变员工的社会保险由单位自管为社会管理，具体要求有两个方面：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一;二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。

属地管理的实质是社会化管理，这是社会保险的一般原则，对应于我们国家目前的省级统筹这种管理方式或模式。实行省级统筹直至全国统筹是改变我国社会保险统筹层次低、基金调剂力度小、抗风险能力弱的局面，是社会保险改革和发展过程中一个重要的步骤和环节。省级统筹的基本要求，是指包括企业和职工个人缴费比例、计发办法、待遇发放标准、基金管理、基金调剂等内容在内的整个保险制度和体系以省（自治区、直辖市）为单位实行统一管理的方式，是保险制度发展到一定阶段后的一种较高层次的管理方式，它标志一般是“四统一”，即：统一制度、统一标准、统一管理和统一调剂。

这种以省级为单位的属地化社保管理，固然发挥着积极的作用，但是，由于存在着参加社会保险的地区不同、缴纳保险的比例不同（封顶工资不同）、划转保险账户的比例不同、计算办法不同，使参保人员的账户积累、享受待遇等方面存在着客观差异。职工在顺应企业的发展、面临人力资源优化配置流动时，即从一个参保属地流动到另一个参保属地时，更注重本人的保险保障程度的高低，主观上流动积极性不高，甚至出现了攀比的心理，一定程度上不利于企业发展和稳定的大局。

（二）现行转移政策的限制带来员工流动不畅

长期以来影响保险制度完善的最大障碍就是劳动力资源跨省、区流动，保险关系不能转移接续的问题，理论界对于完善我国保险制度的普遍建议是提高统筹层次，实现保险关系跨地区转移接续。

2010年1月1日实施的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》解决的核心问题就是实现基本养老保险关系在全国范围内无缝隙地转移接续，最大限度保护参保人员的利益，这是完善社会保障体系的重要措施，也是完善社会保障制度健全的助推器。《办法》在养老保险关系转移中充分照顾到了职工的利益。《办法》第五条规定，参保人员跨省流动就业，男性年满50周岁和女性年满40周岁的，应在原参保地继续保留基本养老保险关系，同时在新参保地建立临时基本养老保险缴费账户，记录单位和个人全部缴费。参保人员再次跨省流动就业或在新参保地达到待遇领取条件时，将临时基本养老保险缴费账户中的全部缴费本息，转移归集到原参保地或待遇领取地。流动就业的职工退休后养老保险待遇在缴费满10年的地方享受待遇。《办法》第六条规定，跨省流动就业的参保人员达到待遇领取条件时，基本养老保险关系在户籍所在地的，由户籍所在地负责办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。基本养老保险关系不在户籍所在地，而在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限满10年的，在该地办理待遇领取手续，享受当地基本养老保险待遇。基本养老保险关系不在户籍所在地，且在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限不满10年的，将其基本养老保险关系转回上一个缴费年限满10年的原参保地办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。基本养老保险关系不在户籍所在地，且在每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，将其基本养老保险关系及相应资金归集到户籍所在地，由户籍所在地按规定办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。《办法》上述规定一方面保障了参保人员绝对有地方享受保险待遇，另一方面规定了享受保险待遇地以缴费满10年地确定的原则，有利于保障参保人员利益最大化，也体现了权利义务相一致的公平原则。然而，由于各参保地受转移资金的限制，往往在应转移社会统筹资金时，以转出人员较多、转出资金量大为由，仅仅转移养老保险关系，个人账户资金、统筹资金无法落实乃至转移。华北石油局2010年跨地区批量转移的参保人员，时至今日个人账户转移资金的落实仍遥遥无期，更谈不上个人账户资金的合并与计算，甚至存在有部分人员即将面临退休时，退休待遇届时根本无法计算的情况。造成这种问题的根本原因是养老保险关系的转移接续的政策上，对资金的转移没有法定明确转移的强制期限及惩罚约束。

在基本医疗保险关系转移接续方面，同样存在着转入地政策的种种限制。多年来，随着享受医保人员范围、支付医保费用的急剧增加，各参保地不同程度都存在着统筹资金紧张的客观现实。为了缓解这一紧张局面，各地都采取了各种措施确保资金的筹集力度，另一方面也纷纷出台了享受基本医疗保险待遇的限制条件。如2012年《河南省人力资源和社会保障厅关于调整省直基本医疗保险缴费年限的通知》规定“外统筹地区转入人员，缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）男职工不低于25年，女职工不低于20年，并在省直缴纳社会保险费不低于10年。达到法定退休年龄且缴费年限和在省直缴费年限达到规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇;缴费年限或在省直缴费年限不足规定时间的，可以继续缴费至规定年限，或自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗待遇。”类似这种在转入地“实际缴费年限”的政策出台，山西省、陕西省等其他省市比比皆是。“实际缴费年限”的限制，直接造成两个统筹地区的人力资源合理流动的瓶颈，对企业的人力资源优化配置带来了障碍，员工流动不畅。

三、解决社会保险转移管理问题的举措

当今，企业的整合重组、人力资源的优化配置是必然趋势，参保职工在一个参保地终身就业的格局已被打破，对企业而言，一方面，如何紧跟自身的战略布局实施人力资源的重新优化配置？另一方面，如何在这种人力资源合理流动的客观情况下确保参保职工的保险权益？在遵循国家和地方政府的政策前提下，面对华北石油局的实际情况，应创新管理，积极地在社会保险转移管理上予以不断探索。

（一）转移管理须坚持的几个原则

1.参保职工自愿转移的原则。《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》规定：“参保人员在新就业地按规定建立基本养老保险关系和缴费后，由用人单位或参保人员向新参保地社保经办机构提出基本养老保险关系转移接续的书面申请。”可见社会保险关系是否转移在国家政策层面已提出了明确的原则，即遵循参保人员自愿的原则。随着企业人力资源的优化配置，参保职工工作调动后，社会保险关系是否转移必须要遵循本人的意愿，需在原参保地和新参保地之间作出明确的选择，人力资源部门可提供政策咨询，参保职工本人选择，任何单位和组织不得干预。

2.业务经办部门严格程序的原则。社会保险关系的转移，关系到参保职工今后的保险待遇，转移过程环节较多，业务经办管理上必须履行必要的程序，留下各个环节的操作痕迹，对于相关材料要做到及时分类归档。

3.结果自担的原则。目前，由于原参保地和新参保地在保险待遇上存在着不一致性和不确定性，今后政策的演变情况更是不可预知，社会保险关系是否转移带来的结果，应完全由参保人本人承担，调出单位和调入单位不承担责任。

（二）转移管理要履行必要的程序

按照参保人申请、单位办理、结果告知等三个环节管理。

1.参保人申请。当参保职工工作调动时，本人应在次月的5日前书面写出社会保险关系转移申请（一式三份），对社会保险关系是否转移作出选择。该申请分别转交调入单位和参保职工，另一份由调出单位存档。

2.单位办理。调出单位在收到参保职工本人的社会保险关系转移申请后，于当月20日前与调入单位联系，协同办理社会保险关系是否转移的相关手续。对于申请不转移社会保险关系的，应书面告知调入单位，且双方签订书面协议，约定社会保险关系仍由调出单位代为管理。对于申请转移社会保险关系的，应按照调入单位所属参保地的有关规定，及时办理转移手续。

3.结果告知。调入单位业务经办部门，应在办理完毕保险关系转移手续后的次月，书面写出社会保险关系转移办理情况（一式三份），分别转交调出单位和参保职工本人，另一份由调入单位存档。结果告知是现用工单位必须应尽的义务，使调出单位和参保职工本人明了参保的现状，避免因中断参保而造成流动人员社会保险权益的损害，确保转移的实际效果。

（三）转移管理要注意的有关事项

1.社会保险关系转移后，要严格执行新参保地的政策规定。对于需要补缴一定年限的保险费才能享受相关保险待遇的，应由参保职工本人全额承担补缴费用。根据目前各地社保部门出台的政策看，对于需补交一定年限的保险费，仅限于在基本医疗保险关系转移上存在，以后其他险种是否存在，需根据当地社保部门出台的政策执行。

2.社会保险关系仍由调出单位代为管理的，调入单位须按月随工资代扣社会保险个人缴纳部分，连同单位缴纳部分，以季度为一个周期及时转入调出单位指定账户，确保参保职工和用工单位及时缴纳保险费。

参考文献：

[1] 社会保险登记管理暂行办法.劳动和社会保障部令第1号

[2] 城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法.〔2009〕66号

篇5

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

篇6

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性群体事件，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发群体事件造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

篇7

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。

从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。

国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。

明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。

坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1.建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2.按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3.完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1.加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2.建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3.完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

篇8

生老病死是人生都要经历的三个重要阶段，医疗与这三个重要阶段密不可分，医疗卫生以及医疗保险事业关系到人们的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，是我们国家凝聚力量实现中国梦，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。改革开放三十多年，我国医疗改革已走过风风雨雨三十多年年，从计划经济体制下的公费医疗到如今的全民医疗保险，三十多年的改革历程，人民群众对医疗卫生改革满意度如何？对医疗保险制度改革的满意度如何？这是从事医疗卫生和医疗保险工作者必须面对的实际问题，如何做好工作，让人民群众得到实惠，让人民群众满意，这是我们工作的出发点和落脚点之一。在电子技术、计算机技术、互联网技术飞速发展广泛应用的形势下，认真做好医疗、医疗保险信息化建设，实现医疗卫生服务信息公开与档案管理信息化是取信于民的重要措施。

1 医疗保险工作面临的形势和任务

总理在2014年政府工作报告中指出：推动医改向纵深发展。巩固全民基本医保，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。破除以药补医，理顺医药价格，创新社会资本办医机制。巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。吉林省基本医疗保险事业取得长足发展，初步建立了覆盖城乡的全民医保体系。截止到2013年11月底，全省城镇基本医疗保险参保人数已达到1377.7万人，基本实现了全覆盖。由于目前医疗保险实行属地化管理，统筹层次低、管理条块分割，导致异地就医结算时基本上都是采取个人或单位先垫付、再回参保地报销的模式，形成了参保人员“看病难，报销难”问题；同时，因就医地与参保地医保政策不同，部分医疗费用超出参保地医保政策规定范围，医疗费用虚高，最终只能由参保人员个人承担，参保人员负担较重，又加剧了参保人员“看病贵”的问题。做好医疗卫生服务信息公开与档案管理信息化工作，进一步完善即时结算平台功能，扩大异地就医即时结算定点医疗机构范围，简化办理流程和手续，更好为广大参保群众提供便捷高效的医保服务是医疗保险经办机构的职责所在。要按照十二五医改规划，将加快统筹层次提高步伐，完善医疗保险体系建设，探索启动跨省异地就医即时结算工作，全面推动医疗保险事业发展，让改革开放的成果更多的惠及民生。

2 医疗档案管理信息化建设

医疗保险、医疗服务作为社会民生的福祉行业，涉及人员众多，尤其是在医疗保险全覆盖形势下，医疗领域的信息化进程势在必行。面对剧增的医疗信息，快速增长的参保人员队伍，海量数据呈爆炸式增长，这就要求医疗机构、医疗保险机构在信息化建设过程中满足海量存储容量，保障数据安全，提升访问速度，缩短数据恢复时间，对于医疗保险管理、医疗机构管理对影像、电子病历、后台、区域医疗、远程医疗、移动医疗等档案信息存储、检索、查询的需求。才能凭借稳定、高效、安全、高性价比的存储系统以及完善的服务实施能力，搭配丰富的医院和医疗信息化解决方案，在医疗保险管理、医疗机构管理工作中从容应对海量医疗数据，构建安全可靠、远瞻未来的智慧医疗管理体系。

3 医疗保险档案管理信息化存在的问题及对策

医疗保险制度改革实施以来，各地，各个医疗机构信息化建设发展不够平衡，有的早，有的晚，硬件配备不统一，软件开发应用不一致，造成数据共享障碍。一些医疗机构信息化建设大多采用HIS、LIS、PACS、OA 管理软件，这些软件目前大部分采用“单应用服务器 + 单数据库服务器 + 数据本机存储”工作方式，所有应用服务器及数据库服务器也全部配置的是PC服务器。由于现有系统采用单服务器工作且没有采用磁盘阵列存储数据而是把数据存储在本机硬盘上，使得应用系统存储单点故障，一旦应用服务器软、硬件出现故障，相应的应用系统就会瘫痪，将严重影响HIS、 LIS、PACS、OA 、医保等业务，并且如果服务器出现硬盘故障，则与之相关的HIS、LIS 、PACS、 OA 、医保等相关数据既有可能丢失，从而为病人带来重大损失。另外，随着妇幼业务的不断发展及业务对服务器硬件平台的依赖度越来越高，现有的PC服务器无法满足应用系统对服务性能、可靠性、稳定性、安全性等方面的要求，已成为医院业务发展的瓶颈。

解决问题的出路在于提高医疗保险、医疗机构等系统在软硬件可靠性、稳定性、高效性等方面问题。

一是对现有系统进行整合。对于老旧的计算机该淘汰的淘汰，该升级的升级，该换代的换代。在配置新服务器选型方面要注重技术先进、成熟、稳定、标准化程度高、互联性能好、支持升级；安全可靠性，能长期连续正常工作，支持热备份；良好兼容性，能良好运行操作系统、支持各种应用软件；处理能力高，有高速的处理能力、I/O数据吞吐能力；有强大的网络通信能力；优质的性价比和良好的售后服务等等。

二是在医疗档案资源共享方面狠下功夫。当前医疗机构之间存在医疗电子化档案不能共享，医疗机构与医疗保险经办机构不能共享，医疗档案甚至与患者都不能共享。这就在医疗保险管理上造成许多不必要的麻烦，患者报销医疗保险医药费要复印一大堆病例，医疗保险经办机构要审核一大堆病例。如果实现Internet医疗档案资源共享将会给参保人员和医疗保险经办机构带来许多方便。

三是确保医疗保险数字化档案信息安全。医疗保险数字化档案信息安全非常重要，在计算机病毒泛滥，黑客横行的形势下，一定要加强计算机系统安全管理，确保防火墙系统正常工作，确保杀毒软件实时监控，做好数据备份等等。

作者简介

篇9

一、目前我国医疗保险基金的运行

（1）对基本医疗保险基金运营的管理。目前，我国的医疗保险基金根据属地化管理的原则进行管理。将地级以上行政区设为一个单位，在同一个单位内，实行统一的管理政策、统一对医疗基金进行筹集、管理和使用。政府的劳动保障部门及其所属的社会保险管理机构在日常的工作中，具体负责医疗保险政策的制订、解释，医疗保险待遇的审核拨付等，地方财政税务部门负责医疗保险费用的征缴工作，医疗保险严格执行“收支两条线”管理。

（2）基本医疗保险基金的收入。我国根据“以支定收、收支平衡、略有结余”的基本保障原则对基本医疗保险基金进行筹集。这种筹集方式不但实现了社会的公平与效率，还达到了社会同舟共济。统筹基金和个人账户基金构成了我们的基本医疗保险基金。医疗保险机构根据参保人员的缴费工资或上一年省平工资核定缴费基数，按照一定的比例收缴基本的医疗保险费用来用作统筹基金和个人医疗账户的基金。

（3）基本医疗保险基金的支付。个人账户资金属于个人财产，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人账户用完后，全部自负。统筹基金主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。

（4）我国医疗保险发展的总体趋势。近些年来，我国医疗保险的发展是快速的，保险层次多元化，结算方式多样化。例如，城镇职工医保已实现从住院医疗到门诊统筹开放；浙江省从2012年开始通过“省一卡通”平台建设，已实现省级联网结算；付费方式从“按服务收费”的方式向“按病种付费”的方式转变；定点医疗机构结算方式从“预留保证金”方式向“总额预算控制”方式转变。今年，医疗保险如何实现全国“医保联网”也在两会中被当作关注的焦点，相信是不久的未来发展的总趋势。

二、目前我国医疗保险基金运行模式存在的主要问题

（1）政府导向，造成效率低下，公平性差。国家在对医疗卫生体制进行改革时，对医疗卫生事业定位不准确，忽视其准公共产品的性质。各级政府在医疗保险基金上，对自己的来源、流向的方式及数量缺乏相应的明确的规定，造成权责没有明显的界限，在管理上比较混乱。

（2）企业改革后的工资制度对医疗保险基金的筹集产生阻碍。首先，筹资的公平性比较差。基金数额是根据工资数额的多少来确定的，工资多的人能够享受到更好的医疗服务，而医疗支出的负担却越小。其次，由于目前我国企业的性质种类很多，所以职工的实际工资数不容易确定，这不但给医疗保障的征缴工作造成了一定的难度，还容易出现参保单位隐瞒职工一部分工资的情况。由于很多小企业发展并不是很稳定，所以容易造成医疗保险基金的不稳定。

（3）在基金运用方面，缺乏对医、患、保三方的有效约束。由于我国医疗保险机构按照医疗服务机构的服务项目对医疗服务机构进行付费，医生很容易决定患者使用哪些医疗服务项目，使得医疗服务机构出于主动地位，容易造成医疗费用的不合理支出，造成医疗资源的浪费。

三、对我国医疗保险基金运行模式改革的建议

（1）对定点医疗机构付费方式进行改革。对定点医疗机构付费方式的改革，我们要遵循保障基本、建立机制、加强管理、因地制宜等基本原则。要以建立完善基金预算管理为基础。根据基金收支预算进行总额控制，各个地区的不同医疗机构要根据自己的类别特点积极探索总额预付的方法，及时准确的对各种费用进行总结汇报。对于门诊医疗费用的支付，要积极对以按照人头进行付费为主的付费方式进行探索。根据各地区的不同特点，制定科学合理的付费标准。

（2）医疗信息平台的建设。信息技术的不断发展为医疗信息的共享创造了很好的技术平台。虽然现在很多医院都经过一系列的数据积累，但其在格式上却有些差别。要想建立一个可以全国共享的医疗信息平台，就应该首先确定一个统一的全国标准，让各地的医疗机构都按照这个统一的标准进行数据的录入，为医疗信息的共享进一步创造一个可行性条件。

（3）医疗保障监督与监控的加强。医疗保障监督与监控的加强，除了要加大立法制度，加强对欺诈骗保行为的处罚力度，还要实行一些加强医疗保障监督与管理的措施，例如，对医疗保险的结算实时进行监控，使患者的就医过程实现“半透明”化。进行宣传教育，改善医患关系，促进医患的和谐相处。

（4）加强政府在我国职工医疗保险中的责任。政府不但应该明确各方的关系、责任和义务，规范各方的行为，还应该加强对医疗保障事业财力方面的支持。这样才能够更好的保障全体居民的身体健康。不断健全医疗保障方面的法律法规，加强法制建设，规范医疗保险基金的运用，保障医疗保险制度的有序运行，使我国的医疗保险事业更加健康的发展。

（5）不断完善医疗保险基金的征缴工作。首先应该不断扩大医疗保险的覆盖面积，使更多的人能够参与到社会医疗保障中来。其次应该通过对各类所有制企业和灵活就业人员进行有效的引导，使其积极参与到社会保障中来，从而不断拓展缴费的层面。

篇10

“物有本末，事有终始”。医院医疗保险管理岗位因医疗保险而设，初衷是要解决医疗服务的补偿问题。医疗保险未产生前，医院提供服务，患者支付费用补偿。医疗保险产生后，参保人的医疗费用由医保基金按待遇比例同医疗机构进行结算，患者只需负担个人应负担的部分，此第三方支付模式的产生，减轻了参保人的负担，为参保人提供了医疗保障。医患双方费用结算变成复杂的医、患、保三方之间的费用结算，需要医院专设机构来对应，医院端的医疗保险管理岗位因之设立。

1.2医院医疗保险的发展

为控制快速增长的医疗费用，医疗保险支付方式由过去的按项目付费逐步向按疾病诊断分组（diagnosisrelatedgroup，DRG）付费及总额预付等综合支付方式转变[1]。这对于医院的财务运营是一个颠覆性的变革。在当前“医药分开”等政策势在必行的前提下，医疗保险的预算及其盈亏状况，成为医院运营经费的主要来源。如何在增长速度逐步减缓的医保基金中争取到额度，成为当前医院医保管理人员最核心的岗位职责。

2医院医疗保险的两项重要职能

2.1医院医疗保险的结算职能

所谓医保结算是指提供医疗服务后，医院把应从医保基金和参保者个人得到的费用补偿准确及时进行分割和支付的过程。从流程方面讲，包括了定点医疗机构的选择，参保者身份识别，待遇确认，医疗保险目录范围的选择，费用的即时分割和上传，支付款的核实等方面。从人群服务范围来讲，包括城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、公费医疗以及手工和异地就医等人群的费用结算。从具体政策内容来讲包括医疗、生育、工伤以及失业等保险的政策宣传和培训，三大目录库信息系统的更新和维护，即时结算信息系统日常管理和应急演练，配合经办机构定期的费用审核，各种医保政策的咨询及费用纠纷的化解，各种原因的退费重新结算，以及手工和异地就医报销证明资料提供等方面。总之，医保结算是一个包含了医疗、物价、医保报销和支付政策、信息系统、就医流程管理等方面的系统工程。从我院医保结算的发展历程来看，主要经验集中在两个方面，一是持续的流程优化，二是人性化的医疗服务。其中，结算流程的优化紧紧围绕信息化的理念，尽量通过信息手段实现医院HIS、医保结算信息以及患者报销资料之间的无缝连接，减少患者、医务人员重复简单的证明材料的提供，同时给患者一个相对公平透明的医保报销政策氛围感受。其次，由于医保报销政策的属地化及其碎片化，参保人自身不同的利益诉求，在处理各种费用纠纷时，既要保障政策的公平性，更要体现更多的人文关怀，这就需要院端接待人员精准的政策把握，捻熟的沟通技巧，灵活的现场处理以及人性化的服务理念。

2.2医院医疗保险的预算职能

所谓医保预算是指医院从医保基金获得医疗服务补偿的运营管理，其岗位职能的重要性近几年日益体现出来。随着“医药分开”政策的实施和推广，医院收入主要由政府财政投入和医保支付两大块进行补偿。从国际经验来看[2]，政府对医疗机构的财政投入主要用于基础设施建设，而医院运营主要靠医疗保险第三方支付方式进行收入补偿。如何通过DRG或总额预付等医保支付方式的研究和运营，实现医院卫生资源的高效利用，是当前医药卫生改革以及医院运营管理的核心。从医院财务运营的角度来讲：包括“开源”和“节流”两个方面，简而言之，就是“外争资源，内控成本”。从工作内容来讲，要学习和研究DRG、总额预付等付费方式对医疗机构质量和运营的影响；熟悉各统筹区域经办管理制定总额预算额度的拨付原则和算法；做好预算额度和实际消耗费用的测算、评估、预警及调控措施；做好医院、科室、治疗小组甚至单个医务人员各层级的费用监控、数据分析和异常情况反馈。做好应对“医药价格调整”后总额预付的“费用结构调整”功能，做好“药品采购”中医保“支付价格谈判”的重要职能。总之，医保预算绝不是大家理解的“要钱”的职能，而是医院内卫生资源高效配置的体现，是真正体现一家医院的质量管理和财务运营的完美结合。

3医院医疗保险职能存在的误区

当前对医院医疗保险岗位职责的认识存在两方面误区。一种观点认为医院医保管理就是医保政策的“上传下达”，做好医保政策的培训就可以了，至于医保结算应该由财务部门承担，而医疗质量和费用控制自然由医政部门担当。另一种观点则认为，医院医保管理应担承担更多的责任，尤其在医疗行为和费用控制的职能界定方面存在不同的争议。传统的医政部门更愿意医保部门通过“以费用为抓手来控制医疗行为”，而医保管理通常认为，正是由于不规范的医疗行为导致医疗保险基金的浪费，所以希望医政部门履行好自己的岗位职责，“通过医疗行为的规范来控制不合理的医疗费用”。无论哪种观点，都存在对医院医保工作片面的甚至是狭隘的理解，这也是长期以来严重困惑医院医保管理从业人员，造成思想混乱、工作畏手畏脚的症结所在。

4医院医疗保险的职能定位

4.1结算职能的定位

从结算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策指导、部门协调和流程优化。许多医院医保部门在结算管理上存在的主要问题是过多承担了本该由财务部门承担的收费功能，将职能部门变为纯业务部门，而在使用信息化手段进行就医流程的整合完善及优化，在满足参保人“碎片化”的报销服务需求方面确有长足的提升空间。

4.2预算职能的定位

从预算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策研判、预算规则的把握和合理运用、宏观费用的监控和医保费用分析。医院医保在费用管理上存在的问题主要是“错位”，集中表现在过多对单个医疗行为的监管及对医务人员的经济处罚上，而缺乏对医保“宏观数据”的应用分析和利用。无论从法律规定，还是从岗位职责来讲，除了配合经办管理的病例费用审核以外，医疗保险部门缺乏对单个医疗行为监管和处罚的依据。医疗保险在费用管理的定位应当体现在宏观费用的监控和分析，体现在基本医疗保险药品耗材及诊疗项目目录的优先选择和推荐方面。当前所谓的“医保医师”管理，赋予了医院医保管理以及医务人员太多不能也不应承担的“厚望”。所以，医保管理的职责就应清晰明确的界定为费用的宏观管控，而单个医疗行为和质量的管控应该由医政管理部门通过《处方管理办法》以及“处方点评”等相关部门规定进行规范管理。

篇11

关键词：加拿大；医疗保险制度；启示

Key words:Canada；medical insurance system；revelation

中图分类号：R197 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）09-0321-02

0引言

加拿大是世界上医疗保险制度最完善的国家之一。中国正处于经济发展和医疗卫生改革的关键时期，引荐学习加拿大的医疗保险制度，对中国来说具有极为积极重要的意义。了解和学习其他国家的卫生保健制度状况，可以帮助我国更好的设计和发展适合我国国情的卫生保健制度。本文就是提出对我国医疗卫生体制改革的几点建议，它是通过对加拿大卫生保健制度介绍及利弊分析，研究和分析其对中国的借鉴意义。

1加拿大的全民医疗保险制度

加拿大是实行全民医疗保险制度的国家，全民医疗保险制度作为加拿大最主要的一项社会福利为该国的经济社会发展作出了重要贡献。

20世纪80年代末至90年代末，加拿大出现通货膨胀、经济衰退、财政赤字居高不下、公共预算也不断消减。在这样的经济背景下，加拿大的卫生保健支出受到明显限制，甚至连续出现负增长的情况，[2]卫生改革面临的压力巨大。社会对健康更加重视，并日益认识到卫生系统外部诸多因素对人群健康的影响，这些都成为政府卫生改革的主要动力。[3]

早在1972年，加拿大就建立了完整的国家医疗保险系统，该国医疗保险实现了全社会化。[4]加拿大医疗保障采取全民医疗保险的制度在《加拿大医疗法》被明确确立。加拿大联邦政府在这部法律中还规定：加拿大居民全部可享有公费医疗保险计划；参加全民医疗保险计划后，居民可以得到免费医疗服务，自己只需承担药费，低收入人员还可申请药费补贴或全免；联邦政府主要负责医疗保障的立法、政策制定和监督以及提供宏观性指导，各地方政府自行负责医疗保障的日常服务，费用主要用于医院的基本医疗支出，由联邦和各省共同分担。在增加卫生经费的同时，加拿大大力推进卫生服务改革，进一步构建具有良好成本效益的卫生服务体系，努力提高医疗卫生服务公平可及和质量效率。从卫生系统内部走向外部，从医疗机构走向社区、家庭，强调初级卫生保健，重视公共卫生和健康，促进加强医学科研创新和服务质量是这次改革的趋势。加拿大是当前西方发达国家中既控制医疗费用过度增涨，又解决医疗卫生服务公平性较好的管理模式，这是实行市场经济和加强政府参与管理相结合的管理模式。

2加拿大卫生保障体系对中国的启示

为设计、建立和完善符合中国国情的卫生保障制度，我们结合实际国情，借鉴各国卫生体制的优点，对比自身和加拿大在政治、经济和文化意识形态方面存在的差别，选举自己的改革措施。

2.1首先，为保证公共部门卫生筹资的稳定性和可持续性，需要完善我国卫生法律体系，以法律的形式明确了各级政府的公共筹资和管理责任。加拿大的卫生法案是全民医疗保险制度的法律基础，所以我们要在法律框架下规定各级政府的筹资和管理责任。

2.2 其次，我国人口众多、经济基础相对薄弱，为了实现全面医保，我们要采取具有中国特色的特殊途径。提倡卫生服务的公平和可及性理念，建立了基于不同人群的医疗保险制度。这是我们应该追求的价值目标。

2.3 第三，正确发挥卫生公共和私立部门的作用。加拿大立法对私立部门的发展进行了严格的限制，以防止出现穷人和富人、公立和私立的两级医疗服务提供体系的趋势，这很好的保障了医疗服务的公平性，但也导致了卫生系统的低效问题。最近加拿大的卫生改革和发展趋势表明：适当引入私立部门，建立竞争环境，对提高服务效率、增加服务可及性和改善服务质量是有积极的作用。因此在我国的医疗改革中，应该参考加拿大的这一有益尝试，正确引导私立部门发挥积极的作用。

2.4 第四，我国目前的城市社区卫生服务改革和农村初级卫生保健的发展，要朝着合理使用卫生资源和控制费用的方向发展，向建国初期开创的三级卫生保健网和初级卫生保健模式的方向努力，需要强化社区卫生服务和基本医疗与预防服务，为未来医疗机构改革打下良好的基础。

2.5 第五，如何有效控制和管理医疗机构和医生的行为，是目前世界性的难题，我们要改变现有的以项目收费的医生支付方式，认真研究和探讨加拿大在控制医疗费用方面采取的管理方法，设立患者医疗费用的共付机制、医疗机构总额预算等。

3中国在公立医院改革中急需做的几项工作

3.1 医改要和国情紧密结合我国处于社会主义初级阶段，要想在全社会尽可能公平分配有限的医疗资源，我们就要结合自己的基本国情，不能象加拿大那样，政府保证全民免费医疗，医疗福利费占GDP 10％，就我国目前的国情来看还不具备这种能力。鉴于国情，应通过法律手段，逐步将互济性医疗福利制度覆盖到全社会，基本医疗保险是政府强制实施的一项社会保障计划，但是在购买保险的同时，个人也承担相应的经济责任，为了保障对个人构成较大经济风险的疾病医疗，政府必须承担保障公民基本医疗权利的责任。

3.2 医改思路要清晰个人单位共同出资，建立个人账户和地方统筹基金，大病从统筹基金报销，但上有封顶。在城镇全体职工的覆盖面范围实行统一制度、统一政策、统一待遇、统一社会化管理。实现基本医疗保险的管理属地化，服务社会化。要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理。统筹基金及个人账户要明确支付范围，分别核算，相互独立，不得互相挤占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决，以保证基金专款专用。

3.3强化医疗服务管理，加快医疗医药体制改革 制定基本医疗保险服务范围和标准，制定基本医疗服务设施服务范围和诊疗收费支付标准，以保证医疗保险各项规定和政策的落实、控制医疗保险的费用支出。它可以规范医疗行为，降低医疗费用，提高服务质量。

参考文献：

篇12

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）20-0061-02

随着我国工业化进程的不断推进，大量农村剩余劳动力从农村向城市转移，经过三十多年的发展，逐渐形成了我国社会中一个特殊群体——农民工。到“十一五”末，全国农民工的总人数达2.42亿人。但是，由于农民工大多在城市从事高强度的体力劳动，生活环境简陋，工作条件艰苦，其健康状况令人堪忧。因此，如何为农民工提供医疗保障，成为了一个棘手的社会问题。

一、农民工医疗保险的现状

“农民工”一词出现已久，但至2006年3月27日《国务院关于解决农民工问题的若干意见》才对“农民工”予以官方解释：“农民工是我国改革开放和工业化、城镇化进程中涌现的一支新型劳动大军。他们户籍仍在农村，主要从事非农产业，已成为产业工人的重要组成部分”。由于其群体的特殊性，农民工具有四大特点：第一，规模大、文化低、流动强。第二，以非正规就业为主。第三，就业技术含量低，劳动强度大、收入低。第四，法律维权意识薄弱，权益缺失严重。针对农民工的上述特点，我国各地结合当地实际情况，就农民工参加医疗保险进行了不少有益的探索。

（一）模式一：“融入型”

以北京、广东、江苏、浙江等地区为代表，上述地区将长期居住在城市，并且有稳定收入的农民工纳入城镇职工医疗保险体系当中。参保后，农民工与城镇职工在缴费标准、保险待遇及保险模式等方面执行统一标准。

该模式体现了公平性、平等性；也有利于推动未来城乡医疗保险制度的一体化。但是缺点也非常明显，一是没有充分考虑农民工的收入水平，让农民工承担相对较高的医保费用,二是没有充分考虑农民工务工具有较强流动性的特点，该特点与现行城镇职工医疗保险的地区统筹模式不适应。因此，该模式看似公平，但实则很难对农民工权益予以有效保护。

（二）模式二：“专项型”

以山西、深圳等地为代表，上述地区以2006年国家劳动和社会保障部颁布的《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》为蓝本，建立了专门针对农民工的独立的医疗保险制度。

该模式针对农民工务工特点，能切实满足农民工群体的需求，并且将农民工大病医疗保险基金与城镇职工医疗保险统筹基金合并使用,提高了大病的抗风险能力。但是，该模式也存在兼容性差的问题，无法实现转移接续；将保费损失转由用人单位承担，影响他们为农民工办理医保的积极性，因此该医保模式的覆盖率并不高[1]。

（三）模式三：“综合型”

以上海、成都两地为代表，该模式将农民工的医疗、工伤和养老三种保险组合在一起，以雇主缴费为主,对农民工有较强吸引力。该保险模式采用了市场运行机制，引入了全国性商业保险公司，在一定程度上适应了农民工的流动性需求。但该模式也存在不少问题，例如，无法与其他医疗保险制度实现转移接续；过分市场化导致出现农民工补偿率过低、商业保险公司利润较高的情况，不符合制度设立的初衷。

二、现状背后的成因分析

总体来讲，我国目前尚未建立统一的农民工医疗保险制度，各个地区针对农民工的医保制度也是千差万别，保险的层次和水平均不高。笔者将在下文中逐一分析导致这一局面的出现的原因。

（一）宏观层面

1.城乡二元结构及户籍制度的阻碍

中国城乡二元经济结构和户籍制度是导致农民工医保问题迟迟不能解决的的根源[2]。由于户籍制度的存在，使得中国公民在身份上被天然地分作了“农村人”和“城市人”两种类别，这意味着在社会保险、医疗保障、劳动权利等多方面实质性的差别。由于身份上的差异，使得众多农民工虽然身在城市，却无法享有与城镇职工同等的权利与社会福利。尽管如重庆等地区相继出台了鼓励农民工转为城镇户口的政策，但此类政策能否推广实施与是否能取得预期效果还有待实践检验，这将是一个相当漫长的过程。

2.相关法律制度的缺位

很长一段时间，我国主要依靠政策来推动社会保障制度的发展，而对相关法律制度的建立未能予以足够重视。2010年10月颁布实施的《社会保险法》第12章第95条规定“进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。”这才第一次从法律上确立了农民工的医疗保险权益。然而，如何切实解决缴费年限累计计算隐藏的地区利益分割问题，至今未从法律层面作出明确规定。立法滞后仍然是制约农民工医疗保险发展的重要原因。

3.医保模式条块化且缺乏针对性

我国医保制度采取渐进式的发展思路，缺乏整体性和全局性的制度设计，在这种思路的影响下，农民工医疗保险采取了属地化管理方式，具有明显的地区差异性，也就导致现如今多种模式并存，条块化分割的局面，区域之间无法互联管理。并且从前面讨论的三种典型模式可见，三种模式或多或少未能充分考虑农民工群体的特殊性，医疗保险项目供给单一，保障范围相对狭窄，制度构建缺乏灵活性，很难满足和适应农民工的多层次与多元化的保障需求。

（二）微观层面