儿科学和儿科医学的区别范文

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篇1

在绪论教学中，儿科典籍以一般介绍为主，历代儿科著作也以列表形式予以简介。这样，学生对儿科发展史只能有浅显的了解。纵观儿科名家，无不对儿科著作深入研究，充分挖掘古籍的学术内涵。因此，儿科教学应该对儿科古籍做较深入的讲解。如对《小儿药证直诀》、万全学术思想进行深入分析。对宋医家钱乙的学术思想、脏腑辨证、组方特点等方面作讲解；对明医家万全提出的“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”做诠释。对其他如《幼幼新书》《幼幼集成》等，也尽量多做讲解。对于一般性儿科专著，也可以做简介式的说明，比如介绍其朝代、医家名、著作名、主要学术成就、学术源流等，使学生有些印象即可。儿科典籍是显著区别于其他学科门类的内容，虽然对典籍强化教学的效果不会短期显现，但对今后儿科的继续深造，将发挥潜在的作用。今后中医儿科教材的编写若增加典籍导读作为附篇，将使学生获益匪浅。

2优势病种宜深讲

中医儿科存在许多优势诊疗病种，如外感、咳喘、泄街、腹痛、厌食、积滞等。对儿科优势病种的讲解，宜调动多种教学手段进行多层面讲解。（1）讲解优势病种的一般辨治规律；（2）讲解优势病种的小儿特点；（3）讲解优势病种的诊治事例；（4）讲解优势病种的个人用药体会。授课者都应是儿科的临床专家，与其说是讲授儿科课本知识，还不如说是以自己的专业经历去感化学生，使学生对儿科学有感性认识，增加对儿科的兴趣和探索。这种临床课的病案教学法是非常必需的。笔者结合自己脾胃专科的优势，详细讲解小儿厌食症的特点、用方、用药以及调摄，使学生加强对中医儿科教学的临场感和优势感，十分利于学生专业思想的巩固。

3实践技能宜多练

临床课教学见习带教十分重要。目前，由于存在医患关系、教学资源、师生比例等矛盾，中医临床见习带教的质量亟须提高。见习带教是考察临床课教学质量的关键。笔者依托儿童医院丰富的教学资源，脱产进行病房见习带教，使儿科实践技能训练得以落实。见习带教首先是识病，选择典型病例进行床头带教，使学生对小儿常见多发疾病有感性认识。其次是望闻问切四诊，素称“哑科”的儿科，必须训练基本的采集病史技能。第三是培养临床思维的能力，所见的病症，如何转化为中医学的临床思维，需要调动原先所掌握的知识，即辨证论治思维。中医高等教学已经渗透着现代医学教学，学生的思维模式也表现出现代医学的临床思维，这种交叉融合的临床思维是无可疑义的。但是，在见习带教中，发现学生的中医学临床思维欠缺。如见习“紫癜”这一病症，如何对应投以犀角地黄汤，许多学生思维没有着落点，这种“中间过渡思维”，即关键的“理法方药”思维过程，需要在临床中不断练习。第四是书写病案，要求写出四诊概要，通过老师指导和学生间讨论，完成病案，是技能训练的强化。实践说明，有实际病例可看、师生互动的规范化见习带教，是课堂教学所不可替代的。

4考核重点宜侧重

临床课考核在教学大纲的指导下，可以有所侧重。首先侧重病名考核，即以病名作名词解释。儿科病名是构成这门学科的基本要素，比如“积滞”“疳积”“麻疹”“五迟、五软””胎黄”等。通过教学和考核，强化对儿科内涵的掌握，并区别于其他学科。“释名”教学包含儿科疾病谱概念、病症特点、古今认识异同等信息，宜讲细讲透，达到即时记忆和长久记忆的效果。比如：积滞是由于乳食喂养不当，乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行所形成的一种脾胃病证，临床以不思乳食、脘腹胀满、嗳腐吞酸、甚至吐泻酸臭乳食或便秘为特征。这个名词包含多层含义，为儿科所特有，并区别于厌食、腹痛、腹泻、疳积。以这些儿科名词为知识点加以考核，能充分体现中医儿科的内涵。其次是实践技能考核作为平时成绩记入总分，既能减少学生的记忆量，也能突出临床课特点。以儿科优势病种的辨证论治为考核内容，试题模拟实际案例，以正确灵活、符合法度的作答为要求，考察学生的实践能力，不要求照搬书本。实践表明，在优势病种辨证论治考核中，学生会动用已经掌握的知识技能作答，是可取的。

5重复内容宜简略

在中医儿科教学中，遇到重复内容如何讲解是值得思考和把握的。在临床分支科目中，中医内科学和儿科学的关系密切，内容之间可资互参的很多，辨证思维很相近，辨证分型重复较多，使学生倍感倦怠乏味。现代中医儿科学教材优于以往的教材，在阐述辨证论治体系的同时，隐藏着某种疾病自身转归的内在规律性。教学中，应当讲明这种疾病的转归规律性，以便理解掌握。比如泄拷、麻疹、痄腮的变证，其分证论治比较符合现代医学对这些疾病的演变规律。这些显著区别于中医内科学的地方，宜提醒学生掌握。对于重复内容，比如一些病种的辨证论治，避免照本宣科，代之以回顾和提问的形式，以启发为主。

儿科传染病多从温病论治，宜以温病的理法方药予以揭示。因此，温病学的温习和规律的揭示，对儿科时行疾病的教学大有裨益。可以说，学好温病也就能学好儿科时行疾病。儿科时行疾病方剂难以记忆，比如“宣毒发表汤”“清解透表汤”“透疹凉解汤”等，但是不难理解，因为其理法均遵循温病治法。因此，对于中医儿科学中的“陌生”方剂，要拆方分析，重在理解而留有印象即可。比如“肥儿丸”，了解其组成包含消导的神曲、麦芽和驱虫的槟榔、使君子等，就可谓达到要求。

篇2

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）52-0112-03

七年制医学教育计划主要是培养适应我国21世纪社会经济发展需要、综合素质良好的临床医学专业高层次人才。这不仅要求医学生具备对已有知识体系的积累和继承，建立“宽基底、大纵深”的金字塔形医学知识体系，还要求医学生逐步形成临床或科研思维模式。儿科临床见习是医学生接触临床的起点，是从儿科医学理论学习过渡到临床实践的桥梁。但目前儿科临床见习教学面临着巨大的压力。随着社会对医疗服务水平要求的不断提高，医患关系的日趋紧张和医学伦理道德的内在要求，同时医学生人数增加，传统的教学模式受到了巨大挑战。本研究拟就如何在本校七年制医学生儿科临床见习中充分利用现有资源，培养学生的科学临床思维，提高临床实践能力，从以下几方面进行初步探索。

一、加强职业素养培养，建立良好的医患关系

随着医学模式由生物医学模式向社会-心理-生物医学模式的转化，职业素养培养是临床见习的重要任务之一。我们在儿科临床见习教学中需要有意识地渗透人文精神、医学道德、医学伦理等新观念。在医患关系日趋紧张的大环境下，教学过程中需巧妙的应用语言技巧、动作等与患儿家属进行沟通，使家属同意配合教学。为配合示教，我们购买了儿童玩具赠送给患儿，以取得家长的理解和患儿的配合，效果较好。

二、采用多种教学方法，培养临床思维能力

长期以来，我国医学教育实行的是规范性、填鸭式、灌输式教育，突出教师、课堂、书本这三个中心。随着时代的发展，这种传统教育模式显现出滞后于医学的发展和社会的需求。我们在七年制医学生儿科临床见习教学中，采用了多种教学方法的结合，着重培养医学生的临床思维能力。

1.典型病例讨论教学法。它不同于传统的讲授式教学，在见习教学活动中，带教教师根据学生所学的医学知识，精心选择具有代表性和特征性的病例，教师全程指导，通过讨论病例，分析病例的特点，引导学生积极讨论、发言，并在最后进行总结，对不足之处进行补充，同时介绍相关前沿知识，拓宽学生知识面。这种典型病例讨论形式，能使见习生由单一纵向思维模式向横向临床思维模式转变，提高见习效果，使学生学会分析问题和解决问题的能力，从而达到提高见习生临床思维能力的目的。问卷调查显示：绝大多数学生对典型病例讨论持肯定态度，认为它在提高学生学习兴趣、帮助理解大课内容和培养临床思维能力上都好于传统临床病例示教[1]。

2.问题式教学法。“以问题为中心”（problem-based learning，PBL）的教学方法，由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大首创，是一种以问题为基础、以医学生为主体、以小组讨论为形式，在辅导教师的引导下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学方法，与传统医学教育采用的“以授课为基础的学习”（lecture-based learning，LBL）在设计理念、实施方式、评估体系等方面均有着根本的区别。其实施步骤为：提出问题收集资料小组讨论教师总结。PBL在教学中贯穿“以问题为中心”的理念，改变传统教学中以“教师、教材、课堂为中心”的“灌输式、权威式”教学方法，采用“启发式、讨论式、答疑式、病例导入式”等多元化教学方法。该教学法从培养儿科临床医师的角度将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于真实的病例，以问题为基础，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，激发学生的学习兴趣和学习潜能，促使其将既往所学知识进行整合、运用，有利于学生将来更快地适应临床实习，从而实现临床见习教学的目标。

3.循证医学教学法。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近10年来现代医学实践中迅速发展起来的一门新兴学科，由加拿大流行病学家David Sackett教授于1992年正式提出，其含义为“遵循证据的医学”。在七年制儿科见习教学中的应用循证医学是指：医师在疾病诊治过程中，以当前最佳临床研究结果为证据，结合临床专业知识技能，同时考虑患者需求，为患者作出最佳的诊治决策[2]。EBM教学法优于传统教学法，是极具发展潜力的新型教学模式，其来源于临床实践，克服了传统教学中的缺陷和不足，对现代临床医学教育产生了巨大的推动作用。七年制儿科见习教学学时较其他医学生多，教师能更详尽、具体地结合病例，引导学生应用EBM原则进行小组讨论，注重培养学生正确的逻辑思维方式，加强对医学生获取知识能力、临床创造能力、创新思维和临床综合能力的培养，为七年制医学生实习阶段和正式临床工作中实践EBM打好基础。从医学教育角度看，循证医学是一种新的临床医学教育观，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式，符合信息社会的需要。

三、重视医学英语教学

双语教学已成为本科教学发展的必然趋势，是培养学生国际化视野、奠定与国际接轨基础的必然选择。七年制医学生公共英语水平相对较高、词汇量大、阅读能力强、听力好，但专业英语接触少。针对这一问题，讲课时涉及疾病、检查的医学名词用英语表达，常用的医学缩略语要给出英文全称并要求学生掌握。在带教过程中，本校专门增设英语病例讨论部分，增强教学互动，对所涉及相关儿科专业术语采用英语表达，根据医学专业英语单词的前、后缀及字根等扩大其医学专业英语词汇量，对发音不准进行纠正。同时我们将每周一次的教授英语查房的病例提前告知学生，使学生在有准备的前提下参加英语查房，然后和学生一起用英语讨论。这样不仅增加了学生的医学英语词汇量，提高了医学英语的实际应用水平，使其初步具备阅读外文专业书籍和文献的能力，同时也增加了学习的趣味性，增强了他们的自信心。

四、注重科研意识的培养

七年制医学生培养的目标，不仅要让其具有完备的临床医学知识，还应具有一定的科研能力和对医学科学强烈的探索精神。七年制医学生毕业时要达到临床硕士研究生水平，其在临床见习的同时，面临即将选择专业和研究方向的问题。因此，对其科研素质的培养要求更高。儿科带教教师要将培养学生的科研思维和创新精神渗透到儿科学的教学中。①有的教师在教学的同时也正在进行科研活动，这时可以结合教学内容，向学生介绍自己的课题进展，甚至可以让学生参与部分活动。②开展科研兴趣小组活动。见习课时，可以向学生讲述某些疾病研究新进展，激发学生的兴趣，例如讲“支气管哮喘”这一章节时，可以介绍目前有关哮喘的发病机制、治疗的进展及存在的问题，指导学生检索相关文献。③参加其他研究生的开题报告。④开展读书报告会，形式多样，内容以儿科学内容为主。这样既增加了学生对儿科学的了解，又有利于培养学生的科研思维和创新精神。对于选择儿科专业的七年制学生，要求导师与学生定期交流，指导其文献查阅、综述撰写，部分参与科研课题申报、实验操作、学术交流等，逐步训练科研基本能力，为研究工作奠定坚实的基础。

五、提高沟通能力

有学者认为，应在儿科学教学中不断增强学生的参与度，在实践中培养其沟通、交流能力，并将这一能力作为评估其综合能力的主要指标之一[3]。在儿科见习教学中，医学生不仅要面对小患者，还要面对不同层次、文化背景和道德修养的患儿家长。因此，要强调与病儿家长接触时要有耐心，学会换位思考，要理解此时家长的心情。通过见习要强调医患沟通对临床实践的和重要性；在切入正题前要注意与病人家长以朋友间的交谈方式先做情感交流，并做一个好的倾听者（倾听是发展良好医患关系最重要的一步[4]），获取患儿家长对你的信任和理解；沟通过程中应注意表情（包括：语调、语气、语速、眼神和肢体动作），加深家长对你的印象，进一步获取患儿家长的信任，营造良好的沟通氛围。对配合的患儿及家长表示感谢，对不愿合作者表示理解。对不合作或病情较重患儿，则主要由教师示教询问病史并进行体格检查，为学生和患者的交流搭建桥梁。另外，在课余时间开设医患沟通讲座，由临床经验丰富的教师介绍医患沟通技巧、注意事项等，并组织学生模拟患儿及家长进行医患沟通实战训练，座谈医患沟通体会，相互交流见习中的见闻和体会等，也是提高七年制见习生沟通能力的途径。

临床见习课是医学生教育中的重要一环，是医学理论向实践转化的起始点。我们倡导创新教育，在加强医学生职业素养培养的基础上，通过多种教学方法的应用，让学生们在教学过程中主动参与，积极思考，大胆实践，不断提高自身的科研意识及沟通能力，顺利完成见习阶段的学习，为将来的临床工作奠定良好的基础。

参考文献：

[1]毛云英，刘海燕.儿科临床见习课教学方法改革的探索[J].医学教育探索，2007，6（11）：1052-1053.

篇3

高职高专护理专业的医学基础课程包括《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《生物化学》等。病理生理学是一门以生理学为基础，发挥着作为基础医学与临床医学桥梁的作用的学科。它的主要任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论基础，是医学专业共有的基础课程。

医学护理专业高职高专学生的教育模式为“2+1”模式，即两年时间在学校学习理论知识，一年时间在医院进行实践锻炼。由于护理专业就业后无论是本科生还是专科生，最后工作内容几乎是一模一样的，而本科教育采用的为“3+1”模式，三年学习理论知识，专科与之相比，课时减少三分之一。此外，专业技术课程与技能训练衔接，就业需要硬技能作为保证，保障其课时的安排，因此高职高专院校大力度缩减公共基础课程课时。目前，在精简公共基础课程的形势下，《病理生理学》在大多数高职高专院校和《病理学》课程综合为《异常人体结构与机能》一门课程，课时安排约为56学时，《病理生理学》所安排课时约为12学时。此外，很多院校护理专业在《病理学》和《病理生理学》的课程设置与教学进度上采用临床专业的模式，忽视了两个专业学生就业后工作内容和性质的区别，以及两门课程对其后续工作的相关程度。下面从以下几个方面论述病理生理学在护理专业的学习中的重要性。

第一，课程的衔接。护理专业的《解剖学》和《生理学》阐述正常的人体结构和机能，是医学的基础；在疾病发生时，人体结构和组织的宏观与微观的变化等内容形成《病理学》；机体机能发生的改变及其改变机制则构成《病理生理学》的主要内容。医学的本质就是尽最大的努力将一个处于“病理生理学”状态的机体恢复到或者接近“生理学”状态。努力则是后续的课程如内科护理学、外科护理学等及临床专业的内科学、外科学等课程。

第二，人才培养的需求。高职高专护理专业人才培养目标是培养高端技能型人才。根据人才培养目标，临床专业课程设置通常是《病理学》64学时，《病理生理学》为46课时，高职高专护理专业也多采用这一比率，更甚者病理学课时与病理生理学课时比率大于3：1。但是护理专业应重视病理生理学程度大于病理学，其理由如下：首先，护士从业后不同于临床专业的医生，就业后每天需要解读大量检查结果，其中很重要的一项就是病理学检验结果。某些疾病的诊断金标准就是病理学检验结果，临床医生必须高度重视。其次，护理专业不同于临床病理学医生，需要进行病理取材，其必须熟悉病理学，准确选取具有代表性的病灶部位。最后，护理专业后续课程《外科护理学》、《内科护理学》、《儿科护理学》等与临床专业的后续课程《内科学》、《外科学》、《儿科学》等相比，后续教学过程中重复病理生理学知识概率较低。总之，高职高专护理专业不需要解读病理学检验结果；也无需准确选取具有代表性性的病灶进行病理学取材。因此，临床专业课程设置《病理学》的学时需高于《病理生理学》。

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关键词:聚类分析;决策树;关联规则;粗糙集;判别分析;中医辨证;应用分析

1可行性分析及应用现状

1．1聚类分析

在中医辨证客观化、标准化的研究中，聚类分析多用于中医证候的分类，在方法学上为中医学的辨证论治提供量化分型依据。聚类分析是一种动态分类的方法，可以把相似的事物归入合适的类别，使同类中的事物尽可能的相似(组内同质性)，而类与类之间保持显著差异(组间异质性)。中医辨证即通过把同种病机引起的一系列证候群归纳为一种证型(组内同质性)，而证型与证型之间有着显著差异(组间异质性)。因聚类分析属于探索性研究，结果可以提供多个可能的“解”，故在辨证运用中其“解”需结合中医传统理论进行判断分析。纵观文献可知，多数学者认为聚类分析的研究方法与中医学的辨证思维殊途同归，有异曲同工之妙，在中医数理辨证研究中属较成熟的方法之一，结合运用的相关研究较多。

唐雪勇运用聚类分析对白癜风的中医辨证分型规律进行了研究。该研究选取符合纳入标准的200例白癜风患者，首先回顾研究总结出古今医家对对白癜风中医辨证认识的15个证型，结合文献和征询专家意见制定调查表，并通过专业人员进行录入，后应用SPSS16．0软件对所采集的资料进行处理。聚类结果示，白癜风辨证证型可分为:气血不和、肝肾不足、脾胃虚弱、湿热内蕴、气滞血瘀5型，其中前两型最为常见。姜楠对代谢综合征的中医辨证分型进行了聚类分析研究。首先对期刊文献进行检索，按照相关标准对文献证型进行规范，进行频数频率统计，对统计结果进行筛选。将筛选结果进行聚类分析，结果示当聚类为7类时效果较好，且作者认为结果符合临床实际，初步建立了代谢综合征的中医辨证分型。又如，周迪夷运用SPSS13．0卡方检验、SAS8．2统计软件进行系统聚类分析，对临床收集的131例2型糖尿病患者进行中医辨证分型，结果归纳出了2型糖尿病的7个证候类型及糖尿病肾病的7个证候类型。运用聚类分析方法对中医辨证分型研究有较多报道，在此不一一赘述。

1．2决策树

决策树是一种归纳推理算法，采用树枝状来展现数据受各变量影响情形的预测模型，能利用树形图的分割自动确认和评估分割。数据分类是决策树解决的核心问题，根据数据的不同属性归为不同类别。中医辨证论治着眼于证，辨证的过程即为对同种病机引起的症状和体征的病理阶段的辨析，其证候信息数据复杂多样，多为定性的变量数据，决策树具有能够处理大量变量信息、得出比较精确分类、简单明确、处理不完整数据等优点。故运用决策树技术可以将症状和体征与证候(证型)之间的关系进行辨析。徐蕾［4］将406例慢性胃炎患者的调查资料中的88项指标进行了决策树分析。以该88项指标建立数据库，建立以信息熵减少为特征的决策树分类模型，采用决策树C4．5算法。结果筛选出对慢性胃炎辨证有意义的26个变量信息，建立辨证模型，结果示各类模型的灵敏度和特异度较高。有学者对杨志敏教授治疗失眠阳虚型的两个方剂运用决策树技术进行了同症异治辨证思路研究。选取符合纳入标准的病例，收集患者的四诊信息、人口学特征等相关资料。根据资料录入数据，采用SPSS18．0统计分析软件及Clementine12．0进行数据分析，决策树模型选用C＆Rtree算法，将有统计学差异的特征进入模型，从中选取相关因素和诊断规则。10层交叉验证模型识别正确率为74．59%。最后归纳出两方的共性适应证，禁忌症的辨证思路。余学杰运用决策树对中医专家辨证的规律进行了提取探析，首先选取803位患者，对其证候信息剔除重复后提取103种证候信息，进行决策树运算分析，结果得出9中证名与证候的规则。

1．3关联规则分析

关联规则用于发现数据中变量间的关系，是最常用的数据挖掘技术之一。关联规则中有两个重要参数:支持度和可信度，该技术其目的就是挖掘出事物内在之间满足一定支持度和置信度的关联现象。面向中医辨证的关联规则，大多数中医学者通过应用该方法对中医的症状、体征之间进行关联，从而客观把握中医的“证”，使其客观与标准，从而达到精准辨证提高临床疗效。如，陈绩锐对480例小儿肺炎的症状、体征进行关联规则运算，从而得出不同证型之间的病机差异和辨证要点，继而对基于关联规则技术的小儿肺炎辨证规律进行了研究。唐伟将临床234例胃脘痛患者进行宏观分为6型，将宏观分型与胃黏膜的微观表现相结合，运用数据挖掘方法，分析探讨二者的相关性。通过胃镜等现代检查手段结合数据挖掘技术，使其客观的把握胃脘痛的辨证特点。刘智认为基于支持度－置信度的关联规则算法，考虑到数据的时间因素以及规则前件与后件的相关问题时，该算法并不是很有效。提出一种新的关联规则框架:时间支持度－时效匹配度，并应用该方法对冠心病舌象、舌质、发病诱因等18个方面与26中冠心病中医证型之间的中医辨证规律进行了研究。黄文金运用“证候－证素－证名”的辨证新新体系结合关联规则数据挖掘对《中医儿科学》教材中辨证分型数据进行运算分析，得出证素之间、证素与症候之间的关联关联规则。结论得出关联规则是挖掘中医儿科学教材辨证诊断经验行之有效的方法。

1．4粗糙集

粗糙集是一种新的处理模糊和不确定性知识的数学工具。其主要思想就是在保持分类能力不变的前提下，通过知识约简，导出问题的决策或分类规则。粗糙集能在保持相对高质量分类能力的基础上，尽量消除不必要的信息得到较小属性集合，有较好的分类能力。辨证论治是中医学的精髓，辨证的准确与否直接决定施治的效果，辨证不统一最主要原因是医生的主观因素和患者症状的不确定性。针对中医辨证认识的不统一性，粗糙集技术理论有自身的优势，值得在中医辨证数据处理中应用。晏峻峰将粗糙集理论应用于中医证素辨证中，通过阐述粗糙集的思想及在证素辨证中应用所出现的问题和解决办法，结果发现两者有相适应性，从而指出粗糙集理论在中医证素辨证研究中值得进一步深入。孙继佳采用粗糙集与支持向量机结合对293例中医肝硬化患者的症状、体征信息进行统计运算。结果显示该方法辨证平均正确率高于70%，尤其采用粗糙集约减后辨证的准确率为84．4%左右。董国华等运用粗糙集合神经网络技术对哮喘的中医辨证分型进行了研究，并把该项研究命名为粗糙神经网络模型，其结构为:输入粗糙集处理神经网络模型输出，结果示该结合方法准确率较高，优于单纯一种方法。

1．5判别分析

判别分析又称为“分辨法”，顾名思义该技术与中医学的辨证法有着一定联系。判别分析就是研究判断个体所属类型的一种多元统计方法，是一种统计判别和分组技术，就一定数量样本的一个分组变量和相应的其他多元变量的已知信息，确定分组与其他多元变量信息所属的样本进行判别分组。这种技术与中医辨证有着相似性，故可结合应用。赵宝利收集类风湿性关节炎患者资料436例，按照纳入标准进行证候分类，湿热痹阻型、肝肾两虚型、寒热错杂型各占29．59%、47．93%、22．48%。采用SPSS11．0软件包，逐步判别分析用Analyze－Classify－Discriminant选择逐步向前最大似然估计模块。筛选出13个变量信息是有统计学意义，予变量赋值后发现理论判别与实际资料具有较高的总吻合率，研究中所得到的判别模型与临床实际基本符合。唐旭东将34例再生障碍性贫血患者用统计学方法筛选出53项免疫学指标，对研究对象进行辨证分型，以判别分析方法建立再障辨证分型的判别方程。结果筛选出与再障中医辨证分型最有意义的5个免疫学指标，与再生障碍性贫血免疫学发病机制有密切的关系，说明再障中医辨证分型存在的物质基础。黄小波等对慢性疲劳综合征的中医证型进行了判别分析，结果示慢性疲劳综合征中医证型判别函数与临床实际较为符合，从而指出判别分型能够提高该病的中医辨证分型，应用前景较好。

2问题和展望

由上述可知，以上数理方法在中医学辨证中具备一定的可行性且有了一定层次的研究。辨证论治是中医的精髓，证是中医学所特有的概念，是对疾病某一阶段机体整体反应状态所做的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，同一症状、体征可以出现在同一疾病的不同证型之中。另外，依据中医学的恒动观，辨证过程中应充分考虑证候的时相性和空间性特征，而以上数理方法运用于中医学辨证中都未顾及中医辨证的恒动观念。紧扣中医学辨证论治的传统思维，分析以上几种数理方法的思想，不难发要使两者有较好的适配性，还存在很多问题有待改善。

基于聚类分析的数学和计算机原理，其为得到合理的分类，必须使用适当的指标来定量地描述研究对象的间质性。因聚类分析属定量描述，而中医四诊信息属性为不定量或变量，故聚类分析在中医辨证中具有一定的局限性。根据中医辨证论治思想，同一四诊信息可隶属于不同的证型，而聚类分析过程中，对于这种变量信息计算机不能智能识别，该四诊信息只能出现在一个证型中，这样既有别于中医的辨证思维，又不能够对证型之间进行完全区别;又如，决策树分析过程中，中医四诊信息纳入模型后不能进行灵活的剔除，不能对变量信息进行灵活的选择，分类能力一般，需对分类结果进行修剪，若修剪不当会造成结果的不准确性，容易产生较大误差;再者，关联规则可产生的是症状、体征之间的关联以及各个规则的强度，但对于分类、预测能力均较差。因此该方法适于用来抽取规则帮助理解中医证候内涵，对中医的辨证分型有一定的不适应性，若需应用于辨证还需要专业知识进行分析，带有主观色彩。又如，纵观上述文献发现，基于粗糙集技术的中医辨证学研究尚处于起步阶段，因粗糙集自身的局限性，在中医辨证中应用也多是多种方法相结合;最后，判别分析是已知某事物有几类，从各类中取一样本并设计出标准，从而在样本中都按该标准分类，这种分辨方法需要较强的中医专业知识制定其各型的标准，才能有较高的准确性，同时也带有主观色彩。由上所知，上述数理方法在中医辨证中的应用都有自身的优势和不足。整体来说，数理方法在中医辨证学中的应用尚属摸索阶段，尚未有相应标准去验证其辨证的科学性、精确性，这也是还未被同行业普遍认同的原因之一。在中医辨证走向客观化、标准化道路上，要不断加强中医传统理论的学习，使其占主导地位，将数据为其所用;改善数理方法运算的局限性，依据中医辨证的思维方法设计开发新的计算机软件。只有建立以中医传统理论为主导地位，信息数据和运算软件为中医理论所用的发展模式，才能使中医客观化辨证这条路走的更远。

参考文献

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［3］周迪夷．2型糖尿病中医分期辨证研究［D］．北京:北京中医药大学，2010．

［4］徐蕾，贺佳，孟虹，等．基于信息熵的决策树在慢性胃炎中医辨证中的应用［J］．第二军医大学学报，2004，25(9):1019－1012．

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篇5

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0114-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of the early application of gangliosidesand vinpocetine combined with during the recovery period in the treatment of premature infantswith hypoxic ischemic encephalopathy. Methods A total of 110 cases diagnosed as premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy were divided into two groups. GroupⅠ（control group）54 cases used warm， oxygen inhalation， infection control， correction of acid-base and electrolyte disturbances， maintain normal blood glucose， blood pressure， blood gas and other conventional treatment；Group Ⅱ（treatment group） 56 cases on the basis of routine treatment combined with early intravenous GM-1， with vinpocetine in the recovery period， regular observation and follow-up condition changes were observed and made a statistical analysis. Results The effective rate of the treatment group was better than the control group. The difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Early application of ganglioside and combination with vinpocetine in the recovery period is one of the effective methods to treat premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy and improve prognosis， which is worth recommending.

[Key words] Premature infants； Hypoxic ischemic encephalopathy； Gangliosides（GM-1）；Vinpocetine

近年来，随着围产医学的发展，各地新生儿科建设的长足进步，使早产儿的存活率得到明显提高，但由于早产儿各系统尤其是脑的发育不成熟，且易发生围生期窒息，造成缺血缺氧和高碳酸血症，导致血压下降，脑血流减少，易并发缺氧缺血性脑病（HIE），成为引起早产儿死亡的主要原因，也使很多存活早产儿比足月儿更易出现神经发育障碍如运动障碍、癫痫发作和行为异常等。所以正确认识及积极对待早产儿HIE， 对减少脑瘫、认知以及行为学等后遗症的发生有重大意义。但是，目前早产儿HIE在专业文献中大多与足月儿HIE列在一起，以支持对症治疗为主，尚无特效和统一的治疗方案。我们收集2011年2月～2013年1月诊断为HIE的早产儿依治疗方法不同分成两组，给予相应临床治疗并密切随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年2月～ 2013年1月本院新生儿监护病室收治且确诊为缺氧缺血性脑病的早产儿110例，其中男62例，女48例；胎龄28～32周61 例，32～37周49 例；出生体重< 1 500 g 18 例，1500～2500 g 84例，>2500 g 8例；顺产69例，剖宫产31例，急产10例；合并病理性黄疸31例，其中ABO溶血症3例，核黄疸3例；合并颅内出血18例；合并呼吸窘迫综合征8例，并发肺炎32例，其中并呼衰10例，心衰6例，呼吸暂停12例；败血症15例；有围产期窒息史41例；给予呼吸机辅助通气7例。将110例确诊HIE患儿分为治疗组（早期加用GM-1 静脉注射，恢复期联用长春西汀）（Ⅱ组）56例和对照组（Ⅰ组）54例， 两组患儿治疗前的体重、胎龄、母亲孕期情况等差异无统计学意义。以上所有患儿均随访3个月。

1.2 诊断标准

1.2.1HIE HIE是围产期缺氧缺血引起的脑损伤，是窒息常见和严重并发症，常导致新生儿死亡和发生不同程度的大脑后遗症[1]。本研究所有患儿均符合中华医学会儿科学会新生儿学组制定的HIE诊断标准，并结合超声诊断表现：①轻度：脑室旁脑实质小片状回声增强；②中度：双侧脑半球弥漫性强回声，超过2个脑叶，灰白质对比模糊，侧脑室受压变窄；③重度：脑实质内弥漫分布强回声区，部分呈无回声区，灰白质界限消失，侧脑室受压合并颅内出血[2]。

1.2.2 神经系统检查 包括肌张力、神经反射、有无神经系统后遗症如运动障碍、癫痫、行为异常、智力落后等。

1.2.3 智力测验 采用首都儿研所《0～4岁小儿神经精神发育量表》， 每1个月测评1次，评分

1.3 治疗方法

Ⅰ组主要采用支持疗法和对症处理：维持血气和pH值在正常范围，控制感染，纠正酸碱及电解质紊乱，稳定血糖，控制惊厥等治疗；Ⅱ组在常规治疗基础上，生后第2天开始给予GM-1（注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，国药准字H20060422），20 mg/次，1 次/d， 加入10%葡萄糖液20 mL中，（5～10） mL/h静脉泵入，10 d为1个疗程，每月重复1个疗程，共3次，且在第2个疗程开始加用长春西汀2 mg/（次・d），同样加入10%葡萄糖液20 mL中（5～10） mL/h静脉泵入。

1.4观察指标及判定标准

患儿经3个疗程治疗后予以体格检查并复查颅脑B 超、头颅CT或脑电图。疗效判定： 超声检查示正常且体检无运动障碍等并发症为有效；颅脑B 超头颅CT仍有异常或脑电图异常同时临床有运动障碍、癫痫、行为异常、智力落后者为无效。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

两种方法治疗早产儿缺氧缺血性脑病的有效率差异有统计学意义（χ2=6.82，P < 0.05），且Ⅱ组总有效率高于Ⅰ组。见表1。

3 讨论

围产期窒息引起的HIE是严重威胁新生儿健康的主要因素。2005年WHO资料显示，全球每年仍有400万新生儿死亡，其中与窒息相关者占23%[3]。此次研究病例与窒息相关者占37.2%，可能系因早产儿窒息更易并发HIE有关，现有研究表明，早产儿缺氧缺血性脑病与胎龄和体质量呈负相关，胎龄越小、体质量越低，脑损伤发生率也越高[4]。另外便于对照研究，本次对象均采用了抢救后存活病例。以往国内虽有多篇有关脑代谢激活剂等治疗HIE的临床报道，但缺乏专门针对早产儿HIE的有力对照研究设计，故此次研究为进一步有效地循证医学证据来加以明确，并为规范早产儿HIE治疗方案的建立提供证据。

GM-1是促进中枢神经系统损伤后修复的药物，很多文献对其作用均有报道，可以通过改善细胞膜酶的活性使神经细胞水肿有效减轻，从而保护损伤后的神经细胞，避免其继发减退，对因为缺氧缺血导致的脑水肿以及改善脑血流动力学指数有较明显的作用，可以促进细胞重构，加强神经细胞的生存，并使轴突和突触有效生长，还可稳定细胞膜结构和功能， 阻止Ca2+内流，降低氧自由基浓度，改善能量代谢，抑制细胞凋亡；同时可以促进神经细胞对葡萄糖和氧的利用和摄取，从而可以改善脑部血液循环和缺血性伤害所引起的神经功能缺损，动物实验也证实GM-1 对新生动物神经细胞的保护作用[5]。长春西汀注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H20010467）为脑血管扩张药，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使c-GMP的作用，选择性地增加脑血流量，此外还能抑制血小板凝集，降低人体血液黏度，增强红细胞变形力，改善血液流动性和微循环，促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗氧量，改善脑代谢。长春西汀在新生儿HIE中的使用以往报道不多，主要是由于怕引起继发性出血导致病情加重，所以应避免在急性期使用，但由于长春西汀适用于改善脑缺氧及脑缺血后遗症，促进大脑新陈代谢，改善大脑微循环，选择性地增加脑血流量，作用机制可能与胆碱能神经系统功能增强有关[6]。故在早产儿HIE恢复期使用可间接地取得活血化瘀、改善预后的作用。与神经节苷脂联用正好可同时促进神经功能恢复和改善脑部微循环，达到最终改善预后的目标。

这次研究治疗组所有病例均在入院第2天即开始使用GM-1，和以往诸多报道推荐的生后3～5 d使用有所区别，治疗过程中未发现如何不良反应，与国内报道相符[7]，证明GM-1使用非常安全，早期使用对脑损伤的恢复应有所裨益；治疗组有效率67.86%，虽仍有不少患儿出现程度不一的后遗症，但主要是重度HIE或合并核黄疸以及颅内出血的患儿，疗效相比对照组，还属满意。近年一些文献认为：亚低温是国际上治疗HIE最有前途的措施，但应用仍有太多难题，比如亚低温开始时间、持续时间和降温方式的选择等均是影响低温疗效的关键因素；另外也需要更远期（包括学龄期）的预后和安全性评估，因此，目前尚不主张大规模在临床推广[8，9]，而且三、四线城市大多医院没有能力开展。所以，目前条件下，在规范治疗基础上对早产儿HIE早期应用GM-1和恢复期联用长春西汀，对改善预后、减少病残有确切疗效，方案可推荐至治疗所有新生儿HIE。

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篇6

方剂学是中医学的主干基础课程之一,是中医基础与临床之间的桥梁课,对方剂学内容掌握的程度将直接影响到学生今后各科的学习及临证能力。一直以来方剂教学模式主要采用传统的课堂讲授方法,即以教师为主体,以讲课为中心,学生始终处于被动地位,再加上方剂学知识点较多,内容与前期的中基、中诊、中药知识联系紧密,学生易产生枯燥、乏味感,不利于知识的掌握,不利于提高学生的学习兴趣和效率。因此,我们引入以问题为基础即PBL(Problem-based learning)的教学模式,对其进行了初步探索和实践。

一、PBL教学模式的背景和特点

PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克马斯特大学首创,是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力非常有效,目前已成为国际上流行的一种教学方法,全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式。近年来,我国中医院校也相继探索性地开展了PBL教学,如上海中医药大学在《内经》教学中采用了PBL教学法,广州中医药大学对中医儿科学教学模式逐步进行了PBL教学改革,均取得了较好的教学效果。

PBL教学更注重强调的是自主学习、小组讨论来获得知识的一种学习过程,使学生在获得知识的同时,培养分析问题和解决问题的能力。研究表明,PBL可给予学生更多的参与机会,且使学生具有更强的表达交流能力。FilipDochy等研究表明PBL在对学生的技能训练与培养方面,有相当积极的评价,所获得的知识保持的记忆周期也更长。

二、PBL教学模式引入方剂学的现实意义

方剂学的任务是通过一定数量常用方剂的讲授,引导学生掌握组方原理和配伍方法,培养学生分析、运用方剂以及临证组方的能力。方剂学的理论性较强,知识点较多,又具有一定的逻辑性、推理性,学生们学习时往往会感觉枯燥、难以理解和记忆。PBL教学法如提出基于病案的问题,创制一个间接场景,将方剂学教学内容和具体病案联系起来,给学生一个发现、分析、解决问题的机会,有利于发挥学生的主观能动性,激发学生的学习兴趣,明确学习目的,使学生在问题中思考,在理解中记忆,从而减少死记硬背,提高学生分析问题和解决问题的能力,提高学生运用方剂和临证组方的能力。

方剂学在中医基础学科和临床学科之间,起着重要的纽带和桥梁作用,需要应用有关中基、中诊、中药的基础知识,进行综合分析和理解,以培养较强的辨证、立法、组方的能力,为临床各科奠定基础。PBL教学法通过以问题为基础,与多个知识点相联系,学生通过自学、讨论,进一步明确问题的实质、某些知识点的联系与区别等,便于复习、巩固已有知识,学会归纳和概括,使其更好地理解和掌握方剂学的知识。

三、PBL教学模式在方剂学中的实践

1.问题设计

问题设计是进行PBL教学法的关键。以往的教学研究及经验表明,方剂教学主要围绕理、法、方、药,注重配伍规律的阐明,及方证相应关系、临床应用等方面。因此,可根据教学目标、内容和不同专业层次的教学大纲要求,对于掌握的重点、难点内容针对性的设计、选择问题,如可直接从主治提出问题,使学生逐步深入到临床表现后的基础知识体系,是一种综合学习;可以选择病例,提出问题,巩固学生所学的理论知识,提高学生的辨证思维能力;也可以从配伍规律等有关方面提出问题,开拓学生视野,提高归纳、总结能力等。选择的问题宜先易后难,这样学生渐渐适应,对问题的理解、分析也会越来越深入、越来越透彻,最终学生将会掌握方剂的重点、难点,同时提高其分析和解决问题的能力。

2.教学实施

我校2006级中医七年制和2007级中医、针灸推拿专业本科学生的方剂教学引入了PBL模式。即随方剂课程进展,在一些重点章节学习结束时,给出病例或有关配伍规律等方面的相关问题,学生针对问题先进行自学,即利用检索工具,查阅有关的图书或文献资料,并对其中相关的知识点加以学习、总结、归纳。接着以5～8人为一小组进行讨论、交流,再由每组代表在课堂上总结发言、讨论,教师针对学生的疑难问题进行点拨,开拓思路,最后教师对学习情况进行评价,指出不足,并对相关内容做出概括性总结。

3.结果探讨

在PBL教学实施过程中,通过“提出问题、建立假设、收集资料、反复论证、总结与归纳”等学习过程,促使学生积极运用所学理论知识不断地思考、综合分析,从而产生了强烈的内在学习动机,激发学生求知欲和学习兴趣,调动了学习的主动性和积极性,培养和锻炼了学生的自学能力及思维、分析、解决问题的能力,提高了运用方剂理论解决临床实践中存在问题的能力。在课程结束时,进行了问卷调查,结果表明:91%的学生表示通过PBL教学对自己的学习兴趣有所提高;82%的学生表示其查找文献资料的能力有所提高;94%的学生表示其自学能力有所提高;84%的学生表示其表达能力有提高;92%的学生表示其综合运用学科知识分析问题的能力有提高;97%的学生表示通过PBL教学自己的收获很大。

四、问题与展望

PBL作为一种先进的教学理念和方法,促使学生对问题实施多角度、多层次、多方位的思考与讨论,提高了学生的自学能力、分析能力、表述能力、交流合作能力等多种能力和素质。同时也促使教师要不断更新知识,适应以学生为中心的教学模式,以便更好地指导学生的学习,启发、指导学生去解决问题,教会学生掌握学习的方法,从而达到预期效果。但PBL教学也存在一些实际问题,如有学者认为PBL不利于学生掌握完整的医学基本理论,导致学生的基础理论知识不足;同时学生以前的学习环境及方法都是基于传统教学,基本上是接受式的学习方式,使部分学生对PBL教学不习惯,其自身的主观能动性没有得到充分发挥等。因此,在今后进行方剂教学时,我们将根据课程的内容、学生的特点等方面并结合实际情况作进一步的研究和探索,注重知识传授和能力培养的双重加强,在运用PBL教学模式时力求多方融合,使方剂教学模式更加优化,使方剂课程的教学质量不断提高,努力为未来中医药学的发展培养更多的高素质人才。

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篇7

我们传统医学是建立在中国古代哲学的基础上的，它其中的养生、保健、治病等学问系统而庞大。文科生大都偏于喜好人文、社会科学，同时在高中学习也偏重对历史、文化、哲学等思维能力的培养，这样的素养较理工科的学生更接近传统文化，所以文科生离中医并不远。

浅说

中医为何能招文科生，而西医就必须招理科？

在中国古代是没有“中医”这个称呼的，古代书籍中即使有，也大都是指“中等水平的医生”而非特指传统医学。只有到了近代，西方医学传入我国，才开始在国内有了中西医之分。过去人们又叫中国医学为“汉医”“传统医”“国医”等，这些都是区别于西医而先后出现的。

古时候由于科学水平发展有限，不可能像现在有各种各样的仪器和检测手段能深入到人体内部，人们当时只能以一种“司外揣内”的方法，依靠经验和逻辑推理分析人体结构、疾病病因才得到对应的治疗方法，所以中医诊病的本身就是一个哲学思辨和逻辑推理过程，这也是很多名医大家们说学习中医需要悟性的原因。后来，中医在漫长的发展过程中，历代都有不同的创造，涌现了许多名医，出现了许多重要学派和名著。当然，现代人大都从小就接受西方科学的教育，对于卫生保健也常常听到“营养”“维生素”“杀灭细菌”等现代医学名词，肯定就对传统的阴阳五行、气血津液感到陌生了。

在中国古代对于传统医学的传承也十分特别。学生如果要学医的话，一开始就要拜师，逐渐跟随师傅伺诊、抄方，然后在这种一边实践，一边听老师指导中医理论知识的方式下，经过数年的学习才可以出师执业。中医发展到现在，相比古代的“师承”少了很多实践的机会，且随着现代教育的发展与影响，中医类科目分类日趋精细化，古代医生对中医临床、中药鉴定和炮制、针灸推拿等中医各个方面都很了解和擅长，而现在由于社会大分工和发展的需要却将这些技能分成了若干个专业对人才进行培养，使如今的中医水平和素质就与古代的医生有一定差距。

由于文化背景差异、世界观的不同，中医和西医也有很大差异，中医是直接运用哲学方法，即系统性研究方法，以阴阳五行学说为方法论，以病因病机为核心，治疗疾病的法则以方剂为主；而西医则是运用物理学、化学还原性研究方法，探索致病原，用化学药物进行治疗。这也是当前的西医学一定要招收理科生，而中医学是文理兼收的原因之一。

专业

精细分工课程多

由于现实的需要，传统中医发展到现在已经分化出很多专业，除了从传统中医中分化出来的中医学、针灸推拿学、中药学之外，还有与社会所需、与中医药产业发展密切相关的康复治疗、护理学、卫生信息管理、英语（中医药翻译方向）、市场营销等专业。中医类的专业中文理科兼收的专业有中医学、针灸推拿学、护理学、康复治疗学等，这些学科对于学生的中医基础理论、基本技能的培养都是一致的，只不过在教学中安排的侧重点有一定差异。另外，像中医学专业到了大三之后会有一个专业方向的分化，学生可以根据自己的兴趣爱好进行选择中医外科、中医骨伤、中医五官等专业方向。

中医学注重学习中医药理论基础、中医学专业知识、中医临床医疗技能、中药方剂学基本理论知识、与中医学有关的现代科学技术和现代医学的基本知识，这个专业主要是培养中医医生的，应该算是最接近传统中医，毕业后可去各大中医院等医疗科研机构。其主干学科有中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医骨伤科学、针灸学等。

针灸推拿学在大一、大二的课程安排中与中医专业基本一致，主要是中医基础理论学习和中医思维的训练，如中医学基础、中医古典医籍、中医诊断学、中药学等，从大三开始关于针灸推拿的专业课则是比较多，而且也很有深度。

所以，现在要进入一个中医药大学，学的可以是制药，可以是外语，可以是市场营销，而非单纯的看病开药了，原来“医学院校培养的都是医生”的观念也应该与时俱进了。值得一提的是，现在的中医专业的教育也并非传统的纯中医培养，培养规划里会有很大一部分的现代医学，如解剖学、生理学、病理学、内科学等。这样可以丰富和拓展中医学生的思维，为以后学生的临床工作思路打下基础，不过繁重的课程也会使学生觉得特别的劳累，甚至容易学艺不精，所以还是需要比其他专业多十二分刻苦才行。

就业

养生产业新方向

近年来，国家对中医药发展的扶持力度比较大，一般情况下本科生毕业如果打算从事本专业工作的话，就业不成问题，但一般局限于县级及其以下的医疗机构。在2011年11月份的成都中医药大学的就业双选会上，来学校的各级医疗机构近200家、制药企业130余家、非医药企事业单位50余家，为学校2012届毕业生提供就业岗位6000余个，供需比约为1∶1.2。不过，从招聘会上来看，单纯的中医临床专业的就业情况稍逊于中医类的针灸推拿、骨伤、外科等专业。

其实，现在中医药学生的就业路并非只有做医生一条路，近些年来刮起的“养生风”，让传统的中医药又重新被大家认识。医疗卫生、营养保健、健身休闲、体育康复等健康服务类产业，以及养老服务、足疗中心、康复医院、体检中心、体育健身中心等领域都有中医药专业的学生施展才华的空间。据医药英才网数据显示，2010年前三季度针灸推拿、理疗师、营养师、保健师、足疗师、芳香师的需求较2009年同期增长超过20%，北京、上海地区对此类人才的需求量十分庞大，而且薪资待遇也在增长。据悉，拥有中医药专业背景的本科生担任足疗师，月薪基本超过5000元。

准备

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什么是灾难？

世界卫生组织（WHO）对灾难的定义是：任何引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务恶化的事件，如其规模已经超出事件发生社区的承受能力、不得不向社区外部寻求专门援助时，就可称其为灾难。联合国国际减灾十年专家组给灾难下的定义是：灾难是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。

其中，应注意灾难的定义有两个构成要件：1、灾难是一种自然或者人为的破坏事件，大多数具备突发性的特点；2、其规模和强度应该超出受灾社区的自救或者承受能力。

根据灾难发生的方式不同，可以分为突发性灾难和渐变性灾难，而根据灾难发生的先后顺序，分为原生灾难、次生灾难、衍生灾难三类。灾难影响层面广泛，破坏后果轻重不一。从医学角度而言，主要研究灾难对人体的损害和健康的威胁。医学意义上的灾难危害，包括近期危害和远期危害。近期危害，是指突发性灾难直接对人体造成的伤害、对健康造成的不良影响和威胁。以地震为例，地震造成的骨折、出血、外伤等。远期危害是指，经过一定时间才能够表现出来的人体损害，包括精神创伤及治疗后的后遗症、传染病流行等。

灾难医学发展史及常见概念

“灾难医学”一词出现于第二次世界大战以后，用于描述战时大量伤员的急救，同时也用于描述自然灾害和瘟疫。一般以7名医生在1976年成立Mainz俱乐部作为灾难医学诞生的标志。1980年代美国建立了国家灾害医疗体系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美国灾难医学学院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美国灾难医学考试委员（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。

灾难医学是有关灾难的医学学科，研究灾难后的紧急医学救援、卫生防疫、疾病防治和心理健康问题，也研究灾难预防和准备阶段的相关医学问题。灾害医学和灾难医学来源于同一个英文词Disaster Medicine。“救援医学”和“应急医学”都是国内作者所创造的词汇。

灾难医学是一个交叉学科，与很多专业密切相关，如急诊医学、野战外科学、儿科学、流行病学、传染病学、营养学、公共卫生学、社会医学、护理学和人道医学、如灾害学、应急管理学、桥梁和建筑工程学等。它在近几十年内迅速形成和发展，目前理论体系还未成熟。灾难医学重视群体效应，在灾难救援中以群体利益最大化为目标。

灾难发生后，社区应该做什么？

社区是灾难现场发生的一线急救部门，作为社区医师，应首先做到：对形势的正确估计和积极汇报相关部门，尽早建立急救医疗队，做好检伤分类，协助做好心理支持。

正确判断形势，评估所需的医疗资源

从灾难的定义可以看出，灾难必然超出社区本身的自救能力。因此，应当正确判断形势，评估所需要的医疗资源，例如：伤员的数量，疾病的严重程度，医疗救援所需要的物资是否充足（水、电、耗材、药品等等），伤员是否适合转诊，转诊的渠道是否通畅（道路是否快速有效，救护车、担架等转诊物资是否足够等）。这样，在联系相关部门时，能够做到清楚、及时、准确地呼救和汇报，便于上级部门调动各方面急救力量，根据情况组建急救团队。

下面以破坏性地震为例说明现场救援的评估问题：

一旦发生破坏性地震，应迅速了解震级、震源、范围、伤亡情况和当地医疗机构的受损情况，组织应急医疗队，检查医疗设备、药品、车辆和通讯器材等，检查应急生活设施，及时反馈和了解应急医疗开展的情况和存在问题。

应急设备，主要包括诊断设备和手术器械，其中电源和消毒问题是最常见的困难，应对此有充分的认识和准备。诊断设备要轻便，易携带，目前不少设备已经做到可便携，例如，床旁超声，床边心电图和除颤仪，都已能做到随身携带。

应急药品的贮存要做到包装牢固、定期检查、及时更换，防止过期和失效。

应急血源的组织和管理问题，主要根据震后伤亡情况和实际需要组织实施。

应急车辆以救护车为主，车辆配备人员按照队员人数来确定，一般人车比在5 ：1―10 ：1左右。应急车辆应考虑道路破坏造成的障碍问题和燃料补充加油问题。

地震灾区医疗救护的基本生活问题主要依靠自行解决，因此要注意应急生活设施的携带和保存。例如，帐篷，折叠床，炊具，酒精炉，手电筒，方便面和压缩饼干等。饮水卫生是非常重要的，要尽量保证清洁安全的饮水，做到水干净，水烧开，充分保证医疗队员的体能和战斗力，同时要对群众做好宣传和教育，尽量做好消毒措施，减少传染病的发生和传播。

对于手头的患者，做好检伤分类工作

面对突然而来的批量患者，应做到冷静镇定，初步评价形势。灾难现场的伤员分为四个等级，分别用不同的颜色加以标识：

第一优先（红色）：重伤员

其次优先（黄色）：中度伤员

延期处理（绿色或者黄色）：轻伤员

最后处理（黑色）：死亡遗体

轻伤：轻伤在整个灾难事故伤害中所占的比例最高。轻伤员的重要部位和脏器均未受到损伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折，而无内脏伤及重要部位损毁，因此伤员的全部生命体征稳定，不会有生命危险。轻伤的预后很好，一般在1―4周内痊愈，不会遗留后遗症。

中度伤：中度伤的伤情介于重伤与轻伤之间。伤员的重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险，但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。

重伤：伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤，生命体征出现明显异常，呼吸心跳随时可能骤停，常不能耐受相关手术，也不适宜立即转院，因此重伤员需要得到优先救治。尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的，当重大的灾害事故造成很多人受伤，而医疗急救资源又十分有限的情况下，就不得不放弃救治部分极重度伤员，即对没有希望存活的重伤员采取观望态度，转而优先抢救和运送中度伤，把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上，以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果。

创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时内，严重的重伤员如得不到及时救治就会死亡。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线；同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟且现场一直无人进行心肺复苏，或者伤员明显可见的头颈胸腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁，即可现场诊断伤员生物学死亡。生物学死亡意味着人体整个机能的永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑复苏不可能成功，故而全无抢救价值，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。

下面简单介绍在现场急救中广泛使用的伤情识别卡。伤情识别卡可用不同材料制作（最好是硬纸卡），必须采用国际公认的四色系统颜色（如前所述）加以显著区别，整张卡片用一种纯颜色明显标示；卡片上必须记录伤员的重要资料，格式化打勾选择伤情和注明检伤评分分值；卡片一式两联、预先编好号码（两联同号），一联挂在每一位伤员身体的醒目部位，另一联现场留底方便统计。

检伤分类是转运分流的基础，基本上是以就地抢救为主，优先重伤员，需要转运的伤员进行初步包扎固定后转运。转运总的要求是快速、平稳、安全。近距离的后运可以使用担架、门板、平板车等简单工具，远距离的运送最常用的是汽车，必要时还有轮船和飞机等。

重视心理评估，积极应对各种心理问题

面对灾难事件，每个经历灾难的个体（受灾人群，救援人员）都会产生心理应激反应，这种应激反应具有明显的阶段性以及个体差异。灾难心理救援是对灾难经历者因灾难引发的各种心理困扰、心理创伤等提供心理帮助，使其恢复正常的心理状态，包括灾难初期的心理急救以及之后长期的心理重建。个体心理应激程度和性质、阶段以及差异性等问题的确定必须通过及时而准确的心理评估来完成。其中，与现场救援医师关系密切的是急性期心理评估。

篇9

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.057 文章编号：1004-7484（2014）-03-1250-02

中枢性协调障碍是由德国学者Vojta博士在1976年提出的，此概念已在儿童康复中得到广泛应用，其诊断标准亦被广泛认知[1]。目前ZKS患儿的治愈率较低，很多患儿病情进展演变成了脑瘫患儿。ZKS患儿很多都存在姿势异常和肌张力异常，姿势异常未及早纠正就很难矫正，强化治疗方案治疗可以尽早纠正异常姿势，调节肌张力。已有文献记载运用强化治疗方案治疗脑瘫患儿，取得了较好的效果。本研究对2009年8月至2012年12月间100例ZKS患儿采用强化治疗方案综合疗法进行康复治疗，取得了显著的疗效。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2002年7月至2012年12月间，在门诊经神经行为发育52项检查及Vojta姿势反射检查诊断为ZKS的350例患儿为分析对象，全部病例均符合ZKS的诊断标准[2]，并有完整康复、评估、随访资料（包括照片）。病因以早产、窒息、核黄疸、缺氧缺血性脑病、脐带绕颈为主，并排除遗传代谢性疾病。将2002年7月――2009年7月的250例（0-1岁）ZKS患儿设为对照组，采用普通治疗方案；2009年8月――2012年12月的100例（0-1岁）ZKS患儿设为治疗组，采用强化治疗方案。

1.2 方法

1.2.1 普通治疗方案 包括运动疗法、作业疗法、电疗，神经营养药。≤6个月的患儿治疗时间为3-6个月，7-12个月患儿治疗时间为6个月-12个月。①运动疗法：由专业康复治疗师按照常规施行神经发育疗法，每次30min，每日1次。②作业疗法：有目的地选择作业活动，如让患儿抓不同大小、质地、形状的玩具，活动其手指功能及刺激其感觉等，每次30min，每日一次。③电疗：经络导平治疗仪：采用SMD-A型数码经络导平治疗仪头部、肢体部位的经络穴位进行电刺激治疗，每次20min，每日1次，15d为1个疗程；肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天1次，15d为1个疗程。运动疗法、作业疗法、电疗均在周末及节假日暂停。④脑细胞激活剂：静滴神经节苷酯（每次20mg，每日1次）和复方丹参（每次4ml，每日1次），10d为1个疗程后，休息20d，行第2个疗程，共6个疗程。

1.2.2 强化治疗方案 比普通治疗的频率增加1次/天，治疗过程无中断，周末不停止治疗，将运动疗法作为重点。

1.2.2.1 运动疗法 （Bobath法+按摩手法），每次30min，每日2次，具体方法：①：患儿取仰卧位，头后伸者用枕头使头部轻度屈曲（头部屈曲者用枕头垫患儿头部下缘使头部稍后仰），头部保持中立位，双下肢外展至于治疗者胸前或腰部。②治疗者双手轻握患儿手掌，保持手掌相对，肘关节伸直，手掌张开，根据患儿的自主运动能力引导患儿肩关节前屈，频率为（20-40）次/分钟，肩关节前屈至有较大阻力时牵拉1-3分钟，以最小辅助力下引导患儿作上肢主动助力运动，两手同时进行或交替进行。③用按摩放松手法放松双上肢，尽量使患儿肩关节周围肌肉放松及肘关节伸直。④在肘关节伸直情况下，轻轻把患儿手掌打开，一手握患儿大拇指第一掌指关节，另一手握住患儿其余四指，逐渐使其最大程度伸开手掌，持续牵拉2-3分钟后慢慢松开，反复3-5次，然后用按摩放松手法放松患者手部肌肉。⑤治疗双下肢时，让头部保持中立位，如患儿过于紧张时可让其家人或助手逗其玩分散其注意力，双手伸直放于身旁，用放松手法放松其下肢肌肉，在患儿不知不觉中牵拉内收肌，牵拉至有较大阻力而不导致患儿剧痛为宜，逐渐牵拉直至内收肌角达到正常值范围，然后给予双下肢做内收外展被动运动，在被动运动时给予肌肉或关节适当刺激诱导双下肢做主动助力运动。牵拉患儿后伸肌群，左右腿先后牵拉，以牵拉左腿后伸肌群为例，让右腿伸直（轻压）、右踝稍背屈（助手或家属帮助），治疗者左手轻握膝关节，右手轻握脚掌，慢慢把左腿抬高至有较大阻力时持续牵拉3分钟左右，在牵拉过程中逐渐背伸踝关节至足背屈角小于90度。值得注意的是：在牵拉左腿抬高时感觉右腿肌肉紧张度，如右腿紧张度降低时逐渐减少右腿按压力度直至为零。当下肢抬高正常范围后，给予做被动运动，在被动运动时给关节或肌肉适当刺激引导下肢做主动助力运动。⑥如患者头后仰，治疗时给予放松颈部及肩胛带肌群后给予适当的头部前屈及中立位控制训练。最后，根据患者的实际年龄及功能状况，依照小儿运动功能发育顺序做相应的功能训练，如抬头，翻身，起坐、坐位平衡、爬行跪立、站立、行走等。

1.2.2.2 作业疗法 治疗师通过控制关键点抑制异常姿势，手法放松其肌肉，刺激相关肌肉诱发肌肉收缩引导患儿作有目的作业活动。

1.2.2.3 肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天2次，20d为1个疗程，间隔10d。

1.2.2.4 指导及监督患儿家属正确的抱姿，睡姿，背姿，坐姿，站姿及喂养姿势。采取运动疗法bid、作业疗法bid、不间断；电疗bid，20天为1疗程，间隔10d；良姿位指导，≤6个月的患儿治疗时间为2个月，7-12个月患儿治疗时间为3个月。由专业测评人员每月的评估报告总结疗效。

1.3 疗效评估标准 采用自拟标准将运动功能恢复、Vojta姿势反射改变及肌张力情况分为3级。治愈：运动功能达同龄正常儿，Vojta姿势反射正常，肌张力正常。有效：运动功能明显改善，Vojta姿势反射异常，肌张力仍异常。无效：运动功能无改善，Vojta姿势反射异常，肌张力异常，进展成脑性瘫痪。有效率=治愈（例）+好转（例）/n×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计数治疗以百分比率表示，采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患儿月龄（x2=2.589，p=0.274）、性别（x2=0.001，P=0.973）、ZKS分度（x2=2.269，P=0.519）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组的治疗治愈率比较 差异有统计学意义。表明治疗组的治愈率显著。经强化治疗方案综合康复治疗后患儿临床症状体征明显好转，绝大部分患儿异常姿势纠正和控制，各项发育正常化，达到正常月龄儿童发育水平。见表2。治愈率（x2=74.142，P=0.000），有效率（x2=17.257，P=0.000）。

2.3 治疗组不同月龄患儿临床疗效比较提示不同月龄患儿的治愈率、有效率差异有统计学意义，6个月及以下患儿治愈率更高，见表3。治愈率（x2=28.937，P=0.000），有效率（x2=4.963，P=0.026）。

3 讨 论

近年来，随着围生医学、新生儿医学的发展，使得新生儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的患儿率却呈上升趋势，这与高危儿的存活率增高有直接关系。研究发现具有早产、核黄疸、围产期窒息、缺血缺氧性脑瘫、脐带绕颈、低体重儿等病史的高危儿中ZKS的发病率明显提高。中枢性协调障碍作为早期脑性瘫痪的代名词，过去一直认为是不治之症，到后来治疗方法的多种多样，直到现在早期发现、早期诊断、早期干预及治疗。但现在各医院医生采取不同治疗方案，各治疗师采取不同方法，各家长采取不同的对待态度都有很大区别，使治疗效果的参差不齐。故采用合理的治疗方案，灵活应用神经发育治疗技术，良好的沟通能力都是治疗ZKS的重要因素。小于6个月的婴儿发育速度更快，婴幼儿脑功能尚未发育完善，发育潜力很大，异常姿势刚出现或未固定，如能得到及时治疗，给予适当强度的外界刺激使异常姿势得到纠正，使肌张力恢复正常，绝大多数疗效很好。从表2可以发现治疗组的患儿治愈率更高，提示更多频次，连续不间断的治疗效果更好。而且从表3可以看到经过强化治疗后，小于或等于6个月龄患儿的治愈率明显高于7-12个月龄的患儿，患儿越早治疗效果越好。

总之，采用强化治疗方案综合疗法比普通治疗方案综合疗法，效果更佳，可以明显提高治愈率，明显提高正常化率。由于采用强化治疗方案需要家长的配合，实施前必须跟家长沟通，告知其治疗方案及注意事项，征得其同意后采用。治疗过程中要严密观察患儿反应，根据其反应调节治疗强度，调整治疗顺序。重视对家长的指导与监督，重视良姿位的应用，提高ZKS患儿的治疗效果。故早期发现，并采用强化治疗方案综合治疗是ZKS治愈的关键，同时也是预防脑瘫形成的重要措施。

参考文献

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[关键词]慕课；中医；教育改革

“慕课”（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是大规模网络公开课的简称，对传统教育模式带来了挑战，在国内外已成为了教育改革的一个热门话题。2012年被《纽约时报》命名为“MOOC”元年，2013年可被视为中国的MOOC启动年。同年，“慕课”的三巨头之一Coursera宣布其5门课程已进入美国教育委员会（ACECREDIT）的学分推荐计划，学生选修的学分可获大学承认，“慕课”进入正规高等教育体系的通道由此开启[1]。“慕课”浪潮席卷全球，使教育资源共享的同时参与全球竞争。这种打破大学围墙的在线教育新模式，将对传统的中医教育带来怎样的冲击？如何应用“慕课”促进中医教育发展，优化中医人才培养，推广中医以及传承中医值得我们关注和思考。

1“慕课”浪潮

互联网普及和信息技术运用对传统社会产生了重大的影响，在教育行业也是如此，“慕课”是传统教育模式受到互联网影响的显著案例，当前“慕课”浪潮正席卷全球。“慕课”学生数量大，强调参与、分享，极具开放性。课程运用互联网技术，教学活动通过网络进行，不受时空限制，这些与传统教育模式差异显著。1.1在全球发展“慕课”这一术语由加拿大爱德华王子岛大学网络传播和创新主任BryanAlexander与国家人文教育技术应用研究院高级研究员DaveCormier提出，后用于StephenDowns于2008年合作开设的一门大型网络课程[2]。2011年秋，“慕课”开始快速发展，190个国家，16万人注册了《人工智能导论》（IntroductiontoArtificialIntelligence）这门免费课程[3]。2012年，Coursera上线4个月，学生数便突破100万，到11月时，学生数已经突破1800万，呈现爆发式发展[4]。因此，2012年被《纽约时报》命名为“MOOC”元年。2013年2月8日，Coursera的第一批五门网络课程的学分获得美国教育委员会（ACECREDIT）的官方认可，这具有里程碑意义，“慕课”发展进入新的阶段。2014年，由麻省理工学院和哈佛大学联合创办的edX继续高速发展，至2014年7月，已有200多门课程在线开放，在线教职工400多人，共有超过10万的学员已经获得课程证书。从美国硅谷发端，再到全世界，正是Udacity、Coursera和edX三巨头奠定了“慕课”的基石[5]。斯坦福大学创立的Cours－era是目前发展最大的“慕课”平台，旨在与世界顶尖大学合作提供网络课程，为世界顶尖大学合作提供网络课程，为世界各地的学生提供免费的优质学习机会。由麻省理工学院和哈佛大学联合创办的edX，属于非营利性的教育机构，与全球顶级高校合作，旨在以突出的教学设计，为学生提供互动式在线学习，以及Udacity目标在于让学生有更好的职业发展[6]，其成立最早，课程不多，练习较多，注重细节和实际运用。此外，还有Udemy、P2PU、可汗学院等“慕课”平台，“慕课”正成为传统教育模式的挑战者。1.2在中国发展纵观教学改革历程，“慕课”似曾相似，与我国远程在线教育非常接近，“慕课”某种意义上是在线教育的升级版。我国上个世纪80年代开始的电视大学被称作在线教育“0.0时代”；21世纪伊始，网络公开课，远程教育被称为是“1.0时代”，尝试把传统课堂搬到了网上，当下风靡全球的“慕课”则代表着在线教育“2.0时代”[7]。2012年被《纽约时报》命名为“MOOC”元年，那么2013年可被视为中国的MOOC启动年。“慕课”在当今教育界成为的热词，“翻转课堂”、“线上线下”频频被提及。2013年初，北京大学、清华大学加盟“慕课”与在线教育平台edX签约，复旦大学、上海交通大学与Coursera签约。目前，国内多所高校正以建设和发展“慕课”为契机，牵头制订《大规模在线课程国家标准》，打造属于中国自己的“慕课”平台。2013年7月，在上海交通大学举行的在线教育发展（MOOCs）国际论坛上，上海交通大学等众多国内高校将携手打造“慕课”平台。上海交通大学校长、中科院院士张杰认为，这场在美国发起的大规模开放在线课程，其运行模式已开始触动传统高等教育的根基，它将改革大学教育，重塑高等教育版图，引起大学的重新洗牌，形成全新的大学格局。2013年10月，清华大学首个中文版MOOC平台———“学堂在线”正式推出。2014年3月，中国医学教育慕课联盟在北京成立，并宣布启动中国医学教育慕课平台建设。2014年5月8日，作为国家精品开放课程项目的共享系统———“爱课程”网，在集中展示视频公开课和资源共享课的基础上，开通了“中国大学MOOC”平台，面向全国高校进行MOOC课程建设和应用[8]。中国大学MOOC平台与2014年5月20日上线第一批课程，截至2014年12月31日，29所大学共上线214门课程，已结课50门，成为国内第一大MOOC平台[9]。

2“慕课”对中医教育影响

“慕课”浪潮奔涌而来的时候，它究竟为我们带来些什么？对于相对传统的中医教育带来怎样的影响？当中医逐步走出国门，成为中国文化走向世界的名片的时候，“慕课”又将给我们带来怎样的思考与启迪？

2.1形成中医教学“新生态”

当前主流中医教育模式，普遍采用传统教学模式也就是“传递-接授”模式，教师在整个教学过程中占主导地位，教学以教师为主体，教学过程中教师主要通过口授、板书、演示，学生则主要通过耳听、眼看、手记，来完成知识与技能传授，并通过“组织教学-引入新课-讲授新课-复习巩固-布置作业”等五个环节组织课程，从而达到教学目标要求的一种教学模式。这种模式有利于教师主导作用的发挥，有利于教师对课堂教学的组织、管理与控制。通过这一模式，中医药知识、临床诊疗经验等知识得以传授，锻炼了学生的知识接纳、推断演绎等能力，但这种“接受式学习”难以形成独立思考、创新思维的能力[10]。因此，中医教育需要改革和创新[11]。就中医学学科特点而言，中医学是一门临床学科，中医学的生命力在于临床。而疾病的症候常常是复杂多变的，而教学过程中，特别是教材中，往往以典型现象作为教学模板、切入点乃至知识点，因此临证不像教课书阐述的如此虚实分明，清晰明了，正所谓“临证贵在知常达变”。可见，中医教学，“知常”是要达到的基本要求；“达变”则提出了更高的要求。而“慕课”本身的注重师生互动及学生自身的学习体验。这与中医学科注重“悟”的特点相契合。“慕课”通过“翻转课堂”等手段，充分调动学生学习的积极性和兴趣。改变了原先教师主导的教学体系和模式，要求教师实现从讲授者和讲解者到学习的激励者和启发者的角色转换，颠覆了原有的教学生态。复旦大学副校长陆昉认为慕课的“翻转课堂”可以加快以教师为中心知识灌输为主的教学模式向以学生为中心的新模式的转变，让学校教育更多从静态知识传授转为智能教育[1]，这样慕课实际上成为学生对学习的认知、感受、领悟以及诠释和交流等的集合体[12]，对教师的教学能力提出更高的要求，也形成了区别于传统的教学“新生态”。因此，“慕课”将推动中医教学模式创新与改革。

2.2推动中医教育“走出去”

中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙[13]。因此，中医药走出去具有重大战略意义。而“慕课”可以视为“走出去”战略实现途径之一。在中国向全球推出的首批“慕课”中，中医因其鲜明的中国特色受到了关注。在2013年12月上海交通大学最早亮相Coursera平台的两门课程中就有一门是《中医药与中华文化传统》；而2014年2月清华大学在edX平台上推出的《文物精品与文化中国》中，也专门设计了章节介绍了针灸铜人、经络学说，探讨针灸对当今世界的影响。“上海高校课程中心”是由上海市教育委员会发起的建设的大型在线教学服务平台。其中，中医药课程包括《走进经络》、《杏林探宝———带你走进中药》、《中国功夫与经络》等。“上海高校课程中心”的学校共享、校际认证与大型规模，体现了“慕课”的核心要义，已经具有“慕课”的雏形[14]。另外，自2003年以来，教育部开始评选国家级精品课程，各高等中医药院校经过不懈努力，至2015年1月，中医学类共有251门课程。这些中医药精品课程学科特色鲜明、教学效果显著，注重现代教育理念，善于运用先进教学技术，具有表率作用和辐射效应，也具备“慕课”的些许特点。同时，更多的高校正着手推进“慕课”项目，例如南京中医药大学2014年遴选了中医内科学等6门课程作为建设项目，中医儿科学等3门课程作为培育项目，大力推进课程建设[15]。中医文化植根于中国传统文化，是传统文化思维、哲学思想、思维方式和价值观念的体现，因此，中医“走出去”的主体就是体现着中国传统文化精髓的中医文化[16]。高等学校更是承担着教学、科研、社会服务及传承文化四大职能，更应成中医“走出去”过程中的先锋和生力军。中医药类“慕课”的推出和运用，将对中医药走出去起到推动作用，对于中医走出去，乃至中国文化推广具有重大意义。

2.3促进中医教育“接地气”

慕课是一场学习革命，其影响绝不限于大学，对推动继续教育发展，打造灵活开放的终身教育体系，构建人人皆学、处处可学、时时能学的学习型社会，将具有积极意义[17]。中医药领域同样如此。健康是人类永恒的追求。中医药在佑护人类健康方面做出了极大的贡献且极具特色，所以日益受到群众的关注与喜爱。群众对健康的需求日益增加与中医养生健体的功能相契合，所以“中医热”、“养生热”正日渐式盛，成为健康教育领域的热点与亮点。但是，中医有着独特的理论体系、根植的文化基因及丰富的干预手段，效如桴鼓的同时确有着缜密的逻辑推敲与个人体悟经验总结的凝练。因此，一名优秀的中医教育与推广者要求甚高，林林总总的冠以“中医”名号的诸多“养生热”实与中医相左。这是亟待解决的问题，事关中医的群众基础，因此借助“慕课”找到中医发声的重要途径，对中医健康教育起到“正本清源”的作用。“慕课”灵活开放的形式为我国构建人人皆学、处处可学、时时能学的学习型社会和“活到老，学到老”的终身教育体系提供契机，为学历教育和非学历教育结合，终身教育和个性化教育相配合做出了尝试。这将是一场学习的革命，其影响绝不限于大学，对推动继续教育发展，打造灵活开放的终身教育体系，构建人人皆学、处处可学、时时能学的学习型社会，也将具有积极意义[17]。随着慕课管理的日益制度化及中医课程数量的日益增加“，慕课”使中医教育更“接地气”。

3“慕课”展望

2012年被称之为“慕课”元年，对于教育这一古老、讲究缜密而又略显保守的行业，那么“慕课”仍可认为是教育领域的一个新兴概念，势必有其不成熟之处，值得探究。

3.1泛信息化的低效率

信息技术是新教学工具，教师的重要性如同过往的工具书、粉笔、黑板擦。但是信息技术下的备课需要花费大量的时间和精力。同时，大量信息技术的运用稀释了授课过程中学生对教师的注意力聚焦。“慕课”潮流下，如不能处理好信息技术与教师之间的关联将降低教学效率。此外，“慕课”时代下，师生、生生之间交流都基于网络，传统教学质量检验手段例如随堂作业、课后作业以及课程考试等都采用无纸化模式。客观现实是对于海量的交互信息，特别是具有主观描述性质的交流，虽采用了计算机辅助分析检查评价和学生间互学互评等一系列方法和手段，但还远不足以保证每个学生的学习质量。特别值得关注的是，无纸化模式的原创性亦值得思考。如何保证拿到学分毕业证的学生就是在电脑前面学习知识的那个学生。如何杜绝替学或作弊现象，如何保证“证书”的可信度和含金量，成“慕课”亟待解决的问题之一。目前已尝试通过包括根据打字节奏判断学习者是否为其本人等方法，但从现阶段的科学技术水平来看这一问题在短时期仍无法解决。因此，泛信息化所带来的低效率值得进一步探讨和思考。

3.2后信息化的体验缺失

网络课程教学模式如果可以理解为信息化教学，那么“慕课”暂且称之为“后信息化”时代的教学模式。如今小班教学能提高教学质量是大家的普遍共识，小班化教学使得师生、师生之间能够充分交流的同时对于学生社会能力及素养的形成并未因为学生数量的减少而缺失，取得了较好地平衡，兼顾了多方面。而“慕课”刚好相反，学生规模极大，学生人数可达几十万，且独立为个体，师生、生生之间互动几乎全部以人机互动模式出现，缺乏人与人面对面的交流。师资好固然重要，“慕课”很好地完成了传递知识的任务，专业知识的学习是大学生活的一部分，但是大学校园氛围，教师对学生的口传心授，生生之间的情感传递，各种能力的培养，校园氛围、社团活动、同学交流、住校生活、社交能力的培养和社会关系的建立，这是恰是“慕课”与传统教学模式比较处于劣势地位之处，人与人面对面的交流是“慕课”所缺乏的。校园生活经历校园文化的熏陶对于完全社会能力和素养的培养至关重要。因此，“慕课”若成为“宅课”，不失为“后信息化”时代“慕课”教学模式值得思考的问题之一。

4小结

面对“慕课”浪潮席卷全球之势，教育改革的内在动力和外在压力正在“发酵”。当“慕课”与我国教育碰撞时，立刻迸发出绚烂火花，一时间“慕课”课程泉涌。“慕课”被誉为“印刷术发明以来教育最大的改革”和“未来教育曙光”[18]，具有里程碑意义。但是，“慕课”在我国的发展才刚刚起步，对传统教育模式的影响也刚刚开始，因此通过“慕课”促进中医教育的改革和发展是目前值得研究和思考的问题，也是中医教育、推广及传承的一次机遇。

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