病理科相关法律法规范文

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篇1

妇产科医师规范化三年培训是妇产科医师成长的最重要时期，规范化培训为今后妇产科医师进入临床打下良好的基础。我院作为一所三级甲等医院一直承担着医师的妇产科临床教学工作，通过多年对医师的临床教学，为了规范化教学管理，采取了相应的教学策略，取得良好的效果。

1制定规范化培训教学制度，加强行政管理

院教学办与妇产科基地共同制定妇产科规范化培训教学科目。36个月中，妇科病房9个月，产科病房9个月，妇产科门诊9个月，普外2个月、泌尿外科1个月、心内科2个月、内分泌科1个月、急诊科1个月、病理科1个月，机动1个月，制定完整的规培生轮转计划表严格按轮转表进行，每2周手写大病例1份，由科室指导老师认真批阅，出科考试题目模拟执业医师考试，教研室基地主任定期与以上各科带教老师谈话沟通，了解其培训情况。

2创造良好的教学环境

2.1教学办层面增加投入

有属于各基地的教学和教室，购置妇产科模拟教学仿真模型，如妇科检查床、女性骨盆模型、分娩机转模型、模拟真正产房、妇科检查模拟器、宫腔镜模拟箱，腹腔镜模拟操作台、仿真人心肺复苏，以及新生儿窒息复苏模拟器具，带教老师为主治医师以上，科室有足够的高级职称，副主任医师以上，足够的床位及病种，每人分管6-8张床位。

2.2科室有积极学习、教学相长的氛围。

教与学是相互促进的，建立教师评优、奖励制度、规培生竞赛奖惩制度，在妇产科临床工作非常繁琐的情况下，带教老师要加强理论学习，查阅相关书籍和文献与著作，并将自己不能解决的问题提交给上级。培养规培生临床思维能力，鼓励业余时间查文献，鼓励参加全院举办的学术讲座。

3运用灵活的教学方法

3.1理论讲座，以教学小讲座、教学查房、疑难病例讨论为主

教学查房病例选择现有住院病人的病历资料，床边教学查房，让规培生了解本病例特征、病史、高危因素、病理生理、临床表现、诊断、横向鉴别、治疗方案以及进展。

3.2利用现代手段进行教学

利用仿真模型，如妇科检查、女性骨盆模型、分娩机转模型、模拟真正的产房，边讲解边在模型上示范，包括不同胎位的分娩机转、顺产经过、会阴侧切及缝合术、产后软产道的检查、正常新生儿的基本处理等。可以让两个一组模型，一人拿骨盆，一人拿胎儿，在模拟器练习不同胎位、胎方位，分娩机转，两人一起培训新生儿窒息复苏抢救过程。有会阴侧切模型训练会阴侧切、裂伤缝合技术，训练骨盆外测量、内测量技巧以及四步触诊法，练习宫腔镜、腹腔镜检查，腹腔镜穿刺、定位及缝合技术，通过多次仿真模拟，直至达到一定的熟练程度，提高学习者的动手操作能力，并未在病人身上操作提高安全保障，缩短了宫、腹腔镜等手术的时间。

3.4妇产科急诊是"少见"事件

多学科团队训练增加团队的沟通与协作，可以让规培1-3年的医师组成妇产科急救团队，培训异位妊娠、腹腔内出血、失血性休克急救训练，以及肩难产模拟培训，通过以上"少见"事件模拟培训，提高了妇产科住院医师抢救急危重病的能力。

3.5鼓励规培医师参与临床技能操作

在临床操作之前，必须要求先复习操作过程，如缝合会阴、参与剖宫产、妇产科手术等操作，放手不放眼，在会阴裂伤Ⅲ°以上，会阴侧沟延裂，剖宫产子宫下段延裂缝合中应于带教老师缝合、规培医师协助完成。

3.6典型病例讨论

有典型病例即刻组织学生进行讨论，由规培生汇报病史，病史特点及难点，发表自己的诊治意见，提高独立思考能力，果断的做出正确决断，锻炼他们临床思维及总结病情的能力。

4强化培训，加强沟通

4.1强化医疗纠纷防范意识，提高沟通能力。

妇产科工作繁忙，病情变化快，虽然产科医学发展迅速，孕产妇及新生儿的病死率较前明显下降。规培生入科前学习医学相关法律法规，入科后学习母婴保健法、助产技术执业法、妇科、产科诊疗规范，以及如何保护患者隐私权，学习产前保健、高危孕妇管理，医患之间建立平等关系，要礼貌、真诚地对待病人。

4.2强化病历书写能力培训

规范病历书写，提高病案的内涵质量，对年轻的医护人员进行病历书写岗前培训。临床教学不仅仅是业务技术的教学，更重的是道德规范。

5具有严格的考核制度

教学基地主任、副主任以及带教老师必须进行出科理论考试及技能考试，3个人以上参加出题及考试，试卷模拟职业医师考试，并进行成绩评定，做到教考分离，能客观评价规培生的出科成绩。

6提高师资力量及教学水平

6.1带教选拔

篇2

36岁的彩献宝是一个老实巴交的农民，老家在河南柘城县农村，几年前他和妻子焦霞随着打工的大军来到北京谋生。妻子帮别人打零工，彩献宝则靠着自己的一把力气蹬三轮车维持一家人的生计。

彩献宝每天早出晚归，挥汗如雨地卖着苦力，两口子每月打工赚来1000多块钱，除了维持生计还略有盈余。2004年秋天，他们开始按照自己的计划，在破旧的出租屋里“封山育林造小孩”。

很快，妻子的肚子水涨船高，这对他们夫妻来说简直是个天大的喜讯。每天蹬三轮回家，彩献宝第一件事就是趴在妻子的肚子上听听孩子的胎动，他一边听一边高兴地说：“嘿嘿，这小子在里面练少林拳呢，准是个儿子！嘿，又踹了我一脚。”

彩献宝只等着妻子一朝分娩，抱上孩子回家让父母高兴高兴。天有不测风云，已经怀胎7个月的妻子却一不小心患上了感冒，刚开始只是轻微的感冒症状，两口子都没在意，觉得扛一扛就过去了。可拖了几天后焦霞开始发烧，这下愁坏了彩献宝，他知道大医院太贵，于是彩献宝就蹬着三轮车把妻子送到北京市大兴区一家私人诊所治疗。

让彩献宝没有想到的是，一场小小的感冒，妻子在这个私人诊所竟然治疗了20天。在这长达20天的治疗时间里，妻子逐渐出现了腿肿、脚肿的情况，后来全身也开始浮肿。

更让彩献宝夫妻担心的是，妻子的胎动一天比一天微弱，到2005年2月底，妻子的感冒是痊愈了，但肚子里的孩子却完全没有了声音。

直到第5天，也就是2005年3月4日凌晨2点多，妻子痛得在床上直打滚，彩献宝发觉情况越来越不好，连夜把妻子送往北京某医院。

但是，一切都晚了！

经过北京某医院专家的紧急会诊，医生的听诊器里也听不到任何胎动。没办法，先保住妻子要紧，彩献宝含泪在手术通知书上签了字。3月4日凌晨3点多，他的妻子剖腹产出一个8斤重的男婴，但青紫色的畸形胎儿全身高度浮肿，已经没有任何生命的迹象。

销毁死胎，孩子成了“医疗废物”

彩献宝认定导致自己的孩子胎死腹中的罪魁祸首是那个私人诊所，但是，要找人家要个说法要有证据啊！

于是，彩献宝开始准备四处寻找证据。此时，医生也注意到胎儿畸形，3月4日早晨9点钟，医生找到彩献宝夫妇，建议他们对胎儿进行尸检。彩献宝连忙问：“尸检能不能查出是不是感冒期间大量用药造成的死亡？”

医生却给了彩献宝夫妇一个不确定的答案，也就是说尸检也不一定能够完全查出死胎的病因。彩献宝见医生不能给出肯定的答案，怕花冤枉钱，夫妻两人商议后，决定不进行尸检。

医生临走的时候告诉彩献宝夫妇：“如不同意尸检，医院就按常规进行处理了。”这时候，彩献宝并不明白，医生所说的“按常规进行处理”是怎样处理的。

孩子死后，义愤填膺的彩献宝立即到北京市大兴区红星派出所报案，准备控告私人诊所非法行医。但是，警方告诉彩献宝说：“要控告非法诊所，必须得到医院的死亡证明。你赶紧去医院开死亡证明吧！”

3月7日上午，得到警方的指点后，彩献宝立即来到北京某医院要求开具孩子的死亡证明。北京某医院很快按照彩献宝的要求，出具了“胎儿为死胎且为多发畸形”的诊断证明。

但是，当彩献宝把死亡证明拿给警方时，警方告诉他证据还不够确凿。

彩献宝赶忙向警方提出给孩子作法医鉴定。随即，大兴区红星派出所出具了法医鉴定委托书。

但是，当3月9日彩献宝拿着委托书来到北京某医院，准备为孩子做法医鉴定时，医生却告诉他：“医院已将死胎作为‘医疗废弃物’处理了！”

“医疗废弃物？”刚刚听到这个陌生的专业名词时，彩献宝愣住了，整整七个月的怀胎，七个月的心血，结果得来的就是这个冰冷的词汇！

这个河南大汉顿时蹲在了地上，他眼泪汪汪地说：“从3月4日生孩子算起，到3月9日仅仅6天，我的孩子还有用啊！你们也明明知道，对孩子的法医鉴定将直接影响我们索赔啊！你们凭什么把我的孩子处理了？没道理啊！”

但是，医院给彩献宝的答复是：根据我国相关法律法规的规定，胎死宫内娩出的死胎应属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照规定集中处置，而且这是我国医疗机构长期以来的通行做法。我们曾劝说你们进行尸检，但你们明确表示不进行尸检，也没有表示你们自行处理死胎，我们只好按照常规对死胎进行“处理”了。

状告医院，只为捍卫死胎处置权

“我的孩子我做主”。只有小学文化的彩献宝不了解那么多规定和法律，但他明白一个道理：如果孩子的尸体没有被处理掉，一旦查明是因为私人诊所大量用药导致的死亡，这就是我状告私人诊所的证据。但是，现在证据没有了，那么没有经过我们同意而擅自处理了孩子尸体的医院就必须对他们的行为负责。

没有证据，私人诊所是告不成了，憋了一肚子委屈的彩献宝决定：状告把自己孩子当作废物处理掉的医院，捍卫死胎的处置权。

之后，彩献宝向北京市丰台区人民法院提起了诉讼。

北京市丰台区人民法院公开开庭审理了这起备受关注的中国首例死胎处置权归属案。

在法庭上，原告彩献宝称，被告未经我同意就把婴儿的尸体给私自处理了，致使我追究私人诊所责任的证据丢失，因此要求被告赔偿经济损失7000元、误工费2万元、营养费6000元、交通费100元、通讯费50元，精神抚慰金12000元，并公开赔礼道歉。

被告北京某医院辩称，根据我国相关法律法规的规定，死胎应属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照规定集中处置，而且这是我国医疗机构长期以来的通行做法。死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利义务不适用于死胎，我们按规定处理完全合法。

在法庭上，彩献宝当庭出示了自己收集的证据，包括他在3月9日和医院妇产科主任对话的录音证据。医院方面在听完录音后表示，死胎已于3月7日被处理。原告方从未提出要冷冻死胎，也没有提出要医院代为保管，却在3月9日突然提出索要死胎。如果要医院保存死胎，需要交纳一定的费用，也要有一套手续，这些原告都没有。他们认为，死胎不具备任何法律意义，只是病理性医疗废物，不需要按照一般尸体处理方法进行处理。

“连胎盘都不是废物，我8斤重的儿子怎么就成了废物了？我的孩子还有用，他们怎么能说是废物？”在法庭上，彩献宝的情绪十分激动。

经过法庭上的双方激烈辩论和质证，法院查明了本案争诉的焦点问题是，医院在未经原告同意的情况下，有无权利处置原告娩出的死胎。但目前，对死胎如何处置，医疗机构管理部门尚无明确规定。我国现行法律规定，死胎不具有法律人格，不享有民事权利，故死胎不属于尸体。但其具有物的属性，死胎应归娩出死胎的产妇所有，产妇享有对死胎的合法处分权。北京某医院未经原告同意，按照医疗废物自行处理死胎，侵犯了原告的知情权，并给原告造成一定的精神痛苦，故北京某医院应承担侵权责任。

法院考虑到医疗机构管理部门对死胎的处理尚无明确规定，所以对北京某医院赔偿原告精神抚慰金的数额，法院适当作了考虑。日前，北京市丰台区人民法院对此案公开宣判，判决北京某医院给付焦霞精神抚慰金2000元，就其侵权行为以书面形式向焦霞赔礼道歉。

死胎处理，向法律界提出严峻问题

从我国的第一个人体胎盘纠纷官司即浙江省嘉兴市市民冷品伟追讨妻子5年前的胎盘，到现在彩献宝夫妇追究自己孩子死胎的处置权，这些案件向法律界提出了一个严峻的问题，这就是所谓“医疗废弃物”权利是何种属性，究竟应当归属于谁？

在目前，很多医院通常的做法是，死胎一般会先被放置在冰箱里，随后让家属填写一个表格，确定是领走还是交由医院处理。如果需要做病理化验的则送往病理科化验，不需要化验的，未经家属同意也不准擅自处理。

一般情况下，死胎在销毁前，医院必须征得家属的同意，而在销毁后，也必须对家属有交代。根据医疗行业规定，家属有权利决定尸体是否可以销毁，尽管是死胎，但有些家属仍然希望保留孩子的尸体，家属对孩子尸体的处理有要求，这些因素医院必须予以考虑。

但是，不同的医院可能会有区别，有些医院是在死胎出生后，以书面形式向父母征求意见，而有些医院只是在口头上向家属进行询问。

关于死胎属于医疗废物有没有明确的法律规定的问题，根据现有规定，死胎并不属于医疗废物，应当归产妇所有或者产妇夫妇共有。《医疗废物集中焚烧处置工程建设技术要求(试行)》规定“医疗废物焚烧厂接收并处置经分类收集的医疗废物，手术或尸检后能辨认的人体组织、器官及死胎宜送火葬场焚烧处理”。

篇3

（一）执业行为法制化—70分

1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范；30分

2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度； 4分

3．严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况； 7分

4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；15分

5．严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益； 4分

6．建立医务人员违法违规行为公示制度。10分

（二）管理方式制度化－115分

1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度；10分

2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。 100分

（1）首诊负责制度 9分

（2）三级医师查房制度 9分

（3）分级护理制度 9分

（4）疑难病例讨论制度7分

（5）会诊制度 10分

（6）危重患者抢救制度7分

（7）术前讨论制度7分

（8）死亡病例讨论制度7分

（9）查对制度 8分

（10）病历书写基本规范与管理制度14分

（11）交接班制度 6分

（12）技术准入制度 7分

3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。 5分

（三）基础质量规范化－53分

1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作； 4分

2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度； 4分

3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度； 4分

4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力； 7分

5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责；8分

6．采取有效措施，保障医疗安全； 8分

7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%；8分

8．医院甲级病案率90%。 10分

（四）临床检查、用药合理化－96分

1．合理检查、合理用药、因病施治；17分

2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理； 32分

3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 8分

4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例；9分

5．住院床日平均费用≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分

6．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分

7．出院患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分

8．CT检查阳性率≥70% ； 5分

9．MRI检查阳性率≥70%； 5分

10．大型X光机检查阳性率≥70%。 5分

（五）加强急诊科建设－60分

1．加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率； 4分

2．加强对重症监护病房（ICU）的管理； 5分

3．合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力；8分

4．抢救设备、设施及物品齐备，完好；12分

5．急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 6分

6．院内急诊会诊迅速到位，到位的时间≤10分钟； 8分

7．急诊“绿色通道”畅通； 8分

8．急诊留观时间≤72小时； 3分

9．急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。 6分

（六）强化医院医学检验科管理，提高临床检验水平－40分

1．落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院医学检验科管理；6分

2．做好检验样本分析前的质量保障； 8分

3．认真开展医学检验科室内质量控制；10分

4．参加医学检验科室间质量评价或开展室间比对； 7分

5．做好检验样本分析后质量保障；2分

6．注重医学检验科生物安全管理。7分

（七）加强临床科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液－42分

1．有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程；26分

2．合理用血率100% ； 10分

3．成分输血率≥85%；4分

4．全血和成分输血适应症合格率≥90%。2分

（八）有效预防和控制医院感染－54分

1．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平；12分

2．规范消毒、灭菌、隔离工作；14分

3．严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；6分

4．提高医院感染管理、诊断水平。 22分

（九）提高卫生应急管理能力，快速、有效的应对突发事件－70分

1．根据医院的功能、任务、规模制定突发事件（包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）应急预案并组织演练； 30分

2．承担突发事件的紧急医疗救援任务及时、到位；5分

3．能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。35分

（十）加强信息化建设，提高医院科学管理水平-30分

1．能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息;10分

2．信息系统能够满足医院管理和临床工作需要;10分

3．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享; 4分

4．信息系统运行稳定、安全。 6分

（十一）医院领导重视医疗质量和医疗安全工作-55分

1．加大医院院长管理责任，加强和改善医院管理,维护公益性质；4分

2．医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作；8分

3．医院质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析，与科室目标考评及技术职务评聘结合，有效开展质量持续改进工作； 8分

4．创建平安医院，优化执业环境，建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力；12分

5．医疗争议、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 6分

6．健全医疗争议、医疗事故发生件数、等级、责任程度报告制度、报告流程以及赔偿金额登记台帐制度；7分

7．医院人力资源配置合理，满足医院功能、任务的需要。10分

二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医－105分

（十二）优化流程、简化环节、科室布局合理、缩短患者就医等候时间－35分

1．加强挂号管理，创新挂号便民方式，采取措施提高工作效率； 20分

2．挂号窗口等候时间≤10分钟；5分

3．划价、收费、取药窗口等候时间≤20分钟； 5分

4．简捷、合理的就医流程。5分

（十三）科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂－10分

1．各类标识统一设计制作，整齐规范；5分

2．各类标识清楚、醒目、易懂。5分

（十四）为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施－10分

1．院容院貌整洁；2分

2．有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施；2分

3．有便民服务措施；4分

4．门诊提供导诊咨询台服务。 2分

（十五）采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间－30分

1．加强医学影像、病理的管理，提高工作质量； 6分

2．有缩短各种等候和各项检查预约、报告的相关制度规定，有定期的考评管理；5分

3．大型设备检查项目自检查结束到出具检查结果的时间≤48小时； 5分

4．检验、心电图、影像常规检验，检查项目自检查结束到出具结果的时间≤30分钟； 6分

5．超声自检查结束到出具结果的时间≤30分钟；4分

6．术中冰冻病理自送检至病理科到出具结果的时间≤30分钟。 4分

（十六）提供私密性良好的诊疗环境－20分

1．门诊诊室要做到一医一患； 5分

2．门诊多人诊室要有隔帘； 5分

3．诊疗过程中要注意保护患者的隐私； 5分

4．医学影像检查要有病人专用更衣区域和防护用品； 5分

三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系－135分

（十七）自觉维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权－30分

1．有健全的医疗行为和医疗费用告知制度； 6分

2．有切合实际的麻醉、手术及术中冰冻病理诊断知情同意书；6分

3．有各种有创性诊疗操作知情同意书； 6分

4．有临床新技术、新疗法应用知情同意书； 6分

5．有临床教学示教、临床试验知情同意书。 6分

（十八）服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象－30分

1．有完善的医务人员服务行为规范； 5分

2．有完善的医务人员服务语言规范； 5分

3．社会对医院评价满意度≥90%；5分

4．住院患者对医生、护士医疗服务满意度≥95%；5分

5．患者对医技科室服务满意度≥90%；5分

6．患者对门诊窗口服务满意度≥90%。5分

（十九）加强医患沟通，改善医患关系－20分

1．建立医患沟通制度，增强医患感情交流； 4分

2．规范医患沟通内容、形式； 4分

3．交流用语通俗、易懂，增强沟通效果； 4分

4．开展医患沟通技巧培训； 4分

5．患者对医护人员病情介绍满意率≥95%。4分

（二十）改善医院形象，积极稳妥处理患者投诉－30分

1．有完善的患者投诉处理制度； 5分

2．有健全的院长接待日制度； 5分

3．公布投诉电话、信箱； 5分

4．医院安排专职人员或专职机构负责受理患者投诉。5分

5．患者投诉能够得到及时受理、稳妥处置。10分

（二十一）全面推行医院院务公开制度，完善社会监督机制－25分

1．建立、推行院务公开和定期征求社会、患者评价医院服务制度； 10分

2．采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作；5分

3．利用多种形式公示医疗服务相关信息，接受群众监督，听取群众意见。 10分

四、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用－145分

（二十二）严格财务统一管理－40分

1．坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理； 15分

2．严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”；10分

3．建立医院内部财务管理和内部稽查、控制制度；15分

（二十三）建立规范的经济活动决策机制和程序-40分

1．建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制； 15分

2．重大项目必须经集体讨论，并按规定程序报批；4分

3．实行分级负责，责任到人； 4分

4．有重大项目审计制度；13分

5．无重大经济项目决策失误。4分

（二十四）加强药品、材料、设备等物资的管理－30分

1．有完善的各项管理制度； 13分

2．严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗； 12分

3．有清晰的高值耗材明细帐目。 5分

（二十五）建立科学合理的内部激励机制，完善收入分配办法－25分

1．加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制分配办法； 7分

2．严禁单纯地以医疗特别是药品收入作为科室及个人分配的唯一指标；5分

3．建立按岗、按工作量、按服务质量和工作业绩取酬的分配机制；6分

4． 严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。7分

（二十六）提高医院经济管理水平－10分

1．加强财务监督分析；6分

2．建立医药费用控制指标。 4分

五、严格医药费用管理，杜绝不合理收费－130分

（二十七）严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定－20分

1．将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正； 10分

2．严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。10分

（二十八）严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格－40分

1．有完善的医院内部医药价格管理制度；20分

2．严格执行药品收支两条线； 5分

3．禁止在国家规定之外擅自设立收费项目； 4分

4．严禁分解项目、比照项目收费和重复收费； 6分

5．完善医疗服务项目的病历记录和费用核查。5分

（二十九）向社会公开收费项目和标准－30分

1．完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度； 10分

2．严格执行住院患者一日清制度；5分

3．及时向患者提供费用查询服务； 5分

4．接受患者价格咨询，如实提供价格或费用信息； 5分

5．认真处理患者对违规收费的投诉。 5分

（三十）主动接受社会和病人对医疗费用的监督（10分）

1．接受社会对医药价格及收费的监督； 6分

2．医疗收费投诉结案率100％。 4分

（三十一）严格控制单病种费用、单病种平均住院日－30分

1．建立单病种质量、费用、平均住院日管理制度；15分

2．单病种费用≤同级同类别医院平均水平； 7分

3．单病种平均住院日≤同级同类别医院平均水平。8分

六、加强职业道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风－100分

（三十二）加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。－9分

（三十三）认真组织开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。－10分

（三十四）认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。－10分

（三十五）坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署。－10分

（三十六）加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，执行医德考评制度，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再注册相结合。－10分

（三十七）严禁医务人员收受、索要患者及其家属的“红包”和其他馈赠以及接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣、提成和利用职业之便获取其他不正当利益。－10分

（三十八）严禁药品处方、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。－10分

（三十九）严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。－10分

（四十）严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。－5分

（四十一）认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。－8分

（四十二）加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。－8分

七、单项通报并减分指标

自发文之日起，发生下列十种情况之一者，将受到全系统通报批评，社会公示，并从1300分中减去600分。

（一）出现一例一级甲等并承担主要责任或两例一级甲等并承担次要责任的医疗事故。

（二）卫生行政部门接到索要、收受红包及商业贿赂举报并查实。

（三）卫生行政部门接到自立项目、分解、重复收费投诉并查实。

（四）医院超出执业许可范围执业。

（五）医院有承包或租赁科室行为。

（六）医院有聘用非卫生技术人员执业的行为。

（七）发现并查实医院有“开单提成”行为。

（八）医院有对外虚假医疗广告行为。

篇4

文章《医院感染工作计划》正文开始》一、医院感染监测：

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。

每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测

根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。

二、抗菌药物合理使用管理：

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

四、医院感染管理知识培训：进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。

五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。

六、传染病管理：

按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。

七、医院改扩建工作：

供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行；墙面、屋顶要光滑平整，以利清洁消毒。

院内感染工作计划（二）

在院部、支部领导下及上级主管部门的指导下开展工作，以预防控制传染病的爆发流行，控制院内感染为中心，以保障人民群众身体健康为目标。为了认真贯彻实施《传染病防治法》，进一步搞好医院院内感染管理工作，结合震后我院实际情况，特制定20**年工作计划。

一、加强政治思想工作及业务学习

组织全院职工，认真学习《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、等相关法律法规，提高认识，转变观念，扎扎实实把传染病管理和院内感染管理工作落到实处，拟定今年组织全院职工开展传染病知识培训和院内感染知识讲座各两次，理论知识考试两次，并对新进人员进行岗前培训。

二、进一步加强传染病管理工作

2、进一步完善实施传染病网络直报工作。网络直报人员在接到报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统，每日对本单位传染病监测信息进行汇总分析，建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度，每月底及时将传染病月报表XX县疾病控制中心并协助疾控中心开展传染病疫情调查。

3、加强传染病防控工作，做好常见传染并重点疫情预警监测，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。继续做好甲型h1n1流感防治工作，今年主要一抓医护人员知识培训，二抓应急处置培训，三抓医疗救治培训，四抓病例监测培训。

4、进一步加强发热、腹泻门诊管理，按要求认真填写各种登记本。坚持发热病人每日零报告制。

三、加强死亡病例报告和死亡证明书的管理，

按照《XX县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》要求，进一步做好死亡病例监测工作及网络直报工作。加强《居民死亡医学证明书》的管理，出现居民死亡后，由经治医师详细填写死亡证明书内容，填写完后由门诊办公室盖章，证明书第三、四联交由死者家属，第一、二联由门诊办公室通知预防保健科收取，保健科将第二联进行网上直报，第一联保存在死者病历中。凡是我院收治的病员死亡后，才能开具《居民死亡医学证明书》，院外死者原则上不得开具《居民死亡医学证明书》，特殊情况需经院长、分管院长同意后方能开具。如因医师私自开具《居民死亡医学证明书》，造成的一切不良后果概由当事人承担全部责任。

四、进一步加强院内感染管理

（一）加强院内感染核心科室管理。

1、加强供应室管理，保障消毒灭菌包质量。供应室要认真组织学习、掌握各项灭菌监测技术，定期进行效果监测，并作好各种监测登记，认真按照《供应室工作质量标准》执行，保证灭菌物品质量，拒绝不合格的灭菌物品进入临床科室，坚持下收下送制度，保障临床科室无菌物品的供给。

2、手术室必须严格执行无菌技术操作规程，手术器具必须做到一用一灭菌，手术器械尽量采用高压灭菌，须化学消毒剂浸泡器械首选2%戊二醛，必须达到灭菌要求。严格执行消毒隔离制度，严格限制手术室内人数，非手术人员不得进入手术室。

3、加强产科感染管理，预防产妇及新生儿感染，医护人员严格执行无菌技术操作及相关操作规程，严格执行消毒隔离制度，产房区域划分应相对明确，分娩结束做好消毒处理。

4、加强临床医技科室管理。

（1）胃镜室使用后的内窥镜及附件清洗消毒应严格按照《内窥镜清洗消毒操作规范》要求做好内窥镜清洗、消毒、登记工作。

（2）加强口腔科诊疗器械消毒管理：凡进入口腔内的所有器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”，对进入病人无菌组织的器械必须采用高压灭菌，对需浸泡的器械必须使用高效消毒剂浸泡。

（3）病理科要认真做好废弃组织无害化处置登记等工作。

（4）检验科使用压脉带坚持一人一根，用后必须浸泡消毒。废弃标本必须经过消毒处理后排入下水道。

（5）加强洗衣房医院感染管理工作，严格划分污染区与清洁区，对各类衣物应分类清洗，对感染性衣物要经消毒后单独洗涤，被血液、体液污染的衣物应视同感染病人的衣物等同处理。洗衣机要定期消毒。供应室要做好洗衣房指导、监督工作。

（二）积极开展综合性监测和目标监测。今年拟邀请疾控中心对我院开展生物监测两次。院感科对手术室、治疗室、供应室、产科等重点科室的消毒灭菌物品，消毒液进行不定期监测，每季度对各科室紫外线灯进行强度检测，消毒隔离工作进行考核一次，并对各科室的感染发生率，部位感染率，各种感染的易感因素，病原体及其赖药性情况，抗生素的使用情况，消毒灭菌效果和医护人员的不良习惯等，有针对性的进行宣传教育，培训和指导，给予有效控制。对院内感染管理中存在问题及安全 隐患加以系统分析，定期对监测资料进行分析，反馈给各科室，提出解决办法和防范措施。

（三）各临床科室认真填写院内感染卡片，按时上报，如有漏报、不报者将按传染病疫情报告制度进行处理。

（四）进一步加强医疗废物管理。各科室必须严格遵守《医疗废物管理制度》，做好垃圾分类。加强对清洁工的培训管理，作好对医疗废物处理的登记，交接记录工作，严防医疗废物向外流失。

五、进一步加强健康教育和计划免疫工作

1、今年将在门诊、住院部设立健康教育，传染病防治专栏，根据季节的变化和实际需要，及时更换宣传内容，拟定开展健康宣传活动4次，办传染病专栏4期。

2、加强对医院工作人员的健康管理，建立锐器伤登记报告制度和职工健康档案。

3、配合疾控中心开展计划免疫工作，保障在我院出生的新生儿卡介苗、乙肝疫苗接种率达100%，做好学校、社会群体大型预防接种。

六、搞好医院环境消杀工作

每月对周围环境进行一次消杀处理，特殊情况遇环境污染随时消毒。

院内感染工作计划（三）

医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开展工作：

一、加强医院感染管理

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20XX年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查

配合全国医院感染监控管理培训基地20XX年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。

5、开展细菌耐药性监测

加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。

三、感染病例汇总、上报院感基地

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。

2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。

对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。

七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导

九、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。

十、规范供应室工作